Выпоты в плевральной полости лечение. Государственное образовательное учереждение высшего профессиональногообразования «Московский государственный медико-стоматологичкский университет Росздрава
Чтобы отличить транссудат от экссудата, в плевральной жидкости определяют содержание белка и активность ЛДГ и сравнивают с аналогичными показателями сыворотки. При экссудате всегда есть хотя бы один из следующих признаков (критерии Лайта):
- отношение содержания белка в плевральной жидкости к его содержанию в сыворотке превышает 0,5;
- отношение активности ЛДГ в плевральной жидкости к активности ЛДГ в сыворотке превышает 0,6;
- активность ЛДГ в плевральной жидкости превышает две трети ее максимальной нормальной активности в сыворотке.
Для транссудата не характерен ни один из перечисленных признаков. Предлагались и другие критерии, однако никаких преимуществ перед критериями Лайта у них не обнаружено. По данным метаанализа, все три критерия Лайта имеют сходную диагностическую ценность; выявление сразу двух или трех признаков делает диагноз более точным, но ни одна из их комбинаций не имеет преимуществ.
Транссудат
Самая частая причина плеврального выпота - сердечная недостаточность. Обычно выпот двусторонний, серозный, по биохимическим показателям соответствует транссудату. Недавно показано, что изолированная правожелудочковая сердечная недостаточность не бывает причиной плеврального выпота: он появляется только при недостаточности обоих желудочков. Лечение сердечной недостаточности диуретиками не может быть причиной превращения транссудата в экссудат. Больным с типичной клинической картиной левожелудочковой сердечной недостаточности, кардиомегалией и двусторонним выпотом на рентгенограмме плевральную пункцию можно не делать. Следует помнить, что у больных с сердечной недостаточностью может возникнуть ТЭЛА. Поэтому если появился односторонний выпот, лихорадка или плевральная боль, нужно исключать ТЭЛА и пневмонию.
Другая частая причина транссудата - цирроз печени. Асцитическая жидкость через диафрагму просачивается из брюшной полости в плевральную. Биохимические показатели плевральной и асцитической жидкости, как правило, сходны. На рентгенограмме грудной клетки определяется плевральный выпот (в 70% случаев правосторонний) при нормальных размерах сердца. У больных обычно находят асцит и другие проявления печеночной недостаточности, хотя иногда при переходе довольно большого объема жидкости в плевральную полость клинические признаки асцита исчезают.
Односторонний плевральный выпот при ТЭЛА чаще представляет собой геморрагический экссудат, но у 20% больных обнаруживают транссудат. Таким образом, исключить ТЭЛА по характеру выпота нельзя, для этого требуется дополнительное обследование.
Реже причинами транссудата бывают нефротический синдром (из-за снижения онкотического давления плазмы), уроторакс (при скоплении мочи в забрюшинном пространстве из-за повреждения или обструкции мочевых путей), перитонеальный диализ (из-за перехода диализата из брюшной полости в плевральную). При долевом и тотальном ателектазе (вследствие обструкции бронха опухолью или инородным телом) транссудат может образовываться из-за роста отрицательного давления в плевральной полости. Как правило, причина транссудата проясняется уже при сборе анамнеза.
Экссудат
Самая частая причина экссудата в плевральной полости - парапневмонический плеврит. Это распространенное осложнение бактериальной пневмонии (развивается примерно в 40% случаев). Выпот накапливается на стороне поражения. В плевральной жидкости обнаруживают большое количество нейтрофилов (более 10000 в мкл). Различают неосложненный и осложненный парапневмонический плеврит. Первый полностью излечивается антибактериальными препаратами, а второй требует дренирования плевральной полости, так как иначе приводит к хроническому плевриту и образованию бронхоплевральных свищей и плевральных спаек. Поэтому важно их дифференцировать.
Осложненный парапневмонический плеврит отличают от неосложненного по внешнему виду плевральной жидкости, результатам ее окраски по Граму, посева и биохимического исследования. Критериями осложненного парапневмонического плеврита считают эмпиему плевры (гнойный экссудат, выявление бактерий в мазках экссудата, окрашенных по Граму, или при посеве), а также рН экссудата ниже 7 или содержание глюкозы в экссудате менее 40 мг%.
Последние два критерия часто сочетаются с повышением активности ЛДГ в экссудате свыше 1000 МЕ/л, но сама по себе активность ЛДГ критерием осложненного парапневмонического плеврита не служит. Способность вызывать осложненный парапневмонический плеврит неодинакова у разных видов бактерий. Streptococcus pneumoniae часто вызывает пневмонию, но осложненный парапневмонический плеврит - редко. Напротив, если возбудитель пневмонии - грамотрицательные бактерии, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes или анаэробные бактерии, то осложненный парапневмонический плеврит развивается довольно часто. Если обнаружен осумкованный выпот, ставят диагноз осложненного парапневмонического плеврита.
Опухолевый выпот - это вторая по частоте причина экссудата в плевральной полости. Обычно он возникает при метастазах в плевру. Опухолевый выпот чаще всего обусловлен раком легкого, молочной железы и лимфомами (около 75% случаев). Иногда он бывает первым проявлением злокачественного новообразования: прогноз у таких больных крайне неблагоприятный, поскольку плевральный выпот появляется на поздних стадиях заболевания. Реже причиной плеврального выпота у онкологических больных служат метастазы в лимфоузлы средостения, ателектазы и пневмония.
При цитологическом исследовании плевральной жидкости опухолевые клетки обнаруживают в 60-80% случаев. Цитологическое подтверждение опухолевой природы выпота очень важно. Например, если у больного раком легкого опухолевых клеток в выпоте не обнаружено, операция может дать неплохие результаты, а в противном случае - бесполезна.
Третьей по частоте причиной плеврального выпота считают ТЭЛА. Плевральный выпот появляется почти у каждого второго больного ТЭЛА, примерно в 80% случаев он бывает экссудатом. Выпот обычно односторонний, иногда имеет геморрагический характер. В легких может определяться инфильтрат, но каких-либо специфичных для ТЭЛА данных анамнеза, физикального исследования, рентгенографии грудной клетки и исследований плевральной жидкости нет. Поэтому, чтобы не пропустить ТЭЛА, нужно всегда о ней помнить и больным с факторами риска или типичной клинической картиной назначать дополнительное обследование.
