Органы

Клинический узкий таз неотложная помощь. Узкий таз и процесс родов. Беременность и боли в тазовых костях

До XVI века считалось, что кости таза во время родов расходятся, и плод рождается, упираясь ножками в дно матки. В 1543 году анатом Везалий установил, что кости таза соединены неподвижно. Аномалии костного таза относятся к числу наиболее частых причин нарушения нормального течения родов. Несмотря на значительное снижение в последнее время частоты случаев грубой деформации таза и высоких степеней его сужения, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности и сегодня - в связи с процессом акселерации и увеличением массы тела новорожденных.

Анатомически узким тазом считается таз, в котором хотя бы один из основных размеров (см. ниже) меньше нормального на 1,5-2 см и более.

Осложнения в родах возникают, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальных размерах таза. В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода небольшая, то даже при некотором сужении таза несоответствия между ним и головкой рождающегося ребенка может и не быть, и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным. Поэтому существует понятие функционально , или клинически, узкий таз . Клинически узкий таз - показание к кесареву сечению в родах.

Анатомически узкий таз встречается у 5-7 % женщин. Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки. Этот вид патологии встречается в 1-2 % всех родов.

Как измеряюит малый таз

В акушерстве исследование таза очень важно, так как его строение и размеры имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой и представляют непреодолимые препятствия для них. Поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию и при поступлении в роддом помимо других обследований обязательно проводят измерение наружных размеров таза. Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов.

Исследование таза включает осмотр, ощупывание костей и определение размеров таза.

В положении стоя осматривают так называемый пояснично-крестцовый ромб , или ромб Михаэлиса (рис. 1 ). В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный - 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.

После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера (см. рис. 2а и б ).
Основные размеры таза:

1. Межостный размер . Расстояние между верхними передними подвздошными остями ( на рис. 2а ) в норме равно 25-26 см.

2. Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней ( на рис. 2а ) - 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей ( на рис. 2а ) - 30-31 см.

3. Наружная конъюгата - расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Михаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2б ) - 20-21 см.

Первые два размера измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах. Наружная конъюгата измеряется в положении женщины лежа на боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах нижележащей ногой и вытянутой вышележащей.

Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.

При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева - длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.

Если необходимо получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформации костей и их соединений, проводят рентгенологическое исследование таза. Но оно производится только по строгим показаниям. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить и по результатам ультразвукового исследования.

Формы узкого таза

В акушерстве принято выделять следующие формы узкого таза (см. рис. 3):

поперечносуженный (1);
простой плоский (2);
плоскорахитический (3);
общеравномерносуженный (1);
редкие формы:
- кососуженный (5);
- остеомалятический (6) и др.

Кроме того, оценивается степень сужения (от I до IV). В прошлом чаще всего встречались общеравномерносуженный и разные виды плоского таза. В последнее время чаще выявляется таз с уменьшенными поперечными размерами.

Причины развития узкого таза

Существуют врожденные аномалии таза. Кроме того, причинами развития узкого таза могут быть недостаточное питание в детском возрасте и болезни, перенесенные в детстве: рахит, полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или повреждения костей и соединений таза: переломы, опухоли, туберкулез. Аномалии таза возникают также в результате деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, деформация копчика). Одним из факторов формирования поперечносуженного таза является акселерация, приводящая в период полового созревания к быстрому росту тела в длину при отставании роста поперечных размеров.

Следует отметить, что в настоящее время наблюдается снижение числа женщин с анатомически узким тазом.

Влияние узкого таза на течение беременности и родов

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. Головка плода не опускается в малый таз, растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание. Поэтому в конце беременности рано появляется одышка, она более выражена, чем при беременности с нормальным тазом. Матка у таких беременных более подвижна. Дно ее в силу своей тяжести легко отзывается на движения беременной, что наряду с высоким расположением головки приводит к образованию неправильных положений плода - поперечных и косых. У 25 % рожениц с поперечным или косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.

Ведение беременности и родов при узком тазе

Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска в отношении развития осложнений и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положения плода и других осложнений. Важно точно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. За 1-2 недели до родов беременным с узким тазом рекомендуется госпитализация в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.

Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза. При незначительном сужении, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. Во время родов врач тщательно следит за функцией важнейших органов, характером родовых сил, состоянием плода и степенью соответствия головки плода и таза роженицы и при необходимости своевременно решает вопрос о кесаревом сечении.

Абсолютным показанием к кесареву сечению является анатомически узкий таз III-IV степени сужения; наличие костных опухолей в малом тазе, препятствующих прохождению плода; резкие деформации таза в результате перенесенной травмы; наличие при предыдущих родах разрывов лонного сочленения или других повреждений таза. Кроме того, показанием к кесареву сечению является сочетание узкого таза с крупными размерами плода, перенашиванием беременности, хронической гипоксией плода, тазовым предлежанием, аномалиями развития половых органов, рубцом на матке после кесарева сечения и других операций, указанием на наличие бесплодия в прошлом, возрастом первородящей старше 30 лет и т.д. Кесарево сечение осуществляют в конце беременности до начала или с началом родовой деятельности.

Использованная литература:

Акушерство/Под ред. Г. М. Савельевой. - М., 2000.
Бодяжина В. И. Акушерская помощь в женской консультации.- М., 1987.

Еще шесть столетий назад считалось, что при родах кости таза женщины расходятся и ребенок рождается на свет, упираясь ножками в стенку матки. Однако в середине 16 века, анатомом Везалием было доказано, что кости таза человека соединены неподвижно, и расходиться при родах не могут. Тогда акушеры обратили внимание на проблему, которая остается актуальной до сих пор – это узкий таз при беременности.

