Таблетки, уколы

Диагностика дискоординированной родовой деятельности. Клиника и ведение родов при аномалиях сократительной деятельности матки. Причины дискоординированных родов

Под аномалиями родовых сил понимают расстройства сократительной деятельности матки, приводящие к нарушениюмеханизма раскрытия шейки матки и/или продвижения плода по родовому каналу. Эти расстройства могут касатьсялюбого показателя сократительной деятельности - тонуса, интенсивности, продолжительности, интервала,ритмичности, частоты и координированности сокращений.

КОД ПО МКБ-10
O62.0 Первичная слабость родовой деятельности.
O62.1 Вторичная слабость родовой деятельности.
O62.2 Другие виды слабости родовой деятельности.
O62.3 Стремительные роды.
O62.4 Гипертонические, нескоординированные и затянувшиеся сокращения матки.
O62.8 Другие нарушения родовой деятельности.
O62.9 Нарушение родовой деятельности неуточнённое.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Аномалии сократительной деятельности матки в родах встречаются у 7–20% женщин. Слабость родовойдеятельности отмечается в 10%, дискоординированная родовая деятельность в 1–3% случаев от общего количествародов. Данные литературы свидетельствуют о том, что первичная слабость родовой деятельности наблюдается у 8–10%, а вторичная - у 2,5% рожениц. Слабость родовой деятельности у первородящих старшего возраста встречаетсяв два раза чаще, чем в возрасте от 20 до 25 лет. Чрезмерно сильная родовая деятельность, относящаяся кгипердинамической дисфункции сократительной деятельности матки, встречается относительно редко (около 1%).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Первую классификацию, основанную на клиникофизиологическом принципе, в нашей стране в 1969 г. создалИ.И. Яковлев (табл. 52-5). В основу его классификации положены изменения тонуса и возбудимости матки. Авторрассматривал три разновидности тонического напряжения матки в родах: нормотонус, гипотонус и гипертонус.

Таблица 52-5. Формы родовых сил по И.И. Яковлеву (1969)

Характер тонуса	Характер сокращений матки
Гипертонус	Полный спазм мускулатуры (тетания)
Гипертонус	Частичный спазм мускулатуры в области наружного или внутреннего зева (в начале I периода) и нижнего сегмента (в конце I и начале II периодов)
Нормотонус	Нескоординированные, асимметричные в разных отделах схватки, сменяющиеся их остановкой
	Ритмичные, координированные, симметричные схватки
	Нормальные схватки, сменяющиеся слабыми (вторичная слабость)
	Очень медленное нарастание интенсивности схваток (первичная слабость)
	Схватки, не имеющие выраженной тенденции к нарастанию (вариант первичной слабости)

В современном акушерстве при разработке классификации аномалий родовой деятельности сохранился взгляд набазальный тонус матки как на важный параметр оценки её функционального состояния.

С клинической точки зрения, рационально выделять патологию сокращений матки перед родами и во время родовогоакта.

В нашей стране принята следующая классификация аномалий сократительной деятельности матки:
·Патологический прелиминарный период.
·Первичная слабость родовой деятельности.
·Вторичная слабость родовой деятельности (слабость потуг как её вариант).
·Чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов.
·Дискоординированная родовая деятельность.

ЭТИОЛОГИЯ

Клинические факторы, обусловливающие возникновение аномалий родовых сил, можно разделить на 5 групп:

·акушерские (преждевременное излитие ОВ, диспропорция между размерами головки плода и родового канала,дистрофические и структурные изменения в матке, ригидность шейки матки, перерастяжение матки в связи смноговодием, многоплодием и крупным плодом, аномалии расположения плаценты, тазовые предлежания плода,гестоз, анемия беременных);

·факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфантилизм, аномалии развития половых органов,возраст женщины старше 30 и моложе 18 лет, нарушения менструального цикла, нейроэндокринные нарушения,искусственные аборты в анамнезе, невынашивание беременности, операции на матке, миома, воспалительныезаболевания женской половой сферы);

·общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение различногогенеза, диэнцефальная патология;

·плодные факторы (ЗРП, внутриутробные инфекции плода, анэнцефалия и другие пороки развития, перезрелый плод,иммунологический конфликт во время беременности, плацентарная недостаточность);

·ятрогенные факторы (необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств, неадекватноеобезболивание родов, несвоевременное вскрытие плодного пузыря, грубые исследования и манипуляции).

