Травмы

Какие бывают операции на печени? Резекция печени: показания, техника проведения операции и последствия

Выполняют ли радикальные операции при раке печени? Виды хирургических вмешательств. Резекция. Хирургическая тактика в зависимости от стадии злокачественной опухоли. Прогноз, пятилетняя выживаемость. Есть ли шансы на ремиссию? Интервенционная хирургия. Паллиативные вмешательства. Лечение в частной клинике в Москве.

Хирургическое удаление опухоли - единственный радикальный метод лечения . Однако, операцию можно выполнить далеко не у всех пациентов. Зачастую очагов много, и они разбросаны по всему органу, опухоли оказываются слишком большими или успевают прорасти в кровеносные сосуды, желчевыводящие пути, соседние органы.

При раке печени проводят два вида хирургических вмешательств:

резекция - удаление части органа;
трансплантация.

Возможность радикального хирургического лечения определяют по данным КТ и МРТ с ангиографией. При неоперабельных опухолях прибегают к возможностям .

Резекция печени

Такая операция может быть выполнена только при определенных условиях:

Опухоль локализованная (находится в одном месте) и не прорастает в кровеносные сосуды.
Очаг относительно небольшого размера.
Нет в лимфатических узлах и других органах.
Ткань печени не поражена циррозом и может нормально справляться со своими функциями.

К сожалению, возможность удалить злокачественную опухоль есть далеко не всегда. В зависимости от объема, резекция печени может быть долевой, сегментарной, атипичной.

Насколько большую часть печени можно удалить во время операции? Печень обладает высокой способностью к регенерации, поэтому во время резекции врач может удалить достаточно большую часть органа. Прежний размер восстанавливается примерно через 6 месяцев. Однако, хирург должен действовать предельно аккуратно. Нужно постараться полностью удалить опухоль, при этом оставить как можно больший объем здоровой ткани.

Если обнаружен цирроз - означает ли это, что врачи однозначно откажут в операции? В целом цирроз является противопоказанием к резекции. Даже если удалить небольшое количество ткани, есть риск, что оставшаяся часть печени не сможет адекватно справляться со своими функциями.

Но иногда, если функции печени нарушены не сильно, операция всё же возможна. Для того чтобы оценить функциональное состояние органа, пользуются пятью критериями Чайлда-Пью: уровень билирубина и альбумина в крови, протромбиновое время (показатель свертываемости крови), наличие асцита (скопления жидкости в брюшной полости), печеночной энцефалопатии (поражения мозга в результате нарушения функции печени).

Пациентов делят на три класса:

Класс A - когда все пять показателей в норме. У таких больных резекция, скорее всего, возможна.
Класс B - легкие отклонения от нормы. Вероятность того, что пациента возьмут на операцию, ниже.
Класс C - тяжелые отклонения. Хирургическое лечение противопоказано.

Почему резекция печени считается сложным хирургическим вмешательством? Проведение операции требует от хирурга большого опыта, потому что:

Печень - орган, который имеет достаточно сложное анатомическое строение, опухоли зачастую имеют «неудобное» расположение.
Чем больше объем резекции, тем технически сложнее вмешательство. Операция может оказаться серьезнее и сложнее, чем предполагалось по результатам КТ, МРТ.
Печень имеет богатое кровоснабжение, во время вмешательства очень высок риск кровотечения.

В Европейской клинике работают опытные врачи-гепатоонкологи и функционирует превосходно оснащенная операционная. Мы выполняем операции любой сложности при раке печени и других органов пищеварительной системы.

Трансплантация печени

Для некоторых онкобольных с нерезектабельным раком альтернативой может стать трансплантация печени. Хирург удаляет пораженный опухолью орган и заменяет его на донорский. Трансплантация возможна, когда есть один очаг не более 5 см в диаметре или 2–3 очага, диаметр каждого из которых не превышает 3 см. При этом опухоль не должна прорастать в кровеносные сосуды, не должно быть метастазов.

Получить донорскую печень можно от трупа или от живого донора, в роли которого обычно выступает близкий родственник. В России, как и во всех странах мира, ситуация с донорскими органами напряженная. Пересадка печени бывает необходима не только при раке, но и при других заболеваниях: вирусных гепатитах, циррозе, болезни Вильсона-Коновалова.

Хирургическая тактика в зависимости от стадии

Резектабельная опухоль I–II стадии . К сожалению, такая ситуация встречается редко, но она позволяет провести радикальную операцию, удалить пораженную часть органа, и после этого может наступить ремиссия. Хирургическое лечение дополняют курсом неоадъювантной химиотерапии.

Нерезектабельная опухоль, когда не поражены регионарные (близлежащие) лимфатические узлы, нет метастазов. Проводят паллиативную терапию. Прибегают к методам интервенционной хирургии:

Радиочастотная аблация - процедура, во время которой тонкий электрод в виде иглы вводят в опухоль и разрушают её током высокой частоты.
Химиоэмболизация - введение в сосуд, питающий опухоль, особого эмболизирующего препарата в сочетании с химиопрепаратом. Эмболизирующий препарат состоит из микрочастиц, которые блокируют приток крови к опухолевой ткани, а химиопрепарат уничтожает раковые клетки.
Интраартериальное введение химиопрепаратов . Лекарство вводят в печеночную артерию, благодаря чему оно оказывает более мощное локальное действие и не поступает в общий кровоток. Такое лечение пациенты переносят лучше, чем системную химиотерапию (внутривенное введение препаратов).

Иногда эти меры помогают уменьшить опухоль и сделать её резектабельной.

Небольшая опухоль, которая неоперабельна из-за другого заболевания. Бывают ситуации, когда операцию нельзя проводить из-за цирроза или других противопоказаний, не связанных с самим раком. В таких случаях применяют , .

Рак печени, который успел распространиться в лимфатические узлы и метастазировать. Такие опухоли имеют неблагоприятный прогноз. Но даже в запущенных случаях пациенту можно помочь, облегчить симптомы при помощи правильного .

Рецидивирующий рак печени. Если рецидив локальный, без распространения в лимфоузлы и , можно повторно провести резекцию. В других случаях лечение будет носить паллиативный характер.

Операции при метастазах рака в печень

Чаще всего раковые клетки метастазируют в печень из опухолей легких, кишечника, желудка. Если есть один или несколько мелких очагов, проводят резекцию. В других случаях применяют радиочастотную аблацию, химиоэмболизацию, назначают химиотерапию, таргетную терапию.

В Европейской клинике проводятся миниинвазивные вмешательства, которые помогают справиться с осложнениями рака: механической желтухой, асцитом.

Сколько живут после операции при раке печени?

Рак печени - злокачественная опухоль, с которой очень сложно бороться. Даже после резекции в течение 5 лет остается в живых не более 20% больных.

После радикальной операции в печени могут продолжаться патологические процессы, которые вызвали рак, со временем они приведут к рецидиву.

В Европейской клинике хирургические вмешательства при раке печени проводит кандидат медицинских наук, ведущий онколог клиники Андрей Львович Пылёв. Мы знаем, как помочь .

Резекция печени при раке

Если у человека развивается в любом отделе организма, все терапевтические мероприятия, начиная с первичного осмотра и заканчивая послеоперационным наблюдением, проводятся онкологом-хирургом. Врач этой специализации выбирает тактику и объём хирургического вмешательства. Труднее всего проводится оперативное лечение рака печени, что связано с тяжестью протекания заболевания и необратимыми поражениями печёночной паренхимы. Вне зависимости от того, на какой стадии была диагностирована онкоопухоль, и как быстро специалисты смогли произвести хирургическое вмешательство, большинство жизненно важных функций организма оказываются значительно сниженными.

После того, как у пациента подтвердилась и выставлен окончательный диагноз, выбор тактики и объёма оперативного воздействия будет зависеть от того, до каких размеров разрослась опухолевая структура и в каком месте печёночной паренхимы она локализовалась.