Эта аномалия считается одной из самых частых причин нарушения естественного, нормального течения родового процесса. Хотя в настоящее время серьезные патологии в этой области, а именно грубые деформации костей таза, сильная степень его сужения, встречаются редко. Однако проблема такая существует и требует решения. Особенно, в связи с увеличением массы тела новорожденных.

Причины сужения таза, его деформации

Такими причинами могут быть: наследственность, врожденные аномалия, недостаток питания в детстве, детские заболевания (рахит, полиомиелит и др.). А также такое строение костей может быть из-за перенесенных переломов, наличия опухолей, при заболевании туберкулезом, сколиозе, деформации копчика, кифозе.

Одним из важных причин формирования поперечно суженного таза, является акселерация детей и подростков. Когда в период полового созревания тело очень быстро растет в длину, а рост поперечных костей значительно отстает.

Узкий таз и роды

Анатомически узким принято считать таз, если хотя бы один из основных его размеров меньше нормального, общепринятого на 1,5-2 см и более.
Но всё же при родах намного большее значение имеет не его размеры, а соотношение их с размерами головки плода. Если головка ребенка небольшая, то роды проходят нормально, без осложнений, даже при относительной узости костей таза матери. В таких случаях эта часть тела считается функционально достаточной.

А иногда проблемы при родах могут возникать при нормальной размере этой части тела. Это наблюдается в том случае, когда рождающаяся головка плода больше по объёму, чем тазовое кольцо. Если такое происходит, то продвижение головки ребенка по родовому каналу прекращается, так как область таза слишком узка, функционально недостаточна.

Поэтому у медиков существуют понятие – клинически, функционально узкий таз. Очень часто это является показанием к кесареву сечению в родах.

Истинная, анатомическая узость встречается всего у 5-7% женщин. Клиническую узость выявляют в процессе беременности и родов, наблюдая совокупность признаков этого, а именно несоразмерность тазового кольца и головки рождающегося младенца. Такая патология встречается в 1-2% всех случаев.

Как определяют узость?

В акушерстве установление размера данной части тела чрезвычайно важно. Ведь это имеет важное, решающее значение для нормального течения и исхода родового процесса. Наличие нормального размера - одно из главных условий правильного течения родов и отсутствия каких-либо осложнений. Ведь любые отклонения в строении костей таза, особенно его узость, могут порой стать непреодолимым препятствием для рождения ребенка.

Заранее зная все результаты обследования, размеры и форму, можно прогнозировать течение родового процесса. Заранее предотвратить возможные осложнения, а кроме того решить вопрос о возможности проведения кесарева сечения.

Поэтому, когда женщина становится на учёт в женскую консультацию, помимо других необходимых обследований, анализов, в обязательном порядке проводится измерение наружных размеров, формы таза. То же самое делают и при её поступлении в роддом.

При обследовании проводится внешний осмотр, прощупывание костей и определение размеров. Другие размеры определяют при влагалищном исследовании. При этом обязательно учитывают толщину костей с помощью, так называемого индекса Соловьева: у беременной проводят замеры длины окружности лучезапястного сустава.

Средняя, нормальная величина данного индекса 14 см. Если замеры показали больше, то предполагают, что кости массивные, поэтому размеры малого таза могут быть меньше ожидаемых.

В случае необходимости, когда следует знать дополнительные данные, например о соответствии тазового кольца величине головки плода, могут провести рентгенологическое исследование. Но его назначают только по строгим медицинским показаниям. Чаще дополнительные сведения получают при проведении УЗИ.

Как влияет узкий таз на беременность и роды?

Неблагоприятно влиять на беременность он может только в её конце. Когда головка плода не может опуститься в малый таз. Тогда увеличенная матка поднимается вверх, значительно затрудняя дыхание. Появляется сильная отдышка, иногда удушье.

Помимо этого, узкий размер может спровоцировать неправильное положение плода (поперечное или косое). Например, тазовое предлежание плода у беременных женщин с данной патологией наблюдается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальными, обычными размерами.

Течение родового процесса при данной патологии зависит от степени сужения. Если она незначительна, а головка плода невелика, возможны естественные роды. Если доктор видит что по вышеуказанным причинам, естественные роды могут угрожать матери или ребенку, он своевременно принимает решение о кесаревом сечении.

Светлана, www.сайт

Обновление: Октябрь 2018

Узкий таз по праву считается одним из трудных и сложных разделов в акушерстве, так как данная патология чревата развитием различных осложнений в родах, особенно при неправильном их ведении. Согласно статистике, анатомическое сужение таза встречается в 1 – 7,7 %, причем в родах такой таз переходит в клинически узкий в 30%. На общее количество всех родов приходится 1,7% клинически узких тазов.

Понятие «узкий таз»

В потужном периоде, когда плод изгоняется из матки, он должен преодолеть костное кольцо родовых путей, то есть малый таз. В состав таза входит 4 кости: 2 тазовые, образованные подвздошными, лобковыми и седалищными костьми, крестец и копчик. Эти кости контачат друг с другом с помощью хрящей и связок. У женщин таз, в отличие от мужчин, шире и объемнее, но имеет меньшую глубину. Нормальные параметры таза выполняют важную роль в физиологическом, без осложнений, течении родов. При наличии отклонений в конфигурации и симметричности таза и уменьшении размеров костный таз выступает препятствием к преодолению его головки плода.

В практическом плане узкий таз разделяют на 2 вида:

анатомически узкий таз, который характеризуется снижением одного/нескольких размеров на 2 см и больше;
клинически узкий таз развивается, когда возникает несоответствие в родах размеров головки ребенка анатомическим размерам таза женщины (но даже в случае анатомического сужения таза в родах не всегда возможно возникновение функционально узкого таза, например, если плод обладает небольшими размерами, и напротив, при нормальных анатомических показателях таза и крупном малыше вполне вероятно возникновение клинически узкого таза).

