Ортопедические изделия

Вторым моментом операции наложения акушерских щипцов является. Показания и техника наложения выходных акушерских щипцов. Условия для наложения акушерских щипцов

Выходные щипцы

1. Подготовка:

укладка роженицы на "поперечной" кровати;
обработка рук оператора и ассистента (метод - наиболее быстрый из возможных в данных условиях);
обработка операционного поля (наружные гениталии, внутренняя поверхность бедер, промежность) раствором антисептика;
катетеризация мочевого пузыря;
анестезия (предпочтительно - общий наркоз, пудендальная анестезия - при выходных щипцах);
собирание щипцов и укладка ветвей на рабочем столике (рис 1);
внутреннее исследование "полурукой" или двумя пальцами для уточнения состояния родовых путей, предлежания, вида, позиции, положения, стреловидного шва и определения уровня расположения головки.

Рис. 1. Собирание щипцов и укладка ветвей на рабочем столике

2. Техника операции:

введение и размещение ложек щипцов. Четыре пальца правой руки вводятся в левую половину таза в направлении крестцово-подвздошного сочленения (рис. 2). Левой рукой берется левая ложка щипцов за рукоятку в виде смычка или тремя пальцами, верхушка ее устанавливается в бороздке между указательным и средним пальцем, а рукоятка отклоняется к противоположному паху. Под контролем руки, введенной во влагалище, большой палец передвигается по нижней ветви, без насилия укладывается собственно ложка на головке по наибольшей ее кривизне, захватывается теменной бугор. Рукоятка левой ложки при этом легко опускается. Ложка передается ассистенту, который удерживает ее в заданном положении. Правая ложка вводится также под контролем левой руки (рис. 3).

Рис. 2. Размещение левой ложки щипцов

Рис. 3. Введение правой ложки щипцов

замыкание щипцов: правая ложка при правильном наложении на головку легко входит в замок левой: крючки Буша на одном уровне для амортизации, между браншами прокладывается пеленка (рис. 4),

Рис. 4. Замыкание щипцов

контроль правильности наложения щипцов: двумя пальцами правой руки проверяется не захвачена ли шейка матки между браншами щипцов и головкой. Левой рукой поддерживаются щипцы за рукоятки,
пробная тракция (рис. 5). Правая рука сверху располагаем на рукоятке щипцов - левая накладывается на правую, средний палец касается головки. Производится легкая тракция. Если при этом не увеличивается расстояние между головкой и пальцем - следовательно щипцы не соскальзывают - наложены правильно. Если расстояние увеличивается - щипцы наложены неправильно, необходимо снять, извлекая ложки в обратном порядке вначале правую, отклоняя рукоятку щипцов к левому паху роженицы, а затем - левую;

Рис. 5. Пробная тракция

собственно тракция. Положение рук: 1) классическое - правая рука захватывает рукоятки таким образом, что указательный и средний пальцы упираются на крючки (рис 6). Левая рука повторяет положение правой, либо также захватывает рукоятки щипцов снизу. 2) по Цовьянову - после введения ложек и замыкания щипцов второй и третий пальцы обеих рук, согнутые крючком, захватывают на уровне крючков Буша наружную и верхнюю поверхности инструмента. Основные фаланги указательных пальцев располагаются на наружной поверхности рукояток, причем крючки Буша проходят между основными фалангами указательных и средних пальцев. Четвертые и пятые пальцы захватывают параллельные щипцы. Большие пальцы находятся под рукоятками щипцов.

Рис. 6. Собственно тракция

Тракции производятся по оси родового канала с учетом биомеханизма родов и характера операции (полостные или выходные). Тракции производятся в горизонтальном направлении и кверху (в 2-х позициях). Количество тракции зависит от положения головки в полости или у выхода таза.

2) Если проводная точка обращена вправо, щипцы накладываются в правом косом размере, фиксирующей ложкой будет правая.

Так как щипцы не ротирующий, а влекущий инструмент - то во время тракции головка производит внутренний поворот, а щипцы следуют за головкой. После поворота головки и установления стреловидного шва в прямом размере - извлечение головки вышеописанным методом при выходных щипцах.

Во время прорезывания теменных бугров производится эпизиотомия с одной или с двух сторон.

Под ред. К.В. Воронина

Акушерскими щипцами (forceps obstetricia) называется инструмент, предназначенный для извлечения за головку живого доношенного или почти доношенного плода при необходимости срочно закончить второй период родов.

Акушерские щипцы были изобретены П. Чемберленом (P. Chamberlen, Англия) в конце XVI столетия (рис. 1). Изобретение долго держалось в строгом секрете.

Спустя 125 лет (1723) щипцы были вторично изобретены Пальфином (J. Palfyn, Франция) и немедленно обнародованы в Парижской медицинской академии, поэтому изобретателем щипцов справедливо считается Пальфин. Инструмент и его применение быстро получили повсеместное распространение (рис. 2).

Рис. 1.

Рис. 2.

В России щипцы были впервые наложены в Москве И.В. Эразмусом в 1765 г. В повседневную акушерскую практику операцию наложения акушерских щипцов внедрил основоположник русского научного акушерства Нестор Максимович-Амбо-дик. И.П. Лазаревич создал оригинальный тип русских щипцов, основными чертами которых являются простота устройства, отсутствие тазовой кривизны, подвижность ветвей замка да).

Н.Н. Феноменов внес принципиальные изменения в одну из самых распространенных моделей щипцов -- в английские щипцы Симпсона: благодаря изменениям замка сообщена большая подвижность ветвям (щипцы Симпсона--Феноменова).

Среди родоразрешающих операций в США, Англии, Франции и России на втором месте после кесарева сечения находится операция наложения акушерских щипцов.

Основная модель щипцов, применяемых в нашей стране, -- это щипцы Симпсона--Феноменова.

Щипцы состоят из двух половин, называемых ветвями. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой, предназначена для введения в левую половину таза -- она называется левой ветвью; вторая ветвь называется правой. В каждой ветви различают три части: ложку (cochlear), замок (pars juncture) и рукоятку (manubrium). Щипцы имеют длину 35 см и массу около 500 г. медицина доношенный плод щипцы

Ложка представляет собой пластинку, имеющую посередине широкий вырез -- окно -- и закругленные ребра -- верхнее и нижнее. Ложки искривлены соответственно кривизне головки. Внутренние поверхности ложек в сомкнутых щипцах плотно прилегают к головке плода вследствие совпадения кривизны головки и ложек. Вогнутая изнутри (и выгнутая снаружи) кривизна ложек называется головной кривизной. Наибольшее расстояние между внутренними поверхностями сложенных ложек равняется 8 см, а между верхушками сложенных ложек -- 2,5 см. Ребра ложек также изогнуты в виде дуги, причем верхнее ребро вогнуто, а нижнее выгнуто. Эта вторая кривизна ложек называется тазовой кривизной, так как соответствует изгибу тазовой оси.

Замок служит для соединения ветвей. Устройство замка неодинаково в различных моделях щипцов. Замок в щипцах Симпсона--Феноменова весьма прост: на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь, и ветви перекрещиваются. Существенной чертой является степень подвижности соединяемых им ветвей: замок может быть свободно подвижным (русские щипцы), умеренно подвижным (английские шипцы), почти неподвижным (немецкие щипцы) и вовсе неподвижным (французские щипцы).

Подвижный замок позволяет расположить ложки на головке в любой плоскости таза и предотвратить чрезмерное сжатие головки.

Рукоятки щипцов прямолинейные, внутренняя их поверхность ровная, плоская, а наружная -- ребристая, волнообразная, что предупреждает скольжение рук хирурга. На наружной поверхности рукояток близ замка имеются боковые крючки Буша, предназначенные для опоры пальцев при влечениях. Очень важно отличать левую ветвь (ложку) от правой, так как ее необходимо вводить первой и при замыкании щипцов она должна лежать под правой, в противном случае замыкание щипцов нельзя осуществить.

Назначение щипцов -- плотно обхватить головку и заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса влекущей силой врача. Следовательно, щипцы являются только влекущим, но не ротационным и не компрессионным инструментом. В процессе извлечения трудно избежать известного сжатия головки, но это является недостатком щипцов, а не их назначением.

