Актуальность темы. Состояние питания является гигиеническим критерием качества жизни человека. Корректируя его, врач может внести ко­личественные и качественные изменения в состав рациона в соот­ветствии с реальными потребностями организма в пищевых веществах и энергии в конкретных условиях жизнедеятельности и определить объем и характер лечебно-диагностических, диетических и гигиенических мероприятий для конкретного человека или организованных коллективов. Состояние здоровья человека, связанное с характером питания, оценивается по показателям пищевого статуса и структуре алиментарно-зависимой заболеваемости. В связи с вышеизложенным, врачу необходимо владеть методологией комплексной оценки характера питания и состояния здоровья, связанного с ним.

Общая цель . Усвоить заболевания, обусловленные недостаточным и избыточным питанием, и мероприятия по их профилактике. Овладеть современными методами диагностики и гигиенической оценки статуса питания человека.

Методы оценки статуса питания

Существующие методы оценки пищевого статуса условно можно разделить на антропометрические, клинические, лабораторные (биохимические, иммунологические) и функциональные.

Антропометрические методы заключаются в определении длины и массы тела, индекса массы тела, окружности плеча, измерении толщины кожно-жировых складок и др.

Клиническое обследование включает сбор анамнеза, в том числе диетологического, определение признаков белково-энергетической, минеральной и витаминной недостаточности.

Биохимические методы позволяют оценить содержание в организме практически любого нутриента. Наиболее часто применяют исследование общего белка, альбуминов, трансферрина, азотистого баланса, витаминов и минеральных веществ, экскреции креатинина с мочой и др.

Иммунологические методы оценки состоят в исследовании числа лимфоцитов в периферической крови, фагоцитоза, продукции антител, реактивности кожи и др.

Функциональные исследования включают определение физической работоспособности и исследование толерантности организма к физической нагрузке с помощью различных проб: динамометрии, проб с приседаниями, со ступенькой, дыхательных проб Штанге и Генча, велоэргометрии и др.

Оценка пищевого статуса по массо-ростовому показателю (индексу Кетле)

Широкое распространение для оценки пищевого статуса получил рекомендуемый экспертами ФАО/ВОЗ индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле, который рассчитывается по формуле:

масса тела (кг)

Индекс Кетле =

рост² (м²)

Оценка пищевого статуса по индексу Кетле проводится по таблице 2.1.

Характеристика статуса питания по показателю индекса массы тела (кг/м²)

Значение ИМТ в возрасте 18-25 лет	Характеристика статуса питания
	Нормальный (эйтрофический)
	Повышенное питание
	Ожирение 1 степени
	Ожирение 2 степени
	Ожирение 3 степени
	Пониженное питание
	Гипотрофия 1 степени
	Гипотрофия 2 степени
	Гипотрофия 3 степени

Метод расчета ИМТ пригоден для характеристики пищевого статуса только у взрослых в возрасте от 20 до 65 лет. При высоких значениях ИМТ возрастает риск развития хронических неинфекционных заболеваний (сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, желчно-каменной болезни, некоторых видов рака), при низких – рискинфекционных заболеваний и заболеваний желудочно-кишечного тракта. У детей и подростков этот метод не применяется, так как величина ИМТ изменяется с возрастом.

Под пищевым статусом понимают физиологическое состояние организма, обусловленное его питанием. Пищевой статус определяют: соотношением массы тела с возрастом, полом, конституцией человека, биохимическими показателями обмена веществ, наличием признаков алиментарных и алиментарно-обусловленных расстройств и заболеваний.

Изучение пищевого статуса человека или организованного коллектива с одинаковой физической, эмоциональной нагрузкой и одинаковым питанием позволяет объективно оценить это питание и своевременно выявить алиментарно-обусловленные нарушения здоровья и заболевания (энергетически-белковую, витаминную, макро-, микроэлементную недостаточность и др.). Поэтому наряду с определением энергетических затрат и полноценности суточного рациона оценка пищевого статуса является одним из первых и основных методов медицинского контроля за питанием разных полово-возрастных и социально-профессиональных групп населения.

В классификации пищевого статуса выделяют несколько категорий:

1. Оптимальный, при котором физиологическое состояние организма и масса тела человеку отвечают его росту, возрасту, полу, тяжести, интенсивности и напряженности выполняемой работы.

2. Избыточный, обусловленный наследственной склонностью, недостаточными физическими нагрузками, перееданием. Он характеризуется увеличением массы тела, ожирением, которое бывает четырех степеней (I – масса тела за счет жироотложений больше на 15-20% нормальной массы тела; ІІ – на 30-49%; ІІІ – на 50-99%; ІV – на 100% и больше);

3. Недостаточный, когда масса тела отстает от возраста и роста, обусловленный недоеданием (количественным и качественным), тяжелым и интенсивным физическим трудом, психоэмоциональным напряжением и тому подобное.