Причиной одностороннего плеврита и экссудата может быть туберкулезный плеврит. Его следует заподозрить у больных с преобладанием в плевральной жидкости лимфоцитов (гл. 74). Содержание глюкозы в плевральной жидкости часто бывает нормальным.
Плевральный выпот в сочетании с лихорадкой и болью в верхней части живота или нижнем отделе грудной клетки может быть проявлением поддиафрагмального абсцесса, перфорации органов брюшной полости, вирусного гепатита, абсцесса печени или селезенки и других заболеваний брюшной полости. Амебный абсцесс печени может сопровождаться правосторонним выпотом - из-за асептического воспаления (реактивный плеврит) или, чаще, прорыва абсцесса через диафрагму. Эти заболевания не всегда своевременно распознаются, потому что нередко врачи ищут причину выпота в легких и плевре. Экссудат в плевральной полости (обычно левосторонний) может быть следствием как острого, так и хронического панкреатита. В таких случаях в плевральной жидкости обнаруживают высокую активность амилазы. Если плевральный выпот (в сочетании с пневмомедиастинумом или пневмотораксом либо без них) появился после рвоты и сопровождается болью в груди и одышкой, следует заподозрить разрыв пищевода. У таких больных плевральная жидкость обычно содержит много амилазы слюны и имеет рН около 6. Кроме того, из-за попадания в плевральную полость анаэробов ротоглотки высок риск инфекции. Поэтому медлить с обследованием и лечением нельзя.
Плевральный выпот бывает при ревматических болезнях, чаще при СКВ и ревматоидном артрите. Обычно выпот при этих заболеваниях появляется поздно, когда диагноз уже известен, однако бывает и первым проявлением заболевания. Как правило, при ревматоидном артрите в плевральной жидкости заметно снижено содержание глюкозы; при физикаль-ном исследовании почти всегда находят поражение суставов. Синдром Дресслера следует заподозрить после инфаркта миокарда и операции на сердце. Синдром развивается спустя недели или месяцы после повреждения миокарда: возникают перикардит, плеврит, инфильтраты в легких, лихорадка и боль в груди. Его следует исключать у каждого больного с одно- или двусторонним плевральным выпотом, возникшим после инфаркта миокарда или операции на сердце.
Экссудат может появляться после приема лекарственных средств вследствие как лекарственного плеврита, так и лекарственного волчаночного синдрома. Плевральный выпот у больных с центральным венозным катетером может быть вызван повреждением вены. Это осложнение чаще встречается при установке венозного катетера в левую подключичную или левую яремную вены, его нужно заподозрить при гемотораксе или наличии в плевральной жидкости компонентов инфузионных растворов.
Проф. Д. Нобель
«Виды и причины плеврального выпота» - статья из раздела
Плевральный выпот - это скопление жидкости в плевральной полости, то есть в пространстве между слоями ткани, отделяющими лёгкие от полости грудной клетки. Данное состояние также называют плевральной эффузией или плевральным излиянием. Тип образуемой жидкости в медицине разделяют на две категории - транссудат и экссудат.
Транссудат обычно состоит из ультрафильтратов плазмы и возникает из-за дисбаланса гидростатического и онкотического давлений в сосудах грудной клетки (сердечная недостаточность, цирроз).
Экссудат, как правило, вырабатывается при воспалительных состояниях (инфекции лёгких, злокачественные образования). Экссудативный плевральный выпот обычно представляет собой более серьёзное медицинское состояние, которое сложнее поддаётся лечению по сравнению с транссудативным выпотом.
Содержание статьи:Каковы причины плеврального выпота?
Плевральный выпот характеризуется просачиванием жидкости в плевральную полость
Плевральный выпот может развиваться по нескольким причинам. К числу наиболее распространённых из них относится следующее:
- хроническая сердечная недостаточность;
- почечная недостаточность;
- аутоиммунные расстройства;
- инфекции;
- злокачественные образования;
- лёгочная эмболия;
- гипоальбуминемия;
- цирроз;
- травмы;
Плевральная эффузия развивается, когда жидкость просачивается в плевральную полость - тонкое пространство между висцеральной и париетальной оболочками или листками в грудной клетке. Это пространство обычно содержит небольшой объём жидкости, который обеспечивает уменьшение силы трения при движении лёгких. Жидкость под давлением, злокачественные клетки и инфекции случайным образом могут попадать в эту область и вызывать её расширение с увеличением объёма жидкости или других веществ.
Каковы признаки и симптомы плеврального выпота?
К числу распространённых симптомов, ассоциируемых с плевральным выпотом, относится следующее:
- боль в грудной клетке;
- затруднённое дыхание;
- болезненное дыхание (плеврит);
- кашель (сухой или продуктивный).
Глубокое дыхание обычно усиливает боль. Плевральные выпоты, вызванные инфекциями, часто сопровождаются лихорадкой, ознобом и потерей аппетита.
Каковы факторы риска развития плеврального выпота?
Плевральный выпот представляет собой результат перечисленных выше медицинских проблем, поэтому наличие у человека этих проблем и есть фактор риска развития плеврального выпота. Однако важно отметить, что не у всех пациентов с такими проблемами будет развиваться плевральный выпот. Острая сердечная недостаточность - самая распространённая причина транссудативного плеврального выпота, а инфекции (пневмония) и злокачественные образования чаще всего становятся причиной экссудативного плеврального выпота.
Как диагностируется плевральный выпот?
На рентгеновских снимках плевральные выпоты проявляются светлыми участками на фоне лёгких
На основании медицинской истории пациента и физикального обследования врач может предположить наличие плеврального выпота. Например, пациент с историей хронической сердечной недостаточности или цирроза, имеющий такие симптомы, как кашель, затруднённое дыхание или плевритная боль в грудной клетке, может иметь плевральный выпот.
Результаты физикального обследования, например тупой перкуторный звук (звук, возникающий при простукивании пальцем участка лёгких. Если жидкости нет, звук будет более продолжительным и громким), сниженная вибрация и асимметричное расширение грудной клетки также могут указывать на плевральный выпот. К числу подозрительных результатов физикального осмотра, проводимого при помощи стетоскопа, относятся слабые или невнятные звуки дыхания на затронутой стороне, эгофония и шум трения (если в плевральной полости имеется жидкость, сердце будет тереться о воспалённое или наполненное жидкостью пространство).
