Зачем нужен морфий. Что такое морфин

Необходимость в анальгетических средствах возникает во всех областях медицины. Но особенно остро проблема обезболивания стоит в онкологии. Когда исчерпаны возможности традиционных анальгетиков, приходится прибегать к наркотическим средствам. Самый сильный из них - морфин и его производные.

Что такое морфин и где он применяется? В какие лекарственные формы он входит? Какое действие оказывает на человека? Имеются ли ограничения в его применении? Что нужно делать при отравлении и передозировке? Имеется ли антидот к морфину? Ниже мы ответим на все эти вопросы.

Описание морфина

О том, что такое морфин, людям стало известно с 1804 года, когда его впервые выделил из опия немецкий фармаколог Фридрих Сертюрнер. Учёный назвал это вещество в честь греческого бога сновидений Морфея, потому что в больших дозах оно вызывало снотворное действие. Но широко применяться наркотик, начал только спустя 50 лет, когда была изобретена инъекционная игла. С самого открытия и по настоящее время морфин используется для облегчения болей.

Морфин (Morphinum) - это опиоидный анальгетик (основной алкалоид опия) - лекарственный препарат, применяющийся в медицине как сильное обезболивающее средство.

Из чего получают морфин? - алкалоид этого вещества добывается исключительно из застывшего млечного сока (опия), который выделяется во время надрезки незрелых головок опиумного мака. Содержание морфина с опии колеблется от 10 до 20%. Природным источником алкалоида является также растения из семейства маковых - луносемянник, окотея. Но в них алкалоид содержится в меньших количествах. В промышленности используется также обмолоченная солома и головки масличного мака.

Внимание! По отношению к морфину применяется законодательное ограничение для применения. Он относится к списку II перечня наркотических препаратов, психотропных средств и их прекурсоров, оборот которых подлежит контролю в России.

Фармакологические свойства

Морфин относится к фармакологической группе «Анальгетические наркотические средства». Он обладает избирательной способностью подавлять чувство боли через влияние на центральную нервную систему.

Как действует морфин?

1. Нарушает передачу чувствительных и болевых импульсов по нейронам путём активации эндогенной антиноцицептивной системы.
2. Меняет восприятие болевого ощущения, воздействуя на центры головного мозга.

Морфин воздействует как стимулятор опиоидных рецепторов, которые находятся в миокарде, блуждающем нерве, в нервном сплетении желудка. Но самая высокая плотность рецепторов находится в сером веществе головного мозга и спинальных ганглиях. Активация алкалоидом рецепторов приводит к изменению метаболизма этих органов на биохимическом уровне.

Действие морфина

Действие морфина на организм человека, следующее.

После всасывания в кровь 90% морфина расщепляется в печени. Только 10% выводится почками в неизменённом виде. После подкожного введения препарата его действие начинается через 15, а внутреннего приёма - 20–30 минут и продолжается 4–5 часов.

Показания

Показания к применению морфина в медицине обусловлены его обезболивающим эффектом.

Для чего применяют морфин?

1. Для снятия болевого синдрома при травме, этим самым препятствуя развитию шока.
2. Применение при инфаркте миокарда избавляет от боли и предупреждает кардиогенный шок, угрожающий жизни больного.
3. Самое часто применение морфин находит у онкологических больных при невыносимых болях, которые не поддаются другим лекарственным средствам.
4. При сильном приступе стенокардии.
5. Применяется в период подготовки к операции, а также снятия болей после хирургического вмешательства.

А также его применяют как дополнительное средство при эпидуральном и спинальном наркозе.

Побочные действия

Морфин оказывает токсическое влияние на все органы. Основные побочные действия, следующие.

Выраженность побочных эффектов зависит от дозы и продолжительности употребления.

Противопоказания

Абсолютным противопоказанием является повышенная чувствительность к опиатам.

Противопоказанием назначения морфина является:

• почечная недостаточность;
• боли в животе неясной этиологии;
• черепно-мозговая травма;
• приступ эпилепсии;
• повышенное внутричерепное давление;
• коматозное состояние;
• детский возраст до 2 лет.

Морфин противопоказан для обезболивания при родах, потому что может вызвать угнетение дыхательного центра.

Учитывая негативное воздействие алкалоида на многие системы и органы, его применение ограничено у людей с хроническими заболеваниями.

С осторожностью применяют морфин у следующих пациентов.

1. ХОБЛ (обструктивная хроническая болезнь лёгких), в том числе бронхиальная астма.
2. Хирургические вмешательства на органах пищеварительной системы, в том числе при желчнокаменной болезни.
3. Операции на мочевыводящих органах.
4. Заболевания кишечника воспалительного характера.
5. Стриктуры мочевыводящего канала.
6. Алкоголизм.
7. Гиперплазия предстательной железы.
8. Суицидальные наклонности.
9. Эмоциональная лабильность.

При астеническом состоянии, а также у пожилых пациентов и в детском возрасте соразмеряется потенциальный вред с ожидаемой пользой. Морфин не применяют вместе с другими наркотическими анальгетиками. В период лечения следует соблюдать осторожность при вождении транспорта или работ, требующих концентрации внимания.

Применение онкологическим больным

Минздрав России издал приказ № 128 от 31.07.91 о кабинетах противоболевой терапии, хосписах и отделениях симптоматической помощи онкологическим больным. На ранней ступени развития рака применяются лёгкие наркотические средства.

Морфин при онкологии применяется у больных на третьей ступени заболевания при нестерпимых болях.

Лекарственные вещества, которые применяются в онкологии:

• «Морфина гидрохлорид»;
• «Морфина сульфат»;
• «Морфин».

Дозировку и лекарственную форму этих веществ онкологическим больным определяет врач. Больной же должен соблюдать правила приёма по часам, а не по требованию. При расчёте первоначальную минимальную дозу увеличивают до противоболевого эффекта. При парентеральном применении препарат вводят подкожно. Не рекомендуется внутримышечное применение, потому что он неравномерно всасывается. Лекарство вводят также трансдермально (в пластыре), перорально в таблетках и капсулах.

Препараты

В медицине используются производные алкалоида - морфина гидрохлорид и сульфат. Наиболее часто используется для подкожного введения. Каждому пациенту врач подбирает индивидуальную дозу в зависимости от клинической симптоматики. Взрослым применяют 1% мл (10 мг) подкожно с частотой приёма 2 раза через 12 часов. Максимальное действие достигает через 2 часа и сохраняется 10–12 часов. Максимальная разовая доза составляет 2 мл (20 мг), а суточная - 5 мл (50 мг). Для детей после 2 лет одноразовая доза 1–5 мг. Сульфат и гидрохлорид морфина выпускается в ампулах 1% раствора для подкожного применения.

Препараты, содержащие этот алкалоид, выпускаются в различной лекарственной форме - гранулы для приготовления раствора, капсулы и таблетки пролонгированного действия, раствор для инъекций и ректальные свечи.

«Омнопон» (медицинский опиум) представляет собой комбинированный наркотический анальгетик. Он производится только в виде раствора для подкожного введения. В его составе находится: наркотин, папаверин, кодеин, тебаин и морфин. «Омнопон» оказывает не только сильное обезболивающее, но и спазмолитическое действие.

Существуют также синтетические средства, заменяющие морфин, отличающиеся от него химической структурой, но сходные с ним по фармакологическому действию.

Все препараты выдаются строго по рецепту, так как морфином и его производными злоупотребляют наркоманы.

Отравление морфином

В быту или медицинском учреждении отравление морфином может произойти случайно или преднамеренно с целью суицида. У взрослых людей оно наступает после поступления в организм больше 0,1 грамма и не зависит от лекарственной формы и способа введения. Алкалоид вызывает отравление после введения этой дозы в свече через прямую кишку, приёме в рот или введении в вену и под кожу. После привыкания токсическая доза увеличивается. Клиническая картина отравления напоминает алкогольную кому.

сужение зрачков

Признаки отравления, следующие.

1. В начале интоксикации появляется эйфория, беспокойство, сухость во рту.
2. При нарастании симптомов усиливается головная боль, возникает тошнота, рвота с позывами на частое мочеиспускание.
3. Далее, нарастает сонливость. Больной впадает в ступор, который переходит в коматозное состояние.
4. Значимым симптомом является резкое сужение зрачков.
5. Ведущий признак отравления морфином - нарушение дыхания, которое резко замедляется до 1–5 раз в минуту.
6. Если вовремя не вводят антидот морфина, летальный исход наступает из-за паралича дыхательного центра.

Передозировка морфином сопровождается потерей сознания. В тяжёлом случае наблюдается угнетённое дыхание, снижается артериальное давление, падает температура тела. Отличительный признак передозировки препарата - суженые зрачки. Однако при сильной гипоксии из-за угнетения дыхания зрачки могут быть, наоборот, сильно расширены.

Смертельная доза морфина при пероральном приёме составляет 0,5–1 грамма, а при внутривенном введении - 0,2. Но при морфинизме она увеличивается до 3–4 грамм из-за привыкания.

Первая помощь при отравлении наркотиком, принятым внутрь, заключается в промывании желудка раствором перманганата калия. После принять любой сорбент. Кроме того, больной нуждается в согревании. Если после этих мер, симптомы не уменьшаются, больной подлежит госпитализации.

При отравлении морфином антидотом является «Налоксон» и «Налорфин». Их вводят внутривенно 1–2 мл раствора. Помощь больному заключается в искусственной вентиляции лёгких и внутривенном введении любого антагониста морфина - «Налоксон» или «Налорфин». Они устраняют эйфорию, головокружение, восстанавливают дыхание. Введение препаратов повторяют до исчезновения симптомом передозировки. В стационаре также делают катетеризацию мочевого пузыря из-за спазма выводящих мочевых путей.

Морфинизм

В результате частого использования наркотического препарата как обезболивающего средства при соматических заболеваниях, развивается морфинизм - пристрастие. При употреблении наркотик повышает настроение, вызывает эйфорию. С этим и связана потребность его повторного применения.

Известно, что во время Гражданской войны в США пагубная зависимость от этого обезболивающего средства превратилась в армейскую болезнь, поразившей около 400 тысяч солдат. А в конце XIX века половина немецких воинов, вернувшихся с франко-прусской войны были наркоманами.

Привыкание развивается быстро, что требует повышения дозы. Люди, пристрастившиеся к морфину, не могут без него обходиться - в случае прекращения приёма развивается абстинентный синдром. Это состояние выражается учащением дыхания и сердцебиения, снижением давления, поносом, сухим кашлем. Чтобы добыть дозу, наркоманы прибегают ко всем доступным и недоступным способам, часто совершают преступления.

Анализируя вышесказанное, напомним, что алкалоид морфин добывают из природного сырья - опийного и других сортов маков. В медицине применяются производные морфина различной интенсивности и продолжительности обезболивающего действия. Есть опасность возникновения побочных эффектов и передозировки. Длительное употребление приводит к зависимости, поэтому оборот вещества регулируется законом - морфин относится к списку II перечня наркотических средств, подлежащих контролю в России.

Для внутреннего применения.

Подробная информация о морфине для больных раком, их семей и друзей.

ПРЕДИСЛОВИЕ

В последние годы много написано о применении морфина для снятия болей у онкологических больных. В данной брошюре мы хотим дать ответы на ряд вопросов, которые часто задают больные и члены их семей в процессе применения этого препарата. В связи с этим брошюра была задумана скорее как справочник, в который заглядывают с целью получения ответов на интересующие вопросы.

Для многих морфин имеет репутацию препарата, действия которого идентичны действиям наркотиков. Но мир наркомана и мир онкологического больного, страдающего от болей, - это два противоположных полюса. Введение наркотика в вену для достижения наркотического «пика» резко отличается от регулярного приема морфина внутренне для облегчения болей. Таким образом, мы надеемся, что содержащаяся в брошюре информация поможет лучшему применению одного из самых главных препаратов, используемых для снятия болей у онкологических больных.

ПОГОВОРИМ ПРЯМО О БОЛЯХ ПРИ РАКЕ

Рак - это относительно частое заболевание. Есть вероятность, что каждый четвертый из нас заболеет раком в какой-то период своей жизни. Из заболевших лишь одному из четырех удастся излечиться полностью. Другим придется жить с раком, пока в один из дней рак не одержит над ними победу, или же они умрут не от рака, а от какого-либо другого заболевания. У многих, но не всех, больных раком появляется боль в одной или нескольких частях тела. Действительно, только у 2/3 больных с распространенным раком появляются боли. У некоторых эти боли проходят под влиянием противоопухолевого лечения и больше не возобновляются. У других боли сохраняются. Вы недолжны страдать от продолжительных, жестоких, необлегчаемых болей. Для умирающих больных смерть без болей - цель достижимая.

Всемирная Организация Здравоохранения недавно выпустила небольшую книгу, озаглавленную «Облегчение болей при раке».

Среди мнений высказанных в ней, есть следующие:

• Боли при раке могут и должны быть облегчены.
• Лекарства, обеспечивающие хороший результат - это правильно по добранное лекарство, в нужной дозе, принимаемое через нужные временные интервалы.
• Для снятия постоянных болей лекарства должны приниматься постоянно, «по часам», а не «по потребности».
• Основные препараты для снятия болей - это аспирин, кодеин, морфин.
• Морфин и морфиноподобные препараты - это основа терапии силь-ных болей при раке. Морфин прост в употреблении, легко доступен и, применяемый правильно, снимает боли у большинства больных.

Документ Всемирной Организации Здравоохранения также подчеркивает, что для снятия болей, наряду с морфином, может понадобиться второй препарат. Подчеркивается, что, хотя морфин и является основным препаратом в лечении, одного его может быть недостаточно. В то же время, могут появиться другие симптомы, также нуждающиеся в лечении. Следует добавить, что для достижения лучшего долгосрочного результата, большинству из больных и членов их семей необходима активная поддержка врача и сестры.

Система «ОНКОНЕТ» - спасение от мучительной боли на продвинутой стадии рака. Начинайте лечение вовремя!

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ О МОРФИНЕ

1. Что такое морфин и как он действует?

Морфин - это натуральное вещество, получаемое из сока опиумного мака. Кодеин выделяется из того же источника. Оба вещества эффективны при облегчении болей, кашля и поноса. Морфин как более сильный обезболивающий препарат применяется тогда, когда кодеин (или аналогичный препарат) не помогает снять боль. Морфин и кодеин облегчают боль, действуя на болевые центры в коре головного мозга и спинном мозгу.

2. Морфин? Означает ли это, что я в конце пути?

Многие больные нуждаются в приеме морфина до и после операции, при родах, во время сильных болей в сердце. Разве в этих случаях прием морфина означает, что пациент умирает? Очень важно, чтобы больной понимал причину назначения морфина при раке. Морфин в данном случае применяется с целью контроля над болями, которые не поддаются воздействию кодеина или аналогичного препарата. Морфин применяется при различных стадиях болезни, а не только в конце пути. Некоторые больные раком вообще не нуждаются в приеме морфина. Многим он требуется на недели, месяцы, годы из-за продолжающихся болей. Другим он бывает необходим всего лишь в течение только нескольких дней или недель - очевидно, когда состояние больного определяется как очень тяжелое и близкое к смертельному исходу.

3. Не ускоряет ли прием морфина течение болезни, приближение смерти?

Нет доказательств, подтверждающих такую вероятность. Многолетние наблюдения показали, что многие больные, освобождаясь от болей, возвращаются к нормальной жизни и нормальному ночному сну. У больного, которому ужас непрекращающихся болей уже не грозит, появляется интерес к жизни, восстанавливается аппетит.

