Рентгенологическое исследование печени. Подготовка к рентгенологическому исследованию печени и желчевыводящих путей Рентгенологическое исследование печени

Для четкого определения размеров этого органа обзорная рентгенография печени все еще остается наиболее надежным способом визуализации.

Размер печени на рентгенографии определяется соотношением с осью желудка, по выходу печени за пределы реберной дуги, а также по толщине печени между стенкой желудка и диафрагмой. Ось желудка — это линия, проведенная между центром дна желудка (дорсальный, краниальный и левосторонний аспект желудка) и центром полости привратника (вентральный, каудальный и правосторонний аспект желудка). В норме ось желудка в латеральной проекции — это линия, которая лежит в пределах угла, который образован линией, перпендикулярной позвоночнику, и линией, параллельной ребрам. В вентро-дорсальной проекции ось желудка в норме перпендикулярна позвоночнику. Если печень уменьшена, то пилорус будет располагаться ближе к диафрагме, изменяя ось на более вертикальную (или даже с краниальным наклоном) в латеральной проекции и отклоняясь с пилорусом более краниально, чем дно желудка в вентро-дорсальной проекции. В большинстве случаев печень с отсутствием патологий не выходит за пределы реберной дуги. Субъективная оценка толщины печени в норме в латеральной проекции должна согласовываться с результатами рентгенографического исследования.

Возможности исследования желчного пузыря и желчных протоков при помощи обзорной рентгенографии печени ограничены их разной рентгеноконтрастностью. Случайный выход газа из двенадцатиперстной кишки или инфицирование микроорганизмами, вырабатывающими газ, может ослабить затененность желчного пузыря и желчных протоков. Наоборот, усилить затененность желчного пузыря и желчных протоков может минерализация. В редких случаях возможна визуализация камней (холелитиаз или холедохолитиаз).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. Профилактика ПХЭС заключается в тщательном поопераци­онном обследовании больных желчнокаменной болезнью с це­лью своевременной диагностики и...
2. При осторожной пальпации печени через расслабленную брюшную стенку при низком положении головы, прижатых к туловищу...
3. На данный момент основным ограничением для резекционных технологий в лечении очаговой патологии печени является не...

Для диагностирования болезней печени используется методы УЗИ, МРТ, КТ. Однако наиболее предпочтительным является ангиография печени, или рентген, проведение которого требует специальной подготовки и выполнение указаний лечащего врача. Что это за диагностическое мероприятие, как оно проводится, какие болезни можно выявить при помощи рентгенологического исследования?

В ряде профилактических и при явных подозрениях на болезни печени назначают рентгенологические обследования.

Общие сведения

Печень имеет две доли, которые делятся на 8 сегментов. Большую часть массы клеток составляют гепатоциты. Рентгенологические исследования позволяют увидеть размеры, структуру, очертания органа. При обследовании нормальная здоровая печень отображается на мониторе в виде четкой однородной тени, помимо этого, верхняя часть контура сходится с диафрагмой, а наружный отличается от экстраперионетальной жировой прослойки, нижний четко видно, так как он отличается от других органов, которые размещены рядом с печенью.

Существует огромное количество диагностических методов исследования печенки, желчного пузыря и протоков, а также поджелудочной железы. Это КТ, МРТ органа, УЗИ, рентгеноскопия. При рентгенологическом исследовании печени и желчных протоков существуют такие способы обследования с использованием метода контрастирования:

• холеграфия,
• холецистография,
• холангиография.

Наиболее информативным является метод ангиографического исследования с использованием контраста, который вводится в желчные протоки. Все методики рентгенологического исследования важны, чтобы диагностировать такие заболевания печени, как цирроз, рак, другие новообразования, патологии в работе желчных путей и поджелудочной железы. В зависимости от того, какие результаты покажет рентгенологическое исследование, доктор принимает решение о проведении хирургического вмешательства или же попробовать вылечить недуг с применением медикаментозной терапии.

Ангиографический метод обследования печени подразумевает незначительную хирургию с последующим прохождением рентгена.

Ангиография проводится посредством выполнения малого хирургического вмешательства. После анестезии врач делает пункцию специальной иглой с катетером и вводит контраст. Далее лаборант производит рентгенографию. Ангиографическое исследование печени проводится по таким показаниям:

Существую и противопоказания к проведению ангиографии:

• стремительно развивающиеся заболевания внутренних органов;
• при инфаркте Миокарда;
• при нарушении кровосвертывания;
• аллергия на применяемое контрастное вещество;
• при проблемах с почками;
• различные психические болезни.

Спленопортографическое исследование предполагает введение контрастной жидкости в селезёнку, а после – снимки печени.