Каждый из этих факторов может оказывать неблагоприятное влияние на характер родовой деятельности каксамостоятельно, так и в различных сочетаниях.

ПАТОГЕНЕЗ

Характер и течение родов определяются совокупностью многих факторов: биологической готовностью организма накануне родов, гормональным гомеостазом, состоянием плода, концентрацией эндогенных ПГ и утеротоников и чувствительностью миометрия к ним. Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов. По сути, родовой акт является логическим завершением многозвеньевых процессов в организме беременной и плода. Во время беременности с ростом и развитием плода возникают сложные гормональные, гуморальные, нейрогенные взаимоотношения, которые обеспечивают течение родового акта. Доминанта родов есть не что иное, как единая функциональная система, которая объединяет следующие звенья: церебральные структуры - гипофизарная зона гипоталамуса - передняя доля гипофиза - яичники - матка с системой плод - плацента. Нарушения на отдельных уровнях этой системы, как со стороны матери, так и плода–плаценты приводят к отклонению от нормального течения родов, что, в первую очередь, проявляется нарушением сократительной деятельности матки. Патогенез этих нарушений обусловлен многообразием факторов, но ведущую роль в возникновении аномалий родовой деятельности отводят биохимическим процессам в самой матке, необходимый уровень которых обеспечивают нервные и гуморальные факторы.

Важная роль, как в индукции, так и в течении родов принадлежит плоду. Масса плода, генетическая завершённость развития, иммунные взаимоотношения плода и матери влияют на родовую деятельность. Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, обеспечивают информирование материнских компетентных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в частности пролактина, а также ХГЧ. Меняется реакция организма матери на плод как на аллотрансплантат. В фетоплацентарном комплексе меняется стероидный баланс в сторону накопления эстрогенов, увеличивающих чувствительность адренорецепторов к норадреналину и окситоцину. Паракринный механизм взаимодействия плодных оболочек, децидуальной ткани, миометрия обеспечивает каскадный синтез ПГ-Е2 и ПГ-F2a. Суммирование этих сигналов обеспечивает тот или иной характер родовой деятельности.

При аномалиях родовой деятельности происходят процессы дезорганизации структуры миоцитов, приводящие к нарушению активности ферментов и изменению содержания нуклеотидов, что указывает на снижение окислительных процессов, угнетение тканевого дыхания, понижение биосинтеза белков, развитие гипоксии и метаболического ацидоза.

Одним из важных звеньев патогенеза слабости родовой деятельности является гипокальциемия. Ионы кальция играют главную роль в передаче сигнала с плазматической мембраны на сократительный аппарат гладкомышечных клеток. Для мышечного сокращения необходимо поступление ионов кальция (Са2+) из внеклеточных или внутриклеточных запасов. Накопление кальция внутри клеток происходит в цистернах саркоплазматического ретикулума. Ферментативное фосфорилирование (или дефосфорилирование) лёгких цепей миозина регулирует взаимодействие актина и миозина. Повышение внутриклеточного Са2+ способствует связыванию кальция с кальмодулином. Кальций-кальмодулин активирует лёгкую цепь миозинкиназы, которая самостоятельно фосфорилирует миозин. Активация сокращения осуществляется путём взаимодействия фосфорилированного миозина и актина с образованием фосфорилированного актомиозина. При уменьшении концентрации свободного внутриклеточного кальция с инактивацией комплекса «кальцийкальмодулинлёгкая цепь миозина», дефосфорилировании лёгкой цепи миозина под действием фосфатаз происходит расслабление мыщцы. С обменом ионов кальция тесно связан обмен цАМФ в мышцах. При слабости родовой деятельности обнаружено повышение синтеза цАМФ, что связано с угнетением окислительного цикла трикарбоновых кислот и повышением содержания в миоцитах лактата и пирувата. В патогенезе развития слабости родовой деятельности играет роль и ослабление функции адренергического механизма миометрия, тесно связанного с эстрогенным балансом. Уменьшение образования и «плотности» специфических a- и b-адренорецепторов делает миометрий малочувствительным к утеротоническим веществам.

