Операция наложения акушерских щипцов (applicatio forcipes obstet-riciae) имеет целью искусственное извлечение плода за головку (редко за ягодицы) при срочной необходимости закончить второй период родов. Инструменты, применяемые для этого, называются акушерскими щипцами (forceps obstetriciae). Они были изобретены в начале XVII века Чемберленом (рис. 250). Рис. 250. Акушерские щипцы Чемберлена (а). Акушерские щипцы Пальфина («железные руки»)-manus ferreae Palfynianae (б).Однако он не обнародовал свое изобретение и честь открытия щипцов (1723) справедливо принадлежит И. Пальфину. В дальнейшем было предложено несколько сот моделей акушерских щипцов.

Устройство щипцов

Почти все предложенные модели щипцов могут быть разделены на четыре типа, причем устройство их отражает принципиальное отношение к этой операции тех или других акушеров.Основные типы щипцов: 1) русские, 2) английские, 3) французские, 4) немецкие.Русские щипцы Лазаревича (рис. 251), Гумилевского (рис. 252) не имеют тазовой кривизны, они прямые. В отличие от них другие три типа щипцов имеют две кривизны: головную и тазовую; ветви перекрещиваются.Основная модель щипцов, применяемая у нас до настоящего времени,- это щипцы Симпсона (рис. 253) в видоизменении Феноменова.

Щипцы состоят из двух ветвей - правой и левой. Каждая ветвь (ramus) имеет три части: ложку (cochlear), замок (pars juncturae), рукоятку (manubrium). Общая длина инструмента 35 см; длина рукоятки с замком 15 см, ложки - 20 см. Ложка щипцов окончатая, окно овальной формы; длина его 11 см, ширина 5 см, оно окаймлено ребром (верхнее и нижнее при положении инструмента на столе). Ложка имеет так называемую кривизну для головки и тазовую кривизну (искривление по плоскости). Верхушки ложек при замыкании щипцов находятся на расстоянии 2,5 см; расстояние между наиболее отдаленными точками головной кривизны ложек при замыкании щипцов 8 см (большой поперечный размер головки до конфигурации ее 9 см).

Рис. 251. Прямые акушерские щипцы Лазаревича.Если положить сложенные щипцы на стол, то верхушки ложек находятся выше плоскости стола на 7,5 см. Ветви сходятся между собой в замке; расстояние между ними в части, ближайшей к замку, таково, что можно поместить один палец.

Замок в щипцах Симпсона - Феноменова весьма прост; на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь. Рукоятки щипцов прямолинейные, внутренняя поверхность их ровная, плоская, а наружная - ребристая, волнообразная, что предупреждает скольжение рук хирурга. На наружной поверхности рукояток близ замка находятся так называемые крючки Буша. Масса инструмента около 500 г. Ветви щипцов различают по следующим признакам: 1) на левой ветви замок и пластинка замка сверху, на правой - снизу; 2) крючок Буша и ребристая поверхность рукоятки (если положить щипцы на стол) на левой ветви обращены влево, на правой - вправо; 3) левую ветвь берут в левую руку и вводят в левую половину таза; правую ветвь берут в правую руку и вводят в правую половину таза. Действие щипцов. Из определения операции наложения щипцов вытекает, что основное их действие - влекущее.

Рис. 252. Акушерские щипцы Гумилевского. а -в обычном положении; б - со смешенными ветвями.Щипцы при захватывании головки плода и влечении за рукоятки заменяют vis a tergo (действующая с тыла сила давления).При этом головка подвергается известному сжатию; однако сжатие является нежелательным, осложняющим моментом и должно быть незначительным. Большее или меньшее сжатие головки зависит от того, правильно ли наложены щипцы (при затылочном предлежании бипариетально) и соответствует ли механизму родов направление влечения. При извлечении головки плода щипцами следует стремиться подражать механизму родов, но не вращать насильственно головку с помощью щипцов. Ошибочным и опасным для жизни плода (переломы костей черепа, кровоизлияние в мозг) является чрезмерное сжатие головки в щипцах.

Сила, которая необходима для операции наложения щипцов, не может быть точно определена, однако следует считать, что это сила, которую может применить один человек; применение чрезмерной силы, тем более двух человек, очень опасно и должно быть категорически отвергнуто. Выбор модели щипцов. Из огромного числа моделей щипцов достаточно иметь две: 1) отечественные прямые щипцы Лазаревича (образца 1887 г.) или Гумилевского, 2) английские щипцы Симпсона, видоизмененные Н. Н.Феноменовым. Показания к наложению щипцов могут быть объединены в следующие основные группы: 1) показания со стороны плода (асфиксия, угроза родовой травмы); 2) показания со стороны роженицы: а) недостаточность родовой деятельности, б) заболевания сердечно-сосудистой системы, в) заболевания дыхательных путей, почек, г) тяжелая нефропатия, эклампсия.