Показания к наложению щипцов могут быть как со стороны матери, так и со стороны плода (хотя это деление условно).

Показания со стороны матери:

Ш тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек, органов зрения и др.;
Ш тяжелая нефропатия, эклампсия;
Ш слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии, утомление;
Ш хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1--2 ч не ожидается окончания родов.

Показания со стороны плода:

Ш острая гипоксия плода;
Ш выпадение петель пуповины;
Ш преждевременная отслойка плаценты.

Условия для наложения щипцов. Существуют следующие условия для наложения щипцов:

Ш наличие живого плода;
Ш полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки и возможен его переход на нижний сегмент матки;
Ш отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты;
Ш головка не должна быть слишком мала (выраженное недонашивание) или слишком велика, она должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть);
Ш головка должна находиться в узкой (иногда в широкой) части полости таза стреловидным швом в прямом и одном из косых размеров таза;
Ш отсутствие несоразмерности таза и головки;
Ш опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания к наложению акушерских щипцов:

1) мертвый плод;
2) неполное раскрытие маточного зева;
3) гидроцефалия, анэнцефалия;
4) анатомически (II--III степень сужения) и клинически узкий таз;
5) глубоконедоношенный плод;
6) высокое расположение головки плода (головка прижата малым или большим сегментом во входе в таз);
7) угрожающий или начинающийся разрыв матки.

Подготовка к операции. Роженицу укладывают на рахмановскую кровать или операционный стол в положении для влагалищных операций. Ноги при этом согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны, чтобы обеспечить свободный доступ к области промежности. Перед операцией производят катетеризацию мочевого пузыря и обработку наружных половых органов. Следует строго соблюдать последовательность обработки: сначала обрабатывают область лобка, затем внутреннюю поверхность бедер, наружные половые органы и область заднепроходного отверстия. Для этого используют 1% раствор йодоната или 5% спиртовой раствор йода, октенисепт, октенидерм и др. На ноги роженицы надевают стерильные бахилы, наружные половые органы покрывают стерильным бельем, оставляя отверстие для входа во влагалище.

При наложении щипцов применяют внутривенный, реже ингаляционный наркоз. Хорошие результаты получены от применения двусторонней пудендальной анестезии.

В зависимости от высоты стояния головки в тазе различают щипцы выходные, полостные.

Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую большим сегментом в выходе таза (station +3), стреловидным швом в прямом размере выхода из таза; при этом головка видна из половой щели.

Подобные щипцы за рубежом называют элективными, профилактическими; их накладывают довольно часто. В нашей стране они применяются крайне редко, ибо, если головка находится на дне таза, достаточно проведения эпизиотомии для рождения головки плода.

Полостными (типичными) называются щипцы, накладываемые на головку, находящуюся большим сегментом в узкой части полости таза (station +2), когда стреловидный шов находится в прямом или почти прямом, реже в поперечном (низкое поперечное стояние головки) размере таза.

Принципы наложения щипцов. Прежде чем перейти к технике наложения щипцов, остановимся на некоторых общих принципах, которые применимы как к типичным, так и к атипичным щипцам.

При наложении щипцов следует руководствоваться следующими тройными правилами.

Первое тройное правило. Первой вводится левая ложка, которая вводится левой рукой в левую половину таза (матери) ("три слева") под контролем правой руки; правая ложка вводится правой рукой в правую сторону таза ("три справа") под контролем левой руки.

Второе тройное правило. Верхушки ложек должны быть обращены в сторону проводной оси таза; щипцы должны захватывать головку вдоль большого косого размера (mentooccipitalis) и бипариетально, чтобы проводная точка головки находилась в плоскости щипцов.

Третье тройное правило. При головке, находящейся в широкой части полости таза, тракции (по отношению к стоящей женщине) направлены косо кзади, затем вниз и кпереди, если головка находится в узкой части, -- вниз и кпереди, а если в выходе таза, -- кпереди.

Операция наложения акушерских щипцов слагается из 4 моментов:

1. Введение и размещение ложек.
2. Замыкание щипцов и пробная тракция.
3. Тракции или влечение (извлечение) головки.
4. Снятие щипцов.

Осложнения при операции наложения акушерских щипцов

Соскальзывание щипцов.

Среди осложнений наложения акушерских щипцов различают соскальзывания двух видов -- горизонтальное и вертикальное. Причины соскальзывания щипцов -- неправильный захват головки, несоответствие размеров головки (чрезмерно маленькая или большая головка). При тщательном влагалищном исследовании обычно выясняется, в чем выражается неправильность захвата (недостаточное продвижение ложек щипцов или захват головки плода в несоответствующем размере).

Диагноз угрозы соскальзывания щипцов устанавливается на основании выдвижения ложек из половой щели (хотя головка плода не продвигается) и увеличения расстояния между замком щипцов и головкой. При этом следует отказаться от попытки предупредить соскальзывание путем более сильного сжатия рукояток; подобный прием грозит смертельной травмой плоду и при этом не предупреждает опасности соскальзывания. При подозрении или угрозе соскальзывания щипцов надо прекратить тракций и произвести тщательное исследование для выяснения причины соскальзывания. Затем следует извлечь щипцы и вновь их наложить правильно.

Неудавшаяся попытка наложения щипцов. Одним из отрицательных моментов при наложении акушерских щипцов является неудавшаяся попытка их наложения, которая наблюдается в 1,2--6,7% случаев. Отрицательный результат объясняется недостаточным учетом акушерской ситуации, несоблюдением условий и неправильной техникой выполнения операции.

При неудавшейся попытке наложения щипцов встает вопрос о дальнейшем родоразрешении. Если головка расположена достаточно высоко, то производят кесарево сечение; если плод погибает в процессе операции наложения акушерских щипцов, то производят плодоразрушающую операцию.

Травматические повреждения родовых путей и плода. При операции могут наблюдаться разрывы промежности, влагалища, больших и малых половых губ, клитора, шейки матки, нижнего сегмента матки, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, разрыв симфиза и травма крестцово-подвздошного сочленения. Нередким осложнением является продолжение разрыва промежности или эпизиотомии на сфинктер прямой кишки.

Другие осложнения. После наложения щипцов отмечается повышенная кровопотеря в родах, а частота внугриматочных вмешательств достигает 70%. Частота послеродовых заболеваний очень высока (13,5--96%) и связана с затяжными родами, обширными травмами родовых путей. Значительной травматизации подвергается и плод. Диапазон этих повреждений различен -- от небольших повреждений мягких тканей головки до глубоких ранений. Среди повреждений головки плода можно отметить кефалогематомы, парез лицевого нерва, перелом костей черепа, нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг и т.д.

Значительное число осложнений при операции наложения акушерских щипцов и не всегда благоприятные отдаленные результаты несколько снизили частоту применения этой операции в современном акушерстве.

Операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода не являются конкурирующими. Для каждой из этих операций существуют свои показания и условия. Многие акушеры считают, что акушерские щипцы имеют более широкий диапазон показаний, чем вакуум-экстрактор.

ОПЕРАЦИЯ НАЛОЖЕНИЯ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ

Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извлечения живого доношенного плода за головку.

Наложение акушерских щипцов - это родоразрешающая операция, при которой живой доношенный плод извлекают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов.

Акушерские щипцы были изобретены шотландским врачом Петером Чемберленом (умер в 1631 г.) в конце XVI столетия. Многие годы акушерские щипцы оставались фамильным секретом, передающимся по наследству, так как они являлись предметом наживы изобретателя и его потомков. Секрет был в дальнейшем продан за весьма высокую цену. Спустя 125 лет (1723 г.) акушерские щипцы были "вторично" изобретены Женевским анатомом и хирургом И. Пальфином (Франция) и немедленно обнародованы, поэтому приоритет в изобретении акушерских щипцов по праву принадлежит ему. Инструмент и его применение быстро получили широкое распространение. В России акушерские щипцы впервые были применены в 1765 году в Москве профессором Московского университета И.Ф. Эразмусом. Однако заслуга внедрения этой операции в повседневную практику неотъемлемо принадлежит основоположнику русского научного акушерства Нестору Максимовичу Максимовичу (Амбодику, 1744-1812). Свой личный опыт он изложил в книге "Искусство повивания, или наука о бабьем деле" (1784-1786). По его чертежам инструментальным мастером Василием Коженковым (1782) изготовлены первые в России модели акушерских щипцов. В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушерских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Антон Яковлевич Крассовский, Иван Петрович Лазаревич, Николай Николаевич Феноменов.