Спленопортография

Данный вид обследования проводится с использованием контрастного вещества, которое вводится в селезенку, а затем делаются снимки. На снимках можно увидеть четкие контуры системы селезеночной и воротной вены, это является важным в диагностировании нарушений процесса циркуляции крови, наличия патологий, воспалений и новообразований в печени и селезенке. Спленопортография проводится при таких заболеваниях:

• спленомегалия;
• гепатомегалия;
• при подозрении на возникновение внутренних кровотечений.

Если у больного портальная гипертензия, то наблюдается расширение вен селезенки, края печени становятся нечеткими, орган деформирован.

Гепатовенография

Гепатовенография применяется во время диагностирования болезни Бадца-Киари. Этот способ позволяет оценить состояние оттока из органа перед тем, как делать операцию по наложению шунта больным с циррозным поражением печени. Гепатовенографию можно проводить 2 способами:

1. Если есть необходимость определить давление в вене органа, это так называемая свободная гепатовенография. При этом катетер расположен таким образом, что контакт со стенками вены не происходит.
2. Если существует потребность определения портального давления - это заклиненная гепатовенография. При этом инъекция вводится в малую вену с помощью катетера.

Портография печени позволяет выявить масштабы повреждения органа.

Способ прямой портографии

Этот вид диагностики применяется пациентам для того, чтобы уточнить причины и обширность патологического изминения портального кровообращения:

• в каком состоянии находится печеночное внутреннее и внешнее русло;
• наличие патологий, которые не отобразились во время применения контрастирующего вещества.

С помощью прямой портографии и других диагностических методов можно определить объемы поражения печени и последующее хирургическое вмешательство. Огромное значение данный вид рентгенографии имеет для больных, у которых диагностирован синдром портальной гипертензии после оперативного вмешательства. При этом решается вопрос о целесообразности наложения мезентерико-кавального анастомоза.

Холецистохолангиография

Холецистохолангиография позволяет увидеть патологии разной природы на печени.

Данный метод обследования позволяет определить заболевания печени, желчного пузыря и протоков с использованием контраста, который вводится внутривенно, или употребляются специальные таблетки. На такое обследование пациента направляет врач-терапевт, гастроэнтеролог, онколог или хирург. На основании таких симптомов, как металлический привкус во рту, болезненные ощущения справа под ребром, доктор принимает решение о прохождении больным специальных диагностических процедур.

С помощью данного вида исследования можно выявить форму органа, врожденные и приобретенные патологии, наличие новообразования. Для того, чтобы результаты данного метода диагностики были максимально достоверны, необходимо тщательно подготовиться и строго выполнять требования лечащего врача. Подготовка заключается в исключении из меню таких продуктов, как свежий белый хлеб, сладкая выпечка с масляными кремами и сдоба, молочные продукты, а также продукты, которые способствуют обильному газообразованию в кишечнике.

Накануне процедуры, вечером необходимо провести очистительную клизму или принять мягкое слабительное, которое поможет полностью очистить кишечник от каловых масс. В день рентгенографии запрещено употреблять какую-либо пищу Если контраст применяется в виде таблеток, то они принимаются заранее по предписанию врача. Если назначено внутривенное применение вещества, то оно вводится непосредственно перед процедурой. Если необходимо провести диагностику функции желчного пузыря, пациента просят принести с собой завтрак, чаще всего это желтки из 2 яиц. После употребления их лаборант проводит дополнительную серию снимков.

Данный вид процедуры строго запрещен женщинам в положении и маленьким детям, так как при рентгенографии на человека оказывается лучевое воздействие. Также данный метод диагностики противопоказан людям, у которых аллергия на компоненты контрастирующего вещества. Не осуществляют холецистохолангиографию людям с заболеванием сердца, воспалением почек, печени и желчного пузыря. При анализе результатов рентгенографии доктор оценивает размер органа, четкость его контуров, есть ли затемнения, которые могут быть камнями или новообразованиями.

Панкреатохолангиография предполагает введение контрастной жидкости через кишку и последующие снимки печени.

1.1. Рентгенологические методы.

Обзорный снимок печени и поджелудочной железы.обычно сводится к производству и изучению обзорных снимков, что дает очень скудные сведения. Можно увидеть инородные тела, обладающие более высокой рентгеновской контрастностью (металлические), воздух в полости абсцесса и др. При газе в брюшной полости зачастую видна поддиафрагмальная поверхность органа. С появлением контрастных веществ, поглощаемых печенью и выводимых с желчью, появилась возможность изучения состояния желчных путей. Применяется при поиске минеральных камней жёлчного пузыря и поджелудочной железы. Если для жёлчного пузыря он почти потерял свое значение, так как камни жёлчного пузыря легко выявляются при УЗИ-сканировании, то для камней поджелудочной железы он сохранил свою значимость, так как обызвествления в поджелудочной железы при УЗИ-сканировании выявляются не всегда.

