Полезное

Задержка полового развития клинические формы диагностика лечение. Не тот размер: почему бывает задержка полового развития и как о ней узнать? Лечение Задержки полового созревания

Задержкой полового созревания (ЗПС) у мальчиков считается отсутствие признаков полового созревания после 14 лет, в частности размер яичек < 4 мл, или своевременное начало пубертатного периода, но с неправильным течением. До полного перехода во взрослое состояние у мальчиков после начала полового созревания должно пройти в среднем 3,2 ± 1,8 года. По данным многих авторов, частота ЗПС составляет от 2,5 до 9,8 %, причем за последние 10-летия отмечается ее увеличение.

Актуальность данной проблемы связана с важностью своевременной диагностики и соответственно последующим успешным лечением ЗПС. И хотя в большинстве случаев гипогонадизм, выявленный у взрослых мужчин и сопровождающийся снижением половой функции, бесплодием, различного рода нервно-психическими заболеваниями, свидетельствует о серьезных проблемах в детстве, рассчитывать на значительный успех в лечении ЗПС можно лишь в подростковом возрасте.

В диагностике ЗПС важно знать нормативы полового развития мальчиков (возраст указан средний):

11,5 лет - значимое увеличение яичек;
12 лет - оволосение лобка;
12,5 лет - начало роста полового члена, появление складчатости мошонки, увеличение ее объема, возникновение пигментации псяового члена и мошонки;
13-14 лет - увеличение окружности тестикул на 3,5-4,5 см;
14 лет - появление поллюций (у подростков, имеющих объем яичек 12 см 3 и более, должны быть регулярные поллюции);
13,5-15 лет - интенсивный рост гениталий, рост предстательной железы;
16 лет - окончание роста полового члена;
к 17-18 годам - завершение увеличения яичек.

Клинические проявления

Клинические проявления ЗПС у детей вариабельны: телосложение инфантильное; конечности относительно длинные; талия завышена; бедра часто шире плеч; отложение подкожного жира на груди, талии, внизу живота; мышцы дряблые, слабые; голос высокий, детский. В психическом статусе обращает на себя внимание так называемый «евнухоидный характер» - робость, слабость воли, апатия, уход от коллектива, желание максимально оградить себя от общения со сверстниками, мелочность, эгоистичность, раздражительность, плаксивость, мстительность, жестокость. Наблюдаются признаки астенизации - постоянная настороженность, истощаемость внимания, быстрая утомляемость. Мальчики, страдающие ЗПС, как правило, избегают физических упражнений и контакта со сверстниками, они могут отказываться от занятий на уроках физкультуры, во время которых нужно раздеваться в присутствии одноклассников или принимать вместе с ними душ. В результате формируется психотравмирующая фиксация внимания на своих недостатках. У них наблюдается гипоплазия яичек, которые с возрастом не удлиняются, а остаются сферическими. Наиболее заметна инфантильность наружных половых органов: половой член > 5 см, объем яичек > 4 см3, нет складчатости и отвисания мошонки. Лобковое и подмышечное оволосение отсутствует или выражено слабо, нет ночных поллюций. Около 95 % подростков с ЗПС имеют отклонения в функционировании различных органов и систем. Так, в 71 % случаев имеет место патология сердечно-сосудистой системы (нейроциркуляторная дистония, функциональная кардиопатия), в 48,2 % - патология органов пищеварения (хронические гастрит, дуоденит, холецистит), у 32,7 % подростков диагностировался хронический тонзиллит.

Этиология ЗПС

Простая ЗПС диагностируется путем исключения. Ее основными причинами являются:

Конституциональная задержка роста и полового развития.
Хронические системные заболевания

анорексия;.
астма;.
ксллагенозы;.
эндокринные заболевания (гипо- и гиперги- реоидизм, пшеральдерстеронизм, сахарный диабет);.
заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);.
инфекционные заболевания;.
плохое питание и стрессы.

Гипогонадотропный гипогонадизм

врожденный:
синдромы Каллмана, Прадера-Вилли, де Морсиера (ольфактогенитальная дисплазия);
изолированный или сочетанный дефицит гонадотропинов;
мальформации (синдромы Прадера-Вил- ли, Барде-Бидля, CHARGE);
редкие генетические аномалии: рецепторов ГТ-РФ, гонадотропинов, лептина или его рецепторов, GPR54, DAX1 (в сочетании с надпочечниковой недостаточностью);
приобретенный:
опухоли (краниофарингиома; аденома, се- кретирующая пролакгин);
инфильтрации (саркоидоз, гистиоцитоз);
облучение черепа (>30 Гр);
функциональные нарушения (хронические заболевания, гипотиреоидизм, анорексия, чрезмерная физическая нагрузка).

Гипергонадотропный гипогонадизм

наследственный:
семейная или спорадическая дисгенезия гонад
синдром Клайнфелтера, синдром Нунан;
анорхизм или крипторхизм;
другие синдромы;
редкие генетические аномалии: мутации гена рецептора ЛГ,ФСГ. полная нечувствительность к андрогенам, дефицит ароматазы;
приобретенный:
после лечения (операции, лучевая терапия, химиотерапия);
травматический;
инфекционный;
аутоиммунный.

Классификация

В настоящее время в нашей стране наибольшей популярностью пользуется классификация ЗПС по рекомендациям Л.М. Скородок и О.Н. Савченко (1984). Они выделяют следующие формы ЗПС.

1.Конституционально-соматогенная форма предполагает наличие семейной предрасположенности к ЗПС, бесплодных браков у близких родственников, наличие хронических соматических заболеваний. В допубергатном периоде часто бывает крипторхизм или псевдокрипторхизм. Выраженной диспропорции телосложения не встречается.

2.Ложная адипозогенитальная дистрофия - это наличие ожирения с препубергатного возраста, феминизация фигуры, ложная гинекомастия (за счет отложения жира). Часто наблюдаются стрии розоватого цвета в области груди, живота, бедер и нейроциркуляторная дистония. Иногда рентгенологическим путем выявляется гипероаоз внутренней пластинки лобной кости.

3. Микропенис или микрогенитализм, т. е. недоразвитие полового члена при удовлетворительном развитии яичек и своевременном появлении вторичных половых признаков, что связано с низкой тканевой чувствительностью кавернозных тел к андрогенам.

4. Синдром неправильного пубертатного развития характеризуется нарушением последовательности появления признаков полового созревания (оволосение без признаков пубертатных изменений половых органов). Обнаруживаются признаки гиперкоргицизма (ускорение роста, раннее появление лобкового оволосения, ожирение) и уменьшение размеров полового члена и яичек Часто сочетается с псевдоретенцией яичек или крипторхизмом. Фактором, снижающим чувствительность яичек к стимуляции Ж при данной форме, является гиперкортицизм.

В клинической практике наиболее целесообразно пользоваться относительно простой этиологической классификацией причин этой патологии. Они могут быть разделены на конституциональные, неэндокринные системные и эндокринные:

Один из типов синдрома гипергонадотропного гипогонадизма у мальчиков требует немедленного врачебного вмешательства - это двустороннее неопущение яичек Если в основе неопущения лежит крипторхизм, то повышение секреции гонадотропинов не произойдет; если же у больного имеется анорхизм, то секреция гонадотропинов может быть высокой. В этом случае следует не дожидаться установленных сроков полового созревания для постановки дифференциального диагноза, а постараться как можно раньше определить, имеются ли у подростка яички и способны ли они функционировать.

Обследование показано подросткам в возрасте 14лет и старше, если у них отсутствуют признаки полового развития. В этом случае необходимо провести:

сбор анамнеза (хронические системные заболевания, неврологические нарушения, аносмия или гипосмия, случаи задержки роста и полового развития у родственников), осмотр, физикальное и неврологическое исследование (нарушения зрения, нистагм, микрофтальмия и гипоплазия дисков зрительных нервов, микропения);
лабораторную и инструментальную диагностику (уровни ЛГ, ФСГ, тестостерона, пролакшна, уаановить коаный возраст);
цитогенетическое исследование. Диагностический алгоритм представлен на рисунке.

Ключевые моменты лечения ЗПС

Большей части пациентов с ЗПС необходима лишь информационная и психологическая поддержка. При более тяжелых состояниях у мальчиков (при костном возрасте старше 12 лет или при хронологическом возрасте старше 14 лет) проводят терапию тестостероном в виде однократной ежемесячной внутримышечной инъекции в дозе 50-100 мг в течение 3-6 месяцев. Альтернативой может быть пероральное применение тестостерона ундеканоата в дозе 20-40 мг/день в течение 3-6 месяцев. При необходимости лечения мальчиков младшего возраста (костный возраст старше 9 лет) можно назначать оксандролон (0,1 мг/кг в день).У мальчиков с гипогонадизмом индукция пубертата вызывается внутримышечным введением тестостерона в начальной дозировке 50 мг в месяц с последующим увеличением дозы в течение 6-12 месяцев до 200-250 мг каждые 2-3 недели. При необходимости увеличения объема яичек у пациентов с гипогонадотроп- ным гипогонадизмом применяют чГТ с/без ФСГ или ГТ-РФ. Возможная альтернатива - пероральное назначение тестостерона ундеканоата, подкожная имплантация депо тестостерона.

