Фолликулярная лимфома 3а цитологического типа. Фолликулярная лимфома. В-клеточная фолликулярная лимфома

Фолликулярная лимфома, по сравнению с другими онкопоражениями, относится к более легким патологиям. Заболевание хорошо поддается лечению, а значит, имеет благоприятный прогноз на выздоровление, если будут соблюдены определенные условия.

Описание и статистика

Недуг относится к классу неходжкинских лимфом - злокачественных поражений лимфатической системы. Фолликулярная или, как ее еще называют, нодулярная лимфома встречается нечасто. Для нее характерен медленный рост, редкое распространение метастазов и сравнительно неплохие шансы на выздоровление. Но все это при условии немедленного и быстрого лечения.

Опухоль состоит из В-лимфоцитов - клеток, вырабатываемых лимфатическими узлами. Фолликулы лимфатической системы представлены скоплением лимфоидной ткани, где образуются лимфоциты - главные агенты иммунитета человека. Они отвечают за производство антител, тем самым формируя системную защиту организма.

Фолликулярные центры имеются не только в лимфоузлах, но и в отдельных анатомических структурах, где присутствует лимфоидная ткань: селезенке, миндалинах, слизистой ЖКТ и гортани. Поэтому клиническая картина недуга зависит от очага поражения.

Согласно статистике, заболевание чаще встречается у мужчин старше 60 лет с ослабленным иммунитетом и сопутствующими патологиями.

Код МКБ-10: С82 Фолликулярная (нодулярная) лимфома.

Причины

Истинные причины, которые приводят к атипичным изменениям в лимфоидной ткани, доподлинно неизвестны. Но считается, что на формирование и рост лимфом оказывают влияние хромосомные мутации, хотя этот фактор может быть отнюдь не единственным. Скорее всего, существуют еще аспекты, которые становятся толчком к перерождению лимфатической системы. К ним относятся:

• тесные контакты с потенциальными канцерогенами - пестицидами и пр.;
• вредные привычки - алкогольная и табачная зависимость;

• длительный курс лечения иммунодепрессантами, например, необходимый при трансплантологии внутренних органов;
• ультрафиолетовое, радиационное излучение;
• неудовлетворительное состояние окружающей среды;
• аутоиммунные заболевания.

Кто входит в группу риска?

Факторами, повышающими вероятность развития фолликулярной лимфомы, являются:

• возраст старше 60 лет;
• анемия с низким титром гемоглобина (не выше 120 г/л);
• увеличение лактатдегидрогеназы;
• рак, диагностированный в четырех и более лимфоузлах.

Лица с перечисленными состояниями входят в группу риска по патологии.

Симптомы

Фолликулярные лимфомы чаще всего поражают подмышечные впадины, область паха, голову и шею человека. Болезнь коварна отсутствием признаков на начальном этапе, что затрудняет раннюю диагностику патологии. На первой и второй стадии недуг нередко выявляется случайно при прохождении профосмотра или при проведении мероприятий, связанных с лечением другого состояния.

С момента, когда опухоль начинает прогрессировать, сам больной может обнаружить ее путем прощупывания или пальпации. С этого этапа обычно дают о себе знать и другие симптомы фолликулярной лимфомы:

• новообразование начинает возвышаться над кожей в виде гиперемированной отечности, имеющей четкие контуры;
• опухоль обладает плотной консистенцией в отличие от окружающих тканей, вызывает боль при пальпации;
• возникший онкоочаг имеет склонность к изъязвлению поверхности, кровоточивости, внешней деформации.

Помимо роста фолликулярной лимфомы, человек нередко жалуется на общие признаки онкологического характера, а именно слабость, утомляемость, отсутствие аппетита.

Могут наблюдаться гипертермия - необоснованное повышение температуры тела, проблемы с органами пищеварения, давящие ощущения в шее, дискомфорт в подмышечных впадинах и в паху, снижение слуха и тяжесть в левом подреберье.

Важно заметить, что перечисленные симптомы зависят от расположения онкоочага, поэтому проявляться они будут не все сразу, а по отдельности в соответствии с атипичными изменениями в органе.

Классификация международной системы TNM

Общие правила системы TNM направлены на описание пораженной анатомической структуры и распространения злокачественного процесса. В основе классификации 3 главных компонента: Т - первичная опухоль и ее характер, N - наличие или отсутствие атипичных изменений в лимфоузлах, М - отдаленные вторичные очаги онкопоражения. К этим критериям добавляют цифры от 0 до 4, которые указывают на распространение онкологии.

Рассмотрим в таблице TNM-классификацию, справедливую для фолликулярных лимфом.

Расшифровка к перечисленным показателям будет следующей:

Т - первичная опухоль:

• Т1 - локализуется в слизистом и подслизистом слое пораженного органа;
• Т2 - охватывает мышечный слой;
• Т3 - прорастает в серозную поверхностную оболочку;
• Т4 - инвазирует в соседние ткани.

N - поражение лимфоузлов:

• N0 - отсутствует;
• N1 - поражены ближайшие (регионарные) лимфоузлы;
• N2 - онкопроцесс диагностируется в отдаленных лимфоузлах;
• N3 - атипичные изменения затронули множество (не менее 16) лимфоузлов.

М - отдаленные метастазы:

• М0 - отсутствуют;
• М1 - диагностируются, локализация любая.

Стадии

Как и все онкологические заболевания, фолликулярная лимфома подразделяется на 4 этапа развития, для каждого из которых характерны свои специфические особенности. Рассмотрим их подробнее в следующей таблице.

Стадии	Описание
I	Клинические признаки отсутствуют. Поражение может возникнуть в одном из органов, где расположена лимфоидная ткань, или непосредственно в лимфоузле. Атипичные изменения локальны, то есть остаются в пределах очага развития. Метастазов нет.
II	Специфические симптомы проявляются слабо. Отмечается рост лимфоузлов - шейных, паховых, подключичных и пр., при этом они безболезненны. Атипичный процесс затрагивает от 2 лимфоузлов.
III	Появляются такие симптомы, как слабость, гипертермический синдром, снижение массы тела, отечность и бледность кожных покровов, значительный рост лимфоузлов грудной клетки. Состояние пациента ухудшается. Отдаленных метастазов нет, но поражено множество лимфоузлов.
IV	Опухоль выходит на поверхность в виде гиперемированного уплотнения, резко болезненного при пальпации, склонного к кровоточивости и изъязвлениям. Происходит внутреннее поражение костного мозга и селезенки. Атипичные клетки массово распространяются по организму. У 10% больных отмечаются патологические изменения в ЦНС, у 20% - полноценная лейкемия.

Типы

Существует несколько типов лимфом. Рассмотрим их подробнее.

Фолликулярная неходжкинская лимфома

Обусловлена патологией В и Т-клеток иммунной системы. Заболевание с трудом диагностируется на начальной стадии. 70% пациентов впервые посещают специалистов уже с явными признаками патологии.

Лимфома выявляется при комплексном обследовании организма с использованием современного медицинского оборудования. Поэтому врачи настаивают на том, чтобы каждый человек ежегодно проходил полный профосмотр. Это позволит снизить риск различных осложнений, так как на раннем этапе любое заболевание легче поддается лечению.

Первоисточник злокачественного процесса обычно формируется в любом из лимфоузлов, реже в лимфоидной ткани другого органа, затем атипичные клетки распространяются в лимфу. Далее метастазирование может происходить несколькими путями - гематогенным, лимфогенным и смешанным.

Неходжкинские лимфомы классифицируются по отдельному принципу, который зависит от морфологического строения опухолей, особенностей протекания болезни и клинических проявлений недуга.

С учетом расположения лимфомы онкопроцесс может изначально поражать лимфоидную ткань или вызывать лейкозы - первичное формирование атипичных изменений в костном мозге. Данная патология встречается во всех возрастных группах, однако чаще она диагностируется у пожилых лиц.

Лимфомы, расположенные в лимфоузлах, называются нодальными, все остальные - экстранодальными. Заболевание может прогрессировать несколькими путями:

• индолентное течение - недуг протекает медленно, симптомы развиваются умеренно, прогноз для пострадавшего достаточно благоприятный;
• агрессивное или быстрое течение - летальный исход наступает практически через 1-2 месяца после постановки диагноза.

Причины неходжкинских лимфом до конца не изучены, но считается, что их озлокачествление вызывают хронические инфекции (гепатит, ВИЧ и пр.), стойкий иммунодефицит и бактерия Хеликобактер пилори.

В-клеточная фолликулярная лимфома

Встречается чаще других, но практически не бывает в детском возрасте.

Специалисты составили классификацию В-клеточной фолликулярной лимфомы:

• диффузная В-крупноклеточная лимфома. Выявляется в 31% случаев. Болезнь агрессивна, обладает высокими темпами роста опухоли, но при своевременном вмешательстве прогноз благоприятный;
• b-клеточная фолликулярная лимфома. Выявляется в 22% случаев. Патология протекает по индолентному типу, однако встречаются ситуации, когда она активно прогрессирует и приобретает нодулярно-диффузную форму. Заболевание обладает признаками вторичного фолликула, так как в состав клеток включены центробласты и центроциты. По морфологической структуре новообразование относится к трем цитологическим типам фолликулярной лимфомы;
• b-клеточная лимфома. Выявляется редко. Охватывает клетки маргинальной зоны. Не агрессивна, обладает низкой злокачественностью. При раннем обнаружении прогноз на полное излечение благоприятный;
• лимфома мантийных клеток. Диагностируется в 6% случаев. Имеет специфическую симптоматику и повышенную агрессивность. Прогноз на выздоровление неудовлетворительный;
• мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома и хронический лимфоцитарный лейкоз. Встречается в 7% случаев. Заболевание не обладает повышенными темпами роста, но онкопроцесс низкочувствителен к любым лечебным мероприятиям;
• b-клеточная медиастинальная лимфома. Выявляется в 2% случаев, чаще у женщин от 30 лет. Патология агрессивна. Прогноз благоприятен только для 50% пациентов;
• лимфома Беркитта. Как и в предыдущем случае, диагностируется в 2%. Болезнь быстро прогрессирует, однако при своевременном проведении интенсивной терапии излечивается половина пациентов;
• макроглобулинемия Вальденстрема. Обнаруживается в 1% случаев. Патология приводит к повышению вязкости крови, в связи с чем развиваются тромбозы и нарушается целостность сосудистой системы. Прогноз непредсказуем - человек может прожить от года до нескольких десятков лет;
• волосатоклеточный лейкоз. Встречается в 1% случаев, преимущественно у пожилых лиц. Болезнь имеет волнообразное течение. Прогноз зависит от своевременности ее обнаружения;
• лимфома ЦНС. Поражаются структуры нервной системы, вслед за этим метастазы начинают распространяться на клетки костного мозга. Прогноз крайне неблагоприятный.

Является одним из критериев уточнения диагноза и подбора схемы химиотерапии в результате подтвержденного гистологического исследования. Специалисты рассматривают фолликулярную лимфому по цитологическим принципам, оценивая количество крупных клеток в онкоочаге.

Классификация фолликулярных лимфом по цитологическому типу:

• первый тип - клетки небольшого размера, расщепленные;
• второй тип - определяется сочетание мелких и крупных клеток;
• третий тип - клетки фолликула исключительно крупные.

Диагностируя заболевание, врачи учитывают результаты цитологического анализа, устанавливая тип фолликулярных лимфом и в зависимости от численности центробластов, обнаруживаемых при исследовании:

• 1-й тип - 0-5;
• 2-й тип - 6-15;
• 3-й тип - больше 15. В свою очередь, он делится на подтипы 3А (наблюдаются центроциты) и 3В (видны преимущественно центробласты без признаков центроцитов).

Онкопроцессы второго цитологического типа требуют интенсивного лечебного вмешательства. Общий прогноз для всех перечисленных групп примерно одинаков.

Речь идет о сложной форме фолликулярных лимфом, когда прогрессирование заболевания протекает настолько стремительно, что изначально любые прогнозы на излечение будут неблагоприятными. Даже при условии успешно проведенной терапии патология часто рецидивирует уже в первые месяцы после выписки из стационара.

Положительно повлиять на исход болезни в определенной степени можно с помощью препарата «Доксорубицин», назначая его в поддерживающей дозе. Только таким образом можно повысить процент больных с 5-летней выживаемостью.

Диагностика

Перед тем как назначить лечебные мероприятия, необходимо выполнить комплекс диагностических процедур, который позволит определиться с локализацией злокачественного процесса и его типом. Помимо инструментального обследования, включающего МРТ, УЗИ и КТ, обязательно назначаются гистологические и цитологические анализы изъятого в ходе биопсии материала из пораженного очага.

Определение типа опухоли позволяет подобрать эффективный курс лечения. Например, новообразование первого типа имеет наиболее позитивный прогноз и хорошо реагирует на предпринимаемые меры воздействия. Лимфома второго типа требует ударной схемы химиотерапии. Если речь идет об опухоли третьего типа, любые существующие лечебные подходы практически бесполезны, злокачественный процесс имеет неблагоприятный прогноз и довольно быстро заканчивается гибелью пациента.

Дополнительно назначается анализ крови на онкомаркеры. Лимфообразования производят злокачественные клеточные структуры, одной из которых является β2-микроглобулин. Для изучения метастазов проводится биопсия спинного мозга.

Лечение

Чем раньше окажется диагностирована болезнь, тем выше шансы у человека продолжить полноценную жизнь после оказанной помощи. Для каждого пациента протокол терапии подбирается в индивидуальном порядке.

Встречаются случаи, когда врачи при фолликулярной лимфоме не спешат принимать радикальных мер. Тактика выжидания принимается при условии, что опухоль обладает крайне медленным развитием, болезнь практически не прогрессирует, то есть изменения несущественны. Иногда необходимы годы, чтобы зафиксировать рост лимфомы, в такой ситуации химиотерапия и операция нежелательны, ведь и они не проходят бесследно для человека.

Если заболевание, напротив, отличается бурным развитием, врачи принимают решение действовать немедленно, прибегая к химио- и лазеротерапии. Когда метастатические изменения затрагивают костный мозг, рекомендуется проведение трансплантации органа. Сразу хочется отметить, что и это вмешательство не гарантирует полноценного излечения - лишь небольшой процент пациентов сможет перешагнуть 5-летний рубеж, если злокачественный процесс вторгся в их кроветворную и иммунную системы.