Если диагностирован операбельный , операция может быть проведена одним из следующих способов:

типичная или атипичная резекция, разница между которыми заключается в том, что при первой удаление анатомической части секреторного органа бывает полным и проводится по междолевым или межсегментарным щелям, а при второй резецируют только часть доли или сегмента секреторного органа;
лапароскопическая операция печени – наиболее безопасный метод хирургического вмешательства, при котором проводится частичное удаление печёночных тканей. Такое малоинвазивное хирургическое вмешательство имеет массу преимуществ, но его проведение возможно только при маленьких размерах злокачественного новообразования.

Стоит знать! Перед тем, как будет проведено удаление опухоли печени, специалист должен удостовериться в том, что объём неповреждённых печёночных тканей не менее 20%. Благодаря высоким регенеративным способностям самовосстановление секреторного органа возможно даже в том случае, если после операции от него осталась ¼ часть. При обширных поражениях онкоопухоль признаётся неоперабельной. В этом случае необходима трансплантация. Данное оперативное вмешательство заключается в том, что сначала проводят полное удаление секреторного органа, а затем, одномоментно, заменяют его на донорский.

Показания и противопоказания к проведению операции при раке печени

Появление новых диагностических методик и инновационных методов проведения обширных иссечений печёночной паренхимы делают в современной онкологии удаление рака печени всё более допустимым. В настоящее время накоплен большой опыт проведения таких операций, который доказывает успешность хирургического вмешательства при РП, и расширяет показания к нему.

Операция при раке печени у мужчин и женщин проводится практически во всех случаях, когда подобное вмешательство возможно. Для того, чтобы выяснить допустимость хирургического лечения, специалисты используют классификацию Чайлд-Пью, определяющую выраженность цирроза. С её помощью оцениваются функциональные возможности печёночной паренхимы после того, как на неё оказал разрушительное воздействие рак печени. В этой классификации учитывается 5 параметров – два показателя крови (уровни билирубина и альбумина), протромбиновое время, оценивающее внешний путь свёртываемости крови, выраженность асцита и наличие печёночной энцефалопатии головного мозга.

На основании этих классификационных параметров функциональная деятельность секреторного органа подразделяется на 3 класса:

А - все показатели в норме и допустимо любое оперативное вмешательство;
В - отмечаются умеренные отклонения, и хирургическое лечение проводится с некоторыми ограничениями;
С – выявлены серьёзные нарушения и операция недопустима.

Помимо сопутствующего цирроза, провоцирующего серьёзные нарушения в печёночной паренхиме и ухудшающего шансы пациента на выздоровление, оперативное лечение при раке печени невозможно в следующих случаях:

тяжёлое общее состояние пациента, не оставляющее ему шансов перенести сложную и длительную операцию;
обширный процесс метастазирования – множественные метастазы проникли не только в близлежащие, но и отдалённые внутренние органы, а также костные структуры;
злокачественное новообразование проросло в воротную вену или находится в непосредственной близости от неё, так как в этом случае операция практически всегда заканчивается обширным внутренним кровотечением.

Операция при раке печени невозможна и в том случае, когда поражения печёночных тканей превышают 80%. В такой ситуации препятствием к хирургическому лечению будет необратимость развивающихся в секреторном органе нарушений и невозможностью восстановления его нормального функционирования несмотря на высокую способность к регенерации.

Подготовка к проведению оперативного вмешательства

Перед тем, как будет проведено удаление опухоли печени, онколог-хирург проводит предоперационную оценку.

Она позволяет выяснить следующие моменты, оказывающие непосредственное влияние на выбор объёма хирургического вмешательства:

насколько реально вырезать опухоль печени оперативным путем;
сможет ли секреторный орган после операции нормально функционировать и не разовьётся ли у онкобольного печёночная недостаточность;
позволит ли общее состояние здоровья пациента вынести сложное обширное хирургическое вмешательство и длительный постоперационный восстановительный период.

Данные предоперационной оценки чаще всего совпадают с результатами, которые дала первоначальная , выполненная в целях постановки диагноза. Исследования перед определением возможности и объёма хирургического вмешательства включают в себя такие мероприятия, как общий и биохимический анализы крови, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, МРТ или КТ и функциональные тесты печёночных тканей.

Стоит знать! Онкологи-хирурги, предлагая пациентам с онкологическим поражением печёночной паренхимы вид и объём оперативного вмешательства, основывают своё решение степенью цирроза, числом злокачественных очагов и размерами онкоопухолей. Эти данные определяются по барселонской или Чайлд-Пью классификациям.

Ход операции

Хирургическое лечение рака печени, а также диагностику опухолевой структуры для подтверждения её злокачественности, проводят с помощью лапароскопической операции.

Это самый оптимальный метод выявления и удаления онкоопухоли, занимающий по времени приблизительно 1,5 часа и состоящий из следующих процедур:

предоперационная подготовка (очищающая клизма, и, в случае необходимости, подбривание операционного поля) и введение наркоза;
выбор в брюшной стенке, вокруг границы секреторного органа, мест для 4-5 проколов, имеющих минимальное количество сосудов и не задевающих прощупываемую при пальпации опухоль;
наполнение брюшной полости кислородом или углекислым газом через вставленный в одно из отверстий специальный «рукав» диамет, которого не превышает 12 мм;
введение через прокол жёсткого медицинского эндоскопа, позволяющего рассмотреть органы брюшной полости и провести непосредственно на печёночных тканях ультразвуковое тестирование. Благодаря этому тесту в паренхиме секреторного органа выявляется онкоопухоль и возможные дополнительные повреждения.

Далее онколог-хирург измеряет размеры повреждённых тканей печени и определяет границы резекции. После удаления онкоопухоли врач должен убедиться, что из края проведённой резекции нет утечки желчной жидкости, и отсутствует внутреннее кровотечение и через «рукав» удаляет из брюшины газ. Преимущества операции по лапароскопическому иссечению новообразования заключаются в минимальной травматичности и отсутствии риска повреждения окружающих органов благодаря визуальному контролю.

Если малоинвазивная операция при раке печени невозможна, проводится полостная. В этом случае доступ к секреторному органу осуществляется по продольному или Т-образному разрезу. После того, как кожа и мышцы брюшной стенки разрезаны, специалист проводит ревизию печёночной паренхимы с помощью УЗИ исследования. В ходе процедуры онколог-хирург окончательно определяется в объёме оперативного вмешательства. Повреждённые злокачественным процессом сегменты или доли секреторного органа отсекаются с помощью скальпеля, а желчевыводящие протоки и кровеносные сосуды перевязываются. После откачивания из брюшной полости остатков крови и асептического вещества операционную рану ушивают, оставляя небольшое отверстие для дренажной трубки.

Стоит знать! В тех случаях, когда паренхиму секреторного органа полностью поразил рак печени, операция проводится посредством . Это самое серьёзное и самое результативное вмешательство в человеческий организм, имеющее существенные отличия от трансплантации любого другого внутреннего органа. Но, к сожалению, трансплантация по ряду причин ограничена в своём применении.

Дополняющее лечение

Удаление рака печени – основной метод терапии при этой скоротечной патологии. Но одного хирургического вмешательства бывает недостаточно. Для того, чтобы достигнуть если не полного выздоровления, то максимально длительной реабилитации, необходимо проведение дополняющей терапии.

после операции и до неё заключается в применении следующих терапевтических методик:

. Это медикаментозное лечение применяется как до, так и после хирургического вмешательства. Основной его целью является торможение развития питающих опухоль печени сосудов, что приводит к естественной гибели аномальных клеток. В настоящее время для её проведения разработаны новые высокоэффективные препараты, способствующие уменьшению рисков развития рецидивов.
Системная имеет очень низкую результативность и большое количество побочных эффектов, способных спровоцировать ранний летальный исход, поэтому специалисты применяют трансартериальное введение лекарств. В качестве цитостатиков при этом заболевании используют и , которые поставляются к онкоопухоли непосредственно через печеночную артерию. Такая методика значительно повышает эффективность цитостатиков и снижает проявления побочных эффектов.
стала применяться только в последнее время, благодаря появлению инновационных методик облучения, не наносящих значительного вреда тканям секреторного органа. Благодаря новейшим методикам радиотерапии, применяемым совместно с хирургическим лечением и химией, темпы роста онкоопухоли в печёночной паренхиме значительно снижаются.

