Реклама на портале

Топографическая перкуссия легких по возрастам норма. Смещение нижних границ легких. Пределы верхних границ

Верхушка правого легкого спереди выступает над ключицей на 2 см, а над 1-м ребром - на 3-4 см (рис. 346). Сзади верхушка легкого проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. От верхушки правого легкого его передняя граница идет вниз к правому грудино-ключичному суставу, затем опускается позади тела грудины, левее передней срединной линии, до хряща 6-го ребра, где переходит в нижнюю границу легкого.

Нижняя граница легкого пересекает по среднеключичной линии 6-е ребро, по передней подмышечной линии - 7-е ребро, по средней подмышечной линии - 8-е ребро, по задней подмышечной линии - 9-е ребро, по лопаточной линии - 10-е ребро, по околопозвоночной линии заканчивается на уровне шейки 11-го ребра. Здесь нижняя граница легкого резко поворачивает вверх и переходит в заднюю его границу, идущую до верхушки легкого.

Верхушка левого легкого также расположена над ключицей на 2 см и над первым ребром на 3-4 см. Передняя граница направляется к грудино-ключичному суставу, позади тела

Рис. 346. Границы плевры и легких. Вид спереди.

1 - передняя срединная линия, 2 - купол плевры, 3 - верхушка легкого, 4 - грудино-ключичный сустав, 5 - первое ребро, 6 - передняя граница левой плевры, 7 - передний край левого легкого, 8 - реберно-медиастинальный синус, 9 - сердечная вырезка, 10 - мечевидный отросток,

11 - косая щель левого легкого, 12 - нижний край левого легкого, 13 - нижняя граница плевры, 14 - диафрагмальная плевра, 15 - задний край плевры, 16 - тело XII грудного позвонка, 17 - нижняя граница правого легкого, 18 - реберно-диафрагмальный синус, 19 - нижняя доля легкого, 20 - нижний край правого легкого, 21 - косая щель правого легкого, 22 - средняя доля правого легкого, 23 - горизонтальная щель правого легкого, 24 - передний край правого легкого, 25 - передний край правой плевры, 26 - верхняя доля правого легкого, 27 - ключица.

грудины опускается до уровня хряща 4-го ребра. Далее передняя граница левого легкого отклоняется влево, идет вдоль нижнего края хряща 4-го ребра до окологрудинной линии, где резко поворачивает вниз, пересекает четвертый межреберный промежуток и хрящ 5-го ребра. На уровне хряща 6-го ребра передняя граница левого легкого круто переходит в его нижнюю границу.

Нижняя граница левого легкого располагается примерно на полребра ниже, чем нижняя граница правого легкого (примерно на полребра). По околопозвоночной линии нижняя граница левого легкого переходит в заднюю его границу, проходящую слева вдоль позвоночника.

Иннервация легких: ветви блуждающих нервов и нервы симпатического ствола, которые в области корня легкого образуют легочное сплетение.

Кровоснабжение легких имеет особенности. Артериальная кровь в легкие поступает по бронхиальным ветвям грудной части аорты. Кровь от стенок бронхов по бронхиальным венам оттекает в притоки легочных вен. По левой и правой легочным артериям в легкие поступает венозная кровь, которая в результате газообмена обогащается кислородом, отдает углекислоту и становится артериальной. Артериальная кровь из легких по легочным венам оттекает в левое предсердие.

Лимфатические сосуды легких впадают в бронхолегочные, нижние и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Плевра и плевральная полость

Различают два вида перкуссии лёгких: топографическую и сравнительную.

Топографическая перкуссия легких

Топографическая перкуссия легких включает в себя топографию верхушек лёгких, топографию нижнего края лёгких и определение подвижности нижнего лёгочного края, а также топографию долей лёгкого.

Спереди перкуссия проводится от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку. В норме верхушка легкого находится на 3 – 5 см выше ключицы. При наличии хорошо выраженных надключичных ямок перкутируют по ногтевой фаланге. Сзади определение границы осуществляется от середины ости лопатки по направлению к остистому отростку VII-го шейного позвонка, на уровне которого она и находится в норме.