При аномалиях родовой деятельности обнаружены выраженные морфологические и гистохимические изменения в гладкомышечных клетках матки. Эти дистрофические процессы являются следствием биохимических нарушений, сопровождающихся накоплением конечных продуктов обмена. В настоящее время установлено, что координация сократительной деятельности миометрия осуществляется проводящей системой, построенной из щелевых контактов с межклеточными каналами. «Щелевые контакты» формируются к доношенному сроку беременности и их количество увеличивается в родах. Проводящая система щелевых контактов обеспечивает синхронизацию и координацию сокращений миометрия в активном периоде родов.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Одна из частых форм аномалий сократительной деятельности матки - патологический прелиминарный период, характеризующийся преждевременным появлением сократительной активности матки при доношенном плоде и отсутствии биологической готовности к родам. Клиническая картина патологического прелиминарного периода характеризуется нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности болями внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающимися более 6 ч. Патологический прелиминарный период нарушает психоэмоциональный статус беременной, расстраивает суточный ритм сна и бодрствования, вызывает утомление.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз патологического прелиминарного периода ставят на основании данных:
·анамнеза;
·наружного и внутреннего обследования роженицы;
·аппаратных методов обследования (наружная КТГ, гистерография).

ЛЕЧЕНИЕ

·Коррекция сократительной активности матки до достижения оптимальной биологической готовности к родам b-адреномиметиками и антагонистами кальция, нестероидными противовоспалительными препаратами:
- инфузии гексопреналина 10 мкг, тербуталина 0,5 мг или орципреналина 0,5 мг в 0,9% растворе натрия хлорида;
- инфузии верапамила 5 мг в 0,9% растворе натрия хлорида;
- ибупрофен 400 мг или напроксен 500 мг перорально.
·Нормализация психоэмоционального состояния женщины.
·Регуляция суточного ритма сна и отдыха (медикаментозный сон в ночное время суток или при утомлениибеременной):
- препараты бензадиазепинового ряда (диазепам 10 мг 0,5% раствора в/м);
- наркотические анальгетики (тримеперидин 20–40 мг 2%раствора в/м);
- ненаркотические анальгетики (буторфанол 2 мг 0,2% или трамадол 50–100 мг в/м);
- антигистаминные препараты (хлоропирамин 20–40 мг или прометазин 25–50 мг в/м);
- cпазмолитики (дротаверин 40 мг или бенциклан 50 мг в/м);
·Профилактика интоксикации плода (инфузии 500 мл 5% раствора дексрозы+димеркаптопропансульфонат натрия0,25 г+аскорбиновой кислоты 5% - 2,0 мл.
·Терапия, направленная на «созревание» шейки матки:
- ПГ-Е2 (динопростон 0,5 мг интрацервикально).

При патологическом прелиминарном периоде и оптимальной биологической готовности к родам при доношеннойбеременности показана медикаментозная стимуляция родов и амниотомия.

ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Первичная слабость родовой деятельности - наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий родовых сил.
В основе первичной слабости схваток лежит снижение базального тонуса и возбудимости матки, поэтому даннаяпатология характеризуется изменением темпа и силы схваток, но без расстройства координации сокращений матки вотдельных её частях.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинически первичная слабость родовой деятельности проявляется редкими слабыми непродолжительнымисхватками с самого начала I периода родов. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность ичастота схваток не нарастают, либо увеличение этих параметров выражено незначительно.

Для первичной слабости родовой деятельности характерны определённые клинические признаки.
·Возбудимость и тонус матки снижены.
·Схватки с самого начала развития родовой деятельности остаются редкими, короткими, слабыми (15–20 сек):
Gчастота за 10 мин не превышает 1–2 схватки;
Gсила сокращения слабая, амплитуда ниже 30 мм рт.ст.;
Gсхватки носят регулярный характер, безболезненные или малоболезненные, так как тонус миометрия низкий.
·Отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки (менее 1 см/ч).
·Предлежащая часть плода долгое время остаётся прижатой ко входу в малый таз.
·Плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо (функционально неполноценный).
·При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева не растягиваются силой схватки.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз основывают на:
·оценке основных показателей сократительной деятельности матки;
·замедлении темпа раскрытия маточного зева;
·отсутствии поступательного движения предлежащей части плода.

Известно, что в течение I периода родов различают латентную и активную фазы (рис. 52-29).

Рис. 52-29. Партограмма: I – первородящие; II – повторнородящие.

Латентной фазой считают промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений вшейке матки (до раскрытия маточного зева на 4 см).

В норме раскрытие маточного зева в латентную фазу I периода у первородящих происходит со скоростью 0,4–0,5 см/ч, у повторнородящих - 0,6–0,8 см/ч. Общая продолжительность этой фазы составляет у первородящих около7 ч, у повторнородящих - 5 ч. При слабости родовой деятельности сглаживание шейки матки и раскрытие маточногозева замедляется (менее 1–1,2 см/ч). Обязательное диагностическое мероприятие в подобной ситуации - оценкасостояния плода, которая служит методом для выбора адекватного ведения родов.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия первичной слабости родовой деятельности должна быть строго индивидуальной. Выбор метода лечениязависит от состояния роженицы и плода, наличия сопутствующей акушерской или экстрагенитальной патологии,продолжительности родового акта.