УСТРОЙСТВО АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ

Акушерские щипцы состоят из двух симметричных частей - ветвей , которые могут иметь отличия в строении левой и правой частей замка. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой и вводят в левую половину таза называют левой ветвью. Другую ветвь - правой.

В каждой ветви различают три части: ложка, элемент замка, рукоятка .

Ложка представляет собой изогнутую пластину, имеющую широкий вырез - окно . Закругленные края ложек называют ребрами (верхнее и нижнее). Ложка имеет особую форму, которая продиктована формой и размерами, как головки плода, так и малого таза. Ложки акушерских щипцов не имеют тазовой кривизны (прямые щипцы Лазаревица). Некоторые модели щипцов имеют дополнительно и промежностную кривизну в области соединения ложек и рукоятки (Килланда, Пайпера). Головная кривизна - это изогнутость ложек во фронтальной плоскости щипцов, воспроизводящая форму головки плода . Тазовая кривизна - это изогнутость ложек в сагиттальной плоскости щипцов, соответствующая по форме крестцовой впадине и до известной степени проводной оси таза.

Замок служит для соединения ветвей щипцов. Устройство замков неодинаково в различных моделях щипцов. Отличительной характеристикой является степень подвижности соединяемых им ветвей:

Русские щипцы (Лазаревича) - замок свободно подвижен;

Английские щипцы (Smellie) - замок умеренно подвижен;

Немецкие щипцы (Naegele) - замок почти неподвижен;

- французские щипцы (Levret) - замок неподвижен.

Рукоятка служит для захватывания щипцов и производства тракций . Она имеет гладкие внутренние поверхности, в связи с чем, при сомкнутых ветвях они плотно прилегают друг к другу. Наружные поверхностей частей рукоятки щипцов имеют рифленую поверхность, что предупреждает скольжение рук хирурга при производстве тракций. Рукоятка делается полой, чтобы уменьшить массу инструмента. В верхней части наружной поверхности рукоятки имеются боковые выступы, которые называются крючками Буша . При проведении тракций они представляют надежную опору для руки хирурга. Кроме того, крючки Буша позволяют судить о неправильном наложении акушерских щипцов, если при смыкании ветвей крючка расположены не друг против друга. Однако симметричное их расположение не может быть критерием правильности наложения акушерских щипцов. Плоскость, в которой находятся крючки Буша после введения ложек и замыкания замка соответствует размеру, в котором расположены собственно ложки (поперечному или одному из косых размеров таза).

В России чаще всего пользуются щипцами Симпсона-Феноменова . Н.Н. Феноменов внес в щипцы конструкции Симпсона (Simpson) важное изменение, сделав замок более подвижным. Масса этой модели щипцов составляет около 500 г. Расстояние между наиболее отдаленными точками головной кривизны ложек при замыкании щипцов составляет 8 см, расстояние между верхушками ложек равно 2,5 см.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Механизм действия акушерских щипцов включает в себя два момента механического эффекта (сжатие и влечение). Назначение щипцов - плотно обхватить головку плода и заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса влекущей силой врача. Следовательно, акушерские щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. Однако известного сжатия головки в процессе ее извлечения, тем не менее, трудно избежать, но это является недостатком щипцов, а не их назначением. Несомненно, и то, что в процессе тракций акушерские щипцы совершают ротационные движения, но, исключительно, следуя движению головки плода, не нарушая естественного механизма родов. Следовательно, врач в процессе извлечения головки не должен препятствовать тем поворотам, которые будет совершать головка плода, а, наоборот, способствовать им. Насильственные вращательные движения щипцами недопустимы, так как неправильные положения головки в тазу не создаются без причины. Они возникают или вследствие аномалий строения таза, или вследствие особого строения головки. Эти причины стойкие, анатомические и их нельзя устранить действием акушерских щипцов. Дело совсем не в том, что головка не совершает поворот, а в том, что имеются условия, исключающие и возможность, и необходимость поворота в данное время. Насильственное исправление положения головки в данной ситуации неизбежно приводит к родовому травматизму матери и плода.

ПОКАЗАНИЯ

Показания для операции наложения акушерских щипцов возникают при ситуациях, когда консервативное продолжение родов невозможно ввиду опасности серьезных осложнений, как для матери, так и для плода, вплоть до летального исхода. В период изгнания при наличии соответствующих условий эти ситуации можно полностью или частично устранить оперативным родоразрешением путем наложения акушерских щипцов. Показания для операции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода. А показания со стороны матери можно разделить на показания связанные с беременностью и родами (акушерские показания) и показания, связанные с экстрагенитальными заболеваниями женщины, требующими "выключения" потуг (соматические показания). Часто наблюдается их сочетание.

Показания для операции наложения акушерских щипцов следующие:

- Показания со стороны матери:

- акушерские показания:

тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, неподдающаяся консервативной терапии) требуют исключения потуг и напряжения роженицы;
упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, проявляющиеся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 часов, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств. Длительное стояние головки в одной плоскости малого таза ведет к повышению риска возникновения родового травматизма как плода (сочетание механических и гипоксических факторов), так и матери (мочеполовые и кишечно-половые свищи);
кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении;
эндометрит в родах.

Соматические показания:

болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
расстройства дыхания вследствие заболевания легких;
миопия высокой степени;
острые инфекционные заболевания;
тяжелые формы нервно-психических расстройств;
интоксикация или отравление.
- Показания со стороны плода:

гипоксия плода, развивающаяся вследствие различных причин во втором периоде родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, поздний гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.).
Наложение акушерских щипцов может потребоваться роженицам, перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах брюшной полости (невозможность мышц брюшного пресса обеспечить полноценные потуги).

Еще раз хочется подчеркнуть, что в большинстве случаев наблюдается сочетание перечисленных показаний, требующих экстренного окончания родов. Показания для операции наложения акушерских щипцов не специфичны для этой операции, они могут явиться показанием и для других родоразрешающих операций (кесарево сечение, вакуум-экстракция плода). Выбор родоразрешающей операции в полной мере зависит от наличия определенных условий, позволяющих выполнить конкретную операцию, поэтому в каждом случае необходима их тщательная оценка для правильного выбора метода родоразрешения.

Для выполнения операции наложения акушерских щипцов необходимы определенные условия, обеспечивающие возможно более благоприятный исход ее как для роженицы, так и для плода. Если одного их этих условий нет, то операция противопоказана.

- Живой плод. Акушерские щипцы при наличии мертвого плода противопоказаны. В случае гибели плода и наличии показаний для экстренного родоразрешения выполняют плодоразрушающие операции.

- Полное раскрытие маточного зева. Несоблюдение этого условия неминуемо приведет к разрыву шейки матки и нижнего сегмента матки.

- Отсутствие плодного пузыря. Если плодный пузырь цел, он должен быть вскрыт.

- Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода. Акушеры формулируют это условие несколько иначе: головка плода не должна быть слишком велика или слишком мала. Увеличение этого параметра имеет место при гидроцефалии, крупном или гигантском плоде. Уменьшение - у недоношенного плода. Это связано с размерами щипцов, которые рассчитаны для средних размеров головки доношенного плода. Применение акушерских щипцов без учета этого условия становится травматичным для плода и для матери.

- Соответствие размеров таза матери и головки плода. При узком тазе щипцы являются весьма опасным инструментом, поэтому их применение противопоказано.

- Головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров. Точное определение положения головки плода в малом тазу возможно только при влагалищном исследовании, которое обязательно должно быть произведено перед наложением акушерских щипцов.

