Сепсис симптомы у детей 5 лет. Симптомы сепсиса у детей. Что провоцирует, причины сепсиса у новорожденного

Общепринятого определения сепсиса нет. В настоящее время, с учетом данных последнего десятилетия, понятие «сепсис» можно сформулировать так:

Сепсис - ациклическое заболевание (т.е. без лечения приводящее к смерти), в основе которого лежит обычно неадекватный системный воспалительный ответ иммунокомпромиссного организма на бактериальную, как правило, условно-патогенную (часто госпитальную) инфекцию, приводящую к генерализованному повреждению эндотелия сосудистого русла, стойким нарушениям микроциркуляции, расстройствам гемостаза с обязательным компенсированным или декомпенсированным ДВС-синдромом и дальнейшей полиорганной недостаточностью.

Целесообразность включения в определение сепсиса понятия «синдром системного воспалительного ответа» (ССВО) - systemic inflammatory response syndrome (SIRS) в настоящее время доказана обнаружением в крови больного с сепсисом переизбытка провоспалительных цитокинов (см. ниже), хотя также очевидна и неспецифичность ССВО. Последний может быть при любом экстремальном состоянии: шоке, ожогах, тяжелых гипоксии, гиповолемии, травмах. В 1996 г. R.C.Bone, предложивший в начале 90-х годов понятие SIRS, ввел термин «компенсаторный антивоспалительный ответ» - compensatory antiinflammatory response syndrome (CARS) и обосновал представление о септическом процессе как динамическом взаимодействии SIRS и CARS. Превалирование SIRS-компонента проявляется кардиоваскулярной компрометацией (септический шок, коллапс, стимулированный апоптоз). Превалирование CARS-компонента ведет к супрессии иммунной системы, что выражается в анергии и/или повышенной чувствительности к инфекции. По образному выражению C.Moggi и соавт. (1996), при сепсисе наблюдается «цитокиновый шторм», т.е. неконтролируемая продукция цитокинов и того, и другого профиля.

Термин «иммунокомпромиссный» следует понимать не только как иммунодефицитное состояние, но и как возможность избыточного, часто неуправляемого и/или извращенного, иммунного ответа макроорганизма при сепсисе.

Для неонатологов сепсис представляет исключительно сложную проблему в связи с максимальной его частотой именно в неонатальном периоде, что обусловлено:

1. Недостаточностью (точнее, несформированностыо по сравнению со взрослыми и детьми более старшего возраста) к моменту рождения неспецифических барьерных механизмов как слизистых оболочек, так и иммунитета (незавершенность фагоцитоза, особенности системы комплемента, тромбиновой, фибринолитической и других протеолитических систем плазмы) и низких их резервных возможностей в период становления биоценоза.

2. Дисбалансом, недостаточной контролируемостью выброса цитокинов и других медиаторов, поскольку сам акт рождения ведет к гиперцитокинемии (в какой-то мере мы все родились с элементами ССВО). Например, уровень интерлейкина 6 в пуповинной крови в 20 раз выше, чем в крови взрослых.

3. Физиологическими особенностями иммунного статуса новорожденных, расцениваемыми как временное биологически целесообразное иммунодефицитное состояние, связанное с периодом внутриутробной жизни, родовым стрессом и переходным периодом из условий внутриутробного развития к внеутробному.

4. Особенностями рождения и раннего постнатального периода жизни, представляющими собой цепь экстремальных воздействий (родовой стресс - болевой, оксидантный, холодовой, антигенный и др.), каждое звено которой сопровождается соответствующим профилем гормонов и цитокинов, в связи с чем происходит непрерывная смена механизмов адаптации на всех уровнях регуляции.

5. Индивидуальной реактивностью организма новорожденного, обусловленной сроком гестации, особенностями антенатального периода развития, возможными дефицитами питания матери, хронической антенатальной гипоксией и т.д.

6. Сочетанием, как правило, клиники инфекции с проявлениями постгипоксического синдрома и неврологическими расстройствами различного генеза, затрудняющими оценку , вызванной инфекционным процессом.

7. Отсутствием общепринятых четких критериев ранней диагностики как самого сепсиса, так и , септического шока у новорожденных.

Особенности статуса новорожденных, обусловливающие повышенную чувствительность к инфекции

1. Сниженный хемотаксис

2. Низкая бактерицидность фагоцитов

3. Низкий уровень пропердина

4. Низкий уровень СЗ

5. Слабая экспрессия молекул HLA-2 класса -> незрелость механизмов презентации, в том числе дендритными клетками

7. «Наивные» Т-хелперы новорожденных фенотипически менее зрелые, чем у взрослых

8. Склонность к дифференцировке в направлении Т-хелперов фенотипа 2, продуцирующих IL4, IL13

9. Низкая продукция IL12, IL15 в ответ на стимуляцию - одна из причин малой продукции IL-2 и ylF

10. Низкая продукция 1L-2 и ylF Т-клетками, пониженная клеточная цитотоксичность вследствие недостаточной продукции перфорина

П. Низкая продукция TNFa, GM-CSF, M-CSF

12. Функция NK (natural killer) подавлена (неидентифицированной популяцией клеток)

14. Слабая экспрессия CD21 на неонатальных В-лимфоцитах, ответственных за неот-вечаемость к полисахаридным детерминантам (т.е. за повышенную чувствительность к инфекциям, вызываемым капсульными бактериями)

Частота.

По данным J.O.Klein, M.Marsy (1995), заболеваемость сепсисом составляет менее 0,1% у доношенных и около 1% - у недоношенных детей (16% - у детей с массой тела при рождении менее 1500 г, в том числе 10% - с массой 1200-1500 г и 33% — с массой тела 500-750 г). B.J.Stoll и соавт. (1996) диагностировали рано начинающийся сепсис у 2% и поздно начинающийся сепсис - у 25% детей с массой тела при рождении 500-1000 г.

В России регистрация сепсиса не всегда объективна. Например, по официальным данным, в Омске и Омской области многолетний показатель заболеваемости сепсисом составил 0,28 на 1000 живорожденных: среди доношенных 0,1%о, среди недоношенных- 3,48%о (Кривцова АА и др., 2003).

Частота выявления сепсиса у умерших новорожденных в Санкт-Петербурге в конце 90-х годов прошлого века увеличилась по сравнению с концом 80-х годов втрое (с 3-4% до 10%; среди 578 умерших новорожденных в 1995-1999 гг. сепсис был диагностирован у 57 детей) на фоне резкого снижения неонатальной смертности за это же время (неонатальная смертность в Санкт-Петербурге в 1985-1990 гг. — 13,8-14,0%о; в 1997-1999 гг. — 4,5-4,0%о; в 2002 г. — 2,8%о). При этом среди новорожденных, у которых на аутопсии был диагностирован сепсис, детей с массой тела при рождении менее 1000 г было 32%, 1000-2000 г - 42%, 2000-3000 г — 16%, более 3000 г — 10%. Таким образом, среди умерших от сепсиса преимущественно были недоношенные дети.

Этиология.

Различают две группы больных сепсисом - с ранним и поздним началом.

При раннем начале бактериальных инфекционных процессов наиболее часто обнаруживаются такие возбудители, как стрептококк группы В (типы la, IB, 1С, II и III), коагулаза-отрицательные стафилококки, кишечная палочка (обычно имеет капсульный К1-антиген), стрептококк D (энтерококк). Все эти бактерии ребенок обычно получает при прохождении по родовым путям.При позднем сепсисе новорожденных, в том числе и нозокомиальном, чаще всего высеваются грамположительные кокки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк и энтерококк).

Предрасполагающие факторы

Факторы, нарушающие (снижающие) противоинфекционные свойства естественных барьеров - многодневная катетеризация пупочной и центральных вен, интубация трахеи, ИВЛ; тяжелые острые респираторные вирусные заболевания при смешанном инфицировании; врожденные дефекты и обширные аллергические или другие поражения кожи (, травматизация кожи в родах или при больших хирургических вмешательствах, обширной обработке хлоргексидином, 95% спиртом и др.); снижение колонизационной резистентности кишечника при отсутствии энтерального питания, дисбактериозах кишечника.

Факторы, угнетающие иммунологическую реактивность новорожденного - дефекты питания беременной (дефицитное по микронутриентам), осложненное течение антенатального периода и родов, приводящее к , внутричерепной родовой травме; вирусные заболевания, развившиеся как до, так и на фоне бактериальных инфекций; наследственные иммунодефицитные состояния; и другие наследственные аномалии обмена веществ.

Факторы, увеличивающие риск массивной бактериальной обсемененности ребенка и риск инфицирования госпитальной флорой - бактериальный вагиноз у матери, безводный промежуток более 12 ч (особенно при наличии у матери хронических очагов инфекции в мочеполовой сфере); неблагоприятная санитарно-эпидемиологическая обстановка в родильном доме или больнице, не предотвращающая в частности возможность перекрестного инфицирования, бактериальной колонизации при манипуляциях, «групповой» гнойно-септической заболеваемости; тяжелые бактериальные инфекционные процессы у матери в момент или после родов. Например, согласно данным Дж.Сигела и Г.Мак-Кракерна (1991), наличие у матери доказанной инфекции в околоплодных водах увеличивает риск сепсиса у доношенных детей с 0,1 до 5%.

Недоношенность предрасполагает к развитию сепсиса вследствие сочетания первых двух групп факторов.

Особенно чувствителен к инфекционным агентам ребенок в момент рождения и в первые дни жизни, что связано с избытком глюкокортикоидов в его крови, транзиторным дисбиоценозом, формированием иммунологического барьера слизистых оболочек и кожи, физиологичными для этого периода голоданием и катаболической направленностью обмена белков.

Наиболее существенные анте- и интранатальные факторы высокого риска развития неонатального сепсиса:

1. Многочисленные аборты в анамнезе.

5. Клинически выявленный бактериальный вагиноз у матери.

6. Безводный промежуток более 12 ч.

7. Клинически выраженные бактериальные инфекционные процессы у матери непосредственно до родов и в родах, в частности хориоамнионит, эндометрит после родов.

8. Рождение ребенка с очень низкой массой тела (менее 1500 г).

12. СДР I типа и отек легких.

13. Респираторный дистресс-синдром у доношенного новорожденного в случае отсутствия улучшения или при ухудшении состояния на фоне 6-часовой рациональной ИВЛ (т.е. скорее всего - хронические очаги инфекции, прежде всего в урогенитальной сфере, желудочно-кишечном тракте, аутоиммунные заболевания и эндокринопатии у матери).

14. Респираторный дистресс-синдром взрослого типа.

15. Многодневная катетеризация пупочной и центральных вен, дефицитное питание матери во время беременности.

16. Внутриутробные инфекции.

17. Наследственные иммунодефицита; смерть предыдущих детей в семье от инфекций до 3 мес. жизни.

18. Сочетанные пороки развития или более 5 стигм эмбриогенеза.

19. Длительные и массивные курсы антибактериальной терапии у матери в последний месяц беременности.

20. Массивные и длительные курсы антибиотикотерапии у ребенка, использование схем деэскалационной антибиотикотерапии в первую неделю жизни.

Патогенез

Входными воротами инфекции, приводящей к сепсису, у новорожденных могут быть: пупочная ранка, травмированные кожные покровы и слизистые оболочки (на месте инъекций, катетеризации, интубаций, зондов и др.), кишечник, редко - легкие и очень редко - среднее ухо, мочевыводящие пути, глаза. Когда входные ворота инфекции не установлены, диагностируют криптогенный сепсис.

Источниками инфекции могут быть мать, персонал, другой больной ребенок.

Путями передачи инфекции - родовые пути матери, руки персонала, инструментарий, аппаратура, предметы ухода.

Г.Н.Сперанский выделял следующие основные звенья патогенеза сепсиса: входные ворота, местный воспалительный очаг, бактериемия, сенсибилизация и перестройка иммунологической реактивности организма, септицемия, септикопиемия.

Кровь у больного сепсисом является не только транспортером бактерий, но и местом их размножения, т.е. она утрачивает способность уничтожать микробы. Этим септицемия и отличается от бактериемии.

Сутью септического процесса является неспособность организма уничтожать микробы, связанная прежде всего с иммунодефицитным состоянием

(ИДС). Последнее может быть фоновым, т.е. имевшимся в организме до начала инфекционного процесса, а также закономерно возникающим в ходе его как в результате действия возбудителей и их токсинов, так и вследствие терапии. Выше уже говорилось, что сепсис практически всегда возникает у ребенка с каким-либо фоновым состоянием, которое, как правило, сопровождается ИДС. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) любого генеза вызывает и/или сочетается с вторичным ИДС.

РОЛЬ особенностей микробов.

Эндотоксины грамотрицательных бактерий (липополисахариды, липопротеин А) способны поражать микроциркуляторное русло как за счет повреждения сосудистого эндотелия (из-за чрезмерного лактат-ацидоза, активации перекисного процесса, дефицита АТФ) с обнажением при этом рецепторов адгезии (Е-селектины), так и нарушения реологических свойств крови (активированные нейтрофилы, тромбоциты, обилие иммунных комплексов способствуют повышенной агрегабельности, вязкости и меньшей текучести крови). Они неспецифически стимулируют систему мо-нонуклеарных фагоцитов с соответствующим спектром цитокинов и одновременно вызывают поликлональную активацию В-лимфоцитов, тромбоцитов и эндотелиоцитов, итогом чего является ССВО - узловое звено современного понимания септического процесса. Чувствительность новорожденных к эндотоксинам бактерий повышена из-за низкого уровня в крови белка, связывающего эндотоксины (1/10 по сравнению с детьми школьного возраста и взрослыми). ДВС-синдром - закономернейшее проявление септического шока, но у детей с сепсисом он не всегда бывает декомпенсированным.

Согласно современной парадигме пищеварения, сформулированной выдающимся отечественным физиологом академиком AM.Уголевым (1985), в организм в процессе пищеварения поступает по крайней мере 7 энтеральных потоков различных веществ: поток нутриентов, балластных веществ, поток гормонов и других физиологически активных веществ, поток бактериальных метаболитов и др. АМ.Уголев подчеркивал, что, с одной стороны, поток бактериальных метаболитов и токсинов необходим для развития иммунной системы организма, с другой - при дефиците потока нутриентов массивность потока бактериальных токсинов кишечной флоры увеличивается с соответствующими последствиями. Именно поэтому отсутствие энтерального питания - фактор риска развития ИДС и тяжелых инфекционных процессов при минимальном инфицировании. Более того, отечественные педиатры и детские хирурги уже давно обсуждают вопрос о возможной транслокации кишечной флоры при прогрессировании сепсиса (Маслов М.С., 1956; Долецкий С.Я., 1976; Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001; Самсыгина ГА, 2003).