В состав лечебных мероприятий входят:
·амниотомия;
·назначение комплекса средств, усиливающих действие эндогенных и экзогенных утеротоников;
·введение препаратов непосредственно увеличивающих интенсивность схваток;
·применение спазмолитиков;
·профилактика гипоксии плода.

Показанием для амниотомии служит неполноценность плодного пузыря (плоский пузырь) или многоводие. Главноеусловие для данной манипуляции - раскрытие маточного зева на 3–4 см. Амниотомия может способствоватьвыработке эндогенных ПГ и усилению родовой деятельности.

В тех случаях, когда слабость родовой деятельности диагностирована при раскрытии маточного зева 4 см и более,целесообразно использовать ПГ-F2a (динопрост 5 мг). Препарат вводят внутривенно капельно, разведённый в 400 мл0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 2,5 мкг/мин. Обязателен мониторный контроль за характеромсхваток и сердцебиением плода. При недостаточном усилении родовой деятельности скорость введения раствораможно увеличивать вдвое каждые 30 мин, но не более чем до 20 мкг/мин, так как передозировка ПГ-F2a можетпривести к чрезмерной активности миометрия вплоть до развития гипертонуса матки.

Следует помнить, что ПГ-F2a противопоказан при АГ любого происхождения, в том числе, при гестозе. При БА егоприменяют с осторожностью.

ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Вторичная гипотоническая дисфункция матки (вторичная слабость родовой деятельности) встречается значительнореже, чем первичная. При данной патологии у рожениц с хорошей или удовлетворительной родовой деятельностьюпроисходит её ослабление. Обычно это происходит в конце периода раскрытия или в период изгнания.

Вторичная слабость родовой деятельности осложняет течение родового акта у женщин, имеющих следующиеособенности:

·отягощённый акушерско- гинекологический анамнез (нарушения менструального цикла, бесплодие, аборты,невынашивание, осложнённое течение родов в прошлом, заболевания половой системы);

·осложнённое течение настоящей беременности (гестоз, анемия, иммунологический конфликт во время беременности,плацентарная недостаточность, перенашивание);

·соматические заболевания (болезни сердечно-сосудистой системы, эндокринная патология, ожирение, инфекции иинтоксикации);

·осложнённое течение настоящих родов (длительный безводный промежуток, крупный плод, тазовое предлежаниеплода, многоводие, первичная слабость родовой деятельности).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При вторичной слабости родовой деятельности схватки становятся редкими, короткими, интенсивность их снижается впериоде раскрытия и изгнания, несмотря на то, что латентная и, возможно, начало активной фазы могут протекать вобычном темпе. Раскрытие маточного зева, поступательное движение предлежащей части плода по родовому каналурезко замедляется, а в ряде случаев прекращается.

ДИАГНОСТИКА

Оценивают схватки в конце I и во II периоде родов, динамику раскрытия маточного зева и продвижения предлежащейчасти.

ЛЕЧЕНИЕ

На выбор стимулирующих средств влияет степень раскрытия маточного зева. При раскрытия 5–6 см для завершенияродов требуется не менее 3–4 ч. В такой ситуации рационально применение внутривенного капельного введения ПГ-F2a (динопрост 5 мг). Скорость введения препарата обычная: начальная - 2,5 мкг/мин, но не более 20 мкг/мин.

Если в течение 2 ч не удаётся добиться необходимого стимулирующего эффекта, то инфузию ПГ-F2a можнокомбинировать с окситоцином 5 ЕД. Во избежание неблагоприятного действия на плод, внутривенное капельноевведение окситоцина возможно в течение короткого промежутка времени, поэтому его назначают при раскрытииматочного зева 7–8 см.

Для того, чтобы своевременно корректировать тактику ведения родов, необходимо проводить постоянныймониторный контроль за сердцебиением плода и характером сократительной деятельности матки. На изменениетактики врача оказывают влияние 2 основных фактора:
·отсутствие или недостаточный эффект от медикаментозной стимуляции родов;
·гипоксия плода.

В зависимости от акушерской ситуации избирают тот или иной метод быстрого и бережного родоразрешения: КС,полостные акушерские щипцы при головке, находящейся в узкой части полости малого таза, перинеотомия.