4. Может ли морфин полностью снять боли?

Во многих случаях «да». Неполное прекращение болей может быть при:

• Болях в кости.
• Невралгиях (болях в нервных окончаниях).
• При болях, вызванных пролежнями. Хотя даже при этих, вышеописанных состояниях прием морфина дает прекрасные результаты во многих случаях.

Определенные виды болей не следует снимать морфином. Например:

• Жгучие и колющие боли, вызванные повреждением нерва.
• Мышечные спастические боли.
• Боли при воспалении суставов и сухожилий.
• Головные боли, мигрень.

Для снятия такого рода болей существуют другие средства, и мы надеемся, что они будут рекомендованы вам врачом.

5. Если я начну прием морфина сейчас, есть ли что-нибудь сильнее, если в будущем боли усилятся?

Во-первых, боли могут не нарастать, если же это случится, то увеличение дозы морфина вновь снимет боль. Увеличение дозы морфина может быть постоянным, в то же время многим больным, впоследствие удается уменьшить дозу. Это случается довольно-таки часто, как, например, после курса лучевой терапии, примененной при болях в костях.

Во-вторых, нет необходимости в более сильном препарате, так как пределов увеличения дозы морфина не существует. Действительно, лишь немногим больным требуется 1.200 мг морфина в день для приема внутрь, тогда как у большинства больных боли исчезают при более низких дозах (360 мг в день или меньше).

Если возникает боль нового свойства, не поддающаяся воздействию морфина, то другие методы лечения могут быть применены.

6. Может быть лучше отложить морфин до того момента,когда станет действительно невыносимо?

Вопрос звучит так, как будто Вы тревожитесь по поводу того, что Ваш организм «привыкнет» к морфину и в Вашем распоряжении не останется никакого средства для снятия болей. Места для тревоги нет. Если боли возобновляются, несмотря на прием морфина, контроль над ними восстанавливается с увеличением дозы.

7. Понадобятся ли мне все большие и большие дозы морфина для контроля над болями?

Исследования показывают, что обычно доза морфина возрастает со временем. Те же исследования говорят что:

• Замедляется скорость увеличения дозы морфина.
• Увеличивается интервал между временем увеличения дозы.
• Увеличивается возможность уменьшения дозы.
• Возрастает также возможность прекращения приема морфина вообще.

8. Как долго я могу принимать морфин? Не пройдет ли полностью эффект его воздействия?

Если Вам потребуется морфин, то Вы можете принимать его всю оставшуюся жизнь, будь то месяцы или годы. Обычно, эффект действия морфина не уменьшается. Обычной причиной увеличения дозы морфина является не уменьшение чувствительности больного к морфину, а усиление болей за счет развития болезни.

9. Не стану ли я наркоманом?

Задавая подобный вопрос большинство людей подразумевают следующее: «Стану ли я зависим от морфина и не буду ли неспособен отказаться от его приема даже тогда, когда нужда в нем для снятия болей отпадет?»

Ответ простой, но определенный: «Нет».

Никогда с прекращением приема морфина у нас не возникало проблем, связанных с зависимостью от него. Однако, прекратить принимать морфин резко и полностью Вы не сможете. Если для контроля над болями Вы уже более не нуждаетесь в морфине, то прекратить принимать его Вы сможете постепенным уменьшением дозы под наблюдением Вашего врача. Причина постепенного уменьшения дозы заключается в возникновении «физической зависимости» у людей, принимающих морфин регулярно в течение нескольких недель. Эта «зависимость» ничего общего с наркоманией не имеет, но она, однако, означает, что при резкой отмене морфина, симптомы отмены могут развиться. Медицинского обоснования для резкого и полного прекращения морфина, однако, не существует. Если Ваша боль уменьшилась под влиянием лучевой терапии, дозу морфина постепенно сокращают в течение нескольких недель. Более того, доза морфина, требуемая для предотвращения симптомов отмены, обычно равна 1/4 дозы, принимаемой прежде для снятия болей. Это означает, что после успешной инъекции препаратов, разрушающих пораженный нерв, возникает возможность значительно и резко уменьшить дозу морфина - без каких-либо неприятных ощущений - затем продолжить постепенное уменьшение дозы морфина.

10. Почему морфин употребляется в растворе? Что такое морфин в таблетках?

Морфин часто дается больному в растворе, так как в таком виде его легче принимать, кроме того, дозу в этом случае можно легче подобрать. Растворы морфина выпускаются в различной концентрации. Если раствор неприятен на вкус, то Вы можете добавить по своему выбору фруктовый сок или другой напиток для смягчения горького вкуса морфина.

Существует также морфин в таблетках. Если Вы продолжаете работать,то прием таблеток может быть для Вас более удобным, чем морфин в растворе. Таблетки морфина продолжительного действия -М8Т-СопИпиоз (в Израиле -МСР - прим. переводчика) - обычно требуют двухразового приема в день.

НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ МОРФИНОМ

11. Теперь, когда я начал принимать морфин, что важное о нем я должен знать?

• Самый лучший способ приема морфина (в растворе или таблетках) - прием морфина внутрь.
• Раствор должен приниматься регулярно, каждые 4 часа.
• Таблетки морфина продолжительного действия обычно принимаются каждые 12 часов, и поэтому более удобны.
• Доза лекарства подбирается с учетом Ваших индивидуальных особенностей.
• Основные побочные действия - запоры и тошнота - эффективно лечатся.
• Наряду с приемом морфина может появиться необходимость в других препаратах и методах лечения.
• Во время приема морфина Вы должны находиться под постоянным наблюдением врача, особенно, в начале лечения.

12. Каким образом врач определяет нужную мне дозу морфина?

Многие больные, начинающие прием морфина внутрь, прежде уже при-нимали кодеин (или аналогичный препарат). В большинстве случаев больно-му назначается 10 мг сульфата морфина в растворе каждые 4 часа или 30 мг морфина продолжительного действия в таблетках каждые 12 часов.

Для пожилых или очень ослабленных больных рекомендуется назна-чение маленькой пробной дозы. Иногда первая доза морфина не приносит ожидаемого облегчения болей, поэтому через 2 часа рекомендуется допол-нительный прием 10 мг морфина. Затем Вы будете принимать 15 мг морфина каждые 4 часа до следующего дня, когда доза морфина будет пересмотрена.

В то же время, если Вы уже принимали препарат, аналогичный морфину, то начальная доза будет выше, может быть равной 30 мг или даже 60-100мг.

13. Что, если начальная доза морфина не снимет боль полностью?

Не беспокойтесь. Если начальная доза морфина принесла Вам какое-то облегчение, это означает, что Ваша боль поддается лечению морфином. В этом случае необходимо постепенное увеличение дозы морфина до тех пор, пока Ваша боль не исчезнет полностью. Самостоятельно увеличивать дозу нельзя. Вы должны это делать по рекомендации врача или сестры.

14. Почему каждые 4 часа? Не является ли более разумным принимать морфин лишь с возобновлением боли?

Ваша боль в течение последних дней или недель стала постоянной. Она может исчезнуть полностью после приема рекомендуемой дозы мор-фина. Однако, к сожалению, боль возобновляется через несколько часов, если Вы не примете лекарство в очередной раз. Подумайте о подобной ситуации: больные сахарным диабетом не ждут до тех пор, пока им не станет плохо, чтобы сделать очередную инъекцию инсулина. С помощью врача или сестры они определяют дозу инсулина, необходимую им в те-чение суток для контроля над болезнью. Такой же подход необходим для лечения Вашей болезни.

Опыт показал, что прием морфина в растворе каждые 4 часа дает на-илучшую комбинацию достаточного облегчения болей и наименьших по-бочных эффектов почти у всех пациентов. Больные старше 85 лет, а также больные с заболеваниями почек могут принимать морфин реже.

Если Вы принимаете морфин «когда требуется» Вы обрекаете себя на сменяющиеся периоды боли и покоя, так как боль возобновляется до того, пока следующая доза не будет принята. Понадобится 30-40 минут после приема очередной дозы для облегчения боли. В целом это означает один час боли из каждых 4-5 часов. Поскольку, этой боли, в принципе, можно избежать, то прием морфина лишь с возобновлением боли представляет-ся мало разумным. Морфин в растворе, регулярно принимаемый каждые 4 часа, наилучшее средство для постоянного облегчения боли.

Вышеприведенное объяснение скорее подходит к таблеткам мор-фина продленного действия, так как они предотвращают возобновление боли на более длительный период. Кроме того, проще запомнить, что лекарство следует принимать дважды (а не каждые 4 часа) в сутки.

15. Что делать, если я задержусь с принятием морфина?

В больнице существует возможность принимать лекарство до-статочно точно, каждые 4 часа, хотя иногда теоретический идеал бо-лее трудно достичь в больничных условиях, чем дома. В самом деле, большинство больных не просыпается ровно в 6 часов утра. Поэтому, мы рекомендуем под приемом лекарства в 6 утра понимать прием лекарства сразу после «пробуждения», если, конечно, Вы не имеете обыкновения просыпаться после 8 часов утра. Это означает, что 6-часовая утренняя доза морфина может быть принята до 6.30-7 часов утра, или даже позже. Даже в этом случае следующую дозу следует принять в 10 часов утра, а затем по часам принимать оставшиеся дозы. Иными словами, если Вы запоздаете с приемом лекарства, то восстановите нужный график на следующей дозе. Ставить график приема морфина в зависимость от первой утренней дозы и каждый день запоминать различные часы приема лекарства - дело довольно трудное. Поэтому, проще придерживаться графика - «по пробуждении», к 10 утра, 2 часа дня, 6 часов вечера, так как его легко запомнить. Такая гибкость необходима для 10-часового вечернего приема. Некоторые больные рано ложаться спать, скажем, в 9 часов вечера, уже в 10 они глубоко спят. По этой причине 10-часовой вечерний прием лучше понимать как прием «перед сном». Очевидно, что в таком случае, если Ваш день начинается после 9 часов утра и заканчивается после полуночи, вам необходимо составить индивидуальное расписание, но принцип приема морфина каждые 4 часа остается прежним. Вышеприведенные трудности легко, повторяем, устраняются при приеме табле-ток морфина длительного действия.

16. Как скоро у меня пройдут боли?

Если боли сильные и вы находитесь в подавленном или возбужденном состоянии, то для достижения максимального эффекта потребуется от 3 до 4 недель.

Немедленный, полный успех - это большая удача. Ближайшая цель - до-биться хорошего сна ночью и облегчить боли в течение дня. Следующая цель - пол-ное прекращение болей в состоянии покоя на протяжении целого дня. Конечная цель - это полное освобождение от болей во время ходьбы и при физической нагрузке. Последнее не всегда удается осуществить только с помощью мор-фина, и некоторым больным, поэтому, необходимо ограничить определенные виды деятельности, если при их выполнении боли возобновляются.

17. А что делать ночью? Должен ли я заводить будильник на 2 часа ночи?

Теоретически - «да», но на практике ответ чаще всего звучит - «нет». Если Вы имеете привычку вставать по ночам, чтобы помочиться, то для Вас не составит труда включить 2-часовую ночную дозу в расписание. В этом случае примите лекарство в 10 часов вечера (или дозу «перед сном») и приготовьте 2-часовую ночную порцию, поместив ее на столике рядом с кроватью. Про-снувшись ночью, чтобы сходить в туалет, Вам не придется искать его наощупь и спросонья отмерять требуемое количество, что вдвойне трудно осуществить темными, холодными, зимними ночами. Приготовив лекарство заранее, Вы также вряд ли потревожите своих соседей по комнате.

Если Вы проснетесь позже еще раз и не найдете лекарство, это будет означать, что Вы уже приняли его и теперь можете спать спокойно до утра. Другими словами, Вам не придется напрягаться, вспоминая, была ли Вами принята ночная доза. Ночной график приема морфина может быть таким же гибким, как 6-часовая утренняя и 10-часовая вечерняя дозы. Если Вы просы-паетесь, чтобы сходить в туалет в 1 час ночи, то вам следует принимать 2-часо-вую ночную порцию в это время. Если Вы спокойно спите до 3 часов утра - прини-майте ее в 3 часа. С другой стороны, если Вы не имеете обыкновения просыпаться ночью, чтобы помочиться, Вам, очевидно, не следует принимать 2-ча-совую ночную порцию. В следующем разделе дано объяснение, почему «не следует».

Необходимо отметить, что эти проблемы разрешаются при приеме табле-ток морфина длительного действия.

18. Двойная доза перед сном? Это не опасно?

Большинство больных, исключивших 2-часовую ночную дозу морфина из своего расписания, заменяют ее двойной дозой «перед сном». (Иногда пожилым больным хватает 1 1/2 обычной дневной дозы.) Спокойные ночи как для Вас, так и для Вашей семьи - это результат успешного контроля над болью.

Двойная доза «перед сном» значительно увеличивает концентрацию морфина в крови, что вызывает сонливость. Насколько это неудобно днем, настолько это выгодно ночью. К утру, к моменту приема первой дневной дозы концентрация морфина в крови вернется к прежнему уровню.

Наши данные показывают, что двойная доза морфина перед сном дает положительный эффект на целую ночь и не более опасна, чем единичные дозы в 10 часов вечера и в 2 часа ночи. Таким образом для большинства больных принятие морфина каждые 4 часа означает прием «при пробужде-нии», в 10 часов утра, в 14 и 18 часов, а «перед сном» - двойная доза.

19. Почему я должен принимать его так часто? Нельзя ли получить большую дозу, чтобы принимать его реже?

Действие большой дозы сохраняется на более длительный период вре-мени, но при этом возрастает вероятность побочных эффектов. Прием морфи-на каждые 4 часа дает наилучшую комбинацию снятия болей и наименьшую вероятность побочных эффектов. Таблетки морфина длительного действия легко доступны и в особенности подходят пациентам, нуждающимся в не-изменяемой дозе. Обычно они принимаются каждые 12 часов. Если подоб-ранная доза не обеспечивает достаточного контроля над болью, необходимо, скорее всего, увеличить дозу, а не количество приемов. Иногда возникает необходимость в приеме таблеток каждые 8 часов. Прием таблеток чаще, чем через 8 часов считается нецелесообразным.

20. Понадобятся ли мне другие обезболивающие средства наряду с морфином?

Многим больным такие средства требуются, хотя далеко не всем. Вам может понадобиться аспирин или аналогичный препарат. Совместный прием морфина и аспирина особенно эффективен при наличии болей в костях. Мор-фин воздействует на болевые центры в головном и спинном мозгу, тогда как аспирин воздействует более локально, на болевой участок.

Кортизон и аналогичные препараты используются для снятия опреде-ленного типа болей, наблюдаемых у онкологических больных, особенно при невралгиях. Ваш врач может рекомендовать Вам различные другие, вспо-могательные препараты, так, например: в случае, если Ваши боли частично обусловлены спазмом мышц, вам могут быть рекомендованы препараты, вы-зывающие их расслабление.

21. Что со мной будет, если морфин мне не помогает?

