Заживление раны и оптимальный рубец. Причины ран Раневая хирургия
Удел хирургической раны - быть зашитой во время операции; после операции почти ничего нельзя сделать, чтобы повлиять на ее исход
Все, что вы видите у пациента после вашей удивительной, спасающей жизнь, экстренной операции, - это операционная рана . Раневые осложнения, хотя и не угрожают жизни, служат источником постоянного раздражения как для хирурга, так и для больного. Неудивительно поэтому, что на протяжении нескольких поколений хирурги детально разрабатывали меры профилактики и лечения раневых осложнений. Сейчас вы читаете эту третью от конца главу в надежде получить важные сведения, которые помогли бы вам в практическом решении вопросов ведения раны.
С практической точки зрения нет необходимости применять громоздкие определения раневых осложнений , которыми пользуются эпидемиологи или работники санэпидстанций.
Неосложненная рана - рана, закрытая швами и заживающая первичным натяжением без каких-либо особенностей. Учтите, что после экстренных лапа-ротомий заживление раны полностью без осложнений является исключением! Вы нам не верите? Начните документировать течение послеоперационных ран у ваших экстренных больных, и вы увидите, какое количество мокнущих и красновато-отечных ран наблюдается у них.
Осложненные раны довольно часто, по оценкам независимых экспертов, возникают после экстренных абдоминальных операций. И наоборот, в сообщениях оперирующих хирургов они становятся «редкими» или «минимальными» вследствие нашего естественного стремления не выпячивать неблагоприятные результаты. Спектр раневых осложнений довольно многообразен и содержит как инфекционные, так и неинфекционные осложнения, легкие или тяжелые.
Легкие осложнения ран - это те раздражающие отклонения в течении ран, которые, однако, не препятствуют их первичному заживлению: небольшая гематома, слегка болезненное покраснение, незначительное серозное отделяемое. Вызваны эти проявления инфекцией или нет, несущественно: зачем брать посевы из такой раны, если это все равно никак не повлияет на ее лечение?
Тяжелые осложнения ран - это те осложнения, которые непосредственно влияют на процесс первичного заживления и требуют вашего активного вмешательства: большая гематома или абсцесс в глубине раны, требующий дренирования.
Раневая инфекция - с практической точки зрения, это рана, которая содержит гаой и требует дренирования. Обычно подобная инфекция проявляет себя отграниченным скоплением гноя с минимальным вовлечением окружающей клетчатки и подлежащей фасции. Редко раневая инфекция развивается в виде целлю-лита или распространяется по фасции, являясь по сути инвазивной инфекцией.
Ставропольская Государственная Медицинская Академия
Кафедра Общей хирургии
Реферат
«Раны: классификация, клиника, диагностика. Принципы и методы лечения ран»
Выполнила: Бондаренко Ю.Е.(335 гр.)
Ставрополь, 2011
План реферата
1.Общие понятия. Классификация
Типы заживления раны
Патофизиология раневого процесса
Общие принципы лечения ран
1. Общие понятия. Классификация
Рана - это повреждение тканей и органов, которое возникает одновременно с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек вследствие ряда причин.
Классическими признаками, на основании которых можно сразу установить наличие раны, являются:
) кровотечение.
Классификация ран.
По этиологии (в зависимости от вида травмирующего агента).
Хирургические (наносятся в условиях операционной, являются асептическими).
Случайные.
В зависимости от вида травмирующего агента.
Резаные.
Колотые.
Рубленые.
Укушенные.
Ушибленные.
Размозженные.
Огнестрельные.
Ожоговые.
Смешанные.
В зависимости от наличия микрофлоры в ране и ее количества.
Асептические.
Микробно-загрязненные.
Гнойные.
По отношению к полостям тела.
Проникающие.
Непроникающие.
В зависимости от наличия осложнений.
Осложненные.
Неосложненные.
Факторами, способствующими возникновению осложнений, являются характер и степень повреждения тканей, наличие в ране сгустков крови, участков некротизированных тканей, инородных тел, микрофлоры, ее количество и вирулентность.
Типы заживления раны
) первичным натяжением (без нагноения);
) вторичным натяжением (с обязательной фазой нагноения раны и развития грануляций);
) под струпом.
Тип заживления раны крайне важен, поскольку определяет клиническое течение раневого процесса и всю врачебную тактику. Любая рана может зажить без нагноения или с ним. Все зависит от выполнения ряда условий.
Условия заживления первичным натяжением.
Отсутствие высокой микробной загрязненности раны.