Важно! Проведение данных мероприятий отдельно друг от друга малоэффективно и не оказывает существенного влияния на процесс выздоровления.

Послеоперационный период

После того, как онкобольному проведено удаление опухоли печени, ему назначают поддерживающую медикаментозную терапию. Она в первую очередь для всех без исключения пациентов заключается в применении обезболивающих наркотических анальгетиков, а далее в зависимости от постоперационных показаний пациентам в индивидуальном порядке проводят следующие назначения:

приём антикоагулянтов для профилактики развития тромбоза в сосудах, пронизывающих печёночную паренхиму;
в случае массивной кровопотери проводится срочное вливание плазмы с альбумином, а также эритроцитарной и тромбоцитарной масс;
для нормализации обменных процессов и восполнения объёма крови пациентам назначаются капельницы с глюкозой, Реосорбилактом или Рингером;
предупреждение возможного воспаления проводится вводимыми капельно, внутривенно или внутримышечно антибактериальными препаратами широкого спектра действия.

Уход за пациентом после операции при раке печени включает в себя несколько нюансов:

Во-первых, прооперированный человек будет жаловаться на сильнейшие боли, но это всего лишь «остаточные явления оперативного вмешательства» и не имеет к ощущениям человека никакого отношения. Поэтому ни в коем случае не стоит вводить прооперированному онкобольному дополнительную дозу обезболивающих средств – через 5-6 часов такой болевой синдром купируется самостоятельно.
Во-вторых, пациент, имеющий в анамнезе рак печени, после операции нуждается в повышенном внимании родственников, находящихся рядом, к его дыханию и изменению цвета кожных покровов. Любое отклонение от нормы должно насторожить, так как часто у прооперированных больных во сне может произойти чрезмерное запрокидывание головы, вследствие чего язык закрывает просвет дыхательной трубки, что провоцирует удушение.
В-третьих, если у человека удалён рак печени, необходима полная стерильность – постельное бельё следует менять не реже одного раза в 3 дня или даже чаще, по мере появления загрязнений. Повязки меняются только квалифицированными специалистами, а душ противопоказан до полного заживления послеоперационной раны.

Особое внимание уделяется диете. После того, как было проведено удаление печени, питание пациента в первые 3-5 дней исключительно парентеральное (внутривенное). Его состав и объём определяется для каждого онкобольного индивидуально. Следующие 3 дня жидкую пищу вводят через зонд и только спустя неделю человека постепенно переводят на естественное кормление. Все пищевые рекомендации, данные лечащим врачом, необходимо выполнять неукоснительно, так как если не будут соблюдаться после операции на печени, то это в кратчайшие сроки приведёт к нарушению функционирования кишечника, и, как следствие, развитию белково-энергетического дисбаланса с дефицитом минералов и витаминов.

Стоит сказать и про . Принимать травяные настои и отвары для снятия неприятных ощущений можно только после предварительной консультации с онкологом-хирургом, проводившим операцию.

Хирургическое лечение метастатического рака печени на 3 и 4 стадии онкопроцесса

Вторичный рак печени всегда рассматривался как неизлечимое заболевание с близким летальным исходом. Резекцию секреторного органа из-за особенностей его строения и повышенного кровеобеспечения до последнего времени проводили очень редко – такая операция при раке печени всегда сопровождалась высоким операционным риском. Появление инновационных методик и совершенствование хирургических способов удаления из печёночной паренхимы онкоопухоли дало возможность изменить подход к терапии опасного заболевания. Если у человека диагностируют , операция по его удалению в большинстве случаев считается возможной, но подход к лечению вторичных злокачественных очагов обуславливается степенью их распространения.

В связи с тем, что проросшие из других органов метастазы отличаются медленным ростом, приблизительно в 5-12% клинических случаев допустимо проведение резекции пораженного участка. Но хирургическое лечение возможно только при небольшом (1- 4) количестве метастазов. Оперативное вмешательство проводится методом лобэктомии (резекции правой или левой доли секреторного органа) или сегментэктомии (удаления поражённого метастазами сегмента). Исходя из статистических данных операция по удалению опухоли печени с метастазами из другого внутреннего органа в 42-44% случаев приводит к развитию раннего рецидива.

Вероятность рецедивирования повышается в тех случаях, когда метастатические злокачественные очаги поражают обе доли секреторного органа и при проведении резекции у онколога-хирурга отсутствует возможность отступления от онкоопухоли на достаточное расстояние. Хирургическое лечение рака печени при такой локализации метастазов заключается в резецировании нескольких одиночных очагов, но такая тактика не является общепринятой. Оптимальным вариантом при выявлении в печёночной паренхиме метастатической онкоопухоли считаются полное удаление печени или проведение паллиативного лечения.

Последствия и осложнения хирургического лечения

Оперативное вмешательство в поражённую онкологическим процессом печёночную паренхиму может быть чревато развитием негативных побочных эффектов. Опасные последствия операции при раке печени связаны с месторасположением органа – его резекция или пересадка могут спровоцировать обширное внутреннее кровотечение. При неполном удалении аномальных клеток в раннем постоперационном периоде возникает рецидив патологического состояния. Медикаментозное лечение, назначаемое после хирургического вмешательства, подавляет иммунную систему, вследствие чего у человека возможно развитие различных инфекций.

Также онкологи отмечают следующие осложнения операционного лечения:

появление желчных свищей;
нагноение постоперационной раны и сепсис;
развитие печёночной недостаточности, портальной гипертензии или пневмонии.

Сколько живут пациенты после операции при раке печени?

Прогнозы пациентов, которым проведено оперативное вмешательство на печёночной паренхиме, более благоприятны, чем при неоперабельной онкологии. Пятилетняя выживаемость имеет непосредственную зависимость от того, на какой выявлена и прооперирована опухоль печени. На первой она составляет 75% от всех клинических случаев, при второй - 68%, на третьей до критических пяти лет дотягивают 52% пациентов, а на четвёртой шансы дожить до этого срока остаются всего у всего 11% онкобольных.

Значительное ухудшение связано с ранним рецидивированием болезни. Возникновение рецидивов после того, как было проведено хирургическое лечение рака печени, отмечается в 50% - 90% клинических случаев. Именно послеоперационное обострение патологического процесса становится по большей части причиной летального исхода. Для того, чтобы не допустить ранней смерти, пациенту после проведения хирургического вмешательства на печёночной паренхиме необходимо с точностью выполнять все рекомендации лечащего врача.

Иногда при лечении заболеваний печени медикаментозное лечение оказывается неэффективным. В таких случаях могут применять оперативное вмешательство.

Операции на печени весьма разнообразны по технике и объему.

Объем вмешательства зависит в основном от заболевания, при котором требуется операция. Также играют роль сопутствующие заболевания, риск осложнений и другие факторы.

Перед любой полостной операцией проводится тщательная подготовка больного. План этой подготовки разрабатывается индивидуально для каждого пациента в зависимости от характера основного заболевания, сопутствующих состояний и риска осложнений.

Проводятся все необходимые лабораторные и инструментальные исследования. Например, при злокачественной опухоли незадолго до оперативного вмешательства может быть назначена химиотерапия с целью уменьшения её размеров.

Обязательно следует проинформировать врача о принимаемых лекарствах. Особенно тех, которые принимаются постоянно (например, антиаритмические, гипотензивные и т. д.).

За 7 дней до операции прекращается прием:

нестероидных противовоспалительных средств;
препаратов, разжижающих кровь;
антитромбоцитарных препаратов.

При проведении операции на печени всегда проводится морфологическое исследование удаленной ткани с целью точной диагностики характера патологического процесса и оценки правильности выбора объема оперативного вмешательства.

Виды операций на печени

Как уже упоминалось, в настоящее время очень много разнообразных методов оперативного лечения заболеваний печени. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся из них.

