Маленькая челюсть – почему и что можно сделать? Влияние прикуса на здоровье очень велико. Причины и проявления

Дети с увеличенной высотой лица (скелетный открытый прикус или синдром длинного лица) обычно имеют нормальную верхнюю часть лица и нормальную верхнюю челюсть 25 . Данная проблема бы­ла названа вертикальной верхнечелюстной избыточностью, но это не является ее причиной. До подросткового возраста большинство анатомических отклонений от нормы происходит ниже палаталь­ной плоскости, хотя может наблюдаться некоторый наклон верх­ней челюсти вниз и кзади. У таких детей обычно наблюдается от­крытый прикус и почти всегда - некоторое избыточное прорезыва­ние жевательных зубов.

Рис. 15-26. Детям с недоразвитием нижней челюсти и увеличением вы­соты нижней части лица требуется лечение посредством аппаратов, ограни­чивающих экструзию боковых зубов. Это стимулирует рост нижней челюс­ти в переднем, а не в вертикальном направлении.

У многих наблюдается уменьшение высоты ветви нижней челюсти, что обусловливает пологость нижнечелюст­ной плоскости и большое несоответствие передней и задней лице­вой высоты. Идеальным вариантом лечения таких пациентов счи­тается контроль всего последующего вертикального роста, чтобы произошла ротация нижней челюсти вверх и вперед (рис. 15-26). К сожалению, вертикальный рост лица продолжается во время и после полового созревания, что означает, что даже при успешной модификации роста в период смешанного прикуса в течение не­скольких лет может потребоваться активная фиксация.

Существует несколько возможных подходов к коррекции «длин­ного лица». Опишем их в порядке возрастания эффективности.

Рис. 15-27. Данный рисунок демонстрирует прекрасную реакцию на лечение с помощью лице­вой дуги с высокой тягой у ребенка с увеличенной высотой нижней части лица. А - профиль до ле­чения. В - профиль после лечения.

Рис. 15-27 (продолжение). С - цефалометрическое сопоставление. Сопоставление основания черепа показывает, что зубы верхней и нижней челюстей не перемещаются вниз; в результате на­блюдается рост нижней челюсти вперед, но не книзу. На нижней челюсти видно смещение ниж­него моляра вперед в резервное пространство. Положение резцов относительно верхней и ниж­ней челюстей не меняется.

Лицевая дуга с высокой тягой на моляры. Один из спосо­бов коррекции проблем вертикальной избыточности заключается в сохранении вертикального положения верхней челюсти и замед­лении прорезывания верхних жевательных зубов. Этого можно до­биться при помощи лицевой дуги с высокой тягой, которую следу­ет носить 14 ч в день с усилием свыше 12 унций с каждой стороны (рис. 15-27). Если лицевая дуга имеет обычную лицевую дугу на первых молярах, то установка и настройка лицевой дуги проводятся так же, как и данные процедуры, описанные для лицевой дуги при коррекции проблем класса II 26 · 27 .

Рис. 15-28. А и В - для распределения силы, действующей вверх и кзади, на всю верхнюю че­люсть к внутриротовой части лицевой дуги при­соединяют верхнечелюстной сплинт. Сплинт лучше ограничивает экструзию зубов.

Лицевая дуга с высокой тягой на верхнечелюстном сплинте. Более эффективным способом использования внеротовой тяги у детей с избыточным вертикальным развитием является добавление передней пластинки к внутренней дуге или использова­ние окклюзионной шины (сплинта) (см. рис. 15-28), прикреплен­ной к лицевой дуге 28 . Это позволяет направлять вертикальное уси­лие на все верхние зубы, а не только на моляры. Приспособление такого типа особенно эффективно у детей с избыточным верти­кальным развитием всей верхней челюсти и выступанием верхних резцов (т.е. у детей с «длинным лицом» и без открытого прикуса). Для обеспечения скелетной и зубоальвеолярной коррекции паци­ента необходимо подготовить к тому, что период лечения может быть очень долгим.

К сожалению, лицевая дуга позволяет свободно прорезываться зубам нижней челюсти, а если это происходит, то изменение на­правления роста и выгодная ротация нижней челюсти вверх и впе­ред невозможны. Кроме того, лицевая дуга сама по себе не может устранить имеющийся открытый прикус.

Функциональный аппарат с окклюзионными наклад­ками. Другим альтернативным способом является использование функционального аппарата с окклюзионными накладками (см. рис. 15-29). Ретракционная сила в функциональном аппарате име­ет меньшее действие, чем внеротовая тяга (так называемый «эф­фект внеротовой тяги»).

Рис. 15-29. А и В - установленные на данном функциональном аппарате окклюзионные на­кладки используются для контроля вертикаль­ного роста посредством ограничения прорезыва­ния всех боковых зубов. Передние зубы проре­зываются свободно, что способствует закрытию вертикальной щели во фронтальном участке.

Основной целью аппарата является замедление прорезывания боковых зубов и вертикальное опущение верхней челюсти. Данный аппарат может предусматривать постановку нижней челюсти впе­ред в зависимости от степени недоразвития нижней челюсти. Сле­дует помнить о необходимости тщательной оценки сагиттального скелетного соотношения при наличии вертикальных скелетных от­клонений.

Независимо от того, была ли нижняя челюсть установлена впе­ред в конструктивный прикус, если требуется воздействие на про­резывание моляров, необходимо создать разобщение. Когда ниж­няя челюсть удерживается в таком положении посредством аппара­та, растяжение мягких тканей (включая, но не ограничиваясь мыш­цами) оказывает воздействие при помощи вертикальной интрузионной нагрузки на боковые зубы. У детей с открытым прикусом обеспечивается свободное прорезывание передних зубов, что при­водит к сокращению открытого прикуса, в то время как в случае ме­нее распространенных проблем длинного типа лица без открытого прикуса все зубы удерживаются с помощью окклюзионных накла­док. Поскольку компенсационного прорезывания боковых зубов не наблюдается, весь нижнечелюстной рост должен быть направ­лен кпереди.

Рис. 15-30. Данный рисунок демонстрирует хорошую реакцию на лечение с помощью функцио­нального аппарата, разработанного для контроля вертикального роста при помощи окклюзионных накладок у ребенка с увеличенной высотой нижней части лица. А - профиль до лечения. В - профиль после лечения. С - цефалометрические сопоставления. Сопоставления показывают, что прорезыва­ния боковых зубов не наблюдалось и весь нижнечелюстной рост был направлен кпереди. Высота ли­ца сохранялась, а посредством прорезывания фронтальных зубов была закрыта вертикальная щель. Положение моляров верхней и нижней челюстей относительно опорной кости было сохранено.

В короткие сроки функциональный аппарат такого типа может осу­ществлять эффективный контроль вертикального лицевого роста и за­крытие вертикальной щели во фронтальном участке (рис. 15-30) 29 .

Рис. 15-31. В процессе лечения несъемными аппаратами прорезывание боковых зубов может контролироваться с помощью съемных задних накусочных блоков, разделяющих боковые зубы на расстояние, превышающее вертикальные параметры покоя. При этом создается интрузионная нагруз­ка на зубы в местах контакта с блоками, обусловленная растяжением мяг­ких тканей. Аппарат фиксируется в трубках для лицевой дуги при помощи кламмеров.

