Реклама на портале

Холангиография. Интраоперационная холангиография Кому проводится и есть ли противопоказания

Холангиография – это аппаратная методика исследования гепатобилиарной системы, которая представлена печенью, внутрипеченочными и внепеченочными протоками, желчным пузырем. Проводится процедура с введением рентгенконтрастного вещества с последующим наблюдением динамики передвижения препарата по системе. Диагностика в 2018 году доступна различными методами на выбор врача: рентген, КТ (компьютерная томография), магнитно-резонансная томография (МРТ).

Кому проводится и есть ли противопоказания

Процедура проводится пациентам, имеющим ранее выявленные заболевания желчного пузыря, печени. В процесс заболевания и впоследствии обследования может быть вовлечена поджелудочная железа.

К таким диагнозам относятся:

  • камни;
  • полипы;
  • стеноз (сужение) протоков;
  • нарушение секреции желчи и поджелудочного сока;
  • холангит (воспаление протоков);
  • опухоли;
  • патологические изменения сосудов желчного пузыря;
  • цирроз печени;
  • гепатит (воспаление печени инфекционного характера);
  • травмы.

Первичному пациенту холангиография показана при недостаточной результативности других методов. Желтушность кожи, слизистых оболочек с зудом, боли в области правого подреберья регулярного характера являются симптомами, при которых могут назначить данное обследование. Когда биохимический анализ крови отклонен от нормы, это также один их признаков проблемы гепатобилиарной системы, склоняющий врача к необходимости инструментального обследования.

Наименьшим количеством противопоказаний обладает МРТ-метод. К относительным противопоказаниям относятся первый триместр беременности, дошкольный возраст, сердечная декомпенсация, фобия замкнутых пространств, невозможность долго лежать неподвижно из-за болей, судорог (возможно в результате поражения головного мозга).

Абсолютные противопоказания к МРТ – наличие металлических имплантантов, ожирение. Если при исследовании применяется контрастное вещество, к противопоказаниям добавляется аллергия на контраст, беременность, почечная декомпенсация

В устье, используя эндоскоп, нагнетают через специальную трубку рентгенконтрастное вещество. Делают снимок потока, оценивают его проходимость. В случае обнаружения камней, сужения, специальными инструментами, введенными чрез эндоскоп, с помощью высокочастотного тока делают надрез выводной части протока для устранения конкрементов.

Процедура длится 10-90 минут. Во время ее проведения по результатам снимка возможно выведение катетером избытка желчи, стентирование желчного пузыря (установка металлической или пластиковой трубочки). Стент ставят с целью формирования обходных путей для желчи или стойкой нормализации проходимости протока.

Что обозначают результаты

Как проблемы выглядят на снимках? Отсутствие тени контрастного вещества предполагает закупорку протоков. Неравномерность теней указывает на образования внутри протоков.

Неровности контуров свидетельствуют о нарушении проходимости, застое желчи. Также можно определить разрывы стенок протоков по распространению контраста.

Возможные осложнения

При выполнении черескожной череспеченочной холангиографии могут возникнуть следующие осложнения: попадание желчи в брюшную полость, нагноение, гемобилия (выделение крови с желчью), кровотечение. При правильном проведении интраоперационной холангиграфии риски сведены к нулю. То же самое относится к послеоперационному методу. Известные осложнения:

  • некроз;
  • попадание контраста в артерию;
  • истечение желчи из места пунктирования;
  • билиопанкреатический рефлюкс;
  • попадание камней во внутрипеченочные протоки.

Панкреатохолангиография – процедура с проникновением, допускающим рассечения тканей. Делается строго по показаниям. Возможны побочные эффекты:

  • панкреатит;
  • кровотечение;
  • перфорация.

Кровотечение не является поводом для прекращения операции. После вмешательства сосуды сужаются в результате сокращения тканей на месте разреза и отека. Допустимо обкалывание местно раствором адреналина 1:1000. Перфорации лечатся только в условиях стационара, требуют применения лекарственных средств.