Резекция печени

Бывает типичная (анатомическая) и атипичная (краевая, клиновидная, поперечная). Атипичную резекцию делают, если есть необходимость иссечения краевых участков печени.

По объему удаляемой ткани печени различается:

сегментэктомия (удаление одного сегмента);
секциоэктомия (удаление секции печени);
мезогепатэктомия (центральная резекция);
гемигепатэктомия (удаление доли печени);
расширенная гемигепатэктомия (удаление доли и секции печени одновременно).

Отдельным видом представлена комбинированная резекция – сочетание какого-либо вида резекции печени с удалением части или всего органа брюшной полости (желудок, тонкая или толстая кишка, поджелудочная железа, яичник, матка и т. д.). Обычно такие операции проводятся при метастатическом раке с удалением первичной опухоли.

Лапароскопические операции

Проводятся через небольшие (2–3 сантиметра) разрезы на коже. Обычно такими методами проводятся операции по поводу удаления полостных образований (например, кист – фенестрация) и лечения (вскрытие и дренирование).

Также широкое распространение получили операции на желчном пузыре (холецистэктомия и холедохолитотомия) при лапароскопическом доступе.

Пункционное дренирование

Проводится при абсцессах и склерозирование (например, при кистах). Операцию делают под контролем УЗИ. Внутрь образования вводится игла. В первом случае проводится опорожнение от гноя и дренирование, во втором – аспирируется содержимое кисты и вводится препарат-склерозант: сульфакрилат, 96% этиловый спирт, 1% р-р этоксисклерола и др.

Другие операции

При раковых поражениях органа иногда применяются некоторые специфические оперативные вмешательства: радиочастотная абляция (удаление опухоли с помощью радиочастотного излучения), химиоабляция (введение химического препарата в сосуд, снабжающий пораженный участок), алкоголизация (введение этилового спирта в опухоль).

При заболеваниях общего желчного протока проводятся: резекция кист с наложением анастамоза между печенью и тонким кишечником; пластические операции при рубцовых сужениях; наложение стента, расширенные резекции при злокачественных поражениях.

При желчекаменной болезни, помимо вышеупомянутой операций холецистэктомии и холедохолитотомия лапароскопическим доступом, проводят аналогичный объем вмешательства при традиционном (лапаротомическом) доступе. Иногда показана паппиллосфинктеротомия, холедохолитоэстракция с помощью эндоскопа.

Трансплантация печени

Является наиболее эффективным и иногда единственным методом лечения больных с конечной стадией хронических заболеваний печени, раковыми опухолями, фульминантным гепатитом, острой печеночной недостаточностью и некоторыми другими заболеваниями.

С каждым годом количество проведенных успешных операций увеличивается во всем мире.

Донорами органа могут выступать лица, получившие несовместимую с жизнью травму мозга при условии согласия их родственников.

У детей возможно использование части печени взрослого донора в связи с возникновением сложностей в получении соответствующих небольших размеров донорских органов. Однако, выживаемость при таких операциях ниже.

И, наконец, иногда применяется часть органа от живого донора. Такие пересадки проводят чаще всего опять же детям. Донором может являться кровный (с той же группой крови) родственник больного в случае его информированного согласия. Используется левый латеральный сегмент органа донора. Как правило, именно этот вид трансплантации дает наименьшее количество послеоперационных осложнений.

При некоторых заболеваниях, когда имеется большая вероятность регенерации собственного органа, применяют гетеротопическую . При этом делают пересадку здоровой ткани донорской печени, а собственный орган реципиента не удаляют.

Показания к трансплантации печени и прогнозируемые результаты (по С. Д. Подымовой):

Показания	Результаты	Рецидив
ВЗРОСЛЫЕ
Вирусный гепатит печени:
B	Плохой	Часто
C		Относительно часто
D	Хороший или удовлетворительный	Редко
Первичный билиарный цирроз	Отличный	Редко
Первичный склерозирующий холангит	Очень хороший	Редко
Алкогольный цирроз печени	Хороший	Зависит от прекращения приема алкоголя
Острая печеночная недостаточность	Удовлетворительный	Редко (зависит от этиологии)
Метаболические нарушения: альфа1-антитрипсиновая недостаточность; гемохроматоз; порфирия; галактоземия; тирозинемия; болезнь Гоше; семейная гиперхолестеринемия	Отличный	Не наблюдается
Новообразования	Плохой или удовлетворительный	Часто
Аутоиммунный гепатит	Хороший	Редко
Синдром Бадда–Киари	Очень хороший	Редко
Врожденная патология: болезнь Кароли поликистоз гемангиома аденоматоз	Очень хороший	Не наблюдается
Травма	Хороший	Не наблюдается
ДЕТИ
Семейный внутрипеченочный холестаз	Хороший	Редко
Билиарная атрезия	Очень хороший	Не наблюдается
Метаболические нарушения	Отличный	Не наблюдается
Врожденный гепатит	Отличный	Не наблюдается
Фульминантный гепатит		Редко
Аутоиммунный гепатит	Хороший	Редко
Новообразования	Удовлетворительный или плохой	Часто

После операции трансплантации печени больным на длительное время назначается иммунносупрессивная терапия с целью предупреждения реакции отторжения.

Питание в послеоперационном периоде

В первые дни послеоперационного периода питание исключительно парентеральное. В зависимости от объема и сложности оперативного вмешательства, этот вид питания длится примерно 3–5 дней. Объем и состав такого питания определяют индивидуально для каждого больного. Питание должно быть полностью сбалансировано по белкам, жирам, углеводам и иметь достаточную энергетическую ценность.

Затем происходит комбинация парентерально-энтерального (зондового) питания, которая должна продолжаться еще не менее 4–6 дней. Необходимость плавного перехода от парентерального к энтеральному питанию диктуется тем, что при операционной нарушается нормальное функционирование тонкой кишки, реабилитация которой занимает в среднем 7–10 дней. Энтеральное питание вводят постепенно увеличивая объем пищи. Это позволяет развить адаптацию органов желудочно-кишечного тракта к пищевым нагрузкам. Если пренебречь этим, то в результате нарушения функций кишечника, у пациента быстро разовьется белково-энергетический дисбаланс, дефицит витаминов и минералов.

Через 7–10 дней после операции переходят на диету №0а, сочетая ее с парентеральным питанием. В случае отсутствия осложнений, постепенно расширяют энтеральное питание в виде назначения диеты №1а, а затем и №1. Однако, производят некоторую корректировку этих диет: например, исключают мясные бульоны и желток яйца, заменяя их слизистыми супами и паровыми белковыми омлетами.

Через 17–20 дней возможен переход на диету №5а. Если больной ее плохо переносит и предъявляет жалобы на появление метеоризма, диареи, дискомфорта в животе, то можно использовать более щадящий вариант – диету № 5щ.

Диета №5 назначается примерно через месяц после операции и, как правило, уже после выписки больного из стационара.

Указанные сроки можно уменьшить на 3–5 дней при небольших объемах хирургического вмешательства.

Послеоперационный период и восстановление

Течение послеоперационного периода зависит от многих факторов: от характера основного заболевания, наличия или отсутствия сопутствующей патологии, объема хирургического вмешательства, а также наличия осложнений во время или после операции.

По Л.М. Парамоновой (1997) послеоперационный период разделяется на три условные части:

ранний послеоперационный период - от момента операции до трех суток;
отсрочено ранний послеоперационный период - от четырех до десяти суток;
поздний послеоперационный период - с одиннадцатых суток и до окончания стационарного лечения (выписки больного).

В течение раннего послеоперационного периода больной находится в отделении реанимации и интенсивной терапии. В этом отделении в первые сутки проводится активная терапия и круглосуточный мониторинг, которые обеспечивают поддержание жизненно важных функций организма.

Необходимо обеспечить адекватное обезболивание и поддержку сердечно-сосудистой системы.