В наши дни при фолликулярной лимфоме хорошие результаты дает методика СНОР, при выполнении которой используются такие препараты, как «Винкристин», «Доксорубицин», «Циклофосфан» и «Преднизолон».

«Винкристин» является натуральным алкалоидом, оказывающим противоопухолевое действие на организм. Вводится внутривенно. Курс: 1 раз в сутки в течение недели. Дозировка индивидуальна. Препарат противопоказан при беременности и лактации, наличии непереносимости к данному средству, поражениях нервной системы.

Одновременно со СНОР эффективна схема СVР, в которую входят «Винкристин», «Преднизолон» и «Циклофосфан».

«Циклофосфан» является антинеопластическим препаратом группы алкилирующих соединений. В зависимости от клинической картины заболевания, средство может быть назначено внутривенно, внутримышечно, внутрибрюшинно или плеврально. Схема подбирается индивидуально. После окончания курса рекомендовано поддерживающее лечение, основанное на внутримышечном введении препарата 2 раза в неделю.

«Циклофосфан» может использоваться как иммунодепрессант также по индивидуальной схеме. Противопоказаниями к его применению являются непереносимость лекарственного средства, дисфункциональные проблемы почек, гипоплазия костного мозга, нарушения в кроветворной системе по типу лейкопении, анемии и тромбоцитопении, беременность и грудное вскармливание.

Хирургическое лечение проводится при одиночно расположенных опухолях, поразивших внутренние органы. В процессе оперативного вмешательства врач иссекает пораженные участки тканей и ближайшие лимфатические узлы. Если онкоочаг локализуется в селезенке и речь идет о спленизме, состоянии, когда функция органа неизбежно страдает и он начинает деструктивно влиять на здоровые клетки, резекции подвергается и селезенка.

При лучевой терапии используется рентгеновское гамма-излучение. К сожалению, лимфомы неудовлетворительно отзываются на эту методику, поэтому радиовоздействие назначается не всем пациентам. В любом случае облучению подвергается как онкоочаг, так и зоны лимфатических узлов. Это позволяет сократить шансы на рецидив заболевания.

Медицина не стоит на месте, отрасль онкологии постоянно совершенствуется, поэтому на сегодняшний день появляются все новые методы борьбы с лимфомой. Одним из них является трансплантация стволовых клеток костного мозга. Но и этот подход не дает 100% выздоровления от патологии. При агрессивном типе и позднем выявлении недуг, к сожалению, считается неизлечимым.

Народная медицина

Необходимо понимать, что народное лечение, а именно отвары лекарственных трав и использование продуктов животного происхождения не могут заменить в полном объеме химиотерапию и операцию. Если специалист одобряет применение данного подхода в борьбе с основным заболеванием, он может порекомендовать те или иные средства природного происхождения по собственному усмотрению. В противном случае не следует заниматься самолечением и использовать их без разрешения врача.

Восстановление после лечения

После курсов химио- и лазеротерапии больному обязательно назначается поддерживающее лечение, необходимое для улучшения иммунной системы и закрепления результатов терапии. Перечисленные выше методы воздействия на лимфому агрессивны, поэтому они вызывают угнетение собственного иммунитета, и даже банальное присоединение вторичной инфекции может обернуться гибелью человека. Поэтому пациент должен находиться в специально созданных стерильных условиях, не контактируя с окружающими.

При выявлении у больного вторичного лейкоза, который является осложнением фолликулярной лимфомы в некоторых случаях, требуется пересадка клеток костного мозга от ближайших родственников или донора.

Период восстановления рассчитывается на длительный срок. Соблюдение всех рекомендаций лечащего врача повышает шансы на благоприятный исход.

Питание при фолликулярной лимфоме требует коррекции, поскольку многие продукты при данном заболевании становятся запретными. В список нежелательных блюд входят жирные сорта красного мяса, любая консервация, продукты с химическими наполнителями, газированные и алкогольные напитки и прочая потенциально вредная пища.

Наибольшее внимание уделяется диете в период химиотерапии. Такое лечение основано на назначении агрессивных лекарственных средств, которые негативно влияют на общее состояние организма, в частности, иммунитета человека. Питание в этот период должно быть максимально сбалансированным и полезным, а количество калорий полностью покрывать энергетические нужды больного.

Рацион до и после химиотерапии, а также оперативного лечения, должен способствовать быстрому восстановлению, особенно это касается органов, на которые пришлась основная нагрузка. В состав диеты должны входить:

• свежие фрукты и овощи, зелень;
• постное мясо - крольчатина, индейка;
• кисломолочная продукция;
• злаки, крупы;
• блюда, обогащенные витамином С, кальцием и фосфором.

Питание человека как на этапе лечения, так и во время реабилитационного периода должно быть сытным, легкоусвояемым и максимально полезным. Переедание важно исключить. После выписки из стационара рекомендации по питанию остаются такими же, так как диета является одним из критериев успешной профилактики рецидива лимфомы.

Течение и лечение заболевания у детей, беременных и кормящих, пожилых

Дети. Фолликулярная лимфома практически не встречается среди детей и пациентов моложе 30 лет. Случаи, когда заболевание диагностировалось, описаны как «злокачественные процессы высокомалигнизированного типа», которые поражали ткани ЦНС и костного мозга и быстро приводили к летальному исходу маленького пациента. Лечение выстраивается на тех же принципах, что и для взрослого населения, то есть предпочтение отдается интенсивной химиотерапии, реже выполняются оперативные вмешательства. Прогноз крайне неблагоприятный.

Беременность и лактация. Во время беременности возникают фолликулярные лимфомы высокой степени злокачественности, в состав которых входят бласты или незрелые клетки. Причины заболевания неизвестны, но среди будущих мам подчеркивается вирусная и наследственная теории. Патология не оказывает влияния на зачатие и ход гестации, впрочем, как и сама беременность на протекание лимфомы. Если обнаруженный онкопроцесс не прогрессирует, врачи придерживаются выжидательной тактики вплоть до родов. Но обычно необходимость лечения фолликулярной лимфомы возникает сразу, поэтому, если речь идет о первой половине беременности, врачи рекомендуют сделать аборт и приступить к химиотерапии. В случае, когда срок превышает 20 недель и женщина настаивает на сохранении ребенка, беременность пролонгируют до 32 недель, после чего вызывают искусственные роды. До этого момента может быть использована стероидная терапия и облучение, если речь идет об онкопроцессах, локализующихся выше уровня живота. При выявлении лимфомы у кормящей матери грудное вскармливание отменяют и приступают к непосредственной терапии в стационарных условиях.

Преrлонный возраст. Как было сказано выше, заболевание чаще встречается у пожилых лиц, преимущественно мужчин старше 60 лет. Согласно статистике, лимфома в этом возрасте диагностируется крайне поздно - 60% пациентов обращаются к врачу с запущенной формой недуга. Патология отличается низкой злокачественностью и медленным развитием, поэтому в течение долгого времени она может протекать бессимптомно. Принципы лечения остаются общепринятыми, но с учетом высокого риска осложнений прогноз на 5-летнюю выживаемость пациентов резко ухудшается.

Лечение фолликулярной лимфомы в России, Израиле и Германии

Ежегодно в мире диагностируется 75 тысяч людей с диагнозом «фолликулярная лимфома». Предлагаем узнать, как лечится это заболевание в разных уголках мира.

Лечение в России

Продолжительность и борьба с фолликулярной лимфомой в нашей стране зависят от стадии и типа опухоли. При нодулярной форме обычно предпочтение отдается выжидательной тактике. На ранних этапах патологии успешно используются методы лазеро- и радиотерапии с включением вовлеченных в атипичный процесс лимфоузлов. На 3-й и 4-й стадии прибегают к интенсивной химиотерапии подходами СНОР и CVР (описаны выше).

Новыми лечебными тактиками в России являются:

• высокодозированная полихимиотерапия под прикрытием собственных стволовых клеток;
• вакцино- и иммунотерапия;
• антисенс-терапия.

Стоимость диагностики и лечения перечисленными методиками зависит от статуса медучреждений и особенностей заболевания пациента. Рассмотрим цены на примере клиники ФГБОУ ДПО «РМАНПО Минздрава России», расположенной в Москве.

В среднем стоимость диагностики и терапии фолликулярной лимфомы в России составляет 100 тыс. руб. В каких клиниках проводится лечение?

• Одна из лучших отечественных клиник, работающая по современным стандартам. Имеет положительные отзывы и 30 лет стажа профильной помощи населению;
• Военный клинический госпиталь им. Н. Бурденко, г. Москва. Лидер в лечении злокачественных патологий, клиника, обладающая мировым именем и высокими достижениями в помощи онкобольным;
• Онкологический центр им. Блохина, г. Москва. Отличная альтернатива зарубежным клиникам, но при современном подходе к диагностике и лечению онкозаболеваний здесь можно встретить максимально лояльные цены на услуги - по средним подсчетам, терапия лимфомы обойдется пациенту в 50-100 тысяч рублей.

Рассмотрим отзывы к перечисленным медицинским учреждениям.

Анна, 25 лет. «Моей маме лечили фолликулярную лимфому в онкоцентре им. Блохина. Все прошло успешно, хочу поблагодарить врачей и медсестер этого центра».

Светлана, 48 лет. «В военном клиническом госпитале им. Бурденко мужу удалили селезенку и провели курсы химиотерапии. Его диагноз - «фолликулярная лимфома низкой степени злокачественности». К сожалению, болезнь обнаружили поздно, и через 6 месяцев случился рецидив. Надеемся на помощь врачей, вновь обратились в госпиталь».

Лечение в Германии

В немецких клиниках пациенты со всего мира могут получить онкологическую помощь любой направленности. Здесь можно пройти полную комплексную диагностику - примерная ее стоимость 8-12 тыс. евро, а также получить современное лечение фолликулярной лимфомы, цена которого зависит от стадии заболевания и типа опухоли.

Борьба с данным онкопоражением в Германии проводится перечисленными ниже методами:

• химиотерапия, лечение моноклональными антителами (3000-5000 €);
• трансплантация стволовых клеток (от 150 тыс.€);
• современная радиотерапия с использованием тяжелых ионов и протонов (от 10000 €);
• хирургическое вмешательство (от 30000 €);
• онкопсихология.

Все вышеназванные методы борьбы с фолликулярной лимфомой применяются немецкими онкологами не первый год. Приоритетным остается доступ пациента к новейшим медикаментам и лечебным подходам, поэтому сотрудники клиник ежегодно участвуют в крупных исследованиях по лейкемии и миеломе. Каждому больному может быть предоставлен шанс поучаствовать в клинических экспериментах на безвозмездной основе.

Рассмотрим, в каких клиниках Германии проводится лечение фолликулярных лимфом.

• Университетская клиника г. Гейдельберга. Здесь можно получить медицинские услуги любой направленности. Все отделения медучреждения тесно взаимодействуют друг с другом, что гарантирует качество диагностики и терапии;
• На базе данного учреждения проводится активная научно-исследовательская деятельность. Болезни лимфатической и кроветворной системы здесь лечатся в специальном отделении гематологии и иммунологии опухолей;
• Клиника г. Мюнхена при университете Гроссхарден. Одна из лучших в Европе. Единственная в Германии, имеет уникальный сертификат «Немецкого общества по борьбе с раком».

Рассмотрим отзывы о перечисленных медучреждениях.

Раиса, 40 лет. «С подозрением на лимфому нодулярного типа обратилась в онкологическую клинику города Мюнхена. К счастью, диагноз не подтвердился, но врачи дали нужные рекомендации и посоветовали специалиста в России».

Юлия, 34 года. «У отца обнаружили лимфому с поражением костного мозга. В Москве за лечение брались неохотно, и на семейном совете решено было выезжать в Германию. К сожалению, и немецкие врачи прогнозами не обрадовали, но сделали все, что от них зависело, и помогли добиться хотя бы временной ремиссии. Мы им очень благодарны за продление жизни нашего папы».

Лечение фолликулярной лимфомы в Израиле

Протокол лечения фолликулярной лимфомы в этой стране основывается на результатах проведенной диагностики. Методами исследования при данной патологии становятся:

• биопсия - необходима для уточнения предполагаемого диагноза (около 2000 $). Образец опухоли направляется в лабораторию для дальнейшего морфологического и иммуногистохимического анализа (2700 $);
• система Ann-Arbor - инновационная методика, безошибочно устанавливающая, какие органные структуры и лимфатические узлы на данный момент поражены злокачественным процессом и стадию лимфомы (от 3000 $);
• УЗИ - назначается при признаках спленомегалии для оценки атипичных изменений в тканях селезенки (от 210$);
• МРТ - необходимо для изучения первичного очага заболевания и его метастазов (1500 $).

Лечение лиц с фолликулярной лимфомой состоит из следующих методик:

• комбинированная терапия, включающая лучевую и химиотерапию, эффективна на начальных стадиях заболевания. Согласно отзывам, в Израиле применяются цитостатические препараты последнего поколения в сочетании с прицельным облучением очагов поражения, что дает пациенту возможность легче перенести лечебные манипуляции, поскольку при таком подходе отмечается минимизация отрицательного воздействия на здоровые ткани;
• монотерапия. Заключается в использовании лекарственных средств, которые содержат моноклональные антитела;
• миелоаблативная химиолучевая терапия. Требует проведения трансплантации стволовых клеток костного мозга.

В среднем терапия данной патологии обходится в сумму от 15000 $. С помощью качественной диагностики и инновационных методов лечения борьба с фолликулярной лимфомой в израильских клиниках часто заканчивается успешно: врачам удается добиться улучшения самочувствия больного и становления длительной ремиссии.

В какие клиники Израиля можно обратиться:

• Многопрофильное лечебное учреждение, имеющее международную аккредитацию Ежегодно принимает до 700000 пациентов.
• Медицинский центр «Рамбам», г. Хайфа. Крупнейшая государственная клиника, входит в топ-3 лучших медучреждений Израиля.
• Клиника «Герцлия Медикал Центр», г. Герцлия. Частное лечебное учреждение, за качеством предоставляемых услуг которого ведет контроль Министерство здравоохранения страны.

Рассмотрим отзывы о перечисленных медицинских центрах.

Сергей, 47 лет. «Лечил отца в израильской клинике «Каплан». Высокий сервис, доступные цены, качественная помощь и отличные результаты - все на пять с плюсом».

Мария, 37 лет. «В медицинском центре «Рамбам» мне убрали лимфому начальной стадии без оперативного вмешательства. Спасибо огромное израильским врачам. Надеюсь, болезнь не вернется, берегите себя».