Причины

Причины образования узкого таза различаются при его анатомическом сужении или возникновении несоразмерности размеров головки малыша и тазовых размеров матери.

Этиология анатомически суженного таза

Спровоцировать формирование анатомически суженного таза способны следующие факторы:

сбои в менструальной функции, нарушение детородной функции, позднее начало месячных;
нейроэндокринная патология;
частые простудные заболевания и чрезмерная физическая нагрузка в подростковом возрасте;
недостаточное питание, тяжелая физическая работа в детстве.

Анатомическое сужение таза вызывают следующие причины:

инфантилизм, как общий, так и половой;
отставание в половом развитии;
рахит;
остеомаляция, костный туберкулез и костные опухоли;
переломы тазовых костей;
искривление позвоночника (лордоз и кифоз, сколиоз и переломы копчика);
детский церебральный паралич;
особенности конституции и наследственность;
полиомиелит;
экзостозы и опухоли таза;
повреждающие факторы в антенатальном периоде;
акселерация (бурный рост тела в длину и одновременно замедление увеличения поперечных тазовых размеров);
стрессовые ситуации и психоэмоциональные нагрузки, которые способствуют возникновению «компенсаторной гиперфункции организма», что формирует поперечносуженный таз;
занятия профессиональным спортом (гимнастика, лыжи, плавание);
нарушенный минеральный обмен;
гипо- и гиперэстрогения, избыток андрогенов;
вывихи тазобедренных суставов.

Этиология функционально узкого таза

Диспропорцию в родах между головкой ребенка и материнским тазом вызывают:

анатомическое сужение таза;
крупные размеры и вес плод;
затруднения конфигурации черепных костей плода (истинное перенашивание);
неправильное положение будущего малыша;
патологическое вставление головки (асинклитизм, лобное вставление и прочее);
новообразования матки и яичников;
сужение (атрезия) влагалища;
предлежание тазовым концом (редко).

Роды, осложненные клинически узким тазом, в 9 – 50% завершается кесаревым сечением.

Узкий таз: разновидности

Известно множество классификаций анатомически суженного таза. Нередко в акушерской литературе встречается классификация, основанная на морфорентгнологических признаках:

Гинекоидный тип

Составляет 55% среди общего количества тазов и является нормальным тазом женского типа. Тип телосложения будущей матери женский, у нее тонкие шея и талия, а бедра достаточно широкие, вес, рост в пределах средних показателей.

Андроидный таз

Встречается в 20% и является тазом мужского типа. Женщине присуще мужское телосложение, на фоне широких плеч и узких бедер имеется толстая шея и невыраженность талии.

Антропоидный таз

Составляет 22% и присущ приматам. Отличается подобная форма увеличением прямого размера входа и значительное его превышение поперечного размера. Женщинам с таким тазом присущи высокий рост и сухощавость, плечи достаточно широкие, а талия с бедрами узкие, а ноги удлиненные и тонкие.

Платипелоидный таз

По форме похож на плоский таз, наблюдается в 3% случаев. Женщины с подобным тазом отличаются высоким ростом и худобой, слаборазвитой мускулатурой и пониженной эластичностью кожи.

Суженный таз: формы

Классификация узкого таза, предложенная Крассовским:

Формы, которые встречаются часто

общеравномерносуженный таз (ОРСТ) – самый частый вид и наблюдается в 40 – 50% среди всех тазов;
поперечносуженный таз (Робертовский);
плоский таз, составляет 37%;
- простой плоский (Девентровксий);
- плоскорахитический;
- таз с уменьшенной широкой частью полости малого таза.

Формы, которые встречаются редко

кососмещенный и кососуженный;
деформация таза опухолями костей, экзостозами и переломами;
другие формы:
- общесуженный плоский;
- воронкообразный;
- кифотическая форма;
- спондилолистетическая форма;
- остеомалятический;
- ассимиляционный.

Степени сужения

Классификация, основанная на степени сужения, предложенная Пальмовым:

По длине истинной конъюгаты (норма 11 см) и относится к ОРСТ и плоскому тазу:
- 1 ст. – меньше 11 см и не короче 9 см;
- 2 ст. – показатели истинной конъюгаты 9 – 7,5 см;
- 3 ст. – длина истинной конъюгаты 7,5 – 6,5 см;
- 4 ст. – короче 6,5 см, что называется «абсолютно узким тазом».
По величине поперечного диаметра входа в малый таз (нормальные размеры 12,5 – 13 см) и относится к поперечносуженному тазу:
- 1 ст. – поперечный диаметр входа в пределах 12,4 – 11,5;
- 2 ст. – величина поперечного диаметра входа составляет 11,4 – 10,5;
- 3 ст. – поперечный диаметр короче 10,5.
По величине прямого диаметра широкой части тазовой полости (в норме 12,5 см):
- 1 ст. – диаметр 12,4 – 11,5;
- 2 ст. – диаметр меньше 11,5.

Размеры анатомически суженного таза разных форм

Узкий таз: размеры (таблица, в см)

Размеры Форма таза
	нормальный	поперечносуженный	ОРСТ	плоскорахитический	Простой плоский
наружные	25/26 – 28/29 – 30/31	24 – 26 – 29	24 – 26 – 28	26 – 26 – 31	26 – 29 – 30
Наружная конъюгата	20 – 21	20 – 21	18	17	18
Диагональная конъюгата	13	13	11	10	11
Истинная конъюгата	11	11 – 11,5	9	8	9
Ромб Михаэлиса:
Вертикальная диагональ	11	11	Меньше 11	Меньше 9	Меньше 9
Горизонтальная диагональ	10 — 11	Меньше 10	Меньше 10	Меньше 10	Меньше 10
Плоскость выхода:
прямой	9,5	9,5	Меньше 9,5	9,5	Меньше 9,5
поперечный боковая конъюгата
Дифференциальный критерий	Отсутствуют	Укорочение поперечных размеров	Равномерное снижение всех параметров на 1,5 и больше см	Снижение прямого размера плоскости входа в таз	Уменьшение прямых размеров всех плоскостей

Диагностика

Оценивают и диагностируют суженный таз в женской консультации, в день постановки беременной на учет. Для выявления узкого таза при беременности врач изучает анамнез, проводит объективное исследование, которое включает антропометрию, осмотр тела, пальпацию тазовых костей и матки, измерение таза и влагалищное исследование. При необходимости назначаются специальные методы: рентгенопельвиометрия и ультразвуковое сканирование.

