Анализ

В чем отличия реинфекции от суперинфекции при сифилисе? Условия и пути заражения. Реинфекция vs суперинфекция: что это такое и в чем разница

Считалось, что к сифилитической инфекции нет врожденного иммунитета. Вместе с тем представляют интерес работы, где сообщается, что у 20-25 % практически здоровых людей в сыворотке крови найдены термолабильные трепонемостатические и трепонемоцидные вещества, нередко обнаруживаемые в повышенном количестве у лиц, имевших половой контакт с больным активной формой сифилиса, у которых при тщательном обследовании не получено клинико-лабораторных данных, говорящих о сифилисе. Предполагают, что присутствие в сыворотке крови этих неспецифических веществ и вызывает неподвижность, а иногда и полный лизис бледных трепонем после 20-часовой инкубации. Это не приводит в ряде случаев к заражению при половом контакте с больным заразным сифилисом или обусловливает бессимптомное течение сифилитической инфекции в результате, вероятно, перевода штопорообразных форм бледных трепонем в цисты или L-формы. Дальнейшие работы в этом направлении покажут, насколько правомерно такое высказывание.

У человека, ранее болевшего сифилисом и излеченного, не развивается и приобретенный иммунитет, поэтому возможно повторное заражение сифилисом (реинфекция). Еще в 1904 г. В.М. Тарновский считал реинфекцию доказательством излеченности сифилиса. В литературе имеются описания не только двукратного (таких случаев немало), но и многократного заражения сифилисом. Bruns сообщил о 12 болевших сифилисом 2 раза, о 2 болевших 3 раза и о 8 болевших 5 раз и более.

Однако в процессе сифилиса в организме больного развивается так называемый нестерильный, инфекционный, иммунитет. Этот иммунитет возникает как реакция организма на присутствие в нем возбудителя болезни, существует до тех пор, пока имеется в организме бледная трепонема, и исчезает при выздоровлении. Вместе с тем следует знать, что при поздних формах сифилиса иногда иммунитет выражен настолько слабо, что, несмотря на гуммозные проявления или симптомы спинной сухотки, прогрессивного паралича и другие нарушения, у больного на месте повторного внедрения бледных трепонем развиваются твердый шанкр или другие симптомы ранних форм сифилиса. В.М. Тарновский назвал такие случаи «удвоенным сифилисом». Так, Н.А. Черногубов, В.А. Рахманов описали проявления активного сифилиса кожи при прогрессивном параличе и спинной сухотке, Г.И. Мещерский, С.И. Богданов сообщили о редких случаях повторного заражения при третичном, позднем врожденном и позднем скрытом сифилисе, М.Е. Липец описал больного вторичным рецидивным сифилисом, у которого имелись симптомы позднего врожденного, ранее не леченного сифилиса. И.Т. Акопян сообщил о 2 больных (у одного был диагностирован вторичный свежий, а у другого - рецидивный сифилис). У этих больных имелась реинфекция на фоне симптомов почти не леченной спинной сухотки. При этом давность заболевания в одном случае была 13 лет, а в другом - 25 лет. М.В. Милич и соавт. описали больную 50 лет, переболевшую нелеченым поздним врожденным сифилисом (хориоретинит врожденного генеза, саблевидная голень справа и несколько стигм конгенитального сифилиса - готическое небо, симптом Дюбуа справа, аксифоидия) и поступившую в больницу по поводу вторичного рецидивного сифилиса (розеолы, склонные к группировке, себорейные сифилитические папулы волосистой части головы, папулы ладоней, эрозивные папулы подмышечных впадин и перианальной области, диффузная алопеция, полиаденит; резко положительные все серологические реакции крови). Следует подчеркнуть, что такие случаи встречаются редко.

Нестерильный, инфекционный, иммунитет сопровождается аллергической реакцией. Вместе с исчезновением инфекционного иммунитета исчезает и инфекционная аллергия. Следовательно, при сифилисе реактивность организма меняется в двух направлениях: повышения (аллергия) и понижения (иммунитет). Считается, что эти две стороны единого процесса - реакции организма на действие бледной трепонемы. Такие изменения могут появляться поочередно в различных стадиях инфекции, а в некоторых стадиях они могут встречаться и совместно.

Напомним, что сифилис является болезнью человека; у животных в естественных условиях он не встречается. Только у обезьян и кроликов можно вызвать экспериментально инфекцию, напоминающую сифилис у человека. Помимо этого, бледные трепонемы могут размножаться в организме морских свинок, мышей, крыс, хомяков, но у этих животных сифилис не вызывает клинических симптомов или специфических патологических изменений. Другие животные обладают естественным (врожденным, конституциональным) иммунитетом к бледным трепонемам. В связи с этим молекулярная биология поставила на повестку дня вопрос о причинах естественного иммунитета большинства животных к сифилису. Считается, что для того, чтобы возбудитель поразил жертву, они должны быть конгруэнтными, т. е. обладать химической комплементарностью. Методами химии, физики, биохимии и других наук на уровне макромолекул предстоит выяснить, в чем суть конституциональной невосприимчивости большинства животных и восприимчивости человека к сифилитической инфекции. Другой путь исследований указало открытие «пищевого рациона» бледных трепонем. Эти работы помогут пересмотреть многие подходы к патогенезу, лечению и прогнозу при сифилисе. Важнейшим достижением молекулярной биологии последних лет является признание различной конституциональной уязвимости особей внутри популяции. Конкретные результаты этих исследований в отношении сифилиса, вероятно, позволят пересмотреть постулат о всеобщей восприимчивости человека к сифилису и обнаружить маркеры (приметы), которые позволят дифференцировать восприимчивых и невосприимчивых к сифилису.

