Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой. Деформации верхней и нижней челюсти

Если нижняя челюсть выдвинута вперед, сделать коррекцию и исправить прикус можно несколькими способами. Лечение включает миотерапию, применение несъемных и съемных ортодонтических конструкций, хирургические методы. Выбор зависит от возраста пациента и клинической картины.

Патология окклюзии, сопровождающая выдвиганием нижней челюсти вперед, обозначается . Она также называется прогенией, нижней прогнатией, антериальным прикусом или III классом смыкания по Энглю.

Этот вид неправильного прикуса сопровождается выдвиганием нижнего зубного ряда относительного верхнего при закрытом рте, нарушением контакта или его отсутствием между резцами, клыками и молярами. Отражается дефект и на внешнем виде – подбородок у пациента массивный, выдвинутый вперед, средняя часть лица вогнутая.

При мезиальном прикусе нижняя челюсть выдвинута вперед.

Мезиальная дизокклюзия встречается нечасто. Она диагностируется у 12% детей и подростков, в общем количестве ортодонтических аномалий на ее долю приходится 2 – 6%.

Возможно несколько вариантов прогении:

• верхняя челюсть сформирована нормально, а нижняя – чрезмерно развита;
• присутствуют деформации верхней челюсти при нормально функционирующей подвижней;
• оба зубных ряда сформированы неправильно: верхний – недостаточно, а нижний – чрезмерно.

Важно! Истинной прогенией считается чрезмерное развитие подвижной челюсти, ложной – отклонения в формировании верхней.

Признаки и факторы развития

Нижняя прогнатия сопровождается:

Важно! При мезиальном прикусе нередко отмечается повышенное скопление налета, образование камня, частое возникновение и заболеваний десен.

Причинами формирования антериального прикуса выступают:

• наследственные факторы – до 40% от всех случаев;
• нарушение нормального течения беременности и патологии развития плода;
• сверхкомплектные зубы;
• частичная или полная адентия;
• нарушение сроков смены прикуса;
• раннее удаление единиц;
• короткая уздечка языка;
• искусственное вскармливание младенца;
• патологии опорно-двигательного аппарата;
• ротовое дыхание из-за ЛОР-заболеваний;
• вредные привычки: сосание пальцев, предметов, подпирание рукой подбородка, сосание верхней губы.

Лечение: обзор возможных вариантов

Выдвинутая нижняя челюсть делает лицо грубым.

Неправильный прикус с выдвиганием нижней челюсти корректируется несколькими способами: от миогимнастики до ортогнатической хирургии. Конкретное лечение назначается с учетом возраста пациента, степени выраженности патологии, причинных факторов.

Консервативная терапия

У ребенка от 2 до 6 лет мезиальный прикус можно корректировать щадящими методами. Применяется:

1. Миофункциональная гимнастика. Комплекс специальных упражнений, позволяющих исправить неправильное положение мышц и снять давление, которые они оказывают на зубы.
2. Массаж десен. Если заметна задержка развития верхнего зубного ряда, назначается массирование альвеолярного отростка.
3. Ортодонтические соски и пустышки. Рекомендуются, чтобы стимулировать правильное развитие костей и мышц.

Важно! Дополнительные способы консервативной дошкольного возраста включают избирательное пришлифовывание коронок, временное протезирование потерянных «молочников».

Лечение ортодонтическими конструкциями

Более существенное ортодонтическое лечение смещенной вперед нижней челюсти включает коррекцию съемными и несъемными системами.

Терапия в молочном прикусе:

Лечение в сменном прикусе:

1. Активатор Андрезена-Гойпля. Состоит из двух отдельных оснований для челюстей. Они соединяются так, чтобы «вытягивать» подвижный зубной ряд вперед и тормозить развитие верхнего. Активатор Андрезена-Гойпля нельзя применять при нарушении носового дыхания: с ним невозможно разговаривать и дышать через рот.
2. Активатор Кламмта. Съемная конструкция, крепится на клыки и моляры. При этом резцы остаются незафиксированными. За счет пружин и винтов, вмонтированных в аппарат, происходит расширение зубного ряда, а посредством дуг – перемещение единиц. Носить его нужно не менее 20 часов в сутки, при этом невозможно полноценно разговаривать из-за сомкнутого рта.
3. Аппарат Френкеля. Двухчелюстное съемное устройство, подбирается индивидуально для каждого пациента. Оснащено пружинами и винтами, оказывающими давление на коронки, стимулирующими или задерживающими развитие челюстей.
4. Аппарат Вундерера. Применяется при сочетании мезиального прикуса с открытой дизокклюзией и обратным резцовым перекрытием. Состоит из 2-х пластмассовых пластинок на челюсти, боковых накладок на моляры, дуги на нижние резцы и клыки.
5. Активатор Персина. Цельный двухчелюстной аппарат, изготавливается по индивидуальным слепкам. Состоит из пластинки на нижние зубы, которая соединяется с верхней частью проволочным бюгелем. Также оснащен губным пелотом, протрагирующей пружиной в области неба и вестибулярной дугой в зоне нижних передних зубов. Помимо выравнивания прикуса активатор позволяет нормализовать положение языка во рту. После курса терапии устройством Персина необходимо носить .

Для коррекции неправильного постоянного прикуса применяются только брекет-системы. Их устанавливают взрослым и детям от 12 лет. Обязательное условие – полное .

Результат коррекции мезиального прикуса.

Наиболее эффективно использовать металлические наружные брекеты. Если наблюдается несущественное отклонение развития исключительно верхней или подвижной челюсти, установку проводят только на нее.

Дополнительная информация! Параллельно с основным ортодонтическим лечением показаны занятия с логопедом. Они нужны для нормализации дикции как у детей, так и у взрослых.

Хирургические способы

Мезиальный прикус возможно скорректировать оперативным вмешательством. Оно используется при серьезных аномалиях – если саггитальная превышает 10 мм. Также к хирургическим методам прибегают, когда причиной патологии становятся короткая уздечка языка (анкилоглоссия) или сверхкомплектные зубы.

1. Экстрация зубов. Удаление единиц применяется при чрезмерном развитии нижней челюсти, чтобы уменьшить ее размер.
2. – френулотомия. Проводится у младенцев до 9 месяцев электро- или лазерным скальпелем. В первые дни жизни обезболивание не требуется, так как в уздечке еще нет нервных окончаний. После иссечения ребенка прикладывают к груди, чтобы остановить кровотечение. В более позднем возрасте для операции нужно использовать местную аппликационную анестезию.
3. Пластика уздечки языка – френулопластика. Выполняется классическим хирургическим способом или с помощью лазера. Необходимо иссечь старые рубцы, перенести место крепление уздечки и сформировать подслизистый лоскут.
4. Остеотомия. Операция заключается в перемещении подвижной челюсти. Для этого иссекают слизистую и надкостницу, распиливают, отделяют фрагменты челюсти, выдвигают ее в правильное положение, фиксируют титановыми винтами и пластинками.

Важно! Остеотомию проводят только у взрослых. А к френулопластике желательно прибегать, когда ребенку исполнится 5 – 6 лет. В это время происходит активная смена молочных зубов на постоянные. Желательно, чтобы центральные резцы уже прорезались минимум на треть, а боковые еще не появились. При росте они будут смещать фронтальные единицы к середине.