Анамнез

Очень важно обратить внимание на болезни и условия жизни беременной в детстве и отрочестве (рахит и полиомиелит, остеомиелит и костный туберкулез, гормональный дисбаланс, плохое питание и тяжелая физическая работа, интенсивные спортивные нагрузки, травмы и хроническая патология). Существенное значение имеют данные акушерского анамнеза:

как протекали предыдущие роды;
почему проводилось оперативное родоразрешение, были ли черепно-мозговые травмы у новорожденного;
имели ли место мертворождение или гибель ребенка в неонатальном периоде.

Объективное исследование

Антропометрия

Низкий рост (145 и меньше см) свидетельствует, как правило, о суженном тазе. Но возможно сужение таза (поперечносуженный) и у высоких женщин.

Оцениваются: походка, телосложение, силуэт

Доказано, что в случае сильного выпирания живота вперед смещается кзади центр верхней половины туловища с целью сохранения равновесия, а поясница выдвигается вперед, тем саамы увеличивая поясничный лордоз и угол наклона таза.

Оценивается форма живота

Известно, что у первородящей беременной упругая брюшная стенка и живот приобретает остроконечную форму. У многорожавшей живот отвислый, так как головка не вставляется во вход узкого таза в конце периода вынашивания плода, а маточное дно стоит высоко, сама же матка отклоняется от подреберья кверху и кпереди.

Выявление признаков полового инфантилизма или вирилизации.
Осмотр и прощупывание ромба Михаэлиса

Ромб Михаэлиса состоит из следующих анатомических образований:

вверху – нижняя граница 5 поясничного позвонка;
внизу – верхушка крестцовой кости;
по бокам – задние верхние выступы (ости) подвздошных костей.

Пальпация таза

При пальпации подвздошных костей выявляют их отлогость, контуры и расположение. При пальпации вертлугов (большие вертелы бедренных костей) можно диагностировать кососмещенный таз в случае их деформации и стояния на разных уровнях.

Влагалищное исследование

Дает возможность определить емкость таза, обследовать и оценить форму крестца, глубину крестцовой впадины, имеются ли костные выступы, деформация боковых тазовых стенок, измерить высоту симфиза и диагональную конъюгату.

Измерение таза

Основные измерения:

Distantia spinarum – отрезок между передними верхними выступами подвздошных костей. Норма 25 – 26 см.
Distantia cristarum – отрезок между самыми удалёнными местами гребней подвздошных костей. Норма 28 – 29 см.
Distantia trohanterica –отрезок между вертелами костей бедра, норма 31 – 32 см.
Наружная конъюгата – измеряется расстояние, которое начинается от верхнего края лона и заканчивается верхним углом ромба Михаэлиса. Норма не менее 20 см.
Измерение ромба Михаэлиса (диагональ по вертикали 11 см, горизонтальная диагональ 10 см). Асимметричность ромба свидетельствует об искривлении таза или позвоночного столба.
Индекс Соловьева – замеряется окружность запястья на уровне выделяющихся мыщелков предплечья. С помощью данного индекса оценивается толщина костей: маленький индекс говорит о тонкости костей, и, следовательно, о большей емкости таза. Норма 14,5 – 15см.
Определение лонно-крестцового размера (измеряется отрезок от середины симфиза до точки, где соединяются 2 и 3 крестцовые позвонки). Норма 21,8 см.
Измеряется лонный угол (в норме 90 градусов).
Определяется высота лонного сочленения
Измеряется матка (ОЖ и ВДМ) для выяснения предполагаемого веса плода.

Дополнительные измерения:

измеряют угол наклона таза;
измеряют выход таза;
при подозрении на асимметричность таза определяют косые размеры и боковую конъюгату Кернера.

Специальные методы исследования

Рентгенопельвиометрия

Допускается проведение рентгенологического исследования после 37 недель и в родах. С ее помощью определяют строение тазовых стенок, форму входа, степень наклона тазовых стенок, особенности седалищных костей, выраженность крестцовой кривизны, форму и величину лонной дуги. Также данный метод предоставляет возможность выяснить все диаметры таза, костные опухоли и переломы, размеры головки ребенка и ее положение по отношению к тазовым плоскостям.

УЗИ

Дает возможность определить истинную конъюгату, локализацию головки и ее размеры, оценить особенности вставления головки. При помощи трансвагинального датчика определяются все диаметры таза.

Как рассчитать истинную конъюгату

Используют следующие методы:

отнять от размера наружной конъюгаты 9 (в норме не меньше 11 см);
от значения диагональной конъюгаты отнимается 1,5 – 2 см (при значениях индекса Соловьева 14 – 16 см и меньше, отнимают 1,5, в случае индекса Соловьева больше 16 вычитают 2);
по ромбу Михаэлиса: его вертикальный размер соответствует показателю истинной конъюгаты;
по данным рентгенопельвиометрии;
по данным ультразвукового исследования таза.

