Структура организации отделения гинекологии. Организация работы хирургического отделения гинекологического стационара

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ

Современное социально-экономическое положение в нашей стране привело к существенному падению уровня самовоспроизводства населения, хотя приоритетность материнства и детства декларируется у нас уже в течение по крайней мере 30 лет. Рождаемость в России снижалась и в годы Советской власти, но проблема особенно обострилась после распада СССР в связи с отделением азиатских республик. Сложившееся положение заставляет обращать пристальное внимание на сохранение репродуктивного здоровья наших соотечественников, улучшение социальной и медицинской помощи беременным и детям.

Проблемы репродуктивного здоровья женщин в России следующие.

Рост числа заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением (болезней системы кровообращения, нервной системы, мочеполовых органов, инфекционных болезней).

Рост числа злокачественных заболеваний, при этом у женщин ведущее место занимают злокачественные опухоли репродуктивной системы.

Рост числа заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), сифилиса и СПИДа, ВИЧ-инфекций беременных как результата наркомании.

Проблемы рождаемости в России следующие.

Суммарный показатель рождаемости (число родившихся на 1 женщину в течение жизни) не превышает 1,3, тогда как необходимые его значения для нормального воспроизводства населения - 2,14-2,15.

Резко сокращается число нормальных родов, удельный вес которых составляет в Москве около 30%, а по России - не более 25%.

Каждый третий рожденный ребенок имеет отклонения в состоянии здоровья, сохраняется высокий уровень младенческой смертности (17%о). В России ежегодно появляются на свет более 50 тыс. детей с врожденными пороками развития (ВПР), а число больных с ВПР достигает 1,5 млн.

В соответствии с данными ВОЗ ежегодно с ВПР рождаются 200 тыс. детей (3-5% от числа живых новорожденных), причем у 20% из них отмечаются множественные аномалии.

Материнская смертность в РФ за последнее десятилетие имеет тенденцию к снижению и составляет 33-34 на 100 тыс. живорождений.

В развивающихся странах при недостаточной медицинской помощи материнская и младенческая заболеваемость и смертность в десятки раз выше, чем в развитых. Если в Европе средний уровень материнской смертности составляет 10 на 100 тыс. живорождений, а в США - 5, то на Африканском континенте - 500 на 100 тыс. живорождений.

Проблема абортов в России имеет национальный характер, особенно на фоне низкой рождаемости: из 10 беременностей 7 завершаются абортами и только около 3 - родами; сохраняется высокий уровень осложнений после абортов - около 70% женщин страдают воспалительными заболеваниями женской половой сферы, эндокринными нарушениями, невынашиванием беременности, бесплодием.

Аборт остается самым частым методом регуляции рождаемости в стране (в 2002 г. было 1 млн 782 тыс. абортов). Российская Федерация занимает одно из первых мест по уровню абортов в мире; ее опережает лишь Румыния, стоящая на первом месте. Если сравнивать Россию только со странами, имеющими сходный уровень рождаемости, число абортов на 100 родов в России иногда превышает соответствующий показатель других стран в 5-10 раз и более. Однако начиная с 1990 г. происходило постоянное снижение уровня зарегистрированных абортов, за 10 лет как абсолютное число абортов, так и число абортов на 1000 женщин фертильного возраста сократилось вдвое. Поскольку годовое число рождений в стране также сокращалось, соотношение аборты/ро- ды изменилось не так сильно: 191,9 аборта на 100 родов в 1996 г. и 156,2 аборта на 100 родов в 2000 г. Каждая женщина в Российской Федерации в среднем делает от 2,6 до 3 абортов. Прямо пропорциональна количеству перенесенных женщиной абортов частота осложнений после них

(инфекционно-воспалительные заболевания гениталий - они могут возникать как в раннем, так и в отдаленном периоде у 10-20% женщин; эндокринологические осложнения - в основном в более отдаленные сроки - у 40-70% женщин и др.).

Материнская смертность во многом обусловлена абортами, удельный вес которых в структуре материнской смертности составляет около У з случаев (рис. 1).

Рис. 1. Аборты в структуре материнской смертности

Несмотря на определенное снижение частоты материнской смертности за последнее десятилетие, доля абортов в структуре материнской смертности продолжает оставаться высокой. Следует отметить, что за годы проведения специальной программы планирования семьи в России удалось добиться существенного снижения частоты криминальных абортов.

Около 15% супружеских пар страдают бесплодием, в структуре бесплодного брака 50-60% составляет женское бесплодие.

Большую проблему представляет невынашивание беременности (10-25% всех беременностей). Ежегодно самопроизвольно прерывается около 17тыс. беременностей, 5-6% родов происходят преждевременно. Рождается около 11 тыс. недоношенных детей, их выживание обеспечивает лишь применение дорогостоящих медицинских технологий.

Среди подростков распространены наркомания, алкоголизм, токсикомания, ЗППП, СПИД, туберкулез, хронические соматические заболевания.

Результаты Всероссийской диспансеризации детей в 2002 г. подтвердили негативные тенденции в динамике состояния их здоровья, сформировавшиеся за прошедший десятилетний период: снижение доли здоровых детей (с 45,5 до 33,9%) при одновременном увеличении вдвое удельного веса детей, имеющих хроническую патологию и инвалидность. Ежегодный прирост заболеваемости у подростков составляет 5-7%.

В 2002 г. распространенность алкоголизма среди подростков оказалась самой высокой за последние 10 лет. Численность подростков, злоупотребляющих алкоголем, составила 827,1 на 100 тыс., что выше соответствующего уровня среди населения в целом в три раза (МЗ РФ, 2003). Национальным бедствием становится наркомания молодежи. Несовершеннолетние составляют половину токсикоманов и наркоманов. По данным МЗ РФ (2003), зарегистрировано свыше 52 тыс. больных ЗППП в возрасте до 17 лет, но эта цифра явно расходится с реальной по причине несовершенства отечественного учета (в США ежегодно регистрируется около 520 тыс. случаев ЗППП у подростков).

Количество абортов в России составляет около 40 на 1 тыс. подростков 15-19 лет и является одним из самых высоких в мире.

Таким образом, проблемы охраны репродуктивного здоровья населения в условиях экономического и демографического кризиса выходят за пределы здравоохранения и приобретают характер первостепенных задач национальной политики.

АМБУЛАТОРНАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Основным амбулаторным учреждением, оказывающим акушерскогинекологическую помощь, является женская консультация, которая может быть самостоятельным учреждением или входить в состав поликлиники, больницы, медико-санитарной части или родильного дома.

Женские консультации строят свою работу по принципам:

Территориального обслуживания, при котором лечебно-профилактическая помощь оказывается женщинам, проживающим на

определенной территории; при этом не исключается свободный выбор врача пациентами;

Цехового обслуживания, когда помощь оказывается работницам определенных промышленных (агропромышленных) предприятий;

Территориально-цехового обслуживания.

Женская консультация обязана прежде всего оказывать лечебно-диагностическую акушерско-гинекологическую помощь; проводить профилактические мероприятия, направленные на сохранение здоровья женщины, предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний, а также работу по контрацепции и профилактике абортов, санитарно-просветительную работу, направленную на формирование здорового образа жизни женщин; обеспечивать женщин правовой защитой в соответствии с законодательством об охране материнства и детства.

С учетом вышеизложенного женские консультации организуют и осуществляют:

Профилактические гинекологические осмотры;

Динамическое наблюдение за беременными, родильницами, гинекологическими больными, женщинами, применяющими внутриматочные и гормональные контрацептивы, при необходимости - амбулаторную лечебно-диагностическую помощь;

Работу по контрацепции для предупреждения непланируемой беременности;

Акушерско-гинекологическую (в том числе и неотложную) помощь непосредственно в женской консультации и на дому;

Специализированную акушерско-гинекологическую помощь, при необходимости - обследование и лечение врачами других специальностей;

Выявление женщин, нуждающихся в госпитализации, и направление их для обследования и лечения в стационар по профилю;

Проведение реабилитационных мероприятий, выявление женщин, нуждающихся в санаторно-курортном лечении;

Экспертизу временной нетрудоспособности и выдачу листков нетрудоспособности (справок), а также направление в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию лиц со стойкой утратой трудоспособности;

Разработку мероприятий по охране труда и здоровья работниц совместно с администрацией предприятий;

Социально-правовую помощь в соответствии с законодательными и другими нормативными актами (консультации юриста);

Мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала консультации.

Каждая женская консультация для наблюдения за беременными должна иметь дневной стационар, операционную, процедурную, лабораторную службу, кабинет функциональной (УЗИ, КТГ, ЭКГ) диагностики, физиотерапевтическое отделение, а также связь с противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами. В консультациях проводятся приемы специалистов - акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога, окулиста, эндокринолога, психотерапевта - и физиопсихопрофилактическая подготовка к родам.

В крупных городах выделяются базовые, лучшие по организационным формам работы и оснащению консультации. В них организуются специализированные виды акушерско-гинекологической помощи. Для работы в специализированных отделениях (кабинетах) привлекаются опытные врачи - акушеры-гинекологи, прошедшие специальную подготовку. Рекомендуется организовывать следующие виды специализированной помощи при:

Невынашивании беременности;

Экстрагенитальных заболеваниях (сердечно-сосудистые, эндокринные и др.);

Гинекологических заболеваниях у подростков до 18 лет;

Бесплодии;

Патологии шейки матки;

Планировании семьи;

Гинекологических эндокринологических патологиях. Лечебно-профилактическая помощь беременным строится по диспансерному принципу, т.е. на основании активного наблюдения. Благоприятный исход беременности во многом зависит от обследования в ранние сроки, в связи с чем важна ранняя явка пациенток (до 11-12 нед беременности). При этом решается вопрос о возможности продолжения беременности у больных с экстрагенитальными заболеваниями или у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. При первом обращении беременной в женскую консультацию на нее заводят «Индивидуальную карту беременной и родильницы», куда вносят все данные наблюдения.

В первой половине беременности женщина посещает врача один раз в месяц, во второй - два раза в месяц. Женщины группы высокого риска должны посещать врача олин раз в 10 дней. Узаконенными профилактическими государственными мерами является проведение у беременных реакции Вассермана, определение в сыворотке крови австралийского антигена, НС^-антител и антител к ВИЧ (три раза за беременность - в первой, второй половине и после 36 нед беременности).

На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются факторы риска неблагоприятного исхода беременности, к которым относятся следующие (рис. 2).

Рис. 2. Факторы риска неблагоприятного исхода беременности

Степень риска определяется суммой баллов. Все беременные группы риска осматриваются главным врачом (заведующим) женской консультации, по показаниям направляются на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

Для своевременной оценки отклонений в течении беременности и развитии плода рекомендуется использовать гравидограмму (см. ниже), в которой регистрируются основные показатели клинического и лабораторного обследования беременных.

Для пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии осуществляются скрининговые обследования по следующей схеме.

Пренатальная диагностика I уровня (проводится в женской консультации).

1. Трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование:

В 10-14 нед (оценка толщины воротникового пространства плода);

В 20-24 нед (выявление пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней плода);

В 30-34 нед беременности (выявление ВПР с поздним проявлением, функциональная оценка состояния плода).

2. Исследование уровня не менее двух биохимических маркеров врожденной патологии плода:

Плазменного протеина, связанного с беременностью (PAPP-А) и хорионического гонадотропина (β -ХГ) в 11-13 нед;

- α -фетопротеина (АФП) и β -ХГ в 16-20 нед.

Пренатальная диагностика II уровня (проводится в пренатальном центре).

1. Медико-генетическое консультирование беременных с риском поражения плода.

2. Комплексное обследование беременных:

Ультразвуковое исследование, при необходимости - допплерометрия, цветовое допплерографическое картирование;

По показаниям - кардиотокография;

По показаниям - инвазивные методы пренатальной диагностики (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим генетическим анализом клеток плода.

3. Выработка тактики ведения беременности при подтверждении патологии плода и рекомендации семье.

При выявлении ухудшения состояния беременной, страдающей экстрагенитальными заболеваниями, или развитии осложнений беременности пациентка госпитализируется в отделение патологии беременности, целесообразна госпитализация в специализированные родовспомогательные учреждения.

Для госпитализации беременных, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, рекомендуется развертывание

стационаров дневного пребывания в женских консультациях или родильных домах (отделениях). Дневной стационар обычно имеет 5-10 коек (акушерские и гинекологические), может работать в одну-две смены и оказывать помощь следующих видов. Акушерская помощь в следующих случаях:

При ранних токсикозах;

При угрозе прерывания беременности;

При гестозах (водянка беременных);

Медико-генетическое обследование;

Оценка состояния плода;

При плацентарной недостаточности;

Немедикаментозная терапия (иглорефлексотерапия и др.);

Экстрагенитальные заболевания (гипертензия, анемия и др.) Гинекологическая помощь:

Малые гинекологические операции и манипуляции (мини-аборты, лечение патологии шейки матки, полипэктомия и др.);

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза и других гинекологических заболеваний, не требующих госпитализации.

В 30 нед беременности женщина получает дородовый и послеродовый отпуск единовременно продолжительностью 140 календарных дней, при осложненных и оперативных родах он увеличивается на 16 календарных дней (до 156 дней). При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность отпуска - 180 дней.

СТАЦИОНАРНАЯ АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ

Организация работы в акушерских стационарах осуществляется по единому принципу в соответствии с принятыми в России положениями. Общую врачебную помощь оказывают в участковой больнице с акушерскими койками; квалифицированную врачебную помощь - в районных, центральных районных больницах, городских родильных домах; многопрофильную квалифицированную и специализированную - в родильных отделениях многопрофильных больниц, акушерских отде-

лениях областных больниц (ЦРБ), межрайонных акушерских отделениях на базе крупных ЦРБ, в перинатальных центрах.

Основные качественные показатели работы родильного дома: материнская заболеваемость и смертность; перинатальная заболеваемость и смертность; родовой травматизм детей и матерей. Важным показателем работы родильного дома является показатель гнойно-септических инфекций (ГСИ) родильниц и новорожденных (рис. 3) - послеродовые гнойно-септические осложнения в течение 1 мес после родов.

Рис. 3. Заболеваемость ГСИ в родильных домах г. Москвы за период 1995-2004 г.

Акушерский стационар имеет следующие основные подразделения:

Приемно-пропускной блок;

Родовое отделение с операционным блоком;

Физиологическое (первое) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек);

Отделение (палаты) патологии беременных (25-30% от общего числа акушерских коек);

Отделение (палаты) для новорожденных в составе физиологического и обсервационного акушерских отделений;

Обсервационное (второе) акушерское отделение (20-25% от общего числа акушерских коек);

Гинекологическое отделение (25-30% от общего числа коек родильного дома).

В родильных домах имеются лаборатории, лечебно-диагностические кабинеты (физиотерапевтический, функциональной диагностики и т.д.).

Приемно-пропускной блок предназначен для первичного обследования беременных и рожениц с направлением их в физиологическое или обсервационное отделение или переводом в специализированный стационар по показаниям.

Родовое отделение состоит из предродовых палат, палаты интенсивного наблюдения, родовых палат (родильных залов), операционного блока. Основные палаты родового отделения должны дублироваться, чтобы работа в них чередовалась с санитарной обработкой. Более современной является боксовая система организации родового отделения. Операционный блок состоит из большой операционной с предоперационной и наркозной, малой операционной.

Послеродовое отделение характеризуется обязательным соблюдением цикличности при заполнении палат, т.е. родильницы поступают в палату в один день с последующей их одновременной выпиской.

Отделение патологии беременности предназначено для госпитализации беременных с экстрагенитальными заболеваниями, осложнениями беременности, отягощенным акушерским анамнезом. В отделении работают акушеры-гинекологи, терапевт, окулист; имеется кабинет функциональной диагностики (УЗИ, КТГ).

Обсервационное (второе) акушерское отделение представляет собой в миниатюре самостоятельный родильный дом с соответствующим набором помещений. Показания для госпитализации в обсервационное отделение определены Приказом? 345 и включают в себя: лихорадку неясной этиологии (>37,5 °С), ОРВИ, неконтагиозные кожные заболевания, пиелонефриты, сифилис в анамнезе, кольпиты и другие инфекционные осложнения, не являющиеся высококонтагиозными, носительство HCV-антител, недостаточное обследование пациентки и др.; после родов - гнойно-септические осложнения (эндометриты, расхождения швов, маститы), ГСИ-подобные заболевания (лохиометра, субинволюция матки), пиелонефриты и др.

МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

Важнейшим показателем качества и уровня организации охраны здоровья матери и ребенка является материнская смертность.

ВОЗ определяет понятие материнской смертности как смерть женщины во время беременности, родов или в течение 42 дней после окончания беременности независимо от причин, связанных с протеканием беременности или ее ведением, не связанных с несчастными случаями. Общепринято вычислять материнскую смертность в абсолютных числах смертей беременных, рожениц или родильниц на 100 тыс. родов живыми новорожденными.

Материнскую летальность классифицируют следующим образом.

1. Смерть, непосредственно вызванная акушерскими причинами, т.е. наступившая вследствие акушерских осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также в результате неправильной тактики лечения.

2. Смерть, косвенно обусловленная акушерской причиной, т.е. наступившая в результате существовавшей ранее болезни, прямым образом не связанной с беременностью или другими акушерскими причинами, но проявления которой были усилены физиологическими эффектами беременности.

3. Случайная смерть, не связанная с беременностью, родами, послеродовым периодом или их осложнениями и лечением.

Таким образом, показатель материнской смертности позволяет полностью оценить человеческие потери от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации и послеродового периода.

Ежегодно беременность наступает у 200 млн женщин в мире, у 140 млн она заканчивается родами, примерно у 500 тыс. женщин - смертью.

В большинстве индустриально развитых стран показатель материнской смертности - ниже 10 на 100 тыс. родов живыми новорожденными. Наиболее низок (в пределах 1-2) он в странах с высоким социальноэкономическим уровнем (Канада, Швеция, Бельгия, Люксембург, Исландия, Дания, Швейцария).

Значительное снижение показателя материнской смертности началось примерно с середины 30-х годов прошлого столетия (тогда он равнялся 500). Главными факторами, определившими падение показателя материнской смертности почти в 100 раз, являются:

Рост социально-экономического уровня;

Гигиенические факторы;

Успехи в профилактике и лечении инфекционных заболеваний;

Создание перинатальных центров;

Выявление пациенток групп риска развития осложнений во время беременности и родов;

Улучшение дородового ведения;

Совершенствование служб крови;

Развитие фармацевтики.

В развивающихся странах в структуре причин материнской смертности доминируют сепсис, акушерские кровотечения, послеабортные осложнения и гестозы. В высокоразвитых странах в структуре причин материнской летальности главными являются легочные эмболии, гипертензивные состояния у беременных, внематочная беременность. На долю кровотечений и сепсиса приходится 5-10%.

В РФ показатель материнской смертности остается достаточно высоким и составляет в последние годы 33-34 на 100 тыс. живорожденных. Это в пять раз выше, чем в США, Англии, Франции, Германии, и в 15-20 раз выше, чем в Канаде, Швеции и Швейцарии. Анализ структуры причин материнской смертности в России свидетельствует зачастую о недостаточной квалификации акушеров-гинекологов, а акушерские стационары не всегда имеют необходимые возможности для оказания всесторонней квалифицированной помощи при тяжелых акушерских осложнениях.

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ

И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

Перинатальная смертность оценивается за период с 28 нед беременности (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная) и за период новорожденности в течение первых семи дней (168 ч) после рождения. Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 новорожденных (в промилле). Показатели перинатальной смертности доношенных и недоношенных детей принято анализировать отдельно.

Погибшие анте- и интранатально - мертворожденные - включаются в понятие «мертворождаемость», а умершие в первые семь суток - в «раннюю неонатальную смертность».

Перинатальная смертность учитывается во всех странах. В развитых странах Европы она составляет 1-3%о, в России - около 16%о, в Москве - 6-7%.

Для правильного исчисления перинатальной смертности важной является унификация таких понятий, как живорождение, мертворождение, определение массы тела ребенка при рождении.

1. Живорождение.

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента).

2. Мертворождение.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от про-

должительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры).

3. Масса при рождении.

Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г. считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г - с очень низкой; до 1000 г - с экстремально низкой.

4. Перинатальный период.

Перинатальный период начинается с 28 нед беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.

Согласно приказу от 1992 г. «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения», действующему в РФ, в органах ЗАГС регистрации подлежат:

Родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г - при многоплодных родах;

Все новорожденные, родившиеся с массой тела с 500 до 999 г, также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут).