Профилактика мезиального прикуса заключается в предупреждении отклонений внутриутробного развития, заболеваний опорно-двигательного аппарата и органов дыхания, формирования правильных привычек и осанки у ребенка. Лечение зависит от возраста пациента. У детей дошкольного возраста применяются консервативные способы, у подростков – съемные ортодонтические аппараты, а у взрослых – брекеты и методы ортогнатической хирургии.

По мере слияния мандибулярных отростков друг с другом в их мезенхиме происходят процессы дифференцировки с образованием крупной палочковидной пластинки гиалинового хряща, меккелева хряща. Этот хрящ простирается от развивающегося уха и до места слияния мандибулярных отростков.

По средней линии меккелевы хрящи обеих сторон встречаются, но не срастаются. Между ними остается прослойка уплотненной мезенхимы.

На латеральной поверхности меккелева хряща в области его средней трети на 6 неделе формируется уплотнение мезенхимы. На 7-й неделе из него образовываются остеогенные очаги и начинается развитие костной ткани, которое распространяется кпереди до средней линии и кзади. Развивающаяся кость окружает нервы, лежащие вдоль меккелева хряща, образуя внутри костные каналы. Одновременно формируются медиальная и латеральная костные пластинки альвеолярного отростка, которые охватывают развивающиеся зубные зачатки.

Ветвь нижней челюсти развивается вследствие быстрого распространения формирующейся костной ткани кзади в направлении первой жаберной дуги. При этом происходит отклонение от хода меккелева хряща. Таким образом, к 10-й неделе формируется нижняя челюсть путем развития костной ткани из остеогенных островков мезенхимы без непосредственного участия меккелева хряща. В дальнейшем он подвергается дегенеративным изменениям. Его наиболее задние отделы принимают участие в развитии среднего уха. Из него развиваются слуховые косточки (молоточек и наковальня).

В максиллярных отростках мезенхимальные клетки превращаются вследствие дифференцировки в остеобласты, которые образуют костную ткань верхней челюсти. Из первичного центра окостенение распространяется кзади, ниже глазной впадины, кпереди в область будущих резцов в вверх к лобному отростку.

Начинаясь в верхней челюсти окостенение постепенно распространяется на небные отростки, в результате чего формируется твердое небо. Как в нижней челюсти, происходит образование костных пластинок альвеолярного отростка, которые охватывают развивающиеся зубные зачатки.

Развитие неба и разделение первичной ротовой полости на окончательную полость рта и полость носа.

От краев максиллярных отростков на 6 – 7 неделе беременности каудально отрастают пластинчатые выступы – небные отростки, которые подразделяют первичную ротовую полость на нижний этаж – конечную полость рта и верхний этаж – полость носа.

Начинаясь в верхней челюсти, окостенение распространяется на небные отростки, в результате чего формируется твердое небо. Небольшая средняя часть неба спереди треугольной формы (первичное небо) образуется из материала сросшихся средних (медиальных) носовых отростков. Большая часть неба (вторичное небо) формируется в конце 2 – го месяца в результате слияния между собой небных отростков.

Небные отростки срастаются друг с другом, а в краниальных участках с первичным небом. По средней линии участка слияния вторичного и первичного неба в дальнейшем будет формироваться резцовое отверстие. Эпителий, покрывающий поверхность небных отростков замещается мезенхимой в области будущего небного шва.

На поверхности небных отростков, обращенных в полость рта эпителий становится многослойным плоским, со стороны полости носа – многорядным реснитчатым.

Одновременно со слиянием небных отростков по средней линии вниз направляется от крыши полости носа к небным отросткам растет носовая перегородка. Срастаясь с небными отростками на 10-й неделе она разделяет полость носа на две половины.

Во всем первичном небе и в краниальной части вторичного неба будет развиваться костная ткань (образуется твердое небо).

Каудальная часть вторичного неба превратится в мягкое небо и язычок.

Развитие языка.

Развитие языка начинается на 4-й неделе в результате пролиферации мезенхимы на дне первичной ротовой полости, образованной вентральными отделами первых жаберных дуг.

В участке между первой и второй жаберными дугами по средней линии появляется непарный язычный бугорок.

Латерально от непарного бугорка образуются два боковых язычных бугорка. Они дают начало телу языка и его кончику. Корень языка образуется из утолщения, возникающего из мезенхимы кзади от слепого отверстия (область соединения второй и третьей жаберной дуги - скобы).

На 9 неделе вследствие миграции лимфоцитов в область корня языка закладывается язычная миндалина.

Развитие зубов .

Зубы развиваются из зубных зачатков, каждый из которых включает три компонента: 1) эмалевый орган (многослойный эпителий выстилки полости рта), 2) зубной сосочек (мезенхима полости эмалевого органа), 3) зубной мешочек (мезенхима вокруг эмалевого органа).

В развитии зуба выделяют несколько периодов: 1) закладка зубных зачатков, 2) формирование и дифференцировка зубных зачатков, 3) гистогенез тканей зуба.

Период закладки зубных зачатков называется также периодом зубной пластинки или зубных почек.

Первые признаки начала развития зубов у человека отмечаются на 6 неделе. На этой стадии многослойный плоский эпителий, выстилающий полости рта, по всей длине челюстей образует утолщение вследствие активного размножения его клеток и изменения плоскости их деления. Это утолщение (первичный эпителиальный тяж) врастает в мезенхиму, разделяясь на две пластинки – вестибулярную и зубную.

Клетки вестибулярной пластинки быстро пролиферируют и погружаются в мезенхиму с последующей частичной дегенерацией в центральных участках, в результате чего начинает формироваться щечно – губная борозда, отделяющая щеки и губы от области расположения будущих зубов и отграничивающая собственно полость рта от его преддверия.

Зубная пластинка имеет вид дуги, которая погружается в мезенхиму.

В каждой челюсти на ее наружной поверхности по нижнему ее краю, одновременно с дифференцировкой зубной пластинки на 8 неделе образуются овальные выпячивания - закладки эмалевых органов (зубные почки).

Взаимодействующая с эмалевым органом мезенхима организуется в зубной сосочек и зубной мешочек.

Зубной сосочек на стадии колокольчика отделяется от эмалевого органа базальной мембраной. Его периферический слой образован преодонтобластами и состоит из нескольких рядов тесно расположенных базофильных клеток, образующих эпителиоподобный пласт, в который встраиваются все новые и новые клетки. Остальные клетки зубного сосочка сравнительно мало дифференцированы и содержат слабо развитые органеллы. Между тем, в сорочке отмечаются первые признаки образования межклеточного вещества с отдельными тонкими коллагеновыми фибраллами.

Зубной мешочек характеризуется более активным синтезом коллагена, причем коллагеновые фибриллы располагаются радиально.

Период формирования и дифференцировки зубных зачатков включает в себя стадии шапочки и колокольчика, названные так по характерной форме эмалевого органа. Этот период полностью завершается для временных зубов к концу 4-го месяца внутриутробной жизни.

По мере формирования и последующего роста зубных зачатков происходит их дифференцировка и подготовка к образованию тканей. Гистогенез тканей зуба является наиболее длительным: начинаясь внутриутробно, он завершается после рождения.