Татьяна Николаевна Гарманова
Врач детский уролог- андролог, м.н.с. отдела детской урологии
ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России
ВВЕДЕНИЕ

Нередко к врачам - педиатрам, терапевтам, урологам, эндокринологам обращаются родители (иногда - и сами дети) с жалобами на отставание в развитии половых органов относительно сверстников. Часть этих пациентов направляется на консультацию другими специалистами. Примерно в 90 % случаев в результате обследования выясняется, что задержка полового развития у ребенка (подростка, юноши) отсутствует. Однако подавляющее большинство врачей при решении этих вопросов ориентируются только на субъективное восприятие соматического статуса пациента и свой практический опыт. Между тем, необходима объективизация анамнеза, осмотра, результатов лабораторного обследования для получения достоверных результатов вне зависимости от личного опыта и субъективного мнения врача.

Сроки наступления пубертата у мальчиков очень сильно различаются в зависимости от наследственной предрасположенности, характера питания, перенесенных заболеваний и т. д. Следовательно, оценивая уровень общего и полового созревания можно ориентироваться только на средний возраст появления признаков полового созревания у большинства подростков в популяции и их значительное запаздывание рассматривать как задержку полового развития.

Частота задержки пубертата по данным литературы колеблется от 0,4 % до 2,5 %, что связано с отсутствием четких критериев возрастных границ пубертатного периода и возможной гипердиагностикой.

Одним из косвенных признаков (этиологических факторов) возможной задержки полового развития в допубертатном периоде можно считать ретенцию яичек. Крипторхизм приводит к нарушению развития тестикулярной ткани и, как следствие к нарушению гормональной регуляции полового развития и созревания (особенно при двухстороннем крипторхизме). Труднее определить единые рекомендации к по отношению к так называемому скользящему яичку или псевдоретенции (ложный крипторхизм). Большинство педиатров и хирургов склонны считать это вариантом нормы. Однако, даже периодическое пребывание яичка в паховом канале изменяет условия его существования и может привести к поражению тестикулярной ткани. Л. М. Скородок и О. Н. Савченко считают, что можно говорить о патологии при сохранении ложного крипторхизма после первого пубертатного увеличения яичек в пределах от 11,5 до 12 лет.

Еще в допубертатном возрасте у некоторых мальчиков склонных к ожирению отмечается феминизация фигуры, ложная гинекомастия. Нельзя рассматривать это как патологию, но в дальнейшем имеет смысл более тщательно контролировать их половое созревание.

Гипогонадизм, в отличие от задержки полового развития, которую можно рассматривать как пограничное состояние, является болезнью с серьезным расстройством функционирования всей репродуктивной системы, требующей длительной (иногда постоянной) гормональной терапии.

НОРМЫ РАЗВИТИЯ МАЛЬЧИКОВ

Прежде чем говорить о нарушениях полового развития мальчиков, необходимо определить, что же является их статистической нормой и определить возрастную динамику этих показателей.

Во-первых, необходимо определить, соответствует ли общесоматическое развитие мальчика норме. Для этого мы предлагаем использовать сводную стандартную центильную таблицу распределения роста, веса и окружности груди мальчиков по возрасту (табл. № 13).

Дальше необходимо определить насколько половое развитие мальчика соответствует статистической норме. Для оценки развития половых органов можно использовать следующую таблицу, предлагаемую Л. М. Скородок и О. Н. Савченко (табл. № 13).

Появление вторичных половых признаков отстает от начального увеличения наружных половых органов приблизительно на 1 год. Так, если первое достоверное увеличение яичек происходит в 11 ? лет, то диаметр полового члена возрастает в 12 лет, длина - в 13 лет, затем его размеры увеличиваются постепенно, причем преимущественно за счет диаметра. Волосы у основания полового члена или на лобке появляются в среднем к 12,8 года (с интервалом от 11 лет до 14 лет 11 мес.). Затем последовательно появляются другие признаки полового созревания - мутация голоса, увеличение хрящей гортани, угри, рост волос на лице, в подкрыльцовых впадинах. К 15 ? годам у большинства подростков оволосение лобка приобретает мужской вид.

Адекватные эрекции возникают у мальчиков в среднем в 13 лет, а первые эякуляции - в 14 лет. Однако со второй половины ХХ века каждые 10 лет происходит достоверно более раннее наступление половой зрелости у подростков.

В таблице № 14 представлены антропометрические показатели у здоровых мальчиков.

Для деления полового созревания на стадии мы предлагаем использовать шкалу Tanner (1955) в модификации Л. М. Скородок и О. Н. Савченко (табл. № 15).

За время полового созревания мальчика значительно меняется гормональный фон. Содержание половых гормонов в сыворотке крови и в моче представлено в табл. № 16-19 в сравнении с различными вариантами задержки полового развития.

На основании изучения циркадианных (суточных) ритмов гонадотропных гормонов и тестостерона у здоровых мальчиков и с задержкой полового развития в возрасте 11-13 лет можно рекомендовать время забора материала для исследований, когда расхождение уровней является наибольшим. Для ЛГ - это 6.00 (разница 20 и 150 МЕ/л соответственно) или 14.00 (10 и 55), для ФСГ - 2.00 (15 и 4 МЕ/л соответственно) или 8.30 (14 и 7), для тестостерона - с 0.00 до 6.00 (с 4 до 5 и с 1 до 3 нмоль/л соответственно).

Кстати, длина полового члена и объем яичек не зависят от длины тела и мышечной массы, но при этом находятся в обратной зависимости от количества жира в организме (за счет хорошей растворимости половых стероидов в жирах происходит их частичная утилизация даже при нормальной их выработке в организме), что также необходимо учитывать при оценке развития половых органов мальчиков.

Причины задержки полового развития могут быть самыми разнообразными. В семьях, где у родителей и старших родственников поздно появляются вторичные половые признаки, эякуляции и менархе, дети, как правило, задерживаются в половом развитии. Избыточное количество жировой клетчатки, инфекции, черепно-мозговые травмы и асфиксия в интранатальном периоде, соматические заболевания в детстве также могут приводить к задержке как общего, так и полового развития. Имеются также данные о влиянии ряда факторов в пренатальном периоде, также могущих привести к данной патологии.

Классификация задержки полового развития (Л. М. Скородок и О. Н. Савченко) включает в себя следующие варианты:

1. Конституционально-соматогенная форма (КСФ);

2. Ложная адипозогенитальная дистрофия (лАГД);

3. Микрогенитализм (МГ);

4. Синдром неправильного пубертата (СНП)

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО-СОМАТОГЕННАЯ ФОРМА

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО-СОМАТОГЕННАЯ ФОРМА задержки полового развития выражается в отсутствии пубертатного развития яичек, полового члена, мошонки и значительном запаздывании появления вторичных половых признаков. Как правило, это сочетается с отставанием в физическом развитии и окостенении скелета. Задержка развития при этой форме тесно связана либо с конституциональными особенностями и семейной предрасположенностью, либо с соматическими заболеваниями.

У таких мальчиков еще задолго до пубертатного возраста наружные половые органы нередко маленькие, имеется истинный или ложный крипторхизм. Признаки задержки полового развития наиболее полно проявляются в 14-летнем возрасте и выражаются, прежде всего, в отсутствии возрастной динамики размеров наружных половых органов, не выражены вторичные половые признаки даже в 14-15 - летнем возрасте, спонтанные эрекции полового члена бывают редкими с незначительным увеличением пещеристых тел, поллюции всегда отсутствуют. Существенно замедлены темпы роста, костный возраст отстает от фактического, недостаточна масса тела (преимущественно дефицит мышечного компонента) низки показатели динамометрии.

Расхождение конституциональных показателей и уровня гормонов у здоровых мальчиков и в группе с задержкой полового развития конституционально-соматогенного генеза представлено на табл. № 16.

Основой задержки развития является снижение гормональной активности яичек и выработка ими преимущественно неактивных андрогенов. Кроме того, при задержке пубертата, вероятно, происходит замедленное созревание рецепторов яичек, приводящее к снижению гормон-рецепторного взаимодействия в системе ЛГ - клетки Лейдига. Нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы либо вообще отсутствуют, либо их роль ограничена скрытой недостаточностью системы ФСГ, выявляемой только с помощью функциональной пробы со спиронолокатоном.

ЛОЖНАЯ АДИПОЗОГЕНИТАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ

ЛОЖНАЯ АДИПОЗОГЕНИТАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ характеризуется недоразвитием наружных половых органов и отсутствием вторичных половых признаков на фоне выраженного ожирения, которое, как правило, развивается в препубертатном возрасте в дальнейшем прогрессирует. Формируется ложная гинекомастия, феминизация фигуры, постепенное отставание в развитии наружных половых органов. Вторичные половые признаки отсутствуют даже в 14-15 - летнем возрасте, хотя у некоторых подростков можно обнаружить слабое оволосение лобка - единичные прямые волосы у основания полового члена. Отсутствуют и другие признаки полового созревания - юношеские угри, мутация голоса, увеличение щитовидного хряща. Эрекции бывают очень редкими, причем половой член увеличивается незначительно. Поллюций нет. Ожирение может сопровождаться нарушением углеводного обмена по диабетическому типу, увеличением содержания в крови холестерина, свободных жирных кислот, нередко можно обнаружить различные диэнцефальные знаки - полосы растяжения кожи, преимущественно бледно-розового цвета, локализующиеся в области груди, живота, бедер, нарушение терморегуляции, нейроциркуляторную дистонию по гипертоническому или гипотоническому типу, гиперостоз внутренней пластинки лобной кости. Имеется выраженная семейная предрасположенность у части этих мальчиков к ожирению и задержке полового развития.