Стафилококковый энтеротоксин является суперантигеном, неспецифически стимулирующим Т-хелперы и таким образом гиперпродукцию интерлейкина 2 с последующим развитием и даже клиникой комы.

5. Олигурия на фоне адекватной инфузионной терапии (диурез менее 1 мл/кг/ч).

Лабораторные признаки ССВО инфекционного генеза:

1. Внезапно возникший тяжелый метаболический лактат-ацидоз с гипокапнией (последнее при отсутствии поражения легких).

2. Лейкоцитоз или лейкопения с нейтрофилезом или нейтропения, лимфоцитопения.

3. Регенеративный или регенеративно-дегенеративный ядерный сдвиг нейтрофилов при числе палочкоядерных и более молодых форм более 500 в 1 мкл (в первый день жизни - более 2000 в 1 мкл).

4. Токсическая зернистость нейтрофилов.

5. Индекс иммунологической реактивности - менее 2,5 и лейкоцитарный индекс интоксикации - более 3,5 .

6. Тромбоцитопения.

7. Анемия.

8. Внезапно возникшее укорочение или удлинение или ПТВ.

9. Повышение уровня С-реактивного протеина или других острофазовых белков.

10. Бактериемия.

11. Гипергликемия более 6,5 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии (глюкоза 5-6 мг/кг/мин).

11. Гиперкалиемия более 7,0 ммоль/л.

12. СОЭ более 10 мм/ч.

Сепсис мы диагностируем у детей с факторами высокого риска (2 и более) и клиническими признаками ССВО + 4лабораторных признака ССВО инфекционного генеза. Если у ребенка имелся клинически очевидный очаг инфекции, то для диагностики сепсиса было достаточно четырех клинических и трех лабораторных признаков ССВО инфекционного генеза.

При диагностике сепсиса применяют дополнительные исследования: бактериологические, иммунологические, общеклинические.

Бактериологические посевы необходимо делать повторно из любого «материала», который может быть получен у больного - крови, мочи, гноя, слизи из зева, стула, цереброспинальной жидкости (если делается ) и др. Все посевы желательно делать до начала антибиотикотерапии и с обязательным использованием сред для выделения грамотрицательных микробов, грибов, анаэробной флоры. Кровь необходимо высевать не менее 2 раз в количестве не менее 1 мл и отношении кровьхреда для посева - 1:10. Засеянная среда должна быть сразу же помещена в термостат. Диагноз сепсиса можно считать бактериологически подтвержденным, если из материала, взятого из двух разных мест, высевается один и тот же микроб или ассоциация микробов. При околоплодных водах с запахом рекомендуется делать посев желудочного содержимого ребенка в первые полчаса - час жизни, посев из наружного слухового прохода. При срочном решении вопроса об антибиотикотерапии могут помочь бактериоскопия желудочного содержимого ребенка, мокроты или слизи из дыхательных путей, лейкоцитарного концентрата крови. Минимальное количество лейкоцитов для лейкоконцентрата можно получить после исследования гематокритного показателя. Для сепсиса характерны: прежде всего повторные высевы резистентных ко многим антибиотикам микробов из крови и других биологических жидкостей, гноя. Вместе с тем необходимо помнить, что при дальнейшем даже патологоанатомически подтвержденном сепсисе частота высева микроба из крови не превышает 60%.

Недоношенных детей с подозрением на сепсис обязательно нужно обследовать на наличие внутриутробных инфекций (как минимум на цитомегалови-русную, герпетическую, микоплазменную, хламидийную и токсоплазменную).

В сыворотке крови в разгар сепсиса обнаруживаются гипопротеинемия с уменьшением уровня альбуминов и увеличением ар и аг-глобулинов, положительная реакция на С-реактивный белок, повышение активности печеночных ферментов, уровня билирубина, сиаловых кислот. Диагностического значения изменения показателей не имеют, но низкие уровни у-глобулинов, А-, М-, G-, В-клеток, резкое увеличение числа О-лимфоци-тов характерны для тяжелого сепсиса. При гиперергическом сепсисе обычно выявляются высокие уровни М-, А-, В-лимфоцитов. Характерными для сепсиса являются нарушения функции нейтрофилов - незавершенный , дефекты хемотаксиса, низкий уровень катионных белков, плазменного фибронектина.

Дифференццальный диагноз.

Абсолютного симптома или лабораторного признака, характерного лишь для сепсиса, нет. От любой тяжелой и даже генерализованной инфекции сепсис отличается отсутствием эффекта от лечения идентифицированного инфекционного процесса, прогрессированием его на фоне комплексной терапии с привлечением адекватных антибиотиков.

Специфичность признаков для диагноза сепсис, т.е. отсутствие их при пневмонии, колеблется от 86 до 98%. Среди них наибольшего внимания заслуживают гемостази-ологические параметры, такие как гипокоагуляция, тромбоцитопения, высокая концентрация агантитрипсина и С1-ингибитора, являющиеся одновременно острофазовыми белками, а также легко вычисляемые лейкоцитарные индексы реактивности: высокий лейкоцитарный индекс интоксикации, низкий индекс иммунореактивности и сдвиг до промиелоцитов. Смещение MCV (среднего объема ) в сторону микроцитоза и, что особенно существенно, несовпадение пика гистограммы со средними значениями MCV (величина пика всегда меньше, чем средняя величина MCV, что свидетельствует о повышенном содержании фрагментированных ) и является характерной чертой .

Однако не все перечисленные признаки, имеющие высокую специфичность, обладают одновременно и высокой чувствительностью. К ним относятся метаболические расстройства в виде гипербилирубинемии (более 205 ммоль/л) и повышения уровня трансаминаз (более 0,7 ммоль/л). Они встречаются менее чем у 50% детей с сепсисом.

Такие признаки, как лейкоцитоз и лейкопения, эозинопения или полное отсутствие эозинофилов, гиперкалиемия, гипокальциемия и гипопротеине-мия, подвержены существенным колебаниям, связанным с вариантами сепсиса, но во всех случаях являются высоко специфичными и при пневмонии наблюдаются лишь у 3-11% детей.

ЛИИ, предложенный Я.Я.Кальф-Калифом еще в 1941 г., используют и в настоящее время для оценки степени токсикоза при пневмонии и инфекционных заболеваниях. Поскольку он не был предназначен для анализа септического состояния и в его формуле отсутствовала клетка - промиелоцит, мы модифицировали данную формулу, включив промиелоциты с коэффициентом 5.

ИИР предложен Н.П.Шабаловым и соавт. (2001) для учета клеток-проду-центов цитокинов. Дефицит одного из видов клеток может отражать, по нашему мнению, сдвиги в спектре цитокинов и факторов детоксикации (эозинофилы).

В таблице 14.13 представлены предлагаемые нами критерии дифференци-ровки между двумя клинико-лабораторными вариантами неонатального сепсиса у детей с массой более 1500 г. Часть признаков имеет место лишь в начале процесса или только в разгар. Имеются особенности, связанные с гестационным возрастом - у глубоконедоношенных детей с массой менее 1000 г нам не удалось выделить вариантов сепсиса.

Высоко специфичными и чувствительными дифференцировочными признаками для варианта А являются: гипокоагуляционная направленность гемостаза, тромбоцитопения менее 80 000 в 1 мкл, гипоагрегация тромбоцитов, лейкопения менее 3000 в 1 мкл, длительная эозинопения или полное отсутствие эозинофилов, повышающийся в динамике ЛИИ, сочетающийся с низким ИИР, низкое содержание ФГ, ФН, AT-111, лСИф. Особого внимания заслуживает дефект оси гипофиз - щитовидная железа, выявляемый именно при гипо-ергическом варианте.

Сдвиг до промиелоцитов не является специфичным для какого-либо варианта, но мы заметили особенность его при варианте А: наличие «провала» (отсутствие миелоцитов и «юных» при наличии промиелоцитов), расцененного нами как отсутствие костномозгового резерва нейтрофилов.

Специфичными и чувствительными для варианта Б были: гиперкоагуляционная направленность гемостаза, гиперлейкоцитоз, более высокие значения ИИР и возрастание его в динамике, сдвиг гистограммы распределения по MCV вправо по отношению к гистограмме здорового ребенка, что указывает на присутствие эритроцитов - макроцитов, а, возможно, и агрегатов; отсутствие дефицита белков острой фазы, признаков гипотиреоидизма септического генеза.

Признаком варианта А мы считаем высокое по абсолютным значениям прогрессивное повышение ЛИИ с одновременным падением ИИР, в то время как при варианте Б повышение ЛИИ сочеталось с возрастанием ИИР, характе-

ризующего пропорцию между клетками-продуцентами цитокинов, повышение синтеза лимфокинов и эозинофилов с их антитоксическими субстанциями. На основании анализа всех индексов клеточной реактивности мы считаем паттерном стадии разгара при варианте А: ЛИИ более 3,4; ЛИ (лимфоцитарный индекс - отношение количества лимфоцитов к количеству нейтрофилов) менее 0,5; ИИР менее 2,5. Паттерн индексов клеточной реактивности варианта Б: ЛИИ менее 3,4 и ЛИ более 0,6.

Низкий уровень IgG при первом обследовании у всех детей с неонатальным сепсисом характеризует матери и соответственно низкий пассивный иммунитет новорожденного. Наиболее низкие значения IgG в группе А были обнаружены у недоношенных детей со сроком гестации 32-36 нед.

В стадии разгара процесса увеличивался уровень IgM, ЦИК при обоих вариантах неонатального сепсиса, но в большей мере - при гиперергическом. Уровень был более высоким при гипоергическом сепсисе и коррелировал с концентрацией агАТ и ФВ. Повышение уровня при сепсисе мы связываем с двумя причинами. С одной стороны, возможен его транспорт через поврежденную гипоксией и инфекцией плаценту. С другой стороны, складывается впечатление, что он может служить показателем острофазового процесса; так, его уровень был высоким и часто коррелировал с повышением уровней СРВ, ФН, агАТ при асептическом воспалении (после операции).

При варианте Б уровни ЦИК, IgM и функциональная активность фагоцитов (НСТ-тест) были исходно выше, чем при варианте А, возрастая в динамике септического процесса в 3-3,5 раза, а затем снижались, коррелируя с уровнями моноцитов, лимфоцитов, эозинофилов, индексов ЛИ, ИИР. Следует отметить, что длительное прогрессивное повышение уровня ЦИК является неблагоприятным прогностическим признаком при любом варианте неонатального сепсиса. Оно свидетельствует о нарушении элиминации ЦИК, по-видимому, связанной с депрессией моноцитарных клеток («эндотоксиновая толерантность»).

Таким образом, сопоставление клинико-лабораторных данных, включающих гемостазиологические, гормональные, иммунологические, клеточные характеристики, а также ряд белков острой фазы подтвердило наши представления о существовании двух вариантов ССВО при неонатальном сепсисе и позволило сформировать 2 различных паттерна соответственно вариантам сепсиса.

Гипоергический вариант ССВО вызывается, как правило, грамотрицатель-ными бактериями и развивается у детей с исходно незрелой гипоталамо-гипо-физарно-тиреоидной системой и низким уровнем пассивного иммунитета, отражающими тяжесть антенатального страдания. Далее присоединяется гипотиреоидизм септического генеза. Статус детей характеризуется низким синтезом белков и слабой энергетической обеспеченностью, лимфоцитопенией и связанным с этим дефицитом цитокинов лимфоцитарного происхождения, эози-нопенией и вытекающей отсюда недостаточностью дезинтоксикационной способности крови новорожденных и низким пролиферативным потенциалом. Баланс медиаторов воспаления при данном варианте смещен в сторону преобладания протеаз плазменного и клеточного (нейтрофильного) происхождения, токсических метаболитов на фоне недостатка противовоспалительных медиаторов. Все это свидетельствует об ограниченности резервов адаптации, обусловливающих гипоергический характер ССВО и может характеризоваться как «дефицитный» вариант.

Гиперергический вариант вызывается, как правило, грамположительными возбудителями и исходно не имеет признаков незрелости гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы. Он характеризуется высоким пролиферативным, метаболическим иммунологическим и белково-синтетическим потенциалами, высокой продукцией белков острой фазы, что, по-видимому, отражает гиперпродукцию цитокинов при сохранении контроля над продуктами протеолиза за счет антимедиаторов плазмы и клеток. Однако клиническая картина свидетельствует о дисбалансе медиаторов воспаления и в целом может быть охарактеризована как «медиаторный шторм».

Анализ антенатальных факторов риска выявил в 3 раза большую частоту длительного (более 4 нед.) гестоза, а также наличие эндокринных и аутоиммунных заболеваний матери при гипоергическом варианте неонатального сепсиса.

Сепсис нередко бывает вторичным и развивается на фоне наследственных иммунодефицитов или аномалий обмена, внутриутробных инфекций. Составление родословных, анализ течения беременности и скрупулезное сопоставление клинико-лабораторных данных позволяют заподозрить, а затем и диагностировать те заболевания, которые осложнились наслоением сепсиса.

Сдвиг влево лейкоцитарной формулы при сепсисе иногда может быть настолько выраженным, что в крови появляются даже миелобласты. Если при этом и количество лейкоцитов в крови больного резко повышается, то приходится дифференцировать сепсис с острым лейкозом. Данные миелограммы, отсутствие в крови лейкемического «зияния», типичных клинических проявлений острого лейкоза у больного позволяют поставить правильный диагноз - сепсис.

Лечение. Больной ребенок должен быть госпитализирован в отдельный бокс специализированного отделения.

Кормить ребенка с сепсисом желательно грудью или грудным свежесцеженным молоком. Количество кормлений увеличивают на 1-2 Кормят детей при тяжелом состоянии из бутылочки или через зонд. При отсутствии материнского или донорского молока кормить целесообразно кислыми смесями, содержащими живую молочнокислую флору. Добавление к каждой порции смеси по 10 мг лизоцима уменьшает дисбактериоз кишечника и усиливает колонизационную резистентность.