В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед и более).

В отраслевую статистику перинатальной смертности в соответствии с рекомендациями ВОЗ включаются все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 25 см и более или сроком беременности 22 нед и более).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется «Свидетельство о перинатальной смерти». Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.

Ведущее место среди причин перинатальной смертности в России занимает патология, отнесенная в МКБ-10 в группу «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде»: внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах - 40%, синдром дыхательных расстройств (СДР) - 18%, ВПР - 16%. Однако если основными причинами мертворождаемости являются внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах и врожденные аномалии (до 90% случаев - по этим двум причинам), то спектр причин ранней неонатальной смертности более широкий:

СДР - 22%;

Врожденные аномалии - 14%;

Внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния - 23%;

Внутриутробная инфекция (ВУИ) - 18%.

Структура причин перинатальной смертности в г. Москве:

Внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах - 47%;

ВПР - 16%;

ВУИ - 10,6%;

СДР - 10,4%;

ВЖК - 8,3%.

В структуре причин мертворождаемости внутриутробная гипоксия и асфиксия, а также ВПР остаются ведущими в течение многих лет, причем их число изменяется незначительно.

Для оценки уровня оказания акушерской и реанимационной помощи новорожденным имеет значение структурное соотношение мертворождаемости и ранней неонатальной смертности среди всех перинатальных потерь. 45-50% последних в крупных акушерских стационарах составляют мертворожденные. Увеличение их доли при одном и том же уровне перинатальных потерь может указывать на недостаточную антенатальную охрану плода и недочеты в ведении родов. По данным г. Москвы, к основным, так называемым «материнским», причинам, вызвавшим гибель плодов, относятся:

При антенатальной гибели - плацентарная недостаточность (гипоплазия плаценты, вирусное и бактериальное поражение плаценты); преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и нарушения в состоянии пуповины;

При интранатальной гибели - осложнения родов.

Среди «материнских» причин высока доля заболеваний матери, не связанных с беременностью, т.е. тяжелой экстрагенитальной патологии.

В настоящее время обращает на себя внимание тенденция к снижению доли интранатальной гибели плодов в структуре мертворождаемости (по статистике 5-20%), что связано с широким внедрением в акушерскую практику мониторного контроля при родах, расширением показаний к кесареву сечению в интересах плода, использованием современных методов ведения родов у женщин с высоким риском перинатальной патологии.

Более 70% всех перинатальных потерь составляют плоды мужского пола.

В России каждый случай смерти принято разбирать с точки зрения ее предотвратимости, при этом, по российской статистике, на каждый вариант (предотвратимая, непредотвратимая и условно предотвратимая) приходится по 1 / 3 всех случаев. В России условно предотвратимыми считаются все случаи перинатальной смертности, для устранения причин которых учреждение не располагает соответствующими возможностями.

Снижение перинатальной смертности и заболеваемости является чрезвычайно важной задачей ученых, организаторов здравоохранения, практикующих специалистов: акушеров-гинекологов, неонатологов, генетиков.

Социальные факторы, способствующие перинатальной патологии:

Неблагоприятная экологическая обстановка;

Производственные вредности;

Низкий экономический уровень семей и неадекватность питания;

Вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания);

Недостаточный уровень мероприятий по планированию семьи, не снижающаяся частота абортов;

Психологическая обстановка в стране;

Миграционные процессы, иногда - невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи беременным и роженицам.

Медицинские аспекты снижения перинатальной смертности:

Сохранение репродуктивного здоровья девочек-подростков;

Планирование семьи, предотвращение абортов;

Предгравидарная подготовка;

Наблюдение с ранних сроков гестации;

Современная пренатальная диагностика;

Совершенствование лабораторной диагностики;

Диагностика инфекционных заболеваний и внутриутробной инфекции;

Профилактика резус-конфликтов;

Лечение экстрагенитальных заболеваний;

Медико-генетическое консультирование;

Введение

Глава 1.Работа оперативной гинекологии

1.1 Организация и работа в хирургическом блоке

1.2 Аппаратуры и медицинские технологии

1.3 Работа операционного блока

1.4 Санитарно-противоэпидемический режим

1.5 Роль медицинской сестры в уходе за больными в послеоперационном периоде

Глава 2. Исследовательская работа

2.1 Методы исследования

2.1.3 Аналитический

2.2 Объект исследования

2.3 Анализ оперативных вмешательств в отделении оперативной гинекологии ГУЗ ККБ

Список используемой литературы

Введение

Актуальность темы

В последнее время наблюдается неуклонный рост числа гинекологических заболеваний. Пренебрежение правилами гигиены, частые переохлаждения, аборты, и другие эндо- и экзогенные причины приводят к тому, что 90 % женщин России имеют нарушения со стороны половой сферы.

Неправильное применение контрацептивных средств, снижение иммунитета, и, как следствие этого, стёртая клиника процесса являются причиной того, что женщина не придаёт должного внимания недомоганиям и предпочитает не обращаться за помощью и лечиться дома, что приводит к хронизации процесса, нарушению менструального цикла, различным осложнениям во время беременности, вплоть до выкидыша, бесплодию, раковым заболеваниям. Патологические процессы, происходящие в половых органах, нередко осложняются кровотечением. Последнее вызывает быстрое ухудшение состояния больной и при отсутствии немедленной медицинской помощи несёт угрозу для жизни.

Помощь экстренным больным в гинекологическом отделении отличается тем, что важно спасти не только жизнь женщины, но и сохранить детородную функцию.

Для выполнения этого условия каждый медицинский работник должен быть готов не только выполнить стандартные действия, но и оценить индивидуальные особенности женщины, найти оптимальный способ лечения в условиях крайнего дефицита времени.

Гинекологическая стационарная помощь оказывается в гинекологическом отделении, которое обычно входит в состав общесоматической больницы, медико-санитарной части или родильного дома. Как исключение в ряде крупных городов страны создаются самостоятельные гинекологические больницы. В зависимости от профиля работы гинекологическое отделение может входить в состав различных специализированных стационаров: онкологического, туберкулезного, эндокринологического и др.

Оперативная гинекология, так же как и ряд других хирургических специальностей, благодаря общему развитию медицинских знаний, в последнее время получила свое дальнейшее и плодотворное развитие. Владение оперативной техникой и успешное использование ее в практической деятельности врача предусматривают, кроме всего прочего, четкое знание хирургической анатомии. Как известно, взаимоотношения органов малого таза достаточно сложны, а при патологических нарушениях могут существенно отличаться от нормальных. Нередко при вскрытии брюшной полости врачу приходится видеть совсем не ту картину, которая описывается в руководствах по анатомии. Топографоанатомические взаимоотношения, обусловленные тем или иным патологическим процессом, могут не только существенно искажать истинное состояние, но и затруднять доступ к операционной области. Поэтому при написании настоящего пособия авторы руководствовались стремлением изложить большинство вопросов оперативной гинекологии, используя определенную систему с тем, чтобы читатели могли познакомиться со всеми особенностями хирургической специальности, которая объединяется понятием оперативная гинекология.

Гинекологическое отделение общего профиля обычно делится на два изолированных одно от другого отделения: для больных, нуждающихся в хирургических (оперативная гинекология) и консервативных методах лечения (отделение консервативных методов лечения). Кроме того, в гинекологическом отделении выделяются отдельно койки для прерывания беременности, которые также могут быть разделены на две группы: для артифициальных (искусственных) абортов и для абортов, начавшихся вне лечебного учреждения.

Любой гинекологический стационар должен иметь отдельную приемную часть, палаты, смотровые, перевязочные, процедурные, столовую, буфетную, комнаты персонала, посты дежурных медицинских сестер, помещение для мытья и сушки суден и клеенок,- санитарные узлы и другие помещения. В состав отделения для оказания хирургической помощи входит операционный блок: большая и малая операционные, эндоскопическая, предоперационная и послеоперационная палаты.

Медицинская сестра в гинекологическом отделении может работать на дежурном посту, в операционной, смотровой, перевязочной, процедурной. Об обязанностях медицинской сестры, работающей в гинекологическом стационаре.

Цель и задачи

В связи с актуальностью темы цель работы изучить работу оперативной гинекологии.

1. Изучить структуру и организацию отделения оперативной гинекологии

2. Определить роль медицинской сестры в уходе за больными в послеоперационном периоде.

3. Провести анализ оперативных вмешательств в ГУЗ ККБ

Глава 1.Работа оперативной гинекологии

1.1 Организация и работа в хирургическом блоке

Для выполнения любой операции существенное значение имеет организационная сторона дела. Это в первую очередь относится к операционному блоку, его общему состоянию, надежному обеспечению всеми материалами, медикаментами, специальной аппаратурой и оборудованием для проведения срочных лабораторных исследований, а также к хорошо обученному среднему медицинскому персоналу. Не должно возникать ситуаций, при которых хирург, начав операцию, вынужден прервать ее в ожидании приготовления чего-то, что должно быть предусмотрено заранее характером предстоящего вмешательства. Старшая операционная сестра в этих вопросах является основным действующим лицом, ответственным за организацию всей работы в операционном блоке.

В операционном блоке должно быть предусмотрено все необходимое для трансфузии крови, лекарственных растворов и реанимации больной, если во время операции в этом возникает необходимость, а также противоопухолевые препараты на случай, если удаляемая опухоль окажется злокачественной.

Обеспечение стерильной обстановки в операционной. В современных операционных часто используется множество аппаратов, систем и специальных блоков, применяемых непосредственно хирургами и анестезиологами. Поэтому не следует допускать свободного вхождения в операционную людей, не участвующих в операции или не обеспечивающих ее другими средствами. Особенно опасно перемещение персонала из "гнойной" операционной в "чистую". Не должно разрешаться пребывание в операционной персонала в масках, которые использовались в других отделениях. Маски должны быть получены здесь же, в предоперационной. Важно также не допускать пребывание в операционной в обуви, которой пользовались в других отделениях. Если же в предоперационной обувь не меняется, то на нее нужно надевать полотняные чулки (бахилы). Халаты следует использовать только операционного отделения и наглухо их застегивать. Хирурги не должны работать в шелковом нательном белье или шерстяной одежде. Перед операцией следует переодеваться в специальное полотняное белье, полученное в операционном отделении.

Эта рекомендация продиктована не только соображениями асептики, но и тем, что во время операции нередко используются кислород и эфир. Шелковая, синтетическая и шерстяная ткани, как известно, накапливают статическое электричество, которое при определенных условиях может давать искровую разрядку. Близость паров эфира при этом весьма опасна.

Несмотря на развитие в медицинской практике приемов обеззараживания, вопрос о подготовке рук хирурга не потерял своей актуальности. Прошли времена, когда широко использовались методы Земмельвейса и Листера. Однако опыт свидетельствует о том, что и в настоящее время полезно обсудить некоторые вопросы асептики, так как подготовка рук хирургов, требующая определенной последовательности, часто необоснованно нарушается.

Достаточно привести несколько примеров. Если руки моют последовательно двумя стерильными щетками, то нередко не соблюдается основное правило, согласно которому использование второй щетки должно ограничиваться пределами участков рук, уже вымытых первой щеткой. Так, если первой щеткой руки моют до локтя, то второй - только до середины предплечья, иначе теряется смысл использования второй стерильной щетки. Не всегда пунктуально соблюдается правило планомерного мытья всех поверхностей пальцев (околоногтевые участки, тыл кисти и ладони), в результате чего обработка рук оказывается несовершенной. Неодинаково тщательно моют обе руки, причем левую - чаще лучше правой; возможно, это зависит от того, что человек обычно лучше владеет правой рукой, чем левой. Руки хирурга требуют особенно тщательного ухода; если с поверхности рук удалить микробов сравнительно легко, то значительно труднее они удаляются из глубины пор или складок кожи. Наиболее значительное скопление микробов на руках обычно имеется в трещинах и естественных углублениях, например корнях волос, потовых и сальных железах; причем и у здоровых людей до 10% составляют патогенные формы, особенно при наличии различных кожных заболеваний. Поэтому хирург и любой другой персонал операционной при наличии заболеваний кожи не имеет права принимать участие в операции. Известны случаи послеоперационных воспалительных осложнений (нагноения, перитониты, сепсис), причиной которых было инфицирование хирурга или операционной сестры. Участники операции либо скрывали наличие у них воспалительных заболеваний, даже на отдаленных участках тела, или инфекции, в частности начальных стадий болезни носоглотки, либо не придавали этому значения.

1.2 Аппаратуры и медицинские технологии

Отделение оперативной гинекологии оснащено медицинским оборудованием разного класса и разных лет выпуска. Своевременная постановка диагноза во многом обеспечивает успех лечения, сокращает продолжительность временной нетрудоспособности и предупреждает инвалидизацию. Ранняя и точная диагностика в комплексе с профилактикой сохраняют и преумножают трудовые ресурсы как реальные, так и потенциальные.

К сожалению, организация методов диагностики, переоснащение диагностической службы области современной медицинской техникой отстает от потребностей сегодняшнего дня. Темпы внедрения диагностических технологий в нашей области более низкие, чем в других областях. Из одного финансового источника - бюджета - проблему не решить. Нужны дополнительные средства из структур негосударственного сектора. На их поддержку, на понимание руководителями организаций важности задачи и рассчитываем в реализации данного бизнес проекта.

В составе родильного дама имеется отделение экстренной гинекологии, которое рассчитано на 50 коек (5 коек - артифициальные аборты). Профиль отделения: сохранение беременности; острые воспалительные заболевания; внематочная беременность; начавшийся выкидыш; апоплексия яичника; дисфункциональные маточные кровотечения; нарушение менструальной функции; миомы; артифициальные аборты.

Проводятся следующие операции: миоэктомия, экстирпация (матки), полипэктомия, лапаротомия, кольпотомия, и др.

В отделение входит: приёмный покой; операционный блок с большой и малой операционной; палата интенсивной терапии (4 койки); семь послеоперационных палат; перевязочная; два процедурных кабинета; три медицинских поста; смотровая; ординаторская; кабинет заведующего отделением; кабинет старшей медицинской сестры; подсобные помещения.

1.3 Работа операционного блока

В состав операционного блока, кроме операционных комнат, должны входить следующие подсобные помещения: предоперационная, стерилиза-ционная, материальная, комната для подготовки больной к операции и обезболиванию.

Предоперационная предназначается для мытья рук операционной сестры, хирурга и его помощников, а также для мытья загрязненных инструментов. В этой комнате, которая расположена перед операционной, имеются раковины с кранами горячей и холодной воды, оснащенные смесителем. Над раковинами находится зеркало.

На отдельном столике в специальных кастрюлях или тазиках с крышками лежат простерилизованные щетки для мытья рук, мыло, ножницы для ногтей и корнцанг для взятия щеток. В предоперационной должны быть также тазы на специальных подставках для мытья рук, столики для бутылей с растворами и песочные часы.

Помимо этого, в предоперационной размещается вешалка для фартуков из непромокаемых тканей и шкаф для матерчатых чулок-бахил, которые надевают хирург и его помощники. Для других лиц, входящих в операционную, необходимо иметь специальные резиновые галоши или матерчатые бахилы и бикс с простерилизованными марлевыми масками.

Стерилизационная служит для стерилизации белья, мягких материалов (марлевых салфеток, тупферов), перчаток, инструментария и растворов. Помещение должно быть достаточно большим, чтобы в нем разместились все необходимые аппараты и приборы для стерилизации указанных материалов.

Материальная должна быть изолирована от остальных помещений операционного блока. В ней хранятся инструменты, марля, вата, белье и другие материалы, предназначенные для операции; все это подается через особую дверь или окно. Проход через материальную в остальную часть операционного блока не разрешается.

Комната для подготовки больной к операции позволяет избавить женщину от созерцания обстановки операционной, что может вызвать отрицательные эмоции и чувство страха. В этой комнате осуществляют подготовку больной к операции и обезболиванию. Желательно иметь для хирурга и его помощников отдельную комнату, где они могли бы переодеться в предназначенные для операции костюмы: полотняные брюки и сорочка для мужчин, хлопчатобумажное платье для женщин. При этой комнате желательно иметь душ.

Операционная. В операционном блоке целесообразно иметь две операционные комнаты, одна из которых используется для оперативных вмешательств у инфицированных больных. Если при операции неожиданно обнаружено, что больная инфицирована, то после операции необходимо произвести тщательную дезинфекцию в операционной.

Основные требования, предъявляемые к операционной,– это возможность поддержания в ней надлежащей чистоты, хорошее освещение, отопление и достаточная вентиляция.

В операционных комнатах стены и потолок окрашиваются белой масляной (эмалевой) краской, чтобы их легко было мыть. Стены и потолок в операционной должны соединяться не под прямым углом, а образовывать закругление, благодаря чему их легче очищать. Стены могут быть не окрашены, а облицованы гладкими плитками. Пол должен быть выложен плитками или покрыт линолеумом, что менее целесообразно. Посередине пола устраивается отверстие для стока воды после мытья стен и пола. Пол следует мыть после каждого операционного дня, а после каждой операции протирать влажной тряпкой. Генеральную уборку – мытье пола, стен и потолка – в операционной производят не реже одного раза в неделю.

Стены и потолок следует обмывать струей воды из гидропульта или обтирать мокрой тряпкой, намотанной на такую же щетку, какая употребляется для мытья полов, но с более длинной палкой. При уборке операционной следует подвергать соответствующей чистке различные приборы и предметы оборудования. Периодически помещение операционной надо обеззараживать с помощью кварцевой лампы.

Обстановка операционной должна ограничиваться лишь самым необходимым: операционный стол, стол для операционной сестры, столик для анестезиолога и наркозный аппарат, запасной сестринский столик, табуретки и подставки для хирурга и ассистентов, специальная подставка для размещения ампул при введении жидкостей и крови, передвижной рефлектор на стойке для добавочного освещения, тазы для использованных тупферов, салфеток и инструментов, электроотсос.

В современных операционных необходимо предусматривать место для размещения аппаратуры, регистрирующей жизненно важные функции больной и контролирующей глубину наркоза (электроэнцефалограф, электрокардиограф или кардиоскоп и т. п.).

Для освещения во время операции лучше всего пользоваться бестеневой лампой и передвижным рефлектором. Некоторые хирурги не признают естественного освещения, однако последнее более гигиенично и менее утомительно для глаз, поэтому отказываться от него не следует. В операционной должно быть одно большое окно, выходящее на север или, что менее желательно, на запад; это предохраняет помещение от перегрева в летнее время. Следует предусматривать и устройство для аварийного освещения. При современных условиях в операционных осуществляется подводка для кислорода и закиси азота.

Температура в операционной должна поддерживаться на высоте 20 – 25°. Наилучшие условия для работы обеспечиваются при наличии установки для кондиционирования воздуха. Если такой системы нет, устанавливается в окне или специальном канале (отверстии) стены нагнетающий электрический вентилятор, который включается в перерыве между операциями. Менее благоприятные условия для вентиляции создаются при открывании окон (фрамуг), что также возможно лишь в промежутках между операциями.

Для присутствующих на операции зрителей (студенты, врачи) устраиваются специальные скамейки в виде небольшой лестницы, на которой они стоят; эти скамейки должны быть отгорожены от места операции, лучше всего специальной перегородкой из прозрачной пластмассы. Присутствующие в операционной должны быть осведомлены о том, что не разрешается:

1) посещать операционную лицам, страдающим катаром верхних дыхательных путей;

2) ходить с места на место;

3) приносить с собой посторонние предметы (книги, тетради, сумки и т. п.);

4) разговаривать в операционной.

Лицам, работающим в септическом отделении, вход в операционную запрещен. Не разрешается младшему и среднему медицинскому персоналу совмещать работу в операционной с работой по уходу за инфицированными больными и в отделении гнойной хирургии. После окончания работы и уборки операционная закрывается на ключ.

1.4 Санитарно-противоэпидемический режим

Отделение экстренной гинекологии работает по приказам: № 720 и № 408. С учетом того, что при оказании неотложной помощи нет времени обследовать больных на ВИЧ инфекцию приводятся следующие мероприятия:

Профилактика ВИЧ – инфекции в лечебно – профилактических учреждениях.

Учитывая, что пораженность ВИЧ – инфекцией в Краснодарском крае приобрела форму эпидемии, а показания для обследования ограничены определёнными контингентами, несоблюдение мер защиты и правил профилактики может привести как к профессиональному инфицированию медицинского персонала, так и к распространению инфекции при оказании медицинской помощи больным.

Медицинский персонал, принимающий участие в операциях, осуществляющий уход в послеоперационном периоде, а также осуществляющий любые медицинские манипуляции с ВИЧ – инфицированными, должен соблюдать меры личной безопасности.