На основании изучения циркадианных (суточных) ритмов гонадотропных гормонов и тестостерона у здоровых мальчиков и с лАГД в возрасте 11-13 лет можно рекомендовать время забора материала для исследований, когда расхождение уровней является наибольшим. Для ЛГ результаты значительно не различаются, но при пробе с кломифенцитратом - это 2.00 (разница 14 и 110 МЕ/л соответственно) или 8.30 (13 и 125 МЕ/л), для ФСГ - с 20.00 до 8.30 (10-14 у здоровых и 1-5 МЕ/л при лАГД соответственно), а при пробе с кломифенцитратом 8-13 МЕ/л, для тестостерона - с 0.00 до 8.00 (с 3,5 до 5 у здоровых и с 0,5 до 0,8 нмоль/л при лАГД соответственно).

Динамика показателей развития в сравнении у здоровых мальчиков и с лАГД представлена на табл. № 17. Ведущим фактором задержки полового развития в данном случае является снижение гонадотропной функции гипофиза в возрасте, соответствующем начальной стадии пубертата. В последующем происходит восстановление гипофизарной активности, что и обеспечивает, в конце концов, половое созревание, но позже, чем в популяции. По всей видимости, и снижение гонадотропной функции гипофиза, и ожирение у этих мальчиков вызвано первичными, чаще функциональными изменениями в гипоталамусе. Следует учитывать и выраженную семейную предрасположенность у части этих мальчиков к ожирению и задержке полового развития.

МИКРОПЕНИС или МИКРОГЕНИТАЛИЗМ

МИКРОПЕНИС или МИКРОГЕНИТАЛИЗМ характеризуется преимущественным недоразвитием полового члена при удовлетворительных размерах яичек и часто своевременным появлением вторичных половых признаков. Строго говоря, эта форма не является в буквальном смысле задержкой полового развития, т. к. у большинства мальчиков с микропенисом пубертат начинается и проходит в обычные сроки. Эта форма может рассматриваться как своеобразная разновидность задержки полового развития, ограниченная только недостаточным ростом кавернозных тел. У значительной части новорожденных и детей более старшего возраста половой член вообще не определяется при внешнем осмотре - над поверхностью кожи в области лобка видна лишь крайняя плоть или отверстие мочеиспускательного канала. Однако при пальпации удается во всех случаях прощупать кавернозные тела и головку, скрытые в подкожной жировой клетчатке и вывести их наружу, оттесняя второй рукой мягкие ткани. У мальчиков с микропенисом часто отмечается избыточная масса тела.

Необходимо учесть, что микропенис нередко служит одним из ведущих симптомов некоторых форм гипогонадизма, таких, как синдром неполной маскулинизации, дисгенезия яичек, синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля, синдром Прадера-Вилли и др. Микропенис может стать следствием врожденной аномалии развития кавернозных тел. Резкое недоразвитие полового члена в некоторых семьях наследуется как доминантный признак. Следует подчеркнуть, что у части подростков с микропенисом все-таки запаздывает пубертатное увеличение яичек и появление вторичных половых признаков.

Динамика показателей развития в сравнении у здоровых мальчиков и с микрогенитализмом представлена на табл. № 18.

Недоразвитие полового члена, врожденное и часто семейное, вряд ли связано с недостаточностью яичек. Гипофизарно-гонадные взаимоотношения у этих мальчиков не нарушены, а продукция тестостерона даже несколько повышена. По всей видимости, внутриутробное формирование полового тракта у них происходит при достаточной продукции и секреции тестостерона, но низкой тканевой чувствительности кавернозных тел к андрогенам. Генетически детерминированное неполноценное гормон-рецепторное взаимодействие на уровне ткани-мишени для тестостерона приводит к недостаточному росту полового члена, что у части таких лиц сопровождается увеличением продукции тестостерона в соответствии с принципом обратной связи.

СИНДРОМ НЕПРАВИЛЬНОГО ПУБЕРТАТА

СИНДРОМ НЕПРАВИЛЬНОГО ПУБЕРТАТА характеризуется появлением вторичного оволосения без каких-либо пубертатных изменений наружных половых органов. Половое оволосение начинается обычно в возрасте, соответствующем начальной стадии полового созревания (11-12 лет). У 32 % обследованных выявляется ложная ретенция яичек. Мальчики с этой формой задержки полового развития имеют обычно нормальный рост и избыточную массу тела, однако, нередко встречаются мальчики и не имеющие ожирения. Жировая клетчатка откладывается преимущественно по женскому типу - на бедрах, животе, груди. М. б. ложная или истинная гинекомастия. Характерно ускорение дифференцировки скелета (опережение хронологического возраста костным в среднем на 1 год). Длина руки, ноги, ширина плеч находятся в пределах возрастной нормы, а размеры таза часто больше нормальных. У части лиц с СНП выявляются расстройства функций диэнцефальной области: полифагия, артериальная гипертония, розовые полосы растяжения кожи и др.

Следует различать синдром неправильного пубертата и так называемое преждевременное адренархе, когда раннее половое оволосение сочетается со своевременным развитием других половых признаков полового созревания.

После пробы со спиронолактоном (верошпироном) 150 мг/м2хсут в течение 5 дней. отмечается резкое увеличение ЛГ в 16.00 - 00.00 до 75-120 МЕ/л (норма - 10).

Показатели развития и результаты лабораторных исследований у мальчиков с СНП и здоровых в возрасте 11-13 лет представлены на таблице № 8.

Избыточная продукция корой надпочечников слабых андрогенов в начальный пубертатный и, вероятно, в препубертатный период приводит к сложным изменениям гормональной регуляции репродуктивной системы с нарушениями нормального соотношения и уровня секреции гонадотропных гормонов, понижением чувствительности гонад к ЛГ и, как следствие этого, значительным уменьшением продукции тестостерона в яичках. Не исключено, что первичное нарушение локализуется в гипоталамусе, изменение функции которого в препубертатный периоде индуцирует дискорреляцию в системе АКТГ - кора надпочечников и гонадотропины - яички.

В диагностике ЗПС важно знать нормативы полового развития мальчиков (возраст указан средний):

11,5 лет - значимое увеличение яичек;
12 лет - оволосение лобка;
12,5 лет - начало роста полового члена, появление складчатости мошонки, увеличение ее объема, возникновение пигментации псяового члена и мошонки;
13-14 лет - увеличение окружности тестикул на 3,5-4,5 см;
14 лет - появление поллюций (у подростков, имеющих объем яичек 12 см 3 и более, должны быть регулярные поллюции);
13,5-15 лет - интенсивный рост гениталий, рост предстательной железы;
16 лет - окончание роста полового члена;
к 17-18 годам - завершение увеличения яичек.

Клинические проявления

Этиология ЗПС

Простая ЗПС диагностируется путем исключения. Ее основными причинами являются:

Конституциональная задержка роста и полового развития.
Хронические системные заболевания

анорексия;.
астма;.
ксллагенозы;.
эндокринные заболевания (гипо- и гиперги- реоидизм, пшеральдерстеронизм, сахарный диабет);.
заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);.
инфекционные заболевания;.
плохое питание и стрессы.

Гипогонадотропный гипогонадизм

врожденный:
синдромы Каллмана, Прадера-Вилли, де Морсиера (ольфактогенитальная дисплазия);
изолированный или сочетанный дефицит гонадотропинов;
мальформации (синдромы Прадера-Вил- ли, Барде-Бидля, CHARGE);
редкие генетические аномалии: рецепторов ГТ-РФ, гонадотропинов, лептина или его рецепторов, GPR54, DAX1 (в сочетании с надпочечниковой недостаточностью);
приобретенный:
опухоли (краниофарингиома; аденома, се- кретирующая пролакгин);
инфильтрации (саркоидоз, гистиоцитоз);
облучение черепа (>30 Гр);
функциональные нарушения (хронические заболевания, гипотиреоидизм, анорексия, чрезмерная физическая нагрузка).

Гипергонадотропный гипогонадизм

наследственный:
семейная или спорадическая дисгенезия гонад
синдром Клайнфелтера, синдром Нунан;
анорхизм или крипторхизм;
другие синдромы;
редкие генетические аномалии: мутации гена рецептора ЛГ,ФСГ. полная нечувствительность к андрогенам, дефицит ароматазы;
приобретенный:
после лечения (операции, лучевая терапия, химиотерапия);
травматический;
инфекционный;
аутоиммунный.

Классификация

сбор анамнеза (хронические системные заболевания, неврологические нарушения, аносмия или гипосмия, случаи задержки роста и полового развития у родственников), осмотр, физикальное и неврологическое исследование (нарушения зрения, нистагм, микрофтальмия и гипоплазия дисков зрительных нервов, микропения);
лабораторную и инструментальную диагностику (уровни ЛГ, ФСГ, тестостерона, пролакшна, уаановить коаный возраст);
цитогенетическое исследование. Диагностический алгоритм представлен на рисунке.

