Диагностика

Цитология кисты. Цитологическая диагностика заболеваний молочной железы. Нужна ли подготовка к исследованию

По своему строению опухоли яичников характеризуются значительным разнообразием, что обусловлено множественностью источников их происхождения. Различают три группы опухолей яичников:

Из нормальных компонентов яичников (основных и рудиментарных);
Из эмбриональных остатков и дистопий;
Из постнатальных разрастаний (гетеротропия, мета- и параплазия эпителия).

Согласно гистологической классификации, различают следующие виды опухолей и опухолеподобных заболеваний яичников.

Эпителиальные опухоли

Серозные

Доброкачественные :

а) кистома (цистаденома), папиллярная кистома (цистаденома);

б) поверхностная папиллома;

в) аденофиброма, цистаденофиброма.

Перечисленные опухоли относятся также к группе «пограничных» опухолей с потенциально низкой степенью злокачественности

Злокачественные :

а) аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома;

б) поверхностная папиллярная карцинома;

в) аденофиброма, цистаденофиброма

Муцинозные

Доброкачественные и пограничные (потенциально низкой степени злокачественности):

а) псевдомуцинозная сецернирующая кистома (цистаденома);

Злокачественные:

а) аденокарцинома, цистаденокарцинома;

б) аденофиброма, цистаденофиброма

Эндометриоидные

Доброкачественные и пограничные:

а) аденома, цистаденома;

б) аденофиброма, цистаденофиброма

Злокачественные:

а) карцинома (аденокарцинома, аденоакантома, аденофиброма и цистаденофиброма);

б) эндометриоидная стромальная саркома;

в) мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли, гомологичные и гетерологичные

Светлоклеточные (мезонефроидные)

Доброкачественные:

аденофиброма

Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности)

Злокачественные:

карцинома, аденокарцинома

Опухоль Бреннера

Доброкачественная, пограничная, злокачественная

Смешанные эпителиальные

Доброкачественные, пограничные, злокачественные

Недифференцированная карцинома

Неклассифицируемые эпителиальные

Опухоли стромы полового тяжа

Гранулезостромальноклеточные

Гранулезоклеточная опухоль

Группа теком-фибром:

а) текома;

б) фиброма;

в) неклассифицируемые

Андробластомы: опухоли из клеток Сертоли и Лейдига

Высокодифференцированные

Промежуточные (переходной дифференцировки)

Низкодифференцированные (саркоматоидные)

С гетерологическими элементами

Гинандробластома

Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа

Липидоклеточные (липоидноклеточные) опухоли

Герминогенные опухоли

Дисгерминома

Опухоль энтодермального синуса

Эмбриональная карцинома

Полиэмбринома

Хориокарцинома (хорионэпителиома)

Тератомы

Незрелые

а) солидные;

б) кистозные (дермоидная киста, дермоидная киста с малигнизацией).

Монодермальные (высокоспециализированные):

а) струма яичника;

б) карцинонд;

в) струма яичника и карциноид;

г) другие

Смешанные

Гонадобластома

Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников

Неклассифицированные опухоли

Вторичные (метастатические) опухоли

Опухолеподобные процессы

Лютеома беременности

Гиперплазия стромы яичника, гипертекоз

Массивный отек яичника

Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела

Множественные фолликулярные кисты (поликистоз яичников)

Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и (или) желтые тела

Эндометриоз

Поверхностные эпителиальные кисты включения (герминальные кисты включения)

Простые кисты

Воспалительные процессы

Параовариальные кисты

Эпителиальные опухоли

Доброкачественные серозные опухоли составляют около 20 % всех эпителиальных опухолей яичников. Клетки таких опухолей сходны с реснитчатыми клетками маточных труб. Наиболее часто это односторонние одно- или двухкамерные образования различной величины. Содержимое полостей кист жидкое, прозрачное, бесцветное или желтоватое.

Серозная кистома яичника (серозная цистаденома, цилиоэпителиальная сецернирующая киста яичника)

Стенки кисты покрыты эпителиоцитами четырех типов: призматическими реснитчатыми с круглыми ядрами, более крупными с зернистой цитоплазмой (секреторные) и палочковидными ядрами; клетками с вытянутым ядром и грушевидными (выскальзывающими), расположенными в верхних отделах пласта эпителия. В крупных кистомах в результате внутриполостного давления эпителиоциты уплощаются и теряют реснички, становятся моно- морфными цилиндрическими, а местами полностью атрофируются. Под эпителием в два слоя располагается соединительная ткань:

первый - тонкий нежноволокнистый слой, богатый клетками (среди которых встречаются и ксантомные);
второй - плотный волокнистый.

Иногда на внутренней поверхности кистомы появляются сосочки или бляшки, строма которых состоит из грубой фиброзной ткани, а поверхность покрыта однорядным кубическим или цилиндрическим эпителием.

Встречается серозная кистома у женщин чаще всего в возрасте 40- 50 лет. На основе кистомы может развиться злокачественная опухоль. При микроскопическом изучении пунктата кистомы выявляются эритроциты и лейкоциты, небольшое количество ксантомных клеток, иногда единичные клетки, выстилающие полость кисты.

Папиллярная серозная кистома (папиллярная серозная цистаденома)

Относится к доброкачественным и пограничным образованиям. Папиллярной кистому называют из-за наличия на ее стенках сосочковидных разрастаний в виде одиночных или множественных выростов из цилиндрического эпителия, заполняющих всю полость. Это преимущественно двусторонние многокамерные образования диаметром до 100-120 мм, неподвижные вследствие сращений с окружающими тканями.