Рентгенологическое исследование грудной клетки помогает идентифицировать плевральные выпоты, поскольку они обычно проявляются светлыми участками на фоне лёгких (см. на рисунке выше) и могут возникать только на одной стороне (унилатеральные) или двух (билатеральные). Если на несколько минут человек ложится на один бок, то под влиянием гравитации плевральные выпоты в большинстве случаев перемещаются и распространяются по нижней стороне полости грудной клетки. Это перемещение плеврального выпота можно увидеть при рентгенологическом исследовании, если положить пациента на один бок.
Другие методы визуализированной диагностики, например компьютерная томография, позволяют идентифицировать возможные причины плеврального выпота и его степень.
Диагностика причины плеврального выпота часто начинается с определения характера жидкости, то есть врач выясняет, что она собой представляет - транссудат или экссудат. Это имеет важное значение, поскольку результаты анализа могут определить план дальнейшего лечения.
Плевроцентоз - процедура по удалению жидкости из плевральной полости. По её завершению проводится лабораторный анализ жидкости, который позволяет дифференцировать транссудат и экссудат. Результаты исследования жидкости, полученной при плевроцентозе, сравниваются с определёнными анализами крови, например, анализом на лактатдегидрогеназу, глюкозу, белок, pH, и холестерин. К числу дополнительных анализов плевральной жидкости могут относиться цитологическое исследование, изучение лейкоцитарного состава и бактериологический посев.
Экссудат или транссудат?
Врачи используют определённые критерии для дифференциации экссудата и транссудата. Экссудат имеет следующие характеристики:
- уровень лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости - больше 0,45 верхнего предела нормального уровня в крови;
- уровень белка в плевральной жидкости - больше 2,9 грамм / децилитр;
- уровень холестерина в плевральной жидкости - больше 45 миллиграмм / децилитр.
Некоторые врачи для определения экссудата могут использовать другие критерии, например:
- отношение уровня белка в плевральной жидкости к уровню белка в сыворотке крови - больше 0,5;
- отношение уровня лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости к уровню лактатдегидрогеназы в сыворотке крови - больше 0,6;
- уровень лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости - больше 2/3 верхнего предела нормального уровня в сыворотке крови.
Как лечится плевральный выпот?
При незначительных транссудативных плевральных выпотах пациенты могут не нуждаться в лечении. Более серьёзные случаи транссудативных выпотов и экссудативные выпоты обычно требуют терапии.
На начальном этапе лечения врачи дренируют плевральную жидкость. Это выполняется при помощи плевроцентоза (данная процедура может выполняться как в диагностических, так и в терапевтических целях), при котором в область выпота вводится трубка или игла, по которой жидкость сливается. За данной процедурой необходимо вести наблюдение, причём в некоторых случаях врачи оставляют трубку в плевральной полости на некоторый период времени для продолжения процесса дренирования. У отдельных пациентов возникает потребность в повторном плевроцентозе. Это зависит от основной причины скопления жидкости, её типа (густая, редкая, злокачественная, инфицированная) и наличия рецидивов.
Плевральная жидкость нуждается в удалении, для чего врачи используют трубку или иглу
Некоторые плевральные выпоты (преимущественно экссудативные) могут требовать хирургического вмешательства для устранения адгезий, а иногда при выпотах врачи назначают плевродез - процедуру, которая предусматривает ввод различных раздражающих веществ или медикаментов в плевральную полость для сращения висцеральной и париетальной оболочек. Целью плевродеза является уплотнение плеврального пространства, вследствие чего снижаются шансы на повторное скопление там жидкости.
Тип лекарственных средств, используемых при лечении плевральных выпотов, зависит от причины скопления жидкости. Антибиотики применяются, когда плевральный выпот вызван инфекцией, а диуретики, такие как фуросемид (Лазикс), назначаются врачами с целью снижения объёма выпотов.
Какие осложнения возникают при плевральном выпоте?
К потенциальным осложнениям, связанным с плевральным выпотом, относится следующее:
- рубцевание лёгочных тканей;
- пневмоторакс (коллапс лёгких) развивается как осложнение после плевроцентоза;
- эмпиема (скопление гноя в плевральной полости);
- сепсис (инфекция крови), который иногда приводит к летальным исходам.
Можно ли предотвратить плевральный выпот?
Плевральные выпоты можно предотвратить ранним лечением заболеваний, лежащих в основе проблемы. Однако в некоторых случаях развитие плевральных выпотов предотвратить нельзя. Иногда избежать рецидивов плевральных выпотов удаётся при помощи плевродеза, во время которого закрывается плевральная полость.
Синдром плеврального выпота
Это симптомокомплекс, обусловленный образованием в плевральной полости жидкости вследствие поражения плевры или нарушения водно-электролитного обмена в организме.
Плевра состоит из рыхлой соединительной ткани, покрыта слоем мезотелиальных клеток и разделяется на висцеральную (легочную) и париетальную (пристеночную). Висцеральная плевра покрывает поверхность обоих легких, а париетальная – внутреннюю поверхность грудной стенки, верхнюю поверхность диафрагмы и средостение.
Несмотря на одинаковое гистологическое строение, висцеральная и париетальная плевра имеют 2 важных отличительных признака:
1.Париетальная плевра содержит чувствительные нервные рецепторы, которых нет в висцеральной плевре
2.Париетальная плевра легко отделяется от грудной стенки, а висцеральная плевра плотно спаяна с легкими
Обычно в плевральной полости содержится от 3 до 5 мл серозной жидкости, которая выполняет роль смазочного вещества на вдохе и выдохе, причем по составу сходна с сывороткой крови, но содержит меньше белка. Плевральная жидкость фильтруется париетальной плеврой, снабжаемой кровью из БКК (среднее гидростатическое давление в системных капиллярах равно примерно 30 мм рт. ст.), из плевральной полости жидкость реабсорбируется висцеральной плеврой, которая снабжается кровью из МКК (среднее гидростатическое давление в легочных капиллярах составляет 10 мм рт. ст.).
Таким образом, плевральная жидкость при небольшом отрицательном внутриплевральном давлении перемещается по градиенту давления от париетальной плевры к висцеральной. Содержащийся в плевральной жидкости в небольшом количестве белок абсорбируется лимфатическими капиллярами преимущественно париетальной плевры и диафрагмы.