Диагностическую ценность имеет и определение ширины верхушек лёгких или полей Крёнига. Они определяются с двух сторон, так как важно оценить их симметричность. Перкуссия проводится по верхнему краю трапециевидной мышцы от её середины – медиально и латерально. В норме их величина равна 4 – 8 см. При поражении верхушки лёгкого туберкулёзным процессом с развитием фиброза величина поля Крёнига уменьшается на стороне поражения, а при эмфиземе легких – увеличивается с обеих сторон. Нормативы нижней границы лёгких приведены в таблице 3.

Таблица 3

Нормативы нижней границы лёгких

Топографические линии

Справа

Слева

По среднеключичной

Не определяется

По передней подмышечной

По средней подмышечной

По задней подмышечной

По лопаточной

По околопозвоночной

11 ребро (или остистый отросток ХI грудного позвонка)

У выраженных гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников – на ребро ниже.

Подвижность нижнего лёгочного края определяют методом перкуссии по каждой топографической линии, обязательно на вдохе и на выдохе. В начале определяют нижнюю границу лёгкого при спокойном, дыхании, потом просят больного глубоко вдохнуть и на задержке дыхания перкутируют далее до притупления перкуторнорго звука. Затем просят больного сделать полный выдох и также перкутируют сверху вниз до появления притупления звука. Расстояние между границами полученного притупления на вдохе и выдохе соответствует подвижности легочного края. По подмышечным линиям она составляет 6 – 8 см. При оценке подвижности нижних краев лёгких важно обращать внимание не только на их величину, но и на симметричность. Асимметрия наблюдается при односторонних воспалительных процессах (пневмония, плеврит, при наличии спаек), а двухстороннее снижение характерно для эмфиземы лёгких,

Сравнительная перкуссия лёгких

Сравнительную перкуссию легких проводят последовательно по передней, боковой и задней поверхностям лёгких. При проведении сравнительной перкуссии следует соблюдать следующие условия:

а) перкуссию проводить в строго симметричных участках;

б) соблюдать тождественность условий, имеется ввиду положение пальца-плессиметра, давление на грудную стенку и сила перкуторных ударов. Обычно используется перкуссия средней силы, но при выявлении очага, находящегося в глубине лёгкого, пользуются сильными перкуторными ударами.

Спереди перкуссию начинают с надключичных ямок, при этом палец-плессиметр располагается параллельно ключице. Затем перкутируют саму ключицу и области 1-го и 2-го межреберья по среднеключичным линиям, при этом палец-плессиметр располагается по ходу межреберий.

На боковых поверхностях сравнительную перкуссию проводят по передним, средним и заднеподмышечным линиям, при поднятых руках больного. При перкуссии задней поверхности лёгких больному предлагают скрестить руки на груди, при этом лопатки расходятся и увеличивается межлопаточное пространство. Вначале перкутируют надлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно ости лопатки). Затем последовательно перкутируют межлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно позвоночнику). В подлопаточной области перкутируют сначала паравертебрально, а затем по лопаточным линиям, располагая палец-плессиметр параллельно рёбрам.

В норме при сравнительной перкуссии воспроизводится ясный лёгочный звук, в основном одинаковый на симметричных участках грудной клетки, хотя следует помнить, что справа перкуторный звук определяется более приглушённым, чем слева, так как верхушка правого лёгкого расположена ниже левой и мышцы плечевого пояса у большинства больных справа развиты сильнее, чем слева и частично гасят звук.

Тупой или притуплённый лёгочный звук наблюдается при снижении воздушности лёгкого (инфильтрация лёгочной ткани), скоплении жидкости в плевральной полости, при спадении лёгкого (ателектаз), при наличии в лёгком полости, заполненной жидким содержимым.

Тимпанический перкуторный звук определяется при повышении воздушности лёгочной ткани (острая и хроническая эмфизема), которая наблюдается при различных полостных образованиях: каверна, абсцесс, а также скопление воздуха в полости плевры (пневмоторакс).

Притуплённо-тимпанический звук возникает при условии понижения эластичности лёгочной ткани и повышении её воздушности. Подобные условия возникают при пневмококковой (крупозной) пневмонии (стадия прилива и стадия разрешения), в области полосы Шкоды при экссудативном плеврите, при обтурационном ателектазе.


Включает последовательное определение их нижней границы, подвижности нижнего легочного края, высоты стояния и ширины верхушек. Определение каждого указанного параметра проводят вначале с одной стороны, а затем - с другой. Палец-плессиметр во всех случаях располагают параллельно определяемой границе легкого, причем средняя фаланга пальца должна лежать на линии, вдоль которой проводится перкуссия, в перпендикулярном ей направлении.