Выводы

Одним из показаний для проведения холангиографии является желтуха. При каком виде желтухи не показана ретроградная холангиография, по какой причине? Механическая желтуха требует неотложной помощи в виде устранения холестаза консервативными методами. На высоте желтухи любые повреждения, оперативные вмешательства могут усугубить состояние пациента. В целом холангиграфия – очень информативный метод.

Дооперационные методы рентгенологического исследования желчных путей являются тем объективным критерием, который позволяет хирургу при наличии соответствующих клинических проявлений заболевания решить основной вопрос о непроходимости и целесообразности оперативного вмешательства на желчных путях. Однако многие из них не всегда выявляют точный характер патологического процесса, его распространенность и глубину.

Примером этого может служить расширение желчных протоков, обнаруженное при проведении внутривенной холецистохолангиографии. Расширение протоков указывает обычно на наличие какого-либо препятствия оттоку желчи. Им может быть вентильный камень, воспалительный папиллит, стеноз фатерова соска, индуративный панкреатит, опухоль и, напротив, состояние, определяемое как недостаточность запирательного аппарата фатерова соска, когда анатомического препятствия оттоку желчи нет, а расширение протоков обусловлено передаточным давлением из просвета двенадцатиперстной кишки через зияющий фатеров канал. Если даже на холангиограммах имеются прямые признаки сужения выходного отдела желчевыводящего тракта, трудно сказать, чем они вызваны: воспалительным или индуративным панкреатитом или стенозом фатерова соска, а факт прямого обнаружения камней в протоках не, позволяет судить об их числе, сопутствующих холедохолитиазу заболеваниях и т. д.

Наконец, в последние годы все чаше говорится о так называемой скрытой патологии желчных путей, когда установление диагноза хронического калькулезного холецистита и последующая холецистэктомия не только не избавляют больных от страдания, но нередко влекут за собой более тяжелые клинические проявления заболевания чем те, что были до операции. Это обычно связано с тем, что во время последней не были выявлены и устранены столь часто встречающиеся изменения в желчных протоках, которые, являясь осложнением основного заболевания, клинически не проявлялись или маскировались им. Частота подобных осложнений, к сожалению, весьма велика и составляет от 15 до 25 - 30% (И. М. Тальман, А. В. Смирнов, В. В. Виноградов), а количество повторных операций на желчных путях по поводу их не снижается (Е. В. Смирнов, Б. С. Розанов, И. Б. Розанов, В. В. Виноградов и др.).

Поэтому следует ограничить число экстренных операций; по возможности привлекать к операциям хирургов, имеющих известный опыт вмешательств на желчных путях; проводить во время операции тщательную ревизию протоков; не оканчивать операции, не убедившись в полной интактности последних. Однако глаз и руки даже самого искушенного хирурга подчас не позволяют разобраться в тех скрытых изменениях в системе желчных путей, которые усугубляются сложностью ее анатомического строения и функциональным многообразием. Поэтому не случайной была мечта С. П. Федорова иметь надежный, объективный метод рентгенологического исследования, который позволял бы выявлять все тонкости анатомического строения желчевыводящей системы и все нюансы патологических изменений в ней. Таким методом явилось предложенное в 1931 г. аргентинским хирургом Мирицци рентгенологическое исследование контрастированных во время операции желчевыводящих путей, названное автором операционной холангиографией.

Можно без преувеличения сказать, что предложенный Мирицци метод оказал определяющее влияние на все дальнейшее развитие хирургии желчных путей. Свидетельством этого является необычайная быстрота распространения операционной холангиографии в различных странах мира, прежде всего во Франции, Германии и Италии. В нашей стране операционную холангиографию впервые начинает применять Д. П. Кузнецкий (1935), а в дальнейшем в послевоенные годы Б. А. Петров и В. В. Виноградов. Широкое применение находит операционная холангиография в клиниках Москвы, руководимых А. А. Вишневским, Б. С. Розановым, Б. К. Осиповым; Ленинграда - Е. В. Смирновым, П. Н. Напалковым, А. В. Смирновым, В. М. Ситенко; Ташкента - У. А. Ариповым, В. В. Вахидовым, С. А. Масумовым; Свердловска - А. Т. Лидским; Горького - Б. А. Королевым, Д. Л. Пиковским; Львова - Г. Г. Каравановым и т. д. В настоящее время этот метод уже вышел из стен университетских клиник и стал достоянием ряда областных и крупных городских лечебных учреждений, однако, о достаточно широком практическом применении его в сети городских и районных больниц, к сожалению, еще говорить преждевременно.