Перед началом работы медицинскому персоналу необходимо осмотреть кожу рук, и если имеются ссадины, царапины, сыпь, мацерации, их необходимо обработать 70 % спиртом или 5 % спиртовой настойкой йода, заклеить лейкопластырем или каким-либо пленкообразующим препаратом. Все манипуляции делать в перчатках. Обработать кожу ногтевых фаланг йодом перед надеванием перчаток. Убедиться в наличии аварийной аптечки.

Выполнять манипуляции в присутствии второго специалиста.

Для сброса использованного инструментария, игл, шприцев, применять не прокалываемые ёмкости с ручкой типа ковша.

Использованный инструментарий пересыпать, не разбирая, не касаясь его руками, в ёмкости для дезинфекции. Дезинфекцию проводить методом наиболее доступным и простым, исключающим дополнительный контакт: кипячение в 2 % содовом растворе в течение 15 минут с момента закипания или в воде 30 минут с момента закипания.

Обеззараженные шприцы, иглы, системы одноразового использования сбросить в не прокалываемые контейнеры для утилизации. Медицинский инструментарий многоразового использования обрабатывают в 3 этапа.

Противоэпидемические и дезинфекционные мероприятия проводятся по режиму обслуживания больных вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи. Бельё больного обеззараживают путём кипячения в 0,5 % моющем растворе 30 минут или замачивается в 3 % растворе хлорамина на 2 часа. Постельные принадлежности сдаются в камерную обработку. Посуда больного с остатками пищи обеззараживается в 3 % растворе хлорамина 60 минут. Посуда из-под выделений больного обеззараживается в 0,6 % НГК –2 часа, в 0,2 % ГКТ – 2 часа или в 3 % осветлённом растворе хлорной извести – 1 час.

Мероприятия в случае аварии при работе с ВИЧ – инфицированным материалом.

Рабочие места обеспечить дезинфицирующим раствором и аптечкой, которую используют на случай аварии и в которую входят: 70 % спирт, йод, перевязочный материал, навеска марганцового калия (50 мг) и соответствующее количество (100 мл) воды дистиллированной для его разведения, глазные пипетки, бактерицидный пластырь.

О каждом аварийном случае немедленно сообщить руководителю. Если подозрительный на инфицирование ВИЧ – материал попал на халат, одежду, их нужно снять и замочить в 3 % растворе хлорамина на 2 часа.

Кожу рук и других участков тела под загрязнённой одеждой протирают 70 % спиртом. Загрязнённую обувь протирают ветошью, смоченной в 3 % растворе хлорамина. При попадании инфицированного материала на пол, стены, оборудование загрязненные места заливают 3 % раствором хлорамина или снимают единичные капли крови тампоном, смоченным в 3 % растворе хлорамина, затем протирают загрязнённые места чистой ветошью, смоченной в дезрастворе той же концентрации с интервалом 30 минут. Использованную ветошь сбрасывают в ёмкость с дезраствором с экспозицией на час.

В случае загрязнения кожи каплями крови и другими биологическими жидкостями ватным тампоном, смоченным в 6 % перекиси водорода или 3 % растворе хлорамина, щипком убрать жидкость. Кожу обработать 70 % спиртом, обмыть водой с мылом и повторно обработать 70 % спиртом.

При попадании биологического материала на слизистые оболочки их немедленно обрабатывают 0,05 % раствором марганцовокислого калия, рот и горло прополаскивают 70 % спиртом, или 0,05 % марганцовокислого калия. НЕ ТЕРЕТЬ!

При проколе, разрезе перчатки, ранении перчатку снять и выдавить кровь из ранки, кожу обработать 70 % спиртом, ранку обработать 5 % раствором йода.

Если авария имела место при обслуживании ВИЧ – инфицированного больного, рекомендуется в первые же сутки начать профилактический приём тимозида (АЗТ) - 800 мг/сутки в течении 30 дней. Лабораторное обследование лиц, попавших в аварийную ситуацию, проводится сразу после аварии через 3, 6, 12 месяцев.

Медицинский персонал, оказывающий медицинскую помощь ВИЧ – инфицированным больным, имеет право на соответствующую надбавку за работу согласно приказу МЗ МП №35 от 20. 02. 1995, приказу МЗ МП РФ и ГК ГСЭН № 307 \221 от 30. 07. 1996.

1.5 Роль медицинской сестры в уходе за больными в послеоперационном периоде

В гинекологическом отделении следует выделять отдельные палаты на 2–3 койки для оперированных, отвечающие всем санитарно-гигиеническим требованиям и обслуживаемые отдельным персоналом.

В больших гинекологических стационарах организуются специальные отделения, куда больные поступают из операционной и находятся там под наблюдением анестезиолога, лечащего врача акушера-гинеколога и специально обученных сестер. В этих отделениях, так же как и в отдельных палатах, больные находятся в первые дни после операции. Большинство оперированных к концу 2-х или на 3-й сутки переводятся в другие палаты, где и находятся до выписки. Некоторые больные, в зависимости от их состояния, задерживаются в послеоперационных палатах (отделении) на более длительный срок.

Послеоперационное отделение или палаты должны быть обеспечены всеми необходимыми предметами ухода и медикаментами, а также аппаратами для наблюдения за состоянием больной (для измерения артериального давления, электрокардиографии и др.) и, если возникает необходимость, для реанимации.

В распоряжении медицинского персонала послеоперационного отделения должны быть специально выделенные предметы: языкодержатель, роторасширитель, почкообразные тазики, поильники, индивидуальные подкладные судна, грелки, пузыри для льда, банки, газоотводные трубки, сифон для промывания желудка, сифон для клизм, клеенчатые фартуки, полотенца, чистые простыни, подголовники и подкладные валики для ног, если отсутствуют функциональные кровати, позволяющие придавать больной различные положения. Кроме того, должны быть стерильные системы для переливания крови и специальные подставки для этих целей, шприцы, иглы, стерильный материал, полотенца.

Целесообразно также иметь подводку кислорода или наркозный аппарат, позволяющие проводить оксигенотерапию.

В специальном шкафу необходимо иметь следующие медикаменты: сердечные (камфара, кофеин, стрихнин, строфантин, корглюкон и др.), болеутоляющие (промедол, пантопон, морфин), стерильное вазелиновое масло, глицерин, 10% раствор хлористого кальция, 10% раствор хлористого натрия, адреналин, норадреналин, гидрокортизон, инсулин, про-зерин, сернокислый атропин, 25% раствор сульфата магния в ампулах. пелентан, гепарин и др.

Учитывая возможность кровотечений из матки, следует иметь средства, сокращающие ее и воздействующие на свертывание крови: эрготал, метилэргометрин, маммофизин, питуитрин, окситоцин, эпсилонамино-капроновую кислоту, фибриноген, протаминсульфат.

Для подкожного и внутривенного введения должны быть стерильные растворы поваренной соли (0,8%) и глюкозы (5%).

Медикаменты должны храниться в определенном месте с соблюдением существующих правил и условий. В послеоперационном отделении всегда может возникнуть необходимость в срочном введении лекарственных веществ, поэтому шприцы, иглы, стерильный материал, спирт и эфир должны быть наготове, чтобы в любой момент их можно было использовать. Строгое же соблюдение условий хранения и размещения медикаментов в шкафу позволяет своевременно применить их по назначению врача.

После того как больную доставляют в послеоперационную палату, дежурная сестра кладет к ее ногам грелки, помещая их поверх одеяла во избежание ожогов у больной, находящейся под наркозом. На живот кладут пузырь со льдом, завернутый в пеленку. Обычно холод на живот назначают на 3–6 часов после операции. Пузырь со льдом каждые 1,5–2 часа следует снимать на 25–30 минут. Практически к этому времени лед уже растает и вода несколько согреется, поэтому, если лед не меняли, то обморожения кожи живота не возникает. Если нет специальных показаний, то пузырь со льдом через 3–6 часов снимают совсем, так как более длительное его пребывание на брюшной стенке может отразиться на перистальтике кишечника и функции мочевого пузыря.

Врач независимо от сообщений медицинской сестры обязан периодически контролировать состояние больной, проверяя пульс, артериальное давление, дыхание и состояние послеоперационной повязки. Только при этих условиях можно выявить явления каких-либо осложнений, происходящих в состоянии больной, и своевременно прибегнуть к мероприятиям по предупреждению или устранению коллапса, шока или начавшегося кровотечения.

Больную, доставленную из операционной, в большинстве случаев укладывают на кровать в положении на спине. Если операция проводилась под наркозом, подушку под голову подкладывать в первые сутки не следует.

Если же была применена спинномозговая или перидуральная анестезия, поступают наоборот, подкладывая подушку под голову, или же придают верхней половине туловища возвышенное положение.

При моторном возбуждении больных, находящихся в состоянии наркозного сна, приходится их придерживать за плечевые, локтевые или коленные суставы.

Некоторые больные, особенно с заболеваниями сердца, плохо переносят положение на спине, к тому же без подушки под головой. В таком случае голове больной сразу придается возвышенное положение с помощью подушек, а если она не может лежать на спине, ее укладывают на правый бок, подкладывая подушки не только под голову, но и для опоры со стороны спины.

После операций, произведенных под местной анестезией, указанных движения нижних конечностей разрешают сразу, как только больную положат на кровать.

Как правило, больная после операции интересуется диагнозом и характером оперативного вмешательства. Информировать ее по этому вопросу должен только врач. Сообщив больной в доступной для нее форме диагноз заболевания и сущность операции, врач, не вдаваясь в детали, должен говорить с больной в оптимистическом, ободряющем тоне, внушать ей веру в благополучный исход заболевания. Разумеется, при благоприятном диагнозе, благополучном течении и прогнозе операции эта задача чрезвычайно облегчается. Если же врач имеет дело со злокачественной опухолью, потребовавшей удаления матки, обоих яичников или труб у молодой женщины, он должен проявить особый такт и чуткость по отношению к больной. Что именно нужно говорить в каждом конкретном случае, заранее предусмотреть невозможно, но всегда нужно помнить о необходимости щадить психику женщины.

Психотерапию в послеоперационном периоде врач проводит не только в процессе текущей работы, но и в виде дружеской беседы при повторных посещениях. Излагая результаты операции в наиболее благоприятном свете, врач дает больной почувствовать, что она не забыта, что за ней наблюдают.

Успеху психотерапии весьма способствует заботливый уход, четкое выполнение лечебных процедур. Больные ощущают заботу о себе и приобретают уверенность в выздоровлении.

Учитывая все значение психотерапевтического воздействия, следует считаться с рядом функциональных изменений, происходящих в организме больной, подвергшейся тяжелому оперативному вмешательству. Под влиянием подобных операций изменяются многие функции организма: сердечно-сосудистый тонус, распределение крови, мочеобразование, процессы переваривания, всасывания пищи, перистальтика и т. д.

Боли в операционной ране, наступающие по прекращении действия наркоза или местной анестезии, нередко сопровождаются учащением пульса, поверхностным дыханием с задержкой секрета в дыхательных путях, нарушением перистальтики кишечника с развитием метеоризма, напряжением брюшной стенки, задержкой мочеиспускания и др.

В послеоперационной ране всегда развивается воспалительный процесс, протекающий по асептическому типу или с участием инфекции. Вынужденное положение больной приводит к появлению болей в различных частях тела.

Послеоперационные боли могут быть сняты также введением нейроплегических средств. С этой целью назначают аминазин или другие препараты фенотиазинового ряда в дозе по 25 мг с промежутками в 6–8 часов. У больных при этом отмечается ровный послеоперационный сон, боли отсутствуют, посленаркозной рвоты не бывает. Нейроплегические средства противопоказаны при функциональных нарушениях со стороны печени и почек, а также при низком артериальном давлении (ниже 100 мм ртутного столба).

В послеоперационном периоде может быть использован и длительный наркоз (до 2 суток) закисью азота. Б. В. Петровский и С. Н. Ефуни (1960) усматривают преимущество закиси азота в том, что в отличие от анальгетиков, нейроплегических средств и барбитуратов она не оказывает на организм токсического действия, не угнетает дыхание и кровообращение, дает возможность поддерживать наркоз в стадии анальгезии и быстро прерывать его на нужный промежуток времени, необходимый, например, для кормления, обследования с целью выявления возможных послеоперационных осложнений и т. д.

В широкой практике при послеоперационных болях наиболее часто используются инъекции промедола или пантопона, реже морфина. Анальгетики нередко применяются в сочетании со снотворными (барбамил по 0,1 г и др.), которые назначаются и при бессоннице, учитывая, что сон восстанавливает силы больной. Некоторые больные уже на 2-й день после операции отказываются от инъекций анальгетиков, так как не чувствуют болей.

Рвота в послеоперационном периоде наиболее часто наблюдается после масочного эфирного наркоза и продолжается несколько часов, а иногда 1 или даже 2 суток. Более упорная и продолжительная рвоте обычно указывает на какое-либо послеоперационное осложнение, о чем всегда следует помнить.

Причинами рвоты в послеоперационном периоде могут быть токсическое раздражение слизистой оболочки желудка и нервной системы под влиянием наркоза, раздражение брюшины, связанное с введением тампонов в брюшную полость, развившийся ацидоз. Однако рвота может быть и проявлением начинающегося перитонита, острого расширения желудка, непроходимости кишечника; наконец, рвота может иметь центральное происхождение. Прежде чем начинать лечение рвоты в послеоперационном периоде, необходимо постараться выяснить ее причину. Надо помнить, что рвота не только тягостна для оперированной, но и усиливает боли, обезвоживает организм, влияет на прочность швов; кроме того, рвотные массы могут попасть в дыхательные пути и вызвать аспирационную пневмонию.

Мощное противорвотное действие оказывают нейроплегические препараты: достаточно ввести внутримышечно 25 мг аминазина, как рвота прекращается.

Иногда больные жалуются на мучительную тошноту уже после прекращения рвоты и поэтому отказываются от пищи. Нужно учитывать, что тошнота может быть следствием голода и в подобном случае достаточно заставить больную съесть несколько ложек бульона с сухарем, как тошнота прекращается.

Оперативное вмешательство предъявляет большие требования к организму больной и в послеоперационном периоде наблюдаются известные нарушения в обмене веществ. У значительного числа больных возникает нарушение углеводного обмена, что проявляется в гипергликемии и гликозурии. Подобное расстройство углеводного обмена связывают с возбуждением нервной системы и сдвигами в эндокринном аппарате перед и во время операции, а также с кровопотерей, если она превышает 400–500 мл.

По данным Е. Л. Березова, у 90% оперированных наблюдается гипергликемия, выраженная в различной степени. У части больных содержание сахара в крови нарастает постепенно в течение суток, у других – быстро, сразу же после операции. Гипергликемия продолжается в течение 3–4 дней, а затем углеводный обмен нормализуется.

Послеоперационный ацидоз характеризуется накоплением в органах и тканях кислот вследствие нарушения окислительных процессов. При компенсированном ацидозе, когда активная реакция крови сохраняется, наблюдается значительное уменьшение резервной щелочности крови в первые сутки, а к концу 2–3-х суток резервная щелочность полностью восстанавливается. Компенсированный ацидоз обычно не дает клинических проявлений. Некомпенсированный ацидоз наступает при истощении регуляторных механизмов и выражается в тошноте, рвоте, метеоризме, головной боли, беспокойном поведении больной, бессоннице, слабости и т. п.

Послеоперационный ацидоз в значительной степени бывает связан с гипоксией и гиперкапнией, являющимися чаще всего следствием недостаточной оксигенации и вентиляции легких. Ацидоз может быть обусловлен голоданием, применением сильных слабительных средств перед операцией, недостаточной функцией печени и почек, длительным оперативным вмешательством, особенно в брюшной полости, психической травмой.

Ацидоз распознается путем обнаружения в моче ацетона и ацето-уксусной кислоты в первые дни после операции. В тяжелых случаях выдыхаемый больной воздух приобретает запах ацетона.

Алкалоз в послеоперационном периоде наблюдается редко. В моче при алкалозе также обнаруживается ацетон, но в отличие от ацидоза хлориды в моче отсутствуют вследствие нарушенного баланса хлористого натрия в организме.

С целью лечения алкалоза применяют внутривенное вливание хлористого кальция, внутрь назначают разведенную соляную кислоту по 10 капель на 100 мл воды каждые 3–4 часа. Целесообразно также введение физиологического раствора поваренной соли, 5% раствора глюкозы.

Гипопротеинемия наблюдается у большинства больных, перенесших значительную кровопотерю, и наиболее выраженной бывает на 5–6-й день после операции, а затем начинает уменьшаться.

Уменьшение хлоридов крови часто наблюдается у оперированных и особенно выражено в первые 3–4 суток. Затем происходит постепенная нормализация уровня хлоридов в крови. Гипохлоремия может сопровождаться рвотой. Лучшим средством борьбы с хлорпенией является введение в организм хлористого натрия (внутривенно, подкожно, ректально).

Нарушение водного обмена проявляется в обезвоживании организма, причем выделение воды в отличие от здорового человека у оперированных происходит преимущественно внепочечным путем и общее количество выделенной жидкости всегда превышает количество введенной.

Потеря воды в послеоперационном периоде связана с усилением потоотделения, учащением дыхания, повышением температуры и т. д.

Обезвоживание организма возрастает при голодании, применении слабительных перед операцией.

С целью предупреждения обезвоживания, резко нарушающего функции организма, следует назначать ежедневное обильное (до 3 л) введение в организм жидкостей различными путями с учетом возможных противопоказаний.

Возникновение лейкоцитоза в послеоперационном периоде обусловлено реакцией организма на всасывание продуктов распада белков и на проникновение в рану во время операции некоторого количества микроорганизмов.

При послеоперационных осложнениях (пневмония, воспалительные инфильтраты, нагноение в ране и др.) лейкоцитоз резко возрастает.

После операции понижается количество эритроцитов, тромбоцитов и содержание гемоглобина в крови от 5 до 20 единиц в зависимости от тяжести операции и степени кровопотери. Уменьшение числа эритроцитов и тромбоцитов продолжается после операции в течение 3–5 дней и более. У многих больных в послеоперационном периоде наблюдается понижение свертываемости крови. У 73% оперированных (Е. С. Шахбазян) отмечается повышение вязкости крови, связанное, по-видимому, с увеличением глобулинов крови и обезвоживанием организма.

Температура тела в первые 2–3 дня после операции часто повышается до 38–38,5°, но затем падает с 3–4-го дня. При отсутствии осложнений в послеоперационном периоде в дальнейшем подъема температуры не бывает.

Повышение температуры в первые 2–3 дня послеоперационного периода обусловлено всасыванием продуктов распада травмированных тканей, раневого секрета, быстрой потерей жидкости из кровяного русла. Чем травматичнее оперативное вмешательство, тем более выражена гипертермия. Если повышенная температура наблюдается более длительный период или впервые появляется на 4–5-й день после операции, то это обычно указывает на осложнения инфекционного характера и следует выяснить причину подъема температуры. Это может быть связано с развитием инфекции в области раны брюшной стенки, в послеоперационных культях (воспалительные инфильтраты, нагноительные процессы) или же с экстрагенитальными заболеваниями (пневмония, пиелонефрит и др.).

В последние годы все шире внедряется в практику активный метод ведения послеоперационного периода, который заключается в ранних движениях в кровати, раннем вставании, лечебной физкультуре.

Больным разрешается совершать движения конечностями в кровати с первого дня. На следующий день после операции больная, как правило, начинает поворачиваться на бок, применять гимнастические упражнения, направленные на улучшение дыхания. Гимнастика начинается с углубленного дыхания, откашливания, движений конечностями, поворотов туловища на бок.

Больные, перенесшие небольшие операции, особенно с поперечным надлобковым разрезом, могут лежать так, как им удобно, менять положение в кровати, глубоко дышать в первый же день после операции. Вставать с постели этим больным разрешают, если нет противопоказаний, в первые 24 –48 часов.

Лечебная физкультура в послеоперационном периоде показана всем больным за исключением находящихся в тяжелом состоянии, при опасности кровотечения, резких болях в области операции, острых воспалительных процессах, сопровождающихся повышением температуры.

Раннее вставание уменьшает опасность развития легочных и ряда других осложнений.

При активном поведении больного реже развиваются задержка мочи, метеоризм, ателектазы легкого, бронхиты, пневмонии, тромбозы.

Противопоказаниями к активному ведению послеоперационного периода являются острые воспалительные процессы, воспаление легких, сердечная недостаточность, шок.