В течение первых 2–3 суток проводится гемодилюция с форсированным диурезом с целью детоксикации организма. Также это позволяет вести активный мониторинг функции почек, так как одним из ранних признаков возможного развития острой печеночной недостаточности является снижение суточного диуреза (олигурия) и изменение биохимических показателей крови. Объем переливаемых жидкостей (раствор Рингера, ионные смеси и др.) обычно достигает двух-трех литров в сутки в сочетании с диуретиками (лазикс, маннитол).

Проводится также мониторинг показателей периферической крови с целью своевременной диагностики некомпенсированной кровопотери или развития послеоперационного кровотечения. Осложнение в виде послеоперационного кровотечения можно диагностировать и в процессе наблюдения за выделяемой жидкостью по дренажам. Отделяется геморрагическое содержимое, которое не должно превышать 200–300 мл в сутки с последующим уменьшением количества и без признаков «свежей» крови.

Дренажи функционируют обычно до 6 суток. В случае операций по пересадке печени или наличия желчи в отделяемой жидкости, их оставляют до 10–12 дней и более.

В случае обнаружения невозмещенной кровопотери проводится переливание одногруппной крови или ее компонентов (эритроцитарная масса), опираясь на уровни показателей «красной» крови.

Для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия. Также назначаются гепатопротекторы (эссенциале, гептрал) и поливитамины.

Также производится контроль за свертывающей системой крови с целью своевременной диагностики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). Особенно высокий риск развития этого синдрома при большой интраоперационной кровопотере и массивной гемотрансфузии. Назначаются препараты для улучшения реологических свойств крови (декстраны).

В связи с усиленным катаболизмом белка в первые сутки после операции, необходима коррекция его содержания в организме в виде инфузии белковых препаратов (плазма, альбумин).

Возможные осложнения

Необходимо помнить о риске возникновения дыхательных расстройств и своевременно проводить профилактику их возникновения. Одним из действенных методов данной профилактики является ранняя активизация больного, дыхательная гимнастика.

По данным научных исследований, после обширных правосторонних гемигепатэктомий иногда развивается реактивный плеврит. Причинами этого осложнения являются: нарушение лимфооттока от печени в результате операции, скопление и застой жидкости в поддиафрагмальном пространстве, недостаточное дренирование.

Очень важно своевременно выявлять возникающие послеоперационные осложнения и проводить их коррекцию и терапию. Частота их возникновения по данным разных авторов составляет 30–35%.

Основными осложнениями являются:

Кровотечение.
Присоединение инфекции и развитие воспаления, вплоть до септических состояний.
Печеночная недостаточность.
Тромбоз.

В случае возникновения послеоперационных осложнений, связанных с длительной гипотонией и гипоксией – аллергическая реакция, кровотечение, сердечно-сосудистая недостаточность – чревато развитием печеночной недостаточности культи печени, особенно если имеются исходные поражения ткани органа (например, жировой гепатоз).

Для профилактики гнойно-септических осложнений антибактериальное лечение продолжают до десяти суток после операции. Также в этот период продолжается инфузионная терапия. Питание должно быть рациональным с повышенным содержанием белка.

С одиннадцатых суток при отсутствии послеоперационных осложнений объем терапии максимально сокращается и начинается процесс реабилитации, который продолжается и после выписки пациента из стационара.

Длительность периода восстановления зависит, в первую очередь, от объема проведенного хирургического вмешательства и характера основного и возможных сопутствующих заболеваний. Также имеет значение течение послеоперационного периода.

В периоде восстановления диета №5 назначается на длительное время, а в некоторых случаях – и пожизненно.

Комплекс необходимой терапии и мероприятий в периоде реабилитации выбирается и устанавливается лечащим врачом индивидуально для каждого больного.

Резекция печени - это частичное ее удаление. Операция представляет собой неполную гепатэктомию, в ходе которой орган извлекают полностью. Резекцию выполняют 55% пациентов, которым необходимо хирургическое лечение заболеваний печени. В большинстве случаев у них диагностируют доброкачественные опухоли, кисты или абсцессы разного происхождения. Печень отличается высокой способностью к регенерации, а после удаления ее участка оставшаяся паренхима продолжает выполнять свои функции в полной мере. Именно поэтому удаление части печени не ухудшает качество жизни пациента, а при соблюдении всех рекомендаций можно быстро вернуться к привычному образу жизни.

Показания к проведению операции

Некоторые патологии печени можно вылечить без операции. К ним относятся гепатиты, гепатоз и другие заболевания инфекционного и незаразного происхождения. Показанием для хирургического вмешательства становится очаговое неизлечимое поражение участка печеночной ткани, при этом присутствует четкая граница со здоровой тканью. Наличие неповрежденной паренхимы - это обязательное условие для успешной операции. Вмешательство направлено не только на удаление патологического очага, но и на предупреждение его распространения на здоровые участки.

Самое опасное заболевание, которое может требовать хирургического вмешательства - это рак печени. В отличие от доброкачественных новообразований, эти опухоли имеют склонность к метастазированию в отделенные органы. Если образование в печени является метастазом при раке других органов, резекция проводится совместно с удалением основного очага. После операции необходимо постоянное наблюдение для своевременного обнаружения рецидива и образования новых метастазов.

Другие причины (травмы, кисты, в том числе эхинококковые) менее опасны для пациента. После операции от патологического очага удается избавиться полностью. Проблема их диагностики состоит в том, что заболевания печени часто протекают бессимптомно. Поскольку ее паренхима не имеет болевых рецепторов, первые симптомы возникают только при значительном ее увеличении и давлении ткани на капсулу органа.

На рисунке схематически обозначены основные способы резекции печени (более темный цвет - удаляемый участок)

Виды резекции

Печень состоит из левой и правой долей, которые подразделяются на дольки. Такое строение является преимуществом при проведении операций, поскольку есть возможность удалить поврежденную дольку или долю с минимальным травмированием здоровых тканей и кровеносных сосудов. Печень связана функционально и анатомически с желчным пузырем. При некоторых патологиях может понадобиться и его полное удаление.

В зависимости от способа выполнения операции

Операции на печени выполняются несколькими способами. Ранее удаление органа представляло собой полноценную полостную операцию с последующим наложением шва и длительным периодом реабилитации. Современная хирургия не отказывается от этого способа, но уже разработаны и другие, менее инвазивные методики.

Выделяют несколько методов резекции печени в зависимости от способа получения оперативного доступа:

полостная операция, в ходе которой делают разрез брюшной стенки скальпелем;
лапароскопическое вмешательство - для получения доступа достаточно нескольких небольших проколов, а участок печени отсекают радионожом;
химиоэмболизация - способ лечения злокачественных опухолей путем введения в печеночный сосуд цитостатиков и других препаратов, которые вызывают постепенную гибель раковых клеток (метод применяется только при онкологии на ранних стадиях);
алкоголизация - введение этанола в определенный участок печени, вследствие чего ее ткани разрушаются.

Для пациента предпочтительны малоинвазивные методики - те, которые проходят без разреза брюшной стенки. Эффективность и качество таких операций не менее высокое, а период восстановления длится гораздо меньше. Также можно существенно снизить риск развития осложнений в виде нагноения послеоперационных швов.

В зависимости от объема удаляемых тканей

Печень анатомически состоит из 2-х долей: правой (большой) и левой (малой). Правая содержит две дополнительные доли: квадратную и хвостатую. Эти доли, в свою очередь, подразделяются на более мелкие составляющие и образуют 8 сегментов.

Операции по частичному удалению печени разделяют на 2 вида:

анатомические - проводятся с сохранением сегментарного строения органа;
атипичные - в их основе лежит не деление печени на сегменты, а особенности распространения патологического очага.

Каждая долька печени представляет собой самостоятельный участок. Они отделены друг от друга перемычками из соединительной ткани, имеют собственную систему кровообращения, оттока лимфы и желчи. Такое строение выгодно отличает печень паренхиматозных органов, поскольку позволяет удалить ее участок с минимальными потерями крови.