Кроме приведенных выше профессор П.Е. Калмыков (С.-Птб., РФ) выделяет дополнительно такие категории пищевого статуса:

4. Предболезненный (преморбидний), обусловленный, кроме названного выше, теми или другими нарушениями физиологического состояния организма, или выраженными дефектами в рационе (энергетическая, белковая, жировая, витаминная, макро-, микроэлементная недостаточность);

5. Болезненный – похудение, обусловленное болезнью, голоданием (значительными дефектами в рационе – количественными и качественными). Голодание может проявляться в двух формах – кахексии (сильное похудение, маразм) и отечной (квашиоркор), обусловленной в первую очередь отсутствием в рационе белков. Витаминное голодание – в авитаминозах (цинга, бери-бери, рахит и других), дефициты других нутриентов – в соответствующих видах патологии.

Изучение пищевого статуса человека или коллектива, характеризующимся однородным питанием и режимом труда, проводится по целому комплексу показателей - субъективных (анкеты, опросы) и объективных.

Анкетно-опросные данные должны включать следующую информацию:

Паспортные данные, пол, возраст, профессию;

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков);

Условия труда (вид трудовой деятельности, тяжесть и напряженность труда, характер и выраженность профессиональных вредностей – физических, химических, биологических, перенапряжения отдельных органов и систем);

Условия быта, степень и качество коммунального обслуживания, занятия физической культурой, спортом (вид, регулярность занятий), экономические возможности семьи или организованного коллектива;

Характер питания за один – три дня: количество приемов пищи, время и место приема, перечень блюд, продуктов, их масса, качество кулинарной обработки.

Среди объективных показателей наиболее информативными и важными являются:

1. Соматоскопические : осмотр тела человека или (избирательно) группы людей исследуемого коллектива позволяет выявить целый ряд признаков, которые количественно и качественно характеризуют их питание.

При общем осмотре тела определяют конституционный тип (нормо-, гипо-, гиперстеник), гармоничность телосложения, деформации скелета, ребер, плоскостопие, искривление ног (как признаки перенесенного рахита), упитанность (норма, похудение, ожирение), бледность, синюшность кожи, слизистых оболочек, ногтей, их деформации, ломкость как признаки белковой, витаминной, микроэлементной недостаточности в питании. При осмотре слизистых оболочек глаз можно выявить ксероз, кератомаляцию, блефарит, конъюнктивит, светобоязнь как признаки гиповитаминоза А и другие.

2. Соматометрические: измерение длины (рис.23.5), массы тела, окружности грудной клетки, плеча, поясницы, таза, бедра, толщина кожно-жировой складки (рис.23.3) - под нижним углом лопатки, на задней стороне середины плеча, на боковой поверхности грудной клетки, живота.

На основании этих измерений рассчитывают массо-ростовые показатели:

2.1. Индекс Брока – нормальная масса тела (МТ) в кг должна соответствовать росту (Р) в см минус 100 (105 или 110):

у мужчин: при росте 155-165 см МТ = Р - 100

при росте 166-175 см МТ = Р - 105

при росте более 175 см МТ = Р - 110

У женщин во всех случаях масса тела должна быть меньше на 5 %, чем у мужчин.

2.2. Нормальная масса тела также может быть определена специальным номографом (рис. 23.1) и по номограмме В.И. Воробьева (рис. 23.2).

На левой шкале “Н” находят точку, которая соответствует росту (см), а на правой шкале “В” окружность грудной клетки (см). Эти точки соединяют прямой линией, а на средней шкале “Р” находят массу тела Р 1 (в кг). Дальше, проводят от точки роста на шкале “Н” горизонтальную черту к шкале Р и определяют “идеальную” массу тела. Нормальная масса тела Р н определяется как среднее арифметическое Р 1 и Р 2: .

2.4. Массо-ростовой индекс Кетле – биомасс-индекс (БМИ) рассчитывают за формулой: БМИ = ,

где: МТ – масса тела, кг; Р – рост, м.

Оценка состояния питания по величине БМИ, согласно рекомендаций ВОЗ, приведена в таблице 2.

2.5. Максимально допустимую массу тела в зависимости от возраста, пола и роста находят по таблице 3.

Рис. 23.1. Номограф для определения нормальной массы тела.

Рис. 23.2. Номограмма для определения нормальной массы тела

(по Воробьеву В.И.)

Пищевой статус организма и методика его изучения

(слайд №;112) Под пищевым статусом понимают физиологическое состояние организма, обусловленное его питанием. Пищевой статус определяют: соотношением массы тела с возрастом, полом, конституцией человека, биохимическими показателями обмена веществ, наличием признаков алиментарных и алиментарно-обусловленных расстройств и заболеваний.

Изучение пищевого статуса человека или организованного коллектива с одинаковой физической, эмоциональной нагрузкой и одинаковым питанием позволяет объективно оценить это питание и своевременно выявить алиментарно-обусловленные нарушения здоровья и заболевания (энергетически-белковую, витаминную, макро-, микроэлементную недостаточность и др.). Поэтому наряду с определением энергетических затрат и полноценности суточного рациона оценка пищевого статуса является одним из первых и основных методов медицинского контроля за питанием разных поло-возрастных и социально-профессиональных групп населения.

(сделать слайд) В классификации пищевого статуса выделяют несколько категорий:

1. Оптимальный , при котором физиологическое состояние организма и масса тела человеку отвечают его росту, возрасту, полу, тяжести, интенсивности и напряженности выполняемой работы.