Важным фактором иммунитета является фагоцитоз, при котором макрофаги, гистиоциты захватывают трепонему, окруженную лимфоцитом, и часть ее клетки (цитоплазма) переходит в лимфоцит, который становится сенсибилизированным к данным антигенам. В ответ на присутствие в организме антигена (трепонема) образуются различные антитела - иммуноглобулины (Ig). К IgM относятся реагины, к IgA - иммобилизины, к IgA - флюоресцирантин. В разные периоды сифилиса появляются различные антитела: сначала флюоресцирующие антитела (еще до появления твердого шанкра), затем антитела к протеиновым антигенам, потом - реагины и в последнюю очередь - иммобилизины.

Считается, что в начале заболевания сифилисом обнаруживаются более крупные антитела IgM и IgA. При поздних формах приобретенного и врожденного сифилиса обнаруживаются антитела практически только класса IgG. Такие же данные были получены Wronski и Szarmach, которые констатировали при поздних формах сифилиса наиболее высокий уровень IgG и менее выраженное повышение уровня IgM. Изучая при позднем сифилисе реакции бласттрансформации лимфоцитов и торможения миграции макрофагов и лейкоцитов, Bowszyk обнаружил, что поздний бессимптомный сифилис характеризуется самым высоким уровнем клеточной реактивности при иммунном ответе на внедрение бледной трепонемы (по сравнению со всеми периодами сифилиса). При прогрессивном параличе и спинной сухотке эта клеточная реактивность снижается.

Антитела улучшают фагоцитоз, выполняя транспортную функцию, «подводя» антиген к макрофагам, и, кроме того, усиливают ферментную деятельность. В процессе иммуногенеза на поверхности макрофага адсорбируются цитофильные антитела, с помощью которых макрофаг интенсивно захватывает, разрушает антиген, в результате чего усиливается «информация» лимфоцитам и тем самым интенсифицируется выработка антител.

Считается, что из всех фагоцитов только макрофаги (особенно мононуклеарный фагоцит) обладают универсальной способностью распознавать и связывать лимфоциты.

В реализации иммунного ответа организма на внедрение бледной трепонемы (антиген) участвуют три клеточные системы: макрофаги, Т-лимфоциты и В-лимфоциты.

Процесс поглощения трепонемы мононуклеарными фагоцитами подразделяется на 4 стадии: 1) стадия сближения фагоцита и трепонемы; 2) стадия прилипания (аттракция); 3) стадия погружения трепонемы в протоплазму фагоцита; 4) стадия внутриклеточного положения трепонемы внутри фагоцита как стадия переваривания. В первой стадии фагоцитоза важную роль играют амебоидные движения клеток-фагоцитов и физико-химические свойства фагоцитированной субстанции и фагоцита. В стадии аттракции важная роль принадлежит опсонинам и pH. Определенное значение в этих двух стадиях имеют сывороточные белки, которые могут изменять свойства поверхности микроорганизмов, концентрация бивалентных катионов, глобулины сыворотки и др. Во второй и третьей стадиях участвует кортикальный слой цитоплазмы клетки-фагоцита, который образует инвагинации, псевдоподии и пластинчатые выросты. Вокруг захваченной фагоцитом трепонемы происходит сложный процесс формирования фагосомы. Она имеет стенку, являющуюся производным плазматической мембраны, которая препятствует переходу в окружающую цитоплазму содержимого фагоцитарных вакуолей, образующих в результате слияния нескольких фагосом.

Фагоцитоз может быть завершенным и незавершенным; при завершенном фагоцитозе микроорганизм полностью лизируется, при незавершенном он, находясь в клетке-фагоците, может размножаться либо не размножаться, сохраняя при этом свою структуру и способность к размножению и, наконец, изменяясь морфологически, а в благоприятных условиях может переходить в обычные бактериальные формы.

Работами многочисленных исследователей показано, что механизм фагоцитоза при сифилисе существенно не отличается от фагоцитоза других микроорганизмов. Установлено, что основной формой фагоцитоза при экспериментальном сифилисе и при сифилисе у человека является незавершенный фагоцитоз. Однако при регрессе элементов раннего сифилиса (например, твердого шанкра) в макрофагах чаще наблюдается картина завершенного фагоцитоза.

Н.М. Овчинников, В.В. Делекторский выявили особенности фагоцитоза при сифилисе: 1) участие в процессе всех клеточных форм; 2) незавершенность фагоцитарной реакции; 3) сохранение бледных трепонем в плазматических клетках; 4) фагоцитоз трепонем клетками эндотелия капилляров и шванновскими клетками.

Присутствие в организме больного спиралевидных бледных трепонем и их транформация при неблагоприятных для микроорганизма условиях в цисты, гранулы, полимембранные фагосомы, L-формы (формы устойчивого существования, формы резистентности) на фоне завершенного и незавершенного фагоцитоза обусловливают многообразие исходов при контакте человека с больным заразной формой сифилиса и различие в течение сифилитической инфекции у заболевших.

При обычном, «классическом» течении сифилитической инфекции в инкубационном периоде бледные трепонемы, попавшие в организм, преодолевают его неспецифический барьер и быстро распространяются лимфогенно-гематогенным путем. В последнее время показано, что возможно распространение трепонем и неврогенным путем (в эпи-, пери- и эндоневрии). Они были обнаружены и в просвете капилляров. Видимая реакция организма на начало сифилитического процесса (появление твердого шанкра и регионарного склераденита) запаздывает.

В третичном периоде сифилиса с большим трудом удается обнаружить в тканях больного небольшое количество бледных трепонем. В этот период ослабленный организм, высокосенсибилизированный к трепонемам и их токсинам, даже на небольшое число трепонем дает своеобразную анафилактическую реакцию (гумма, бугорки). Третичные сифилиды развиваются с характерными для них распадом тканей, некрозом и последующим рубцеванием.

