Посткастрационный синдром у женщин. Кастрация и посткастрационный синдром. К ним относятся

Посткастрационный синдром – комплекс различного рода нарушений, которые возникают вследствие удаления матки и яичников. Негативные изменения возникают у 60-80 % прооперированных женщин, находящихся в репродуктивном возрасте. У некоторых пациенток восстановительный период после удаления внутренних половых органов протекает с умеренными вегетативными и психоэмоциональными нарушениями. Но для других время после операции является настоящим испытанием, принося не только физические, но и моральные страдания, осознание своей нетрудоспособности и неполноценности.

Развитие посткастрационного синдрома наступает из-за резкого вмешательства в систему работы яичников. В организм перестают поступать половые гормоны и . Хотя производство упомянутых гормонов продолжает осуществляться надпочечниками, их резкий дефицит ощутимо сказывается на здоровье.

Патогенез посткастрационного синдрома

В норме угасание работы яичников происходит постепенно, начинаясь с периода . Обычно это происходит в возрастном диапазоне 45-55 лет. Даже естественный процесс угасания работы половых органов негативно отражается на функционировании женского организма. Хирургическое вмешательство, произведенное в репродуктивном возрасте, имеет еще более тяжелые последствия.

В современной медицине разаработан ряд лечебных мер, которые позволяют сохранить матку и яичники у молодых женщин, имеющих различные патологии. Однако, если это невозможно, показано оперативное вмешательство.

Производится в следующих случаях:

• наличие больших или множественных доброкачественных опухолей, наиболее распространенной среди них является миома, узлы которой при их увеличении и распространении препятствуют нормальному функционированию соседних органов и вызывают обильные маточные кровотечения;
• внутренние травмы, не поддающиеся лечению и представляющие опасность для жизни;
• злокачественные опухоли шейки матки, маточных труб или яичников;
• , разрастание внутренних оболочек за пределы органа, их проникновение в яичники и трубы плохо поддается консервативному лечению;
• , возникшие в результате патологического родоразрешения и кровотечений прорывного характера;
• инфекционные воспаления.

Далеко не всегда удаление матки и яичников производится при угрозе жизни пациентки, как в случае злокачественных новообразований. Например, миома очень редко перерастает в злокачественную опухоль и женщины могут жить с ней годами, даже рожая детей. Но резкое увеличение в размерах, появление миоматозных узлов всегда ведет к болезненным месячным, нарушениям дефекации и мочеиспускания, большой кровопотере и, как следствие, анемии. В этом случае врачи предупреждают пациентку, что она и дальше будет продолжать испытывать боль и дискомфорт, что значительно ухудшает качество жизни.

Удаление яичников показано при наличии злокачественной опухоли, появлении кисты больших размеров, остром эндометриозе, овариальной беременности. Если есть возможность, сохраняют один яичник. При сохраненной матке пациентка также сохраняет свою репродуктивность.

Если консервативные медицинские меры не в состоянии облегчить нормальное функционирование внутренних половых органов, производится их удаление с последующим устранением признаков посткастрационного синдрома.

Симптомы

Первые признаки дефицита гормонов проявляются уже через 2-3 недели после операции, а иногда и раньше. Ощущение различных нарушений достигает своего пика через 8-12 недель, а общая длительность периода может варьировать от нескольких месяцев до 2-5 лет. Соответственно, симптомы посткастрационного синдрома принято делить на ранние (первые недели или месяцы после хирургического вмешательства) и поздние (в течение нескольких последующих лет).

Среди наиболее выраженных и ощутимых признаков следует отметить:

• вегетоневротические нарушения (регулярные приливы жара, повышенное потоотделение, покраснение лица и шеи, приступы повышенного сердцебиения, головная боль, перепады артериального давления);
• проблемы со сном – бессонница, тревожные сновидения, частые пробуждения ночью и постоянное чувство сонливости в дневное время;
• психоэмоциональные расстройства – повышенная раздражительность, капризность, плаксивость, постоянное чувство тревоги, панические атаки, приступы истерики;
• патологические изменения в состоянии внешних половых органов – повышенная сухость влагалища, сопровождающаяся зудом и болью, препятствующая нормальному проведению полового акта;
• снижение концентрации внимания, умения сосредоточиться, ухудшение памяти и работоспособности, хроническая усталость.

Чем моложе женщина, тем тяжелее она переносит свою «неполноценность», ошибочно полагая, что после подобной операции она утратила свою привлекательность. Такие мысли ведут к развитию комплексов, неуверенности в себе, снижению сексуального влечения и общему ухудшению взаимоотношений со своим партнером. Невозможность иметь детей ведет к развитию депрессивных состояний и даже к появлению мыслей о суициде.

Если перечисленные симптомы появляются уже в первые недели-месяцы после операции, то поздние признаки дают о себе знать в более отдаленный период. Однако, они ведут к более серьезным последствиям для организма, увеличивая риск развития различных болезней.

К таким признакам относятся:

• ухудшение обменных процессов, повышение уровня холестерина и, как следствие, набор лишнего веса, от которого сложно избавиться;
• уплотнение стенок артерий с последующим ухудшением кровоснабжения органов;
• сгущение крови, вызывающее риск образования тромбов;
• риск развития сахарного диабета, гипертонической болезни, инфаркта миокарда, цистита, различных патологий щитовидной железы;
• развитие остеопороза – нарушения структуры костной ткани, в связи с понижением уровня кальция, вызывающие хрупкость и истончение костей;
• непроизвольное выделение мочи (недержание), возникающее при смехе, чихании, физическом напряжении, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

В первые год-два главным признаком посткастрационного синдрома являются неприятные приливы жара, которые настигают женщину практически ежедневно. Ощущение прилива длится от нескольких секунд до 5-10 минут. В течение суток могут возникать несколько десятков подобных приливов, усугубляющихся головокружением, ознобом, выделением пота.

В дальнейшем приливы жара становятся менее ощутимы, но при прогрессировании остеопороза появляется боли в коленных суставах и пояснице, возрастает риск получения перелома при малейшей физической травме. Психоэмоциональные нарушения носят длительный характер и не прекращаются в течение нескольких лет.

Диагностика

Диагностика посткастрационного синдрома не представляет сложности. Прежде всего, врач принимает во внимание жалобы и их соотношение со временем, прошедшем после операции. Важен общий и гинекологический осмотр, который выявляет сухость слизистых и пониженный тонус влагалища.

При сохраненном яичнике проводят УЗИ органов малого таза с целью оценки его состояния. Также необходимы лабораторные анализы крови для определения уровня гормонов, содержания холестерина, обнаружения повышенной свертываемости крови.

Проведение электрокардиограммы необходимо для диагностики возможных нарушений в работе сердечно-сосудистой системы, а рентгенография – признаков остеопороза уже на ранних стадиях его развития.

Для полной диагностики обязательно посещение гинеколога, эндокринолога, психотерапевта. С целью исключения риска развития опухолей грудных желез, показана консультация маммолога.

Терапия

Лечение посткастрационного синдрома носит длительный характер и должно включать в себя ряд комплексных мер. Большое значение имеет применение заместительной гормональной терапии, которая позволяет нормализовать нарушенный гормональный баланс и смягчить проявление признаков посткастрационного синдрома.

Гормональная терапия устраняет приливы жара, нормализует артериальное давление и обмен веществ, улучшает память и внимание, эмоциональную устойчивость и сексуальное влечение. Современные гормональные средства не вызывают побочных эффектов, таких как нагрубание молочных желез, спазмы в мышцах, образование тромбов, кожные высыпания. Заместительная гормональная терапия осуществляется использованием таблеток, пластырей, гелей.

Среди противопоказаний к заместительной терапии следует отметить наличие злокачественных опухолей, тяжелую форму сахарного диабета, печеночно-почечную недостаточность, эпилепсию, ревматизм, бронхиальную астму, повышенную чувствительность к отдельным компонентам средства.

Выбор гормонального препарата осуществляется врачом-гинекологом. Категорически запрещено заниматься самолечением или же менять дозировку и длительность приема. Неправильно подобранная терапия не только не принесет пользы, но может быть опасной для здоровья.

Поскольку абсолютно все женщины после перенесенной операции по или яичников переживают стресс, многие из них не в силах справиться с проблемой самостоятельно и нуждаются в консультации психотерапевта. В этом случае пациентке могут быть назначены успокаивающие средства, а при необходимости – антидепрессанты.

Успешно бороться с признаками посткастрационного синдрома в гинекологии помогают гомеопатические средства. Среди наиболее эффективных можно выделить:

• Эстравел – содержит фолиевую кислоту, витамины группы В, экстракт крапивы, устраняет приливы жара и эмоциональные расстройства;
• Иноклим – препарат на основе сои, благотворно влияющий на состояние сердечной системы, используется как профилактическое средство от остеопороза;
• Феликапс – препарат на растительной основе, нормализующий артериальное давление, работу сердца и печени;
• Климаксан – устраняет приливы, сердцебиение, головокружение, расстройства нервной системы.

Несмотря на то, что гомеопатические средства считаются безвредными препаратами, перед их применением также требуется консультацяи врача.

Эффективны и народные средства – настойки валерианы или пустырника, женьшень, травяные сборы из гибискуса, шалфея, мелиссы, лимонника, из которых готовят отвары.

Обязательным условием успешного устранения негативных симптомов является назначение препаратов кальция. Они восполняют недостающее количество данного вещества в организме, укрепить костно-мышечную систему, исключить риск переломов, улучшить состояние кожи, волос и ногтей. Действенными препаратами являются Кальций Д3 Никомед, Кальцемин Адванс, Кальцинова. Прием препаратов кальция должен носить систематический характер.

Клинические рекомендации при посткастрационном синдроме предусматривают назначение общеукрепляющего лечения, которое включает лечебную физкультуру, воздействие ультрафиолетовыми лучами, гальванизацию (воздействие электрическим током), глубоко релаксирующий массаж, лечебные ванны (хвойные, скипидарные, сероводородные, гидромассажные). Целесообразно назначение витаминов и антикоагулянтов, регулирующих систему свертываемости крови (ацетилсалициловая кислота).