2. Избыточный , обусловленный наследственной склонностью, недостаточными физическими нагрузками, перееданием. Он характеризуется увеличением массы тела, ожирением, которое бывает четырех степеней (I – масса тела за счет жироотложений больше на 15-20% нормальной массы тела; ІІ – на 30-49%; ІІІ – на 50-99%; ІV – на 100% и больше);

3. Недостаточный , когда масса тела отстает от возраста и роста, обусловленный недоеданием (количественным и качественным), тяжелым и интенсивным физическим трудом, психоэмоциональным напряжением и тому подобное.

Кроме приведенных выше профессор П.Е. Калмыков (С.-Птб., РФ) выделяет дополнительно такие категории пищевого статуса:

4. Предболезненный (преморбидный) , обусловленный, кроме названного выше, теми или другими нарушениями физиологического состояния организма, или выраженными дефектами в рационе (энергетическая, белковая, жировая, витаминная, макро-, микроэлементная недостаточность);

5. Болезненный – похудение, обусловленное болезнью, голоданием (значительными дефектами в рационе – количественными и качественными). Голодание может проявляться в двух формах – кахексии (сильное похудение, маразм) и отечной (квашиоркор), обусловленной в первую очередь отсутствием в рационе белков. Витаминное голодание – в авитаминозах (цинга, бери-бери, рахит и других), дефициты других нутриентов – в соответствующих видах патологии.

Изучение пищевого статуса человека или коллектива, характеризующимся однородным питанием и режимом труда, проводится по целому комплексу показателей - субъективных (анкеты, опросы) и объективных.

Субъективные:

Анкетно-опросные данные должны включать следующую информацию:

Паспортные данные, пол, возраст, профессию;

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков);

Условия труда (вид трудовой деятельности, тяжесть и напряженность труда, характер и выраженность профессиональных вредностей – физических, химических, биологических, перенапряжения отдельных органов и систем);

Условия быта, степень и качество коммунального обслуживания, занятия физической культурой, спортом (вид, регулярность занятий), экономические возможности семьи или организованного коллектива;

Характер питания за один – три дня: количество приемов пищи, время и место приема, перечень блюд, продуктов, их масса, качество кулинарной обработки.

Среди объективных показателей наиболее информативными и важными являются:

1. Соматоскопические : осмотр тела человека или (избирательно) группы людей исследуемого коллектива позволяет выявить целый ряд признаков, которые количественно и качественно характеризуют их питание.

При общем осмотре тела определяют конституционный тип (нормо-, гипо-, гиперстеник), гармоничность телосложения, деформации скелета, ребер, плоскостопие, искривление ног (как признаки перенесенного рахита), упитанность (норма, похудение, ожирение), бледность, синюшность кожи, слизистых оболочек, ногтей, их деформации, ломкость как признаки белковой, витаминной, микроэлементной недостаточности в питании. При осмотре слизистых оболочек глаз можно выявить ксероз, кератомаляцию, блефарит, конъюнктивит, светобоязнь как признаки гиповитаминоза А и другие.

2. Соматометрические: измерение длины, массы тела, окружности грудной клетки, плеча, поясницы, таза, бедра, толщина кожно-жировой складки - под нижним углом лопатки, на задней стороне середины плеча, на боковой поверхности грудной клетки, живота.

На основании этих измерений рассчитывают массо-ростовые показатели:

2.1. Индекс Брока – нормальная масса тела (МТ) в кг должна соответствовать росту (Р) в см минус 100 (105 или 110):

у мужчин: при росте 155-165 см МТ = Р - 100

при росте 166-175 см МТ = Р - 105

при росте более 175 см МТ = Р - 110

У женщин во всех случаях масса тела должна быть меньше на 5 %, чем у мужчин.

2.2. Нормальная масса тела также может быть определена специальным номографом и по номограмме В.И. Воробьева.

Количественная оценка состояния питания пациента является важным клиническим параметром и должна проводится для каждого больного.

Затраты на стационарное лечение больного с нормальным нутриционным статусом в 1,5-5 раз меньше, чем больного с недостаточным питанием. В связи с этим важнейшей задачей клинициста является распознавание состояний недостаточного питания и адекватный контроль над их коррекцией. В многочисленных исследованиях доказано, что состояние белково-энергетической недостаточности значительно влияет на показатели заболеваемости и смертности среди больных.

Ожирение и выраженные нарушения питания могут быть распознаны при изучении анамнеза и клиническом обследовании, но незначительные проявления недостаточности питания часто просматриваются, особенно при наличии отеков.

Количественная оценка состояния питания позволяет своевременно обнаружить опасные для жизни нарушения и оценить положительные сдвиги, когда начинается восстановление. Объективные показатели состояния питания коррелируют с заболеваемостью и смертностью. Однако ни один из показателей количественной оценки состояния питания не имеет четкой прогностической значимости для конкретного больного без учета динамики изменений данного показателя.