Из-за длительного периода непрерывного вертикального роста, если на первом этапе лечения используется функциональный аппарат, то во время лечения при помощи функциональных аппаратов (рис. 15-31) и, возможно, в период ретенции потребуются окклюзионные накладки или другие элементы для контроля вертикального роста и прорезы­вания. Это необходимо, поскольку несъемные аппараты не способ­ны обеспечить достаточный контроль прорезывания.

Рис. 15-32. Лечение выраженного недоразвития нижней челюсти при длинной лицевой моде­ли в настоящее время осуществляется при помощи лицевой дуги с высокой тягой, подсоединен­ной к функциональному аппарату с окклюзионными накладками. А и В - лицо до лечения. С - лицевая дуга с креплением к функциональному аппарату. D и E - лицо после лечения.

Лицевая дуга с высокой тягой на функциональном ап­парате с окклюзионными накладками. В настоящее время наиболее предпочтительным подходом к модификации роста при чрезмерном вертикальном росте и соотношении класса II является комбинация лицевой дуги с высокой тягой и функционального ап­парата с окклюзионными накладками для переднего перемещения нижней челюсти и контроля прорезывания зубов 30 . Внеротовая тя­га повышает контроль верхнечелюстного роста и обеспечивает при­ложение усилия ко всей верхней челюсти, а не отдельно к постоян­ным первым молярам. Лицевая дуга с высокой тягой улучшает фик­сацию функционального аппарата (см. рис. 15-32) и направляет си­лу к предполагаемому центру сопротивления верхней челюсти (см. рис. 15-21, D). Функциональный аппарат предоставляет возмож­ность стимуляции нижнечелюстного роста при одновременном контроле прорезывания боковых и передних зубов.

Рис. 15-32 (продолжение). F - цефалометрические сопоставления. Обратите вни­мание на выпуклость лица, увеличенную высоту нижней части лица, несмыкаемость губ и обнажение верхних резцов до начала лечения. Сопоставления демонстрируют общий рост нижней челюсти вниз и вперед без увеличения угла нижнечелюстной пло­скости и хороший контроль вертикального положения зубов.

Модификации активаторов или бионаторов могут быть скон­струированы с использованием различных элементов функциональ­ного аппарата для стимуляции или минимизации активных зубных изменений. При использовании комбинации головного аппарата и активатора рекомендуется добавлять к активатору торковые пру­жины (см. рис. 15-33) для снижения эффекта наклона передних зу­бов верхней челюсти. Исключением среди активных функциональ­ных аппаратов в этом случае являются активные элементы, разрабо­танные для уменьшения зубных и увеличения скелетных эффектов 31 .

Рис. 15-33. Торковые пружины, используемые с комбинацией головного и функционального аппаратов, разработаны для приложения момента к ко­ронкам резцов и обеспечения корпусного перемещения резцов или, по меньшей мере, для преодоления некоторого лингвального наклона рез­цов, характерного для всех функциональных аппаратов.

Клиническая работа с головным функциональным аппаратом представляет собой гибрид техники, используемой для каждого ап­парата в отдельности, но с некоторыми интересными модификаци­ями. Во-первых, техника снятия слепков и регистрации конструк­тивного прикуса не отличается от обычной техники для функцио­нального аппарата. В накусочные блоки в области премоляров уста­навливаются трубки для лицевой дуги (см. рис. 15-34). Во время ус­тановки функционального аппарата для пациента изготавливается головная шапочка, и маленькая, если не самая маленькая, лицевая дута настраивается для введения в трубки. Обычно требуется за­крыть регулировочные петли для того, чтобы дуга не была установ­лена слишком кпереди.

Комбинация лицевой дуги и функционального аппарата уста­навливается во рту и регулируется таким образом, чтобы результи­рующая сила проходила через предполагаемый центр сопротивления верхней челюсти. Для пассивного расположения внутренней дуги между губами обычно требуется короткая или средняя длина внешней дуги, которая загибается кверху. Головная шапочка соеди­няется с лицевой дугой, и сила настраивается на уровне приблизи­тельно 400 г на каждую сторону. После подсоединения лицевой ду­ги может потребоваться дополнительная настройка ее расположе­ния.

Рис. 15-34. На функциональном аппарате могут быть установлены труб­ки для лицевой дуги, чтобы существовала возможность приложения допол­нительного дистального и вертикального усилия посредством лицевой дуги и головной шапочки.

Как и при установке любых других аппаратов, пациент должен уметь обращаться с данным аппаратом после первого посещения врача. Ребенок получает инструкции по присоединению лицевой дуги, установке комбинации лицевой дуги и функционального ап­парата во рту и по присоединению головной шапочки. Если необ­ходима ретракция передних зубов, регулировка ретракционных пружин должна быть небольшой, если аппарат не оборудован кламмерами, иначе будет нарушена фиксация аппарата.

Для ребенка обычно лучше постепенно увеличивать время но­шения функционального аппарата. Использование головного ап­парата во время сна может быть начато незамедлительно, а затем постепенно подсоединяться ношение и в дневное время.

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-07-22

Лицевыми признаками верхней макрогнатии являются выступа-ние вперед средней части лица, зияние ротовой щели, выстояние вер­хних резцов с их обнажением. Нижняя губа подвернута под верхние передние зубы. Носо-губные и подбородочная складка сглажены, высота нижнего отдела лица может увеличиваться. Мягкие ткани, окружающие ротовую щель, напряжены (рис. 29).

Отмечается протрузия верхних передних зубов и вы-ступание альвеолярного отро­стка, иногда с отсутствием режуще-бугоркового контак­та. Имеют место диастемы и тремы верхнего зубного ряда. Медиально-щечный бугорок первого верхнего моляра смы­кается с одноименным ниж­ним бугорком или лежит в промежутке между вторым премоляром и передним щеч­ным бугорком первого нижне­го моляра. Помимо вариан­тов с веерообразной протру- Рис. 29. Профиль лица и зубне ряды зией передних верхних зубов пациента с верхней макрогнатией.

Функциональные рас­стройства выражаются в зат­рудненном откусывании и размалывании пищи, нару­шении функции дыхания, речи, глотания.

На рентгенограммах ви-сочно-нижнечелюстного сус­тава не обнаруживаются изменения соотношения его элементов. Рентгеноцефалометрический анализ лица и его гнатической части выявляет: 1) чрезмерное развитие верхней челюсти в абсолютных цифрах и в соотношении с передней черепной ямкой и с нижней че­люстью; 2) правильное положение челюстей относительно основа­ния черепа; 3) значительное увеличение межапикального угла; 4) увеличение сагиттального межрезцового расстояния.