Раннее вставание и лечебная физкультура повышают общий тонус организма, улучшают дыхание, кровообращение, изменяют тканевый обмен в сторону усиления окислительно-восстановительных процессов. Все это способствует усилению регенеративных процессов.

Водный режим оперированных при наличии рвоты, бессознательного состояния исключает введение жидкости в желудок; применяются растворы глюкозы и др. внутривенно, подкожно и в маленьких клизмах. Если больная в сознании и рвота отсутствует, то противопоказаний к введению жидкостей нет и больным через 3–4 часа можно давать пить по несколько глотков, а не чайными ложками, чтобы они могли утолить испытываемую ими сильную жажду. Поить больных к вечеру 1-го дня и на 2-й день следует небольшими порциями остуженной кипяченой воды, водой с лимоном или чаем.

Особенно сильную жажду испытывают больные после внематочной беременности с большой кровопотерей. Рвота у них после операции наблюдается значительно реже, что, по-видимому, является компенсаторной реакцией и без того обезвоженного организма. Этим больным следует давать пить небольшими порциями, вводить парентерально достаточное количество растворов глюкозы и поваренной соли и возмещать кровопотерю трансфузиями крови.

В целях профилактики заболеваний полости рта (стоматиты, молочница), околоушных желез и кишечника необходимо уделять достаточное внимание уходу за ртом. Больные должны чистить зубы, язык, полоскать рот раствором перекиси водорода. Если язык сухой и покрыт толстым слоем налета, его необходимо очищать ваткой, смоченной глицерином.

Питание больных в послеоперационном периоде имеет очень большое значение. Раннее питание способствует активированию функции органов пищеварения, предупреждает развитие ацидоза и ускоряет восстановление сил и регенерацию тканей, травмированных при операции. Несомненно, раннее кормление следует индивидуализировать и проводить с учетом общего состояния больной, характера операции и функции желудочно-кишечного тракта.

После чревосечений или влагалищных операций, исключая вмешательства на кишке (наложение анастомоза, зашивание проникающих ранений кишечника, кишечных свищей и прямой кишки при разрывах промежности), в 1-й день при отсутствии рвоты дают сладкий чай, фруктовые и ягодные соки; на 2-й день добавляют бульон, простоквашу или кефир; на 3-й день разрешают протертые супы, белый хлеб или сухари, сметану, омлет, молочную кашу.

Если после клизмы был стул, нет явлений пареза кишечника и метеоризма, больных постепенно переводят на общий стол.

При операциях, связанных с вмешательствами на кишечнике, в течение первых 5–6 дней назначают жидкую диету. В день операции больным дают лишь пить небольшими порциями чай, воду с лимоном; на 2-й день больные получают чай, морс, сладкий кофе, простоквашу; на 3-й день добавляют бульон, фруктовые соки, сливочное масло; на 4-й день к бульону дают 1–2 сухарика, яйцо всмятку, сливочное масло, сметану; на 5-й день питание усиливают: утром кефир, кофе с молоком, яйцо всмятку или омлет, на второй завтрак – белый хлеб с молоком, кофе, на обед – бульон или протертый суп, протертое мясо, кисель, на ужин – свежая сметана, творог, омлет или яйца всмятку и т. п. В дальнейшем больных переводят на механически щадящую диету, а после 10-го дня разрешают все, переводя постепенно на общий стол.

После пластических операций на промежности с ушиванием прямой кишки при разрыве промежности III степени и при каловых свищах следует избегать самостоятельного стула, особенно твердого, ранее 6– 7-го дня после операции. Первый стул должен быть мягким, "бархатным", лучше полужидким и не слишком обильным. Диета после этих операций: первые 3 дня больная получает только сладкий чай, простоквашу; с 4-го дня – чистый бульон, фруктовые соки, кефир, сметану, сливочное масло, мед; с 6-го дня добавляют немного пюре из моркови и яблок; на 7-й день дают слабительное; с 8-го дня пищевой рацион постепенно увеличивается, с 10-го дня больная переходит на легкий стол, а с 12-го –на общий.

Учитывая сказанное, для борьбы с газами уже со 2-го дня после операции можно применять клизмы с 5–10% гипертоническим раствором поваренной соли (150–200 мл) комнатной температуры, а при подозрении на спазм сфинктера заднего прохода – клизмы из вазелинового масла (100-150 мл).

Клизмы с гипертоническим раствором противопоказаны при трещинах заднего прохода, геморрое и хроническом воспалении слизистой оболочки прямой кишки.

На 3-й день независимо от наличия метеоризма всем больным после операций, не связанных с вмешательствами на кишечнике, ставят обычную очистительную (водную) клизму. В дальнейшем регулируют функцию кишечника диетическими средствами (простокваша, кефир, фрукты, чернослив и др.).

Больным, которые перенесли операции на промежности с ушиванием прямой кишки, зашиванием каловых свищей, кольпопоэз из сигмовидной кишки или пересадку мочеточников в прямую кишку, нельзя назначать клизмы или введение газоотводной трубки. После кольпопоэза из отрезка кишечника, если не было самостоятельного стула, его вызывают назначением слабительного на 7–8-й день. Такой же тактики следует придерживаться после операции на прямой кишке.

При наличии метеоризма необходимо выяснить сначала причину задержки газов. При атонии кишечника перистальтика очень вялая или совсем отсутствует, при аускультации живота создается впечатление полного затишья, больные не испытывают приступов коликообразных схваток в животе. При спазме сфинктера заднего прохода, вызывающем задержку газов, определяется ясная перистальтика, больные жалуются на схваткообразные боли в животе. При спазме сфинктера назначают на 30–40 минут газоотводную трубку в прямую кишку на глубину 15– 20 см. Иногда помогают свечи с белладонной, инъекции под кожу промедола или пантопона, так как спазм сфинктера нередко является следствием болевого рефлекса.

При атонии кишечника назначаются теплые сифонные клизмы иг ромашки или 0,5% содового раствора, клизмы с глицерином (15 мл глицерина на стакан воды) или из вазелинового масла (100–150 мл).

Иногда благоприятно действует при атонии кишечника применены тепла на живот (грелки, световые ванны). При развитии метеоризмы следует использовать различные средства, не дожидаясь резко выраженных симптомов. Из пищи нужно исключить молоко и ограничить угле воды, вызывающие газообразование.

Часто хороший эффект при атонии кишечника дают клизмы из 5% гипертонического раствора хлористого натрия (100 мл). Для улучшения перистальтики целесообразно назначать 0,5–1 мл 0,05% раствора прозерина в виде подкожных инъекций, по 20–40 мл 10% раствора хлористого натрия внутривенно, 1 мл питуитрина подкожно.

При выраженном паретическом состоянии кишечника и отсутствии эффекта от указанных выше мероприятий применяется паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому.

Задержка мочеиспускания нередко наблюдается у больных, перенесших гинекологические операции, что часто связано с отслойкой мочевого пузыря и манипуляциями в области малого таза при оперативном вмешательстве, а также с рефлекторными нервными влияниями.

Несмотря на то, что мочевой пузырь перед операцией опорожняется и в первые часы после операции больная почти не пьет, через 8–10 часов после хирургического вмешательства она должна опорожнить мочевой пузырь. Некоторые больные мочатся самостоятельно уже вечером в день. операции.

В большинстве случаев, особенно в первый день после операции и утром следующего дня, наблюдается задержка мочеиспускания. Причиной этого, кроме указанных выше, является непривычка мочиться лежа и боязнь напрягать брюшной пресс из-за возможности вызвать боли или расхождение швов.

Необходимо разъяснить больной необоснованность ее страхов и убедить в целесообразности самостоятельного мочеиспускания. Для облегчения этой процедуры судно всегда подается больной согретым во избежание рефлекторного спазма сфинктера при соприкосновении кожи бедер с холодной поверхностью. На область мочевого пузыря кладут грелку. Наружные половые органы поливают теплой водой. Благодаря рефлекторному действию это нередко вызывает мочеиспускание. В некоторых случаях самостоятельное мочеиспускание удается вызвать при перемене положения в кровати. Для этого больной разрешают повернуться на бок или принять сидячее положение.

С целью профилактики задержки мочеиспускания целесообразно больную до операции приучить мочиться лежа.

Из медикаментозных средств при задержке мочеиспускания применяют внутримышечное введение 3–5 мл 25% раствора сульфата магния, внутривенное вливание 5–10 мл 40% раствора уротропина, инъекцию 1 мл питуитрина под кожу, введение в мочевой пузырь стерильного глицерина или в наполненный мочевой пузырь 20 мл 2% раствора борной кислоты в глицерине. Если эти мероприятия не дают эффекта, приходится прибегать к катетеризации. Вводить катетер в мочевой пузырь следует с соблюдением правил асептики и антисептики, хорошо освещая половую щель, особенно ночью. После повторной катетеризации нужно промыть мочевой пузырь дезинфицирующим раствором (марганцовокислый калий или фурацилин 1: 5000).

При многократной катетеризации необходимо назначать уротропин, салол, синтомицин или фурадонин по 0,1 г 3 раза в день с целью предупреждения цистита и пиелонефрита.

После радикальной операции по поводу рака шейки матки и других травматичных оперативных вмешательств необходимо тщательно следить, особенно в первые 3–4 дня после операции, за количеством выделяемой мочи (измерять) и, кроме того, пальпацией и перкуссией контролировать, состояние мочевого пузыря, так как иногда наблюдается парадоксальная ишурия. Сущность ее заключается в том, что моча самопроизвольно небольшими порциями вытекает при переполненном мочевом пузыре вследствие растяжения его сфинктера. Больная и медицинский персонал вследствие этого обычно указывают на частое мочеиспускание. Если врач удовлетворяется подобными сообщениями, не осмотрев внимательно больную, пузырь все время будет переполнен и легко может возникнуть восходящая инфекция мочевыводящих путей. При выявлении парадоксальной ишурии мочу выпускают катетером, промывают мочевой пузырь фурацилином 1:5000, проводят мероприятия, способствующие восстановлению самостоятельного мочеиспускания, проверяя в дальнейшем возможность задержки остаточной мочи.

Особого внимания в послеоперационном периоде требует контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы. Операция и такие особенности послеоперационного периода, как перенесенный наркоз, атония кишечника, воспалительная реакция тканей на оперативное вмешательство, гипоксемия, нарушения водного обмена, питания и др., предъявляют высокие требования к сердечно-сосудистой системе и могут сопровождаться развитием сердечно-сосудистой недостаточности. Отсюда совершенно ясно вытекает необходимость тщательного наблюдения за состоянием сердца, сосудов и крови. Оценивая состояние сосудов, нужно учитывать, что венозные стазы оказывают прямое влияние на капилляры, а от их состояния зависит обмен жидкостей, кислорода, питательных веществ между кровяным руслом и тканями.

Центральный или периферический паралич вазомоторов сопровождается атонией капилляров; повышение же их проницаемости и уменьшение объема циркулирующей крови изменяют ее концентрацию. В результате этого наблюдается замедление кровотока, транспортировки гемоглобина, гипоксемия тканей. Нарушение функции сердечной мышцы может возникнуть под влиянием интоксикации, гипоксемии отрицательно действующих рефлексов. Клинически разграничить расстройства кровообращения, зависящие от нарушения деятельности сердца и состояния сосудов, весьма трудно, но учитывать основные причины несостоятельности кровообращения очень важно.

Несомненно, что, помимо систематического наблюдения за пульсом, сердечной деятельностью, весьма целесообразно динамическое проведение электрокардиографии, измерение артериального давления и, по возможности, определение венозного давления. При этом следует учитывать, что больным с повышенным артериальным давлением, а также страдающим гипотонией необходимо уделять особое внимание, так как у них чаще наблюдаются нарушения кровообращения после операции по сравнению с группой больных, имеющих нормальное кровяное давление.

Если температура нормальная или субфебрильная, а частота пульса начинает превышать 100 и более в минуту, необходимо выяснить причину учащения пульса, так как это может свидетельствовать о развивающейся инфекции, перитоните или указывать на те или иные нарушения в функции сердечно-сосудистой системы.

Большое внимание в послеоперационном периоде следует уделять динамическому контролю за артериальным давлением, особенно в первые часы и дни после оперативного вмешательства.

При падении артериального давления вследствие кровопотери необходимо восполнить объем циркулирующей крови переливанием донорской крови или кровезамещающих жидкостей. Следует учитывать, что переливание физиологического раствора хлористого натрия и глюкозы, которые быстро покидают кровяное русло и уходят в ткани, дает лишь кратковременный эффект. Поэтому целесообразнее вводить крупномолекулярные коллоидные растворы (полиглюкин, гидролизин и др.), которые меньше проникают через сосудистые мембраны и долго удерживаются в кровяном русле.

Изменения со стороны органов дыхания могут быть связаны с интубацией при эндотрахеальном наркозе, с токсическим действием наркотиков и других фармакологических средств, применяемых при обезболивании, а также при явлениях инфекции.

Фарингиты, ларингиты и трахеиты после интубации и тампонады глотки проявляются в виде неприятных ощущений в горле, за грудиной. Иногда у больных отмечаются кашель и осиплость голоса. При назначении полоскания горла раствором соды или щелочных ингаляций, отхаркивающих средств и кодеина эти легкие осложнения, как правило, проходят в первые же дни после операции.

В первые часы после операции необходимо следить за тем, чтобы дыхание больных было достаточным. Нарушение дыхания может быть следствием рекураризации после применения мышечных релаксантов, угнетения дыхательного центра наркотиками, анальгетиками и другими фармакологическими средствами. При чрезмерно глубоком наркозе, продолжающемся после операции, дыхание затрудняется вследствие западения языка и отвисания нижней челюсти. При этом челюсть необходимо поддерживать, а язык извлечь с помощью языкодержателя и ввести воздуховод. От больной нельзя отходить до появления у нее выраженного мышечного тонуса. При посленаркозной рвоте полость глотки, носа и рта следует полностью очищать от рвотных масс с помощью отсоса, марлевых салфеток, захваченных корнцангом, или полотенца.

Во всех случаях ослабленного дыхания необходимо производить насыщение организма больной кислородом до появления полноценного самостоятельного дыхания.

Послеоперационные пневмонии могут развиваться после травматичных и длительных операций, при задержке в бронхах мокроты, аспирации желудочного содержимого, бронхоспазме, ателектазе и застойных явлениях в легких, при инфарктах. Предрасположенность к послеоперационным пневмониям отмечается у больных, страдавших заболеваниями органов дыхания (острые и хронические воспаления верхних дыхательных путей, эмфизема, пневмосклероз и бронхоэктазия). Мерами профилактики пневмонии являются хорошее и правильно проведенное обезболивание, поддержание достаточного газообмена и кровообращения во время операции и после нее, раннее вставание, дыхательная гимнастика, применение отхаркивающих средств при затруднениях с отделением мокроты, профилактические круговые банки в конце 1-х суток и на 2-й день после операции. Лечение пневмонии проводится по общим правилам (сульфаниламиды, антибиотики, сердечные средства и др.).

В послеоперационном периоде необходимо наблюдение за состоянием швов. При продольных разрезах брюшной стенки, особенно у больных истощенных, ослабленных кровопотерей, инфекцией или интоксикацией, а также у женщин пожилого возраста переднюю брюшную стенку в области операционной раны необходимо подкреплять с помощью специальной повязки – бандажа или широкого полотенца, обернутого вокруг спины и живота.

При благоприятном течении послеоперационного периода на 4-й день проверяют состояние швов, меняя повязку. Швы осторожно протирают спиртом, смазывают 5% йодной настойкой и накладывают повязку-наклейку, поверх которой надевают бандаж либо используют для этого широкое полотенце или простыню. Необходимо учитывать, что при движениях, кашле, при напряжении брюшного пресса во время дефекации и т. п. в случае плохого заживления может произойти расхождение раны брюшной стенки даже без нагноения с выхождением кишечных петель. При наличии бандажа или имитирующей его повязки уменьшается опасность расхождения раны, а если это происходит, то в меньшей степени и кишечные петли не выходят за пределы раны.

При влагалищных операциях и наличии швов на промежности в послеоперационном периоде производят не менее 2 раз туалет наружных половых органов путем обмывания их дезинфицирующим раствором; затем область швов обсушивают ("промокают") марлевыми шариками. Очень хорошо область швов припудрить дерматолом, ксероформом или порошком белого стрептоцида; некоторые же предпочитают смазывать область швов настойкой йода.

При гладком течении послеоперационного периода швы на брюшной стенке снимают на 7-й или 8-й день. У ослабленных и пожилых больных, а также при больших разрезах сначала снимают на 8-й день только часть швов, а затем на 9–10-й день – остальные. Обычно у таких больных поддерживающие швы, проходящие через кожу, клетчатку и апоневроз, задерживают до 10–11-го дня.

Швы на промежности снимают на 6–7-й день после операции, обычно после опорожнения кишечника с помощью слабительного. Более длительная задержка швов на промежности не имеет смысла, так как они прорезываются, если не снять их на 6–7-й день.

При пластических операциях на шейке матки, а также после ее ампутации не рекомендуется производить контрольный осмотр, если для этого нет специальных показаний (кровотечение и т. п.), путем влагалищного исследования, особенно с применением зеркал. При таком исследовании может произойти расхождение раны на шейке матки, что сопровождается кровотечением или заживлением раны вторичным натяжением. Мы обычно при гладком течении послеоперационного периода больных, перенесших операции на шейке матки, выписываем без влагалищного исследования я производим его спустя 2–3 недели.

При наличии выделений из влагалища промывают его через резиновый катетер перекисью водорода, а затем раствором фурацилина 1: 5000. При пластических операциях на влагалище по поводу атрезии или опущения его стенок во влагалище целесообразно вводить с помощью резинового катетера вазелиновое масло (10 мл).

После чревосечения при благоприятном течении послеоперационного периода и хорошем общем состоянии больные могут быть выписаны на 9– 11-й день, после влагалищных операций – на 12–14-й день.

Несомненно, время выписки больной, перенесшей операцию, зависит от общего ее состояния, характера вмешательства и течения послеоперационного периода. Поэтому указанные выше сроки являются ориентировочными.

Глава 2. Исследовательская работа

2.1 Методы исследования

В работе применены следующие методы исследований:

1. Исторический.

2. Санитарно-статистический.

3. Аналитический.

2.1.1 Исторический метод исследования

Исторический метод положен в основу изучения литературных данных о реформировании сестринского дела в России и определения роли медицинской сестры в Здравоохранении.

Использование исторического метода делает возможным рассмотреть формирование сестринского дела как самостоятельную науку.

2.1.2 Санитарно-статистический метод

Санитарно-статистический метод предполагает анализ показателей лечебного учреждения за 2008 г.

2.1.3 Аналитический

Данный метод позволяет определить качество оказания медицинской помощи населению, сделать выводы и определить дальнейшие действия в направлении к улучшению качества оказания сестринской помощи населению.

2.2 Объект исследования

Объектом исследования являлась медицинская организация государственных форм собственности, оказывающая стационарную помощь населению, отделение оперативной гинекологии ГУЗ ККБ.

Единица наблюдения – гинекологические больные отделения гинекологии ГУЗ ККБ.

В основу анализа показателей деятельности медицинской организации положена следующая документация:

§ отчет заведующей отделением статистики об оперативном вмешательстве и экстрагенитальной патологии за период 2006-2008 г.г.

Необходимая информация для проведения анализа получена путем выкопировки данных из учетно-отчетной документации ЛПУ.

2.3 Анализ оперативных вмешательств в отделении оперативной гинекологии ГУЗ ККБ

Табл. №1 Оперативная активность отделения оперативной гинекологии ГУЗ ККБ

Всего на 1000 родов
Кесарево сечение
Родили в срок
Преждевременных
Запоздалых
Плановых операций
Экстренных
Показания:
Рубец на матке
Аномалии родовой деят-ти
Тазовое предлежание
Неэффективность родовозб.
Возрастная 1-родящая и др.
Узкий таз
Гипоксия плода
ПИОВ, неготов.род. пути.
Предлежание плаценты
Перенашивание, негод род пут.
Затрудненные роды
Эндометрит в родах
Патологический прелим период
Экстрагенитальная патология:
Заболевание нервной системы
Заболевание сердечнососудистой
Гипертоническая болезнь
Сахарный диабет
Заболевание почек
Эпилепсия
Патология глаз
Флеботромбоз
Холестаз

Объём операций

Кесарево сечение в н/сегменте
Кесарево сечение корпорал
Экстраперитонеальное
С вр. изоляцией бр. полости
Дренирование
Стерилизация
Ампутация матки
Экстирпация матки на 1000 родов
В т.ч. во время родов
Перевязка вн. подвзд. артерии
Осложнения:
1 .Ранение соседних органов:
2. Эндометрит
3. Гематометра
4. Осложнения со стороны раны

Несмотря на уменьшение показателя оперативной активности с 754 на 1000 родов в 2007году до 601 в 2008году, количество кесаревых сечений возросло на 84,что связано с увеличением общего количества родов. На первом месте среди показаний к оперативному родоразрешению несостоятельный рубец -18,5%, на втором - аномалии родовой деятельности. Следует обратить внимание на дифференциальную диагностику, оптимизацию ведения родов с аномалий родовой деятельности, ведение родов у женщин с преждевременньм излитием околоплодных вод.