Организация оптимального ухода предусматривает обязательное участие матери в выхаживании больного, поддержание положительного эмоционального статуса, профилактику перекрестного инфицирования, охлаждения, систематический туалет слизистых оболочек и кожи, регулярное проветривание и обеззараживание воздуха бокса. Резко увеличивает эффективность лечения пребывание больного в стерильных боксах, т.е. гнотобиологическое его ведение.

Антибактериальная химиотерапия - важнейшее звено лечения в начале и разгаре септического процесса. Обычно используют максимальные возрастные дозы двух антибиотиков бактерицидного, но не родственного действия; назначают их внутривенно, но иногда сочетают с назначением внутрь (при энтеритах, энтероколитах), в полость абсцессов, при помощи электрофореза (на

грудную клетку при пневмониях, пупочные сосуды - при омфалите и др.). Антибиотики в максимальных дозах применяют только на фоне инфузионной терапии.

До получения результатов бактериологического обследования обычно используют комбинации (300-400 мг/кг/сут. на 4-6 введений) с аминогликозидами (гентамицин или тобрамицин по 7,5-10 мг/кг/сут. или по 22,5-30,5 мг/кг/сут. на 3 введения) или цефалоспоринов (200 мг/кг/сут. на 4 введения) с карбенициллином, аминогликозидами. Каждые 7-10 дней антибиотики меняют (при отсутствии эффекта — через 2 дня). Дозы антибиотиков представлены в таблице 12.13. При установлении (высеве) возбудителя антибиотикотерапию корригируют (см. гл. XXVI).

При остеомиелите целесообразен курс линкомицина, гентамицина, зивокса.

В настоящее время считается, что никаких преимуществ эндолюмбальное введение антибиотиков при гнойном менингите по сравнению с внутривенным не имеет, но частые люмбальные пункции могут увеличить риск канди-да-менингоэнцефалитов, поэтому сейчас люмбальных пункций для введения антибиотиков не делают. Лишь при гнойном вентрикулите с частичной блокадой ликворных путей целесообразно использовать интравентрикулярный катетер и вводить через него антибиотик.

Дезинтоксикационная терапия осуществляется обычно путем инфузий на фоне назначения мочегонных (чаще ). Разработаны новые методы борьбы с токсикозом: плазмаферез, гемосорбция на активированных углях, ксеноперфузия крови через селезенку свиньи и др. Рандомизированных исследований с доказательством полезности их применения при сепсисе у новорожденных в литературе нет.

Инфузионная терапия при сепсисе чаще начинается как парентеральное питание, о котором см. в главе VI.

Иммунокорригирующая терапия в начальный период и период разгара - заместительная, т.е. создание пассивного иммунитета,- введение препаратов направленного действия при установленном возбудителе. При стафилококковом сепсисе переливают антистафилококковую плазму (10-15 мл/кг ежедневно) или вводят внутримышечно антистафилококковый иммуноглобулин (20 АЕ/кг) в течение 7-10 дней подряд. При грамотрицательной флоре переливают антисинегнойную или антипротейную, антиклебсиеллезную плазмы в дозе 10-15 мл/кг в течение 3-5 дней ежедневно.

При сепсисе, возникшем на фоне вирусной инфекции или осложнившемся ею, положительный эффект оказывает введение специфических (противогриппозного, противогерпетического, антицитомегалического и др.).

За рубежом имеются гипериммунные препараты против стрептококков группы В, липида А эндоксинов грамотрицательных бактерий; моноклональных как класса G, так и класса М, А к эндотоксинам микробов и корпускулярным их антигенам, С-5А-комплементу; колониестимулирующих гемопоэтических нейтрофильных факторов, которые применяли в ограниченных группах больных сепсисом новорожденных. Однако пока все эти методы лечения лишь изучаются и, бесспорно, их терапевтический эффект не доказан.

За рубежом активно изучается полезность применения пентоксифиллина при сепсисе из-за его способности улучшать мозговой кровоток, снижать легочную гипертензию, уменьшать «склеивание тромбоцитов с эндотелием» и апоптоз (генетически запрограммированную гибель клеток, в том числе и при действии экстремальных факторов). Результаты исследований пока не очевидны.

При неидентифицированном возбудителе в качестве заместительной иммунотерапии можно использовать нормальный иммуноглобулин внутривенно (только специально выпускаемый для внутривенных введений), если уровень IgG в плазме крови менее 2,0 г/л. В других случаях польза от внутривенного введения иммуноглобулина не доказана, за исключением сепсиса у детей с массой тела менее 1500 г. Вливают иммуноглобулин внутривенно капельно в дозе 500 мг/кг (обычно 10 мл/кг 5% раствора внутривенного иммуноглобулина), интервалы между введениями 1-3 нед. Однако при этом возникают побочные эффекты внутривенных вливаний иммуноглобулинов: тромбофлебиты, перегрузка жидкостью, гипернатриемия, не только артериальная гипотензия, но и гипертензия, иммунный гемолиз, увеличение риска внутрижелудочковых кровоизлияний, некротизирующего энтероколита. Оптимально при сепсисе у новорожденных использовать все же пентаглобин. В таблице 14.14 представлена дифференцированная терапия при различных вариантах сепсиса.

Как видно из таблицы 14.14, особенностью терапии гипоергического варианта сепсиса является более выраженный эффект пентаглобина, а не интрагло-бина, что связывают с повышенным по сравнению с плазмой здоровых людей содержанием в нем IgM, рецепторы для которого имеются на Т-хелперах. Возможность ухудшения состояния ребенка на фоне применения интраглобина может объясняться тем, что рецепторы для Fc-фрагмента IgG имеются на многих типах клеток, продуцирующих , а также киллерах/супрессорах; IgG более сильно агглютинирует с бактериальными антигенами и обладает более выраженной преципитацией, опсонической активностью. Установлено, что , индуцированный IgM, в 1000 раз активнее, чем опосредованный IgG. Одна молекула IgM способна уничтожить одну бактерию, тогда как для такого же результата необходимо 2000 молекул IgG. Кроме того, к грамотрицательным бактериям сконцентрированы в фракции IgM. Это особенно важно учитывать в связи с тем, что класса IgM через плаценту не проходят (Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, 2001).

Ухудшение при переливании свежей крови и нейтрофильной массы при ги-перергическом варианте, возможно, связано с дополнительным поступлением клеток медиаторов воспаления и прокоагулянтов.

При гипоергическом варианте с гранулоцитопенией особенно показано переливание гранулоцитарной массы, применение гранулоцитарного гемопоэти-на и иногда переливание свежей крови, что важно не только в плане коррекции дефекта фагоцитарного звена (у новорожденных в 4 раза меньший гранулоци-тарный резерв, чем у детей раннего возраста), но и восполнения факторов свертывания крови и антитромбина III, т.е. терапии ДВС-синдрома.

При гиперергическом сепсисе высокоэффективны методы экстракорпоральной детоксикации, в частности плазмаферез, гемосорбция, по-видимому, уменьшающие уровень цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов и продуктов протеолиза.

Эффективность глюкокортикоидов безусловна при осложнении сепсиса надпочечниковой недостаточностью, т.е. в качестве заместительной терапии.

В конце прошлого и начале нынешнего века появилось много иммуностимуляторов различного происхождения и механизма действия. Подробнее о них смотри в главе 23 и приложении 4 нашего учебника «Детские болезни» (СПб: Питер, 2002). В отечественной литературе есть работы, в которых сообщается о применении препаратов тимического происхождения, различных цитокинов при лечении новорожденных с инфекционной патологией. Например, о лечении отечественным рекомбинантным человеческим интерлейкином 2 («Ронлекин») новорожденных с сепсисом и лимфоцитопенией. Подчеркнем, что в зарубежной литературе таких работ нет. Мы с осторожностью относимся к этим рекомендациям и применяли в неонатальной клинике в комплексной терапии лишь виферон. Согласно рекомендациям Г.М.Демен-тьевой, виферон 1 (150 000 ЕД в свечах) назначали детям с сепсисом в период репарации дважды в сутки в течение 5 дней, затем делали 5-дневный перерыв и повторяли 5-дневный курс. Наше впечатление от такой терапии положительное.

Другие интерфероны и интерлейкины мы применяли, опасаясь как прямых, так и отдаленных побочных эффектов. В главах III и IV упомянуто, что 3-5% лимфоцитов у новорожденного - материнские, и потому, вводя новорожденному тимические препараты или интерлейкины, мы не можем гарантировать отсутствие стимуляции материнских лимфоцитов, для которых половина ребенка - чужие, отцовские (мужей по антигенам еще никто не выбирал!), а значит, и последствия такой терапии в катамнезе непредсказуемы. Вообще нам кажется роль материнских лимфоцитов, попавших к ребенку, до сих пор не изучена и, по нашему мнению, может быть очень велика, в частности при гиперергическом сепсисе, БЛД. Не стоит тормошить медведя в берлоге!

Местное лечение пиемических очагов педиатр осуществляет совместно. с детским хирургом - вскрытие абсцессов, псевдофурункулов, очагов остеомиелита, наложение аппарата активной аспирации и др. В качестве местной терапии при патологии легких используют аэрозоли с антибиотиками, при гнойных эндобронхитах - промывания антисептическими растворами и др. Физиотерапевтическое лечение на очаг поражения - неотъемлемая составная часть терапии. Назначают вначале СВЧ на гнойный очаг, а затем электрофорез антибиотиков.

Патогенетическая и симптоматическая терапия зависит от особенностей клинического течения сепсиса.

Появились работы, указывающие на снижение смертности при неонатальном сепсисе при назначении пентоксифиллина, ингибирующего продукцию фактора некроза опухолей - ТНФ (Zimmerman I.I., Lauterbach R. et al., 1999). При ДВС-синдроме к терапии подключают дезагреганты ( или трентал, ), ингибиторы протеолиза, а затем плазмо- или гемотрансфузии (источники кофактора гепарина антитромбина III, уровень которого в крови при сепсисе снижен).

Поддержание и коррекция нормального микробного биоценоза - необходимый компонент терапии больного сепсисом. В период использования антибиотиков широкого спектра действия назначают внутрь лактобактерин (1-2 дозы 3 раза в день). Селективная бактериальная деконтаминация предполагает назначение внутрь бактериофагов - синегнойного, коли-протейного, стафилококкового или пиофага (по 10 мл 3 раза в день в течение 2-3 нед.). Оптимально приготовлять бактериофаги из микробов, выделенных у больного. Разработан антистафилококковый бактериофаг для внутривенного введения (по 1 мл/кг ежедневно в течение 10 дней).

В заключение хотелось бы обратить внимание на необходимость коррекции терапии сообразно динамике клинико-лабораторных данных.

В восстановительном периоде и периоде выздоровления в качестве неспецифических стимуляторов иммунитета (помимо перечисленных выше) назначают чередующимися курсами нуклеинат натрия, пентоксил, дибазол, метацил, апилак, препараты железа, адаптогены растительного происхождения (элеутерококк и др.). На этом этапе болезни особенно важны массаж и гимнастика, физиотерапия, прогулки.

Диспансерное наблюдение в поликлинике

После выписки больного из стационара он в течение 3 лет должен находиться под диспансерным наблюдением педиатра, невропатолога, иммунолога и других специалистов в зависимости от характера течения болезни. Профилактические прививки проводят не ранее чем через полгода после выздоровления. Учитывая высокий процент минимальных церебральных дисфункций у детей, перенесших неонатальный сепсис, в течение полугода показано назначение , или аминалона, энцефабола, ноотропила (курсами по 1-1,5 мес). Полезно также назначение растений-адаптогенов. Важны профилактика железодефицитных анемий, , закаливание, массаж и гимнастика.

Прогноз

Летальность при сепсисе, по данным разных авторов, в зависимости от этиологии колеблется от 5 до 50%. Максимальные величины летальности отмечаются при молниеносном течении, синегнойном и анаэробном сепсисе. У половины детей, выживших после неонатального сепсиса, отмечаются различной степени выраженности признаки энцефалопатии.

Профилактика

гнойно-септических заболеваний у новорожденных начинается со своевременного выявления и санации бактериального вагиноза, очагов хронического воспаления (особенно в мочеполовой сфере) у беременной женщины, предупреждения у нее острых инфекций, с динамических наблюдений ее в женской консультации, создания условий для благоприятною течения беременности и ранней коррекции нарушений, предупреждения недонашивания беременности.

Соблюдение персоналом в родильных домах и отделениях патологии новорожденных детских больниц разработанных нормативов противоэпидемических мероприятий - важнейшее условие профилактики гнойно-септических заболеваний у новорожденных.

Самым существенным из них является мытье рук медсестрами и врачами антисептическим мылом каждый раз до и после контакта с новорожденным. Можно использовать мыло с хлоргексидином или бетадином. Перед мытьем рук следует завернуть по локоть рукава одежды и халата, снять часы и ювелирные украшения, которые часто обсеменены большим количеством патогенных микроорганизмов. Все процедуры, связанные с взятием крови, внутривенным введением лекарств, установкой внутривенных катетеров и другие манипуляции должны выполняться в одноразовых стерильных перчатках.

Необходимо использовать одноразовые иглы, шприцы, соски, предметы ухода. Диагностическая аппаратура, аппаратура для оказания помощи новорожденному и для мониторинга за его состоянием должна тщательно обрабатываться в соответствии с установленными правилами. Все растворы для инфузионной терапии, бутылочки с питанием должны готовиться и стерилизоваться централизованно и доставляться в палату в разовых упаковках для непосредственного использования у конкретного ребенка.

Прикладывание ребенка к груди матери в течение получаса после рождения - очень важное мероприятие по снижению частоты гнойно-воспалительных заболеваний и у новорожденного, и у родильницы. После рождения начинается неизбежная колонизация микроорганизмами кожных покровов, кишечника, слизистой оболочки рта и дыхательных путей. Как правило, это микроорганизмы, полученные от матери. Поэтому важно совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме. Мать должна соблюдать общепризнанные правила гигиены, а медсестра обязана следить за этим и обучать ее рациональным правилам ухода за новорожденным ребенком, его кормлением.

Персонал с , другими острыми инфекционными заболеваниями (в частности, с простым герпесом на губах) к работе не должен допускаться, а при минимальных признаках болезни обязан носить маску и тщательно мыть руки.