Метод операционной холангиографии основан на прямом, непосредственном введении растворов контрастных веществ в желчные пути с последующей их рентгенографией на операционном столе. В зависимости от времени выполнения холангиограмм по отношению к введению контрастного вещества, особенностей введения последнего, частоты и серийности рентгеносъемки различают следующие виды: 1) одномоментная холангиография, выполняемая тотчас после введения всего количества контрастного вещества; 2) серийное исследование в динамике с выполнением ряда последовательных рентгенографий через определенные интервалы времени, обычно сразу после введения контрастного вещества и на 2-й, 3-й и 5-й мин.; 3) фракционная - выполнение рентгенограмм вслед за повторными, дробными введениями небольших количеств (3 - 5 мл) контрастного вещества; 4) селективная - с введением контрастного вещества в определенные зональные участки желчевыводящей системы (в правый или левый печеночные протоки, терминальный отдел холедоха); 5) холангиография в сочетании с одновременной холангиоманометрией при перфузии желчных путей раствором контрастного вещества и выполнении холангиограмм в различные фазы заполнения и опорожнения желчных путей (рентгеноманометрия желчных путей). Указанные методы преследуют различные цели: изучение состояния всего желчного дерева в статике, рентгенологическая оценка в динамике состояния желчных путей, избирательное исследование различных отделов желчевыводящего тракта, сравнительное изучение особенностей рентгеноанатомии и гидродинамики желчных путей.

Контрастные вещества . Для проведения операционной холангиографии могут быть использованы любые водные растворы контрастных веществ, предложенные для внутривенного введения, а также йодированные масляные препараты. К первым относятся сергозин, кардиотраст, трийотраст, билигност, урографин, гипак и другие, ко вторым - йодолипол, липиодол, йодипин и др.

Водные растворы органойодистых веществ обладают тем преимуществом, что легко смешиваются с желчью и, следовательно, заполняют всю систему желчного дерева вплоть до мельчайших внутрипеченочных желчных ходов. Некоторым недостатком их является раздражающее действие концентрированных растворов на слизистую желчных путей. Однако это легко устраняется при разведении официальных препаратов до 25 - 30%-ной концентрации, что способствует также более четкому выявлению отдельных мелких деталей, так как концентрированные растворы из-за высокой контрастности могут маскировать мелкие камни, пристеночные дефекты наполнения, состояние краеобразующих контуров, перекрывая их своей тенью.

Масляные препараты лишены раздражающего действия, но обладают другим недостатком. Не смешиваясь с желчью, они плохо распространяются в восходящем направлении, могут давать ряд артефактов, а тугое заполнение - ими желчного дерева возможно лишь при достаточном вытеснении желчи. Резкая контрастность изображения, получаемая при применении масляных препаратов, еще более, чем у водных растворов, мешает детализации рентгеновского изображения. Наконец, большая вязкость этих препаратов затрудняет их.введение в желчные пути, а после введения- опорожнение последних. Поэтому для облегчения введения масляные препараты следует достаточно подогреть, вводить через широкие канюли или добавлять для разжижения эфир в соотношении 1:5 (Д. Л. Пиковский, 1957).

Пути введения контрастных веществ . В зависимости от условий операции, задач исследования и технических возможностей контрастное вещество вводят в желчный пузырь, непосредственно в желчные протоки, используя для этого вскрытый («надсеченный») пузырный проток, культю его после холецистэктомии или прямые пункции внепеченочных (общий желчный, печеночный проток) и внутрипеченочных (через ткань печени) желчных протоков.