Как протекает беременность

В первую половину периода вынашивания плода осложнений при суженном тазе не наблюдается. На характер течения второй половины гестации сказывается основное заболевание, которое привело к формированию узкого таза, кроме того, влияют экстрагенитальная патология и возникающие осложнения (гестоз, внутриутробная инфекция и прочие). Для беременных девушек с узким тазом характерны:

формирование остроконечного живота у первородящих и отвисшего у повторнородящих, что провоцирует асинклитическое вставление головки в процессе родов;
возрастает риск преждевременных родов;
чрезмерная подвижность плода, что способствует неправильным положениям плода, тазовому предлежание и разгибательным предлежаниям;
зачастую беременность осложняется преждевременным излитием вод из-за отсутствия пояса соприкосновения при высоком стоянии головки;
высокое стояние головки вследствие невозможности ее вставления в таз, что обуславливает высокое стояние маточного дна и диафрагмы и приводит к учащению сердцебиения, одышке и быстрой утомляемости.

Ведение беременных

Все будущие мамы с узким тазом находятся на специальном учете у акушера-гинеколога. За пару недель до родов женщину госпитализируют в дородовое отделение в плановом порядке, где уточняется срок беременности, рассчитывается предполагаемый вес плода, повторно измеряется таз, уточняется положение/предлежание плода, его состояние и решается вопрос о выборе метода родоразрешения (разрабатывается план ведения родов).

Метод родоразрешения определяется на основании анамнестических данных, анатомической формы сужения таза и степени, предполагаемого веса ребенка и других осложнений гестации. Роды физиологическим путем могут быть проведены в случае недоношенной беременности, 1 степени сужения и нормальных размерах ребенка, зрелой шейки матки и при отсутствии отягощенного акушерского анамнеза.

Плановое кесарево сечение проводится при наличии следующих показаний:

сочетание 1 – 2 степени сужения и крупного плода, тазового предлежания, аномалией положения плода, переношенной беременностью;
«старые» первородящие, наличие мертворождения в предыдущих родах или осложненных родах и рождение плода с родовой травмой;
сочетание узкого таза и другой акушерской патологии, которая требует оперативного родоразрешения;
3 – 4 степень суженного таза (сегодня встречается редко).

Беременность и боли в тазовых костях

Боли в тазовых костях появляются после 20 недель и обусловлены различными причинами:

Недостаток кальция

Боли постоянные и ноющие, не связаны с движением или изменением положения тела. Рекомендовано принимать препараты кальция в сочетании с витамином D.

Растяжение маточных связок и расхождение тазовых костей

Чем больше размеры матки, тем сильнее натяжение маточных связок, которые ее удерживают, что проявляется болью и дискомфортом при ходьбе и шевелении ребенка. Это вызывают пролактин и релаксин, под влиянием которых связки и тазовые хрящи набухают и размягчаются, чтобы «смягчить» прохождение ребенка через костное кольцо. Для облегчения болей следует носить бандаж.

Расхождение лонного сочленения

Слишком сильное набухание симфиза (редкая патология) сопровождается распирающими болевыми ощущениями в лобке, а также невозможно поднять прямую ногу в горизонтальном положении. Данная патология называется симфизитом, что сопровождается расхождением лонного сочленения. Эффективно оперативное лечение, которое проводится после родов.

Течение родов

На сегодняшний день тактика родов при узком тазе предусматривает существенное возрастание показаний к абдоминальному родоразрешению, как к плановому, так и к экстренному в случае развития осложнений. Ведение родового процесса через естественные родовые пути задача трудная, так как исход может быть как благоприятный, так и неблагоприятный для женщины и ребенка. В случаях 3 – 4 степени сужения рождение живого и доношенного плода невозможно – выполняется плановая операция. Если таз сужен до 1 и 2 степеней, успешное окончание родов зависит от показателей головки ребенка, ее способности конфигурироваться, характера вставления головки и интенсивности родовой деятельности.

Какие возникают осложнения при узком тазе в родах?

Первый период

В период раскрытия маточного зева роды могут осложниться:

слабостью родовых сил (10 – 38%);
ранним излитием амниотической жидкости;
выпадением пуповины/мелких частей малыша;
кислородным голоданием плода.

Второй период

В периоде изгнания плода возможно развитие следующих осложнений:

возникновение вторичной слабости родовых сил;
внутриутробная гипоксия;
угроза разрыва матки;
некроз тканей родовых путей с формированием свищей;
повреждение лонного сочленения;
повреждение нервных тазовых сплетений.

Третий период

Последний период родов, а также ранний послеродовый период чреваты возникновением кровотечения, обусловленное длительным течением родов и безводным промежутком.

Ведение родов

Сегодня наиболее разумной тактикой проведения родов при описываемой патологии признана активно-выжидательная. Причем тактика проведения родов должна быть индивидуальной и учитывать не только результаты объективного исследования роженицы, степень сужения таза, но и прогноз для женщины и ребенка. В составляемый план родов должны входить следующие пункты:

постельный режим , что предупреждает раннее отхождение вод (положение женщины должно быть на том боку, к которому прилежит спинка плода);
профилактика слабости родовых сил;
предупреждение внутриутробного голодания плода;
профилактика инфекционных осложнений;
определение признаков клинического несоответствия;
профилактические мероприятия последового и раннего послеродового кровотечения;
проведение кесарева сечения (при наличии показаний) при живом плоде;
плодоразрушающая операция в случае гибели плода.

В родах контролируют выделения из половых путей (слизистые, подтекание вод или кровянистые), состояние вульвы (отечность), мочеиспускание. В случае задержки мочеиспускания выполняется катетеризация мочевого пузыря, но следует помнить, что данный признак может свидетельствовать и о диспропорции тазовых размеров роженицы и головки малыша.

Самым распространенным осложнением родов при суженном тазе выступает преждевременное излитие вод. Если выявляется «незрелая» шейка, то выполняется оперативное родоразрешение. В случае «зрелой» шейки показано родовозбуждение (если предполагаемый вес плода не больше 3600 гр. и имеется 1 степень сужения).