В зависимости от положения головки различают:

Выходные акушерские щипцы (Forceps minor) - типичные . Выходными называют щипцы, накладываемые на головку, стоящую большим сегментом в плоскости выхода малого таза (на тазовом дне), при этом стреловидный шов располагается в прямом размере.

Полостные акушерские щипцы (Forceps major) - атипичные. Полостными называют щипцы, накладываемые на головку, находящуюся в полости малого таза (в широкой или узкой ее части), при этом стреловидный шов располагается в одном из косых размеров.

Высокие акушерские щипцы ((Forceps alta) накладывали на головку плода, стоявшую большим сегментом во входе в малый таз. Наложение высоких щипцов являлось технически трудной и опасной операцией, часто ведущей к тяжелой родовой травме матери и плода. В настоящее время не применяют.

Операция наложения акушерских щипцов может быть проведена только при наличии всех перечисленных условий. Акушер, приступая к наложению акушерских щипцов, должен иметь четкое представление о биомеханизме родов, которому придется искусственно подражать. Необходимо ясно представлять какие моменты биомеханизма родов головка плода уже проделала, и какие ей предстоит совершить во время тракций.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов (выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, подготовка акушера, влагалищное исследование, проверка щипцов).

Выбор метода обезболивания определяется состоянием женщины и показаниями к проведению операции. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности или/и внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с применением длительной перидуральной анестезии (ДПА), пудендальной анестезии или ингаляции закиси азота с кислородом. Однако, при наложении полостных акушерских щипцов у соматически здоровых женщин целесообразно применение наркоза, так как наложение ложек на головку находящуюся в полости малого таза является сложным моментом операции, требующим устранения сопротивления мышц тазового дна.

У рожениц, которым потуги противопоказаны, операцию проводят под наркозом. При исходной артериальной гипертензии показано применение наркоза закисью азота с кислородом с добавлением паров фторотана в концентрации не выше 1,5 об.%. Ингаляцию фторотана прекращают при извлечении головки плода до теменных бугров. У роженицы с исходной артериальной гипо- и нормотензией показан наркоз седуксеном в сочетании с кеталаром в дозе 1 мг/кг.

Анестезию не должны оканчивать после извлечения ребенка, так как и при выходных щипцах операция наложения акушерских щипцов всегда сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки.

Операцию наложения акушерских щипцов проводят в положении роженицы на спине, с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Руки акушеры обрабатывают, как для хирургических операций.

Непосредственно перед наложением щипцов необходимо произвести тщательное влагалищное исследование (полурукой) с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза. В зависимости от положения головки определяют, какой вариант операции будет применен (полостные или выходные акушерские щипцы). В связи с тем, что при извлечении головки плода в щипцах возрастает риск разрыва промежности, наложение акушерских щипцов должны сочетать с эпизиотомией.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Техника операции наложения акушерских щипцов включает следующие моменты.

Введение ложек

При введении ложек акушерских щипцов врач должен следовать первому "тройному" правилу (правило трех "левых" и трех "правых"): левая ложка левой рукой вводится в левую сторону таза, аналогично, правая ложка правой рукой в правую сторону таза. Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера (у конца рукоятки напротив большого пальца помещают указательный и средний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки располагают широко расставленные четыре других). Особый вид захвата ложек щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении.

Первой вводят левую ложку щипцов. Стоя, врач вводит во влагалище четыре пальца правой руки (полуруку) в левую половину таза, отделяя головку плода от мягких тканей родового канала. Большой палец остается снаружи. Взяв левой рукой левую ветвь щипцов, рукоятку отводят в правую сторону, устанавливая ее почти параллельно правому паховому сгибу. Верхушку ложки прижимают к ладонной поверхности, введенной во влагалище руки, таким образом, чтобы нижнее ребро ложки располагалось на четвертом пальце и опиралось на отведенный большой палец. Затем осторожно, без всякого усилия, ложку продвигают между ладонью и головкой плода в глубь родового канала, располагая нижним ребром между III и IV пальцами правой руки и опираясь на отогнутый большой палец. При этом траектория движения конца рукоятки должна быть дугой. Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки 1 пальцем правой руки. Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь.

Правильно наложенные ложки располагаются на головке плода согласно "второму" тройному правилу . Длинник ложек - на головке плода вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis) от затылка к подбородку; ложки захватывают головку в наибольшем поперечном размере таким образом, что теменные бугры находятся в окнах ложек щипцов; линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки плода.

Замыкание щипцов

Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы первые пальцы рук располагались на крючках Буша. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыкаются. Правильно наложенные щипцы лежат поперек стреловидного шва, который занимает срединное положение между ложками. Элементы замка и крючки Буша должны располагаться на одном уровне. При замыкании правильно наложенных щипцов не всегда удается сблизить рукоятки, это зависит от размера головки плода, который часто бывает больше 8 см (наибольшее расстояние между ложками в области головной кривизны). В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную пеленку, сложенную в 2-4 раза. Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и хорошее прилегание к ней ложек. Если ложки расположены не симметрично и для их замыкания требуется определенное усилие, значить, ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново .

Пробная тракция

Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Для этого врача правой рукой охватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках. Левую руку он кладет на тыльную поверхность правой, причем вытянутый средний палец должен касаться головки плода в области ведущей точки. Если щипцы расположены правильно на головке плода, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены не правильно и, в конце концов, произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо наложить снова.

Собственно тракции (извлечение головки)

После пробной тракции, убедившись в правильном наложении щипцов, начинают собственные тракции. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают сверху на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, большой и мизинец охватывают рукоятку по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу. Существуют и другие способы захвата щипцов: по Цовьянову , влечение по Озиандеру (Osiander).

При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки плода щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:

Имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно усиливая и вновь ослаблять их к концу схватки;

Производя тракции, не развивать чрезмерную силу, откидывая назад туловище или упираясь ногой в край стола. Локти акушера должны быть прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извлечении головки;

Между тракциями необходимо делать паузу на 0,5-1 мин. После 4-5 тракций производят размыкание щипцов на 1-2 мин, чтобы уменьшить давление на головку;

Стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы. Если операцию производят без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракций.

Недопустимы качательные, вращательные, маятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производить плавно в одном направлении.

Направление тракций зависит от того, в каком отделе таза находится головка и какие моменты биомеханизма родов необходимо воспроизвести при извлечении головки щипцами. Направление тракций определяется третьим "тройным" правилом - в полной мере оно применимо при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза (полостные щипцы);

Первое направление тракций (от широкой части полости малого таза к узкой) - книзу и назад , соответственно проводной оси таза*;

Второе направление тракций (от узкой части полости малого таза к выходу) - книзу и кпереди ;

- третье направление тракций (выведение головки в щипцах) - кпереди .

*Внимание! Направление тракций указано относительно вертикально стоящей женщины.

Снятие щипцов

Головка плода может быть выведена в щипцах или ручными приемами после снятия щипцов, которое осуществляют после прорезывания наибольшей окружности головки. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкаются ложки и снимают их в обратном порядке: первой - правая ложка, при этом рукоятку отводят к паховому сгибу, второй - левая ложка, ее рукоятку отводят к правому паховому сгибу. Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом. Акушер встает слева от роженицы захватывает щипцы правой рукой в области замка; левую руку располагает на промежности для ее защиты. Тракции направляет все более кпереди по мере разгибания и прорезывания головки через вульварное кольцо. Когда головка будет полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.

ТРУДНОСТИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ НАЛОЖЕНИИ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ

Затруднения при введении ложек могут быть связаны с узостью влагалища и регидностью тазового дна, что требует рассечения промежности. Если нет возможности ввести руку-проводник достаточно глубоко, то в таких случаях руку надо ввести несколько кзади, ближе к крестцовой впадине. В том же направлении ввести ложку щипцов, чтобы расположить ложку в поперечном размере таза, ее надо переместить с помощью руки-проводника, действуя на заднее ребро вводимой ложки. Иногда ложка щипцов встречает препятствие и не продвигается глубже, что может быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или (что более опасно) в его свод. Ложку необходимо извлечь и затем ввести повторно при тщательном контроле пальцев руки-проводника.

