Линии топографической перкуссии легких. Перкуссия легких. Оценка перкуторного звука. Сравнительная перкуссия. Топографическая перкуссия. Способы измерения границы легких
На грудной клетке условно можно провести следующие топографические вертикальные линии:
1) передняя срединная линия (linea mediana anterior) проходит по средине грудины;
2) грудинные правая или левая (linea sternalis dextra et sinistra) – проходят по правому и левому краям грудины;
3) срединно-ключичные (сосковые) правая и левая (linea medioclavicularis dextra et sinistra) – начинаются на середине ключицы и идут перпендикулярно вниз;
4) окологрудинные правая и левая (linea parasternalis dexra et sinistra) –располагаются на середине расстояния между срединно-ключичными и грудинными линиями;
5) передние и задние подмышечные (linea axyllaris anterior et posterior) – проходят вертикально соответственно по переднему и заднему краям подмышечной впадины;
6) средние подмышечные (linea axyllaris media) – проходят вертикально вниз от середины подмышечных впадин;
7) лопаточные правая и левая (linea scapularis dextra et sinistra) – проходят через нижний край лопатки;
8) задняя срединная (позвоночная) линия (linea vertebralis, linea mediana posterior) проходит по остистым отросткам позвонков;
9) околопозвоночные правая и левая (linea paravertebralis dextra et sinistra) находятся на средине расстояния между задней срединной и лопаточными линиями.
Границы между легочными долями сзади начинаются с обеих сторон на уровне ости лопаток. С левой стороны граница идет вниз и к наружи до средней подмышечной линии на уровне 4 ребра и заканчивается на левой срединно-ключичной линии на 4 ребре.
Справа она проходит между легочными долями, сначала так же, как и слева, а на границе между средней и нижней третями лопатки делится на две ветви: верхнюю (граница между средней и нижней долями), идущие кпереди до места прикрепления к грудине 4 ребра, и нижнюю (граница между средней и нижними долями), направляющимися вперед и оканчивающиеся у правой срединно-ключичной линии на 6 ребре. Таким образом, справа спереди располагаются верхняя и средняя доли, сбоку – верхняя, средняя и нижняя, сзади с обеих сторон – в основном нижние, а сверху – небольшие участки верхних долей.
21. Правила топографической перкуссии легких.
абсолютная (поверхностная) тупость локализируется в той части тела, где орган непосредственно прилежит к наружной стенке тела и где при перкуссии определяется абсолютно тупой перкуторный тон;
глубокая (относительная) тупость располагается там, где безвоздушный орган прикрыт воздухосодержащим и где выявляется притупленный перкуторный звук.
Направление перкуссии - от органа, дающего громкий перкуторный звук, к органу, дающему тихий звук. Для определения нижней границы легкого перкуссию ведут, перемещая палец-плессиметр сверху вниз по направлению к брюшной полости.
Положение пальца-плессиметра - палец-плессиметр располагают на перкутируемой поверхности параллельно границе ожидаемой тупости.
Сила перкуторного удара. При перкуссии большинства органов выделяют 2 зоны притупления (тупости):
Для определения абсолютной тупости применяется поверхностная (слабая, тихая) перкуссия. Для определения относительной тупости органа применяется более сильная перкуссия, но перкуторный удар должен быть лишь немного сильнее, чем при тихой перкуссии, однако палец-плессиметр должен плотно прилегать к поверхности тела.
Отметка границы органа производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий звук.
Методика топографической перкуссии легких: определение нижних и верхних границ легких, ширины полей Кренига и подвижности нижнего края легких.
Положение перкутирующего должно быть удобным. При перкуссии спереди врач располагается по правую руку больного, при перкуссии сзади – по левую руку больного.
Положение больного стоя или сидя.
С помощью топографической перкуссии определяют:
1) верхние границы легких - высоту стояния верхушек легких спереди и сзади, ширину полей Кренига;
2) нижние границы легких;
3) подвижность нижнего края легких.
Определение высоты стояния верхушек легких производится путем их перкуссии спереди над ключицей и сзади над осью лопатки. Спереди перкуссию проводят от средины надключичной ямки кверху. Применяется метод тихой перкуссии. При этом палец-плессиметр располагают параллельно ключице. Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. Перкуссию продолжают до появления тупого звука. При таком способе перкуссии высота стояния верхушек определяется спереди на 3-5 см выше ключицы, а сзади – на уровне остистого VII шейного позвонка.
Перкуторно определяют величину полей Кренига . Поля Кренига – это полосы ясного легочного звука шириной около 5 см, идущие через плечо от ключицы до лопаточной ости. Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к ее переднему краю и перкутируют сначала медиально к шее, а потом латерально – к плечу. Места перехода ясного легочного звука в тупой отмечают. Расстояние между этими точками и будет являться шириной полей Кренига. В норме ширина полей Кренига составляет 5-6 см с колебаниями от 3,5 до 8 см. Слева эта зона на 1,5 см больше, чем справа.