Осложнения и рецидивы

Фолликулярная лимфома может вызвать следующие виды осложнений:

• язвенные изменения на слизистых внутренних органов;
• снижение аппетита;
• иммунодефицит и восприимчивость к инфекционным патологиям;
• склонность к кровотечениям;
• быстрая утомляемость, потеря волос.

Опухоли под влиянием химиотерапии могут распадаться с поражением сердечно-сосудистой, почечной и ЦНС систем и нарушением их функционального значения. Чтобы смягчить эти побочные эффекты, требуется дезинтоксикационная терапия и употребление достаточного объема жидкости.

Наиболее частым осложнением фолликулярной лимфомы становится рецидив злокачественного процесса. Обычно он происходит при опухоли 3А цитологического типа. При диагностике вторичного онкопроцесса прибегают к интенсивной химиотерапии и трансплантации стволовых клеток.

Прогноз

Выживаемость при лимфоме напрямую зависит от ее типа. Прогноз на 5-летний жизненный срок рассмотрен в следующей таблице.

Хочется отметить, что четвертая стадия фолликулярной лимфомы встречается крайне редко. Если это случилось, прогноз, как и при других злокачественных патологиях на данном этапе, будет неблагоприятным.

Повлиять позитивно на него не может и качественная терапия. В случаях везения можно отодвинуть летальный исход на несколько лет, однако нужно понимать, что эти годы для больного будут непростыми. Как правило, смерть наступает не из-за самого онкологического недуга, а осложнений - таких как внутренние кровотечения и инфекции, с которыми сложно бороться ослабленному организму.

Профилактика

Итак, профилактика лимфомы заключается в перечисленных ниже аспектах:

• здоровый образ жизни;
• отсутствие вредных привычек;
• сбалансированное и полезное питание;
• укрепление иммунной системы;
• отказ от соляриев, злоупотребления солнечными ваннами, саунами и т. д.;
• проживание в экологически чистом районе (если есть такая возможность);
• положительный психологический настрой;
• соблюдение режима дня, чередование работы и отдыха;
• регулярное прохождение профилактических осмотров.

На последний пункт хочется обратить особенное внимание, так как многие из нас им пренебрегают. Посещение врача раз в год и проведение соответствующей диагностики не займет много времени, а для раннего обнаружения онкологических заболеваний этот шаг имеет огромное значение, так как многие онкопроцессы начинают развиваться в организме бессимптомно.

Интересует ли Вас современное лечение в Израиле?

Фолликулярная лимфома относится к типу раковых заболеваний, но в отличие от иных типов подобных поражений, имеет менее агрессивное течение. Диагноз устанавливается в редких случаях. Пациентам после проведения терапии обычно дается инвалидность.

Общая информация

Фолликулярный тип диагностируется в каждом третьем случае при установлении лимфомы у взрослых людей. У детей и пациентов в возрасте до 30 лет подобное заболевание выявляется в редких случаях.

Зачастую такой диагноз, как фолликулярная лимфома, выявляется у мужчин от 60 лет. В группу риска входят также люди, страдающие иммунными заболеваниями врожденного характера.

Новообразования формируются из В-лимфоцитов и образуются в фолликулярном центре лимфатического узла. Они локализуются в гортани, миндалинах, желудке, селезенке. Таким образом, патологический очаг может возникать в любой части организма.

Современная медицина не может помочь достичь полного излечения. Даже после курса терапии заболевание возвращается через 3-5 лет.

Классификация

В зависимости от строения новообразования выделяют три основных формы лимфомы: фолликулярная, диффузная и фолликулярно-диффузная. Каждая из них имеет ряд особенностей.

Фолликулярная лимфома также подразделяется на несколько подвидов в зависимости от механизма развития.

Неходжкинская

Формирование фолликулярной неходжкинской лимфомы происходит из В- и Т-клеток иммунитета. На начальной стадии поражение затрагивает только один лимфатический узел. С течением времени патологический процесс распространяется на остальные.

Очаг может располагаться в костном мозге или слизистой оболочке лимфоузла.

В-клеточная лимфома

Считается самым распространенным типом заболевания. Чаще всего устанавливается В-крупноклеточная лимфома. Также к данному виду относятся мелкоклеточная, Беркитта, медиастинальное образование, волосатоклеточный лейкоз.

В-клеточная лимфома является достаточно агрессивным типом и характеризуется стремительным разрастанием. При отсутствии своевременной терапии снижается вероятность полного избавления от заболевания.

Лимфома второго цитологического типа

Строение новообразования практически не отличается. Для точного определения их типа специалисты отличают их по цитологическому и гистологическому типу.

По мере развития образования, его тип может изменяться. Лимфома цитологического типа отличается агрессивным течением, стремительно разрастается. Неприятные симптомы проявляются уже на начальных этапах развития заболевания.

Лечение осуществляется только комплексное. Для достижения положительных результатов используются максимальные дозы химиотерапевтических препаратов.

Лимфома третьего цитологического типа

Образования данного типа имеют самый неблагоприятный прогноз. Это обусловлено тем, что риск повторного развития заболевания достаточно высок даже после проведения курса химиотерапии и оперативного вмешательства по пересадке костного мозга.

Прогноз возможно улучшить помощью особых лекарственных препаратов. Но они также не могут дать стопроцентного результата.

Причины

Лимфома – раковое заболевание, при котором патологический процесс поражает лимфатическую систему. Причин его развития специалисты не установили.

Проведенные исследования позволили выявить ряд факторов, которые оказывают влияние на организм и значительно увеличивают риск развития патологии. Также считается, что возникновение лимфомы связано с хромосомной аномалией.

В качестве дополнительных факторов выделяют иные генетические отклонения, контакт с ядовитыми, химическими и токсическими веществами.

Особое значение имеют и вредные привычки, которыми страдает пациент. К ним относятся курение и употребление спиртных напитков. В составе алкоголя и табачного дыма содержаться канцерогенные вещества, негативно сказывающиеся на состоянии организма.

Также специалисты полагают, что основополагающими факторами являются ионизирующее излучение, применение длительное время антидепрессантов, наличие аутоиммунных заболеваний и проживание в районе с неблагоприятной экологией.

Симптомы фолликулярной лимфомы

Заболевание опасно тем, что на первой и второй стадии может протекать без видимых признаков. Пациенты не жалуются на ухудшение самочувствия, отсутствует дискомфорт. Симптомы проявляются тогда, когда патологический процесс поражает костный мозг.

По мере развития заболевания отмечается увеличение лимфатических узлов, расположенных в области шеи, подмышечных впадин и паховой зоне. Они становятся болезненными, особенно при пальпации.

В ночное время суток возникает повышенное потоотделение, появляется слабость, быстрая утомляемость, наблюдается гипертермия тела. В случаях, когда патологический процесс затрагивает селезенку, орган увеличивается. Проявляется затрудненность процесса глотания, когда измененные клетки затрагивают миндалины.

При проведении диагностики устанавливается анемия. На четвертой стадии развития заболевания происходит поражение неврологической системы, что сопровождается соответствующими признаками.

Методы диагностики

Для того чтобы установить верный диагноз, специалист проводит комплексную диагностику. При подозрении на лимфому, в первую очередь врач изучает анамнез пациента с целью выявления возможных причин.

Чтобы получить полную картину о заболевании, назначаются лабораторные анализы и инструментальные методы диагностики.

Осмотр

При проведении процедуры онколог также осуществляет пальпаторное исследование лимфатических узлов.

Но не все типы образований могут определяться с помощью подобной процедуры.

Биопсия

С помощью тонкоигольной биопсии осуществляется забор пораженных тканей лимфатического узла. Полученные материалы направляют в лабораторию для проведения цитологического исследование.

Методика позволяет установить степень злокачественности и распространенность патологического процесса. Процедура выполняется под наркозом, так как достаточно болезненна.

Лапароскопия

Процедура применяется не только в целях лечения, но и для диагностики. Она используется для комплексного исследования органов брюшной полости.

Лапароскопия позволяет оценить степень распространенности патологического процесса, поражение органов.

Пункция костного мозга

Процедура имеет достаточно высокую информативность и назначается с целью установления наличия метастатических поражений.

Пункция позволяет получить достоверные данные и полную картину заболевания.

Цитогенетическое

Лабораторное исследование, направленное на изучение хромосом. Методика позволяет установить связь между клеточным строением и наследственностью.

С помощью цитогенетического исследования специалисты могут изучить структуру ядра клеток.

Рентгенологическое исследование

С помощью рентгена удается определить область поражения и локализацию очага патологического процесса.

Процедура безболезненная и практически не имеет противопоказаний.

УЗИ

Пациентам назначается ультразвуковое исследование щитовидной и молочных желез, лимфатических узлов, внутренних органов.

УЗИ позволяет определить нарушение работоспособности печени, селезенки и других органов, определить степень их увеличения.

КТ или МРТ

С помощью послойного сканирования специалисту удается определить изменения в области грудной клетки.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография проводятся для установления нарушений структуры даже в том случае, когда очаг поражения имеет небольшие размеры.

В качестве дополнительных методов диагностики пациентам назначают лимфосцинтиграфия, сцинтиграфию внутренних органов и костной ткани.

На основе полученных результатов специалист устанавливает диагноз и определяет курс терапии.

Лечение

При установлении фолликулярной лимфомы курс терапии назначается в индивидуальном порядке. Важно помнить, что тем раньше пациент обратился к онкологу, тем выше шансы на выздоровление.

Важно, чтобы специалист регулярно проводил обследования, особенно при установлении 1-2 типа фолликулярной лимфомы, когда патологический процесс протекает медленно.

Летальный исход на ранних стадиях при правильно проведенной терапии наступает только в исключительных случаях.

Когда диагностируется лимфома, имеющая стремительное развитие и сопровождающаяся рядом неприятных признаков, лечение осуществляется незамедлительно. Пациентам может назначаться химиотерапия или лазерная терапия.

Если наблюдаются метастатические поражения в костном мозге, назначается оперативное вмешательство, целью которого является трансплантация органа. При этом период ремиссии непродолжительный.

Метастазы возникают в отдаленных органах уже на 4 стадии развития патологии. Для улучшения самочувствия пациента и замедления распространения поражений используются химиотерапия или лазерная терапия. В обязательном порядке назначается терапия для поддержания иммунитета.

В некоторых случаях в качестве сопутствующего заболевания устанавливается вторичный лейкоз. При этом патологический процесс затрагивает костный мозг. Специалисты используют трансплантацию пораженных участков.

На сегодняшний день популярностью в лечении патологии пользуется методика СНОР. Онколог назначает ряд препаратов. Курс терапии подразумевает применение «Циклофосфана», «Винкрестина», «Преднизолона» и «Доксорубцина».

В отдельных клиниках применяются новые экспериментальные методы лечения. Но важным этапом является своевременное обращение к онкологу.

Инвалидность

Фолликулярная лимфома – опаснейшее заболевание, которое тяжело поддается лечению даже на начальных стадиях его развития.

В зависимости от этапа формирования патологического процесса, наличия осложнений и результатов терапии пациенту устанавливается определенная группа инвалидности. Третья определяется при наличии 1 или 2 стадии. Вторую группу инвалидности дают при наличии 2 и 3 стадии.

Первая группа определяется в соответствии с третьей или четвертой стадией развития заболевания.

Возможные осложнения

Фолликулярная лимфома по мере распространения патологического процесса становится причиной возникновения осложнений.

По мере развития на слизистой оболочке внутренних органов формируются язвы. После даже незначительных физических нагрузок возникает утомляемость.

Пациенты жалуются на выпадение волос, наблюдаются частые кровотечения, ухудшаются показатели свертываемости крови. На фоне развития заболевания снижается иммунитет, в результате чего организм становится подвержен инфекционным поражениям.

Также отмечаются снижение массы тела и ухудшение аппетита. Но самым опасным последствием фолликулярной лимфомы является распространение метастатических поражений. По мере их развития даже при проведении терапии в скором времени наступает летальный исход.

Кроме этого, возможен распад сформированных образований, в результате чего нарушается работоспособность почек, сердечно-сосудистой и нервной системы.

Даже после успешного лечения отмечается повторное развитие патологии спустя 3-5 лет. Именно поэтому следует своевременно проводить лечение и регулярно посещать врача с целью профилактических осмотров.

Прогноз

В зависимости от степени распространенности патологического процесса, состояния и возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний устанавливается прогноз.

Когда заболевание имеет 1 или 2 стадию, удается достичь продолжительной ремиссии. Выживаемость больных, когда фолликулярная лимфома вне зависимости от ее типа имеет 3 стадию развития, составляет около 50%.

На 4 стадии метастатические поражения поражают не только соседние ткани, но и проникают в отдаленные органы. При этом прогноз неблагоприятный. Проведение лечения позволяет только облегчить страдания пациента и продлить его жизнь.

При тяжелом течении летальный исход наступает в результате развития осложнений, при которых отмечается нарушение работоспособности многих органов и систем. На 4 стадии фолликулярной лимфомы выживаемость составляет около 10%.

Профилактика

В целях снижения риска развития заболевания пациентам рекомендовано придерживаться следующих правил профилактики:

1. Вести здоровый образ жизни.
2. Отказаться от таких вредных привычек, как курение и употребление спиртных напитков.
3. Правильно питаться. Рацион должен быть сбалансирован. В меню обязательно должны входить овощи и фрукты, так как в них содержится достаточное количество микроэлементов и витаминов.
4. Поддерживать иммунитет. В период пика заболеваемости специалисты рекомендуют принимать поливитаминные комплексы.
5. При возникновении инфекционного заболевания своевременно и полностью его лечить. Не следует прекращать прием назначенных врачом препаратов раньше времени, даже в том случае, если самочувствие значительно улучшилось, а симптомы исчезли.
6. Исключить переохлаждения организма и перегрев.
7. Не находиться длительное время на солнце. В солнечную погоду следует пользоваться специальными защитными кремами. Важно отказаться от посещения соляриев.
8. Соблюдать режим труда и отдыха.
9. Избегать значительных физических и умственных нагрузок.
10. Исключить гиподинамию. Для этого нужно вести активный образ жизни.
11. По возможности избегать стрессовых ситуаций, неврозов и депрессий.
12. Ежегодно проходить профилактические осмотры.

Соблюдать правила профилактики необходимо не только в целях снижения риска развития патологии, но и после проведения лечения. Данные рекомендации позволят исключить повторное возникновение патологии.