• Нутриционный (пищевой, трофологический) статус больного и показания к его оценке

  В отечественной литературе нет общепринятого термина для оценки питания больного. Разными авторами используются понятия состояние питания, пищевой статус, трофологический статус, белково-энергетический статус, нутриционный статус. При оценки состояния питания наиболее корректно употребление термина "нутриционный статус больного", так как он отражает как пищевой, так и метаболический компоненты состояния больного. Умение вовремя диагностировать нарушения питания необходимо в практике врачей всех специальностей, особенно при работе с гериатрическими, гастроэнтерологическими, нефрологическими, эндокринными и хирургическими континентами больных.

  Нутриционный статус необходимо определять в следующих ситуациях:

  • При диагностике белково-энергетической недостаточности.
  • При контроле лечения белково-энергетической недостаточности.
  • При прогнозировании течения заболевания и оценки риска оперативных и небезопасных методов лечения (химиотерапия, лучевая терапия и др.).

• Методики оценки нутриционного статуса
  • Физикальный осмотр

    Физикальный осмотр позволяет врачу диагностировать как ожирение, так и белково-энергетическую недостаточность, а также определить дефицит отдельных нутриентов. При подозрении на наличие дефицита нутриентов у больного после проведения осмотра необходимо подтвердить предположение лабораторными исследованиями.

    Эксперты ВОЗ описывают следующие клинические признаки белково-энергетической недостаточности: выступание костей скелета; потеря эластичности кожи; тонкие, редкие, легко выдергиваемые волосы; депигментация кожи и волос; отеки; мышечная слабость; снижение умственной и физической работоспособности.

    • Нутриенты	Нарушения и симптомы дефицита	Результаты лабораторных исследований
      Вода	Жажда, пониженный тургор кожи, сухость слизистых оболочек, сосудистый коллапс, нарушение психики	Повышение концентрации электролитов в сыворотке крови, осмолярности сыворотки крови; уменьшение общего количества воды в организме
      Калории (энергия)	Слабость и недостаточная физическая активность, утрата подкожного жира, истощение мышц, брадикардия	Уменьшение массы тела, КЖСТ, ОМП, СООВ
      Белок	Психомоторные изменения, поседение, поредение и выпадение волос, "чешуйчатый" дерматит, отек, истощение мышц, гепатомегалия, замедление роста	Уменьшение ОМП, концентрации в сыворотке крови альбумина, трансферрина, связанного с белком ретинола; анемия; уменьшение креатинин/рост, соотношения содержания в моче мочевины и креатинина; увеличение соотношения содержания в сыворотке крови заменимых и незаменимых аминокислот
      Линолевая кислота	Ксероз, десквамация, утолщение рогового слоя кожи, облысение, жировой гепатоз, замедленное заживление ран	Увеличение соотношения в сыворотке крови триеновых и тетраеновых жирных кислот
      Витамин А	Ксероз глаз и кожи, ксерофтальмия, образование бляшек Бито, фолликулярный гиперкератоз, гипогевзия, гипосмия	Уменьшение концентрации витамина А в плазме крови; увеличение продолжительности адаптации к темноте
      Витамин D	Рахит и нарушения роста у детей, остеомаляция у взрослых	Увеличение концентрации в сыворотке крови щелочной фосфатазы; уменьшение концентрации 25-гидроксихолекальциферола в сыворотке крови
      Витамин Ε	Анемия	Уменьшение концентрации токоферола в плазме крови, гемолиз эритроцитов
      Витамин K	Геморрагический диатез	Увеличение протромбинового времени
      Витамин С (аскорбиновая кислота)	Цинга, петехии, экхимоз, перифолликулярное кровоизлияние, рыхление и кровоточащие десны (или выпадение зубов)	Уменьшение концентрации аскорбиновой кислоты в плазме крови, количества тромбоцитов, массы цельной крови и числа лейкоцитов; уменьшение концентрации аскорбиновой кислоты в моче
      Тиамин (витамин Β1)	Бери-бери, болезненность и слабость мышц, гипорефлексия, гиперстезия, тахикардия, кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность, энцефалопатия	Снижение активности содержащихся в эритроцитах тиаминпирофосфата и транскетолазы и усиление in vitro действия на нее тиаминпирофосфата; уменьшение содержания тиамина в моче; увеличение уровней содержания в крови пирувата и кетоглютарата
      Рибофлавин (витамин В2)	Заеда (или ангулярные рубцы), хейлоз, гунтеровский глоссит, атрофия сосочков языка, васкуляризация роговицы, ангулярный блефарит, себорея, мошоночный (вульварный) дерматит	Снижение активности ЭГР и усиление действия флавинадениндинуклеотида на активность ЭГР in vitro; снижение активности пиридоксал-фосфатоксидазы и усиление действия на нее рибофлавина in vitro; уменьшение концентрации рибофлавина в моче
      Ниацин	Пеллагра, ярко-красный и "ободранный" язык; атрофия сосочков языка, трещины языка, пеллагрозный дерматит, диарея, деменция	Уменьшение содержания 1-метил-никотинамида и соотношения 1-метил-никотинамида и 2-пиридона в моче