Нижняя макрогнатия. Нижняя макрогнатия является одной из самых тяжелых форм аномалий челюстей не только по своей клини­ческой и морфологической характеристике, но по трудностям, кото­рые возникают при ее лечении. Она обусловлена чрезмерным разви­тием нижней челюсти. Среди этиологических факторов, вызываю­щих ее, следует назвать наследственность, патологию беременности (Н.Г.Аболмасов), болезни матери, макроглоссию и др. Клиническая картина аномалии характеризуется специфическими лицевыми, зуб­ными и другими признаками.

Гнатические признаки у большинства больных при этой анома­лии характеризуются длинным и широким телом нижней челюсти, увеличением ее угла до 140° и более. Отростки челюсти могут быть также удлинены, но могут быть и укорочены. Эти признаки отчет­ливо выявляются при исследовании телерентгенограмм лица и чере­па. Верхняя челюсть при нижней макрогнатии может иметь нор­мальные размеры. Если же она расположена в черепе дистально, то усиливает мезиальное соотношение челюстей. Нижняя макрогнатия может сочетаться со смещением нижней челюсти в сторону. В насто­ящее время большинство ученых склонно отрицать специфичность строения сустава при различных видах прикуса, хотя, по-видимому, какие-то тонкие детали все же должны отличать этот сустав от сус­тава при ортогнатическом прикусе.

Лицевые признаки при нижней макрогнатии характерны (рис. 31).

При внешнем осмотре больных в первую очередь обращает на себя внимание нарушение формы лица. При осмотре в профиль за­метно резкое выступание подбородка и нижней губы вперед, увели­чение угла челюсти. Нижняя треть лица увеличена, а средняя запа­дает вместе с верхней губой. Эти изменения, нарушая эстетику, де­лают человека старше своего возраста и могут явиться причиной нарушений психики.

Клиническая картина нижней макрогнатии, наблюдается при
акромегалии. Вследствие гиперфункции гипофиза увеличены все ча­
сти лица, особенно нижняя челюсть, язык. Между зубами имеются
тремы. "

Зубные признаки при нижней макрогнатии всегда четко выра­жены. Нижняя челюсть располагается впереди от верхней, зубная дуга ее шире верхней, чем и объясняется характер смыкания не только передних, но и боковых зубов. Для передней группы зубов характерно обратное перекрытие от небольшого с наличием контак­тов до глубокого со щелью между передними зубами в положении центральной окклюзии. Между нижними резцами, клыками и пре-молярами наблюдаются тремы. Это объясняется несоответствием увеличенного размера нижней челюсти с сохранившими свои разме­ры зубами.

Отмечается преобладание нижней зубной дуги над верхней как в продольном, так и в поперечном отношении. Передний щечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с дистальным щечным бугорком нижнего первого моляра или попадает в промежуток меж­ду первым и вторым нижними молярами.

Нарушение функции следует в первую очередь видеть в измене­нии деятельности жевательных мышц, в связи с преобладанием шарнирных движений нижней челюсти, нарушении откусывания и

пережевывания пищи. Это одновременно является и причиной изме­нений функции височно-нижнечелюстного сустава. У многих боль­ных с этой аномалией наблюдаются артропатии височно-нижнечелю­стного сустава, с наличием хруста, шума и других признаков. Нару­шение функции проявляется также в изменении речи, функции язы­ка. Изменение речи связано с потерей обычных артикуляционных контактов на передних зубах, необходимых языку для моделирования соответствующих звуков. При нижней макрогнатии возможно очаго­вое изменение пародонта резцов и клыков вследствие отсутствия фун­кции при наличии сагиттальной щели или перегрузки, необычной по направлению, в связи с обратным резцовым перекрытием. Клинически это будет выражаться в атрофии десневого края передних зубов, обна­жении их шеек, иногда патологической подвижности.

Описанная клиническая картина становится особенно сложной, если больной теряет часть зубов, например, коренных. В этом случае лечение больного еще более усложняется.

Диагностика нижней макрогнатии основана на данных анамне­за (в том числе генетического), осмотра лица, изучения окклюзион-ных взаимоотношений в полости рта и на диагностических моделях челюстей, антропометрических измерений на лице и на моделях, изучения телерентгенограмм.

Комбинированная (обоюдная) макрогнатия характеризуется выс-тупанием вперед всего гнатического отдела лица, напряженным по­ложением губ, увеличением высоты нижнего отдела лица. Характер­ны протрузия верхних и нижних передних зубов, диастемы, тремы между ними.

Верхняя микрогнатия. В ортодонтии долго господствовал прив> цип, согласно которому аномалии классифицировались по внешне­му виду и характеру смыкания зубных рядов. Отсюда и появился термин прогения. Когда же стало ясно, что при некоторых прогени-ческих соотношениях зубных рядов нижняя челюсть имеет свои обычные размеры, а обратное перекрытие передних зубов связано с недоразвитием всей верхней челюсти или только передних отделов ее, ввели в обиход термин "ложная прогения". В действительности в данном случае имеет место верхняя микрогнатия, т.е. недоразвитие всей верхней челюсти или только передней части ее. При этом ниж­няя челюсть может иметь нормальные размеры.

Причиной данной аномалии является раннее удаление молоч­ных зубов или адентия постоянных, травмы, атипичное положение зачатков верхних резцов, врожденные расщелины верхней губы.

При верхней микрогнатии участок верхней челюсти с резцами и клыками уплощен, все верхние резцы устанавливаются с небным на-

клоном, а нижние оказываются впереди верхних. Между ними обыч­но сохраняется контакт и поэтому на вестибулярной поверхности верхних резцов обнаруживаются фасетки стирания. Соотношение первых постоянных моляров соответствует ортогнатическому прику­су или нижней макрогнатии. При осмотре лица больного отмечает­ся западение верхней губы.

При верхней микро­гнатии вся верхняя зуб­ная дуга может нахо­диться в обратном соот­ношении с нижней. При этом между передними зубами может быть со­хранен контакт или на­блюдается большего или меньшего размера сагит­тальное расхождение. Характерным примером данной формы анома- Рис. 32. Зубные ряды пацинтки с верхней мик-ЛИИ является клиничес- рогнатией, адентиеи верхних латеральных рез­кая картина у пациентов цов и °™Р Ь " ЫМ в переднем отделе прикусом. с адентиеи (рис. 32) и после операции но поводу двойных расщелин верхней губы. Внешний вид нарушен, отмечается значительное уп­лощение средней части лица, а по профилю верхняя губа с нижней образует выраженную ступеньку.

Эта аномалия может сочетаться со смещением нижней челюсти в сторону. У таких пациентов заметна асимметрия лица.

Нижняя микрогнатия. Обусловлена недоразвитием нижней челю­сти, формирует характерный профиль лица - со скошенным подбо­родком (рис. 33).

Отмечается уменьшение нижнечелюстного угла. Высота нижней части лица у большей части больных уменьшена вследствие недо­развития ветви нижней челюсти и альвеолярной части в области моляров.

Зубные признаки характеризуются дистальным смыканием и са­гиттальной межрезцовой щелью. Нижняя микрогнатия иногда соче­тается с чрезмерным межрезцовым перекрытием передних зубов. Форма зубных дуг чаще не изменена. Отмечается уменьшение дли­ны нижнего зубного ряда, скученное положение зубов нижней челю­сти, аномалии положения отдельных зубов.