Фолликулярная лимфома – опасное заболевание, диагностировать которое на начальных стадиях достаточно затруднительно. Опасность болезни состоит в том, что даже после проведенной терапии возникает рецидив.

Именно поэтому пациентам важно регулярно посещать врача и проходить профилактические осмотры. Только своевременное лечение и постоянный контроль позволят исключить возникновение серьезных последствий.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Что такое лимфома?

Лимфома – это заболевание, в основе которого лежит поражение лимфатической системы. Чтобы лучше представить характер данной патологии, следует ознакомиться с особенностями строения и функцией лимфатической системы.

Строение и функции лимфатической системы

Лимфатическая система состоит из сосудов, которые формируют единую сеть, пронизывающую все внутренние органы. По этой сети течет бесцветная жидкость, которая называется лимфа. Одним из основных компонентов лимфы являются лимфоциты – клетки, которые продуцирует иммунная система. Другим звеном лимфатической системы являются лимфатические узлы (лимфоузлы ), которые состоят из лимфоидной ткани. Именно в лимфоузлах формируются лимфоциты. Все звенья лимфатической системы – лимфоузлы, сосуды, лимфа выполняют ряд важных функций, необходимых для жизнедеятельности человека.

Лимфатическая система выполняет следующие функции:

• Барьерная. В лимфе, кроме лимфоцитов, могут присутствовать различные болезнетворные бактерии , погибшие клетки, инородные для организма элементы. Лимфатический узел играет роль депо, который очищает лимфу, задерживая все патогенные частицы.
• Транспортная. Лимфа осуществляет доставку питательных веществ из кишечника к тканям и органам. Кроме того, эта лимфа транспортирует из тканей межклеточную жидкость, благодаря чему осуществляется дренаж тканей.
• Иммунная. Лимфоциты, которые продуцируют лимфоузлы, являются главным «инструментом» иммунной системы в борьбе с вирусами и бактериями. Они атакуют любые вредные клетки, которые обнаруживают. Именно из-за того, что в лимфоузлах скапливаются патогенные микроорганизмы, они увеличиваются при многих заболеваниях.

Что происходит с лимфатической системой при лимфоме?

При лимфоме начинается бесконтрольное деление лимфатических клеток, скопление которых формирует опухолевые новообразования. Другими словами, лимфома – это опухоль, образованная лимфоидной тканью, которая может находиться в лимфатическом узле или в любом органе, где есть лимфатические сосуды. Тип опухолей (строение, месторасположение ), динамика (быстрота роста ) и другие характеристики зависят от разновидности заболевания.

Лимфома – это рак или нет?

Лимфома – это злокачественное новообразование, что в народе обозначается как «рак ». Однако между собой лимфомы сильно отличаются, и, в первую очередь, по степени злокачественности.

Причины возникновения лимфомы

К сегодняшнему дню не выделен один конкретный фактор, о котором можно сказать, что он является причиной возникновения лимфомы. Но в анамнезе (истории заболевания ) пациентов с этой патологией часто присутствуют схожие обстоятельства. Это позволяет сделать вывод о том, что существует ряд предрасполагающих условий, которые не являются истиной причиной лимфомы, но создают благоприятную среду для развития и прогрессирования этой болезни.

Различают следующие, предрасполагающие к лимфоме, факторы:

• возраст, половая принадлежность;
• вирусные заболевания;
• бактериальные инфекции ;
• химический фактор;
• прием иммунодепрессантов.

Возраст и половая принадлежность

С возрастом функциональность некоторых органов нарушается, что создает условия, способствующие возникновению лимфомы. В группу риска входят люди в возрасте от 55 до 60 лет. Следует отметить, что среди пациентов с этим заболеванием присутствуют и лица в возрасте до 35 лет и даже дети. Но процент таких больных значительно ниже, чем пожилых людей. Половая принадлежность имеет значение для лимфомы Ходжкина (разновидность заболевания ), потому что среди мужчин эта болезнь диагностируется чаще.

Вирусные заболевания

Различные вирусные и бактериальные агенты нередко выступают в качестве сопутствующего лимфоме фактора. Так, у многих больных с поражением лимфатической системы обнаруживается вирус Эпштейна-Барр . Проникая в организм воздушно-капельным (например, при поцелуях ) или контактно-бытовым (при прикосновениях, использовании вещей инфицированного человека ) путем, этот вирус вызывает различные заболевания. Кроме лимфомы вирус Эпштейна-Барр может спровоцировать мононуклеоз (болезнь органов, продуцирующих слизь ), гепатит (воспаление печени ), рассеянный склероз (заболевание головного мозга ).

Проявляется заболевание симптомами, которые схожи для многих инфекций, а именно общим недомоганием, повышенной утомляемостью , повышением температуры . Спустя 5 – 7 дней после инфицирования у больного увеличиваются лимфатические узлы (в области шеи, нижней челюсти, паха ) и появляется сыпь , которая может быть в форме точек, пузырьков, небольших кровоизлияний. Другими вирусными заболеваниями, которые располагают к возникновению лимфомы, являются вирус иммунодефицита (ВИЧ ), некоторые виды вирусов герпеса , вирус гепатита С.

Бактериальные инфекции

Кроме вирусов, некоторую роль в развитии лимфомы играют и бактерии. Так, отмечено что у больных с лимфомой желудка диагностируется инфекция, возбудителем которой является бактерия хеликобактер пилори (латинское название - helicobacter pylori ). Этот микроорганизм обитает на слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки, вызывая различные нарушения со стороны системы пищеварения. Интересно, что никакие другие микроорганизмы, кроме этой бактерии, не способны выдерживать действие соляной кислоты, присутствующей в желудке. Симптомами заражения хеликобактер пилори являются не проходящее чувство тошноты , отрыжка с запахом тухлых яиц, нарушения стула в виде запоров или поносов .

Химический фактор

Под химическим фактором подразумеваются различные вещества с отравляющим действием, с которыми человек продолжительное время сталкивается на работе или в быту. Повышенному риску подвергаются лица, занятые в сфере сельского хозяйства и контактирующие с пестицидами. У людей, работающих в лабораториях и в других сферах, связанных с применением различных химических веществ (растворителей, лаков, бензола ), также чаще, чем у остальных, диагностируется лимфома.

Прием иммунодепрессантов

Иммунодепрессанты – это категория препаратов, которые тормозят деятельность иммунной системы. Такие лекарства назначают пациентам с аутоиммунными заболеваниями (патологиями, при которых иммунная система начинает «атаковать» собственный организм ). Примером такого заболевания может быть красная волчанка (множественные воспалительные процессы, поражающие кожу , кости, внутренние органы ), ревматоидный артрит (воспаление суставов с их последующим разрушением ).

Симптомы лимфомы

Лимфома проявляется рядом признаков, среди которых есть как свойственные только этой болезни черты, так и характерные для других заболеваний симптомы. Своевременная диагностика и начало лечения является важным фактором, который обеспечивает успешную борьбу с опухолью. Поэтому людям, особенно тем, кто входит в группу риска (лица соответствующего возраста, например ), следует знать симптомы лимфомы, чтобы вовремя обратиться к врачу.

Симптомами лимфомы являются:

• увеличенные лимфоузлы;
• повышенная температура;

• усиленная потливость ;
• боли;
• другие признаки.

Тремя важными симптомами при любой форме лимфомы являются повышенная температура, усиленная потливость и потеря веса. Если все перечисленные признаки присутствуют в анамнезе, опухоль обозначается буквой Б. В случае, если симптомов нет, лимфому маркируют буквой А.

Увеличенные лимфоузлы при лимфоме

Увеличение лимфатических узлов – основной симптом этого заболевания, который появляется на ранних стадиях. Происходит это из-за того, что в лимфоузлах начинается бесконтрольное деление клеток, то есть формируется опухоль. Встречаются увеличенные лимфоузлы у 90 процентов больных с лимфомой.

Локализация увеличенных лимфоузлов
Чаще остальных при лимфоме увеличиваются лимфатические узлы, расположенные в области шеи и на затылке. Нередко опухание лимфоузлов отмечается в подмышечной зоне, рядом с ключицами, в паху. При лимфоме Ходжкина набухание шейных или подключичных лимфатических узлов встречается примерно у 75 процентов пациентов. Увеличение лимфоузлов может происходить в одной конкретной зоне (например, только на шее ) или одновременно в нескольких местах (в паху и на затылке ).

Внешний вид увеличенных лимфоузлов
При лимфоме лимфатические узлы меняются до такой степени, что если они не прикрыты одеждой, то бросаются в глаза. При пальпации отмечается более плотная консистенция пораженных лимфоузлов. Они подвижны и, как правило, не спаяны с кожей и окружающими тканями. С прогрессированием заболевания увеличенные узлы, находящиеся рядом, соединяются, формируя крупные образования.

Болят ли лимфоузлы при лимфоме
Как увеличенные, так и остальные лимфоузлы при данном заболевании не болят, даже при умеренном надавливании. У некоторых пациентов отмечается болезненность в пораженных лимфатических узлах после употребления алкоголя. Иногда больные на начальных стадиях полагают, что лимфоузлы увеличиваются из-за воспалительного процесса и начинают принимать антибиотики и другие препараты против инфекции. Такие действия не приносят результата, так как опухолевидные образования такого типа не реагируют на противовоспалительные препараты.

Повышенная температура при лимфоме

Повышенная температура тела без видимых внешних причин (простуды , интоксикации ) является частым «спутником» почти всех форм лимфомы. На начальных стадиях болезни пациенты отмечают незначительное увеличение этого показателя (как правило, не выше 38 градусов ). Такое состояние называется субфебрилитет или субфебрильная температура. Сохраняется субфебрилитет продолжительное время (месяцами ) и не исчезает после приема препаратов, предназначенных для снижения температуры.

На поздних стадиях заболевания температура может увеличиваться до 39 градусов, когда в опухолевый процесс вовлекается множество внутренних органов. Из-за опухолей системы организма начинают хуже функционировать, что приводит к воспалительным процессам, вследствие которых и увеличивается температура тела.

Повышенная потливость при лимфоме

Повышенная потливость является признаком, который характерен больше для пациентов с лимфомой Ходжкина. Потоотделение усиливается по ночам и у некоторых больных оно настолько интенсивное, что промокает нижнее и даже постельное белье. В медицинской практике этот признак также называют профузным (то есть очень сильным ) потоотделением или ночными потами. Пот не обладает каким-либо выраженным запахом или цветом.

Потеря веса

Похудение без увеличения физических нагрузок является симптомом, характерным для многих форм лимфомы. Этому способствует нарушение обменных процессов, которое провоцирует опухолевый процесс. Часто заболевание, особенно при поражении органов брюшной области, сопровождается ухудшением аппетита , тошнотой, рвотой , чувством переполненного желудка. Как следствие, человек стремительно теряет в весе, а на поздних стадиях у некоторых больных отмечается сильное, опасное для жизни истощение.

Боли при лимфоме

Болевой синдром иногда встречается среди пациентов, но не является характерным для болезни симптомом. Другими словами, некоторые пациенты могут испытывать болезненные ощущения в одном или нескольких участках тела, другие больные – нет. Характер и локализация болей могут быть разными. Наличие болей или их отсутствие, их тип и локализация – все эти факторы зависят от того, в каком органе располагается опухоль.

При лимфоме боли чаще всего локализуются в следующих органах:

• Голова. Головные боли характерны для пациентов, у которых лимфома поражает спиной или головной мозг. Причиной болезненных ощущений является нарушенное кровоснабжение этих органов, так как лимфома сдавливает кровеносные сосуды, препятствуя нормальной циркуляции крови.
• Спина. На боль в спине жалуются больные, у которых поражен спиной мозг. Как правило, дискомфорт в спине сопровождается и головными болями.
• Грудь. Боль в этой части тела присутствует в случаях, когда поражаются органы в грудной клетке. Увеличиваясь в размерах, лимфома начинает давить на соседние органы, из-за чего возникает боль.
• Живот. Боли в животе испытывают пациенты с лимфомой брюшной полости.

Зуд при лимфоме

Зуд кожных покровов является признаком, который характерен больше для лимфомы Ходжкина (встречается примерно у одной трети пациентов ). У некоторых больных этот симптом сохраняется даже после достижения стойкой ремиссии (затихание симптомов ). Зуд может быть локальным (в одной части тела ) или генерализованным (по всему телу ). На начальных стадиях болезни пациентов беспокоит локальный зуд в нижней части туловища, а именно на бедрах, икрах. Впоследствии локальный зуд перетекает в генерализованную форму.
Интенсивность этого признака может быть разной. Некоторые больные отмечают легкий зуд, другие пациенты жалуются на нестерпимое чувство жжения, из-за которого они расчесывают кожу, иногда до крови. Зуд при лимфоме стихает в дневное время и усиливается ночью.

Чувство зуда при этом заболевании является характерным, но не постоянным симптомом. То есть он может исчезать или становиться не таким сильным, а затем появляться заново или усиливаться. У некоторых больных затухание зуда может быть следствием положительной реакции организма на проводимую терапию, у других же пациентов это случается без видимых на то причин.

Слабость при лимфоме

Слабость отмечается почти у всех пациентов с лимфомой с начальных стадий болезней. Ввиду того, что такое состояние является распространенным и не обязательно является признаком какого-либо заболевания, большинство больных не придают этому должного значения. Слабость отмечается во всех мышцах тела и не является следствием физического переутомления , а появляется без очевидных внешних причин. Этот симптом также сопровождается снижением трудоспособности и повышенной усталостью. Некоторые пациенты жалуются на повышенную сонливость , апатию (утрату интереса ко всему ).

Специфические признаки лимфомы

В эту группу входят те симптомы, которые характерны только для отдельных видов лимфомы. Проявляются эти признаки позже общих симптомов (температуры, увеличенных лимфоузлов ) и их возникновение связано с негативным влиянием опухоли на соседние органы или ткани.

Существуют следующие специфические симптомы лимфомы:

• Кашель. Этот признак появляется у пациентов с лимфомой, расположенной в грудной клетке. Сам по себе кашель можно охарактеризовать как сухой и изнуряющий. Традиционные препараты против кашля не приносят пациентам значительного улучшения. Сопровождается кашель одышкой и болями в груди .
• Отеки. Отечность является следствием нарушенного кровообращения, что происходит, когда лимфома увеличивается в размерах и начинает давить на кровеносные сосуды. Отекают те органы, которые находятся рядом с опухолью. Например, при лимфоме в паху отекает одна или обе ноги.
• Расстройство пищеварения. При поражении лимфатической ткани, расположенной в зоне брюшной полости, больных беспокоят боли в животе, диарея или запор, чувство тошноты. У многих ухудшается аппетит и происходит быстрое ложное насыщение.