      
      Примечание: СООВ – скорость основного обмена веществ; АМК – азот мочевины крови; креатинин/рост – отношение величины концентрации креатинина в суточной моче к росту; ЭКГ – электрокардиограмма; ЭГЩУТ – эритроцитарная глутаминощавелевоуксусная трансаминаза; ЭГР – эритроцитарная глутатион-редуктаза; ОМП – окружность мышц плеча; КЖСТ – кожно-жировая складка над трицепсом; РАИ – радиоактивный йод; Τ – трийодтиронин; Τ – тироксин; ТТГ – тиреотропный гормон гипофиза.
  • Антропометрические измерения и анализ состава тела

    Особое значение в физикальном осмотре занимают антропометрические измерения. Антропометрические измерения являются простым и доступным методом, позволяющим с помощью расчетных формул оценить состав тела больного и динамику его изменения. Однако при анализе полученных данных необходимо помнить, что табличные данные не всегда оказываются подходящими конкретному человеку. Имеющиеся нормативы изначально рассчитаны для здоровых людей и не всегда могут быть приняты для больного. Правильным является сравнение выявленных показателей с данными этого же больного в его благоприятный период.

    • Масса тела

      Определение массы тела (МТ) является базовым показателем при оценке состояния питания.

      Масса тела сравнивается обычно с идеальной (рекомендуемой) массой тела.За рекомендуемую массу может быть принята масса тела, рассчитанная по одной из многочисленных формул и нормограмм либо масса тела, наиболее "комфортная" в прошлом для данного больного.

      На достоверность оценки массы тела может влиять отечный синдром. При отсутствии отеков масса тела, рассчитанная как процент от идеальной, служит полезным индикатором жировой ткани плюс тощей массы тела. Идеальная масса тела может быть вычислена по стандартной таблице рост/масса тела.

      При непропорциональной потере различных составляющих организма отсутствие значительных изменений в массе тела больного может маскировать дефицит белка при сохраненном нормальном или несколько избыточном жировом компоненте (например, масса тела истощенного пациента, изначально страдавшего ожирением, может быть равна или превышать рекомендуемую).

      Снижение отношения измеренная масса тела/идеальная масса тела до 80 % или менее того обычно сигнализирует о недостаточном белково-энергетическом питании.

      • Пределы массы тела (кг)
        Рост, см	Низкая	Средняя	Высокая
        МУЖЧИНЫ
        157,5	58,11-60,84	59,47-64,01	62,65-68,10
        160,0	59,02-61,74	60,38-64,92	63,56-69,46
        162,6	59,93-62,65	61,29-65,83	64,47-70,82
        165,1	60,84-63,56	62,20-67,19	65,38-72,64
        167,6	61,74-64,47	63,11-68,55	66,28-74,46
        170,2	62,65-65,83	64,47-69,92	67,65-71,73
        172,7	63,56-67,19	65,83-71,28	69,01-78,09
        175,3	64,47-68,55	67,19-72,64	70,37-79,90
        177,8	65,38-69,92	68,55-74,00	71,73-81,72
        180,3	66,28-71,28	69,92-75,36	73,09-83,54
        182,9	67,65-72,64	71,28-77,18	74,46-85,35
        185,4	69,01-74,46	72,64-79,00	76,27-87,17
        188,0	70,37-76,27	74,46-80,81	78,09-89,44
        190,5	71,73-78,09	75,82-82,63	79,90-91,71
        193,04	73,55-79,90	77,63-84,90	82,17-93,98
        ЖЕНЩИНЫ
        147,3	46,31-50,39	49,49-54,93	53,57-59,47
        149,9	46,76-51,30	50,39-55,84	54,48-60,84
        152,4	47,22-52,21	51,30-57,20	55,39-62,20
        154,9	48,12-53,57	52,21-58,57	56,75-63,56
        157,5	49,03-54,93	53,57-59,93	58,11-64,92
        160,0	50,39-56,30	54,93-61,29	59,47-66,74
        162,6	51,76-57,66	56,30-62,65	60,84-68,55
        165,1	53,12-59,02	57,66-64,01	62,20-70,37
        167,6	54,48-60,38	59,02-65,38	63,56-72,19
        170,18	55,84-61,74	60,38-66,74	64,92-74,00
        172,72	57,20-63,11	61,74-68,10	66,28-75,82
        175,26	58,57-64,47	63,11-69,46	67,65-77,18
        177,8	59,93-65,83	64,47-70,82	69,01-78,54
        180,34	61,29-67,19	65,83-72,19	70,37-79,90
        182,88	62,65-68,55	67,19-73,55	71,73-81,27

    • Состав тела

      Оценка состава тела основана на концепции, выделяющей внеклеточную и внутриклеточную массу тела.

      Клеточная масса представляет собой в основном висцеральные органы и скелетные мышцы. Оценка клеточной массы базируется на определении различными, в основном радиоизотопными методами содержания калия в организме. Внеклеточная масса, выполняющая преимущественно транспортную функцию, включает в себя анатомически плазму крови, интерстициальную жидкость, жировую ткань и оценивается определением обменоспособного натрия. Таким образом, внутриклеточная масса отражает преимущественно белковый компонент, а внеклеточная масса - жировой компонент организма.