Рис. 253. Акушерские щипцы Симпсона-Феноменова (а) и Негеле (б).Наиболее часто наложение щипцов применяется при недостаточности родовой деятельности, связанной с ней чрезмерной длительностью родового акта, угрозе травматизации и инфекции роженицы, травматизации и асфиксии плода.Если сердцебиение плода замедляется до 100 в минуту и меньше и не выравнивается между потугами или, наоборот, стойко учащается до 160 в минуту и больше, это свидетельствует об угрозе внутриутробной асфиксии плода. Акушер должен стремиться немедленно выяснить причину этого путем тщательного общего обследования и влагалищного исследования роженицы. Если констатируется выпадение пуповины плода и есть условия для наложения щипцов, надо срочно их наложить, так как опасность для жизни плода огромная.Причиной асфиксии плода может быть также преждевременная отслойка плаценты, обвитие пуповины вокруг шеи, короткость пуповины, нарушение кровообращения и газообмена у плода, интоксикация матери и др. Во всех этих условиях показано срочное родоразрешение, при соответствующих условиях - наложение щипцов.В редких случаях кровотечение из влагалища после излитая вод объясняется разрывом пупочных сосудов при так называемом оболочечном прикреплении пуповины. Сердцебиение плода ускорено, он может очень скоро погибнуть вследствие кровопотери. Для спасения жизни плода показано срочное родоразрешение, а при наличии соответствующих условий - операция наложения акушерских щипцов. Наличие того или другого заболевания сердечно-сосудистой системы у матери с нарушением компенсации является показанием к применению щипцов. Поэтому если у женщины во время беременности была констатирована склонность к декомпенсации, а в родах наблюдаются одышка, лабильность пульса, некоторый цианоз губ, ногтей и особенно застойные явления в легких, то показано родоразрешение путем наложения щипцов. Наложение полостных или выходных щипцов показано также при гипертонической болезни у рожениц. Наряду с этим акушер должен всегда помнить, что у таких рожениц в третьем периоде родов или вскоре после них возможно развитие тяжелого коллапса, а в послеродовом периоде - декомпенсации.При заболеваниях дыхательных путей, почек, тяжелых формах туберкулеза гортани, пневмониях второй период родов должен быть максимально укорочен; в этих случаях возникают настойчивые показания к наложению щипцов. Эта операция показана и при нефрите с нарушением общего состояния.При терапии эклампсии и предэклампсии в настоящее время следует придерживаться в основном консервативного направления. Однако вполне рационально применение бережных методов родоразрешения, таких как выходные щипцы; конечно, может быть применена и более сложная операция наложения полостных щипцов, если в процессе родов возникает угроза асфиксии плода.Условия для наложения щипцов: 1) тщательная оценка общего состояния роженицы и течения родов; 2) полное раскрытие маточного зева; 3) стояние головки плода в выходе или полости малого таза; 4) правильное соотношение между размерами малого таза и головкой плода; 5) соответствие размеров головки плода средним размерам головки доношенного или близкого к доношенному плода; 6) живой плод; 7) плодный пузырь должен быть вскрыт.

«Акушерские щипцы» - это условное наименование операции извлечения плода при помощи наложения на предлежащую часть специальных щипцов.

В Советском Союзе была наиболее распространена модель щипцов Симпсона - Феноменова (см. ).

Показания. Наложение акушерских щипцов показано, когда требуется быстрое окончание родов в интересах матери или плода, чаще их обоих (угрожающая , слабость родовой деятельности в периоде изгнания, выключение потуг при и др. Условия для операции: достаточные размеры таза (истинная конъюгата не менее 8 см); полное раскрытие маточного зева; неподвижная, стоящая в удобном для наложения акушерских щипцов головка; достаточная величина головки (не должна быть чрезмерно большой или слишком малой); разорванный ; живой (последнее условно).

Подготовка к операции. Акушерские щипцы накладывают в положении женщины на спине на или на рахмановской кровати; ноги должны быть приведены к животу, их удерживает помощник (или они удерживаются с помощью ногодержателя). Перед операцией женщине необходимо опорожнить мочевой пузырь, кишечник (очистительная клизма). Проводят туалет наружных половых органов. Накладывают акушерские щипцы, как правило, под наркозом.

Виды акушерских щипцов. В зависимости от того, в каком месте таза (во входе, полости или выходе) находится головка плода, различают выходные, или типичные, акушерские щипцы [головка, проделав ротацию (внутренний поворот), находится на дне таза, лучше, если у самого его выхода]; полостные, или атипичные (головка в полости таза с незавершенной еще ротацией), и так называемые высокие (верх атипичности) акушерские щипцы (головка с помощью щипцов должна проделать весь механизм родов). Наложение высоких щипцов в обычной акушерской практике не производится.

Техника наложения выходных (типичных) акушерских щипцов. Выходные акушерские щипцы накладывает врач-акушер. Перед наложением акушерских щипцов необходимо предварительно произвести тщательное влагалищное исследование роженицы (определить степень открытия маточного зева, состояние плодного пузыря, положение стреловидного шва и родничков). При недостаточном владении техникой необходимо произвести влагалищное исследование полурукой (большой палец вне половой щели).

Выходные щипцы накладывают на головку, проделавшую все ротирующие движения: малый родничок стоит под симфизом, стреловидный шов - в прямом размере выхода таза, головка на дне таза, выполняет всю крестцовую впадину. Выходные (типичные) щипцы накладывают в поперечном размере таза и на поперечный (бипариетальный) размер головки.

Введение ложек. Первой вводят всегда левую ложку. При замыкании щипцов она должна лежать под правой (иначе замыкание будет затруднено). Чтобы не ошибиться в выборе ложки, следует перед введением сложить щипцы и, держа за рукоятки обеими руками, поставить их перед собой так, чтобы обе ложки были рядом: левая - слева, правая - справа (рис. 1). Ложку берут левой рукой, держат как писчее перо или смычок (нельзя захватывать ложку всей кистью, так можно развить большую силу и нанести травму матери и плоду). Перед введением левой ложки для контроля и защиты мягких тканей вводят четыре (не два) пальца правой руки (контрольная рука). Пальцы контрольной руки надо ввести так, чтобы они заходили за теменные бугры головки плода.