Затруднения могут встретиться и при замыкании щипцов. Замок не закроется, если ложки щипцов размещены на головке не в одной плоскости или одна ложка введена выше другой. В этой ситуации необходимо ввести руку во влагалище и исправить положение ложек. Иногда при закрывшемся замке рукоятки щипцов сильно расходятся, это может быть обусловлено недостаточной глубиной введения ложек, плохим охватом головки в не выгодном направлении или чрезмерной величиной головки. При недостаточной глубине введения ложек их верхушки давят на головку и при попытке сжатия ложек могут произойти тяжелые повреждения плода вплоть до перелома костей черепа. Затруднения при замыкании ложек возникают и в тех случаях, когда щипцы наложены не в поперечном, а в косом и даже лобно-затылочном направлении. Неправильное положение ложек связано с ошибками в диагностике местоположения головки в малом тазу и расположения швов и родничков на головке, поэтому необходимо повторное влагалищное исследование и введение ложек.

Отсутствие продвижения головки при тракциях может зависеть от неправильного их направления. Тракция всегда должна соответствовать направлению проводной оси таза и биомеханизму родов.

При тракции может произойти соскальзывание щипцов - вертикальное (через головку наружу) или горизонтальное (впереди или назад). Причинами соскальзывания щипцов являются неправильный захват головки, неправильное замыкание щипцов, несоответствующие размеры головки плода. Соскальзывание щипцов опасно возникновением серьезных повреждений родовых путей: разрывов промежности, влагалища, клитора, прямой кишки, мочевого пузыря. Поэтому при первых признаках соскальзывания щипцов (увеличение расстояния между замком и головкой плода, расхождение рукояток щипцов) необходимо прекратить тракцию, снять щипцы и наложить их вновь, если для этого нет противопоказаний.

ВЫХОДНЫЕ АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

Передний вид затылочного предлежания. Внутренний поворот головки завершен. Головка плода находится на тазовом дне. Стреловидный шов располагается в прямом размере выхода малого таза, малый родничок расположен спереди у лона, крестцовая впадина полностью выполнена головкой плода, седалищные ости не достигают. Щипцы накладывают в поперечном размере таза. Рукоятки щипцов расположены горизонтально. В направлении книзу кзади производят тракции до тех пор, пока из-под лона не родится затылочный бугор, затем головку разгибают и выводят.

Задний вид затылочного предлежания. Внутренний поворот головки завершен. Головка плода находится на тазовом дне. Стреловидный шов - в прямом размере выхода, малый родничок располагается у копчика, задний угол большого родничка - под лоном; малый родничок расположен ниже большого. Щипцы накладывают в поперечном размере таза. Тракции производят в горизонтальном направлении (книзу) до тех пор, пока передний край большого родничка не будет соприкасаться с нижним краем лонного сочленения (первая точка фиксации). Затем делают тракции кпереди до фиксации области подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации). После этого рукоятки щипцов опускают кзади, происходит разгибание головки и рождение из-под лонного сочленения лба, лица и подбородка плода.

ПОЛОСТНЫЕ АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

Головка плода находится в полости малого таза (в широкой или узкой его части). Головке предстоит в щипцах закончить внутренний поворот и совершить разгибание (при переднем виде затылочного предлежания) или дополнительное сгибание и разгибание (при заднем виде затылочного предлежания). В связи с незавершенностью внутреннего поворота стреловидный шов находится в одном из косых размеров. Акушерские щипцы накладывают в противоположном косом размере для того, чтобы ложки захватили головку в области теменных бугров. Наложение щипцов в косом размере представляет определенные трудности. Более сложным по сравнению с выходными акушерскими щипцами являются тракции, при которых завершается внутренний поворот головки на 45 ° и более, и только затем следует разгибание головки.

Первая позиция, передний вид затылочного предлежания. Головка плода в полости малого таза, стреловидный шов - в правом косом размере, малый родничок расположен слева и спереди, большой - справа и сзади, седалищные ости достигаются (головка плода в широкой части полости малого таза) или достигаются с трудом (головка плода в узкой части полости малого таза). Для того чтобы головка плода была захвачена бипариетально, щипцы необходимо наложить в левом косом размере.

При наложении полостных акушерских щипцов сохраняется порядок введения ложек. Левая ложка вводится под контролем правой руки в заднебоковой отдел таза и сразу размещается в области левого теменного бугра головки. Правая ложка должна лечь на головку с противоположной стороны, в переднебоковом отделе таза, куда ее невозможно ввести сразу, так как этому препятствует лонная дуга. Это препятствие преодолевается перемещением ("блужданием") ложки. Правую ложку вводят обычным способом в правую половину таза, затем под контролем левой руки, введенной во влагалище, ложку перемещают кпереди, пока она не установится в области правого теменного бугра. Перемещение ложки осуществляют осторожным надавливанием II пальца левой руки на ее нижнее ребро. В данной ситуации правая ложка называется - "блуждающей" , а левая - "фиксированной" . Тракции производят книзу и кзади, головка совершает внутренний поворот, стреловидный шов постепенно переходит в прямой размер выхода таза. Далее тракции направляют сначала вниз до выхода затылочного бугра из-под лона, затем - кпереди до разгибания головки.

Вторая позиция, передний вид затылочного предлежания . Головка плода в полости малого таза, стреловидный шов - в левом косом размере, малый родничок расположен справа и спереди, большой - слева и сзади, седалищные ости достигаются (головка плода в широкой части полости малого таза) или достигаются с трудом (головка плода в узкой части полости малого таза) . Для того чтобы головка плода была захвачена бипариетально, щипцы необходимо наложить в правом косом размере. При этой ситуации "блуждающей" будет левой ложкой, которую накладывают первой. Тракции производят, как и при первой позиции, переднем виде затылочного предлежания.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Применение акушерских щипцов с соблюдением условий и техники обычно не вызывает каких-либо осложнений для матери и плода. В отдельных случаях эта операция может быть причиной осложнений.

Повреждение родовых путей. К ним относят разрывы влагалища и промежности, реже - шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий для операции и правил техники. К редким осложнениям относят повреждения костного родового канала - разрыв лобкового симфиза, повреждения крестцово-копчикового сочленения.

Осложнения для плода. После операции на мягких тканях головки плода обычно – отечность, цианоз. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление ложки на лицевой нерв может вызвать его парез. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени - от вдавления костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.

Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразрешение операцией наложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекционных заболеваний, однако, увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде.

ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА

Вакуум-экстракция плода - родоразрешающая операция, при которой плод искусственно извлекаю через естественные родовые пути с помощью вакуум-экстрактора.

Первые попытки использовать силу вакуума для извлечения плода через естественные родовые пути были предприняты в середине прошлого столетия. Изобретение "аэротрактора" Симпсона датировано 1849 годом. Первая современная модель вакуум-экстрактора была сконструирована югославским акушером Финдерле (Finderle) в 1954 году. Однако, предоженная в 1956 голу конструкция вакуум-экстрактора Мальстрема (Malstrоm), получила наиболее широкое распространение. В том же году была предложена модель, изобретенная отечественными акушерами К. В. Чачава и П. Д. Вашакидзе .

Принцип работы аппарата состоит в создании отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечек и головкой плода. Основными элементами аппарата для вакуум-экстракции являются: герметичная емкость-буфер и связанный с ней манометр, ручной отсос для создания отрицательного давления, набор аппликаторов (в модели Мальстрема - набор металлических чашечек от 4 до 7 номера диаметром от 15 до 80 мм, в модели Е.В.Чачава и П.Д.Вашакидзе - резиновый колпак). В современном акушерстве вакуум-экстракция плода имеет крайне ограниченное применение в связи с неблагоприятными последствиями для плода. Вакуум-экстракцию используют только в случаях, когда нет условий для выполнения других родоразрешающих операций.

В отличие от операции наложения акушерских щипцов вакуум-экстракция плода требует активного участия роженицы при тракциях плода за головку, поэтому список показаний весьма ограничен.