Тщательный, честный учет и анализ всей гнойно-воспалительной заболеваемости новорожденных - непременное условие профилактики в учреждении оказания помощи новорожденному.

До настоящего времени сепсис у детей остается основной причиной госпитальной летальности среди пациентов детского возраста.

В течение последних 10 лет у детей используют определение сепсиса, принятое у взрослых, с различными критическими пороговыми значениями ССВР. Между тем известно, что доля детей с сопутствующими заболеваниями (в том числе с нарушениями иммунитета) среди больных детей с тяжелым сепсисом превышает таковую у взрослых.

В настоящее время под сепсисом понимают системную воспалительную реакцию с подозреваемой или доказанной инфекцией (бактериального, вирусного, грибкового или риккетсиозного происхождения).

Код по МКБ-10

P36 Бактериальный сепсис новорожденного

A40 Стрептококковая септицемия

A41.0 Септицемия, вызванная Staphylococcus aureus

Тяжёлый сепсис занимает четвертое место среди всех причин смерти детей до 1 года и второе среди причин смерти детей от 1 года до 14 лет. В 1995 г в США зарегистрировано более 42 000 случаев бактериального или грибкового сепсиса у детей с летальностью 10,3% (т. е. около 4300 пациентов, что составляет 7% всей детской смертности). Затраты же на лечение сепсиса у детей в США составляют 1,97 млрд долларов в год.

Классификация сепсиса

Синдром системной воспалительной реакции - наличие как минимум двух из следующих четырех критериев, один из которых - обязательно аномальная температура или количество лейкоцитов.

1. центральная температура >38,5 °С или
2. тахикардия, определяемая как средняя ЧСС, превышающая два квадратичных отклонения от возрастной нормы (при отсутствии внешних и болевых стимулов, длительного приёма лекарств) в течение более чем 30 мин, для детей младше 1 года - брадикардия, определяемая как средняя ЧСС менее 10-го возрастного перцентиля (при отсутствии внешнего вагусного стимула, назначения бета-адреноблокаторов или врожденных пороков сердца) длительностью более 30 мин,
3. средняя частота дыхательных движений, превышающая два квадратичных отклонения от возрастной нормы, или необходимость в ИВЛ при остром заболевании, не связанная с проведением общей анестезии или нервно- мышечными заболеваниями,
4. число лейкоцитов больше или меньше возрастной нормы (не вторичная лейкопения, обусловленная химиотерапией) или более 10% незрелых нейтрофилов.

Инфекция - предполагаемая или доказанная (высев возбудителя, гистологическое подтверждение инфекции или положительные данные ПЦР), вызванная любым патогенным микроорганизмом, или клинические синдромы, ассоциированные с высокой вероятностью инфекции. Доказательство инфекции включает позитивные находки или клиническое объяснение методов визуализации или лабораторных тестов (лейкоциты в стерильных жидкостях и полостях организма, петехиальная или пурпурная сыпь или острая пурпура, легочные инфильтраты на рентгенограммах, перфорация кишечника).

Сепсис - ССВР в присутствие или как результат предполагаемой или доказанной инфекции.

Тяжёлый сепсис - сепсис плюс одно из перечисленного кардиоваскулярная органная дисфункция или ОРДС, или две и более дисфункции других органов и систем (дыхательной, почечной, неврологической, гематологической, гепатобилиарной).

Септический шок - сепсис и кардиоваскулярная органная дисфункция.

В основу определения и классификации педиатрического сепсиса были взяты критерии ССВР, которые использовали в клиническом испытании рекомбинантного человеческого активированного протеина С при лечении тяжелого сепсиса у детей (ENHANCE). Экспертами было принято во внимание, что у детей тахикардия и тахипноэ - неспецифические симптомы многих патологических процессов. В связи с этим основные отличия в определении ССВР между взрослыми и детьми заключаются в том, что для постановки диагноза ССВР у детей необходимы либо изменения температуры тела, либо изменения числа лейкоцитов (ССВР у ребенка нельзя диагностировать только на основе одышки и тахикардии). Кроме того, некоторые критерии следует модифицировать с учетом детского возраста. В частности, брадикардия может быть признаком ССВР у новорожденных и грудных детей, тогда как у старших детей редкий сердечный ритм - признак предтерминального состояния. Гипотермия (температура тела ниже 36 °С) может также свидетельствовать о серьезной инфекции, особенно у младенцев.

Температура тела выше 38,5 °С увеличивает специфичность и влияет на характер интенсивной терапии. Температуру, измеренную на пальце ноги темпоральным или аксиллярным доступом, нельзя считать достаточно точной. Центральную температуру необходимо измерять ректальным, мочепузырным или центральным катетером (в лёгочной артерии).

У взрослых и детей раннего возраста существенно различаются диагностические критерии септического шока. В педиатрической практике шок определяют как тахикардию (может отсутствовать при гипотермии) с симптомами уменьшения перфузии (ослабление периферического пульса по сравнению с центральным, изменение его наполнения, увеличение времени капиллярного наполнения до 2 с и более, мраморные и холодные конечности, снижение диуреза). Нужно помнить, что у детей артериальная гипотензия - это поздний признак шока, проявление декомпенсации системы кровообращения, те шок у ребенка может наступить задолго до появления артериальной гипотензии.

Нужно отметить, что по вышеперечисленным пунктам нет доказательной базы, поэтому представленная информация основана на мнении экспертов и данных медицинской литературы.

Необходимо учитывать возрастные особенности пациентов, так как клинические различия между ССВР и органной недостаточностью во многом зависят от физиологических изменений, происходящих в организме ребенка по мере взросления. По этой причине определение сепсиса у ребенка зависит как от биологического, так и от фактического возраста и лабораторных данных. С учетом особенностей течения сепсиса предложено 6 клинически и физиологически значимых возрастных групп, а также пороговые диагностические значения признаков ССВР.

Возрастные группы детей применительно к определению тяжелого сепсиса

Данные возрастные группы были детерминированы с учетом особенностей возможного риска инвазивных инфекций, возрастной специфичности, антибиотикотерапии и возрастных кардиореспираторных физиологических изменений. Важная особенность возрастной градации - разделение новорожденных на две группы до 7 дней и от 7 дней до 1 мес.

Критерии диагностики органной дисфункции у детей с тяжёлым сепсисом

Кардиоваскулярная дисфункция - артериальная гипотензия, несмотря на внутривенное введение жидкости 40 мл/кг в течение 2 ч (систолическое АД снижено на два квадратичных отклонения от возрастной нормы), или необходимость в вазопрессорах для поддержания АД в пределах нормы (допамин или добутамин более 5 мкг/кг в минуту или любые дозы эпинефрина или норэпинефрина), или два из следующих пяти симптомов:

1. метаболический ацидоз (дефицит оснований свыше 5 ммоль/л),
2. лактацидемия свыше 4 ммоль/л,
3. олигурия (диурез
4. удлинение времени капиллярного заполнения более 5 с,
5. кожно-ректальный температурный градиент, превышающий 3 °С.

Респираторная дисфункция раО2/FiО2 60 мм. рт. ст., или на 20 мм. рт. ст. свыше обычного раСO2, или необходимость в FiO2 >0,5 для поддержания SаO2 >92%, или необходимость в ИВЛ.

Неврологическая дисфункция оценка по шкале комы Глазго

Гематологическая дисфункция - число тромбоцитов 9 /л или их снижение на 50% наибольшего количества в течение последних 3 дней (для хронических онкогематологических больных).

Почечная дисфункция - креатинин плазмы крови в 2 раза превышает возрастную норму или увеличился в 2 раза от базового значения.

Печёночная дисфункция:

• концентрация общего билирубина >68,4 мкмоль/л (кроме новорожденных),
• активность АЛТ в 2 раза выше возрастной нормы

Микробиологическая диагностика сепсиса предполагает исследование вероятного очага инфекции и периферической крови. При выделении из обоих локусов одного и того же патогенного микроорганизма его этиологическую роль считают доказанной. При выделении различных возбудителей из очага инфекции и периферической крови необходимо оценивать этиологическую значимость каждого из них При этом нужно помнить, что бактериемия (присутствие микроорганизма в системном кровотоке) - не патогномоничный признак сепсиса. Обнаружение микроорганизмов без клинико-лабораторных подтверждений ССВР нужно расценивать не как сепсис, а как транзиторную бактериемию.

При выделении типичных патогенных микроорганизмов (S. aureus, Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa, грибов) для постановки диагноза достаточно одного положительного результата. При выделении кожных сапрофитов для подтверждения истинной бактериемии необходимы две гемокультуры.

Некоторые специалисты рекомендуют тактику раннего агрессивного ведения пациентов детского возраста с тяжелым сепсисом и септическим шоком для снижения летальности на 25% в течение ближайших 5 лет. В комплексную интенсивную терапию сепсиса у детей необходимо включать контроль источника инфекции (совместно с хирургами), адекватную антибактериальную терапию, многокомпонентную сопроводительную интенсивную терапию и профилактику сопутствующих органных нарушений.

Лечение сепсиа у детей

Антибактериальная терапия

Важнейший компонент интенсивной терапии сепсиса - антибиотики, так как ранняя адекватная эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса способствует снижению летальности и частоты его осложнений. Соответственно антибиотики при сепсисе следует назначать неотложно при установлении нозологического диагноза и до получения результатов бактериологического исследования. После получения результатов бактериологического исследования режим антибиотикотерапии может быть изменен с учетом чувствительности выделенной микрофлоры.

Дозы антибиотиков (разовые) для терапии сепсиса у детей

Пенициллины

Цефазолины I-III поколения без антисинегнойной активности

Цефазалин	20 мг/кг 2-3 раза/сут	30 мг/кг 3 раза/сут
Цефотаксим	50 мг/кг 3 раза/сут	30-50 мг/кг 3 раза/сут
Цефтриаксон	50 мг/кг 1 раза/сут	50-75 мг/кг 1 раза/сут
Цефуроксим	50 мг/кг 3 раза/сут	50 мг/кг 3 раза/сут
Цефазолины I-III поколения с антисинегнойной активностью
	30 мг/кг 3 раза/сут	30 мг/кг 3 раза/сут
Цефоперазон	30 мг/кг 2 раза/сут	30 мг/кг 3 раза/сут
Цефтазидим	50 мг/кг 2-3 раза/сут	50 мг/кг 3 раза/сут
Цефоперазон/сульбактам		20 мг/кг по цефоперазону 2 раза/сут

Карбапенемы

Аминогликозиды

Фторхинолоны

Препараты с антианаэробной активностью

Препараты с антистафилококковой активностью

Препараты с противогрибковой активностью

Для проведения адекватного микробиологического исследования крови необходимо соблюдать следующие правила:

• Кровь для исследования необходимо набирать до назначения антибиотиков. Если антибактериальную терапию уже проводят, кровь следует набирать перед введением препарата. Забор крови на высоте лихорадки не повышает чувствительность метода.
• Кровь для исследования необходимо набирать из периферической вены.
• Из венозного катетера кровь необходимо набирать на микробиологическое исследование только при подозрении на катетер-ассоциированный сепсис. В этом случае следует провести одновременное количественное бактериологическое исследование крови, полученной из интактной периферической вены и из подозрительного катетера. Если из обоих образцов выделен один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсеменённости образцов из катетера и вены равно или больше 5, то катетер, скорее всего, служит источником сепсиса, и его необходимо удалить.

Тщательная обработка кожи в месте пункции периферической вены, крышки флакона со средой, а также использование коммерческих систем для забора крови с переходником позволяют снизить степень контаминации образцов до 3% и менее.

Эмпирический выбор антибактериальных препаратов уже на первом этапе лечения обусловливает применение антибиотиков с достаточно высоким спектром активности, иногда в комбинации, учитывая обширный перечень потенциальных возбудителей с различной чувствительностью. При локализации первичного очага в брюшной полости и ротоглотке следует подозревать также участие в инфекционном процессе анаэробных микроорганизмов. Другой параметр, определяющий программу стартовой эмпирической терапии сепсиса, - это тяжесть заболевания. Тяжёлый сепсис с ПОН имеет более высокий процент летальности и терминального септического шока, поэтому применение максимального режима антибактериальной терапии у ребёнка с тяжелым сепсисом необходимо осуществлять на самом раннем этапе лечения. В связи с тем, что раннее применение адекватной антибактериальной терапии снижает риск летального исхода, фактор эффективности антибиотика должен доминировать над фактором его стоимости.

Кроме того, рациональный выбор режима стартовой антибактериальной терапии сепсиса зависит не только от локализации источника (очага) инфекции, но и от условий возникновения инфекции (внебольничная или нозокомиальная). Следует также планировать не только охват всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в инфекционном процессе полирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов (так называемые проблемные микроорганизмы) К ним относят многие грамположительные (метициллин-резистентные стафилококки, пенициллин-резистентные пневмококки, полирезистентные энтерококки) и грамотрицательные (Kl. pneumoniae, E. coli, Serratia marcesens, Ps. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) бактерии. В связи с этим оптимальный режим эмпирической терапии тяжелого нозокомиального сепсиса - это применение карбапенемов (меропенем, имипенем) как препаратов, обладающих наиболее широким спектром активности и наименьшим уровнем резистентности среди «проблемных» штаммов грамотрицательных бактерий. При назначении имипенема ребёнку нужно помнить, что приготовленный раствор необходимо использовать в течение 1 ч, в дальнейшем он приходит в негодность (т. е. недопустимо вводить пациенту препарат из одного флакона в течение суток). Кроме того, меропенем лучше проникает в ткань мозга и потому служит препаратом выбора при сепсисе на фоне менингита, имипенем же при нарушенной проницаемости ГЭБ может вызывать судороги в результате действия циластатинового компонента.

Антибактериальная терапия сепсиса с неустановленным первичным очагом

Условия возникновения	Средства 1-го ряда	Альтернативные препараты
Сепсис, развившиися во внебольничных условиях	Амоксициллин/клавуланат (сульбактам)± аминогликозид	Ципрофлоксацин+ метронидазол
	Ампициллин/сульбактам +аминогликозид
	Цефтриаксон ± метронидазол
	Цефотаксим ± метронидазол
Сепсис, развившийся в условиях стациона­ра, без СПОН	Цефепим ± метронидазол	Меропенем
	Цефоперазон/сульбактам	Имипенем
		Цефтазидим ± метронидазол
		Ципрофлоксацин + метронидазол
Сепсис развившийся в условиях стациона­ра, наличие СПОН	Меропенем	Цефепим + метронидазол
	Имипенем	Цефоперазон/сульбактам
		Ципрофлоксацин ± метронидазол

В случае неэффективности указанных режимов терапии следует оценить целесообразность дополнительного назначения ванкомицина или линезолида, а также системных антимикотиков (флуконазол, каспофунгин, вориконазол).