Современные репродуктивные технологии позволяют женщинам познать радость материнства даже после удаления некоторых половых органов. При удаленных яичниках беременность возможна при искусственном оплодотворении, использовании донорской яйцеклетки и подсадки донорских оплодотворенных эмбрионов. При удалении матки и сохранении яичников женщина не может выносить ребенка, но имеет возможность воспользоваться услугами суррогатного материнства.

Кастрация мужчин — это хирургическое удаление семенников, а также обратимое угнетение половой функции медикаментами или радиационным излучением. В результате вмешательства в организме мужчины происходят серьезные изменения, поэтому решение о проведении кастрации принимается только при наличии веских оснований.

В настоящее время удаление яичек оперативным путем проводится исключительно по медицинским показаниям. Необходимость в операции возникает в следующих случаях:

• При выявлении злокачественных новообразований в тестикулах.
• Если произошло сильное перекручивание семяпровода, и в результате прекращения кровотока развился обширный некроз тканей.
• Уровень мужских половых гормонов превышает норму, а понизить количество тестостерона можно только путем оперативного удаления семенников. Обычно показанием для вмешательства является наличие гормонозависимых злокачественных опухолей в простате.
• Если одно или два яичка не опустились в мошонку. Присутствие тестикул в брюшной полости значительно повышает риск появления злокачественных образований у мужчин и негативно сказывается на гормональном балансе.
• Травматическое повреждение мошонки, при котором восстановление яичек невозможно.
• Показания к кастрации человека включают также операции по смене пола.

Окончательное решение о кастрации принимается только в том случае, когда другие варианты решения проблемы отсутствуют и речь идет не только о здоровье, а и о жизни пациента. Это связано и с психологическим моментом (у многих мужчин развиваются комплексы и нервно-психические нарушения), и с физиологическими изменениями в организме: последствия вмешательства сказываются на внешнем виде, приводят к прекращению функции предстательной железы и снижению полового влечения, негативно отражаются на работе некоторых внутренних органов и систем.

Химическая кастрация в подавляющем большинстве случаев применяется в виде наказания или превентивной меры. Медикаментозные препараты, подавляющие сексуальную функцию, вводятся мужчинам, уже совершившим преступления на сексуальной почве или же склонным к сексуальному насилию. Основанием для химической кастрации является решение суда. Подобный вид наказания применяется во многих странах, при этом заключенным предоставляется выбор: либо добровольно подвергнуться процедуре в обмен на досрочное освобождение, либо отбывать весь, как правило, длительный, срок в местах лишения свободы. Кастрация без согласия мужчины относится к серьезным нарушениям прав человека.

Противопоказания

Перед проведением процедуры в обязательном порядке проводится медицинское обследование. Таким образом исключаются возможные противопоказания, которые могут стать причиной серьезных осложнений во время выполнения операции:

• нарушение свертываемости крови;
• хронические патологии сердца;
• отклонения функционирования органов мочеполовой системы;
• наличие инфекционных и вирусных заболеваний.

С осторожностью вмешательство проводится мужчинам зрелого возраста. Если есть шансы обойтись без удаления семенников, операцию откладывают.

Особенного внимания требует правильная оценка состояния мужчины перед проведением медикаментозной кастрации. Препараты, которые используются для подавления половой функции, способны вызывать множество побочных эффектов вплоть до серьезных нарушений здоровья.

Способы

В современной медицинской практике используется несколько видов обратимой и необратимой кастрации мужчин. Выбор способа проведения зависит от показаний и состояния организма.

Хирургическая

Удаление яичек хирургическим путем относится к наиболее распространенным способам вмешательства. В медицине операция носит название орхиэктомия, она может быть односторонней и двусторонней. В ходе операции через разрезы на мошонке извлекают семенники со всеми оболочками и придатками. Все сосуды и семенные канатики тщательно перевязывают лигатурой, затем отсекают яички и зашивают образовавшуюся на мошонке рану. Кастрирование проводится преимущественно под местной анестезией: анестетик вводится в паховую область и в мошоночный шов. По желанию пациента и при условии отсутствия противопоказаний вмешательство может проводиться под общим наркозом.

Если показанием для проведения кастрации является рак предстательной железы, возможен вариант удаления только внутренней части яичка (паренхимы) с сохранением его оболочки. Такая хирургическая операция является технически более сложной, однако предпочтительнее для мужчин тем, что дает возможность достичь более приемлемого косметического результата.

Химическая

В некоторых случаях альтернативой удалению тестикул может стать химическая кастрация. Этот способ подходит для тех людей, у которых необходимо понизить выработку половых гормонов или же их противопоказано кастрировать путем оперативного вмешательства. Некоторые пациенты выбирают данный метод в связи с возможностью сохранения наружных половых органов.

Метод заключается в курсовом введении препаратов, влияющих на работу органов половой системы и снижающих концентрацию тестостерона до минимального уровня, соответствующего посткастрационному состоянию. Химическая кастрация относится к обратимым процедурам: после прекращения периодических курсов функции половой системы мужчины восстанавливаются.

Лучевая

Техника лучевой кастрации заключается в воздействии на половые железы ионизирующим излучением до полного прекращения их функционирования. В некоторых случаях после прекращения облучения может наблюдаться частичное восстановление работы семенников.

Лучевая стерилизация используется в качестве одного из методов лечения злокачественных опухолей предстательной железы. Целью облучения является прекращение выработки мужских половых гормонов, которые провоцируют интенсивный рост опухоли. Подавление репродуктивной способности в этом случае является всего лишь побочным эффектом. Радиационное облучение мужчин с целью прекращения исключительно половой функции не проводится.

Гормональная

Данный метод предусматривает прием препаратов с высоким содержанием тестостерона. В результате значительного повышения концентрации мужского полового гормона происходит прекращение выработки семенной жидкости. Гормональная кастрация является надежным способом мужской контрацепции. После прекращения приема гормонов сперматогенез у мужчин восстанавливается. Главным недостатком слишком частого применения гормональных препаратов является высокая вероятность формирования в тестикулах злокачественных новообразований.

Вазектомия

Одним из способов стерилизации мужчин является вазектомия. Некоторые ошибочно называют ее кастрацией, однако это не правильно. Вмешательство такого типа предполагает искусственное создание непроходимости семявыводящих путей. Это может быть перевязка семяпроводов лигатурой или отсечение небольших их фрагментов. При этом семенники сохраняют свои функции и продолжают вырабатывать мужские гормоны. После проведения вазектомии у мужчины сохраняется половое влечение и эрекция, но из-за непроходимости семявыводящих протоков в эякуляте будут полностью отсутствовать сперматозоиды.

Операция является одним из наиболее надежных способов контрацепции. Она подходит для тех людей, которые уже успели обзавестись детьми и не планируют заводить их в будущем или же имеют тяжелые наследственные заболевания. При необходимости в первые несколько лет после процедуры существует возможность вернуть мужчине репродуктивную способность.

Вазектомия является добровольной, однако ее проведение в разных странах ограничивается определенными возрастными рамками. При получении разрешения обычно учитывается наличие детей.

Операция не приводит к нарушению гормонального баланса в организме мужчины, поэтому не имеет таких многочисленных негативных последствий, как кастрация.

Пенэктомия

В медицине различают два вида ампутации наружных половых органов у мужчин: удаление яичек называется кастрацией, а полное или частичное удаление полового члена — пенэктомией. Данная операция показана при злокачественных опухолях, механических повреждениях с последующим некрозом тканей, термических и химических ожогах или при смене половой принадлежности. Вмешательство проводится под общим наркозом.

В большинстве случаев частичная панэктомия позволяет восстановить естественное мочеиспускание, а оставшейся культи может быть достаточно для половых контактов.

Сложность операции

Кастрация мужчин не относится к сложным вмешательствам. Во время операции необходимо выполнить несколько простых манипуляций, при этом даже не требуется общий наркоз. При отсутствии сопутствующих патологий процедура проходит без осложнений.

Сложность кастрации повышается при выполнении энуклеации (удаление внутренних тканей тестикул с сохранением внешней оболочки) или наличии у мужчины некоторых заболеваний.

Сколько длится вмешательство

Длительность кастрации мужчин зависит от показаний и особенностей проведения процедуры. Обычное удаление яичек вместе с подготовкой операционного поля и введением анестетиков занимает не более часа. Более сложные манипуляции могут длиться несколько дольше — до 3-х часов. Вазектомия с рассечением или перевязкой семявыводящих путей занимает всего 15-20 минут.

Точно сказать, сколько длится вмешательство в каждом конкретном случае, может только врач после осмотра мужчины, оценки его состояния и выбора метода выполнения кастрации.

Предоперационный период

Подготовка к кастрации начинается за несколько недель. Мужчина должен сдать обязательные анализы и пройти осмотр у нескольких специалистов: кардиолога, уролога, терапевта. При необходимости список обследований и анализов может быть расширен. За 10-12 дней до операции следует прекратить прием лекарств, которые снижают показатели свертываемости крови. В течение этого срока мужчине необходимо воздержаться от половой близости. Лечащий врач может дать и другие рекомендации относительно приема медикаментов и образа жизни в предоперационный период.

Для многих мужчин удаление семенников становится сильной психологической травмой. В связи с этим специалисты рекомендуют пройти соответствующую психотерапевтическую подготовку. Предварительные беседы с врачом помогут мужчине эмоционально подготовиться к ожидающим его изменениям и намного легче перенести кастрацию.

Послеоперационный период

В случаях, когда все манипуляции были проведены правильно, а кастрация прошла без операционных осложнений, заживление раны и восстановление происходит достаточно быстро, и больному не требуется особенный уход после процедуры. Если в течение 1-2 суток у мужчины наблюдается положительная динамика, он может вернуться к привычному образу жизни за исключением некоторых противопоказаний: интенсивных физических нагрузок, резких смен температурного режима, приема ванн и половых контактов.