Патологические отклонения от нормы расположения верхушек легких могут быть следующими:
более низкое стояние верхушек легких и сужение полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек легких, что чаще всего бывает при туберкулезе;
более высокое стояние верхушек легких и расширение полей Кренига отмечается при эмфиземе легких.
Определение нижних границ легких обычно начинают с нижней границы правого легкого (легочно-печеночная граница). Перкутируют сверху вниз, начиная со 2 межреберья последовательно по парастернальной, среднеключичной, подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям.
Палец - плессиметр располагают горизонтально, перкутируют, применяя слабую перкуссию. Палец постепенно перемещают вниз до тех пор, пока ясный звук не сменится абсолютно тупым. Место перехода ясного звука в тупой отмечают. Таким образом определяют нижний край легкого по всем вертикальным линиям – от окологрудинной до околопозвоночной, каждый раз отмечая границу легкого. Потом эти точки соединяют сплошной линией. Это и есть проекция нижнего края легкого на грудной стенке. При определении нижней границы легкого по подмышечным линиям больной должен положить соответствующую руку на голову.
Определение нижней границы левого легкого начинают от передней подмышечной линии, так как медиальнее расположена сердечная тупость.
Границы нижнего края легких в норме :
справа слева
Окологрудинная линия верхний край 6 ребра -
Срединно-ключичная линия нижний край 6 ребра -
Передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро
Лопаточная линия 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная линия на уровне остистого отростка XI грудного позвонка
С обеих сторон нижняя граница легких имеет горизонтальное, приблизительно одинаковое и симметричное направление, кроме места расположения сердечной вырезки. Однако, возможны некоторые физиологические колебания положения нижней границы легких, так как положение нижнего края легкого зависит от высоты стояния купола диафрагмы.
У женщин диафрагма стоит выше на одно межреберье и даже более, чем у мужчин. У стариков диафрагма расположена ниже на одно межреберье и даже более, чем у лиц молодого и среднего возраста. У астеников диафрагма стоит несколько ниже, чем у нормостеников, а у гиперстеников – несколько выше. Поэтому диагностическое значение имеет лишь значительное отклонение положения нижней границы легких от нормы.
Изменения положения нижней границы легких может быть обусловлено патологией легких, диафрагмы, плевры и органов брюшной полости.
Смещение книзу нижней границы обоих легких отмечается:
при острой или хронической эмфиземе легких;
при выраженном ослаблении тонуса брюшных мышц;
при низком стоянии диафрагмы, что чаще всего бывает при опущении органов брюшной полости (висцероптоз).
Смещение нижней границы легких кверху с обеих сторон бывает:
при повышении давления в брюшной полости вследствие скопления в ней жидкости (асцит), воздуха (прободение язвы желудка или 12-перстной кишки), вследствие метеоризма (скопление газов в кишечнике);
при ожирении;
при двустороннем экссудативном плеврите.
Одностороннее смещение нижней границы легких кверху наблюдается:
при сморщивании легкого вследствие пневмосклероза;
при ателектазе вследствие закупорки бронха;
при накоплении в плевральной полости жидкости;
при значительном увеличении размеров печени;
при увеличении селезенки.
Различают два вида перкуссии лёгких: топографическую и сравнительную.
Топографическая перкуссия легких
Топографическая перкуссия легких включает в себя топографию верхушек лёгких, топографию нижнего края лёгких и определение подвижности нижнего лёгочного края, а также топографию долей лёгкого.
Спереди перкуссия проводится от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку. В норме верхушка легкого находится на 3 – 5 см выше ключицы. При наличии хорошо выраженных надключичных ямок перкутируют по ногтевой фаланге. Сзади определение границы осуществляется от середины ости лопатки по направлению к остистому отростку VII-го шейного позвонка, на уровне которого она и находится в норме.
Диагностическую ценность имеет и определение ширины верхушек лёгких или полей Крёнига. Они определяются с двух сторон, так как важно оценить их симметричность. Перкуссия проводится по верхнему краю трапециевидной мышцы от её середины – медиально и латерально. В норме их величина равна 4 – 8 см. При поражении верхушки лёгкого туберкулёзным процессом с развитием фиброза величина поля Крёнига уменьшается на стороне поражения, а при эмфиземе легких – увеличивается с обеих сторон. Нормативы нижней границы лёгких приведены в таблице 3.
Таблица 3
Нормативы нижней границы лёгких
|
Топографические линии |
Справа |
Слева |
|
По среднеключичной |
Не определяется |
|
|
По передней подмышечной | ||
|
По средней подмышечной | ||
|
По задней подмышечной | ||
|
По лопаточной | ||
|
По околопозвоночной |
11 ребро (или остистый отросток ХI грудного позвонка) |
|
У выраженных гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников – на ребро ниже.