В клинической практике для дифференциальной диагностики нарушений со стороны верхней или нижней челюстей используют

На рентгенограммах ви-сочно-нижнечелюстных сус­тавов не выявляются откло­нения от нормы. Рентгеноце-фалометрический анализ лица и его гнатической час­ти показывает: 1) увеличе­ние межапикального угла; 2) увеличение сагиттального межрезцового расстояния; 3) недоразвитие нижней челюс­ти; 4) укорочение ветви ниж­ней челюсти; 5) уменьшение нижнечелюстного угла; 6) горизонтальное положение

нижней челюсти относительно основания черепа; 7) уменьшение

межчелюстного угла.

Раздел 18 Зубочелюстные аномалии

Как уже указывалось ранее, аномалия - (греч. anomalia -отклонение) - отклонение от структуры и функции, присущей данному биологическому виду, возникшее вследствие наруше­ния развития организма.

В настоящее время известно множество классификаций зу-бочелюстных аномалий (Ф.Кнайзель,1836; Э.Энгль, 1889; Н.Штернфельд, 1902; П.Симон, 1919; Н.И.Агапов, 1928; А.Кан-торович,1932; Ф.Андрезен,1936; А.Я.Катц,1939; Г.Коркгауз, 1939; А.И.Бетельман, 1956; Д.А.Калвелис, 1957; В.Ю.Курляндский, 1957; А.Шварц, 1957; Л.В.Ильина-Маркосян, 1967; Х.А.Каламкаров, 1972; Н.Г.Аболмасов, 1982; Е.И.Гаврилов, 1986; Ф.Я.Хорошилкина, 1987; Ю.М.Малыгин, 1990).

Однако, часть этих классификаций уже не соответствует современным данным о структурных изменениях жевательно-речевого аппарата при аномалиях, другие неполны, третьи сильно отличаются от принятой в нашей стране классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).

В связи с этим при объединении сил ортопедов, ортодон­тов и хирургов-стоматологов Санкт-Петербургского государст­венного медицинского университета им. акад.И.П.Павлова (В.Н.Трезубое, М.М.Соловьев, Н.М.Шулькина, Т.Д.Кудрявце­ва, 1993) был предложен представленный ниже вариант класси­фикации аномалий жевательно-речевого аппарата. За его осно­ву взята схема, предложенная экспертами ВОЗ. Кроме того, в нем заимствованы некоторые детали из системы Д.А.Калвелиса, Е.И.Гаврилова, Н.Г. Аболмасова, Свенсона.

Классификация СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова включает в себя 5 групп аномалий:

I - аномалии величины челюстей;

II - аномалии положения челюстей в черепе;

III - аномалии соотношения зубных дуг;

IV - аномалии формы и величины зубных дуг;

V - аномалии отдельных зубов.

В развернутом виде она выглядит так:

I - аномалии величины челюстей:

Макрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);

Микрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);

Асимметрия (размеров);

II - аномалии положения челюстей в черепе:

Прогнатия (верхняя, нижняя);

Ретрогнатия (верхняя, нижняя);

Асимметрия (положения);

Наклоны челюстей;

III - аномалии соотношения зубных дуг:

Дистальный прикус;

Мезиальный прикус;

Чрезмерное резцовое перекрытие (горизонтальное, вертикальное);

Глубокий прикус;

Открытый прикус (передний, боковой);

Перекрестный прикус (односторонний - двух типов, двусторонний - двух типов); IV - аномалии формы и величины зубных дуг:

а) аномалии формы:

Суженная зубная дуга (симметричная: U-образная, V-образная, О-образная, седловидная; асимметричная);

Уплощенная в переднем отделе (трапециевидная) зубная дуга;

б) аномалии размеров (увеличенная дуга; уменьшенная дуга);

V -аномалии отдельных зубов:

Нарушения числа зубов (адентия, гиподентия, гиперодентия);

Аномалии размеров и формы зубов (макродентия, микродентия, слившиеся зубы, конические или шиповидные зубы);

Нарушения формирования зубов и их структуры (гипоплазия, дисплазия эмали, дентина, трещины эмали);

Нарушения физиологического прорезывания зубов

(сроков, парности, последовательности; сохранив­шиеся молочные зубы; ретенированные зубы);

Дистопия или наклоны отдельных зубов (вестибулярные, оральные, мезиальные, дистальные; высокое, низкое положение; диастема; тремы; транспози­ция; тортоаномалия; тесное положение).

Ниже кратко изложена симптоматика основных зубочелюстных аномалий в соответствии с их современной классифи­кацией.

Аномалии величины челюстей

Верхняя макрогнатия является доминантным генетическим признаком, передающимся по наследству. Развитию аномалии способствуют нарушения носового дыхания.

Лицевыми признаками верхней макрогнатии являются:

Выступание вперед средней части лица;

Зияние ротовой щели;

Выстояние верхних резцов с их обнажением;

Нижняя губа подвернута под верхние передние зубы;

Носогубные и подбородочная складка сглажены;

Высота нижнего отдела лица может увеличиваться;

Мягкие ткани, окружающие ротовую щель, напряжены.

Зубные признаки:

Отмечается протрузия верхних передних зубов и выступание альвеолярного отростка, иногда с отсутствием режуще-бугоркового контакта;

Имеют место диастемы и тремы верхнего зубного ряда;

Мезиально-щечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с одноименным нижним бугорком или лежит в про­межутке между вторым премоляром и мезиальным щечным бу­горком первого нижнего моляра;

Помимо вариантов с веерообразной протрузией передних верхних зубов может наблюдаться их отвесное положение -оральный наклон, плотный контакт с нижними зубами и увели­чением глубины резцового перекрытия.

Функциональные расстройства выражаются в затруднен­ном откусывании и размалывании пищи, нарушении функции дыхания, речи, глотания.

На рентгенограммах височно-нижнечелюстного сустава не обнаруживаются изменения соотношения его элементов.

Рентгеноцефалометрический анализ лица и его гнатической части выявляет:

Чрезмерное развитие верхней челюсти в абсолютных ци­фрах и в соотношении с передней черепной ямкой ни­жней челюсти;

Правильное положение челюстей относительно основа­ния черепа;

Значительное увеличение межапикального угла;

Увеличение сагиттального межрезцового расстояния. Нижняя макрогнатия является одной из самых тяжелых

форм аномалий челюстей не только по своей клинической и морфологической характеристике, но по трудностям, которые возникают при ее лечении. Они обусловлены чрезмерным раз­витием нижней челюсти.

Среди этиологических факторов, вызывающих данную аномалию, следует называть наследственность, патологию бе­ременности (Н.Г. Аболмасов), болезни матери, макроглоссию (увеличение размеров языка, чаще всего за счет его гиперпла­зии) и др.

Клиническая картина аномалии характеризуется лицевы­ми, зубными и другими признаками. Лицевые признаки при ни­жней макрогнатии специфичны. При осмотре в профиль замет­но резкое выступание подбородка и нижней губы вперед, уве­личение угла нижней челюсти. Нижняя часть лица увеличена, а средняя западает вместе с верхней губой. Эти изменения, нару­шая эстетику, делают человека старше своего возраста и могут явиться причиной нарушений психики.