Методы, применяемые в терапии болей у онкологических больных, мож-но разделить на две большие группы:

• Лекарства, снимающие боль.
• Нелекарственная терапия.
• Морфин лишь один из важных препаратов, применяемых в терапии боли. На практике (вновь цитируя ВОЗ) лекарство, обеспечивающее хороший результат - это правильно подобранное лекарство, в нужной дозе и принимаемое через нужные временные интервалы.
• Наиболее важные нелекарственные методы лечения.
• Психологическая помощь Вам и членам Вашей семьи.
• Лучевая терапия (особенно при наличии болей в костях).
• Инъекции с целью разрушения нерва (применяется в редких случаях).

Многим больным помогают психологические методы лечения, как, на-пример, релаксационная терапия.

22. Имеет ли значение время приема морфина - до, после или во время еды?

Нет, не имеет. У каждого свой, отличный от другого, режим питания. Мы ни-когда не берем в расчет время приема пищи при назначении морфина внутрь.

23. Можно ли добавить что-нибудь в раствор морфина для улучшения его вкуса?

Раствор сульфата морфина имеет горький вкус. В то время, как некоторые боль-ные не чувствуют горечи (а есть и такие, которым она даже нравится), большинство людей считает горечь неприятной. Горечь можно снять, добавляя в принимаемую пор-цию морфина молоко, апельсиновый или какой-либо другой сок по вкусу.

24. Могу ли я управлять автомобилем, принимая морфин?

• Врач несет юридическую ответственность и обязан предупредить больного, что прием морфина может привести к ослаблению внимания, замедлению реакции и т.п., что в свою очередь может создать опасную ситуацию при вождении автомоби-ля. Водителю надлежит сообщить в ведомство, выдающее права на вождение авто-мобиля, о каждой возможной реакции организма на морфин, даже, если речь идет о сравнительно коротком периоде времени (например: менее 3 месяцев).
• Прием морфина не означает автоматический запрет на управление ав-томобилем. Однако, Вы должны учитывать, что морфин может повлиять на концентрацию внимания и на время реакции. Необходимо принять некоторые меры предосторожности, особенно в том случае, если из-за болезни Вы не управляли автомобилем в течение нескольких недель.
• Не управляйте автомобилем в темное время суток или при плохих погодных условиях.
• Не употребляйте в течение дня алкоголь даже в небольших коли-чествах.
• Проверьте свою готовность к управлению автомобилем следующим образом:

Выберите светлое время суток, час с наименьшим движением на дорогах.

Выберите участок дорог с ненапряженным движением.

Возьмите с собой компаньона (мужа, жену, друга).

Поездите 10-15 минут по дорогам со спокойным движением.

Если Вы сами и Ваш компаньон удовлетворены Вашей вниматель-ностью, временем реакции и способностью к концентрации и общим состоянием, то Вы можете ездить на небольшие расстояния.

Не утомляйте себя длительными поездками.

Вероятно, следует подчеркнуть, что у многих больных, принимаю-щих морфин и не чувствующих себя настолько хорошо, чтобы самосто-ятельно управлять автомобилем, даже не возникает подобное желание. Управлять автомобилем или нет, очевидно, вопрос, который стоит перед немногими.

ОБЗОР ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ МОРФИНА

25. Разве у морфина наблюдается множество побочных эффектов?

Наиболее часто встречающиеся при приеме морфина побочные действия:

Обратите внимание, угнетение дыхания и признаки наркомании не включены.

Необходимо подчеркнуть, что, хотя на первый взгляд этот список побоч-ных явлений вызывает тревогу, терапию морфином редко прерывают из-за побочных действий. Обычно, побочные действия ослабевают со временем или же снимаются под воздействием определенных препаратов. Эти вопросы рассматриваются в следующем разделе.

26. Понадобятся ли мне лекарства против тошноты и рвоты?

Если у Вас возникает рвота после приема морфина, это значит, что он не всасывается в желудке, боли, как следствие этого, продолжатся, а Вы можете по-терять доверие к новому лекарству. Во избежание этого одни врачи рекомендуют рутинное назначение противорвотных препаратов одновременно с началом при-ема морфина, тогда как другие прописывают его только некоторым больным.

Вам может понадобиться прием противорвотного препарата, если:

• Вы уже страдаете от тошноты и рвоты.
• Ваша рвота - это результат приема кодеина или аналогичного препарата.

У Вас была рвота при приеме морфина или аналогичного препарата в прошлом.

Вам, вероятно, не понадобятся противорвотные препараты, если:

• У Вас нет тошноты и рвоты
• Вы уже принимали кодеин или другой морфино-подобный препарат без рвотной реакции и тошноты.

1/3 больным, получающим морфин, никогда не понадобятся противо-рвотные препараты.

27. Должен ли я буду продолжить прием противорвотных препаратов?

Рвота, вызванная морфином, иногда бывает лишь в начале лечения. Поэтому, со временем Ваш доктор может уменьшить дозу противорвотного препарата или отменить его совсем. Это может произойти после 1-2-недельного приема стабильной дозы морфина. Если после отмены тошнота возобновляется, это означает, что Вам надо вновь принимать противорвотное лекарство.

28. Буду ли я сонливым при приеме морфина?

Сонливость, точно так же, как и рвота, может беспокоить, особенно в первые дни начала приема морфина. Это продолжается, обычно, не более одной недели. Сонливость может возобновиться при увеличении дозы морфина. Но Вы должны знать, что, как правило, через несколько дней сонливость уменьшится.

Иногда, очень пожилым и ослабленным пациентам, следует умень-шить дозу морфина, чтобы затем снова увеличить ее, но делая это постепенно, каждые 2-3 дня, до тех пор, пока обезболивающий эффект не будет достигнут.

29. Сохранится ли у меня сонливость?

Иногда да. Важно различать постоянную сонливость и сонливость в состоянии бездеятельности. У большинства больных, принимающих мор-фин, дремота возникает достаточно легко. Это означает, что Вы може-те уснуть, сидя, один, в спокойной обстановке. Это может быть полезно, если Вы не так выносливы, как прежде, и Вам требуется гораздо больше времени, чтобы восстановить свои жизненные силы. С другой стороны, если Вы почти по-прежнему выносливы, то Вы можете вести относитель-но нормальную жизнь. Если род Вашей рабочей деятельности требует долгого сидения за столом, то может случиться так, что достаточно долго Вам не удастся сосредоточиться и у Вас появится сонливость. В этом слу-чае можно попробовать принять стимуляторы головного мозга. Однако, прежде всего Ваш врач должен исключить другие причины сонливости - в частности, успокаивающие препараты или снотворные, которые выводят-ся из организма длительный период времени.

30. Не возникнет ли у меня дезориентация?

Если Вы старше 70 лет, то в первые дни приема морфина у Вас времена-ми может возникнуть дезориентация, однако небольшое усилие - и все станет на свои места.

31. Не возникнет ли у меня головокружение?

Вновь, больные старше 70 лет могут испытывать головокружение и неустойчивость в течение нескольких дней. Вы должны продолжать прием морфина, зная, что это неприятное ощущение пройдет по мере того, как Ваш организм привыкнет к нему.

32. Будут ли запоры?

Это наиболее беспокоящий побочный эффект при терапии морфином и другими мощными обезболивающими препаратами. Ваш доктор даст Вам действенный совет о слабительных и характере их воздействия на кишечник.

Не прекращайте прием морфина, даже если борьба с запором сложнее, чем борьба с болью.

Попросите врача выписать подходящее слабительное в самом начале лечения морфином. Доктор может выписать одновременно смягчающее и стимулирующее слабительное. Они могут сочетаться как в одном, так и в двух раздельных препаратах.

Необходимо отметить, что:

Необязательно иметь стул каждый день.

Достаточно одного раза в 2-3 дня (если чаще, то воспринимайте это, как подарок).

Если стула не было в течение 3 дней, примените свечку или попро-сите сестру поставить Вам клизму.

Следует больше пить.

Сок чернослива, принятый натощак, может оказаться эффективным.

Если Вы хорошо едите и у Вас хороший аппетит, Вам следует увели-чить потребление клетчатки, добавляя отруби в пищу, или каждый день при-менять слабительное, создающее объем в кишечнике.

Если у Вас плохой аппетит, не заставляйте себя есть клетчатку.

33. Я замечал, что с началом приема морфина я потею сильнее. Это взаимосвязано?

Некоторые больные жалуются на потливость. Потливость может быть до-статочно выражена, особенно в ночное время. Повышение температуры также может способствовать появлению потливости. Спите в тонком ночном белье в прохладной комнате, поместите рядом с собой смену белья.

Иногда в случаях потливости помогает кортизон. Обсудите этот вопрос с врачом.

34. Что, если у меня есть аллергия к морфину?

Не волнуйтесь, у Вас ее нет. Зуд может возникнуть как следствие морфи-на внутрь у одного из 1000 пациентов. В этом случае морфин можно заменит на какой-нибудь альтернативный препарат (например, феназоцин, лефорфанол, метадон).

У некоторых больных прием морфина настолько замедляет опорожнение желудка, что возникают тошнота и рвота, несмотря на прием одного из широко применяемых противорвотных препаратов. В этом случае рекомендуется заме-нить этот препарат на другой противорвотный, который одновременно вызы-вает опорожнение желудка. Проблема, таким образом, разрешается. Если же нет, то переход от морфина к какому-нибудь из его аналогов, очевидно, будет необходим. Только крайне редко у больных, принимающих морфин, появля-ются галлюцинации или другие психические нарушения. Эти ощущения могут пройти самостоятельно или под влиянием соответствующих препаратов.

Необходимо подчеркнуть, что к переходу от морфина к его аналогам при-бегают крайне редко. Применяемый строго по назначению и под наблюдени-ем врача, морфин для приема внутрь дает прекрасные результаты.

ЕЩЕ ВОПРОСЫ О МОРФИНЕ

35. Почему морфин? Я думал, что он против боли, а у меня одышка.

Если у Вас появилась одышка, то есть рак поразил легкие, морфин часто по-могает в этих случаях, уменьшая частоту дыхания. Принимая морфин, вы начнете себя лучше чувствовать, а при физической нагрузке уменьшится также одышка.

Причина, по которой морфин эффективен в этой ситуации, заключается в том, что слишком частое дыхание малоэффективно, тогда как морфин вызывает замед-ление и углубление дыхания (что, соответственно, приносит большую пользу).

Доза морфина, применяемая для уменьшения одышки, обычно меньше, чем для снятия болей. Как всегда, врач должен взвесить положительные и отрицательные стороны назначения морфина. Морфин назначают с целью уменьшения одышки и релаксации. Однако, так же, как и в случае с болями, морфин не снимает одышку полностью. Если одышка вызвана сопутствующими заболеваниями, такими как астма, бронхит или сердечная недостаточность, то возникает необходимость в другом лечении (не морфином).

36. Действительно ли прием морфина внутрь эффективен?

Да. Только в очень редких случаях приходится назначать инъекции морфина.

37. При приеме морфина внутрь потребуется большая доза, чем в инъекциях?

Да, основным правилом является удвоение дозы морфина по сравнению с дозой, получаемой в инъекциях. Иногда приходится увеличивать дозу в три раза.

38. Может быть инъекции лучше?

Нет. Прием морфина внутрь обеспечивает более постоянный уровень морфина в организме. Это обеспечивает лучший контроль над болью и даёт меньше побочных явлений. Получая инъекции, Вы также связаны с кем-то, если Вы не делаете инъекции сами.

39. Нужны ли когда-нибудь инъекции?

Да. Инъекции нужны, если:

У Вас частые рвоты.

Есть нарушения глотания.

Когда рвоты прекращаются под воздействием противорвотных препа-ратов (или же инъекций), возникает возможность вновь вернуться к приему морфина внутрь.

40. Можно перейти от инъекций к приему морфина внутрь?

Да, иногда разумно перейти на прием морфина внутрь, но по стадиям.

Например, сначала переходят на прием противорвотных препаратов внутрь, а на следующий день переходят на прием морфина внутрь в 10 часов утра и в 6 часов вечера. Это покажет, будет ли прием внутрь успешным.

Постепенный переход необходим в том случае, если Вы сомневаетесь в эффективности приема морфина внутрь.

41. Есть ли морфин в свечах?

Сульфат морфина в свечах выпускается в разных дозах. Их можно также приготовить в аптеке. Одна и та же доза морфина требуется при приеме мор-фина внутрь и в свечах. Морфин в свечах - альтернатива инъекциям морфи-на, особенно в домашних условиях.

42. Почему одним требуется большая доза, чем другим?

Существует много причин. Они включают:

Причину Ваших болей.

Разницу в интенсивности болей.

Разницу в чувствительности к боли.

Разницу в том, как организм «использует» морфин.

Применяются ли другие препараты/методы лечения для снятия болей.

Наличие или отсутствие других симптомов

43. Что такое "Brompton cocktail"?

Это традиционная смесь морфина и кокаина в сиропе, спирте и хлоро-форм-воде. У него нет никаких преимуществ перед обыкновенным раствором сульфата морфина в воде. Кроме того, он вызывает больше побочных явле-ний, чаще дает тошноту (из-за наличия сиропа) и может вызывать ощущение жжения в горле за счет содержащегося в нем алкоголя.

ВОПРОСЫ РОДСТВЕННИКОВ И БЛИЗКИХ ДРУЗЕЙ

44. Будет ли написано на бутылке, что это морфин?

На бутылках может быть этикетка «морфин» или фабричное название морфина. Мы, однако, не видим причины держать название морфина в сек-рете. Название препарата, в действительности, должно быть известно. Страх - единственная причина скрыть название морфина. Этот страх базируется на ложных представлениях о том, что такое морфин и как он действует.

Назначение морфина часто вызывает у людей нервное потрясение. Од-нако, через несколько дней большинство больных остаются очень довольны, начиная принимать морфин чувствуют значительное улучшение. Улучше-ние самочувствия и восстановление сна возвращают им интерес к жизни. Эти и другие положительные моменты вскоре перевешивают любой возможный отрицательный момент. Некоторым больным морфин нужен, постоянно или периодически, на протяжении нескольких месяцев или лет. Начало приема морфина необязательно означает, что тот, кому он назначен, близок к смертельному исходу. Скорее это означает, что больной страдает от сильных бо-лей, которые требуют препарата более сильного, чем кодеин.

45. Нужно ли прятать морфин?

Нам неизвестны случаи воровства морфина для внутреннего приме-нения семьей, друзьями или кем-либо посторонним. Тем не менее, как и другие лекарства, разумнее хранить морфин в закрытом месте, недоступ-ном для детей.

46. Можно ли держать бутылку с морфином среди других лекарств?

Да. Растворы морфина почти всегда содержат консервирующие вещест-ва, предотвращающие от роста грибков и дрожжей. Хотя в очень жаркую по-году, может быть, лучше держать морфин в холодильнике.

47. Можно ли применять морфин с другими лекарствами?

Лучше сочетать прием других препаратов с часами приема морфи-на. Так, сердечные препараты, применяемые раз в день, могут прини-маться в 6 часов утра или в 10 часов вечера. Слабительные также можно сочетать с приемом морфина «перед сном». Другие препараты можно соединить с приемом морфина в 10 часов утра и «перед сном», или в 10 часов утра, 2 часа дня и 6 часов вечера. Все зависит от того, сколько раз в день нужно принимать лекарство, связан ли прием лекарства со временем («по часам») или с чем-нибудь другим (например, до, во время или после еды).