Используя тихие перкуторные удары, перкутируют от области ясного легочного звука до места перехода его в тупой (или притупленный), что соответствует границе легкого. Фиксируют пальцем-плессиметром найденную границу и определяют ее координаты. При этом за границу органа принимают край пальца-плессиметра, обращенный к области ясного легочного звука. В тех случаях, когда необходимо произвести измерения, удобно использовать для этого заранее известные длину или ширину фаланг своих пальцев.

Нижняя граница легких определяется по вертикальным опознавательным линиям. Начинают определение по передним подмышечным линиям, поскольку по правой срединно-ключичной линии нижняя граница легкого уже была найдена ранее перед перкуссией правой границы сердца, а слева к передней грудной стенке прилежит сердце.

Врач встает перед больным, просит его поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмышечной линиям. Палец-плессиметр располагает в подмышечной ямке параллельно ребрам и перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 39а).

После этого врач встает позади больного, просит его опустить руки и аналогичным образом проводит перкуссию по лопаточной линии, начиная от нижнего угла лопатки (рис. 39б), а затем перкутирует по околопозвоночной линии от того же уровня.

Следует иметь в виду, что определение нижней границы левого легкого по передней подмышечной линии может быть затруднено вследствие близкого расположения области тимпанического звука в пространстве Траубе.

Для обозначения локализации найденных нижних границ легких используют ребра (межреберья), счет которых ведут от ключицы (у мужчин - от соска, лежащего на V ребре), от нижнего угла лопатки, (VII межреберье) либо от самого нижнего свободно лежащего XII ребра. На практике можно, определив локализацию нижней границы легкого по передней подмышечной линии, отметить ее дермографом и использовать эту отметку в качестве ориентира для определения координат нижней границы данного легкого по другим линиям.

Локализацию нижней границы легких по околопозвоночным линиям принято обозначать относительно остистых отростков позвонков, поскольку прощупать ребра здесь мешают мышцы спины. При счете остистых отростков позвонков ориентируются на то, что линия, соединяющая нижние углы лопаток (при опущенных руках), пересекает VII грудной позвонок.

Нормальное расположение нижних границ легких у нормостеников

Вертикальные опознавательные линии Нижняя граница правого легкого Нижняя граница левого легкого
Срединно-ключичная VI ребро Не определяют
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро IX ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка

У гиперстеников нижние границы легких расположены на одно ребро выше, чем у нормостеников, а у астеников - на одно ребро ниже. Равномерное опущение нижних границ обоих легких чаще всего наблюдается при эмфиземе легких, реже - при выраженном опушении органов брюшной полости (висцероптоз).

Опущение нижних границ одного легкого может быть вызвано односторонней (викарной) эмфиземой, развивающейся вследствие рубцового сморщивания или резекции другого легкого, нижняя граница которого при этом, наоборот, смещена кверху. К равномерному смещению кверху нижних границ обоих легких приводит рубцовое сморщивание обоих легких либо повышение внутрибрюшного давления, например, при ожирении, асците, метеоризме.

В случае, если в плевральной полости накапливается жидкость (экссудат, транссудат, кровь), нижняя граница легкого на стороне поражения также смещается кверху. При этом выпот распределяется в нижнем отделе плевральной полости таким образом, что граница между зоной тупого перкуторного звука над жидкостью и вышележащей областью ясного легочного звука приобретает форму дугообразной кривой, вершина которой расположена на задней подмышечной линии, а наиболее низкие точки находятся спереди - у грудины и сзади - у позвоночника (линия Эллиса-Дамуазо-Соколова). Конфигурация этой линии при перемене положения тела не изменяется.

Считается, что подобная перкуторная картина появляется в случае, если в плевральной полости накапливается более 500 мл жидкости. Однако при скоплении даже небольшого количества жидкости в левом реберно-диафрагмальном синусе над пространством Траубе вместо тимпанита определяется тупой перкуторный звук. При очень большом плевральном выпоте верхняя граница тупости почти горизонтальная либо над всей поверхностью легкого определяется сплошная тупость. Выраженный плевральный выпот может приводить к смещению средостения. В этом случае на противоположной выпоту стороне грудной клетки в задненижнем ее отделе при перкуссии выявляется участок тупого звука, имеющий форму прямоугольного треугольника, одним из катетов которого является позвоночник, а гипотенузой - продолжение линии Эллиса-Дамуазо-Соколова на здоровую сторону (треугольник Раухфуса-Грокко).