График №1 Анализ оперативного вмешательства в отделении оперативной гинекологии ГУЗ ККБ

График №2 Анализ показаний для оперативного вмешательства (%)

График №3 Анализ экстрогенитальной патологии в отделении оперативной гинекологии ГУЗ ККБ (%)

График №4 Анализ объемов оперативного вмешательства в отделении оперативной гинекологии ГУЗ ККБ (%)

График №5 Анализ осложнений после оперативного вмешательства в отделении оперативной гинекологии ГУЗ ККБ (%)

1. Состояние организма женщины значительно меняется в разные периоды беременности, начиная с оплодотворения яйцеклетки. Матка также претерпевает значительные изменения. Организм женщины готовится к вынашиванию ребенка, родам и кормлению ребенка грудью.

2. Для предотвращения осложнений во время беременности, родов и послеродового периода определяют срок беременности и дату родов, приведенными в данной работе способами.

3. Знание факторы риска при кесаревом сечении дает возможность предотвратить смертность рожениц.

4. Анализ оперативной деятельности отделении оперативной гинекологии ГУЗ ККБ показал, что оперативное вмешательство увеличилось на 6% за период с 2006 по 2008 гг. Также отмечается убыль планового оперативного вмешательства на 11,5% и увеличение экстренного оперативного вмешательства на 60% в анализируемый период. В большинстве случаев показаниями для оперативного вмешательства в 2006 году явились аномалии родовой деятельности (15,5%), а в 2008 году – рубец на матке (18,5%). Первое место в экстрагенитальной патологии в 2006 и 2008 гг занимает патология глаз. Чаще встречаются осложнения гематрометра.

Список используемой литературы

1. Айламазян Э.Н., Рябцева И.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. НГМА. Н-Новгород.: 1997 г.

2. Андросова Е.Н., Овруцкая З.Л. Акушерство и гинекология. АНМИ. М.: 1995 г.

3. Кретова Н.Е., Смирнова Л.М. Акушерство и гинекология. Медицина. М.: 1993 г.

4. Кулаков В.И. Оперативная гинекология. НГМА. Н-Новгород.: 1997 г.

5. Малевич К.И. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. Высшая школа. Минск.: 1994 г.

6. М.П.Савельева //Справочник по акушерству и гинекологии// М. "Медицина" 1992г.

7. Савельева Г.М. Акушерство и гинекология. ГЭОТАР. Медицина. М.: 1997 г.

8. Цвелев Ю.В., Марченко А.Н. Акушерство и гинекология. Медицина. С.-Петербург.: 1992 г.

Перед сетью учреждений, оказывающих стационарную акушерско-гинекологическую помощь, стоят следующие задачи: оказание стационарной квалифицированной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях, а также оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденным во время пребывания их в акушерском стационаре.

Основным учреждением, оказывающим стационарную акушерско-гинекологическую помощь, является родильный дом.

Различают самостоятельные родильные дома и объединенные (имеют в своем составе женскую консультацию), а также специализированные (обслуживают женщин с отдельными видами экстрагенитальной патологии).

Родильный дом работает, в основном, по территориальному принципу, но при желании женщина имеет право сама выбрать родовспомогательное учреждение.

Стационар родильного дома, родильного отделения больницы имеет следующие основные отделения:

1) приемно-смотровой блок (для каждого отделения);

2) физиологическое акушерское отделение (первое);

3) обсервационное акушерское отделение (второе);

4) отделение (палаты) патологии беременности;

5) палаты для новорожденных в составе каждого акушерского и отделения патологии беременности;

6) гинекологическое отделение;

7) лабораторно-диагностическое отделение.

Планировка помещений родильного дома должна обеспечивать полную изоляцию здоровых женщин, поступивших для родоразрешения, от больных; строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима. Первое и второе акушерское и гинекологическое отделения должны быть разобщены.

Направление женщин в родильный дом для оказания неотложной помощи осуществляется станцией (отделением) скорой и неотложной помощи, а также врачом акушером-гинекологом, врачами других специальностей и средними медицинскими работниками.

Кроме того, женщина может самостоятельно обратиться в родильный дом. Плановая госпитализация беременных в родильный дом осуществляется врачом акушером-гинекологом, а при его отсутствии - акушеркой.

Беременные с экстрагенитальными заболеваниями, нуждающиеся в обследовании и лечении, направляются в стационары по профилю патологии.

Подлежат госпитализации в родильный дом беременные (при наличии медицинских показаний), роженицы, родильницы в раннем послеродовом периоде (в течение 24 часов после родов) в случае родов вне лечебного учреждения.

Для госпитализации в отделение патологии беременных женской консультацией (или другим учреждением) выдается направление, выписка из «Индивидуальной карты беременной и родильницу» (ф. 111/у) и «Обменная карта родильного дома» родильного отделения больницы» (ф. 113/у) после 28 недель беременности.

При поступлении в родильный дом роженица или родильница направляется в приемно-смотровой блок, где предъявляет паспорт, направление на госпитализацию и «Обменную карту» (ф. 113/у), если она уже выдана.

На каждую женщину, поступившую в родильный дом, в приемно-смотровом блоке оформляют: «Историю родов» (ф. 096/у), производят запись в «Журнале учета приема беременных, рожениц и родильниц» (ф. 002/у) и в алфавитную книгу.

Прием женщин в приемно-смотровом блоке ведет врач,(в дневные часы - врачи отделений, затем - дежурные врачи) или акушерка, которая при необходимости вызывает врача.

В приемно-смотровом блоке целесообразно иметь одну комнату - фильтр и 2 смотровые комнаты.

Одна смотровая комната предусмотрена для приема женщин в физиологическое акушерское отделение, другая - обсервационное.

Врач (или акушерка) оценивает общее состояние поступающей, знакомятся с обменной картой, выясняют: инфекционные и воспалительные заболевания женщины до и во время беременности, обращая особое внимание на заболевания, перенесенные непосредственно перед поступлением в родильный дом, наличие хронических воспалительных заболеваний, длительность безводного промежутка.

В результате сбора анамнеза, осмотра, знакомства с документами женщины в комнате-фильтре беременные разделяются на два потока: с нормальным течением беременности (направляются в первое акушерское отделение) и представляющие «эпидемиологическую опасность» для окружающих (направляются в обсервационное отделение).

Госпитализации в обсервационное отделение подлежат беременные и роженицы, имеющие:

Острые воспалительные и инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, ангина, пиелит, цистит, пиелонефрит, инфекция родовых путей, токсикоплазмоз, листериоз);

Лихорадочное состояние;

Кожные и венерические заболевания; ~ длительный безводный период;

Внутриутробная гибель плода;

Отсутствие «Обменной карты родильного дома, родильного отделения больницы» (ф. 113/у);

Родильницы в раннем послеродовом периоде в случае родов вне лечебного учреждения.

В смотровых физиологического и обсервационного отделений проводят объективное обследование женщины, ее санитарную обработку, выдают комплект стерильного белья, берут на анализы кровь и мочу.

Из смотровой в сопровождении медицинского персонала женщина переходит в родовой блок или отделение патологии беременных, а при необходимости ее транспортируют на каталке обязательно в сопровождении врача или акушерки.

Родовой блок включает: предродовые палаты, родовые палаты, палату интенсивной терапии, детскую комнату, малую и большую операционные, санитарные помещения.

В предродовой палате женщины проводят весь первый период родов. Дежурная акушерка или врач постоянно наблюдают за состоянием роженицы. В конце первого периода родов женщина переводится в родовую палату (родильный зал).

При наличии двух родильных залов прием родов в них осуществляется поочередно. Каждый родильный зал работает в течение 1 -2 суток, затем в нем проводят генеральную уборку. При наличии одного родильного зала прием родов проводят поочередно на различных кроватях. Два раза в неделю проводят генеральную уборку родильного зала. Нормально протекающие роды принимает акушерка.

После рождения ребенка акушерка показывает его матери, обращая внимание на его пол и наличие врожденных аномалий развития (если таковые имеются). Далее ребенка переносят в детскую комнату.

Родильница должна находиться в родовом отделении под наблюдением акушерки не менее 2 часов.

После выделения последа акушерка проходит в детскую комнату.

В детской комнате акушерка после мытья рук под проточной водой и их обработки проводит вторичную обработку пуповины, первичную обработку кожных покровов, взвешивание ребенка, измерение длины тела, окружностей груди и головы. К рукам ребенка привязываются браслетки, а после пеленания поверх одеяла - медальон. На них указываются: фамилия, имя, отчество, номер истории родов матери, пол ребенка, масса, рост, час и дата его рождения.

После окончания обработки новорожденного акушерка (врач) заполняет необходимые графы в «Истории родов» и «История развития новорожденного».

«Историю развития новорожденного» заполняет дежурный педиатр, а при его отсутствии - дежурный акушер-гинеколог. При оформлении «Истории развития новорожденного» ее номер должен соответствовать «Истории родов» матери.

При нормальном течении послеродового периода, спустя 2 часа после родов, женщина переводится на каталке вместе с ребенком в послеродовое отделение.

При заполнении палат послеродового отделения необходимо соблюдать строгую цикличность, одну палату разрешается заполнять роженицами не более трех суток.

Цикличность заполнения материнских палат должна соответствовать цикличности заполнения палат новорожденных, что позволяет здоровых детей выписывать с матерями в одно и то же время.

При появлении у рожениц или новорожденных первых признаков заболевания их переводят во второе акушерское (обсервационное отделение) или в другое специализированное учреждение.

В обсервационное отделение женщины поступают как через приемно-смотровой блок акушерских отделений, так и из физиологического акушерского отделения.

В обсервационное отделение помещают: больных женщин, имеющих здорового ребенка; здоровых женщин, имеющих больного ребенка; больных женщин, имеющих больного ребенка.

Палаты для беременных и родильниц в обсервационном отделении по возможности должны быть профилированы. Недопустимо размещение беременных и родильниц в одной палате. Послеродовые палаты должны быть маломестными.

Палаты для новорожденных выделяются в физиологическом и обсервационном отделениях.

В современном родильном доме не менее 70% коек (физиологического послеродового отделения должно быть выделено для совместного пребывания матери и ребенка. Такое совместное пребывание значительно снижает частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. Основной особенностью таких родильных домов или акушерских отделений является активное участие матери в уходе за новорожденным ребенком. Совместное пребывание матери и ребенка ограничивает контакт новорожденного с медицинским персоналом акушерского отделения, снижает возможность инфицирования ребенка и создает благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери. При таком режиме обеспечивается раннее прикладывание новорожденного к груди, происходит активное обучение матери навыкам практического ухаживания и ухода за новорожденным.

При совместном пребывании матери и новорожденного они размещаются в боксах или полубоксах (на одну-две кровати).

Внедрение метода совместного пребывания матери и ребенка в родильном доме требует строжайшего соблюдения противоэпидемического режима.

С целью снижения перинатальной смертности, организации постоянного наблюдения за состоянием жизненно важных функций новорожденных и своевременного проведения коррегирующих и диагностических мероприятий в родовспомогательных учреждениях создаются специальные палаты реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

В реанимационную палату переводятся новорожденные с тяжелыми поражениями жизненно важных органов и систем, нуждающиеся в проведении реанимационных мероприятий. В палаты интенсивной терапии переводятся новорожденные из группы высокого риска развития нарушений адаптации в раннем неонатальном периоде. Для работы в палатах реанимации и интенсивной терапии выделяются квалифицированные медицинские сестры, прошедшие специальную подготовку.

Осмотр детей, диагностическое наблюдение и проведение диагностических и лечебных манипуляций осуществляет квалифицированный врач-неонатолог с обязательным регулярным консультативным осмотром заведующего отделением новорожденных.

Основными критериями для выписки женщины из родильного дома являются: удовлетворительное общее состояние, нормальные: температура, частота пульса, артериальное давление, состояние желез, инволюция матки, результаты лабораторных исследований.

При обострении экстрагенитальных заболеваний родильницы могут быть переведены в соответствующий стационар, а при возникновении осложнений послеродового периода - в обсервационное отделение.

При неосложненном течении послеродового периода у родильницы и раннего неонатального периода у новорожденного, при отпавшей пуповине и хорошем состоянии пупочной ранки, положительной динамике массы тела мать с ребенком могут быть выписаны на 5-6 сутки после родов.

Выписка осуществляется через специальные выписные комнаты, раздельные для родильниц из физиологического и обсервационного отделений. Эти комнаты следует размещать смежно с помещением для посетителей.

Выписные комнаты должны иметь 2 двери: из послеродового отделения и из помещения для посетителей. Нельзя использовать для выписки родильниц приемные помещения.

Перед выпиской педиатр в каждой палате проводит беседу с родильницами об уходе и вскармливании ребенка в домашних условиях. Медицинская сестра в палате должна дополнительно обработать и перепеленать ребенка.

В выписной комнате медицинская сестра отделения новорожденных пеленает ребенка в принесенное домашнее белье, обучает мать пеленанию, обращает ее внимание на запись фамилии, имени и отчества на браслетках и медальоне, состоянии кожных покровов и слизистых ребенка, еще раз рассказывает об особенностях ухода в домашних условиях.

В «Истории развития новорожденного» медицинская сестра отмечает время его выписки из родильного дома и состояние кожных покровов, слизистых; знакомит мать с записью. Запись удостоверяется подписями медицинской сестры и матери. Медицинская сестра выдает матери «Медицинское свидетельство о рождении» (ф. 103/у) и «Обменную карту родильного рода, родильного отделения больницы (ф. 113/у).

Врач-педиатр обязан отметить в «Обменной карте» основные сведения о матери и новорожденном.

В день выписки ребенка старшая сестра отделения новорожденных сообщает по телефону в детскую поликлинику по месту проживания основные сведения о выписанном ребенке. Это обеспечивает более быстрое проведение первого патронажа на дому. Старшая сестра отмечает в журнале дату выписки матери и ребенка и записывает фамилию сотрудника поликлиники, принявшего телефонограмму.

Выписку желательно осуществлять в торжественной обстановке, целесообразно обеспечить молодую мать брошюрами и рекомендациями по уходу, вскармливанию и воспитанию новорожденного ребенка.

Отделение патологии беременных, организуется в крупных родильных домах с мощностью 100 коек и более.

В отделение патологии беременных госпитализируют: женщин с экстрагенитальными заболеваниями, осложнениями беременности (-тяжелые токсикозы, угроза прерывания и т.д.), с неправильным положением плода, с отягощенным акушерским анамнезом.

Планировка отделения патологии беременных должна предусматривать полную изоляцию его от акушерских отделений, возможность транспортировки беременных в родовое физиологическое и обсервационное отделения (минуя другие отделения), а также выход для беременных из отделения на улицу.

Палаты желательно иметь небольшие - на 1 -2 женщины. В отделении необходимо иметь: кабинет функциональной диагностики с современным оборудованием (в основном кардиологическим), смотровую, малую операционную, кабинет физиопсихопрофилактической подготовки к родам, крытые веранды или залы для прогулок беременных. Отделение должно безотказно снабжаться кислородом.

В последние годы стали организовываться отделения патологии беременных с полусанаторным режимом, имеющие тесную связь с санаториями для беременных, где закрепляют результаты лечения, полученные в родильном доме.

Из отделения патологии беременных женщин могут перевести: в связи с улучшением состояния под наблюдение женской консультации или в санаторий для беременных, для родоразрешения в физиологическое или обсервационное отделение. Перевод женщин в родильное отделение осуществляется обязательно через приемное отделение. Где ей проводят полную санитарную обработку. При наличии условий для санитарной обработки в отделении патологии беременных ее производят непосредственно в отделении.

Гинекологические отделения родильных домов бывают трех профилей:

1. Для госпитализации больных, нуждающихся в оперативном лечении.

2. Для больных, нуждающихся в консервативном лечении.

3. Для прерывания беременности (абортное).

В структуру отделения должно входить: свое приемное отделение, перевязочная, манипуляционная, малая и большая операционные, физиотерапевтический кабинет, комната для выписки, палата интенсивной терапии. Кроме того, для диагностики и лечения гинекологических больных используют другие подразделения родильного дома: клиническую лабораторию, рентгеновский кабинет и т.д.

В последние годы отделение для прерывания беременности стараются выводить из акушерских стационаров с созданием самостоятельных отделений. Организуются самостоятельные гинекологические больницы, дневные стационары. Отделения для онкологических больных, как правило, размещаются в соответствующих стационарах.

Основной особенностью родовспомогательных учреждений является постоянное пребывание в них высокочувствительных к инфекциям новорожденных детей и женщин в послеродовом периоде. Поэтому в родовспомогательном учреждении должен быть организован и проводиться специальный комплекс санитарно-гигиенических мероприятий. Этот комплекс включает:

Своевременное выявление и изоляцию рожениц, родильниц и новорожденных с гнойно-септическими заболеваниями;

Своевременное выявление носителей инфекции и их санация;

Применение высокоэффективных методов обеззараживания рук медицинского персонала и кожи операционного поля, перевязочного материала, инструментов, шприцев;

Использование методов и средств дезинфекции для обработки различных объектов внешней среды (постельные принадлежности, одежда, обувь, посуда и т.д.).

Заведующие отделениями вместе со старшими акушерками (сестрами) отделений организуют и контролируют эту работу. Старшая акушерка (сестра) отделения проводит инструктаж среднего и младшего персонала по выполнению санитарно-гигиенических мероприятий не реже 1 раза в месяц. Персонал, поступающий на работу в родильный дом, проходит полный медицинский осмотр и инструктаж по проведению санитарно-гигиенических мероприятий на порученном участке работы. Весь персонал родильного дома должен находиться под диспансерным наблюдением для своевременного выявления очагов инфекции.

Зав. отделением один раз в квартал организует осмотр и обследование персонала на носительство золотистого стафилококка. Персонал ежедневно перед выходом на смену принимает гигиенический душ и проходит врачебный осмотр (термометрия, осмотр зева и кожи). Работники родильного дома обеспечиваются индивидуальными шкафчиками для одежды, индивидуальными полотенцами. Санодежду меняют ежедневно; при возникновении внутрибольничных инфекций, в обсервационном отделении ежедневно 4-х слойные маркированные маски меняют каждые 4 часа. Акушерские стационары закрывают для полной дезинфекции не реже 1 раза в год.

При возникновении в родильном доме внутрибольничных инфекций прием рожениц прекращается, проводится детальное эпидемиологическое обследование и комплекс противоэпидемических мероприятий.

Около 5% коек родильного дома выделяют под изоляторы. В крупных родильных домах организуют специальные септические отделения.

Ответственность за проведение комплекса санитарно-гигиенических мероприятий по борьбе с внутрибольничными инфекциями в родильном доме возлагается на главного врача.

Контроль за соблюдением санитарно-эпидемиологического режима в родильном доме осуществляет территориальный центр санэпиднадзора.

Для анализа деятельности стационара родильного дома, помимо общепринятых для любого стационара показателей, целесообразно рассчитывать:

1. Показатели, характеризующие активность медицинской помощи:

а) частота обезболивания родов (% медикаментозного обезболивания родов):

Число родов с применением обезболивания . 100%

Общее число принятых родов

б) частота кесаревых сечений:

Число кесаревых сечений 100%

Общее число принятых родов

в) % ВЦЖ-ирования новорожденных:

Число сделанных противотуберкулезных прививок 100%

Число детей, родившихся живыми

2. Показатели, характеризующие здоровье матери: а) частота осложнений родов (разрывы промежности, кровотечения, пре- и эклампсии):

Частота эклампсий = Число случаев эклампсий 1000

Число принятых родов

Аналогично рассчитываются показатели по каждому из осложнений.