Осложнения

Все виды вмешательства приводят к развитию у мужчин определенных осложнений и побочных эффектов. Большинство из них наблюдается через некоторое время после процедуры, когда в организме начинает происходить изменение гормонального фона. Состояние пациента в послеоперационный период во многом зависит от возраста (более молодые мужчины хуже переносят кастрацию и связанные с ней возможные осложнения). Перестройка организма, которая происходит после кастрации, а также вызванные вмешательством процессы известны в медицине как посткастрационный синдром. Проявляется он в виде следующих симптомов:

• Через 4-5 недель после вмешательства могут наблюдаться нарушения работы сердечно-сосудистой системы. У мужчин случаются так называемые приливы с учащением сердечного ритма и повышением потоотделения. У многих также отмечаются перепады давления, сопровождающиеся головными болями.
• Распространенным последствием кастрации является набор массы тела и распределение жировых отложений по женскому типу. Увеличение веса сказывается на общем самочувствии и состоянии.
• При удалении у мужчины обоих яичек происходит постепенное снижение потенции.
• Изменение концентрации гормонов приводит к нарушению обмена кальция и некоторым заболеваниям опорно-двигательного аппарата.
• Еще одним частым последствием является быстрая утомляемость, хроническая усталость, ухудшение памяти.
• Достаточно часто нарушается работа нервной системы: наблюдаются нарушения сна, эмоциональные всплески, резкая смена настроения, раздражительность.

Многие, особенно молодые, мужчины переживают сильную депрессию, связанную со снижением полового влечения и развившейся эректильной дисфункцией. При затяжном периоде депрессии может потребоваться помощь профессионального психолога.

Подобные состояния ни в коем случае нельзя оставлять без внимания. При посткастрационном синдроме требуется помощь специалистов: вначале проводится общее обследование, на основании которого мужчине назначают седативные и общеукрепляющие препараты, физиотерапевтические процедуры, витамины, транквилизаторы и нейролептики (для устранения депрессии, страха и тревоги).

Длительность курса и перечень препаратов подбирает исключительно лечащий врач по результатам индивидуального осмотра пациента. Если причиной кастрации стала травма яичек, мужчине может быть рекомендована заместительная гормональная терапия, которая позволит вернуться к обычному образу жизни.

В случаях, когда кастрирование было проведено с применением медикаментозных препаратов, у мужчины может наблюдаться бессонница, кожные высыпания, чрезмерная потливость, перепады настроения, тошнота. Многие пациенты во время курса введения лекарств ощущают боли в позвоночнике, суставах, и мышцах. При повторных инъекциях наблюдается усиление симптоматики. Как правило, все побочные эффекты полностью проходят после прекращения инъекций.

В случае ухудшения самочувствия и возникновении описанных выше проблем после вмешательства необходимо как можно скорее обращаться за медицинской помощью. Не стоит заниматься самолечением, используя советы некомпетентных людей, видео материалы и статьи из интернета.

Кастрация мужчин не зависимо от того, какие способы для этого применяются, приводит к целому ряду изменений в организме. Иногда в процессе восстановления после вмешательства требуется серьезное комплексное лечение. Наиболее заметные изменения происходят в случае проведения процедуры до момента полового созревания: кастрация сказывается не только на функционировании внутренних систем организма, а и на росте костей и формировании скелета.

В связи с этим перед проведением операции необходимо удостовериться в ее крайней необходимости: пройти полное обследование, проконсультироваться с несколькими специалистами, и только затем решаться на крайние меры.

Прекращение менструальной функции, причиной чего может быть двустороннее удаление яичников или даже матки вместе с яичниками. Также вместо посткастрационного синдрома для характеристики подобного состояния можно использовать синонимы, которые активно применяются в гинекологии, к примеру, «постовариэктомический синдром», а также понятие «хирургическая менопауза». Реже используется понятие «индуцированная менопауза».

Посткастрационный синдром проявляет себя очень часто, в 70-80% случаях, а в 5% он протекает довольно тяжело, неся за собой осложнения и тяжелые последствия. В редких случаях это может быть потеря трудоспособности. Степень выраженности заболевания может зависеть от ряда причин и особенностей, в частности от возраста пациентки и времени проведения операции, функциональной активности надпочечников и преморбидного фона.

Патогенез посткастрационного синдрома

В большинстве случаев на развитие посткастрационного синдрома влияет тотальная или субтотальная овариэктомия, с возможным дальнейшим удалением или не удалением матки. Тотальная овариэктомия подразумевает оставление матки в тех случаях, если женщина не реализовывала репродуктивную функцию. Но забеременеть в дальнейшем такая категория женщин сможет лишь после проведения ряда процедур и ЭКО.

Причиной возникновения посткастрационного периода чаще всего становится пангистерэктомия. Это наиболее распространенная причина для женщин репродуктивного возраста, которая связана с выполнением связей фибромы матки и эндометриоза. Если женщина, которой поставили подобный диагноз, находится в возрасте, для которого характерна менопауза, то проводится тотальная овариэктомия с гистерэктомией, только из соображений онконастороженности.

Среди нехирургических причин посткастрационный синдром у женщин может быть вызван вымиранием фолликулярного аппарата яичников, причиной чему могла стать гамма или рентгеновское облучение. Было замечено также, что посткастрационный синдром во много раз чаще встречается у пациенток, которые страдают от тиреотоксического зоба, сахарного диабета. Такой отягощенный фон может негативно сказаться на лечении.

Патогенетическим фактором, который запускает заболевание и влияет на его развитие, является резко появляющаяся в организме гипоэстрогения, которая может возникнуть в результате довольно широкого диапазона патологических проявлений. Секреция нейротрансмиттеров, которые отвечают за регулирование кардиоваскулярных, респираторных, а также температурных реакций, нарушается в подкорковых структурах. Нарушение сопровождается появлением патологических симптомов, которые очень похожи на те, что развиваются при климактерическом синдроме.

Нельзя не сказать и об изменениях, которые вызывает гипоэстрогения со стороны эстрогенрецептивных тканей. Проявляться изменения могут нарастанием в мочеполовой системе атрофии мышечных и соединительных волокон, развитием истончения эпителия, а также ухудшением васкуляризации органов.

Деятельность яичников после хирургического выключения может увеличиваться по механизму обратной связи из-за выделения большего количества гонадотропных гормонов. Это приводит к нарушению деятельности периферических желез. Корковый слой надпочечников также усиливает синтез глюкокортикоидов, а вот образование андрогенов снижается, что ухудшает общую картину заболевания и дезадаптацию организма.

При посткастрационном синдроме возможно полное или частичное нарушение образований тироксина и трийодтиронина, которые вырабатываются щитовидной железой. При этом снижается секреция паратиреоидного гормона, а также кальцитонина. Такое снижение приводит к тому, что нарушается кальциевый обмен и провоцируется развитие остеопороза.

Функция яичников угасает спустя время, постепенно и не спеша, процесс может продолжаться несколько лет, при условии протекания естественной менопаузы. Но при посткастрационном синдроме не исключено резкое и одномоментное отключение гормональной системы и всех функций яичников. Это может привести к срыву приспособительных механизмов в организме, а также дезорганизации биологической адаптации к новому состоянию.

Симптомы посткастарционного синдрома

Посткастрационный синдром начинает проявляться приблизительно через 7-21 дней после проведения овариэктомии, а полного своего развития достигает через 8-12 недель. Клиническим ведущим проявлением при посткастрационном синдроме будет нарушение вегето-сосудистой регуляции. Именно это нарушение встречается чаще всего, приблизительно в 75 % случаев.

Реакции вегето-сосудистой системы проявляются в качестве приливов жара и излишней потливости, частого сердцебиения, внезапного покраснения лица, болей в области сердца, тахикардии, головных болей, аритмии, гипертонических кризов. Если посткастрационный синдром происходит во время климакса, то его тяжесть увеличивается, определяется лишь частотой и интенсивностью приливов.

Число пациенток, у которых в связи с посткастрационным периодом появляются эндокринные проблемы и обменные нарушения: гиперхолестеринемия, гипергликемия и атеросклероз, неизменно растет. На фоне посткастрационного синдрома у женщин может возникнуть сахарный диабет и ИБС, ожирение и громбоэмболия, гипертоническая болезнь и так далее.

Среди метаболических заболеваний и нарушений можно выделить дистрофические процессы, которые происходят в организме женщины, в частности в мочеполовых органах. Это могут быть трещины слизистых оболочек, атрофический кольпит, цистит, замена железистой ткани на жировую в молочных железах и наоборот, многое другое.

Также при появлении в организме посткастрационного синдрома может начать прогрессировать остеопороз. О его проявлении вам скажут локальные боли в области грудной клетки, в поясничном отделе, в районе коленных суставов, плечевых и лучезапястных. Боли в мышцах и возросшее количество переломов костей также может свидетельствовать о том, что пошел прогресс остеопороза. При этом ослабевать могут и репаративные механизмы регенерации, к примеру, десен. В таком случае развиваться будет пародонтоз.

Согласно статистике около 12% женщин страдают из-за психологических и эмоциональных расстройств, нарушений сна и общей раздражительности, появления депрессивных состояний и ухудшения внимания.

На первых годах посткастрационного синдрома возможно преобладание в организме нейровегетативных симптомов, которые ведут к последующему увеличению эндокринно-нейровегетативных проблем. Более длительный характер носят психоэмоциональные нарушения.

Клинические проявления при посткастрационном синдроме могут быть сходны с постгистерэктомическим, но с более ярко выраженным характером. Вся тяжесть приобретенного заболевания выражается и сопоставляется с наличием в анамнезе гинекологических или инфекционных заболеваний, а также разного рода патологий гепатобилиарной системы.