      Соотношение пластических и энергетических ресурсов можно описать через две основные составляющие: так называемую обезжиренную или тощую массу тела (ТМТ), которая включает в себя мышечный, костный и другие компоненты и является в первую очередь показателем белкового обмена, и жировую ткань, косвенно отражающую обмен энергетический.

      МТ = ТМТ + жировой компонент.

      Таким образом, для оценки состава тела достаточно рассчитать одну из этих величин. Нормальным содержанием жира в организме считается для мужчин 15–25%, для женщин 18–30% от общей массы тела, хотя эти показатели могут варьировать. Скелетная мускулатура в среднем составляет 30% от ТМТ, масса висцеральных органов – 20%, костная ткань – 7%.

      Снижение жировых запасов в организме является признаком значительного дефицита энергетического компонента питания.

      • Методики определения состава тела

        Для оценки содержания жира в организме обычно применяют методику оценки средней кожно-жировой складки (антропометрические данные). Также существуют различные способы подсчета содержания жировой ткани, которые базируются на определении плотности человеческого тела. На основании разности в плотности различных тканей оценивается жировая составляющая.

        Для оценки тощей массы тела изучают экскрецию креатинина либо проводят биоимпедансметрию.

        • Основная методика определения содержания жира в организме основана на оценке средней кожно-жировой складки (КЖС) калипером по нескольким КЖС (наиболее часто над трицепсом, над бицепсом, субскапулярной и супраилеальной).

          Калипер - это прибор, который позволяет измерять КЖС и имеет стандартную степень сжатия складки 10 мг/см 3 . Изготовление калипера доступно в индивидуальном порядке.

          
          
          

          Правила измерения кожно-жировой складки калипером.

          • Антропометрические измерения проводятся на нерабочей (недоминантной) руке и соответствующей половине туловища.
          • Направление создаваемых при измерении складок должно совпадать с их естественным направлением.
          • Измерения проводятся троекратно, значения фиксируются через 2 секунды после отпускания рычажка прибора.
          • Кожно-жировая складка захватывается исследователем 2 пальцами и оттягивается примерно на 1 см.
          • Измерения на плече проводятся при руке, свободно висящей вдоль туловища.
          • Середина плеча: середина расстояния между местами сочленения плеча с акромиальным отростком лопатки и локтевым отростком локтевой кости (на этом уровне определяется и окружность плеча).
          • КЖС над трицепсом определяется на уровне середины плеча, над трицепсом (посередине задней поверхности руки), располагается параллельно продольной оси конечности.
          • КЖС над бицепсом определяется на уровне середины плеча, над трицепсом (на передней поверхности руки), располагается параллельно продольной оси конечности.
          • Подлопаточная (субскапулярная) КЖС определяется на 2 см ниже угла лопатки, обычно располагается под углом в 45° к горизонтали.
          • КЖС над гребнем подвздошной кости (супраилеалъная): определяется непосредственно над гребнем подвздошной кости по среднеаксиллярной линии, располагается обычно горизонтально или под небольшим углом.
          • Определяются антропометрические показатели в средней трети плеча нерабочей руки. Их пропорции позволяют судить о соотношении тканей во всем организме.
          • Обычно проводятся измерения кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ) и окружности плеча, из которых рассчитывается окружность мышц плеча (ОМП).

          Рассчитываемые величины, характеризующие массы мышц плеча и подкожно-жировой ткани, с достаточно высокой точностью коррелируют, соответственно, с тощей (ОМП) и жировой (КЖСТ) массами тела, а соответственно и с общими периферическими запасами белков и жировым запасом организма.

          В среднем антропометрические показатели, соответствующие 90–100% от общепринятых, характеризуются как нормальные, 80–90% – как соответствующие легкой степени недостаточности питания, 70–80% – средней степени, и ниже 70% – тяжелой степени.

          Основные антропометрические показатели нутриционного статуса (по Heymsfield S.B. с соавт., 1982)

          
          

          Показатель	Нормы
          	мужчины	женщины
          Кожная складка над трицепсом (КЖСТ), мм	12,5	16,5
          Окружность плеча (ОП), см	26	25
          Окружность мышц плеча (ОМП), см = ОП – π×КЖСТ	25,3	23,2
          Площадь подкожно-жировой ткани, см 2 = КЖСТ×ΟΜΠ/2 – π×КЖСТ2/4	17	21
          Площадь мышц плеча, см 2 = (ΟΠ – π × КЖСТ)2/4p	51	43

          
          

          Примечание: приведены средние значения. Соматометрические показатели варьируют в зависимости от возрастной группы.

          Иммунологические показатели оценки нутритивного статуса.

        • Комплексные методы оценки нутриционного статуса

          Разработано большое количество комплексных индексов и методик, позволяющих с разной степенью достоверности оценивать нутриционный статус больного. Все они включают в себя сочетание антропометрических, биохимических и иммунологических показателей.

          1. Снижение массы тела более чем на 10%.
          2. Снижение общего белка крови ниже 65 г/л.
          3. Снижение альбумина крови ниже 35 г/л.
          4. Снижение абсолютного числа лимфоцитов менее 1800 в мкл.