ПОКАЗАНИЯ

слабость родовой деятельности, при не эффективной консервативной терапии;
начавшая гипоксия плода.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

заболевания, требующие "выключения" потуг (тяжелые формы гестоза, декомпенсированные пороки сердца, миопия высокой степени, гипертоническая болезнь), так как во время вакуум-экстракции плода требуется активная потужная деятельность роженицы;
несоответствие размеров головки плода и таза матери;
разгибательные предлежания головки плода;
недоношенность плода (менее 36 недель).
Последние два противопоказания связаны с особенностью физического действия вакуум-экстрактора, поэтому размещение чашечек на головке недоношенного плода или в области большого родничка чревато тяжелыми осложнениями.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

- Живой плод.

Полное открытие маточного зева.

Отсутствие плодного пузыря.

Соответствие размеров таза матери и головки плода.

Головка плода должна находиться в полости малого - таза большим сегментом во входе в малый таз.

- Затылочное вставление .

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Техника операции вакуум-экстракции плода слагается из следующих моментов:

Введение чашечки и размещение ее на головке

Чашечка вакуум-экстрактора может быть введена двумя способами: под контролем руки или под контролем зрения (при помощи зеркал). Чаще всего на практике вводят чашечку под контролем руки. Для этого под контролем левой руки-проводника правой рукой чашечку вводят во влагалище боковой поверхностью в прямом размере таза. Затем ее поворачивают и рабочей поверхностью прижимают к головке плода, по возможности ближе к малому родничку.

Создание отрицательного давления

Чашечку присоединяют к аппарату и в течение 3-4 минут создают отрицательное давление до 0,7-0,8 амт. (500 мм рт. ст.).

Влечение плода за головку

Тракции выполняют синхронно с потугами в направлении, соответствующем биомеханизму родов. В паузах между потугами влечение не производят. Обязательным моментом является выполнение пробной тракции.

Снятие чашечки

При прорезывании через вульварное кольцо теменных бугров чашечку снимают нарушением герметизации в аппарате, после этого головку выводят ручными приемами.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее частым осложнением является соскальзывание чашечки с головки плода, что происходит при нарушении герметичности в аппарате. На головке плода часто возникают кефалогематомы, наблюдают мозговые симптомы.

Операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода относят к влагалищным родоразрешающим операциям. Частота применения различных родоразрешающих операций в современном акушерстве в значительной степени определяется с позиции перинатальной охраны плода. Необходимость использования влагалищных родоразрешающих операций в плановом порядке вытесняется выбором планового кесарева сечения. В то же время, для быстрого окончания второго периода родов эти операции являются операцией выбора.

Определение. Акушерские щипцы - это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, чтобы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача. Родоразрешающая операция, при которой живой доношенный плод извлекают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов, называется «операция наложения акушерских щипцов».

Щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным.

Исторический аспект. Считается, что акушерские щипцы были изобретены «врачом» 1 (умер в 1631 г.), сыном французского врача, гугенота, который, эмигрировав из Франции, обосновался в Саутгемптоне (Англия) в 1569 г.

Многие годы акушерские щипцы оставались фамильным секретом, передающимся по наследству, так как они являлись предметом наживы изобретателя и его потомков. Секрет был в дальнейшем продан за весьма высокую цену. Но жажда наживы возобладала: семья цинично продала только одну ветвь (ложку) щипцов, что не позволило другим врачам успешно завершать роды. Спустя 125 лет (1723) акушерские щипцы были «вторично» изобретены женевским анатомом и хирургом И. Пальфином и немедленно обнародованы, поэтому приоритет в изобретении акушерских щипцов по праву принадлежит ему. Инструмент и его использование быстро получили широкое распространение. В России акушерские щипцы впервые были применены в 1765 г. в Москве профессором Московского университета И.Ф. Эразмусом. Однако заслуга внедрения этой операции в повседневную практику неотъемлемо принадлежит основоположнику русского научного акушерства Нестору Максимовичу Максимoвичу-Амбодику (1744-1812). Свой личный опыт он изложил в книге «Искусство повивания, или наука

1 Мировое врачебное сообщество постановило никогда не произносить имя обманщика, нарушившего клятву Гиппократа.

о бабичьем деле» (1784-1786). По его чертежам инструментальным мастером Василием Коженковым (1782) изготовлены первые в России модели акушерских щипцов. В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушерских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Антон Яковлевич Крассовский, Иван Петрович Лазаревич и Николай Николаевич Феноменов.

Устройство акушерских щипцов. Акушерские щипцы состоят из двух симметричных частей - ветвей, которые могут иметь отличия в строении левой и правой частей замка. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой и вводят в левую половину таза, называют левой ветвью, другую ветвь - правой.

В каждой ветви различают три части: ложка, элемент замка, рукоятка.

Ложка представляет собой изогнутую пластину, имеющую широкий вырез - окно. Закругленные края ложек называют ребрами (верхнее и нижнее). Ложка имеет особую форму, которая продиктована формой и размерами как головки плода, так и малого таза. Головная кривизна - это изогнутость ложек во фронтальной плоскости щипцов, воспроизводящая форму головки плода. Тазовая кривизна - это изогнутость ложек в сагиттальной плоскости щипцов, соответствующая по форме крестцовой впадине и до известной степени проводной оси таза. Ложки акушерских щипцов, не имеющих тазовой кривизны, носят название прямых щипцов (Лазаревича, Килланда).

Замок служит для соединения ветвей щипцов. Устройство замков неодинаково в различных моделях щипцов. Отличительной характеристикой является степень подвижности соединяемых им ветвей:

Русские щипцы (Лазаревича) - замок свободно подвижен;

Английские щипцы (Смелли) - замок умеренно подвижен;

Немецкие щипцы (Негеле) - замок почти неподвижен;

Французские щипцы (Левре) - замок неподвижен.

Рукоятка служит для захватывания щипцов и производства тракций. Она имеет гладкие внутренние поверхности, в связи с чем при сомкнутых ветвях они плотно прилегают друг к другу. Наружные поверхности частей рукоятки щипцов имеют рифленую поверхность, что предупреждает скольжение рук хирурга при производстве тракций. Рукоятку делают полой, чтобы уменьшить массу инструмента. В верхней части наружной поверхности рукоятки имеются боковые выступы, которые называют крючками Буша. При проведении тракций они представляют надежную опору для руки хирурга. Кроме того, крючки Буша позволяют судить о неправильном наложении акушерских щипцов, если при смыкании ветвей крючки расположены не друг против друга. Однако симметричное их расположение не может быть критерием правильности

Рис. 4.3.11. Акушерские щипцы Симпсона-Феноменова

наложения акушерских щипцов. В России чаще всего используют щипцы Симпсона-Феноменова (рис. 4.3.11).

Классификация. В зависимости от места расположения головки в малом тазу различают выходные и полостные акушерские щипцы.

Показанием для операции

наложения акушерских щипцов является возникшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая может быть полностью или частично устранена быстрым родоразрешением. Показания для операции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода.

Показания со стороны матери можно разделить на: связанные с беременностью и родами - акушерские показания (тяжелые формы гестоза, упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, кровотечение во втором периоде родов, эндометрит в родах) и связанные с экстрагенитальными заболеваниями женщины, требующими «сокращения» потуг - соматические показания (болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, расстройства дыхания вследствие заболеваний легких, миопия высокой степени, острые инфекционные заболевания, тяжелые формы нервно-психических расстройств, интоксикация или отравление). Нередко имеется их сочетание.

Показания со стороны плода - острая гипоксия плода.

Условия для наложения акушерских щипцов. Для выполнения операции наложения акушерских щипцов необходимы определенные условия, обеспечивающие благоприятный исход как для роженицы, так и для плода. Если одного их этих условий нет, то операция противопоказана.

Для наложения акушерских щипцов необходимы следующие условия:

Живой плод;

Полное раскрытие маточного зева;

Отсутствие плодного пузыря;

Соответствие размеров таза матери и головки плода;

Головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров.

Операция наложения акушерских щипцов может быть проведена только при наличии всех перечисленных условий.