Диагностика посткастрационного синдрома

Диагностировать поскастрационный синдром можно при условии гинекологического анамнеза и его типических проявлений. Непосредственно на гинекологическом осмотре есть возможность определить атрофические изменения на слизистой вульвы, а также влагалища. При проведении гинекологического УЗИ можно достоверно выявить динамику развития процессов в малом тазу сразу же после тотальной овариэктомии.

Наибольшее значение при диагностировании посткастрационного синдрома имеет дополнительное исследование уровня гонадотропинов, а также количества гормонов гипофиза и щитовидной железы, глюкозы крови и метаболизма костной ткани. Чтобы полностью оценить степень выраженности остеопороза необходимо выполнить процедуру денсиотометрии. Чтобы определить изменения в работе сердечнососудистой системы, необходимо сделать ЭКГ и ЭхоКГ.

Обследование пациенток, страдающих от посткастрационного синдрома, проводится гинекологами и эндокринологами, неврологами, кардиологами и маммологами, а также урологами.

Лечение посткастрационного синдрома

Клиническая гинекология для лечения посткастрационного синдрома использует как медикаментозные, так и не медикаментозные методы, которые в большей степени направлены на нормализацию и регуляцию тех процессов, которые помогают адаптации организма, компенсации гормонального баланса.

Активная фаза лечения посткастрационного синдрома сопровождается общеукрепляющими процедурами, к примеру, УФО и микроволновая терапия в области надпочечников, шейно-лицевая гальванизация, принятие лечебных ванн, климатотерапия и прочие мероприятия. Особо полезными считаются хвойные, морские, радоновые, хлоридно-натриевые ванны, витаминотерапия, прием витаминов В, А, Е, РР и С, а также гепатопротекторов, антикоагулянтов и дезагрегантов.

Пациентки, которые страдают от психоэмоциональных проявлений посткастрационного синдрома, могут принимать седативне препараты, к которым относят валериану и пустырник, новопассит и прочие, а также транквилизаторы, среди которых феназепам, реланиум и антидепрессанты такие, как аурорикс и коаксил.

И все же среди основных методов лечения при проявлении симптомов посткастрационного синдрома, можно выделить основной - это назначение приема половых гормонов. Режим приема, а также препарат назначает врач в зависимости от продолжительности лечения, которое планируется, а также наличия противопоказаний к определенным лекарствам. Лечение может проводиться при помощи перорального приема лекарств, парентального, интравагинального, трансдермального, внутримышечного введения лечащего препарата.

Посткастрационный синдром лечится с использованием разных режимов: монотерапии эстрогенами, с использованием гелей, пластырей, других лечащих веществ, которые можно применять при гистерэктомии. Женщины, которые сохранили матку, обязаны принимать двух- или же трехфазные препараты при циклическом режиме контрацепции. К таким препаратам принято относить фемостол, дивин, климен, трисеквенс и прочие. Противопоказаниями, которыми могут служить для отмены ЗГТ могут быть заболевания печени и выявленный рак матки или молочной железы, коагулопатий, тромбофлебит.

Профилактика и прогноз после лечения посткастрационного синдрома

Посткастрационный синдром у женщин, лечение которого должно быть своевременным - это весьма неприятный диагноз, но отчаиваться не стоит. Скорое начало лечения и эффективные назначение терапевтических средств, процедура овариэктомии в значительной мере позволяют предотвратить и снизить степень развития посткастрационного синдрома. После тотальной овариэктомии женщина должна находиться под тщательным присмотром врачей: эндокринолога, гинеколога, маммолога, невролога и кардиолога, которые должны постоянно следить за состоянием ее здоровья и фиксировать любые нарушения.

– симптомокомплекс, включающий вегетососудистые, нейроэндокринные и нейропсихические расстройства, развивающиеся вследствие тотальной овариэктомии (хирургической кастрации) у женщин репродуктивного возраста. Клиника посткастрационного синдрома характеризуется вегетативными симптомами (приливами, тахикардией, потливостью, аритмией, гипертоническими кризами), изменениями обменных процессов (ожирением, гипергликемией, гиперлипидемией), психоэмоциональными нарушениями (плаксивостью, раздражительностью, агрессивно-депрессивными состояниями, ухудшением сна и внимания), урогенитальными симптомами. Диагностика посткастрационного синдрома основана на анамнестических данных, комплексном гинекологическом обследовании, исследовании уровня гормонов. В лечении посткастрационного синдрома используется ЗГТ, физиотерапия, бальнеотерапия.

Общие сведения

Характеризуется прекращением менструальной функции в результате двустороннего удаления яичников или матки с яичниками (пангистерэктомии). Синонимами посткастрационного синдрома в гинекологии служат «постовариэктомический синдром» и «хирургическая (индуцированная) менопауза». Частота развития посткастрационного синдрома составляет порядка 70-80%; в 5% случаев синдром постовариэктомии протекает с тяжелыми проявлениями, приводящими к утрате трудоспособности. На степень выраженности посткастрационного синдрома влияет возраст пациентки на момент операции, преморбидный фон, функциональная активность надпочечников и другие факторы.

Причины и патогенез посткастрационного синдрома

Развитию посткастрационного синдрома предшествует тотальная или субтотальная овариэктомия с удалением или без удаления матки . Тотальная овариэктомия с оставлением матки часто проводится по поводу тубоовариальных (пиовара , пиосальпинкса) и доброкачественных новообразований яичников у женщин, не реализовавших репродуктивную функцию. В дальнейшем наступление беременности у данной категории женщин возможно с помощью ЭКО .

Наиболее распространенной причиной развития посткастрационного синдрома в репродуктивном периоде служит пангистерэктомия, выполняемая в связи с эндометриозом или фибромой матки . Тотальная овариэктомия с гистерэктомией у женщин в пременопаузе обычно проводится из соображений онконастроженности. Вероятной нехирургической причиной посткастрационного синдрома может служить гибель фолликулярного аппарата яичников вследствие гамма- или рентгеновского облучения. Отмечено, что посткастрационный синдром чаще развивается у пациенток с отягощенным фоном - тиреотоксическим зобом , сахарным диабетом .

Ведущим патогенетическим и пусковым фактором при посткастрационном синдроме служит резко возникающая гипоэстрогения, вызывающая широкий диапазон патологических проявлений. В подкорковых структурах нарушается секреция нейротрансмиттеров, регулирующих кардиоваскулярные, респираторные и температурные реакции. Это сопровождается появлением патологических симптомов, сходных с таковыми при развитии климактерического синдрома.

Гипоэстрогения вызывает изменения со стороны эстроген-рецептивных тканей: в мочеполовой системе нарастают явления атрофии соединительных и мышечных волокон, ухудшается васкуляризация органов, развивается истончение эпителия. После хирургического выключения деятельности яичников по механизму обратной связи увеличивается уровень гонадотропных гормонов, что приводит к нарушению функционирования периферических желез.

В корковом слое надпочечников усиливается синтез глюкокортикоидов и снижается образование андрогенов, что еще более усугубляет дезадаптацию организма. При посткастрационном синдроме нарушается образование тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) в щитовидной железе; снижается секреция паратиреоидного гормона и кальцитонина, что приводит к нарушению кальциевого обмена и способствует развитию остеопороза . Т. о., если при естественной менопаузе функция яичников угасает постепенно, на протяжении нескольких лет, то при посткастрационном синдроме происходит резкое одномоментное выключение гормональной функции яичников, что сопровождается срывом приспособительных механизмов и дезорганизацией биологической адаптации организма к новому состоянию.

Симптомы посткастрационного синдрома

Начало проявлений посткастрационного синдрома отмечается спустя 1-3 недели после овариэктомии и достигает полноты своего развития через 2-3 месяца. В клинике посткастрационного синдрома ведущими являются нарушения вегето-сосудистой регуляции – они встречаются в 73% случаев. Вегето-сосудистые реакции характеризуются приступами приливов жара, потливости, покраснения лица, сердцебиения (тахикардии , аритмии), болей в области сердца, головных болей, гипертонических кризов . Как и при климаксе , тяжесть посткастрационного синдрома определяется частотой и интенсивностью приливов.

У 15% пациенток с посткастрационным синдромом отмечаются эндокринные и обменные нарушения, включающие гипергликемию, гиперхолестеринемию, атеросклероз . На этом фоне со временем развивается сахарный диабет, ожирение , ИБС , гипертоническая болезнь , тромбоэмболии . К числу метаболических нарушений также относятся дистрофичесике процессы в мочеполовых органах. Отмечаются явления атрофического кольпита , лейкоплакия и крауроз вульвы , трещины слизистых, циститы , цисталгии, замещение железистой ткани молочных желез на жировую и соединительную.

При посткастрационном синдроме развивается и прогрессирует остеопороз, который проявляется локальными болями в грудном и (или) поясничном отделе позвоночника, в области плечевых, лучезапястных, коленных суставов, мышцах, возрастанием частоты переломов костей. Ослабление репаративных механизмов регенерации десен часто вызывает развитие пародонтоза .

У 12% женщин самочувствие страдает из-за психоэмоциональных расстройств - плаксивости, раздражительности, нарушения сна , ухудшения внимания, депрессивных состояний . В первые 2 года при посткастрационном синдроме отмечается преобладание нейровегетативных симптомов; в дальнейшем увеличивается выраженность эндокринно-обменных нарушений; психоэмоциональные расстройства обычно сохраняются длительно.

Клиника посткастрационного синдрома сходна с проявлениями постгистерэктомического синдрома , но носит более выраженный характер. Тяжесть посткастрационного синдрома коррелирует с наличием в анамнезе инфекционных и гинекологических заболеваний, патологии гепатобилиарной системы.

Диагностика посткастрационного синдрома

Диагноз посткастрационного синдрома устанавливается с учетом гинекологического анамнеза (перенесенной овариэктомии) и типичных проявлений. При гинекологическом осмотре определяются атрофические изменения слизистой вульвы и влагалища. Гинекологическое УЗИ позволяет динамически отслеживать процессы в малом тазу после тотальной овариэктомии.