За рубежом изучались аллергические реакции при сифилисе путем постановки внутрикожных тестов (проб) из трепонемных экстрактов и с использованием органического люэтина Ногучи. При ранних формах сифилиса, при третичном сифилисе этот тест (из мертвых трепонем) почти в 100 % случаев давал положительный результат. Однако при спинной сухотке, прогрессивном параличе и других поздних формах нейро- и висцеросифилиса тест может оказываться отрицательным, по данным Huriez и соавт. (1961) - у 9 из 17 больных табесом и у 8 из 10 больных прогрессивным параличом. Это свидетельствует о меньшей реактивности больных с поздними формами сифилиса (гипо-или аналлергия). Вероятно, поэтому имеются редкие сообщения о возникновении твердого шанкра у больных с одновременными клиническими проявлениями гуммозного сифилиса или спинной сухотки. Было сделано заключение, что в этих поздних стадиях сифилиса РИБТ приобретает большее диагностическое значение, чем тест с трепонемным экстрактом. Иногда этот тест использовали не только для уточнения патогенетических механизмов, но и для диагностических целей. Так, Huriez и Agache отметили положительный результат внутрикожного теста у 32 больных нейросифилисом; из них у 6 были отрицательными стандартные серологические реакции, в том числе у 2 был отрицательный результат даже по РИБТ.

Вместе с тем некоторые исследователи показали возможность значительной и длительной реактивации серологических реакций после постановки люэтинового теста, что и привело к прекращению использования этой пробы в диагностических и научных целях.

Суперинфекцией называется такое состояние организма больного сифилисом, когда в не освободившийся от бледных трепонем организм поступают новые их «порции» (повторное заражение неизлеченного больного), происходит как бы наслоение новой сифилитической инфекции на уже имеющийся сифилис.

В различные периоды заболевания суперинфекция проявляется по-разному. Так, в инкубационном периоде и в первые 10-14 дней первичного периода сифилиса, когда выраженный инфекционный иммунитет еще отсутствует, повторное заражение приводит к последовательному развитию нового шанкра. Этот шанкр имеет меньшую величину, чем обычный, и возникает, как правило, после укороченного инкубационного периода (до 10-15 дней). Такие шанкры называются последовательными. Считается, что в других стадиях сифилиса при суперинфеции организм отвечает на новое заражение высыпаниями той стадии, в которой он находится во время поступления новой «порции» трепонем (например, во время вторичного скрытого сифилиса возникают папулы, розеолы и т.д.). Мы уже отмечали, что в третичном периоде сифилиса, когда незначительное число очагов инфекции не способно поддерживать на высоком уровне иммунобиологическую реактивность организма, суперинфекция может выглядеть как новое заражение (реинфекция) с образованием твердого шанкра или возникновением симптомов вторичного периода сифилиса. С. Т. Павлов такие состояния называл ресуперинфекцией, подразумевая под этим «срыв развития иммунитета».

В практике венерологу нередко довольно сложно дифференцировать суперинфекцию, рецидив заболевания и реинфекцию (новое заражение после излечения от сифилиса).

Поскольку диагноз реинфекции довольно сложен и ответствен, во избежание ошибок при его постановке следует придерживаться суммы критериев: а) достоверность первого заражения (подтвержденная медицинским специализированным учреждением); б) полноценность лечения по поводу первого заражения; в) соответствие сроков негативации стандартных серологических реакций и исчезновений сифилидов в процессе терапии первого заражения обычным средним показателям. Повторное заражение должно быть подтверждено (при возможности) нахождением бледных трепонем в сифилидах, серологическими тестами (при их позитивности), высоким или относительно высоким титром реагинов. Весьма желательно обнаружение активной ранней формы сифилиса у источника второго заражения (если он найден). При удлинении срока между первым и вторым заражениями вероятность реинфекции увеличивается, хотя сам по себе этот показатель в отрыве от других данных решающего значения в постановке диагноза реинфекции не имеет.

Диагноз реинфекции правомерен при наличии у больного не только первичного серонегативного периода сифилиса, но и первичного серопозитивного, вторичного свежего и рецидивного периодов, а также раннего скрытого сифилиса. Особенно осторожно (с учетом данных достоверного анамнеза, конфронтации и др.) диагноз реинфекции следует ставить у больных ранним скрытым сифилисом, так как в этом случае приходится проводить еще дифференциальную диагностику с серологическим рецидивом.

За последние годы в связи с высокой эффективностью пенициллина и его аналогов в терапии больных сифилисом в литературе все чаще стали публиковаться сообщения о реинфекции сифилисом. Особенно часто реинфекция диагностируется у гомосексуалистов и лиц, ведущих аморальный образ жизни.

Уделяется много внимания. Клинические наблюдения показали, что у человека не существует ни естественного (врожденного), ни приобретенного иммунитета к сифилису.

Пока бледные трепонемы существуют в организме, он претерпевает разнообразные изменения, возникающие под влиянием его иммунобиологической перестройки. Когда организм не реагирует на возбудителя, такое состояние обозначают инфекционным иммунитетом, при котором в данный момент отсутствуют проявления сифилиса, а при изменившихся условиях вновь возникают. При инфекционном иммунитете новое заражение либо не сопровождается клиническими проявлениями сифилиса или в соответствии с периодом болезни у пациента развиваются папулезные или бугорковые сифилиды. Эта реакция при скрытом сифилисе на повторно вводимый возбудитель зависит от поступления в организм большого количества бледных трепонем. В этом случае происходит новое заражение - суперинфекция.