Увеличение количества жидкости в плевральной полости обусловлено нарушением равновесия между скоростью образования и всасывания плевральной жидкости
Механизмы накопления жидкости в плевральной полости:
1.Повышение проницаемости плевры
парапневмонический выпот, инфаркт легкого, опухоль плевры
2.Повышение гидростатического давления в капиллярах малого и большого круга кровообращения (соответственно париетальной и висцеральной плевры)
застойная сердечная недостаточность
3.Снижение онкотического давления плазмы крови
гипопротеинемия на фоне ЦП, нефротического синдрома, алиментарной дистрофии
4.Снижение внутриплеврального давления
уменьшение объема легкого при его ателектазе или фиброзе
5.Обструкция лимфатических путей оттока
повреждение грудного лимфатического протока вследствие травмы, опухоли, лимфомы
Нередко отмечается сочетание указанных механизмов
Традиционно плевральные выпоты разделяют на воспалительные (экссудаты) и невоспалительные (транссудаты –ультрафильтрат плазмы), хотя избыточная жидкость в плевральной полости может быть не только экссудатом или транссудатом, но и кровью или лимфой
Экссудат образуется вследствие повышения проницаемости париетальной плевры или (и) обструкции лимфатических путей оттока, вследствие чего плевральный выпот содержит большое количество белка
Причины образования экссудата:
I . Воспалительные поражения плевры (плевриты)
2.Системные заболевания соединительной ткани: ревматизм, РА, СКВ и др.
3.Заболевания органов пищеварения: острый панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, перфорация пищевода, диафрагмальная грыжа и др.
4.Побочные действия лекарств: нитрофураны, метотрексат, циклофосфан, амиодарон, гидралазин, изониазид, прокаинамид, хлорпромазин, пеницилламин, сульфасалазин и др.
II .Злокачественные опухоли:
1.Первичные опухоли плевры (мезотелиома, саркома)
2.Первичные опухоли грудной клетки
3.Лимфогрануломатоз и другие лимфомы, лейкозы
4.Метастазы в плевру рака любой локализации, чаще легких, молочной железы, толстой кишки.
III .Другие причины : постинфарктный синдром Дресслера, ТЭЛА (плевральный выпот чаще встречается при поражении мелких ветвей ЛА, причем в 80% экссудат, в 20% транссудат), асбестоз, саркоидоз, гипотиреоз (более характерен транссудат), травмы грудной клетки (и плевры, особенно при переломах), ятрогенные повреждения (катетеризация центральных вен, абдоминальные операции, лучевая терапия и др), ХПН , синдром Мейгса (триада : здокачественная или доброкачественная опухоль яичников, асцит и большой плевральный выпот, может быть экссудат и транссудат), синдром желтых ногтей, электротравма.
Основные причины экссудации в плевральную полость: бактериальная пневмония, вирусные инфекции, ТЭЛА и злокачественные опухоли
Транссудат – это выпот невоспалительного характера , возникающий при интактной плевре вследствие повышения гидростатического давления в системных и легочных капиллярах или снижения онкотического давления плазмы крови, а также снижения внутриплеврального давления
Причины образования транссудата:
1.Застойная сердечная недостаточность (лево - и правожелудочковая) – самая частая причина плеврального выпота
2.Экссудативный, особенно констриктивный, перикардит
3.ТЭЛА
Связаны с повышенным давлением в капиллярах МКК
4.Микседема
Связан с повышенной проницаемостью капилляров
5.Цирроз печени с печеночноклеточной недостаточностью
6.Нефротический синдром
7.Белковое голодание, синдром мальабсорбции
Связаны с уменьшением онкотического давления плазмы вследствие гипопротеинемии (в норме онкотическое давление плазмы препятствует чрезмерной фильтрации жидкости в плевральную полость)
8.Асцит различного генеза
9.Перитонеальный диализ
Вследствие непосредственного поступления жидкости из брюшной полости в плевральную через мелкие поры в диафрагме при повышении внутрибрюшного давления
10.Синдром верхней полой вены при ее сдавлении или тромбозе (центральный рак правого легкого, опухоли средостения, метастазы рака в лимфоузлы средостения, аневризма аорты, загрудинный зоб, фиброзирующий медиастинит)
Вследствие местного нарушения оттока крови и лимфы
11.Уриноторакс (следствие обструктивных почечных нарушений и гидронефроза, когда при нарушении оттока моча попадает в ретроперитонеальное пространство, затем в плевральную полость)
12.Острый ателектаз легкого
Основные причины транссудации в плевральную полость: левожелудочковая недостаточность, ТЭЛА и ЦП
Гемоторакс
Это скопление крови в плевральной полости, когда относительный объем эритроцитов больше половины гематокрита
Гемоторакс следует отличать от геморрагического или серозно-геморрагического плеврита, когда кровь примешивается к экссудату (гематокрит не более 25%)
Причины образования гемоторакса:
1.Травма грудной клетки: проникающие ранения, закрытые травмы груди, трансплевральные операции – основная причина
2.Опухоли легких, плевры, средостения, грудной стенки
3.Аневризма крупных внутригрудных сосудов, чаще аорты
4.Геморрагические диатезы
Хилоторакс
Это скопление лимфы в плевральной полости
Причины образования хилоторакса:
1.Травма грудного лимфатического протока
2.Обструкция лимфатических сосудов и вен средостения при метастазах раковой опухоли, лимфомах, что приводит к истечению лимфы в плевральную полость (нарушается лимфоотток)
Основные признаки хилезного выпота: молочный цвет, высокое содержание жира, образование при стоянии сливкообразного слоя
Плевральный выпот может быть одно и двухсторонним , экссудат может быть в виде свободной или осумкованной жидкости (плащевидный или осумкованный плеврит). По локализации выделяют паракостальные, костодиафрагмальные, наддиафрагмальные, парамедиастинальные, верхушечные, междолевые, междольковые осумкованные плевриты
По объему жидкости плевральный выпот может быть небольшим (менее 300-500 мл), умеренным (мл) и большим (более 1,5-2 л).
При накоплении значительного объема плеврального выпота и спадении легочной ткани возникают альвеолярная гиповентиляция и артериальная гипоксемия, прогрессируют вентиляционные расстройства, дыхательная недостаточность.