Рис. 1. Щипцы и сложенном виде.

Захватив левой рукой рукоятку левой ложки, кладут нижнее ребро ее в бороздку между средним и указательным пальцами. Задняя часть нижнего ребра ложки лежит на вытянутом большом пальце. Конец ложки (ее верхушка) должен быть направлен вперед, в сторону матери. Рукоятку ложки надо держать в приподнятом, близком к вертикальному, положении, параллельно правому паховому сгибу роженицы.

Поступательное движение ложки щипцов должно осуществляться главным образом за счет силы ее тяжести; отчасти продвижению можно помочь находящимся снаружи большим пальцем контрольной правой руки (легким подталкиванием на нижнее ребро ложки) и таким же легким и аккуратным подталкиванием рукоятки. Остальными пальцами правой (контрольной) руки, введенными внутрь, направляют ложку щипцов вперед с таким расчетом, чтобы она легла на головку сбоку, в плоскости поперечного размера выхода таза. О правильном положении введенной ложки в тазу можно судить по крючкам Буша: они должны стоять строго в поперечном размере выхода таза.

Ложка должна непременно зайти за концы пальцев контрольной руки, то есть за теменной бугор. Вводить ложку надо с большой осторожностью, легко, без всякого насилия.

Рукоятку введенной ложки передают помощнику, который должен удержать ее в этом положении. Всякого ной ложки в дальнейшем могут привести к осложнениям.

Правую ложку акушерских щипцов вводят так же, как и левую: правой рукой - в правую сторону, под защитой введенных во пальцев левой руки. Правая ложка щипцов всегда должна лежать над левой. Ввести правую ложку труднее, чем левую. Часто это объясняется тем, что рукоятка левой ложки недостаточно опущена книзу, в направлении промежности. [Выражения «кпереди», «кзади», «справа», «слева» применяют к вертикальному («стоячему») положению женщины: «кпереди» - к симфизу, «кзади» - к крестцу, «справа», «слева» - к боковой стороне роженицы, независимо от положения врача.]
Замыкание (смыкание) акушерских щипцов. Перед замыканием акушерских щипцов надо проверить, не попала ли в замок кожа промежности или слизистая оболочка влагалища. Для правильного замыкания рукоятки щипцов должны лежать в одной плоскости и параллельно.

Пробная тракция. Чтобы убедиться в правильности наложения тракцию. Для этого левую руку следует положить сверху на правую; вытянутый ее указательный палец должен соприкасаться с головкой плода в области малого родничка (рис. 2). При тракции головка должна следовать за щипцами и за указательным пальцем левой руки.

Извлечение головки акушерскими щипцами (собственно тракции) производят стоя. Правой рукой, расположенной на рукоятке и в области крючков Буша, делают энергичное влечение (тракцию). Левая рука при этом должна располагаться сверху, указательным пальцем в имеющейся около замка выемке. При таком положении она оказывает при тракциях энергичное содействие правой. Щипцы вместе с головкой должны проделывать движение по проводной линии таза, то есть менять направление, постепенно продвигаясь вперед и кверху (по дуге). Тракции по дуге делают до тех пор, пока не покажутся затылок и подзатылочная ямка. Не разрешается делать совместные тракции в четыре руки (двоим сразу или посменно, одному вслед за другим). Если 8-10 тракции успеха не дают, от дальнейших тракции следует отказаться. При извлечении головки щипцами надо подражать естественным схваткам, чередуя тракции с паузами. Каждую тракцию начинают медленно, постепенно наращивая ее силу и, достигнув максимума, переходят, уменьшая силу тракции, в паузу. Паузы должны быть достаточно длительными.

Рис. 2. Пробная тракция.

При извлечении головки в щипцах нельзя делать ни качательных, ни вращательных, ни маятникообразных движений - в каком направлении тракция начата, в том она и должна быть закончена. Чтобы предупредить излишнее, иногда чрезмерное сдавливание головки, рекомендуется закладывать между рукоятками ложек щипцов сложенное в несколько слоев полотенце.

Проведение головки под симфизом и выведение ее. Головку проводят под лонной дугой так, чтобы она подзатылочной ямкой (точка вращения) перекатилась через . При этом головка из согнутого переходит в положение разгибания (рис. 3). Тракции делают в горизонтальном направлении до тех пор, пока не покажется затылок и подзатылочная ямка не достигнет нижнего края симфиза. В этот момент приступают к выведению головки. Для этого становятся по правую сторону от роженицы, левой рукой захватывают щипцы, правой защищают промежность во время прорезывания головки. Осторожно, медленно, сантиметр за сантиметром, слегка потягивая щипцами головку, поднимают рукоятку щипцов кверху.

Рис. 3. Выведение головки.

Снятие щипцов (размыкание). Щипцы снимают после того, как головка окажется вне половой щели (рождение головки). Их осторожно размыкают, раздвигая обе ложки. Каждую ложку берут в одноименную руку и снимают так же, как они накладывались, но в обратном порядке, то есть правую ложку, описывая дугу, отводят к левому паховому сгибу, левую - к правому. Ложки должны скользить плавно, без рывков. После извлечения головки туловище плода выводят по общим правилам (см. ).