Подвижность нижнего лёгочного края определяют методом перкуссии по каждой топографической линии, обязательно на вдохе и на выдохе. В начале определяют нижнюю границу лёгкого при спокойном, дыхании, потом просят больного глубоко вдохнуть и на задержке дыхания перкутируют далее до притупления перкуторнорго звука. Затем просят больного сделать полный выдох и также перкутируют сверху вниз до появления притупления звука. Расстояние между границами полученного притупления на вдохе и выдохе соответствует подвижности легочного края. По подмышечным линиям она составляет 6 – 8 см. При оценке подвижности нижних краев лёгких важно обращать внимание не только на их величину, но и на симметричность. Асимметрия наблюдается при односторонних воспалительных процессах (пневмония, плеврит, при наличии спаек), а двухстороннее снижение характерно для эмфиземы лёгких,
Сравнительная перкуссия лёгких
Сравнительную перкуссию легких проводят последовательно по передней, боковой и задней поверхностям лёгких. При проведении сравнительной перкуссии следует соблюдать следующие условия:
а) перкуссию проводить в строго симметричных участках;
б) соблюдать тождественность условий, имеется ввиду положение пальца-плессиметра, давление на грудную стенку и сила перкуторных ударов. Обычно используется перкуссия средней силы, но при выявлении очага, находящегося в глубине лёгкого, пользуются сильными перкуторными ударами.
Спереди перкуссию начинают с надключичных ямок, при этом палец-плессиметр располагается параллельно ключице. Затем перкутируют саму ключицу и области 1-го и 2-го межреберья по среднеключичным линиям, при этом палец-плессиметр располагается по ходу межреберий.
На боковых поверхностях сравнительную перкуссию проводят по передним, средним и заднеподмышечным линиям, при поднятых руках больного. При перкуссии задней поверхности лёгких больному предлагают скрестить руки на груди, при этом лопатки расходятся и увеличивается межлопаточное пространство. Вначале перкутируют надлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно ости лопатки). Затем последовательно перкутируют межлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно позвоночнику). В подлопаточной области перкутируют сначала паравертебрально, а затем по лопаточным линиям, располагая палец-плессиметр параллельно рёбрам.
В норме при сравнительной перкуссии воспроизводится ясный лёгочный звук, в основном одинаковый на симметричных участках грудной клетки, хотя следует помнить, что справа перкуторный звук определяется более приглушённым, чем слева, так как верхушка правого лёгкого расположена ниже левой и мышцы плечевого пояса у большинства больных справа развиты сильнее, чем слева и частично гасят звук.
Тупой или притуплённый лёгочный звук наблюдается при снижении воздушности лёгкого (инфильтрация лёгочной ткани), скоплении жидкости в плевральной полости, при спадении лёгкого (ателектаз), при наличии в лёгком полости, заполненной жидким содержимым.
Тимпанический перкуторный звук определяется при повышении воздушности лёгочной ткани (острая и хроническая эмфизема), которая наблюдается при различных полостных образованиях: каверна, абсцесс, а также скопление воздуха в полости плевры (пневмоторакс).
Притуплённо-тимпанический звук возникает при условии понижения эластичности лёгочной ткани и повышении её воздушности. Подобные условия возникают при пневмококковой (крупозной) пневмонии (стадия прилива и стадия разрешения), в области полосы Шкоды при экссудативном плеврите, при обтурационном ателектазе.
Верхушка правого легкого спереди выступает над ключицей на 2 см, а над 1-м ребром - на 3-4 см (рис. 346). Сзади верхушка легкого проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. От верхушки правого легкого его передняя граница идет вниз к правому грудино-ключичному суставу, затем опускается позади тела грудины, левее передней срединной линии, до хряща 6-го ребра, где переходит в нижнюю границу легкого.
Нижняя граница легкого пересекает по среднеключичной линии 6-е ребро, по передней подмышечной линии - 7-е ребро, по средней подмышечной линии - 8-е ребро, по задней подмышечной линии - 9-е ребро, по лопаточной линии - 10-е ребро, по околопозвоночной линии заканчивается на уровне шейки 11-го ребра. Здесь нижняя граница легкого резко поворачивает вверх и переходит в заднюю его границу, идущую до верхушки легкого.
Верхушка левого легкого также расположена над ключицей на 2 см и над первым ребром на 3-4 см. Передняя граница направляется к грудино-ключичному суставу, позади тела
Рис. 346. Границы плевры и легких. Вид спереди.
1 - передняя срединная линия, 2 - купол плевры, 3 - верхушка легкого, 4 - грудино-ключичный сустав, 5 - первое ребро, 6 - передняя граница левой плевры, 7 - передний край левого легкого, 8 - реберно-медиастинальный синус, 9 - сердечная вырезка, 10 - мечевидный отросток,
11 - косая щель левого легкого, 12 - нижний край левого легкого, 13 - нижняя граница плевры, 14 - диафрагмальная плевра, 15 - задний край плевры, 16 - тело XII грудного позвонка, 17 - нижняя граница правого легкого, 18 - реберно-диафрагмальный синус, 19 - нижняя доля легкого, 20 - нижний край правого легкого, 21 - косая щель правого легкого, 22 - средняя доля правого легкого, 23 - горизонтальная щель правого легкого, 24 - передний край правого легкого, 25 - передний край правой плевры, 26 - верхняя доля правого легкого, 27 - ключица.