Клиническая картина нижней макрогнатии наблюдается при акромегалии. Вследствие гиперфункции гипофиза увеличе­ны все части лица, особенно нижняя челюсть, язык.

Гнатические (челюстные) признаки у большинства больных при этой аномалии характеризуются длинным и широким телом нижней челюсти, увеличением ее угла до 140° и более. Отрост­ки челюсти могут быть также удлинены, но могут быть и уко­рочены. Эти признаки отчетливо выявляются при исследовании телерентгенограмм лица и черепа. Верхняя челюсть при нижней макрогнатии может иметь нормальные размеры. Если же она расположена в черепе дистально, то усиливает мезиальное со­отношение челюстей.

Нижняя макрогнатия может сочетаться со смещением ни­жней челюсти в сторону. В настоящее время большинство уче­ных склонно отрицать специфичность строения сустава при различных видах прикуса, хотя, по-видимому, какие-то тонкие детали все же должны отличать его от сустава при ортогнатическом прикусе.

Рис. 18.1 . Нижняя макрогнатия (а) и верхняя микрогнатия (б)

Зубные признаки при нижней макрогнатии всегда четко выражены (рис. 18.1, а):

Для передних зубов характерно обратное перекрытие от небольшого (с наличием контактов) до глубокого (со щелью между передними зубами) в положении центральной окклюзии;

Между нижними резцами, клыками и премолярами на­блюдаются тремы. Это объясняется несоответствием увеличен­ного размера нижней челюсти с сохранившими свои размеры зубами;

Отмечается преобладание нижней зубной дуги над верх­ней как в продольном, так и в поперечном отношении;

Мезиальный щечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с дистальным щечным бугорком нижнего первого моляра или попадает в промежуток между первым и вторым нижними молярами.

Нарушения функции следует в первую очередь видеть в из­менении деятельности жевательных мышц, в связи с преоблада­нием шарнирных движений нижней челюсти, нарушении отку­сывания и пережевывания пищи. Это одновременно является и причиной изменений функции височно-нижнечелюстного суста­ва. У многих больных с этой аномалией наблюдаются артропатии височно-нижнечелюстного сустава, с наличием хруста, щелканья, боли и других признаков. Нарушения функции про­являются также в изменении речи, связанном с потерей обыч­ных артикуляционных контактов на передних зубах, необходи­мых языку при модуляции соответствующих звуков.

При нижней макрогнатии возможно очаговое изменение пародонта резцов и клыков от бездействия при наличии сагит­тальной щели или перегрузки, необычной по направлению, в связи с обратным резцовым перекрытием. Клинически это бу­дет выражаться в атрофии десневого края передних зубов, об­нажении их шеек, иногда патологической подвижности.

Описанная клиническая картина становится особенно сложной, если больной теряет часть зубов, например, корен­ных. В этом случае лечение больного еще более усложняется.

Диагностика нижней макрогнатии основана на данных анамнеза (в том числе генетического), осмотра лица, изучения окклюзионных взаимоотношений в полости рта и на диагности­ческих моделях челюстей, антропометрических измерений на лице и на моделях, изучения телерентгенограмм.

Комбинированная (обоюдная) макрогнатия характеризует­ся выступанием вперед всего гнатического отдела лица, напря­женным положением губ, увеличением высоты нижнего отдела лица. Характерны протрузия верхних и нижних передних зу­бов, диастемы, тремы между ними.

Верхняя микрогнатия. В ортодонтии долго господствовал принцип, согласно которому аномалии классифицировались по внешнему виду и характеру смыкания зубных рядов. Отсюда и появился термин прогения. Когда же стало ясно, что при неко­торых прогенических соотношениях зубных рядов нижняя челюсть имеет свои обычные размеры, а обратное перекрытие пе­редних зубов связано с недоразвитием всей верхней челюсти или только передних отделов ее, ввели в обиход термин лож­ная прогения. В действительности, в данном случае имеет мес­то верхняя микрогнатия, то есть недоразвитие всей верхней че­люсти или только передней части ее. При этом нижняя челюсть может иметь нормальные размеры.

Причиной данной аномалии является ранее удаление мо­лочных или адентия постоянных зубов, травмы, атипичное по­ложение зачатков верхних резцов, врожденные расщелины верхней губы.

При верхней микрогнатии участок верхней челюсти с рез­цами и клыками уплощен, все верхние резцы устанавливаются с небным наклоном, а нижние оказываются впереди верхних. Между ними обычно сохраняется контакт и поэтому на вести­булярной поверхности верхних резцов обнаруживаются пло­щадки (фасетки) стирания. Соотношение первых постоянных моляров соответствует ортогнатическому прикусу или нижней макрогнатии.

При верхней микрогнатии вся верхняя зубная дуга может находиться в обратном соотношении с нижней (см. рис.18.1, б). При этом между передними зубами может быть сохранен кон­такт либо наблюдается большего или меньшего размера сагит­тальная щель. Характерным примером данной формы аномалии является клиническая картина у пациентов с адентией несколь­ких передних верхних зубов или после операции по поводу двойных расщелин верхней губы.

Внешний вид больного нарушен, отмечается значительное уплощение средней части лица, а по профилю верхняя губа с ни­жней образует выраженную ступеньку (из-за западения верхней губы). Эта аномалия может сочетаться со смещением нижней че­люсти в сторону. У таких пациентов заметна асимметрия лица.

Нижняя микрогнатия обусловлена недоразвитием нижней челюсти, при котором формируется характерный профиль ли­ца - со скошенным подбородком. Отмечается уменьшение ни­жнечелюстного угла. Высота нижней части лица у многих боль­ных уменьшена из-за недоразвития ветви нижней челюсти и альвеолярной части в области моляров.

Зубные признаки характеризуются дистальным смыканием боковых зубов и сагиттальной межрезцовой щелью. Нижняя микрогнатия редко сочетается с чрезмерным межрезцовым пе­рекрытием передних зубов. Форма зубных дуг чаще не измене­на. Отмечается уменьшение длины нижнего зубного ряда, ску­ченное положение зубов нижней челюсти, аномалии положе­ния отдельных зубов.

В клинической практике для дифференциальной диагнос­тики нарушений со стороны верхней или нижней челюстей ис­пользуют пробу Эшлера-Биттнера. Больному предлагают вы­двинуть нижнюю челюсть до нейтрального соотношения пер­вых моляров и оценивают при этом выражение лица. Если оно улучшается, то аномальное соотношение обусловлено недораз­витием или дистальным сдвигом нижней челюсти, если ухудша­ется - нарушениями верхней челюсти.

На рентгенограммах височно-нижнечелюстных суставов не выявляются отклонения от нормы.

Рентгеноцефалометрический анализ лица и его гнатической части показывает:

Увеличение межапикального угла;

Увеличение сагиттального межрезцового расстояния;

Недоразвитие нижней челюсти;

Укорочение ветви нижней челюсти;

Уменьшение нижнечелюстного угла;

Горизонтальное положение нижней челюсти относи­тельно основания черепа;

Уменьшение межчелюстного угла.