Большое диагностическое значение при посткастрационном синдроме имеет исследование уровня гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), гормонов гипофиза (АКТГ), щитовидной железы (Т4, Т3, ТТГ), метаболизма костной ткани (паратиреоидного гормона, остеокальцина и др.), глюкозы крови. Для оценки степени выраженности остеопороза выполняется денситометрия. При изменениях со стороны сердечно-сосудистой системы показано выполнение ЭКГ и ЭхоКГ .

Перед назначением ЗГТ для выявления противопоказаний требуется проведение маммографии , кольпоскопии , исследование мазка на онкоцитологию, печеночных проб, коагулограммы, уровня холестерина и липопротеинов. К обследованию пациенток с посткастрационным синдромом привлекаются гинекологи-эндокринологи, неврологи, маммологи, кардиологи, урологи, эндокринологи.

Лечение посткастрационного синдрома

В лечении посткастрационного синдрома клиническая гинекология использует немедикаментозные и медикаментозные методы, направленные на нормализацию регуляции процессов адаптации, компенсации и гормонального баланса.

Терапия посткастрационного синдрома начинается с общеукрепляющих мероприятий путем назначения ЛФК, УФО, шейно-лицевой и эндоназальной гальванизации , микроволновой терапии на область надпочечников, общего и нейроседативного массажа , общих лечебных ванн (хвойных, морских, хлоридно-натриевых, радоновых), климатотерапии . Также целесообразно назначение витаминотерапии (В, PP С, А, Е), гепатопротекторов, дезагрегантов и антикоагулянтов (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин, дипиридамол) с учетом результатов коагулограммы. Пациенткам с психоэмоциональными проявлениями посткастрационного синдрома показан прием седативных препаратов (валерианы, пустырника и др.), транквилизаторов (феназепама, диазепама и др.), антидепрессантов (тианептина натрия, моклобемида и др.).

Основным методом в лечении проявлений посткастрационного синдрома служит назначение половых гормонов. Выбор режима и препарата для ЗГТ зависит от продолжительности планируемого лечения, наличия противопоказаний. ЗГТ может проводиться различными способами: путем перорального приема таблеток или драже либо парентерального (трансдермального, интравагинального, внутримышечного) введения.

При лечении посткастрационного синдрома могут использоваться различные режимы назначения ЗГТ. Монотерапия эстрогенами (эстрадиол, эстриол, пластыри, гели) показана при гистерэктомии. У женщин с сохранной маткой используются двух- и трехфазные препараты (эстрадиол+левоноргестрел, эстрадиол+дидрогестерон, эстрадиол+ципротерон, эстрадиол+норэтистерон и др.) в циклическом режиме контрацепции. Абсолютными противопоказаниями для назначения ЗГТ служит выявление рака матки или молочной железы , коагулопатий, заболеваний печени, тромбофлебита .

Прогноз и профилактика посткастрационного синдрома

Своевременность назначения терапии после овариэктомии позволяет предотвратить и существенно снизить проявления посткастрационного синдрома. Тяжесть течения посткастрационного синдрома определяется возрастом, премоорбидным фоном, объемом операции, своевременностью начала корригирующей терапии и профилактики нарушений. Благодаря современным репродуктивным технологиям

Посткастрационный синдром (ПКС) - комплекс вегетативно-со­судистых, нейроэндокринных и нейропсихических симптомов, воз­никающих после тотальной или субтотальной овариэктомии (кастра­ции) в сочетании с удалением матки или без удаления. ПКС развива­ется у 60-80% оперированных женщин. Он встречается крайне редко у женщин репродуктивного возраста, оперированных по поводу тубоовариальных опухолей и доброкачественных опухолей яичников.

Оставление матки без придатков оправдано у нерожавших жен­щин. Восстановление фертильносте у таких женщин в настоящее время возможно с помощью методов вспомогательной репродукции. Самая частая операция, после которой возникает ПКС, - это гисте­рэктомия с овариэктомией по поводу миомы матки и (или) адено-миоза. Удаление яичников у женщин старше 45-50 лет при проведе­нии таких операций чаще производится в связи с онкологической настороженностью. Кроме того, отмечена большая частота повторных лапаротомий по поводу придатковых образований у женщин, перенесших в прошлом гистерэктомию без удаления придатков.

Термин «хирургическая менопауза» является новым для отечест­венной литературы, но широко используется в зарубежной по отно­шению к женщинам, менструальная функция которых была прекра­щена в результате удаления яичников, яичников и матки или только матки. Этот термин более широкий, чем применяемые ранее в на­шей литературе «посткастрационный синдром» или «синдром по-стовариэктомии», обязательным условием возникновения которых являлось полное или почти полное (субтотальная кастрация) удале­ние яичников. Таким образом, если посткастрационный, или посто-вариэктомический, синдром характеризовался кроме выключения менструальной функции еще и обязательным хирургическим вы­ключением функции яичников, то «хирургическая менопауза» - это именно «последняя менструация» как следствие удаления матки с или без яичников.

Патогенез. В развитии ПКС принимает участие вся нейроэндо-кринная система, ответственная за механизмы адаптации в ответ на стресс (в частности, кастрацию). Происходит активация синтеза глюкокортикоидов и андрогенов с проявлением определенной кли­ники. ПКС развивается у женщин с отягощенным преморбидным фоном, функциональной лабильностью гипоталамо-гипофизарной системы. Частота ПКС возрастает у женщин перименопаузального возраста, поскольку овариэктомия в период естественной возраст­ной инволюции усугубляет биологическую адаптацию организма и приводит к срыву защитно-приспособительных механизмов.

Таким образом, в отличие от естественной менопаузы, при кот i-рой угасание функции яичников происходит в течение нескольких лет, при ПКС происходит одномоментное резкое выключение стеро-идогенной функции яичников.

Клиническая картина. Симптомы ПКС возникают через 1-3 нед. после операции и достигают полного развития через 2-3 мес.

В клинической картине преобладают вегетососудистые нарушения (73%) - «приливы», потливость, тахикардия, аритмия, боли в сердце, гипертонические кризы; обменно-эндокринные нарушения (15%) - ожирение, гиперлипидемия, гипергликемия; психоэмоциональные (12%) - раздражительность, плаксивость, плохой сон, нарушение кон­центрации внимания, агрессивно-депрессивные состояния.

По данным В.И.Краснопольского, Т.И.Рубченко (1998), у боль­шинства женщин «приливы» появляются в первые 2-7 дней после операции, очень частые - до 20-40 раз в сутки, интенсивные. У меньшей части женщин отмечается более позднее появление приливов - через 3-4 нед., иногда еще позднее, «приливы» у них более редкие, 5-Ю раз в сутки, и менее интенсивные. У 20-25% женщин приливов может не быть. 50-60% женщин страдают от выраженной потливости, особенно по ночам, иногда настолько интенсивной, что требуется смена белья. И «приливы», и потли­вость нарушают сон, приводят к усталости, раздражительности. Потеря пула яичниковых андрогенов может привести к снижению или полной потере либидо, что для молодых женщин является очень существенным осложнением. Появляются плаксивость, де­прессия, головные боли, сердцебиение. Эти симптомы, в отличие от приливов и потливости, относятся к неспецифическим и могут быть последствиями операции и связанных с нею моральных и физических страданий. Вазомоторные, или специфические, симптомы у части женщин с течением времени (месяцы, а чаще годы) ослабевают, а затем и прекращаются совсем, но могут про­должаться очень долго — десятилетия.

Через 1,5-2 года, иногда раньше, у 50-60% женщин развиваются признаки урогенитальной атрофии: появляется сухость во влагали­ще, затрудняющая половую жизнь, иногда зуд во влагалище и в об­ласти наружных половых органов, позже может развиться недержа-ние мочи. Сухость влагалища усугубляется отсутствием яичников, матки и, следовательно, снижением количества эстрогенов, продук­ции слизи цилиндрическим эпителием шейки матки и эндометрия. Некоторые женщины страдают от частых рецидивирующих кольпи­тов. Несмотря на имеющуюся явную причину этого страдания - де­фицит эстрогенов, обязательно надо исключить заболевания, пере­даваемые половым путем, которые необязательно являются вновь приобретенными. При дефиците эстрогенов могут стать манифест­ными ранее асимптомные хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, генитальный герпес. Без одновременного лечения этих заболеваний заместительная гормональная терапия окажется недостаточно эф­фективной. Следует отметить, что даже при отсутствии шейки матки такие тропные к цилиндрическому эпителию микроорганизмы, как хламидии, мико- и уреаплазмы, могут в условиях дефицита эстроге­нов персистировать в атрофическом эпителии влагалища.

Насколько ЗГТ является необходимой у больных с хирургичес­кой менопаузой, настолько же она имеет и лучшие условия для ее проведения. Известно, что необходимым компонентом ЗГТ, обеспе­чивающим все ее положительные эффекты, являются эстрогены. Ге-стагены же, в той или иной степени нивелирующие положительные эффекты эстрогенов, - в частности и в отношении влияния на сосу­ды, и имеющие целый ряд побочных эффектов, - являются вынуж­денной мерой у больных с интактной маткой, так как применение одних только эстрогенов в этой ситуации приводит к увеличению ча­стоты гиперпластических процессов в эндометрии.

Известно, что эстрогены оказывают протективное действие при ряде сердечно-сосудистых заболеваний, о чем свидетельствуют сле­дующие факты:

1) женщины до наступления менопаузы гораздо реже страдают заболеваниями коронарных артерий, чем мужчины того же возраста, через несколько лет после ее наступления дефицит эстрогенов стирает эти различия;

2) эпидемиологические исследования состояния здоровья жен­щин, принимающих эстрогены в постменопаузе и не приме­нявших их, показали снижение частоты болезней коронарных сосудов, инфарктов миокарда, инсультов на 30-40% среди ис­пользующих ЗГТ. Это в полной мере относится и к женщинам с хирургической менопаузой, которым эти заболевания без применения ЗГТ грозят в более молодом возрасте.