Нарушение сократительной активности миометрия может распространиться на последовый и ранний послеродовойпериод, поэтому для профилактики гипотонического кровотечения внутривенное введение утеротонических средствдолжно быть продолжено в III периоде родов и в течение первого часа раннего послеродового периода.

ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Чрезмерно сильная родовая деятельность относится к гипердинамической дисфункции сократительной активностиматки. Для неё характерны чрезвычайно сильные и частые схватки и/или потуги на фоне повышенного тонуса матки.

КЛИНИКА

Для чрезмерно сильной родовой деятельности характерны:
·чрезвычайно сильные схватки (более 50 мм рт.ст.);
·быстрое чередование схваток (более 5 за 10 мин);
·повышение базального тонуса (более 12 мм рт.ст.);
·возбуждённое состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением пульса идыхания, подъёмом АД. Возможны вегетативные нарушения: тошнота, рвота, потливость, гипертермия.

При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточноплацентарного и плодовоплацентарногокровообращения часто наступает гипоксия плода. Вследствие очень быстрого продвижения по родовым путям у плодамогут возникать различные травмы: кефалогематомы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, переломы ключицы идр.

ДИАГНОСТИКА

Необходима объективная оценка характера схваток, динамики открытия маточного зева и продвижения плода породовому каналу.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной активности матки. С этой цельюприменяют фторотановый наркоз или внутривенное капельное введение b-адреномиметиков (гексопреналин 10 мкг,тербуталин 0,5 мг или орципреналин 0,5 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида), которое имеет ряд преимуществ:
·быстрое наступление эффекта (через 5–10 мин);
·возможность регуляции родовой деятельности изменением скорости инфузии препарата;
·улучшение маточноплацентарного кровотока.

Введение b-адреномиметиков по мере необходимости может осуществляться до рождения плода. При хорошемэффекте инфузию токолитиков можно прекратить, перейдя на введение спазмолитиков и спазмоанальгетиков(дротаверин, ганглефен, метамизол натрия).

Роженицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, СД, b-адреномиметикипротивопоказаны. В таких случаях применяют внутривенное капельное введение антагонистовкальция (верапамил).

Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое положение несколько снижаетсократительную активность матки.

Обязательный компонент ведения таких родов - профилактика гипоксии плода и кровотечений в последовом ираннем послеродовом периодах.

ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Под дискоординацией родовой деятельности понимают отсутствие координированных сокращений между различнымиотделами матки: правой и левой её половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами, всеми отделами матки.

Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны:
·распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента, спастическаясегментарная дистоция тела матки);
·отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки);
·спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки).

Дискоординация сократительной активности матки довольно часто развивается при отсутствии готовности организмаженщины к родам, в том числе, при незрелой шейке матки.

КЛИНИКА

·Резко болезненные частые схватки, разные по силе и продолжительности (резкие боли чаще в крестце, реже - внизуживота, появляющиеся во время схватки, тошнота, рвота, чувство страха).
·Отсутствует динамика раскрытия шейки матки.
·Предлежащая часть плода длительно остаётся подвижной или прижатой ко входу в малый таз.
·Повышен базальный тонус.

ДИАГНОСТИКА

Оценивают характер родовой деятельности и её эффективность на основании:
·жалоб роженицы;
·общего состояния женщины, которое во многом зависит от выраженности болевого синдрома, а также отвегетативных нарушений;
·наружного и внутреннего акушерского обследования;
·результатов аппаратных методов обследования.

При влагалищном исследовании можно обнаружить признаки отсутствия динамики родового акта: края маточного зеватолстые, часто отёчные.

Диагноз дискоординированной сократительной деятельности матки подтверждают с помощью КТГ, наружноймногоканальной гистерографии и внутренней токографии. Аппаратные исследования выявляют нерегулярные почастоте, продолжительности и силе сокращения на фоне повышенного базального тонуса миометрия. КТГ,проводимая до родоразрешения в динамике, позволяет не только наблюдать за родовой деятельностью, но иобеспечивает раннюю диагностику гипоксии плода.

ЛЕЧЕНИЕ

Роды, осложнённые дискоординацией сократительной деятельности миометрия, можно проводить черезестественные родовые пути или завершать операцией КС.

Для лечения дискоординированной родовой деятельности используются инфузии b-адреномиметиков, антагонистовкальция, спазмолитиков, спазмоаналгетиков. При раскрытии маточного зева более 4 см показана длительнаяэпидуральная аналгезия.