В возникновении, развитии и регуляции иммунитета при сифилисе большое значение имеет длительность течения болезни, сопровождающаяся разнообразными аллергическими реакциями. Реакция организма в начальном периоде сифилиса существенно отличается от позднейшей, наступающей через несколько лет после заражения.

И стадии первичной сифиломы возникает инфекционный иммунитет, а при повторных прививках бледных трепонем через 10 - 12 дней после появления твердого шанкра происходит образование новых шанкров при значительно укороченном инкубационном периоде. Развитие подобных шанкров наблюдается при многократных последовательных половых актах с больным, имеющим «цветущие» проявления сифилиса (ulcera indurata succentuaria). Прививка бледных трепонем после двух недель от момента развития шанкра остается безрезультатной или на месте заражения возникает папулезный элемент. По-видимому, к этому времени в организме развивается достаточно выраженный инфекционный иммунитет, благодаря которому новое заражение (суперинфекция) не вызывает клиническую реакцию.

В редких случаях через несколько недель, месяцев и даже лет у больных, не подвергавшихся лечению или неизлечившихся, на месте бывшего шанкра может появиться плотный узелок, из которого формируется так называемый возвратный шанкр (chancre redux). Он развивается потому, что в ткани остались трепонемы, находившиеся некоторое время в состоянии анабиоза, но под влиянием различных факторов наступает их активизация, обусловливающая возникновение возвратного шанкра.

Суперинфекция во вторичном манифестном, или скрытом, периоде представляет исключительную редкость, и в случаях положительной повторной прививки развивается не твердый шанкр, а папула. При попадании в организм бледных трепонем в третичном периоде и при позднем врожденном сифилисе на месте инокуляции у таких больных развиваются третичные сифилиды, имеющие структуру инфекционной гранулемы .

Такое развитие симптомов сифилиса при повторном попадании в организм скрыто протекающей инфекции у больных третичным и врожденным сифилисом объясняется значительным сокращением количества бледных трепонем и высокой иммунологической устойчивостью организма. При этих условиях реактивность организма приближается к норме, в результате чего инокуляция вирулентных бледных трепонем вызывает появление твердого шанкра, как у здоровых лиц.

Изменения иммунитета во вторичном и третичном периоде сифилиса выявляются не только при суперинфекции гетерогенным штаммом бледных трепонем, но и гомогенным. Клиническими проявлениями взаимодействия организма и гомогенных бледных трепонем являются возникающие сифилиды, сменяющиеся периодами латентного течения болезни, совпадающие с максимальным развитием частичного иммунитета.

В латентный период сифилиса в организме остаются в небольшом количестве бледные трепонемы в состоянии миологической депрессии. Через некоторое время иммунитет ослабевает и сохранившиеся бледные трепонемы размножаются и распространяются по всему организму, в результате чего возникает рецидив сифилиса. Таким образом, рецидив заболевания является показателем временного снижения иммунитета.

При длительном существовании сифилиса иммунитет нарастает, рецидивы болезни становятся реже, а латентный период удлиняется. При третичном и позднем врожденном сифилисе наблюдается наиболее выраженный инфекционный иммунитет и только в период ослабления иммунитета появляется ограниченное число бугорков или единичных гумм.

Клинические наблюдения показали, что при правильном регулярном лечении организм постепенно освобождается от бледных трепонем и наступает выздоровление, при котором организм лишается инфекционного иммунитета и создается возможность повторного заражения сифилисом.

Новое заражение должно сопровождаться развитием твердого шанкра после обычного трехнедельного инкубационного срока, сопутствующим регионарным склераденитом и последующим переходом во вторичный период свежего сифилиса. Кроме того, новый шанкр должен располагаться на отдаленном месте от шанкра первого заражения, иметь типичную клиническую картину с наличием бледных трепонем, протекать вначале с отрицательной реакцией Вассермана, которая в дальнейшем становится положительной, при конфронтации у партнера должны быть обнаружены манифестные проявления сифилиса.

Твердый шанкр, возникший при реинфекции, следует дифференцировать с возвратным шанкром (chancre redux), с одиночной рецидивной папулой и проявлениями третичного бугоркового сифилида, которые развились на месте бывшего шанкра.

Изменения реактивности тканей, развитие частичного иммунитета хорошо видны из эксперимента. Уже через 10-15 дней после развития первичного аффекта новая прививка вызывает появление папулы. Таким образом, возникает образование, ни клинически, ни гистологически не похожее на твердый шанкр, что объясняется изменившейся к этому времени реакцией макроорганизма и его тканей на инфекцию. Излечение человека влечет за собой возможность образования нового шанкра, возможность реинфекции. Мещерский и Богданов показали, что на прививку бледных трепонем человек, больной сифилисом, отвечает, как правило, высыпаниями, характерными для того периода заболевания, в котором он находится. Больной вторичным сифилисом, таким образом, отвечает папулами, больной третичным сифилисом - гуммозными проявлениями. После генерализации инфекции даже в первичном периоде больной первичным сифилисом, как уже сказано, тоже отвечает папулезными высыпаниями.

Вопросы иммунитета при сифилисе еще довольно неясны. Известные нам в этом направлении факты немногочисленны. С практической точки зрения важно, что человек, переболевший сифилисом, не получает иммунитета. На всем протяжении течения болезни развиваются сложные иммунобиологические реакции организма, образующийся частичный иммунитет весьма изменчив. С. Т. Павлов, изучавший этот вопрос в эксперименте на кролике, приходит и в клинике к взгляду, что у человека истинный иммунитет развивается крайне редко.