Защитный механизм эстрогенов реализуется путем благоприят­ного влияния их на липидный профиль крови, который у женщин с естественной менопаузой по сравнению с женщинами того же возраста с продолжающимися менструациями характеризуется по­вышением атерогенных фракций крови (общего холестерина, липо-протеинов низкой плотности) и снижением антиатерогенных фрак­ций, в частности липопротеинов высокой плотности. Такие же изме­нения липидного профиля отмечены уже в первые 2-3 месяца после удаления яичников. Наши собственные данные подтверждают, что при применении эстрогенов уже в ближайшие месяцы снижается со­держание общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и повышается уровень липопротеинов высокой плотности, т.е. сни­жаются атерогенные качества крови.

Благоприятный эффект эстрогенов в отношении сердечно-сосу­дистых заболеваний осуществляется также путем влияния на систе­му гемостаза. Наши исследования показали значительное снижение уровней фибриногена и повышение фибринолитической активнос­ти крови у женщин с хирургической менопаузой уже после 2-3 мес. применения ЗГТ. Кроме того, протективный эффект эстрогенов осу­ществляется путем непосредственного влияния на стенки сосудов.

И, наконец, одно из тяжелых последствий хирургической мено­паузы - остеопороз и связанные с ним атравматические или малот­равматические переломы. Остеопороз в настоящее время определя­ется как «системное заболевание скелета, характеризующееся сни­жением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящим к увеличению хрупкости кости и риска перело­мов» (определение ВОЗ, 1994). Остеопороз делится на первичный -постменопаузальный и сенильный, и вторичный, развивающийся в результате некоторых заболеваний, приема медикаментов. Разви­вающийся после овариэктомии остеопороз имеет ту же причину, что и постменопаузальный.

Известно, что костная ткань после прекращения роста организма продолжает постоянно обновляться, в ней с определенной периодич­ностью в разных участках скелета происходит ремоделирование - ре­зорбция «старой» кости остеокластами и формирование новой кост­ной ткани клетками-остеобластами. У женщин в среднем до 35 лет, т.е. до возраста наиболее активной функции яичников, эти процес­сы осуществляются с заметным преимуществом формирования над резорбцией, что приводит к достижению так называемой пиковой костной массы. Затем начинает преобладать процесс резорбции, и с этого времени женщины начинают терять около 0,5% костной ткани в год. Известно, что кости становятся хрупкими при потере 20-30% костной ткани; и если бы потеря костной ткани происходи­ла с такой же скоростью, то запаса костной прочности хватило бы практически на всю жизнь, но после наступления менопаузы - а по новым данным, уже в пре- и перименопаузе - скорость потери кост­ной массы увеличивается до 1-3% в год, и за 5-10 лет такой ускорен­ной потери может быть достигнута критически низкая плотность ко­стной ткани, что приводит к переломам. Наиболее типичные места переломов, связанных с остеопорозом, - компрессионные перело­мы позвонков, переломы лучевой кости в «типичном» месте, а в бо­лее позднем возрасте - переломы шейки бедра, приводящие к тяже­лой инвалидности, а у 20% больных - к смерти в ближайшие после перелома месяцы.

Наиболее частыми, но, к сожалению, диагностируемыми практи­чески случайно, являются компрессионные переломы позвонков, ча­ще всего нижних грудных и поясничных, которые обычно проходят под маской радикулита или остеохондроза. Проявляются они внезап­ной резкой болью в позвоночнике при подъеме небольших тяжестей, иногда при вставании или перемене положения тела. Постепенно бо­ли становятся слабее, но никогда не прекращаются полностью.

Перелом одного позвонка сопровождается уменьшением роста на 0,5-1,0 см. Множественные переломы приводят к деформации позвоночника и формированию «горба вдовы». Эти переломы не ди­агностируются, поскольку женщины обращаются не к травматологу, а к невропатологу. Если бы при каждом эпизоде боли в позвоночни­ке у женщины с риском остеопороза производили рентгеновское ис­следование позвоночника, была бы возможность предотвратить по­следующие переломы.

Все вышесказанное относится и к женщинам с хирургической менопаузой, более того, скорость потери костной ткани после одно­моментного выключения функции яичников и устранения положи­тельного влияния на костную ткань не только эстрогенов, но и про­гестерона, и яичниковых андрогенов у них, как правило, превышает таковую у женщин с естественной менопаузой и может достигать 3-5% в год. При овариэктомии в молодом возрасте женщина иногда не успевает достичь своей пиковой массы и начинает терять костную ткань с более низкого исходного уровня.

Благодаря развитию денситометрической техники диагностика остеопороза значительно облегчилась. Наиболее распространенным в настоящее время способом определения минеральной плотности костной ткани (МПК) является метод биэнергетической рентгено­вской абсорбциометрии, позволяющий достаточно точно опреде­лить МПК в граммах на квадратный сантиметр (г/см 2), как мини­мум, в трех местах скелета - в поясничных позвонках, шейке бедра и дистальном отделе лучевой кости. Компьютерное обеспечение ден­ситометра кроме абсолютных значений, трудно поддающихся оценке не специалистом-радиологом, а, например, гинекологом, предлагает разработанные рабочей группой ВОЗ критерии для качественной оценки МПК. Предлагается Т-критерий, представляющий собой ко­личество стандартных отклонений, на которое МПК данной пациент­ки меньше пиковой МПК, определяемой как средняя МПК у здоро­вых женщин 30-35 лет. Т-критерий больше, чем 1, свидетельствует о нормальной МПК; больше, чем 1, но меньше, чем 2,5, расценивает­ся как остеопения (сниженная МПК, но без увеличения риска переломов); больше, чем 2,5, - как остеопороз, при котором высок риск переломов (именно в месте выявления). Такой же Т-критерий и уже имеющиеся переломы по классификации ВОЗ расцениваются как тя­желый остеопороз. Мы выявили снижение МПК больше чем у поло­вины женщин с хирургической менопаузой, не достигших еще возрас­та естественной: у 35-40% - остеопению, у 15-20% - остеопороз.

• если хирургическое лечение предпринималось по поводу гени-тального эндометриоза, так как длительная терапия эстрогена­ми может стимулировать неудаленные и «дремлющие» после удаления яичников эндометриоидные гетеротопии;
• после операций по поводу ранних стадий высокодифференци-рованного рака эндометрия, причем не ранее чем через 2 года после операции в случае невозможности обойтись без ЗГТ;
• при выраженной триглицеридемии, так как, оказывая благо­приятное влияние на остальные компоненты липидного спек­тра, эстрогены могут повышать уровень триглицеридов;
• при выраженном остеопорозе, так как установлено положи­тельное влияние гестагенов, а именно норэтистерона, входя­щего в состав препаратов трисеквенс и клиогест (фирмы «Но-во-Нордиск»), на минеральную плотность костной ткани. В отношении других гестагенов такой эффект не подтвержден.

Высокая частота, тяжелое клиническое течение ПКС и обмен-но-эндокринные нарушения вследствие дефицита эстрогена (уроге-нитальные атрофические процессы, сердечно-сосудистые заболева­ния, атеросклероз и остеопороз) свидетельствуют о важной биологи­ческой роли яичников в любом возрасте женщины. Потому не утиха­ют дискуссии по вопросу сохранения яичников у женщин после 45-50 лет при гистерэктомии. Некоторые клиницисты считают, что неизмененные яичники надо оставлять в любом возрасте. По мне­нию Я.В.Бохмана и соавт. (1980), Н.Д.Селезневой (1982), оставлять яичники или часть их следует в возрасте до 50 лет. Мы также считаем оправданным полное удаление яичников только после 50 лет.

Диагноз трудности не представляет: устанавливается на основа­нии данных анамнеза (характера операции) и клинической картины.

При осмотре отмечаются атрофические явления вульвы и слизи­стой влагалища.

Показатели гормонов крови характеризуются повышенным уровнем гонадотропинов, особенно ФСГ, и сниженным Э 2 . Изменя­ются липидный обмен, денситометрия.

Лечение. Рекомендуется комплексная терапия, включающая не­медикаментозное, медикаментозное и гормональное лечение. Неме­дикаментозная терапия должна начинаться рано, включая в себя ут­реннюю, лечебную гимнастику, общий массаж, прогулки перед сном. В рационе питания должны преобладать фрукты и овощи, жиры растительного происхождения, ограничено содержание углеводов Показаны гидротерапия в домашних условиях, обливание холодной водой, ванны хвойные, шалфейные, горячие ножные. Бальнеотерапия включает использование минеральных и радоновых вод.

Санаторно-курортное лечение предпочтительно проводить в привычной климатической зоне или на Южном берегу Крыма.

Довольно эффективна гальванизация головного мозга, шей-но-лицевой области или электрофорез новокаина на область верх­них шейных симпатических ганглиев в сочетании с классическим ручным массажем воротниковой зоны. Эффективным методом тера­пии является центральная аналгезия с использованием фронтомас-тоидального наложения электродов.

Заместительную гормональную терапию женщин после гистерэк­томии с придатками можно начинать с препаратов натуральных эст­рогенов (эстрофем, прогинова) или препаратов типа дивитрен (более длительный прием эстрогенов - 70 дней, затем гестагенов). При пло­хой переносимости препаратов перорально можно рекомендовать их в виде геля для чрескожного введения (дивигель). Учитывая, что па­циентки данной категории должны получать ЗГТ длительное время, после возраста естественной менопаузы предпочтительнее назначе­ние эстрогенов с гестагенами (фемостон, дивина, климен и др.) Дли­тельность ЗГТ определяется состоянием и самочувствием пациентки.

Помимо гормонального лечения проводится терапия симптома­ тическими средствами: седативные, транквилизаторы, регуляторы нейромедиаторного обмена в ЦНС, витамины, гепатопротекторы, дезагрегантная и антикоагулянтная терапия (аспирин, курантил, трентал) с учетом данных коагулограммы.