Асимметрии I класса аномалий характеризуются неравно­мерным развитием правой и левой половин лица. Сюда можно отнести гемиатрофию или гемигипертрофию лица, то есть не­доразвитие или избыточный рост половины лица. Таким обра­зом, синдромы удлиненного и укороченного лица, а также асимметрии могут быть обусловлены неравномерным развитием челюстей.

Подобные нарушения заметны окружающим и уродуют внешний вид пациентов, которые обладают при этом асиммет­рично суженными или расширенными зубными рядами.

Прогнатический (дистальный, постериальный) прикус - это один из видов неправильного смыкания зубов. Характеризуется слишком выдвинутой верхней челюстью по соотношению к нижней. При этом нарушаются пропорции лица, подбородок выглядит очень маленьким, и человеку сложно пережевывать пищу.

В чем причина прогнатии?

Около 70% детей имеют ту или иную степень дистального прикуса. В чем же причина такой распространенной патологии? Стоматологи считают, что виной всему генетика. Ребенок наследует от родителей форму зубов, размер челюсти, а также аномалии жевательного аппарата.

Но есть и другие факторы, способствующие формированию прогнатического прикуса:

• негативное воздействие во время внутриутробного развития - воспалительные заболевания, недостаток кальция и фтора;
• хронические ЛОР-заболевания - если нос заложен, ребенок начинает дышать ртом, что приводит к сужению и вытягиванию верхней челюстной кости;
• вредные привычки - длительное использование соски, привычка грызть карандаши и другие предметы провоцируют смещение нижнего зубного ряда;
• нарушение осанки - неправильное положение корпуса приводит к постоянному наклонению головы вперед, это нарушает рост челюстей;
• преждевременная потеря молочных зубов - удаление временного зуба раньше положенного срока (например, из-за кариеса или перелома коронки) вызывает смещение соседних коронок, поэтому для прорезывания нового зуба уже не хватает места.

Как выявить дистальный прикус у ребенка?

Данный тип смыкания зубов всегда характеризуется несоответствием размеров верхней и нижней челюстей. Верхние моляры могут быть смещены внутрь, а резцы - выдвинуты вперед под наклоном. Иногда заметно наличие трем и диастем (межзубных промежутков).

Дистальный прикус как самостоятельный тип встречается редко. В 80% случаев наблюдается сочетание 2-х патологий: прогнатического и глубокого прикусов, когда верхние резцы перекрывают нижние больше, чем на половину. Как правило, отсутствует контакт между фронтальными зубами на обоих челюстях.

Во время диагностики стоматолог исследует не только окклюзию (смыкание) моляров и резцов, но также профиль лица.

Прогнатия сопровождается такими внешними признаками:

• чрезмерно округленное лицо;
• нижняя треть лица визуально уменьшена;
• полуоткрытый рот;
• глубокая складка на подбородке;
• «веероподобное» расположение зубов;
• нижняя губа находится за верхними резцами.

Формы прогнатического прикуса

Существует 4 формы дистальной окклюзии зубных рядов:

Последствия дистального прикуса у взрослых

Прогнатию следует устранить еще в детстве, желательно до 14-ти лет. Если этого не сделать, уже во взрослой жизни человек получит ряд проблем:

• во-первых, нарушение эстетики лица - аномальная окклюзия всегда сказывается на внешности, из-за этого снижается самооценка, возникают комплексы;
• во-вторых, ухудшение функции жевания и глотания - из-за плохого смыкания зубов человеку приходится делать примерно на 30% больше жевательных движений по сравнению с нормой;
• в-третьих, нарушения речи - возникает «шепелявость» и другие логопедические отклонения.

Нужно учитывать, что обладатели дистального прикуса имеют больший риск развития стоматологических заболеваний - кариеса, гингивита, эрозии эмали. Происходит это из-за повышенной нагрузки на отдельные зубные коронки и участки пародонта. Кроме того, возможны проблемы с челюстным суставом - боль при жевании и разговоре, ухудшение подвижности.

Поэтому нельзя игнорировать проблему, следует вовремя обращаться к дантисту. Лечение дистального прикуса у детей и взрослых проводит врач-ортодонт. Выбрать такого специалиста можно на нашем сайте через удобную систему поиска.

Аномалии развития и деформации челюстей

Слово «аномалия» (anomalia - неровность) означает неправильность, отклонение от нормы. В отношении челюстей аномалии определяются как нарушение их роста в сторону чрезмерного или недостаточного развития. Аномалии челюстей не только сопровождаются нарушением конфигурации лица, но и вызывают ряд функциональных расстройств - жевания, речи, дыхания.

Большинство деформаций челюстей возникает на почве различных заболеваний в период развития лицевого скелета (остеомиелит артрит височно-нижнечелюстного сустава, рахит), травмы, ранних операций по поводу расщелин неба, Рубцовых деформаций после ожогов и др.

Врожденные деформации челюстей встречаются крайне редко и служат проявлением общего недоразвития головы и лицевого скелета при некоторых пороках развития (челюстно-лицевые дизостозы, врожденные поперечные и косые расщелины лица и др.). Причины некоторых деформаций остаются невыясненными.

Раннее ортодонтическое лечение в большинстве случаев может устранить деформацию или предупредить дальнейшее ее развитие. Однако исправление некоторых деформаций челюстей особенно в период сформированного постоянного прикуса, требует комплексного лечения, включающего хирургические и ортодонтические приемы. Оперативное вмешательство планируют заранее с учетом данных антропометрических измерений, изучения рентгенограмм и проверки соотношения зубных дуг на гипсовых моделях после их распила и перемещения в новое положение. Хирургическое лечение показано в возрасте 15-17 лет, когда формирование лицевого скелета в основном закончено.

Наиболее типичными деформациями челюстей являются микрогения, прогения, микрогнатия, прогнатия и открытый прикус.

Микрогения - одностороннее или двустороннее недоразвитие нижней челюсти. Недоразвитие нижней челюсти может быть врожденным и приобретённым. В практике чаше всего приходится иметь дело с приобретенной микрогенией, развившейся на почве поражения зон роста, расположенных в головке мыщелкового отростка. Основными причинами такого поражения зон роста являются остеомиелит нижней челюсти, гнойное воспаление височно-нижнечелюстного сустава, механические повреждения мыщелкового отростка в раннем детском возрасте. Приобретенная микрогения нередко сопутствует анкилозу височно-нижнечелюстного сустава.

При двусторонней микрогении подбородок смещается назад, наступает обезображивание лица, известное под названием «птичье лицо». Бывает нарушение прикуса в виде глубокого резцового перекрытия.

При односторонней микрогении подбородок смещен в больную сторону, мягкие ткани щеки на больной стороне выпуклые, а на здоровой - уплощенные. При открывании рта асимметрия лица увеличивается.