В периоде схваток для профилактики их слабости создается энергетический фон, роженице своевременно предоставляется медикаментозный сон-отдых. В процессе расценивания эффективности родовой деятельности врач должен контролировать не только динамику раскрытия шейки матки, но и как продвигается головка по родовым путям.

Родостимуляция должна проводиться с осторожностью, а ее длительность не должна превышать 3 часа (если нет эффекта – проводится кесарево сечение). Кроме того, в первом периоде обязательно вводятся спазмолитики (каждые 4 часа), выполняется триада Николаева (профилактика гипоксии) и назначаются антибиотики при нарастающем безводном промежутке.

Период изгнания осложняется развитием вторичной слабости, внутриутробной гипоксией малыша, а продолжительное стояние головки малыша в родовых путях провоцирует формирование свищей. Поэтому выполняется эпизиотомия и своевременно опорожняется мочевой пузырь.

Диспропорция головки и таза роженицы

Возникновению клинически узкого таза в основном способствуют:

незначительная степень сужения и крупный малыш;
неудачные вставления головки либо неправильное предлежание плода;
большая головка плода при нормальных тазовых размерах;
аномальные формы сужения таза.

В родах обязательно выполняется функциональная оценка таза, которая включает:

определение особенностей вставления и оценка биомеханизма родов при выявленном вставлении;
оценивается конфигурация головки;
диагностика родовой опухоли на мягких тканях головки, быстрота ее появления и нарастания;
выявление признаков Вастена и Цангейместера (оценивается после излития вод).

Признаки клинически узкого таза следующие:

биомеханизм родов нарушается, то есть не отвечает данному виду сужения таза;
голова плода не продвигается, хотя маточный зев раскрыт полностью, воды отошли, и схватки достаточной силы;
появление потуг при прижатой головке ребенка ко входу с таз;
симптомы прижатия мягких тканей и мочевика (отек шейки матки и вульвы, задерживается мочеиспускание, в моче определяется кровь);
положительные признаки Вастена, Цангейместера;
появляется клиника угрозы разрыва матки;
затяжное течение первого периода;
значительная конфигурация головки;
раннее или преждевременное излитие вод.

Признак Вастена определяется на ощупь (выясняется соотношение головки малыша и входа в таз). Отрицательным признаком Вастена называется состояние, когда головка вставилась в малый таз, располагаясь ниже лонного сочленения (ладонь врача опустилась ниже лона). Симптом вровень – ладонь акушера лежит на уровне лона (головка и симфиз пребывают в одной плоскости). Положительный признак – ладонь врача находится выше симфиза (головка выше лона). В случае отрицательного признака роды завершаются самостоятельно (головка и размеры таза соответствуют друг другу). При симптоме вровень возможны самостоятельные роды при условии эффективной родовой деятельности и адекватной конфигурации головки. В случае положительного признака самостоятельные роды невозможны.

Калгановой предложено выделить 3 степени несоответствия тазовых размеров и головки ребенка:

1 ст. или относительное несоответствие

Отмечается правильное вставление головки и ее хорошая конфигурация. Схватки достаточной силы и продолжительности, но замедлено раскрытие шейки матки и продвижение головки, кроме того, воды отходят несвоевременно. Мочеиспускание затруднено, но признак Вастена отрицательный. Возможно самостоятельное завершение родов.

2 ст. или значительное несоответствие

Биомеханизм родов и вставление головки не соответствуют нормальным, головка резко конфигурирована и длительно стоит в одной плоскости. Присоединяются аномалии родовых сил (дискоординация или слабость), задержка мочеиспускания. Симптом Вастена вровень.

3 ст. или абсолютное несоответствие

Преждевременно появляются потуги на фоне отсутствия движения вперед головки, несмотря на хорошие схватки и полное открытие. Родовая опухоль быстро увеличивается, имеются признаки прижатия мочевика, появляется клиника угрозы разрыва матки. Диагностируется положительный признак Вастена.

Вторая и третья степени несоответствия служат показанием для немедленного оперативного родоразрешения.

Пример из практики

В родильное отделение доставлена первородящая 20 лет с жалобами на схватки на протяжении 2-х часов. Излития вод не было. Состояние роженицы удовлетворительное, тазовые размеры: 24,5 – 26 – 29 – 20, ОЖ - 103 см, высота маточного дна 39 см. Плод расположен продольно, головка прижата ко входу. Аускультативно: сердцебиение плода ясное, не страдает. Схватки хорошей силы и продолжительности. Предполагаемый вес ребенка 4000 гр.

При проведении влагалищного исследования выявлено: шейка матки сглажена, обладает тонкими и растяжимыми краями раскрытие 4 см. Воды целые, плодный пузырь функционирует. Головка прижата ко входу. Мыс не доступен. Диагноз: Беременность 38 недель. 1 период 1 первых срочных родов. Крупный плод. Поперечносуженный таз 1 степени.

Через 6 часов активной схваток выполнено второе влагалищное исследование: Шейка матки раскрыта до 6 см, отсутствует плодный пузырь. Головка прижата ко входу стреловидным швом в прямом размере, малый родничок кпереди.

Диагноз: Беременность 38 недель. 1 период 1 родов в срок. Поперечносуженный таз 1 степени. Крупный плод. Высокое прямое стояние стреловидного шва.

Решено роды закончить оперативным путем (неправильное вставление, сужение таза, крупный плод). Кесарево сечение прошло без осложнений, извлечен плод весом 4300 гр.

Анатомическое сужение костей таза провоцирует проблемы движения плода по родовому каналу. Потенциальная недостаточность прохода определяется заранее, но клинически узкий таз при родах диагностируется только при готовности матки к полному раскрытию. Явление встречается у 1,5% женщин, при ошибках обследования вызывает осложнения. От решения акушеров-гинекологов в родах зависит будущее ребенка.