Из твердых тканей зуба первым образуется дентин (дентиногенез). Лишь после отложения начальных слоев дентина по периферии зубного сорочка в эпителиальном органе дифференцируются клетки, которые будут продуцировать эмаль поверх формирующегося дентина. Процесс образования эмали называется амелогенез.

Основные внутренние и внешние факторы формирования врождённых аномалий челюстно-лицевой области.

Среди факторов вызывающих возникновение зубочелюстных аномалий в период эмбрионального развития плода выделяют внутренние и внешние факторы.

Внутренние факторы оказывают своё влияние через систему крови и лимфы попадая от матери к плоду, минуя гемо-плацентарный барьер. К таким факторам относят: ионизирующее излучение, токсикозы беременных, стрессы, производственные вредности, вирусные инфекции, инвазии простейших и др.

Внешними факторами для плода будут факторы, оказывающие механическое повреждение его формирующихся органов. Иными словами, ношение беременной тесной одежды, несоответствие размеров матки и плода, инфантильность матки, многоплодие, многоводие, давление амниотических тяжей и другие факторы, связанные с анатомической дисгармонией, хронической или острой травмой.

Аномалии развития нёба.

Врожденные расщелины верхней губы и альвеолярного отростка (патология первичного неба ).

Анатомические нарушения у больных с патологией первичного неба зависят от степени его незаращения. Это может проявиться незаращением мышечного слоя губы (скрытая расщелина), всех отделов первичного неба: кожи, мышц, слизистых оболочек преддверия рта, альвеолярного отростка.

Встречаются различные варианты поражений: с одной, двух сторон и их комбинации. Помимо самой расщелины, постоянными анатомическими признаками являются укорочение верхней губы, деформации носа и альвеолярного отростка. Степень выраженности этих признаков бывает различной.

Расщелины первичного неба нередко комбинируются с другими нарушениями развития и патологическими состояниями (незаращение вторичного неба, недоразвитие нижней челюсти, пороки сердца, хондродистрофия, синдактилия, умственная отсталость, мозговая грыжа, различные деформации костей черепа и пр.).

Врожденные расщелины неба (патология вторичного неба ). Изолированные незаращения вторичного неба проявляются в клинике различным типом расщелин (от частичных скрытых до полных).

При незначительной степени незаращения расщепленным остается только мышечный слой мягкого неба при сохранении целостности слизистых оболочек полости рта и носоглотки. При выраженной степени незаращения расщеплены все ткани вторичного неба: слизистые оболочки, мышцы и кость.

Протяженность незаращения бывает различной, так же как и сторона, на которой формируется патология. В связи с этим различают скрытые расщелины различной протяженности (отсутствует мышечный слой или костная ткань и мышечный слой) и расщелины различных отделов неба на одной стороне или двусторонние.

Врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба (патология первичного и вторичного неба ).

Незаращение первичного и вторичного неба, так называемые сквозные расщелины верхней губы и неба являются наиболее тяжелой формой данной патологии.

Деформации зубочелюстной системы всегда отмечаются при сочетании расщелины губы и неба. Эти деформации могут иметь различную степень выраженности. Чаще всего отмечаются сужение верхней челюсти, микрогения, аномалии прикуса и положения отдельных зубов или группы зубов.

Значительные анатомические изменения нескольких отделов лица и полости рта обусловливают тяжесть клинической картины. Функциональные нарушения, присущие расщелинам только губы или только неба, достигают высокой степени. Резко нарушается функция дыхания с развитием значительных вторичных изменений в полости носа, носоглотке, легких.

Поперечная расщелина лица . Синоним - макростома. Бывает одно- и двусторонней. Степень выраженности патологии различная - от незначительного увеличения ротовой щели до уродливо большого, как бы растянутого рта. Расщелина нередко комбинируется с другими аномалиями и пороками развития.

Косая расщелина лица. Тяжелая форма патологии, которая часто сочетается с другими проявлениями нарушений развития: расщелинами неба, аплазией век, аномалиями ушной раковины, деформациями черепа, гипертелоризмом, волосатым невусом и пр. Косая расщелина лица бывает одно- или двусторонней.

Скрытая расщелина представляет собой втянутую борозду на коже лица, идущую от угла рта косо к наружному или внутреннеме углу глаза. Нижнее веко недоразвито и опущено.

Полные расщелины зияют. Ротовая щель как бы продолжается косо кверху. Функциональные нарушения зависят от степени поражения и сочетанных патологических изменений. Страдают мимика, речь, дыхание, затруднен прием пищи.

Похожая информация.

Лицевыми признаками верхней макрогнатии являются выступа-ние вперед средней части лица, зияние ротовой щели, выстояние вер­хних резцов с их обнажением. Нижняя губа подвернута под верхние передние зубы. Носо-губные и подбородочная складка сглажены, высота нижнего отдела лица может увеличиваться. Мягкие ткани, окружающие ротовую щель, напряжены (рис. 29).

Отмечается протрузия верхних передних зубов и вы-ступание альвеолярного отро­стка, иногда с отсутствием режуще-бугоркового контак­та. Имеют место диастемы и тремы верхнего зубного ряда. Медиально-щечный бугорок первого верхнего моляра смы­кается с одноименным ниж­ним бугорком или лежит в промежутке между вторым премоляром и передним щеч­ным бугорком первого нижне­го моляра. Помимо вариан­тов с веерообразной протру- Рис. 29. Профиль лица и зубне ряды зией передних верхних зубов пациента с верхней макрогнатией.

Функциональные рас­стройства выражаются в зат­рудненном откусывании и размалывании пищи, нару­шении функции дыхания, речи, глотания.

На рентгенограммах ви-сочно-нижнечелюстного сус­тава не обнаруживаются изменения соотношения его элементов. Рентгеноцефалометрический анализ лица и его гнатической части выявляет: 1) чрезмерное развитие верхней челюсти в абсолютных цифрах и в соотношении с передней черепной ямкой и с нижней че­люстью; 2) правильное положение челюстей относительно основа­ния черепа; 3) значительное увеличение межапикального угла; 4) увеличение сагиттального межрезцового расстояния.

Нижняя макрогнатия. Нижняя макрогнатия является одной из самых тяжелых форм аномалий челюстей не только по своей клини­ческой и морфологической характеристике, но по трудностям, кото­рые возникают при ее лечении. Она обусловлена чрезмерным разви­тием нижней челюсти. Среди этиологических факторов, вызываю­щих ее, следует назвать наследственность, патологию беременности (Н.Г.Аболмасов), болезни матери, макроглоссию и др. Клиническая картина аномалии характеризуется специфическими лицевыми, зуб­ными и другими признаками.

Гнатические признаки у большинства больных при этой анома­лии характеризуются длинным и широким телом нижней челюсти, увеличением ее угла до 140° и более. Отростки челюсти могут быть также удлинены, но могут быть и укорочены. Эти признаки отчет­ливо выявляются при исследовании телерентгенограмм лица и чере­па. Верхняя челюсть при нижней макрогнатии может иметь нор­мальные размеры. Если же она расположена в черепе дистально, то усиливает мезиальное соотношение челюстей. Нижняя макрогнатия может сочетаться со смещением нижней челюсти в сторону. В насто­ящее время большинство ученых склонно отрицать специфичность строения сустава при различных видах прикуса, хотя, по-видимому, какие-то тонкие детали все же должны отличать этот сустав от сус­тава при ортогнатическом прикусе.

