Антисекреторные препараты при лечении язвенной болезни. Что такое холинолитики, и как они используются в современной медицине? Лекарства, которые повышают защитные свойства слизистой

Лекарственная терапия должна быть достаточно динамичной и предусматривать по возможности воздействие на патогенетические звенья и соответствующую симптоматику. Первоочередная задача - снятие болевого синдрома. Соблюдением постельного режима иногда удается купировать боль, однако чаще для этого требуются периферические м-холинолитики (атропин, платифиллин, метацин).

Периферические м-холинолитики обладают выраженной спазмолитической активностью и обычно купируют болевой синдром. По данным А. С. Белоусова, атропин не оказывает заметного влияния на интрагастральный рН. Мало влияя на кислотность желудочного сока, атропин снижает валовой объем желудочного содержимого, особенно при гиперсекреции и в первую фазу желудочной секреции. Тем не менее при язвенной болезни в подростковой практике атропин мы применяем очень редко и то преимущественно при выраженном болевом синдроме в стационарных условиях в течение нескольких дней. Довольно широкий спектр побочных эффектов, близость терапевтической и токсической дозы, а также трудности учета индивидуальной чувствительности к атропину препятствовали его назначению в условиях не только поликлиники, но и стационара.

Хорошие результаты дает платифиллин. М-холинолитическое действие его слабее, чем у атропина, но он обладает одновременно и некоторым н-холинолитическим и ганглиоблокирующим свойством. В какой степени платифиллин влияет на кислотообразующую функцию желудка у подростков, трудно сказать, но антиспастический эффект его достаточно хорошо выражен. В стационаре обычно вводят под кожу 1-2 мл 0,2% раствора платифиллина. В амбулаторных условиях хорошие результаты (аналгезирующий эффект» уменьшение отрыжки, изжоги, что говорило и о нормализации моторно-эвакуаторной функции) мы получали, применяя платифиллин (0,005 г) и папаверин (0,02 г) в таблетках. Вообще периферические м-холинолитики целесообразно применять со спазмолитиками (но-шпа, папаверин). При назначении этих препаратов необходимо учитывать характер секреторной и кислотообразующей функции, а также особенности болевого и диспепсического синдрома. При гиперсекреции НС1 атропин, метацин, платифиллин рекомендуется назначать до приема пищи с целью» уменьшения секреторной и двигательной активности желудка. При выраженном болевом синдроме в ночное время следует предусмотреть прием этих препаратов перед сном. Назначают их, как правило, не более 2 недель. Частое и длительное применение их в последующем оказывается малоэффективным из-за привыкания к ним. Поскольку в происхождении болевого синдрома не последняя роль принадлежит ЦНС, ее чувствительности к восприятию болевых раздражений, мы, как и Ю. И. Фишзон-Рысс, связываем упорный и интенсивный болевой синдром у ряда подростков с уменьшением порога болевой чувствительности. При этом упорство и интенсивность боли не всегда соответствуют морфологическим изменениям слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В этих случаях аналгезирующий эффект дает одновременное назначение анальгетиков (анальгин, баралгин), периферических холинолитиков и спазмолитиков (но-шпа, папаверин).

Метацин превосходит по болеутоляющему эффекту атропин, а платифиллин сильнее, чем атропин, угнетает холинореактивные системы вегетативных ганглиев. Надо помнить, что действие этих препаратов во многом зависит от исходного состояния тонуса блуждающего нерва, функционального состояния желудочно-кишечного тракта, индивидуальных особенностей организма и т. д.

При выраженной боли эти препараты назначают в инъекциях. Вводят их за 30-40 мин до еды при медиогастральных язвах или через 1-1"/2 ч после еды при язвах выходного отдела желудка.

Максимальное действие антихолинергических препаратов - 2 ч. После купирования острой боли переходят на прием этих препаратов per os в индивидуальной дозе. Для купирования боли эффективны препараты красавки (белладонна) в разовой дозе 0,015 г, а также в комбинации со щелочами, папаверином, анальгином и т. д. (бекарбон, бесалол, баллалгин).

К отрицательным свойствам холинолитиков относится действие на секреторную функцию эндокринных желез всего организма, а не избирательное на желудочную секрецию. Кроме того, их легко передозировать, что приводит к побочным эффектам (сухость во рту, расширение зрачков, нарушение аккомодации, тахикардия, затруднение при мочеиспускании, головокружение). Понижая давление в нижнем кардиальном сфинктере, холинолитики способствуют забросу содержимого из желудка в пищевод и развитию эзофагита. Из-за вызываемой препаратами атонии толстой кишки усиливается наклонность к запорам .

Важную роль в лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки играет снижение агрессивности желудочного сока. С этой целью широко используют антацидные препараты. Действие их весьма разнообразно и во многом зависит от химического состава, растворимости и т. д., что необходимо учитывать врачу при их назначении. Помимо снижения кис-лотно-пептической агрессии желудочного сока, они способствуют раскрытию привратника, улучшают эвакуацию из желудка, нормализуют моторную функцию двенадцатиперстной кишки и дают болеутоляющий эффект.

Антациды делятся на 2 группы: растворимые (всасывающиеся) и нерастворимые (невсасывающиеся).

Растворимые антациды, к которым относятся натрия гидрокарбонат, кальция карбонат осажденный, окись магния (жженая магнезия), магния карбонат, смесь Бурже (натрия гидрокарбоната 8 г, натрия фосфата 4 г, натрия сульфата 2 г) и щелочные минеральные воды оказывают быстрое, но кратковременное ощелачивающее действие. В какое время - до или после еды - принимать антациды? Единого мнения по этому вопросу нет. Так, Г. И. Бурчинский и В. Е. Кушнир полагают, что при повышенной кислотности желудочного содержимого щелочи следует применять 3-4 раза в день за 1 ч до приема пищи. В то же время В. М. Успенский рекомендует назначать их за 20-30 мин до приема пищи при возбудимом типе секреции, который характеризуется патологической гиперсекрецией НС1 и пепсина преимущественно в первую - условно рефлекторную фазу и через 40 мин - 1 ч при инертном типе секреции, когда аналогичная гиперсекреция наблюдается во» вторую - преимущественно гуморальную фазу. Согласно Я. С. Циммерману, растворимые антациды целесообразно принимать при пилородуоденальных язвах через 11/2-2 ч после еды. Мы считаем, что прием антацидов следует приурочивать в каждом конкретном случае ко времени появления боли и изжоги. Антациды назначают обычно в сочетании с периферическими м-холинолитиками, что удлиняет время нахождения их в желудке и двенадцатиперстной кишке и, следовательно, до некоторой степени пролонгирует ощелачивающее действие антацидов. Необходимо помнить, что карбонат кальция при длительном применении может привести к запорам, особенно при наклонности к ним, в этих случаях назначают жженую магнезию, оказывающую послабляющее действие.

Необходимо учитывать, что растворимые антациды, связывая НС1 и повышая рН, приводят к очередному пику выделения НС1 и пепсина, т. е. стимулируют секрецию желудка.

Действие нерастворимых антацидов ограничивается желудком и кишечником и не сопровождается побочными явлениями, связанными с резорбтивным влиянием. Кроме того, нерастворимые антациды не вызывают вторичной стимуляции желудочной секреции. Они обладают медленным нейтрализующим свойством, адсорбируя НС1.

В последнее время широкое распространение получили нерастворимые антациды на алюминиевой и силикатной основе, которые назначают на весь курс лечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка. Гидроокись алюминия, трисиликат магния, фосфат алюминия, гидроокись алюминия, входящая в составе препарата гельной структуры (алмагель и алмагель-А), гелюсиллак, компенсан иг фосфат алюминия (фосфалюгель), помимо ощелачивающего эффекта, оказывают обволакивающее и адсорбирующее действие. Однако некоторые авторы ставят под сомнение возможность образования этими препаратами на поверхности слизистой оболочки желудка защитной пленки, которая частично адсорбирует пепсин и предохраняет слизистую оболочку от самопереваривания.

Мы получили хорошие результаты, применяя алмагель и фосфалюгель у подростков с клинической картиной рефлюкс-эзофагита независимо от наличия у них язвенного поражения луковицы двенадцатиперстной кишки и желудка. Препараты назначали по 5-10 мл за 30-40 мин до еды. Однако это не исключало их применения, приуроченного к моменту развития болевого приступа, т. е. на высоте пищеварения (через 1-1,5 ч после еды) или на ночь перед сном при ночной боли. Необходимо отметить, что прием алмагеля нередко приводил к запорам. Этим-больным мы рекомендовали в качестве антацида жженую магнезию по 0,1-0,5 г 3-4 раза в день или теплое молоко. Кстати» молоко хорошо снимает боль, поэтому если нет непереносимости молока, его следует шире применять в лечебной практике, особенно в предъязвенной стадии болезни.

Нерастворимые антациды в качестве монотерапии не используются, а включаются в комплексное лечение. Продолжительность антацидного действия препаратов этой группы значительно возрастает при сочетанной применении с холинолитиками.

Наш опыт дает основание поддержать рекомендации П. Я. Григорьева по сочетанному применению растворимых (смесь Бурже, жженая магнезия, викалин и др.) и нерастворимых (фосфалюгель, алмагель, компенсан и др.) антацидов в первые 2-3 недель при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При этом прием растворимых анта-цидов приурочивают к моменту появления боли для купирования ее. Нерастворимые же антациды применяют только в межпищеварительный период (в том числе перед сном). Необходимость назначения антацидов после еды для пролонгирования их действия по снижению кислотности желудочного сока от 2 до 5 ч отмечают и другие авторы.

Длительное применение антацидов может сопровождаться рядом осложнений. Постоянное ощелачивание крови приводит к алкалозу, прием карбоната кальция к гиперкальциемии и даже такой неабсорбируемый препарат, как алмагель, считавшийся абсолютно безвредным, вызывает дефицит в организме фосфора.

Препараты, содержащие висмут (викалин, викаир, висмута нитрат основной), кроме антацидного эффекта, оказывают антипепсиновое и противовоспалительное действие, повышая таким образом фактор защиты и ускоряя репаративную регенерацию слизистой оболочки. В этой связи они показаны не только при эрозивно-язвенных поражениях верхнего отдела пищеварительного тракта, но и при выраженных воспалительных процессах, выявляемых с помощью эндоскопического и морфологического исследований. Викалин назначают по 1 таблетке 3-4 раза в день после еды (через 1-1,5 ч), висмута нитрат основной по 0,5 г 3-4 раза в день за 15-30 мин до еды.

К нерастворимым антацидам относится также препарат де-нол - коллоидный субстрат висмута, который представляет сложную органическую соль висмута, достаточно эффективную при язвенной болезни. Де-нол образует нерастворимую белково-висмутовую пленку на поверхности язв и эрозий слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, препятствуя тем самым повреждающему действию НС1 и пепсина. Этот препарат усиливает также процессы регенерации слизистой оболочки и обладает бактерицидным свойством. Побочных явлений не отмечено. Назначают его по 1-2 таблетки или по 5-10 мл, растворенных в 15-30 мл воды, 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь. Препарат нельзя запивать молоком и одновременно принимать антациды. Курс лечения 28 дней. Хотя де-нол можно включать в комплекс противоязвенного лечения, но чаще его применяют в качестве монотерапии.