Следует учитывать, что односторонний плевральный выпот в большинстве случаев воспалительного происхождения (экссудативный плеврит), в то время как выпот одновременно в обе плевральные полости чаще всего бывает при накоплении в них транссудата (гидроторакс).

Некоторые патологические состояния сопровождаются одновременным скоплением в плевральной полости жидкости и воздуха (гидропневмоторакс). В этом случае при перкуссии на стороне поражения граница между областью коробочного звука над воздухом и определяемой ниже нее областью тупого звука над жидкостью имеет горизонтальное направление. При перемене положения больного выпот быстро перемещается в нижележащий отдел плевральной полости, поэтому граница между воздухом и жидкостью сразу же изменяется, вновь приобретая горизонтальное направление.

При пневмотораксе нижняя граница коробочного звука на соответствующей стороне располагается ниже, чем нормальная граница нижнего легочного края. Массивное уплотнение в нижней доле легкого, например при крупозной пневмонии, может, напротив, создать картину кажущегося смещения кверху нижней границы легкого.

Подвижность нижнего легочного края определяют по расстоянию между положениями, которые занимает нижняя граница легкого в состоянии полного выдоха и глубокого вдоха. У больных с патологией системы органов дыхания исследование проводят по тем же вертикальным опознавательным линиям, что и при установлении нижних границ легких. В других случаях можно ограничиться исследованием подвижности нижнего легочного края с обеих сторон только по задним подмышечным линиям, где экскурсия легких максимальная. На практике удобно это делать непосредственно после нахождения нижних границ легких по указанным линиям.

Больной стоит с поднятыми за голову руками. Врач ставит палец-плессиметр на боковую поверхность грудной клетки примерно на ширину ладони выше найденной ранее нижней границы легкого. При этом средняя фаланга пальца-плессиметра должна лежать на задней подмышечной линии в перпендикулярном ей направлении. Врач предлагает больному вначале вдохнуть, затем сделать полный выдох и задержать дыхание, после чего перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой. Отмечает найденную границу дермографом или фиксирует ее пальцем левой руки, расположенным выше пальца-плессиметра.

Далее предлагает больному максимально глубоко вдохнуть и вновь задержать дыхание. При этом легкое опускается и ниже найденной на выдохе границы опять появляется область ясного легочного звука. Продолжает перкутировать в направлении сверху вниз до появления тупого звука и фиксирует эту границу пальцем-плессиметром или делает отметку дермографом (рис. 40).

Измерив расстояние между двумя найденными таким образом границами, находит величину подвижности нижнего легочного края. В норме она составляет 6-8 см.

Уменьшение подвижности нижнего легочного края с обеих сторон в сочетании с опущением нижних границ характерно для эмфиземы легких. Кроме того, уменьшение подвижности нижнего легочного края может быть вызвано поражением легочной ткани воспалительного, опухолевого или рубцового происхождения, ателектазом легкого, плевральными сращениями, нарушением функции диафрагмы либо повышением внутрибрюшного давления. При наличии плеврального выпота нижний край поджатого жидкостью легкого остается при дыхании неподвижным. У больных пневмотораксом нижняя граница тимпанического звука на стороне поражения при дыхании также не изменяется.

Высота стояния верхушек легких определяется вначале спереди, а затем - сзади. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр в надключичную ямку параллельно ключице. Перкутирует от середины ключицы вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя при этом его горизонтальное положение (рис. 41а).

Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, фиксирует ее пальцем-плессиметром и измеряет расстояние от его средней фаланги до середины ключицы. В норме это расстояние составляет 3-4 см.

При определении высоты стояния верхушек легких сзади врач встает позади больного, кладет палец-плессиметр непосредственно над остью лопатки и параллельно ей. Перкутирует от середины ости лопатки вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя его горизонтальное положение (рис. 41б). Найденную границу перехода ясного легочного звука в тупой фиксирует пальцем-плессиметром и просит больного наклонить голову вперед, чтобы отчетливо был виден наиболее выступающий кзади остистый отросток VII шейного позвонка. В норме верхушки легких сзади должны находиться на его уровне.