Так как морфин у некоторых больных замедляет опорожнение желудка, то иногда комбинация морфина и, например, кортизона может вызвать изжогу, в то время как каждый из них в отдельности изжогу не вызывает. Аналогично, комбинация морфина и определенных транквилизаторов может вызвать сонливость, тогда как порознь они ее не вызывают. Врач должен быть готов к такой возможности и применять соответствующие меры. Не-смотря на это, мы подчеркиваем, что, в общем, морфин может назначаться "и приниматься в комбинации фактически со всеми лекарствами.

48. С появлением болей у больного полностью пропадает аппетит. Улучшит ли прием морфина аппетит?

Многие люди теряют аппетит и интерес к жизни в целом, так как вся их жизнь состоит из одной жестокой нескончаемой боли. Особенно тяжело при-ходится тем больным, чей сон нарушен, и их моральные и физические силы истощены до предела. В этом случае контроль над болью и восстановленный сон, вероятнее всего, вернут аппетит. С другой стороны, при раке существует множество причин, ведущих к потере аппетита. Это означает, что если аппе-тит не восстанавливается, несмотря на достигнутый успешный контроль над болью, врач должен выяснить истинную причину потери аппетита. Тошнота и рвота - две наиболее часто встречающиеся причины потери аппетита.

49. Сможет ли мать ухаживать за маленьким ребенком, если она принимает морфин?

Нельзя кормить ребенка грудью, если мать принимает морфин, так как часть морфина может попасть к ребенку вместе с материнским молоком. Заданный выше вопрос чаще всего относится не к грудному младенцу, а к ребенку, начав-шему уже ходить. И здесь ответ (положительный или отрицательный) полностью зависит от общего физического состояния матери. Большинству матерей, стра-дающих онкологическими заболеваниями, трудно справляться с бесчисленными потребностями ребенка дошкольного возраста, и поэтому часть забот о ребенке должен взять на себя кто-нибудь другой. Коротко говоря, только наличие или от-сутствие физических сил может ограничить участие матери, принимающей мор-фин, в уходе за ребенком. В действительности морфин, улучшая ее самочувствие и восстанавливая ее сон, позволит ей в большей степени ухаживать за ребенком.

50. Можно ли подписывать юридические документы, прини-мая морфин?

Все зависит от общего состояния больного. Для многих больных прием морфина означает улучшение общего состояния. Некоторые больные могут быть ослаблены настолько, что просто не в состоянии подписать какой-либо документ вне зависимости от приема морфина. Тем, у кого морфин вызвал сонливость, разумнее подождать несколько дней, и лишь затем, когда сон-ливость пройдет, подписывать важные документы. Таким образом, позднее ни у кого не возникнет сомнения в том, что больной, подписывая документы, находился в здравом сознании.

51. Что делать, если больной настаивает на приеме большей дозы, чем ему назначено? Может ли это убить его?

Если больным предоставить право решать самим, какую дозу прини-мать, то они, как правило, предпочитают дозу скорее меньшую, чем большую. Принимая в расчет, что просьба увеличить дозу вызвана желанием облегчить угнетающие боли, нет оснований для отказа. Очевидно, что если больной на-стаивает на большем, чем двух- или трехкратном увеличении дозы, следует всячески противодействовать этому: «Я дам тебе двойную дозу, а затем поз-воню доктору X, чтобы сообщить ему, что назначенная им доза не снимает боли. Если он порекомендует увеличить дозу или повторить двойную дозу через час или около этого - прекрасно! Просто я думаю, что нам необходимо посоветоваться с врачом».

Если больной получит слишком большую дозу, то она, скорее всего, по-действует на него как двойная доза «перед сном» (см. вопрос 18). Больной заснет на несколько часов и проснется со свежими силами, отдохнувший от болей.

52. Есть ли опасность использования морфина с целью самоубийства?

Частота самоубийств у онкологических больных не выше, чем у всего населения в целом. Некоторые онкологические больные, страдающие от жестоких болей, думают о самоубийстве. Лишь немногие совершают его. Из нашего опыта видно, что, как только боли проходят, часто под воз-действием морфина, больной прекращает размышлять о самоубийстве.

Более того, среди нескольких тысяч онкологических больных, исследо-ванных нами, ни один случай применения морфина как средства само-убийства не известен.

53. Если у больного нет болей и он отказывается от приема следующей дозы, надо ли настаивать на ее приеме?

Зависит от обстоятельств. Если у больного спутанное сознание, то его отказ может быть не обоснован. В этом случае имеет смысл наста-ивать на приеме лекарства. С другой стороны, если спутанное сознание сочетается с паранойей (больной думает, что ему угрожают, преследуют его), то даже небольшая настойчивость может ухудшить положение. При возникшем сомнении не следует настаивать на приеме лекарства, а по-советоваться с врачом или приходящей сестрой, для начала, возможно, по телефону.

Если отказ не связан с нарушением сознания, то, вероятно, у больного имеется своя причина, обьясняющая отказ. Он может оказаться прав: морфин вызывает у него сонливость или тошноту. Или появившийся запор сменил одно страдание на другое. Следует найти объективную причину или причины, стоя-щие за отказом. В этом случае необходимо получить профессиональный совет.

54. Следует ли прекратить прием морфина, если больной без сознания?

Нет. В основном, по двум причинам:

Если у больного с отсутствием сознания возникают боли, то он стано-вится беспокойным.

Физическая зависимость развивается обычно через несколько не-дель от начала приема морфина внутрь. Если в этом случае резко прекратить прием морфина, то больной может стать еще более беспокойным.

Если степень физической зависимости значительна, то может появиться обильное потовыделение, а иногда и неконтролируемый понос.

ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛИ

Боль не простое чувство, как например, зрение или слух, оно более ком-плексно. Аристотель описал ее как «крик души». Это действительно отража-ет восприятие боли как взаимодействия тела и «души». Интенсивность боли изменяется не только под воздействием медицинских препаратов, но также настроения, моральных установок, значительности боли для каждого инди-видуума. Жизнь ракового больного тяжела и полна многими отрицательными факторами - потерей энергичности, работы, потерей финансовой независи-мости и многими другими. От этих и многих других факторов зависит наше чувствительное восприятие физического ощущения боли. Мы попытались изобразить эти мысли в следующей диаграмме.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВОСПРИЯТИЕ БОЛИ

различные симптомы

побочные эффекты лечения

физические

ДЕПРЕССИЯ ГНЕВ

потеря социальной позиции бюрократические трудности

потеря престижа, работы,заработка ОБЩАЯ друзья, которые не посещают

потеря роли в семье ~*"БОЛЬ"*~ задержки в установлении диагноза
постоянные усталость и сонливость

неверие во врачей

чувство беспомощности I раздражительность

обезображивание неудачи в лечении

страх перед больницей и домом престарелых

страх перед болью

тревога за семью и финансовое положение

страх перед смертью

душевное беспокойство, неизвестность будущего

Если боль представляется в таком виде, понятно, почему так важны для Вас взаимопонимание и поддержка Вашей семьи и друзей в это трудное для Вас время. В такой же степени важна постоянная поддержка внимательного врача, больничной и приходящей на дом сестры. Поддержка и вниматель-ность окружающих так же необходима, как и правильно подобранное обезбо-ливающее лекарство. Они взаимно дополняют друг друга и лишь одно из них недостаточно.

Морфий – болеутоляющий препарат опиатного типа, продающийся под различными торговыми названиями. Его действие направлено непосредственно ЦНС (центральную нервную систему), чтобы уменьшить ощущение боли . Может быть использован против острой боли и хронической боли. Препарат можно вводить перорально, внутримышечно, подкожно, внутривенно, в пространство вокруг спинного мозга или ректально. Наибольший эффект достигается примерно через 20 минут при введении внутривенно и 60 минут при введении перорально, а продолжительность эффекта составляет 3-7 часов. Также существуют препараты длительного действия.

... действия и используются как противокашлевые средства, наркотические обезболивающие. Кодеин – это опиоидный анальгетик, который действует как и гидрокодон. Небольшое количество кодеина в организме превращается в . Точный механизм действия этого вещества неизвестен....

Потенциально серьезные нежелательные эффекты включают угнетение дыхательных усилий и низкое кровяное давление . Средство отличает высокий потенциал для наркомании и злоупотребления. Если доза снижается после длительного применения, может развиться абстинентный синдром . Распространенные побочные явления включают сонливость , рвоту, запоры. Следует соблюдать осторожность при использовании во время беременности или кормления грудью, так как препарат повлияет на младенца.

Морфий впервые выделил Фридрих Сертюрнер в период 1803-1805 гг. Предположительно, он первым выделил изолят активного ингредиента из растений. Компания Merck начала продавать его на коммерческой основе в 1827 г. Он стал использоваться еще шире после изобретения шприца для подкожных инъекций в 1853-1855 гг. Сертюрнер назвал вещество морфием в честь Морфея, греческого бога сновидений, в связи с его способностью вызывать сонливость.

Основным источником морфия служит изолят из маковой соломки опийного мака. В 2013 г. было произведено, по оценкам, 523000 кг этого вещества. Около 45000 кг были использованы непосредственно против боли, а это увеличение в 4 раза за последние 20 лет. Больше всего средство применяли для этой цели в развитых странах мира. Около 70% используется для производства других опиоидов, таких как гидроморфон, оксикодон, героин и метадон. Это препарат относится к Списку II в США , Классу А в Великобритании и Приложению I в Канаде. Он включен в Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ, список наиболее важных лекарств, необходимых в основной системе здравоохранения.

Применение в медицине

Морфий в основном используется для лечения острой и хронической сильной боли. Это вещество также часто применяется при боли от инфаркта миокарда и во время родов. Однако существует обеспокоенность, что он может увеличить смертность при инфаркте миокарда без увеличения ST-сегмента. Морфий также традиционно используется в терапии острого отека легких. Хотя в обзоре 2006 г. обнаружено мало доказательств в поддержку этой практики.

Морфий с быстрым высвобождением полезен в снижении симптомов острой одышки по раковым и нераковым причинам. При одышке в покое или при минимальной нагрузке от состояний, таких как рак на последних стадиях или кардиореспираторные заболевания в терминальной стадии, регулярное, низкодозированное введение препарата с замедленным высвобождением безопасно снижает одышку в значительной степени, а преимущества сохраняются на протяжении долгого времени.

Обезболивающий эффект сохраняется примерно 3-7 часов. Морфий также доступен в форме препаратов с медленным высвобождением для заместительной терапии (ОЗТ) в Австрии, Словении и Болгарии, у наркоманов, не способных переносить метадон или бупренорфин.

Видео о морфии

Противопоказания

Относительные противопоказания к применению морфия включают:

• угнетение дыхания, когда соответствующее оборудование не доступно.

Хотя ранее считалось, что он противопоказан при остром панкреатите, обзор литературы не показывает доказательств.

Побочные эффекты морфия

Общие и краткосрочные

• сухость во рту;
• сонливость.

Другие

• опиоидная зависимость ;
• снижение полового влечения;
• нарушение половой функции;
• снижение уровня тестостерона;
• иммунодефицит;
• опиоид-индуцированная аномальная чувствительность к боли;
• нерегулярные менструации;
• повышенный риск падений;
• замедление дыхания;
• запор.

Подобно лоперамиду и другим опиоидам, морфий действует на межмышечное сплетение кишечника, уменьшая моторику кишечника, тем самым вызывая запор. Эффекты морфия со стороны ЖКТ главным образом опосредованы μ-опиатными рецепторами в кишечнике. Посредством ингибирования опорожнения желудка и снижения пропульсивной перистальтики кишечника вещество снижает скорость прохождения содержимого через кишечник . Снижение секреции кишечника и увеличение поглощения жидкости кишечником также способствуют эффекту запора. Опиоиды могут также действовать на кишечник косвенно через тонические спазмы кишечника после ингибирования генерации оксида азота. Этот эффект был показан на животных, когда L-аргинин , предшественник оксида азота, обратил морфин-индуцированные изменения подвижности кишечника.

Гормональный дисбаланс

В клинических исследованиях сделаны последовательно заключения, что морфий, подобно другим опиоидам, часто вызывает гипогонадизм и гормональные дисбалансы у хронических пользователей обоих полов. Этот побочный эффект дозозависим и происходит при лечебном и рекреационном использовании. Морфий может помешать менструации у женщин , подавляя уровни лютеинизирующего гормона. Многие исследования показывают, что у большинства (возможно, даже 90%) хронических потребителей опиатов имеется опиоид-индуцированный гипогонадизм. Этот эффект может привести к повышенной вероятности развития остеопороза и переломов костей, наблюдаемых у хронических пользователей морфина. По предположениям различных исследователей, эффект временный. В 2013 г. эффект низких доз или острого использования морфина на эндокринную систему оставался неясным.

Влияние на деятельность человека

В большинстве обзоров сделан вывод, что опиоиды производят минимальное ухудшение работоспособности человека в тестах сенсорных и моторных способностей или способностей, связанных со вниманием. Тем не менее, недавние исследования смогли показать некоторые нарушения, вызванные морфием, что не удивительно, учитывая, что он действует угнетающим образом на ЦНС. Он привел к нарушению функционирования на критической частоте мерцания (мера общего возбуждения ЦНС) и нарушению исполнения в тесте Мэддокс Винг (мера отклонения зрительных осей глаз). Несколько исследований изучали эффекты морфина на двигательные способности; высокая доза может ухудшить постукивание пальцами и способность поддерживать постоянно пониженный уровень изометрической силы (т.е. нарушение мелкой моторики), хотя в исследованиях не выявлена корреляция между этим веществом и крупными моторными навыками.

С точки зрения когнитивных способностей, в одном исследовании было продемонстрировано, что морфий может негативно повлиять на антероградную и ретроградную память , но эти эффекты минимальны и кратковременны. В целом, предполагается, что острые дозы опиоидов у неустойчивых субъектов производят незначительные эффекты на некоторые сенсорные и моторные способности, и, возможно, также на внимание и познание. Вполне вероятно, что эффекты морфия будут более выраженными у не подвергавшихся какому-либо воздействию опиоидов пациентов, чем у хронических пользователей опиоидов.

У хронических потребителей опиатов, как при хронической терапии опиоидными анальгетиками (ХТОА) для лечения тяжелой, хронической боли, в поведенческом тестировании выявлено нормальное функционирование в тестах на восприятие , познание, координацию и поведение в большинстве случаев. В недавнем исследовании анализировались пациенты на ХТОА, чтобы определить, могут ли они безопасно управлять автомобилем. Результаты этого исследования позволяют предположить, что стабильное употребление опиоидов существенно не нарушает способности, присущие вождению (это включает физические, когнитивные и перцептивные навыки). Пациенты на ХТОА продемонстрировали быстрое завершение задач, требующих скорости реагирования для успешного выполнения (например, в тесте сложной фигуры Рея), но сделали больше ошибок, чем участники контрольной группы. Пациенты на ХТОА не продемонстрировали дефицит в визуально-пространственном восприятии и организации (что показано в тесте на конструирование блоков WAIS-R), но проявили дефицит немедленной и краткосрочной зрительной памяти (как показано в тесте сложной фигуры Рея на воспроизведение). Эти пациенты не продемонстрировали нарушения в познавательных способностях высшего порядка (т.е., планирование). Они, казалось, испытывают трудности в следовании инструкциям и проявляют склонность к импульсивному поведению, но статистическая значимостт не выявлена. Важно отметить, что в этом исследовании было показано, что у пациентов на ХТОА нет дефицита определенных доменов, что поддерживает мнение, что хроническое употребление опиоидов оказывает незначительное воздействие на психомоторные, познавательные или нейропсихологические функции.