б) частота послеродовых заболеваний у родильниц:

Число послеродовых заболеваний 1000

Число родов

в) материнская смертность:

Число женщин, умерших от осложнений

беременности, родов и послеродового периода 1000

Общее число принятых родов

4. Показатели, характеризующие здоровье новорожденного:

а) заболеваемость новорожденных:

Число случаев заболеваний новорожденных

доношенных и недоношенных 1000

Число родившихся живыми

Аналогично рассчитываются показатели отдельно для доношенных и недоношенных новорожденных.

б) % новорожденных с низкой массой тела (до 2500 г):

Родилось с массой тела до 2500 г 1000

Число родившихся живыми

в) смертность новорожденных:

Число умерших новорожденных, всего 1000

Число родившихся живыми

Аналогично рассчитываются показатели отдельно для доношенных и недоношенных новорожденных

г) перинатальная смертность:

Число новорожденных, умерших в возрасте 0-6 суток +

число родившихся мертвыми

Число родившихся живыми + число родившихся мертвыми

д) ранняя неонатальная смертность:

Число новорожденных, умерших в возрасте 0-6 суток

Всего родилось живыми

е) мертворождаемость:

Родилось мертвыми в отчетном году _____ 1000

Родилось живыми + мертвыми в отчетном году

Гинекологическое отделение.

Первый день проходил в гинекологическом отделении на 3 этаже. Изучила структуру гинекологического отделения:

1) Приемный покой 1 этаж

2) Стационар 2 и 3 этаж:

 Пост медсестры

 Процедурный кабинет

 Смотровой кабинет

 Столовая

 Санитарная комната

В стационаре созданы все условия для эффективного лечения и комфортного пребывания пациенток, имеются палаты 2-х местные «Люкс», где имеются холодильник, телевизор, посуда; и общие палаты на 4-6 мест. На 2 этаже имеется лаборатория и кабинеты УЗИ, терапевта и окулиста. На 3 этаже ординаторская, малая операционная.

Второй день практики начался на посту гинекологического отделения.

Ознакомилась с основными приказами гинекологического отделения:

- №720 - об улучшении медпомощи больным с гнойными, хирургическими заболеваниями и усиления мероприятий по борьбе с ВБИ.

- №408 - о мерах по снижению заболеваний с вирусными гепатитами в стране.

- №606 - о профилактики передачи ВИЧ инфекций от матери к ребенку.

СанПин - 2.1.7.728-99 (утилизация) правила сбора, хранения и удаления отходов ЛПУ.

ОСТ - 42.2.21.85 - стерилизация и дезинфекция изделий мед. инструментов.

- №330 - о мерах по улучшению учета хранения, выписывания и использования наркотических лекарственных средств.

- №170 - о мерах по совершенствованию лечения и профилактики ВИЧ инфекции в России.

- №459 - меры первичной помощи при угрозе заражения ВИЧ инфекции в ЛПУ.

Основной документ обработки изделий медицинского назначения – это Отраслевой Стандарт – ОСТ 42-2-21-85 «Стерилизация и дезинфекция медицинского назначения».

Обработка изделий мед. назначения проводится в III этапа:

I) Дезинфекция. Подвергаются все изделия, соприкасающиеся с кровью, раневой поверхностью, слизистыми оболочками или инъекционными препаратами.

II) Предстерилизационная очистка предусматривает окончательное удаление остатков белковых, жировых, механических загрязнений и остаточных количеств лекарственных препаратов.

Предстерилизационной очистке должны подвергаться все изделия, подлежащие стерилизации. Разобранные изделия подвергают предстерилизационной очистке в разобранном виде с полным погружением и заполнением каналов.

Этапы предстерилизационной очистки:

1 этап: промывание проточной водой после дезинфекции над раковиной в течение 30 секунд до полного уничтожения запаха дезсредств;

2 этап: замачивание в моющем растворе при температуре воды 50°С на 15 минут шприцев и головок в разобранном состоянии;

3 этап: мытье каждого изделия в этом же растворе, где проводилось замачивание, с помощью ерша или ватного тампона в течение 30 секунд;

4 этап: споласкивание проточной водой (после моющего средства «Биолот» - 3 минуты; после растворов перекиси водорода с моющим средством «Прогресс» - 5 минут; после моющих средств «Астра», «Лотос» -10 минут);

5 этап: споласкивание дистиллированной водой в течение 30 секунд;

6 этап: просушивание горячим воздухом при температуре +75..+87 в сушильных шкафах.

III) Стерилизация - метод обеспечивающий гибель в стерелезуемом материале вегетативных и споровых форм патогенных и непатогенных микроорганизмов на всех стадиях развития.

Стерилизации подвергаются все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, а также отдельные виды диагностической аппаратуры, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистыми оболочками и могут вызвать их повреждения.

Четвёртый день проходил в гинекологическом отделении на 2 этаже.

Ознакомилась с основными журналами гинекологического отделения:

Журнал сдачи смен

Обследование женщин на педикулёз

Журнал учета качества предстерилизационной очистки

Журнал учета больных гепатитом

Ознакомилась со структурой гинекологической помощи:

Гинекологическая помощь направлена на выявление, диагностику и профилактику гинекологических заболеваний, которые устанавливаются, как правило, при обращении женщин к акушеру - гинекологу или в смотровой кабинет поликлиники, а также при проведении профилактических осмотров. В большинстве случаев лечение, а также малые гинекологические операции и манипуляции проводят амбулаторно.

В отделении оказывается специализированную и квалифицированную мед. Помощь:

Обследование и лечение больных с патологией беременности;

Комплексные методы диагностики и лечение ЗППП;

Обследование и лечение воспалительных заболеваний женских половых органов (сальпингоофорит, эндометрит, бартолинит);

Эндоскопические методы лечения гинекологических заболеваний;

Диагностика (УЗИ, гистероскопия, лапароскопия) и лечение генитального эндометриоза, миомы матки, доброкачественных опухолей яичника;

Лечебная гистерорезектоскопия при патологии в полости матки;

Обследование шейки матки (кольпоскопия, мазки на онкоцитологию, биопсия);

Операции при опущении и выпадении матки и влагалища, интимная пластика и реконструкция мышц промежности;

Прерывание беременности до 12 недель (мини-аборты до 4 недель и мед.аборты); прерывание беременности по медико-социальным показаниям до 22 - 28 недель беременности;

Диагностика и лечение бесплодия;

Решение проблем климактерического периода;

Подбор индивидуальных методов контрацепции (в т.ч. постановка и удаление спирали).

Ознакомилась с противоэпидемиологическими мероприятиями

Облучение бактерицидной лампой - ежедневно (30 мин. до операции и 30 мин. после операции)

Влажная уборка с 1% раствором хлорамина – ежедневно

Накрывание рабочего стола – ежедневно 2 раза

Стерилизация биксов – ежедневно через 3 дня

Смывы инструментов на стерильность – еженедельно

Генеральная уборка – ежедневно

Контрольные посевы воздуха, смывы на стафилококк, кишечную и синегнойную палочку – ежемесячно

Обследование на бактерионосительство и санация сотрудников оперблока – ежеквартально, остальных 2 раза в год

Ознакомилась с демеркуризацией.

Демеркуризация - комплекс мероприятий проводимых в случае аварии, сопровождающейся загрязнением поверхности ртутью и её соединениями, направленно на профилактику возможного неблагоприятного воздействия ртути на организм человека (согласно п 15 Санитарных правил при работе с ртутью и приборами с ртутным заполнением №4607-88 от 04.04.88)

Порядок проведения демеркуризации:

1. В случае обнаружения пролитой ртути она должна быть немедленно собрана с помощью вакуума (резиновой груши) в эмалированную или фарфоровую посуду с плотно закрывающейся крышкой.

2. удаление с пола остаточной ртути производится ветошью смоченной 0,2%-ным раствором марганцовокислого калия (2 гр. На 1 литр воды) светло-розового цвета, с добавлением 5 мл концентрированной соляной кислоты на 1 л. Раствора.
Демеркуризационной очистке должны подвергаться не только полы, стены, но и мебель, оборудование и т.д.
Использованная ветошь для дальнейшего использования не пригодна.
Перед утилизацией ветошь замачивается в 5 % растворе хлорной извести.

3. обработанные поверхности промыть 4 % раствором мыла или 5% раствором соды.

4. спецодежду необходимо тщательно прокипятить и выстирать в мыльно-содовом растворе.

5. помещение долго и хорошо проветрить.

Ознакомилась с мерами первичной помощи при угрозе заражения ВИЧ инфекции в ЛПУ.

1. при повреждении кожных покровов необходимо:

Немедленно обработать тампоном обильно смоченным 70%

Спиртом или дез.раствором по режиму при вирусных инфекциях

(1,5 %р-р,Бианол” 8% р-р,Аламинол” 0,1 % р-р,ДП-2Т”и др.

Снять перчатки

Выдавить кровь из ранки

Под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом

Обработать руки 70% спиртом

Смазать ранку 5 % спиртовым раствором йода

2. при загрязнении рук кровью необходимо:

Немедленно обработать их тампоном смоченным 70% спиртом

Вымыть их двукратно тёплой проточной водой с мылом и

Насухо вытереть индивидуальным полотенцем или салфеткой

одноразового пользования.

3. при попадании крови на слизистые глаз их следует сразу же промыть водой или 1 % раствором борной кислоты.

4. при попадании крови на слизистую носа провести обработку 1% раствором протаргола.

5. при попадании крови на слизистую рта прополоскать 70% раствором спирта или 0,05 % раствором марганцево-кослого калия или 1%р-р борной кислоты.

Аптечка экстренной помощи должна находится в процедурной, операционных, перевязочных.

Ответственными за комплектацию аптечки являются ст. медсестра отделений.

Цифровой отчёт.

Что видела:

Ознакомилась с распорядком гинекологического отделения.

Постовая мед. Сестра рассказала и показала как работать с историями болезни (как выписывать назначения врача,направления на лабораторные исследования).

Операционная мед. сестра показа как обрабатывать после операционные швы.

Присутствовала на медицинском аборте до 12 недель беременности под в /в наркозом.

Со старшей мед.сестрой контролировали работу санитарок,как они проводят генеральную и текущую уборку.

Присутствовала на гинекологической операции надвлагалищная ампутация матки без придатков по поводу диагноза «Миома матки»

Процедурная мед.сестра показала как подготавливать процедурный кабинет к работе и выполнять в/в, в/м и подкожные инъекции,ставить системы для в/в вливания.

Что делала:

Присутствовала на обходе гинекологических больных с врачом гинекологом, на осмотре гинекологических больных в смотровом кабинете и на приемном покое.

Произвела подсчет пульса,измерила АД больным в послеоперационном периоде.

Помогала постовой медицинской сестре в раздаче лекарственных средств для внутреннего применения.Выполняла в/м,в/в инъекции под руководством процедурной медицинской сестры.

Сопровождала пациентов в смотровой кабинет и на ФИЗИО лечение.

С процедурной медицинской сестрой подготавливала процедурный кабинет к работе.(все поверхности протирала 0,1% раствором Пюр -Жавелем, кварцевали кабинет 20 мин)

Утилизировала использованные одноразовые шприцы,и системы для в/в вливания.

Выписывала из истории болезни назначения больным в журнал назначений врача,так же направления на лабораторные исследования (анализ мочи,общий и клинический,биохимический анализы крови)

С операционной медицинской сестрой обрабатывала после операционные швы и меняла после операционные повязки.

Подкалывала в/в препараты в систему для инфузионной терапии.

Производила контроль предстерилизационной очистки медицинского инструментария реактивом «Азопирам –СК» на остатки крови и дез.средства на инструментах.

Закладывала индикаторы стеритест –П – 120 в биксы с перчатками; стеритест – П -132 в биксы с ватой для контроля стерильности работы автоклава.

Провожала женщин в малую операционную и обратно после медицинского аборта.

Помогала кормить женщин в послеоперационном периоде.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Введение

1.3 Работа операционного блока

Глава 2. Исследовательская работа

2.1 Методы исследования

2.1.1 Исторический метод исследования

2.1.2 Санитарно-статистический метод

2.1.3 Аналитический

2.2 Объект исследования

2.3 Анализ оперативных вмешательств в отделении оперативной гинекологии ГУЗ ККБ

Список используемой литературы

Введение

Актуальность темы

В последнее время наблюдается неуклонный рост числа гинекологических заболеваний. Пренебрежение правилами гигиены, частые переохлаждения, аборты, и другие эндо- и экзогенные причины приводят к тому, что 90 % женщин России имеют нарушения со стороны половой сферы.

Неправильное применение контрацептивных средств, снижение иммунитета, и, как следствие этого, стёртая клиника процесса являются причиной того, что женщина не придаёт должного внимания недомоганиям и предпочитает не обращаться за помощью и лечиться дома, что приводит к хронизации процесса, нарушению менструального цикла, различным осложнениям во время беременности, вплоть до выкидыша, бесплодию, раковым заболеваниям. Патологические процессы, происходящие в половых органах, нередко осложняются кровотечением. Последнее вызывает быстрое ухудшение состояния больной и при отсутствии немедленной медицинской помощи несёт угрозу для жизни.

Помощь экстренным больным в гинекологическом отделении отличается тем, что важно спасти не только жизнь женщины, но и сохранить детородную функцию.

Для выполнения этого условия каждый медицинский работник должен быть готов не только выполнить стандартные действия, но и оценить индивидуальные особенности женщины, найти оптимальный способ лечения в условиях крайнего дефицита времени.

Гинекологическая стационарная помощь оказывается в гинекологическом отделении, которое обычно входит в состав общесоматической больницы, медико-санитарной части или родильного дома. Как исключение в ряде крупных городов страны создаются самостоятельные гинекологические больницы. В зависимости от профиля работы гинекологическое отделение может входить в состав различных специализированных стационаров: онкологического, туберкулезного, эндокринологического и др.

Оперативная гинекология, так же как и ряд других хирургических специальностей, благодаря общему развитию медицинских знаний, в последнее время получила свое дальнейшее и плодотворное развитие. Владение оперативной техникой и успешное использование ее в практической деятельности врача предусматривают, кроме всего прочего, четкое знание хирургической анатомии. Как известно, взаимоотношения органов малого таза достаточно сложны, а при патологических нарушениях могут существенно отличаться от нормальных. Нередко при вскрытии брюшной полости врачу приходится видеть совсем не ту картину, которая описывается в руководствах по анатомии. Топографоанатомические взаимоотношения, обусловленные тем или иным патологическим процессом, могут не только существенно искажать истинное состояние, но и затруднять доступ к операционной области. Поэтому при написании настоящего пособия авторы руководствовались стремлением изложить большинство вопросов оперативной гинекологии, используя определенную систему с тем, чтобы читатели могли познакомиться со всеми особенностями хирургической специальности, которая объединяется понятием оперативная гинекология.

Гинекологическое отделение общего профиля обычно делится на два изолированных одно от другого отделения: для больных, нуждающихся в хирургических (оперативная гинекология) и консервативных методах лечения (отделение консервативных методов лечения). Кроме того, в гинекологическом отделении выделяются отдельно койки для прерывания беременности, которые также могут быть разделены на две группы: для артифициальных (искусственных) абортов и для абортов, начавшихся вне лечебного учреждения.

Любой гинекологический стационар должен иметь отдельную приемную часть, палаты, смотровые, перевязочные, процедурные, столовую, буфетную, комнаты персонала, посты дежурных медицинских сестер, помещение для мытья и сушки суден и клеенок,- санитарные узлы и другие помещения. В состав отделения для оказания хирургической помощи входит операционный блок: большая и малая операционные, эндоскопическая, предоперационная и послеоперационная палаты.

Медицинская сестра в гинекологическом отделении может работать на дежурном посту, в операционной, смотровой, перевязочной, процедурной. Об обязанностях медицинской сестры, работающей в гинекологическом стационаре.

Цель и задачи

В связи с актуальностью темы цель работы изучить работу оперативной гинекологии.

1. Изучить структуру и организацию отделения оперативной гинекологии

2. Определить роль медицинской сестры в уходе за больными в послеоперационном периоде.

3. Провести анализ оперативных вмешательств в ГУЗ ККБ

Глава 1.Работа оперативной гинекологии

1.1 Организация и работа в хирургическом блоке

Для выполнения любой операции существенное значение имеет организационная сторона дела. Это в первую очередь относится к операционному блоку, его общему состоянию, надежному обеспечению всеми материалами, медикаментами, специальной аппаратурой и оборудованием для проведения срочных лабораторных исследований, а также к хорошо обученному среднему медицинскому персоналу. Не должно возникать ситуаций, при которых хирург, начав операцию, вынужден прервать ее в ожидании приготовления чего-то, что должно быть предусмотрено заранее характером предстоящего вмешательства. Старшая операционная сестра в этих вопросах является основным действующим лицом, ответственным за организацию всей работы в операционном блоке.

В операционном блоке должно быть предусмотрено все необходимое для трансфузии крови, лекарственных растворов и реанимации больной, если во время операции в этом возникает необходимость, а также противоопухолевые препараты на случай, если удаляемая опухоль окажется злокачественной.

Обеспечение стерильной обстановки в операционной. В современных операционных часто используется множество аппаратов, систем и специальных блоков, применяемых непосредственно хирургами и анестезиологами. Поэтому не следует допускать свободного вхождения в операционную людей, не участвующих в операции или не обеспечивающих ее другими средствами. Особенно опасно перемещение персонала из "гнойной" операционной в "чистую". Не должно разрешаться пребывание в операционной персонала в масках, которые использовались в других отделениях. Маски должны быть получены здесь же, в предоперационной. Важно также не допускать пребывание в операционной в обуви, которой пользовались в других отделениях. Если же в предоперационной обувь не меняется, то на нее нужно надевать полотняные чулки (бахилы). Халаты следует использовать только операционного отделения и наглухо их застегивать. Хирурги не должны работать в шелковом нательном белье или шерстяной одежде. Перед операцией следует переодеваться в специальное полотняное белье, полученное в операционном отделении.

Эта рекомендация продиктована не только соображениями асептики, но и тем, что во время операции нередко используются кислород и эфир. Шелковая, синтетическая и шерстяная ткани, как известно, накапливают статическое электричество, которое при определенных условиях может давать искровую разрядку. Близость паров эфира при этом весьма опасна.

Несмотря на развитие в медицинской практике приемов обеззараживания, вопрос о подготовке рук хирурга не потерял своей актуальности. Прошли времена, когда широко использовались методы Земмельвейса и Листера. Однако опыт свидетельствует о том, что и в настоящее время полезно обсудить некоторые вопросы асептики, так как подготовка рук хирургов, требующая определенной последовательности, часто необоснованно нарушается.

Достаточно привести несколько примеров. Если руки моют последовательно двумя стерильными щетками, то нередко не соблюдается основное правило, согласно которому использование второй щетки должно ограничиваться пределами участков рук, уже вымытых первой щеткой. Так, если первой щеткой руки моют до локтя, то второй -- только до середины предплечья, иначе теряется смысл использования второй стерильной щетки. Не всегда пунктуально соблюдается правило планомерного мытья всех поверхностей пальцев (околоногтевые участки, тыл кисти и ладони), в результате чего обработка рук оказывается несовершенной. Неодинаково тщательно моют обе руки, причем левую -- чаще лучше правой; возможно, это зависит от того, что человек обычно лучше владеет правой рукой, чем левой. Руки хирурга требуют особенно тщательного ухода; если с поверхности рук удалить микробов сравнительно легко, то значительно труднее они удаляются из глубины пор или складок кожи. Наиболее значительное скопление микробов на руках обычно имеется в трещинах и естественных углублениях, например корнях волос, потовых и сальных железах; причем и у здоровых людей до 10% составляют патогенные формы, особенно при наличии различных кожных заболеваний. Поэтому хирург и любой другой персонал операционной при наличии заболеваний кожи не имеет права принимать участие в операции. Известны случаи послеоперационных воспалительных осложнений (нагноения, перитониты, сепсис), причиной которых было инфицирование хирурга или операционной сестры. Участники операции либо скрывали наличие у них воспалительных заболеваний, даже на отдаленных участках тела, или инфекции, в частности начальных стадий болезни носоглотки, либо не придавали этому значения.

1.2 Аппаратуры и медицинские технологии

Отделение оперативной гинекологии оснащено медицинским оборудованием разного класса и разных лет выпуска. Своевременная постановка диагноза во многом обеспечивает успех лечения, сокращает продолжительность временной нетрудоспособности и предупреждает инвалидизацию. Ранняя и точная диагностика в комплексе с профилактикой сохраняют и преумножают трудовые ресурсы как реальные, так и потенциальные.