Ширина верхушек легких (поля Кренига) определяется по скатам надплечий. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр на середину надплечъя так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на переднем крае трапециевидной мышцы в перпендикулярном ему направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра, перкутирует вначале в сторону шеи, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см. Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, отмечает ее дермографом или фиксирует пальцем левой руки, расположенным медиальнее пальца-плессиметра.

Затем аналогичным образом перкутирует от исходной точки на середине надплечья в латеральную сторону до появления тупого звука и фиксирует найденную границу пальцем-плессиметром (рис. 42). Измерив расстояние между определенными таким образом внутренней и наружной перкуторными границами, находит ширину полей Кренига, которая в норме составляет 5-8 см.

Увеличение высоты стояния верхушек обычно сочетается с расширением полей Кренига и наблюдается при эмфиземе легких. Напротив, низкое стояние верхушек и сужение полей Кренига свидетельствует об уменьшении объема верхней доли соответствующего легкого, например, в результате ее рубцового сморщивания или резекции. При патологических процессах, приводящих к уплотнению верхушки легкого, над ней уже при сравнительной перкуссии выявляется тупой звук. В таких случаях определение с этой стороны высоты стояния верхушки и ширины полей Кренига часто бывает невозможным.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система Система органов дыхания

Смещение нижних границ легких по всем линиям на одно ребро вверх или вниз может наблюдаться в норме у гиперстеников и астеников, соответственно.

Смещение нижних границ вниз встречается у больных с эмфиземой легких, при резком ослаблении тонуса брюшной стенки, параличе диафрагмы, спланхноптозе.

Смещение нижних границ вверх встречается при сморщивании легких (пневмосклероз, фиброз, обтурационный ателектаз, компрессионный ателектаз при гидро- и пневмотораксе), повышенном внутрибрюшном давлении (асцит, метеоризм, беременность), значительных увеличениях печени и селезенки. Массивное уплотнение в нижней доле легкого (крупозная пневмония нижней доли в стадии опеченения) может создать картину кажущегося смещения кверху нижней границы легкого.

Определение подвижности нижнего края легких определяют по расстоянию между положениями, которые занимает нижняя граница легкого в состоянии полного выдоха и глубокого вдоха. Чаще всего её определяют по среднеключичной (справа), средней подмышечной и лопаточной линиям.

После определения нижней границы легких по одной из ориентировочных линий при спокойном дыхании (рис.4а), просят пациента сделать 2-3 глубоких дыхания и задержать его на глубоком вдохе. В этот момент перкутируют от найденной границы легких вниз до тупого звука и делают отметку (рис.4б). После отдыха больной вновь делает 2-3 глубоких дыхания и задерживает его на глубоком выдохе (рис.4с). При этом перкутируют вверх от границы легких, найденной при спокойном дыхании, до ясного легочного звука и делают отметку. Измерив расстояние между двумя найденными таким образом отметками, определяют подвижность нижнего легочного края.

В норме экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии 6-8 см, по среднеключичной и лопаточной линиям - 4-6 см.

Экскурсия нижнего края легких уменьшается при поражении легочной ткани воспалительным, опухолевым или рубцовым процессом, ателектазе легкого, гидро- и пневмотораксе, при спаечном процессе в плевральной полости, нарушении функции диафрагмы либо повышении внутрибрюшного давления. Уменьшение подвижности нижнего легочного края с обеих сторон в сочетании с опущением нижних границ характерно для эмфиземы.

Пространство Траубе - это условно названный участок грудной клетки, над которым при перкуссии слышится тимпанит (за счет находящегося в этом пространстве свода желудка, заполненного воздухом). Пространство Траубе расположено в нижнебоковых отделах левой половины грудной клетки, имеет полулунную форму, ограничено: справа - левой долей печени, слева - передним краем селезенки, сверху - нижним краем легкого, снизу - краем реберной дуги.

Нижняя граница пространства Траубе хорошо определяется визуально или пальпаторно, а остальные три границы можно установить перкуторно. Начинают перкуссию по левой реберной дуге от мечевидного отростка, от тупого к тимпаническому звуку и делают отметку, соответствующую правой границе пространства Траубе. Затем от этой отметки перкутируют далее до перехода тимпанического звука в тупой, что соответствует левой границе. Несколько сложнее определяется верхняя граница. Ее можно определять несколькими способами: по средне-ключичной (передне-подмышечной линии) сверху вниз от ясного легочного звука до тимпанического или сверху вниз к середине отрезка реберной дуги (между правой и левой границами, определенными ранее).