При обнаружении из крови или первичного очага инфекции этиологически значимого микроорганизма появляется возможность проведения этиотропной терапии с учетом чувствительности, что существенно повышает эффективность лечения.

Грамположительные организмы
	Оксациллин	Амоксициллин/клавуланат
	Цефазолин	Цефуроксим
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Ванкомицин	Рифампицин + ко-тримоксазол (ципрофлок­сацин)
	Линезолид
		Фузидин + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин)
Streptococcus viridans	Ампициллин	Ванкомицин
	Бензилпенициллин	Цефотаксим
		Цефтриаксон
Streptococcus pneumoniae	Цефотаксим	Ампициллин
	Цефтриаксон	Бензилпенициллин
		Ванкомицин
		Меропенем
		Имипенем
Enterococcus faecalis	Ампициллин + гентамицин	Ванкомицин ± гентамицин
		Линезолид
Enterococcus faecium	Линезолид	Ванкомицин + гентамицин
Грамотрицательные организмы
	Амоксициллин/клавуланат	Меропенем
	Цефотаксим	Имипенем
	Цефтриаксон
		Ципрофлоксацин
	Меропенем	Амикацин
	Имипенем
		Цефоперазон/сульбактам
		Цефотаксим
		Цефтриаксон
		Ципрофлоксацин
Enterobacter spp	Меропенем	Амикацин
	Имипенем	Цефотаксим
		Цефтриаксон
		Ципрофлоксацин
Acinetobacter spp	Меропенем	Ампициллин/сульбактам
	Имипенем	Цефтазидим + амикацин
	Цефоперазон/сульбактам	Ципрофлоксацин + амикацин
	Меропенем	Цефоперазон/сульбактам + амикацин
	Цефтазидим + амикацин	Ципрофлоксацин ± амикацин
	Цефепим + амикацин	Имипенем
Burcholdena cepacica	Меропенем	Цефтазидим
	Ципрофлоксацин	Цефоперазон
		Ко-тримоксазол
Stenotrophomonas maltophilia	Ко-тримоксазол	Тикарциллин/клавуланат
	Флуконазол	Вориконазол
	Каспофунгин	Амфотерицин В

Анаэробные микроорганизмы имеют клиническое значение не при всех формах сепсиса, а главным образом при локализации первичного очага в брюшной полости (чаще Bacteroides spp.) или мягких тканях (Clostridium spp и др.). В этих случаях целесообразно назначение режимов антибактериальной терапии с антианаэробной активностью. Защищенные ß-лактамы и карбапенемы проявляют высокую активность в отношении анаэробных микроорганизмов, и их можно применять в режиме монотерапии Цефалоспорины, аминогликозиды и фторхинолоны (кроме моксифлоксацина) клинически значимой активностью против анаэробов не обладают, поэтому их следует сочетать с метронидазолом.

Грибковый сепсис относят к наиболее тяжёлым формам заболевания с летальностью, превышающей 50%. В практике интенсивной терапии под грибковым сепсисом чаще всего подразумевают кандидемию и острый диссеминированный кандидоз. Кандидемией называют однократное выделение Candida spp. при посеве крови, забранной в период подъема температуры тела выше 38 °С или при наличии других признаков ССВР. Под острым диссеминированным кандидозом понимают сочетание кандидемии с микологическими или гистологическими признаками поражения глубоких тканей или выделение Candida spp из двух или более стерильных в норме локусов организма.

К сожалению, возможности терапии грибкового сепсиса ограничены в настоящее время четырьмя препаратами амфотерицином В, каспофунгином, флуконазолом и вориконазолом. При выборе антимикотика важно иметь представление о родовой принадлежности кандид, так как некоторые из них (С. glabrata, С. krusei, С parAPSilosis) чаще всего резистентны к азолам, однако остаются чувствительными к амфотерицину В и значительно менее токсичному для макроорганизма каспофунгину. Кроме того, нужно помнить, что неоправданно частое назначение флуконазола для профилактики грибковой суперинфекции ведет к селекции штаммов С albicans, также резистентных к азолам, но обычно чувствительных к каспофунгину.

Нужно помнить, что применение антибактериальной терапии не означает необходимости одновременного назначения антимикотических препаратов с целью профилактики грибковой суперинфекции. Применение антимикотиков для первичной профилактики инвазивного кандидоза рекомендуют только для пациентов с высоким риском развития этого осложнения (недоношенность, иммуносупрессия, повторная перфорация кишечника).

При выборе схемы антибактериальной терапии следует также учитывать функцию печени и почек. При ОПН противопоказаны аминогликозиды, ванкомицин, необходима коррекция дозы флуконазола, при острой ПН, гипербилирубинемии новорожденных не применяют цефтриаксон, метронидазол, амфотерицин В.

Критерии достаточности антибактериальной терапии сепсиса:

• Положительная динамика основных органных симптомов инфекции.
• Отсутствие признаков ССВР.
• Нормализация функции ЖКТ.
• Нормализация количества лейкоцитов крови и лейкоцитарной формулы.
• Отрицательная гемокультура.

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) не считают абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии. Изолированная субфебрильная лихорадка (максимальная дневная температура в пределах 37,9 °С) без ознобов и изменений в анализе крови обычно не служит показанием к продолжению антибиотикотерапии, как и сохранение умеренного лейкоцитоза (9-12х10 9 /л) при отсутствии сдвига влево и других признаков бактериальной инфекции.

При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную антибактериальную терапию в течение 5-7 сут необходимо проведение дополнительного исследования (УЗИ, КТ, МРТ и т д) для поиска осложнений или инфекционного очага другой локализации. Кроме того, нужно помнить, что при сепсисе на фоне остеомиелита, эндокардита, гнойного менингита необходима большая длительность проведения антибактериальной терапии в связи с трудным достижением эффективных концентраций препаратов в вышеперечисленных органах. При инфекциях, вызванных S. aureus, обычно рекомендуют более длительные курсы антибиотикотерапии (2-3 нед).

Инфузионно-трансфузнонная терапия сепсиса

Интенсивную инфузионную терапию относят к первоначальным лечебным мероприятиям при сепсисе. Её цели - восполнение дефицита ОЦК и восстановление адекватной тканевой перфузии, уменьшение плазменной концентрации токсических метаболитов и провоспалительных цитокинов, нормализация гомеостатических расстройств.

При системной гипотензии необходимо в течение 2 ч внутривенно вводить жидкость в объёме 40 мл/кг. В последующем ребенку необходимо получать максимально допустимое для его возраста суточное количество жидкости, при необходимости - на фоне диуретической терапии.

Однозначных рекомендаций по выбору вида инфузионной среды при сепсисе у детей в настоящее время нет. Можно применять как кристаллоиды (сбалансированные солевые растворы, изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы), так и коллоиды (альбумин, растворы гидроксиэтилкрахмала). Кристаллоидные растворы не влияют негативно на гемостаз, не вызывают анафилактоидные реакции, коллоиды же дольше циркулируют в сосудистом русле на фоне синдрома циркулярной утечки и в большей степени увеличивают ОЦП. В целом, опыт применения синтетических коллоидов у детей (особенно новорождённых) существенно меньше, чем у взрослых пациентов. В связи с этим у новорожденных и детей первого года жизни при наличии гиповолемии препаратами выбора считают кристаллоиды в сочетании с растворами альбумина (10-20 мл/кг). У детей старшего возраста состав программы инфузионной терапии не отличается от такового у взрослых и зависит от степени гиповолемии, наличия и фазы ДВС, наличия периферических отёков и концентрации альбумина крови. Растворы соды или трометамола (трисамина) не следует вводить при значениях pH >7,25.

Нужно помнить, что при тяжелых степенях ОРДС вводимый внутривенно альбумин проникает в легочный интерстиций и может ухудшать газообмен. По этой причине при тяжелой ОДН необходимо ввести тест-дозу 5 мл/кг альбумина и прервать инфузию для оценки газообмена если в течение 30 мин ухудшения оксигенации не возникает, можно ввести оставшееся количество альбумина. Трансфузия СЗП, криопреципитата показана только при наличии клинических признаков ДВС. Что же касается трансфузии эритроцитов, то однозначных рекомендаций по их применению при педиатрическом сепсисе нет. Большинство специалистов рекомендуют поддерживать гемоглобин при сепсисе на уровне 100 г/л. Обязательное условие трансфузии СЗП и донорских эритроцитов - использование лейкоцитарных фильтров, так как донорским лейкоцитам принадлежит ведущая роль в усугублении проявлений ССВР и ОРДС.

Инотропная и вазоактнвная терапия сепсиса

Если после внутривенного введения 40 мл/кг жидкости в течение 2 ч или достижения ЦВД в 10-12 мм. рт. ст. АД остается ниже возрастной нормы, необходимо начать инфузию катехоламинов (допамин, добутамин, эпинефрин, норэпинефрин). В связи с невозможностью использовать катетер Свана-Ганца и термодилюционный метод измерения СВ у детей при выборе катехоламина необходимо ориентироваться на данные ЭхоКГ. При наличии снижения ФВ ЛЖ до 40% и менее необходимо начать инфузию допамина или добутамина в дозе 5-10 мкг/(кг × мин). Возможно сочетание инфузии допамина и добутамина, если монотерапия одним из них в дозе 10 мкг/(кг × мин) не приводит к стабилизации гемодинамики. Если же системную гипотензию наблюдают на фоне нормальной ФВ ЛЖ (более 40%), препаратами выбора считают норэпинефрин или эпинефрин (в дозе от 0,02 мкг/кг в минуту и выше - до достижения приемлемого значения АД). Инфузия эпинефрина показана и при снижении ФВ ЛЖ, если введения комбинации допамина и добутамина [в дозе не менее 10 мкг/(кг × мин) каждый] недостаточно для поддержания стабильного кровообращения.

Нужно помнить, что у детей раннего возраста закон Франка-Старлинга не работает, и единственный способ компенсировать сниженный СВ - это высокая ЧСС. В связи с этим с тахикардией у ребенка бороться нельзя, а любые противоаритмические средства в условиях низкого СВ противопоказаны.

Нутритивная поддержка

Развитие ПОН при сепсисе обычно сопровождается гиперметаболизмом. Аутоканнибализм (покрытие энергетических потребностей за счёт материала собственных клеток) приводит к усугублению проявлений ПОН. В связи с этим проведение адекватной нутритивной поддержки играет при сепсисе такую же важную роль, как и антибиотикотерапия. Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности нутритивной недостаточности и нарушения функции ЖКТ - пероральное энтеральное питание, зондовое питание, парентеральное питание, смешанное питание.

Энтеральное питание по возможности нужно начинать как можно раньше - в первые 24-36 ч после поступления ребенка в ОРИТ. В качестве стартовой смеси для энтерального питания необходимо использовать полуэлементные детские энтеральные формулы с последующим (на фоне нормализации функции ЖКТ) переходом к стандартным адаптированным молочным смесям. Стартовый объем разового кормления - 3-4 мл/кг с последующим ступенчатым увеличением его до возрастной нормы в течение 2-3 сут.

Парентеральное питание при сепсисе показано при невозможности проводить энтеральное кормление в полном объёме, оно не отличается от такового при других состояниях. Единственное, о чем нужно помнить, - в острую фазу необходимо вводить минимальное для данного возраста количество энергии, в фазу же стабильного гиперметаболизма вводят максимальное количество энергии. Появились данные о том, что обогащение как энтерального, так и парентерального питания глутамином (дипептивен) при сепсисе способствует уменьшению госпитальной летальности и заболеваемости.

Противопоказания к любой нутритивной поддержке:

• Рефрактерный шок (гипотензия на фоне инфузии эпинефрина или норэпинефрина в дозе более 0,1 мкг/кг в минуту).
• Некупируемая артериальная гипоксемия.
• Декомпенсированный метаболический ацидоз.
• Некорригированная гиповолемия.

Активированный протеин С

Появление активированного протеина С (зигрис), судя по полученным в ходе многоцентровых исследований данным (PROWESS, ENHANCE), стало значительным прорывом в лечении тяжёлого сепсиса у взрослых. Между тем исследование по эффективности активированного протеина С у детей (RESOLVE) к моменту написания настоящего руководства закончено не было. Тем не менее полученные предварительные данные позволяют рекомендовать его введение при тяжёлом сепсисе с ПОН и у детей.

Показания к применению активированного протеина С у детей - наличие на фоне сепсиса ОСН или ОДН. Под кардиоваскулярной дисфункцией применительно к назначению активированного протеина С понимают потребность в инфузии >5 мкг/кг в минуту допамина или добутамина, или эпинефрина / норэпинефрина / фенилэфрина в любой дозе, несмотря на введение в течение 2 ч жидкости в количестве 40 мл/кг. Под респираторной дисфункцией понимают потребность на фоне сепсиса в инвазивной ИВЛ. Особенность применения активированного протеина С - его назначение в первые 24 ч с момента появления вышеперечисленных показаний. По данным исследования ENHANCE, смертность в группе больных, которым инфузия активированного протеина С была начата в первые 24 ч после появления органной дисфункции, была меньше, чем в группе с более поздним началом инфузии. Вводят препарат внутривенно капельно в течение 24 ч в дозе 24 мкг/кг в час.

При проведении диагностических и лечебных инвазивных вмешательств необходим перерыв в инфузии препарата. Мониторинг параметров коагуляции может помочь в идентификации больных с более высоким риском кровотечения, но его результаты не служат основанием для корректировки дозы препарата ОПН и ГД не считают противопоказанием к лечению активированным протеином С, при этом корректировка дозы на фоне экстракорпоральных методов детоксикации в условиях системной гепаринизации не показана.