Аналогичными фармакодинамическими свойствами обладает и препарат сукральфат (алюминиевая соль сульфатированной сукрозы - дисахарида). Назначают по 1-2 таблетки 3-4 раза в день между приемами пищи в течение 28 дней. Препарат также не рекомендуется сочетать с антацидными средствами.

Принимая во внимание важную роль диффузии ионов водорода в генезе язвы желудка, ряд авторов считают ощелачивающую терапию патогенетически обоснованной даже при нормальной и пониженной кислотности.

В клинической практике используют также препараты, которые влияют на трофику, ускоряя рубцевание эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, способствуют купированию воспалительного процесса.

В комплексной противоязвенной терапии у подростков мы применяли метилурацил в дозе 0,5 г 3 раза в день после еды в течение 3 недели. Относясь к пиримидиновым производным и являясь предшественниками нуклеиновых кислот и белков, пентоксил и метилурацил оказывают также противовоспалительное, антиферментное и антикининовое действие. Но, как показали исследования, основанные на эндоскопическом контроле, метилурацил не ускоряет заживление язв двенадцатиперстной кишки, хотя достаточно эффективен в заживлении медиогастральных язв.

Как репаративное и противовоспалительное средство мы применяли трихопол (метронидазол) по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 2-3 нед на фоне обычной противоязвенной терапии (антациды, холинолитики, витамино- и диетотерапия). Проведенное нами предварительное изучение эффективности препарата при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки позволяет рекомендовать его и у подростков. Кроме того, нами не отмечено осложнений при его применении. Аналогичные результаты получены и другими авторами.

В последнее время при язвенной болезни, особенно при локализации язв в желудке, широко используют солкосерил, представляющий собой депротеинизированный экстракт из крови крупного рогатого скота. Препарат повышает биоэнергетический потенциал в клетках слизистой оболочки, способствуя увеличению синтеза и секреции мукополисахаридов, составляющих основу защитного слизистого барьера желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, солкосерил улучшает усвоение кислорода тканями и стимулирует процессы репаративной регенерации за счет активации ретикулоэндотелиальной системы. Подросткам мы назначали солкосерил внутримышечно по 2 мл. Несмотря на то что в литературе имеются указания и на внутривенные введения этого препарата, мы предпочитаем вводить его внутримышечно, поскольку способ введения не сказывается на сроках рубцевания язвы.

Хотя оксиферрискорбон натрия и обладает трофическими и противовоспалительными свойствами, способствует процессу рубцевания, мы старались не назначать его из-за выраженных Рубцовых деформаций, возникающих в луковице при его применении. В связи с содержанием в препарате аллоксановых соединений, повреждающих печень и поджелудочную железу, его применение при сопутствующей язвенной болезни патологии этих органов противопоказано. К слову сказать, подростковые врачи этот препарат назначают довольно часто.

В комплексном лечении подростков при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки мы использовали гастрофарм (внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды), который устраняет болевой и диспепсический синдромы. Этот препарат состоит из высушенных бактериальных тел болгарской молочнокислой палочки, биологических продуктов ее жизнедеятельности и сахарозы (таблетки по 2,5 г). Однако применять этот препарат в качестве монотерапии недопустимо. Он не оказывает антацидного действия и при длительной монотерапии его эффективность снижается. Препарат с успехом можно применять для курсового противорецидивного лечения при язвенной болезни.

К группе лекарственных средств с различным механизмом действия, в том числе со свойством стимулировать процессы физиологической и репаративной регенерации и способствовать рубцеванию эрозий и язв в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке относится и облепиховое масло, которое содержит каротин и каротиноиды, токоферолы, глицериды жирных кислот. Его применяют внутрь по 5-10 мл за 30 мин до еды 2-3 раза в день и на ночь.

Поскольку у подростков при обострении язвенной болезни снижается минералокортикоидная функция надпочечников, в комплексе противоязвенного лечения могут быть использованы препараты минералокортикоидного действия: ликвиритон, ДОКСА (дезоксикортикостерона ацетат). Ликвиритон назначают по 0,1 г 3 раза в день за 30 мин до еды, а ДОКСА внутримышечно по 1 мл 0,5 % масляного раствора 1 раз в день, затем через день (10-15 инъекций). Регулируя клеточный метаболизм, эти препараты увеличивают выделение желудочной слизи, а также повышают жизнеспособность эпителиальных клеток желудка и двенадцатиперстной кишки. Поскольку применение этих препаратов может осложниться побочными эффектами - задержкой жидкости в организме, гипертензией и гипокалиемией (очень редко наблюдаемыми у подростков в связи с небольшой дозой и кратковременностью приема), в ряде случаев необходимо применение диуретиков, а также препаратов калия.

К этой же группе лекарственных средств относится и пентациклический тритерпен - карбеноксолон (биогастрон, дуогастрон, вентроксол). Однако, как показывают данные литературы, препарат эффективен в основном при лечении язв желудка и к тому же он обладает более выраженными побочными свойствами, чем ликвиритон и ДОКСА. Он усиливает пролиферацию слизепродуцирующих клеток желудка и двенадцатиперстной кишки, стимулирует образование желудочной слизи, уменьшает обратную диффузию ионов водорода, повышает резистентность тканей к повреждающим факторам. При лечении также необходим контроль за АД и изменением массы тела (задержка жидкости).

Среди фармакопрепаратов, применяемых для лечения больных язвенной болезнью и угнетающих кислотообразующую функцию желудка, в последние годы широкое распространение получил блокатор Н2-рецепторов гистамина - циметидин (тагамет, цинамет, беломет, циметин и др.). Многочисленные клинические наблюдения показали, что этот препарат является достаточно эффективным ингибитором секреции НС1 как в базальную, так и в стимулированную фазу. Он также снижает выделение пепсина. Со снижением пептического фактора и связывают эффективность препарата при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В отношении язв желудка мнение относительно эффективности препарата не столь четко очерчено. Однако, как показали исследования А. И. Антохиной, Н2-блокаторы гистамина не оказывают пролонгированного действия и их отмена сопровождается быстрым восстановлением гиперацидности. При их применении гистамин накапливается в слизистой оболочке и в этих условиях повышается чувствительность обкладочных клеток к нему и после прекращения лечения препаратом возможен рецидив.

Как отмечают М. Feldman и L. Schiller, циметидин считался безопасным и свободным от побочного действия препаратом, однако в дальнейшем оказалось, что серьезным осложнением при его применении является антиандрогенный эффект. Среди других побочных эффектов наблюдаются психические расстройства, диарея, кожные высыпания, гепатиты, нарушение функции почек, эксфолиативный дерматит, аллергические реакции и т. д.. Вопросы, поставленные R. Stockbrugger, относительно того, может ли секреция НС1 подавляться Н2-блокаторами в течение длительного времени без всякого риска и необходимо ли этого добиваться, вполне закономерны, поскольку при этом не исключается вероятность развития рака желудка, а также возрастание секреции НС1 выше первоначального уровня после отмены лечения.

Предложен ряд схем лечения циметидином, однако, учитывая его побочное действие, мы не применяли этот препарат у подростков. Кроме того, мы учитывали и то, что он влияет только на кислотообразующую функцию желудка, а как указывает ряд авторов, высокое кислото- и пепсинообразование как фактор агрессии в механизме ульцерогенеза при язвенной болезни самостоятельной роли не играет. Препарат этой же группы - ранитидин обладает меньшими побочными явлениями, но и опыт его применения меньше, чем циметидина. Не отрицая их ценности при непродолжительном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, R. Stockbrugger высказывает сомнение в необходимости длительного применения Н2-блокаторов.

Из сравнительно новых препаратов при язвенной болезни используется гастроцепин (пиренцепин дигидрохлорид). Избирательный механизм действия гастроцепина объясняется химическим сродством с м-холинореактивными рецепторами. Подобная тропность не свойственна антихолинергическим средствам атропинового типа. Препарат подавляет базальную и стимулированную секрецию НС1 желудком в основном за счет уменьшения объема желудочного секрета. Гастроцепин не оказывает клинически значимого действия на подвижность пищевода и желудочно-кишечного тракта, на секрецию гормонов желудочно-кишечного тракта, экзокринную и эндокринную функцию поджелудочной железы в терапевтических дозах. По данным Ф. И. Комарова и О. С. Радбиль, препарат также усиливает выработку защитной слизи. Хотя гастроцепин не дает побочных эффектов, наблюдаемых при применении антихолинергических препаратов (сухость во рту, нарушение аккомодации, бессонница, тахикардия, повышение внутриглазного давления и т. д.), нельзя сказать, что он полностью лишен побочных явлений. Гастроцепин нашел широкое применение для монотерапии язвенной болезни, стрессовых язв, хотя это и не исключает назначения его в комплексной терапии.

Препарат выпускается во флаконах по 10 мг и в таблетках по 25 мг. Назначают по 10 мг (2 мл) внутримышечно или внутривенно 2 раза в день или по 25 мг внутрь 2 раза в день. Наш опыт применения этого препарата у подростков позволяет считать достаточным прием per os. Курсы терапии подбирают индивидуально с учетом эндоскопического контроля за заживлением язвы и динамики клинической симптоматики.

Весьма перспективно применение простагландинов в качестве противоязвенного средства. Они относятся к наиболее мощным ингибиторам секреторной функции желудка, усиливают действие факторов, предохраняющих целостность слизистой оболочки (цитопротекция), возможно стимулируя выделение слизи и бикарбонатов.

При упорном, часто рецидивирующем течении язвенной болезни, медленном заживлении язвы (особенно при локализации язвы в желудке), т. е. в случаях, где можно предположить истощение иммунных механизмов, получены обнадеживающие результаты при включении в лечебный комплекс левамизола (декарис).

Прежде чем рекомендовать гастроцепин, простагландины и левамизол для широкого применения в подростковой практике требуется дальнейшее изучение их в эксперименте, а также эффективности и возможных побочных реакций у взрослых. В связи с гормональной перестройкой, происходящей в подростковом возрасте, мы также не рекомендуем назначать при язвенной болезни анаболические стероиды (неробол, ретаболил и др.).

Широко применяют при лечении больных язвенной болезнью витамины В1, В2, В6, В-2. Эффективен также витамин U (метил-метионинсульфония хлорид), выделенный из капустного сока, являющийся активированной формой метионина. Витамин U повышает репаративные возможности слизистой оболочки. Являясь донатором метальных групп, необходимых для связывания гистамина, витамин U, как полагают, оказывает и обезболивающее действие. Препарат используют в основном для лечения больных с локализацией язвы в желудке. Применяют его только в комплексе с периферическими м-холинолитиками и антацидами. Как указывает П. Я. Григорьев, наряду с побочными явлениями (изжога, гастралгия и др.) иногда наблюдается индивидуальная непереносимость препарата, требующая его отмены. Показано назначение подросткам также аскорбиновой, никотиновой кислот.