Лицевые признаки при нижней макрогнатии характерны (рис. 31).

При внешнем осмотре больных в первую очередь обращает на себя внимание нарушение формы лица. При осмотре в профиль за­метно резкое выступание подбородка и нижней губы вперед, увели­чение угла челюсти. Нижняя треть лица увеличена, а средняя запа­дает вместе с верхней губой. Эти изменения, нарушая эстетику, де­лают человека старше своего возраста и могут явиться причиной нарушений психики.

Клиническая картина нижней макрогнатии, наблюдается при
акромегалии. Вследствие гиперфункции гипофиза увеличены все ча­
сти лица, особенно нижняя челюсть, язык. Между зубами имеются
тремы. "

Зубные признаки при нижней макрогнатии всегда четко выра­жены. Нижняя челюсть располагается впереди от верхней, зубная дуга ее шире верхней, чем и объясняется характер смыкания не только передних, но и боковых зубов. Для передней группы зубов характерно обратное перекрытие от небольшого с наличием контак­тов до глубокого со щелью между передними зубами в положении центральной окклюзии. Между нижними резцами, клыками и пре-молярами наблюдаются тремы. Это объясняется несоответствием увеличенного размера нижней челюсти с сохранившими свои разме­ры зубами.

Отмечается преобладание нижней зубной дуги над верхней как в продольном, так и в поперечном отношении. Передний щечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с дистальным щечным бугорком нижнего первого моляра или попадает в промежуток меж­ду первым и вторым нижними молярами.

Нарушение функции следует в первую очередь видеть в измене­нии деятельности жевательных мышц, в связи с преобладанием шарнирных движений нижней челюсти, нарушении откусывания и

пережевывания пищи. Это одновременно является и причиной изме­нений функции височно-нижнечелюстного сустава. У многих боль­ных с этой аномалией наблюдаются артропатии височно-нижнечелю­стного сустава, с наличием хруста, шума и других признаков. Нару­шение функции проявляется также в изменении речи, функции язы­ка. Изменение речи связано с потерей обычных артикуляционных контактов на передних зубах, необходимых языку для моделирования соответствующих звуков. При нижней макрогнатии возможно очаго­вое изменение пародонта резцов и клыков вследствие отсутствия фун­кции при наличии сагиттальной щели или перегрузки, необычной по направлению, в связи с обратным резцовым перекрытием. Клинически это будет выражаться в атрофии десневого края передних зубов, обна­жении их шеек, иногда патологической подвижности.

Описанная клиническая картина становится особенно сложной, если больной теряет часть зубов, например, коренных. В этом случае лечение больного еще более усложняется.

Диагностика нижней макрогнатии основана на данных анамне­за (в том числе генетического), осмотра лица, изучения окклюзион-ных взаимоотношений в полости рта и на диагностических моделях челюстей, антропометрических измерений на лице и на моделях, изучения телерентгенограмм.

Комбинированная (обоюдная) макрогнатия характеризуется выс-тупанием вперед всего гнатического отдела лица, напряженным по­ложением губ, увеличением высоты нижнего отдела лица. Характер­ны протрузия верхних и нижних передних зубов, диастемы, тремы между ними.

Верхняя микрогнатия. В ортодонтии долго господствовал прив> цип, согласно которому аномалии классифицировались по внешне­му виду и характеру смыкания зубных рядов. Отсюда и появился термин прогения. Когда же стало ясно, что при некоторых прогени-ческих соотношениях зубных рядов нижняя челюсть имеет свои обычные размеры, а обратное перекрытие передних зубов связано с недоразвитием всей верхней челюсти или только передних отделов ее, ввели в обиход термин "ложная прогения". В действительности в данном случае имеет место верхняя микрогнатия, т.е. недоразвитие всей верхней челюсти или только передней части ее. При этом ниж­няя челюсть может иметь нормальные размеры.

Причиной данной аномалии является раннее удаление молоч­ных зубов или адентия постоянных, травмы, атипичное положение зачатков верхних резцов, врожденные расщелины верхней губы.

При верхней микрогнатии участок верхней челюсти с резцами и клыками уплощен, все верхние резцы устанавливаются с небным на-

клоном, а нижние оказываются впереди верхних. Между ними обыч­но сохраняется контакт и поэтому на вестибулярной поверхности верхних резцов обнаруживаются фасетки стирания. Соотношение первых постоянных моляров соответствует ортогнатическому прику­су или нижней макрогнатии. При осмотре лица больного отмечает­ся западение верхней губы.

При верхней микро­гнатии вся верхняя зуб­ная дуга может нахо­диться в обратном соот­ношении с нижней. При этом между передними зубами может быть со­хранен контакт или на­блюдается большего или меньшего размера сагит­тальное расхождение. Характерным примером данной формы анома- Рис. 32. Зубные ряды пацинтки с верхней мик-ЛИИ является клиничес- рогнатией, адентиеи верхних латеральных рез­кая картина у пациентов цов и °™Р Ь " ЫМ в переднем отделе прикусом. с адентиеи (рис. 32) и после операции но поводу двойных расщелин верхней губы. Внешний вид нарушен, отмечается значительное уп­лощение средней части лица, а по профилю верхняя губа с нижней образует выраженную ступеньку.

Эта аномалия может сочетаться со смещением нижней челюсти в сторону. У таких пациентов заметна асимметрия лица.

Нижняя микрогнатия. Обусловлена недоразвитием нижней челю­сти, формирует характерный профиль лица - со скошенным подбо­родком (рис. 33).

Отмечается уменьшение нижнечелюстного угла. Высота нижней части лица у большей части больных уменьшена вследствие недо­развития ветви нижней челюсти и альвеолярной части в области моляров.

Зубные признаки характеризуются дистальным смыканием и са­гиттальной межрезцовой щелью. Нижняя микрогнатия иногда соче­тается с чрезмерным межрезцовым перекрытием передних зубов. Форма зубных дуг чаще не изменена. Отмечается уменьшение дли­ны нижнего зубного ряда, скученное положение зубов нижней челю­сти, аномалии положения отдельных зубов.

В клинической практике для дифференциальной диагностики нарушений со стороны верхней или нижней челюстей используют

На рентгенограммах ви-сочно-нижнечелюстных сус­тавов не выявляются откло­нения от нормы. Рентгеноце-фалометрический анализ лица и его гнатической час­ти показывает: 1) увеличе­ние межапикального угла; 2) увеличение сагиттального межрезцового расстояния; 3) недоразвитие нижней челюс­ти; 4) укорочение ветви ниж­ней челюсти; 5) уменьшение нижнечелюстного угла; 6) горизонтальное положение

нижней челюсти относительно основания черепа; 7) уменьшение

межчелюстного угла.

Аномалии развития и деформации челюстей

Слово «аномалия» (anomalia - неровность) означает неправильность, отклонение от нормы. В отношении челюстей аномалии определяются как нарушение их роста в сторону чрезмерного или недостаточного развития. Аномалии челюстей не только сопровождаются нарушением конфигурации лица, но и вызывают ряд функциональных расстройств - жевания, речи, дыхания.