Подкрепляющий эффект

Наркомания

Морфий – сильное вызывающее привыкание вещество. В контролируемых исследованиях, сравнивающих физиологические и субъективные эффекты морфия и героина у лиц, ранее зависимых от опиатов, субъекты не показали предпочтение одного препарата над другим. Равносильные введенные дозы имели сопоставимые курсы действия, без разницы в самооценке субъектов ощущения эйфории, честолюбия, нервозности, релаксации, вялости или сонливости. В краткосрочных исследованиях наркомании тех же исследователей показано, что толерантность к героину и морфию развивалась с аналогичной скоростью. По сравнению с такими опиодами, как гидромофрон, фентанил, петидин/меперидин и оксикодон, бывшие наркоманы проявили явное предпочтение героина и морфия, предполагая, что они особенно чувствительны к злоупотреблению и наркомании. Морфий и героин также гораздо более вероятно производят эйфорию и другие положительные субъективные эффекты по сравнению с перечисленными другими опиоидами. То, что бывшие наркоманы предпочитают морфий и героин другим опиоидам, также может быть связано с тем, что героин (также известный как морфин диацетат, морфин диацетил или диаморфин) – это сложный эфир и пролекарство морфина. А это по существу означает, что это идентичные препараты в естественных условиях. Героин преобразуется в морфий, прежде чем свяжется с опиоидными рецепторами в мозге и спинном мозге, где морфин вызывает субъективные эффекты, к которым стремятся зависимые лица .

Толерантность

Толерантность к обезболивающим эффектам морфия развивается довольно быстро. Выдвигаются разные гипотезы о том, как развивается привыкание, в том числе фосфорилирование опиоидного рецептора (что изменило бы конформацию рецептора), функциональное расцепление рецепторов и G-белков (что приводит к десенситизации), интернализация μ-опиоидных рецепторов и/или понижающая регуляция рецептора (уменьшения числа доступных рецепторов для морфина) и регуляция пути cAMP (противорегулирующий механизм для опиоидных эффектов). ХЦК могут опосредовать некоторые противорегулирующие пути, ответственные за толерантность к опиоидам. Препараты антагонисты ХЦК, в частности проглумид, как было показано, замедляют развитие толерантность к морфину.

Зависимость и абстинентный синдром

Прекращение дозирования морфия создает прототипичный синдром отмены опиоидов, который, в отличие от барбитуратов, алкоголя, бензодиазепинов, седативных или снотворных, сам по себе не является фатальным у неврологически здоровых пациентов без проблем с сердцем или легкими.

Острая отмена морфия, наряду с любым другим опиоидом, протекает через ряд этапов. Другие опиоиды различаются по интенсивности и длине, и у слабых опиоидов и смешанных агонистов-антагонистов возможны острые синдромы отмены, которые не достигают наивысшего уровня. Это:

• Стадия I, 6-14 часов после введения последней дозы: жажда препарата, тревога , раздражительность , потливость и легкая и умеренная дисфория.
• Стадия II, 14-18 часов после введения последней дозы: зевота , легкая депрессия, сильная потливость, слезотечение, плач, головные боли, насморк , дисфория, а также усиление вышеперечисленных симптомов, «наркотический сон » (состояние, похожее на транс наяву).
• Стадия III, 16-24 часа после введения последней дозы: ринорея (насморк), вышеперечисленные симптомы становятся более интенсивными, расширение зрачков, пилоэрекция (мурашки), мышечные подергивания, приливы, озноб , ноющие кости и мышцы , потеря аппетита и появление кишечных спазмов.
• Стадия IV, 24-36 после введения последней дозы: вышеперечисленные симптомы становятся более интенсивными, включая тяжелые судороги и непроизвольные пинающие движения ногами (синдром беспокойных ног), жидкий стул, бессонницу, умеренное повышение температуры тела, повышение артериального давления, увеличение частоты дыхания и дыхательного объема, тахикардия (учащение пульса), тошнота, беспокойство .
• Стадия V, от 36 до 72 часов после введения последней дозы: вышеперечисленные симптомы становятся более интенсивными, положение эмбриона, рвота, свободный и частый жидкий понос , который иногда может ускорить время прохождения пищи, потеря веса от 2 до 5 кг за 24 часа, повышения уровня лейкоцитов и другие изменения в крови.
• Стадия VI после завершения описанных выше этапов: восстанавливается аппетит и нормальная функция кишечника, начинается переход к постострым и хроническим симптомам, которые, главным образом, психологические, но также могут включать повышенную чувствительность к боли, гипертензию, колит или другие желудочно-кишечные недуги, связанные с сократительной способностью, и сложности с контролем веса в любом направлении.

На поздних стадиях абстинентного синдрома ультразвуковые признаки панкреатита были продемонстрированы у некоторых больных и, предположительно, связаны со спазмом поджелудочного сфинктера Одди.

Симптомы абстиненции, связанные с зависимостью от морфия, как правило, испытываются незадолго до следующей запланированной дозы, иногда в течение еще нескольких часов (чаще всего 6-12 часов) после последнего введения. Ранние симптомы включают водянистые глаза , диарею, бессонницу, насморк, дисфорию, зевоту, потливость, а в некоторых случаях сильную тягу к наркотику. Тяжелая головная боль , беспокойство, потеря аппетита, раздражительность, боли в теле, сильные боли в животе, тошнота и рвота, тремор и усиленная тяга к наркотику появляются по мере развития синдрома. Тяжелая депрессия и рвота очень распространены. Во время острого периода абстиненции систолическое и диастолическое давление крови повышается, как правило, за пределы преморфинного уровня, и увеличивается частота сердечных сокращений, что имеет потенциал вызывать сердечный приступ , сгусток крови или инсульт .

Озноб или приступообразные ощущения холода с гусиной кожей, чередующиеся с гиперемией (приливы), пинающими движениями ног и чрезмерным потоотделением – также характерные симптомы. Возникают сильные боли в костях и мышцах спины и конечностей и мышечные спазмы. В любой момент в течение этого процесса можно ввести подходящий наркотик, чтобы резко обратить абстинентный синдром. Пик основных симптомов абстиненции происходит между 48 и 96 часов после последней дозы, а исчезают они примерно через 8-12 дней. Внезапная отмена у пациентов с очень сильной зависимостью при плохом здоровье в редких случаях оказывается смертельной. Отмена морфия считается менее опасной, чем алкоголя, бензодиазепинов или барбитуратов.

Психологическая зависимость, ассоциирующаяся с наркоманией, сложная и длительная. Еще долго после того, как пройдет физическая потребность в морфии, наркоман, как правило, продолжает думать и говорить о его использовании (или других препаратов) и чувствует себя странно или перегружено, чтобы справляться с повседневной деятельностью без воздействия вещества. Психологическая отмена, как правило, очень долгий и мучительный процесс . Зачастую наркоманы страдают от тревожности, тяжелой депрессии, бессонницы, перепадов настроения, амнезии (забывчивость), низкой самооценки, спутанности сознания, паранойи и других психологических расстройств. Без вмешательства синдром будет идти своим чередом, и по большей части явные физические симптомы исчезнут в течение 7-10 дней, в том числе психологическая зависимость. Большая вероятность рецидива после отмены морфина существует, если не изменилась физическая среда или поведенческие мотивации, которые стимулировали злоупотребление. Доказательством вызывающих привыкание и подкрепляющих эффектов морфия служит его частота рецидивов. У тех, кто злоупотребляют морфием и героином, один из самых высоких показателей среди всех рецидивов наркотиков, вплоть до 98% по оценкам некоторых медицинских экспертов.

Передозировка

Сильная передозировка может стать причиной асфиксии и смерти от угнетения дыхания, если человеку не сразу оказывается медицинская помощь . Лечение включает введение налоксона. Последний полностью обращает эффекты морфия, но может привести к немедленному началу синдрома абстиненции у опиат-зависимых субъектов. Может потребоваться введение нескольких доз.

Минимальная смертельная доза составляет 200 мг, а в случае повышенной чувствительности внезапную смерть может вызвать доза 60 мг. При серьезной наркотической зависимости (высокая толерантность) терпимой может стать доза 2000-3000 мг в день.

Фармакология

Фармакодинамика

В число эндогенных опиоидов включаются эндорфины , динорфины, энкефалиныи даже сам морфий. Он, по-видимому, имитирует эндорфины. Эндорфины, сокращение термина «эндогенные морфины», несут ответственность за обезболивание (уменьшение боли), вызывая сонливость и чувство удовольствия. Они могут выделяться в реакции на боль , физические нагрузки , оргазм или волнение.

Морфин является прототипическим наркотическим средством и стандартом, по которому испытываются все другие опиоиды. Он взаимодействует преимущественно с гетеромером μ–δ-опиоидного рецептора. Участки μ-связывания дискретно распределены в мозге человека, с высокой плотностью в задней мозжечковой миндалине, таламусе, гипоталамусе, хвостатом ядре, скорлупе и некоторых областях коры. Они также обнаружены на концевых аксонах первичных афферентных нейронов внутри тонких пластин I и II (желатинозная субстанция) спинного мозга, а также в спинном ядре тройничного нерва.

Морфий является фенантреновым агонистом опиоидных рецепторов, его главный эффект – связывание и активация μ-опиоидных рецепторов в ЦНС. В клинических условиях он оказывает основное фармакологическое действие на ЦНС и ЖКТ. Его основные действия терапевтической ценности – обезболивание и седация. Активация μ-опиоидных рецепторов связана с обезболиванием, седативным эффектом, эйфорией, угнетением дыхания и физической зависимостью. Морфий – быстродействующий наркотик, и он, как известно, связывается очень сильно с опиоидными рецепторами, и поэтому часто отличается более высоким уровнем эйфории/дисфории, седативного эффекта, угнетения дыхания, зуда, толерантности и физической и психологической зависимости, по сравнению с другими опиоидами в обезболивающих дозах. Это также агонист κ-опиоидных и δ-опиоидных рецепторов, действие к-опиоидных связано со спинальной анестезией, миозом (сужение зрачков) и галлюциногенными эффектами. δ-опиоид, предположительно, играет значимую роль в обезболивании. Несмотря на то, морфий не связывается с σ-рецептором, было продемонстрировано, что σ-агонисты, например, (+)-пентазоцин, подавляют эффект аналгезии морфина, а σ-антагонисты его усиливают, предполагая нисходящее вовлечение σ-опиоидных рецепторов в действии морфия.

Эффекты этого вещества можно противопоставить действию опиоидных антагонистов, такими как налтрексон и налоксон. Развитие устойчивости к морфию может быть ингибировано антагонистами NMDA, такими как декстрометорфан или кетамин . Чередование морфия с химически разнородными опиоидами в длительном лечении боли замедлит рост толерантности в долгосрочной перспективе. В частности, это относится к препаратам с известной значительно неполной перекрестной толерантностью с морфином, таким как леворфанол, пиритрамид, кетобемидон и метадон, и его производными; все эти препараты также имеют свойства антагонистов NMDA. Считается, что метадон или декстроморамид – это сильный опиоид с наиболее неполной перекрестной толерантностью с морфием.

Экспрессия генов

В исследованиях было показано, что этот препарат может изменить экспрессию ряда генов. Однократное введение, как было показано, меняет экспрессию генов двух основных групп для белков, участвующих в митохондриальном дыхании, и для белков, связанных с цитоскелетом.

Влияние на иммунную систему

Давно известно, что морфий действует на рецепторы , экспрессированные на клетки центральной нервной системы, приводя к облегчению боли и анальгезии. В 1970-х и 80-х гг. свидетельства того, что опиоидные наркоманы проявляют повышенный риск инфекции (как увеличение пневмонии, туберкулеза и ВИЧ /СПИДа), навели ученых на догадки о том, что морфий может также повлиять на иммунную систему. Эта возможность вызвала повышенный интерес к эффекту хронического употребления препарата на иммунную систему.

Первый этап определения, что морфин может воздействовать на иммунную систему, установил, что рецепторы опиатов, как известно, экспрессируемые на клетках ЦНС, также экспрессируются на клетках иммунной системы. В одном исследовании было продемонстрировано, что дендритные клетки, часть иммунной системы, отображают опиатные рецепторы. Дендритные клетки ответственны за выработку цитокинов, которые служат инструментами для общения в иммунной системе. Это же исследование показало, что дендритные клетки, хронически получавшие морфий, во время их дифференциации производят в большем количестве интерлейкин-12 (IL-12), цитокина, ответственного за содействие пролиферации, росту и дифференцировке Т-клеток (другая клетка адаптивной иммунной системы) и меньше интерлейкина-10 (IL -10), цитокина, отвечающего за развитие иммунной реакции В-клеток (В-клетки вырабатывают антитела для борьбы с инфекцией).

Это регулирование цитокинов, по-видимому, происходит через зависимый от p38 МАРК (митоген-активированная протеинкиназа) путь. Как правило, р38 в дендритной клетке экспрессирует TLR 4 (толл-подобный рецепторы 4), который активируется через лиганд LPS (липополисахарид). Это приводит к тому, что p38 МАРК фосфорилируется. В этом фосфорилировании активируется p38 МАРК, чтобы начать производство IL-10 и IL-12. Когда дендритные клетки, подвергаемые хроническому воздействию морфия во время процесса их дифференцировки, затем обрабатывают LPS, производство цитокинов меняется. После обработки морфием р38 МАРК не производит IL-10, вместо поощрения производства IL-12. Точный механизм, через который выработка одного цитокина увеличивается в пользу другого, не известен. Скорей всего, морфий вызывает увеличение фосфорилирования р38 МАРК. Транскрипционное взаимодействие уровней между IL-10 и IL-12 может также повысить производство IL-12, когда IL-10 не производится. Это увеличение выработки IL-12 вызывает повышенную иммунную реакцию Т-клеток.

Дальнейшие исследования по воздействию этого вещества на иммунную систему выявили, что морфий влияет на производство нейтрофилов и других цитокинов. Так как цитокины производятся в рамках непосредственной иммунологической реакции (воспаление), высказывалось предположение, что они также могут действовать на боль. Таким образом, цитокины могут служить логической целью развития обезболивающей реакции. В одном недавнем исследовании использовалась животную модель (разрез на задней лапе), чтобы наблюдать эффекты введения морфина на острую иммунологическую реакцию. После разреза на задней лапе были измерены болевые пороги и производство цитокинов. Как правило, производство цитокинов в области раны и вокруг нее увеличивается, чтобы бороться с инфекцией и контролировать заживление (и, возможно, боль), но введение морфия до разреза (0,1-10,0 мг/кг) уменьшило количество цитокинов вокруг раны в зависимости от дозы. Авторы предполагают, что введение морфина в остром периоде после травмы может снизить устойчивость к инфекции и может ухудшить заживление раны.