Полостные щипцы, или атипичные, может накладывать только врач-акушер. В этих случаях щипцы накладывают на головку, которая находится почти на дне таза. В щипцах головка должна закончить внутренний поворот (ротацию), врезывание и прорезывание. При стоянии головки в косом размере таза щипцы накладываются только в косом размере. При их наложении применяют те же правила, что и при наложении выходных щипцов, важно только точно определить, в каком из косых размеров таза (правом или левом) находится плод. На головку, стоящую стреловидным швом в одном из косых размеров, щипцы накладывают в противоположном косом размере. Вторая особенность наложения щипцов на головку, стоящую в косом размере таза, касается техники введения ложек. Одну ложку вводят сзади головки и здесь оставляют - это задняя, или фиксированная, ложка. Другую ложку сначала вводят тоже сзади, а затем проделывают поворот по дуге 90°, чтобы попасть на лежащий спереди теменной бугор. Это - так называемая блуждающая ложка. В зависимости от положения стреловидного шва фиксированной (задней) будет то правая, то левая ложка: при первой (левой) позиции (стреловидный шов в правом косом размере) фиксированной будет левая ложка, при второй (правой) позиции (стреловидный шов в левом косом размере) - правая. Ложки следует накладывать так, чтобы концы их были непременно обращены в сторону проводной точки (вперед).

Ведение родильницы и новорожденного после наложения щипцов. После наложения акушерских щипцов нередко встречаются повреждения и разрывы шейки матки, влагалища, промежности и т. д., поэтому после родов необходимо тщательно осмотреть мягкие родовые пути. Разрывы должны быть зашиты.

В настоящее время в акушерскую практику введен новый родоразрешающий прибор - вакуум-экстрактор (см. ), более бережный и щадящий, чем акушерские щипцы.

После родов женщина должна соблюдать режим, как после акушерской операции (см. ). Ребенок, направленный в детскую, должен получать такой же уход, какой получают дети, родившиеся после тяжелых родов или операции (см. ).

Акушерские щипцы I Акуше́рские щипцы́

Наложение А. щ. производят с целью быстрого окончания родов в интересах роженицы и (или) плода при начавшейся гипоксии плода, осложнениях беременности (тяжелая , преэклампсия, ), слабости родовой деятельности в периоде изгнания плода, экстрагенитальных заболеваниях женщины, требующих выключения потуг ( , миопия высокой степени и др.).

Операция может выполняться только при живом и доношенном плоде, соответствии размеров таза роженицы и головки плода, полном раскрытии маточного зева, нахождении головки плода в полости малого таза или в выходе из него, отсутствии плодного пузыря. Накладывает А. щ. акушер-гинеколог. Предварительно проводят роженицы четырьмя пальцами (большой остается вне половой щели) с целью определения степени открытия маточного зева, состояния плодного пузыря, положения стреловидного шва и родничков головки плода. Операцию выполняют в положении женщины на спине в гинекологическом кресле, на операционном столе или на рахмановской кровати; ноги роженицы должны быть согнуты в тазобедренных суставах и разведены (удерживаются с помощью ногодержателя). Перед операцией опорожняют с помощью катетера, производят туалет наружных половых органов. При наложении А. щ. применяют ингаляционный или внутривенный , возможна проводниковая ишиоректальная . В зависимости того, в какой части малого таза (на выходе или в полости) находится головка плода, различают выходные (типичные) и полостные (атипичные) А. щ.

Чаще применяют выходные акушерские шипцы при переднем виде затылочного предлежания плода. Их накладывают в поперечном размере таза и на поперечный (бипариетальный) размер головки. Чтобы не ошибиться в выборе ложки щипцов, перед введением их складывают так, чтобы левая ложка (на рукоятке ее находится замок) лежала под правой; рукоятка левой ложки должна быть в левой руке, правой - в правой руке (рис. 1 ). Первой всегда вводят левую ложку. Ее берут левой рукой, держат как или смычок и вводят в половую щель с левой стороны; перед введением левой ложки для контроля и защиты мягких тканей во вводят четыре пальца правой (контрольной) руки так, чтобы они заходили за теменные бугры головки плода (рис. 2, а ). Поступательное ложки щипцов должно осуществляться главным образом за счет силы ее тяжести, находящимся снаружи большим пальцем правой руки слегка подталкивают нижнее ложки. Остальными пальцами правой руки, введенными внутрь, направляют ложку шипцов вперед с таким расчетом, чтобы она легла на головку плода сбоку, в плоскости поперечного размера выхода таза. О правильном положении введенной ложки в тазу можно судить по крючкам Буша на рукоятке шипцов: они должны стоять строго в поперечном размере выхода из таза. Ложка должна непременно зайти за концы пальцев контрольной руки, т.е. за головки плода. Рукоятку введенной левой ложки передают помощнику, который должен удерживать ее в этом положении. Всякого рода смещения правильно наложенной ложки в дальнейшем могут привести к осложнениям. Правую ложку А. щ. вводят в половую щель справа правой рукой под защитой введенных во влагалище пальцев левой руки (рис. 2, б ). Правая ложка щипцов всегда должна лежать левой. После введения правой ложки замыкают (рис. 2, в ). При этом надо проверить, не попала ли в замок промежности или влагалища. Для правильного замыкания рукоятки ложек должны лежать в одной плоскости и параллельно. Правильность щипцов проверяют с помощью пробной тракции. Для этого левую руку следует положить на правую, которая захватывает рукоятки щипцов сверху; вытянутый указательный палец левой руки должен соприкасаться с головкой плода в области малого родничка (рис. 2, г ). При тракции головка плода должна следовать за щипцами и за указательным пальцем левой руки.