Акушер, приступая к наложению акушерских щипцов, должен иметь четкое представление о биомеханизме родов, которому придется искусственно подражать. Необходимо ясно представлять, какие моменты биомеханизма родов головка плода уже проделала, и какие ей предстоит совершить во время тракций.

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов: выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, подготовка акушера, влагалищное исследование, проверка щипцов.

Операцию наложения акушерских щипцов проводят в положении роженицы на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Руки акушера обрабатывают, как для хирургической операции.

Перед операцией необходимо проверить сами щипцы. В связи с тем, что при извлечении головки плода в щипцах возрастает риск разрыва промежности, наложение акушерских щипцов должно сочетаться с эпизиотомией.

Непосредственно перед наложением щипцов необходимо произвести тщательное влагалищное исследование с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза.

Обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от состояния женщины и показаний к проведению операции. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности или/и острая гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с применением длительной перидуральной анестезии (ДПА) или ингаляции закиси азота с кислородом. У рожениц, которым потуги противопоказаны, операцию выполняют под наркозом. Анестезия не должна оканчиваться после извлечения ребенка, так как операция наложения полостных акушерских щипцов иногда сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки.

Техника операции. Операция состоит из пяти основных моментов:

Первый момент - введение и размещение ложек;

Второй момент - замыкание щипцов;

Третий момент - пробная тракция;

Четвертый момент - извлечение головки;

Пятый момент - снятие щипцов.

Для введении ложек существует первое «тройное» правило (правило трех «Л» и трех «П» или «три слева - три справа»):

1) левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза матери под контролем правой руки акушера;

2) правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой руки акушера.

Для контроля положения левой ложки акушер вводит во влагалище полуруку, т.е. четыре пальца (кроме первого) правой руки. Полурука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и левой боковой стенкой таза. Правый большой палец остается снаружи и отводится в сторону. После введения полуруки приступают к наложению ложки.

Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера или по типу смычка. Особый вид захвата ложки щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении.

Перед введением ложки в родовые пути рукоятку щипцов отводят в сторону и располагают параллельно противоположной паховой складке, т.е. при введении левой ложки параллельно правой паховой складке, и наоборот. Верхушку ложки помещают на ладонной поверхности полуруки, находящейся во влагалище. Заднее ребро ложки располагается на боковой поверхности 4-го пальца и опирается на отведенный большой палец.

Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки I пальцем правой руки. При этом траекторией движения конца рукоятки должна быть дуга. Рукоятка щипцов по мере введения ложки опускается книзу и принимает горизонтальное положение (рис. 4.3.12).

Рис. 4.3.12. Положение ветви щипцов при введении ложки

Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Вторую (правую) ложку вводят теми же приемами, что и первую, соблюдая «тройное» правило: правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой полуруки.

Правильно наложенные ложки на головке плода размещаются согласно второму «тройному» правилу:

Длинник ложек проходит через уши от затылка к подбородку вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis) (рис. 4.3.13);

При этом ложки захватывают головку в наибольшем поперечнике так, чтобы теменные бугры находились в окнах ложек щипцов;

Линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки.

Если ложки расположены несимметрично и для их замыкания требуется определенное усилие, значит, ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново (рис. 4.3.14).

Третий момент операции - пробная тракция. Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Акушер правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, вытягивает указательный или средний палец и касается им головки плода в области ведущей точки (рис. 4.3.15). Если щипцы наложены правильно, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприка-

Рис. 4.3.13. Расположение ложек при затылочном предлежании

Рис. 4.3.14. Замыкание щипцов

Рис. 4.3.15. Пробная тракция

сается с головкой. Если он удаляется от головки, то щипцы наложены не правильно. В этом случае щипцы необходимо переложить.

После пробной тракции приступают к извлечению головки. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу.

При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:

Имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно его усиливать и также ослаблять;

Производя тракции, не развивать чрезмерную силу и не увеличивать ее, откидывая туловище назад или упираясь ногой в край стола;

Между отдельными тракциями необходимо делать паузу в 0,5- 1 мин;

После 4-5 тракций размыкать щипцы и давать отдых головке на 1-2 мин;

Направление тракции определяется третьим «тройным» правилом - в полном объеме оно существует при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза (полостные щипцы):

Первое направление тракций (от широкой части полости малого

таза к узкой) - книзу и назад, соответственно проводной оси таза (рис. 4.3.16) 1 ;

Рис. 4.3.16. Направление влечений при положении головки в широкой части полости таза

Второе направление тракции (от узкой части полости малого таза до плоскости выхода) - книзу (рис. 4.3.17);

Рис. 4.3.17. Направление влечений при положении головки в узкой части полости таза

Третье направление тракций (выведение головки в щипцах) - кпереди (рис. 4.3.18 и 4.3.19).

1 Все направления тракций обозначаются по отношению к вертикальному положению тела роженицы.

Рис. 4.3.18. Направление влечений при положении головки в выходе таза

Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производиться плавно в определенном направлении. Недопустимы качательные, вращательные и маятникообразные движения.

Порядок выполнения снятия щипцов до прорезывания головки следующий:

Взять правую рукоятку в правую руку, левую рукоятку в левую руку и, разводя их в стороны, разомкнуть замок;

Вывести ложки в порядке, обратном тому, в котором они вводились, т.е. сначала вывести правую ложку, а затем левую; при выведении ложек рукоятки следует отклонять в сторону противоположного пахового сгиба.

Трудности при проведении операции. На каждом этапе проведения операции могут иногда встречаются трудности.

Затруднения при введении ложек могут быть связаны с узостью влагалища и ригидностью тазового дна, что требует рассечения промежности.

Рис. 4.3.19. Выведение головки в щипцах

ввести руку во влагалище и исправить положение ложек. Неправильное положение ложек связано с ошибками в диагностике местоположения головки в малом тазу и расположения швов и родничков на головке, поэтому необходимо повторное влагалищное исследование и введение ложек.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2895 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

«Акушерские щипцы» - это условное наименование операции извлечения плода при помощи наложения на предлежащую часть специальных щипцов.

В Советском Союзе была наиболее распространена модель щипцов Симпсона - Феноменова (см. ).

Показания. Наложение акушерских щипцов показано, когда требуется быстрое окончание родов в интересах матери или плода, чаще их обоих (угрожающая , слабость родовой деятельности в периоде изгнания, выключение потуг при и др. Условия для операции: достаточные размеры таза (истинная конъюгата не менее 8 см); полное раскрытие маточного зева; неподвижная, стоящая в удобном для наложения акушерских щипцов головка; достаточная величина головки (не должна быть чрезмерно большой или слишком малой); разорванный ; живой (последнее условно).

Подготовка к операции. Акушерские щипцы накладывают в положении женщины на спине на или на рахмановской кровати; ноги должны быть приведены к животу, их удерживает помощник (или они удерживаются с помощью ногодержателя). Перед операцией женщине необходимо опорожнить мочевой пузырь, кишечник (очистительная клизма). Проводят туалет наружных половых органов. Накладывают акушерские щипцы, как правило, под наркозом.

Виды акушерских щипцов. В зависимости от того, в каком месте таза (во входе, полости или выходе) находится головка плода, различают выходные, или типичные, акушерские щипцы [головка, проделав ротацию (внутренний поворот), находится на дне таза, лучше, если у самого его выхода]; полостные, или атипичные (головка в полости таза с незавершенной еще ротацией), и так называемые высокие (верх атипичности) акушерские щипцы (головка с помощью щипцов должна проделать весь механизм родов). Наложение высоких щипцов в обычной акушерской практике не производится.

Техника наложения выходных (типичных) акушерских щипцов. Выходные акушерские щипцы накладывает врач-акушер. Перед наложением акушерских щипцов необходимо предварительно произвести тщательное влагалищное исследование роженицы (определить степень открытия маточного зева, состояние плодного пузыря, положение стреловидного шва и родничков). При недостаточном владении техникой необходимо произвести влагалищное исследование полурукой (большой палец вне половой щели).