Применение витаминов особенно необходимо при сочетании язвенной болезни с другой патологией органов пищеварения (колит , дисбактериоз кишечника , гепатит).

Одна из задач медикаментозной терапии при язвенной болезни - нормализация деятельности ЦНС. С этой целью в комплексное лечение включают валериану (настойка, таблетки) или транквилизаторы. Препараты и дозы варьируют в зависимости от индивидуальной чувствительности и переносимости. Следует отметить, что при тревожно-депрессивном синдроме у подростков назначение антидепрессантов - эглонила (сульпирид) по 150-200 мг в день, азафена по 0,025 г 2 раза в день - не только улучшает настроение больных, но и уменьшает болевой синдром, который в ряде случаев не удается снять другими средствами. В литературе имеются сведения о положительном влиянии димедрола при язвенной болезни. Димедрол устраняет вызываемые гистамином спазмы гладкой мускулатуры, уменьшает проницаемость капилляров, т. е. обладает противовоспалительным свойством. Кроме того, он дает седативный эффект, затормаживая проведение нервного возбуждения в вегетативных ганглиях, оказывает центральное холинолитическое действие. Язвенная болезнь относится к психосоматическим заболеваниям. Поскольку транквилизаторы должны применяться в индивидуально подобранных дозах с учетом выраженности психовегетативных нарушений, подростка целесообразно проконсультировать у психоневролога.

В настоящее время при лечении больных язвенной болезнью все шире применяется иглорефлексотерапия. С помощью акупунктуры стимулируются функции гипоталами-ческих центров и коры головного мозга, повышается тонус симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, активизируются функции желез внутренней секреции применяли электропунктуру у подростков с эрозивными поражениями антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (в предъязвенную стадию). Лечение проводили без применения базисной терапии одним курсом, включавшим 10-12 процедур. При клиническом и эндоскопическом контроле в процессе лечения отмечено быстрое купирование болевого и диспепсического синдромов, однако сроки эпителизации эрозий оставались такие же, как и в контрольной группе.

Метод гипербарической оксигенации (ГБО) довольно прочно вошел в арсенал лечебных средств при язвенной болезни. Еще Ю. М. Лазовский указывал на роль нарушения микроциркуляции и возникающей вследствие этого тканевой гипоксии в генезе эрозивно-язвенных поражений. Механизм действия ГБО при язвенной болезни окончательно не выяснен, но, как указывает Б. В. Петровский, сущность положительного эффекта ГБО при патологии органов пищеварения заключается в том, что вызываемая ею гипероксия ликвидирует региональную тканевую ишемию, способствует нормализации обмена веществ в пораженной зоне и стимулирует репаративные процессы. Имея достаточно большой опыт динамического эндоскопического наблюдения за больными с язвенной болезнью, мы пришли к заключению об эффективности метода ГБО в сокращении сроков рубцевания язв, особенно при хроническом течении с атрофическими процессами в слизистой оболочке луковицы. Видимо, этим можно объяснить, что у подростков этот метод был менее эффективен и мы не выявили разницы в сроках рубцевания язв при лечении ГБО и традиционной противоязвенной терапии. Противопоказанием к назначению ГБО у подростков являются в основном острые респираторные заболевания (ринит , фарингит , бронхит), отит, евстахеит.

Внедрение в клиническую практику аппаратов с фиброволоконной оптикой позволило применять препараты местно, вводя их через эндоскоп. Оценивая метод местного лечения, большинство авторов считают его достаточно перспективным, поскольку при локальном воздействии на язвенный дефект и околоязвенную зону удается создать высокую концентрацию лекарственных веществ непосредственно в патологическом очаге, предохранить язвенную поверхность от «агрессивного» действия желудочного сока, оказать влияние на трофические процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

К настоящему времени едва ли можно найти препарат, который бы не апробировался для местного лечения при язвенной болезни. По мнению ряда авторов, солкосерил, циметидин, гепарин, оксиферрискорбон натрия, кортикостероиды, колларгол, масло облепихи, клей МК-6 и МК-7, гастрозоль и т. д. значительно ускоряют заживление язвенного дефекта по сравнению с традиционной противоязвенной терапией. Однако, исходя из сложности патогенеза язвенной болезни, такое единодушие в оценке эффективности местного лечения препаратами с различным механизмом действия настораживает. Мы не ставим под сомнение возможность, а иногда и необходимость использования местного лечения в ряде случаев, обоснованных патогенетически. Никто из авторов не отметил, что после местного лечения язв число рецидивов становится меньше, чем при назначении препаратов внутрь или парентерально. Необходимо при этом также учитывать и неоднократное проведение эндоскопического исследования, которое не столь уж безразлично для пациента.

Современная фиброэндоскопия позволила апробировать лазерную терапию при язвенной болезни.

Хотя механизм стимуляции репаративных процессов под влиянием лазерного излучения полностью не выяснен, в основе его действия на ткани лежат процессы, происходящие на клеточном и молекулярном уровнях. При лазерном излучении часть квантов при прохождении через вещество поглощается молекулами клеток биоткани. При этом могут ослабляться вплоть до полного разрушения межмолекулярные связи и образовываться свободные радикалы, обладающие большой реакционной способностью. Оказывая выраженный активизирующий эффект на ряд ферментов, они, таким образом, усиливают метаболические процессы, повышая функциональную активность клеточных элементов в целом.

Ряд экспериментальных работ показал, что кратковременное облучение гелий-неоновым лазером тканей увеличивает выработку клетками АТФ, повышает активность окислительно-восстановительных ферментов, изменяет внутриклеточную структуру эпителиоцитов, что сопровождается усилением образования в них мукоида. Клинические наблюдения свидетельствуют о противовоспалительном, сосудорасширяющем, обезболивающем и стимулирующем регенераторные процессы в тканях действии.

Однако при морфологических исследованиях, проведенных с целью оценки динамики репаративных процессов при язвах.желудка, установлено, что репарация желез слизистой оболочки имеет псевдопилорический характер и нередко встречаются островки энтеролизации регенерирующего эпителия. Как справедливо считают авторы, эти явления свидетельствуют о нарушении процессов дифференцировки клеток-предшественников желудочного эпителия, отражая изменения всего хода физиологической регенерации эпителиоцитов при язвенной болезни. По наблюдениям Л. К. Соколова, лазерная терапия может применяться только при длительно незаживающих язвах желудка, не имеющих признаков малигнизации при неоднократных тщательных гистологических исследованиях.

В связи с изложенным выше, а также тем, что у подростков не наблюдается снижения регенераторной способности слизистой оболочки желудка, связанной с выраженными Рубцовыми изменениями и нарушениями микроциркуляции в слизистой оболочке, что характерно для взрослых, применение лазерной терапии у подростков (за исключением весьма редких случаев) мы считаем противопоказанным.

В комплексной терапии при язвенной болезни немаловажное место занимает физиотерапия. При назначении физиотерапевтических процедур необходим индивидуальный подход с учетом длительности заболевания, особенностей клинического течения и эндоскопической и морфологической стадий язвенной болезни, выраженности обострения. Физиотерапевтические процедуры в зависимости от их характера рефлекторным или гуморальным путем влияют на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, его трофику, изменяя крово- и лимфообращение, стимулируя процессы регенерации, оказывая противовоспалительное и аналгезирующее действие.

Благотворно влияние тепловых процедур, уменьшающих боль (грелки, аппликации парафина и озокерита, диатермия, грязи и т. д.). Тепло понижает перистальтику, способствует уменьшению внутрижелудочного давления и тем самым снятию болевого синдрома. Мы полностью поддерживаем точку зрения П. Я. Григорьева о необходимости применения тепловых процедур только в фазе затухающего обострения язвенной болезни.

По показаниям при стихании воспалительных явлений к концу 2-й - началу 3-й недели назначают электрофорез дикаина, новокаина, индуктотермию, УВЧ-терапию, синусоидальные модулированные токи (СМТ), диадинамотерапию, микроволновую терапию, магнитотерапию.

Применение внутриполостного фонофореза лекарственных трав показано больным язвенной болезнью с диспепсическим и астеноневротическим синдромами при сопутствующем хроническом колите. Фонофорез анальгина, новокаина эффективен при сопутствующем солярите. По индивидуальным показаниям назначают также ультразвук, электросон и гальванический воротник по Щербаку.

Продолжительность лечения подростков с язвенной болезнью в стационаре определяется не временем исчезновения клинических симптомов, а исчезновением эндоскопических и морфологических изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке, что предусматривает проведение в процессе лечения контрольной эндоскопии и при необходимости прицельной биопсии слизистой оболочки для морфологического исследования.

Статья о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ,
Симптомы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ,
Кислотообразующая функция желудка ,
Эндоскопическое исследование ,
Гистологическое исследование ,
Предъязвенная стадия язвенной болезни ,
Лечебное питание при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ,
Профилактика язвенной болезни
Женский журнал www.

Причиной язвенной болезни является нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка. В последние годы важнейшим агрессивным фактором язвообразования признан пилорический геликобактер (Helicobacter pylori) – микроорганизм, способный заселять слизистую оболочку желудка и метаплазированную слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки.

Агрессивное звено язвообразования включает:

• гиперсекрецию соляной кислоты вследствие увеличения массы обкладочных клеток, гиперфункции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции
• повышение выработки пепсиногена и пепсина
• нарушение двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка)

В последние годы важнейшим агрессивным фактором язвообразования признан пилорический геликобактер (Helicobacter pylori ) – микроорганизм, способный заселять слизистую оболочку желудка и метаплазированную слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки.

К ослаблению защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки могут вести различные факторы:

• снижение выработки и/или нарушение качественного состава желудочной слизи (например, при злоупотреблении алкоголем)
• уменьшение секреции бикарбонатов (при хроническом панкреатите)
• снижение регенераторной активности эпителиальных клеток
• ухудшение кровоснабжения слизистой оболочки желудка
• уменьшение содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов)

Многообразие различных патогенетических факторов язвенной болезни обусловило появление большого числа лекарственных препаратов, избирательно воздействовавших на те или иные патогенетические механизмы заболевания. Однако эффективность многих из них была подтверждена.

В настоящее время для лечения обострений заболевания и достижения рубцевания язвенного дефекта применяют 4 группы препаратов: антациды, селективные холинолитики, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонного насоса. Отдельную "нишу" заняли цитопротекторы, препараты висмута, антибиотики и некоторые другие лекарственные средства, для применения которых сформулированы специальные показания.

Принимая во внимание, что выраженность антисекреторного эффекта лекарственных препаратов, применяемых с целью базисной терапии язвенной болезни (то есть для лечения обострений заболеваний и поддерживающего приема), неодинакова, они могут быть разделены на препараты первой и второй ступени. В первую группу целесообразно включить антацидные и селективные М-холинолитики, во вторую – Н2-блокаторы и ингибиторы протонного насоса. Препараты базисной терапии 1-й ступени целесообразно назначать при благоприятном течении язвенной болезни: редких и непродолжительных обострениях, небольших размерах язвенного дефекта, умеренном повышении кислотной продукции, отсутствии осложнений. Препараты базисной терапии 2-й ступени показаны при частых и длительных обострениях заболевания, больших (свыше 2 см в диаметре) размерах язвенного дефекта, выраженной гиперсекреции соляной кислоты, наличии осложнений (в том числе анамнестических), сопутствующем эрозивном эзофагите.