Эндоскопические операции менее опасны для пациента и не требуют длительной реабилитации, но для их проведения необходимы специальное оборудование и квалификация хирурга

Анатомическая резекция

Анатомическая резекция печени - это предпочтительный вариант как для пациента, так и для хирурга. В ходе такой операции удаляются доли или сегменты, расположенные рядом, а остальная часть органа продолжает функционировать. В зависимости от того, какие участки необходимо удалить, выделяют несколько разновидностей анатомической резекции:

сегментэктомия - самый простой вариант, удаление одного сегмента;
секциоэктомия - резекция нескольких печеночных сегментов;
гемигепатэктомия - удаление печеночной доли;
мезогепатэктомия - операция по удалению долей или участков, которые находятся в центральной части органа;
расширенная гемигепатэктомия - резекция доли с прилегающим сегментом.

Если в ходе хирургического вмешательства сохраняется целостность хотя бы одного сегмента, орган будет продолжать выполнять свои функции. Процессы секреции и выведения желчи также не будут нарушены.

Атипичная резекция

При атипичной резекции деление органа на сегменты не учитывается. В ходе операции удаляется участок паренхимы органа, в котором находится патологический очаг. Различают несколько способов вмешательства:

краевая резекция - удаление части органа у нижнего или верхнего края;
клиновидная -удаление участка на передней или верхней поверхности в виде клина;
плоскостная - извлечение части печени с ее диафрагмальной поверхности;
поперечная - извлечение участка паренхимы с боковых поверхностей.

Такие операции характеризуются более обильным кровотечением и нарушением функции отдельных сегментов. Однако даже если часть печени удалена, она может постепенно восстановиться при условии, что сохранены участки со здоровыми тканями.

Подготовка к оперативному вмешательству

Чтобы операция прошла без осложнений, стоит правильно подготовиться к ней и сдать все необходимые анализы. Они направлены не только на обнаружение патологического очага, но и на оценку готовности пациента к наркотизации.

В период подготовки к резекции печени проводят ряд исследований:

УЗИ брюшной полости;
МРТ или КТ печени для более детальной визуализации патологического очага;
ЭКГ для оценки работы сердечно-сосудистой системы;
ангиография печени - исследование печеночного кровотока с контрастным веществом;
при новообразованиях - биопсия с последующей микроскопией биоптата.

Также необходимо провести ряд лабораторных исследований:

общие анализы крови и мочи;
биохимический анализ крови с оценкой активности печеночных ферментов;
тест на свертываемость крови;
анализы на вирусные инфекции;
онкологические маркеры.

За несколько дней до операции пациенту необходимо придерживаться специальной диеты. В этот период из рациона удаляются все продукты, которые оказывают нагрузку на печень и желчный пузырь, а также могут вызвать повышенное газообразование. В день, на который назначена процедура, принимать пищу запрещено.

Наркоз

Вид наркоза и средства для анестезии подбираются в зависимости от вида операции. Хирургическая резекция с рассечением брюшной стенки выполняется под общим наркозом, эндоскопическая - с эпидуральной анестезией. Малоинвазивные методики, в том числе химиоэмболизация и алкоголизация, проходят с местным обезболиванием. По желанию пациента могут быть использованы снотворные и седативные средства.

Перед операцией обследуют не только печень пациента, но и другие системы органов

Что происходит в ходе операции?

Резекция печени может быть осуществлена несколькими способами. Метод проведения операции выбирается хирургом. Также имеет значение точный диагноз и возможности визуализировать патологический очаг в период подготовки к удалению участка печени.

При хирургическом удалении участка печени

Оперативный доступ получают путем рассечения брюшной стенки скальпелем. В ходе операции необходимо наложить лигатуры на сосуды и желчевыводящие протоки, то есть перевязать их и тем самым предотвратить истечение крови или желчи в брюшную полость. Сегмент или доля печени отсекается, далее проводится чистка растворами антисептиков. Брюшную стенку послойно сшивают, шов обрабатывают препаратами, которые содержат антибиотики. Их можно снимать на 10-й день после операции.

Малоинвазивные методы

Получить доступ к печени можно разными способами, при этом не выполняя разрез брюшной стенки. Существует несколько методов:

при эндоскопической резекции выполняют 3-4 прокола или надреза по 2-3 см, через которые вводят приборы для визуализации и освещения, а также радионож;
при химиоэмболизации препараты вводят в сосуды, которые кровоснабжают печень - получить к ним доступ можно через катетеры, установленные на нижних или верхних конечностях;
при алкоголизации этанол вводят в нужный участок чрескожно, процедура проходит под контролем УЗИ.

Менее инвазивные методики не требуют длительной реабилитации, не сопровождаются массивными кровопотерями и снижают риск осложнений. Однако их проведение возможно не для всех пациентов. В некоторых случаях хирург предпочитает выполнить традиционную лапароскопию.

Послеоперационный период и реабилитация

Вне зависимости от способа проведения операции пациент не может сразу возвращаться к привычному образу жизни. Кроме того, что у него болит послеоперационная рана, его организм должен приспособиться к изменениям. Период реабилитации может продолжаться от недели до полугода и более. Существует несколько основных условий успешного восстановления после резекции печени:

щадящая диета с исключением жирных и калорийных продуктов, сладкого, газированных напитков и растворимого кофе;
отказ от вредных привычек;
нормированные физические нагрузки;
прием гепатопротекторов;
физиопроцедуры.

Больному необходимо регулярно проходить обследование в больнице. Врач должен оценить скорость регенерации органа, активность его ферментных систем и способность выполнять свои функции. Особенно в обследованиях нуждаются пациенты, которым часть печени была удалена из-за наличия новообразования.

Возможные осложнения

Все осложнения, которые могут возникнуть при резекции печени, делят на ранние и поздние. К первым относятся массивные кровепотери во время операции, нарушения сердечного ритма или другие реакции организма. В период реабилитации также могут развиваться осложнения:

кровотечения из лигированных сосудов в брюшную полость;
воспаление желчного пузыря или его протоков;
при попадании гнойной микрофлоры;
гнойное воспаление при инфицирование раны;
нарушение работы пищеварительного тракта.

Хирургическое лечение - это единственный вариант при некоторых болезнях печени. Сколько живут пациенты после операции и насколько изменится качество их жизни, зависит от диагноза. Если резекцию выполняют для удаления кисты или другого доброкачественного новообразования, орган быстро восстанавливается без последствий. Опасность представляют злокачественные опухоли с метастазами - они требуют дальнейшего наблюдения.

Видео по теме

ТЕСТ: В каком состоянии ваша печень?

Пройдите этот тест и узнайте есть ли у вас проблемы с печенью.

Осложнения после оперативных вмешательств на печени главным образом обусловлены тактическими и техническими ошибками, допущенными в процессе дооперационной подготовки больных, самого оперативного вмешательства и послеоперационного ведения.

Различают интраоперационные и послеоперационные осложнения. Интраоперационные осложнения обусловлены в основном неосторожными действиями хирургов, неоправданным риском в погоне за сомнительной радикальностью операции, а также тяжелыми патологическими изменениями печеночной паренхимы и расположениями процесса [О.Б. Милонов и соавт, 1990]. К интраоперационным осложнениям относят кровотечения, гемобилию, воздушную эмболию и др.

Послеоперационные осложнения могут быть связаны с тяжелым исходным состоянием больного, сопутствующими заболеваниями, неверной оценкой состояния больного, расширением показаний к оперативному лечению и неправильным ведением послеоперационного периода. К послеоперационным осложнениям относят кровотечения в брюшную полость или желчные пути (гемобилия), некрозы паренхимы печени, истечение желчи в брюшную полость с развитием желчного перитонита и др. Кровотечение и истечение желчи в брюшную полость часто являются причинами образования околопеченочных гематом, гнойников или абсцессов другой локализации в брюшной полости. Определяющим фактором в развитии послеоперационных осложнений являются главным образом нарушение техники выполнения операций и интраоперационные осложнения.