Свободные от разрастаний пространства камер опухоли заполнены серозной жидкостью различного цвета и характера (желтоватая, прозрачная или мутная, вязкая, гнойная или геморрагическая). Эпителий, выстилающий полость опухоли, однорядный, но высота клеток и их форма могут варьировать.

Пролиферирующая папиллярная кистома (пограничная)

Пролиферирующая папиллярная кистома (пограничная) характеризуется пролиферацией эпителия, образующего многорядные структуры. Могут наблюдаться клетки в состоянии митоза. Кистома этого типа может рецидивировать и обсеменять брюшину. Однако обсеменение брюшины не рассматривается как признак малигнизации, так как после удаления опухоли разрастания на брюшине могут исчезнуть. Встречается в период половой зрелости и редко - в старческом возрасте. Иногда появляется асцит. По данным различных авторов, малигнизация может наблюдаться в 2,5- 8 % случаев.

При микроскопическом исследовании пунктата кистомы кроме клеток крови могут обнаруживаться эпителиоциты и мельчайшие кусочки сосочковидных разрастаний из стенок кистом. В пунктате пролиферирующей кистомы обнаруживается много однотипных клеток, а также элементы воспаления и скопления псаммозных телец.

Муцинозные опухоли

Эпителий муцинозных кистом морфологически напоминает эпителий канала шейки матки или слизистой оболочки толстых кишок. Этот эпителий продуцирует мукополисахариды (гликозамингликаны), мукопротеиды и гликопротеиды.

Псевдомуцинозная сецернирующая кистома - цистаденома

Псевдомуцинозная сецернирующая кистома (цистаденома) может достигать гигантских размеров. Микроскопически представляет собой многокамерную кисту. Внутренняя поверхность ее стенки выстлана высоким призматическим однорядным слизеобразующим эпителием, клетки которого имеют светло-голубую цитоплазму и гиперхромное ядро, расположенное у основания.

Можно обнаружить скопления бокаловидных и рестничатых клеток. Встречается в среднем в возрасте 50 лет, но иногда заболевание возникает и в молодом возрасте. При разрыве кистом содержимое их попадает в полость брюшины. В цитологических препаратах пунктата кистомы обращает на себя внимание слизистый характер содержимого и наличие высоких призматических клеток эпителия.

Папиллярная пролиферирующая муцинозная кистома

Папиллярная пролиферирующая муцинозная кистома относится к пограничным кистомам (цистаденомам) яичника. Она характеризуется выраженной пролиферацией эпителия с экзофитным ростом, т. е. с образованием истинных сосочков. Отмечается некоторый полиморфизм клеток. Встречаются малодифференцированные клетки, иногда гигантских размеров. Содержимое этих кистом такое же, как и сецернирующей. Возможна малигнизация.

При микроскопическом исследовании на фоне слизи обнаруживаются свободно лежащие клетки в виде групп и сосочковидных образований. При малигнизации появляются клетки с выраженными признаками, характерными для злокачественных опухолей.

Рак яичников

Различают первичный рак, возникающий из ткани яичника, вторичный, развивающийся из доброкачественных опухолей яичников, и метастатический.

Некоторые авторы отрицают возможность возникновения первичного рака яичника, так как злокачественная опухоль яичника обычно развивается из цистаденомы или цистаденофибромы. Эти виды рака могут расти по типу кистозных полостей или сосочковидных образований (папиллярный рак). При микроскопическом исследовании пунктата из таких опухолей обнаруживаются раковые клетки с крупными гиперхромными ядрами и яркими нуклеолами. Цитоплазма клеток светло-голубых тонов с дистрофическими изменениями (вакуолизация, жировое перерождение) или признаками секреции.

При раке, развивающемся из цистаденомы, довольно часто образуются известковые конкременты - псаммозные тельца . Образование их объясняется дистрофическими процессами в ткани опухоли. Эти тельца можно обнаружить и при доброкачественных опухолях яичника, особенно при пролиферирующей цистаденоме (псевдомуцинозной пролиферирующей кистоме). Поэтому выявление их в пунктатах опухолей яичников не может само по себе свидетельствовать о характере опухоли (доброкачественная или злокачественная) ; следует учитывать и морфологическую картину пунктата в целом.

Кроме рака кистозного или сосочковидного строения в яичнике может развиваться рак солидного или частично солидного строения с резко выраженной атипией клеток, часто достигающей такой степени, что определить гистологическую принадлежность опухоли невозможно. Такой рак классифицируют как аденокарциному, железисто-солидный, солидный, медуллярный или фиброзный (скирр). Клетки рака яичника могут попадать в полость матки. Поэтому они могут аспирироваться или наблюдаться в выделениях из канала шейки матки. Появление элементов рака яичника в содержимом полости матки и выделение их через канал шейки матки наблюдается редко.

В тех случаях, когда рак яичника сопровождается скоплением экссудата в полости брюшины, при цитологическом исследовании в нем можно обнаружить элементы рака этого органа. Нередко на комплексах раковых клеток в серозной жидкости при метастазе рака яичника обнаруживаются псаммозные тельца.