Перерывы в инфузии активированного протеина С на период инвазивных процедур рекомендуемые действия

«Малые» процедуры
Катетеризация лучевой или бедренной артерии	Остановить инфузию за 2 ч до процедуры и возоб­новить сразу же после выполнения процедуры при отсутствии кровотечения
Катетеризация бедренной вены
Интубация или смена трахеостомической трубки (если не экстренная)
Более инвазивные процедуры
Установка центрального венозного катетера или кате­тера Сван-Ганца (в подключичную или яремную вену)	Остановить инфузию за 2 ч до процедуры и возоб­новить через 2 ч после выполнения при отсутствии кровотечения
Люмбальная пункция
Дренирование грудной полости или торакоцентез Парацентез Чрескожное дренирование Нефростомия Гастроскопия (возможна биопсия) Хирургическая обработка раны (декубитальная язва, инфицированная рана, смена повязки на открытой брюшной полости и др)
«Большие» процедуры
Операция (лапаротомия, торакотомия, расширеная хирургическая обработка раны и др.)	Остановить инфузию за 2 ч до процедуры и возобно­вить через 12 ч после ее окончания
Эпидуральный катетер	Не использовать дротрекогин альфа (активированный) при эпидуральной катетеризации или начать инфузию препарата через 12 ч после удаления катетера

Противопоказания и предосторожности при использовании аРс

Противопоказания

Предосторожности

Активное внутреннее кровотечение Недавний (в пределах 3 мес) геморрагический инсульт Недавняя (в пределах 2 мес) операция на голов­ном или спинном мозге или тяжелая травма головы потребовавшая госпитализации Травма с повышенным риском жизнеугрожаю­щих кровотечений (например, травма печени, селезенки или осложненный перелом таза) Больные с эпидуральным катетером Больные с внутричерепной опухолью или деструкцией мозга, подтвержденной мозговой грыжей

Гепарин в дозе >15 Ед/кг в час Международное нормализованное отношение (МНО) >3 Число тромбоцитов Недавнее желудочно-кишечное кровотечение (в течение 6 нед) Недавнее (в пределах 3 дней) назначение тромболитической терапии Недавнее ( Недавнее (650 мг/день или других ингибиторов тромбоцитов Недавний ( Внутричерепной артериовенозный порок развития Геморрагический диатез в анамнезе Хроническая тяжелая печеночная недостаточность Любое другое состояние, при котором кровотечение пред­ставляет значительный риск или кровотечение, которое будет особенно трудно лечить ввиду его локализации

Глюкокортикоиды

Существующие в настоящее время данные говорят о том, что использование высоких доз глюкокортикоидов (в частности, метилпреднизолона, бетаметазона) при септическом шоке не приводит к снижению летальности, но сопровождается увеличением частоты гнойно-септических осложнений. Единственный глюкокортикоид, рекомендуемый сегодня к включению в комплексную терапию сепсиса, - гидрокортизон в дозе 3 мг/кг в сутки (в 3-4 введения). Показания же к нему достаточно узкие:

• рефрактерный к катехоламинам септический шок,
• тяжёлый сепсис на фоне адреналовой недостаточности (плазменная концентрация кортизола менее 55 нмоль/л у новорожденных и менее 83 нмоль/л у старших детей).

Иммуноглобулины

Использование внутривенных иммуноглобулинов в рамках иммунозаместительной терапии тяжёлого сепсиса - единственный доказанный метод иммунокоррекции в настоящее время. При этом наилучшие результаты достигнуты при введении комбинации и (пентаглобин). Препарат вводят по 5 мл/кг в течение 3 дней. При септическом шоке допустимо введение 10 мл/кг в первый день и 5 мл/кг на следующий день.

Антикоагулянты

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с сепсисом необходимо вводить гепарин натрия (200 ЕД/кг в сутки). При наличии тромбоцитопении предпочтение следует отдавать низкомолекулярным гепаринам. Профилактика образования стрессовых язв желудочно-кишечного тракта.

Как и у взрослых пациентов, у детей старшего возраста (старше 1 года) необходимо проводить профилактику образования стрессовых язв гастродуоденальной зоны. Препарат выбора - ингибитор протонного насоса омепразол. При тяжелом сепсисе или септическом шоке его вводят внутривенно в дозе 1 мг/кг (не более 40 мг) однократно в течение суток.

Контроль гликемии

Полученные в когорте взрослых больных данные о том, что летальность от сепсиса снижается при проведении контроля гликемии с помощью инсулина (поддержание плазменной концентрации глюкозы на уровне 4,4-6,1 ммоль/л), нельзя экстраполировать на детей раннего возраста (и соответственно имеющих малую массу тела). Причина этому - технические сложности в точном дозировании и введении инсулина у детей с массой тела менее 10 кг. У этих пациентов чрезвычайно высока опасность перехода гипергликемии в гипогликемию.

Исходя из вышеизложенного, контроль гликемии (поддержание плазменной концентрации глюкозы с помощью инсулина в пределах 4,5-6,1 ммоль/л), вероятно, следует проводить у детей с массой тела от 15 кг и выше.

Современная медицина развивается стремительно, но, несмотря на это, остаются проблемы, которые с помощью научных достижений и новых технологий не удается решить. Одна из них — сепсис у детей. Симптомы этого патологического процесса выявляют у 0,8% новорожденных малышей. Однако тут стоит отметить, что у доношенных младенцев сепсис развивается в 0,1% случаев, у недоношенных детей — в 1% случаев. У еще чаще встречается эта патология — в 30-33% случаев. Что представляет собой сепсис, симптомы у детей, фото этого процесса?

Что такое сепсис?

Об этом состоянии человечество знает с древних времен. Гиппократ в своих трудах упоминал о сепсисе. Тогда под этим словом понимали гниение крови. В настоящее время термином «сепсис» специалисты обозначают патологический процесс, в основе которого лежит системная воспалительная реакция на инфекцию вирусной, грибковой или бактериальной природы.

Ребенок может быть заражен сепсисом в антенатальном (во время внутриутробного развития), интранатальном (во время родов) и постнатальном (после родов) периоде. До рождения инфекция передается плоду от женщины. Во время родов и в постнатальном периоде источниками инфицирования выступают мать, медицинский персонал, окружающая среда.

Причины и факторы, вызывающие патологический процесс

Сепсис у детей, симптомы этого тяжелого состояния возникают из-за попадания бактерий, грибов, вирусов и простейших в организм. В большинстве случаев наблюдается бактериальный сепсис. Он диагностируется в 85-90% случаев. Иногда выявляется сочетание нескольких разных возбудителей. Статистика свидетельствует, что подобное характерно для 10-50% случаев.

Сепсис у детей, симптомы которого разнообразны, вызывают некоторые факторы. К ним относят:

• неадекватное лечение антибиотиками;
• применение препаратов, приводящих к снижению иммунного ответа;
• длительное проведение полного парентерального питания;
• применение инвазивных методов диагностики и лечения;
• иммунодефицитные состояния и тяжелый преморбидный фон.

Классификация сепсиса

В зависимости от времени появления клинических симптомов выделяют врожденный и поздний сепсис у Для первого вида патологического процесса характерно возникновение признаков в первые 72 часа после появления на свет. Как правило, при раннем сепсисе инфицирование происходит внутриутробно. Первичный очаг инфекции отсутствует. Поздний сепсис проявляется после 3 дней жизни. Заражение при этом виде тяжелого состояния происходит во время родов или после них. Возможные причины появления инфекции — пневмония, менингит, перитонит и др., т. к. при этих заболеваниях отмечаются очаги размножения возбудителей и их развитие.

По течению сепсис бывает молниеносным, острым и подострым. Существует также классификация, в основе которой лежит разделение тяжелого состояния на виды по первичному или ведущему очагу инфекции:

• пупочный сепсис;
• церебральный;
• легочный;
• кишечный;
• кожный.

Клиническая картина

Проявления патологического процесса могут быть разнообразными. Представленный ниже список включает в себя ранние и поздние симптомы сепсиса у новорожденного ребенка:

• тяжелое общее состояние;
• (у доношенных детей возникает лихорадка, а у недоношенных — прогрессирующая гипотермия);
• изменение цвета кожных покровов (тело приобретает грязновато-серый или грязновато-бледный оттенок);
• нарушение функционального состояния центральной нервной системы;
• спонтанная кровоточивость;
• быстро нарастающая желтуха;
• дыхательная недостаточность (при отсутствии воспалительных изменений на рентгенографическом снимке);
• дисфункция желудочно-кишечного тракта, отклонение размеров печени и селезенки от нормы в большую сторону.

У новорожденных при сепсисе также наблюдаются такие симптомы, как рвота, понос. Младенцы отказываются от груди, стремительно теряют вес. Нередко определяется нагноение в области пупка, обнаруживаются абсцессы различной локализации.

Диагностика сепсиса

Сепсис, симптомы у детей (фото этой патологии не дают полной картины заболевания) — не единственные темы, требующие рассмотрения. Внимания заслуживает диагностика тяжелого состояния — проведение экстренных исследований. Они включают в себя:

• общий анализ крови с тромбоцитами;
• коагулограмму (набор показателей, по которым можно оценить свертываемость крови);
• определение группы крови и Rh-фактора;
• биохимический анализ крови;
• (КОС: pH и газы артериальной крови);
• рентгенографию внутренних органов грудной клетки;
• электрокардиографию;
• микроскопию и посев биологического материала (кала, мочи, смыва слизистой ротоглотки);
• посев крови.

Возникающие признаки сепсиса у детей могут быть присущи иным заболеваниям. Именно поэтому важна дифференциальная диагностика. Сепсис нужно отличать от генерализованных форм бактериальных инфекций. Диагноз определят профилактические и специфическая антибактериальная терапия. Также необходима дифференциальная диагностика сепсиса и генерализованных форм вирусных инфекций. При подтверждении их наличия проводится специфическая противовирусная терапия.

Задачи и способы лечения сепсиса

Это тяжелое состояние, возникающее у детей, требует незамедлительного лечения, ведь оно очень опасно и приводит при прогрессировании к летальному исходу. Терапия при сепсисе осуществляется одновременно по 2 направлениям. Одно из них — это этиотропное лечение. Оно включает в себя санацию очагов и антибактериальную терапию.

Следующее направление в лечении сепсиса — патогенетическая терапия. Ее задачи заключаются в восстановлении изменений гомеостаза (в том числе в коррекции нарушений иммунного статуса и органных расстройств).

Этиотропная терапия

Самое главное действие в лечении сепсиса — это санация септического очага. Только благодаря этой мере терапия, проводимая при тяжелом состоянии, становится эффективной. На этом этапе специалисты выполняют хирургическое вмешательство — делают вскрытие или пункцию и дренирование гнойных полостей, некрэтомию и т. д.

Если наблюдаются симптомы сепсиса у детей, назначается антибактериальная терапия (до определения возбудителя). Выбирает лекарства врач. При подборе препаратов учитывается время возникновения состояния (при внутриутробном развитии, при родах или после рождения), условия возникновения (больничные или внебольничные), локализация септического очага. Вся эта информация позволяет предположить возбудителя, вызвавшего сепсис. После уточнения характера микрофлоры антибактериальная терапия корректируется. При необходимости применяемый препарат заменяется другим.

Некоторые схемы лечения

К сожалению, нет какого-то конкретного лекарства, которое могло бы устранить сепсис у детей, симптомы этого патологического процесса. Однако существуют рекомендуемые схемы лечения. К примеру, антибактериальная терапия врожденного неонатального сепсиса может быть следующей:

• «Ампициллин» в сочетании с аминогликозидами (или «Амикацин», или «Гентамицин», или «Нетилмицин»);
• цефалоспорины III поколения (или «Цефтриаксон», или «Цефотаксим») в сочетании с аминогликозидами.

При позднем неонатальном сепсисе одна из схем антибактериальной терапии является аналогичной последней (сочетание цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами). При легочной форме назначается «Ванкомицин» и аминогликозиды. При катетеризационном сепсисе применяется «Ванкомицин». Альтернативная схема лечения — «Линезолид».

Применение пробиотиков и противогрибковых препаратов

Антибактериальная терапия довольно длительна при этом патологическом процессе. Такое продолжительное и интенсивное лечение сепсиса у детей способно спровоцировать дисбактериоз. Для его профилактики вместе с антибиотиками назначаются пробиотики («Линекс», «Бифиформ», «Бифидумбактерин») и «Флуконазол».

Важную роль играет правильное вскармливание. Маленькие дети должны питаться материнским молоком. При его отсутствии педиатры рекомендуют использовать специальные смеси, в составе которых есть бифидобактерии или пробиотики.

Патогенетическая терапия

Названное направление в лечении сепсиса включает в себя несколько элементов:

• иммунокорригирующую терапию;
• восстановление электролитного и водного балансов и коррекцию нарушений кислотно-щелочного состояния;
• детоксикационную терапию;
• противошоковую терапию;
• восстановление функций пораженных систем и органов.

Меры, входящие в патогенетическую терапию, следующие.

Иммунокорригирующая терапия	Средства и методы иммунокоррекции разнообразны. Они включают в себя: обменное переливание крови; гемосорбцию; плазмафарез. В настоящее время при антибактериальной терапии детям вводятся препараты IgG. Они эффективны в начале сепсиса. На 3-5-й неделе патологического состояния эти препараты уже не дают ожидаемого результата
Восстановление электролитного и водного балансов, коррекция нарушений кислотно-щелочного состояния и детоксикационная терапия	Коррекция обеспечивается применением кислородотерапии. Детоксикационное лечение включает в себя инфузионную терапию с использованием глюкозо-солевых растворов и свежезамороженной плазмы, альбумина
Противошоковая терапия	Говоря о том, как проявляется сепсис у детей, стоит отметить, что тяжелым последствием этого патологического процесса является септический шок. Для снижения вероятности его возникновения проводится противошоковая терапия. Она включает в себя введение Ig, «Гидрокортизона». В противошоковую терапию входят каждодневные трансфузии свежезамороженной плазмы в сочетании с «Гепарином»
Коррекция сердечно-сосудистых нарушений	При системной артериальной гипотонии назначаются кардиотоники (или «Допамин», или «Добутамин»). При снижении сердечного выброса детям вводится сердечный гликозид («Дигоксин»)

Оценка эффективности лечения

Главную роль в лечении сепсиса играет антибактериальная терапия. Благодаря ей в организме погибают возбудители патологического процесса. Именно поэтому специалисты проводят оценку эффективности лечения. Антибиотикотерапия считается результативной, если через 72 часа от начала приема препаратов:

• улучшается общее состояние ребенка;
• нормализуется или снижается температура тела;
• уменьшается тахикардия;
• уменьшается одышка;
• нормализуются лабораторные показатели.