грудины опускается до уровня хряща 4-го ребра. Далее передняя граница левого легкого отклоняется влево, идет вдоль нижнего края хряща 4-го ребра до окологрудинной линии, где резко поворачивает вниз, пересекает четвертый межреберный промежуток и хрящ 5-го ребра. На уровне хряща 6-го ребра передняя граница левого легкого круто переходит в его нижнюю границу.
Нижняя граница левого легкого располагается примерно на полребра ниже, чем нижняя граница правого легкого (примерно на полребра). По околопозвоночной линии нижняя граница левого легкого переходит в заднюю его границу, проходящую слева вдоль позвоночника.
Иннервация легких: ветви блуждающих нервов и нервы симпатического ствола, которые в области корня легкого образуют легочное сплетение.
Кровоснабжение легких имеет особенности. Артериальная кровь в легкие поступает по бронхиальным ветвям грудной части аорты. Кровь от стенок бронхов по бронхиальным венам оттекает в притоки легочных вен. По левой и правой легочным артериям в легкие поступает венозная кровь, которая в результате газообмена обогащается кислородом, отдает углекислоту и становится артериальной. Артериальная кровь из легких по легочным венам оттекает в левое предсердие.
Лимфатические сосуды легких впадают в бронхолегочные, нижние и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы.
Плевра и плевральная полость
Определение границ легких имеет большое значение для диагностики многих патологических состояний. Умение перкуторно выявить смещение органов грудной клетки в ту или иную сторону позволяет уже на этапе осмотра пациента без применения дополнительных методов исследования (в частности, рентгенологических) заподозрить наличие определенного заболевания.
Как измерить границы легких?
Конечно, можно воспользоваться инструментальными методами диагностики, сделать рентгеновский снимок и по нему оценить, как расположены легкие относительно костного каркаса Однако лучше всего это сделать, не подвергая пациента облучению.
Определение границ легких на этапе осмотра осуществляется методом топографической перкуссии. Что это такое? Перкуссия - исследование, в основе которого лежит выявление звуков, возникающих при постукивании по поверхности тела человека. Звук меняется в зависимости от того, в какой именно области происходит исследование. Над паренхиматозными органами (печень) или мышцами он получается глухим, над полыми органами (кишечник) - тимпаническим, а над заполненными воздухом легкими приобретает особое звучание (легочный перкуторный звук).
Выполняется данное исследование следующим образом. Одна рука кладется ладонью на область исследования, два или один палец второй руки ударяют по среднему пальцу первой (плессиметру), как молоточек по наковальне. В результате можно услышать один из вариантов перкуторного звука, о которых уже упоминалось выше.
Перкуссия бывает сравнительной (звук оценивается в симметричных областях грудной клетки) и топографической. Последняя как раз и предназначена для того, чтобы определить границы легких.
Как правильно проводить топографическую перкуссию?
Палец-плессиметр устанавливается в точку, с которой начинается исследование (например, при определении верхней границы легкого по передней поверхности оно начинается над средней частью ключицы), а затем смещается к точке, где ориентировочно данное измерение должно закончиться. Граница определяется в области, где легочный перкуторный звук становится тупым.
Палец-плессиметр для удобства исследования должен лежать параллельно искомой границе. Шаг смещения составляет примерно 1 см. Топографическая перкуссия, в отличие от сравнительной, выполняется несильным (тихим) постукиванием.
Верхняя граница
Положение верхушек легких оценивают как спереди, так и сзади. На передней поверхности грудной клетки ориентиром служит ключица, на задней - седьмой шейный позвонок (он имеет длинный остистый отросток, по которому его легко можно отличить от других позвонков).
Верхние границы легких располагаются в норме следующим образом:
- Спереди выше уровня ключицы на 30-40 мм.
- Сзади обычно на одном уровне с седьмым шейным позвонком.
Исследование следует выполнять так:
- Спереди палец-плессиметр кладется над ключицей (примерно в проекции ее середины), а затем смещается вверх и к внутренней части, пока перкуторный звук не станет тупым.
- Сзади исследование начинают от середины ости лопатки, а затем палец-плессиметр смещается вверх таким образом, чтобы оказаться сбоку от седьмого шейного позвонка. Перкуссия выполняется до появления глухого звука.
Смещение верхних границ легких
Смещение границ вверх происходит из-за избыточной воздушности легочной ткани. Такое состояние характерно для эмфиземы - заболевания, при котором происходит перерастяжение стенок альвеол, а в некоторых случаях и их разрушение с формированием полостей (булл). Изменения в легких при эмфиземе носят необратимый характер, альвеолы раздуваются, способность спадаться утрачивается, эластичность резко снижается.