Большинство деформаций челюстей возникает на почве различных заболеваний в период развития лицевого скелета (остеомиелит артрит височно-нижнечелюстного сустава, рахит), травмы, ранних операций по поводу расщелин неба, Рубцовых деформаций после ожогов и др.

Врожденные деформации челюстей встречаются крайне редко и служат проявлением общего недоразвития головы и лицевого скелета при некоторых пороках развития (челюстно-лицевые дизостозы, врожденные поперечные и косые расщелины лица и др.). Причины некоторых деформаций остаются невыясненными.

Раннее ортодонтическое лечение в большинстве случаев может устранить деформацию или предупредить дальнейшее ее развитие. Однако исправление некоторых деформаций челюстей особенно в период сформированного постоянного прикуса, требует комплексного лечения, включающего хирургические и ортодонтические приемы. Оперативное вмешательство планируют заранее с учетом данных антропометрических измерений, изучения рентгенограмм и проверки соотношения зубных дуг на гипсовых моделях после их распила и перемещения в новое положение. Хирургическое лечение показано в возрасте 15-17 лет, когда формирование лицевого скелета в основном закончено.

Наиболее типичными деформациями челюстей являются микрогения, прогения, микрогнатия, прогнатия и открытый прикус.

Микрогения - одностороннее или двустороннее недоразвитие нижней челюсти. Недоразвитие нижней челюсти может быть врожденным и приобретённым. В практике чаше всего приходится иметь дело с приобретенной микрогенией, развившейся на почве поражения зон роста, расположенных в головке мыщелкового отростка. Основными причинами такого поражения зон роста являются остеомиелит нижней челюсти, гнойное воспаление височно-нижнечелюстного сустава, механические повреждения мыщелкового отростка в раннем детском возрасте. Приобретенная микрогения нередко сопутствует анкилозу височно-нижнечелюстного сустава.

При двусторонней микрогении подбородок смещается назад, наступает обезображивание лица, известное под названием «птичье лицо». Бывает нарушение прикуса в виде глубокого резцового перекрытия.

При односторонней микрогении подбородок смещен в больную сторону, мягкие ткани щеки на больной стороне выпуклые, а на здоровой - уплощенные. При открывании рта асимметрия лица увеличивается.

Микрогения сопровождается значительной вторичной деформацией верхней челюсти: альвеолярный отросток и зубная дуга на здоровой стороне западают кнутри, передние зубы веерообразно выдвигаются кпереди. Такая сочетанность поражения обеих челюстей в большинстве случаев обеспечивает компенсацию прикуса, одновременно вызывая значительное нарушение конфигурации лица.

Сочетанное поражение при микрогении требует сложного лечения, направленного не только на хирургическое удлинение нижней челюсти, но и на исправление вторичной деформаций верхней челюсти. Для устранения микрогении применяют две группы оперативных вмешательств: оперативные вмешательства, изменяющие наружные очертания лица; оперативные вмешательства на кости с целью ее удлинения.

Первая группа оперативных вмешательств рассчитана только на косметический эффект. Для этого на уплощенной стороне лица производят подсадку пластических материалов. Применяют контурную пластику размельченным аутохрящом или аллогенным хрящом, вводимым в ткани с помощью специального револьверного шприца (Алла А. Лимберг). При односторонней микрогении размельченный хрящ распределяют в области тела нижней челюсти на здоровой стороне, а при двусторонней - в области подбородка. К. К. Замятин в качестве пластического материала при контурной пластике использует размельченную гранулированную пластмассу фторопласт-4. Для этого он разработал специальный аппарат, который позволяет из пластмассовых лент стандартной ширины формировать гранулы диаметром от 0,3 до 2 мм и через инъекционную иглу вводить их в ткани без предварительного рассечения и расслаивания последних. Среди размельченной пластмассы образуется васкуляризованная фиброзная ткань, которая, окружая и изолируя гранулы друг от друга, в то же время объединяет их в единый монолитный имплан-тат. Соединительная ткань в нем играет роль стромы, в ячейках которой заключены гранулы фторопласта. Каждая гранула окружена тонкой соединительнотканной капсулой.

При резко выраженной микрогении прибегают к более сложным оперативным вмешательствам, направленным на удлинение нижней челюсти.

Все предложенные методики удлинения нижней челюсти можно разделить на две группы: 1) удлинение путем пластической остеотомии; 2) удлинение путем вертикальной остеотомии с подсадкой костного трансплантата. Существует много различных видов пластической остеотомии (горизонтальная, вертикальная, ступенеобразная, косая, дугообразная и др.).

В Московском медицинском стоматологическом институте разработана ступенеобразная остеотомия в области ветви челюсти. Производят разрез под углом нижней челюсти, обнажают ее ветвь и затем в пределах средней трети производят ступенеобразную остеотомию. Нижнюю челюсть устанавливают в правильное положение и ее фрагменты фиксируют проволочным швом. Ступенеобразную остеотомию чаше выполняют в области тела челюсти. В последние годы разработаны более удачные модификации ступенеобразной остеотомии в сочетании с продольным расщеплением кости.

При сохранившихся зубах О. А. Свистунов предложил производить горизонтальный распил ниже нижнечелюстного канала. При такой методике зубы не повреждаются и возможно сохранение сосудисто-нервного пучка.

Удлинение нижней челюсти путем пластической остеотомии в ряде случаев затруднительно из-за резкого истончения тела челюсти на больной стороне.

В этих случаях производят вертикальную остеотомию тела нижней челюсти с первичной костной пластикой образовавшегося дефекта. Хирургическое лечение микрогении дает хорошие анатомические и функциональные результаты только в тех случаях, когда оно сочетается с ранним ортопедическим лечением и последующим рациональным протезированием.

Прогения характеризуется увеличением нижней челюсти с выступанием подбородка вперед и нарушением прикуса. Прикус имеет обратное соотношение фронтальных зубов, между которыми отсутствует окклюзионный контакт. При этой деформации наряду с резким нарушением конфигурации лица значительно снижена жевательная функция, особенно откусывание.

Различают ложную и истинную прогению. При ложной прогении соотношение зубных рядов изменено только во фронтальном отделе в виде перекрытия нижними зубами верхних при нейтральном соотношении первых больших коренных зубов. Принято различать две формы ложной прогении: фронтальную, обусловленную недоразвитием переднего участка верхней челюсти, и принужденную, возникшую вследствие привычного смещения нижней челюсти вперед. Последнее обстоятельство может быть вызвано сужением носоглотки, которое приводит к появлению компенсаторных приспособлений, облегчающих дыхание, но одновременно нарушающих обычную статику нижней челюсти в виде постоянного ее выдвигания. Такое постоянное выдвигание нижней челюсти в итоге может привести к нарушению нормальных соотношений зубных дуг и их формы.

Возможно развитие прогении в результате вредных детских привычек (сосание верхней губы, закладывание языка на вестибулярную поверхность верхних резцов и др.). При этом резцы верхней челюсти смещаются в сторону неба, тормозится развитие ее переднего участка, что и приводит к ложной (фронтальной) прогении.