Отсутствие в ране инородных тел сгустков крови и нежизнеспособных тканей.
Достаточное кровоснабжение.
Точное сопоставление краев раны, отсутствие натяжения и карманов.
Сохранение иннервации краев раны.
Отсутствие метаболических нарушений (при декомпенсированном сахарном диабете).
Любую рану следует стараться привести в соответствие с этими условиями, поскольку в этом случае лечение займет гораздо меньше времени.
Течение раневого процесса имеет фазный характер, и хирурги давно заметили это. Предпринимались различные попытки классификации фаз раневого процесса. По Пирогову рана проходит три стадии - отека, очищения раны, гранулирования.
По Калиеву выделяют ранний период, дегенеративно-воспалительный период, фазу восстановления.
Современная классификация фаз раневого процесса предложена М. И. Кузиным. Он выделяет фазы:
) воспаления;
) пролиферации;
) регенерации (рубцевания).
Патофизиология раневого процесса
Фаза воспаления. Первый этап на пути к заживлению раны. Процесс заживления раны начинается с того момента, когда в ране под действием плазменных факторов свертывания и тромбоцитарного звена гемостаза останавливается кровотечение. В ране и окружающих тканях формируется ацидоз вследствие нарушения кровоснабжения поврежденных участков и накопления органических кислот. Если нормальное значение рН внутренней среды организма 7,3, в ране рН может снижаться до 5 и даже ниже. При чрезмерном закислении в ране нарушаются процессы иммунной защиты, но в целом ацидоз в ране носит защитный характер, поскольку препятствует активному размножению микроорганизмов. Увеличение кислотности тканей приводит к их гидрофильности и параллельному увеличению проницаемости капилляров. Параллельно с развитием ацидоза возникает и гиперкалиемия. Происходит активная экссудация в рану, что способствует ее очищению. Одновременные отек и набухание краев раны приводят к их сближению и совмещению, благодаря чему зона воспаления отграничивается от окружающей среды. Одновременно происходит склеивание краев раны при точном их сопоставлении благодаря выпадению фибрина на стенках раны. В ране происходит изменение метаболизма, обменные процессы сдвигаются в сторону катаболизма. Одновременно наблюдается миграция клеток воспаления (макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов) в рану. Эти клетки под действием медиаторов воспаления производят выброс в рану ферментов и биологически активных веществ. Протеазы способствуют лизису нежизнеспособных тканей. Оксидаза препятствует чрезмерному накоплению токсинов. Супероксиддисмутаза приводит к накоплению активных форм кислорода, которые оказывают токсическое действие на микроорганизмы. Липаза разрушает защитные оболочки микробных клеток и делает их доступными для действия других факторов защиты. Параллельно в ране наблюдается и повышение сывороточных факторов защиты. В конце фазы воспаления наблюдаются очищение раны от продуктов распада (если они имелись), плавный переход в следующую фазу. При заживлении раны первичным натяжением эта фаза короткая и занимает 2-3 суток, но при заживлении раны вторичным натяжением и ее нагноении эта фаза может длиться более недели.
Фаза пролиферации. Длится до 14-28 дней с момента ранения. Характеризуется преобладанием процессов гранулирования. Грануляции - это молодая соединительная ткань, которая содержит большое количество клеточных элементов, способных к пролиферации. Улучшается трофика тканей, происходит врастание новых капилляров во вновь образованные ткани, улучшаются процессы микроциркуляции, уменьшается отек тканей. Метаболические процессы опять сдвигаются в сторону анаболизма.
Фаза регенерации. В зависимости от того как происходило заживление раны (первичным или вторичным натяжением), либо наблюдается эпителизация раны путем наползания эпителия с краев раны (происходит заживление под струпом или первичным натяжением), либо формируется грубый соединительнотканный рубец (происходит заживление вторичным натяжением).
Общие принципы лечения ран
При лечении случайных ран следует стремиться к тому, чтобы заживление раны происходило первичным натяжением. Это предусматривается проведением первичной хирургической обработки раны.
На этапе первой помощи необходимо добиться остановки кровотечения, рану закрывают асептической повязкой. Если имеются повреждения костного аппарата, производят шинирование. На этапе квалифицированной врачебной помощи проводят окончательную остановку кровотечения и выполняют хирургическую обработку раны. Хирургическая обработка раны включает в себя:
) ревизию полости раны, удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей;
) иссечение краев раны, обработку антисептиками;
) сопоставление краев раны (наложение швов).