Опухоли стромы полового тяжа

Гранулезостромальноклеточные опухоли

Гранулезоклеточная опухоль

Гранулезоклеточная опухоль характеризуется наличием клеток, сходных с гранулезными клетками фолликулов. Такие опухоли возникают в любом возрасте, но чаще в 40- 45 лет. Опухоль гормонально-активна. В крови и моче обнаруживается большое количество эстрогенов. У девочек наблюдается преждевременное половое созревание. У женщин в период менопаузы возникает гиперменорея (меноррагия) . В детородном периоде возможны маточные кровотечения, иногда аменорея, бесплодие, выкидыши. Отмечаются гиперплазия и гипертрофия эндометрия и другие изменения. Гормональные нарушения могут отсутствовать. Клинически многие. авторы относят эту опухоль к потенциально злокачественным опухолям, так как у 15-20% больных после операции возникают рецидивы или метастазы. Микроскопически основным компонентом опухоли являются мелкие однотипные клетки округлой или полигональной формы с гиперхромным ядром, занимающим почти всю клетку, и узким ободком цитоплазмы, в которой могут быть мелкие вкрапления липидов.

В яичнике может развиваться и злокачественная гранулезоклеточная опухоль - (гранулезоклеточный рак ). Она отличается полиморфизмом клеток, их более выраженной атипией и большим числом клеток в состоянии митоза. Располагаются клетки скоплениями, тяжами в виде розетковид- ных структур, что характерно для гранулезоклеточных опухолей.

Следует учитывать, что при любой морфологической картине гранулезоклеточная опухоль может оказаться злокачественной.

Текома (текаклеточная опухоль)

В отличие от гранулезоклеточной опухоли, текома по своему гистологическому строению приближается к фиброме яичника . Эта опухоль возникает из соединительнотканных оболочек (тек) фолликула. В норме оболочки фолликула выделяют стероидные гормоны (преимущественно эстрогены), поэтому и текома нередко гормонально-активна и клиническая картина ее сходна с гранулезоклеточными опухолями. Развивается текома чаще всего в пред- и постклимактерическом периоде, но может наблюдаться и в детском и в старческом возрасте. Как правило, эта опухоль односторонняя.

Макроскопически опухоль может достигать больших размеров (до величины головы взрослого человека), бугристая, довольно плотная, на разрезе диффузно-желтого или оранжево-желтого цвета. При микроскопическом исследовании в пунктате опухоли обнаруживаются несколько видов неоднородных клеток:

при гормонально-неактивной опухоли - клетки вытянутой формы (веретенообразные) с удлиненным, почти палочковидным гиперхромным ядром и небольшой цитоплазмой, вытянутой по полюсам; могут встречаться и голые ядра;
при гормонально-активнойопухоли - более крупные клетки овальной формы с гиперхромными ядрами и довольно широким ободком светлой пенистой цитоплазмы, содержащей большое количество липидов. Клетки злокачественной текомы характеризуются полиморфизмом, атипией ядер, большим количеством клеток в состоянии митоза.

В зависимости от характера текомы в цитологических препаратах отмечаются пучковость расположения клеток с преобладанием вытянутых форм или скопления более крупных светлых клеток, богатых липидами. Клеток в состоянии митоза немного. Определить характер текомы по цитологической картине трудно. Однако при обилии клеток, выраженном их полиморфизме, укрупнении ядер и ядрышек, множестве фигур митоза можно предположить злокачественный характер процесса. Иногда текома встречается вместе с дермоидом, серозной или папиллярной псевдомуцинозной и муцинозной кистой. В большинстве случаев текома доброкачественна, изредка она носит злокачественный характер.

Фиброма яичника

Фиброма яичника , как правило, сопровождается асцитом. Микроскопически она состоит из пучков веретенообразных клеток, расположенных в разных направлениях, что особенно хорошо видно под малым увеличением микроскопа. Форма ядер может быть круглой, овальной, палочковидной. В ядрах хорошо видны ядрышки. Клетки в состоянии митоза обычно не выявляются. В отличие от текомы клетки опухоли не содержат липидов. В цитологических препаратах обнаруживается небольшое количество клеток.

Герминогенные опухоли

Дисгерминома яичника

Дисгерминома - редко встречающаяся злокачественная опухоль, которая развивается из недифференцированных половых клеток яичника. Встречается в основном у девочек и женщин в возрасте до 30 лет. Нередко возникает на фоне инфантилизма или признаков неправильного полового развития (псевдогермафродитизм, синдром Тернера ). Растет быстро, достигая в диаметре 200 мм и более.

Микроскопически дисгерминома яичника напоминает семиному. Клетки дисгерминомы в зависимости от содержания в них гликогена выглядят по-разному. При небольшом количестве гликогена они имеют узкий ободок мелкозернистой цитоплазмы. Накопление гликогена приводит к увеличению объема клеток за счет увеличения цитоплазмы (она приобретает слегка пенистый вид) и просветления ее. При большом количестве гликогена клетки приобретают сходство с растительными из-за наличия четкого контура и плавающего как бы в пустоте ядра. Ядро крупное, с нежной сетью хроматина и одним - тремя ядрышками, располагается оно обычно в центре клетки.

Дистрофические изменения клеток выражаются в гиперхроматозе ядер и голоядерности. Нередко в пунктат попадают микрочастицы опухоли. При микроскопическом исследовании обнаруживаются прилежащие друг к другу клетки, которые по расположению напоминают булыжную мостовую. В строме дисгерминомы наблюдается инфильтрация лимфоидными элементами. Иногда встречаются гигантские многоядерные клетки, сходные с клетками Пирогова-Лангханса.

