Желчный пузырь. Желчные протоки. Какие функции в организме выполняет желчный пузырь

Голотопия . Желчный пузырь (ЖП) и протоки проецируются в правую подреберную и собственно надчревную области.

Скелетотопия . Дно ЖП проецируется чаще всего в углу, образованном наружным краем правой прямой мышцы живота и реберной дугой, на уровне переднего конца IX реберного хряща (у места, где с ним сливается хрящ X ребра). ЖП может также проецироваться в месте, где реберную дугу пересекает линия, соединяющая вершину правой подмышечной впадины с пупком.

Синтопия . Сверху и спереди ЖП находится печень, слева - привратник, справа - печеночный изгиб ободочной кишки, поперечноободочная кишка (или начальный отдел 12-перстной кишки). Дно ЖП обычно выходит из-под передне-нижнего края печени на 2–3 см и примыкает к передней брюшной стенке.

Желчный пузырь (vesica fellea ) имеет грушевидную форму (рис. 1), располагается на висцеральной поверхности печени в соответствующей ямке (fossa vesicae felleae ), отделяющей передний отдел правой доли печени от квадратной. ЖП покрыт брюшиной, как правило, с трех сторон (мезоперитониально). Значительно реже имеет место внутрипеченочное (экстраперитониальное) и интраперитониальное (может быть брыжейка) его расположение. Анатомически в ЖП различают дно (fundus vesicae felleae ), широкую часть - тело (corpus vesicae felleae ) и узкую - шейку (collum vesicae felleae ). Длина ЖП варьируется в пределах от 8 до 14 см, ширина составляет 3–5 см, емкость достигает 60–
100 мл. В ЖП перед переходом его в пузырный проток имеется своеобразное выпячивание стенки в виде кармана (карман Гартмана), располагающегося ниже всей остальной полости пузыря.

Рис. 1. Схема желчного пузыря:

1 - дно; 2 - тело; 3 - шейка; 4 - общий желчный проток;
5 - пузырный проток; 6 - карман Гартмана

Стенка ЖП состоит из слизистой оболочки (tunica mucosa vesicae felleae ), мышечного (tunica muscularis vesicae felleae ), субсерозного (tela subserosa vesicae felleae ) и серозного (tunica serosa vesicae felleae ) слоев.

Слизистая оболочка представлена большим числом спиральных складок, выстлана однослойным призматическим каемчатым эпителием и обладает хорошей резорбционной способностью. Она достаточно чувствительна к различным экстремальным явлениям в организме, что морфологически проявляется ее набуханием и десквамацией.

Мышечный слой состоит из пучков мышечных волокон, идущих в продольном и циркулярном направлениях. Между ними могут быть щели, посредством которых слизистая оболочка может непосредственно срастаться с серозной (синусы Рокитанского–Ашоффа). Эти синусы играют важную роль в патогенезе развития желчного перитонита без перфорации желчного пузыря: при перерастяжении ЖП желчь просачивается через слизистую и серозные оболочки непосредственно в брюшную полость.

На верхней поверхности ЖП могут находится ходы Люшке (рис. 2). Они начинаются от мелких внутрипеченочных протоков печени и доходят до слизистой оболочки. При холецистэктомии эти ходы зияют и обусловливают истечение желчи в свободную брюшную полость, что, как правило, вызывает необходимость дренирования этой полости и ложа ЖП.

Рис. 2. Строение ЖП:

1 - ходы Люшке; 2 - внутрипеченочный проток; 3 - мышечный слой ЖП;
4 - синус Рокитанского–Ашоффа

Кровоснабжение ЖП (рис. 3) осуществляется пузырной артерией (a. сys-tica ), которая отходит от правой ветви печеночной артерии и, подойдя к шейке пузыря, делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхности. Для ее нахождения можно выделить так называемый треугольник Кало, стенками которого являются пузырный и общий печеночный протоки, а основанием - пузырная артерия.

Лимфатическая сеть сосудов ЖП имеет свои особенности. Лимфа по двум коллекторам поступает в лимфатические узлы, один из которых располагается с левой стороны шейки пузыря, второй - непосредственно у края
12-перстной кишки. Данные узлы при воспалительном процессе в ЖП могут увеличиваться в размерах и сдавливать общий желчный проток.

Рис. 3. Кровоснабжение ЖП:

1 - треугольник Кало; 2 - пузырная артерия; 3 - пузырный проток;
4 - общий печеночный проток; 5 - общий желчный проток

Иннервация ЖП, протоков, сфинктеров осуществляется из чревного, нижних диафрагмальных сплетений, а также из переднего ствола блуждающего нерва. Поэтому нередко заболевания желудка и 12-перстной кишки, а также раздражение блуждающего нерва при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы приводят к дисфункции сфинктера Одди и воспалительным изменениям в ЖП, и наоборот.

(ЖП) располагается на висцеральной (нижней) поверхности печени. Линия, которая разделяет правые и левые доли последней, находится в ложе желчного пузыря.

Желчный пузырь представляет собой резервуар для приема и концентрации желчи. В норме его размеры составляют:

• длина - 9 см, но может колебаться от 8 до 14;
• ширина - 3 см, может достигать 5 см;
• объем - от 30 до 80 мл;
• толщина стенки - 2-3 мм.