Плевральный выпот в объеме 5-6 л вызывает резкое повышение внутриплеврального давления, смещение сердца в здоровую сторону, компрессию полых вен, в результате чего уменьшается венозный возврат крови к сердцу, падает сердечный выброс. Быстрое накопление массивного двухстороннего плеврального выпота может вызвать развитие острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности с летальным исходом
Симптоматика
Определяется характером основного заболевания и объемом плеврального выпота . Воспалительные выпоты (плевриты) формируются на фоне активного воспалительного процесса и начинаются с синдрома сухого плеврита. Небольшой выпот может быть случайной находкой при рентгенологическом исследовании, а массивный выпот является ведущим клиническим синдромом болезни
Основные жалобы
Боль в грудной клетке, одышка, кашель
Боль в грудной клетке
Чаще предшествует плевральному выпоту, чем сопровождает его.
При небольшом плевральном выпоте (экссудате, а не транссудате) в стадии образования или рассасывания может отмечаться боль, характерная для сухого плеврита: с четкой локализацией, острая, достаточно интенсивная, колющая, с усилением при дыхании, кашле, на здоровом боку
По мере накопления жидкости , раздвигающей плевральные листки, боль ослабевает, сменяясь чувством тяжести, переполнения грудной полости, может даже отсутствовать
Боль может отмечаться и при большом выпоте, но локализуется в таком случае над уровнем жидкости в месте соприкосновения плевральных листков (и их трения)
Боль в грудной клетке отмечается при гнойном плеврите (эмпиеме плевры), осумкованном костальном плеврите.
Боль, не исчезающая при накоплении выпота, интенсивная, нарастающая, - признак мезотелиомы плевры, карциноматоза плевры
Одышка
Появляется при значительном накоплении выпота («больной сменил боль на одышку»)
Обусловлена ограничением подвижности легких, образованием компрессионного ателектаза в области наибольшего скопления выпота и викарной эмфиземы в здоровых участках легких, то есть уменьшением дыхательной поверхности легких, а также сдавлением и смещением средостения (сердца) в здоровую сторону
Выраженность одышки зависит от объема и скорости накопления выпота. Тяжелая одышка появляется при объеме выпота более 1,5-2 л
Инспираторного типа
Сначала при умеренной физической нагрузке, затем в покое
Кашель
Обычно сухой,
Связан с рефлекторным раздражением плевры, компрессией стенок бронхов при коллапсе паренхимы легкого, смещением трахеи
Усиливается при глубоком дыхании, наклоне в здоровую сторону
Сопровождается появлением или усилением плевральной боли
Реже встречаются другие жалобы :
За счет сдавления возвратного нерва
Дисфагия
Вследствие сдавления пищевода при осумкованном медиастинальном плеврите
Икота
При раздражении диафрагмального нерва
Общие жалобы:
Лихорадка может быть следствием инфекции, опухоли, ДБСТ
Высокая гектическая лихорадка до 39-40 с ознобами, проливными потами, общей слабостью, снижением массы тела и другими симптомами интоксикации отмечается при гнойном плеврите (эмпиеме плевры)
Физические данные
Общий осмотр
1.Состояние и сознание
Зависят от объема выпота и степени интоксикации
2.Положение
Вынужденное – decubitus lateralis : сидя с небольшим наклоном в больную сторону или на больном боку - для уменьшения смещения средостения и увеличения дыхательных экскурсий здорового легкого
3.Диффузный серый цианоз кожи
Вследствие ДН на фоне массивного выпота
Смешанный (диффузный и периферический) – при значительном смещении средостения, сопутствующем заболевании сердца
4.Цианоз и отек лица, шеи и рук
При медиастинальной локализации выпота и сдавлении верхней полой вены
5.Набухание шейных вен
Аналогичная причина
6.Смещение трахеи в здоровую сторону
За счет смещения средостения (определяется пальпаторно)
Осмотр грудной клетки
1.Грудная клетка асимметрична
за счет увеличения (выбухания) пораженной стороны, особенно заметное на выдохе:
межреберья сглажены, даже выбухают, отсутствует их втяжение при дыхании (симптом Литтена)
отечность кожи может быть заметна (симптом Винтриха ), особенно у астеников со слабо развитой мускулатурой – складка кожи более массивна, чем на здоровой стороне
2.Отставание пораженной стороны в акте дыхания (симптом Гувера)
3.Активное участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц
4.Дыхание частое (при большом выпоте свыше 1,5 л), поверхностное
Пальпация грудной клетки
1.Болезненность межреберных промежутков в пораженной зоне
в начальной стадии экссудативного плеврита, при опухоли плевры
2.Ригидность грудной клетки на пораженной стороне
При объеме выпота свыше 300-500 мл изменяются голосовое дрожание, данные перкуссии и аускультации, при массивном выпоте (более 2 л) возникают признаки смещения средостения (сердца, трахеи) в здоровую сторону
При экссудате по физическим данным выявляются 4 зоны.
1-я зона ограничена снизу диафрагмой, а сверху дугообразной выпуклостью кверху линией Дамуазо-Эллиса . Эта линия поднимается вверх от позвоночника, достигает наивысшего уровня по лопаточной или задней подмышечной линии, после чего постепенно опускается до грудины.
В действительности жидкость окружает легкое со всех сторон на одинаковом уровне и ее верхняя граница независимо от состава жидкости проходит горизонтально. Но при физическом и рентгенологическом исследовании линия Дамуазо имеет косой ход вследствие неодинаковой податливости легкого и соответственно неодинаковой толщины жидкости на разных уровнях. Поскольку задние отделы легких податливее передних, выпот сначала накапливается сзади. Когда выпот достигает уровня середины лопатки, что соответствует 2-3 л выпота, он выявляется и спереди , доходит до уровня 5 ребра по срединно-ключичной линии.
При очень большом выпоте верхняя его граница теряет вид линии Дамуазо, идет горизонтально, так как податливость различных участков легких становится примерно одинаково низкой.