Границы легких человека (в данном случае границы верхушки) могут смещаться и вниз. Это обусловлено снижением воздушности легочной ткани, состоянием, являющемся признаком воспаления или его последствий (разрастание соединительной ткани и сморщивание легкого). Границы легких (верхние), расположенные ниже нормального уровня, - диагностический признак таких патологий, как туберкулез, пневмония, пневмосклероз.
Нижняя граница
Для ее измерения требуется знать основные топографические линии грудной клетки. Метод основан на перемещении рук исследователя по указанным линиям сверху вниз до смены легочного перкуторного звука на тупой. Следует также знать, что граница передняя левого легкого не симметрична правому за счет наличия кармана для сердца.
Спереди нижние границы легких определяют по линии, проходящей по боковой поверхности грудины, а также по линии, спускающейся вниз от середины ключицы.
Сбоку важными ориентирами являются три подмышечные линии - передняя, средняя и задняя, которые начинаются от переднего края, центра и заднего края подмышечной впадины соответственно. Сзади край легких определяется относительно линии, спускающейся от угла лопатки, и линии, расположенной сбоку от позвоночника.
Смещение нижних границ легких
Следует отметить, что в процессе дыхания объем этого органа меняется. Поэтому нижние границы легких в норме смещаются на 20-40 мм вверх и вниз. Стойкое же изменение положения границы свидетельствует о патологическом процессе в грудной клетке или брюшной полости.
Легкие чрезмерно увеличиваются при эмфиземе, что приводит к двустороннему смещению границ книзу. Другими причинами могут стать гипотония диафрагмы и выраженное опущение органов живота. Нижняя граница смещается книзу с одной стороны в случае компенсаторного расширения здорового легкого, когда второе находится в спавшемся состоянии в результате, например, тотального пневмоторакса, гидроторакса и пр.
Вверх границы легких перемещаются обычно вследствие сморщивания последних (пневмосклероз), спадания доли в результате обструкции бронха, скопления в плевральной полости экссудата (в результате чего легкое спадается и поджимается к корню). Патологические состояния в брюшной полости также способны смещать легочные границы кверху: например, скопление жидкости (асцит) или воздуха (при перфорации полого органа).
Границы легких в норме: таблица
Нижние границы у взрослого человека |
||
Область исследования | Правое легкое | Левое легкое |
Линия у боковой поверхности грудины | 5 межреберье | |
Линия, спускающаяся от середины ключицы | ||
Линия, берущая начало от переднего края подмышечной впадины | ||
Линия, идущая от центра подмышечной впадины | ||
Линия от заднего края подмышечной впадины | ||
Линия сбоку от позвоночника | 11 грудной позвонок | 11 грудной позвонок |
Расположение верхних легочных границ описано выше.
Изменение показателя в зависимости от телосложения
У астеников легкие вытянуты в продольном направлении, поэтому они нередко опускаются несколько ниже общепринятой нормы, оканчиваясь не на ребрах, а в межреберных промежутках. Для гиперстеников, напротив, характерно более высокое положение нижней границы. Легкие у них широкие и приплюснутые по форме.
Как расположены легочные границы у ребенка?
Строго говоря, границы легких у детей практически соответствуют таковым у взрослого человека. Верхушки этого органа у ребят, не достигших еще дошкольного возраста, не определяются. Позже они выявляются спереди на 20-40 мм выше середины ключицы, сзади - на уровне седьмого шейного позвонка.
Расположение нижних границ рассмотрено в таблице ниже.
Границы легких (таблица) |
||
Область исследования | Возраст до 10 лет | Возраст старше 10 лет |
Линия, идущая от середины ключицы | Справа: 6 ребро | Справа: 6 ребро |
Линия, берущая начало от центра подмышечной впадины | Справа: 7-8 ребро Слева: 9 ребро | Справа: 8 ребро Слева: 8 ребро |
Линия, спускающаяся от угла лопатки | Справа: 9-10 ребро Слева: 10 ребро | Справа: 10 ребро Слева: 10 ребро |
Причины смещения легочных границ у детей кверху или книзу относительно нормальных значений те же, что и у взрослых.
Как определить подвижность нижнего края органа?
Выше уже говорилось о том, что при дыхании нижние границы смещаются относительно нормальных показателей вследствие расширения легких на вдохе и уменьшения на выдохе. В норме такой сдвиг возможен в пределах 20-40 мм кверху от нижней границы и столько же книзу.
Определение подвижности осуществляют по трем основным линиям, начинающимся от середины ключицы, центра подмышечной впадины и угла лопатки. Исследование проводят следующим образом. Сначала определяют положение нижней границы и делают отметку на коже (можно ручкой). Затем пациента просят глубоко вдохнуть и задержать дыхание, после чего снова находят нижнюю границу и делают отметку. И в заключение определяют положение легкого при максимальном выдохе. Теперь, ориентируясь на отметки, можно судить о том, как смещается легкое относительно своей нижней границы.
При некоторых заболеваниях подвижность легких заметно снижается. Например, это происходит при спайках или большом количестве экссудата в плевральных полостях, утрате легкими эластичности при эмфиземе и др.