По мере наполнения он может растягиваться и вмещать до 200 мл желчи. В зависимости от наполнения орган принимает цилиндрическую, грушеподобную или овальную форму. Здоровый орган имеет голубовато-зеленоватый оттенок и полупрозрачные стенки. По мере ухудшения его состояния и воспаления он темнеет, а стенки становятся непрозрачными и утолщаются.

ЖП имеет три сегмента, которые не разграничены анатомически: дно, тело и шейку. От шейки отходит пузырный проток, соединяющийся затем с общим печеночным протоком. В результате их слияния образуется общий желчный проток, по которому проходит желчь в 12-перстную кишку.

В норме здоровый орган не пальпируется. Дно желчного пузыря покрыто брюшиной и прощупывается, если в нём имеются какие-либо заболевания. Тело не полностью покрыто брюшиной, его верхняя часть соприкасается с печенью, от которой она отделена соединительной тканью.

В ткани находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна, а иногда добавочные печеночные протоки. Если нужно удалить ЖП, перед хирургом стоит задача: разделить рыхлую соединительную ткань, чтобы не допустить кровопотери. При воспалениях ткань между печенью и желчным пузырем подвергается облитерации. Тогда задача усложняется, так как при холецистэктомии может быть затронута паренхима печени.

Шейка может иметь выпячивание, так называемый карман Гартмана. Но в норме шейка не имеет кармана, чаще всего эту форму она приобретает при воспалительных процессах.

От шейки пузыря отходит пузырный проток, на выходе из него расположен сфинктер Люткенса, с помощью которого контролируется выведение желчи. Длина пузырного протока 4–6 см, иногда она может достигать 8–11 см. Диаметр обычно равен 2-3 мм.

Кровоснабжение желчного пузыря проходит через пузырную артерию, которая отходит одним или двумя стволами от артерии печени или ее ветви, расположенной справа.

В стенке органа (в слизистой и серозной оболочках) содержится сеть лимфатических сосудов. В подслизистой основе также находится сплетение лимфатических капилляров.

Расположение желчного пузыря зависит от возраста и телосложения. Относительно позвоночника он располагается на высоте 1 и/или 2 позвонков поясничного отдела.

Функции в организме

Желчь вырабатывается в печени постоянно и расходуется по мере приема пищи. Так как питаемся мы не 24 часа в сутки, запасы желчи поступают в желчный пузырь.

В течение суток печень вырабатывает до одного литра желчи. Она может, минуя пузырь, сразу попасть в общий желчный проток. Но в норме большая часть скапливается в пузыре. Различают пузырную желчь и печеночную.

В пузыре желчь концентрируется в десять раз. 50 мл пузырной желчи эквивалентны 500 мл печеночной.

Когда в двенадцатиперстную кишку попадает пища, то выделяются гормоны (холецистокинин, секре­тин, эндорфины), которые и вызывают сокращение желчного пузыря и открытие сфинктера Одди - выделяется желчь из пузыря.

Когда содержимое кишечника под воздействием желчи становится щелочным, выделение гормонов прекращается, и выделение желчи останавливается.

Несмотря на свои простые функции, желчный пузырь подвержен заболеваниям и может доставить своему владельцу неприятности.

Деформации

Анатомия ЖП нас начинает интересовать, если с органом имеются какие-либо проблемы. и желчевыводящих путей встречается не так уж много, но они очень распространены. По некоторым данным, ими болеют до 30 процентов женщин и 10 процентов мужчин после 40 лет. Чаще всего встречаются такие заболевания:

• дискинезия желчевыводящих путей;
• желчнокаменная болезнь;
• холецистит (чаще всего заболевание является следствием наличия камней).

Полипы и опухоли встречаются гораздо реже.

Приобретенные заболевания распространены преимущественно в развитых странах, где нет проблем с продовольствием, и большинство населения имеет доступ к мясным продуктам, богатым холестерином. Также заболевания связывают с перееданием, ожирением, образом жизни. В США и Европе болеют до 10–15 % населения, в странах Африки - не более 2 %.

В России в некоторых регионах заболевания ЖП выявляют в 40–50 процентах исследований при УЗИ-сканировании.

Вследствие заболеваний развиваются анатомические деформации органа. Различают такие приобретенные деформации:

• увеличение (уменьшение) органа;
• дивертикул - выпячивание стенки пузыря;
• деформация стенок.

Перегибы желчного пузыря - часто встречающаяся патология у взрослых. Деформация обычно происходит в месте соединения шейки с телом, но могут возникать и в других областях, из-за чего нарушается отток желчи. Она застаивается и постепенно начинается рост камней.

Перегиб пузыря - одна из причин желчнокаменной болезни. А причинами перегибов у взрослых могут быть:

• физиологический перегиб - анатомическое опущение органов в старческом возрасте;
• или печени;
• ожирение;
• голодание или переедание;
• функциональный перегиб, возникающий из-за перегрузок, поднятия тяжестей.

Дивертикул - выпячивание стенки желчного пузыря - встречается очень редко, чаще как приобретенная форма. Может не проявлять себя долгие годы. А может вызвать застой желчи с образованием камней.

Деформация стенок - их утолщение - возникает вследствие хронического холецистита. Различают (с наличием камней в пузыре) и бескаменный. Стенки имеют толщину больше 4 мм, при пальпации орган не прощупывается, так как он чаще всего уменьшается в размерах из-за склерозирования и рубцевания ткани.

При хроническом холецистите, если не помогает лечение, врачи рекомендуют холецистэктомию, иначе ЖП перестает выполнять свои функции.