При истинной прогении увеличены все размеры нижней челюсти и соответственно нарушено соотношение всего зубного ряда. Этот вид аномалии наблюдается у членов отдельных семей на протяжении ряда поколений, а также возникает вследствие акромегалии.

При лечении прогении в основном применяются хирургические методы, имеющие целью укорочение нижней челюсти. Перед операцией больные проходят комплексное обследование. Наряду с осмотром зубов, слизистой оболочки полости рта, носоглотки, прикуса изучают показатели антропометрического измерения лица, фотографии и гипсовые маски лица, гипсовые модели челюстей и телерентгенограммы. Размер необходимого укорочения и сдвига нижней челюсти кзади определяется измерениями не только на больном, но и на гипсовых моделях челюстей. Предполагаемые варианты операции вначале воспроизводятся на копиях боковых телерентгенограмм черепа. Получив правильный профиль лица с нормальным резцовым перекрытием, врач воспроизводит оптимальный вариант операции на гипсовых моделях, а затем уже выполняет у больного. Успех лечения во всех случаях зависит от тщательности дооперационного обследования и планирования предстоящей операции на телерентгенограммах и моделях челюстей. Для устранения прогении применяют несколько вариантов оперативных вмешательств.

Горизонтальная остеотомия ветви. При этой операции кожный разрез делают ниже угла нижней челюсти. Производят горизонтальную остеотомию соответственно уровню границы верхней и средней трети ветви челюсти. Одновременно резерцируют задний край ветви челюсти. Нижнюю челюсть устанавливают в правильное соотношение с верхней и фрагменты скрепляют костным швом (рис. 194).

Со стороны полости рта нижнюю челюсть фиксируют проволочными шинами с межчелюстным вытяжением в течение 1,5 мес.

Вертикальная остеотомия ветви нижней челюсти. Траунер (1953) предложил L-образную вертикальную остеотомию. После остеотомии образуются два фрагмента - большой и малый. Большой отломок смещают кзади, помещая кнутри от малого отломка. Соприкасающиеся поверхности отломков освобождают от кортикального слоя и фиксируют проволочным швом.

В. Ф. Рудько производит вертикальную остеотомию ветви нижней челюсти с одновременным удалением клиновидного участка кости. Величина удаляемого клиновидного участка зависит от величины требуемого перемещения нижней челюсти кзади.

Операции на теле нижней челюсти. Чаше оперативное вмешательство производят на теле нижней челюсти. Укорочение боковых отделов тела нижней челюсти можно произвести путем двусторонней остеотомии челюсти с удалением участка кости.

А. Э. Рауэр разработал двустороннюю ступенеобразную остеотомию в области тела нижней челюсти с резекцией участка кости и сохранением сосудисто-нервного пучка. Костные отломки после смещения кзади и сближения фиксируют проволочными швами.

Оперативные методы лечения прогении, как правило, дают лучшие результаты, если они сочетаются с ортодонтическим лечением до и после операции.

Открытый прикус. Для этой деформации характерно отсутствие смыкания между передними зубами. В наиболее выраженных случаях открытого прикуса при смыкании челюстей контакт наступает только между последними молярами. Отсутствие смыкания зубов снижает эффективность жевания, нарушает произношение некоторых звуков. Открытый прикус чаще всего возникает вследствие рахита. Возможно возникновение открытого прикуса после неправильно сросшихся переломов верхней и нижней челюсти, а также после оперативного вмешательства по поводу двустороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.

Выбор метода лечения открытого прикуса зависит от выраженности деформации и возраста больного. В детском возрасте лечение с успехом можно ограничить ортодонтическими способами. У взрослых, когда прикус сформирован и рост челюсти окончен, применяют хирургические методы лечения. Оперативное вмешательство возможно как на ветви, так и на теле челюсти. На ветви челюсти применяют двустороннюю косую остеотомию по А. А. Лимбергу.

Оперативным доступом под углом нижней челюсти обнажают ветвь, отслаивают жевательные мышцы. После этого производят косую остеотомию ветви челюсти от середины вырезки по направлению к заднему ее краю. Челюсть смещают в правильное положение и фрагменты ее скрепляют проволочным швом. Со стороны полости рта фиксацию дополняют гнутыми проволочными шинами с межчелюстным вытяжением. Из оперативных вмешательств на теле нижней челюсти применяют двустороннюю клиновидную резекцию альвеолярного отростка с вертикальной остеотомией по А. А. Лимбергу. Трапециевидным разрезом рассекают слизистую оболочку в области второго малого и первого, второго больших коренных зубов, удаляют первый большой коренной зуб и на этом месте резецируют в виде клина альвеолярный отросток до уровня нижнечелюстного канала. Далее через наружный разрез производят вертикальную остеотомию тела нижней челюсти. После этого передний участок нижней челюсти устанавливают в правильное положение и фиксируют проволочными назубными шинами с межчелюстным вытяжением, как при двустороннем переломе тела нижней челюсти. Послеоперационная фиксация занимает 2 мес. При выраженных формах открытого- прикуса только в области резцов и клыков можно применить остеотомию альвеолярного отростка с последующей резекцией части подбородка и трансплантацией его в виде прокладки в изъян, полученный после перемещения альвеолярного отростка. В ряде случаев возможна двусторонняя декортикация тела нижней челюсти в области предполагаемого перегиба по способу А. Я. Катца. В основу способа положено ослабление сопротивляемости костной ткани путем удаления кортикального слоя в области удаленных первых больших коренных зубов. В дальнейшем осуществляют межчелюстное эластическое вытяжение (до 2-2,5 мес).

Прогнатия. Для прогнатии характерно выступание фронтального отдела верхней челюсти по отношению к нормально развитой нижней челюсти. В наиболее тяжелых случаях прогнатии фронтальные зубы верхней челюсти принимают почти горизонтальное положение. Верхняя губа вздернута вверх, губы не смыкаются, рот полуоткрыт. У больных преобладает ротовое дыхание. Возможно нарушение речи (нарушено образование губных звуков).

Возникновение прогнатии некоторые авторы связывают с затруднением носового дыхания, эндокринными нарушениями, рахитом. В ряде случаев прогнатию можно отнести к наследственным заболеваниям. А. И. Евдокимов выделяет кажущуюся прогнатию за счет недоразвития нижней челюсти (ложная прогнатия).

Лечение прогнатии в детском возрасте должно быть ограничено применением ортодонтической аппаратуры. Хирургическое лечение прогнатии у детей показано только после безрезультатного ортодонтического лечения.

У взрослых при умеренной прогнатии лечение также должно начинаться с применения ортодонтических аппаратов. При выраженной прогнатии и плохом состоянии фронтальных зубов рекомендуется их удаление с частичной резекцией альвеолярного отростка. В последующем дефект зубного ряда замещают мостовидным или съемным протезом.

Если передние зубы необходимо сохранить, то выполняют оперативное вмешательство, направленное на ослабление кости альвеолярного отростка верхней челюсти. Для этого проводят трапециевидные разрез с ветибулярной и небной стороны, удаляют зубы и осуществляют поднадкостничную клиновидную резекцию стенок альвеолы удаленных зубов. После этого с небной и вестибулярной стороны в области межальвеолярных перегородок передних зубов тонким фиссурным бором проводят кортикотомию (распиливание кортикальной пластинки в вертикальной плоскости). Слизисто-надкостничные лоскуты укладывают на прежнее место и фиксируют швами.