Ключевые моменты лечения ЗПС

Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 4 (2 голосов)

Определение
Задержка пубертата - отсутствие вторичных половых признаков у мальчиков к 14 годам и девочек к 13 годам. Реальным критерием оценки наступления полового созревания у мальчиков является увеличение объема тестикул > 4 мл, у девочек первым проявлением пубертата является увеличение молочных желез. Следует отметить, что появление вторичного оволосения (лобкового и аксиллярного) не следует считать маркером полового созревания, поскольку адренархе может быть результатом андрогеновой активности надпочечников и наблюдается у пациентов даже с выраженными формами гипогонадизма. Преобладающее большинство подростков, не вступивших в пубертат до 14-летнего возраста, имеют лишь функциональную задержку полового созревания, однако у 0,1% подростков причины задержки полового созревания имеют органическую природу, обусловленную патологией гипоталамо-гипофизарной системы (гипогонадотропный гипогонадизм) или патологией гонад (гипергонадотропный гипогонадизм).

Классификация
Функциональная задержка пубертата:
- конституциональная задержка роста и пубертата;
- задержка роста и пубертата при хронических системных заболеваниях;
- задержка роста и пубертата при недостаточном питании и неадекватных энергозатратах.

Гипогонадотропный гипогонадизм:
- врожденные формы гипогонадотропного гипогонадизма;
- синдром Кальмана;
- изолированный гипогонадотропный гипогонадизм;
- дефект GPR.

54;
- дефект рецептора лютропин-релизинг-гормона;
- множественный врожденный дефицит тропных гормонов гипофиза;
- врожденная гипоплазия надпочечников и гипого-надотропный гипогонадизм у мальчиков (дефекты гена DAX1);
- мутации гена лептина и гена рецептора лептина;
- врожденные множественные сочетанные дефекты развития (синдром Прадсра-Вилли, синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля);
- приобретенные формы гипогонадотропного гипогонадизма;
- опухоли гипоталамо-гипофизарной области (краниофарингиомы, аденомы гипофиза, супраселлярные глиомы);
- инфекционные поражения центральной нервной системы (менингит, энцефалит);
- облучение центральной неравной системы.

Гипергонадотропный гипогонадизм:
- врожденные формы гипергонадотропного гипогонадизма:
- хромосомные аномалии (синдром Шерешевского-Тернера,
-синдром Кляйнфельтера);
- анорхизм;
- дисгенезия гонад;
- дефект рецептора лютропина (вызывает синдром резистентных яичников у девочек и аплазию клеток Лейдига у мальчиков);
- нарушения стероидогенеза в гонадах (дефект StAR-протеина и ферментов 20, 22-десмолазы, 17-а-гидроксилазы вызывают клинику гипогонадизма у девочек и гермафродитизма/гипогонадизма у мальчиков); приобретенные формы гипергонадотропного гипогонадизма:
- инфекции (эпидемический паротит, краснуха);
- травма, перекрут яичка и яичника;
- облучение, противоопухолевая терапия;
- аутоиммунный процесс.

Задержка полового развития, в отличие от гипогонадизма, является вариантом нормального полового развития, реализующегося в более позднем возрасте. В основе задержки пубертата лежат функциональные нарушения центральных механизмов, активирующих импульсную секрецию лютропин-релизинг-гормона - ключевого звена в инициации пубертата. Вторичный, или гипогонадотропный гипогонадизм, развивается вследствие снижения способности гипоталамуса секретировать лютропинн-релизинг-гормон или гипофиза секретировать лютропина, фолликулостимулирующего гормона. Первичный, или гипергонадотропный гипогонадизм, обусловлен патологией гонад и сопровождается значительным повышением уровня гонадотропных гормонов вследствие отсутствия негативного подавляющего влияния половых гормонов на гипоталамо-гипофизарные структуры (принцип отрицательной обратной связи).

Диагностика
Антропометрия
При осмотре прежде всего необходимо оценить характер роста пациента. Для подростков с конституциональной задержкой роста и полового созревания характерно снижение скорости роста в период, непосредственно предшествующий возрасту пубертата 9-10 лет. У большинства этих детей кривая роста до 8-10 лет соответствует 10-25 перцентили, однако после этого возраста скорость роста снижается, и ростовая кривая начинает соответствовать 3 перцентили или даже несколько ниже. Однако следует помнить, что слишком резкое падение скорости роста или даже его полная остановка могут свидетельствовать о сопутствующем СТГ-дефиците в результате новообразований гипоталамо-гипофизарной области. Пропорции тела у мальчиков с конституциональной задержкой пубертата не нарушены, и соотношение верхнего и нижнего сегментов соответствует норме для достигнутого костного возраста, в то время как у пациентов с изолированными формами гипогонадотропного гипогонадизма соотношение верхнего и нижнего сегментов снижается, формируются евнухоидные пропорции.

Рентгенография кистей
У подростков с конституционной задержкой роста и пубертатного периода дифференцировка костей скелета задержана, обычно не превышает 10-11 лет и соответствует росту пациента. У подростков с гипогонадизмом костный возраст спонтанно достигает пубертатной границы (13-14 лет для мальчиков и 11,5-12 лет для девочек) и только после этого отмечается задержка костного созревания.

Гормональное исследование
Определение базального уровня гонадотропных и половых гормонов имеет ценность только для диагностики гипергонадотропного гипогонадизма, когда определяются высокие показатели лютропина и фолликулостимулирующего гормона, значительно превышающие верхние границы нормы. Снижение концентрации лютропина, фолликулостимулирующего гормона и половых стероидов характерно как для функциональной задержки пубертата, так и для гипогонадотропного гипогонадизма. Для дифференциальной диагностики этих двух состояний проводится проба с введением пролонгированных аналогов лютропин-резизинг-гормона. После однократного введения аналога уровни лютропина и фолликулостимулирующего гормона определяют через 1 и 4 часа. У 95% подростков с функциональной задержкой пубертата уровень ответа лютропина достигает пубертатных значений (>10 ед/л). У подростков с гипофизарными формами гипогонадизма ответ на стимуляцию отсутствует. При гипоталамических формах гипогонадизма (синдром Кальмана) может наблюдаться подъем лютропина, однако его уровень не превышает пубертатных значений (
При подозрении на множественный дефицит тропных гормонов гипофиза необходимо проводить исследования тиреоидных гормонов, кортизола, пролактина. Следует считать обязательным проведение функциональных проб, характеризующих секрецию гормона роста, дефицит которого выявляется при всех формах множественного гипофизарно¬го дефицита врожденного и приобретенного характера.

Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография головного мозга
Эти исследования помогают выявить объемные образования головного мозга при приобретенном гипогонадотропном гипогонадизме. Для врожденных аномалий гипоталамо-гипофизарной системы, сопровождающихся множественным дефицитом тропных гормонов гипофиза, характерны гипоплазия гипофиза, эктопия нейрогипофиза, гипоплазия или аплазия ножки гипофиза.

Базальные концентрации гонадотропных гормонов и половых гормонов низкие и не превышают допубертатных значений. Однако проведение функциональных тестов позволяет определить наличие начинающейся активации гипоталамической секреции лютропин-резизинг-гормона. Задержка роста на фоне хронических заболеваний
Хронические инфекционные и системные заболевания, как правило, сопровождаются задержкой роста и полового созревания. Ведущее место среди них занимают заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся нарушением кишечного всасывания (целиакия, хронические панкреатиты, гепатиты). Задержкой роста и пубертата сопровождаются также хроническая почечная недостаточность, тяжелые пороки сердца, хронические бронхолегочные заболевания. Задержкой роста и пубертата сопровождаются и многие некомпенсированные эндокринные заболевания: гипотиреоз, сахарный диабет, болезнь Иценко-Кушинга. При изолированном СТГ-дефиците спонтанный пубертат начинается поздно, после 14-15 лет. Длительная терапия глюкокортикоидпыми гормонами соматических заболеваний либо неадекватное повышение дозы заместительной терапии при гипокортицизме и врожденной дисфункции коры надпочечников приводит к выраженной задержке роста и задержке полового созревания. К задержке роста и пубертата могут приводить неблагоприятные экзогенные и эндогенные факторы: патология беременности и родов, низкие ростовые и весовые показатели при рождении, неблагоприятная социальная обстановка, сопровождающая рост и развитие ребенка, алкоголизм родителей. Задержка роста и пубертата могут наблюдаться как при резком дефиците массы тела (нервная анорексия, попытка похудеть на низкокалорийных диетах), так и при избыточном весе, конституционально-экзогенном ожирении у подростков. Нефизиологическое превышение энергозатрат (спортивная гимнастика, профессиональный балет и др.) также часто сопровождаются задержкой роста и полового созревания.

Синдром Кальмана - объединяет ряд наследственных заболеваний, характеризующихся гипогонадотропным гипогонадизмом и аносмией. Данный синдром имеет три варианта наследования: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и Х-сцепленный. Помимо симптомов гипогонадизма и аносмии при синдроме Кальмана могут встречаться множество других аномалий, обусловленных в первую очередь дефектами формирования центральной нервной системы: спастические параплегии, глухота, горизонтальный нистагм, нарушения цветного зрения, незарашение неба и верхней губы, задержка умственного развития. Возможны также симптомы, связанные с пороком развития мочеполовой системы (агенезия почек, подковообразная почка). Степень клинических проявлений при синдроме Кальмана варьирует от полной аносмии до гипоосмии, выявляемой на тестах, в 10% случаев гипогонадотропный гипогонадизм носит парциальный характер.