Антибактериальная терапия, являющаяся эффективной, длится в течение 3 недель (минимум). Затем она отменяется специалистом. Через 4-6 недель от начала лечения полностью восстанавливаются функции внутренних органов и систем, исчезает бледность кожных покровов.

В заключение стоит отметить, что сепсис (фото у детей данного патологического процесса не дают полного представления об этой болезни) - это опасное состояние, которое может возникнуть у любого новорожденного малыша. Несмотря на стремительное развитие медицины, от сепсиса продолжают умирать дети. Статистика свидетельствует, что из 1 тыс. новорожденных погибают 4-5 младенцев от этой патологии.

Народное название «заражение крови» точно передает суть процесса отравления всего организма продуктами гниения тканей, микробами, их токсинами. Если развивается сепсис у детей, то состояние маленьких пациентов внушает большие опасения врачам и родителям. Инфекция с кровотоком распространяется по всему телу. Смертность детей без сопутствующих заболеваний составляет от 2 до 10%, с сопутствующими патологиями - от 10 до 35% (медицинские источники приводят различные данные). Летальный исход чаще всего наблюдается в состоянии септического шока.

Наиболее распространенные инфекции, способные вызвать сепсис:

• респираторно-синцитиальный вирус;
• листерии (палочковидные бактерии);
• вирус простого герпеса;
• грибки рода Кандида;
• кишечная палочка;
• цитомегаловирус;
• стрептококки;
• менингококк;
• сальмонелла;
• пневмококк.

Большую опасность для младенцев представляют внутрибольничные инфекции, которые часто становятся причиной пневмоний и менингита.

Увеличивают риск развития сепсиса у новорожденных осложнения беременности: лихорадка у матери во время родов, инфекции в полости матки или плаценты. Также большому риску подвергаются маленькие дети, находящиеся на излечении ы стационаре. Инфекция в организм плода проникает в период беременности; в кровь новорожденного - из половых путей матери при родах, после рождения - при контактах ребенка с больными людьми или другими объектами.

Повышают риск развития сепсиса у детей раннего возраста:

• врожденный порок сердца, эндокардит;
• преждевременные роды (до 37 недель);
• инфекции уха, дыхательных путей;
• лекарства, снижающие иммунитет;
• большая поверхность ожогов;
• возраст менее 3-х месяцев;
• слабая иммунная система;
• множественные травмы;
• мочеполовые аномалии;
• дисфункции селезенки.

Если у ребенка лихорадка, рвота, сыпь, проблемы с дыханием, изменение цвета кожи, вялость, спутанное сознание, то необходима экстренная медицинская помощь.

Сепсис нередко возникает как серьезное осложнение краснухи, гемофильной инфекции, других детских заболеваний. Микробы и токсины из очага воспаления разносятся кровью, циркулируют в организме, создавая новые инфекционные очаги. Наиболее тяжелая форма сепсиса приводит к существенным нарушениям кровообращения и постепенному отказу жизненно важных органов.

Причины и признаки сепсиса

Бесконтрольное распространение бактериальной, грибковой или вирусной инфекции в организме опасно в любом возрасте. Возможно развитие сепсиса в результате любого локального воспалительного процесса, спровоцированного микробами, вирусами и грибами. Чаще всего к такому варианту приводят бактериальные пневмонии и пиелонефриты, менингококковая инфекция. Среди факторов риска врачи называют ранний детский возраст, иммунные расстройства.

Проявления сепсиса:

• слабость;
• увеличение частоты дыхания;
• кашель при воспалении легких;
• боли в спине при пиелонефрите;
• лихорадка с температурой выше 38,3°С;
• учащение пульса до 90–100 ударов в минуту;
• нарушения моторики ЖКТ с тошнотой и рвотой;
• снижение температуры тела ниже 36°С, постепенное развитие септического шока.

В ответ на распространение инфекции возникает системная воспалительная реакция, что приводит к увеличению числа белых кровяных телец, изменению температуры тела, нарушению метаболизма.

Инфекция при сепсисе поражает основные органы, кожу и слизистые, мягкие ткани, циркулирующие биологические жидкости. Воспалительный процесс в организме распространяется очень быстро. Организм начинает приспосабливаться к негативным процессам: меняются АД, частота дыхания. Когда происходящие процессы не могут компенсировать нарушения, продукты метаболизма не удаляются. Ткани страдают от гипоксии или недостатка кислорода, образуются тромбы в мелких кровеносных сосудах. Без медицинской помощи больной в таком состоянии не выживет.

Симптомы сепсиса у ребенка

Признаки системной воспалительной реакции на инфекцию в кровотоке могут включать в себя изменение частоты сердечных сокращений, затрудненное дыхание или его остановку (апноэ). Больные груднички и дети раннего возраста отказываются от пищи. Проявления сепсиса во многом зависят от типа микроорганизмов, вызывающих инфекцию. Общим симптомом считается высокая температура, хотя в некоторых случаях отмечается гипотермия. Заражение крови часто сопровождается учащением пульса, появлением высыпаний на коже.

Симптомы сепсиса у детей раннего возраста:

• лихорадка выше 38,3 ° C;
• отсутствие аппетита, рвота;
• уменьшение количества мочи;
• раздражительность, слабость, вялость, сонливость;
• кожа становится бледной, пятнистой, желтой, синюшной;
• увеличение частоты сердечных сокращений (ранний сепсис);
• замедление сердечного ритма (поздний сепсис, септический шок);
• увеличение частоты дыхания, остановки дыхания в течение более 10 секунд (апноэ).

Необходимо обратиться за медицинской помощью при появлении вышеперечисленных признаков. Врачи назначают специфическое лечение сепсиса у детей с учетом результатов анализов, возраста и общего состояния здоровья, истории болезни. Для подтверждения диагноза выполняются бактериологические и другие исследования.

Диагностика сепсиса у ребенка

При появлении симптомов сепсиса в лаборатории делают микробиологический посев крови, анализ мочи. Проводится анализ культуры жидкости из трубок, используемых для введения лекарств или дренажа. Доктора в отдельных случаях назначают маленьким пациентам спинномозговую пункцию, рентген. Проблемы диагностики заключаются в разнообразии симптомов, нехарактерных признаках сепсиса у детей в раннем возрасте.

Лабораторные анализы играют решающую роль в подтверждении либо исключении диагноза. Анализы крови берут, чтобы определить, какие бактерии циркулируют в организме. Образец мочи получают с помощью стерильного катетера, вводимого в мочевой пузырь ребенка через уретру. Кроме того, назначают тесты, позволяющие увидеть, как функционируют почки и печень. Если у ребенка есть какие-либо медицинские трубки, катетеры или шунты, то жидкости внутри тоже содержат различные микробы. Образец спинномозговой жидкости культивируют для распознавания менингита, инфекций оболочек мозга. Рентген грудной клетки делают для проверки диагноза пневмония.

Антибиотикотерапия

Как правило, врачи начинают ребенку антибиотики, еще до подтверждения диагноза лабораторными исследованиями. Антимикробные средства подбирают в зависимости от типа наиболее вероятного патогена. В случае педиатрического сепсиса неясной этиологии для антибиотикотерапии используются медикаменты, действующие на наиболее часто встречающихся возбудителей.

Антибактериальные препараты для лечения сепсиса у новорожденного ребенка и младенца до года:

• амоксициллин + клавуланат;
• ампициллин + сульбактам;
• клиндамицин;
• цефтриаксон;
• ванкомицин;
• гентамицин;
• цефотаксим.

Препарат «Ампициллин + Сульбактам» проявляет активность по отношению к грамположительным и грамотрицательным бактериям. Назначают средство при бактериальном инфицировании ЖКТ, желчевыводящих путей, ЛОР-органов, дыхательной, мочеполовой систем, костей и суставов, мягких тканей, кожи.

Гентамицин - бактерицидный препарат, эффективный в сочетании с ампициллином для лечения сепсиса у новорожденных.

Ванкомицин - антибиотик, обладающий бактерицидным действием. Проявляет активность в отношении стафилококковых и стрептококковых бактерий, в том числе пенициллиноустойчивых микроорганизмов. Не подходит для борьбы с грибками, вирусами и простейшими. Применяется для лечения сепсиса, менингита, пневмоний, инфекций кожного покрова и мягких тканей при неэффективности либо непереносимости пенициллиновых и цефалоспориновых антибиотиков.

Комплексное лечение педиатрического сепсиса

Основные медикаменты при системной воспалительной реакции - антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые и противовирусные средства. Современный подход к терапии сепсиса крови у ребенка также предусматривает использование кортикостероидов, иммунных препаратов. Используется в основном инфузионная терапия - капельное введение лекарственных средств и физраствора. Для поддержания иммунной системы вводят иммуноглобулины внутривенно.

Противогрибковые антибиотики для лечения сепсиса:

• флуконазол (дифлюкан);
• амфотерицин;
• каспофунгин;
• позаконазол;
• вориконазол;
• итраконазол.

Противовирусные агенты, ингибирующие репликацию вируса, - ганцикловир, фоскарнет.

Кортикостероиды обладают противовоспалительными свойствами, полезными для восстановления метаболизма. Такие препараты способны модифицировать иммунный ответ организма. Используются при педиатрическом сепсисе метилпреднизолон, дексаметазон .

Сепсис (sepsis neonatorum) - тяжелое общее инфекционное заболевание, возникающее вследствие недостаточности местного и общего иммунитета организма при наличии очага воспаления.

Из этой статьи вы узнаете основные причины и симптомы сепсиса у новорожденных детей, о том как проводится лечение сепсиса у новорожденных детей и какие меры профилактики вы можете проводить чтобы оградить своего ребенка от этого заболевания.

Лечение сепсиса у детей

Лечение при сепсисе у новорожденных направлено на подавление возбудителя, повышение защитных свойств организма, санацию гнойных очагов.

Как лечить сепсис у новорожденных?

Лечебные мероприятия направлены на уничтожение возбудителя, на санацию гнойных очагов и на повышение сопротивляемости организма малыша. Очень важно кормление ребенка материнским молоком. Хороший фон для лечения - качественный уход за больным ребенком. Ребенку проводят антибиотикотерапию (обычно комбинируют два и более антибиотиков).

Для дезинтоксикации организма назначают инфузионную терапию, дают обильное питье, форсируют диурез. Вводят ряд препаратов, повышающих иммунологическую реактивность организма ребенка (антистафилококковый гамма-глобулин, плазму и др.). Важную роль в лечении сепсиса играет симптоматическое лечение. Эффективна витаминотерапия; назначают витамины А, С, Е, витамины группы В. В периоде восстановления прибегают к физиолечению. Врач назначает ребенку УФО. Ускоряют выздоровление ребенка от сепсиса лечебная гимнастика, массаж, ванны.

Средства лечения сепсиса новорожденных

Антибактериальная терапия проводится одновременно 2 - 3 антибиотиками в течение 10 - 15 дней в максимальных возрастных дозах с последующей сменой препаратов. В первые 7 дней жизни в связи с замедленным выведением назначают на 1 инъекцию меньше, по возможности учитывается чувствительность возбудителя к антибиотику или последний должен быть широкого спектра действия. В тяжелых случаях антибиотики вводят внутривенно. Наряду с этим проводятся детоксикационная терапия, коррекция нарушений водно-электролитного баланса, восстановление объема циркулирующей крови путем внутривенного введения 10 - 20% раствора глюкозы, 10 - 20% раствора альбумина, плазмы, гемодеза, реополиглюкина из расчета 7-10 мл на 1 кг массы тела в сутки.

Для повышения сопротивляемости организма желательно обеспечить ребенка естественным вскармливанием. При отсутствии такой возможности рекомендуется использовать сцеженное перед кормлением непастеризованное грудное молоко, которое вводят через соску или желудочный зонд (струйно или капельно). В крайне тяжелых случаях, когда к зондовому питанию имеются противопоказания (язвенно-некротическое поражение кишечника, тяжелое расстройство дыхания), показано парентеральное питание. С этой целью в настоящее время используют растворы альбумина, аминокислот или гидролизаты белка (гидролизат казеина, аминозол и др. из расчета 0,22 - 0,28 азота на 1 кг массы тела), жировые эмульсии (интралипид, липофундин С из расчета 2 г жира на 1 кг массы тела) и 10% раствор глюкозы.

Наряду с организацией правильного вскармливания для повышения защитных свойств организма производят трансфузии крови (5 - 7 мл/кг) и гипериммунной плазмы, инъекции специфического или противокоревого иммуноглобулина, вводят бифидум-бактерин - 5 доз в сутки в 2 приема. С целью стимуляции клеточного иммунитета используется левамизол (1 мг/кг в сутки в течение 3 дней).

В период стихания остроты процесса (не ранее 2-го месяца жизни новорожденного) для специфической стимуляции гуморального иммунитета назначают стафилококковый анатоксин в возрастающих дозах (0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,6; 0,8 и 1 мл), который вводят с интервалами в 1-2 дня в течение 2 - 3 нед. Однако следует помнить о легкой истощаемости механизмов иммунитета у маленького ребенка и вследствие этого относительной эффективности стимуляции.

Нормализации нарушений обменных процессов способствуют кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, витамины В1 В6, анаболические гормоны, апилак в свечах. При геморрагическом синдроме подкожно или внутривенно под контролем состояния свертывающей системы крови вводят гепарин из расчета 150 - 200 ЕД на 1 кг массы, назначают рутин по 0,0025 г. В последние годы в комплекс лечебных мероприятий против сепсиса включается гипербарическая оксигенация, которая, как считают, способствует устранению гипоксии, нормализации обменных процессов и повышает активность иммунной системы.

Кроме перечисленного, для лечения сепсиса проводится гипосенсибилизирующая терапия. Назначают димедрол по 0,002 г 3 раза в день, пипольфен в виде инъекций 2% раствора по 0,1-0,2 мл или по 0,005 г внутрь. В случаях тяжелого течения заболевания вводят преднизолон из расчета 2 мг/кг в сутки.

Лечение гнойных очагов предусматривает местную обработку гнойных полостей дезинфицирующими растворами, физиотерапию (УВЧ, УФО), хирургическое лечение.