Виды лимфомы у человека

В современной медицине существует более 30 разновидностей лимфом. Новообразования различаются по структуре, размерам и другим факторам. Так как опухоль находится в лимфатическом узле, а они расположены в разных зонах тела, то к отличительным критериям лимфомы относится и ее месторасположения.
Все существующие лимфомы делятся на 2 большие категории – лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома.

Лимфома Ходжкина

Лимфома Ходжкина (второе название лимфогранулематоз )– это злокачественная опухоль, которая поражает лимфатическую систему.
Для этого вида лимфомы характерно формирование специфических гранулем , откуда следует и название заболевания. Главным отличием этой опухоли от неходжкинской лимфомы является наличие особенных патологических клеток в лимфатической ткани, которые называются клетки Рид-Штернберга. Данные клетки являются основной морфологической характеристикой лимфомы Ходжкина. Это крупные (до 20 микрон ) клетки, содержащие несколько ядер. Наличие таких клеток в пунктате (содержимом, извлеченным с помощью пункции ) лимфатического узла является основным доказательством диагноза. Ввиду присутствия этих клеток, лечение лимфомы Ходжкина принципиально отличается от терапии, которая показана пациентам с лимфосаркомой . Лимфома Ходжкина встречается не так часто, как неходжкинская лимфома, и составляет примерно 5 – 7 процентов в структуре всех онкологических заболеваний и 35 – 40 процентов в структуре злокачественных лимфом. Чаще всего эта патология диагностируется у пациентов в возрасте от 20 до 30 лет.

Происхождение клеток лимфомы Ходжкина до сих пор неясно, однако установлено что они развиваются из В-лимфоцитов . Существует множество разновидностей лимфомы исходя из гистологического строения, однако клинически они мало чем отличаются между собой. Как было уже сказано, к счастью лимфома Ходжкина встречается не так часто. Преимущественно ею страдают мужчины. Наблюдается два пика заболеваемости - первый в 25 – 30 лет, второй в 50 – 55 лет. У детей младшего возраста лимфома встречается очень редко. Существует генетическая предрасположенность к лимфоме. Так, у близнецов частота встречаемости в 5 раз выше, чем среди остального населения.

Симптомы лимфомы Ходжкина
Основным проявлением лимфомы является лимфаденопатия – увеличенные лимфатические узлы. Этот симптом встречается в 75 – 80 процентах случаев. При этом увеличиваются как периферические лимфатические узлы, так внутригрудные узлы. При данном заболевании лимфатические узлы плотные, при пальпации безболезненные и не спаяны между собой. Как правило, они образуют различные по размеру конгломераты (пачки ).

К группам лимфатических узлов, которые чаще всего увеличиваются при лимфоме Ходжкина, относятся:

• шейно-надключичные;
• подмышечные;
• паховые;
• бедренные;
• узлы средостения;
• внутригрудные узлы.

Неотъемлемым признаком лимфомы Ходжкина является синдром интоксикации. Для него характерна ночная потливость, снижение массы тела, длительная лихорадка в пределах 38 градусов.

При лимфоме Ходжкина очень часто поражается костная система, внутренние органы. Так, поражение костей встречается у одной трети больных. В половине случаев это позвоночник , в остальных случаях это тазовые кости, ребра, грудина. При этом основным симптомом являются боли. Интенсивность болей очень выраженная, но также боли могут усиливаться при надавливании на пораженные кости (например, при надавливании на позвоночник ). Нередко (в 30 – 40 процентах случаев ) поражается печень, при этом в ней формируются многочисленные гранулемы. Симптомами поражения печени является изжога , тошнота, рвота, ощущение горечи во рту .

Лимфома неходжкинская

Неходжкинские лимфомы являются злокачественными образованиями, то есть раковыми опухолями. Также такой вид лимфом называется лимфосаркомами. Более половины всех случаев такой опухоли диагностируется у пациентов старше 60 лет. Этот вид лимфомы классифицируется по различным признакам, среди которых наибольшим значением обладает характер (динамика развития ) и локализация опухоли.

Видами неходжкинских лимфом являются:

• лимфома Беркитта;
• диффузная крупноклеточная лимфома;
• апластическая лимфома;
• маргинальная лимфома.

Динамика развития лимфосаркомы
Одним из главных критериев является динамика развития опухоли, то есть ее характер, который может быть агрессивным или индолентным. Агрессивные лимфомы стремительно увеличиваются в размерах и метастазируют (прорастают ) в другие органы. Для индолентных образований свойственно медленное развитие и вялое течение, в ходе которого случаются рецидивы (повторные обострения болезни ). Интересен тот факт, что излечению лучше всего поддаются агрессивные лимфомы, а индолентные опухоли склонны к непредсказуемому течению.

Локализация неходжкинских лимфом
В зависимости от месторасположения лимфосаркома может быть нодальной или экстранодальной. В первом случае опухоль располагается только в лимфатическом узле, не затрагивая соседние ткани. Такие новообразования характерны для начальных этапов заболевания. Они положительно реагируют на терапию, и в большинстве случаев лечение приводит к продолжительной ремиссии (затихание симптомов ).

Экстранодальная лимфосаркома – это опухоль, которая поразила не только лимфоузел, но и расположенные рядом ткани или органы. В тяжелых случаях такие злокачественные образования затрагивают даже костную ткань и/или мозг.

Лимфома Беркитта

Лимфома Беркитта – это вариант лимфомы очень высокой степени злокачественности. Для нее характерно тенденция к распространению за пределы лимфатической системы в кровь, костный мозг , внутренние органы. Раковые клетки лимфомы Беркитта берут свое происхождение из В-лимфоцитов. В отличие от других лимфом данный вид имеет свой ареал распространения, это страны Центральной Африки, Океании и Соединенные Штаты Америки.

Этиология (происхождение ) лимфомы Беркитта, как и других лимфом, пока не выяснена. Большую роль в происхождении играет излучение, вирус Эпштейна-Барр, неблагоприятные условия окружающей среды. Различают две формы лимфомы Беркитта - эндемическую и спорадическую. Эндемическая форма лимфомы встречается в странах Центральной Африки, отчего часто называется еще и африканской. Отличием ее от спорадической формы является наличие в ней генома вируса Эпштейна-Барр.

Клиническая картина зависит от локализации патологического очага. Изначально раковые клетки локализуются в лимфатических узлах, а потом переходят на тот орган, который они окружают. Результатом опухолевого роста является нарушение функции органа. Если лимфатические узлы, увеличиваясь, образуют между собой конгломераты, то нередко вследствие этого сдавливаются сосуды и нервы.

Начало заболевания может быть внезапным или постепенным, что зависит от локализации опухоли. Первые симптомы как всегда неспецифичны и могут имитировать (напоминать ) простуду. Вдобавок к этому присоединяется нередкий симптом лимфомы – лихорадка. Лихорадка зачастую сочетается с ночной потливостью и снижением веса. Эти симптомы являются проявлением синдрома общей интоксикации. Также постоянным симптомом лимфомы Беркитта является регионарная лимфаденопатия (увеличение лимфоузлов ). Если лимфома локализуется на уровне желудочно-кишечного тракта, то клиническая картина лимфомы дополняется непроходимостью кишечника, а в тяжелых случаях кишечным кровотечением . При локализации лимфомы на уровне мочеполовой системы основным симптомом является почечная недостаточность . Ее признаками являются отеки, снижение суточного диуреза (общего количества мочи ), нарушение электролитного баланса в организме. По мере прогрессирования заболевания пациенты сильно худеют, ежемесячно они могут терять до 10 килограмм.

Диффузная крупноклеточная лимфома

Диффузная крупноклеточная лимфома относится к лимфомам с высокой степенью агрессивности. Продолжительность жизни при этом виде рака варьирует в пределах нескольких месяцев. Первичным субстратом для раковых клеток в данном случае являются В-лимфоциты. Заболевают чаще всего лица среднего и старшего возраста. При этом первичный очаг может располагаться как в лимфатических узлах, так и экстранодально, то есть вне лимфатического узла. Во втором случае опухоль чаще всего локализуется на уровне желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы.

Отдельным вариантом крупноклеточной лимфомы является первичная В-крупноклеточная лимфома средостения. Предполагают, что первоначально эта опухоль развивается из вилочковой железы (тимуса ), которая впоследствии прорастает в средостение. Несмотря на то, что этот вид лимфомы способен интенсивно прорастать в соседние органы, он практически никогда не метастазирует. Болеют крупноклеточной лимфомой чаще всего молодые женщины.

Для диффузной крупноклеточной лимфомы характерно несколько вариантов развития. В первом случае отмечается одновременное увеличение нескольких лимфатических узлов (развитие лимфаденопатии ). Этот симптом будет являться основным в клинической картине опухоли. Возможен также вариант, когда опухоль располагается за пределами узла, в каком-то органе. В данном случае будет превалировать специфическая симптоматика органного поражения. Например, при локализации в нервной системе – это будет неврологическая симптоматика, при локализации в желудке – желудочные симптомы. Также возможен вариант, когда на первое место выступает интоксикационный синдром с проявлениями в виде лихорадки, потливости, резкого снижения массы тела.

Классификация лимфом по степени агрессивности

Национальным институтом рака в Соединенных Штатах Америки была предложена классификация лимфом исходя из средней продолжительности жизни пациентов. Согласно этой классификации лимфомы делятся на индолентные, агрессивные и высокоагрессивные.

Видами лимфом по степени агрессивности являются:

• Индолентные (вялые ) – средняя продолжительность жизни варьирует в пределах нескольких лет. К ним относятся лимфоцитарная и фолликулярная лимфома.
• Агрессивные – средняя продолжительность жизни исчисляется неделями. К ним относятся диффузная крупноклеточная лимфома, диффузная смешанная лимфома.
• Высокоагрессивные – средняя продолжительность исчисляется неделями. К ним относится лимфома Беркитта, Т-клеточная лейкемия .

Лимфобластные лимфомы (Т и В )

Лимфобластные лимфомы могут развиваться как из Т-лимфоцитов , так и из лимфоцитов В. Морфологически и клинически лимфобластная лимфома очень похоже на лимфоидный лейкоз . Данный вид лимфомы склонен к образованию массивный опухолей, которые часто локализуются в средостении. Для лимфомы характерно поражение центральной нервной системы с развитием единичных и множественных поражений нервов. Кроме этого отмечается трансформация костного мозга по типу острого лейкоза, что означает формирование в костном мозге бластных (раковых ) клеток.

Как и все остальные неходжкинские лимфомы, лимфобластная лимфома отличается злокачественным течением. На долю Т-клеточных лимфом приходится около 80 процентов, на долю В-клеточных лимфом – 20 процентов. При прогрессировании болезни присоединяется поражение печени, почек , селезенки.

Маргинальная и анапластическая лимфома

Маргинальная и анапластическая лимфома – это варианты неходжкинских лимфом, отличающихся высокой степенью злокачественности. Маргинальная лимфома – это вариант лимфомы, который развивается из пограничной (маргинальной ) зоны клеток в селезенке. Маргинальная зона – это граница между белой и красной пульпой, в которой содержится большое количество лимфоцитов и макрофагов . Данный вид лимфомы относится к вялотекущим опухолям.

Анапластическая лимфома берет свое происхождение из Т-клеток. При данном виде рака клетки полностью утрачивают свои характеристики, приобретая вид «молодых» клеток. Этот термин называется аплазией, откуда следует и название заболевания.

Лимфомы у детей

К сожалению, различные по степени агрессивности лимфомы встречаются и у детей. У этой категории лиц на долю лимфом приходится около 10 процентов от всех злокачественных образований. Чаще всего диагностируется у детей от 5 до 10 лет, крайне редко у детей до одного года.

У детей лимфомы отличаются повышенной агрессивностью, быстрым метастазированием и прорастанием в другие органы. Именно поэтому дети, как правило, попадают в больницу, уже на поздних стадиях (опухоль быстро растет и разрастается ).
Клиническая картина лимфомы характеризуется поражением костного мозга, центральной нервной системы и внутренних органов.

Как правило, встречаются неходжкинские лимфомы, в то время как лимфома Ходжкина отмечается относительно редко. В первом случае часто поражаются внутренние органы, а именно кишечник и брюшная полость. Симптомами лимфомы брюшной полости при этом являются боль в животе, нарушение проходимости кишечника (проявляется в виде запоров ) и пальпируемая опухоль во время осмотра. Лечение заключается в полихимиотерапии. Лимфома Ходжкина проявляется безболезненными лимфатическими узлами чаще всего шейными. Лимфаденопатия (увеличенные лимфатические узлы ) сочетаются с повышенным потоотделением, лихорадкой, потерей массы тела.

Важно помнить, что у детей, ввиду их возраста и ограниченного словарного запаса, сбор анамнеза иногда затруднен. Они редко говорят, что именно их беспокоит, не могут указать точную локализацию болей. Поэтому важно обратить внимание на косвенные признаки заболевания - повышенную усталость, слабость, потливость, раздражительность . Дети младшего возраста часто капризничают, плохо спят, становятся вялыми и апатичными.

Стадии лимфомы

Стадии лимфомы – это этапы развития опухолевидных образований. Каждая стадия обладает рядом специфических характеристик, а именно возраст новообразования, уровень распространения опухолевого процесса и степень поражения организма. Именно поэтому определение стадии очень важно для выбора наиболее действенной тактики лечения. В медицинской практике различают 4 стадии лимфомы.

Первая стадия лимфомы

Первая, начальная стадия характеризуется поражением одного лимфатического узла или нескольких лимфоузлов, которые находятся в одной зоне (например, шейные лимфоузлы ). Лимфома, локализованная в одном органе, без сопутствующего поражения лимфатических узлов, также рассматривается как опухоль первой стадии. Все лимфомы первой стадии являются локальными опухолями, то есть не имеют метастазов в другие органы, ткани.