Кровотечения после операции могут наблюдаться из паренхимы печени и быть различной степени интенсивности. Массивное кровотечение при ранении крупных сосудов печени наблюдается в 16,8 % случаев [Б.С. Гудимов, 1965]. Профузные интраоперационные кровотечения с кровопотерей 1 л и более, особенно происходящей в короткий промежуток времени, являются причиной смерти в среднем 3-10% больных, что составляет около 63,5 % общей летальности при резекции печени [Б.В. Петровский и соавт, 1972; И. Фэгэрэшану и соавт, 1977].

Тяжелые кровотечения развиваются при повреждении НПВ в области устья. Борьба с таким кровотечением весьма сложна. Она заключается в том, что, несмотря на интенсивную аспирацию из раны, операционное поле сразу заполняется кровью. В такой ситуации попытка наложить зажим «вслепую» приводит к еще большему повреждению.

Профузное кровотечение возникает также при повреждении левой ПВ, относительно редко правой и срединной ПВ.

Профилактика повреждения ПВ и НПВ заключается в максимальной осторожности при выделении этих сосудов и временном выключении из кровообращения с использованием различных канюль и катетеров, шунтирующих поддиафрагмальный отдел НПВ [ВА. Журавлев, 1968; B.C. Шапкин, ЖЛ. Гривенко, 1977]. Профилактика повреждений ПВ и НПВ основана на четком представлении о их расположении и вариантах развития, а также крайне осторожном выделении их из окружающих тканей и правильном выборе показаний к выполнению манипуляций в области кавальных ворот. Использование кавакавального шунта позволяет предотвратить кровопотерю даже при повреждении этих сосудов [Э.И. Гальперин, 1982; Ю.М.Дедерер, 1987].

Для предотвращения осложнений большое значение имеют правильный выбор и грамотное выполнение хирургического доступа, позволяющего свободно манттулировать в зоне проведения операции. При расположении патологического очага во II-III сегментах печени оптимальным доступом считается верхнесрединная лапаротомия. Необходимость осуществлять манипуляции на правой доле печени обусловливает применение торакофренолапаротомного доступа. При этом оптимальным для выполнения вмешательства на правой доле печени является разрез в 7-м или 6-м межреберье [О.Б. Мнлонов и соавт., 1990]. Ряд авторов [Э.И. Гальперин, 1982; Ю.М. Дедерер, 1987 и др.] предлагают при этом обходить пупок справа, в результате чего операционная рана еще больше расширяется.

В последнее время для осуществления вмешательства на обеих долях печени стали чаше применять двуподреберный доступ.

В случае возникновения кровотечения при повреждении элементов канальных ворот печени действия хирургической бригады зависят от его интенсивности. Если темп поступления крови в рану умеренный и она не заливает операционное поле, то дефект стенки сосуда рекомендуют ушить атравматичным шовным материалом, используя синтетические монониты, предназначенные для сосудистых швов. При возникновении сильного кровотечения, когда операционное поле заливается кровью, не следует пытаться наложить зажим вслепую в луже крови, так как это приводит к травме сосудов и усилению кровотечения. В такой ситуации наиболее простым приемом считают пальцевое прижатие источника кровотечения. После прекращения поступления крови остатки ее отсасывают или высушивают тампоном, не отрывая палец. Затем, осторожно смещая последний, определяют источник кровотечения и под визуальным контролем ушивают его или накладывают зажим.

Кровотечения из сосудов паренхимы печени бывают смешанного характера и различной интенсивности. Последняя зависит от размера, локализации и направления разреза. Небольшие кровотечения удается быстро остановить с помощью гемостатических приемов (элекгрокоагуляция, прошивание). При более сильных кровотечениях наиболее быстрый и надежный эффект дает временное пережатие гепатодуоденальной связки, продолжительность которого может быть доведена до 20 мин. Этого времени вполне достаточно для ревизии «сухой» раны и ушивания поврежденного сосуда или его перевязки. Края паренхимы печени сопоставляют друг с другом путем наложения одного из видов швов.

Наиболее опасной с точки зрения развития массивного кровотечения является резекция печени. Надежными мерами профилактики кровотечения при этом также считают временное пережатие гепатодуоденальной связки и применение щадящих методов разделения паренхимы. К таким методам относятся дигитоклазия, те. разделение паренхимы пальцами без повреждения сосудов и протоков, тупая препаровка инструментом (рукоятка скальпеля). Перспективным является применение специальных электрохирургических инструментов, в частности роторного биоактивного электроножа для резекции печени [О. Б. Милонов и соавт, 1990].

Кровотечения могут возникать и при паллиативных резекциях и других операциях на печени, производимых по поводу распространенного альвеококкоза. Особенностью интраоперационных кровотечений при этом является то, что они возникают на фоне уже имеющейся НП в связи с поражением больших участков паренхимы, ворот печени и механической желтухи. Профузное кровотечение, возникающее у этих больных во время операции, часто является пусковым механизмом развития НП в послеоперационном периоде, который, как правило, приводит к смерти [С.М. Шихман, 1986].

Сосуды, пронизывающие паренхиматозную ткань, фиксированы в ней, и при пересечении просвет их зияет. Остановить кровотечение из этих сосудов можно только путем прошивания сосуда через ткань альвеококкоза. При прорезывании лигатуры можно произвести тампонаду свободным сальником или на «ножке». Мелкие сосуды при этом коагулируют.

Профузные кровотечения, возникающие во время операций на печени, опасны не только в момент их непосредственного появления. Такие кровотечения и связанные с ними гемотрансфузии консервированной крови и различные нарушения приводят к возникновению геморрагического синдрома, увеличению времени рекальцификации, понижению толерантности плазмы к гепарину, повышению фибринолитической активности, дефициту V, VII, VIII факторов свертывания и тромбоцитов.

Кровотечение, возникающее в послеоперационном периоде при наличии указанных нарушений, нередко сопровождается развитием острой анемии, гиповолемической гипотензии, шока, гипоксии мозга и НП на фоне метаболического ацидоза.

Лечение такого состояния заключается в проведении мероприятий, направленных на ликвидацию анемии, коррекции водно-электролитного баланса и гемостатической терапии (введение ε-аминокапроновой кислоты, ингибиторов протеаз). Хороший эффект оказывает прямое переливание одногруппной донорской крови и введение криопреципитата — препарата, содержащего VIII фактор свертывания, нативной плазмы.

Кровотечение в послеоперационном периоде может быть обусловлено и нарушением гемостаза в связи с прорезыванием лигатур или отторжением некротизированного участка печени вследствие ее секвестрации. Большое значение в этом плане уделяется установке контрольных дренажей в брюшной полости и их диаметрам. Дренажи следует установить в наиболее отлогих местах так, чтобы они были направлены сверху вниз или горизонтально, но не снизу вверх.

После операции на печени кровотечение может наблюдаться сначала в просвет желчных путей (гемобилия), а затем в ЖКТ. Гемобилия чаще развивается при различных механических повреждениях печени и внутрипеченочных желчных протоков, абсцессах, новообразованиях и аномалиях развития сосудов печени [Б.В. Петровский и соавт., 1972]. Этому может способствовать длительная ахолия, аневризма печеночной и пузырной артерий. Гемобилия после резекции печени наблюдается у 0,5% больных [Б.И. Алъперович, 1983]. Она специфична и для операций, выполняемых при распространенном альвеококкозе или нерезектабельных опухолях печени. В большинстве случаев кровотечение из желчных путей бывает кратковременным и прекращается самостоятельно [О.Б. Милонов и соавт., 1990].

Диагностика гемобилии трудна. Диагностические ошибки влекут за собой неправильный выбор лечебной тактики, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на результатах лечения.

Следует отметить, что клиническим проявлениям гемобилии, возникающей в первые дни после операции на желчных путях, не всегда дается правильная интерпретация или же не уделяется должного внимания.