В основе заболевания лежит патология эмбриональной миграции нейронов, секретирующих гонадотропин-рилизинг-гормон, и ольфакторных нейронов. На сегодняшний день известно шесть моногенных вариантов синдрома Кальмана, на которые приходится до 30% описанных случаев.

Изолированный гипогонадотропный гипогонадизм
Среди пациентов с идиопатическим гипогонадотропным гипогонадизмом без аносмии примерно в 5% случаев выявляют мутации в гене рецептора гонадотропин-рилизинг-гормона, локализованного на коротком плече 4-й хромосомы. В зависимости от конкретных мутаций при данном заболевании описан как тотальный гипогонадизм, так и парциальные формы. При мутациях в гене лептина и гене рецептора лептина развивается морбидное ожирение с раннего детского возраста и в пубертатный период выявляется гипогонадотропный гипогонадизм.

Ген GPR54 кодирует белок, относящийся к се-мейству G-протеинсвязанных рецепторов, который является рецептором для белка KISS1. Инактивирующие мутации в гене GPR54 приводят к развитию гипогонадизма, тогда как описан пациент с активирующей мутацией данного гена, приведшей к гонадотропинзависимому преждевременному половому развитию.

Врожденный множественный дефицит тропных гормонов аденогипофиза проявляется в раннем возрасте. В клинической картине на первый план выходит задержка роста, симптомы гипотиреоза и гипокортицизма, и диагноз ставится задолго до пубертатного возраста. На сегодняшний день описано пять форм врожденного дефицита гормонов аденогипофиза, обусловленных мутациями генов, участвующих в эмбриональном развитии гипофиза. Дефект гена PIT1 про-является дефицитом соматропного гормона, тиреотропного гормона и пролактина, секреция адренокортикотронного гормона и гонадотропных гормонов сохранна, дефекты остальных генов приводят к выпадению всех тропных функций аденогипофиза, включая гонадотропную, и сочетаются с другой патологией (LHX3 - укорочение и ограничение ротационной подвижности шеи, HESX1 - септооптическая дисплазия). Врожденная гипоплазия надпочечников и гипогонадотропный гипогонадизм у мальчиков (мутация гена DAX1).

Заболевание имеет Х-сцепленный тип наследования и встречается только у мальчиков. DAX1 играет ключевую роль в эмбриональном развитии надпочечников и гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Ведущие клинические симптомы связаны с тяжелыми появлениями глюкокортикоидной недостаточности и синдромом потери соли и манифестируют в постнатальном периоде, хотя имеются сведения о развитии симптомов гипокортицизма в более позднем возрасте.

Синдром Прадера-Вилли характеризуется ожирением, мышечной гипотонией, низким ростом, гипогенитализмом и гипогонадизмом, задержкой умственного развития, сердечно-сосудистыми нарушениями. Заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования и обусловлено делецией участка проксимального отдела длинного плеча 15-й хромосомы отцовского происхождения или удвоением 15-й хромосомы, возникающей вследствие дефекта расхождения материнской хромосомы. Частота синдрома в популяции невысока и составляет 1:25 000. Новорожден-ные дети с синдромом Прадера-Вилли имеют выраженную мышечную гипотонию, низкие показатели веса и роста. Типичным для синдрома являются маленькие размеры кистей и стоп с укороченными пальцами. По мере роста ребенка мышечная гипотония становится менее выраженной, на первый план выступает булимия, сопровождаемая выраженным ожирением. В подростковом возрасте избыток потребления калорий приводит к развитию алиментарного диабета, значительный избыток веса сопровождается сердечной недостаточностью, которая является причиной ранней смерти пациентов. Нарушения полового развития у мальчиков с синдромом Прадера-Вилли выявляются достаточно рано в виде микропсниса и крипторхизма. Клинические симптомы гипогонадизма у детей обоего пола проявляются к пубертатному возрасту. У большинства пациентов гипогонадизм носит гипогонадотропный характер, однако возможно и сочетанное поражение и гонадной функции. В подобных случаях возможно повышение уровня гонадотропных гормонов.

Синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля характеризуется задержкой умственного развития, пигментной ретинопатией, полидактилией, ожирением и гипогонадизмом. С наибольшей частотой заболевание встречается в арабской популяции Кувейта (1:13 000). У 70% выявляются врожденные аномалии почек, среди которых наиболее частой является кистозная дисплазия. У 30% больных развивается сахарный диабет.

Приобретенные формы гипогонадотропного гипогонадизма
Основной причиной приобретенного гипогонадотропного гипогонадизма являются опухоли гипоталамо-гипофизарной системы. Помимо снижения секреции гонадотропных гормонов, опухоли данной локализации приводят к выпадению и других тропных функций гипофиза, в первую очередь нарушению секреции гормона роста, что сопровождается резким снижением скорости роста больного. Поражение опухолью задних отделов гипофиза приводит к развитию несахарного диабета. В большинстве случаев опухоли гипоталамо-гипофизарной системы сопровождаются зрительными нарушениями: сужением полей зрения, атрофией дисков зрительного нерва, обусловленными сдавлением или разрушением оптической хиазмы.

Лучевая терапия краниальной области и тотальная лучевая терапия при злокачественных новообразованиях мозга, лейкемии, пересадках костного мозга может приводить к пангипопитуигаризму, включающему и гипогонадотропный гипогонадизм. Однако достаточно часто в детском возрасте локальное лучевое воздействие на гипоталамическую область приводит к дефициту соматотропного гормона, тиреотропного гормона, адренокортикотронного гормона, но гонадотропная функция активизируется, приводя к клиническим симптомам преждевременного полового развития.

Значительно реже в детском возрасте встречается пролактинома - пролакгинсекретирующая аденома гипофиза. Пролактиномы составляют около 30% от всех аденом гипофиза, около 95% из них являются микропролактиномами. Основным клиническим проявлением микропролактином у взрослых больных является так называемый гиперпролактинемический гипогонадизм, у женщин проявляющийся в виде галактореи и аменореи, у мужчин - снижением потенции и нарушением сперматогенеза. Патогенез гипогонадизма при гиперпролактинемии обус-ловлен прежде всего подавлением импульсной секреции лютропин-релизинг-гормона избытком пролактина. Гипогонадизм при пролактиномах носит функциональный и обратимый характер. Исключением являются только случаи, когда пролактин секретируется гигантскими аденомами, разрушающими гипофиз и уничтожающими гонадотропинсекретирующие клетки. Хирургическое удаление таких опухолей приводит к тотальному гипопитуитаризму.

Гипергонадотропный гипогонадизм
Первичная гонадная недостаточность сопровождается значительным повышением уровня гонадотропных гормонов вследствие отсутствия негативного подавляющего влияния половых гормонов на гипоталамо-гипофизарные структуры (принцип отрицательной обратной связи). Большинство врожденных форм гипергонадотропного гипогонадизма ассоциировано с хромосомными и генетическими аномалиями и часто сопровождается множеством соматических нарушений, описанных в виде синдромов. Наиболее частыми причинами врожденного гипергона-дотропного гипогонадизма у детей являются заболевания, связанные с дефектами половых хромосом: делецией или структурными аномалиями второй Х-хромосомы - синдром Шерешевского-Тернера, и дополнительной Х-хромосомой в мужском кариотиие - синдром Кляйнфельтера. Значительно реже встречаются врожденные формы гипергонадотропного гипогонадизма, ассоциированные с так называемой чистой гонадной агенезией. Полное от-сутствие гонадной дифференцировки в этих случаях не сопровождается хромосомными аномалиями. С некоторыми оговорками к парциальным формам гонадной недостаточности следует относить врожденные аномалии половой дифференцировки, обусловленные как патологией формирования гонады (тестикулярный дисгенез), так и врожденными дефектами биосинтеза половых стероидов или нарушениями их клеточного метаболизма. Приобретенные формы гонадной недостаточности могут быть следствием хирургического или инфекционного воздействия и проявляться только клиническими симптомами гипогонадизма. Аутоиммунный характер повреждения функции гонад может сочетаться с другими аутоиммунными нарушениями эндокринного и неэндокринного характера.

Синдром Шерешевского-Тернера
По данным различных авторов, частота встречаемости синдрома Шерешевского-Тернера колеблется от 1:2 000 до 1:5 000 новорожденных девочек. Причиной заболевания является отсутствие или аномалий одной из Х-хромосом. Чистая 45ХО-моносомия встречается только у 50-60% больных. Вторым по частоте встречаемости является мозаицизм 45ХО/46ХХ, выявляемый у 13% пациентов с синдромом Шерешевского-Тернера. В 5-6% случаев встречаются структурные аномалии Х-хромосомы:
изохромосома X (Xi);
кольцевая Х-хромосома (гХ);
делеция короткого плеча Х-хромосомы (Хр-);
делеция длинного плеча Х-хромосомы (Xq-).