Тератома яичника

Происхождение опухоли объясняется патологической дифференциацией половых клеток, поэтому ее относят к герминогенным опухолям. Развивается тератома чаще всего в молодом возрасте. Различают кистозную и солидную тератому.

Кистозная тератома (дермоид) относится к зрелым, а солидная, как состоящая из самых разнообразных, часто незрелых тканевых структур и носящая злокачественный характер - к незрелым.

Зрелая тератома (дермоид, кистозная тератома, смешанная киста) встречается в любом возрасте, но чаще всего у лиц 20-40 лет. Опухоль односторонняя, растет медленно. При микроскопическом исследовании нередко обнаруживаются эпидермис с его придатками, элементы костной ткани, эпителий кишок, сетчатка глаза, плоские эпителиоциты на разных стадиях ороговения, цилиндрические эпителиоциты, хрящевые клетки и др. Кроме того, могут наблюдаться кристаллы холестерина и капли жира а при нагноении кисты - элементы гноя. Изредка такая киста перерождается в плоскоклеточный рак.

Незрелая тератома наблюдается в молодом возрасте, отличается быстрым ростом. Микроскопически характеризуется значительным полиморфизмом структур, среди которых различают эпителиальные и мезенхимоподобные.

Эпителиальные структуры представлены низкими и высокими клетками призматического эпителия, складывающимися то в трубчатые образования, то в сосочковидные выросты. Форма клеток уплощенная, кубическая, цилиндрическая, нередко они имеют вакуолизированную цитоплазму и одно ядро.

Мезенхимоподобные структуры - это отростчатые, тесно связанные между собой клетки. Могут встречаться и светлые клетки округлой формы. И те и другие имеют крупные гипохромные ядра с одним - тремя ядрышками и более.

Хориокарцинома яичника - Хорионэпителиома яичника

Различают хориокарцнному, развивающуюся на фоне тератобластомы, и хориокарцнному, в которой отсутствуют следы каких-либо тератоидных структур. Подтверждением существования истинных хорнокарцином является способность их клеток выделять хорионическнй гонадотропин, с действием которого связано развитие мастопатии у мужчин, страдающих хориокарциномой яичка или средостения. Макроскопически хориокарцнному яичника трудно отличить от тератобластомы обычного строения. Признаком, позволяющим заподозрить ее наличие, являются мелкие и крупные очагн кровоизлияний и некроза.

Хориокарцинома и тератобластома с хорионэпителиальными структурами характеризуются быстрым ростом и способностью к метастазированию. Наблюдаются они преимущественно в возрасте 20-40 лет. Реакция на гонадотропины, как правило, положительная.

При типичном строении хориокарцинома яичника (как и матки) состоит из элементов синцициотрофобласта, имеющего вид гигантского многоядерного синцития различной формы и величины, и цитотрофобласта - клеток Лангханса.

Атипичная форма хориокарциномы состоит только из клеток Лангханса и называется цитотрофобластомой.

Хориокарцинома половых желез может возникнуть только из половой клетки. Источниками ее могут быть трофобласт эмбрионального тельца, псевдоморула и непосредственно сама половая клетка.

И.П. Шабалова, Т.В.Джангирова, Н.Н.Волченко, К.К.Пугачев
Российская медицинская академия последипломного образования

Воспалительные поражения

Воспалительные поражения молочной железы редко бывают объектом цитологического исследования, лишь небольшая часть из них имеет инфекционную этиологию.

Острый мастит и абсцесс [показать]
Острый мастит почти всегда является осложнением, связанным с лактацией и кормлением ребенка грудью. Этиологическим агентом мастита обычно бывает стафилококк или стрептококк, который проникает в молочную железу через трещины в соске, фактором, способствующим развитию заболевания, является застой молока. Клиническая картина характеризуется покраснением, уплотнением, болезненностью участка железы. Гистологически отмечается диффузная, преимущественно нейтрофильная инфильтрация участка молочной железы, иногда с разрушением структур протока, дольки и окружающей стромы.
Обычно диагноз устанавливается клинически и лечение проводится без цитологического исследования. Иногда абсцесс вскрывают, чтобы обеспечить дренаж полости.
В некоторых случаях приходится проводить дифференциальную диагностику с воспалительной формой рака, в этом случае необходима пункция. В пунктате обнаруживают нейтрофильные гранулоциты, макрофаги, обильный некротический фон, иногда - реактивные клетки эпителия протоков.

[показать]

Хронический мастит чаще является гранулематозным поражением вторичного характера, связанным с системным заболеванием, таким, как туберкулез или саркоидоз, может быть следствием абсцесса молочной железы (рис. 11).