Самостоятельную группу составляют препараты, применяемые по специальным показаниям: цитопротективные средства (сукральфат, синтетические аналоги простагландинов), назначаемые, главным образом, для лечения и профилактики поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вызываемых приемом ульцерогенных лекарственных средств; препараты, нормализующие двигательную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки (спазмолитики, прокинетики); антигеликобактерные средства (антибиотики, препараты висмута).

АНТАЦИДЫ

Антацидные препараты делятся на всасывающиеся (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция, окись магния) и невсасывающиеся антациды (гидроокись алюминия, фосфат алюминия, гидроокись магния, трисиликат магния).

Всасывающиеся антациды редко применяются, что объясняется большим числом нежелательных реакций – отрыжка, вздутие живота, а также могут привести к возникновению феномена "рикошета". Прием препаратов этой группы в больших дозах может отрицательно влиять на водно-солевой обмен, вызывая у пожилых пациентов отеки, повышение артериального давления, приводить к нарастанию признаков сердечной недостаточности. Поэтому в настоящее время используются только невсасывающиеся антацидные препараты: маалокс , фосфалюгель , алмагель , гастал и др. Они отличаются друг от друга по химическому составу и активности., а также обладают и рядом других позитивных свойств: уменьшают протеолитическую активность желудочного сока, обладают обволакивающими свойствами, связывают лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую желудка., а также обладают цитопротективным действием (стимулируют клеточную пролиферацию, ангиогенез и регенерацию тканей).

Ранее антациды рекомендовались при лечении язвенной болезни в качестве вспомогательных лекарственных средств - с симптоматическими целями: для купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств. В настоящее время возможно использование антацидов при лечении обострений язвенной болезни 12-перстной кишки и в качестве средств монотерапии, но лишь при легком течении заболевания. Важным преимуществом антацидов является то, что они уже при однократном приеме купируют болевой синдром и диспепсические расстройства (например, изжогу) значительно быстрее, чем антисекреторные препараты (включая Н2-блокаторы и Омепразол). Однако при язвенной болезни 12-перстной кишки легкой и средней тяжести течения антациды следует назначать в сочетании с М1-холиноблокаторами. При больших дуоденальных язвах, а также при синдроме Золлингера-Эллисона, сопровождающихся значительной гиперсекрецией соляной кислоты, антациды необходимо комбинировать с Н2-блокаторами. Применение антацидов с профилактической целью позволяет избежать круглогодичного использования Н2-блокаторов и при развитии синдрома отмены Н2-блокаторов.

Нежелательные реакции могут быть связаны с изменением рН и кислотно-щелочного состояния и со свойствами отдельных компонентов, входящих в состав препаратов. При применении гидроокиси алюминия является запор, гидроокись магния обладает послабляющим действием и может вызывать диарею. При комбинированном применении данных веществ (в составе маалокса и др.) их нежелательное влияние на моторику взаимно нивелируется.

Во время лечения антацидами необходимо учитывать их взаимодействие в другими медикаментами. Они ослабляют всасывание многих препаратов в желудочно-кишечном тракте и таким образом снижают их биодоступность при приеме внутрь. Наиболее отчетливо это проявляется на примере бензодиазепинов, НПВС (индометацин и др.), антибиотиков (ципрофлоксацин , тетрациклин , метронидазол , нитрофурантоин), противотуберкулезных средств (изониазид), Н2-блокаторов, теофиллина, дигоксина , хинидина, варфарина , фенитоина, железа сульфата. Чтобы избежать нежелательного взаимодействия, антациды следует назначать за 2 часа до или через 2 часа после приема других препаратов.

Антацидные препараты применяются в виде суспензии, геля и таблеток. Однако существенных различий между этими формами нет и, более того, таблетированные формы имеют преимущество по длительности действия, поскольку эвакуируются из желудка медленнее, чем жидкие антациды.

Антациды назначаются обычно 4 раза в день, по 10-15 мл суспензии или геля, либо по 1-2 таблетки. Таблетки следует разжевывать или рассасывать, не проглатывая целиком. Рекомендуется принимать антациды через 1 час после еды и на ночь. В особых случаях, например, при значительных интервалах между приемами пищи, можно рекомендовать и дополнительный прием антацидов через 3-4 часа после еды.

СЕЛЕКТВНЫЕ ХОЛИНОЛИТИКИ

Холинолитики снижают кислотную продукцию, тормозят освобождение гастрина, уменьшают выработку пепсина, пролонгируют эффект антацидных средств, усиливают буферные свойства пищи, уменьшают двигательную активность желудка и 12-перстной кишки. В то же время их применение ограничено из-за системности их холиноблокирующего действия и высокой частоты нежелательных реакций. К последним относятся сухость во рту, нарушение аккомодации, тахикардия, запоры, задержка мочеиспускания, головокружение, головная боль, бессонница. Кроме того препараты противопоказаны при большом количестве заболеваний: глаукома, аденомеапредстательной железы, сердечная недостаточность, недостаточность кардии, ГЭРБ. Кроме того доказано, что противоязвенная активность традиционных (неселективных) холинолитиков является недостаточной. Широкое применение в клинической практике нашел препарат пирензепин (гастроцепин), имеющий другой механизм действия. Он является селективным холинолитическим препаратом, который избирательно блокирует преимущественно М1-холинорецепторы фундальных желез слизистой оболочки желудка и не влияет в терапевтических дозах на холинорецепторы слюнных и бронхиальных желез, сердечно-сосудистой системы, тканей глаза, гладких мышц, а также не вызывает нежелательных реакций со стороны ЦНС. Ведущий механизм противоязвенного действия пирензепина – подавление секреции соляной кислоты. Пирензепин подавляет базальную и стимулированную выработку пепсина, но не влияет на секрецию гастрина и ряда других гастроинтестинальных пептидов (соматостатина, нейротензина, секретина). Также препарат обладает цитопротективным действием и способен повышать защитные свойства слизистой оболочки желудка.

Препарат не оказывает гепатотоксического и нефротоксического действия и эффективен у больных с так называемыми "гепатогенными" язвами, обычно резистентными к проводимому лечению, у пациентов с хронической почечной недостаточностью, у лиц пожилого возраста. Препарат может использоваться для предупреждения возникновения "стрессовых" язв, а также для профилактической терапии. Препарат хорошо переносится. Иногда отмечаются сухость во рту, расстройства аккомодации, реже – запоры, тахикардия, головные боли. При этом частота их возникновения четко коррелирует с дозой. В большинстве случаев нежелательные реакции бывают выражены слабо и не требуют отмены препарата. При глаукоме, аденоме предстательной железы и склонности к тахикардии препарат следует назначать с осторожностью.

Пирензепин уменьшает стимулирующее влияние алкоголя и кофеина на желудочную секрецию. Одновременное назначение пирензепина и Н2-блокаторов приводит к потенциированию антисекреторного действия, что может использоваться у больных с синдромом Золлингера-Эллисона. При обострении язвенной болезни Гастроцепин принимают по 50 мг 2 раза в день (утром и вечером) за полчаса до еды. Продолжительность курса составляет, как правило, 4-6 недель. При поддерживающей терапии – 50 мг в день.

БЛОКАТОРЫ Н2-ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Н2-блокаторы, которые стали применяться в клинической практике с середины 70-х годов, в настоящее время относятся к числу наиболее распространенных противоязвенных препаратов. Известно несколько поколений этих лекарств. После циметидина были последовательно синтезированы ранитидин, фамотидин, а несколько позже – низатидин и роксатидин.

Главным эффектом Н2-блокаторов является антисекреторный - они подавляют выработку соляной кислоты. Этим и обусловливается их высокая противоязвенная активность. Помимо этого они подавляют базальную и стимулированную выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи и бикарбонатов, усиливают синтез простагландинов в стенке желудка, улучшают микроциркуляцию в слизистой.

Эффективность двухкратного и однократного приема препаратов примерно одинакова. Ранитидин и фамотидин превосходят циметидин по антисекреторной активности и лучше переносятся пациентами. Для лечения язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки у больных с синдромом Золлингера-Эллисона Н2-блокаторы назначаются в очень высоких дозах (в 4-10 раз превышающих средние терапевтические), при язвенных кровотечениях – парентерально. Н2-блокаторы используются для противорецидивной терапии, для лечения и профилактики эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, а также "стрессовых" язв.

Нежелательные реакции характерны в основном для циметидина.

Н2-блокаторы 2 (ранитидин , фамотидин) и 3 поколений (низатидин, роксатидин) переносятся значительно лучше. Они не оказывают антиандрогенного и гепатотоксического действия, не проникают через гематоэнцефалический барьер и не вызывают нервно-психических нарушений. При их применении могут отмечаться лишь диспепсические расстройства (запоры, диарея, метеоризм) и аллергические реакции (преимущественно в виде крапивницы), которые встречаются сравнительно редко. При резкой отмене Н2-блокаторов возможно развитие "синдрома рикошета", сопровождающегося вторичными гиперсекреторными реакциями.

Н2-блокаторы могут уменьшать всасывание кетоконазола, которое зависит от наличия соляной кислоты в желудке.

Препараты:

Ранитидин (зантак , ранисан , ранитидин) применяется в лечебной дозе 150 мг 2 раза в день (утром и вечером) или 300 мг на ночь. Поддерживающая доза – 150 мг на ночь. При хронической почечной недостаточности (ХПН) лечебную дозу снижают до 150 мг, поддерживающую – до 75 мг в сутки. При кровотечениях – внутримышечно или внутривенно (зантак) по 50 мг каждые 6-8 часов.

Фамотидин (квамател , фамотидин) назначается по 20 мг 2 раза в день или по 40 мг перед сном. Поддерживающая доза – 20 мг на ночь. При ХПН лечебную дозу уменьшают до 20 мг в день или увеличивают интервалы между приемами (до 36-48 часов). Внутривенно (квамател) – по 20 мг каждые 12 часов (на 5-10 мл изотонического раствора хлорида натрия).

ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА

Ингибиторы протонного насоса (ИПН) занимают центральное место среди противоязвенных лекарственных средств. Это связано с тем, что по антисекреторной активности и клинической эффективности они значительно превосходят другие препараты. Также они создают благоприятную среду для антихеликобактерного действия антибактериальных средств, в связи с чем они включаются в качестве неотъемлемого компонента в большинство схем эрадикации.