«Отключенный» орган

Термин «отключенный» желчный пузырь придумали рентгенологи. Когда контрастное вещество не попадало в орган, они говорили, что он отключен, то есть не функционирует, не накапливает желчь и не отдает ее. Причинами могут быть:

1. Закупорка камнем или рубцом желчного протока.
2. Вход в ЖП закрыт из-за перегиба.
3. Наполнение камнями.
4. Склерозирование органа. Из-за воспаления мышцы атрофировались, и пузырь заполнен рубцовой тканью.
5. Отложение солей кальция на стенках приводит к состоянию, когда стенки становятся твердыми, «фарфоровыми».

Отключенный желчный пузырь в большинстве случаев требует операции - холецистэктомии.

Нужен ли желчный пузырь вообще?

Строение желчного пузыря и желчевыводящих путей - не самая совершенная конструкция в организме человека. Их воспаление может привести к заболеваниям двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

Множество людей мучаются от заболеваний ЖП и в конце концов решаются на операцию холецистэктомии. В России делают до 600 тысяч в год таких операций, в США - больше миллиона.

И у многих возникает вопрос: нужен ли, вообще, этот орган? Ведь желчь может свободно поступать в кишечник и без резервуара. Есть два полярно противоположных мнения.

Хирурги убеждены, что он был нам нужен, когда человек питался нерегулярно, и желчный пузырь помогал переварить пищу, когда удавалось досыта поесть. В условиях современности желчный пузырь не особо требуется, как и запасы жира.

Натуропаты уверяют, что без него обойтись невозможно, и его надо беречь как зеницу ока. После холецистэктомии желчь якобы будет непрерывно вытекать в кишечник и раздражать его.

Здоровый пузырь действительно нам нужен, без него пищеварение не будет таким комфортным. Но если ЖП перестал выполнять свои функции, в нем идет воспалительный процесс, он доставляет страдания, то такой орган абсолютно не нужен организму. Кроме того, он становится опасным для окружающих его органов и тканей.

Желчевыводящие протоки могут накапливать желчь и брать на себя его функцию.

Одним из наиболее простых и доступных методов обследования является ультразвуковая диагностика, которая позволяет выявить ряд заболеваний. Комплекс исследований брюшной полости включает ультразвук. Но выполнить расшифровку УЗИ жёлчного пузыря в норме сможет далеко не каждый. Именно этот орган имеет ряд анатомических особенностей, на которые следует обратить внимание.

Показания и противопоказания к исследованию

Некоторые состояния требуют назначения УЗИ жёлчных протоков и пузыря. К их числу можно отнести:

• приступ печёночной колики;
• наличие желчнокаменной болезни в анамнезе;
• распирающие боли в области правого подреберья;
• желтушность кожных покровов и склер глаз;
• травматическое повреждение брюшной полости;
• динамическое наблюдение пациента при назначенном курсе лечения;
• подозрение на аномалии развития;
• контроль за состоянием пациента после оперативного вмешательства;
• необходимость проверить кровоснабжение жёлчного пузыря перед операцией.

Спектр противопоказаний крайне скуден в связи с высокой безопасностью метода и простотой его выполнения. Нельзя делать УЗИ внутренних органов при:

• неадекватном поведении пациента, наличии психических заболеваний, препятствующих проведению манипуляции;
• тяжёлом соматическом состоянии больного, угрозе его жизни;
• нахождении пациента в условиях искусственной вентиляции лёгких при отсутствии передвижного УЗ-сканера;
• повреждениях кожи области правого подреберья (ожог, ссадины и пр.).

Показания к диагностике у детей

При ультразвуковом исследовании жёлчного пузыря ребёнка можно оценить форму, размер, особенности его строения и работы. Кроме этого, возможна визуализация окружающих тканей, а также определение наличия различного рода объёмных образований.

Чаще всего педиатры отправляют детей в кабинет УЗ-диагностики при наличии следующих жалоб:

• боли в области живота;
• обесцвечивание кала;
• тёмный цвет мочи;
• пожелтение кожи и белой оболочки глаз;
• изменение консистенции стула;
• другие диспепсические явления.

Так как метод диагностики вполне безопасен даже для детского организма, его рекомендуют пройти всем новорождённым. Это позволяет исключить наличие у грудничка аномалии развития, дискинезии жёлчных путей.

На что обращают внимание врачи

Расшифровкой УЗИ жёлчного пузыря занимается врач функциональной диагностики с учётом истории заболевания, клинической картины, особенностей строения тела, наличия сопутствующих патологий. В этом значительную помощь оказывают дополнительные обследования и анализы. К их числу можно отнести:

• общий и биохимический статус крови,
• микроскопия мочи,
• компьютерное сканирование брюшной полости,
• динамическое УЗИ жёлчного пузыря с определением функции органа.

В первую очередь обращают внимание на строение, анатомию жёлчного пузыря, особенности его кровоснабжения. Обычно он определяется в правой подрёберной области. Если пузырь не видно, можно заподозрить его врождённое отсутствие и тяжёлую аномалию развития. Некоторые заболевания лёгких, печени могут приводить к смещению органа книзу, что несколько затрудняет проведение сеанса ультразвукового сканирования.

Важно помнить, что результаты УЗИ исследований будут достоверны только при соблюдении всех рекомендаций врача по подготовке к манипуляции.