В современной акушерской практике для быстрого снятия гипертонуса матки чаще используют токолиз болюснойформы гексопреналина (25 мкг внутривенно медленно в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида). Режим введениятоколитического средства должен быть достаточным для полной блокады сократительной деятельности и сниженияматочного тонуса до 10–12 мм рт.ст. Затем токолиз (10 мкг гексопреналина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида)продолжают 40–60 мин. Если в течение ближайшего часа после прекращения введения b-адреномиметиков невосстанавливается нормальный характер родовой деятельности, то начинают введение капельное ПГ-F2a.

Профилактика внутриутробной гипоксии плода обязательна.

Показания к абдоминальному родоразрешению
·отягощённый акушерскогинекологический анамнез (длительное бесплодие, невынашивание беременности,неблагоприятный исход предыдущих родов и др.);
·сопутствующая соматическая (сердечно-сосудистые, эндокринные, бронхолёгочные и другие заболевания) иакушерская патология (гипоксия плода, перенашивание, тазовые предлежания и неправильные вставления головки,крупный плод, сужение таза, гестоз, миома матки и др.);
·первородящие старше 30 лет;
·отсутствие эффекта от консервативной терапии.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактику аномалий сократительной деятельности нужно начинать с отбора женщин группы высокого риска поданной патологии. К ним относят:
·первородящих старше 30 лет и моложе 18 лет;
·беременных с «незрелой» шейкой матки накануне родов;
·женщин с отягощённым акушерскогинекологическим анамнезом (нарушение менструального цикла, бесплодие,невынашивание, осложнённое течение и неблагоприятный исход предыдущих родов, аборты, рубец на матке);
·женщин с патологией половой системы (хронические воспалительные заболевания, миома, пороки развития);
·беременных с соматическими заболеваниями, эндокринной патологией, ожирением, психоневрологическимизаболеваниями, нейроциркуляторной дистонией;
·беременных с осложнённым течением настоящей беременности (гестоз, анемия, хроническая плацентарнаянедостаточность, многоводие, многоплодие, крупный плод, тазовое предлежание плода);
·беременных с уменьшенными размерами таза.

Большое значение для развития нормальной родовой деятельности имеет готовность организма, особенно состояниешейки матки, степень её зрелости, отражающая синхронную готовность матери и плода к родам. В качествеэффективных средств для достижения оптимальной биологической готовности к родам в короткие сроки вклинической практике используют ламинарии, препараты ПГ-Е2 (динопростон).

Дискоординированная родовая деятельность представляет собой отклонение в сократительной активности матки, характеризующееся неравномерными по частоте и интенсивности сокращениями в разных частях органа. При этом нарушение согласованности сокращений может быть:

между дном и телом матки;
между правой и левой половинами матки;
между верхней и нижней частью матки;
между всеми отделами матки.

Схватки при этом оказываются низкоэффективными, но при этом довольно болезненными, а раскрытие зева матки затягивается во времени. Таким образом, роды проходят бессистемно, что считается нарушением нормального физиологического процесса.

Можно выделить три степени дискоординированной родовой деятельности:

1 степень: тонус матки умеренно повышен, схватки происходят то слишком медленно, то слишком быстро.
2 степень: спазм круговой мускулатуры распространяется от внутреннего зева на другие отделы матки, к тому же у роженицы отмечаются различные вегетативные нарушения;
3 степень: затянувшийся спазм распространяется на влагалище, что может вовсе остановить родовую деятельность.

Соответственно, сила проявления клинических симптомов и вероятность возникновения осложнений с переходом к каждой новой степени увеличиваются.

Причины дискоординированной родовой деятельности

Хотя патология эта встречается не так уж и часто (примерно в двух процентах случаев), причин, способных ее спровоцировать, насчитывается довольно много. Их можно разделить на 4 группы:

гинекологические;
акушерские;
внешние;
соматические.

Гинекологические причины дискоординированной родовой деятельности подразумевают наличие у женщины каких-либо заболеваний репродуктивной системы, проявившихся еще до беременности (например, различные нарушения менструального цикла или воспалительные процессы в цервикальном канале или в матке). Сюда же относятся многочисленные отклонения в развитии самой матки:

гипоплазия;
ригидность шейки матки;
двурогая матка;
разделение полости надвое (внутриматочная перегородка).

Наконец, перенесенный в прошлом аборт, прижигание эрозии или любое другое вмешательство, оставившее после себя шрам или рубец, могут стать причиной дискоординированной родовой деятельности.