Реинфекция и суперинфекция . В тесной связи с вопросами иммунитета стоят вопросы ре- и суперинфекции. Возможность развития реинфекции у человека вряд ли можно оспаривать. Она рассматривается как доказательство излечения организма от старого заболевания. Доказать это излечение, однако, весьма трудно. Введение сифилитического возбудителя в больной организм (суперинфекция) не вызывает, как правило, первичного аффекта с его характерными клиническими и гистологическими особенностями. Лечение, уничтожая большинство трепонем, может изменить иммунобиологическую реакцию организма, иммунитет может снизиться, и тогда при поступлении в организм инфекции реакция по типу твердого шанкра становится уже вполне возможной. Доказать полное освобождение организма от первой инфекции невозможно.

На месте бывшего шанкра дремлющая инфекция может активизироваться через долгий срок и симулировать твердый шанкр (так называемая реиндурация). Показано, что в окружности шанкра даже на значительном расстоянии могут возникать подобные образования, симулирующие твердый шанкр. При современном хорошо проведенном лечении, однако, наблюдаются случаи настоящей реинфекции; случаи реинфекции после введения интенсивного сальварсанного лечения участились.

Общее течение сифилиса, клиническая номенклатура . Деление сифилиса на периоды условно, но оно, несомненно, оправдано с практической точки зрения. С момента внедрения бледных трепонем в организм до появления первичной сифиломы проходит от 8 до 110 дней. Этот начальный скрытый период/развития инфекции именуется первичным инкубационным периодом.

С момента возникновения первичной сифиломы до появления первой общей высыпи проходит еще 6-7 недель. Это вторичный инкубационный период, время, необходимое для развития на коже и слизистых высыпаний, ясно говорящих о генерализации инфекции. Таким образом, от момента заражения до появления первого распространенного высыпания проходит, как правило, 9-10 недель, весь этот период именуется первичным сифилисом (Lues primaria). Мы хорошо знаем, что генерализация инфекции и общая реакция организма возникают много раньше появления первого общего распространенного высыпания. Это сказывается и в появлении положительных серологических реакций. Реакции эти становятся положительными в среднем на 6-й неделе от момента заражения, т. е. на 3-4-й неделе с момента появления первичной сифиломы. В этих сроках возможны колебания, но они в большинстве случаев не так значительны. Первичный сифилис до наступления положительных серологических реакций именуется первичным серонегативным (Lues I seronegative), а с появлением положительных серологических реакций - первичным серопозитивным сифилисом (Lues I seropositiva). Деление это имеет большое практическое значение, определяя прогноз и методы лечения. Момент появления вторичных высыпаний считается началом вторичного периода, фазой первых, свежих, большей частью распространенных высыпаний. Это свежий вторичный сифилис (Lues II recens). Явления свежего вторичного сифилиса держатся неделями, затем исчезают, и сифилис переходит в скрытый вторичный период (Lues II latens). Этот скрытый вторичный период опять может сменяться появлением вторичных высыпаний. Эта фаза вторичного сифилиса называется вторичным рецидивным сифилисом (Lues II recidiva). Свежий вторичный сифилис может без заметной границы в виде скрытого периода переходить в рецидивный. Первые свежие высыпания могут еще держаться на коже или слизистых; в это время могут появляться уже высыпания повторные, рецидивные. Некоторые авторы поэтому говорят как о позднем свежем, так и о раннем рецидивном вторичном сифилисе. Вторичный период при отсутствии лечения может длиться неопределенно долгое время. Фазы высыпаний чередуются с фазами различной длительности скрытого течения. Все же в большинстве случаев третичные высыпания возникают при отсутствии лечения в течение 3-4 лет. Поэтому ориентировочно иногда принимают, что длительность вторичного периода при отсутствии лечения в среднем равняется 4 годам. Появление характерных для третичного периода гранулом определяет наступление третичного периода (Lues III manifesta, Lues III gumosa, Lues III activa). В третичном периоде фазы активных высыпаний сменяются фазами скрытого течения (lues III latens). Поздний сифилис (прогрессивный паралич, табес, поздние висцеральные поражения) относят иногда к четвертому периоду, но это обозначение разделяется не всеми и не вошло в широкую практику. Чрезвычайно важно знать, в каком периоде, в какой фазе больной начал лечение. Этим в значительной мере определяется как прогноз и выбор лечения, так и профилактические мероприятия. С течением времени диагноз по клиническим показаниям приходится менять.

Точная номенклатура сифилиса чрезвычайно важна, так как дает правильное представление о больном. Она необходима и для статистики, так как создает правильное представление о заболеваемости, помогает проведению государственных оперативных мероприятий по борьбе с этой тяжелой инфекцией. Классификация сифилиса, служащая основанием для точной и единообразной диагностики, приводится в главе о диагнозе.

Бл треп в орг-- иммунобиологической перестройки. организм не реагирует на возбудителя- 1.инфекционным иммунитетом , при котором в данный момент отсутствуют проявления сифилиса, а при изменившихся условиях вновь возникают. При инфекционном иммунитете новое заражение либо не сопровождается клиническими проявлениями сифилиса или в соответствии с периодом болезни у пациента развиваются папулезные или бугорковые сифилиды. Эта реакция при скрытом сифилисе на повторно вводимый возбудитель зависит от поступления в организм большого количества бледных трепонем. В этом случае происходит новое заражение - суперинфекция .

Реак орг в нач пер отличается от позднейшей(неск лет)

2. при повторных укороч инкуб пер-да. «цветущие» проявления сифилиса(пост полов конт). Прививка бледных трепонем после двух недель от момента развития шанкра остается безрезультатной или на месте заражения возникает папулезный элемент. По-видимому, к этому времени в организме развивается достаточно выраженный инфекционный иммунитет, благодаря которому новое заражение (суперинфекция) не вызывает клиническую реакцию.