Высокая терапевтическая эффективность ИПН обусловлена их выраженной антисекреторной активностью, в 2-10 раз более высокой, чем у Н2-блокаторов. При приеме средней терапевтической дозы 1 раз в день (независимо от времени суток) желудочное кислотовыделение в течение суток подавляется на 80-98%, в то время как при приеме Н2-блокаторов – на 55-70%. Исходно препараты не обладают биологической активностью. Но при приеме внутрь ИПН, попадая в кислую среду желудочного сока, превращаются в активную форму – сульфенамиды. Чтобы это не произошло раньше, чем нужно, препараты выпускаются в капсулах, устойчивых к действию желудочного сока.

Специальным показанием к применению ИПН служат гастродуоденальные язвы, резистентные к терапии Н2-блокаторами. При труднорубцующихся язвах, которые чаще локализуются в желудке, усиление эффекта отмечается при двукратном увеличении дозы. ИПН применяются также для противорецидивной терапии язвенной болезни, для лечения язвенных поражений, вызванных приемом НПВС. При гастродуоденальных язвах у больных с синдромом Золлингера-Эллисона ИПН назначаются в дозах, превышающих средние терапевтические в 3-4 раза.

Профиль безопасности ИПН при коротких (до 3 месяцев) курсах терапии является очень высоким. Чаще всего при этом отмечаются головная боль, утомляемость, головокружение, диарея, запоры. В редких случаях – аллергические реакции в виде кожной сыпи или бронхоспазма.

Омепразол , лансопразол и рабепразол умеренно замедляют элиминацию некоторых лекарственных препаратов (диазепама, варфарина, фенитоина). В то же время, метаболизм кофеина, теофиллина, пропранолола, хинидина при этом не нарушается. Пантопразол практически не оказывает такого влияния.

Препараты:

Омепразол (гастрозол , лосек , омепразол , омез, ультоп) назначается обычно внутрь в дозе 20 мг 1 раз в день утром натощак. При труднорубцующихся язвах, а также при проведении антихеликобактерной терапии – по 20 мг 2 раза в день. При поддерживающей терапии доза уменьшается до 10 мг в день. При язвенном кровотечении, при "стрессовых" язвах – вводят внутривенно капельно в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.

Пантопразол (санпраз) – внутрь по 40 мг 1 раз в день перед завтраком. При антигеликобактерной терапии – 80 мг в день. Внутривенно капельно 45,1 мг пантопразола натрия (соответствует 40 мг пантопразола) в изотоническом растворе хлорида натрия. Выпускается в капсулах по 40 мг, флаконах по 45,1 мг пантопразола натрия.

Лансопразол (эпикур)– внутрь по 30 мг 1 раз в день (утром или вечером). При антихеликобактерной терапии – 60 мг в день.

Рабепразол (париет) – внутрь по 20 мг 1 раз в день, утром.

ЦИТОПРОТЕКТОРЫ

К цитопротекторам относят лекарственные препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка и ее устойчивость к действию различных ульцерогенных факторов (в первую очередь, НПВС). В эту группу входят синтетические аналоги простагландинов (мизопростол), сукральфат и препараты висмута.

Препараты:

Мизопростол (сайтотек) является синтетическим аналогом простагландина Е1. Препарат стимулирует выработку гликопротеинов желудочной слизи, улучшает кровоток в слизистой желудка, увеличивает секрецию бикарбонатов. Он обладает также довольно высокой антисекреторной активностью. Однако применению его в настоящее время ограничено.

Сукральфат (вентер) является основной алюминиевой солью сульфата сахарозы. Нерастворим в воде и при пероральном приеме почти не всасывается в желудочно-кишечном тракте.

Препарат повышает содержание простагландинов в слизистой желудка, увеличивает выработку желудочной слизи и бикарбонатов, улучшает кровоток в слизистой и ускоряет регенерацию эпителиальных клеток. Адсорбирует пепсин и снижает чувствительность париетальных клеток.

В настоящее время он используется только для профилактики и лечения гастродуоденальных язв, вызванных приемом ульцерогенных лекарственных средств. Особым показанием к применению сукральфата является гиперфосфатемия у больных с уремией, которые находятся на диализе.

Сукральфат снижает всасывание многих препаратов в желудочно-кишечном тракте (тетрациклины, фторхинолоны, Н2-блокаторы, дигоксин, теофиллины пролонгированного действия), поэтому интервалы между их приемами должны состалять не менее 2 часов. Антациды должны применяться не менее чем за 30 минут до или не ранее чем через 30 минут после приема сукральфата.

ПРЕПАРАТЫ ВИСМУТА

Препараты висмута в кислой среде желудка образуют на поверхности язв защитную пленку, препятствующую действию соляной кислоты и пепсина; усиливают образование слизи, стимулируют секрецию бикарбонатов и синтез простагландинов в стенке желудка. В настоящее время они применяются при лечении язвенной болезни в виде короткого курса в составе различных схем эрадикации хеликобактера.

При применении препаратов висмута могут отмечаться диспепсические расстройства (тошнота, диарея), аллергические реакции (кожная сыпь). Необходимо помнить о появлении темной окраски стула, обусловленной образованием сульфида висмута. Симптомы передозировки и интоксикации могут наблюдаться только у пациентов с ХПН при длительном (в течение нескольких месяцев) приеме высоких доз.

Препараты: Висмута субцитрат (де-нол), Бисмофальк, Ранитидин, Висмут цитрат (пилорид).

Антисекреторные препараты занимают одно из основных мест в лечении язвенной болезни. К ним относятся периферические М-холинолитики, блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы.

Чтобы понять механизм действия антисекреторных препаратов, необходимо знать, как работает париетальная клетка.

Париетальная клетка представляет собой поляризованную структуру, на базо-латеральной мембране которой имеется целая группа рецепторов, обеспечивающая последующие метаболические изменения в клетке под влиянием молекулы ацетилхолина, гастрина, гистамина или за счет проникновения в клетку ионов кальция. Стимуляция рецепторных молекул базо-латеральной мембраны с помощью сигнальных внеклеточных молекул заканчивается, в конечном счете, продукцией иона водорода и окончательным функциональным ответом - секрецией соляной кислоты.

Внутри париетальной клетки события имеют несколько уровней: ацетилхолин и гастрин стимулируют образование целой группы вторичных сигнальных молекул (инозитол-3-фосфат, диацилглицерол, кальций), а гистамин действует через молекулу циклического аденозинмонофосфата. Продукция кислоты осуществляется протонной помпой - Н+, К+АТФазой. Это энергозависимый (АТФ-зависимый) ионный насос, который переносит ион водорода в просвет желудочной железы, а ион калия - в париетальную клетку. Молекулы Н+, К+-АТФазы в клетках, которые находятся в несекретирующем состоянии, диффузно распределены в цитоплазме. В процессе подготовки к секреции молекулы Н+-, К+-АТФазы перемещаются на поверхность секреторных канальцев, встраиваются в мембраны секреторных канальцев и начинают переносить ион водорода из клетки в просвет железы, а ион калия - во нутриклеточное пространство за счет энергии АТФ.

Периферические М-холинолитики при лечении язвенной болезни

Периферические М-холинолитики, как неселективные (атропина сульфат, метацин, платифиллина гидротартрат), так и селективные (пирензепин, гастроцепин), длительное время использовавшиеся для лечения кислотозависимых заболеваний, в последние годы отходят на задний план. Их антисекреторный эффект невелик, действие непродолжительно и нередко они, особенно неселективные холинолитики, вызывают побочные реакции (сухость во рту, тахикардию, запор, нарушения мочеиспускания, повышение внутриглазного давления и др.).

Блокаторы Н2-рецепторов при лечении язвенной болезни

Более мощным антисекреторным действием обладают блокаторы Н2-рецепторов. Их используют при лечении язвенной болезни свыше 20 лет, они достаточно хорошо изучены. Их применение существенно повлияло на течение язвенной болезни: увеличился процент рубцевания язв, сократились сроки лечения, уменьшилось число оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни и ее осложнений. К настоящему времени предложено уже несколько поколений блокаторов Н2-рецепторов гистамина:

• циметидин,
• ранитидин,
• фамотидин,
• низатидин,
• роксатидин.

Блокатор Н2-рецепторов первого поколения циметидин обладает выраженным антисекреторным действием, но оно непродолжительно (4-5 ч), поэтому для поддержания терапевтической концентрации в крови требуются четырехкратный прием препарата и высокая суточная доза - 0,8-1 г. Наряду с этим циметидин часто вызывает побочные эффекты. Он обладает антиандрогенным действием за счет подавления выработки гонадотропина и повышения уровня пролактина, что приводит к гинекомастии и импотенции; может вызывать поражение печени, почек. Кроме того, блокируя систему цитохрома Р450 в печени, циметидин изменяет метаболизм многих лекарственных препаратов (теофиллина, b-адреноблокаторов, диазепама и др.), что затрудняет лечение сопутствующих заболеваний. Наблюдаются и другие побочные эффекты: аллергические реакции, диспепсические явления, поражение центральной нервной системы, цитопения и т. д. Большое количество побочных реакций циметидина и других препаратов этого ряда ограничивает их применение, и в настоящее время они практически не используются.

Блокаторы Н2-рецепторов последующих поколений (ранитидин, фамотидин ) отличаются от циметидина большей продолжительностью антисекреторного действия (до 12 ч) и значительно меньшей частотой побочных реакций. Они не обладают антиандрогенным и гепатотоксическим действием, не повышают уровень креатинина в плазме, не вступают во взаимодействие с системой цитохрома Р450 в печени. Ранитидин назначают однократно на ночь в суточной дозе 300 мг или по 150 мг 2 раза в день, фамотидин - однократно в дозе 40 мг на ночь или по 20 мг 2 раза в день.

Как показали исследования последних лет, блокаторы Н2-рецепто-ров обладают не только антисекреторным, но и цитопротекторным действием. Под их влиянием увеличивается слизеобразование и секреция бикарбонатов, улучшается микроциркуляция в слизистой оболочке желудка; увеличивается синтез ДНК в клетках, благодаря чему стимулируются репаративные процессы. Лечение блокаторами Н2-рецепторов должно быть достаточно продолжительным с постепенным снижением дозы препарата для исключения синдрома отмены, проявляющегося резким повышением желудочного кислотовыделения и ранним рецидивом язвенной болезни.

При неотложных состояниях (кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, профилактика эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений после обширных оперативных вмешательств, тяжелых травм, ранений, ожогов) блокаторы Н2-рецепторов можно вводить парентерально. Фамотидин для парентерального введения, выпускаемый под названием квамател, при внутривенном введении 20 мг повышает интрагастральный рН до 7,0, т. е. достигается нейтральный уровень, необходимый для остановки кровотечения и профилактики повторных геморрагии. После остановки кровотечения можно продолжить прием кваматела в таблетках по 20 мг 2 раза в день.

Блокаторы Н2-рецепторов, синтезированные позже, - низатидин, роксатидин - больших преимуществ не имеют.

Ингибиторы протонной помпы при лечении язвенной болезни

Ингибиторы протонной помпы, представителями которых являются омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол оказывают высокоселективное тормозящее влияние на кислотообразующую функцию желудка. Ингибиторы протонной помпы действуют не на рецепторный аппарат париетальной клетки, а на внутриклеточный фермент Н+-, К+-АТФазу, блокируя работу протонной помпы и, следовательно, продукцию соляной кислоты.