Трудности при проведении топографической перкуссии
Данный метод исследования непрост и требует определенных навыков, а лучше - еще и опыта. Затруднения, возникающие при его применении, обычно связаны с неправильной техникой выполнения. Что касается анатомических особенностей, способных создать исследователю проблемы, в основном это выраженное ожирение. Вообще легче всего выполнять перкуссию на астениках. Звук получается четкий и громкий.
Что нужно сделать, чтобы без труда определить границы легкого?
- Точно знать, где, как и какие именно границы нужно искать. Хорошая теоретическая подготовка - залог успеха.
- Двигаться от ясного звука к тупому.
- Палец-плессиметр должен лежать параллельно определяемой границе, двигаться же следует перпендикулярно к ней.
- Руки должны быть расслаблены. Перкуссия не требует значительных усилий.
И, конечно же, очень важен опыт. Практика придает уверенность в своих силах.
Подведем итог
Перкуссия - очень важный в диагностическом плане метод исследования. Она позволяет заподозрить многие патологические состояния органов грудной клетки. Отклонение границ легких от нормальных показателей, нарушение подвижности нижнего края - симптомы некоторых серьезных заболеваний, своевременная диагностика которых важна для проведения полноценного лечения.
При исследовании органов дыхания задачи топографической перкуссии следующие:
- определить нижние границы легких слева и справа;
- определить верхние границы легких слева и справа, то есть, высоту стояния верхушек;
- определить подвижность нижних краев легких.
Топографическая перкуссия легких проводится с соблюдением следующих правил:
- Перкутировать следует перемещаясь от ясного легочного звука к тупому. Начинающим надо перкутировать только по межреберь- ям, так как перкуссия по ребрам увеличивает перкуторную зону и затрудняет исследование. С накоплением опыта можно перкутировать подряд - и по межреберьям, и по ребрам, перемещая палец- плессиметр на 1 - 1,5 см или на ширину пальца вниз.
- Палец-плессиметр всегда располагается параллельно исследуемому краю легкого.
- Учитывая поверхностное расположение края легкого и небольшую его толщину, используется тихая перкуссия. Исключение составляет перкуссия верхушек легких сзади и определение ши
рины полей Кренига, где из-за толстого слоя мышц применяется громкая перкуссия. - Начинается определение нижних границ легкого с установки палыда-плессиметра на 2-3 ребра выше (на ширину ладони) предполагаемого положения края, учитывая данные сравнительной перкуссии.
- Перемещение пальца вниз заканчивается на уровне абсолютно тупого звука, а отметка границы легкого делается по стороне пальца со стороны легочного звука, то есть, по верхнему краю плессиметра.
- Положение пациента при перкуссии должно быть стоя или сидя, если исследование проводится лежа, то надо помнить о пассивном смещении нижних границ легких.
Рис. 295. Определение нижний границ легких спереди.
Перкуссия проводится по вертикальным топографическим линиям, справа ее начинают от III межреберья, слева - от II межреберья.
Рис. 296. Определение нижних границ легких сзади и определение подвижности нижнею края легких слева и справа
Перкуссия начинается от уровня средины или нижней трети лопатки Подвижность нижнего края определяется по лопаточной и задней аксил- лярной линиям
воздушного и безвоздушного органов (легкие - печень), а это значительно облегчает улавливание разницы перкуторного звука на границе органов. Затем перкутируется левая сторона. Границы легких определяются по всем топографическим линиям, палец-плессиметр устанавливается так, чтобы средина II фаланги приходилась на линию.
Определение нижних границ левого легкого, особенно по срединно-ключичной и передней аксиллярной линиям, затруднительно из- за соседствующих органов, содержащих газ - желудок, кишечник, которые при перкуссии дают тимпанический звук. Границу же между легочным звуком и тимпанитом установить сложно, необходим тонкий слух и большой навык. Определение нижней границы слева обычно начинают с передней аксиллярной линии, далее переходят с боковой поверхности на заднюю поверхность грудной клетки. Однако надо научиться определять край легкого и по парастернальной линии, помня о том, что из-за сердечной вырезки она лежит на IV ребре, справа же она находится на VI ребре.
Закончив перкуссию по определенной топографической линии, найденную границу отмечают точкой йодным тампоном, мелом или фломастером. Соединив точки по всем линиям, можно получить целостное представление о положении нижних границ легких с обеих сторон.
Положение нижних границ легких зависит от типа конституции. В табл. 9 приводим данные для нормостеника.
Таблица 9. Положение нижних фаниц легких у нормостеника
У лиц гиперстенической конституции уровень краев легких лежит на одно ребро выше, у астеников - на одно ребро ниже, чем у нормостеников.
При ожирении, беременности, вздутии живота нижние границы легких смещаются вверх. У много рожавших женщин, у исхудавших, а также из-за слабости брюшной стенки, снижения внут- рибрюшного давления и опущения внутренних органов нижние границы легких опускаются.