2-я зона имеет треугольную форму (треугольник Гарлянда ) и ограничена линией Дамуазо, сверху горизонтальной линией, идущей от наивысшей точки линии Дамуазо к позвоночнику, а с внутренней стороны – позвоночником. В этой зоне находится участок поджатого легкого (частичный компрессионный ателектаз)
3-я зона расположена над треугольником Гарлянда, включает неприкрытую и неподжатую выпотом часть легкого
4-я зона – треугольник Раухфуса-Грокко образуется только при большом объеме выпота (более 4 л) на здоровой стороне вдоль позвоночника за счет смещения средостения (грудной аорты) и перехода с больной стороны на здоровую части плеврального синуса, переполненного жидкостью. Этот треугольник ограничен позвоночником, продолжением линии Дамуазо на здоровую сторону и нижней границей легкого
При транссудате перкуторно его верхняя граница расположена почти горизонтально, треугольник Гарлянда отсутствует. Поэтому при транссудате на пораженной стороне выявляются лишь две зоны – зона транссудата и зона легкого выше уровня транссудата
С учетом вышеизложенного при экссудате определяются следующие данные голосового дрожания, перкуссии и аускультации:
1.Ослаблено вплоть до исчезновения – в 1-й зоне (ограничена снизу диафрагмой, а сверху дугообразной выпуклостью кверху линией Дамуазо-Эллиса )
За счет поглощения звуковых колебаний толстым слоем жидкости в плевральной полости
2.Усилено – во 2-й зоне (треугольник Гарлянда)
Вследствие уплотнения поджатого легкого
Перкуссия легких
1.Притупление, переходящее в тупой звук с косой верхней границей – в 1-й зоне
2.Притупленно-тимпанический звук
Во 2-й зоне
Притупление – за счет умеренного уплотнения поджатого легкого, тимпанит - за счет содержащегося в бронхах воздуха и выраженного уменьшения эластичности легочной ткани
3.Коробочный звук
В 3-й зоне и на здоровой стороне при развитии викарной эмфиземы
4.Притупление
В 4-й зоне
5.Тупой звук – исчезновение тимпанита в пространстве Траубе – наиболее ранний физикальный признак левостороннего выпота
При левостороннем выпоте исчезает пространство Траубе , которое ограничено справа левой долей печени, сверху - нижним краем левого легкого, слева – селезенкой, снизу – краем левой реберной дуги и в норме дает тимпанический звук за счет газового пузыря желудка
6.Подвижность нижнего края легких
ограничена или исчезает в зависимости от объема выпота
7.Нижняя граница легкого смещена вверх с пораженной стороны
Аускультация легких
1.Ослабленное везикулярное дыхание или не выслушивается
В 1-й зоне, особенно над диафрагмой, где слой жидкости особенно массивен, и в 4-й зоне
2.Ослабленное бронхиальное дыхание
Во 2-й зоне
3.Усиленное везикулярное дыхание
В 3-й зоне и на здоровой стороне компенсаторно при викарной эмфиземе
4.Шум трения плевры
Отмечается:
· при фибринозном плеврите,
· при незначительном экссудате,
· при накоплении выпота ослабевает,
· при большом выпоте выслушивается у верхней границы экссудата, где отмечается трение плевральных листков
· может появиться при рассасывании плеврального выпота (если плевральные листки шероховаты вследствие выпавшего на них фибрина).
5.Незвучная крепитация - иногда
Во 2-й зоне (частичный компрессионный ателектаз) из-за транссудации жидкости в спавшихся альвеолах
Вдоль верхней границы выпота
6.Бронхофония ослаблена или не проводится – над 1-й зоной
Усиление – над треугольником Гарлянда
Исследование сердечно-сосудистой системы
Изменения со стороны ССС обусловлены прежде всего смещением средостения в здоровую сторону, а при опухолевом плевральном выпоте с обтурационным ателектазом – в пораженную сторону
1.Расширение коллатеральных вен верхней части грудной клетки и шеи
При синдроме верхней полой вены
2.Тахикардия
Следствие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности
3.Стойкая артериальная гипотензия
При резком смещении средостения вправо возникает перегиб нижней полой вены в месте перехода ее через диафрагму, в результате чего уменьшается венозный возврат крови к сердцу, ударный объем и сердечный выброс
4. Смещение верхушечного толчка влево до передней аксиллярной линии – при правостороннем выпоте
5.Границы относительной тупости сердца смещаются в здоровую сторону . На стороне поражения сердечная тупость сливается с притуплением, обусловленным плевральным выпотом
6.Тоны сердца ослаблены
Дополнительные методы исследования
Общий анализ крови
При выпоте инфекционно-воспалительного генеза наблюдаются неспецифические признаки воспалительного синдрома:
· Нейтрофильный лейкоцитоз (особенно высокий, нарастающий – при эмпиеме плевры) со сдвигом влево
· ТЗН, признаки лейкемоидной реакции в тяжелых случаях
· Умеренная нормохромная анемия – при эмпиеме плевры
· Ускорение СОЭ
Биохимический анализ крови
· Выраженная диспротеинемия за счет уменьшения альбуминов и увеличением альфа1- и альфа2-глобулинов
· Увеличено содержание белков «острой фазы воспаления»: СРБ, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина и др.
При асептических плевральных выпотах неинфекционного генеза (аллергических , аутоиммунных, застойных, опухолевых и др.) в анализах крови преобладают изменения, характерные для основного заболевания
Общий анализ мочи
Низкая протеинурия, цилиндрурия – при эмпиеме плевры
Исследование плевральной жидкости (биохимическое , цитологическое и бактериологическое)
Окончательно подтверждает наличие выпота
Показано при неясном генезе выпота, повторном выпоте, выявлении осумкованного плеврита при УЗИ.
Если диагностируется транссудат , дальнейшее диагностическое обследование прекращают, если это экссудат, обследование продолжают.
Исследование плеврального выпота позволяет:
· Определить вид плевральной жидкости : транссудат, экссудат, кровь, лимфа
· Определить вид экссудата (серозный, гнойный, геморрагический и др.)
· При цитологическом исследовании выявляют клетки мезотелия (чаще при застойном и опухолевом плеврите, отсутствуют при туберкулезном плеврите), опухолевые клетки.
· Бактериологическое исследование имеет важное значение
Рентгенография органов грудной клетки
Минимальное количество жидкости, выявляемое при вертикальном положении больного, составляет 300-500 мл, но при положении на больном боку выявляется меньше 100 мл, а при тщательном выборе положения тела больного – даже 10-15 мл.