По антисекреторному эффекту ингибиторы протонной помпы превосходят блокаторы Н2-рецепторов. Дозировка наиболее широко используемого блокатора протонной помпы омепразола - по 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг в вечерние часы. Омепразол способствует быстрому рубцеванию язвы: уже через 2 нед. лечения достигается рубцевание дуоденальных язв у 60% больных, через 4 нед. - у 93%; при язве желудка ее рубцевание через 4 нед. отмечено у 73% больных, через 8 нед. - у 91%. Побочные действия препарата при обычных сроках применения (3- 4 нед.) встречаются редко, могут появляться диспепсические расстройства, головная боль, аллергические реакции. В настоящее время в России появился омепразол (лосек) для парентерального введения, обеспечивающий быстрое снижение внутрижелудочной секреции, которое поддерживается в течение 24 часов.

Применение новых блокаторов протонного насоса (париет, нексиум ) позволяет добиваться более быстрого и стойкого антисекреторного эффекта по сравнению с омепразолом. Экспериментальные и клинические испытания установили, что в 1-й день лечения показатели внутрижелудочного рН и продолжительность времени, в течение которого рН в желудке удерживался выше 3,0 были достоверно выше, чем при приеме омепразола. Благодаря этому уже в первый день приема уменьшаются или полностью исчезают такие клинические проявления заболевания, как изжога, болевой синдром.

Блокаторы рецепторов гастрина при лечении язвенной болезни

Ведутся поиски блокаторов рецепторов гастрина. Предложенные препараты этой группы (проглумид, милид ) при клинических испытаниях оказались малоэффективными и не нашли широкого применения.

Блокаторы кальциевых каналов при лечении язвенной болезни

Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин) самостоятельного значения в лечении гастродуоденальных язв не имеют, но благодаря их умеренному антисекреторному действию могут быть использованы при сочетании язвенной болезни с ишемической болезнью сердца и /или гипертонической болезнью.

А.Kaлинин и пр.

"Антисекреторные препараты при лечении язвенной болезни" и другие статьи из раздела

Для цитирования: Шептулин А.А. БАЗИСНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ // РМЖ. 1998. №7. С. 1

Понятия "противоязвенное лечение" и "антихеликобактерная терапия" не являются синонимами. Лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки должно быть комплексным; его цель - купирование симптомов обострения язвенной болезни, достижение (в возможно более короткие сроки) рубцевания язвенного дефекта и предупреждение рецидивов заболевания. Правильное сочетание базисных противоязвенных препаратов с эрадикационной антихеликобактерной терапией позволяет успешно решать эти задачи.

The terms "antiulcerative treatment" and "antihelicobacter therapy" are not synonyms. The treatment of ulcerative lesions of the stomach and duodenum remains complex, its goal is to alleviate the symptoms of an exacerbation of peptic ulcer, to ensure ulcerative defect healing (in the shortest time) and to prevent recurrences. A correct combination of basic antiulcertaive agents and eradicative antihelicobacter therapy may solve these problems successfully.

А.А. Шептулин, проф. кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова
A.A.Sheptulin, prof. Department of Internal Propedeutics, I.M.Sechenov Moscow Medical Academy

Д остигнутые в последние годы успехи в изучении патогенеза язвенной болезни, связанные прежде всего с выявлением Helicobacter pylori (HP), заставили коренным образом пересмотреть существовавшие прежде подходы к фармакотерапии данного заболевания. Так, сейчас уже не может считаться научно обоснованной ни одна схема противоязвенного лечения, если она не предполагает обязательного проведения эрадикации HP в слизистой оболочке желудка. В подавляющем большинстве работ, посвященных проблемам фармакотерапии язвенной болезни, затрагиваются те или иные аспекты эрадикационной терапии. В этой связи некоторые практические врачи иногда задают вопрос, не следует ли понятие "противоязвенное лечение" заменить другим - "антихеликобактерная терапия".
Отвечая на этот вопрос, мы всегда подчеркиваем, что понятия "противоязвенное лечение" и "антихеликобактерная терапия" - это далеко не одно и то же. Среди многих задач, которые приходится решать в ходе противоязвенного лечения, наиболее важными представляются следующие: купирование симптомов обострения язвенной болезни (болей и диспепсических расстройств), достижение (в возможно более короткие сроки) рубцевания язвенного дефекта и предупреждение последующего возникновения рецидивов заболевания. Антихеликобактерная терапия при всей ее исключительной важности решает лишь третью задачу, способствуя существенному снижению частоты рецидивов язвенной болезни в течение года с 70 до 4 - 5% . Проводя антихеликобактерную терапию, мы не ставим задачу купировать боли и диспепсические расстройства (более того, последние могут возникнуть в ходе ее проведения). Мы не стремимся добиться заживления язвенного дефекта посредством эрадикации НР, да и достичь этого за 7 дней (а именно такова сейчас продолжительность многих схем эрадикационного лечения, невозможно даже теоретически. Упомянутые задачи решаются с помощью базисной терапии, проводимой не антихеликобактерными средствами, а противоязвенными лекарственными препаратами.
Многообразие различных патогенетических факторов язвенной болезни обусловило в свое время появление большого числа различных лекарственных препаратов, воздействовавших, как предполагалось первоначально, на те или иные звенья патогенеза заболевания. Однако эффективность многих из них (например, оксиферрискарбона натрия) не была подтверждена клинической практикой. Вместо препаратов с широким спектром фармакологического действия на различные органы и системы организма появились лекарственные средства, избирательно влияющие лишь на определенные звенья процесса секреции соляной кислоты. В итоге обширный, если не сказать непомерно разросшийся, арсенал противоязвенных средств подвергся существенному пересмотру и радикальному сокращению.
В 1990 г. W. Burget и соавт. опубликовали результаты мета-анализа 300 работ, который позволил установить четкую связь между эффективностью того или иного противоязвенного препарата и продолжительностью повышения рН в просвете желудка при его применении. Авторы пришли к заключению, что язвы желудка рубцуются в 100% случаев, если интрагастральный рН удается поддерживать на уровне выше 3,0 в течение около 18 ч в сутки. Этот принципиальный вывод, на который сейчас ссылаются авторы почти всех серьезных работ по фармакотерапии язвенной болезни, позволил сократить перечень основных противоязвенных лекарственных средств, применяемых при обострении язвенной болезни для купирования клинических проявлений заболевания и достижения заживления язвенного дефекта, до нескольких основных групп препаратов. В их число вошли антациды, селективные холинолитики, блокаторы Н 2 -рецепторов и ингибиторы протонного насоса.
Даже в таком, во много раз сокращенном виде фармакопея противоязвенных средств ставит практического врача перед необходимостью решать вопрос, какой препарат выбрать. Однозначного ответа на этот вопрос в литературе пока еще нет, а предлагаемые в работах конкретные рекомендации нередко существенно отличаются друг от друга.