Холецистография. Контрастное вещество (билитраст, йопогност и т.п.) принимают внутрь за 13–14 часов до исследования. Дозировка обычно 1 таблетка на 10 кг веса больного. Всасываясь из кишечника, контрастное вещество концентрируется с желчью в желчном пузыре, который становится видимым на снимке. Лучше выполнять прицельные снимки за экраном, т.к. при этом можно выбрать оптимальную проекцию. На фоне контрастного вещества становятся видными дефекты наполнения (камни, полипы, опухоли пузыря), деформации пузыря. При непроходимости пузырного протока пузырь не контрастируется. При наличии препятствий нормальному оттоку желчи (желчно-каменная болезнь, рак желчного пузыря, рак головки поджелудочной железы и фатерова соска, метастазы в лимфатические узлы ворот печени, атрезин желчевыводящих путей) нарушается эвакуаторная функция желчного пузыря. После выполнения снимков больному дают желчегонный завтрак (обычно 2 яичных желтка или раствор сульфата натрия), через 45 минут повторяют снимки. Пузырь за это время должен сократиться до половины или даже до трети первоначальной величины. При атониях, вызванных хроническим холециститом или другими причинами, пузырь не сокращается. При хронических холециститах с выраженным фиброзом стенки и образованием спаек, стенка пузыря деформируется, утолщается, нередко спаяна с нижней поверхностью печени. Слизистая оболочка при этом атрофируется.

Холеграфия. Контрастное вещество (билигност и т.п.) вводится внутривенно. Уже через 5–7 минут в норме отмечается контрастиро-вание печеночных протоков, через 30–45 минут – желчного пузыря. Исходя из этого, рекомендуется производить снимки через 7, 15, 40, 90 минут после введения. Это дает возможность определить состояние как пузыря, так и желчевыводящих протоков. Во многих хирургических клиниках принято проводить холеграфию во время операции по поводу желчнокаменной болезни. Контрастное вещество вводят пункционно непосредственно в пузырь или общий желчный проток. Снимки, выполненные при этом, дают возможность установить местонахождение препятствия оттоку желчи (камень, маленькая опухоль).

Чрескожно-чреспеченочнаяхолангиография (ЧЧХ). Проводится в тех случаях, когда при УЗИ-и КТ-исследованиях не удается установить причину механической желтухи. С помощью длинной тонкой иглы пунктируется печень по срединно-подмышечной линии в 7-8 межреберье, и вводится 20 мл любого водного контрастного препарата. Затем выполняются обзорные снимки печени в прямой и косой проекциях.

РХПГ (ретроградная холангиопанкреатикография). Показание те же, что и для ЧЧХ, плюс необходимость визуализации вирсунгиева протока. Выполняется с помощью дуоденофиброскопа, через который в фатеров сосок вводится зонд и водный контрастный препарат. В настоящее время обычно используется как первый этап интервенционных вмешательств в терминальном отделе холедоха.

Интраоперационнаяхолангиография. Выполняется во-время или после холелецистэктомии, если в ходе операции у хирурга возникает сомнение в проходимости желчных путей. Жидкий контраст вводится в холедох через устье пузырного протока, после чего выполняется снимок с помощью передвижного рентгеновского аппарата. При сохранении проходимости общего желчного протока контраст свободно проникает в двенадцатиперстную кишку.

Фистульная холангиография. Выполняется, обычно, после операций на желчных протоках, при появлении у больного признаков обструкции желчных ходов. Через дренажную трубку вводится какой-либо жидкий контрастный препарат и выполняются два снимка в прямой и косой проекциях.

1.3. Магнитно-резонансная томография.

МР-холангиография, выполняемая с помощью ананасового сока, эффективно визуализирует жёлчные пути, позволяя выявлять принину обструкции (камни, органические стенозы) при отрицательных данных УЗИ и невозможности проведения ЧЧХ и РПХГ.

1.4. Методы УЗИ.

Радионуклидные методы.

Гепатосцинтиграфия.

Гепатобилисцинтиrpафия.

Синдром портальной гипертензии характеризуется наличием асцита и спленомегалией, дилатацией воротной вены и её ветвей, наличием венозных коллатералей по ходу печеночно-дуоденальной связки и в стенке желчного пузыря в виде грозди винограда. В ряде случаев происходит реканализация пупочной вены, визуализирующейся в виде протяженной сосудистой структуры, диаметром до 1,5 см. Портальная гипертензия может и признаком диффузно-очагового или очагового поражения печени (см. ниже). Характерным признаком, указывающим на портальную гипертензию является резкое равномерное утолщение и отчетливая слоистость стенки желчного пузыря при одновременном сужении его просвета (отчего он может слегка напоминать матку (!).