Диагностическое значение пространства Траубе:

1. В области этого пространства может быть тупость при левостороннем гидротораксе (при небольшом количестве жидкости - до полулитра- она другими методами не выявляется), скоплении жидкости в перикарде.

2. Пространство Траубе уменьшается при значительном увеличении печени (цирроз), селезенки (хронический миелолейкоз), диафрагмальной грыже.

3. Пространство может увеличиваться при потере тонуса желудка у больных со стенозом привратника, выраженном метеоризме.

Аналогичное пространство может определяться справа при прободении язвы желудка или 12-перстной кишки, так как воздух накапливается под вышестоящим правым куполом диафрагмы.

Выделяют перкуссию легких. Данный метод заключается в простукивании определенных участков тела. При таком простукивании возникают определенные звуки, по особенностям которых устанавливают размеры и границы органов и выявляют имеющиеся патологии.

Громкость и высота звуков зависит от того, какая плотность присуща тканям.

Несмотря на разработку многих новых диагностических способов, перкуссия легких по-прежнему широко применяется на практике. Опытному специалисту нередко удается поставить точный диагноз без применения технологических средств, благодаря чему лечение можно начать значительно раньше. Однако при перкуссии могут возникать сомнения в предполагаемом диагнозе, и тогда используются другие диагностические средства.

Перкуссия грудной клетки может быть различной. Например:

  1. Непосредственная (прямая). Ее осуществляют при помощи пальцев непосредственно по телу пациента.
  2. Опосредованная. Выполняется посредством молоточка. Наносить удары в этом случае нужно по приложенной к телу пластинке, которая называется плессиметр.
  3. Пальце-пальцевая. При таком способе осуществления перкуссии легких в роли плессиметра выступает палец одной руки, а удары делаются пальцем другой руки.

Выбор техники зависит от предпочтений врача и особенностей пациента.

Особенности выполнения

При перкуссии врач должен анализировать услышанные звуки. Именно по ним можно определить границы органов дыхания и установить свойства внутренних тканей.

Выделяют следующие типы звуков, обнаруживаемых во время перкуссии:

  1. Тупой звук. Он может возникать при обнаружении уплотненного участка в легких.
  2. Коробочный звук. Этот тип звука появляется в случае избыточной воздушности исследуемого органа. Название возникло из-за сходства с тем, как звучит пустая картонная коробка при легком ударе по ней.
  3. Тимпанический звук. Он характерен для выстукивания участков легких с гладкостенными полостями.

По особенностям звуков выявляют основные свойства внутренних тканей, тем самым определяя патологии (если они есть). Кроме этого, в ходе такого обследования устанавливаются границы органов. При обнаружении отклонений можно предполагать диагноз, характерный для больного.

Чаще всего при перкуссии используется пальце-пальцевая техника.

Она выполняется по следующим правилам:


Чтобы данный способ диагностики оказался максимально эффективным, врач должен соблюдать технику выполнения. Это невозможно без специальных знаний. Кроме этого необходим опыт, поскольку при его отсутствии будет очень сложно сделать правильные выводы.

Особенности сравнительной и топографической перкуссии

Одной из разновидностей данной диагностической процедуры является сравнительная перкуссия легких. Она направлена на определение характера звуков, возникающих при выстукивании в области над легкими. Ее осуществляют на симметричных участках, при этом удары должны иметь одинаковую силу. В ходе ее выполнения очень важен порядок действий и правильное положение пальцев.

Такая перкуссия может быть глубокой (если предполагается наличие патологических участков глубоко внутри), поверхностной (когда патологические очаги находятся близко) и обычной. Выстукивание проводится по передней, задней и боковым поверхностям грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких предназначена для определения верхних и нижних границ органа. Полученные результаты сравниваются с нормой (для этого разработана специальная таблица). По имеющимся отклонениям врач может предполагать тот или иной диагноз.

Этот вид перкуссии органов дыхания выполняется только поверхностным способом. Границы определяются по тональности звуков. Врач должен обязательно соблюдать технику выполнения процедуры и быть внимательным, чтобы не упустить важных деталей обследования.