В зависимости от времени проведения хирургической обработки выделяют:
) первичную хирургическую обработку (до 6 ч с момента ранения);
) отсроченную хирургическую обработку (6-24 ч с момента ранения);
) позднюю хирургическую обработку (по прошествии 24 ч после ранения).
При первичной хирургической обработке добиваются выполнения условий, при которых рана заживет первичным натяжением. Но не всегда это выполнимо и необходимо. В некоторых случаях более целесообразно оставить рану заживать первичным натяжением. Иссекая края раны, не следует стремиться удалить как можно больше тканей. Необходимо удалить только нежизнеспособные, с тем чтобы провести затем адекватное сопоставление краев раны без сильного натяжения (поскольку при сильном натяжении происходит ишемизация краев раны, что затрудняет заживление).
Завершающим этапом первой хирургической обработки является наложение швов на рану. В зависимости от времени и условий наложения выделяют швы:
) первичные. Накладываются и затягиваются сразу же после первичной хирургической обработки. Рана зашивается наглухо. Условие для наложения первичных швов - с момента ранения должно пройти не более 6 ч. При выполнении профилактической антибиотикотерапии это срок может быть увеличен до 24 ч;
) первично-отсроченные швы. После первичной хирургической обработки раны через все слои проводят нить, но не завязывают ее. На рану накладывают асептическую повязку. В последующем при отсутствии признаков воспаления, гнойного экссудата повязку снимают и рану закрывают, завязывая швы;
) вторичные ранние швы. Накладываются на гнойную рану после ее очищения и начала гранулирования. Края раны сводятся, что уменьшает ее размер и ускоряет заживление;
) вторичные поздние швы. Накладываются после образования рубца, который иссекают. Края раны сопоставляют.
Лечение гнойной раны отличается от лечения раны без признаков воспаления.
Принципы активного хирургического лечения гнойных ран и острых гнойных хирургических заболеваний.
Хирургическая обработка раны или гнойного очага.
Дренирование раны полихлорвиниловым дренажем и длительное промывание ее растворами антисептиков.
Раннее закрытие раны с помощью первично-отсроченных, ранних вторичных швов и кожной пластики.
Общая и местная антибактериальная терапия.
Повышение специфической и неспецифической реактивности организма.
Особенности течения и лечения различных видов ран
Резаная рана (если нет инфекции) в норме всегда заживает первичным натяжением, поскольку соблюдаются все условия. Рубленые, ушибленные и тем более рваные раны заживают вторичным натяжением. Поэтому все эти виды ран переводят в резаные путем проведения первичной хирургической обработки.
Укушенные раны. Особенностью укушенных ран, нанесенных животными, является то, что они обильно загрязнены слюной. Слюна животных содержит большое количество гноеродной флоры, но гнойный процесс мало отличается от обычного. Укусы кошек к тому же могут сопровождаться явлениями аллергии, поскольку кошачьи белки являются сильным аллергеном. При сочетании укусов и царапин может развиться специфическое воспалительное заболевание - фелиноз. Укусы человека при отсутствии лечения протекают очень тяжело. В слюне человека большое количество анаэробных микроорганизмов, и потому, если развивается воспаление, оно носит гнилостный характер. К тому же микроорганизмы, выделенные от человека, обладают устойчивостью ко многим антибиотикам.
Огнестрельные раны. Тяжесть ранения зависит от вида заряда и его кинетической энергии. Огнестрельная рана характеризуется тем, что в ней выделяют несколько зон повреждения ткани.
Собственно раневой канал, который формируется снарядом. Содержит сам снаряд, частицы пороха, пороховые газы, фрагменты одежды, сгустки крови.
Зона первичного некроза тканей вокруг раневого канала. Она формируется из-за раздавливающего эффекта пулевой волны.
Зона молекулярного сотрясения. Это зона повреждения клеток, в которой нарушается микроциркуляция и развиваются некробиотические процессы. Это состояние потенциально обратимо, но чаще всего события развиваются в неблагоприятном направлении, зона некроза расширяется.
Особенностью ведения огнестрельной раны являются широкое рассечение по всему ходу раневого канала и удаление некротизированной ткани. В мирное время можно накладывать первичные швы. В военных условиях накладывают первично-отсроченные швы.
Гнойная рана. Лечение проводится соответственно фазам раневого процесса.
В фазу воспаления проводят местное лечение: ежедневно делают перевязки с применением всего спектра механических, физических, химических методов антисептики. При показаниях (обильной экссудации) проводят более частые перевязки. Поврежденный участок иммобилизуют, проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Антибиотики назначают с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, длительность курса - до 3 суток нормальной температуры.