· Затемнение (закругление) бокового реберно-диафрагмального угла – наиболее ранний признак – указывает на наличие более 50 мл плеврального выпота
· Затемнение реберно-диафрагмального угла на фронтальной проекции соответствует 200 мл выпота, если занимает половину гемоторакса – 1,5 л жидкости
· При увеличении объема выпота (1 л) появляется однородная тень с косой внутренней границей с латеральной выпуклостью (повторяет ход линии Дамуазо-Эллиса), сливающаяся с диафрагмой
· Полное затемнение половины грудной клетки и смещение средостения в здоровую сторону – при очень большом выпоте
Осумкованные плевриты идентичны солитарным очаговым образованиям легкого, но в отличие от них имеют положительную динамику
КТ, ЯМРТ органов грудной клетки
В диагностически трудных случаях – информативна для обнаружения за тенью плеврального выпота опухоли, пневмонии, абсцесса
УЗИ плевральных полостей
· Выявление даже небольшого количества выпота (от 10 мл) с одной или обеих сторон (небольшое количество выпота может находиться над куполом диафрагмы, повторяя его контур)
· Осумкованный плеврит выявляется лучше, чем рентгенологически. Позволяет провести дифферециальную диагностику между осумкованным плевритом и очаговым поражением легкого (выпот эхонегативен)
· Определяется точное место для плевральной пункции
Закрытая пункционная биопсия плевры с последующим гистологическим и микробиологическим исследованием
При подозрении на ЗНО или туберкулезный плеврит
Торакоскопия фиброоптическая или диагностическая торакотомия с последующей открытой биопсией плевры
При неясном диагнозе, несмотря на повторные исследования плевральной жидкости и закрытую биопсию плевры
Исследование ФВД
Выявляются нарушения легочной вентиляции рестриктивного типа
Что бы быстро вылечить кашель, бронхит, пневмонию и укрепить иммунитет нужно всего лишь...
Плевральный выпот - скопление большого количества жидкости в плевральной полости. Точный перечень симптомов и скорость увеличения объема жидкости зависят от вида выделяемого вещества.
В плевральной полости может накопиться хилус, транссудат, экссудат, кровь, лимфа или гной.
Данное нарушение возникает при воспалительных процессах, патологиях в функционировании кровеносной и лимфатической системы.
Причины
Накопление жидкости в плевральной полости возможно при таких отклонениях:
- Повышенная выработка определенного вещества.
- Недостаточная скорость всасывания.
Существует ряд заболеваний и патологических состояний, при которых повышен риск образования плеврального выпота:
Тип содержимого, скапливающегося в плевральной полости, зависит от характера патологии:
Симптомы
В редких случаях признаки плеврального выпота не очевидны. Обычно больные жалуются на боль в груди, одышку, при обследовании выявляются клинические признаки патологии, которая спровоцировала накопление жидкости в плевральной полости. При увеличении объема выпота усугубляется симптоматическая картина болезни.
Если своевременно не обратить внимание на развитие заболевания, объем жидкости может достигнуть нескольких литров. Уточнить диагноз можно с помощью рентгенографического обследования.
Обычно у больных отмечаются специфические симптомы:
- Постоянная одышка.
- Болевой синдром в грудной клетке.
- Измененные ощущения при перкуссии, что обнаруживается при проведении осмотра больного.
- Усиление респираторных шумов.
- Сухой кашель.
Внимание ! Признаки синдрома плеврального выпота в большинстве случаев проявляются из-за давления жидкости на органы грудной клетки.
Диагностика
Если есть предположение, что у больного образовался плевральный выпот, проводится тщательное изучение истории заболевания, сбор анамнеза. Если у пациента ранее было обнаружено воспаление легких или другие заболевания органов грудной клетки, выявить плевральный выпот можно при визуальном обследовании.
Опытный врач определит точное местоположение воспалительного процесса, а также скорость нарастания симптомов.
Для уточнения диагноза необходимо сдать анализ крови, мочи, мокроты. Не следует отказываться от анализа мокроты, так как по нему можно определить наличие инфекционного процесса, выявить возбудителя воспаления.
Если анализ мокроты не дает результата, выполняется пункция.
При использовании данного метода диагностики берется часть жидкости из плевральной полости, благодаря чему можно выполнить ее детальное обследование.
Внимание! Обычно пункцию выполняют в том случае, если скопление жидкости в плевральной полости произошло впервые, невозможно выяснить этиологию заболевания.
Используются следующие инструментальные диагностические методы:
- Рентгенограмма помогает определить местоположение патологического поражения, по затемнениям выявить уровень жидкости.
- КТ и МРТ назначается в случаях, когда рентгенограмма не информативна. Обычно данные методы используются при наличии критических симптомов, необходимости в хирургическом вмешательстве.
- Спирография, дополнительное обследование бронхов и другие методы применяются при подозрении на наличие заболеваний дыхательных органов, которые могут повлиять на скопление жидкости.
Чтобы следить за изменениями состояния больного при плевральном выпоте, необходимо проводить диагностические обследования регулярно. После первичной постановки диагноза повторное обследование проводится через месяц.
Комплексную диагностику необходимо осуществить после успешного окончания лечения, чтобы исключить рецидив заболевания.
Лечение
Чтобы вылечить плевральный выпот, необходимо правильно подобрать терапию основного заболевания. Если больной жалуется на неприятные ощущения в плевральной полости, можно использовать пероральные анальгетики, при необходимости опиоиды.
Если жидкость накапливается из-за воспалительного процесса, вылечить патологию можно с помощью пункции и последующего вывода экссудата.
При первичном развитии заболевания для его лечения можно использовать терапевтические методы. В случае возникновения рецидива патологии желательно применять хирургические методы. Во время операции можно устранить до 1,5 л жидкости.
Если не последовать данному правилу, возможно возникновение сильного отека легких, что чревато летальным исходом.
Если жидкость в плевральной полости накапливается постоянно, в условиях стационара делают устойчивый дренаж, благодаря которому обеспечивается постоянный вывод экссудата.
В подобной ситуации высокую эффективность проявляют периодические пункции плевральной полости. Если жидкость скапливается в результате разрастания онкологических опухолей или хронического воспаления легких, необходимо проведение дополнительного лечения, направленного на устранение первичной патологии.