Во время родоразрешения плод проходит тазовое костное кольцо. Формируется из копчиковой, крестцовой, лобковой, седалищной и подвздошных костей. Соединяется хрящевой тканью и связками.

Что такое узкий таз для родов? Если размер не обеспечивает полноценный выход для плода, таз считается узким для родов. Расстояние костей должно соответствовать стандартным анатомическим нормам. Если есть отклонения хотя бы в одном параметре, то кольцо препятствует прохождению головы плода.

Есть два вида изменения стандартных размеров окружности по сужению:

анатомическое;
клиническое.

В первом случае диагноз ставится до или во время беременности, заранее определено отклонение от нормы. Если плод небольшого размера, правильно расположен и отсутствуют патологические изменения, то в 90 % случаев роды разрешаются самостоятельно.

Признаки клинически узкого таза при родах обнаруживают во время начала родовой деятельности. Симптомы часто связаны с сужением анатомического характера или плодом более 4-х кг.

Патологии:

гидроцефалия (увеличенный размер головы ребенка);
заднее затылочное предлежание;
неблагополучное стояние стреловидного шва;
тазовое предлежание с разгибанием головы;
переношенная беременность;
сужение влагалищного канала.

Если есть одна из причин вместе с анатомическим показателем узкого таза при родах, назначается операбельное родоразрешение. Кесарево сечение дает гарантию благополучного рождения младенца.

Какой должен быть таз для нормальных родов:

между верхними повздошными костями -26 см;
дальними углами повздошных – 29 см;
бедренные – 37 см;
крестец и лобок – 21 см;
между симфизом и мысом (самые дальние точки) должна быть истинная конъюгата – 11 см.

Нормальное расстояние между костями окружности определено медицинским регламентом. Патологии выявляются на основании измерения нескольких параметров специальным инструментом – тазомером.

Какой таз считается узким для родов? Сужение на 1,5 и более сантиметров в одном или нескольких параметрах. Роды с узким тазом проходят благополучно, когда размер плода и предлежание не отклоняются от норм.

Признаки и причины

Если размеры тазовой окружности не сужены анатомически, вероятность определения узкого таза равна менее 0,5%. Самостоятельно обнаружить патологию невозможно, поэтому в большинстве случаев факт выявляется в ходе беременности. Наблюдения ученых доказывают, что женщинам, имеющим узкие родовые пути, свойственны одинаковые физиологические отличия. Сужение встречается при широких бедрах, если кости имеют мощную структуру.

Физиологические отличия:

низкий рост, менее 1,58 м;
рост выше 1,78 м;
сколиоз, выраженная худоба;
широкая талия, на уровне с бедрами;
узкая грудная клетка и неразвитость грудей;
обильная растительность волос по мужскому типу.

При малой подвижности суставов, тазовая часть полностью или частично атрофируется. Это приводит к приобретенному анатомическому сужению.

Многоплодная беременность, перенашивание ребенка, неправильное предлежание и другие причины не всегда вызывают клиническую патологию сужения. В большинстве случаев, с диагнозом 1 степени (отклонение конъюгаты на 2 см.) естественные роды с узким тазом проходят благополучно.

Физиологические причины:

нарушения режима питания и метаболизма в детском возрасте;
развитие анорексии;
переломы, вывихи тазовых костей;
искривление позвоночника;
заболевания опорно-двигательного аппарата;
гормональные нарушения, преобладание мужских гормонов;
акселерация;
эндокринные заболевания;
сбой в обмене минеральных веществ;
костный туберкулез;
рахит.

Если в анамнезе есть переломы костей окружности, менее чем за 6 месяцев до наступления беременности, роды при узком тазе проводятся только путем кесарева сечения. Остальные причины применимы в комплексе, например, преобладание мужского гормона и эндокринное заболевание провоцирует патологию приобретенного узкого таза до 40%.

Диагностика

Диагноз клинически узкого таза констатируется при патологии третьей и более степени, или во время активной родовой деятельности. Только в родах определяется потенциал проходимости канала. Запрещено рожать самой при узком тазе класса от третьей степени и выше.

Классификация в зависимости от степени:

1 – смещение нормы менее 2-х сантиметров;
2 – на 2 – 4 см;
3 – на 4-6 см;
4 – более 6 см.

За норму берется истинная конъюгата размеров в 11 см. Естественные роды возможны при первой и второй степени (при отсутствии патологий). Значение имеет и форма таза. От этого зависит расположение плода, правильное питание кислородом, риск асфиксии.

Формы таза:

плоская;
поперечно-суженная;
равномерно-суженная;
косое смещение;
приобретенное сужение вследствие вывиха, перелома.

Распространены первые две формы и узкий таз 1 степени при родах. Вероятность диагноза определяется влагалищным исследованием и пальпацией живота. Для точной диагностики любой формы и степени требуется проведение ряда обследований.

Способы диагностирования:

сбор данных анамнеза пациентки – перенесенные заболевания, переломы, генетическая расположенность;
физиология мочеполовой системы – характер месячных, другие беременности и роды;
внешние особенности – рост, пропорции тела, правильность строения позвоночного канала, подвижность суставов;
форма брюшной полости и угол наклона таза;
влагалищный осмотр;
пальпация живота извне;
замеры тазомером;
рентген, с 37 недели;
ультразвук.

Одной из главных задач исследования размера узкого таза является определение степени сужения для назначения вида родоразрешения. Диагностика рентгеном допустима только в экстренной ситуации, когда осмотр не дает конкретного результата или ставит под сомнение диагноз.

Последствия и осложнения

Предотвратить анатомическое сужение таза возможно при тщательном наблюдении за здоровьем с раннего возраста. Необходимо вовремя для диагностики и лечения гормонального характера, инфекционных заболеваний, контроля трудового режима и отдыха.