Содержимое жёлчного пузыря в норме определяется УЗИ как эхонегативное, однородное. Это значит, что при правильной подготовке к исследованию полость содержит жидкость (жёлчь), которая не имеет примесей. Контур (стенка) вокруг содержимого чёткий, гиперэхогенный, ровный, тонкий. Расплывчатый контур может говорить о наличии воспалительных процессов.

При диагностике оцениваются и другие структуры, в том числе холедох желчевыводящих путей. Это образование отводит пищеварительные ферменты к двенадцатипёрстной кишке, где происходят важнейшие процессы переваривания пищи. При изменении просвета холедоха (сужении или патологическом расширении) ставится вопрос о наличии дискинезии.

Показатели в норме

Для максимально полной оценки состояния желчевыводящих путей по результатам ультразвукового сканирования был создан алгоритм выполнения процедуры, в ходе которого отмечаются следующие показатели:

• форма пузыря: овоидная, округлая, уменьшается в сторону шейки. В этом же отделе может отмечаться билиарный карман Гартмана, который образуется в результате патологического растяжения стенок из-за желчнокаменной болезни;
• размеры: длинник жп не превышает 100 мм, поперечник - 30 мм, толщина стенки - до 3 мм;
• диаметр холедоха (должен быть в норме не более 8 мм);
• содержимое органа: обычно эхонегативное, гомогенное, без посторонних примесей;
• междолевые протоки (диаметр поперечного сечения не более 3мм).

Кроме этих показателей, всегда отмечается состояние окружающих тканей печени, лёгких, диафрагмы, поджелудочной железы, селезёнки. Это необходимо для исключения сопутствующей патологии и влияния её на билиарную систему.

Показатели при холецистите

Воспалительные процессы в билиарной системе, как правило, сопровождаются характерными изменениями ультразвуковой картины. К основным признакам холецистита можно отнести:

• утолщение стенок ЖП, изменение их эхогенности, контуров;
• увеличение размеров ЖП;
• появление всевозможных мелких штриховидных включений в полости, изменение консистенции жёлчи;
• инфильтрация окружающих тканей, их отёчность, связанная со вторичным поражением;
• нарушение межорганного взаимодействия;
• усиление кровотока пузырной артерии, выявляемое в ходе доплерографии.

Наиболее яркая УЗИ-картина характерна для острого холецистита. В этом случае отёк стенки может достигать 25 мм. При этом пациент жалуется на резкую боль в области правого подреберья, диспепсические явления в виде тошноты, рвоты. изменения стула. Эти данные дают возможность врачу заподозрить воспалительный процесс и обратить более пристальное внимание на проблемную зону.

В тяжёлых случаях возможно выявление неоднородной гиперэхогенной зоны с нечёткими контурами вокруг исследуемой области. Такая картина характерна для осложнений холецистита в виде гангрены, разрыва или абсцедирования воспалительного очага.

Желчнокаменная болезнь

Наличие камней в билиарной системе позволяет поставить диагноз ЖКБ. Самым простым способом их выявить является ультразвуковое сканирование. При этом отмечаются следующие признаки патологии:

• гиперэхогенные включения в полости органа с эффектом акустической тени - именно этот симптом является основным при написании заключения. Камни могут быть одиночными или множественными. В обязательном порядке измеряется их величина, форма, а также смещаемость при надавливании датчиком;
• во время проведения осмотра врач старается определить точное местоположение конкрементов. Попадание камней внутрь протоков меняет тактику лечения пациента.

Наличие ЖКБ не исключает холецистита. Напротив, в период обострений эти два состояния часто сопровождают друг друга. Поэтому в заключении может звучать сразу несколько выявленных патологий.

Особенности картины при полипах

Изображение на УЗИ полипов жёлчного пузыря имеет вид солидных образований, расположенных пристеночно и связанных с органом. От камней полипы отличаются следующими признаками:

• отсутствие эффекта акустической тени,
• невозможность смещения образований,
• размеры обычно не превышают 10-12 мм,
• медленный рост или его отсутствие,
• возможность визуализации ножки (места крепления) полипа,
• средняя или гиперэхогенная структура,
• отсутствие кровотока и слабый доплеровский сигнал от пузырной артерии.

Крайне важным при интерпретации данных является динамическое наблюдение за пациентом и дополнительные методы обследования. Это позволяет провести дифференциальную диагностику с ЖКБ и злокачественными образованиями билиарной системы. Повторное назначение ультразвука является необходимым в случае попытки растворения холестериновых полипов для подтверждения эффективности лечения.

Генетические отклонения от нормы

Различают следующие виды аномалий развития билиарной системы:

1. Патологии ЖП: врождённое отсутствие, уменьшение в размерах, изменение формы, строения (дивертикулез, наличие перегородок), удвоение, аномальное положение (внутрипечёночное, на противоположной стороне тела);
2. Патологии внутрипечёночных протоков: кисты и врождённое смещение;
3. Аномалии внепечёночных протоков: кисты холедоха, его отсутствие. При этом дифференциальную диагностику проводят с патологическим сужением холедоха.

Другие заболевания

Помимо вышеуказанных болезней билиарной системы возможно обнаружение злокачественных новообразований. Они обильно кровоснабжаются, что подтверждается доплерографией, имеют неоднородную структуру, склонны к быстрому росту.

Холестероз, или накопление большого количества холестерина в стенке ЖП, характеризуется утолщением контура с наличием множественных включений. В этом случае дифдиагностику проводят с ЖКБ и холециститом.

Видео

УЗИ желчного пузыря.