Микрогения сопровождается значительной вторичной деформацией верхней челюсти: альвеолярный отросток и зубная дуга на здоровой стороне западают кнутри, передние зубы веерообразно выдвигаются кпереди. Такая сочетанность поражения обеих челюстей в большинстве случаев обеспечивает компенсацию прикуса, одновременно вызывая значительное нарушение конфигурации лица.

Сочетанное поражение при микрогении требует сложного лечения, направленного не только на хирургическое удлинение нижней челюсти, но и на исправление вторичной деформаций верхней челюсти. Для устранения микрогении применяют две группы оперативных вмешательств: оперативные вмешательства, изменяющие наружные очертания лица; оперативные вмешательства на кости с целью ее удлинения.

Первая группа оперативных вмешательств рассчитана только на косметический эффект. Для этого на уплощенной стороне лица производят подсадку пластических материалов. Применяют контурную пластику размельченным аутохрящом или аллогенным хрящом, вводимым в ткани с помощью специального револьверного шприца (Алла А. Лимберг). При односторонней микрогении размельченный хрящ распределяют в области тела нижней челюсти на здоровой стороне, а при двусторонней - в области подбородка. К. К. Замятин в качестве пластического материала при контурной пластике использует размельченную гранулированную пластмассу фторопласт-4. Для этого он разработал специальный аппарат, который позволяет из пластмассовых лент стандартной ширины формировать гранулы диаметром от 0,3 до 2 мм и через инъекционную иглу вводить их в ткани без предварительного рассечения и расслаивания последних. Среди размельченной пластмассы образуется васкуляризованная фиброзная ткань, которая, окружая и изолируя гранулы друг от друга, в то же время объединяет их в единый монолитный имплан-тат. Соединительная ткань в нем играет роль стромы, в ячейках которой заключены гранулы фторопласта. Каждая гранула окружена тонкой соединительнотканной капсулой.

При резко выраженной микрогении прибегают к более сложным оперативным вмешательствам, направленным на удлинение нижней челюсти.

Все предложенные методики удлинения нижней челюсти можно разделить на две группы: 1) удлинение путем пластической остеотомии; 2) удлинение путем вертикальной остеотомии с подсадкой костного трансплантата. Существует много различных видов пластической остеотомии (горизонтальная, вертикальная, ступенеобразная, косая, дугообразная и др.).

В Московском медицинском стоматологическом институте разработана ступенеобразная остеотомия в области ветви челюсти. Производят разрез под углом нижней челюсти, обнажают ее ветвь и затем в пределах средней трети производят ступенеобразную остеотомию. Нижнюю челюсть устанавливают в правильное положение и ее фрагменты фиксируют проволочным швом. Ступенеобразную остеотомию чаше выполняют в области тела челюсти. В последние годы разработаны более удачные модификации ступенеобразной остеотомии в сочетании с продольным расщеплением кости.

При сохранившихся зубах О. А. Свистунов предложил производить горизонтальный распил ниже нижнечелюстного канала. При такой методике зубы не повреждаются и возможно сохранение сосудисто-нервного пучка.

Удлинение нижней челюсти путем пластической остеотомии в ряде случаев затруднительно из-за резкого истончения тела челюсти на больной стороне.

В этих случаях производят вертикальную остеотомию тела нижней челюсти с первичной костной пластикой образовавшегося дефекта. Хирургическое лечение микрогении дает хорошие анатомические и функциональные результаты только в тех случаях, когда оно сочетается с ранним ортопедическим лечением и последующим рациональным протезированием.

Прогения характеризуется увеличением нижней челюсти с выступанием подбородка вперед и нарушением прикуса. Прикус имеет обратное соотношение фронтальных зубов, между которыми отсутствует окклюзионный контакт. При этой деформации наряду с резким нарушением конфигурации лица значительно снижена жевательная функция, особенно откусывание.

Различают ложную и истинную прогению. При ложной прогении соотношение зубных рядов изменено только во фронтальном отделе в виде перекрытия нижними зубами верхних при нейтральном соотношении первых больших коренных зубов. Принято различать две формы ложной прогении: фронтальную, обусловленную недоразвитием переднего участка верхней челюсти, и принужденную, возникшую вследствие привычного смещения нижней челюсти вперед. Последнее обстоятельство может быть вызвано сужением носоглотки, которое приводит к появлению компенсаторных приспособлений, облегчающих дыхание, но одновременно нарушающих обычную статику нижней челюсти в виде постоянного ее выдвигания. Такое постоянное выдвигание нижней челюсти в итоге может привести к нарушению нормальных соотношений зубных дуг и их формы.

Возможно развитие прогении в результате вредных детских привычек (сосание верхней губы, закладывание языка на вестибулярную поверхность верхних резцов и др.). При этом резцы верхней челюсти смещаются в сторону неба, тормозится развитие ее переднего участка, что и приводит к ложной (фронтальной) прогении.

При истинной прогении увеличены все размеры нижней челюсти и соответственно нарушено соотношение всего зубного ряда. Этот вид аномалии наблюдается у членов отдельных семей на протяжении ряда поколений, а также возникает вследствие акромегалии.

При лечении прогении в основном применяются хирургические методы, имеющие целью укорочение нижней челюсти. Перед операцией больные проходят комплексное обследование. Наряду с осмотром зубов, слизистой оболочки полости рта, носоглотки, прикуса изучают показатели антропометрического измерения лица, фотографии и гипсовые маски лица, гипсовые модели челюстей и телерентгенограммы. Размер необходимого укорочения и сдвига нижней челюсти кзади определяется измерениями не только на больном, но и на гипсовых моделях челюстей. Предполагаемые варианты операции вначале воспроизводятся на копиях боковых телерентгенограмм черепа. Получив правильный профиль лица с нормальным резцовым перекрытием, врач воспроизводит оптимальный вариант операции на гипсовых моделях, а затем уже выполняет у больного. Успех лечения во всех случаях зависит от тщательности дооперационного обследования и планирования предстоящей операции на телерентгенограммах и моделях челюстей. Для устранения прогении применяют несколько вариантов оперативных вмешательств.

Горизонтальная остеотомия ветви. При этой операции кожный разрез делают ниже угла нижней челюсти. Производят горизонтальную остеотомию соответственно уровню границы верхней и средней трети ветви челюсти. Одновременно резерцируют задний край ветви челюсти. Нижнюю челюсть устанавливают в правильное соотношение с верхней и фрагменты скрепляют костным швом (рис. 194).

Со стороны полости рта нижнюю челюсть фиксируют проволочными шинами с межчелюстным вытяжением в течение 1,5 мес.

Вертикальная остеотомия ветви нижней челюсти. Траунер (1953) предложил L-образную вертикальную остеотомию. После остеотомии образуются два фрагмента - большой и малый. Большой отломок смещают кзади, помещая кнутри от малого отломка. Соприкасающиеся поверхности отломков освобождают от кортикального слоя и фиксируют проволочным швом.

В. Ф. Рудько производит вертикальную остеотомию ветви нижней челюсти с одновременным удалением клиновидного участка кости. Величина удаляемого клиновидного участка зависит от величины требуемого перемещения нижней челюсти кзади.