Введение контрастного вещества в желчный пузырь позволяет дать ответ на вопрос, проходим или не проходим пузырный проток. В этом необходимо удостовериться при использовании желчного пузыря для внутреннего или наружного отведения желчи. При отсутствии этой необходимости никаких преимуществ проводимая через желчных пузырь холангиография не имеет. Напротив, она требует большего количества контрастного вещества и не исключает повторного исследования желчных протоков при установлении факта полной или частичной (недостаточность контрастирования протоков) блокады желчного пузыря. Состояние желчного пузыря не вызывает сомнений у хирурга, в то время как невыявление даже на первый взгляд незначительных патологических изменений в желчных протоках чревато самыми грозными последствиями.

Поэтому основное значение приобретает рентгенологическое исследование желчных протоков при прямом введении в них контрастного вещества. Это проще всего осуществить через надсеченный пузырный проток или его культю с помощью дугообразных тонких (от 1 до 3 мм) металлических канюль или полиэтиленовых катетеров (рис. 44). Последние после введения «ввязывают» в просвет протока крепкой провизорной шелковой лигатурой так, что стенка пузырного протока плотно, на всей окружности, прижимается к канюле, что предупреждает просачивание контрастного вещества и выхождение последней из просвета общего желчного протока. Для изготовления канюль обычно используют полые иглы для внутривенных инфузий, тупо сточенные на конце и соответственно изогнутые по оси. Павильон этих игл хорошо притирается к наконечнику шприца или канюли при использовании резиновых трубок, что необходимо при рентгеноманометрии желчных путей.


Рис. 44. Техника проведения рентгенологического исследования желчных путей на операционном столе (по материалам П. И. Зимы).
а - выделенный и пережатый у основания мягким сосудистым клеммом пузырный проток разбортован с помощью провизорных лигатур - держалок (1 - 3)
I - пузырной проток, II - общий желчный проток, III - сосудистый клемм.
б - через культю пузырного протока (I) введена изогнутая интубационная канюля (III), конец которой проведен в общий желчный проток (II). В просвете культи пузырного протока канюля фиксирована циркулярной, провизорной, крепкой шелковой лигатурой (IV).

Если пузырный проток нельзя использовать для введения контрастного вещества (облитерация протока на всем протяжении; узость и извитость просвета его; мелкие камни и склероз культи; повторные операции на желчных путях), прибегают к прямой пункции магистральных протоков иглами или надрезу стенки протока с последующим введением канюли фиксируемой атравматическим кисетным швом. В последнем случае при отсутствии изменений в протоках требуется наложение пристеночного атравматического шва на дефект стенки, а после пункций протоков обязательным условием является дренирование брюшной полости. Отсюда ясны все преимущества использования для холангиографии пузырного протока, который после окончания исследования перевязывают точно так, как при типичной холецистэктомии.

Техника исследования. Проведение операционной холангиографии требует определенной технической оснащенности и соблюдения ряда специальных условий, обеспечивающих в конечном итоге успех исследования. Для этого прежде всего необходимо наличие достаточно мощного переносного рентгеновского аппарата и приспособлений для обеспечения серийной подачи кассет с рентгенопленкой. Идеальным условием является наличие специального рентгенооперационного стола, отвечающего всем необходимым медико-техническим требованиям.

В обычных условиях для проведения одномоментной холангиографии достаточно перед началом исследования, опустив валик операционного стола, подложить под больного стандартную кассету с рентгенопленкой. Можно также рентгеновскую пленку, предварительно завернутую в свето- и влагонепроницаемую обертку, поместить под больного еще до операции (Б. А. Петров, 1959). Отсутствие металлической кассеты позволяет пользоваться валиком операционного стола, а помещение между двумя защищенными таким способом пленками свинцовой прокладки дает возможность производить последовательно два снимка (Б. А. Петров, З. И. Гальперин, 1959). Однако для этого необходимо дважды приподымать больного на столе и извлекать пленки из-под стерильного белья, что нарушает ритм, ход и стерильность операции.