3. В редких случаях через несколько недель, месяцев и даже лет у больных, не подвергавшихся лечению или неизлечившихся, на месте бывшего шанкра =плотный узелок, из которого формируется так называемый возвратный шанкр Он развивается потому, что в ткани остались трепонемы

4.Суперинфекция во вторичном манифестном, или скрытом, периоде представляет исключительную редкость, и в случаях положительной повторной прививки развивается не твердый шанкр, а папула. При попадании в организм бледных трепонем в третичном периоде и при позднем врожденном сифилисе на месте инокуляции у таких больных развиваются третичные сифилиды, имеющие структуру инфекционной гранулемы.

5 В латентный период сифилиса в организме остаются в небольшом количестве бледные трепонемы в состоянии миологической депрессии. Через некоторое время иммунитет ослабевает и сохранившиеся бледные трепонемы размножаются и распространяются по всему организму, в результате чего возникает рецидив сифилиса . Таким образом, рецидив заболевания является показателем временного снижения иммунитета.

6.При длительном существовании третичном и позднем врожденном =наибол выраж инфек иммунитет и только в период ослабления иммунитета появляется ограниченное число бугорков или единичных гумм.

17. Серодиагностика

Серологические реакции при сифилисе.

Серодиагностика применяется для следующих целей: подтверждение клинического диагноза сифилиса, постановка диагноза скрытого сифилиса, контроль за эффективностью лечения, определение излечен-ности больных сифилисом, профилактика сифилиса (обследование определенных групп населения).

Современные методы серодиагностики сифилиса основаны на выявлении в организме больного антител разных классов. В зависимости от характера определяемых антител все серологические реакции на сифилис принято подразделять на специфические и неспецифические.

А. Неспецифические серологические реакции (КСР).

Реакции этой группы основаны на выявлении в организме больного преимущественно противолипидных антител. В основе всех реакций этой группы лежит один из двух принципов:

1. Реакции, основанные на принципе связывания комплемента.

Реакция Вассермана (РВ) и ее многочисленные модификации. Эта реакция с целью серодиагностики сифилиса применяется в качественном и количественном вариантах, при постановке классическим методом и методом связывания на холоду. Реакция ставится с двумя антигенами: кардиолипиновым и трепонемным, приготовленным из разрушенной ультразвуком трепонемы Рейтера. В первичном периоде сифилиса реакция становится положительной через 2-3 недели после появления твердого шанкра или на 5-6 неделе после заражения, во вторичном -почти у 100% больных, в третичном активном - 70-75%, при спинной сухотке - у 50%, прогрессивном параличе - 95-98%. Реакция Вассермана часто дает неспецифические положительные результаты при бактериальных, вирусных и протозойных инфекциях, у больных со злокачественными новообразованиями, а также у здоровых лиц после употребления спиртных напитков, жирной пищи. Нередко ложнопо-ложительные результаты реакции Вассермана наблюдаются у беременных женщин на восьмом месяце и после родов.

2. Реакции, основанные на принципе агглютинации кардиолипина.

Микрореакции с плазмой крови и инактивированной сывороткой относятся к методам экспресс-диагностики сифилиса. Микрореакции ставятся капельным способом с использованием специального антигена. Наиболее чувствительной и достаточно специфичной является реакция с плазмой. На втором месте по чувствительности и на первом по специфичности стоит реакция с инактивированной сывороткой. Эти реакции могут быть рекомендованы только как отборочные; в последующем проводится обследование лиц с положительными результатами с использованием специфических реакций.

Б. Специфические серологические реакции.

В основе реакций этой группы лежит выявление антител к возбудителю заболевания - бледной трепонеме. Эта группа включает следующие реакции:

1. Реакцияиммунофлуоресценции (РИФ).

Занимает центральное положение среди специфических реакций. Принцип ее заключается в том, что исследуемой сывороткой обрабатывается антиген, который представляет собой бледная трепонема штамма Никольса, полученная из орхита кролика, высушенная на предметном стекле и зафиксированная ацетоном. После промывания препарат обрабатывается люминисцирующей сывороткой против глобулинов человека. Флуоресцирующий комплекс (античеловеческий глобулин+флуорес цеин тиоизоционат) связывается с человеческим иммуноглобулином на поверхности бледной трепонемы и может быть идентифицирован методомлюминисцентной микроскопии . Для серодиагностики сифилиса используется несколько модификаций РИФ:

а. Реакция иммунофлуоресценции с абсорбцией (РИФ-абс.). Групповые антитела удаляются из исследуемой сыворотки с помощью разрушенных ультразвуком культуральных трепонем, что резко повышает специфичность реакции. Поскольку исследуемая сыворотка разводится только 1:5, то модификация сохраняет высокую чувствительность. РИФ-абс. становится положительной в начале 3-й недели после заражения (до появления твердого шанкра или одновременно с ним) и является методом ранней серодиагностики сифилиса. Нередко сыворотка остается положительной и спустя несколько лет после полноценного лечения раннего сифилиса, а у больных с поздним сифилисом - на протяжении десятилетий.

б. Реакция IgM-РИФ-абс. Выше упоминалось, что у больных ранним сифилисом в первые недели болезни появляются IgM, которые в данный период являются носителями специфических свойств сыворотки. В более поздние сроки болезни начинают преобладать IgG. Этот же класс иммуноглобулинов ответственен и за ложноположительные результаты, так как групповые антитела бывают результатом длительной по времени иммунизации сапрофитными трепонемами (полости рта, половых органов и др.). Раздельное изучение классов Ig представляет особый интерес при серодиагностике врожденного сифилиса, при котором противотрепонемные антитела, синтезированные в организме ребенка, будут представлены почти исключительно IgM, a IgG будут преимущественно материнского происхождения. Реакция IgM-РИФ-абс. основана на использовании во второй фазе коньюгата анти-IgM вместо античеловеческого флуоресцирующего глобулина, содержащего смесь иммуноглобулинов.