          Субъективная глобальная оценка по A. S. Detskyи соавт. (1987) включает клиническую оценку 5 параметров:

          1. Потерю массы тела за последние 6 мес.
          2. Изменения в питании (оценка диеты).
          3. Гастроинтестинальные симптомы (анорексия, тошнота, рвота, диарея), длящиеся более 2 недель.
          4. Функциональные возможности (постельный режим или нормальная физическая активность).
          5. Активность заболевания (степень метаболического стресса).

          Параллельно с перечисленными исследованиями проводится субъективное и физикальное обследование: потеря подкожно-жировой клетчатки, мышечное истощение, наличие отеков.

          По вышеперечисленным показателям больные делятся на три категории:

          • С нормальным состоянием питания.
          • С умеренным истощением.
          • С тяжелым истощением.

          Наиболее распространенной является балльная оценка 8 разноплановых маркеров состояния питания. В число этих показателей разными авторами вводятся клиническая оценка, антропометрические и биохимические показатели, результаты кожной пробы с антигеном и т. п.

          Каждый из показателей оценивается: 3 балла – если находится в пределах нормы, 2 балла – если соответствует легкой степени белково-энергетической недостаточности, 1 балл – средней степени, 0 баллов – тяжелой степени. Сумма, равная 1–8 баллов, позволяет поставить диагноз белково-энергетической недостаточности легкой степени, 9–16 баллов – средней тяжести, 17–24 балла – тяжелой степени. Суммарная оценка 0 баллов констатирует отсутствие нарушений питания.

          Согласно приказу МЗ РФ № 330 от 5.08.2003 г. оценка состояния питания производится по показателям, совокупность которых характеризует питательный статус больного и его потребность в нутриентах:

          • Антропометрические данные: рост; масса тела; индекс массы тела (ИМТ); окружность плеча; измерение кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ).
          • Биохимические показатели: общий белок; альбумин; трансферрин.
          • Иммунологические показатели: общее количество лимфоцитов.

Статус питания человека это такое состояние структуры, функций и адап-тационных резервов организма, которое сложилось под влиянием предшест-вующего фактического питания, условий потребления пищи и генетически детерминированных особенностей метаболизма питательных веществ. Среди классификаций статуса питания в настоящее время наиболее при-емлемой является классификация предложенная Кошелевым Н.Ф. (1968). В со-ответствии с ней различают четыре вида статуса питания: обычный, оптималь-ный, избыточный, недостаточный. Избыточный вид может быть первой, вто-рой, третьей и четвертой степени, недостаточный – неполный, преморбидный (скрытый) и морбидный (болезненный) К обычному статусу питания относятся люди, не имеющие связанных с питанием нарушений структуры и функций и обладающие адаптационными ре-зервами, которые могут обеспечить обычные условия существования. Это здо-ровые люди, питающиеся обычной полноценной пищей.
К оптимальному статусу относятся люди с теми же признаками, но рас-полагающие адаптационными резервами, обеспечивающими существование или работу в экстремальных ситуациях. Такой статус формируются специаль-ными рационами, им обладают или должны обладать лица определенных про-фессий (летчики, спортсмены и др.). Избыточный статус в зависимости от степени характеризуется соответст-вующими нарушениями структуры и функций и снижением адаптационных ре-зервов организма. Он формируется под влиянием рационов, содержащих избы-точное количество энергии.
Недостаточный статус питания возникает при количественной или каче-ственной недостаточности питания, а также при ограничении или полной не-возможности удовлетворения питательных веществ, или того и другого вместе, в результате чего могут нарушаться структура и функция, снижаются адапта-ционные резервы и возможности организма. При этом различают неполноцен-ный, преморбидный и морбидный статусы. Неполноценный статус характеризуется отсутствием нарушений или не-значительными нарушениями структуры и функций, когда симптомы пищевой недостаточности еще не определяются, но специальными методами можно об-наружить снижение адаптационных резервов и функциональных возможностей организма в случае изменения обычных условий жизни.
Преморбидный (скрытый) статус питания характеризуется появлением микросимптомов пищевой недостаточности, ухудшением функций основных физиологических систем, снижением общей резистентности и адаптационных резервов даже в обычных условиях существования, но при этом болезненный синдром еще не обнаруживается. Болезненный статус характеризуется не только функциональными и структурными нарушениями, но и проявлением отчетливого синдрома пищевой недостаточности, сопровождаемого нарушениями обмена веществ, подтвер-ждаемого биохимическими и клиническими исследованиями.
Все выделенные в классификации степени статуса питания тесно связаны между собой и одна форма переходит в другую при тех или иных изменениях характера питания.
Дифференциальная диагностика этих состояний проводится на основании соматометрических, клинических, биохимических, функциональных и диетоло-гических показателей.
Прежде всего это относится к показателям, характеризующим структуру организма (так называемым соматометрическим). К ним относятся масса и длина тела, окружность грудной клетки, живота, плеча, голени, толщина под-кожной жировой клетчатки и др.. Они являются нередко решающими в оценке статуса питания, особенно при скрининговом отборе. Например, оценка статуса питания по состоянию структуры проводится главным образом, по величине массы тела как в какой-то мере интегрального показателя соответствия энергетической ценности рациона энергетическим за-тратам. Полученная величина массы тела сопоставляется с нормативными ве-личинами, для определения которых используются, так называемые, массо-ростовые индексы, таблицы нормальной массы тела, основанные на исчислении ее влияния на предполагаемую среднюю продолжительность жизни, таблицы максимально нормальной массы тела, при которой отсутствуют болезни, свя-занные с питанием, эмпирические таблицы нормальных величин, основанные на данных, полученных в больших популяциях антропометрическими метода-ми, в которых нормальная масса соответствует среднестатистической величине. Однако одно дело, когда масса тела представлена в основном мышечной и дру-гой функционально активной тканью, и другое жировой. Последнее обусловли-вает необходимость изучения состава тела при оценке статуса питания. Поэтому в последние годы в качестве основного соматометрического по-казателя принимается отношение (тощей) массы, которая собственно, и опреде-ляет здоровье и работоспособность человека, к неактивной, в основном, жиро-вой, или отношение массы жира к общей массе тела, т.е. процентному содержа-нию жира в организме. Однако процентное содержание жира в теле трудно из-мерить, т.к. существующие методы отличаются значительной сложностью и требуют специального оснащения.
В связи с этим были определены связи процентного содержания жира в организме отдельных контингентов населения с другими, более доступными для исследования показателями (табл. 1). Таковыми оказались средняя толщина кожно-жировой складки, измеренная в четырех точках (над двух- и трехглавой мышцами, в подлопаточной и подвздошной областях) и индекс Кетле (отноше-ние массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенной в квадрат). Измерив эти показатели, можно рассчитать содержание жира в организме и на его отношение к тощей массе тела.
Таблица 1.
Нормативы соматометрических показателей статуса питания.