Через 2 нед после операции с помощью ортодонтической аппаратуры начинают передвигать передний отдел альвеолярного отростка кзади. В случаях выраженной прогнатии с резким выступанием вперед верхней челюсти применяют вмешательства, в основе которых лежит кровавая мобилизация всего выступающего вперед участка верхней челюсти на уровне первых малых коренных зубов и перемещения его кзади единым блоком по методу Г. И. Семенченко (рис. 198).

Фиксацию передвинутого в новое положение костного фрагмента осуществляют проволочной назубной шиной. В ряде случаев спонгиозный слой кости верхней челюсти можно не нарушать и ограничиться только кортикотомией с последующим применением ортодонтической аппаратуры.

Микрогнатия - недоразвитие верхней челюсти, сопровождающееся западением среднего отдела лица. Верхняя губа при этом западает, нижняя губа перекрывает верхнюю. Подбородок нормально развитой нижней челюсти резко выступает вперед и при сомкнутых челюстях значительно приближается к носу. В возникновении этого вида деформации имеют значение такие факторы, как повреждение верхней челюсти в раннем детском возрасте, ранние операции при врожденных расщелинах верхней губы и неба, вредные привычки (сосание верхней губы, языка).

Хирургическое лечение при макрогнатии показано только при резко выраженных формах у лиц в возрасте старше 15-17 лет. Суть операции сводится к остеотомии верхней челюсти несколько выше альвеолярного отростка в направлении от нижнего края грушевидного отверстия к крыловидному отростку. Мобилизованный фрагмент верхней челюсти передвигают кпереди и фиксируют назубными шинами с межчелюстным вытяжением.

Для исправления микрогнатии чаше применяют протезирование. С этой целью удаляют фронтальные зубы на верхней челюсти и дефект заполняют несъемным или съемным протезом с вынесенным вперед по протезу зубным рядом. Этот вид вмешательства можно сочетать с контурной пластикой ауто- и аллогенным хряшем в области грушевидного отверстия.

Дети с увеличенной высотой лица (скелетный открытый прикус или синдром длинного лица) обычно имеют нормальную верхнюю часть лица и нормальную верхнюю челюсть 25 . Данная проблема бы­ла названа вертикальной верхнечелюстной избыточностью, но это не является ее причиной. До подросткового возраста большинство анатомических отклонений от нормы происходит ниже палаталь­ной плоскости, хотя может наблюдаться некоторый наклон верх­ней челюсти вниз и кзади. У таких детей обычно наблюдается от­крытый прикус и почти всегда - некоторое избыточное прорезыва­ние жевательных зубов.

Рис. 15-26. Детям с недоразвитием нижней челюсти и увеличением вы­соты нижней части лица требуется лечение посредством аппаратов, ограни­чивающих экструзию боковых зубов. Это стимулирует рост нижней челюс­ти в переднем, а не в вертикальном направлении.

У многих наблюдается уменьшение высоты ветви нижней челюсти, что обусловливает пологость нижнечелюст­ной плоскости и большое несоответствие передней и задней лице­вой высоты. Идеальным вариантом лечения таких пациентов счи­тается контроль всего последующего вертикального роста, чтобы произошла ротация нижней челюсти вверх и вперед (рис. 15-26). К сожалению, вертикальный рост лица продолжается во время и после полового созревания, что означает, что даже при успешной модификации роста в период смешанного прикуса в течение не­скольких лет может потребоваться активная фиксация.

Существует несколько возможных подходов к коррекции «длин­ного лица». Опишем их в порядке возрастания эффективности.

Рис. 15-27. Данный рисунок демонстрирует прекрасную реакцию на лечение с помощью лице­вой дуги с высокой тягой у ребенка с увеличенной высотой нижней части лица. А - профиль до ле­чения. В - профиль после лечения.

Рис. 15-27 (продолжение). С - цефалометрическое сопоставление. Сопоставление основания черепа показывает, что зубы верхней и нижней челюстей не перемещаются вниз; в результате на­блюдается рост нижней челюсти вперед, но не книзу. На нижней челюсти видно смещение ниж­него моляра вперед в резервное пространство. Положение резцов относительно верхней и ниж­ней челюстей не меняется.

Лицевая дуга с высокой тягой на моляры. Один из спосо­бов коррекции проблем вертикальной избыточности заключается в сохранении вертикального положения верхней челюсти и замед­лении прорезывания верхних жевательных зубов. Этого можно до­биться при помощи лицевой дуги с высокой тягой, которую следу­ет носить 14 ч в день с усилием свыше 12 унций с каждой стороны (рис. 15-27). Если лицевая дуга имеет обычную лицевую дугу на первых молярах, то установка и настройка лицевой дуги проводятся так же, как и данные процедуры, описанные для лицевой дуги при коррекции проблем класса II 26 · 27 .

Рис. 15-28. А и В - для распределения силы, действующей вверх и кзади, на всю верхнюю че­люсть к внутриротовой части лицевой дуги при­соединяют верхнечелюстной сплинт. Сплинт лучше ограничивает экструзию зубов.

Лицевая дуга с высокой тягой на верхнечелюстном сплинте. Более эффективным способом использования внеротовой тяги у детей с избыточным вертикальным развитием является добавление передней пластинки к внутренней дуге или использова­ние окклюзионной шины (сплинта) (см. рис. 15-28), прикреплен­ной к лицевой дуге 28 . Это позволяет направлять вертикальное уси­лие на все верхние зубы, а не только на моляры. Приспособление такого типа особенно эффективно у детей с избыточным верти­кальным развитием всей верхней челюсти и выступанием верхних резцов (т.е. у детей с «длинным лицом» и без открытого прикуса). Для обеспечения скелетной и зубоальвеолярной коррекции паци­ента необходимо подготовить к тому, что период лечения может быть очень долгим.

К сожалению, лицевая дуга позволяет свободно прорезываться зубам нижней челюсти, а если это происходит, то изменение на­правления роста и выгодная ротация нижней челюсти вверх и впе­ред невозможны. Кроме того, лицевая дуга сама по себе не может устранить имеющийся открытый прикус.

Функциональный аппарат с окклюзионными наклад­ками. Другим альтернативным способом является использование функционального аппарата с окклюзионными накладками (см. рис. 15-29). Ретракционная сила в функциональном аппарате име­ет меньшее действие, чем внеротовая тяга (так называемый «эф­фект внеротовой тяги»).

Рис. 15-29. А и В - установленные на данном функциональном аппарате окклюзионные на­кладки используются для контроля вертикаль­ного роста посредством ограничения прорезыва­ния всех боковых зубов. Передние зубы проре­зываются свободно, что способствует закрытию вертикальной щели во фронтальном участке.

Основной целью аппарата является замедление прорезывания боковых зубов и вертикальное опущение верхней челюсти. Данный аппарат может предусматривать постановку нижней челюсти впе­ред в зависимости от степени недоразвития нижней челюсти. Сле­дует помнить о необходимости тщательной оценки сагиттального скелетного соотношения при наличии вертикальных скелетных от­клонений.