Как проводится пальпация печени? Правила процедуры и расшифровка результатов

Медицина сегодня имеет в арсенале множество способов диагностики заболеваний печени, а также много способов их лечения. Опытный доктор в любой ситуации может выбрать наиболее подходящий метод диагностики из всего их многообразия, не заставляя больного совершать «лишние телодвижения». В частности, с помощью ощупывания печени, точнее, нижнего края этого органа, можно установить или уточнить диагноз. Этот простой диагностический метод имеет название пальпация печени.

Что такое пальпация

Термин «пальпация» имеет латинское происхождение — от слова «palpatio» — буквально «ощупывать». Это важный способ диагностики, позволяющий исследовать внутренние органы, чтобы выявить в них те или иные изменения.

Данный метод основан на подвижности печени во время дыхания. Его применяют для обследования пациентов, страдающих болезнями печени и желчевыводящих путей.

Различают поверхностную и глубокую пальпацию. Поверхностную выполняют одной либо обеими ладонями, которые врач кладёт плашмя на исследуемый участок. Она применяется для исследования кожи и суставов.

Глубокая пальпация проводится с помощью специальных приёмов (к примеру, выделяют так наз. скользящую пальпацию) и применяется для исследования печени, желудка, селезёнки и некоторых других органов.

Пальпацию печени осуществляют через поверхность эпигастральной зоны (то есть верхней части брюшной полости), сочетая с осмотром правого подреберья. В некоторых случаях даже слабое прикосновение к телу пациента вызывает у него неприятные ощущения, свидетельствующие о наличии отклонений в работе печени.

В частности, пациент с холециститом сразу почувствует боль при пальпации около жёлчного пузыря.

Пальпация как диагностический метод

Перед пальпацией собственно печени необходимо обязательно пальпировать область живота. Данная процедура проводится преимущественно во время первичного внешнего осмотра пациента. Такой диагностический метод не требует применения оборудования. Имеют значение только навыки и опыт врача.

Пальпация печени представляет собой метод диагностирования болезней данного органа, основанный на ощущениях врача, получаемых во время касания нижнего края печени в ходе глубокого дыхания больного. Метод соскальзывания пальпирующих пальцев получил название «пальпация Образцова-Стражеско».

Печень — наиболее подвижный орган в брюшной полости. Обязательным условием проведения её пальпации является глубокое дыхание пациента во время процедуры.

Высокая дыхательная активность при пальпации является первым принципом этого диагностического метода — без неё нащупать печень невозможно. Достоверность результатов прямо определяется правильностью дыхания. Второй принцип — пальпирующий врач при помощи пальцев рук создаёт в передней области брюшной полости своеобразный «карман», формируемый в момент выдоха больного.

Третий принцип — само ощупывание осуществляется в момент вдыхания. Четвёртый принцип — уточнение верхнего предела тупости. Печёночная тупость рассматривается врачом в относительном выражении (верхний реальный край) и в абсолютном (определение характера тупости верхнего сегмента печени).

Какие болезни можно диагностировать?

Печень в нормальном состоянии из-под рёбер никогда не выступает. В случае же выступания делается вывод о наличии в ней патологических процессов либо о её опущении, поскольку в норме нижний край при пальпации не должен выступать из-под рёбер. Повреждение печёночных связок, возникшее по причине падения с высоты на ноги, является причиной опущения данного органа.

Если не было падений, выступание края свидетельствует об увеличении размеров органа, а не об опущении его.

Это явление может вызываться следующими болезнями:

Как проводится пальпация

В случае тяжёлого состояния больного и наличия у него вздутия врач должен предупредить его перед пальпацией, что осмотр необходимо провести на голодный желудок. Благодаря анатомическим особенностям человеческого организма можно пальпировать печень по краю реберной дуги в обычных условиях, не используя какое-либо оборудование.

Больному следует лечь, хотя иногда пальпация проводится и в вертикальном положении. Некоторые источники содержат рекомендации о том, как прощупать печень самостоятельно.

Этапы проведения исследования (в некоторых источниках они имеют название «моменты пальпации»):

Для профилактики, а также лечения заболеваний печени наши читатели успешно используют эффективное средство…

Отдельного внимания заслуживает перкуссия, являющаяся составляющей пальпации. Размеры органа определяет врач, зная определённые точки на теле и выполняя визуальные замеры:

Расшифровка результатов

Имеют диагностическое значение следующие критерии:

• состояние края печени (его плотность, форма, выраженность контуров, характер поверхности);
• наличие боли у пациента при разных движениях пальцев врача при пальпации;
• расположение органа и его размеры.

Процент пальпации по В. П. Образцову-Стражеско — 88%. Это значит, что в норме печень у детей и взрослых должна пальпироваться правильно в 88-и случаях из 100. Ответ на вопрос «печень не пальпируется что это значит?» включает несколько вариантов.

Как должна пальпироваться печень

Печень и у детей, и у взрослых не должна примыкать к дуге рёбер (нормальное расположение этого органа — на 120 мм ниже рёберной дуги). Край должен чётко прощупываться и быть мягким (врачи нередко сравнивают плотность печени с плотностью языка человека), имея явное заострение. Незначительные вынужденные передвижения должны не вызывать боли.

В случае других сценариев пальпации есть основания подозревать наличие некоторых болезней, что требует последующего подтверждения либо опровержения посредством анализов, УЗИ, КТ, МРТ, биопсии. При увеличении размеров печени в ходе пальпации хорошо чувствуется её передний верхний отдел.