Туберкулез молочной железы [показать]
Микобактерии туберкулеза могут проникать в железу через млечные протоки, а также по лимфатическим путям (из лимфатических узлов корня легкого, средостения, подмышечных лимфатических узлов), гематогенным путем (при остром милиарном туберкулезе). Обычно наблюдается узловатая, свищевая или язвенная форма туберкулеза.
Цитологические признаки:
- Эпителиоидные клетки (рис. 12):
  - вытянутой и полигональной формы;
  - цитоплазма светлая;
  - ядра нежные, овальной формы, границы четкие;
  - хроматин петлистый, распределен равномерно
- Гигантские многоядерные клетки типа Пирогова-Лангханса:
  - ядра палочковидные, расположены хаотично, хроматин петлистый, губчатый, мелкие ядрышки
Эктазия протока [показать]
Эктазия протоков обычно возникает у женщин в постменопаузе. Клиническая картина может симулировать рак. Гистологически поражение проявляется расширением крупных протоков в субареолярной области. Отмечается перидуктальный фиброз и инфильтрация пораженного участка элементами хронического воспаления. В просвете протоков имеются аморфные массы.
В цитологических препаратах, полученных при пункции, обнаруживают бесструктурное вещество, капли жира, макрофаги, могут встречаться нейтрофильные гранулоциты, фибробласты.
Липогранулема (жировой некроз) [показать]
Возникновение липогранулемы может быть связано с разрывом протока при эктазии протока или кисты при фиброзно-кистозной болезни. В этом случае поражение может располагаться в глубоких отделах молочной железы.
Причиной развития липогранулемы также может быть травма, бытовая или вследствие операционного вмешательства; в последнем случае липогранулема чаще располагается поверхностно. Клинически липогранулема обычно проявляется как плотное образование в молочной железе, иногда симулирующее рак.
Гистологическая картина характеризуется очагами жирового некроза с образованием гранулем из гигантских многоядерных гистиоцитов, макрофагов, заполненных каплями жира (липофаги, устаревший термин - ксантомные клетки), лимфоидных элементов. Аспират бывает, как правило, обильным, крошковатым, содержит много жира.
Цитологическая картина (рис. 13, а-е):
- Пенистые макрофаги (ксантомные клетки): клетки крупные, ядро небольшое, округлое, гиперхромное, цитоплазма обильная, мелкоячеистая (содержит мелкие капли жира).
- Гигантские многоядерные клетки, являющиеся характерным признаком липогранулемы. Ядра гиперхромные, иногда укрупненные, мелкоячеистая цитоплазма.
- Бесструктурные зернистые массы, капли жира, тканевые клочки жировой клетчатки, составляющие фон препарата.
- Иногда встречаются другие элементы воспаления, обычно в небольшом числе.
- Могут присутствовать клетки эпителия, но обычно их бывает немного.
Дифференциальный диагноз проводится с туберкулезным маститом. Гигантские ксантомные клетки могут напоминать клетки рака. В этом случае правильной дифференциальной диагностике помогает внимательный просмотр клеток на большом увеличении: для одноядерных и многоядерных ксантомных клеток характерны округло-овальные ядра одинаковых размеров, мелкоячеистая структура цитоплазмы.

Пролиферативные поражения

Фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ)

ФКБ - "фоновые" процессы с разной степенью риска - сборная группа, включающая гиперпластические и/или атрофические процессы паренхимы и стромы или одного из этих элементов. Степень выраженности гиперплазии и/или атрофии бывает различной, в связи с чем и морфологические проявления заболевания могут быть самыми разнообразными. Как правило, изменения со стороны паренхимы и стромы сочетаются с образованием мелких или крупных кистозных полостей. Поражение обычно связано с дисгормональными процессами (см. "Мастопатии у женщин фертильного возраста" , симптомы заболевания (локальная или диффузная болезненность, нагрубание молочной железы или ее участков) нередко усиливаются перед менструацией. В постменопаузе нередко отмечается регрессия поражения.

Собирательное понятие фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) (мастопатия) включает до 30 различных названий этой болезни: доброкачественная дисплазия, дисгормональная гиперплазия, дисгормональная дисплазия, кистозная мастопатия, кистозная болезнь, кистозный фиброаденоматоз, хронический кистозный мастит, болезнь Реклю, болезнь Шиммельбуша, кистозный склероз и т. д.

Согласно Международной статистической классификации болезней 1995 г., в группу "доброкачественных дисплазий" молочной железы входят: киста, диффузная кистозная мастопатия, фиброаденоз, фибросклероз, эктазия протоков и неуточненные доброкачественные дисплазий. Более целесообразным для описания этой группы поражений считается термин ФКБ, который чаще всего используется в литературе в связи с тем, что термином дисплазия в настоящее время обычно обозначают внутриэпителиальные неоплазии (предраковые процессы). Термин ФКБ (мастопатия) иногда объединяет также такие, по сути, весьма различные патологические состояния, как аденоз, аденоматоз, интраканаликулярная папиллома, атипическая гиперплазия и прочие варианты узловой гиперплазии.

Фиброзно-кистозная болезнь является широко распространенным заболеванием, однако в последней гистологической классификации опухолей молочной железы (ВОЗ, 2003) не выделена в отдельную рубрику. Это связано с тем, что, как уже было отмечено, фиброзно-кистозная болезнь - собирательное понятие, имеющее широкие диагностические рамки, не отражающие злокачественного потенциала этого процесса.

Гистологические особенности: микроскопические изменения при фиброзно-кистозной болезни включают кистозное расширение протоков, апокриновую метаплазию протокового эпителия, внутридолевой и внутридольковый фиброз, аденоз (увеличение ацинарных структур с пролиферацией концевых отделов желез) и внутрипротоковую пролиферацию эпителия различной степени выраженности (рис. 14, 15).