В последние годы появились сообщения об успешном лечении тяжелых септицемии заменными переливаниями крови.

Антибиотикотерапия для лечения сепсиса у детей

Антибактериальную терапию проводят одновременно двумя антибиотиками (с учётом их синергизма) в течение 10-15 сут в максимальных возрастных дозах с последующей сменой препаратов. Предпочтительно внутривенное введение. Проводя лечение сепсиса учитывают чувствительность возбудителя к антибиотику, а если результатов исследования на чувствительность нет, назначают антибиотики широкого спектра действия.

Посиндромная терапия для лечения сепсиса у детей

Проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию нарушений КЩС, восстановление ОЦК путём внутривенного введения растворов глюкозы, альбумина, плазмы, гемодеза, реополиглюкина. При гиперкоагуляции восстанавливают периферическое кровообращение (согревают конечности, назначают антиагреганты, реополиглюкин, гепарин под контролем лабораторных данных). При появлении признаков и симптомов гипокоагуляции вводят свежезамороженную нативную плазму. Для повышения сопротивляемости организма желательно обеспечить ребёнка материнским нативным молоком.

Прогноз лечения. Прогноз лечения сепсиса зависит от преморбидного состояния больного, вирулентности возбудителя и адекватности терапии. Летальные исходы наблюдаются особенно часто среди недоношенных, в среднем составляя 36%, а среди глубоконедоношенных, по некоторым данным,- 56,5%. Последствием сепсиса могут быть хроническая пневмония, гидроцефалия, пиелонефрит.

Симптомы сепсиса у детей

Чаще всего входными воротами сепсиса бывает пупочная ранка. Также возможно проникновение инфекции через кожу, органы дыхания, органы слуха и ЖКТ. Раньше принято было выделение двух форм сепсиса - септицемии и септикопиемии. В настоящее время такое деление имеет второстепенное значение. При септицемии в клинической картине преобладает симптоматика инфекционного токсикоза. Заметно страдает общее состояние: сон нарушен, первоначальное беспокойство сменяется вялостью и слабостью. Появляются при сепсисе симптомы анорексии (ребёнок сосёт вяло или отказывается от груди), срыгивания, иногда с примесью жёлчи, неустойчивый стул. Масса тела ребёнка снижается при достаточном количестве молока у матери.

Выявляют мышечную гипотонию и гипорефлексию (вплоть до исчезновения физиологических рефлексов). Для кожных покровов характерна бледность, а затем землистая окраска и мраморность, возможна сыпь. Температура тела бывает различной (от гипотермии и субфебрилитета до гипертермии и гектической лихорадки). Возможен отёчный синдром.

В результате нарушения микроциркуляции и метаболических изменений развиваются пневмопатия (одышка, цианоз, патологический тип дыхания), кардиопатия (глухость сердечных тонов, систолический шум, артериальная гипотензия; на ЭКГ изменения зубца Р за счёт метаболических нарушений в миокарде, смещение сегмента ST), гепатоспленомегалия, желтуха, мочевой синдром, нарушение функций ЖКТ (вплоть до некротизирующего энтероколита). Возможен геморрагический синдром.

При септикопиемии на фоне выраженной интоксикации появляются гнойные очаги (нередко множественные): абсцессы, флегмоны, остеомиелит, гнойный менингит, очаги деструкции лёгких и др.

Как протекает сепсис у детей?

Различают:

• молниеносное (1-7 дней),
• острое (4-8 нед, наиболее частое),
• затяжное или подострое (более 6-8 нед) течение сепсиса у детей.

Для молниеносного течения сепсиса характерно развитие септического шока с геморрагическим синдромом, резким снижением АД, олигурией; эта форма часто приводит к летальному исходу. Молниеносная форма сепсиса чрезвычайно напоминает генерализованную форму ВУИ. Некоторые авторы называют эту форму гиперергическим сепсисом; чаще всего заболевание вызывает стрептококк группы В.

Формы сепсиса новорожденных

По клиническому течению и патоморфологической картине различают две формы сепсиса новорожденных - септикопиемию и септицемию.

Септикопиемия характеризуется наличием очагов гнойного воспаления (первичных и метастатических) в виде омфалита, пустулеза, абсцессов, пневмонии, менингита, остеомиелита, парапроктита, гнойного отита, антрита и др., а также симптомами интоксикации, анемией и гипотрофией.

Общее состояние ребенка нарушается; появляются такие симптомы, как вялость, срыгивания, рвота, диарея, снижается аппетит, уплощается кривая нарастания массы тела; температура субфебрильная, периодически возможна гипертермия. Кожа приобретает сероватый, иногда иктеричный оттенок.

Отмечаются симптомы тахикардии, приглушение тонов сердца, гепатоспленомегалия. Активность процесса временами удается снизить, появляется надежда на излечение, затем состояние вновь ухудшается, интоксикация усиливается и выявляются симптомы нового гнойного метастатического очага: пневмонии, энтероколита, остеомиелита, парапроктита. Наиболее трудно распознать присоединение менингита, отита, антрита на ранних стадиях. В двух последних случаях усиливается рвота, появляется болезненная реакция при кормлении, склонность к гипертермии. Возникают аллергические реакции в виде кожных высыпаний, отечности слизистых оболочек. Отечность проявляется как бронхоспазм, диарея.

Нередко указанные признаки и симптомы сочетаются с геморрагическим синдромом: петехиями и экхимозами, рвотой типа кофейной гущи, алыми пенистыми выделениями изо рта и носа, длительным кровотечением из мест инъекций.

Иногда присоединяется язвенно-некротическое поражение кишечника, происхождение которого связывают с циркуляторными нарушениями в кишечной стенке вследствие токсемии, гипоксии и метаболических расстройств, дисбактериозом, отсутствием секрегорного иммуноглобулина А. Наблюдается преимущественно у недоношенных, проявляется частым слизисто-водянистым стулом с примесью крови. Живот при этом вздут; перистальтика замедляется в результате отека кишечной стенки и токсигенного нарушения иннервации. При сепсисе оявляются симптомы динамической непроходимости: рвота желчью или каловыми массами, прекращение дефекации и перистальтики. Может наступить перфорация язвы и каловый перитонит. В этом случае рентгенологически определяется наличие свободного воздуха в брюшной полости. Течение септикопиемии волнообразное, длительностью 1,5 - 2 мес и более.

Септицемия - форма сепсиса без явных гнойных очагов, чаще ее симптомы наблюдается у недоношенных детей. Отмечаются бледно-землистый цвег кожных покровов, отеки, геморрагический синдром, гиподинамия, мышечная гипотония, угнетение рефлексов, глухость сердечных тонов, одышка, вздутие живота, возможна динамическая кишечная непроходимость. Всегда имеют место значительная потеря массы тела, обезвоживание, прогрессирующая дистрофия. Течение заболевания тяжелое, иногда оно развивается катастрофически быстро, с резко выраженной токсемией. В некоторых случаях на фоне антибактериальной терапии возможно вялое, подострое, затяжное течение.

Течение сепсиса у новорожденных

Протекает заболевание на фоне первичного или приобретенного иммунодефицита. Как правило, имеют место признаки и симптомы сепсиса, указывающие на раннее инфицирование организма ребенка, - поздно отпадает пуповинный остаток, слишком медленно заживает пупочная ранка, малыш страдает от таких заболеваний, как омфалит, отит, пиодермии. Постепенно нарастает картина интоксикации - ребенок становится вялым, у него снижается сосательная активность, часто бывает срыгивание, кожные покровы становятся серыми, ребенка мучает метеоризм. Характерно угасание рефлексов (в частности, такого важного, как сосательный рефлекс); нарушается дыхание - оно становится жестким, отмечается одышка.

Ряд симптомов обнаруживает при осмотре врач: он слышит глухие аритмичные тоны сердца, прощупывает увеличенные печень и селезенку. У ребенка появляются признаки анемии, дистрофии; определяется желтуха. При тяжелом течении сепсиса у новорожденного наблюдается геморрагический синдром (рвота с примесью крови, мелена, кровоточивость пупочной ранки, сыпь по типу петехии и т.д.).

Причины сепсиса у детей

Сепсис развивается преимущественно у недоношенных детей, родившихся с малой массой тела, у ослабленных другими заболеваниями, перенесших родовую травму и асфиксию, а также находящихся на искусственном вскармливании.

Врожденная незрелость и быстрая истощаемость иммунной системы с первых дней жизни ребенка в определенной степени компенсируются высокой концентрацией иммуноглобулинов и других защитных факторов, содержащихся в материнском молозиве и зрелом молоке. Поэтому раннее искусственное вскармливание предрасполагает к заболеванию сепсисом.

Причины сепсиса у новорожденных

Заболевание полиэтиологично. Около 30 видов микроорганизмов причастно к возникновению гнойно-воспалительных процессов, в том числе сепсиса. В последние годы сепсис чаще вызывает условно-патогенная кишечная флора (кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер), а также синегнойная палочка, стрептококки группы В, эпидермальный стафилококк.

Возбудитель сепсиса у новорожденного

Возбудителями сепсиса чаще всего являются гноеродные микробы - стрептококки, стафилококки и др. У заболевания, несмотря на различие вызывающих его возбудителей, достаточно характерная и однотипная клиническая картина: общее состояние очень тяжелое, значительно повышается температура тела (до 39-40 °С), бывают потрясающие ознобы, профузные поты, помрачение и даже потеря сознания, в различных органах возникают гнойники, на теле иногда появляется геморрагическая сыпь.

Для нас особый интерес представляет сепсис новорожденного ребенка, возникающий при непрерывном или систематическом поступлении в кровь болезнетворных микробов и их токсинов (продуктов жизнедеятельности).

Изменения в организме при сепсисе

Патогенез. Входными воротами инфекции наиболее часто является пупочная ранка, но могут быть кожа, слизистые оболочки, органы дыхания и пищеварения. В месте внедрения инфекции возникает первичный очаг воспаления (омфалит, везикулопустулез, абсцессы, отит), поражаются близлежащие сосуды и окружающие ткани. Развиваются артерииты, флебиты, возможны абсцессы в воротах печени и разветвлениях воротных вен, иногда перитонит. Нередко имеет место и гематогенный занос инфекции в ткани и органы с функциональной недостаточностью и структурными повреждениями после родовой травмы: в гематомы с последующим нагноением их, в ателектазированные участки легких, что приводит к пневмонии.

Местный воспалительный процесс активизирует все факторы иммунитета (иммуноглобулины, фагоциты, пропердин, комплемент, лизоцим) и при адекватной реакции организма подобный очаг инфекции купируется. При ослаблении защитных факторов организма ребенка микроорганизмы со свойственной им скоростью размножаются, часть бактерий и продуктов их жизнедеятельности попадает в кровь - возникают массивная бактериемия, токсемия. Развиваются процессы сенсибилизации. Наступает новая стадия сепсиса - образуются гнойные метастазы.

Воздействие микробов и их токсинов, извращение нервной регуляции приводят к поражению и дисфункции всех органов и систем, что подтверждается морфологическими данными; нарушаются метаболические процессы. Развиваются дистрофия, анемия. Обнаруживаются полнокровие, дистрофические изменения вплоть до некроза, скопления лейкоцитов, мелкие кровоизлияния и абсцессы.

Диагностика сепсиса у детей

Сепсис у детей достаточно сложно диагностировать. В 60-70 гг. из-за отсутствия диагностических критериев ВУИ, в первую очередь серологических и вирусологических, очень часто диагноз "сепсис" ставили при генерализованных формах ВУИ, особенно в тяжёлых случаях с молниеносным течением и летальным исходом. В диагностике сепсиса в последние годы возвращаются к результатам бактериологического исследования крови, от чего в 70-80е гг. практически отказались. В настоящее время считают, что наиболее достоверным подтверждением диагноза "сепсис" служит выделение гемокультуры. При её выделении необходимо учитывать следующие моменты:

• Попадание микроорганизмов в питательную среду возможно при нарушении правил асептики при заборе крови.
• Питательная среда может быть нестерильной при нарушении правил её приготовления и хранения.
• Бактериемия может быть транзиторной.

Для подтверждения диагноза необходимы многократные исследования. Другие лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, мочи и др.) при диагностике сепсиса имеют вспомогательное значение.

Лабораторная диагностика сепсиса у новорожденных

В крови лейкоцитоз более 15 o 109/л, редко лейкопения (прогностически неблагоприятный признак!), нейтрофилез, сдвиг влево, повышение СОЭ, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, возможно повышение содержания прямого билирубина, гипопротеинемия с диспротеинсмией, повышение уровня серомукоида, дифенилаланиновой реакции. При микроскопии кала обнаруживаются слизь и лейкоциты, выявляется лейкоцитурия и бактериурия. В большинстве случаев положительные результаты удается получить и при бактериологическом исследовании крови, кала, спинномозговой жидкости, гноя из абсцессов до начала антибактериальной терапии.

Постановка диагноза сепсиса у новорожденных

В начале заболевания диагноз поставить трудно, особенно при септицемии, так как четких клинических критериев этой формы сепсиса нет. В этих случаях он основывается на тяжести общего состояния и имеющихся указаниях о возможности инфицирования ребенка (раннее излитие околоплодных вод, домашние роды, очаги инфекции у матери, неблагоприятная эпидемиологическая обстановка) с учетом его возраста, степени зрелости и доношенности. При наличии первичного гнойного очага воспаления можно лишь предположить вероятность того, что воспалительный процесс у ребенка примет септическое течение. С достоверностью диагностировать септикопиемию можно в процессе наблюдения при появлении пиемических метастазов, нарастании тяжести общего состояния, при упорном развитии воспалительного процесса, несмотря на лечение, стойкости и выраженности изменений лабораторных показателей.

Для подтверждения диагноза сепсиса используют данные клинического анализа крови, мочи, кала, биохимического анализа крови, результаты бактериологического исследования крови, мочи, кала, гноя из пиемических очагов.

Дифференциальный диагноз сепсиса у новорожденных

Сепсис прежде всего необходимо дифференцировать от локализованного очага инфекции у ребенка с тяжелым состоянием, обусловленным родовой травмой центральной нервной системы, врожденными пороками сердца, легких, желудочно-кишечного тракта и другими причинами. При этом учитывают, что локализованные очаги инфекции характеризуются менее выраженными и кратковременными воспалительными реакциями крови, мочи, кала.