Фармакокинетика

Поглощение и метаболизм

Морфин можно принимать внутрь, сублингвально, буккально, ректально, подкожно, интраназально, внутривенно, эпидурально или интратекально и вдыхать через небулайзер. На улицах его все чаще вдыхают («погоня за драконом»), но в медицинских целях внутривенные (IV) инъекции являются наиболее распространенным способом введения. Морфий подвергается обширному метаболизму первого прохождения (большая часть разрушается в печени), так что если принимать внутрь, ЦНС достигает только 40-50% дозы. Результирующие уровни в плазме после подкожной, внутримышечной и внутривенной инъекции сопоставимы. После внутримышечных или подкожных инъекций уровни морфия в плазме достигают пика приблизительно через 20 минут, а после перорального введения пиковые уровни достигаются примерно 30 минут. Он главным образом метаболизируется в печени, и примерно 87% дозы морфина выводится с мочой в течение 72 часов после введения. Вещество метаболизируется в морфин-3-глюкуронид (M3G) и морфин-6-глюкуронид (M6G) посредством глюкуронидации вторым этапом метаболизма фермента UDP-глюкоронизил трансферазы-2B7 (UGT2B7). Около 60% морфина преобразуется в M3G и 6-10% преобразуется в M6G. Метаболизм происходит не только в печени, но и в головном мозге, и почках. M3G не претерпевает связывания с рецепторами опиоидов и не оказывает обезболивающее действие. M6G связывается с μ-рецепторами, а его эффективность как анальгетика ниже в полраза, чем у морфина в организме человека. Морфий может также преобразоватьсся в норморфин, кодеин и гидроморфон в небольших количествах. Скорость метаболизма определяется полом, возрастом, диетой, генетикой, болезненным состоянием (если таковые имеются), а также использованием других лекарственных препаратов. Период полураспада морфина примерно 120 минут, хотя возможны незначительные различия между мужчинами и женщинами. Морфий может храниться в жире, и, таким образом, может быть обнаружен даже после смерти. Он способен пересекать гематоэнцефалический барьер, но из-за плохой растворимости, связывания с белками, быстрого сопряжения с глюкуроновой кислотой и ионизации, он не пересекает его легко. Диацетилморфин, который является производным от морфина, легче пересекает гематоэнцефалический барьер, и это делает его более мощным.

Есть также пероральные препараты морфина с медленным высвобождением, действие которых существенно больше, в результате хватает одного введения в день.

Обнаружение в жидкостях организма

Морфий и его основные метаболиты, морфин-3-глюкуронид и морфин-6-глюкуронид, могут быть обнаружены в крови, плазме, волосах и моче с помощью иммунохимического анализа. Можно использовать хроматографию для проверки каждого из этих веществ в отдельности. Некоторые процедуры тестирования подвергают гидролизу метаболические продукты в морфин до иммунохимического анализа, что необходимо учитывать, сравнивая уровни морфина в отдельно опубликованных результатах. Его также можно выделить из образцов цельной крови с помощью твердофазной экстракции (SPE) и определен с использованием жидкостной хроматографии-масс-спектрометрии (LC-MS).

Употребление кодеина или пищи, содержащей семена мака, может привести к ложным срабатываниям.

В обзоре 1999 г. было подсчитано, что героин в относительно низких дозах, который сразу метаболизируется в морфин, обнаруживаются посредством стандартного анализа мочи в течение 1-1,5 дней после использования. В обзоре 2009 г. определено, что, когда аналит – это морфин, а предел обнаружения 1 нг/мл, доза 20 мг внутривенно обнаруживается в течение 12-24 часов. Предел обнаружения 0,6 нг/мл имел аналогичные результаты.

В природе

Морфий считается наиболее распространенным опиатом, содержащимся в опиуме, высушенном соке, добываемым из неглубоких насечек на незрелых стручках опийного мака. Морфин был первым стимулирующим средством, очищенным от растительного источника, и является одним из, по меньшей мере, 50 алкалоидов нескольких различных типов, присутствующих в опиуме, концентрата маковой соломки и других производных мака. Морфин, как правило, составляет 8-14% от сухого веса опиума, хотя специально выведенные сорта достигают 26% или производят совсем мало морфина (менее 1%, может быть до 0,04%). Последние сорта, в том числе «Przemko» и сорта опийного мака «Норман», используются для получения двух других алкалоидов, тебаина и орипавина, которые используются в производстве полусинтетических и синтетических опиоидов, таких как оксикодон и эторфин и некоторых других видов наркотиков. P. bracteatum не содержит морфин или кодеин или другие наркотическиеалкалоиды тип фенантрена. Этот вид является скорее источником тебаина. Содержание морфина в других видах Papaverales и Papaveraceae, а также в некоторых видов хмеля и тутовых деревьев не было подтверждено. Морфин производится в наибольшей степени в начале жизненного цикла растения . После оптимального момента для извлечения различные процессы в растении производят кодеин, тебаин, а в некоторых случаях незначительное количество гидроморфона, дигидроморфина, тетрагидро-тебаина, гидрокодона и дигидрокодеина (эти соединения синтезируются из тебаина и орипавина). Организм человека вырабатывает эндорфины, эндогенные опиоидные пептиды, которые действуют как нейротрансмиттеры и имеют аналогичные последствия.

Физические и химические свойства

Морфин является бензилизохинолиновым алкалоидом с двумя дополнительными замыканиями цикла. В нем есть:

Жесткая пентациклическая структура, состоящая из бензольного кольца (A), двух частично несатурированных циклогексановых колец (В и С), пиперидинового кольца (D) и тетрагидрофуранового кольца (E). Кольца А, В и С представляют собой фенантреновую кольцевую систему. У этой кольцевой системы мало конформационной гибкости.

• Два гидроксильные функциональные группы: С3-фенольная ОН (рКа 9,9) и С6-аллиловая ОН
• Простая эфирная связь между С4 и С5
• Ненасыщенность между С7 и С8
• Основная, 3о-амин функция в положении 17
• 5 центров хиральности (C5, C6, C9, C13 и C14) с морфином проявляют высокую степень стереоселективности обезболивающего действия.

Большая часть производимого законно морфия применяется для изготовления кодеина путем метилирования. Он также является предшественником для многих лекарственных средств, включя героин (3,6-диацетилморфин), гидроморфон (дигидроморфинон) и оксиморфон (14-гидрокси дигидроморфинон). Многие производные морфиямогут быть также изготовлены с использованием в качестве исходного материала тебаина и/или кодеина. Замена N-метильной группы морфина N-фенил-этиловой группой дает продукт, в 18 раз более мощный, чем морфин в его мощности агониста опиатов. Сочетание этой модификации с заменой 6-гидроксила 6-метиленовой группой дает соединение в 1443 раза мощнее морфина, сильнее таких соединений Bentley, как азеторфин (M99, дротик с транквилизатором иммобилон) по некоторым показателям.

Соотношение структуры-активности морфия было тщательно изучено. В результате обширного исследования и использования этой молекулы, более 250 производных (также кодеин и связанные препараты) были разработаны с последней четверти XIX века. Эти препараты в диапазоне от 25% обезболивающий силы кодеина (или чуть больше 2% силы морфина) до нескольких тысяч раз сильнее морфина, с мощными опиоидными антагонистами, включая налоксон (наркан), налтрексон (трексан), дипренорфин (M5050, реверсивное средство для транквилизатора иммобилон) и налорфин (наллин). Некоторые опиоидные агонисты-антагонисты, частичные агонисты, обратные агонисты также получают из морфина. Профиль рецептор -активации полусинтетических производных морфина колеблется в широких пределах, а некоторые, как апоморфин, лишены наркотических эффектов.

Морфин и большинство его производных не проявляют оптическую изомерию, хотя некоторые более дальние родственники, как серии морфинана (леворфанол, декстрорфан и рацемическое родительское химическое вещество дроморан) проявляют, и, как отмечалось выше, стереоселективность в естественных условиях является важным вопросом.

Также были разработаны агонист-антагонисты, получаемые из морфина. Элементы его структуры были использованы для создания полностью синтетические наркотики , такие как семья морфинана (декстрометорфан, леворфанол и другие) и другие групп, которые имеют много членов с подобными морфину качествами. Модификация морфина и вышеупомянутых синтетических препаратов привела также к появлению ненаркотических лекарств с другим применением, например, рвотные средства, стимуляторы , противокашлевые средства, антихолинергические средства, мышечные релаксанты, анестетики местного действия, общие анестетики и другие.

Большинство полусинтетических опиоидов из подгрупп морфина и кодеина создаются посредством модификации одного или нескольких из следующих действий:

Галоидирование или другие модификации в позициях 1 и/или 2 на углеродном скелете морфия.

Метильная группа, которая преобразует морфин в кодеин, может быть удалена или добавлена назад, или заменена на другую функциональную группу, как этил и др., чтобы сделать кодеиновые аналоги препаратов на основе морфина, и наоборот. Кодеиновые аналоги препаратов на основе морфия часто служат пролекарствами более сильного препарата, как кодеин и морфин, гидрокодон и гидроморфон, оксикодон и оксиморфон, никокодеин и никоморфин, дигидрокодеин и дигидроморфин и т.д.

Сатурация, открытие или другие изменения в связях между позициями 7 и 8, а также добавление, удаление или изменение функциональных групп на этих позициях; сатурация, восстановление , удаление или другие изменения связи 7-8 и присоединение функциональной группы на 14 дает гидроморфинол; окисление гидроксильной группы до карбонильной и изменения связи 7-8 на единую от двойной меняет кодеин в оксикодон.

Присоединение, удаление или изменение функциональных групп на позиции 3 и/или 6 (Дигидрокодеин и связанные с ними, гидрокодон, никоморфин); при перемещении метильной функциональную группу из положения 3 на 6, кодеин преобразуется в гетерокодеин, который в 72 раза сильнее, и, следовательно, сильнее морфина в 6 раз.

Присоединение функциональных групп или другие модификации в положении 14 (оксикодон, оксиморфон, налоксон)

Изменения в позициях 2, 4, 5 или 17, как правило, вместе с другими изменениями в молекуле в другом месте на скелете морфина. Часто это делается с препаратами, производимыми посредством каталитического восстановления, гидрации, окисления или подобным путем, производя сильные производные морфина и кодеина.

И морфин, и его гидратированная форма, C17H19NO3H2O, отличаются умеренной растворимостью в воде. Только один грамм гидрата растворится в 5 л воды. Именно поэтому фармацевтические компании выпускают сульфатные и гидрохлоридные соли препарата, растворимость в воде которых в 300 раз больше, чем у их исходной молекулы. В то время как рН насыщенного раствора гидрата морфина 8,5, соли кислые. Так как они происходят из сильной кислоты, но слабого основания, их рН примерно равен 5; как следствие, соли смешиваются с NaOH в небольшом количестве, чтобы сделать их пригодными для инъекций.

Используются несколько солей морфина, а в современной клинической практике наиболее распространены гидрохлорид, тартрат, сульфат и цитрат; реже гидробромид, метобромид, гидроиодид, лактат, битартрат и хлорид и другие перечисленные ниже. Морфина диацетат, другое название для героина, это контролируемое вещество, включенное в Список I, поэтому он не используется клинически в США; это санкционированное лекарство в Соединенном Королевстве, в Канаде и в некоторых странах континентальной Европы. Его использование особенно распространено (почти до степени гидрохлорида) в Соединенном Королевстве. Морфина меконат является основной формой алкалоида в маке, как и морфин пектинат, нитрат, сульфат и некоторые другие. Подобно кодеину, дигидрокодеин и другие, особенно старые, опиаты, некоторыми поставщиками морфий использовался в качестве салицилатной соли, и он может легко смешиваться, что придает ему терапевтическое преимущество опиоида и NSAID. Несколько барбитуратных солей морфина также использовались в прошлом, как морфин валерат, соль кислоты, являющаяся активным компонентом валерианы. Кальция морфенат является промежуточным продуктом в различных методах производства морфина с использованием сока и маковой соломки, реже натрий морфенат занимает его место. Морфина аскорбат и другие соли, такие как таннат, ацетат и цитрат, валерат, фосфат и другие, могут присутствовать в маковом чае в зависимости от способа получения. Морфина валерат промышленного производства был одним ингредиентом лекарства , доступного как для перорального, так и парентерального введения, популярного много лет назад в Европе и в других местах, под названием тривалин (не следует путать с современным неродственным растительным препаратом с таким же названием), которое также содержало валераты кофеина и кокаина, а версия, содержащая кодеина валерат в качестве четвертого ингредиента, распространялась под названием тетравалин.

Тесно связаны с морфином опиоиды Морфин-N-оксид (геноморфин), которые представляют собой фармацевтический препарат, который больше не используется; и псевдоморфин, алкалоид, который присутствует в опиуме, образуют в виде продуктов разложения морфина.

Биосинтез

Морфин получают посредством биосинтеза из тетрагидроизохинолинового ретикулина. Он превращается в салутаридин, тебаин и орипавин. Ферменты , вовлеченные в этот процесс, это салутаридинсинтаза, салутаридин:NADPH 7-оксидоредуктаза и кодеинонредуктаза. Исследователи пытаются воспроизвести биосинтетический путь, который производит морфин в генно-инженерных дрожжах. В июне 2015 г. S-ретикулин можно было получить из сахара, а R- ретикулин можно было преобразовать в морфий, но промежуточная реакция не могла быть выполнена. В августе 2015 г. посутпило сообщение о первом полном синтезе тебаина и гидрокодона в дрожжах, но этот процесс должен быть в 100000 раз более продуктивным, чтобы быть пригодным для коммерческого использования.

Синтез

Первый полный синтез морфия, разработанный М.Д. Гейтсом-мл. в 1952 г., остается примером полного синтеза широкого использования. Сообщалось о нескольких других способах синтеза, в частности, научно-исследовательскими группами Райса, Эванса, Фукса, Паркера, Овермана, Мюлцер-Траунера, Уайта, Табера, Троста, Фукуямы, Гийу и Сторка. Крайне маловероятно, что химический синтез когда-либо сможет конкурировать по стоимости с производством вещества из опийного мака.

Производство морфия

Алкалоиды в опийном маке связаны с мекониевой кислотой. Метод состоит в извлечении из измельченного растения с разбавленной серной кислотой, которая является более сильной кислотой, чем мекониевая кислота, но не настолько сильной, чтобы вступать в реакцию с молекулами алкалоидов. Экстракцию проводят в несколько этапов (один объем измельченного растения подвергается экстракции, по меньшей мере, 6-10 раз, так что практически каждый алкалоид переходит в раствор). Алкалоиды из полученного на уровне последней стадии экстракции раствора осаждают гидроксидом аммония или карбонатом натрия. Последний этап – очистка и отделение морфия от других алкалоидов опия. Несколько похожий процесс Джорджа был разработан в Великобритании в период Второй мировой войны, который начинается с варки всего растения, в большинстве случаев сохраняя корни и листья , в простой или умеренно подкисленной воде, затем следуют этапы концентрирования, экстракции и очистки алкалоидов. В других способах переработки маковой соломки (т.е., сушеные стручки и стебли) используется пар , один или более из нескольких видов алкоголя, или другие органические растворители.

Методы с использованием маковой соломки преобладают в континентальной Европе и Британском Содружестве, а метод с использованием сока больше распространен в Индии. Этот метод может включать вертикальную или горизонтальную нарезку незрелых стручков ножом с двумя или пятью лезвиями с ограничителем, специально разработанным с этой целью, до глубины доли миллиметра, и насечку стручков можно сделать до пяти раз. Альтернативный метод сока иногда использовался в Китае в прошлом, чтобы отрезать головки мака, запустить большую иглу через них, и собрать высушенный сок спустя 24-48 часов.

В Индии опиум , собранный фермерами, выращивающими мак по лицензии, обезвоживают до единых уровней гидратации в государственных центрах обработки, после чего продают фармацевтическим компаниям, которые экстрагируют из опиума морфий. Тем не менее, в Турции и Тасмании это вещество получают посредством сбора и обработки полностью зрелых сухих стручков семян с прикрепленными стеблями, называемых маковой соломкой. В Турции популярен процесс водной экстракции, а вот в Тасмании используется процесс экстракции растворителем.