Клинические проявления синдрома Шерешевского-Тернера чрезвычайно разнообразны, и степень их выраженности крайне вариабельна. Ведущими симптомами заболевания, имеющимися у подавляющего большинства детей с синдромом Шерешевского-Тернера, являются нарушения роста и гипергонадотропный гипогонадизм.

Отставание роста происходит уже в период внутриугробного развития, и к моменту рождения дети с синдромом Шерешевского-Тернера имеют снижение вссоростовых показателей в пределах - 1-1,5 SD по отношению к норме. В первые 2-3 года темпы роста относительно стабильны, однако с 3-х лег скорость роста начинает прогрессивно снижаться. В возрасте пубертата ростовой скачок отсутствует, и отставание в росте становится максимальным. Конечный рост девочек с синдромом Шерешевского-Тернера, не получавших какой-либо терапии, колеблется в пределах 140-147 см.

Низкий рост у пациентов с синдромом Шерешевского-Тернера сочетается с общими нарушениями формирования скелета, так называемой костной дисплазией. К наиболее типичным костным аномалиям относятся укорочение четвертой метакарпальной и метатарзальной костей с компенсаторным удлинением проксимальных фаланг, искривление ульнарной и дорзальное удлинение радиальной костей предплечья (деформация Меделунга), деформация головок локтевой и большеберцовой костей, приводящая к вальгусным деформациям, укорочение шейных позвонков (короткая шея, кифозы, сколиозы).

Одним из ведущих симптомов синдрома Шерешевского-Тернера является лимфостаз, проявляющийся в развитии лимфоидного отека голеней, стоп, кистей рук уже в первые дни жизни ребенка, что позволяет заподозрить наличие заболевания у новорожденного. Лимфоидные нарушения приводят к развитию такого типичного для синдрома Шерешевского-Тернера симптома, как крыловидные складки шеи (шея сфинкса). Врожденные пороки развития внутренних органов часто сопровождают синдром Шерешевского-Тернера. Пороки мочевыводящей системы (подковообразная почка, эктопия почек, удвоение мочеточников) могут приводить к инфекциям мочевыводящих путей и артериальной гипертензии. Сердечно-сосудистые нарушения в виде коарктации аорты также ведут к выраженной артериальной гипертензии. Нередко отмечаются дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки, транспозиция магистральных сосудов сердца.

У 30-45% больных поражения слухового аппарата: аномалии формирования ушных раковин, частые и прогрессирующие средние отиты, сенсорные нарушения слуха. 10-30% пациентов с синдромом Шерешевского-Тернера имеют аутоиммунные поражения шитовидной железы, приводящие к гипотиреозу. Истинный сахарный диабет 1 и 2-го типа достаточно редко развивается при синдроме Шерешевского-Тернера. Однако у них повышен риск развития нарушения толерантности к глюкозе.

У пациентов с синдромом Шерешевского-Тернера не выявлено нарушение фор-мирования яичников до 14-18-й нед гестации, однако в дальнейшем герминативные клетки подвергаются стремительной дегенерации на стадии формирования ооцитов. Ооциты прогрессивно атрезируются, строма яичника фиброзируется, и формируются так называемая стрековая гонада. Спонтанный пубертат встречается у 5-7% девочек с синдромом Шерешевского-Тернера, преимущественно с мозаичным вариантом кариотипа. Спонтанный пубертат при синдроме Шерешевского-Тернера в большинстве случаев не является полным и не приводит к нормальному и длительному функционированию яичников, однако известны случаи спонтанных и повторных беременностей и родов у женщин с синдромом Шерешевского-Тернера.

Первичная овариальная недостаточность при синдроме Шерешевского-Тернера сопровождается соответствующей реакцией гипоталамогипофизарной системы. С 5-6 лет у девочек с синдромом Шерешевского-Тернера отмечается нарастающее повышение концентраций лютропина и фолликулостимулирующего гормона. Значительное повышение их уровня, десятикратно превышающего норму, отмечается к пубертатному возрасту. Терапия эстрогенами лишь частично способна снизить уровень гонадотропных гормонов - в большей степени лютропина и в меньшей - фолликулостимулирующего гормона, повышенная концентрация которого сохраняется постоянно на фоне полноценной заместительной терапии у взрослых женщин с синдромом Шерешевского-Тернера.

Синдром Нунан - аутосомно-доминантное заболевание, имеющее фенотипические черты синдрома Шерешевского-Тернера и нормальный набор половых хромосом. Частота встречаемости синдрома достигает 1:1000-2500 новорожденных детей обоего пола. Около 50% всех случаев синдрома Нунан обусловлены мутациями в гене PTPN11, локализованном на длинном плече 12-й хромосомы и кодирующем тирозинфосфатазу. Значительно реже (менее чем в 5% случаев) при синдроме Нунан выявлены дефекты генов KRAS, HRAS, SOS1, RAF1 и NF1. Низкорослость типична для данного заболевания, и конечный рост пациентов не достигает 3 перцентили. Половая и репродуктивная функции у женщин страдают незначительно, хотя пубертат, как правило, задержан. У мальчиков часто имеется крипторхизм, гипоплазия тесгикул. В пубертатном возрасте выявляется гипергонадотропный гипогонадизм. У большинства взрослых мужчин фертильность нарушена. Все пациенты с синдромом Нунан имеют выраженные симптомы дисэмбриогенеза. Типичны фациальные аномалии: птоз, низкое расположение глазных яблок, антимонголоидный разрез глаз, низко расположенные большие уши. Возможны и другие тернероподобные аномалии: аномалии грудины, укорочение шеи, птеригиум. Наиболее серьезными проявлениями синдрома Нунан являются кардиоваскулярные нарушения: стеноз легочной артерии, гипертрофия межжелудочковой перегородки, которые выявляются у 80% больных.

Синдром Кляйнфельтера является наиболее частой причиной гипергонадотропного гипогонадизма у мальчиков. Частота данного синдрома соответствует, по данным разных авторов, 1:300-1:1000 новорожденных мальчиков. Заболевание обусловлено хромосомной патологией, представленной в наиболее типичном варианте как 47XXY. Значительно реже встречаются мозаичные формы - 46XY/47XXY. Наличие в мужском кариотипе дополнительной Х-хромосомы не влияет на дифференцировку тестикул и формирование гениталий по мужскому типу. Однако жизнедеятельность герминативных клеток нарушается, сперматогенез отсутствует.

Классическими клиническими симптомами являются гинекомастия, уменьшение размеров гестикул и бесплодие. До пубертатного возраста у мальчиков могут выявляться крипторхизм (чаще двусторонний) и маленькие размеры полового члена. У 50% мальчиков отмечается умеренная задержка умственного развития, сопровождающаяся нарушениями поведения, трудностями контакта со сверстниками. В пубертатном возрасте вторичное оволосение появляется в обычные сроки, отмечается также увеличение полового члена. Однако объем тестикул увеличивается незначительно, не превышая, как правило, 8 мл, яички имеют плотную консистенцию. Пубертатная гинекомастия, часто достаточно ранняя, выявляется у 40-50% мальчиков. В дальнейшем у этих пациентов повышается риск развития карциномы молочных желез. Костное созревание обычно соответствует возрасту к моменту инициации пубертата, однако позже дифференцировка костей скелета задерживается в связи с недостаточностью секреции тестостерона. Линейный рост конечностей продолжается до 18-20 лет, что приводит к формированию евнухоидных пропорций тела, конечный рост больных, как правило, выше роста родителей. Постпубертатная инволюция тестикул приводит к гипогонадизму и потере фертильности. При гистологическом исследовании выявляется гиалиноз семенных канальцев и отсутствие сперматогенеза. Количество клеток Лейдига может быть нормальным, однако с возрастом они подвергаются атрофии.

Помимо симптомов нарушения полового развития у больных с синдромом Кляйнфельтера может выявляться целый ряд врожденных аномалий костной ткани: клинодактилия, деформация грудины, cubitus valgus, coxa valga, гипертелоризм, микрогнатия, готическое небо и др. Нередко заболевание сопровождается врожденными пороками сердечно-сосудистой системы. У больных достаточно часто выявляются злокачественные новообразования, в частности, имеются сведения о высокой частоте герминативно-клеточных опухолей.

В допубертатном возрасте показатели лютропина, фолликулостимулирующего гормона и тестостерона у мальчиков с синдромом Кляйнфельтера обычно соответствуют норме. К началу пубертата уровень фолликулостимулирующего гормона повышается и к 14-15 годам уже значительно превышает норму Уровень тестостерона к моменту пубертата обычно повышается, но его концентрация не достигает нормативных показателей. Уровень лютропина в период пубертата соответствует норме, но в последующем по мере снижения уровня тестостерона концентрация лютропина возрастает.

Реакция лютропина и фолликулостимулирующего гормона на введение лютропин-релизинг-гормона обычно носит гиперергический характер уже на ранних стадиях пубертата. Приобретенные формы гипергонадотропного гипогонадизма могут развиваться вследствие травмы или хирургического удаления гонад (перекрут ножки семенного канатика), инфекционного поражения гонад (эпидемический паротит с явлениями орхита, туберкулез), лучевого и химиотерапевтического воздействия, проводимых по поводу злокачественных новообразований. Атрофия тестикул может наблюдаться после оперативного лечения крипторхизма или пластики паховой грыжи.