При злокачественных опухолях в плевральной жидкости часто обнаруживаются перстневидные клетки.
Медикаментозная терапия
Лечение воспалительных процессов, повлиявших на образование плеврального выпота, проводят с использованием антибиотиков.
Выбор подходящей терапии зависит от нескольких факторов:
Если патологический процесс проявился не сразу, в плевральной полости скопилось большое количество жидкости, терапевтические методы лечения комбинируют с хирургической операцией.
Выведение жидкости из плевральной полости хирургическим методом опасно для людей, находящихся в состоянии истощения, а также для лиц старше 55 лет и младше 12 лет. Беременным и кормящим женщинам операцию проводят только при крайней необходимости.
Осложнения
Последствия плеврального выпота зависят от патологии, которая спровоцировала накопление жидкости. Если больной страдает туберкулезом, воспалением легких, возможны серьезные осложнения, сказывающиеся на функционировании дыхательной системы. Не исключено развитие эмфиземы легкого, дыхательной недостаточности, возникновения хронических патологий.
При плевральном выпоте существует повышенный риск развития осложнений, связанных с функционированием кардиальной системы. Возможно появление тахикардии, изменение ритма сердечных сокращений.
При накоплении жидкости в плевральной полости у больных, страдающих иммунодефицитом или инфекционными заболеваниями, требуется ее срочное выведение с помощью хирургических методов, так как в противном случае возможен летальный исход.
Профилактика
Чтобы снизить риск развития плеврального выпота, необходимо соблюдать такие правила:
- Своевременно лечить пневмонию, устранить патологии в функционировании сердечно-сосудистой системы, своевременно диагностировать и лечить инфекционные заболевания, не допускать иммунодефицита.
- Отказаться от вредных привычек, в частности, курения, употребления наркотических веществ, скорректировать режим дня и рацион питания.
- Принимать витамины, употреблять большое количество фруктов и овощей, других продуктов, содержащих минеральные компоненты.
При обнаружении плеврального выпота необходимо регулярно проходить диагностические обследования, не отклоняться от курса лечения, назначенного врачом. Важно вести здоровый образ жизни, соблюдать диету, ежедневно выполнять физические упражнения.
Если своевременно вылечить заболевание, спровоцировавшее накопление жидкости в плевральной полости, можно снизить риск развития осложнений, рецидивов патологии.
Видео
Понятие плеврального выпота (ПВ) подразумевает скопление жидкости в плевральной полости. Состояние, как правило, имеет вторичный характер и может возникать при множестве различных патологических процессов вследствие тесной анатомо-физиологической связи плевры с прилежащими органами грудной и брюшной полостей. Кроме того, ПВ могут формироваться при ряде системных патологических процессов.
Причины возникновения
В большинстве случаев причину ПВ удаётся установить при полноценном сборе анамнеза, физическом обследовании и проведении необходимых исследований.
Особое внимание следует обратить на наличие у больного в недавнем прошлом инфекции дыхательных путей, симптомов патологии сердца, почек и печени, профессиональные вредности (например, контакт с асбестом), контакт с туберкулёзными больными, наличие факторов риска тромбоэмболии.
Основные причины ПВ:
- пневмония (парапневмонический плеврит);
- туберкулёз;
- инфаркт лёгкого;
- злокачественная опухоль;
- поддиафрагмальное заболевание (абсцесс, панкреатит и др.).
Симптомы плеврального выпота
Симптомы плеврита часто предшествуют развитию выпота, особенно у пациентов с пневмонией, инфарктом лёгкого или заболеванием соединительной ткани. Однако появление плеврального выпота может быть внезапным. Единственной жалобой больных с плевральным выпотом служит одышка, выраженность которой зависит от скорости и объёма накопления жидкости.
Диагностика
Диагностика плевральных выпотов проходи два этапа: выявление жидкости в плевральной полости и установление этиологии выпота. Клинические признаки начального периода плевральных выпотов определяются характером основного заболевания.
Классификация
Неинфекционные (асептические) плевриты: опухолевые (канцероматоз плевры); аллергические (при аллергозах); при диффузных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, острая ревматическая лихорадка , ревматоидный артрит, склеродермия); при тромбоэмболии лёгочной артерии и инфаркте лёгкого (дисциркуляторные); травматические - травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия; при инфаркте миокарда (синдром Дресслера); ферментогенные (панкреатогенные); уремические; при геморрагических диатезах; при периодической болезни.
Действия пациента
При возникновении одышки и боли в грудной клетке, обязательно обратитесь к врачу.
Лечение плеврального выпота
Проводится лечение основного заболевания; собственно выпот не требует лечения, если является бессимптомным, так как многие из них разрешаются спонтанно, особенно возникшие вследствие неосложненных пневмоний, тромбоэмболии легочной артерии и хирургических вмешательств. Плевритическая боль обычно купируется приемом пероральных анальгетиков, лишь в некоторых случаях требуется проведение короткого курса пероральных опиоидов.
Пункция плевральной полости с эвакуацией экссудата - достаточное лечение для многих симптоматических выпотов и может выполняться повторно при повторном накоплении жидкости. Удаление более 1,5 л плевральной жидкости одновременно недопустимо, поскольку это может привести к отеку легких вследствие быстрого расширения альвеол, ранее сдавленных жидкостью.
Хронические рецидивирующие выпоты, сопровождающиеся клинической симптоматикой, могут лечиться путем периодических плевральных пункций или установкой постоянного дренажа плевральной полости. Выпоты, вызванные пневмонией и злокачественными новообразованиями , могут требовать проведения дополнительного специального лечения.
Осложнения
Хроническая эмпиема, бронхоплевральный свищ, сепсис, пневмоторакс при негерметичности системы плевроцентеза.
Профилактика плеврального выпота
Лечебную аспирацию плевральной жидкости проводят для уменьшения одышки, но следует помнить, что не рекомендовано эвакуировать за 1 раз более 1,5 л. жидкости, поскольку существует небольшой риск развития или рецидива отёка лёгких. До постановки диагноза не следует полностью удалять плевральную жидкость, поскольку это может помешать проведению биопсии до повторного накопления выпота. При лечении причины (например, ХСН, пневмонии, ТЭЛА или поддиафрагмального абсцесса) часто отмечают рассасывание ПВ.