Во избежание этого предложены различные туннельные приспособления, которые устанавливаются на операционном столе, позволяют использовать валик, исключают необходимость перемещения больного и обеспечивают практически достаточную серийность исследования. К ним относятся сквозные туннели с боковой сменой кассет (Л. Ф. Греджев, 1957), туннели с продольной подачей кассет с головного конца стола (В. В. Виноградов, Э. В. Гришкевич, П. Н. Мазаев, Л. В. Осиповский, 1962; И. И. Гебей, 1966) и другие аналогичные приспособления. В. В. Виноградов и 3. В. Гришкевич (1962) предложили также замену одной из металлических секций стола рентгенопроницаемым материалом с использованием подкладного валика, расположением рентгеновской трубки снизу стола и помещением кассеты на защищенное стерильной простыней операционное поле, а И. И. Гебей предложил специальную подставку.

Техника операционной холангиографии состоит в следующем. С поверхности операционного поля и из глубины раны удаляют все металлические предметы, мешающие проведению исследования. В области проекции желчных путей устанавливают рентгеновскую кассету (или защищенную от воздействия света пленку). Канюлю, иглу или катетер, соединенные с резиновой трубкой, заполненной контрастным веществом и пережатой, вводят в желчные пути. К резиновой трубке подсоединяют шприц на 20 мл, заполненный раствором контрастного вещества, проверяют свободное поступление в него желчи и отсутствие воздуха. Операционное поле закрывают стерильным бельем. Подводят переносный рентгеновский аппарат, центрируя трубку на область проекции желчных путей. Больного просят задержать дыхание. Если операция идет под наркозом, апноэ вызывает анестезиолог. Плавно, без излишнего давления, но достаточно быстро вводят в желчные пути необходимое количество контрастного вещества (10 - 20 мл при введении в протоки, 40 - 60 мл - в желчный пузырь) и производят первый снимок.

В дальнейшем в зависимости от задач заканчивают исследование или выполняют повторную рентгенографию. Второй снимок целесообразно делать через 3 мин. За это время основная масса контрастного вещества перемещается в двенадцатиперстную кишку, что свидетельствует о нормальной функциональной деятельности желчных путей. Затем убирают аппарат. Извлекают из просвета протоков канюлю или катетер и продолжают оперативное вмешательство с учетом оценки результатов исследования, проведенной по мокрым снимкам тут же у операционного стола.

Показания к операционной холангиографии . Операционная холангиография практически должна быть обязательным этапом любого оперативного вмешательства на желчных путях. Если применять ее лишь при наличии объективных признаков, указывающих на возможность вовлечения в патологический процесс желчных протоков как это делают некоторые авторы, то к показаниям следует отнести желтуху при поступлении или в анамнезе, наличие мелких камней в пузыре при широком пузырном протоке; свободный от камней, спавшийся, широко сообщающийся с протоками желчный пузырь; наличие в протоках гноя, хлопьев, песка; расширение гепатико-холедоха; уплотнение головки поджелудочной железы и фатерова соска. Таким образом, из всего многообразия показаний к холангиографии во время операции можно выделить три основных: желтуха, расширение протоков, холангит, которые свидетельствуют о хроническом нарушении оттока желчи, что является абсолютным показанием к холангиографии.

Ошибки и осложнения . После операционной холангиографии никаких осложнений не наблюдается. Практически этот метод совершенно безопасен. Однако у больных с повышенной чувствительностью к йодистым препаратам после исследования могут наблюдаться легкие, скоропроходящие явления йодизма. В момент введения контрастного вещества в желчные пути при операциях, проводимых под местной анестезией, особенно при наличии препятствий оттоку желчи или чрезмерно быстром нагнетании контрастных растворов, больные ощущают острую кратковременную боль в правом подреберье, напоминающую приступ печеночной колики. Ошибки связаны, как правило, с несоблюдением техники проведения исследования: применением концентрированных растворов контрастных веществ, случайным введением в желчные пути воздуха, неправильным режимом рентгенографии, дефектами выполнения и обработки рентгенограмм. Все что приводит к тому, что в ряде случаев имеющиеся патологические изменения могут быть замаскированными или, напротив, различные артефакты, чаще всего воздух в протоках, принимаются за патологические изменения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

HTML-версии работы пока нет.
Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.