В фазу пролиферации, когда уже нет экссудата и рана заполнена грануляциями, местное лечение делают более щадящим. Перевязки урежают (чтобы не травмировать грануляционную ткань), рану не промывают. В рану вводят мази, способствующие регенерации тканей (метилурациловую, актовегиновую). Проводят активную физиотерапию (УВЧ, лазер- и магнитотерапию).
В фазу регенерации активное лечение не показано.
рана лечение заживление
Список использованной литературы
Хирургические болезни под ред. - B. C. Савельева, А. И. Кириенко
Хирургия - Г. П. Рычагов, П. В. Гарелик, В. Е. Кремень и др.
Общая хирургия - Рычагов Г. П., Гарелик П. В., Мартов Ю. Б.
Общая хирургия - П. Н. Зубарев, М. И. Лыткина, М.В. Епифанова
Методические разработки кафедры общей хирургии СТГМА
Хирургическая обработка ран проводится в специально оборудованном процедурном кабинете, предназначенном для амбулаторных манипуляций. Для того, чтобы восстановить нормальное состояние поврежденных тканей, хирург иссекает края, стенки и дно раны. Когда омертвевшие ткани или попавшие в рану инородные предметы полностью удалены, врач зашивает рану и выполняет первичный шов.
Если рана носит серьезный характер: присутствуют повреждения сухожилий, нервов или сосудов, врач проводит дополнительные манипуляции по восстановлению их целостности. В этом случае может потребоваться последующий перевод пациента в стационар, для дальнейшего оказания помощи и наблюдения за состоянием.
Повторная хирургическая обработка ран
Вторичная обработка необходима пациентам, у которых в рану уже попала инфекция. В этом случае воспаленные ткани удаляются, также удаляются и зоны затеков. Это необходимо для более быстрого заживления раны. После вторичной обработки рана хорошо дренируется, а медсестре будет проще делать перевязки и промывания антисептическими и лекарственными препаратами. При правильной обработке воспалительный процесс проходит достаточно быстро.Как правило перед проведением хирургического лечения у пациента берут общий анализ крови для оценки текущего состояния и определения основных показателей (группа крови, инфекционная группа и т.д.). Если при осмотре врач обнаружил признаки воспаления в ране, он возьмет дополнительные анализы на посев.
Базовый принцип лечения открытых ран заключается в восстановлении регенеративной функции кожного покрова – природой так устроено, что клетки кожи способны при определенных условиях самовосстанавливаться. Но это возможно только в том случае, если в месте ранения будут отсутствовать погибшие клетки – в этом и есть суть лечения открытых ран.
Этапы лечения открытых ран
Лечение открытых ран в любом случае подразумевает прохождение трех этапов – первичное самоочищение, воспалительный процесс и грануляционное восстановление тканей.
Первичное самоочищение
Как только произошло ранение и открылось кровотечение, сосуды начинают резко сужаться – это позволяет образоваться сгустку тромбоцитов, который и остановит кровотечение. Затем суженные сосуды резко расширяются. Результатом такой «работы» кровеносных сосудов станет замедление кровотока, повышение проницаемости стенок сосудов и прогрессирующий отек мягких тканей.
Было установлено, что подобная реакция сосудов приводит к очищению поврежденных мягких тканей без применения каких-либо антисептических средств.
Воспалительный процесс
Это второй этап раневого процесса, который характеризуется усилением отечности мягких тканей, кожные покровы приобретают красный цвет. Вкупе кровотечение и воспалительный процесс провоцируют значительное повышение количества лейкоцитов в крови.
Восстановление тканей путем их грануляции
Этот этап раневого процесса может начаться и на фоне воспаления – ничего патологического в этом нет. Начинается образование грануляционной ткани непосредственно в открытой ране, а также по краям открытой раны и по поверхности близко расположенного эпителия.
Со временем грануляционная ткань перерождается в соединительную, а завершенным данный этап будет считаться только после того, как на месте открытой раны образуется устойчивый рубец.
Различают заживление открытой раны первичным и вторичным натяжением. Первый вариант развития процесса возможен только в том случае, если рана необширная, ее края сведены близко друг к другу и отсутствует выраженное воспаление в месте повреждения. А вторичное натяжение происходит во всех остальных случаях, в том числе и при гнойных ранах.
Особенности лечения открытых ран зависят только от того, насколько интенсивно развивается воспалительный процесс, как сильно повреждены ткани. Задача врачей – стимулировать и контролировать все вышеуказанные этапы раневого процесса.