Показатели Возраст, лет

Средняя толщина КЖС, измеренная в четырех точках, мм
Индекс Кетле, кг/м2

Клинические показатели остаются одним из важнейших критериев оцен-ки статуса питания. Они регистрируются при осмотре кожных покровов, слизи-стых оболочек, конъюнктивы глаз, состояния волос, а также органов, располо-женных близко к поверхности (околоушная железа, щитовидная железа и др.). Преимущество этих показателей (табл. 2) состоит еще в простоте их обнаруже-ния при наличии соответствующих диагностических навыков. Но почти все они не являются строго специфичными в отношении тех или иных нарушений в пи-тании, т.к. могут быть вызваны и другими факторами. Однако совместно с со-матометрическими показателями и сданными о фактическом питании они дают ценную информацию о статусе питания и, в особенности, о его недостаточно-сти.

Таблица 2.
Основные клинические показатели, характеризующие статус питания.

Показатели Статус питания

Сухость и шелу-шение кожи - + - - + - + + +
Снижение упруго-сти кожи - + - - + - + + + + +
продолжение таблицы 2.

Показатели Статус питания
Обыч-ный Опти-мальный Избыточ-ный Недостаточный
Неполно-ценный Пре-морбид-ный Морбид-ный
Пигментация кожи - - - + - - + + +
Фолликулярный гиперкератоз - - - + + - + + + +
Спонтанные кро-воизлияния - - - + - + + +
Снижение рези-стентности кожи - - - + - + + + + +
Хейлоз - - - + - + + + +
Ангулярный сто-матит - - - + - + + + +
Рыхлость и крово-точивость десен - - - - + + + + + +
Отечность и ис-черченность языка - - - + - + + + +
Гипертрофия или атрофия сосочков языка - - - - + + + + +
Кератит, пятна Би-то, ксероз рогови-цы и др. - - - - - + +
Истонченность, ломкость, выпаде-ние волос - - - - + + + +

Биохимические показатели, пожалуй больше других информируют об адаптивных резервах организма, причем на довольно ранних этапах их истоще-ния. Однако они не всегда патогномоничны, хотя в сравнении с нормативами весьма ценны для суждения о статусе питания.
Программа исследования биохимических показателей может включать изучение обмена белков, углеводов, липидов, витаминов и минеральных ве-ществ (табл.3).

Таблица 3.
Основные биохимические показатели, характеризующие статус питания.

Показатели Статус питания
Обыч-ный Опти-мальный Избыточ-ный Недостаточный
Неполно-ценный Пре-морбид-ный Морбид-ный
Белковый обмен
Общий белок, г/л
Альбумины, мкмоль/л
Глобулины, мкмоль/л
Альбумино-глобулиновый ин-декс
ПБП, %
Липидный обмен
Холестерин, ммоль/л
Триглицериды, ммоль/л
Углеводный обмен
Сахар крови, ммоль/л
Пировиноградная кислота в моче на-тощак, мг/ч
Витаминная обеспеченность
Вит. С в моче на-тощак, мг/ч
Вит. В1 в моче на-тощак, мг/ч
Вит. В2 в моче на-тощак, мг/ч
Вит. В6 в моче на-тощак, мг/ч
Вит. А в крови, мкмоль/л

Возможность ухудшения функционального состояния организма, умст-венной, физической и профессиональной работоспособности при нарушениях статуса питания не вызывает сомнения. Однако корреляционной зависимости между ними практически не изучена. Исключение составляют показатели функции зрительного анализатора (табл. 4).