Акушерские причины, как правило, дают о себе знать во время беременности или с началом родов. В группе риска находятся роженицы, чей возраст выходит за рамки благоприятного для исполнения репродуктивной функции, - как чересчур юные (моложе 18 лет), так и старородящие (старше 30 лет). Основные акушерские факторы развития дискоординированной родовой деятельности:

предлежание плаценты;
тазовое предлежание плода;
фетоплацентарная недостаточность;
раннее отхождение амниотических вод;
поздний гестоз.

Сыграть свою роль может и перерастяжение матки при многоплодной беременности или многоводии, а также несоответствие размеров головки плода параметрам родовых путей. Наконец, факторами риска являются и отклонения в развитии плода:

иммунный конфликт матери и ребенка по группе крови;
внутриутробное инфицирование;
порок развития головного мозга.

К внешним причинам дискоординированной родовой деятельности можно отнести ошибки в работе акушеров-гинекологов:

неаккуратные действия при исследовании;
стимуляция родов без особой необходимости;
несвоевременное вскрытие плодного пузыря;
недостаточная или неправильно подобранная анестезия.

нервной системы

инфекционные заболевания

Симптомы дискоординированной родовой деятельности

Симптомы данного нарушения родового процесса дифференцируются в зависимости от его вида. Медицине известны 4 типа дискоординированной родовой деятельности:

общая дискоординация;
гипертонус нижнего сегмента матки;
тетанус (тетания) матки;
циркулярная дистоция шейки матки.

Однако при любом из перечисленных видов отмечаются следующие проявления нарушения процесса деторождения:

боли в низу живота, отдающие в крестец;
неравномерное напряжение отделов матки;
аритмичность сокращений;
повышенный тонус матки;
тошнота;
тревожное состояние;
быстрая утомляемость.

Теперь рассмотрим симптомы дискоординированной родовой деятельности, в зависимости от ее видов.

Симптомы общей дискоординации:

затяжное течение родов;
нерегулярные схватки;
отсутствие определенной динамики в силе и продолжительности схваток;
болезненные ощущения.

При этом околоплодные воды отходят раньше, чем положено, и предлежащая часть плода оказывается над входом в малый таз или даже прижатой к нему. В этом случае есть угроза гипоксии плода в результате нарушения плацентарной циркуляции крови.

Симптомы гипертонуса нижнего сегмента матки:

высокая интенсивность схваток;
болезненные ощущения;
недостаточное раскрытие шейки матки (либо отсутствие раскрытия вообще);
проблемы при продвижении по родовым путям головки плода.

Если сокращения тела матки оказываются слабее, по сравнению с сокращениями нижнего ее сегмента, то причина может крыться в недоразвитости или ригидности шейки.

Симптомы тетануса матки:

уплотнение матки;
длительные маточные сокращения;
болезненные ощущения;
ухудшение состояния плода.

Обычно подобное состояние провоцируют медицинские вмешательства, такие как поворот плода, попытка извлечения его путем наложения акушерских щипцов, неадекватный ввод стимулирующих препаратов.

Симптомы циркуляторной дистоции шейки матки:

затяжное течение родов;
сокращение циркулярных мышечных волокон во всех сегментах матки, кроме шейки;
болезненные ощущения в области «перетяжки».

Такое состояние чревато гипоксией или асфиксией плода.

Диагностика дискоординированной родовой деятельности

Следуя жалобам роженицы, врач проводит акушерское исследование, которое, как правило, показывает неготовность родовых путей. Она характеризуется отечностью краев зева матки и их утолщением. При пальпации тела матки фиксируется неравномерность напряжения в разных ее отделах.

Более полную картину состояния женщины и ее будущего ребенка дает кардиотокография. Это метод, совмещающий в себе принципы доплерометрии и фонокардиографии. Он охарактеризует в динамике не только сократительную деятельность матки, но и работу сердца плода, а в некоторых случаях - и его перемещение. Во время родов кардиотокография позволяет отслеживать развитие гипоксии.

Осложнения дискоординированной родовой деятельности

Дискоординированная родовая деятельность - явление, опасное как для роженицы, так и для плода. Самыми серьезными исходами являются:

внутриутробная гипоксия - кислородное голодание плода, которое может привести к его гибели;
эмболия околоплодными водами - попадание околоплодных вод в сосуды (и в дальнейшем - в кровоток), что может вызвать нарушения свертываемости крови и образование тромбов;
гипотоническое кровотечение в первые несколько часов после родов.