оценка результатов лечения раннего сифилиса: при полноценном лечении IgM-РИФ-абс. негативируется.

При постановке этой реакции в редких случаях могут наблюдаться ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

в. Реакция 19SIgM-PИФ-a6c. В основе этой модификации РИФ лежит предварительное разделение более крупных молекул 19SIgM от более мелких молекул 7SIgG исследуемой сыворотки. Это разделение может быть произведено с помощью гель-фильтрации. Исследование в реакции РИФ-абс. сыворотки, содержащей только фракцию 19SIgM, устраняет все возможные источники ошибок. Однако техника постановки реакции (особенно фракционирование исследуемой сыворотки) сложная и трудоемкая, что серьезно ограничивает возможность ее практического использования.

2. Реакция иммобилизации бледных трепанем (РИБТ, РИТ).

Это первая из специфических реакций, предложенная для серодиагностики сифилиса. Принцип реакции заключается в том, что при смешивании сыворотки больного со взвесью живых патогенных бледных трепонем в присутствии комплемента утрачивается подвижность бледных трепонем. Выявляемые в этой реакции антитела-иммобилизины относятся к поздним антителам; они появляются позже комплементе -вязывающих антител и достигают максимального титра к 10-му месяцу болезни. Поэтому для ранней диагностики реакция непригодна. Однако при вторичном сифилисе реакция бывает положительной в 95% случаев. При третичном сифилисе РИТ дает положительные результаты от 95 до 100% случаев. При сифилисе внутренних органов, ЦНС, врожденном сифилисе процент положительных результатов РИТ приближается к 100. Негативация РИТ в результате полноценного лечения наступает не всегда; реакция может оставаться положительной на протяжении многих лет. Показания к постановке реакций такие же, как для РИФ-абс. за исключением диагностики раннего сифилиса. Из всех специфических реакций РИТ наиболее сложная и трудоемкая, поэтому за рубежом ее используют только в сомнительных случаев.

3. Иммуноферментпный анализ (ИФА).

Принцип метода заключается в том, что антигенами бледной трепо-немы нагружают поверхность твердофазового носителя (лунки панелей из полистирола или акрила). Затем в такие лунки вносится исследуемая сыворотка. При наличии в сыворотке антител против бледных трепонем образуется комплекс антиген+антитело, связанный с поверхностью носителя. На следующем этапе в лунки наливают антивидовую (против глобулинов человека) сыворотку, меченную ферментом (пероксидазой или щелочной фосфатазой). Меченые антитела (конъюгат) взаимодействуют с комплексом антиген+антитело, образуя новый комплекс. Для его выявления в лунки наливают раствор индикатора (5-аминосалицил-ловая кислота). Под действием фермента субстрат меняет цвет, что указывает на положительный результат реакции. По чувствительности и специфичности метод близок к РИФ-абс. Показания к постановке ИФА такие же как для РИФ-абс. Разработаны макро- и микроварианты ИФА. Реакция может быть автоматизирована.

4. Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА).

Принцип реакции заключается в том, что в качестве антигена используются формалинизированные эритроциты, на которых абсорбированы антигены бледной трепонемы. При добавлении такого антигена к сыворотке больного происходит склеивание эритроцитов - гемагглютинация. Специфичность и чувствительность реакции выше по сравнению с другими методами обнаружения антител к бледной трепонеме при условии высокого качества антигена. Реакция становится положительной на 3-й неделе после заражения и остается таковой спустя много лет после выздоровления. Число ложноположи-тельных и ложноотрицательных результатов невелико. Разработан микрометод этой реакции, а также автоматизированная реакция мик-рогемагглютинации. Аналогом этой реакции за рубежом является ТРНА (Т. Pallidum Haemagglutination).

Врожденного иммунитета к сифилису у человека не бывает . У переболевших сифилисом также нет стойкого иммунитета и возможно повторное заражение (реинфекция). В организме больного сифилисом развивается нестерильный инфекционный иммунитет , возникающий через 10-14 дней после появления твердого шанкра. И пока бледная трепонема находится в организме больного, он практически не восприимчив к новому заражению.

Иммунитет существует до тех пор, пока в организме имеется возбудитель, и исчезает, как только наступает выздоровление. В литературе описаны случаи многократного заражения сифилисом . Вместе с тем следует иметь в виду, что при поздних формах сифилиса иммунитет иногда выражен настолько слабо, что, несмотря на гуммозные проявления или симптомы спинной сухотки, прогрессивного паралича и др., у больного на месте повторного внедрения трепонем развивается твердый шанкр и иные симптомы ранних форм сифилиса. Так, Н. А. Черногубов и В. А. Рахманов (1931) описали проявления активного сифилиса на коже при прогрессивном параличе и спинной сухотке; Г. И. Мещерский и С. И. Богданов (1933) сообщили о редких случаях повторного заражения при третичном, врожденном и позднем скрытом сифилисе; И. Т. Акопян (1950) сообщил о больных (вторичный свежий и вторичный рецидивный сифилис), у которых имелась реинфекция на фоне симптомов нелеченой спинной сухотки.

Нестерильный иммунитет сопровождается аллергической реакцией . С исчезновением инфекционного иммунитета пропадает инфекционная аллергия. Следовательно, при сифилисе реактивность организма меняется в двух направлениях: повышенная (аллергия) и пониженная (иммунитет).