Операции на теле нижней челюсти. Чаше оперативное вмешательство производят на теле нижней челюсти. Укорочение боковых отделов тела нижней челюсти можно произвести путем двусторонней остеотомии челюсти с удалением участка кости.

А. Э. Рауэр разработал двустороннюю ступенеобразную остеотомию в области тела нижней челюсти с резекцией участка кости и сохранением сосудисто-нервного пучка. Костные отломки после смещения кзади и сближения фиксируют проволочными швами.

Оперативные методы лечения прогении, как правило, дают лучшие результаты, если они сочетаются с ортодонтическим лечением до и после операции.

Открытый прикус. Для этой деформации характерно отсутствие смыкания между передними зубами. В наиболее выраженных случаях открытого прикуса при смыкании челюстей контакт наступает только между последними молярами. Отсутствие смыкания зубов снижает эффективность жевания, нарушает произношение некоторых звуков. Открытый прикус чаще всего возникает вследствие рахита. Возможно возникновение открытого прикуса после неправильно сросшихся переломов верхней и нижней челюсти, а также после оперативного вмешательства по поводу двустороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.

Выбор метода лечения открытого прикуса зависит от выраженности деформации и возраста больного. В детском возрасте лечение с успехом можно ограничить ортодонтическими способами. У взрослых, когда прикус сформирован и рост челюсти окончен, применяют хирургические методы лечения. Оперативное вмешательство возможно как на ветви, так и на теле челюсти. На ветви челюсти применяют двустороннюю косую остеотомию по А. А. Лимбергу.

Оперативным доступом под углом нижней челюсти обнажают ветвь, отслаивают жевательные мышцы. После этого производят косую остеотомию ветви челюсти от середины вырезки по направлению к заднему ее краю. Челюсть смещают в правильное положение и фрагменты ее скрепляют проволочным швом. Со стороны полости рта фиксацию дополняют гнутыми проволочными шинами с межчелюстным вытяжением. Из оперативных вмешательств на теле нижней челюсти применяют двустороннюю клиновидную резекцию альвеолярного отростка с вертикальной остеотомией по А. А. Лимбергу. Трапециевидным разрезом рассекают слизистую оболочку в области второго малого и первого, второго больших коренных зубов, удаляют первый большой коренной зуб и на этом месте резецируют в виде клина альвеолярный отросток до уровня нижнечелюстного канала. Далее через наружный разрез производят вертикальную остеотомию тела нижней челюсти. После этого передний участок нижней челюсти устанавливают в правильное положение и фиксируют проволочными назубными шинами с межчелюстным вытяжением, как при двустороннем переломе тела нижней челюсти. Послеоперационная фиксация занимает 2 мес. При выраженных формах открытого- прикуса только в области резцов и клыков можно применить остеотомию альвеолярного отростка с последующей резекцией части подбородка и трансплантацией его в виде прокладки в изъян, полученный после перемещения альвеолярного отростка. В ряде случаев возможна двусторонняя декортикация тела нижней челюсти в области предполагаемого перегиба по способу А. Я. Катца. В основу способа положено ослабление сопротивляемости костной ткани путем удаления кортикального слоя в области удаленных первых больших коренных зубов. В дальнейшем осуществляют межчелюстное эластическое вытяжение (до 2-2,5 мес).

Прогнатия. Для прогнатии характерно выступание фронтального отдела верхней челюсти по отношению к нормально развитой нижней челюсти. В наиболее тяжелых случаях прогнатии фронтальные зубы верхней челюсти принимают почти горизонтальное положение. Верхняя губа вздернута вверх, губы не смыкаются, рот полуоткрыт. У больных преобладает ротовое дыхание. Возможно нарушение речи (нарушено образование губных звуков).

Возникновение прогнатии некоторые авторы связывают с затруднением носового дыхания, эндокринными нарушениями, рахитом. В ряде случаев прогнатию можно отнести к наследственным заболеваниям. А. И. Евдокимов выделяет кажущуюся прогнатию за счет недоразвития нижней челюсти (ложная прогнатия).

Лечение прогнатии в детском возрасте должно быть ограничено применением ортодонтической аппаратуры. Хирургическое лечение прогнатии у детей показано только после безрезультатного ортодонтического лечения.

У взрослых при умеренной прогнатии лечение также должно начинаться с применения ортодонтических аппаратов. При выраженной прогнатии и плохом состоянии фронтальных зубов рекомендуется их удаление с частичной резекцией альвеолярного отростка. В последующем дефект зубного ряда замещают мостовидным или съемным протезом.

Если передние зубы необходимо сохранить, то выполняют оперативное вмешательство, направленное на ослабление кости альвеолярного отростка верхней челюсти. Для этого проводят трапециевидные разрез с ветибулярной и небной стороны, удаляют зубы и осуществляют поднадкостничную клиновидную резекцию стенок альвеолы удаленных зубов. После этого с небной и вестибулярной стороны в области межальвеолярных перегородок передних зубов тонким фиссурным бором проводят кортикотомию (распиливание кортикальной пластинки в вертикальной плоскости). Слизисто-надкостничные лоскуты укладывают на прежнее место и фиксируют швами.

Через 2 нед после операции с помощью ортодонтической аппаратуры начинают передвигать передний отдел альвеолярного отростка кзади. В случаях выраженной прогнатии с резким выступанием вперед верхней челюсти применяют вмешательства, в основе которых лежит кровавая мобилизация всего выступающего вперед участка верхней челюсти на уровне первых малых коренных зубов и перемещения его кзади единым блоком по методу Г. И. Семенченко (рис. 198).

Фиксацию передвинутого в новое положение костного фрагмента осуществляют проволочной назубной шиной. В ряде случаев спонгиозный слой кости верхней челюсти можно не нарушать и ограничиться только кортикотомией с последующим применением ортодонтической аппаратуры.

Микрогнатия - недоразвитие верхней челюсти, сопровождающееся западением среднего отдела лица. Верхняя губа при этом западает, нижняя губа перекрывает верхнюю. Подбородок нормально развитой нижней челюсти резко выступает вперед и при сомкнутых челюстях значительно приближается к носу. В возникновении этого вида деформации имеют значение такие факторы, как повреждение верхней челюсти в раннем детском возрасте, ранние операции при врожденных расщелинах верхней губы и неба, вредные привычки (сосание верхней губы, языка).

Хирургическое лечение при макрогнатии показано только при резко выраженных формах у лиц в возрасте старше 15-17 лет. Суть операции сводится к остеотомии верхней челюсти несколько выше альвеолярного отростка в направлении от нижнего края грушевидного отверстия к крыловидному отростку. Мобилизованный фрагмент верхней челюсти передвигают кпереди и фиксируют назубными шинами с межчелюстным вытяжением.

Для исправления микрогнатии чаше применяют протезирование. С этой целью удаляют фронтальные зубы на верхней челюсти и дефект заполняют несъемным или съемным протезом с вынесенным вперед по протезу зубным рядом. Этот вид вмешательства можно сочетать с контурной пластикой ауто- и аллогенным хряшем в области грушевидного отверстия.