Первичная обработка в лечении открытых ран
До того, как пострадавший обратится за профессиональной медицинской помощью, необходимо ему тщательно промыть рану антисептическими средствами – так будет проведена полноценная дезинфекция открытой раны. Чтобы снизить к минимуму риск инфицирования раны при обработке следует использовать перекись водорода, фурацилин, раствор марганцовки или хлоргексидина. Вокруг раны проводят обработку кожи зеленкой или йодом – это предотвратит распространение инфицирования и воспаления. Сверху на открытую рану после описанной обработки накладывается стерильная повязка.
Именно от того, насколько правильно была проведена первичная очистка открытой раны, зависит скорость ее заживления. Если к хирургу поступает пациент с колотыми, резаными, рваными открытыми ранами, то в обязательном порядке ему проводится специфическая хирургическая обработка. Такая глубокая очистка раны от отмерших тканей и клеток ускорит процесс ее заживления.
В рамках первичной обработки открытой раны хирург удаляет инородные тела, кровяные сгустки, иссекает неровные края и размозженные ткани. Только после этого врач будет накладывать швы, что позволит сблизить края открытой раны, но если зияющая рана слишком обширная, то швы накладываются немного позже, когда края начинают восстанавливаться, а рана – затягиваться. Обязательно после подобной обработки на место повреждения накладывается стерильная повязка.
Обратите внимание:
в большинстве случаев пациенту с открытой раной вводится сыворотка против столбняка, а если рана образовалась после укуса животных – вакцина от .
Весь описанный процесс обработки открытой раны снижает риск инфицирования и развития осложнений ( , гангрена, нагноение), ускоряет процесс заживления. Если обработка была проведена в первые сутки после получения ранения, то никаких осложнений и тяжелых последствий не предвидится.
Как лечить мокнущую открытую рану
Если в открытой ране присутствует избыточное количество серозно-фиброзного экссудата, то хирурги будут предпринимать меры по лечению открытой мокнущей раны. Вообще, такие обильные выделения благотворно влияют на скорость заживления – они дополнительно очищают открытую рану, но одновременно с этим задачей специалистов является снижение количества выделения экссудата – это улучшит циркуляцию крови в самых мелких сосудах (капиллярах).
При лечении мокнущих открытых ран важно часто менять стерильные повязки. И при этой процедуре важно использовать раствор фурацилина или гипохлорида натрия, или обрабатывать рану жидкими антисептиками (мирамистин, окомистин и другие).
Чтобы уменьшить количество выделяемого серозно-фиброзного экссудата хирурги используют повязки с 10% водным раствором хлорида натрия. При таком лечении повязку необходимо менять не реже 1 раза в 4-5 часов.
Мокнущая открытая рана лечится и с применением противомикробных мазей – наиболее эффективными будут стрептоцидовая мазь, Мафенид, Стрептонитол, гель Фудизин. Они накладываются либо под стерильную повязку, либо на тампон, которым обрабатывают открытую мокнущую рану.
В качестве подсушивающего средства применяют порошок Ксероформ или Банеоцин – они обладают и противомикробными свойствами, и антибактериальными, и противовоспалительными.
Как лечить открытую гнойную рану
Именно открытую гнойную рану лечить сложнее всего – нельзя допустить распространения гнойного экссудата на здоровые ткани. Для этого обычная перевязка превращается в мини-операцию – из раны при каждой обработке необходимо удалить скопившийся гной, чаще всего устанавливают дренажные системы, чтобы гною был обеспечен постоянный отток. Каждая обработка, кроме указанных дополнительных мероприятий, сопровождается введением в рану антибактериальных растворов – например, Димексида. Чтобы остановить некротический процесс в открытой ране и удалить из нее гной в хирургии используются специфические средства – порошки Трипсин или Химопсин. Из этих порошков готовят суспензию путем их смешивания с новокаином и/или хлоридом натрия, а затем пропитывают полученным средством стерильные салфетки и заправляют их непосредственно в полость открытой гнойной раны. В таком случае меняется повязка 1 раз в сутки, в некоторых случаях лечебные салфетки можно оставить в ране на два дня. Если же гнойная открытая рана отличается глубокой и широкой полостью, то указанные порошки насыпаются непосредственно в рану, без использования стерильных салфеток.
Кроме такой тщательной хирургической обработки открытой гнойной раны, пациенту обязательно назначают антибактериальные препараты () внутрь или в виде инъекций.