Кроме обозначения стадии, опухоли присваивается буквенное обозначение, в зависимости от того, в какой зоне тела она находится. Так, если опухоль находится в лимфоузле, вилочковой железе, селезенке или в пределах лимфоидного глоточного кольца (скопление лимфатической ткани в глотке ), лимфома маркируется просто цифрой I, которая обозначает стадию. Лимфома первой стадии, расположенная, например, в желудке, кишечнике и любых других органах, обозначается дополнительной буквой E.

Вторая стадия лимфомы

Вторая стадия лимфомы определяется тогда, когда опухоль поражает 2 или больше лимфатических узлов, которые находятся по одну сторону от диафрагмы (мышцы, находящейся между грудной клеткой и брюшной полостью ). Лимфомы такого типа обозначаются только цифрой II.

Опухоль, которая поразила один лимфатический узел и расположенные рядом ткани или орган, также причисляется ко 2 стадии. Опухолевые процессы такого типа, кроме цифр, обозначаются буквой E.

Третья стадия лимфомы

Лимфома третьей стадии – это вовлечение в патологический процесс 2 или более лимфатических узлов, расположенных по разную сторону от диафрагмы. Такой тип опухолей обозначается только цифрами. Аналогичную стадию «присуждают» в ситуациях, когда в опухолевый процесс вовлечены лимфоузлы из разных зон тела и один орган или участок ткани, находящийся рядом с лимфоузлом. В таком случае опухоль обозначается буквой Е.

Также к 3 стадии относятся лимфомы, поразившие одновременно селезенку и несколько лимфоузлов, расположенных с противоположных сторон по отношению к диафрагме. Такие новообразования отмечаются буквой S. Буквами E, S отмечается процесс, в который вовлечены несколько лимфоузлов, соседние органы и селезенка.

Четвертая стадия лимфомы

Лимфома последней стадии, относится к диссеминированной (массово распространенной ) опухоли. О финальной стадии говорят в том случае, если опухолевый процесс затрагивает не один, а несколько органов, и при этом они находятся в отдалении от первичной локализации лимфомы.

Сколько живут при лимфоме?

Выживаемость при лимфоме зависит от стадии заболевания, корректности проводимого лечения, возраста больного и состояния его иммунной системы. Достижение продолжительной (не менее 5 лет ) ремиссии (затихание симптомов ) возможно в тех случаях, когда опухоль диагностирована на первой или второй стадии, и факторы риска полностью отсутствуют.

Различают следующие факторы риска при лимфоме 1 и 2 стадии:

• лимфома располагается в грудной клетке, а ее размеры достигают 10 сантиметров;
• опухолевый процесс, кроме лимфатических узлов, распространился также на какой-либо орган;
• раковые клетки обнаружены в 3 и более лимфоузлах;
• при сдаче анализов отмечается высокая скорость оседания эритроцитов ;
• на протяжении длительного времени сохраняется общая симптоматика (ночные поты, субфебрилитет, потеря веса ).

В целом, согласно статистике, успешные результаты лечения достигают в среднем от 70 процентов (при обнаружении опухоли на 2 стадии ) до 90 процентов (при обнаружении болезни на 1 стадии ) больных.

Выживаемость при более поздних этапах болезни варьирует от 30 процентов (для 4 стадии ) до 65 процентов (для 3 стадии ). На данном этапе факторами риска выступают возраст выше 45 лет, мужской пол, при сдаче анализов высокий уровень лейкоцитов , низкий уровень альбумина , гемоглобина , лимфоцитов.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

При этом пораженные лимфоциты начинают усиленно делиться и провоцировать сбои в нормальной работе внутренних органов тела человека. Выделяют такие группы заболевания: лимфогранулематоз (или так называемая болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы (в том числе и фолликулярная неходжкинская лимфома).

Лимфатическая система. Что это такое

Частью иммунной системы нашего организма является лимфатическая, главная функция которой - защита от всевозможных инфекций и других заболеваний. Являет собой она сеть каналов, по которым движется особая жидкость - лимфа. По ходу капилляров наблюдаются лимфатические узлы, в которых лимфа обогащается особыми клетками - лимфоцитами. Существует несколько их подвидов. В-лимфоциты отвечают за приобретенный иммунитет к инфекционным заболеваниям. Контактируя с болезнетворным микроорганизмом, они устраняют его действие и сохраняют это в своей памяти. В-лимфоциты - очень важные агенты при образовании положительного эффекта от вакцинации. Большую часть (80 %) лимфы составляют Т-лимфоциты. Они отвечают за уничтожение всевозможных вирусов, бактерий. NK-лимфоциты находятся в лимфе в небольшом количестве (до 10 %). Их главная функция - уничтожение собственных пораженных клеток (в том числе и при таком заболевании, как фолликулярная лимфома).

Как развивается злокачественный процесс в лимфатической системе

Начинает развиваться из клеток лимфатической системы (В-лимфоцитов). Болезнь диагностируется преимущественно у пожилых людей, у детей встречается в единичных случаях. Фолликулярная лимфома получила свое название из-за того, что в первую очередь поражается фолликул волоса. Очень часто новообразования наблюдаются в области шеи, подмышек, паха. Особенностью такой лимфомы является то, что пациенты обращаются за помощью очень поздно. Пораженные лимфоциты проникают во все внутренние органы, нарушая их работу. Хотя фолликулярная лимфома iiia достаточно хорошо поддается терапии, поздние сроки диагностирования не дают возможности полностью избавиться от заболевания.

Возможные причины заболевания

Точных причин, которые способствуют развитию онкозаболеваний, специалисты назвать не могут. Однако есть ряд факторов, что повышают возможность возникновения злокачественных образований. Одна из них - мутации генов, хромосом. Работа в неблагоприятных условиях, постоянный контакт с вредными химическими веществами также может стать катализатором развития такого состояния, как фолликулярная лимфома. Причины заболевания могут быть и такие: воздействие радиации, иммунодефицитное ослабление организма, аутоиммунные болезни. Некоторые специалисты выделяют и такие факторы, как курение, прием некоторых лекарственных препаратов, и даже ожирение.

Симптоматика лимфомы

Фолликулярная лимфома симптомы имеет довольно слабые, особенно начальные стадии. Прежде всего, можно отметить некоторое увеличение Однако они остаются безболезненными. Характерно, что небольшая припухлость периодически пропадает, затем появляется вновь. Этот факт должен особенно насторожить. Увеличиваются узлы и внутри грудины. Внешне это может проявится кашлем, отдышкой. Возможен небольшой оттек лица. В ряде случаев страдает и селезенка. Фолликулярная лимфома симптомы может иметь и довольно общие: снижения массы тела, общая усталость, ослабленность организма. Однако данные признаки - скорее исключение, нежели правило, их наблюдают только у одного пациента из десяти. Более тяжелые стадии болезни характеризуются поражением нервной системы, в частности костного мозга. При этом отмечают головокружения, тошноту, возможна и потеря сознания.

Классификация и стадии течения онкозаболевания

Существует несколько типов лимфом. Первый - фолликулярный. Содержание фолликулов при этом составляет 75 %. Если из насчитывается в пределах 25-75 %, то это фолликулярно-диффузный подвид. При диффузном типе отмечают менее 25 % фолликулов. Фолликулярная лимфома (iiia) протекает в несколько стадий. На начальном этапе поражается лишь одна область Вторая стадия характеризуется вовлечением в патологический процесс двух и более участков (но по одну сторону диафрагмы). При третьей степени затрагиваются области с обеих сторон диафрагмы. Наиболее тяжелая четвертая стадия. Изменения происходят и во внутренних органах и системах (костный мозг, печень и др.). Иногда к числовому обозначению стадии лимфомы добавляют буквы: А или В. Это указывает, имеет ли фолликулярная лимфома признаки следующего рода: «В» - наблюдается изменение температуры тела (периодическое ее повышение), потеря веса, потливость в ночное время. Лимфома c приставкой «А» - данные симптомы отсутствуют.

Методика диагностики лимфомы

Прежде всего, специалист (онко-гематолог) проводит визуальный осмотр пациента. Обязательным является образца. Для этого проводится биопсия. Частичку пораженного лимфоузла удаляют и исследуют под микроскопом. Стоит отметить три цитологических типа болезни, которые требуют разного лечения. Первый тип характеризуется наличием до пяти центробластов в поле зрения микроскопа, второй - до 15 единиц. Второй цитологический тип требует ударной химиотерапии, так как является достаточно агрессивным. Фолликулярная лимфома 3а цитологического типа имеет наиболее неблагоприятные прогнозы. В поле зрения микроскопа можно увидеть обширные новообразования. Дополнительно пациенту необходимо сдать кровь (онкомаркеры, общий анализ), пройти ультразвуковое обследование внутренних органов, КТ или МРТ. Для того чтобы определить, поражена ли центральная нервная система, проводится забор спинного мозга для дальнейшего исследования на наличие раковых клеток.

В последнее время количество пациентов с подобным диагнозом значительно возросло. Как правило, чем раньше удалось заметить новообразования, тем больше у пациента шансов сохранить свое здоровье и жизнь. Лимфома характеризуется достаточно вялым течением, поэтому в определенных случаях доктора выбирают выжидательную позицию, наблюдая за всеми изменениями в организме человека. Обусловлено это тем, что и химиотерапия, и оперативное вмешательство бесследно не проходят и имеют свои негативные стороны. Ремиссия фолликулярной лимфомы может длиться несколько лет. Если же онкозаболевание начинает прогрессировать, то терапия должна проводиться незамедлительно. Среди основных методов лечения следует выделить облучение, химиотерапию, медикаментозные препараты. В зависимости от типа лимфомы, региональное облучение способно предотвратить возможные рецидивы. На первой стадии болезни продолжительные ремиссии зафиксированы у большинства пациентов.

Проведение химиотерапии

Агрессивная химиотерапия (преимущественно и использованием нескольких препаратов) на ранних стадиях лимфомы способна значительно уменьшить вероятность рецидивов. Продолжительное время такой метод считался основным в лечении онкозаболеваний. Химиотерапия направлена на уничтожение клеток опухоли во время их размножения. Комбинированные препараты способны влиять на процесс деления на разных этапах, поэтому их применение более эффективно. Однако химиотерапия оказывает разрушающее воздействие и на другие органы (кожу, волосы и т. п.). Страдает от данных препаратов и костный мозг. В период терапии человек становится более восприимчивым к инфекционным заболеваниям, возможно появление множественных синяков, а также кровотечений. Часто лечение препаратами вызывает усиленную выработку мочевой кислоты, что приводит к образованию камней в почках. Однако все побочные проявления исчезают спустя несколько недель после окончания курса. Стоит отметить, что некоторые препараты химиотерапии могут привести к снижению количества сперматозоидов у мужчин, спровоцировать бесплодие у женщин.

Лечение моноклональными антителами

Фолликулярная лимфома лечится и такими новыми лекарствами, как моноклональные антитела. Они целенаправленно разрушают только клетки лимфомы. Особенно эффективна такая методика в сочетании с химиотерапией. Моноклональные антитела несколько снижают токсичность химических препаратов. У пациентов наблюдается продолжительная ремиссия фолликулярной лимфомы. В некоторых случаях возможна аллергическая реакция, поэтому первое введение антител происходит довольно длительное время. Перед началом лечения пациенту необходим курс противоаллергических препаратов.

Рецидивы заболевания

Даная болезнь характеризуется медленным прогрессированием на ранних стадиях, период ремиссии может длиться и до 20 лет. Чаще всего рецидив фолликулярной лимфомы наблюдается при 3а цитологическом типе. В этом случае может понадобиться трансплантация стволовых клеток. Донором может стать как брат (сестра), так и некровный родственник. Процедура проводится пациентам не старше 70 лет, которые довольно хорошо отвечают на химиотерапию и имеют удовлетворительное состояние здоровья. После трансплантации улучшения наблюдаются примерно у половины больных. Выживаемость пациентов зависит от многих факторов. Прежде всего, имеет значение стадия заболевания, морфология изменений (прогноз фолликулярной лимфомы на четвертой стадии довольно неблагоприятный). Следует отметить, что лучше справляются с болезнью молодые люди. Очень важно распознать лимфому вовремя, поэтому не стоит отказываться от профилактических осмотров у специалистов.

Фолликулярная лимфома представляет собой индолентную неходжкинскую лимфому, происходящую из центроцитов и центробластов лимфатического узла, проявляющуюся волнообразным медленным увеличением и уменьшением размеров лимфатических узлов, отсутствием выраженных клинических проявлений, хорошим ответом на лечение, но частыми рецидивами, а также длительной общей выживаемостью.

В ранних классификациях этот вид лимфом обозначался как гистиоцитарная, центробластноцентроцитарная, лимфома из малых или крупных клеток с расщепленными ядрами, диффузная из малых расщепленных клеток, лимфома из клеток фолликулярных центров и несколько других названий, например болезнь Брилла-Симмерса.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Фолликулярная лимфома - наиболее часто встречающаяся индолентная неходжскинская лимфома (вторая по частоте неходжскинских лимфом после диффузной В-крупноклеточной) в Европе и США, составляет от 20 до 35% в группе неходжскинских лимфом взрослых (в нашей стране - гораздо реже, точных данных нет).

Мужчины и женщины болеют примерно одинаково часто, преимущественно в возрасте старше 60 лет. Пациенты белой расы болеют в 2-3 раза чаще остальных.

МОРФОЛОГИЯ И ИММУНОФЕНОТИП
В классификации ВОЗ введено единое понятие - фолликулярная лимфома, однако выделено три типа (или градации), различающихся содержанием в опухолевом субстрате крупных клеток - центробластов. При фолликулярной лимфоме I типа в поле зрения большого увеличения микроскопа (х40) обнаруживается до 5 центробластов; при фолликулярной лимфоме II типа - от 6 до 15 центробластов; при фолликулярной лимфоме III типа - более чем 15 центробластов, при этом тип III подразделяется на две категории «a» - среди бластов присутствуют центроциты, и «б» - бласты покрывают все поля зрения. Фолликулярная лимфома I, II и IIIа типов по клиническому течению являются классическими индолентными лимфомами, в то время как фолликулярная лимфома IIIб типа (до 10% всех фолликулярных лимфом) отличается агрессивным течением и лечится по программам агрессивных лимфом.

Гистологически выявляется практически полное замещение лимфатического узла опухолевой тканью, нередко распространяющейся за пределы капсулы.