Для извлечения головки правой рукой, расположенной на рукоятке и в области крючков Буша, осуществляют энергичные влечения (собственно тракции); при этом левая должна быть снизу, а ее указательный палец находится в имеющейся около замка выемке (рис. 2, д ). При таком положении левая рука оказывает при тракциях энергичное содействие правой. вместе с головкой плода во время тракции должны проделывать движение по проводной линии таза. Нельзя делать ни качательных, ни вращательных, ни маятникообразных движений. При извлечении головки акушерскими щипцами надо чередовать тракции с паузами, как это бывает при схватках. Каждую тракцию начинают медленно, постепенно наращивая ее силу и, достигнув максимума, уменьшают силу тракции, переходя в паузу. Паузы должно быть достаточно длительными. Тракции по дуге делают до тех , пока не покажется и подзатылочная ямка не достигнет нижнего края лобкового симфиза. Затем производят эпизиотомию (см. Перинеотомия) и приступают к выведению головки. Чаще перед извлечением головки плода щипцы снимают - вначале их осторожно размыкают, раздвигают ложки, затем каждую ложку берут в одноименную руку и извлекают так же, как они накладывались, но в обратном порядке (ложки должны скользить плавно, без рывков). После снятия щипцов головку и плода выводят по общим правилам (см. Роды). Иногда головку плода выводят в щипцах. Для этого акушер встает справа от роженицы, левой рукой захватывает щипцы, правой защищает . Осторожно, очень медленно, слегка потягивая щипцами головку, он поднимает рукоятку щипцов кпереди и разгибает головку плода. После извлечения головки щипцы снимают, туловище плода выводят по общим правилам.

Полостные А. щ. накладывают на головку плода, которая находится в узкой, реже в широкой, части полости малого таза. В щипцах головка должна закончить внутренний поворот (ротацию), врезывание и прорезывание. При расположении стреловидного шва головки в одном из косых размеров таза щипцы накладывают в противоположном косом размере. При этом одну ложку вводят сзади головки и здесь оставляют (задняя, или фиксированная, ложка); другую ложку вводят сзади или сбоку, а затем поворачивают ее косо по дуге соответственно на 90° или 45° так, чтобы она попала на лежащий спереди теменной бугор (так называемая блуждающая ложка). Если стреловидный расположен в правом косом размере таза, фиксированной будет левая ложка, при расположении его в левом косом размере - правая. Тракции совершают по проводной линии таза - косо кзади, книзу и кпереди (по отношению к роженице).

При наложении А. щ нередко возникают и разрывы шейки матки, влагалища, вульвы, промежности, поэтому после операции необходимо тщательно осмотреть мягкие и ушить разрывы (см. Роды , родовой ). В результате наложения А. щ. могут возникать плода (см. Родовая новорожденных (Родовая травма новорождённых)): кожи, вдавление костей черепа, лицевого нерва, внутричерепное и др. После выписки из стационара женщина должна наблюдаться акушером-гинекологом женской консультации или акушеркой фельдшерско-акушерского пункта (см. Послеоперационный период , особенности амбулаторного ведения больных после гинекологических и акушерских операций), ребенок - педиатром и невропатологом.

Библиогр.: Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. и Кирющенков А.П. , с. 447, М., 1986; Голота В.Я., Радзянский В.Е. и Сотник Г.Т. Акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода, Киев, 1985; Малиновский М.С. Оперативное , М., 1967.

II Акуше́рские щипцы́ (forceps obstetrica)

родоразрешающая акушерская операция, при которой живой плод извлекают из родовых путей с помощью специального инструмента.

Акуше́рские щипцы́ атипи́чные ( . А. щ. полостные) - А. щ., при которых инструмент накладывают на головку плода, не завершившую внутренний поворот и находящуюся в полости малого таза.

Акуше́рские щипцы́ высо́кие - А. щ., при которых инструмент накладывают на головку плода, еще не опустившуюся в малый .

Акуше́рские щипцы́ выходны́е - см. Акушерские щипцы типичные.

Акуше́рские щипцы́ полостны́е - см. Акушерские щипцы атипичные.

Акуше́рские щипцы́ типи́чные (син. А. щ. выходные) - А. щ., при которых инструмент накладывают на головку плода, завершившую внутренний поворот и расположенную в выходе малого таза.

III Акуше́рские щипцы́

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Акушерские щипцы - предназначены для извлечения живого плода за головку в строгом соответствии с естественным биомеханиз­мом родов.

Частота применения акушерских щипцов в современном акушерст­ве составляет 1 %.

Выделяют следующие типы акушерских щипцов: а) щипцы Симпсона - применяют для тракций при переднем виде затылочного предлежания; б) щипцы Тукера-МакЛина - используют для поворота из заднего вида затылочного предлежания в передний вид затылочного предлежания и извлечения плода; в) щипцы Килленда и Бартона - при поперечном расположении стреловидного шва для поворота в передний вид затылочного предлежания; г) щипцы Пайпера - предназначены для извлечения головки при ягодичном предлежании.

Устройство акушерских щипцов. Щипцы имеют 2 ложки (ветви), каждая из которых состоит из трех частей - собственно ложка (которая захватывает головку плода, она окончатая, длина окна 11 см, ширина 5 см); замковая часть; рукоятка (полая, наружная сторона рукоятки волнистая). На наружной стороне щипцов около замка расположены выступы, крючки Буша, которые при складывании щипцов должны быть обращены в разные стороны, т. е. латерально, и лежать в одной плоскости. Большинство моделей щипцов имеют две кривизны - головную (рассчитана на окружность головки) и тазовую (идет по ребру ложки, искривление по плоскости таза). Концы ложек в сложенном виде не касаются друг друга, расстояние между ними 2-2,5 см. Головная кривизна в сложенных щипцах 8 см, тазовая - 7,5 см; наибольшая ширина ложек не более 4-4,5 см; длина - до 40 см; масса - до 750 г.