Нормальные показатели

Данный способ исследования органов дыхания позволяет обнаружить патологические явления без использования более сложных диагностических процедур. Чаще всего для выявления аналогичных особенностей используется рентген или МРТ, но их применение не всегда целесообразно (из-за облучения УФ-лучами или большой стоимости). Благодаря перкуссии врач может обнаружить смещение или деформацию органов еще при осмотре.

Большая часть выводов строится на том, каковы границы легких пациента. Существует определенная норма, на которую специалисты ориентируются. Следует сказать, что нормальный показатель границ легких у детей и взрослых почти не отличается. Исключение могут составить показатели ребенка дошкольного возраста, но только в отношении верхушек органа. Поэтому у детей дошкольного возраста эта граница не определяется.

Замер показателей верхней границы легких выполняется и спереди грудной клетки, и сзади нее. С обеих сторон есть ориентиры, на которые опираются врачи. Ориентиром на передней части тела является ключица. В нормальном состоянии верхняя граница легких пролегает на 3-4 см выше ключицы.

Определение верхних границ легких

Со спины эту границу определяют по седьмому шейному позвонку (он немного отличается от других небольшим остистым отростком). Верхушка легких находится примерно на том же уровне, что и этот позвонок. Отыскивают эту границу простукиванием от ключицы или от лопатки по направлению вверх, пока не появится тупой звук.

Чтобы выявить нижнюю границу легких, нужно учитывать расположение топографических линий грудной клетки. Выстукивание выполняется по этим линиям сверху вниз. По каждой из этих линий будет получен разный результат, поскольку легкие имеют конусообразную форму.

В нормальном состоянии пациента эта граница будет пролегать на участке от 5 межреберья (при продвижении по окологрудинной топографической линии) до 11 грудного позвонка (по околопозвоночной линии). Между нижними границами правого и левого легкого будут расхождения из-за сердца, расположенного рядом с одним из них.

Важно учитывать также то, что на расположение нижних границ влияют особенности телосложения пациентов. При худощавом телосложении легкие имеют более вытянутую форму, за счет чего нижняя граница оказывается немного ниже. Если пациенту присуще гиперстеническое телосложение, то эта граница может оказаться несколько выше нормы.

Еще одним важным показателем, на который необходимо обращать внимание при таком обследовании, является подвижность нижних границ. Их положение может изменяться в зависимости от фазы дыхательного процесса.

При вдохе легкие наполняются воздухом, из-за чего происходит смещение нижних краев вниз, при выдохе они возвращаются в обычное состояние. Нормальным показателем подвижности относительно среднеключичной и лопаточной линий является величина в 4-6 см, относительно средней подмышечной – 6-8 см.

Что означают отклонения?

Сущность данной диагностической процедуры заключается в предположении заболевания по отклонениям от нормы. Отклонения чаще всего связаны со смещением границ органа вверх либо вниз.

Если верхние участки легких у пациента смещены выше, чем должны находиться, это говорит о том, что легочные ткани обладают чрезмерной воздушностью.

Чаще всего это наблюдается при эмфиземе, когда альвеолы утрачивают эластичность. Ниже нормального уровня верхушки легких располагаются, если у пациента развиваются такие заболевания, как пневмония, легочный туберкулез и др.

Когда смещается нижняя граница, это является признаком патологии грудной клетки либо брюшной полости. Если нижняя граница расположена ниже нормального уровня, это может означать развитие эмфиземы или опущение внутренних органов.

При смещении вниз только одного легкого можно предполагать развитие пневмоторакса. Расположение этих границ выше положенного уровня наблюдается при пневмосклерозе, обструкции бронха и пр.

Также нужно обращать внимание на подвижность легких. Иногда она может отличаться от нормальной, что свидетельствует о проблеме. Можно обнаружить такие изменения, свойственные для обоих легких либо для одного – это тоже нужно учитывать.

Если пациенту характерно двустороннее снижение этой величины, можно предполагать развитие:

  • эмфиземы;
  • обструкции бронха;
  • формирование фиброзных изменений в тканях.

Аналогичное изменение, характерное только для одного из легких, может указывать на то, что в плевральном синусе скапливается жидкость, либо на формирование плевродиафрагмальных спаек.

Врач должен проанализировать все обнаруженные особенности, чтобы сделать правильные выводы. Если это не удается, необходимо применить дополнительные диагностические методы, чтобы избежать ошибок.