При циррозе края этого органа сильно заострены, а при прогрессирующем развитии жирового гепатоза происходит обратное — печень слегка припухшая и округлая (имеет размытые края). Значительное смещение верхнего края органа характерно для рака.

Застой крови может привести к опущению печени. Ощутимое прощупывание этого органа по среднеключичной линии даёт основание подозревать наличие гепатоза. В норме печень по этой линии не пальпируется в принципе.

При асците (избыточном скоплении жидкости в брюшной полости) пальпацию можно провести исключительно в вертикальном положении, однако её принципы и методика при этом не изменяются. Для коррекции результатов может быть добавлена к осмотру техника баллотирующей пальпации. Пальпацию при этом проводят толчкообразными ударами, отдаляющимися в брюшную полость.

При наличии боли во время пальпации печени прежде всего можно подозревать воспалительный процесс в этом органе. Также это может свидетельствовать о застое, вызванном сердечной недостаточностью. Чрезмерное уплотнение может указывать на гепатит либо гепатоз. В некоторых случаях слишком твёрдая печень говорит о сердечной декомпенсации. Самую высокую плотность она имеет на последних стадиях цирроза и рака.

Методика пальпации постоянно дополняется и совершенствуется, будучи достаточно простым, однако эффективным методом обследования, который даёт возможность делать достоверные предположения. Усовершенствования преимущественно подразумевают различные дополнительные варианты положения рук и пальцев пальпирующего и положения больного во время пальпации.

Основное значение для достижения точных результатов имеет опыт врача. Навыки пальпации можно освоить только на практике.

Перкуссия

Печень является не полым, а плотным органом, потому её перкуссия сопровождается глухим и тупым звуком. Область печени, находящаяся под лёгкими, издаёт при перкуссии короткие звуки. Чтобы определить точность границ печени, врачи перкутируют разные сегменты её, отмечая характер звука.

Пальпацию и перкуссию врачи применяют очень давно для быстрой оценки состояния данного органа. При этом предварительные диагнозы, выставленные после пальпации, чаще всего подтверждаются затем посредством более точных методов, таких как анализы и аппаратные процедуры диагностики.

Видео

STABILIN – это специальная суспензия, применяемая для регуляции процессов обмена и восстановления регенерации и функций клеток печени…

1. Как подготовиться к УЗИ желчного пузыря, желчегонный завтрак
2. Пункционная биопсия печени — подготовка, виды и как берут
3. Что может показать ультразвуковое исследование печени? Норма и расшифровка показателей
4. HBs Ag — что за анализ? Что значит положительный и отрицательный? Расшифровка результатов

С момента своего зарождения человеческое общество в процессе хозяйственной деятельности нарушало равновесие в природе: уничтожало крупных животных, выжигало леса для охоты, пастбищ, земледелия, а также загрязняло почвы и водоемы в местах поселения и пр. Поэтому перед ним всегда стояла проблема охраны окружающей среды.

Важнейшая роль в вопросах защиты и охраны окружающей среды принадлежит биологии. Сама экология в традиционном понимании является биологической дисциплиной и изучает взаимоотношения организмов, включая человека, между собой и окружающей средой. Дальнейшее развитие биологии и внедрение ее достижений в практику – один из главных путей выхода из надвигающегося экологического кризиса. Большую роль играет при этом биотехнология. Биотехнология позволяет решать ряд экологических проблем, включая защиту окружающей среды от промышленных, сельскохозяйственных и бытовых отходов, деградацию токсикантов, попавших в среду, а также сама создает малоотходные промышленные процессы получения пищевых и лекарственных веществ, кормов, минерального сырья, энергии. Экология и биотехнология взаимодействуют как через продукты, так и через технологии. В целом это способствует экологизации антропогенной деятельности и возникновению более гармоничных отношений между обществом и природой.

Следует также помнить, что проблему экологии нельзя решать в масштабах одной страны или группы стран, поскольку вредные антропогенные загрязнения, вырабатываемые в индустриально развитых регионах и странах, в результате естественной циркуляции водных и воздушных масс распространяются по всей территории Земли, вплоть до обоих полюсов, проникают в глубины океанов и достигают стратосферы.

Особенно важным в настоящее время, как я считаю, является решение проблемы утилизации разнообразных отходов, в избытке производимых человеческим сообществом и оказывающих при отсутствии соответствующей обработки крайне пагубное воздействие как на окружающую среду, так и на самих людей. Об этом и пойдет речь ниже.

II . Биологические методы очистки стоков.

Использование и получение огромного количества продуктов в различных сферах человеческой деятельности сопровождается образованием сточных вод, загрязненных разнообразными органическими и неорганическими, в том числе токсичными, соединениями. Сбрасываемые в природные водоемы стоки существенным образом влияют на качество воды, нарушают биологическое равновесие в водоемах, тем самым затрудняют рациональное водопользование, а в отдельных случаях полностью выводят водоемы из строя.

Существуют специальные «Правила охраны поверхностных вод от загрязнений сточными водами». Данные правила нормируют показатели загрязнения в водоеме после смешивания сточных вод с естественными водами. Важнейшими из них являются следующие показатели: количество растворенного в воде кислорода после смешивания – не менее 4 мг/л; содержание взвешенных частиц после спуска стоков не может возрасти более чем на 0,25–0,75 мг/л (для водоемов разной категории); минеральный осадок не более 1000 мг/л; вода не должна иметь запахов и привкусов, рН – в пределах 6,5–8,5; на поверхности не должно быть пленок, плавающих пятен; содержание ядовитых веществ – в предельно допустимых концентрациях (ПДК) для людей и животных. Запрещается сбрасывать в водоемы радиоактивные вещества.