Особенности лечения гнойных открытых ран:
- После очистки открытой раны от гноя непосредственно в полость вводится мазь Левосин. Это лекарственное средство оказывает антибактериальное, противовоспалительное действия, а также обезболивающее.
- Для лекарственных повязок при лечении открытой раны с гнойным содержимым могут применяться мазь Левомиколь и линимент Синтомицин.
- Мазь Банеоцин наиболее эффективна будет в лечении открытых ран с выявленным , мазь Нитацид – при лечении ран с диагностированными анаэробными бактериями, Диоксидиновая мазь вообще относится к универсальному средству – эффективна при большинстве видов инфекций, в том числе против и возбудителей гангрены.
- Чаще всего при лечении открытых гнойных ран хирурги используют мази на основе полиэтиленоксида, от вазелина/ланолина современная медицина в рассматриваемом случае отказывается.
- Отлично помогает избавиться от гноя в открытой ране мазь Вишневского – она и инфильтраты рассасывает, и кровоток в ране усиливает. Наносится данное лекарственное средство непосредственно на полость раны 1-2 раза в сутки.
- При лечении больного с открытой гнойной раной в лечебном учреждении обязательно назначается и проводится дезинтоксикационная терапия.
- Для ускорения процесса заживления раны в больнице могут использоваться ультразвук или жидкий азот.
Кремы и мази для лечения ран в домашних условиях
Если повреждение незначительное, отсутствует обширная полость, то можно лечить такие открытые раны и в домашних условиях при помощи различных мазей. Что рекомендуют применять специалисты:
Народные средства лечения открытых ран
Если рана не отличается широким распространением и глубиной, то для ускорения ее заживления можно использовать некоторые народные средства. К наиболее популярным, безопасным и эффективным относятся:
- водный раствор – отлично помогает при мокнущих открытых ранах;
- отвар на основе цветков , листьев эвкалипта, веточек малины садовой, цветки календулы, травы зверобоя, вереска, девясила, тысячелистника, корня аира и окопника;
- средство из сока алоэ, облепихового масла и масла из плодов шиповника (смешивается все в равных пропорциях) – эффективно при лечении неглубоких открытых и сухих ран.
Обратите внимание: перед применением народных средств при лечении открытых ран необходимо убедиться в том, что у пострадавшего отсутствует аллергия на какое-либо из указанных лекарственных растений.
Лечение открытых ран лучше всего доверить профессионалам – хирурги смогут вовремя определить начало развития инфекционного процесса, подберут эффективное лечение. Если принято решение обойтись терапией в домашних условиях, то необходимо внимательно следить за состоянием пострадавшего. В случае появления повышенной температуры тела, боли в месте повреждения невыясненной этиологии необходимо срочно обратиться за профессиональной медицинской помощью – вполне возможно, в ране прогрессирует опасный инфекционный процесс.
28175 0
Клиническое течение и морфология заживления ран
Заживление раны — это детерминированный биологический процесс, который длится около года и завершается формированием зрелого рубца. Однако и в последующем ткани, образующие рубец, продолжают изменяться, хотя и в минимальной степени.С практической точки зрения, в этом биологическом процессе можно условно выделить несколько периодов, на протяжении которых существенно изменяются два основных показателя, наиболее значимых и для хирурга, и для больного:
1) прочность и внешние характеристики кожного рубца;
2) возможности удлинения и перестройки глуСоких рубцов под действием перемещения тканей (движение мышц, сухожилий и т. д.).
Таблица 12.1.1. Клинико-морфологическая характеристика стадий неосложненного заживления ушитой хирургической раны
Стадия 1 — послеоперационное воспаление и эпителизация раны (7—10-е сутки). В ходе этого периода в ране происходят процессы послеоперационного (посттравматического) воспаления, после разрешения которого уменьшается отек и при определенных условиях (неосложненное течение и сопоставление краев кожи) наступает эпителизация кожной раны.
Отличительной особенностью этой стадии раневого процесса является тот факт, что края раны соединены друг с другом весьма непрочной грануляционной тканью, а не рубцом. Поэтому после удаления швов на 7—10-й день края раны могут легко разойтись под действием даже небольшой нагрузки. Для получения в будущем минимального по ширине кожного рубца края раны должны удерживаться швами на протяжении значительно более длительного периода времени.
Весьма важно и то, что в течение этой стадии скользящие структуры, вовлеченные в процесс заживления рапы (сухожилия, мышцы, связки), остаются подвижными, однако их неконтролируемые движения могут усилить процесс послеоперационного воспаления и тем самым ухудшить качество будущих глубоких рубцов.