Показания для наложения акушерских щипцов:

1. Показания со стороны роженицы: слабость родовой деятельности не поддающаяся медикаментозной тера­пии, утомление; слабость потуг; кровотечения из матки в конце I и во II периодах родов; противопоказания для потужной деятельности (тяжелые гестозы; экстрагенитальная патология - сердечно-сосудистая, почечная, миопия высокой степени и др.; лихорадочные состояния и интоксикация); тяжелые формы нервно-психических расстройств; хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1 - 2 ч не ожидается окончания родов.

2. Показания со стороны плода: острая внутриутробная гипоксия плода; выпадение петель пуповины; угроза родовой травмы.

Противопоказания для наложения акушерских щипцов: мертвый плод; гидроцефалия или микроцефалия; анатомически (II - III степень сужения) и клинически узкий таз; глубоконедоношенный плод; неполное раскрытие маточного зева; лобное предлежание и передний вид лицевого предлежания; прижатие головки или расположение головки малым или большим сегментом во входе в таз; угрожающий или начинающийся разрыв матки; тазовое предлежание плода.

Условия для наложения акушерских щипцов:

1. Полное раскрытие маточного зева.

2. Вскрытый плодный пузырь.

3. Опорожненный мочевой пузырь.

4. Головное предлежание и нахождение головки в полости или в выходе из малого таза.

5. Соответствие размеров головки плода размерам таза роженицы.

6. Средние размеры головки.

7. Живой плод.

Затруднения и осложнения при наложении щипцов и извлечении плода:

1. Затруднение введения ложек ввиду узости входа во влагалище. Необхо­димо произвести эпизиотомию перед наложением ложек.

2. Затруднение введения ложек ввиду препятствия в полости таза. Надо прекратить введение ложек, извлечь их, произвести исследование для уточнения правильного места введения инструмента.

3. Невозможность замкнуть щипцы, так как они наложены не в той плос­кости. Для исправления можно под контролем руки изменить положе­ние блуждающей ложки; если прием не удается, то щипцы надо извлечь и наложить повторно.

4. Соскальзывание щипцов, что связано с наложением ложек без захвата теменных бугров. Щипцы надо извлечь и наложить повторно.

5. Невозможность извлечь головку ввиду значительного сужения выхода из полости таза. Если это обстоятельство, будучи противопоказанием, недооценено было перед операцией, то необходимо снять щипцы и пе­рейти к плодоразрушающей операции.

Осложнения после наложения акушерских щипцов:

1. Для матери: повреждение мягких родовых путей; разрыв лонного сочле­нения; повреждение корешков седалищного нерва с последующим параличом нижних конечностей; кровотечение; разрыв матки; образование влагалищно-пузырного свища.

2. Для плода: повреждение мягких частей головки с образование гематом, парезом лицевого нерва, повреждением глаз; повреждение костей - вдавление, переломы, отрыв затылочной кости от основания черепа; сдавление мозга; кро­воизлияния в полость черепа.

3. Послеродовые инфекционные осложнения.

В зависимости от расположения головки плода в малом тазу различают:

1. Высокие щипцы - накладываются на головку, стоящую над входом в малый таз, малым или большим сегментом во входе в малый таз.

2. Полостные щипцы (средние, атипичные) - накладываются на головку, находящуюся в полости малого таза и не завершившую внутренний поворот.

3. Выходные щипцы (низкие, типичные) - накладываются на головку, находящуюся на тазовом дне и совершившую ротацию, стреловидный шов находится в прямом размере.

Три тройных правила наложения акушерских щипцов:

1. О последовательности введения ложек щипцов:

ü левая ложка вводится левой рукой в левую половину таза роженицы ("три слева"), под контролем правой руки;

ü правая ложка вводится правой рукой в правую половину таза под контролем левой руки ("три справа").

2. Ориентация ложек на головке плода при наложенных щипцах:

ü верхушки ложек щипцов, должны быть обращены в сторону проводной точки;

ü щипцы должны захватывать теменные бугры плода;

ü проводная точка головки должна лежать в плоскости щипцов.

ü в плоскости входа - косо вниз, к носкам сидящего акушера;

ü в полости таза - горизонтально, на колени сидящего акушера;

ü в плоскости выхода - снизу вверх, на лицо сидящего акушера.

Моменты операции наложения акушерских щипцов:

1. Введение ложек щипцов . Производится после влагалищного исследования. Первой вводят левую ложку щипцов. Стоя, врач вводит во влагалище четыре пальца правой руки (полуруку) в левую половину таза, отделяя головку плода от мягких тканей родового канала. Большой палец остается снаружи. Взяв левой рукой левую ветвь щипцов, рукоятку отводят в правую сторону, устанавливая ее почти параллельно правому паховому сгибу. Верхушку ложки прижимают к ладонной поверхности, введенной во влагалище руки, таким образом, чтобы нижнее ребро ложки располагалось на четвертом пальце и опиралось на отведенный большой палец. Затем осторожно, без всякого усилия, ложку продвигают между ладонью и головкой плода в глубь родового канала, располагая нижним ребром между III и IV пальцами правой руки и опираясь на отогнутый большой палец. При этом траектория движения конца рукоятки должна быть дугой. Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки 1 пальцем правой руки. Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь.