Легочные и другие заболевания, сопровождающиеся уменьшением или увеличением объема легких, приводят к смещению их границ вверх или вниз. Это возможно с обеих сторон, или с одной стороны, или на ограниченном участке.
Двустороннее опущение границ отмечается при вздутии легких - приступе бронхиальной астмы, хронической эмфиземе легких, а также при висцероптозе. Одностороннее смещение фаниц вниз наблюдается при викарной эмфиземе, то есть вздутии здорового легкого после удаления другого или выключений его из акта дыхания по разным причи
нам* воспаление, спадение, склероз, сморщивание. Ложное смещение нижней границы легкого на стороне поражения возможно при пневмотораксе.
К смещению нижних границ легкого вверх с одной стороны приводят сморщивание легкого, скопление жидкости в плевральной полости, крупозное воспаление, ателектаз, рубцовый процесс в плевре. Двустороннее смещение границ вверх бывает при асците, крупной опухоли или кисте брюшной полости, параличе диафрагмы, резком вздутии живота.
Помимо изменений стояния нижних краев легких возможно смещение края легкого в области сердечной вырезки. При вздутии легких край опускается вниз, площадь сердечной вырезки уменьшается. Сморщивание легкого, увеличение размеров сердца, скопление жидкости в перикарде приводит к смещению края легкого вверх, площадь сердечной вырезки увеличивается.
Перкуссия верхушек легких. Она представляет некоторые технические трудности из-за небольшой их величины и толстого слоя мышц над ними сзади. Определяется высота стояния верхушек спереди и сзади и их ширина. Спереди применяется тихая перкуссия, сзади громкая. Пациент сюи! или сидит. При выполнении исследования спереди палец- плессиметр можно устанавливать по трем вариантам {рис. 297).
Рис. 297. Определение высоты стояния верхушек спереди, справа - методом веерообразной перкуссии, слева - перкуссией по срединно-ключичной линии.
Первый (левая верхушка) - палец укладывается над ключицей параллельно ее краю, средина фаланги должна находиться на уровне средины ключицы. Во время перкуссии палец-плессиметр постепенно (0,5-1 см) смещается вверх к скату плеча, придерживаясь срединно-ключичной линии, до появления тупого звука. Отметка делается со стороны ясного легочного звука.
Второй вариант (правая верхушка) - палец-плессиметр устанавливается в таком же положении, но только конечная фаланга должна быть направлена наружу как слева, гак и справа. Далее при перкуссии палец постепенно перемещается вверх по направлению к наружному краю кивательной мышцы, то есть, вверх и немного внутрь от срединно-ключичной линии (подобно вееру). Здесь располагается полюс верхушки. Измерение производится от найденного полюса до ключицы. Высота верхушки справа - 3-4 см над ключицей, слева - 3-5 см, ю есть, правая верхушка в норме находится чуть ниже левой.
Третий вариант определения высоты стояния верхушки спереди представлен на рис. 298.
При перкуссии верхушек сзади пациента лучше посадить. Используется громкая перкуссия из-за большой толщины мышц. Палец- плессиметр устанавливается в средине надостной ямки конечной фалангой наружу (рис. 298). Перемещением по 0,5-1 см он продвигается в направлении VII шейного позвонка, местоположение которого легко определить наклоном головы пациента вперед. Но лучше перед перкуссией отметить ориентировочную точку на 3-4 см
Рис. 298. Определение высоты стояния верхушек легких Спереди - перкуссия подобная веерообразной, но положение пальца горизонтальное, параллельно ключице. Сзади - установка пальца в надостной ямке параллельно ости, затем перпендикулярно скату плеча
в сторону от вершины VII шейного остистого отростка и перкутировать в направлении к ней до появления тупого звука. В норме полюс верхушки сзади находится на уровне VII шейного позвонка,
при этом правая верхушка, как и спереди, чуть ниже левой. Положение верхушек, как и уровень нижних краев легких, зависит от типа конституции.
Смещение верхушек легких вверх чаще всего отмечается при эмфиземе легких и при бронхиальной астме. Подъем диафрагмы (беременность, ожирение, вздутие живота, асцит) мало сказывается на уровне стояния верхушек.
Снижение высоты стояния верхушек чаще бывает односторонним и связано оно со сморщиванием легкого, воспалением, опухолью, обтурационным ателектазом, оперативным вмешательством на легком - резекция доли, легкого.
Более полное представление о состоянии верхушек можно получить, исследуя поля Кренига (рис. 299). Поле Кренига - это проекция верхушек на поверхность тела. Оно представляет собой полосу легочного звука шириной 3-8 см, справа уже, чем слева на 1 - 1,5 см. Обычно ограничиваются определением ширины поля Кренига, исследуя ее по верхнему краю трапециевидной мышцы в положении пациента сидя. Врач при перкуссии находится сзади. Палец-плессиметр устанавливается поперек края трапециевидной мышцы, на средине верхушки, используется громкая перкуссия. Вначале перемещение пальца идет в медиальном направлении до получения тупого звука, затем от начальной точки в сторону плечевого сустава, также до появления тупого звука.