Тяжесть течения язвенной болезни также неодинакова у разных больных, в связи с чем им могут потребоваться разные по выраженности антисекреторного эффекта лекарственные средства. При благоприятном течении язвенной болезни, редких и непродолжительных обострениях, небольших размерах язвы, умеренном повышении кислотной продукции, отсутствии осложнений в качестве препаратов базисной терапии вполне могут использоваться средства, не обладающие выраженной антисекреторной активностью и при назначении в средних терапевтических дозах способные поддерживать уровень внутрижелудочного рН на уровне выше 3,0 лишь сравнительно короткое время (до 8 - 10 ч в сутки), - антациды и селективные М-холинолитики.
При частых и длительных обострениях язвенной болезни, больших (более 2 см в диаметре) размерах язвенного дефекта, выраженной гиперсекреции соляной кислоты, наличии осложнений (в том числе - в анамнезе), сопутствующем эрозивном эзофагите в качестве базисной терапии следует использовать Н 2 -блокаторы и ингибиторы протонного насоса, поддерживающие необходимые показатели внутрижелудочного рН значительно более продолжительное время (до 12 - 18 ч в сутки).
Антациды. Традиционно в этой группе препаратов выделяют всасывающиеся (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция, оксид магния) и невсасывающиеся (гидроксид алюминия и фосфат алюминия, гидроксид магния и трисиликат магния) антациды. Препараты первой подгруппы вызывают серьезные побочные реакции (выделение углекислого газа, феномен "рикошета", развитие алкалоза и "молочно-щелочного синдрома"), в связи с чем в клинической практике в настоящее время не применяются.
Кислотонейтрализующая активность антацидов (КНА) определяется по их способности нейтрализовывать ионы Н+ и выражается в миллиэквивалентах нейтрализованной соляной кислоты. Кроме того, антациды уменьшают протеолитическую активность желудочного сока (как посредством адсорбции пепсина, так и за счет повышения рН среды, в результате чего пепсин становится неактивным), обладают хорошими обволакивающими свойствами, связывают лизолецитин и желчные кислоты.
В последние годы опубликованы данные о цитопротективном действии антацидов, содержащих гидроксид алюминия, их способности предотвращать в эксперименте и в клинических условиях возникновение повреждений слизистой оболочки желудка, вызываемых этанолом и нестероидными противовоспалительными препаратами. Было установлено, что этот цитопротективныцй эффект связан с повышением содержания простагландинов в стенке желудка на фоне приема антацидов. Кроме того, антацидные препараты, содержащие гидроксид алюминия, стимулируют секрецию бикарбонатов и увеличивают выработку желудочной слизи, обладают способностью связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя тем самым пролиферацию клеток, развитие сосудистой сети и регенерацию тканей.
При лечении язвенной болезни антациды обычно рекомендуют в качестве вспомогательных лекарственных средств в дополнение к другим антисекреторным препаратам, причем главным образом как симптоматическое средство (для купирования болей и диспепсических расстройств). Отношение же многих гастроэнтерологов к возможности применения антацидов при лечении язвенной болезни в качестве основных лекарственных препаратов до настоящего времени остается скептическим: считается, что эти препараты по своей эффективности значительно уступают другим противоязвенным средствам. Кроме того, высказывалось мнение, что для курсового лечения обострения язвенной болезни необходимы очень высокие дозы антацидов и их частый прием.
Работы, опубликованные в последние годы, позволили пересмотреть эту точку зрения. Представительные симпозиумы по клиническим аспектам антацидной терапии, проведенные на Бермудских островах (1991) и в Будапеште (1994), показали несостоятельность высказываемых опасений . Частота заживления дуоденальных язв за 4 нед лечения антацидными препаратами составила в среднем 73%, что достоверно превышало эффективность плацебо.
Кроме того, было установлено, что дозы антацидов, необходимые для заживления язв, оказались не такими высокими, как предполагалось раньше, и что при проведении курсовой терапии суточная КНА антацидов может не превышать 200 - 400 мэкв. Полученные результаты дают возможность использовать антациды при базисном лечении обострений язвенной болезни в качестве средств монотерапии, но лишь при легком течении заболевания. Важным преимуществом антацидов здесь является то, что после приема однократной дозы они купируют боль и диспепсические расстройства значительно быстрее, чем антисекреторные препараты (включая Н 2 -блокаторы и омепразол). В более тяжелых случаях антациды могут применяться в качестве симптоматических средств на фоне базисной терапии, проводимой другими, более мощными антисекреторными препаратами.
Пирензепин. Является селективным холинолитическим препаратом. Он избирательно блокирует преимущественно М-холинорецепторы фундальных желез слизистой оболочки желудка и не влияет на холинергические рецепторы сердечно-сосудистой системы. В отличие от холинолитиков с системным механизмом действия он не вызывает побочных явлений (тахикардия, нарушения аккомодации, задержка мочеиспускания и др.).
Ведущий механизм противоязвенного действия пирензепина связан с подавлением секреции соляной кислоты. При пероральном приеме максимальный антисекреторный эффект препарата наблюдается через 2 ч и сохраняется (в зависимости от принятой дозы) от 5 до 12 ч. Последние работы показали, что этот препарат оказывает также и цитопротективное действие, которое, как полагают, связано со способностью пирензепина расширять кровеносные сосуды желудка.
Применение пирензепина в дозе 100 - 150 мг позволяет достичь заживления язв двенадцатиперстной кишки в течение 4 нед у 70 - 75% больных, что можно считать достаточно хорошим результатом . Не обладая такой высокой антисекреторной активностью, как омепразол и блокаторы Н 2 -рецепторов, он все же дает и меньшую частоту рецидивов по сравнению с названными препаратами. Указанный факт связан, в частности, с тем, что при применении пирензепина не наблюдается повышения уровня гастрина в крови, как это, например, имеет место при применении блокаторов протонного насоса. Уже появились рекомендации назначать пирензепин после лечения омепразолом с целью снижения концентрации сывороточного гастрина.
Н 2 -блокаторы. Блокаторы Н 2 -рецепторов относятся к числу наиболее распространенных в настоящее время противоязвенных препаратов. Сейчас в клинической практике применяются уже несколько поколений этих лекарственных средств. После циметидина, являвшегося в течение ряда лет единственным представителем Н 2 -блокаторов, были последовательно синтезированы ранитидин, фамотидин, а несколько позже - низатидин и роксатидин.
Высокая противоязвенная активность Н 2 -блокаторов обусловлена в первую очередь их мощным ингибирующим влиянием на секрецию соляной кислоты. При этом антисекреторное действие после приема циметидина сохраняется в течение 4 - 5 ч, после приема ранитидина - 8 - 9 ч, после приема фамотидина, низатидина и роксатидина - 10 - 12 ч.
Блокаторы Н 2 -рецепторов не только оказывают антисекреторное действие, но и подавляют базальную и стимулированную выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи, секрецию бикарбонатов, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, нормализуют гастродуоденальную моторику.
При применении Н 2 -блокаторов в течение 2 нед боли в подложечной области и диспепсические расстройства исчезают у 56 - 58% больных с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Через 4 нед лечения рубцевание дуоденальных язв достигается у 75 - 83%, через 6 нед - у 90 - 95% больных. Частота рубцевания язв желудка через 6 нед лечения Н 2 -блокаторами составляет 60 - 65%, через 8 нед лечения - 85 - 70%. При этом однократный прием всей суточной дозы Н 2 -блокаторов перед сном (т. е., например, 300 мг ранитидина или 40 мг фамотидина) столь же эффективен, как и двукратный (утром и вечером) прием половинных доз.
Накопленный опыт применения циметидина показал, что этот препарат вызывает многообразные побочные явления. К их числу относятся антиандрогенный эффект, гепатотоксическое действие, различные церебральные расстройства, повышение уровня креатинина в крови, изменения гематологических показателей и т. д. Ранитидин и фамотидин, значительно превосходя циметидин по антисекреторной активности, дают менее выраженные побочные эффекты. Что же касается Н 2 -блокаторов последующих поколений (низатидина и роксатидина), то они, также заметно превосходя циметидин, никаких особых преимуществ перед ранитидином и фамотидином не имеют и потому большого распространения не получили.
Ингибиторы протонного насоса. Ингибиторы протонного насоса (ингибиторы Н + , К + -АТФазы париетальной клетки) занимают в настоящее время, пожалуй, центральное место в ряду противоязвенных препаратов. Это объясняется тем, что их антисекреторная активность (а соответственно и клиническая эффективность) заметно превышает таковую других противоязвенных средств. Кроме того, ингибиторы протонного насоса создают благоприятную почву для проведения антихеликобактерной терапии, в связи с чем они входят сейчас в качестве обязательной составной части в большинство эрадикационных схем. Из препаратов этой группы в клинической практике сейчас используются омепразол, пантопразол и лансопразол.
Будучи производными бензимидазола, ингибиторы протонного насоса, накапливаясь в секреторных канальцах париетальной клетки, превращаются в сульфенамидные производные, которые образуют ковалентные связи с молекулами цистеина Н + , К + -АТФазы и благодаря этому тормозят активность данного фермента.
При приеме средней терапевтической дозы этих препаратов 1раз в день желудочное кислотовыделение в течение всех суток подавляется на 80 - 98%. По существу блокаторы протонного насоса являются в настоящее время единственными препаратами, способными поддержать показатели внутрижелудочного рН на уроне выше 3,0 в течение более 18 ч в сутки и удовлетворяющими, таким образом, требованиям, сформулированным D. Burget и соавт. для идеальных противоязвенных средств.
Многоцентровые и метааналитические исследования показали, что ингибиторы протонного насоса являются на сегодняшний день самыми эффективными противоязвенными препаратами. У 69% больных с дуоденальными язвами рубцевание язвенного дефекта происходит уже через 2 нед терапии. Через 4 нед лечения ингибиторами протонного насоса частота рубцевания язв двенадцатиперстной кишки составляет 93 - 100%. Эти препараты дают хороший эффект и у больных язвенной болезнью, резистентных к терапии Н 2 -блокаторами.
Омепразол, пантопразол и лансопразол различаются между собой по химической структуре, биодоступности, периоду полураспада и т. д. , однако результаты их клинического применения оказываются почти идентичными.
Безопасность ингибиторов протонного насоса при коротких (до 3 мес) курсах терапии является очень высокой. При длительном (особенно в течение нескольких лет) непрерывном приеме данных препаратов у больных возникает гипергастринемия, прогрессируют явления атрофического гастрита, а у части пациентов может развиться узелковая гиперплазия эндокринных клеток (ECL-клеток) слизистой оболочки желудка, вырабатывающих гистамин.
Для объективного анализа результатов противоязвенного лечения большое значение имеет строгое соблюдение протокола лечения обострения язвенной болезни, предусматривающего назначение выбранного препарата в соответствующей дозе, определенную продолжительность лечения, определенные сроки эндоскопического контроля, стандартные критерии оценки эффективности лечения.
Например, при обострении язвенной болезни ранитидин назначают в дозе 300 мг/сут, фамотидин - в дозе 40 мг/сут, омепразол - в дозе 20 мг /сут и т. д. Продолжительность курса лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с двухнедельным интервалом. Для оценки эффективности того или иного противоязвенного препарата подсчитывают не средние сроки (как это практикуется во многих отечественных работах), а частоту рубцевания язв за 4, 6, 8 нед и т. д. Соблюдение протокола делает возможным проведение многоцентровых и метааналитических исследований, объединяющих десятки и сотни работ, выполненных в разных странах, что позволяет с высокой степенью достоверности (поскольку число больных достигает десятков и сотен тысяч человек) оценить эффективность препарата и влияние на нее тех или иных факторов.
Важной особенностью современной фармакотерапии язвенной болезни является отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Прежде считалось, что язвы двенадцатиперстной кишки требуют назначения антисекреторных препаратов, а язвы желудка - препаратов, стимулирующих процессы регенерации. Сейчас считается общепризнанным, что после подтверждения доброкачественного характера язв желудка лечение этих больных проводится точно так же, как и лечение больных с дуоденальными язвами. Единственное различие заключается в продолжительности курса фармакотерапии. Учитывая, что язвы желудка рубцуются медленнее, чем дуоденальные, контроль результатов рубцевания язв желудка проводят не через 4 и 6 нед лечения, как при язвах двенадцатиперстной кишки, а через 6 и 8 нед.
Важным является вопрос о тактике фармакотерапии больных с труднорубцующимися язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Труднорубцующимися (или длительно не заживающими) принято называть гастродуоденальные язвы, не рубцующиеся в течение 12 нед. Их частота, достигавшая прежде 10 - 15%, после введения в клиническую практику ингибиторов протонного насоса сократилась до 1 - 5%.
В случаях недостаточной эффективности Н 2 -блокаторов (ранитидина, фамотидина) наиболее целесообразным в настоящее время считается повышение их дозы в 2 раза или перевод больного на прием ингибиторов протонного насоса. Если больной исходно получал обычные дозы ингибиторов протонного насоса (например, 20 мг омепразола), то их увеличивают в 2 - 3 раза (т. е. доводят до 40 - 60 мг/сут). Такая схема позволяет достичь заживления язвенного дефекта примерно у половины больных с труднорубцующимися язвами .
Высокая частота рецидивов гастродуоденальных язв после прекращения курсового лечения послужила основанием для разработки схем поддерживающего приема противоязвенных лекарственных препаратов.
Наиболее распространенной в настоящее время остается поддерживающая терапия Н2-блокаторами, включающая ежедневный прием 150 мг ранитидина или 20 мг фамотидина перед сном. Это позволяет снизить частоту рецидивов язвенной болезни в течение года после основного курса до 6 - 18%, а в течение 5 лет - до 20 - 28%.
Позже на смену постоянному поддерживающему приему антисекреторных препаратов пришли схемы прерывистой поддерживающей терапии. К ним относятся "поддерживающее самолечение" (yourself treatment) или терапия "по требованию" (оn demand), когда больные сами определяют необходимость приема препаратов, исходя из своего самочувствия, и так называемая "терапия выходного дня" (weekend treatment), когда больной остается без лечения с понедельника до четверга и принимает антисекреторные препараты с пятницы до воскресенья. Прерывистая поддерживающая терапия менее эффективна, чем ежедневный прием лекарственных препаратов, однако, этот способ поддерживающего лечения лучше переносится больными.
В настоящее время, когда основой противорецидивного лечения язвенной болезни признано проведение антихеликобактерной терапии, показания к поддерживающей терапии базисными антисекреторными препаратами значительно сузились. Она считается необходимой для больных, у которых язвенная болезнь не сопровождается обсеменением слизистой оболочки желудка НР (т.е. для 15 - 20% больных с язвами желудка и около 5% пациентов с дуоденальными язвами), для пациентов, у которых по меньшей мере две попытки антихеликобактерной терапии оказались неудачными, а также для больных с осложненным течением язвенной болезни (в частности, при наличии в анамнезе перфорации язв).
Таким образом, современная фармакотерапия язвенной болезни по-прежнему остается комплексной. Правильное сочетание базисных противоязвенных препаратов с эрадикационной антихеликобактерной терапией позволяет успешно решить основные задачи, стоящие перед врачом при лечении больного с обострением язвенной болезни: купирование клинических симптомов, достижение рубцевания язвы, предупреждение рецидивов после курсового лечения.