Синдром наличия свободного газа в брюшной полости проявляется в появлении резко гиперэхогенной полосы, ограниченной внутренним контуром передней брюшной стенки, с выраженными реверберациями, глубже которой визуализация каких-либо структур невозможна.

Синдром диффузного поражения печени («большая белая печень»). Эхографически характеризуется увеличением всех размеров печени с ровным закруглением. Увеличивается зернистость структуры, вплоть до диффузно-неоднородной, эхогенность органа равномерно возрастает, а звукопроведение ухудшается. В большинстве случаев несколько обедняется сосудистый рисунок за счет сдавления печеночных вен, однако в целом венозный и лимфатический отток не страдает, признаков отека стенки желчного пузыря нет. Признаки портальной гипертензии отсутствуют. Характерен для жировой дистрофии печени, однако встречается при всех состояниях, связанных с развитием воспалительных и дистрофических изменений печени.

Синдром диффузно-очагового поражения печени. Эхографически характеризуется изменением размеров и, в ряде случаев, деформацией органа. Контур чаще ровный, однако возможна некоторая его «волнистость». В целом эхогенность повышена, но структура неоднородная за счет наличия зон различнойэхогенности и увеличения эхогенностиперипортальныхзоню. Сосудистый рисунок перестроен, при появлении портальной гипертензии удается проследить мелкие ветви портальных вен. Звукопроведение ухудшается. Характерен для хронических гепатитов и циррозов (в последнем случае сочетается с синдромами портальной гипертензии и холестаза).

Это исследование основано на способности печени выделять с желчью йодсодержащие препараты, что и дает возможность получить изображение желчных путей (внутривенная и инфузионная холангиохолецистография ).

При подготовке к исследованию желчного пузыря пациент принимает контрастный препарат внутрь (пероральная холецистография ).

В последнее время для диагностики заболеваний желчных путей и поджелудочной железы применяют метод эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), при котором контрастное вещество (60% верографии) вводят через катетер в желчные и панкреатические протоки через большой дуоденальный сосочек при фибродуоденоскопии.

При проведении пероральной холецистографии существует возможность выявить камни в желчном пузыре, опухоли и др.

Последовательность действий

• за 2 дня до исследования пациенту назначают бесшлаковую диету;
• за 12-14 ч до исследования он получает внутрь контрастный препарат (из расчета 1 г на 15-20 кг массы тела);

Запомните! Контрастный препарат вводят дробными порциями в смеси с сахарным песком через каждые 10 мин в течение 1 ч.

• вечером и за 1-2 ч до исследования поставить очистительную клизму;
• предупредить пациента, что исследование будет проведено утром натощак.

На следующий день после подготовки в рентгеновском кабинете пациенту дают желчегонный завтрак, а затем через 30-45 мин делают серию снимков, определяя сократительную способность желчного пузыря.

В амбулаторных условиях пациент должен принести с собой желчегонный завтрак (например, 20 г сорбита), который вызывает сокращение и опорожнение желчного пузыря.

При подготовке пациента к исследованию желчного пузыря и печеночных протоков (холангиохолецистография) контрастный препарат (билигност, билитраст, эндографин) вводят внутривенно. За 1-2 дня до исследования проводят пробу на чувствительность к препарату: внутривенно вводят 1-2 мл препарата.

Запомните! Перед проведением пробы обязательно выясните, не было ли у пациента ранее признаков непереносимости йодсодержащих препаратов. Если они наблюдались, сообщите об этом врачу, поскольку проведение пробы и введение полной дозы препарата противопоказаны!

При появлении признаков повышенной чувствительности к йодистым препаратам (общая слабость, слезотечение, чиханье, насморк, зуд кожи, тошнота, рвота, а также гиперемия, болезненность и отечность в области инъекции) следует немедленно сообщить об этом врачу.

При отсутствии признаков повышенной чувствительности подготовку пациента к обследованию продолжают.

Последовательность действий:

• за 1-2 дня до исследования провести пробу на чувствительность к препарату: ввести внутривенно 1-2 мл билигноста;
• предупредить пациента, что исследование будет проведено утром натощак;
• за 1-2 ч до исследования поставить очистительную клизму;
• в рентгеновском кабинете при горизонтальном положении пациента по назначению врача медленно ввести внутривенно 30 - 40 мл 20-процентного раствора билигноста, подогретого на водяной бане до 37°С.