Аутоиммунный процесс - редкая причина изолированного гипергонадотропного гипогонадизма. Однако при наличии других аутоиммунных эндокринных заболеваний риск развития гипергонадотропного гипогонадизма возрастает. Иммунологическое исследование, проведенное у 3600 пациентов с различными аутоиммунными поражениями эндокринных желез, показало, что антитела к стероидпродуцирующим клеткам гонад выявлялись у 78% больных с болезнью Аддисона. При других аутоиммунных эндокринных заболеваниях антитела выявлялись значительно реже. Длительное наблюдение за пациентами, имевшими антитела к гонадам, позволило выявить развитие гонадной недостаточности у 42% из них через 10 лет от момента первичной диагностики.

Лечение
Заместительная гормональная терапия при гипогонадизме у мальчиков
Для стимуляции развития вторичных половых признаков у подростков как с гипер-, так и с гипогонадотропным гипогонадизмом используются преимущественно пролонгированные препараты эстеров тестостерона: тестостерона энантат, полиэстеры. Лечение следует начинать при достижении костного возраста 13-13,5 лет. В ряде случаев, когда гипогонадизм сопровождается формированием евнухоидных пропорций тела и высокорослостью, лечение можно начинать раньше - при костном возрасте, достигшем 12 лет. Препараты вводятся в/м с интервалом 3-4 нед. Доза препарата составляет 50 мг в первый, 100 мг во второй, 200 мг в третий год лечения и далее - постоянная заместительная терапия. На фоне терапии необходимо контролировать костный возраст, быстрая профессия костного возраста требует снижения дозы препарата. Снижение дозы может потребоваться при выраженных задержке жидкости в организме, явлениях угревой сыпи или возникновении длительных болезненных эрекций. При использовании эстеров тестостерона в первые дни после инъекции отмечается супрафизиологический уровень тестостерона в крови, а к концу 3-4-й нед уровень тестостерона опускается ниже физиологических значений, что несущественно в случае инициации пубертата, но критично для заместительной терапии у юношей и взрослых мужчин.

Для поддерживающей заместительной терапии выпускаются также препараты для накожного применения в виде пластырей или геля. Трансдермальные препараты применяются 1 раз в сут, поддерживающая суточная доза для 1% геля - 50-100 мг, для пластыря - 5-10 мг. Преимуществом данных форм препаратов андрогенов является очень устойчивая концентрация тестостерона, но имеется вероятность кожных реакций в местах нанесения. В случае применения геля существует риск передачи препарата окружающим при контакте с кожей. Тестостероновый гель можно использовать для инициации пубертата, но есть сложности в подборе дозы, поскольку форма выпуска данных препаратов разработана для поддерживающей терапии.

Препараты ХГ можно использовать как монотерапию для стимуляции полового созревания только у подростков с парциальными формами гипогонадотропного гипогонадизма. При тяжелых формах, сопровождающихся практически тотальным отсутствием гонадотропинов, терапия препаратами ХГ может оказаться неэффективной. Препараты вводятся в/м 2 раза в неделю. Первоначальная доза составляет 1000-1500 Ед на инъекцию. При недостаточном эффекте через 6 мес терапии доза может быть увеличена до 2000-3000 Ед. Преимуществом терапии ХГ над терапией андрогенами является возможность увеличения объема яичек, а недостатками - частота инъекций, значительно более высокая стоимость и относительно высокий риск развития гинекомастии. Для инициации пубертата у подростков с гипогонадотропным гипогонадизмом можно применять сочетанную терапию препаратами андрогенов и ХГ, чередуя месячную терапию препаратами ХГ и 3-месячные курсы эстеров тестостерона в стандартных дозах. Этим достигаются хорошее развитие вторичных половых признаков, развитие костной и мышечной массы и увеличение объема тестикул. У взрослых пациентов для стимуляции сперматогенеза дополнительно назначают препараты, обладающие сочетанной ЛГ- и ФСГ-активностью.

Импульсное введение аналогов лютропин-резилинг-гормона может быть достаточно эффективным для инициации и поддержания половой функции у пациентов с гипоталамическими формами гипогонадизма (синдром Кальмана). Препарат вводится с помощью специальной помпы-дозатора, обеспечивающей периодическое введение лютропин-релизинг-гормона каждые 90 мин. У подростков с множественным дефицитом гропных гормонов гипофиза индукцию полового созревания начинают позже. Первоначально проводится лечение препаратами гормона роста для максимальной реализации ростовых возможностей. Подросткам с синдромом Кляйнфельтера, несмотря на парциальный андрогеновый дефицит, терапию препаратами тестостерона по стандартной схеме следует назначать с 13-14 лет. Препараты андрогенов значительно улучшают адаптацию и интеллект подростка, предотвращают развитие евнухоидизма. Мальчикам с конституциональной задержкой роста и пубертата при выраженных психологических проблемах, а также с целью профилактики остеопороза возможно на-значение коротких курсов препаратов андрогенов в низких дозах по 50-100 мг 1 раз в 4 нед в течение 3-6 мес.

Заместительная гормональная терапия при гипогонадизме у девочек
Инициация пубертата у девочек как с гипер-, так и с гипогонадотропным гипогонадизмом проводится препаратами эстрогенов. Начинать лечение у девочек, не имеющих сопутствующего дефицита роста, следует в 12 лет при достижении пубертатного костного возраста (11-11,5 лет). Начинают терапию с назначения природных эстрогенов (производные Р-эстрадиола или производные эстрадиола валериата), или с конъюгированных эстрогенов, или этинилэстрадиола. Первоначально доза назначаемых препаратов должна соответствовать 1/6-1/4 дозы заместительной терапии у взрослых пациенток. Затем доза повышается каждые 6-12 мес в течение 2-3 лет.

Поддерживающая доза заместительной терапии составляет для конъюгированных эстрогенов 0,625 мг ежедневно, для природных эстрогенов 2 мг и для этинилэстрадиола 20 мкг ежедневно. Возможно также наружное применение эстрогеновых препаратов в виде гелей. Препарат наносят 1 раз в сутки на кожу нижней части передней стенки живота. Через год монотерапии эстрогенами переходят к циклической заместительной терапии эстроген-прогестагеновыми препаратами. С этой целью достаточно удобно применять комплексные эстро- ген-прогестагеновые препараты, содержащие естественные эстрогены. У девочек с множественным дефицитом тропных гормонов гипофиза эстрогенотерапию следует начинать позже, не ранее 14-15 лет, при достижении пубертатного костного возраста. До этого периода проводится ростстимулирующая терапия препаратами гормона роста.

У девочек с синдромом Шерешевского-Тернера в допубертатном возрасте проводится терапия препаратами гормона роста с целью улучшения ростового прогноза. Терапию гормоном роста начинают с того момента, когда рост пациентки снижается ниже 5 перцентили нормальной ростовой кривой. Начальная доза препарата составляет 0,05 мг/кг/сут (0,15 Ед/кг/сут). Применение эстрогенов для стимуляции полового развития рекомендовано начинать с 14-15 лет, после того, как достигнут рост, близкий к окончательному. До начала эстрогенотерапии необходимо провести исследование уровня гонадотропных гормонов, чтобы убедиться в отсутствии возможного спонтанного пубертата. Высокие показатели гонадотропинов позволяют назначать заместительную терапию эстрогенами.

Все дети рано или поздно достигают полового созревания. В этот период происходит резкая перестройка организма и внешнего вида ребенка. Мальчики и девочки становятся более взрослыми. Девушки становятся женственными: грудь увеличивается, бедра расширяются, а талия уменьшается. Вместе с этими переменами приходит время первой менструации. Мальчики на этом этапе крепнут: мускулатура входит в стадию активного развития, то же касается и всего скелета. Заметно расширяются плечи, на лице появляется первый взрослый пушок.

В период полового созревания происходит переход от девочки к девушке

Половое развитие подростков

Меняются не только внешние черты, изменения касаются и психологического состояния детей. За них ответственны половые гормоны, которые есть в любом взрослом организме: у мужчин – тестостероны, у женщин – эстрогены. Половое созревание сейчас происходит намного раньше, чем это было лет сто назад. Сейчас девочки «взрослеют» в возрасте 10-13 лет, а мальчики двумя годами позже.

Задержка пубертата означает, что начало полового развития не наступило в срок. На это может влиять ряд причин, среди которых стоит выделить:

наследственный фактор;
сбои в работе щитовидной железы или гипофиза, ведь именно они ответственны за производство половых гормонов;
наличие сахарного диабета (рекомендуем прочитать: );
плохая внешняя среда;
неправильное питание;
профессиональный спорт и другие.

В период пубертата происходит активное развитие систем гипофиза и гипоталамуса. Именно в это время имеет место формирование гонад. Половые признаки начинают максимально активно проявляться за счет образования взрослых половых клеток – гамет.

Данный период является решающим в становлении психических и физических черт каждого подростка, закладываются основы полового поведения. Все вышеперечисленное будет иметь большое влияние на репродуктивную способность в будущем.

Проблемы в работе щитовидной железы препятствуют нормальному половому созреванию

Задержка полового созревания может быть следствием некоторых сбоев в работе центральной нервной системы или являться последствием неправильного развития гонад, имеющего генетически обусловленную или приобретенную природу. Нередко виной задержки пубертатного развития являются патологии в эндокринной системе - к примеру, угнетенная функция гипофиза гормональных желез. В случае с девочками речь чаще всего будет идти о преждевременном половом созревании, в то время как у юношей все будет с точностью до наоборот.