Независимо от того, была ли нижняя челюсть установлена впе­ред в конструктивный прикус, если требуется воздействие на про­резывание моляров, необходимо создать разобщение. Когда ниж­няя челюсть удерживается в таком положении посредством аппара­та, растяжение мягких тканей (включая, но не ограничиваясь мыш­цами) оказывает воздействие при помощи вертикальной интрузионной нагрузки на боковые зубы. У детей с открытым прикусом обеспечивается свободное прорезывание передних зубов, что при­водит к сокращению открытого прикуса, в то время как в случае ме­нее распространенных проблем длинного типа лица без открытого прикуса все зубы удерживаются с помощью окклюзионных накла­док. Поскольку компенсационного прорезывания боковых зубов не наблюдается, весь нижнечелюстной рост должен быть направ­лен кпереди.

Рис. 15-30. Данный рисунок демонстрирует хорошую реакцию на лечение с помощью функцио­нального аппарата, разработанного для контроля вертикального роста при помощи окклюзионных накладок у ребенка с увеличенной высотой нижней части лица. А - профиль до лечения. В - профиль после лечения. С - цефалометрические сопоставления. Сопоставления показывают, что прорезыва­ния боковых зубов не наблюдалось и весь нижнечелюстной рост был направлен кпереди. Высота ли­ца сохранялась, а посредством прорезывания фронтальных зубов была закрыта вертикальная щель. Положение моляров верхней и нижней челюстей относительно опорной кости было сохранено.

В короткие сроки функциональный аппарат такого типа может осу­ществлять эффективный контроль вертикального лицевого роста и за­крытие вертикальной щели во фронтальном участке (рис. 15-30) 29 .

Рис. 15-31. В процессе лечения несъемными аппаратами прорезывание боковых зубов может контролироваться с помощью съемных задних накусочных блоков, разделяющих боковые зубы на расстояние, превышающее вертикальные параметры покоя. При этом создается интрузионная нагруз­ка на зубы в местах контакта с блоками, обусловленная растяжением мяг­ких тканей. Аппарат фиксируется в трубках для лицевой дуги при помощи кламмеров.

Из-за длительного периода непрерывного вертикального роста, если на первом этапе лечения используется функциональный аппарат, то во время лечения при помощи функциональных аппаратов (рис. 15-31) и, возможно, в период ретенции потребуются окклюзионные накладки или другие элементы для контроля вертикального роста и прорезы­вания. Это необходимо, поскольку несъемные аппараты не способ­ны обеспечить достаточный контроль прорезывания.

Рис. 15-32. Лечение выраженного недоразвития нижней челюсти при длинной лицевой моде­ли в настоящее время осуществляется при помощи лицевой дуги с высокой тягой, подсоединен­ной к функциональному аппарату с окклюзионными накладками. А и В - лицо до лечения. С - лицевая дуга с креплением к функциональному аппарату. D и E - лицо после лечения.

Лицевая дуга с высокой тягой на функциональном ап­парате с окклюзионными накладками. В настоящее время наиболее предпочтительным подходом к модификации роста при чрезмерном вертикальном росте и соотношении класса II является комбинация лицевой дуги с высокой тягой и функционального ап­парата с окклюзионными накладками для переднего перемещения нижней челюсти и контроля прорезывания зубов 30 . Внеротовая тя­га повышает контроль верхнечелюстного роста и обеспечивает при­ложение усилия ко всей верхней челюсти, а не отдельно к постоян­ным первым молярам. Лицевая дуга с высокой тягой улучшает фик­сацию функционального аппарата (см. рис. 15-32) и направляет си­лу к предполагаемому центру сопротивления верхней челюсти (см. рис. 15-21, D). Функциональный аппарат предоставляет возмож­ность стимуляции нижнечелюстного роста при одновременном контроле прорезывания боковых и передних зубов.

Рис. 15-32 (продолжение). F - цефалометрические сопоставления. Обратите вни­мание на выпуклость лица, увеличенную высоту нижней части лица, несмыкаемость губ и обнажение верхних резцов до начала лечения. Сопоставления демонстрируют общий рост нижней челюсти вниз и вперед без увеличения угла нижнечелюстной пло­скости и хороший контроль вертикального положения зубов.

Модификации активаторов или бионаторов могут быть скон­струированы с использованием различных элементов функциональ­ного аппарата для стимуляции или минимизации активных зубных изменений. При использовании комбинации головного аппарата и активатора рекомендуется добавлять к активатору торковые пру­жины (см. рис. 15-33) для снижения эффекта наклона передних зу­бов верхней челюсти. Исключением среди активных функциональ­ных аппаратов в этом случае являются активные элементы, разрабо­танные для уменьшения зубных и увеличения скелетных эффектов 31 .

Рис. 15-33. Торковые пружины, используемые с комбинацией головного и функционального аппаратов, разработаны для приложения момента к ко­ронкам резцов и обеспечения корпусного перемещения резцов или, по меньшей мере, для преодоления некоторого лингвального наклона рез­цов, характерного для всех функциональных аппаратов.

Клиническая работа с головным функциональным аппаратом представляет собой гибрид техники, используемой для каждого ап­парата в отдельности, но с некоторыми интересными модификаци­ями. Во-первых, техника снятия слепков и регистрации конструк­тивного прикуса не отличается от обычной техники для функцио­нального аппарата. В накусочные блоки в области премоляров уста­навливаются трубки для лицевой дуги (см. рис. 15-34). Во время ус­тановки функционального аппарата для пациента изготавливается головная шапочка, и маленькая, если не самая маленькая, лицевая дута настраивается для введения в трубки. Обычно требуется за­крыть регулировочные петли для того, чтобы дуга не была установ­лена слишком кпереди.

Комбинация лицевой дуги и функционального аппарата уста­навливается во рту и регулируется таким образом, чтобы результи­рующая сила проходила через предполагаемый центр сопротивления верхней челюсти. Для пассивного расположения внутренней дуги между губами обычно требуется короткая или средняя длина внешней дуги, которая загибается кверху. Головная шапочка соеди­няется с лицевой дугой, и сила настраивается на уровне приблизи­тельно 400 г на каждую сторону. После подсоединения лицевой ду­ги может потребоваться дополнительная настройка ее расположе­ния.

Рис. 15-34. На функциональном аппарате могут быть установлены труб­ки для лицевой дуги, чтобы существовала возможность приложения допол­нительного дистального и вертикального усилия посредством лицевой дуги и головной шапочки.

Как и при установке любых других аппаратов, пациент должен уметь обращаться с данным аппаратом после первого посещения врача. Ребенок получает инструкции по присоединению лицевой дуги, установке комбинации лицевой дуги и функционального ап­парата во рту и по присоединению головной шапочки. Если необ­ходима ретракция передних зубов, регулировка ретракционных пружин должна быть небольшой, если аппарат не оборудован кламмерами, иначе будет нарушена фиксация аппарата.

Для ребенка обычно лучше постепенно увеличивать время но­шения функционального аппарата. Использование головного ап­парата во время сна может быть начато незамедлительно, а затем постепенно подсоединяться ношение и в дневное время.

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-07-22