К сожалению, организация методов диагностики, переоснащение диагностической службы области современной медицинской техникой отстает от потребностей сегодняшнего дня. Темпы внедрения диагностических технологий в нашей области более низкие, чем в других областях. Из одного финансового источника - бюджета - проблему не решить. Нужны дополнительные средства из структур негосударственного сектора. На их поддержку, на понимание руководителями организаций важности задачи и рассчитываем в реализации данного бизнес проекта.

В составе родильного дама имеется отделение экстренной гинекологии, которое рассчитано на 50 коек (5 коек - артифициальные аборты). Профиль отделения: сохранение беременности; острые воспалительные заболевания; внематочная беременность; начавшийся выкидыш; апоплексия яичника; дисфункциональные маточные кровотечения; нарушение менструальной функции; миомы; артифициальные аборты.

Проводятся следующие операции: миоэктомия, экстирпация (матки), полипэктомия, лапаротомия, кольпотомия, и др.

В отделение входит: приёмный покой; операционный блок с большой и малой операционной; палата интенсивной терапии (4 койки); семь послеоперационных палат; перевязочная; два процедурных кабинета; три медицинских поста; смотровая; ординаторская; кабинет заведующего отделением; кабинет старшей медицинской сестры; подсобные помещения.

1.3 Работа операционного блока

В состав операционного блока, кроме операционных комнат, должны входить следующие подсобные помещения: предоперационная, стерилиза-ционная, материальная, комната для подготовки больной к операции и обезболиванию.

Предоперационная предназначается для мытья рук операционной сестры, хирурга и его помощников, а также для мытья загрязненных инструментов. В этой комнате, которая расположена перед операционной, имеются раковины с кранами горячей и холодной воды, оснащенные смесителем. Над раковинами находится зеркало.

На отдельном столике в специальных кастрюлях или тазиках с крышками лежат простерилизованные щетки для мытья рук, мыло, ножницы для ногтей и корнцанг для взятия щеток. В предоперационной должны быть также тазы на специальных подставках для мытья рук, столики для бутылей с растворами и песочные часы.

Помимо этого, в предоперационной размещается вешалка для фартуков из непромокаемых тканей и шкаф для матерчатых чулок-бахил, которые надевают хирург и его помощники. Для других лиц, входящих в операционную, необходимо иметь специальные резиновые галоши или матерчатые бахилы и бикс с простерилизованными марлевыми масками.

Стерилизационная служит для стерилизации белья, мягких материалов (марлевых салфеток, тупферов), перчаток, инструментария и растворов. Помещение должно быть достаточно большим, чтобы в нем разместились все необходимые аппараты и приборы для стерилизации указанных материалов.

Материальная должна быть изолирована от остальных помещений операционного блока. В ней хранятся инструменты, марля, вата, белье и другие материалы, предназначенные для операции; все это подается через особую дверь или окно. Проход через материальную в остальную часть операционного блока не разрешается.

Комната для подготовки больной к операции позволяет избавить женщину от созерцания обстановки операционной, что может вызвать отрицательные эмоции и чувство страха. В этой комнате осуществляют подготовку больной к операции и обезболиванию. Желательно иметь для хирурга и его помощников отдельную комнату, где они могли бы переодеться в предназначенные для операции костюмы: полотняные брюки и сорочка для мужчин, хлопчатобумажное платье для женщин. При этой комнате желательно иметь душ.

Операционная. В операционном блоке целесообразно иметь две операционные комнаты, одна из которых используется для оперативных вмешательств у инфицированных больных. Если при операции неожиданно обнаружено, что больная инфицирована, то после операции необходимо произвести тщательную дезинфекцию в операционной.

Основные требования, предъявляемые к операционной,- это возможность поддержания в ней надлежащей чистоты, хорошее освещение, отопление и достаточная вентиляция.

В операционных комнатах стены и потолок окрашиваются белой масляной (эмалевой) краской, чтобы их легко было мыть. Стены и потолок в операционной должны соединяться не под прямым углом, а образовывать закругление, благодаря чему их легче очищать. Стены могут быть не окрашены, а облицованы гладкими плитками. Пол должен быть выложен плитками или покрыт линолеумом, что менее целесообразно. Посередине пола устраивается отверстие для стока воды после мытья стен и пола. Пол следует мыть после каждого операционного дня, а после каждой операции протирать влажной тряпкой. Генеральную уборку - мытье пола, стен и потолка - в операционной производят не реже одного раза в неделю.

Стены и потолок следует обмывать струей воды из гидропульта или обтирать мокрой тряпкой, намотанной на такую же щетку, какая употребляется для мытья полов, но с более длинной палкой. При уборке операционной следует подвергать соответствующей чистке различные приборы и предметы оборудования. Периодически помещение операционной надо обеззараживать с помощью кварцевой лампы.

Обстановка операционной должна ограничиваться лишь самым необходимым: операционный стол, стол для операционной сестры, столик для анестезиолога и наркозный аппарат, запасной сестринский столик, табуретки и подставки для хирурга и ассистентов, специальная подставка для размещения ампул при введении жидкостей и крови, передвижной рефлектор на стойке для добавочного освещения, тазы для использованных тупферов, салфеток и инструментов, электроотсос.

В современных операционных необходимо предусматривать место для размещения аппаратуры, регистрирующей жизненно важные функции больной и контролирующей глубину наркоза (электроэнцефалограф, электрокардиограф или кардиоскоп и т. п.).

Для освещения во время операции лучше всего пользоваться бестеневой лампой и передвижным рефлектором. Некоторые хирурги не признают естественного освещения, однако последнее более гигиенично и менее утомительно для глаз, поэтому отказываться от него не следует. В операционной должно быть одно большое окно, выходящее на север или, что менее желательно, на запад; это предохраняет помещение от перегрева в летнее время. Следует предусматривать и устройство для аварийного освещения. При современных условиях в операционных осуществляется подводка для кислорода и закиси азота.

Температура в операционной должна поддерживаться на высоте 20 - 25°. Наилучшие условия для работы обеспечиваются при наличии установки для кондиционирования воздуха. Если такой системы нет, устанавливается в окне или специальном канале (отверстии) стены нагнетающий электрический вентилятор, который включается в перерыве между операциями. Менее благоприятные условия для вентиляции создаются при открывании окон (фрамуг), что также возможно лишь в промежутках между операциями.

Для присутствующих на операции зрителей (студенты, врачи) устраиваются специальные скамейки в виде небольшой лестницы, на которой они стоят; эти скамейки должны быть отгорожены от места операции, лучше всего специальной перегородкой из прозрачной пластмассы. Присутствующие в операционной должны быть осведомлены о том, что не разрешается:

посещать операционную лицам, страдающим катаром верхних дыхательных путей;

ходить с места на место;

приносить с собой посторонние предметы (книги, тетради, сумки и т. п.);

разговаривать в операционной.

Лицам, работающим в септическом отделении, вход в операционную запрещен. Не разрешается младшему и среднему медицинскому персоналу совмещать работу в операционной с работой по уходу за инфицированными больными и в отделении гнойной хирургии. После окончания работы и уборки операционная закрывается на ключ.

1.4 Санитарно-противоэпидемический режим

Отделение экстренной гинекологии работает по приказам: № 720 и № 408. С учетом того, что при оказании неотложной помощи нет времени обследовать больных на ВИЧ инфекцию приводятся следующие мероприятия:

Профилактика ВИЧ - инфекции в лечебно - профилактических учреждениях.

Учитывая, что пораженность ВИЧ - инфекцией в Краснодарском крае приобрела форму эпидемии, а показания для обследования ограничены определёнными контингентами, несоблюдение мер защиты и правил профилактики может привести как к профессиональному инфицированию медицинского персонала, так и к распространению инфекции при оказании медицинской помощи больным.

Медицинский персонал, принимающий участие в операциях, осуществляющий уход в послеоперационном периоде, а также осуществляющий любые медицинские манипуляции с ВИЧ - инфицированными, должен соблюдать меры личной безопасности.

Перед началом работы медицинскому персоналу необходимо осмотреть кожу рук, и если имеются ссадины, царапины, сыпь, мацерации, их необходимо обработать 70 % спиртом или 5 % спиртовой настойкой йода, заклеить лейкопластырем или каким-либо пленкообразующим препаратом. Все манипуляции делать в перчатках. Обработать кожу ногтевых фаланг йодом перед надеванием перчаток. Убедиться в наличии аварийной аптечки.

Выполнять манипуляции в присутствии второго специалиста.

Для сброса использованного инструментария, игл, шприцев, применять не прокалываемые ёмкости с ручкой типа ковша.

Использованный инструментарий пересыпать, не разбирая, не касаясь его руками, в ёмкости для дезинфекции. Дезинфекцию проводить методом наиболее доступным и простым, исключающим дополнительный контакт: кипячение в 2 % содовом растворе в течение 15 минут с момента закипания или в воде 30 минут с момента закипания.

Обеззараженные шприцы, иглы, системы одноразового использования сбросить в не прокалываемые контейнеры для утилизации. Медицинский инструментарий многоразового использования обрабатывают в 3 этапа.

Противоэпидемические и дезинфекционные мероприятия проводятся по режиму обслуживания больных вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи. Бельё больного обеззараживают путём кипячения в 0,5 % моющем растворе 30 минут или замачивается в 3 % растворе хлорамина на 2 часа. Постельные принадлежности сдаются в камерную обработку. Посуда больного с остатками пищи обеззараживается в 3 % растворе хлорамина 60 минут. Посуда из-под выделений больного обеззараживается в 0,6 % НГК -2 часа, в 0,2 % ГКТ - 2 часа или в 3 % осветлённом растворе хлорной извести - 1 час.

Мероприятия в случае аварии при работе с ВИЧ - инфицированным материалом.

Рабочие места обеспечить дезинфицирующим раствором и аптечкой, которую используют на случай аварии и в которую входят: 70 % спирт, йод, перевязочный материал, навеска марганцового калия (50 мг) и соответствующее количество (100 мл) воды дистиллированной для его разведения, глазные пипетки, бактерицидный пластырь.

О каждом аварийном случае немедленно сообщить руководителю. Если подозрительный на инфицирование ВИЧ - материал попал на халат, одежду, их нужно снять и замочить в 3 % растворе хлорамина на 2 часа.

Кожу рук и других участков тела под загрязнённой одеждой протирают 70 % спиртом. Загрязнённую обувь протирают ветошью, смоченной в 3 % растворе хлорамина. При попадании инфицированного материала на пол, стены, оборудование загрязненные места заливают 3 % раствором хлорамина или снимают единичные капли крови тампоном, смоченным в 3 % растворе хлорамина, затем протирают загрязнённые места чистой ветошью, смоченной в дезрастворе той же концентрации с интервалом 30 минут. Использованную ветошь сбрасывают в ёмкость с дезраствором с экспозицией на час.

В случае загрязнения кожи каплями крови и другими биологическими жидкостями ватным тампоном, смоченным в 6 % перекиси водорода или 3 % растворе хлорамина, щипком убрать жидкость. Кожу обработать 70 % спиртом, обмыть водой с мылом и повторно обработать 70 % спиртом.

При попадании биологического материала на слизистые оболочки их немедленно обрабатывают 0,05 % раствором марганцовокислого калия, рот и горло прополаскивают 70 % спиртом, или 0,05 % марганцовокислого калия. НЕ ТЕРЕТЬ!

При проколе, разрезе перчатки, ранении перчатку снять и выдавить кровь из ранки, кожу обработать 70 % спиртом, ранку обработать 5 % раствором йода.

Если авария имела место при обслуживании ВИЧ - инфицированного больного, рекомендуется в первые же сутки начать профилактический приём тимозида (АЗТ) - 800 мг/сутки в течении 30 дней. Лабораторное обследование лиц, попавших в аварийную ситуацию, проводится сразу после аварии через 3, 6, 12 месяцев.

Медицинский персонал, оказывающий медицинскую помощь ВИЧ - инфицированным больным, имеет право на соответствующую надбавку за работу согласно приказу МЗ МП №35 от 20. 02. 1995, приказу МЗ МП РФ и ГК ГСЭН № 307 \221 от 30. 07. 1996.

1.5 Роль медицинской сестры в уходе за больными в послеоперационном периоде

В гинекологическом отделении следует выделять отдельные палаты на 2-3 койки для оперированных, отвечающие всем санитарно-гигиеническим требованиям и обслуживаемые отдельным персоналом.

В больших гинекологических стационарах организуются специальные отделения, куда больные поступают из операционной и находятся там под наблюдением анестезиолога, лечащего врача акушера-гинеколога и специально обученных сестер. В этих отделениях, так же как и в отдельных палатах, больные находятся в первые дни после операции. Большинство оперированных к концу 2-х или на 3-й сутки переводятся в другие палаты, где и находятся до выписки. Некоторые больные, в зависимости от их состояния, задерживаются в послеоперационных палатах (отделении) на более длительный срок.

Послеоперационное отделение или палаты должны быть обеспечены всеми необходимыми предметами ухода и медикаментами, а также аппаратами для наблюдения за состоянием больной (для измерения артериального давления, электрокардиографии и др.) и, если возникает необходимость, для реанимации.

В распоряжении медицинского персонала послеоперационного отделения должны быть специально выделенные предметы: языкодержатель, роторасширитель, почкообразные тазики, поильники, индивидуальные подкладные судна, грелки, пузыри для льда, банки, газоотводные трубки, сифон для промывания желудка, сифон для клизм, клеенчатые фартуки, полотенца, чистые простыни, подголовники и подкладные валики для ног, если отсутствуют функциональные кровати, позволяющие придавать больной различные положения. Кроме того, должны быть стерильные системы для переливания крови и специальные подставки для этих целей, шприцы, иглы, стерильный материал, полотенца.

Целесообразно также иметь подводку кислорода или наркозный аппарат, позволяющие проводить оксигенотерапию.

В специальном шкафу необходимо иметь следующие медикаменты: сердечные (камфара, кофеин, стрихнин, строфантин, корглюкон и др.), болеутоляющие (промедол, пантопон, морфин), стерильное вазелиновое масло, глицерин, 10% раствор хлористого кальция, 10% раствор хлористого натрия, адреналин, норадреналин, гидрокортизон, инсулин, про-зерин, сернокислый атропин, 25% раствор сульфата магния в ампулах. пелентан, гепарин и др.

Учитывая возможность кровотечений из матки, следует иметь средства, сокращающие ее и воздействующие на свертывание крови: эрготал, метилэргометрин, маммофизин, питуитрин, окситоцин, эпсилонамино-капроновую кислоту, фибриноген, протаминсульфат.

Для подкожного и внутривенного введения должны быть стерильные растворы поваренной соли (0,8%) и глюкозы (5%).

Медикаменты должны храниться в определенном месте с соблюдением существующих правил и условий. В послеоперационном отделении всегда может возникнуть необходимость в срочном введении лекарственных веществ, поэтому шприцы, иглы, стерильный материал, спирт и эфир должны быть наготове, чтобы в любой момент их можно было использовать. Строгое же соблюдение условий хранения и размещения медикаментов в шкафу позволяет своевременно применить их по назначению врача.

После того как больную доставляют в послеоперационную палату, дежурная сестра кладет к ее ногам грелки, помещая их поверх одеяла во избежание ожогов у больной, находящейся под наркозом. На живот кладут пузырь со льдом, завернутый в пеленку. Обычно холод на живот назначают на 3-6 часов после операции. Пузырь со льдом каждые 1,5-2 часа следует снимать на 25-30 минут. Практически к этому времени лед уже растает и вода несколько согреется, поэтому, если лед не меняли, то обморожения кожи живота не возникает. Если нет специальных показаний, то пузырь со льдом через 3-6 часов снимают совсем, так как более длительное его пребывание на брюшной стенке может отразиться на перистальтике кишечника и функции мочевого пузыря.

Врач независимо от сообщений медицинской сестры обязан периодически контролировать состояние больной, проверяя пульс, артериальное давление, дыхание и состояние послеоперационной повязки. Только при этих условиях можно выявить явления каких-либо осложнений, происходящих в состоянии больной, и своевременно прибегнуть к мероприятиям по предупреждению или устранению коллапса, шока или начавшегося кровотечения.

Больную, доставленную из операционной, в большинстве случаев укладывают на кровать в положении на спине. Если операция проводилась под наркозом, подушку под голову подкладывать в первые сутки не следует.

Если же была применена спинномозговая или перидуральная анестезия, поступают наоборот, подкладывая подушку под голову, или же придают верхней половине туловища возвышенное положение.

При моторном возбуждении больных, находящихся в состоянии наркозного сна, приходится их придерживать за плечевые, локтевые или коленные суставы.

Некоторые больные, особенно с заболеваниями сердца, плохо переносят положение на спине, к тому же без подушки под головой. В таком случае голове больной сразу придается возвышенное положение с помощью подушек, а если она не может лежать на спине, ее укладывают на правый бок, подкладывая подушки не только под голову, но и для опоры со стороны спины.

После операций, произведенных под местной анестезией, указанных движения нижних конечностей разрешают сразу, как только больную положат на кровать.

Как правило, больная после операции интересуется диагнозом и характером оперативного вмешательства. Информировать ее по этому вопросу должен только врач. Сообщив больной в доступной для нее форме диагноз заболевания и сущность операции, врач, не вдаваясь в детали, должен говорить с больной в оптимистическом, ободряющем тоне, внушать ей веру в благополучный исход заболевания. Разумеется, при благоприятном диагнозе, благополучном течении и прогнозе операции эта задача чрезвычайно облегчается. Если же врач имеет дело со злокачественной опухолью, потребовавшей удаления матки, обоих яичников или труб у молодой женщины, он должен проявить особый такт и чуткость по отношению к больной. Что именно нужно говорить в каждом конкретном случае, заранее предусмотреть невозможно, но всегда нужно помнить о необходимости щадить психику женщины.

Психотерапию в послеоперационном периоде врач проводит не только в процессе текущей работы, но и в виде дружеской беседы при повторных посещениях. Излагая результаты операции в наиболее благоприятном свете, врач дает больной почувствовать, что она не забыта, что за ней наблюдают.

Успеху психотерапии весьма способствует заботливый уход, четкое выполнение лечебных процедур. Больные ощущают заботу о себе и приобретают уверенность в выздоровлении.

Учитывая все значение психотерапевтического воздействия, следует считаться с рядом функциональных изменений, происходящих в организме больной, подвергшейся тяжелому оперативному вмешательству. Под влиянием подобных операций изменяются многие функции организма: сердечно-сосудистый тонус, распределение крови, мочеобразование, процессы переваривания, всасывания пищи, перистальтика и т. д.

Боли в операционной ране, наступающие по прекращении действия наркоза или местной анестезии, нередко сопровождаются учащением пульса, поверхностным дыханием с задержкой секрета в дыхательных путях, нарушением перистальтики кишечника с развитием метеоризма, напряжением брюшной стенки, задержкой мочеиспускания и др.

В послеоперационной ране всегда развивается воспалительный процесс, протекающий по асептическому типу или с участием инфекции. Вынужденное положение больной приводит к появлению болей в различных частях тела.

Послеоперационные боли могут быть сняты также введением нейроплегических средств. С этой целью назначают аминазин или другие препараты фенотиазинового ряда в дозе по 25 мг с промежутками в 6-8 часов. У больных при этом отмечается ровный послеоперационный сон, боли отсутствуют, посленаркозной рвоты не бывает. Нейроплегические средства противопоказаны при функциональных нарушениях со стороны печени и почек, а также при низком артериальном давлении (ниже 100 мм ртутного столба).

В послеоперационном периоде может быть использован и длительный наркоз (до 2 суток) закисью азота. Б. В. Петровский и С. Н. Ефуни (1960) усматривают преимущество закиси азота в том, что в отличие от анальгетиков, нейроплегических средств и барбитуратов она не оказывает на организм токсического действия, не угнетает дыхание и кровообращение, дает возможность поддерживать наркоз в стадии анальгезии и быстро прерывать его на нужный промежуток времени, необходимый, например, для кормления, обследования с целью выявления возможных послеоперационных осложнений и т. д.

В широкой практике при послеоперационных болях наиболее часто используются инъекции промедола или пантопона, реже морфина. Анальгетики нередко применяются в сочетании со снотворными (барбамил по 0,1 г и др.), которые назначаются и при бессоннице, учитывая, что сон восстанавливает силы больной. Некоторые больные уже на 2-й день после операции отказываются от инъекций анальгетиков, так как не чувствуют болей.

Рвота в послеоперационном периоде наиболее часто наблюдается после масочного эфирного наркоза и продолжается несколько часов, а иногда 1 или даже 2 суток. Более упорная и продолжительная рвоте обычно указывает на какое-либо послеоперационное осложнение, о чем всегда следует помнить.