Женщины подлежат постоянному диспансерному наблюде­нию.Обязательно проводится контроль за состоянием молочных же­лез (УЗИ, маммография), гепатобилиарного тракта и свертывающей системы крови.

Синтетические эстрогены, применяющиеся для гормональной контрацепции и с терапевтической целью в гинекологической прак­тике, не пригодны для заместительной гормональной терапии. Это обусловлено широким спектром их побочных реакций, крайне не­желательных, особенно в пожилом возрасте.

ЗГТ назначается для устранения осложнений, связанных с выпа­дением функции яичников в репродуктивном (ПКС) или климакте­рическом периоде.

Препараты ЗГТ должны содержать натуральные эстрогены в сво­бодной форме или их конъюгаты (конъюгированные или микрони-зированные формы натуральных эстрогенов).

Классификация современных натуральных эстрогенов

1. Аналоги натуральной молекулы:

• эстрадиола - 17-в-эстрадиол (входит в состав препаратов фе­ мостон, эстрофем, клиогест, трисеквенс, климара).
• эстриола (препарат овестин).

2. Эфиры эстрогенов (в виде легкой модификации натуральной молекулы):

• эстрадиола валерат (входит в состав препаратов климонорм климен, прогинова, циклопрогинова, дивина, дивитрен, гиноди ан-депо).

3. Конъюгированные эстрогены, получаемые из мочи беременных кобыл; содержат смесь эстрогенов и их эфиров (входят в состав препаратов премарин, премпак-С, гормоплекс).

Наибольшей биологической активностью в организме женщины обладает 17-р-эстрадиол (Э 2), способный оказывать в органах-ми­шенях (эндометрий, молочные железы, слизистая влагалища и вульвы) пролиферативное действие.

Однако симптомы эстрогенной недостаточности после угнете­ния функции яичников или удаления яичников и прекращения продукции 17-в-эстрадиола (вазомоторная лабильность и атрофия слизистой влагалища) появляются у большинства, но не у всех жен­щин. Это можно объяснить экстрагонадным синтезом эстрогена, в частности эстрона (Э1), который является основным эстрогенным гормоном, циркулирующим в периферическом кровотоке при ситу­ациях, когда концентрация эстрона выше концентрации эстрадио­ла. Эстрон образуется вследствие периферической ароматизации андрогенов - андростендиона коры надпочечников. Ароматизация андрогенов и синтез эстрона происходят в жировой ткани, печени, почках, определенных ядрах гипоталамуса. На интенсивность эст-рогеновой ароматизации влияют возраст и масса тела. У полных женщин скорость превращения андрогенов в эстрогены (эстрон) и концентрация их в крови выше, чем у женщин пониженного пи­тания. Средний процесс конверсии в 2 раза превышает таковой до менопаузы. У некоторых женщин экстрагонадная ароматизация обеспечивается APUD-системой.

В отношении эстрона высказывается предположение о воз­можном канцерогенном его эффекте. Количество эстрона возрас­тает у женщин с постменопаузальными кровотечениями, включая многих больных раком эндометрия, эту возможность нельзя ис­ключить и при ПКС.

Эстриолу (Э 3) присуще антиэстрогенное действие на гормоноза-висимые структуры эндометрия и молочных желез. В результате дли­тельного его применения не только не происходит стимуляции про-лиферативных изменений в эндометрии, но наблюдается даже угне­тающее влияние на гиперпластические процессы, что обусловлено конкурентными отношениями эстрадиола и эстриола за внутрикле­точные рецепторы. Эстриол оказывает выраженный кольпотроппый эффект, поэтому применяется для профилактики и лечения уроге-нитальных нарушений (сенильный кольпит, диспареуния, учащен­ные мочеиспускания и др.).

Вторым компонентом ЗГТ являются прогестагены (син.: гестагены, прогестины). Гестагены не рассматривают в качестве самостоя-тельных лечебных средств, поскольку они обладают антиэстроген-ным действием. Применение гестагенов способно уменьшить гипер-пластические изменения эндометрия.

Кроме того, одним из механизмов лечебного эффекта гормо-нальных препаратов, обладающих гестагенными свойствами, явля-тся способность вызывать снижение содержания рецепторов эстро­генов в гормонозависимых структурах, в результате чего последние становятся менее чувствительными к действию эстрогенов.

Для ЗГТ в сочетании с натуральными эстрогенами используют гес­тагены - производные 19-нортестостерона - левоноргестрел, норэтис- терона ацетат, норгестрел, 17-гидроксипрогестерона — медроксипро-гестерона ацетат, ципротерона ацетат и ретропрогестерона - дюфастон.

Показания для ЗГТ:

1. Выраженный менопаузальный синдром (син.: климактеричес­
   кий) при отсутствии эффекта от немедикаментозной (I этап лечения
   больных) или медикаментозной, негормональной (II этап лечения)
   терапии.
2. Посткастрационный синдром (фармакологическая кастрация агонистами РГ ЛГ - золадексом, декапептилом или др.; лучевая ка­страция по поводу незлокачественных заболеваний) и как разновид­ность посткастрационного синдрома - постовариэктомический синдром (после удаления придатков по поводу незлокачественных заболеваний).
3. Тяжелые атрофические процессы урогенитального тракта, со­провождающиеся соответственной клинической картиной.
4. Высокий риск (группа риска) развития остеопороза, сердеч­но-сосудистых заболеваний, атеросклероза, старческого слабоумия (болезни Альцгеймера).

Обследования при назначении ЗГТ:

1. Изучение анамнеза с учетом противопоказаний.
2. Влагалищное исследование, УЗИ органов малого таза.
3. Осмотр, пальпация молочных желез, маммография.
4. Мазок на онкоцитологию.
5. Измерение АД, роста, массы тела.
6. Коагулограмма, уровень холестерина, печеночные пробы.
7. Определение уровня эстрогенов либо в сыворотке крови, либо путем кольпоцитологии.
8. ФСГ плазмы: уровень >15мЕ/л подтверждает, что жалобы
   и симптомы связаны с недостаточностью функции яичников.

Противопоказания для ЗГТ

Лечение эстрогенами абсолютно противопоказано при тяжелых поражениях печени, порфирии, тромбоэмболических заболеваниях, эстрогензависимых опухолях молочных желез, матки или почек,

злокачественной меланоме, указании на рак молочной железы или матки у матери или родной сестры.

Относительные противопоказания требуют глубокого обследова­ния и принятия решения в каждом конкретном случае: гипертензия холецистит, холелитиаз, панкреатит, выраженные отеки, энзимопа-тия, патология сосудов мозга, аллергические реакции на эстрогены фиброзно-кистозная мастопатия, миома матки, эндометриоз.

Два варианта ЗГТ:

1. Кратковременная (короткие, по 2-3 мес, но повторные кур­сы). Для лечения при ранних симптомах недостаточности яичников, урогенитальных инфекций. Некоторые авторы рекомендуют приме­нять эстрогены у больных менопаузальным синдромом прерывисты­ми курсами, начиная с 1-го года постменопаузы. Мы применяем 4-дневный режим назначения препарата на неделю (с понедельника по четверг) с 3-дневным перерывом.
2. Длительная (защитная), в течение 10 лет и более. Направлена на профилактику изменений кожи, скелета, сердечно-сосудистых заболеваний.

В отношении продолжительности эстрогенной терапии имеются некоторые разногласия. Однако в настоящее время признана целе­сообразность длительной терапии, которую следует продолжать столько, сколько требуется в каждом отдельном случае, даже до ста­рости. Непрерывная комбинированная терапия эстроген-гестаген-ными препаратами должна проводиться только после 1-2 лет пост­менопаузы (через 1-2 года после последней менструации).

ЗГТ обычно приводит к прекращению приливов и ночного потоот­деления, оказывает хорошее лечебное и профилактическое действие при атрофии слизистой влагалища, диспареунии, атрофических про­цессах в уретре и молочных железах, способствует сохранению тургора кожи. Обычно проходят эмоциональные симптомы - депрессия, бес­сонница, раздражительность. У больных исчезает плохое самочув­ствие, улучшается состояние психики, качество сексуальной жизни.

Пути введения препаратов ЗГТ:

1. Пероральный или энтералъный (таблетки, драже). Препараты: фемостон, эстрофем, трисеквенс, клиогест, прогинова, цикло-про-гинова, климен, климонорм, дивина, гормоплекс, премарин, ливи-ал, овестин.
2. Парентеральный:

• трансдермальный (пластырь, гель) - климара, дивигель;
• интравагинальный (свечи, крем) - овестин;
• внутримышечный (ампулы) - гинодиан-депо, содержащий в своем составе эстрадиол и прастерон (андроген). Применяет­ся по 1 мл 1 раз в 4-6 нед. Противопоказан при артериальной гипертензии и наличии симптомов гиперандрогении.

Каждый из путей введения имеет свои преимущества и недостат­ки. Любой путь введения обеспечивает системный эффект, т.е. ответ всех органов и систем, имеющих рецепторы к эстрогенам и гестаге-нам. Пероральный путь - единственный, когда кроме системного наблюдается еще и печеночный ответ, т.е. ответ, связанный с первич­ным прохождением препарата через печень, метаболизмом и конъю­гацией эстрогенов.

Независимо от путей введения приняты следующие основные ре­ жимы лечения препаратами ЗГТ:

• Монотерапия чистыми эстрогенами без добавления прогестагенов. Показана у пациенток с удаленной маткой (гистерэктомия в анамнезе). Для этого режима пригодны препараты: эстрофем, прогинова, премарин, овестин, накожные пластыри и гели. При наличии матки монотерапия эстрогенами противопоказа на. Монотерапия эстрогенами проводится прерывистыми курсами, по 3 нед., с перерывом в 1 нед.