2. Замыкание замка щипцов . Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы первые пальцы рук располагались на крючках Буша. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыкаются. Правильно наложенные щипцы лежат поперек стреловидного шва, который занимает срединное положение между ложками. Элементы замка и крючки Буша должны располагаться на одном уровне. При замыкании правильно наложенных щипцов не всегда удается сблизить рукоятки, это зависит от размера головки плода, который часто бывает больше 8 см (наибольшее расстояние между ложками в области головной кривизны). В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную пеленку, сложенную в 2-4 раза. Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и хорошее прилегание к ней ложек. Если ложки расположены не симметрично и для их замыкания требуется определенное усилие, значить, ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново.

3. Пробная тракция . Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Для этого врача правой рукой охватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках. Левую руку он кладет на тыльную поверхность правой, причем вытянутый средний палец должен касаться головки плода в области ведущей точки. Если щипцы расположены правильно на головке плода, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены не правильно и, в конце концов, произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо наложить снова.

4. Собственно тракция для извлечения плода . После пробной тракции, убедившись в правильном наложении щипцов, начинают собственные тракции. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают сверху на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, большой и мизинец охватывают рукоятку по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу. При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки плода щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:

ü имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно усиливая и вновь ослаблять их к концу схватки;

ü производя тракции, не развивать чрезмерную силу, откидывая назад туловище или упираясь ногой в край стола. Локти акушера должны быть прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извлечении головки;

ü между тракциями необходимо делать паузу на 0,5-1 мин. После 4-5 тракций производят размыкание щипцов на 1-2 мин, чтобы уменьшить давление на головку;

ü стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы. Если операцию производят без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракций.

Недопустимы качательные, вращательные, маятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производить плавно в одном направлении.

Направление тракций зависит от того, в каком отделе таза находится головка и какие моменты биомеханизма родов необходимо воспроизвести при извлечении головки щипцами (см. тройные правила).

5. Снятие щипцов . Головка плода может быть выведена в щипцах или ручными приемами после снятия щипцов, которое осуществляют после прорезывания наибольшей окружности головки. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкаются ложки и снимают их в обратном порядке: первой - правая ложка, при этом рукоятку отводят к паховому сгибу, второй - левая ложка, ее рукоятку отводят к правому паховому сгибу. Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом. Акушер встает слева от роженицы захватывает щипцы правой рукой в области замка; левую руку располагает на промежности для ее защиты. Тракции направляет все более кпереди по мере разгибания и прорезывания головки через вульварное кольцо. Когда головка будет полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.

Акушерские щипцы. Условия для наложения щипцов, противопоказания. Продемонстрировать на фантоме наложение выходных щипцов в переднем виде затылочного предлежания. Акушерские щипцы

Акушерские щипцы - инструмент, заменяющий при родах недостающую или отсутствующую силу маточных сокращений. Акушерские щипцы служат как бы продолжением рук акушера («железные руки» акушера).
Наложение акушерских щипцов - одна из самых важных и ответственных операций в практике акушера. По технической трудности операция занимает одно из первых мест в оперативном акушерстве. При наложении А. щ. возможны различные повреждения и осложнения.
Устройство акушерских щипцов - см. Акушерско-гинекологический инструментарий. Наиболее распространенной моделью в СССР являются английские А. щ. Симпсона в модификации Н. Н. Феноменова. В некоторых родовспомогательных учреждениях применяются русские акушерские щипцы И. П. Лазаревича - без тазовой кривизны (прямые щипцы) и с неперекрещивающимися ложками (щипцы с параллельными ложками); акушерские щипцы Килланда (широко распространенная за рубежом модель) построены по типу щипцов И. П. Лазаревича.
Главное действие акушерских щипцов чисто механического характера: сжатие головки, ее выпрямление и извлечение. Сжатие головки, неизбежное при наложении щипцов, должно быть минимальным, во всяком случае не превышать того, которое наблюдается в родах при естественной конфигурации головки. В противном случае неизбежно будут страдать кости, сосуды и нервы головки плода. А. щ. являются только захватывающим и влекущим инструментом, но отнюдь не исправляющим неправильные предлежания и вставления головки.
Показания и противопоказания . Прежде акушерские щипцы накладывались по личному усмотрению акушера, в настоящее время выработаны определенные показания для их наложения. Акушерские щипцы накладываются в тех случаях, когда надо быстро окончить роды в интересах матери, плода или обоих вместе: при эклампсии, преждевременной отслойке плаценты, выпадении пуповины, начинающейся асфиксии плода, заболеваниях матери, осложняющих течение периода изгнания (пороки сердца, нефриты), лихорадочном состоянии и т. п. При вторичной слабости родовой деятельности акушерские щипцы применяют в тех случаях, когда период изгнания у первородящих продолжается свыше 2 час. (3-4 час.), а у многорожавших - больше часа.
Необходимо строго учитывать противопоказания к применению акушерских щипцов. Они вытекают из следующих условий, при которых можно применять эту операцию: достаточные размеры таза, позволяющие пройти головке, - истинная конъюгата должна быть не менее 8 см; головка плода должна быть ни чрезмерно большой (гидроцефалия, выраженная переношенная беременность), ни слишком малой (на головку плода возрастом меньше 7 мес. щипцы накладывать нельзя); головка должна стоять в тазу в удобном для наложения акушерских щипцов положении (подвижная головка является противопоказанием); шейка матки должна быть сглажена, маточный зев раскрыт полностью, края его должны заходить за головку; плодный пузырь должен быть разорван; плод должен быть живой.
Среди перечисленных условий особенно важным является высота стояния головки в тазу. Для практической работы можно пользоваться следующей схемой определения местоположения головки. 1. Головка стоит над входом в малый таз (рис. 1), легко перемещается при толчке, возвращаясь обратно (баллотирует). Наложение щипцов противопоказано. 2. Головка вступила в таз малым сегментом (рис. 2). Наибольшая ее окружность (бипариетальный диаметр) находится над входом в таз. Шейно-затылочная борозда стоит на три поперечных пальца над симфизом; головка ограниченно подвижна, слегка фиксирована. При влагалищном исследовании мыс доступен исследующему пальцу; стреловидный шов - в поперечном или слегка косом размере таза. Щипцов накладывать также нельзя. 3. Головка во входе в таз большим сегментом (рис. 3); бипариетальным диаметром она прошла вход в таз, неподвижна; шейно-затылочная борозда стоит на два пальца над симфизом. При влагалищном исследовании мыса достигнуть нельзя; головкой заняты спереди - верхний край и верхняя треть задней поверхности лонного сочленения, сзади - мыс и внутренняя поверхность первого крестцового позвонка. Стреловидный шов- в одном из косых размеров, иногда ближе к поперечному. Проводная точка почти достигает линии главной плоскости, проходящей через нижний край симфиза. Щипцы накладывать, особенно начинающему акушеру, не рекомендуется (высокие щипцы). 4. Головка в широкой части полости таза (рис. 4); она наибольшей своей окружностью прошла плоскость широкой части полости, шейно-затылочная борозда - примерно на один палец над симфизом. При влагалищном исследовании седалищные ости достижимы, крестцовая впадина почти выполнена, мыса достигнуть нельзя. Проводная точка почти достигает спинальной линии, стреловидный шов - в косом размере. Свободно прощупываются III и IV крестцовые позвонки и копчик. Наложение щипцов разрешается (атипичные щипцы, трудная операция). 5. Головка в узкой части полости таза (рис. 5); над входом в таз она не определяется (шейно-затылочная борозда вровень с высотой симфиза). При влагалищном исследовании седалищные ости не определяются, крестцово-копчиковое сочленение свободно. Головка близко подходит к тазовому дну, ее бипариетальный размер занимает плоскость узкой части полости таза. Малый родничок (проводная точка) - ниже спинальной линии; головка полностью еще не закончила ротацию, стреловидный шов - в одном из косых размеров таза, ближе к прямому. Щипцы могут быть наложены. 6. Головка в выходе малого таза (рис. 6). Она и ее шейно-затылочная борозда над входом в таз не определяются. Головка закончила внутренний поворот (ротацию), стреловидный шов - в прямом размере выхода таза. Благоприятные условия для наложения щипцов (типичные щипцы).