Стадия 2 — активный фибриллогенез и образование непрочного рубца (10 — 30-е сутки после операции). В ходе этого периода в молодой грануляционной ткани, расположенной между краями раны, начинается активное образование коллагеновых и эластических волокон, количество которых быстро возрастает. Эта ткань быстро созревает, что сопровождается уменьшением количества сосудов и клеточных "элементов, с одной стороны, и увеличением количества волокон — с другой. После завершения этой стадии края раны соединены уже рубцом, который пока остается растяжимым и заметным для окружающих.
Глубокие рубцы в этот период еще способны максимально перестраиваться при перемещении скользящих структур, вовлеченных в репаративные процессы. Поэтому именно в это время хирурги начинают использовать специальные методики, направленные на восстановление подвижности сухожилий, мышц и суставов. С этой точки зрения, данный период является ключевым в восстановлении функции сухожилий, имеющих значительную амплитуду перемещений и расположенных в каналах с плотными стенками (сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев кисти в соответствующих зонах, капсула и связки суставов).
Наконец, данная фаза отличается тем, что ткани, участвующие в репаративных процессах, пока еще остаются чувствительными к любой дополнительной травме, в том числе наносимой неконтролируемыми по объему движениями.
Стадия 3 — образование прочного рубца (30—90-е сутки). Эта стадия длится в течение 2-го и 3-го месяцев после травмы (операции). В ходе этого периода количество волокнистых структур в рубце значительно увеличивается, а их пучки приобретают определенную ориентацию в соответствии с доминирующим направлением нагрузки на рубец. Соответственно количество клеточных элементов и сосудов в рубцовой ткани существенно уменьшается, что проявляется важной клинической тенденцией — превращением яркого и заметного рубца в менее яркий и менее заметный. Следует отметить, что при неблагоприятных исходных условиях именно на этой стадии начинается гипертрофическое разрастание рубцовой ткани.
На 3-й стадии значительно укрепляются и внутренние рубцы, которые постепенно теряют способность к перестройке и удлинению. Отметим, что образование глубоких рубцов в условиях полной 3-месячной иммобилизации конечностей часто не оставляет больным никаких шансов на восстановление функции сшитых сухожилий, особенно если они имеют значительную амплитуду перемещений и окружены плотными тканями (например, сухожилия сгибателей пальцев). Теряет свою растяжимость и капсула сустава, особенно после повреждения ее элементов и окружающего связочного аппарата. В этих условиях эффективная реабилитация предполагает проведение соответствующих хирургических операций.
С другой стороны, по завершении 3-й стадии может быть разрешена практически полная нагрузка на сшитые сухожилия и связки.
Важно, что на 3-й стадии заживления раны интенсивность процессов репаративной регенерации тканей значительно изменяется: от относительно высокой до очень низкой. Отметим также, что в течение этой стадии значительное влияние на характеристики образующегося рубца оказывает воздействие на него сил растяжения. Так, при продольном оастягивании рубца происходит дополнительное образование коллагеновых и эластических волокон в зоне этой постоянно действующей силы, и в тем большей степени, чем сильнее растяжение. Если же у пациентов процессы фибриллогенеза изначально усилены, то результатом раннего воздействия на рубец в фазе активного фибриллогенеза является образование гипертрофических и даже келоидных рубцов.
Стадия 4 — окончательная трансформация рубца (4—12-й месяц). Эта стадия характеризуется дальнейшим все более медленным созреванием рубцовой ткани с практически полным исчезновением из нее мелких кровеносных сосудов при дальнейшей систематизации волокнистых структур в соответствии с действующими на данную зону силами.
Результатом уменьшения количества сосудов является постепенное изменение цвета рубца: от яркого розового до бледнело и менее заметного. При неблагоприятных условиях завершается образование гипертрофических и келоидных рубцов, которые иногда значительно ограничивают функцию тканей и ухудшают внешний вид пациента. Важно отметить, что в большинстве случаев именно в середине 4-й стадии можно окончательно оценить кожные рубцы и определить возможность их коррекции. В этот период также заканчивается формирование внутренних рубцов, и они лишь в небольшой степени поддаются влиянию нагрузки.
Виды ран и типы их заживления. Основные виды ран
Рана — это нарушение анатомической целости тканей, сопровождающееся образованием раневого пространства (полости) или раневой поверхности. Можно выделить несколько основных видов ран: травматические, хирургические, трофические, термические и др. (схема 12.2.1).