Литература:

1. Misiewicz G., Harris A. Clinicians’ manual on Helicobacter pylori in peptic disease. Sciens Press London 1995; 1-42.
2. Burget D.W., Chiverton K.D., Hunt R.H. Is there an optimal degree of acid supression for healing of duodenal ulcers? A model of the relationship between ulcer healing and acid suppression. Gastroenterology 1990; 99:345-51.
3. Tytgat G.N.J., Janssens J., Reynolds J.C, Wienbeck M. Update on the pathophysiology and management of gastro-oesophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8:603-11.
4. Rosch W. (Hrsg) Der Einsatz von Antacida in der Gastroenterologie. Braunschweig-Wiesbaden 1995; 1-64.
5. Classen M., Dammann H.G., Schepp W. The ulcer patient in general practice. Hoechst AG, 1991; 84.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Вышеперечисленные факторы приводят к повреждению стенки желудка и способствуют возникновению пептических язв, язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, гиперацидного гастрита, рефлюкс-эзофагита и др. кислотозависимых заболеваний. Очень часто возникает раздражение уже имеющихся язв, что вызывает спазм мышц желудка и болевой синдром.

Язвенная болезнь поражает людей в активном работоспособном возрасте от 30 до 55 лет, причем мужчины по сравнению с женщинами страдают в 4 раза чаще.

Эффективность антисекреторных средств состоит в том, что они создают снижение секреции соляной кислоты в париетальных клетках желудка, максимальное устранение болей и способствуют исчезновению других симптомов, таких как изжога или рвота. При применении антисекреторных ЛС создаются благоприятные условия для регенерации слизистой с быстрым рубцеванием язвы

К патогенетическим факторам, инициирующим и провоцирующим язвенную болезнь, относят:

а) наследственную предрасположенность;
б) различные отрицательные эмоции, стрессовые ситуации, часто повторяющиеся и переходящие в хронические; нервно-психическое перенапряжение; трудности в установке социальных контактов и межличностных отношений;
в) избыток агрессивных посредников в желудке (гистамин, ацетилхолин, гастрин), повышающих секрецию и активность желудочного сока;
г) нарушение образования защитной слизи, в норме покрывающую внутреннюю поверхность желудка;
д) понижение резистентности и ослабление регенераторных процессов в слизистой, за счет расстройств местного кровообращения, возникновения гипоксии или повреждения лекарствами, обладающими ульцерогенными свойствами;
е) размножение спиралевидной бактерии Helicobacter pylori .

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ЛС И СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНАЛОГИ ПРОСТАГЛАНДИНОВ

К препаратам, понижающим секреторную функцию желудка и уменьшающим выработку соляной кислоты, относятся антихолинергические средства и синтетические аналоги простагландинов.

Антихолинергические (холинолитические) ЛС ослабляют или прекращают передачу нервных импульсов в синапсах парасимпатических нервов, нарушая взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами. Ацетилхолин активизирует специфические рецепторы, связанные с системой кальций/протеинкиназа С. В результате уменьшается влияние парасимпатической системы на париетальные клетки слизистой оболочки желудка. Эта группа подразделяется на неселективные: М1, М2, М3-холиноблокаторы, блокаторы Нг-холинорецепторов, расположенных в ганглиях вегетативной нервной системы (ганглиоблокаторы) и селективные: М1-холиноблокаторы. Препараты различают по длительности и силе антисекреторного действия, способности проникать через ГЭБ и связываться с центральными холинорецепторами и по проявлению побочных нежелательных эффектов. Эти лекарства применяются для понижения секреции соляной кислоты и пепсина, при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, при болях, связанных со спазмами гладкой мускулатуры кишечника и др.

К М-холиноблокаторам неизбирательного типа действия относят средства растительного происхождения, иногда их объединяют под общим названием «группа атропина». В эту группу входит алкалоид красавки атропин , препараты красавки или белладонны (от латинского названия Atropa Belladonna ) - настойка белладонны, экстракт белладонны густой или сухой, Беллалгин, Белластезин, Бекарбон, Бесалол, Бускопан и алкалоид крестовника широколиственного (Senecio platyphyllus ) - Платифиллин. Они снижают базальную и ночную секрецию соляной кислоты и пепсина, в меньшей степени влияют на стимулированную секрецию. Уменьшают количество и общую кислотность желудочного сока и снижают возможность травматизации слизистой оболочки ЖКТ. При введении препаратов «группы атропина» добиться глубокой блокады секреции не удается, поэтому их назначают в качестве дополнительных средств к основному лечению. Холиноблокаторы обладают непродолжительным действием (4-6 ч.), их рациональнее применять перед сном с целью воздействия на ночную секрецию соляной кислоты, которая особенно усиливается при язвенной болезни.

В растениях семейства пасленовых (красавка обыкновенная, белена черная, дурман обыкновенный), содержатся тропановые алкалоиды - гиосциамин, скополамин и их рацемическая смесь - А тропин . По биологической активности гиосциамин в 2 раза превышает атропин. Для медицинских целей получают атропина сульфат синтетическим путем. Атропин обладает болеутоляющим действием, выраженными спазмолитическими свойствами, слабыми ганглиоблокирующими и центральными холинолитическими эффектами. Антихолинергический эффект дозозависимый: меньшие дозы ингибируют секрецию слюнных и бронхиальных желез, снижают потоотделение, вызывают аккомодацию глаза, расширяют зрачок, повышают частоту сердечных сокращений; большие дозы снижают сократительную способность ЖКТ, мочевыводящих путей и подавляют желудочную секрецию. Уменьшая перистальтику ЖКТ, атропин увеличивает время пребывания в желудке пищи и перехода ее в дуоденум. Спазмолитический эффект распространяется на все гладкие мышцы, в т.ч. на желчевыводящие и мочевыводящие пути, желчный пузырь. Препарат выпускается в тб. по 500 мкг и 0,1% раствор 1 мл в амп.

Бесалол (препарат белладонны) содержит 10 мг экстракта красавки и 300 мг фенилсалицилата . Фармакологические свойства красавки в основном совпадают со свойствами атропина и оказывают спазмолитическое и болеутоляющее действие. Фенилсалицилат, представляющий собой фениловый эфир салициловой кислоты, обладает противовоспалительным и антисептическим действием и при этом малотоксичен, не вызывает дисбактериоза и др. осложнений.

Бускопан (гиосцина бутилбромид) является четвертичным аммониевым соединением, не проникает через ГЭБ и не оказывает центрального действия. Оказывает выраженное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и снижает секрецию пищеварительных желез. Назначают в комплексной терапии кислотозависимых заболеваний (тб. и суппоз. ректал. 10 мг гиосцина бутилбромида).

Листья крестовника широколистного содержат высокоактивные алкалоиды, производные гелиотридана - платифиллин, сарацин, сенецифилин, обладающие атропиноподобными свойствами.

Платифиллин уступает аналогичному М-холинолитическому действию атропина, но отличается выраженным ганглиоблокирующим влиянием и проявляет миотропный эффект. Препарат проходит через ГЭБ, на ЦНС оказывает успокаивающее действие, угнетает функции сосудодвигательного центра. Платифиллин менее токсичен, чем атропин, его применяют в качестве спазмолитического и холинолитического средства при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Выпускается 0,2% р-р в амп. по 1 мл, вводят подкожно 2 мг/мл платифиллина гидротартрата. Применяется 0,5% р-р по 10-15 кап. д/приема внутрь 2-3 раза в сут.; суппоз. - по 10 мг 2 раза в сутки и в микроклизмах 20 кап. 0,5-1% раствор - 2-3 раза в сут.

√ При применении препаратов «группы атропина» может возникнуть ряд нежелательных эффектов: сухость во рту (в носу, кожи), тахикардия, преходящее нарушение аккомодации, задержка мочи, у пожилых снижение памяти (30%). При резкой отмене возможно появление синдрома отмены. К неселективным холинолитикам быстро развивается привыкание, после чего их фармакологическое действие снижается.

Введение избирательных М1-холиноблокаторов реабилитировало использование холиноблокаторов в терапевтической практике лечения кислотозависимых заболеваний (гастритов, дуоденитов, гиперацидных состояний, язвы желудка и 12-перстной кишки). К селективным М1-холиноблокаторам относится препарат Пирензепин (гастроцепин) . Пирензепин избирательно блокирует М1-холинорецепторы энтерохромаффинных и G -клеток, расположенных в стенке желудка. Снижает секрецию соляной кислоты на 50%, угнетает выработку пепсина и снижает его активность. Препарат оказывает гастропротекторное действие, улучшает кровоток в слизистой желудка за счет расширения кровеносных сосудов, стимулирует желудочное слизеобразование и повышает устойчивость клеток слизистой оболочки желудка к повреждению, в небольшой степени снижает секрецию слюнных желез. Побочные эффекты у Пирензепина проявляются реже, чем у неселективных холиноблокаторов, т.к. он не влияет на рецепторы сердца (М2) и гладкую мускулатуру (М3). Выпускается в тб. по 25 мг, 50 мг; 10 мг сухого препарата в амп. по 2 мл с растворителем. При тяжелых формах язвенной болезни вводят в/в 10 мг каждые 8-12 ч.

√ Ганглиоблокатор - Пентамин (азаметония бромид), хотя и обладает противоязвенным эффектом, но в гастроэнтерологической практике не используется, т.к. появились препараты избирательного действия, обладающие меньшими побочными эффектами.

Синтетический аналог простагландина Е1 - мизопростол (Сайтотек) применяют для лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, возникших в результате приема лекарственных средств, обладающих ульцерогенным действием (например, НПВС, ГКС). Этот препарат оказывает дозозависимое угнетающее влияние на базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты, не влияя на концентрацию гастрина. Защищает слизистую оболочку ЖКТ от воздействия разнообразных раздражителей, проявляет цитопротекторное действие. Предупреждает образование язв в ЖКТ, стимулирует секрецию слизи и гидрокарбонатов, усиливает региональное кровообращение. При его применении существенно уменьшается риск язвенных кровотечений. Противопоказания: беременность. Побочные эффекты: головная боль, схваткообразные боли в животе, тошнота, диарея (11-40%), кровянистые выделения из влагалища, аллергические реакции. Выпускается в таблетках по 200 мкг (0,0002 г), применяют 3 раза в сут. после еды и на ночь в течение всего периода лечения НПВС. У большинства больных при применении мизопростола без отмены НПВС позволяет добиться заживления эрозивно-язвенных поражений. Мизопростол 200 мкг + диклофенак натрия 50 мг или 75 мг (НПВС) выпускается в комбинированных таблетках с фиксированными дозами под ТН «Артротек».

Для лечения кислотозависимых заболеваний и купирования болей используют также средства, защищающие слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки от механических и химических повреждений, - гастропротекторы и антихеликобактерные ЛС, но об этом в следующих номерах.