Подобные документы

    Классификация осложнений лапароскопической холецистэктомии. Информация для послеоперационной диагностики. Механизмы развития газовой эмболии, её лечение и диагностика. Клинические проявления и профилактика лёгочных и сердечно-сосудистых осложнений.

    презентация , добавлен 24.11.2014

    Понятие лапароскопической холецистэктомии. Абсолютные и относительные показания к операции, случаи противопоказаний. Положение пациента и операционной бригады. Основные этапы операции, характеристика возможных осложнений и меры по их преодолению.

    реферат , добавлен 13.02.2011

    Зона риска развития калькулезного холецистита. Факторы, приводящие к образованию камней. Положительные пузырные симптомы. Исследование желчного пузыря. Период образования конкрементов. Хирургическое лечение и выполнение лапароскопической холецистэктомии.

    презентация , добавлен 28.03.2016

    Жалобы больной и развитие желчнокаменной болезни. План обследования и диагностика органов дыхания, мочевыделения, сердечнососудистой, эндокринной системы, нервно-психической сферы. Применение хирургического лечения: лапароскопической холецистэктомии.

    история болезни , добавлен 28.10.2009

    Жалобы при поступлении больного. Определение болезненности участков. Диагностика острого калькулезного холецистита. Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии. Хирургическое лечение калькулезного холецистита. Профилактика острого холецистита.

    история болезни , добавлен 14.06.2012

    Причины, классификация, диагностика и принципы лечения повреждений внепеченочных желчных протоков. Посттравматические стриктуры желчных протоков, их классификация и хирургическое лечение. Особенности послеоперационного ведения больных, виды осложнений.

    реферат , добавлен 27.02.2009

    Понятие и принципы реализации, а также определение основных преимуществ лапароскопических операций, используемые методы и приемы. Послеоперационные осложнения и возможность летального исхода. Алгоритм действий до, во время и после операции, реабилитация.

    презентация , добавлен 11.03.2015

ХОЛАНГИОГРАФИЯ (греческий chole желчь + angeion сосуд + grapho писать, изображать) - метод рентгенологического исследования желчных протоков после прямого введения в них рентгеноконтрастного вещества.

В настоящее время имеют распространение четыре способа холангиографии: эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, чрескожная чреспеченочная холангиография, интраоперационная и послеоперационная холангиография.

Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (см. Панкреатохолангиография ретроградная) производят при наличии холестаза, установленного по клиническим симптомам и данным холесцинтиграфии (см. Холеграфия) или ультразвукового исследования печени. Метод позволяет дифференцировать печеночно-клеточную и механическую желтуху, обнаруживать камни в желчных путях, выявлять опухолевое поражение желчных протоков (см. Желчные протопи), а в ряде случаев выяснять причину постхолецистэктомического синдрома (см.). Этот способ холангиографии дает возможность одновременно изучить протоки поджелудочной железы и осмотреть двенадцатиперстную кишку. При необходимости через дуоденоскоп могут быть произведены биопсия, сфинктеротомия и удаление камня из общего желчного протока, длительная катетеризация общего желчного протока с целью дренирования или введения лекарственных средств. Контрастирование желчных путей удается при этом способе холангиографии у 80- 90% больных.