В цитологических препаратах из молочной железы мы не видим четко морфологической структуры поражения, поэтому судить о форме ФКБ в большинстве наблюдений врачу-цитологу не представляется возможным. Одна из форм ФКБ, при которой можно установить диагноз цитологически, - киста, кистозная мастопатия [показать]

Киста

В зависимости от механизма образования кисты могут быть различными, в том числе:

содержащие молоко (галактоцеле);
являющиеся результатом травматического жирового некроза;
с образованием внутрипротоковой папилломы

Кисты молочной железы могут быть единичными и множественными, одно- и многокамерными. Кисты выстланы уплощенным или кубическим и цилиндрическим эпителием, часто с апокринной метаплазией, иногда с мелкими папиллярными разрастаниями. Кисты обычно представляют собой четко очерченные округлые образования, однако их не всегда удается четко отличить от других состояний: фибромы, липомы, папилломы, гемангиомы, аденомы, абсцесса, метастаза, а иногда и от первичной злокачественной опухоли молочной железы. Таким образом, аспирационная пункция четко ограниченных узлов является необходимой процедурой.

Гистологические особенности : крупные кисты обычно выстланы однослойным уплощенным эпителием, однако иногда эпителиальная выстилка отсутствует. В этих случаях стенки кисты бывают представлены соединительной тканью.

В связи с тем, что хирургического вмешательства по возможности стараются избегать, при клинической картине кисты пункция является методом выбора, который при крупных кистах является не только диагностической, но в большинстве наблюдений и лечебной процедурой. Рецидивы кист после правильно выполненной пункции встречаются редко. Рак в кисте также встречается редко (0,05-0,5% наблюдений), однако в связи с тем, что такая возможность существует, цитологическое исследование содержимого кисты следует проводить обязательно.

Жидкость обычно бывает прозрачной, соломенно-желтого цвета; в этом случае цитологическое исследование, как правило, лишь подтверждает доброкачественный характер кисты. Опасения в ее доброкачественном характере могут быть при наличии мутной, кровянистой или коричневой жидкости, при этом нужно особенно тщательно изучить клеточный состав препаратов.

Цитологическая картина

Как правило, клеточный состав мазков из материала кисты бывает скудным: единичные "пенистые клетки" и небольшое число элементов выстилки кисты. Это или уплощенные, или апокринные клетки. Элементы выстилки кисты, как правило, располагаются пластами, и клетки имеют разные размеры.

Уплощенные клетки крупные, полигональной формы, с обильной цитоплазмой голубого или серо-голубого цвета, часто с множеством отростков. Ядра средних размеров, хроматин "разрежен", часто просматривается ядрышко (рис. 16). Нередко встречаются многоядерные уплощенные клетки, ядра могут несколько отличаться по размерам, что в сочетании с укрупненными ядрышками и грубым хроматином может вызвать сложности цитологической диагностики. В пользу доброкачественного характера поражения свидетельствует обильная цитоплазма, отсутствие клеточного и ядерного полиморфизма.
мелких и средних размеров располагаются в группах. Мелкие клетки имеют базофильную цитоплазму, небольшое, центрально расположенное ядро. Ввиду выраженной базофилии цитоплазмы структура ядра просматривается с трудом. В клетках средних размеров ядра более крупные, часто располагаются эксцентрически, имеют округлую форму, хроматин несколько разрежен, распределен равномерно. Цитоплазма обильная, окрашена неравномерно, как правило, по периферии в виде более интенсивно окрашенной "шапочки", нередко с базофильными или оксифильными гранулами (рис. 17-23; окрашивание по Паппенгейму).

Эксцизионная биопсия кисты показана в следующих случаях:

Обнаружение патологических изменений при пневмоцистографии (уплотнение или неровность стенки кисты, сосочковые структуры в просвете, многокамерные кисты).
Геморрагическая жидкость, даже при отсутствии данных за злокачественный процесс при цитологическом исследовании.
Остаточные массы после аспирации жидкости.
Трехкратный рецидив накопления жидкости.

Другие варианты ФКБ характеризуются следующими признаками (рис. 24, 25):

необильный клеточный состав;
небольшие скопления клеток неопределенной формы или в виде сотоподобных структур;
апокринные клетки единичные или в группах; их может быть много при выраженной апокринной метаплазии;
единичные миоэпителиальные клетки;
могут быть пенистые клетки;
единичные "голые" ядра разрушенных клеток, округлой или овальной формы.

При фиброзно-кистозной болезни могут быть изменения, представляющие сложности для дифференциальной диагностики с фиброаденомой, структуры с пальцевидными выростами, "окошки" и прочие (рис. 26) (см. также ниже "Фиброаденома молочной железы). Поэтому заключение о фиброзно-кистозной болезни обычно дается в предположительной форме ("Гиперплазия эпителия молочной железы, возможно ФКБ").

Также при фиброзно-кистозной болезни может отмечаться атипия клеток, вызывающая сомнения в доброкачественном характере поражения (рис. 27; окрашивание по Паппенгейму).

Гипертрофия грудной железы у мужчин (рис. 28). Обычно имеется протоковая и перидуктальная гиперплазия со стромальной пролиферацией. Чаще отмечается одностороннее поражение. Причиной может быть гормональный дисбаланс, иногда - прием анаболических стероидов. Чаще встречается в периоде полового созревания и в пожилом возрасте, а также у мужчин с циррозом печени и опухолями яичка.