Задержка пубертата

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

Зачастую причиной задержки полового созревания является плохая наследственность. Запоздалый пубертат у подростка диагностируется, если такая особенность была у одного из его родителей. Рассматривая все возможные причины задержки полового развития, эта наследственная предрасположенность берет на себя львиную часть доли – 85%. Наибольшее количество случаев генетической аномалии наблюдается у мальчиков. Характеризуются эти случаи увеличенной зависимостью воспроизводства андрогенов.

Нередки случаи, когда виновником задержки полового созревания является неправильное, а именно неполноценное питание. Недостаток важнейших микро- и макроэлементов приводит к тому, что нужные гормоны не могут получить стимула для выработки. Получить эти вещества организм может только вместе с пищей, а значит следить за питанием в подростковом возрасте – первоочередная задача.

Неправильное питание приводит к дефициту необходимых веществ и задержке развития

Силы организма иссякают как при несбалансированном питании, так и при профессиональном занятии спортом. Оба эти фактора негативно отражаются на развитии первичных и вторичных половых признаков у мальчиков. В случае с девушками мы видим противоположную картину: чрезмерное употребление пищи приводит к ожирению, которое, в свою очередь, ведет к прогрессированию полового созревания, оно наступает раньше положенного срока. Последнее связано с чрезмерным накоплением эстрогенов в жировой ткани.

Физиология

Секреция половых стероидов повышается, что является первопричиной начала процесса пубертата. На это влияют две физиологические реакции, которые происходят в детском организме. Под первой реакцией подразумевается увеличение количества воспроизводимых и выделяемых надпочечниками андрогенов. Происходит этот процесс в возрасте от 12 до 14 лет. В младшем возрасте процент андрогенов очень маленький, а при начале пубертатного периода он резко возрастает.

Как только в организме накапливается необходимое количество андрогенов, они приводят в действие вторую реакцию. Она является самой важной и является ответственной за становление и формирование органов половой системы - и внешних, и внутренних. Данная реакция приходится на возраст от 14 до 17 лет. Гипофиз начинает активно продуцировать гонадотропные гормоны, в ряду которых лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны, а также хорионический гонадотропин.

Говоря о возможных факторах задержки полового созревания, можно подчеркнуть - нехватка этих гормонов и будет ее первопричиной. Это касается и мальчиков, и девочек.

В подростковый период организм переживает гормональную перестройку

Анатомия

Диагностировать задержку полового созревания у девочек и мальчиков можно по ряду признаков, среди которых медленное формирование костного скелета. Оно приводит к тому, что ребенок имеет более низкий рост по сравнению со сверстниками. Для постановки диагноза анализируется наследственный фактор и учитывается пол ребенка.

Получив информацию о слабом формировании половых функций у ребенка и приняв во внимание его низкий рост, проводится сбор сведений о наследственной предрасположенности. Более чем в половине случаев дается заключение о наличии аналогичной проблемы у одного из членов семьи.

Разбирая анатомические особенности детей с задержкой полового созревания, нельзя не сказать о заторможенном формировании мускулатуры и костного скелета у мальчиков. Они отстают по этим показателям от среднестатистических норм. У девочек налицо будет недоразвитие молочных желез и отсутствие менструации.

В мальчишеской анатомии наблюдается также недостаточный объем яичек. В этом возрасте он должен составлять более 4 мл. Среди дополнительных особенностей внешнего вида мальчиков с запоздалым пубертатным периодом перечислим следующие:

длинные руки и ноги;
высокая талия;
высокий тембр голоса;
жировая прослойка внизу живота;
непропорционально широкие бедра относительно плеч.

Узнать о задержке развития можно по внешнему виду мальчика и его фигуре

Внешние признаки отставания в развитии дополняются внутренними изменениями психологического характера. Среди прочих назовем замкнутость, трусливость, слабоволие и мелочность. В дополнение к вышеперечисленным симптомам дети, не вошедшие в пубертатный период, приобретают патологии сердца и сосудов, органов пищеварения, а также сбои в работе других органов.

Другие факторы

Дети, имеющие патологии центральной нервной системы, могут страдать запоздалым периодом полового созревания. К таким патологиям относятся опухоли гипоталамуса и гипофиза, тяжелые травмы головы, врожденные нарушения строения сосудов, родовая асфиксия, синдромы Лоренса-Муна-Бидля и Кальмана, а также аналогичные проблемы встречаются при имеющейся психосоциальной депривации.

Задержка роста и полового развития наиболее часто наблюдается у детей:

больных анорексией на нервной почве;
с тяжелыми сердечными, легочными, почечными болезнями;
с патологиями желудочно-кишечного тракта;
с ожирением или худобой;
с хроническими инфекциями;
с недостаточностью надпочечников в первичной форме и с рядом иных заболеваний.

Больные анорексией часто страдают от задержки полового развития

Гипогонадизм в первичной стадии является широко распространенным при синдромах Нунан, Рейфенштейна, Тернера, Клайнфельтера, дисгенезии гонад разных видов, облучении тазовой области и прочих. Хирургическая процедура кастрации тоже входит в данный список факторов.

Диагностика

Полноценная диагностика должна включать в себя разноплановые исследования, в ряду которых измерение массы тела и роста, пропорций тела и их соотношение, анализ сексуального развития по Таннеру, проверка умственных способностей, наличие или отсутствие стигм дисморфогенеза, а также обследование у офтальмолога. Определить скелетный возраст можно с помощью рентгена. Для снимка выбирается кисть руки. УЗИ делают и мальчикам, и девочкам. Для первых – это область яичек и брюшины, а для вторых – органы малого таза.

Для полноценной постановки диагноза нужно будет необходимо сдать ряд анализов: общий анализ крови, мочи, МРТ или КТ головы, измерение уровней эстрогенов, ЛГ, ДЭА-сульфата и другие. Нередко назначают пройти определение кариотипа.

Лечение

Как и во всех других случаях, справиться с проблемой задержки полового созревания можно только устранением ее первопричины. Имеющиеся анатомические аномалии нередко подвергаются оперативному вмешательству. Большинство случаев обходится без особой терапевтической процедуры, но иногда назначается лечение путем приема гормональных препаратов.

Иногда может потребоваться прием гормональных препаратов

В задачу гормональной терапии входит активизация развития половых признаков, увеличение роста, снабжение костей солями и стимулирование работы гонадотропной системы. Гормональные средства будут назначаться в случаях, если имеются:

проблемы психического плана;
депрессивные состояния;
сложности в адаптации.

Самое важное при лечении – не стимулировать рост костей. Имеющая место генетическая предрасположенность к более медленному половому созреванию может стимулироваться внутримышечными инъекциями, вводимыми в количестве 30 мг. Выполнять этот курс следует около 6 месяцев с выполнением инъекций 1 раз в 3 недели. Для применения не рекомендуется использовать препараты гонадотропной группы, так как они могут вызвать замедление анатомического роста. Наиболее предпочтительными будут препараты-анаболики, которые обладают наименьшей андрогенной активностью. Они не несут сильной нагрузки на ускорение скелетного роста.

В некоторых случаях может потребоваться курс стимулирующих внутримышечных инъекций

У мальчиков

Задержка полового развития у юношей будет лечиться путем медикаментозной терапии лишь в редких случаях. Наиболее весомую помощь для них окажет помощь психологического плана. Тяжелые формы могут потребовать проведения курса внутримышечных инъекций гормона тестостерона. Дозировка при этом будет варьироваться от 40 до 90 мг за раз. Курс будет составлять от 3 до 6 месяцев. Увеличить объем яичек у мальчиков можно путем инъекций тестостерона ундеканоата. Доза в данном случае будет колебаться от 10 до 30 мг в день.

Значительно реже имеет место подкожное вживление тестостерона. Любая форма терапии должна проходить системно и время ее проведения может колебаться от 6 месяцев до года. Имеющиеся анатомические особенности у мальчиков нередко вызывают расстройства, травмирующие психику. Нередко у мальчиков диагностируется гипоплазия яичек. При данном заболевании яички не удлиняются, а остаются шарообразной формы.

Внешние патологические признаки легко заметить даже неспециалисту. Для юношей с задержкой полового развития характерен короткий пенис (меньше 6 см), маленький объем яичек (меньше 5 см2), не отвисающая мошонка, отсутствие или недостаточность волосяного покрова, отсутствие ночных поллюций.

Из-за особенностей организма парень может стать неуверенным в себе

У девочек

Говоря о задержке роста и полового развития у девушек, такие случаи будут иметь место значительно реже, а значит и медикаментозная терапия будет использоваться лишь в крайних случаях. Своевременное формирование половых органов у девочек происходит в возрасте 10-12 лет, поэтому диагностику для выявления патологий следует проводить не раньше 12-13 лет. Анализ возраста костного скелета можно проводить чуть раньше – в 10-11 лет. При назначении лекарственных препаратов нужно помнить, что дозировка не должна быть большой, чтобы не провоцировать ускоренный рост костей, а также развития молочных желез в непропорциональных масштабах.