В качестве индикатора качества воды на загрязнение различными токсическими веществами, в том числе тяжелыми металлами, можно использовать водные растения, поскольку последние поглощают растворенные в воде вещества.

Органические вещества, попавшие в водоемы, окисляются до СО 2 и Н 2О в пределах способности водоемов к самоочищению. Количество кислорода, расходуемое в этих процессах (БПК), определяется концентрацией и спектром присутствующих в воде примесей. Различают БПК 5 (пятидневный), БПК 20 (двадцатидневный) и БПК полн (полный). БПК полн обозначает время, в течение которого все вещества стоков окисляются в водоеме полностью до конечных продуктов. Сточные воды представляют сложные системы с комплексом веществ, их БПК составляет от 200 до 3000 мг О 2/л. При сбросе в водоем таких сточных вод в неочищенном виде возможно полное расходование запасов кислорода. Поэтому перед сбросом сточных вод в природные водоемы их необходимо очищать до такой степени, при которой после сброса БПК остается в пределах санитарных норм.

Схема проведения очистки сточных вод должна предусматривать максимальное использование очищенных сточных вод в системах повторного и оборотного водоснабжения предприятий и минимальный сброс сточных вод в естественные водоемы. Для очистки стоков применяют несколько типов сооружений: локальные (цеховые), общие (заводские) и районные (городские). Локальные очистные сооружения предназначены для очистки стоков непосредственно после технологических процессов. На локальных очистных сооружениях очищают воды перед направлением их в систему оборотного водоснабжения или в общерайонные очистные сооружения. На таких установках обычно применяют физико-химические методы очистки (отстаивание, ректификацию, экстракцию, адсорбцию, ионный обмен, огневой метод).

Общие очистные сооружения включают несколько ступеней очистки: первичную (механическую), вторичную (биологическую), третичную (доочистку). Районные или общегородские сооружения очищают в основном бытовые стоки методами механической и биологической очистки.

Желчный пузырь , vesica fellea (biliaris), представляет собой мешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени желчи; он имеет удлиненную форму с широким и узким концами, причём ширина пузыря от дна к шейке уменьшается постепенно. Длина желчного пузыря колеблется от 8 до 14 см, ширина составляет 3-5 см, вместимость дости­гает 40-70 см 3 . Он имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку.

В желчном пузыре различают дно желчного пузыря, fundus vesicae felleae, — самую дистальную и широкую его часть, тело желчного пузыря, corpus vesicae felleae, — среднюю часть и шейку желчного пузыря, collum vesicae felleae, — проксимальную узкую часть, от кото­рой отходит пузырный проток, ductus cysticus. Последний, соединившись с об­щим печеночным протоком, образует общий желчный проток, ductus choledochus.

Желчный пузырь лежит на висцеральной поверхности печени в ямке желчного пузыря, fossa vesicae felleae, отделяющей передний отдел правой доли от квадратной доли печени. Дно его направлено вперед к нижнему краю печени в месте, где расположена небольшая вырезка, и выступает из-под нее; шейка обращена в сторону ворот печени и залегает вместе с пузырным протоком в дупликатуре печеночно-дуоденальной связки. На месте перехода тела желчного пузыря в шейку обычно образуется изгиб, поэтому шейка оказывается лежа­щей под углом к телу.

Желчный пузырь, находясь в ямке желчного пузыря, прилегает к ней своей верхней, лишенной брюшины поверхностью и соединяется с фиброз­ной оболочкой печени. Свободная его поверхность, обращенная вниз, в по­лость живота, покрыта серозным лист­ком висцеральной брюшины, перехо­дящей на пузырь с прилежащих участ­ков печени. Желчный пузырь может располагаться внутрибрюшинно и даже иметь брыжейку. Обычно высту­пающее из вырезки печени дно пузыря покрыто брюшиной со всех сторон.

Строение желчного пузыря.

Строение желчного пузыря. Стенка желчного пузыря состоит из трех слоев (за исключением верхней внебрюшинной стенки): серозной оболочки, tunica serosa vesicae felleae, мышечной оболочки, tunica muscularis vesicae felleae, и слизистой оболочки, tunica mucosa vesicae felleae. Под брюшиной стенку пузыря покрывает тонкий рыхлый слой соединительной ткани — подсерозная основа желчного пузыря, tela subserosa vesicae felleae; на внебрюшинной поверх­ности она развита сильнее.

Мышечная оболочка желчного пузыря, tunica muscularis vesicae felleae, образо­вана одним круговым слоем гладких мышц, среди которых имеются также пучки продольно и косо расположен­ных волокон. Мышечный слой слабее выражен в области дна и сильнее — в области шейки, где он непосредст­венно переходит в мышечный слой пу­зырного протока.

Слизистая оболочка желчного пузыря, tunica mucosa vesicae felleae, тонкая и об­разует многочисленные складки, plicae tunicae mucosae vesicae felleae, придающие ей вид сети. В области шейки слизистая оболочка образует несколько идущих одна за другой расположенных косо спиральных складок, plicae spirales. Слизистая оболочка желчного пузыря выстлана однорядным эпителием; в области шейки в подслизистой основе имеются железы.

Топография желчного пузыря.