У женщин с сохраненной маткой возможна комбинация чисто эстрогенных препаратов ЗГТ с прогестагенами, наиболее целесооб­разна с дидрогестероном - дюфастоном. Схема применения: эстроге­ны + дюфастон 10-20 мг в день в течение последних 12-14-го дней цикла. Продолжительность лечения может быть 21 день с последую­щим 7-дневным интервалом для кровотечения отмены, а может со­храняться в непрерывном режиме, когда в дни, отведенные для кро­вотечения отмены, пациентка продолжает получать сниженную дозу эстрогенов.

• Циклическая комбинированная эстроген-гестагенная терапия в режиме 28-дневного менструального цикла: эстрогены пациентка получает в постоянном режиме, гестагены лишь
  10-14 дней. Циклические двухфазные препараты - фемостон, климонорм, климен, цикло-прогинова, дивина, премпак-С. Циклические трехфазные препараты - трисеквенс (трижды за
  28-дневный цикл меняется гормональный профиль таблеток).

Эти препараты показаны пациенткам с наличием менструаций, находящимся в периоде пременопаузы.

Фемостон - препарат нового поколения, единственный препа­рат для ЗГТ, содержащий в качестве прогестагенного компонента дидрогестерон (дюфастон).

Преимущества дюфастона:

• дюфастон - аналог натурального женского прогестерона;
• полностью лишен андрогенных эффектов;
• надежно защищает эндометрий от развития пролиферативных эффектов;
• не ограничивает защитное действие эстрогенов на сердеч­но-сосудистую систему и костную ткань;
• не влияет на метаболизм глюкозы и параметры функций печени.
• не вызывает увеличения массы тела;
• выраженное влияние дидрогестерона на эндометрий каждые 14 дней способствует постепенному развитию аменореи.

Фемостон удобен в применении: прием по 1 табл. в день без пе­рерыва; по истечении 28-дневного цикла следует начинать следую­щий цикл лечения. Обеспечивает отсутствие обострения климакте­рического синдрома в период менструальноподобной реакции.

Мы располагаем опытом применения этого препарата. Был изучен кли­нический и метаболический эффект препарата при лечении тяжелых прояв­лений климактерического синдрома у 18 женщин переходного возраста после операции. Средний возраст больных к началу лечения составил (49,1+0,7) го­да. Длительность заболевания колебалась от 6 мес. до 4 лет. Женщины перед назначением ЗГТ были обследованы по общепринятой методике. В процессе лечения отмечен положительный эффект у всех больных. Нейровегетативные и психоэмоциональные нарушения в течение первого цикла приема купиро­вались у 77,7%, а к концу приема третьего цикла эффективность была 100%. Побочные эффекты в виде нагрубания молочных желез наблюдались у 22,2% женщин, тошнота - у 11%, которые купировались самостоятельно к концу третьего цикла приема. Других побочных эффектов мы не наблюдали.

• Монофазная комбинированная эстроген-гестагенная терапия в непрерывном режиме.

Препаратом, отвечающим условиям названного режима, являет­ся клиогест. К этой группе также можно отнести ливиал (таблетки по 2,5 мг), непрерывный прием которого, в течение 28 дней, как правило, не сопровождается кровотечением благодаря характерно­му для препарата прогестагеновому влиянию на эндометрий. Это позволяет назначать ливиал пациенткам, находящимся в длитель­ном периоде постменопаузы. Назначается также сразу после хирур­гической менопаузы либо не ранее чем через год после естествен­ной менопаузы. Положительный эффект ливиала при климактери­ческом синдроме отмечается с первых недель приема, полный эф­фект достигается к 3-му месяцу.

• Режим пролонгированного назначения эстрогенов. Примером является препарат дивитрен. Цикл приема дивитрена составляет 91 день: 70 дней только эстрадиола валерат 2 мг/сут., следующие 14 дней - эстрадиола валерат 2 мг/сут. и медроксипрогестерона ацетат 20 мг/сут., последние 7 табл. не содержат гормонов (плацебо).

Надо ли назначать ЗГТ профилактически? Да, в случаях сущест­вования риска остеопороза.

Группа риска по развитию остеопороза:

• женщины, рано перенесшие овариоэктомию;
• больные с преждевременной недостаточностью яичников (синдром истощения яичников);
• фенотипические признаки (изящные, небольшого роста жен­щины со светлой кожей, хрупким телосложением);
• переломы у матери;
• менархе после 15 лет и (или) менопауза до 50 лет;
• олиго- или аменорея;
• ановуляция и бесплодие;
• более трех беременностей и родов;
• отсутствие лактации или лактация более 6 мес;
• пожилой возраст.

Предупредить остеопороз легче, чем лечить. ЗГТ способна лишь замедлить скорость потери кости, но малоэффективна для восстановления костной массы. Остеопороз можно предупредить ранней ЗГТ. Если лечение начато в течение 3 лет с момента послед­ней менструации, то разрушения костей не происходит, а даже про­исходит образование новой костной ткани. При более поздней ЗГТ разрушения костей не происходит, но не происходит и образования новой костной ткани.

Таким образом, несмотря на всю неопределенность (риск разви­тия рака эндометрия, молочной железы, тромбоэмболии и др.), су­ществует общее мнение, что для лечения некоторых больных эстро­гены применять нужно. Учитывая, что эндогенных эстрогенов у не­которых женщин (экстрагонадный путь) достаточно для того, чтобы не возникали симптомы вазомоторной лабильности и сухости во влагалище, многие современные клиницисты убеждены в необходи­мости строгих показаний для ЗГТ.

Диспансеризация в процессе ЗГТ:

1. осмотр гинеколога через 4-6 нед., далее через 3 мес. в течение 1-го года, через каждые 6 месяцев в дальнейшем;
2. измерение массы тела и АД;
3. осмотр терапевта, кардиолога (по показаниям);
4. осмотр молочных желез;
5. маммография (ежегодно);
6. УЗИ малого таза с оценкой толщины эндометрия (1 раз в год, при сохранении кровотечения отмены в постменопаузе - по показаниям);
7. гистероскопия, биопсия эндометрия (по показаниям);
8. глюкоза крови (с индивидуальной периодичностью);
9. липопротеины крови (по показаниям);
10. АЛТ, ACT (по показаниям);
11. тесты системы гемостаза (по показаниям);
12. денситометрия (по показаниям).

В ответ на отмену эстроген-гестагенных препаратов возможно кровотечение, о чем следует предупредить пациентку.

В тщательном наблюдении и соблюдении большой осторожнос­ти при выборе метода ЗГТ нуждаются больные диабетом, гипертони­ческой болезнью, страдающие гиперлипидемией.

Побочные эффекты ЗГТ. При выборе гормональных препара­тов для лечения климактерического синдрома следует учитывать возможность появления нежелательных побочных влияний: на-грубание молочных желез, гиперсекреция шеечной слизи, при­бавка в весе, тяжесть и судороги в ногах, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Имеется риск появления аллерги­ческих реакций, маточного кровотечения.

К побочным эффектам ЗГТ относят возникновение нерегуляр­ных или регулярных менструальноподобных кровоотделений, что зависит от ответа эндометрия на ЗГТ в виде пролиферативного и се­креторного превращения. Являясь неопасными и даже защищаю­щими эндометрий, они пугают женщин, иногда являются главной причиной отказа от ЗГТ. У части женщин в постменопаузе кровоте­чений не бывает даже при приеме эстрадиола, что является благо­приятным фактором, свидетельствующим о неспособности атрофи­рованного эндометрия воспринимать эстрогены. Эстриол мало вли­яет на эндометрий и при лечении овестином, ливиалом, реже на­блюдаются циклические или ациклические кровотечения.

Молочные железы являются органами-мишенями для эстрогенов. Частой жалобой пациенток, принимающих ЗГТ, является чувство ди­скомфорта, тяжести, напряжения в молочных железах, что свидетель­ствует о передозировке эстрогенов и необходимости снижения их до­зы. Некоторые исследователи указывают на связь между ЗГТ и риском развития рака молочных желез. Факторы риска: поздняя менопауза, бесплодие, доброкачественные заболевания молочных желез, отяго­щенная наследственность, монотерапия эстрогенами.

Другим побочным действием ЗГТ является возможность повы­шения АД, что наблюдается только при энтеральном пути введения эстрогенов и связано с усилением синтеза в печени ангиотензиноге-на. Тем не менее полагают, что хорошо контролируемая артериаль­ная гипертензия не является противопоказанием для энтерального назначения ЗГТ. Тем более нет противопоказания для нее у женщин с нормотензией. У пациенток с гипертонической болезнью может быть также использован чрескожный путь введения эстрогенов, при котором гипертензивный эффект не только отсутствует, но и АД значительно снижается.

Таким образом, можно сгруппировать возможные побочные эф­ фекты следующим образом:

• повышение АД (при энтеральном пути введения);
• маточное кровотечение;
• нагрубание молочных желез;
• гиперсекреция шеечной слизи;
• прибавка в весе;
• тяжесть и судороги в ногах;
• нарушения со стороны ЖКТ;
• аллергические реакции;
• риск рака молочных желез (факторы риска - поздняя менопау­за, бесплодие, доброкачественные заболевания молочных же­лез, отягощенная наследственность, монотерапия эстрогенами).

Знакомство с обширным материалом литературы дает основание заключить, что ЗГТ в климактерическом периоде должна проводиться по показаниям и при систематическом врачебном контроле. Лече­нию препаратами эстрогенов всегда должны сопутствовать необхо­димая онкологическая настороженность и учет факторов риска воз­можных системных нарушений.

Прогноз зависит от возраста, преморбидного фона, объема опера­ции и течения послеоперационного периода, своевременности нача­ла терапии и профилактики метаболических нарушений. Больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением.

Профилактика ПКС предусматривает предупреждение и ран­нюю диагностику заболеваний внутренних половых органов, ко­торые являются показанием для тотальной или субтотальной ова-риоэктомии.