Важнейшим фактором иммунитета является фагоцитоз , при котором макрофаги, гистиоциты захватывают трепонему, окруженную лимфоцитом, а часть ее переходит в лимфоцит, который становится сенсибилизированным к данным антигенам. В ответ на нахождение в организме трепонемы образуются антитела-иммуноглобулины : IgM (реагины), IgG (иммобилизины), IgA (флюоресцеины). В разные периоды сифилиса появляются различные антитела: сначала флюоресцирующие (до появления шанкра), затем антитела на протеиновые антигены (реагины и преципетины) и в последнюю очередь иммобилизины. В начале заболевания обнаруживаются более крупные антитела (IgM, IgA), при поздних формах приобретенного и врожденного сифилиса образуются антитела практически только класса IgG. Антитела улучшают фагоцитоз, выполняя транспортную функцию и подводя антигены к макрофагам, а также усиливают их ферментактивную деятельность. В реализации иммунологического ответа организма на внедрение бледной трепонемы участвуют макрофаги, Т-и В-лимфоциты.

Процесс поглощения трепонемы мононуклеарными фагоцитами подразделяется на четыре стадии:

сближение фагоцита и трепонемы,
прилипание (аттракция),
погружение трепонемы в протоплазму,
переваривание.

Процесс фагоцитоза может быть завершенным и незавершенным. При завершенном процессе микроорганизм лизируется; при незавершенном, находясь в клетке, он может размножаться либо не размножаться, сохраняя при этом свою структуру и возможность для размножения, и, наконец, изменяясь морфологически, при благоприятных условиях может переходить в обычные бактериальные формы. Однако основной его формой при сифилисе является незавершенный фагоцитоз . Особенности фагоцитоза при сифилисе следующие:

участие в процессе всех клеточных форм,
незавершенность фагоцитарной реакции,
сохранение бледных трепонем в плазматических клетках,
фагоцитоз трепонем клетками эндотелия капилляров и швановскими клетками.

Массовое размножение трепонем и их распространение в организме происходят в конце первичного и в начале вторичного периода сифилиса, т. е. развивается спирохетный сепсис , сопровождаемый иногда температурной реакцией, слабостью, недомоганием, болью в костях и суставах. Это приводит к развитию иммунобиологических реакций, способствующих частичной гибели трепонем, - наступает скрытый период вторичного сифилиса. В дальнейшем взаимоотношения между микро- и макроорганизмом обусловливают волнообразное течение инфекции во вторичном периоде сифилиса.

В третичном периоде, когда в тканях с трудом обнаруживаются трепонемы, организм больного, будучи ослабленным различными факторами и высокосенсибилизированным к трепонемам, даже на небольшое количество их реагирует своеобразной анафилактической реакцией (образуются гумма, бугорок).

За рубежом изучались аллергические реакции при сифилисе путем постановки внутрикожных проб из трепонемных экстрактов и с использованием люетина Ногучи. При ранних формах сифилиса и при третичном сифилисе lues-test почти в 100 % случаев давал положительный результат (Degos, 1944). Однако при спинной сухотке, прогрессивном параличе и других поздних формах нейро- и висцеросифилиса lues-test может оказаться отрицательным. На основании этого было сделано заключение, что в этих поздних стадиях РИБТ приобретает большее диагностическое значение, чем lues-test.

Гистленд (1955) и Роккуэл (1964) предположили возможность самоизлечения сифилиса . Они считают, что 30 % перенесших сифилис самоизлечиваются, у 30 % на всю жизнь остаются положительные серореакции, у 40 % развиваются разные формы позднего сифилиса.

Суперинфекция - это состояние организма, больного сифилисом, когда в неосвободившийся от бледных трепонем организм поступают новые их порции (повторное заражение неизлеченного больного), т. е. происходит как бы наслоение новой сифилитической инфекции на уже имеющийся сифилис. В различные периоды заболевания это проявляется по-разному. Так, в инкубационном периоде, в первые 10-14 дней первичного периода сифилиса, когда выраженный инфекционный иммунитет еще отсутствует, повторное заражение приводит к последовательному развитию нового шанкра. Этот шанкр имеет меньшую величину, чем обычный, и возникает, как правило, после укороченного инкубационного периода (до 10-15 дней). Такие шанкры называются последовательными (ulcera indurata seccentuoria). Считается, что в других стадиях сифилиса при суперинфекции организм отвечает на новое заражение высыпаниями той стадии, в которой он находится во время поступления новой порции трепонем (например, во время вторичного скрытого периода возникают папулы, розеолы и т. д.). При третичном сифилисе прогрессивном параличе и спинной сухотке (правда, не во всех случаях), когда ослабленный организм при незначительном количестве очагов инфекции не способен поддержать на высоком уровне иммунобиологическую реактивность, суперинфекция может выглядеть как новое заражение с образованием твердого шанкра или симптомов вторичного периода сифилиса.

Реинфекция - повторное заражение после полного излечения ранее перенесенного сифилиса. Диагноз реинфекции довольно сложен и ответствен. Во избежание ошибок при его постановке следует придерживаться суммы критериев:

достоверность первого заражения (подтвержденного медицинским специальным учреждением);
полноценность полученного лечения по поводу первого заражения;
негативация серологических реакций и исчезновение сифилидов в обычные сроки;
стойкая негативация стандартных серореакций в процессе наблюдения за больным (после окончания лечения по поводу первого заражения должно пройти не менее 1 года);
при повторном заражении должен быть новый источник инфекции с активной формой сифилиса, подтвержденного нахождением бледной трепонемы.

Срок от момента полового контакта с больным заразной формой сифилиса до момента диагностики реинфекции должен соответствовать обычным срокам. Новый твердый шанкр имеет иную локализацию и сопровождается регионарным склераденитом. Диагноз реинфекции может быть констатирован на любом этапе течения инфекции.

===================================