Рис. 299. Определение ширины поля Кренига.
Уровень стояния верхушек и ширина полей Кренига взаимосвязаны, высокое стояние верхушек приводит к расширению полей, низкое стояние - к сужению полей.
Определение подвижности нижних краев легких. Выделяют активную и пассивную подвижность. Активная подвижность - это смещение краев легких в силу их эластичности при глубоком вдохе и при полном выдохе. Пассивная подвижность - это смещение края легкого вниз в горизонтальном положении тела из-за снижения внутрибрюшного давления и смсщеггия органов брюшной полости.
Во время исследования активной подвижности пациент и врач находятся в том же положении, что и при определении нижнего края легкого. Применяется тихая перкуссия. Определение активной подвижности проводится по всем топографическим линиям, однако после отработки техники исследования для практических целей достаточно ограничиться тремя линиями - срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной, а как ориентировочное исследование - в местах наибольшей подвижности краев, то есть, по средней или задней аксиллярной линии, где чаще всего отмечается ограничение подвижности из-за спаечного процесса в плевральной полости
Палец-плессиметр устанавливается на мегку найденной границы нижнего края легкого. Пациента просят максимально вдохнуть, задержать дыхание и тотчас перкутируют вниз до появления тупого звука, перемещаясь на 0,5-1 см. Остановившись на уровне тупого звука, делают отметку у пальца со стороны легочного звука. Если ест ь достаточный навык по перкуссии, то сразу после определения границы дается команда пациенту максимально выдохнуть воздух, после чего врач немедленно продолжает перкутировать вверх до появления легочного звука. Закончив перкуссию, не забывайте сказать пациенту дышать как обычно. Описанный прием требует расторопности, четких и быстрых движений
Однако в период освоения техники лучше пользоваться следующим приемом. После определения смещаемости края легкого вниз и установления отметки пациенту сразу разрешается дышать как обычно. В это время палец-плессиметр перемещается вверх выше найденной ранее границы легких на ширину ладони. Далее пациенту предлагают сделать 2-3 умеренно глубоких вдоха, а потом глубокий выдох и насколько возможно задержать дыхание. С момента выдоха врач перкутирует вниз от ясного легочного звука до появле
ния тупого. Отметка делается у пальца со стороны ясного легочного звука, далее замеряется расстояние между отметками. Этот прием более удобен тем, что приходится перкутировать от ясного легочного звука к тупому, границу между которыми ухо воспринимает лучше, чем при движении от тупого к легочному. Приводим цифры общей (на вдохе + на выдохе) подвижности нижних краев легких по основным линиям:
срединно-ключичная - 5-6 см, средняя аксиллярная - 6-8 см, скапулярная - 4-6 см.
Пассивная подвижность нижнею края легких исследуется в 2 этапа. Сначала определяется положение нижнего края легкого при спокойном дыхании стоя, делается отметка. Затем пациент укладывается на кушетку и вновь от первоначального уровня определяется граница нижнего края легкого. В положении пациента на спине край легкого по срединно-ключичной линии опускается примерно на 2 см, в положении на боку при перкуссии по средней аксиллярной линии край опускается на 3-4 см.
Высокие показатели подвижности нижних краев легких свидетельствуют о хорошем состоянии дыхательной системы, о хорошей эластичности легких. Ограничение подвижности нижних краев легких, а иногда и полное отсутствие указывают на неблагополучие, обусловленное либо внелегочными, либо легочными причинами. Плохая подвижность края легкого может выявляться с обеих сторон или с одной стороны.
К внелегочным причинам относятся патология грудной стенки, плевры, дыхательной мускулатуры и высокое внутрибрюшное давление. Ограничение подвижности нижнего края легких часто связано с нарушением вентиляции легких из-за боли при травме грудной клетки, переломе ребер, миозите, межреберной невралгии, а также из- за воспаления плевры (сухой плеврит). Плохая вентиляция легких бывает при окостенении реберно-позвонковых суставов, при слабости дыхательной мускулатуры (миастения), диафрагматите, параличе диафрагмы. Ограничение подвижности нижних краев легких наступает при высоком стоянии диафрагмы из-за высокого внутри- брюшного давления (ожирение, метеоризм, асцит).
Подвижность нижних краев легких становится ограниченной в результате легочных процессов, проявляющихся:
- нарушением эластичности альвеол (острое вздутие альвеол, хроническая эмфизема);
- снижением растяжимости легких из-за диффузного или локального пневмофиброза;
- уменьшением дыхательной поверхности легких при крупозной пневмонии, туберкулезе, обтурационном ателектазе, опухоли, кистозной гипоплазии легких, после лобэктомии.
свидетельствовать:
- о наличии межплевральных спаек;
- о накоплении жидкости в плевральных синусах;
- пневмотораксе;
- о патологии диафрагмы.