Опийный мак содержит, как минимум, 50 различных алкалоидов, но большинство из них в очень низкой концентрации. Морфий является основным алкалоидом опия-сырца и составляет примерно 8-19% от сухой массы опия (в зависимости от условий выращивания). Некоторые специально выведенные штаммы мака в настоящее время дают опиум, содержащий до 26% морфина по весу. Грубое эмпирическое правило для определения содержания морфина в пылевидной высушенной маковой соломке – это разделить процент, ожидаемый для соломки или урожая через метод сока, на 8 или это эмпирически определяемый фактор, который часто находится в диапазоне от 5 до 15. Штамм Норман P. Somniferum, также разработанной в Тасмании, производит до 0,04% морфина, но с гораздо более высоким содержанием тебаина и орипавина, которые могут быть использованы для синтеза полусинтетических опиоидов, а также других лекарственных средств, таких как стимуляторы, рвотные средства, опиоидные антагонисты, антихолинергические средства и агенты гладкой мускулатуры.

В 1950-х и 1960-х Венгрия поставляла почти 60% от общего объема производства морфина лекарственного назначения Европы. По сей день выращивание мака является законным в Венгрии, но оно ограничено законом до 2 акров (8100 м2). Также законно продавать сушеный мак в магазинах цветов для использования в цветочных композициях.

В 1973 г. было объявлено, что командой специалистов Национальных институтов здравоохранения в США разработан метод для полного синтеза морфина, тебаина, кодеина с использованием в качестве исходного материала каменноугольной смолы. Нехватка противокашлевых средств кодеин-гидрокодоного класса (все из которых могут быть изготовлены из морфина в один или несколько этапов, а также из тебаина или кодеина) была первопричиной для исследования.

Большая часть морфия, производимого для фармацевтического применения во всем мире, фактически преобразуется в кодеин, так как концентрация последнего в опиуме-сырце и маковой соломке значительно ниже, чем у морфина. В большинстве стран использование кодеина (в качестве конечного продукта и предшественника) по меньшей мере равно или больше, чем у морфина на основе веса.

Предшественник других опиоидов

Фармацевтический

Морфин является предшественником в производстве в большом количестве опиоидов, таких как дигидроморфин, гидрокодон, гидроморфон, оксикодон, подобно кодеину, у которого имеется большое семейство полусинтетических производных. Морфин обычно обрабатывают уксусным ангидридом и поджигают, чтобы получить героин. В медицинском сообществе Европы растет признание использования морфина с замедленным высвобождением в качестве заместительной терапии, альтернативной метадону и бупренорфину для пациентов, которые не могут переносить побочные эффекты бупренорфина и метадона. Пероральный морфий замедленного высвобождения широко используется для поддерживающей терапии опиатами в Австрии, Болгарии, Словакии в течение многих лет, и он доступен в небольшом масштабе и во множестве других стран, включая Великобританию. Пролонгированный характер действия морфия замедленного высвобождения имитирует бупренорфин, поскольку устойчивые уровни в крови относительно плоские, поэтому у пациента нет «кайфа» как такового, но есть устойчивое чувство благополучия и отсутствие симптомов абстиненции. Для пациентов, чувствительных к нежелательным эффектам, что может частично быть результатом противоестественного фармакологического действия бупренорфина и метадона, а формулы морфина с медленным высвобождением для перорального введения предлагают многообещающее будущее для использования в лечении опиатной зависимости. Фармакология героина и морфина идентична за исключением того, что две ацетильных группы увеличивают жирорастворимость молекулы героина, в результате чего героин пересекает гематоэнцефалический барьер и проникает в мозг быстрее в инъекции. Попав в головной мозг , эти ацетильные группы удаляются с образованием морфина, который вызывает субъективные эффекты героина. Таким образом, героин можно считать формой морфия более быстрого действия.

Незаконный

Незаконный морфий редко производится из кодеина, содержащегося в безрецептурных препаратах против кашля и боли. Эта реакция деметилирования часто выполняется с использованием пиридина и соляной кислоты.

Еще одним источником подпольного морфия служит извлечение морфина из его продуктов с длительным высвобождением, таких как МС-Контин. Морфий можно извлечь из этих продуктов при помощи простых методов извлечения с получением его раствора, который можно использовать в инъекциях. В качестве альтернативы таблетки можно измельчить и вдыхать, вводить в инъекциях или глотать, хотя это дает гораздо меньше эйфории, но сохраняет частично эффекта замедленного высвобождения. Это свойство замедленного высвобождения – причина того, почему в некоторых странах МС-Контин используется наряду с метадоном, бупренорфином, дигидрокодеином, дигидроэторфином, лево-альфа-ацетилметадолом (ЛААМ), пиритрамидом, а также особыми 24-часовыми формулами гидроморфона для поддержания и детоксикации физически зависимых от опиоидов.

Другой метод применения или неправильного применения морфина – это химические реакции, чтобы преобразовать его в героин или другой мощный опиоид., Используя технику, о которой сообщалось в Новой Зеландии (начальный предшественник кодеин), а в других местах известную как «домашняя выпечка», морфий можно превратить в то, что, как правило, представляет собой смесь морфина, героина, 3-моноацетилморфина, 6-моноацетилморфина и производных кодеина, таких как ацетилкодеин, если в процессе используется морфин, изготовленный посредством деметилирования кодеина.

Так как героин является одним из ряда 3,6 диэфиров морфина, можно преобразовать морфин в никоморфин (вилан) с применением никотинового ангидрида, допропаноилморфина с пропионовым ангидридом, дибутаноилморфина и дисалицилморфина с соответствующими ангидридами кислот. Ледяную уксусную кислоту можно использовать для получения смеси с высоким содержанием 6-моноацетилморфина, ниацин (витамин В3) в той или иной форме будет предшественником 6-никотинилморфина, салициловая кислота может давать салициоиловый аналог 6-МАМ и так далее.

Подпольное превращение морфия в кетоны гидроморфонового класса или другие производные, такие как дигидроморфин (парморфан), дезоморфин (пермонид), метопон и т.д., и кодеина в гидрокодон (дикодид), дигидрокодеин (паракодин), и т.д. сложнее, требует времени, лабораторного оборудования различных типов, и, как правило, дорогостоящих катализаторов и большие объемы морфина в начале. В течение последних 20 лет или около того оно до сих пор обнаруживается властями посредством различных способов, хотя и реже. Дигидроморфин можно ацетилировать в другой 3,6 диэфир морфина, а именно диацетиогидроморфин (паралаудин), и гидрокодон в тебакон.

История

Эликсир на опиумной основе приписывался алхимикам византийских времен, но специальная формула была утеряна во время завоевания османами Константинополя (Стамбула). Примерно в 1522 г. Парацельс упоминал эликсир на опиумной основе, который он называл лауданум от латинского слова «laudare», что означает «хвалить». Он описывался им как мощное средство болеутоления, но рекомендовался для редкого использования. В конце XVIII в., когда Ост-Индская компания получила прямую заинтересованность в торговле опиумом по Индии, другой рецепт опиата, названный настойка опия, стал очень популярным среди медиков и их пациентов.

Морфий был открыт Фридрихом Сертюрнером в качестве первого активного алкалоида, извлеченного из опийного мака в 1804 г. в Падерборне, Германия . Препарат был впервые представлен широкой общественности Sertürner and Company в 1817 г. в качестве обезболивающего средства, а также в качестве средства для лечения опийной наркомании и алкоголизма. Впервые он был использован в качестве яда в 1822 г., когда французский врач Эдме Кастен был признан виновным в убийстве пациента. Промышленное производство началось в немецом городе Дармштадт в 1827 г. в аптеке, которая стала фармацевтической компанией Merck, а продажи морфина по большей части обусловили их ранний рост.

Позже было установлено, что морфин сильнее вызывает привыкание, чем любой алкоголь или опиум, и его широкое использование во время американской гражданской войны, предположительно, стало причинйо появления более 400 тыс. страдающих от «болезней солдат» морфинизма. Эта идея была предметом спора, так как выдвигались предположения, что такая болезнь была на самом деле фикцией. Впервые фраза «болезнь солдата» зарегистрирована в 1915 г.

Диацетилморфин (более известный как героин) синтезировали из морфина в 1874 г., в в 1898 г. он был представлен на рынке компанией Bayer. В пересчете на вес героин примерно в 1,5-2 раза мощнее морфия. Из-за липидной растворимости диацетилморфина, он способен быстрее морфия проникать через гематоэнцефалический барьер, впоследствии повышая укрепляющий компонент наркомании. Используя различные субъективные и объективные показатели, одно исследование оценило относительную эффективность героина и морфия при внутривенном введении бывшими наркоманами, как 1,80-2,66 мг сульфат морфина на 1 мг гидрохлорида диаморфина (героин).

Морфий стал регулируемым веществом в США в соответствии с законом Харрисона о налогах на наркотические средства 1914 г., и хранение без рецепта в США является уголовным преступлением. Он был наиболее часто злоупотребляемым наркотическим анальгетиком в мире до тех пор, пока не был синтезирован и не вошел в обиход героин. В целом до синтеза дигидроморфина (примерно 1900 г.), в дигидроморфинного класса опиоидов (1920 г.), оксикодона (1916 г.) и аналогичных препаратов не было никаких других наркотиков в том же диапазоне эффективности, как опиум, морфин и героин. Синтетические наркотики были введены позже (петидин – в Германии в 1937 г.), а опиоидные агонисты среди полусинтетических наркотиков были аналогами и производными, такими как дигидрокодеин (паракодин), бензилморфин (перонин) и этилморфин (дионин). Даже сегодня морфий остается самым востребованным рецептурным наркотиком среди героиновых наркоманов, когда героина не хватает, при всех прочих равных. Локальные правила и предпочтения пользователей могут вывести гидроморфон, оксиморфон, высокодозированный оксикодон, метадон, а также декстроморамид в конкретных случаях в начало этого конкретного списка. Временные препараты, используемые наибольшим абсолютным числом героиновых наркоманов, это, вероятно, кодеин, со значительным использованием также дигидрокодеина, производных маковой соломки, таких как маковый стручок и маковый чай , пропоксифен и трамадол.

В 1925 г. Роберт Робинсон определил структурную формулу морфия. Были запатентованы, как минимум, три способа его полного синтеза из исходных материалов, таких как угольная смола и нефтяные дистилляты, первый из которых анонсировал в 1952 г. д-р Д. М. Гейтс-младший в Университете Рочестера. Тем не менее, подавляющее большинство вещества происходит от опийного мака либо традиционным способом сбора сока с незрелых стручков мака, на которых делаются насечки, либо в процессах с использованием маковой соломки, сушеных стручков и стеблей растения, наиболее распространенный из которых был внедрен в Венгрии в 1925 г. и представлен в 1930 г. химиком Яношем Кабаем.

В 2003 г. был открыт эндогенный морфин, встречающийся в природе в организме человека. 30 лет назад выдвигались гипотезы на эту тему, потому что был рецептор, который, казалось, реагирует только на морфий: рецептор μ3-опиоида в ткани человека. Было выявлено, что человеческие клетки, которые формируются в реакции на клетки нейробластомы, содержат эндогенный морфин в микроскопических количествах.

Морфин — это опиат, вещество, получаемое из опийного мака, наркотическое средство. А ещё это лекарство – недорогой и эффективный анальгетик. Он востребован во многих областях медицины, и особенно в онкологии.

Когда обычные ненаркотические обезболивающие уже не помогают облегчить страдания умирающих, на выручку приходит морфин. Но этот препарат приносит не только пользу, при неправильном применении он может быть опасным.

Поэтому так важно знать, что такое морфин, когда его можно применять и чем грозят ошибки при лечении.

Морфин был получени впервые изучен ещё в далёком 1804-м году.Фридрих Сертюрнер, открывший его, заметил действие препарата и потому назвал его в честь греческого бога Морфея, отвечающего за сновидения.

Но при пероральном приёме эффективность его невысока, поэтому широко применяться лекарство начало только спустя 50 лет после изобретения иглы для инъекций. Тогда и было обнаружено болеутоляющее действие этого вещества.

Морфин – это алкалоид, который добывают из опийного мака. Там он содержится в виде солей молочной, меконовой и серной кислот. Добыть его можно из опия – застывшего сока незрелых головок опийного мака. Для этого на головках делают надрезы, через которые и выделяется ценный сок.

В небольших количествах морфин содержится и в других растениях семейства маковых, а также луносемяннике и окотее. Но там его мало, поэтому промышленного значения растения не имеют.

Морфин фармацевты относят к наркотическим анальгетикам. Он оказывает влияние на нервную систему человека, подавляя таким способом чувство боли. Основные действия морфина проявляются в:

• Нарушении продвижения болевых и чувствительных импульсов по нервным леткам благодаря активации особой эндогенной антиноцицептивной системы.
• Изменении самого восприятия боли, путём воздействия на нужные центры в головном мозге.

Морфин стимулирует опийные рецепторы, которые расположены в головном мозге и спинальных ганглиях, а также в блуждающем нерве, миокарде и нервном сплетении желудка. Это приводит к нарушению их метаболизма на биохимическом уровне.

Как действует морфин на организм человека

После введения препарата в теле человека начинаются важные изменения. Главные действия морфина:

• Сильный обезболивающий эффект, позволяющий притупить ощущения даже на последней стадии онкозаболеваний;
• Противошоковое воздействие, вызванное снижением возбудимости центров боли;
• Замедление сердечного ритма из-за влияния на блуждающий нерв;
• Снижение возбудимости кашлевого центра головного мозга и, как следствие, «отключение» кашля;
• Снотворное действие после приёма больших доз препарата;
• Повышение тонуса гладких мышц, в том числе в мочеполовых и желчных путях, а также сфинктеров ЖКТ.
• Уменьшение секреции желудочного сока;
• Угнетение дыхательного центра;
• Повышение тонуса бронхов;
• Снижение скорости обменных процессов в теле и температуры;
• Угнетение рвотного рефлекса.

Кроме того, при длительном и/или частом употреблении этот опиат вызывает зависимость. Просто так отказаться от препарата не получится, так как начнется синдром отмены. Поэтому его назначают только в том случае, когда более безопасных альтернатив нет.

Обычно морфин вводят под кожу. При оральном приёме его биодоступность низка – около 26%. При внутривенном введении он поглощается слишком интенсивно и уже через 10 минут почти полностью исчезает из системного кровотока.90% препарата расщепляются в печени.

Показания к назначению морфина

В современной медицине его обычно используют в качестве обезболивающего средства. Чаще всего его назначают пациентам с онкологическими заболеваниями, так как другие лекарства не могут снять невыносимую боль. Также применять препарат можно при:

• Сильных травмах для предотвращения болевого шока;
• Инфаркте миокарда для предупреждения шока кардиогенного;
• Сильных приступах стенокардии;
• Подготовке к хирургическим вмешательствам и после них в качестве обезболивающего.

Кроме того, морфин может применяться в качестве дополнительного средства при эпидуральном и спинальном наркозе.