Опухоль обычно имеет фолликулярное или смешанное фолликулярное и диффузное строение, реже - только диффузное. В пределах одного лимфатического узла фолликулы похожи по форме и размерам, чем отличаются от реактивных фолликулов при доброкачественной гиперплазии лимфатических узлов. Между фолликулами имеется более или менее выраженная Т-зона, которая содержит малые лимфоциты и центроциты - мелкие угловатые клетки, которые в норме не обнаруживаются вне лимфоидных фолликулов. Опухолевые фолликулы не окружены слоем малых лимфоцитов - зоной мантии.

Популяция опухолевых клеток состоит из центробластов и центроцитов. Центроциты - клетки, в 1,5-2 раза превышающие по размерам малый лимфоцит, с угловатым ядром неправильной формы, на котором иногда видна бороздка или черта, из-за которой ядро называют расщепленным. Ядро содержит грубый гетерохроматин и не всегда различимое ядрышко. Ободок цитоплазмы практически не виден.

Центробласты крупнее центроцитов, имеют округлую форму и отчетливый ободок базофильной цитоплазмы. Отличительной гистологической особенностью фолликулярной лимфомы являются обширные поля склероза, преимущественно в висцеральных лимфатических узлах.

Для фолликулярной лимфомы характерна экспрессия поверхностных иммуноглобулинов (чаще IgM) и пан-В-клеточных маркеров CD19, CD20, CD22 и CD79a. Опухолевые клетки фолликулярной лимфомы экспрессируют антиген зародышевого центра, включая CD10. Пролиферирующая фракция (Ki-67-позивные клетки) обычно невелика - до 3%. В некоторых случаях фолликулярной лимфомы низкой степени дифференцировки (low-grade) имеет высокий индекс пролиферации Ki-67 и проявляется агрессивным клиническим течением. Характерным диагностическим признаком фолликулярной лимфомы является экспрессия протеина BCL-2, который позволяет дифференцировать ФЛ и фолликулярные реактивные гиперплазии лимфатических узлов, при которых экспрессия BCL-2 протеина отсутствует. В некоторых случаях наблюдаются сложности в дифференцировании фолликулярной лимфомы от других неходжскинских лимфом, таких как лимфома из мантийных клеток, лимфома маргинальной зоны и лимфоплазмоцитарная лимфома. При этом опухолевые клетки фолликулярной лимфомы (I и II типа) практически никогда не экспрессируют CD5 и крайне редко CD43. В редких случаях фолликулярной лимфомы может быть CD10- или BCL2-.

ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
При диагностике фолликулярной лимфомы могут быть полезны молекулярный генетический анализ для определения реаранжировки BCL2, цитогенетический анализ или методика FISH для определения варианта t(14;18) или t(8;14). Практически во всех случаях фолликулярной лимфомы возможно обнаружить цитогенетические нарушения. Хромосомная транслокация t(14;18)(q32;q21) является ведущей и встречается в 70-95% случаев фолликулярной лимфомы. В результате этой транслокации локус bcl-2 соединяется с вариабельным JH сегментом транскрипционно-активного гена тяжелой μ-цепи иммуноглобулинов (IgH), расположенного на длинном плече хромосомы 14 в полосе q32. В результате такой транслокации эти два гена соединяются таким образом, что их транскрипция идет в одном направлении, и bcl-2 транскрибируется с участием активного промотора гена тяжелой цепи, что способствует гиперактивации bcl-2. Такая активация приводит к гиперпродукции белкового продукта гена bcl-2 - онкопротеина BCL-2, мощного ингибитора апоптоза.

Однако наличие транслокации t(14;18) не является необходимым условием накопления белка BCL-2, так как в большинстве случаев BCL-2 активно накапливается и при отсутствии данной хромосомной перестройки. Это подтверждает наличие других путей активации онкогена bcl-2. У молодых пациентов с локализованной BCL2 - негативной фолликулярной лимфомы может рассматриваться диагноз педиатрической фолликулярной лимфомы.

Другие цитогенетические нарушения: трисомия по хромосомам Х, 3, 5, 7, 8, 9, 12, 17, 18, 20, 21, делеции 6q23 и 6q25-27, аномалии в Хp22, 1p21-22, 1p36, 7q32, 10q23-25. Транслокация 3q27 встречается примерно в 15% случаев фолликулярной лимфомы. Как и при других транслокациях, затрагивающих полосу q27 хромосомы 3, в которой расположен ген bcl-6, происходит потеря активности этого гена, кодирующего белковый цинк-содержащий фактор транскрипции, который играет значительную роль в формировании зародышевых центров лимфатических узлов. Это ведет к выходу пролиферации клеточной линии зародышевого центра из-под супрессорного контроля и развитию клональной экспансии. Аберрации, вовлекающие ген bcl-6 и другой известный онкоген MYC, а также мутации проапоптотического гена - р53 являются предрасполагающими молекулярно-генетическими событиями к развитию крупноклеточной трансформации фолликулярной лимфомы. Фолликулярная лимфома с трисомией 3 и транслокацией 3q27-29 является заболеванием с высоким риском и относится к подгруппе фолликулярной лимфомы с маргинальной дифференцировкой. К группе высокого риска трансформации также относится фолликулярная лимфома с плазмоцитарной дифференцировкой («плазмоцитомоподобная лимфома»).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
У большинства пациентов фолликулярной лимфомы диагностируется в распространенной стадии - только одна треть пациентов имеют I или II стадию на момент заболевания. Кроме лимфатических узлов (периферических и висцеральных), обычно поражаются селезенка и костный мозг (до 70% случаев), у 10% пациентов отмечается лимфоцитоз и обнаруживаются опухолевые клетки в периферической крови. Реже поражаются лимфатические структуры кольца Вальдейера и экстранодальные области: желудочно-кишечный тракт, мягкие ткани, кожа, причем фолликулярная лимфома кожи является одной из самых частых В-клеточных кожных лимфом.

Клиническое течение заболевания характеризуется прогрессирующим, нередко в течение нескольких месяцев или лет, бессимптомным увеличением лимфатических узлов, случайно выявляемым врачом или самим пациентом. В-симптомы встречаются не более чем у 10% первичных больных фолликулярной лимфомой и чаще всего выявляются на поздних стадиях заболевания. При этом нередко имеет место прогрессия в фолликулярную лимфому III типа. «Трансформация» в агрессивную диффузную В-крупноклеточную лимфому (увеличение пропорции центробластов в опухолевом субстрате более 50%) встречается у 22% пациентов с фолликулярной лимфомой I и II типов в течение первых 5 лет течения болезни. Эти пациенты лечатся по программам агрессивных лимфом, однако обычно развивается химиорезистентность и прогноз значительно ухудшается - медиана выживаемости c момента подтверждения трансформации составляет всего 22 мес.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И СТАДИРОВАНИЕ
Первоначальное клиническое обследование при впервые выявленной фолликулярной лимфомой должно включать тщательное физикальное обследование с особым вниманием на размеры лимфатических узлов, оценку общего состояния и конституциональных симптомов.
Лабораторные исследования: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, уровни сывороточной лактатдегидрогеназой и сывороточного β2-микроглобулина. Тестирование на вирус гепатита В (из-за повышенного риска вирусной реактивации с началом иммунотерапии). В определенных случаях показано измерение уровня мочевой кислоты, тестирование на вирус гепатита С.
Для документирования I или II клинической стадии необходимо исключить поражение костного мозга. Для этого показано выполнить адекватную трепанобиопсию (длина образца ≥1,6 см) вместе с аспирацией костного мозга. Если в дальнейшем предполагается радиоиммунотерапия, рекомендуется двусторонняя биопсия; в этом случае патолог должен предоставить процент общих клеточных элементов и процент пораженных клеточных элементов. Биопсию костного мозга можно отложить, если предполагается наблюдение вместо активного лечения.
В случае предполагаемого использования режимов с антрациклинами или антрацендионами, следует выполнить оценку функции сердечного выброса (эхокардиография).
Стадирование фолликулярной лимфомы проводится по системе Ann Arbor. Для точности выявления опухолевых поражений показана компьютерная томография грудной, брюшной полости и малого таза. КТ-сканирование шеи может помочь в оценке локализованной болезни.

Позитронно-эмиссионнная томография - сканирование бывает полезно у первичных пациентов с предположительно локализованной болезнью для выявления скрытых очагов или при подозрении на гистологическую трансформацию. Позитронно-эмиссионная томография не заменяет гистологического подтверждения диагноза, однако области повышенной активности фтордеоксиглюкозы, свидетельствуют об активности фтордеоксиглюкозы при опухолевом поражении.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ
Международный прогностический индекс для фолликулярной лимфомы разработан в 2004 г. и базируется на возрасте, стадии по Ann Arbor, количеству пораженных нодальных областей, уровням гемоглобина и сывороточной лактатдегидрогеназы. FLIPI был разработан на основании большого числа ретроспективных данных о 4167 пациентах с фолликулярной лимфомой, собранных в период между 1985 и 1992 гг. Все исследуемые параметры были доступны у 1795 больных, на основании которых выявлены три отдельные прогностические группы с 5-летней выживаемостью в диапазоне от 52,5до 90,6%.

Прогностический индекс FLIPI не учитывал новую информацию, связанную с широким применением ритуксимаба, который в настоящее время стал стандартом эффективного лечения в первой линии терапии, а также применяется при рецидивах и прогрессирующем течении фолликулярной лимфомы. Новое исследование было инициировано Международным проектом по изучению прогностических факторов при фолликулярной лимфоме в 2003 г. (исследование F2). Оно стало результатом оценки лечения 942 пациентов с фолликулярной лимфомой в 69 европейских и американских центрах с 2003 по 2005 г. 826 больных получали системную терапию (559 - с ритуксимабом, 267 - без него).

Новый индекс FLIPI-2 основан на изучении выживаемости без прогрессирования, хотя также является мощным инструментом для определения общей выживаемости в группе больных, получавших ритуксимаб. После анализа 832 пациентов с полными данными были выделены 5 факторов риска, которые вошли в модель FLIPI-2: повышенный уровень β2-микроглобулина, самый длинный (максимальный) диаметр наибольшего пораженного лимфатического узла более 6 см, поражение костного мозга, уровень гемоглобина менее 120 г/л и возраст более 60 лет.

Далее, поскольку данные доступны в период прогрессии, то выживаемость без прогрессирования может быть использована вместо общей выживаемости как конечная точка для исследования, что важно в клинических исследованиях индолентных лимфом. Выживаемость без прогрессирования отражает опухолевый рост, может быть оценена раньше, чем общая выживаемость, и не зависит от последующей терапии. Кроме того, уровень β2-микроглобулина и самый длинный диаметр наибольшего пораженного лимфатического узла, используемые в модели FLIPI-2, отражающие биологическую активность опухолии объем опухолевой массы соответственно, могут быть легко измерены. FLIPI-2 может быть полезным также и для оценки прогноза у пациентов, получающих активную терапию с ритуксимабом.

ЛЕЧЕНИЕ
Терапевтическая стратегия при фолликулярной лимфоме должна быть основана на риск-адаптированном подходе с учетом потенциальной некурабельности заболевания. У пожилых пациентов старше 60 лет без неблагоприятных факторов прогноза ожидаемая медиана выживаемости составляет около 10 лет, поэтому главной целью терапии таких больных является качество жизни, а не качество ремиссии или выживаемость. У молодых пациентов, имеющих неблагоприятные прогностические факторы, медиана выживаемости составляет менее 3 лет, поэтому качество ремиссии для этой группы является более важным. Качество ремиссии при фолликулярной лимфоме, как и при других видах неходжкинских лимфомах, имеет большое значение - у пациентов, которым удалось достичь полной ремиссии, показатели выживаемости выше по сравнению с пациентами с частичным ответом.

Лечение пациентов с локализованными стадиями фолликулярной лимфомы
Почти 15-25% больных фолликулярной лимфомой диагностируются в начальных стадиях (I и II). В связи с высокой радиочувствительностью фолликулярной лимфомы и потенциальной курабельностью стандартным терапевтическим подходом для таких пациентов является лучевая терапия на первично вовлеченные зоны, которая позволяет получить полную ремиссию в 90-95% случаев, а 5-летняя безрецидивная выживаемость достигает 60-70%.

Результаты более ранних исследований с длительным периодом наблюдения продемонстрировали благоприятные исходы у данных больных. Среди пациентов с I-II стадией фолликулярной лимфомы с низкой степенью дифференцировки, которые первоначально получали лучевую терапию на первично вовлеченные зоны или крупнопольную лучевую терапию, медиана общей выживаемости составила 14 лет; 15-летняя общая выживаемость - 40% и 15-летняя выживаемость без последствий также около 40%. В этих исследованиях доля пациентов с I стадией фолликулярной лимфомы составила 41%. На колебания 15-летней выживаемости без последствий влияли стадия фолликулярной лимфомы (66% при I стадии против 26% при II стадии) и максимальный размер опухоли (49% при опухоли 3 см). Разница в общей выживаемости оказалась несущественной при крупнопольной лучевой терапии по сравнению с лучевой терапией на первично вовлеченные зоны (49 против 40% соответственно). По данным недавнего исследования B. Campbell и соавт., у пациентов с ограниченной стадией фолликулярной лимфомы (типы I-IIIа, n=237), которые получали локальную (на первично вовлеченные зоны) лучевую терапию или ограниченную локальную лучевую терапию (только на пораженные лимфатические узлы), уменьшение зоны облучения не повлияло на частоту выживаемости без последствий и общую выживаемость: 10-летняя выживаемость без последствий и общая выживаемость составили 49 и 66% соответственно.

Рецидив обычно случается в областях, не подвергшихся лучевому воздействию, или в экстрано-дальных органах, что указывает на распространенность процесса уже к моменту постановки диагноза и на неправильное стадирование при использовании традиционных методов обследования. Кроме того, результаты исследования эффективности лучевой терапии у больных фолликулярной лимфомой получены, преимущественно, до начала применения ритуксимаба.

Комбинированное лечение, как оказалось, улучшает выживаемость без прогрессирования, но не влияет на общую выживаемость у пациентов на ранней стадии фолликулярной лимфомы. В недавнем ретроспективном исследовании оценивались исходы лечения 145 пациентов с I - II стадией фолликулярной лимфомы, лечившихся с 1967 по 2011 г. с различными подходами в первой линии - от «наблюдай и жди» до химиотерапии, лучевой терапии, комбинации лучевой терапии + химиотерапия, монотерапии ритуксимабом, химиоиммунотерапии. Не выявлено существенной разницы в 7,5-летней общей выживаемости (66% - при лучевой терапии, 74% - при химиотерапии, 67% - при лучевой терапии с химиотерапией, 72% - при наблюдении, 74% - при химиоиммунотерапии).