Выделения из соска при ФКБ

Встречаются достаточно часто. Могут быть бесцветными, но, как правило, имеют беловатый, желтоватый или зеленоватый оттенок. В цитологических мазках обнаруживают чешуйки плоского эпителия, гомогенные или бесструктурные массы, могут встречаться капли жира, лейкоциты, клетки типа молозивных телец, эритроциты, эпителий. При галакторее клеточный состав напоминает состав молозива или молока: на фоне гомогенного бесструктурного вещества присутствуют обильные капли жира, различное число клеток типа молозивных телец и группы из клеток эпителия протоков, иногда в виде рыхлых сосочкоподобных структур (рис. 29).

Доброкачественные опухоли молочной железы

Фиброаденома молочной железы [показать]
Фиброаденомы - группа доброкачественных опухолей молочной железы с пролиферацией и нарушением соотношения эпителиального и стромального компонента. Это самые распространенные опухоли молочной железы у женщин. Возникновение фиброаденомы связывают с локальной чувствительностью ткани молочной железы к воздействию эстрогенных гормонов, она встречается в любом возрасте после полового созревания, но чаще развивается у молодых женщин до 30 лет. Может быть как одиночное, так и множественное поражение. При пальпации опухоль легко подвижна, кожа над ней не изменена, регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Различают периканаликулярную, интраканаликулярную и смешанную фиброаденому.
Гистологические особенности
Периканаликулярная фиброаденома характеризуется пролиферацией стромальных клеток вокруг протоков.
При интраканаликулярной фиброаденоме пролиферирующие стромальные клетки сдавливают протоки с образованием щелевидных структур. Стромальный компонент бывает особенно выражен в опухоли у молодых женщин и девушек, часто со значительной пролиферацией клеток соединительной ткани в сочетании с миксоматозом (ослизнением), а также гиалинозом и отложением кальцинатов. Эпителиальный компонент демонстрирует различную степень пролиферации, встречаются очаги апокриновой и плоскоклеточной метаплазии, а также отмечается довольно выраженная пролиферация миоэпителия.
Ювенильная (гигантская) фиброаденома характеризуется выраженной, чаще периканаликулярной и иногда периинтраканаликулярной пролиферацией стромальных элементов и эпителиальной гиперплазией.
Листовидные опухоли
Листовидные опухоли - особая группа опухолей, для которых характерна пролиферация и стромального и эпителиального компонента с образованием своеобразных листовидных структур. Различают доброкачественную, злокачественную и пограничную листовидную опухоль.
Доброкачественная листовидная опухоль - интраканаликулярная фиброаденома с выраженной пролиферацией стромальных клеток веретенообразной формы с мономорфными ядрами, с редкими митозами. Значительная клеточность стромы отмечается в месте контакта с эпителиальным компонентом. В опухоли могут быть очаги некроза, а также мышечной, жировой, хрящевой и костной метаплазии.
Злокачественная листовидная опухоль характеризуется выраженной клеточностью стромального компонента с образованием пучковых структур, полиморфизмом и гиперхромией клеточных элементов, очагами выраженной митотической активности. Как правило, образуются структуры фибросаркомы, но могут быть и липосаркома, остеохондросаркома и рабдомиосаркома.
Пограничная листовидная опухоль диагностируется выраженной пролиферацией стромального компонента, но отсутствие выраженной митотической активности, полиморфизма и гиперхромии ядер не позволяет трактовать имеющиеся изменения как саркому.
Цитологические особенности
Цитологически отличить фиброаденому от ФКБ достаточно проблематично, однако некоторые признаки позволяют предположить наличие этой опухоли. Для нее характерны:
- обширные структуры ("рога оленя, лося", шаровидные структуры);
- часто в структурах клетки располагаются в два и более слоев;
- в многослойных структурах могут быть округлые участки просветления ("окна"), состоящие из одного ряда клеток; обилие "голых" овальных ядер;
- может присутствовать значительное число фиброцитов;
- чаще, чем при ФКБ, отмечается атипия структур, клеток и ядер (укрупнение размеров, нагромождение клеток и ядер, грубый хроматин, ядрышки), но расположены клетки примерно на одинаковом расстоянии друг от друга, ориентированы в одном направлении, контуры ядер ровные, хроматин распределен равномерно, ядрышки мелкие, одинаковых размеров (рис. 30-34).
Гомогенное бесструктурное вещество ярко-малинового цвета с заключенными в нем фиброцитами является достаточно четким критерием фиброаденомы; особенно часто оно обнаруживается при интраканаликулярной фиброаденоме и листовидной опухоли (рис. 35), при периканаликулярной фиброаденоме такая субстанция встречается редко (рис. 36).
Если есть атипия клеток, то необходимо отметить ее наличие.

[показать]

Часто при первичном обращении к врачу обнаруживается опухоль значительных размеров (до 100 мм и более), однако при выявлении опухоли на ранних стадиях ее развития она может быть и небольшой. При пальпации опухоль обычно менее плотная и менее подвижная, чем обычная фиброаденома. Дифференциальный диагноз между листовидной опухолью и гигантской фиброаденомой можно провести только при гистологическом исследовании.