Выходные щипцы накладывают на головку, проделавшую все ротирующие движения: малый родничок стоит под симфизом, стреловидный шов - в прямом размере выхода таза, головка на дне таза, выполняет всю крестцовую впадину. Выходные (типичные) щипцы накладывают в поперечном размере таза и на поперечный (бипариетальный) размер головки.

Введение ложек. Первой вводят всегда левую ложку. При замыкании щипцов она должна лежать под правой (иначе замыкание будет затруднено). Чтобы не ошибиться в выборе ложки, следует перед введением сложить щипцы и, держа за рукоятки обеими руками, поставить их перед собой так, чтобы обе ложки были рядом: левая - слева, правая - справа (рис. 1). Ложку берут левой рукой, держат как писчее перо или смычок (нельзя захватывать ложку всей кистью, так можно развить большую силу и нанести травму матери и плоду). Перед введением левой ложки для контроля и защиты мягких тканей вводят четыре (не два) пальца правой руки (контрольная рука). Пальцы контрольной руки надо ввести так, чтобы они заходили за теменные бугры головки плода.

Рис. 1. Щипцы и сложенном виде.

Захватив левой рукой рукоятку левой ложки, кладут нижнее ребро ее в бороздку между средним и указательным пальцами. Задняя часть нижнего ребра ложки лежит на вытянутом большом пальце. Конец ложки (ее верхушка) должен быть направлен вперед, в сторону матери. Рукоятку ложки надо держать в приподнятом, близком к вертикальному, положении, параллельно правому паховому сгибу роженицы.

Поступательное движение ложки щипцов должно осуществляться главным образом за счет силы ее тяжести; отчасти продвижению можно помочь находящимся снаружи большим пальцем контрольной правой руки (легким подталкиванием на нижнее ребро ложки) и таким же легким и аккуратным подталкиванием рукоятки. Остальными пальцами правой (контрольной) руки, введенными внутрь, направляют ложку щипцов вперед с таким расчетом, чтобы она легла на головку сбоку, в плоскости поперечного размера выхода таза. О правильном положении введенной ложки в тазу можно судить по крючкам Буша: они должны стоять строго в поперечном размере выхода таза.

Ложка должна непременно зайти за концы пальцев контрольной руки, то есть за теменной бугор. Вводить ложку надо с большой осторожностью, легко, без всякого насилия.

Рукоятку введенной ложки передают помощнику, который должен удержать ее в этом положении. Всякого ной ложки в дальнейшем могут привести к осложнениям.

Правую ложку акушерских щипцов вводят так же, как и левую: правой рукой - в правую сторону, под защитой введенных во пальцев левой руки. Правая ложка щипцов всегда должна лежать над левой. Ввести правую ложку труднее, чем левую. Часто это объясняется тем, что рукоятка левой ложки недостаточно опущена книзу, в направлении промежности. [Выражения «кпереди», «кзади», «справа», «слева» применяют к вертикальному («стоячему») положению женщины: «кпереди» - к симфизу, «кзади» - к крестцу, «справа», «слева» - к боковой стороне роженицы, независимо от положения врача.]
Замыкание (смыкание) акушерских щипцов. Перед замыканием акушерских щипцов надо проверить, не попала ли в замок кожа промежности или слизистая оболочка влагалища. Для правильного замыкания рукоятки щипцов должны лежать в одной плоскости и параллельно.

Пробная тракция. Чтобы убедиться в правильности наложения тракцию. Для этого левую руку следует положить сверху на правую; вытянутый ее указательный палец должен соприкасаться с головкой плода в области малого родничка (рис. 2). При тракции головка должна следовать за щипцами и за указательным пальцем левой руки.

Извлечение головки акушерскими щипцами (собственно тракции) производят стоя. Правой рукой, расположенной на рукоятке и в области крючков Буша, делают энергичное влечение (тракцию). Левая рука при этом должна располагаться сверху, указательным пальцем в имеющейся около замка выемке. При таком положении она оказывает при тракциях энергичное содействие правой. Щипцы вместе с головкой должны проделывать движение по проводной линии таза, то есть менять направление, постепенно продвигаясь вперед и кверху (по дуге). Тракции по дуге делают до тех пор, пока не покажутся затылок и подзатылочная ямка. Не разрешается делать совместные тракции в четыре руки (двоим сразу или посменно, одному вслед за другим). Если 8-10 тракции успеха не дают, от дальнейших тракции следует отказаться. При извлечении головки щипцами надо подражать естественным схваткам, чередуя тракции с паузами. Каждую тракцию начинают медленно, постепенно наращивая ее силу и, достигнув максимума, переходят, уменьшая силу тракции, в паузу. Паузы должны быть достаточно длительными.

Рис. 2. Пробная тракция.

При извлечении головки в щипцах нельзя делать ни качательных, ни вращательных, ни маятникообразных движений - в каком направлении тракция начата, в том она и должна быть закончена. Чтобы предупредить излишнее, иногда чрезмерное сдавливание головки, рекомендуется закладывать между рукоятками ложек щипцов сложенное в несколько слоев полотенце.

Проведение головки под симфизом и выведение ее. Головку проводят под лонной дугой так, чтобы она подзатылочной ямкой (точка вращения) перекатилась через . При этом головка из согнутого переходит в положение разгибания (рис. 3). Тракции делают в горизонтальном направлении до тех пор, пока не покажется затылок и подзатылочная ямка не достигнет нижнего края симфиза. В этот момент приступают к выведению головки. Для этого становятся по правую сторону от роженицы, левой рукой захватывают щипцы, правой защищают промежность во время прорезывания головки. Осторожно, медленно, сантиметр за сантиметром, слегка потягивая щипцами головку, поднимают рукоятку щипцов кверху.

Рис. 3. Выведение головки.

Снятие щипцов (размыкание). Щипцы снимают после того, как головка окажется вне половой щели (рождение головки). Их осторожно размыкают, раздвигая обе ложки. Каждую ложку берут в одноименную руку и снимают так же, как они накладывались, но в обратном порядке, то есть правую ложку, описывая дугу, отводят к левому паховому сгибу, левую - к правому. Ложки должны скользить плавно, без рывков. После извлечения головки туловище плода выводят по общим правилам (см. ).

Полостные щипцы, или атипичные, может накладывать только врач-акушер. В этих случаях щипцы накладывают на головку, которая находится почти на дне таза. В щипцах головка должна закончить внутренний поворот (ротацию), врезывание и прорезывание. При стоянии головки в косом размере таза щипцы накладываются только в косом размере. При их наложении применяют те же правила, что и при наложении выходных щипцов, важно только точно определить, в каком из косых размеров таза (правом или левом) находится плод. На головку, стоящую стреловидным швом в одном из косых размеров, щипцы накладывают в противоположном косом размере. Вторая особенность наложения щипцов на головку, стоящую в косом размере таза, касается техники введения ложек. Одну ложку вводят сзади головки и здесь оставляют - это задняя, или фиксированная, ложка. Другую ложку сначала вводят тоже сзади, а затем проделывают поворот по дуге 90°, чтобы попасть на лежащий спереди теменной бугор. Это - так называемая блуждающая ложка. В зависимости от положения стреловидного шва фиксированной (задней) будет то правая, то левая ложка: при первой (левой) позиции (стреловидный шов в правом косом размере) фиксированной будет левая ложка, при второй (правой) позиции (стреловидный шов в левом косом размере) - правая. Ложки следует накладывать так, чтобы концы их были непременно обращены в сторону проводной точки (вперед).

Ведение родильницы и новорожденного после наложения щипцов. После наложения акушерских щипцов нередко встречаются повреждения и разрывы шейки матки, влагалища, промежности и т. д., поэтому после родов необходимо тщательно осмотреть мягкие родовые пути. Разрывы должны быть зашиты.

В настоящее время в акушерскую практику введен новый родоразрешающий прибор - вакуум-экстрактор (см. ), более бережный и щадящий, чем акушерские щипцы.

После родов женщина должна соблюдать режим, как после акушерской операции (см. ). Ребенок, направленный в детскую, должен получать такой же уход, какой получают дети, родившиеся после тяжелых родов или операции (см. ).