В проспективном исследовании на основании данных National Lympho Care оценивали исходы различных подходов терапии первой линии у пациентов (n=206) с I стадией фолликулярной лимфомы. Эти подходы включали: «наблюдай и жди» - 17%, только лучевая терапия - 27%, монотерапия ритуксимабом - 12%, ритуксимаб + химиотерапия (химиоиммунотерапия) - 28%, комбинация с лучевой терапией (обычно химиоиммунотерапия с последующей лучевой терапии) - 13%. При медиане наблюдения 57 мес медиана выживаемости без прогрессирования после лучевой терапии составила 72 мес; медиана выживаемости без прогрессирования не была достигнута при других подходах.

В то же время, как и прежде, при различных подходах не отмечалось существенных различий в частоте общей выживаемости. Особенностью исследования явилось то, что эти пациенты были строго стадированы (включая исследование костного мозга, компьютерная томография и/илипозитронно-эмиссионная томография), и они могли иметь преимущество от системной терапии, в отличие от других 265 больных этого исследования, у которых медиана выживаемости без последствий была хуже. Не исключается, что стандартный подход лечения ранних стадий симптоматической фолликулярной лимфомой с помощью только лучевой терапии может смениться в ближайшее время терапевтическими стратегиями, направленными на системную терапию.Большие надежды возлагаются на позитронно-эмиссионную томографию, широкое распространение которой позволит точнее распределять пациентов на группы с локальным и распространенным поражением. Преимущество комбинированной химиолучевой терапии для улучшения общей выживаемости у пациентов с локализованными стадиями, по имеющимся данным, пока достоверно не доказано, но в настоящее время продолжаются исследования на эту тему. Особенно это актуально для группы больных с большой локальной опухолевой массой или с несколькими пораженными областями. Именно у этой группы пациентов более часто наблюдаются рецидивы в ранние сроки после лучевой терапии, поэтому в некоторых центрах лечение таких пациентов начинают с химиотерапии, в соответствии с подходами к лечению при генерализованных стадиях заболевания.

Показания для начала системной терапии
Критерии для начала лечения пациентов с активным течением фолликулярной лимфомы были предложены на основании клинических рандомизированных исследований еще до широкого распространения терапии ритуксимабом и свидетельствовали, что немедленное начало лечения не увеличивает результатов выживаемости по сравнению с тактикой «наблюдай и жди». В то же время наличие определенных признаков активности фолликулярной лимфомы требует немедленного начала терапии даже при локализованных стадиях.

Наиболее известные критерии активности фолликулярной лимфомы предложены французскими исследователями еще в 1997 г.:
признаки большой опухолевой массы - опухоль более 7 см в диаметре, более двух увеличенных лимфатических узлов в трех различных областях, каждый более 3 см в диаметре, симптоматическая спленомегалия (более 16 см на компьютерной томографии), сдавление органов (в эпидуральном пространстве, мочеточники и др.), асцит или плевральный выпот;
цитопения (лейкоциты менее 1х109/л и/или тромбоциты менее 100х109/л);
лейкемизация (более 5х109/л опухолевых клеток);
системные проявления (статус ECOG-WHO более 1);
повышение уровня сывороточной лактатдегидрогеназы или β2-микроглобулина.

Британские критерии имели сходный набор и среди прочих также включали быструю генерализацию заболевания (в течение 3 мес), поражение костного мозга, а итальянские - экстранодальное поражение более 7 см. Новые показания о необходимости начала системной терапии с учетом применения ритуксимаба и других современных препаратов будут основаны на результатах клинических исследований.

Выбор терапии при ограниченных стадиях фолликулярной лимфомы (I-II стадии)
В настоящее время у пациентов с подтвержденной I или II стадией фолликулярной лимфомы предпочтительным вариантом лечения является лучевая терапия на первично вовлеченные зоны (24-30 Гр, +6 Гр дополнительно для пациентов с большой опухолевой массой) . В отдельных случаях, когда токсичность локальной лучевой терапии перевешивает потенциальную клиническую пользу, подходящим вариантом может быть наблюдение. Альтернативные подходы включают «наблюдай и жди», иммунотерапию с или без химиотерапии, с или без лучевой терапии. Для пациентов с частичным ответом после первичного лечения иммунотерапией с или без химиотерапии (но без лучевой терапии) следует рассматривать в качестве дополнительного лечения лучевой терапией на первично вовлеченные зоны (локальную).

Пациенты с частичным ответом (после локальной лучевой терапией) или с полным ответом подлежат наблюдению каждые 3-6 мес в течение первых 5 лет, а затем каждый год (или по клиническим показаниям). Компьютерную томографию выполняется не чаще чем каждые 6 мес в течение первых 2 лет после полного завершения терапии, а затем не более одного раза в год (или по клиническим показаниям). Больные, не достигшие ответа на первую линию терапии, подлежат такому же лечению, как и пациенты с продвинутой стадией заболевания.

Подходы при генерализованных стадиях фолликулярной лимфомы (включая II стадию с большой опухолевой массой)
Проблема лечения больных фолликулярной лимфомей с генерализованными стадиями в настоящее время окончательно не решена. Главным остается вопрос о необходимости немедленного начала лечения пациентов с бессимптомным течением, особенно старшей возрастной категории. Больные с продвинутыми стадиями фолликулярной лимфомы должны начинать лечение только при наличии показаний, которые наиболее полно учитывают критерии GELF. Для начала лечения также имеют значение признаки устойчивой прогрессии заболевания в течение более 6 мес, вовлечение экстранодальных очагов, другие угрожающие жизни симптомы с поражением отдельных органов.

В настоящее время некоторые больные ориентируются на немедленное начало лечения даже при отсутствии клинических показаний. Таким пациентам следует предлагать участие в соответствующих клинических исследованиях. Появились результаты исследования монотерапии ритуксимабом у асимптоматических больных с распространенными стадиями фолликулярной лимфомы, которые свидетельствуют, что такая терапия может значительно отсрочить необходимость начала новой терапии. Так, 462 пациента с фолликулярной лимфомой I-Ша типов и II-IV стадиями заболевания (без большой опухолевой массы) рандомизированным образом были разделены на 3 группы.

В группе А проводилось наблюдение, группа В получала ритуксимаб по 375 мг/м2 еженедельно №4, а группа С лечилась так же, как и группа В с последующей поддерживающей терапией ритуксимабом каждые 2 мес в течение двух лет. В процессе наблюдения 20% больных потребовалась новая терапия. У 3% пациентов из группы А отмечены спонтанные ремиссии, у 6% - частичный ответ, без изменений заболевание осталось у большинства (74%), а прогрессирование отмечено у 17%. При этом медиана до начала терапии составила 33 мес, как и ранее отмечалось другими исследователями.

В группе В отмечено 45% полных и полных неподтвержденных ремиссий, 33% частичных ремиссий, у 19% не было изменений, а у 3% - прогрессирование. В группе С результаты были немного, но незначимо лучше, чем в группе В. Однако время до начала новой терапии в группах, получавших терапию ритуксимабом, было значительно увеличено по сравнению с группой наблюдения, и медиана за 4 года так и не была достигнута. Таким образом, с учетом имеющихся свидетельств эффективности активного подхода к лечению популярный подход «watch and wait» сейчас пора изменить на, как минимум, «watch and worry» («наблюдай и беспокойся»).

При выборе первоначальной линии терапии следует избегать излишне миелотоксичных режимов у пациентов, которые в последующем могут быть кандидатами для высокодозной химиотерапии с ауто-ТГСК.

В отдельных случаях у пожилых и ослабленных пациентов, которые не могут перенести химиотерапию, с паллиативной целью возможно применение локальной лучевой терапии. Асимптоматичные пациенты, особенно старше 70 лет, в основном подлежат наблюдению.

Первая линия иммунохимиотерапии
Монотерапия хлорамбуцилом или флударабином не влияет на общую выживаемость, и в лечении пациентов с фолликулярной лимфомой с продвинутыми стадиями не применяется. При этом флударабин вызывает значительную миелосупрессию и иммуносупрессию, а также ухудшает возможность собрать стволовые клетки крови у кандидатов на аутологичную трансплантацию.

Циклофосфамид в качестве монотерапии в исследовании CALGB продемонстрировал такую же общую выживаемость и полный ответ, как и циклофосфамид-содержащая комбинированная химиотерапия СНОР с блеомицином, однако в подгруппе этих больных, имевших только смешанный фенотип (n=46), отмечена тенденция к улучшению результатов комбинированной терапии. Интерферон альфа активно использовался для лечения индолентных лимфом, в том числе фолликулярная лимфома, с начала 1980-х годов. Отдаленные результаты показали, что наличие интерферона в составе индукционной терапии не влияет на частоту ответа и на общую выживаемость. Учитывая достаточно высокую токсичность интерферона при длительном применении и значительное ухудшение качества жизни пациентов, этот препарат не используется при лечении фолликулярной лимфомы и других лимфопролиферативных заболеваний.

Ритуксимаб в монотерапии может быть применим у пожилых либо ослабленных пациентов, однако данные о его влиянии на общую выживаемость в таком режиме отсутствуют.Польза от добавления ритуксимаба в комбинации с CHOP или в увеличении частоты ответа, времени до прогрессирования или общая выживаемотсть всех пациентов с продвинутыми стадиями фолликулярной лимфомы доказана в нескольких рандомизированных исследованиях.

W. Hiddemann и соавт. показали статистически значимое преимущество R-CHOP (n=223) против CHOP (n=205) при изучении 2-летней общей выживаемости (95% против 90%). M. Herold и соавт. при изучении эффективности комбинации МСР (митоксантрон, хлорамбуцил и преднизолон) с ритуксимабом (R-MCP; n=181) против МСР (n=177) продемонстрировали увеличение 4-летней общей выживаемости: 87 против 74%. Почти одновременно R. Marcus и соавт. выявили преимущество (n=159) над (n=162) в увеличении 4-летней ОВ практически с идентичными результатами: 83 против 77%.

При изучении комбинации флударабина, циклофосфамида и ритуксимаба в первой линии терапии у первичных пациентов с фолликулярной лимфомей (n=75) испанские исследователи J. Tomas и соавт., несмотря на высокую эффективность этой схемы (89% полных ответов), выявили высокую смертность, связанную с лечением (n=10), в связи с чем режим FCR не рекомендуется в первой линии терапии ФЛ. В итальянском исследовании FOLL05 (n=534) сравнивались программы R-CVP, R-CHOP и R-FM при лечении первичных больных с II-IV стадиями фолликулярной лимфомы. Установлено, что R-CVP был связан с пониженной 3-летней выживаемостью до прогрессирования (47%) по сравнению с R-FM (60%) и R-CHOP (57%). В то же время R-CHOP показал противолимфомную активность, сходную с R-FM, но значительно лучший профиль токсичности, поэтому он может рассматриваться в настоящее время как стандартный режим в лечении пациентов с продвинутыми стадиями фолликулярной лимфомы.

Недавно M. Rummel и соавт. продемонстрировали, что режим BR (бендамустин и ритуксимаб) способствует лучшей выживаемости без прогрессии и меньшей токсичности по сравнению с R-CHOP. В исследовании, помимо пациентов с фолликулярной лимфомей, участвовали больные с другими индолентными лимфомами и лимфомой из мантийных клеток, всего рандомизированы 514 пациентов: 274 (оценено 261) на лечение по программе BR и 275 (оценено 253) - на R-CHOP. Медиана выживаемости без прогрессирования оказалась достоверно выше на программе BR (69,5 мес), чем на R-CHOP (31,2 мес). При этом для пациентов с фолликулярной лимфомой (n=279) медиана выживаемости без погрессирования не достигнута при лечении по программе BR (против 41 мес при терапии R-CHOP, р=0,0072).

Пациенты с фолликулярной лимфомей, достигшие частичного или полного ответа на первую линию терапии, в дальнейшем могут или наблюдаться, или получать поддерживающую терапию. Ранее предпринимались попытки применять интерферон альфа для поддерживающего лечения, однако профиль безопасности и переносимость этого препарата не предполагали его длительного использования у этой категории больных.

В 2013 г. опубликованы обновленные после 6-летнего наблюдения результаты исследования PRIMA, в котором участвовали 1217 пациентов. После первой линии терапии 1019 больных достигли полной или частичной ремиссии. Из них у 505 пациентов проводилась поддержка ритуксимабом (375 мг/м2 каждые 8 нед) до 2 лет, а у второй группы (n=513) - наблюдение. При медиане наблюдения 73 мес в группе поддерживающей терапии ритуксимабом 6-летняя безрецидивная выживаемость составила 59,2%, а в группе наблюдения - 42,7% (р=0,0001). При этом общая выживаемость значительно не отличалась, в том числе и по данным метаанализа 9 исследований (n=2586), опубликованного в 2011 г., что, возможно, связано с необходимостью более длительного наблюдения, чтобы продемонстрировать статистическое различие в выживаемости. Тем не менее 2-летняя поддерживающая терапия ритуксимабом после успешной химиотерапии с ритуксимабом стала новым стандартом лечения первой линии для пациентов с распространенными стадиями фолликулярной лимфомы.

Кроме того, в связи с тем что ритуксимаб не повреждает стволовые гемопоэтические клетки, препарат может быть использован перед их сбором. Как показывают исследования, ритуксимаб действительно позволяет снизить контаминацию аутотрансплантата опухолевыми клетками и увеличивает частоту молекулярных ремиссий после проведения высокодозной химиотерапии, не удлиняя при этом период восстановления гемопоэза после трансплантации.

В связи с появлением подкожной формы ритуксимаба возможности для проведения поддерживающей терапии при фолликулярной лимфоме расширяются. Новым вариантом альтернативной поддерживающей терапии в первой ремиссии фолликулярной лимфомы может стать радиоиммунотерапия (для пациентов без существенного вовлечения костного мозга).

Пациенты, получающие поддерживающую терапию ритуксимабом, наблюдаются каждые 3-6 мес в течение первых 5 лет, а затем каждый год (или по клиническим показаниям). КТ-сканирование выполняется не чаще чем каждые 6 мес в течение первых 2 лет после полного завершения терапии, а затем не более одного раза в год (или по клиническим показаниям). Ценность исследования позитронно-эмисионной терапией при фолликулярной лимфоме значительно ниже, чем при диффузной В-крупноклеточной лимфоме.