Схема 12.2.1. Основные виды ран и варианты их заживления.
Травматические раны составляют основную часть ран и могут иметь самый различный характер (от резаных до огнестрельных). Эти раны могут заживать самостоятельно либо после хирургической обработки, когда рану из травматической переводят в хирургическую.
Хирургические раны отличаются тем, что в абсолютном большинстве случаев наносятся острым скальпелем. Это определяет их резаный характер и более благоприятные условия для заживления. Особой разновидностью хирургических ран являются обработанные хирургом травматические раны. Их масштабы, расположение и состояние стенок раневой полости часто определяются не столько хирургом, сколько характером первичного повреждения.
Трофические раны возникают при нарушении венозного оттока и(или) артериального притока, а также при некоторых эндокринных и других нарушениях. Их основная особенность — это постепенное возникновение в результате медленной гибели тканей из-за нарушения их питания.
Термические поражения (ожоги и отморожения) имеют специфические особенности, так как раневая поверхность может быть образована одномоментно (ожог пламенем) либо постепенно (при отморожении), в процессе формирования линии демаркации и отторжения омертвевших тканей.
Другие раны. Иногда встречаются более редкие виды ран. К ним относятся раны, образовавшиеся после самостоятельного вскрытия гнойников, глубокие потертости, расчесы и пр.
Типы заживления ран
Наибольшее значение для клинической практики имеют травматические и хирургические раны. Их заживление происходит двумя принципиально разными путями: первичным натяжением (первичное заживление) и вторичным натяжением (вторичное заживление).Заживление ран первичным натяжением происходит в тех случаях, когда края раны отстоят друг от друга не более чем на 5 мм. Тогда вследствие отека и сокращения фибрииного сгустка может произойти склеивание краев раны. Наиболее часто данная ситуация возникает при сближении краев раны хирургическими швами.
Вторым важнейшим условием первичного заживления ран является отсутствие нагноения. Это происходит, если края раны достаточно сближены и жизнеспособны, внутрираневая гематома невелика, а бактериальная загрязненность поверхности раны незначительна.
Первичное заживление раны имеет три важных для практики следствия.
Во-первых, оно происходит в максимально короткий срок, что, как правило, означает минимальные сроки стационарного лечения пациента, его более быстрые реабилитацию и возвращение к труду.
Во-вторых, отсутствие нагноения при выполнении реконструктивных операций создает в ране благоприятные условия для последующего функционирования восстановленных хирургами структур (в зоне сухожильного шва, шва сосудов и нервов, зоне остеосинтеза и т. д.).
В-третьих, при первичном заживлении, как правило, формируется кожный рубец с более благоприятными характеристиками: он значительно более тонок и реже требует коррекции.
Заживление ран вторичным натяжением отличается значительно более медленным течением раневого процесса, когда склеивание краев раны не может произойти из-за ее больших размеров. Важнейшими особенностями этого вида заживления являются нагноение раны и ее последующее очищение, что, в конечном счете, ведет к постепенной эпителизации раны в направлении от периферии к центру. Отметим, что периферическая эпителизация быстро истощается и может привести к спонтанному заживлению раны, лишь если размеры последней не слишком велики (до 2 см в диаметре). В остальных случаях рана длительно гранулирует и превращается в незаживающую.
Заживление ран вторичным натяжением неблагоприятно во всех отношениях.
Во-первых, этот процесс длится несколько недель и даже месяцев. Лечение больного требует не только постоянных перевязок, но и дополнительных операций (наложение вторичных швов, кожная пластика и пр.). Это увеличивает продолжительность пребывания больного в стационаре и экономические затраты.
Во-вторых, при нагноении раны резко ухудшаются исходы реконструктивных операций (в том числе выполненных при открытых травмах). Так, нагноение раны при наложении сухожильного шва в лучшем случае приводит к блокаде сухожилия более выраженными рубцами, а в худшем — к некрозу сухожилия.
Развитие грубых рубцов может блокировать регенерацию аксонов в области шва или пластики нерва, а нагноение в зоне остеосинтеза обычно заканчивается остеомиелитом. Это создает для пациента новые, часто очень сложные проблемы, хирургическое решение которых может потребовать нескольких месяцев, а иногда и лет, причем эффективность проводимых мероприятий часто невысока. Наконец, после нагноения раны, как правило, образуется широкий рубец с грубым нарушением рельефа поверхности кожи. Нередки случаи, когда нагноение раны ведет к инвалидности и даже создает реальную угрозу жизни пациента.
В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