Предположить листовидную опухоль позволяют следующие цитологические признаки (рис. 37):

Обильный клеточный состав.
Структуры больших размеров из эпителиальных клеток (ветвящиеся, в виде рогов оленя, лося, шаровидные, пласты и проч.).
Атипия в эпителиальном компоненте, выраженная в разной степени, однако, как правило, связи между эпителиальными клетками достаточно прочные и клетки располагаются в скоплениях и структурах.
Обилие стромальных клеток.
Фрагменты стромы малинового цвета с заключенными в них фиброцитами, расположенные в тесной связи с эпителиальными клетками или отдельно от них.
Фон препарата нередко представлен гомогенным или зернистым веществом розовато-малинового цвета.

Заключение о листовидной опухоли также дается в предположительной форме:

"найденные изменения соответствуют (или "более всего соответствуют") фиброаденоме (возможно, листовидной)";
"найденные изменения более всего соответствуют доброкачественной листовидной опухоли".

Если стромальный компонент выражен значительно и помимо клочков малинового цвета присутствует большое число разрозненно лежащих стромальных клеток (типа фиброцитов) без выраженных признаков атипии и мы не можем исключить пограничную опухоль, следует дать заключение: "Найденные изменения соответствуют (или "более всего соответствуют") листовидной опухоли".

Если в стромальном компоненте отмечается клеточный и ядерный полиморфизм, можно предположить наличие злокачественной листовидной опухоли (см. раздел: "Злокачественная листовидная опухоль").

Однако иногда розовато-малиновая субстанция и просветления в виде "окон" встречаются и при ФКБ, и при сочетании ФКБ с фиброаденомой (рис. 38-40).

При фиброаденоме нередко отмечается атипия эпителиальных клеток (рис. 41, 42).

Сложности дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного поражений могут встречаться при сочетании ФКБ и фиброаденомы при склерозирующем аденозе.

Рыхло расположенные стромальные элементы при фиброаденоме также могут симулировать рак (рис. 43).

[показать]

Чаще развивается у женщин в пременопаузе или в менопаузе.

Клинические признаки

Выделения из соска чаще отмечаются при доброкачественных поражениях, чем при раке. Внутрипротоковая папиллома является наиболее частой причиной появления выделений из соска, которые обычно бывают бурого или кровянистого цвета. Лечение хирургическое - секторальная резекция.

Гистологические особенности

Внутрипротоковая папиллома сопровождается образованием сосочковых структур в просвете протока, представленных эпителиальными и миоэпителиальными клетками, выстилающими фиброваскулярную "ножку" (рис. 44).

Внутрипротоковые папилломы разделяются на центральные с поражением крупных протоков и периферические, возникающие в протоково-дольковой единице, как правило, множественные.

В папилломе могут быть очаги воспаления, некроза, апокриновой, плоскоклеточной, жировой, муцинозной, костной и хрящевой метаплазии. Степень пролиферации эпителиального компонента различна, поэтому иногда трудно дифференцировать внутрипротоковую папиллому и внутрипротоковый папиллярный рак. В этом помогает оценка цитологических признаков клеточной анаплазии.

Цитологические признаки

Клетки эпителия в виде сосочкоподобных структур (ядра располагаются эксцентрически, цитоплазма обильная).
Эритроциты.
Макрофаги с гемосидерином.

При наличии всех трех признаков или первых двух принято устанавливать уверенное цитологическое заключение о внутрипротоковой папилломе (рис. 45, 46). Обычно оно совпадает с гистологическим диагнозом, однако в единичных наблюдениях при гистологическом исследовании резецированного участка молочной железы при подобной цитологической картине обнаруживают фиброзно-кистозную болезнь с сосочковыми разрастаниями эпителия протоков. Возможна также противоположная ситуация, когда в цитологических препаратах обнаруживаются лишь клетки типа молозивных телец и бесструктурное вещество, а гистологически выявляется внутрипротоковая папиллома.

Таким образом, как при наличии, так и при отсутствии классических цитологических критериев внутрипротоковой папилломы для подтверждения диагноза необходимы другие методы исследования, например дуктография.

Сосочкоподобные структуры из эпителиальных клеток могут встречаться и в пунктатах из молочной железы (рис. 47).

Дифференциально-диагностические критерии доброкачественных поражений молочной железы

Дифференциальная диагностика различных доброкачественных поражений молочной железы представляет определенные сложности, хотя на основании ряда признаков можно предположить тот или иной патологический процесс. Для этого необходимо учитывать:

общую клеточность;
число "голых" ядер;
количество эпителиальных групп разного типа;
количество клеток, принадлежащих к апокринной метаплазии;
число пенистых макрофагов;
количество стромальных элементов

Страница 6

всего страниц: 10

Источник : И.П. Шабалова, Т.В.Джангирова, Н.Н.Волченко, К.К.Пугачев. Цитологический атлас: Диагностика заболеваний молочной железы.- М.-Тверь: ООО "Издательство "Триада", 2005

Добрый день. Не могу попасть ко врачу, сдавала цитологию пришёл результат: В полученном материале- бесструктурное вещество, эритроциты, элементы жировой ткани, единичные группы эпителия м/ж без атипии

Здравствуйте, дублирую вопрос так как не уверена что он к вам отправлен. У меня гипоэхогенное аваскулярное образование с четкими контурами 22*15мм. Предположили фиброаденому. Цитология такая: в представленном материале кровь.единичные группы эпителия молочной железы с пролиферацией, без атипии. Скажите насколько все опасно в моем случае? Если есть пролиферация значит это рак или предрак?