Чрескожная чреспеченочная холангиография получила распространение, когда появились сверхтонкие иглы для пункции внутрипеченочных протоков, обеспечивающие доступность и относительную безопасность искусственного контрастирования желчных путей. Основные показания - уточнение локализации, природы и характера окклюзии желчных протоков у больных желтухой, вызванной камнем, стриктурой, опухолью, когда невозможно проведение ретроградной холангиографии. Противопоказания - гнойный холангит, геморрагический диатез, резкие нарушения свертывающей системы крови. После премедикации (см. Наркоз) и местной анестезии (см. Анестезия местная) производят чрескожную пункцию брюшной стенки в восьмом межреберье по передней подмышечной линии. Если желчные протоки расширены, что устанавливают предварительно с помощью компьютерной томографии (см. Томография компьютерная) или ультразвукового сканирования (см. Ультразвуковая диагностика), то иглу направляют в периферические отделы печени; при нерасширенных протоках - в сторону ворот печени. Пункция расширенных протоков удается почти всегда, а нерасширенных - у 80-85% больных. Под контролем рентгенотелевидения (см. Телевидение в медицине) конец иглы устанавливают в просвете одного из внутрипеченочных желчных протоков и по ней вводят необходимое количество (от 20 до 60 мл) трийодированного рентгеноконтрастного вещества (см.), после этого производят рентгенограммы в прямой и косых проекциях (рис. 1). Терминальную часть общего желчного протока исследуют в вертикальном или полувертикальном положении больного. Процедура диагностического исследования может перейти в лечебную, если обнаружены расширенные желчные протоки и возникают показания к их временному или постоянному дренированию. Если при обнаружении гипертензии желчных протоков сразу же выполняется их дренирование, то осложнения наблюдаются редко. К ним относятся: истечение желчи или крови в брюшную полость, гемобилия (см.), случайное ранение органов грудной или брюшной полости. Для предотвращения септических осложнений рекомендуется введение антибиотиков за 1 час до процедуры и после нее.

Интраоперационная холангиография предложена Мирисси (P.L.Mirizzi) в 1931 году. Ее выполняют на операционном столе после вскрытия брюшной полости. Проведение интраоперационной холангиографии требует четкого взаимодействия хирурга и рентгенолога. Показания к этому виду холангиографии те же, что и к хирургическому исследованию желчных протоков. Абсолютных противопоказаний нет, а относительными являются острый холангит и тяжелое состояние больного, при котором мероприятия ограничиваются операцией отведения гноя и желчи. Интраоперационная холангиография позволяет выяснить состояние желчных протоков и избежать холедохотомии (см.) примерно у половины больных, которым производят операции на желчных путях. Интраоперационную холангиографию выполняют в операционной, оборудованной рентгеновской установкой с трехфазным генератором; рентгенотелевизионное исследование и видео-магнитную запись сочетают с обзорной рентгенографией. Холангиографию рекомендуется производить до инструментального исследования желчных протоков. Применяют разведенные (30-50%) растворы рентгеноконтрастных веществ, чтобы в интенсивной тени протоков были видны даже мелкие камни (рис. 2). Рентгеноконтрастное вещество вводят преимущественно через пузырный проток или непосредственно в общий желчный проток, вначале 5 -8 мл при невысоком давлении и выполняют первый снимок, а затем 10-15 мл под давлением, после чего производят второй снимок. При правильно проведенном исследовании осложнений не наблюдается.

Послеоперационная холангиография служит для оценки результатов оперативного вмешательства с целью выявления оставшихся желчных камней (рис. 3), послеоперационных стриктур протоков, определения проходимости искусственно созданных анастомозов между желчными путями и желудочно-кишечным трактом, для исследования спонтанно возникающих наружных и внутренних желчных свищей. Через дренажную трубку или катетер, оставленные после операции, или через свищ, под контролем рентгеноскопии медленно вводят 25-50% раствор трийодированного рентгеноконтрастного вещества. Меняя положение больного, добиваются заполнения интересующих врача отделов желчных путей.

При необходимости вводят лекарственные препараты, вызывающие расслабление или спазм сфинктера Одди (сфинктер общего желчного протока), и одновременно контрастируют желудок или двенадцатиперстную кишку. Осложнений при послеоперационной холангиографии не возникает, если не нарушалась методика исследования.