Гемобилия проявляется клиникой желудочно-кишечного кровотечения и печеночной колики. Классическими клиническими признаками травматической гемобилии являются: боли в правом подреберье и желтуха после операций на желчных путях. Однако в первые 2-3 дня после операции боль в правом подреберье при гемобилии может расцениваться как следствие операции. Отличительными признаками являются усиление или приступообразность болей. У больных с имеющейся до операции желтухой этот признак при гемобилии не имеет решающего диагностического значения. Когда билиарные пути дренированы широким анастомозом, желтуха при кровотечении в желчные пути может отсутствовать. Мелена и кровавая рвота являются признаками кровотечений различного генеза из верхних отделов ЖКТ.

Однако как проявления гемобилии они могут быть признаны только при сочетании с болями в области правого подреберья. Важным подспорьем для постановки диагноза служат симптомы внутреннего кровотечения. Выделение крови по дренажу является абсолютным признаком гемобилии. Из дополнительных методов исследований ценную информацию дает фибродуоденоскопическое и ангиографическое исследования, в частности суперселективная ангиография. Этот метод может стать не только диагностической, но и лечебной процедурой. Эндоваскулярная эмболизация при этом является одним из наиболее эффективных способов ликвидации гемобилии.

Лечебная тактика при гемобилин зависит от патогенетического механизма и развития. Консервативная терапия с применением гемостатических средств показана при гемобилии вследствие нарушений свертывающей системы крови или образования сосудисто-билиарного свища, когда нет тампонады кровяными сгустками желчных протоков. Во всех других вариантах гемобилии, а также при закупорке желчных путей кровяными сгустками показано повторное оперативное вмешательство, направленное на устранение причины кровотечения и восстановление проходимости желчных путей.

Независимо от причины гемобилии дополнение операции наружным дренированием желчных протоков является обязательным. Наружный дренаж дает возможность не только контролировать проходимость гепатикохоледоха и динамику процесса, но и локально проводить гемостатическую терапию.

В профилактике послеоперационной гемобилии важное значение имеют атравматичность выполнения операций и коррекция нарушений свертывающей системы крови. У больных продолжительной механической желтухой рекомендуется проводить дозированную декомпрессию желчных путей до операции. Это позволяет предупредить резкий перепад давлений между системой ВВ и желчными протоками. Для этих целей используется наружный управляемый дренаж [ВА. Шидловский, 1986].

После операции на печени может наблюдаться желчеистечение и развитие послеоперационного желчного перитонита. Наиболее часто это осложнение развивается после паллиативных резекций при альвеококкозе вследствие подтекания желчи из пересеченных желчных ходов, расположенных в альвеококковом узле в непосредственной близости от функционирующей паренхимы печени [С.М. Хахалин, 1983]. Такой перитонит обычно протекает стерто. Симптомы раздражения брюшины и общие изменения при этом бывают выражены слабо, что затрудняет диагностику.

Особенно важным у таких больных является определение симптома «перемещающейся тупости», который свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости. Для подтверждения наличия жидкости и определения ее характера можно произвести диагностическую пункцию брюшной полости тонкой иглой. Значительно реже перитонит возникает после оперативных вмешательств, выполняемых с применением сквозного непрерывного транспеченочного дренажа. Поэтому в настоящее время предпочитается именно этот вид БДА. Важное значение для предупреждения желчного перитонита имеет эффективное дренирование брюшной полости.

Лечение послеоперационного перитонита при альвеококкозе печени имеет свои особенности. Решающим моментом является ранняя релапаротомия. Однако при устранении источника перитонита хирург наталкивается на значительные трудности. Действительно, для того чтобы найти и перевязать желчные ходы, из которых подтекает желчь, необходимо снять все швы с гепатизированной поверхности раны печени и подшитого к ней сальника. Но и в этих условиях обнажение поврежденных ходов, особенно если они небольшого диаметра, весьма трудно. Регенерация печеночной паренхимы происходит очень быстро, и к моменту РЛ нарастающая ткань печени закрывает желчные ходы и чрезвычайно затрудняет их поиск.

Устранение источника послеоперационного перитонита у больных альвеококкозом сводится, как правило, к тщательному отграничению зашитой раны печени от брюшной полости марлевыми салфетками и ее дренированию. Обычно вводятся два дренажа: между печенью и диафрагмой и под печенью таким образом, чтобы конец дренажа находился в отверстии Винслова. Очень важное значение имеет тщательная санация брюшной полости и послеоперационная интенсивная терапия.

После оперативных вмешательств на печени может наблюдаться нагноение остаточной полости, истечение желчи в нее, развитие холангиогенных абсцессов печени, поддиафрагмальных и подпеченочных абсцессов и др. [Ю.С. Гилевич и соавт., 1988; 1990].

Часто гнойные осложнения являются пусковым моментом в развитии тяжелой НП, которая нередко приводит к летальному исходу. В последнее время отмечается тенденция к увеличению количества гнойных осложнений в связи с увеличением объема оперативных вмешательств на печени. Существенное значение в развитии гнойных осложнений имеет возникновение и последующее инфицирование остаточной полости в поддиафрагмальном пространстве. Главной причиной образования и нагноения остаточной полости является неадекватное дренирование брюшной полости после операции на печени, особенно при предельно большой ее резекции. В этих ситуациях в большой остаточной полости после операции скапливаются кровь, желчь, экссудат, так как незначительное кровотечение и желчеистечение отмечаются при любых методах резекции печени, применяемых в настоящее время.

После этой сложной и тяжелой операции больной несколько суток вынужденно проводит лежа на спине, при этом жидкость, скапливающаяся в остаточной полости, в силу гидростатических свойств занимает задние отделы поддиафрагмального пространства, где и отграничивается дренаж и «сигаретный» тампон, выведенные на переднюю брюшную стенку. Не всегда обеспечивается своевременное и полное опорожнение этой полости. Частому нагноению содержимого остаточной полости способствуют также ослабленное состояние больного, кровопотеря во время операции, снижение иммунологических защитных механизмов при очаговых поражениях печени [Б.И. Альперович, А.Т. Резников, 1986]. Все это нередко приводит к развитию поддиафрагмального гнойника, значительно отягчающего течение послеоперационного периода.

Нагноительный процесс в печени может развиваться также вследствие некроза и секвестрации печеночной паренхимы.

Причина этого осложнения заключается в ишемизации части паренхимы после манипуляций на сосудах данного участка, а также вследствие развития гнойных процессов в печени и билиарной системе (гнойный холангит). В большинстве случаев эти причины действуют одновременно и усугубляют друг друга [Г.И. Веронский, 1983; Т. Тung, 1972]. По этиологическому фактору различают два типа некрозов: асептический некроз и некроз при гнойном холангите. Асептический некроз обычно развивается в связи с нарушением кровоснабжения участка печеночной паренхимы в результате ошибочного лигирования сосудисто-секреторных ножек, снабжающих остающиеся сегменты печени при анатомических резекциях или прошивании крупных сосудов печени во время резекций. Асептический некроз проявляется как вялотекущий гнойник. Иногда образуются серозные полости по типу кист [Б.И. Альперович, 1986].

Некрозы паренхимы печени на фоне ангиохолита значительно опаснее с точки зрения развития абсцедирования и секвестрации печени [Б.В. Петровский и соавт., 1972]. Основными моментами профилактики истечения желчи в послеоперационном периоде являются своевременная ликвидация внутрипеченочной желчной гипертензии при операциях на печени и тщательная обработка культи резецированной печени [БА. Альперович и соавт., 1986].

При нормальном пассаже желчи в кишку по гепатикохоледоху истечение желчи по дренажу, как правило, быстро прекращается, что является показанием к его удалению. Длительное выделение желчи, приводящее к электролитным и метаболическим нарушениям, служит показанием к повторной операции, направленной на устранение причины желчной гипертензии.

Истечение желчи в брюшную полость при неадекватной функции дренажа приводит к образованию околопеченочных гнойников или развитию желчного перитонита, в связи с чем требуется экстренная РЛ.

Адекватное дренирование брюшной полости после операции на печени является мерой профилактики послеоперационных осложнений. Основным условием, необходимым для предотвращения осложнений, является правильное техническое выполнение хирургических манипуляций, а также высокий уровень экспресс-диагностики интраоперационных изменений гомеостаза и своевременной коррекции выявленных изменений.