Причинами рвоты в послеоперационном периоде могут быть токсическое раздражение слизистой оболочки желудка и нервной системы под влиянием наркоза, раздражение брюшины, связанное с введением тампонов в брюшную полость, развившийся ацидоз. Однако рвота может быть и проявлением начинающегося перитонита, острого расширения желудка, непроходимости кишечника; наконец, рвота может иметь центральное происхождение. Прежде чем начинать лечение рвоты в послеоперационном периоде, необходимо постараться выяснить ее причину. Надо помнить, что рвота не только тягостна для оперированной, но и усиливает боли, обезвоживает организм, влияет на прочность швов; кроме того, рвотные массы могут попасть в дыхательные пути и вызвать аспирационную пневмонию.

Мощное противорвотное действие оказывают нейроплегические препараты: достаточно ввести внутримышечно 25 мг аминазина, как рвота прекращается.

Иногда больные жалуются на мучительную тошноту уже после прекращения рвоты и поэтому отказываются от пищи. Нужно учитывать, что тошнота может быть следствием голода и в подобном случае достаточно заставить больную съесть несколько ложек бульона с сухарем, как тошнота прекращается.

Оперативное вмешательство предъявляет большие требования к организму больной и в послеоперационном периоде наблюдаются известные нарушения в обмене веществ. У значительного числа больных возникает нарушение углеводного обмена, что проявляется в гипергликемии и гликозурии. Подобное расстройство углеводного обмена связывают с возбуждением нервной системы и сдвигами в эндокринном аппарате перед и во время операции, а также с кровопотерей, если она превышает 400-500 мл.

По данным Е. Л. Березова, у 90% оперированных наблюдается гипергликемия, выраженная в различной степени. У части больных содержание сахара в крови нарастает постепенно в течение суток, у других - быстро, сразу же после операции. Гипергликемия продолжается в течение 3-4 дней, а затем углеводный обмен нормализуется.

Послеоперационный ацидоз характеризуется накоплением в органах и тканях кислот вследствие нарушения окислительных процессов. При компенсированном ацидозе, когда активная реакция крови сохраняется, наблюдается значительное уменьшение резервной щелочности крови в первые сутки, а к концу 2-3-х суток резервная щелочность полностью восстанавливается. Компенсированный ацидоз обычно не дает клинических проявлений. Некомпенсированный ацидоз наступает при истощении регуляторных механизмов и выражается в тошноте, рвоте, метеоризме, головной боли, беспокойном поведении больной, бессоннице, слабости и т. п.

Послеоперационный ацидоз в значительной степени бывает связан с гипоксией и гиперкапнией, являющимися чаще всего следствием недостаточной оксигенации и вентиляции легких. Ацидоз может быть обусловлен голоданием, применением сильных слабительных средств перед операцией, недостаточной функцией печени и почек, длительным оперативным вмешательством, особенно в брюшной полости, психической травмой.

Ацидоз распознается путем обнаружения в моче ацетона и ацето-уксусной кислоты в первые дни после операции. В тяжелых случаях выдыхаемый больной воздух приобретает запах ацетона.

Алкалоз в послеоперационном периоде наблюдается редко. В моче при алкалозе также обнаруживается ацетон, но в отличие от ацидоза хлориды в моче отсутствуют вследствие нарушенного баланса хлористого натрия в организме.

С целью лечения алкалоза применяют внутривенное вливание хлористого кальция, внутрь назначают разведенную соляную кислоту по 10 капель на 100 мл воды каждые 3-4 часа. Целесообразно также введение физиологического раствора поваренной соли, 5% раствора глюкозы.

Гипопротеинемия наблюдается у большинства больных, перенесших значительную кровопотерю, и наиболее выраженной бывает на 5-6-й день после операции, а затем начинает уменьшаться.

Уменьшение хлоридов крови часто наблюдается у оперированных и особенно выражено в первые 3-4 суток. Затем происходит постепенная нормализация уровня хлоридов в крови. Гипохлоремия может сопровождаться рвотой. Лучшим средством борьбы с хлорпенией является введение в организм хлористого натрия (внутривенно, подкожно, ректально).

Нарушение водного обмена проявляется в обезвоживании организма, причем выделение воды в отличие от здорового человека у оперированных происходит преимущественно внепочечным путем и общее количество выделенной жидкости всегда превышает количество введенной.

Потеря воды в послеоперационном периоде связана с усилением потоотделения, учащением дыхания, повышением температуры и т. д.

Обезвоживание организма возрастает при голодании, применении слабительных перед операцией.

С целью предупреждения обезвоживания, резко нарушающего функции организма, следует назначать ежедневное обильное (до 3 л) введение в организм жидкостей различными путями с учетом возможных противопоказаний.

Возникновение лейкоцитоза в послеоперационном периоде обусловлено реакцией организма на всасывание продуктов распада белков и на проникновение в рану во время операции некоторого количества микроорганизмов.

При послеоперационных осложнениях (пневмония, воспалительные инфильтраты, нагноение в ране и др.) лейкоцитоз резко возрастает.

После операции понижается количество эритроцитов, тромбоцитов и содержание гемоглобина в крови от 5 до 20 единиц в зависимости от тяжести операции и степени кровопотери. Уменьшение числа эритроцитов и тромбоцитов продолжается после операции в течение 3-5 дней и более. У многих больных в послеоперационном периоде наблюдается понижение свертываемости крови. У 73% оперированных (Е. С. Шахбазян) отмечается повышение вязкости крови, связанное, по-видимому, с увеличением глобулинов крови и обезвоживанием организма.

Температура тела в первые 2-3 дня после операции часто повышается до 38-38,5°, но затем падает с 3-4-го дня. При отсутствии осложнений в послеоперационном периоде в дальнейшем подъема температуры не бывает.

Повышение температуры в первые 2-3 дня послеоперационного периода обусловлено всасыванием продуктов распада травмированных тканей, раневого секрета, быстрой потерей жидкости из кровяного русла. Чем травматичнее оперативное вмешательство, тем более выражена гипертермия. Если повышенная температура наблюдается более длительный период или впервые появляется на 4-5-й день после операции, то это обычно указывает на осложнения инфекционного характера и следует выяснить причину подъема температуры. Это может быть связано с развитием инфекции в области раны брюшной стенки, в послеоперационных культях (воспалительные инфильтраты, нагноительные процессы) или же с экстрагенитальными заболеваниями (пневмония, пиелонефрит и др.).

В последние годы все шире внедряется в практику активный метод ведения послеоперационного периода, который заключается в ранних движениях в кровати, раннем вставании, лечебной физкультуре.

Больным разрешается совершать движения конечностями в кровати с первого дня. На следующий день после операции больная, как правило, начинает поворачиваться на бок, применять гимнастические упражнения, направленные на улучшение дыхания. Гимнастика начинается с углубленного дыхания, откашливания, движений конечностями, поворотов туловища на бок.

Больные, перенесшие небольшие операции, особенно с поперечным надлобковым разрезом, могут лежать так, как им удобно, менять положение в кровати, глубоко дышать в первый же день после операции. Вставать с постели этим больным разрешают, если нет противопоказаний, в первые 24 -48 часов.

Лечебная физкультура в послеоперационном периоде показана всем больным за исключением находящихся в тяжелом состоянии, при опасности кровотечения, резких болях в области операции, острых воспалительных процессах, сопровождающихся повышением температуры.

Раннее вставание уменьшает опасность развития легочных и ряда других осложнений.

При активном поведении больного реже развиваются задержка мочи, метеоризм, ателектазы легкого, бронхиты, пневмонии, тромбозы.

Противопоказаниями к активному ведению послеоперационного периода являются острые воспалительные процессы, воспаление легких, сердечная недостаточность, шок.

Раннее вставание и лечебная физкультура повышают общий тонус организма, улучшают дыхание, кровообращение, изменяют тканевый обмен в сторону усиления окислительно-восстановительных процессов. Все это способствует усилению регенеративных процессов.

Водный режим оперированных при наличии рвоты, бессознательного состояния исключает введение жидкости в желудок; применяются растворы глюкозы и др. внутривенно, подкожно и в маленьких клизмах. Если больная в сознании и рвота отсутствует, то противопоказаний к введению жидкостей нет и больным через 3-4 часа можно давать пить по несколько глотков, а не чайными ложками, чтобы они могли утолить испытываемую ими сильную жажду. Поить больных к вечеру 1-го дня и на 2-й день следует небольшими порциями остуженной кипяченой воды, водой с лимоном или чаем.

Особенно сильную жажду испытывают больные после внематочной беременности с большой кровопотерей. Рвота у них после операции наблюдается значительно реже, что, по-видимому, является компенсаторной реакцией и без того обезвоженного организма. Этим больным следует давать пить небольшими порциями, вводить парентерально достаточное количество растворов глюкозы и поваренной соли и возмещать кровопотерю трансфузиями крови.

В целях профилактики заболеваний полости рта (стоматиты, молочница), околоушных желез и кишечника необходимо уделять достаточное внимание уходу за ртом. Больные должны чистить зубы, язык, полоскать рот раствором перекиси водорода. Если язык сухой и покрыт толстым слоем налета, его необходимо очищать ваткой, смоченной глицерином.

Питание больных в послеоперационном периоде имеет очень большое значение. Раннее питание способствует активированию функции органов пищеварения, предупреждает развитие ацидоза и ускоряет восстановление сил и регенерацию тканей, травмированных при операции. Несомненно, раннее кормление следует индивидуализировать и проводить с учетом общего состояния больной, характера операции и функции желудочно-кишечного тракта.

После чревосечений или влагалищных операций, исключая вмешательства на кишке (наложение анастомоза, зашивание проникающих ранений кишечника, кишечных свищей и прямой кишки при разрывах промежности), в 1-й день при отсутствии рвоты дают сладкий чай, фруктовые и ягодные соки; на 2-й день добавляют бульон, простоквашу или кефир; на 3-й день разрешают протертые супы, белый хлеб или сухари, сметану, омлет, молочную кашу.

Если после клизмы был стул, нет явлений пареза кишечника и метеоризма, больных постепенно переводят на общий стол.

При операциях, связанных с вмешательствами на кишечнике, в течение первых 5-6 дней назначают жидкую диету. В день операции больным дают лишь пить небольшими порциями чай, воду с лимоном; на 2-й день больные получают чай, морс, сладкий кофе, простоквашу; на 3-й день добавляют бульон, фруктовые соки, сливочное масло; на 4-й день к бульону дают 1-2 сухарика, яйцо всмятку, сливочное масло, сметану; на 5-й день питание усиливают: утром кефир, кофе с молоком, яйцо всмятку или омлет, на второй завтрак - белый хлеб с молоком, кофе, на обед - бульон или протертый суп, протертое мясо, кисель, на ужин - свежая сметана, творог, омлет или яйца всмятку и т. п. В дальнейшем больных переводят на механически щадящую диету, а после 10-го дня разрешают все, переводя постепенно на общий стол.

После пластических операций на промежности с ушиванием прямой кишки при разрыве промежности III степени и при каловых свищах следует избегать самостоятельного стула, особенно твердого, ранее 6- 7-го дня после операции. Первый стул должен быть мягким, "бархатным", лучше полужидким и не слишком обильным. Диета после этих операций: первые 3 дня больная получает только сладкий чай, простоквашу; с 4-го дня - чистый бульон, фруктовые соки, кефир, сметану, сливочное масло, мед; с 6-го дня добавляют немного пюре из моркови и яблок; на 7-й день дают слабительное; с 8-го дня пищевой рацион постепенно увеличивается, с 10-го дня больная переходит на легкий стол, а с 12-го -на общий.

Учитывая сказанное, для борьбы с газами уже со 2-го дня после операции можно применять клизмы с 5-10% гипертоническим раствором поваренной соли (150-200 мл) комнатной температуры, а при подозрении на спазм сфинктера заднего прохода - клизмы из вазелинового масла (100-150 мл).

Клизмы с гипертоническим раствором противопоказаны при трещинах заднего прохода, геморрое и хроническом воспалении слизистой оболочки прямой кишки.

На 3-й день независимо от наличия метеоризма всем больным после операций, не связанных с вмешательствами на кишечнике, ставят обычную очистительную (водную) клизму. В дальнейшем регулируют функцию кишечника диетическими средствами (простокваша, кефир, фрукты, чернослив и др.).

Больным, которые перенесли операции на промежности с ушиванием прямой кишки, зашиванием каловых свищей, кольпопоэз из сигмовидной кишки или пересадку мочеточников в прямую кишку, нельзя назначать клизмы или введение газоотводной трубки. После кольпопоэза из отрезка кишечника, если не было самостоятельного стула, его вызывают назначением слабительного на 7-8-й день. Такой же тактики следует придерживаться после операции на прямой кишке.

При наличии метеоризма необходимо выяснить сначала причину задержки газов. При атонии кишечника перистальтика очень вялая или совсем отсутствует, при аускультации живота создается впечатление полного затишья, больные не испытывают приступов коликообразных схваток в животе. При спазме сфинктера заднего прохода, вызывающем задержку газов, определяется ясная перистальтика, больные жалуются на схваткообразные боли в животе. При спазме сфинктера назначают на 30-40 минут газоотводную трубку в прямую кишку на глубину 15- 20 см. Иногда помогают свечи с белладонной, инъекции под кожу промедола или пантопона, так как спазм сфинктера нередко является следствием болевого рефлекса.

При атонии кишечника назначаются теплые сифонные клизмы иг ромашки или 0,5% содового раствора, клизмы с глицерином (15 мл глицерина на стакан воды) или из вазелинового масла (100-150 мл).

Иногда благоприятно действует при атонии кишечника применены тепла на живот (грелки, световые ванны). При развитии метеоризмы следует использовать различные средства, не дожидаясь резко выраженных симптомов. Из пищи нужно исключить молоко и ограничить угле воды, вызывающие газообразование.

Часто хороший эффект при атонии кишечника дают клизмы из 5% гипертонического раствора хлористого натрия (100 мл). Для улучшения перистальтики целесообразно назначать 0,5-1 мл 0,05% раствора прозерина в виде подкожных инъекций, по 20-40 мл 10% раствора хлористого натрия внутривенно, 1 мл питуитрина подкожно.

При выраженном паретическом состоянии кишечника и отсутствии эффекта от указанных выше мероприятий применяется паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому.

Задержка мочеиспускания нередко наблюдается у больных, перенесших гинекологические операции, что часто связано с отслойкой мочевого пузыря и манипуляциями в области малого таза при оперативном вмешательстве, а также с рефлекторными нервными влияниями.

Несмотря на то, что мочевой пузырь перед операцией опорожняется и в первые часы после операции больная почти не пьет, через 8-10 часов после хирургического вмешательства она должна опорожнить мочевой пузырь. Некоторые больные мочатся самостоятельно уже вечером в день. операции.

В большинстве случаев, особенно в первый день после операции и утром следующего дня, наблюдается задержка мочеиспускания. Причиной этого, кроме указанных выше, является непривычка мочиться лежа и боязнь напрягать брюшной пресс из-за возможности вызвать боли или расхождение швов.

Необходимо разъяснить больной необоснованность ее страхов и убедить в целесообразности самостоятельного мочеиспускания. Для облегчения этой процедуры судно всегда подается больной согретым во избежание рефлекторного спазма сфинктера при соприкосновении кожи бедер с холодной поверхностью. На область мочевого пузыря кладут грелку. Наружные половые органы поливают теплой водой. Благодаря рефлекторному действию это нередко вызывает мочеиспускание. В некоторых случаях самостоятельное мочеиспускание удается вызвать при перемене положения в кровати. Для этого больной разрешают повернуться на бок или принять сидячее положение.

С целью профилактики задержки мочеиспускания целесообразно больную до операции приучить мочиться лежа.

Из медикаментозных средств при задержке мочеиспускания применяют внутримышечное введение 3-5 мл 25% раствора сульфата магния, внутривенное вливание 5-10 мл 40% раствора уротропина, инъекцию 1 мл питуитрина под кожу, введение в мочевой пузырь стерильного глицерина или в наполненный мочевой пузырь 20 мл 2% раствора борной кислоты в глицерине. Если эти мероприятия не дают эффекта, приходится прибегать к катетеризации. Вводить катетер в мочевой пузырь следует с соблюдением правил асептики и антисептики, хорошо освещая половую щель, особенно ночью. После повторной катетеризации нужно промыть мочевой пузырь дезинфицирующим раствором (марганцовокислый калий или фурацилин 1: 5000).

При многократной катетеризации необходимо назначать уротропин, салол, синтомицин или фурадонин по 0,1 г 3 раза в день с целью предупреждения цистита и пиелонефрита.

После радикальной операции по поводу рака шейки матки и других травматичных оперативных вмешательств необходимо тщательно следить, особенно в первые 3-4 дня после операции, за количеством выделяемой мочи (измерять) и, кроме того, пальпацией и перкуссией контролировать, состояние мочевого пузыря, так как иногда наблюдается парадоксальная ишурия. Сущность ее заключается в том, что моча самопроизвольно небольшими порциями вытекает при переполненном мочевом пузыре вследствие растяжения его сфинктера. Больная и медицинский персонал вследствие этого обычно указывают на частое мочеиспускание. Если врач удовлетворяется подобными сообщениями, не осмотрев внимательно больную, пузырь все время будет переполнен и легко может возникнуть восходящая инфекция мочевыводящих путей. При выявлении парадоксальной ишурии мочу выпускают катетером, промывают мочевой пузырь фурацилином 1:5000, проводят мероприятия, способствующие восстановлению самостоятельного мочеиспускания, проверяя в дальнейшем возможность задержки остаточной мочи.

Особого внимания в послеоперационном периоде требует контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы. Операция и такие особенности послеоперационного периода, как перенесенный наркоз, атония кишечника, воспалительная реакция тканей на оперативное вмешательство, гипоксемия, нарушения водного обмена, питания и др., предъявляют высокие требования к сердечно-сосудистой системе и могут сопровождаться развитием сердечно-сосудистой недостаточности. Отсюда совершенно ясно вытекает необходимость тщательного наблюдения за состоянием сердца, сосудов и крови. Оценивая состояние сосудов, нужно учитывать, что венозные стазы оказывают прямое влияние на капилляры, а от их состояния зависит обмен жидкостей, кислорода, питательных веществ между кровяным руслом и тканями.

Подобные документы

Этиология, клиника и диагностика перфоративной язвы желудка. Лечение, осложнения, профилактика. Роль медицинской сестры при уходе за пациентом в послеоперационном периоде (профилактика послеоперационных осложнений). Рекомендации по уходу за пациентом.

дипломная работа , добавлен 25.04.2016


Использование схем обезболивания для хирургических оперативных вмешательств "одного дня". Развитие схемы анестезии с комбинированным использованием анальгезии и перидуральной блокады на торакальном поясничном уровнях. Осложнения оперативной коррекции.

отчет по практике , добавлен 22.04.2013


Общие принципы и нормы медицинской этики и деонтологии в сестринском деле. Этический кодекс медицинской сестры России. Комплексное исследование вопросов этики и деонтологии при сестринском уходе за пациентами на примере нейрохирургического отделения.

дипломная работа , добавлен 14.11.2017


Организация деятельности отделения реанимации и интенсивной терапии, работа постовых медицинских сестер, принципы ухода за пациентами. Основные рекомендации по профессиональной деятельности медицинской сестры в отделении реанимации и интенсивной терапии.

курсовая работа , добавлен 23.06.2015


Структура терапевтического отделения, устройство и оборудование, внутренний распорядок и режим дня. Оснащение рабочего места постовой медицинской сестры, ее должностные обязанности, требования к квалификации. Манипуляции, производимые в отделении.

дипломная работа , добавлен 10.11.2014


Коечный фонд терапевтического отделения. Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделении, палатах, помещениях отделения. Ведение документации на сестринском посту. Раздача лекарственных средств. Осуществление ухода и наблюдение за больными.

аттестационная работа , добавлен 07.12.2010


Основные принципы ухода за больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями, современные технологии. Роль медицинской сестры в применении медицинских технологий. История создания и роль института кардиологии в изучении современных технологий в медицине.

курсовая работа , добавлен 25.11.2011


Деятельность Д.О. Отта на посту руководителя института акушерства и гинекологии. Конец XIX века - чрезвычайно важный период в становлении акушерской и гинекологической науки в России. Выделение гинекологии в самостоятельную врачебную дисциплину.

курсовая работа , добавлен 29.05.2009


Характеристика БУЗОО "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1". Описание работы хирургического отделения. Общие обязанности медицинской сестры процедурной данного отделения. Выполнение врачебных назначений, проведение инъекций.