Библиогр.: Благовидов Д. Д.и др. Эндоскопическая панкреатохолангиография, Сов. мед., № 3, с. 36, 1976; Линденбратен Л. Д. Рентгенология печени и желчных путей, М., 1980; Линденбратен Л. Д. и Наумов Л. Б. Методы рентгенологического исследования органов и систем человека, Ташкент, 1976; Милонов О. Б., А с т р о ж н и к о в Ю. В. и Стар и-к о в а В. Б. Наружное чреспеченочное дренирование печеночных и желчных протоков, Хирургия, № 10, с. 131, 1978; Anacker Н., Weiss Н. D. а. Кгаюапп В. Endoscopic retrograde nancreaticocholangiography (RPC), В., 1977; Hoevels J. Ergebnisse der per-kutanen transhepatischen Portographie, Fortschr. Rontgenstr., Bd 128, S. 432, 1978; Muller P. R. a. o. Fine-needle transhepatic cholangiography, Amer. J. Roentgenol., v. 136, p. 85, 1981; О i I., Kobayashi S. a. Kondo T. Endoscopic pancreatocholangiography, Endoscopy, v. 2, p. 103, 1970; О k ud a K. Radiological aspects of the liver and biliary tree, Tokyo, 1976.

Л. Д. Линденбратен.

— рентгенологический метод обследования желчевыделительной системы. При его проведении рентгеноконтрастное вещество вводится напрямую в желчевыводящие протоки, затем производится их съемка.

Различают следующие виды холангиографии: эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, чрезкожная чрезпеченочная, интраоперационная, послеоперационная.

Метод даёт детальные сведения об анатомических особенностях желчных протоков у конкретного больного, выявляет камни, определяет их точную локализацию, обнаруживает опухоли, различного рода сужения протоков. Обследование предоставляет информацию, которою не удалось получить при компьютерной томографии, УЗИ.

Холангиография противопоказана больным с непереносимостью йодсодержащих препаратов, гнойных холангитах, нарушениях свертывания крови.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография — сочетание дуоденоскопии с рентгенологическим обследованием желчевыводящих путей, поджелудочной железы пациента. Рентгеноконтрастное вещество вводится в желчевыводящий проток через канюлю, вставленную в естественное отверстие большого дуоденального сосочка. Процесс осуществляется под контролем эндоскопа. Холангиография, выполненная по данной методике, наиболее безопасна. Обследование противопоказано при остром панкреатите.

Правильная подготовка к обследованию разрешает получить достоверные данные. Необходимо прекратить прием газообразующей пищи (молочные продукты, бобовые, ржаной хлеб, сдобу, сладости, капусту) за 2 дня до холангиографии, продукты, стимулирующие желчеотделение (наваристые бульоны, жирные мясные, рыбные блюда, сметану) за день. Ужин накануне процедуры - до восемнадцати. Вечером и за два часа до обследования пациенту делают очистительную клизму. Важно исключить препараты, влияющие на желчеотделение, моторику кишечника. Перед обследованием снимают очки, зубные протезы, стесняющую одежду.

Чрезкожная чрезпеченочная холангиография проводится при невозможности эндоскопической холангиографии. Используется, в основном, для выявления причин желтухи, определения мест закупорки.

После медикаментозной подготовки и местного обезболивания прокалывают переднюю брюшную стенку специальной тонкой иглой, пациент при этом чувствует быстро проходящую боль. Затем через катетер в крупный желчный проток вводят контрастное вещество, делают рентгеновские снимки. Если окажется, что протоки расширены, осуществляют их лечебное дренирование.

Возможное осложнение вмешательства - истечение крови и желчи в полость живота. Своевременное обеспечение оттока содержимого, при повышенном давлении внутри протоков, профилактирует эти осложнения. Для предупреждения септических состояний принимают антибиотики. При правильной технике пункции травм брюшной и грудной полости не бывает.

Интраоперационная холангиография позволяет избежать вскрытия желчных протоков у половины оперируемых пациентов. Возможна в операционных, оборудованных рентгенустановками.

После вскрытия брюшной полости вводят контрастное вещество в желчный проток, проводят рентгенологическое обследование, оценивают состояние протоков. При соблюдении техники холангиографии осложнения отсутствуют.

Послеоперационная холангиография проводится для выявления оставшихся камней, контроля послеоперационных сужений протоков, наблюдения за свищами, проверки проходимости искусственных соустий. «Контраст» вводят через дренажные трубки, катетеры, оставленные после оперативного вмешательства.

Холангиография — высокоинформативный метод обследования, иногда единственно возможный способ проверить состояние желчных протоков.