Этот препарат опасен, так как оказывает токсическое влияние на весь организм человека. Именно поэтому сфера его применения не широка. Кроме формирования зависимости от лекарства, морфин может приводить к там побочным эффектам:

• Со стороны ЖКТ – тошнота с рвотой, а также понос или запор. Иногда наблюдается спазм жёлчных путей и кишечная непроходимость из-за паралича кишечника.
• Со стороны сердечно-сосудистой системы – тахикардия, снижение АД, изменение сердцебиения в зависимости от дозы препарата, повреждение коронарных сосудов.
• Со стороны мочеполовой системы – боль и затруднения при мочеиспускании, снижение либидо и потенции, усугубление симптоматики аденомы простаты.
• Со стороны дыхательной системы – бронхоспазм и угнетение дыхания;
• Со стороны нервной системы – беспокойство, спутанное сознание, делирий и галлюцинации, нарушение мозгового кровообращения вследствие повышения внутричерепного давления и судороги.

Возможно и развитие аллергических реакций, хотя такое случается редко. Примерно у одного из тысячи пациентов отмечается лёгкий зуд, а более опасные реакции встречаются намного реже.

Очень важно помнить и об эмбриотоксическом действии морфина. Он приводит к поражению нервной системы плода и иммунитета. Дети матерей, употребляющих этот препарат, рождаются болезненными и маловесными.

Хотя список подобных действий выглядит устрашающе, на самом деле морфин безопаснее многих обезболивающих препаратов. Незначительный дискомфорт, который вполне возможен после первых нескольких приёмов, постепенно сходит на нет. При необходимости могут быть назначены препараты, снимающие неприятный симптом.

Противопоказания

Морфин не назначают при повышенной чувствительности к опиатам. Также противопоказаниями к применению препарата являются:

• Боли в животе неизвестного происхождения;
• Повышенное внутричерепное давление и черепно-мозговые травмы;
• Почечная недостаточность;
• Эпилепсия и коматозное состояние;
• Возраст до 2-х лет.

Морфин не используют в качестве обезболивающего при родах, так как он способен угнетать дыхательный центр. Особая осторожность необходимо при применении лекарства у пациентов с обструктивными заболеваниями лёгких, болезнями кишечника и мочевыводящих путей, алкоголизмом, эмоциональной лабильностью и склонностью к суициду.

Применение морфина онкологическими больными

Современные врачи, руководствуясь указами Министерства здравоохранения, стараются до последнего обходиться более лёгкими, ненаркотическими препаратами. Прописывать пациентам морфин рекомендуется только на третьей стадии онкологического заболевания, когда боли становятся нестерпимыми. Чаще всего в такой ситуации назначают «Морфина гидрохлорид»,«Морфина сульфат» или«Морфин».

Лекарственную форму препарата и дозировку определяет врач. Делается это постепенно, начиная с минимальной дозы и постепенно увеличивая её до достижения необходимого противоболевого эффекта. Принимают лекарство по часам, а, не ориентируясь на самочувствие. Обычно морфин вводят под кожу, так он всасывается более равномерно. Также иногда практикуется применение препарата в виде таблеток и капсул или пластыря.

Чем опасен морфин?

Морфин – очень нужное и важное лекарство, но при неправильном или бесконтрольном применении может нести существенную опасность. Препарат избавляет от боли, при этом он дарит ощущение комфорта и спокойствия, часто вызывает эйфорию и вселяет веру в лучшие перспективы, даже если их у пациента нет.

Это приятное ощущение хочется повторять снова и снова. Так даже у тех, кому морфин прописан по показаниям может развиться психическая зависимость, а затем и физическая.

Постепенно острота ощущений снижается, как и обезболивающий эффект. Пациенту требуется увеличение дозы. Если делать это слишком быстро, легко превысить объёмы, считающиеся смертельными для здорового человека. Конечно, у людей, привыкших к морфину, толерантность выше, но высокие дозировки всё равно несут опасность.

Почему случаются отравления морфином?

Острые передозировки морфина и других опиатов чаще всего встречаются у людей наркозависимых. Они пытаются получить больше ощущений и вводят слишком много вещества. Также возможно применение морфина с целью самоубийства, но такое случается реже. Возможны отравления препаратом и при терапевтическом его применении, например:

• При неправильно подобранной дозировке;
• При слишком частом приёме;
• Из-за неправильно выбранного способа введения лекарства;
• При лечении детей младшего возраста;
• При ошибочном назначении лекарства.

У взрослого здорового человека летальная доза морфина составляет 0,2 грамма при внутривенном введении и 0,5-1 при пероральном приёме. При морфинизме летальная доза увеличивается до 3-4 граммов. Одинаково убийственно применение препарата в любых формах.

Симптомы отравления морфином нарастают постепенно. Сразу после приёма препарата у пострадавшего начинается эйфория и целый букет приятных ощущений. Но так бывает не всегда.

Если это первый приём опиата, может наступить наоборот дисфория, подавленное состояние и панические настроения. Затем появляются другие симптомы:

• Беспокойство и сухость во рту;
• Усиливающаяся головная боль, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой;
• Участившиеся позывы к мочеиспусканию;
• Появление холодного липкого пота;
• Слюнотечение;
• Нарастание сонливости, постепенно переходящей в ступор и кому;
• Сужение зрачков сразу после приёма препарата и их значительное расширение на последних стадиях при сильной гипоксии;
• Судороги;
• Сильное замедление дыхания до 1-5 раз в минуту.

Часто отравление морфином сопровождается делириозным психозом. Пострадавший может потерять ориентацию, испытывать галлюцинации и бредоподобные переживания.

Если вовремя не ввести антидот к морфину, наступает паралич дыхательного центра, который приводит к летальному исходу.

Как оказать первую помощь пострадавшему от морфина

Если препарат был введен при помощи инъекции, сделать что-то самостоятельно практически нереально. Необходимо немедленно взывать врачей. Если пострадавший без сознания, можно делать сердечно-лёгочную реанимацию. Если же отравленный реагирует на вас, необходимо говорить с ним, легко похлопывать по щекам, пощипывать мочки ушей, стараться постоянно разговаривать, чтобы поддержать его в сознании.

При отравлении таблетками, медики также необходимы, но, ожидая их, можно попытаться оказать помощь:

• Промыть желудок при помощи простой воды, вызывая рвоту надавливанием на корень языка;
• Принять солевое слабительное для очищения кишечника;
• Принять энтеросорбент.

Принимать любые препараты кроме сорбентов и солевого слабительного запрещается, так как морфин взаимодействует со многими лекарствами и может повышать их токсичность. Врачи для лечения отравлений морфином используют специфический антидот — Налоксон или Налорфин. Иногда требуются стимуляторы сердечной деятельности. Также проводиться катетеризация мочевого пузыря из-за спазма мочевыводящих путей.

Отравление морфином может вызвать неприятные последствия, такие как присоединение инфекции органов дыхания, отёк лёгкого и мозга, кома.

Профилактика отравлений морфином

Чтобы избежать отравления этим опасным опиатом, необходимо:

• Никогда не принимать его без назначения врача;
• Всегда соблюдать дозировку и кратность приёма;
• Не принимать другие препараты, действующие на ЦНС, если этого не прописал доктор;
• В случае возникновения побочных эффектов немедленно сообщить врачу;
• Всегда хранить лекарства в местах, недоступных для детей.

Морфинизм

Морфинизм – это зависимость от опиата морфина. Даже при весьма умеренном приёме он вызывает улучшениенастроения и эйфорию. Но со временем для получения такого же эффекта дозу приходится увеличивать, а отказ от наркотика вызывает абстинентный синдром.

Самочувствие и состояние морфиниста резко ухудшается и он вынужден водить новую дозу, уже не ради удовольствия, а чтобы избежать «ломки».

В 19 веке морфин был весьма популярным обезболивающим средством, которое широко использовалось для лечения солдат вовремя военных конфликтов. Поэтому едва ли не половина военных оказывались зависимыми от препарата. В 1879 морфинизм даже получил название солдатской болезни.

В первой половине 20-го века морфинистами стали многие врачи. Считалось, что зная о пагубных последствиях приёма препарата, можно избежать печальной участи. Так считали многие медики, пока не стало понятно, что наркомания не щадит никого. Поэтому сегодня оборот морфина строго контролируется. Врачи выписывают его только по показаниям и если ни один другой анальгетик уже не помогает. Незаконный оборот препарата уголовно наказуем.

Это вещество является главным алкалоидом опия. Его содержание в опиуме составляет 10%. Морфин содержится в снотворном и прочих видах мака.

История морфина

Он был выделен из растительного сырья. Он не обладает свойствами морфия и был так назван по ошибке. Впервые морфин был получен в 1804г немецким химиком Ф.Сертюнером.

Этот алкалоид стал первым, выделенным из растительного сырья в чистом виде, но широкого распространения не получил. Он не использовался в медицине в качестве лекарства, так как его правильное и эффективное применение возможно только при внутривенных инъекциях. Инъекционная игла была изобретена значительно позже - в 1853г.

Полный синтез был осуществлен только к 1952г Р.Вудвортом. Синтез включал 17 этапов и по его окончании был сделан вывод, что получаемое вещество не годится для широкой коммерческой торговли. В наши дни природный морфий по-прежнему гораздо дешевле синтетически полученного морфина.

Морфий всегда применялся под строгим контролем для облегчения сильных болей. Помимо этого его применяли в качестве заместительной терапии при лечении опиумной или алкогольной зависимости. В наши дни при применении заместительной терапии применяется кодеин, который в ходе диметилирования становится морфином в печени.

Как выглядит морфин?

Он представляет собой белые кристаллы игольчатой формы, слегка меняющие цвет при хранении и становящиеся желтоватыми или сероватыми. Кристаллы практически не растворяются ни в воде, ни в спирте. Они не совместимы со щелочью.

Алкалоид получают только из выделенного из растений и застывшего млечного вещества белого цвета.

Воздействие морфина на организм

Перорально принятый морфин имеет низкую биодоступность - около 26%. Внутривенные инъекции позволяют тканям организма поглотить 90% вещества в течение ближайших 10 минут. Внутримышечные инъекции позволяют организму усвоить его в течение 20 минут.

Фармакологически морфин влияет на опиоидные рецепторы обоих типов.

Воздействие наркотика ощущается:

• как снижение уровня сознания,
• тепло,
• сонливость
• и эйфория.

Некоторые люди при первичной инъекции морфина ощущают ярко выраженную дисфорию.

Результатом метаболизирования морфина организмом является выделение конъюгата глюкоронида. Часть вещества преобразуется в норморфин и кодеин.

Часть продуктов метаболизма выводится через почки, часть - с желчью. Период выведения половины вещества из организма составляет около двух часов. При формировании толерантности период полувыведения может значительно изменяться. В последующие три часа из организма выводится до 80% морфина. Через 100 часов анализ может показать следы морфина в организме.

Признаки употребления

При введении морфина могут наблюдаться угнетение дыхательного центра, тошнота и рвота.

Морфин применяется в виде солей. Они лучше растворяются и легче усваиваются организмом. Он является сильным болеутолителем. Морфин воздействует на рецепторы «медленной боли» . Морфин вводится при тяжелых травмах, оказывая противошоковое и сильное антиболевое действие.

Регулярный прием вызывает нарушения сна, так как морфин имеет ярко выраженный снотворный характер и применяется во многих случаях для его нормализации при сильных болях. Признаками употребления являются:

• заторможенность реакции и условных рефлексов,
• редкое судорожное, неритмичное дыхание,
• значительное сужение зрачков и отсутствие реагирования их на свет,
• в некоторых случаях наблюдаются бронхоспазмы с сильным судорожным кашлем,
• тошнота вызывается спазмом желчевыводящих путей и нарушением работы желудочно-кишечного тракта,
• повышая тонус сфинктера мочевыводящих путей, морфин вызывает частые болезненные позывы к мочеиспусканию,
• он ослабляет перистальтику кишечника, что провоцирует запоры,
• наблюдается бледность кожных покровов.

Передозировка ведет к потере сознания, обильной рвоте, потливости, брадикардии. В некоторых случаях, угнетение дыхательного центра ведет к остановке дыхания. Обильная рвота при меркнущем сознании может вызывать попадание рвотных масс в дыхательные пути и смерть.

Зависимость от наркотиков?

Получите консультацию прямо сейчас

-- выбрать -- Время звонка - Сейчас 8:00 - 10:00 10:00 - 12:00 12:00 - 14:00 14:00 - 16:00 16:00 - 18:00 18:00 - 20:00 20:00 - 22:00 22:00 - 00:00

Последствия употребления морфия

Морфин служит угнетению передачи болевых импульсов в центральной нервной системе. Он полностью изменяет эмоциональную оценку болевых ощущений. Эйфория при его применении ощущается как улучшение настроение, появление чувства комфорта, радужного восприятия будущего (реальное положение вещей при этом не учитывается). Эйфория служит формированию стойкой психической и физической зависимости.

Физическая зависимость

Она проявляется в регулярной потребности приема новых и новых доз. Сидром отмены вызывает сильный абстинентный синдром. На начальных стадиях ломка проявляется как легкая тошнота, головокружение, сухость во рту, анорексия, боли, локализующиеся в эпигастрии.

По прошествии некоторого времени у зависимых можно наблюдать:

• астралгию - спазмы желудка,
• гепатоксичность - потемнение мочи, бледный стул, иктеричность кожного покрова и склер,
• паралитическую кишечную непроходимость,
• токсический мегаколон, сопровождающийся запорами, метеоризмом, тошнотой, спазмами желудка и рвотой,
• сердечно сосудистая система реагирует резким снижением или повышением артериального давления, тахикардией или брадикардией,
• бронхоспазмы, угнетением дыхательного центра, ателектазы.

Особенно ярко абстиненция проявляется в отношении нервной системы. У зависимых наблюдаются - сонливость, заторможенность, общая усталость и слабость. Часто бывают обмороки, головные боли и тремор - дрожание конечностей, парестезии и спутанность сознания. Повышается внутричерепное давление, влекущее формирование нарушений мозгового кровообращения.

Синтезированный в подпольных лабораториях, морфий имеет целый ряд ядовитых примесей, провоцирующих проявление аллергических реакций. Могут отмечаться:

• затруднение дыхания и свистящее дыхание,
• кожная сыпь,
• гиперемия кожных покровов,
• отеки органов дыхания,
• ларингоспазмы,
• озноб.

Влияние на психику

Психика отвечает на синдром отмены - спутанностью сознания, неврозоподобными состояниям и психозами. Больные жалуются на бессонницу или мучащие их кошмары. Отмечаются яркие галлюцинации устрашающего характера и деперсонализцация.

Отсутствие лечения или самостоятельное лечение может быть толчком к формированию делирия. Белая горячка морфинистов напоминает алкогольный делирий. Во время приступа больные слышат голоса и разговаривают с ними, чувствуют посторонние предметы внутри собственного тела и пытаются удалить их, иногда нанося себе тяжелые травмы. Галлюцинации белой горячки носят персонифицированный характер. С зависимыми разговаривают существа, которых нет на самом деле.

Психозы морфинистов имеют различное выражение, но практически всегда протекают очень тяжело. Перевозбуждение и хорошее настроение резко сменяются тревожностью, настороженностью и подозрительностью. Парноидальный психоз сопровождается бредом и галлюцинациями. Развивается мания преследования. Больной ощущает угрозу смерти и видит окружающее во враждебном по отношению к себе свете. Все эти проявления вызывают агрессию по отношению к окружающим и делают наркомана необычайно опасным.

Лечение зависимости от морфина

Лечение зависимости от морфина должно проводиться в условиях строжайшей изоляции зависимого в специализированном медучреждении. Приобретение каких-либо психотропных веществ должно быть запрещено.