Топография желчного пузыря. Дно желчного пузыря проецируется на пе­редней брюшной стенке в углу, образо­ванном латеральным краем правой прямой мышцы живота и краем пра­вой реберной дуги, что соответствует концу IX реберного хряща. Синтопически нижняя поверхность желчного пузыря прилегает к передней стенке верхней части двенадцатиперстной кишки; справа к нему примыкает пра­вый изгиб ободочной кишки.

Нередко желчный пузырь бывает со­единен с двенадцатиперстной кишкой или с ободочной кишкой брюшинной складкой.

Кровоснабжение: от желчно-пузырной артерии, a. cystica, ветви печеночной артерии.

Желчные протоки.

Внепеченочных желчных протоков три: общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, пузырный проток, ductus cysticus, и общий желчный проток, ductus choledochus (biliaris).

Общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, образуется в воротах печени в результате слияния правого и левого печеночных протоков, ductus hepaticus dexter et sinister, последние же образуются из описанных выше внутрипеченочных протоков, Спустившись в составе печеночно-дуоденальной связки, общий печеночный проток соединяется с пузырным протоком, идущим от желчного пузыря; таким образом возникает общий желчный проток, ductus choledochus.

Пузырный проток, ductus cysticus, имеет длину около 3 см, диаметр его равен 3-4 мм; шейка пузыря образует с телом пузыря и с пузырным протоком два изгиба. Затем в составе печеночно-дуоденальной связки проток направляется сверху справа вниз и слегка влево и обычно под острым углом сливается с общим печеночным протоком. Мышечная оболочка пузыр­ного протока развита слабо, хотя и содержит два слоя: продольный и круговой. На протяжении пузырного протока его слизистая оболочка образует в несколько оборотов спиральную складку, plica spiralis.

Общий желчный проток, ductus choledochus. заложен в печеночно-дуоденальной связке. Он является прямым продолжением общего печеночного протока. Длина его в среднем 7-8 см, иногда достигает 12 см. Различают четыре участка общего желчного протока:

1. расположенный выше двенадцатиперстной кишки;
2. находящийся позади верхней части двенадцатиперстной кишки;
3. залегающий между головкой поджелудочной железы и стенкой нисходящей части кишки;
4. прилегающий к головке поджелудочной железы и проходящий косо через нее к стенке двенадцатиперстной кишки.

Стенка общего желчного протока в отличие от стенки общего печеночного и пузырного протоков имеет более выраженную мышечную оболочку, образующую два слоя: продольный и круговой. На расстоянии 8-10 мм от окончания протока круговой мышечный слой утолщен, образуя сфинктер общего желчного протока, m. sphincter ductus choledochi. Слизистая оболочка общего желчного протока складок не образует, за исключением дистального участка, где имеется несколько складок. В подслизистой основе стенок в не печеночных желчных протоков имеются слизистые железы желчных протоков, glandulae mucosae biliosae.

Общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы и впадает в общую полость — печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica, которая открывается в просвет нисходящей части двенадца­типерстной кишки на вершине ее боль­шого сосочка, papilla duodeni major, на расстоянии 15 см от привратника же­лудка. Размер ампулы может дости­гать 5×12 мм.

Тип впадения протоков может варь­ировать: они могут открываться в кишку отдельными устьями или один из них может впадать в другой.

В области большого сосочка двенадцатиперстной кишки устья протоков окружены мышцей — это сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер ампулы), m. sphincter ampullae hepatopancreaticae (m. sphincter ampulae). Кроме кругового и продольного слоев, здесь имеются отдельные мышечные пучки, образующие косой слой, кото­рый объединяет сфинктер ампулы со сфинктером общего желчного протока и со сфинктером протока поджелудоч­ной железы.

Топография желчных протоков. Внепеченочные протоки заложены в печеночно-дуоденальной связке вместе с общей печеночной артерией, ее вет­вями и воротной веной. У правого края связки расположен общий желчный проток, слева от него — общая пече­ночная артерия, а глубже этих образо­ваний и между ними — воротная вена; кроме того, между листками связки за­легают лимфатические сосуды, узлы и нервы.

Деление собственной печеночном артерии на правую и левую печеноч­ные ветви происходит на середине длины связки, причем правая печеноч­ная ветвь, направляясь кверху, прохо­дит под общим печеночным протоком; в месте их пересечения от правой пече­ночной ветви отходит желчно-пузырная артерия, a. cystica, которая напра­вляется вправо и вверх в область угла (промежутка), образуемого слиянием пузырного протока с общим печеночным. Далее желчно-пузырная артерия проходит по стенке желчного пузыря.

Иннервация: печень, желчный пузырь и желчные протоки — plexus hepaticus (truncus sympathicus, nn. vagi).

Кровоснабжение: печень — a. hepatica propria, а ее ветвь a. cystica подходит к желчному пузырю и его протокам. Кроме артерии, в ворота печени входит v. portae, собирающая кровь от непарных органов в брюшной полости; пройдя по системе внутриорганных вен, покидает печень через vv. hepaticae. впадающие в v. cava inferior. От желчного пузыря и его протоков венозная кровь оттекает в воротную вену. Лимфа отводится от печени и желчного пузыря в nodi lymphatici hepatici, phrenici superior et inferior, lumbales dextra, celiaci, gastrici, pylorici, pancreatoduodenales, anulus lymphaticus cardiae, parasternales.

Вам интересно будет это прочесть :