Клинически узкий таз важно вовремя заподозрить при беременности. Исследование размеров костной окружности, определение размеров отклонений, компьютерная диагностика положения плода – все это поможет свести риск травм в родах к минимуму.

Осложнения:

неправильное расположение плода в утробе;
разрыв пузыря, преждевременное излитие околоплодных вод;
отсутствие родовой деятельности на позднем сроке;
раннее отделение плаценты от матки;
разрыв окружности по связкам;
травмы матки;
кровотечение в родах;
асфиксия плода;
отек половых органов, опухоль на голове ребенка.

Первый триместр беременности и начало второго проходят при суженном тазе нормально, без отклонений. Но характер течения усугубляется в третьем периоде гестации. Чем меньше в это время провоцирующих факторов, тем больше вероятность благополучно родить с узким тазом.

Гестоз, половые инфекции, патологии родовой деятельности являются поводом для кесарева сечения. После двадцатой недели женщина с узким тазом начинает чувствовать боли в костях, отличные от дискомфорта в суставах. Патологии носят продолжительный, ноющий характер.

Нагрузку на тазовые кости увеличивает напряжение маточных связок, удерживающих плод. Если в утробе крупный ребенок, каждое шевеление отражается давлением на кости. Гормоны пролактин и релаксин влияют на разбухание и смягчение хрящиков и связок костной окружности, облегчая путь плоду. Ребенок начинает сильнее давить на кости, боль усиливается.

добавить в рацион кальций и витамин D;
увеличить потребление витамина С (брокколи, цветная капуста);
есть больше белка – не жирное мясо, каши на молоке;
свести к минимуму соль и сахар в рационе;
носить бандаж.

В редких случаях наблюдается сильная боль в районе лобка. Если при этом дискомфорт усиливается при желании поднять ногу, возможна патология расхождения лонных костей. Исключается возможность самостоятельно рожать, если диагностирован узкий таз. Назначается кесарево и после родов оперируется симфизит.

Особенности родов

Чтобы благоприятно прошли роды и беременность, с патологией сужения костного кольца, используется выжидательная тактика и активное наблюдение. Каждый случай индивидуален, поэтому решения принимаются в течение родов.

План ведения родов:

кесарево сечение по показаниям;
профилактика осложнений в течение беременности и во время родов;
изучение клинических показателей для установления точного диагноза;
контроль и профилактика попадания инфенкции;
исключение риска асфиксии плода;
стимулирование родовой деятельности, при необходимости;
принятие горизонтального положения с весом на сторону прилежания ребенка в утробе, чтобы плод полностью находился в околоплодных водах;
в случае клинически узкого таза, при родах ведется контроль мочеиспускания и анализ выделений (кровянистых или водянистых);
при первой степени и достаточно открытой шейке матки используются родовозбуждающие методы.

Тактика врачей направлена на своевременное реагирование. При проблемах с мочеиспусканием применяется катетер, при вульвите проводится местное воздействие до родов. Беременной рекомендуется пребывание в стационаре с 35 недели беременности.

Можно ли родить самой с узким тазом? Если узкий таз третьей и четвертой степени, родить самой невозможно. Обязательно назначается плановая операция. В случае сужения истинной конъюгаты до 4-х см, успех естественных родов зависит от сопутствующих патологий плода.

Важно понимать, что соответствие стандартам наружного размера не дает стопроцентную возможность понять, узкий ли таз для родов. При оценке учитывается толщина и масса костей, структура жировых тканей, хрящевых перегородок. Точное измерение проводится только с использованием тазомера и компьютерного обследования.

До XVI века считалось, что кости таза во время родов расходятся, и плод рождается, упираясь ножками в дно матки. В 1543 году анатом Везалий доказал, что кости таза соединены неподвижно, и врачи обратили свое внимание на проблему узкого таза.

Аномалии костного таза относятся к числу наиболее частых причин нарушения нормального течения родов. Несмотря на то, что в последнее время грубые деформации таза и высокие степени его сужения встречаются редко, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности и сегодня — в связи с акселерацией и увеличением массы тела новорожденных.

Что это такое

Анатомически узким тазом считается таз, в котором хотя бы один из основных размеров (см. ниже) меньше нормального на 1,5-2 см и более.

Осложнения в родах возникают, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальных размерах таза. В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода небольшая, то даже при некотором сужении таза несоответствия между ним и головкой рождающегося ребенка может и не быть, и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным. Поэтому существует понятие функционально, или клинически, узкий таз. Клинически узкий таз — показание к кесареву сечению в родах.

Истинный анатомически узкий таз встречается у 5-7 процентов женщин. Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки. Этот вид патологии встречается в 1-2 процентах всех родов.
Как измеряют малый таз

Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой и представляют непреодолимые препятствия для них. Поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию и при поступлении в роддом помимо других обследований обязательно проводят измерение наружных размеров таза. Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов.

Исследование таза включает осмотр, ощупывание костей и определение размеров таза.

В положении стоя осматривают так называемый пояснично-крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса (рис. 1). В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный — 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.

После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера (см. рис. 2а и б).

Основные размеры таза:
Межостный размер. Расстояние между верхними передними подвздошными остями ( на рис. 2а) в норме равно 25-26 см.
Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней ( на рис. 2а) — 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей ( на рис. 2а) — 30-31 см.
Наружная конъюгата — расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Михаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2б) — 20-21 см.

Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.

При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева — длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.

Причины развития узкого таза

Влияние узкого таза на течение беременности и родов

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. Головка плода не опускается в малый таз, растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание. Поэтому в конце беременности рано появляется одышка, она более выражена, чем при беременности с нормальным тазом. Матка у таких беременных более подвижна. Дно ее в силу своей тяжести легко отзывается на движения беременной, что наряду с высоким расположением головки приводит к образованию неправильных положений плода — поперечных и косых. У 25 процентов рожениц с поперечным или косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.