Показания к наложению щипцов могут быть как со стороны матери, так и со стороны плода (хотя это деление условно).

Показания со стороны матери:

· тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем; почек, органов зрения и др.;

· тяжелый гестоз, эклампсия;

· миопия высокой степени;

· слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии.

Показания со стороны плода:

· острая гипоксия;

· выпадение петель пуповины в конце второго периода родов;

· преждевременная отслойка плаценты, произошедшая в конце периода изгнания.

Если со стороны матери показано выключение потуг (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, угроза отслойки сетчатки, сердеч­но-легочная недостаточность и др.), целесообразно родоразрешение кеса­ревым сечением, чтобы избежать возможного травмирования плода при наложении щипцов.

Очень популярны в США элективные выходные щипцы, которые накла­дывают при использовании эпидуральной аналгезии, так как последняя может ослабить потуги.

Условия наложения щипцов:

· живой плод;

· полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки, который может перейти на нижний сегмент матки;

· отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты;

· не должно быть выраженного недонашивания, головка должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть);

· головка должна находиться в узкой части полости малого таза стрело­видным швом в прямом или почти в прямом размере таза;

· опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания к наложению акушерских щипцов:

· - мертвый плод;

· - неполное раскрытие маточного зева;

· - гидроцефалия, анэнцефалия;

· - глубоко недоношенный плод;

· - высокое расположение головки плода (головка прижата, большим сег­ментом во входе в таз, в широкой части полости малого таза);

· - угрожающий или начинающийся разрыв матки.

Подготовка к операции. Роженицу укладывают в положение для влага­лищных операций (ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены). Перед операцией производят катетеризацию мочевого пузыря и обработку наружных половых органов 1% раствором йодоната, октенисептом, октенидермом и др. На ноги роженице надевают стерильные бахилы, наружные половые органы покрывают стерильным бельем, оставляя свободным вход во влагалище.

При наложении щипцов применяют внутривенное, реже ингаляцион­ное общее обезболивание. Если используется эпидуральная анестезия в родах, то ее можно продолжить.

Техника операции . При наложении щипцов следует руководствоваться следующими правилами (тройное правило).

Первое правило. Первой вводят левую ложку левой рукой в левую полови­ну таза (матери) под контролем правой руки; правую ложку вводят правой рукой в правую сторону таза под контролем левой руки.

Второе правило. Верхушки ложек должны быть обращены в сторону про­водной оси таза; щипцы должны захватить головку вдоль большого косого размера и бипариеталъно, чтобы проводная точка головки находилась в сере­дине ложек щипцов.

Третье правило. Направление тракций соответствует проводной линии таза. При этом направление определяется по отношению к стоящей женщине: вниз - означает к почкам, к переди - к животу, кзади - в сторону спинки.

36. Выходные акушерские щипцы в заднем виде затылочного предлежания. Показания, условия наложения щипцов. Обезболивание.

Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального механизма родов, поэтому надо извлекать головку плода в заднем виде.