Кроме того, дискоординированные сокращения матки препятствуют нормальному продвижению плода. В результате может нарушиться его членорасположение, возникнуть разгибание головки или задний вид. Существует риск разгибания позвоночника, выпадения конечностей или пуповины.

У роженицы могут возникнуть такие осложнения, как отеки влагалища или шейки матки, вызываемые непродуктивными потугами. В такой ситуации плодный пузырь оказывается неполноценным и не выполняет свою функцию по раскрытию зева матки. Его приходится вскрывать во избежание повышения давления на матку, что, свою очередь, может вызвать преждевременную отслойку плаценты или даже разрыв органа.

Лечение дискоординированной родовой деятельности

Основной целью лечения является снижение тонуса матки. Кроме того, требуется снять боль и спазмы. Методы лечения также дифференцируются в зависимости от вида дискоординированной родовой деятельности.

Лечение общей дискоординации и гипертонуса предполагает акушерский наркоз, введение спазмолитиков. Для успокаивания матки лучше всего подходит электроаналгезия.

Если врач имеет дело с тетанией матки, то после введения акушерского наркоза он применяет α-адреномиметики. β -адреномиметики используются в случае циркуляторной дистоции. Кстати, в последнем случае абсолютно неэффективными оказываются спазмолитики и лидаза. Введение эстрогенов здесь также нежелательно.

Что касается родоразрешения, то оно может закончиться естественным путем, а может потребовать оперативного вмешательства. Если родовые пути готовы к извлечению плода, то используются акушерские щипцы. В противном случае назначается кесарево сечение.

При любом методе лечения акушер должен проводить терапию, предупреждающую гипоксию плода. Если трагедия все же произошла, то проводится плодоразрушающая операция. После извлечения мертвого плода отделение плаценты производится вручную. Врач непременно должен обследовать матку во избежание разрывов.

Профилактика дискоординированной родовой деятельности

Предотвратить угрозу развития дискоординированной родовой деятельности, в первую очередь, может внимательное отношение гинеколога, который ведет беременность у женщины. Особенно чуткого отношения требуют пациентки, чья беременность проходит тяжело. В то же время будущим мамам стоит прислушиваться к советам доктора, чтобы родовой процесс прошел без осложнений.

Если пациентка находится в группе риска (например, из-за возраста или аномалий развития матки), то ей может быть назначена медикаментозная профилактика дискоординированной родовой деятельности. Однако, кроме лекарств, помогут и методы расслабления мышц, выработка контроля над мускулатурой, умение легко преодолевать и снимать возбудимость. Поэтому не стоит пренебрегать занятиями для будущих мам.

спать не менее 9 часов;
часто гулять на свежем воздухе;
достаточно двигаться (но не переутомляться);
питаться полезной пищей.

Во время родов требуется максимальная осторожность акушера и адекватное обезболивание.

При выборе корригирующей терапии дискоординации родовой деятельности следует исходить из ряда положений.

1. Прежде чем вести роды через естественные родовые пути при сложных многокомпонентных нарушениях регуляции сократительной деятельности матки, в том числе и мио-генной (самой древней и прочной в эволюционном развитии человека), необходимо составить прогноз родов, предусмотрев исходы для матери и плода.

Прогноз и план ведения родов составляют, исходя из возраста, анамнеза, состояния здоровья роженицы, течения беременностей, акушерской ситуации, результатов оценки состояния плода.

К неблагоприятным факторам относятся:

Поздний и юный возраст первородящей;

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, рождение больного ребенка с гипоксическим, ишемическим, геморрагическим повреждением ЦНС или спинного мозга);

Наличие какого-либо тяжелого заболевания, при котором опасно затяжное течение родов и физические нагрузки;

Тяжелый гестоз, узкий таз, переношенная беременность, рубец на матке;

Развитие дискоординации схваток в самом начале родов (латентная фаза);

Несвоевременное излитие околоплодных вод при «незрелой» шейке матки при малом открытии маточного зева; критический безводный промежуток (10-12 ч);

Образование родовой опухоли при высокостоящей головке и небольшом (4-5 см) открытии маточного зева;

Нарушение нормального биомеханизма родов;

Хроническая гипоксия плода, его слишком малые (менее 2500 г) или крупные (3800 г и более) размеры, не соответствующие средним показателям гестационного срока; тазовое предлежание, задний вид, снижение кровотока у плода.

2. При всех перечисленных факторах риска целесообразно избрать метод родоразрешения путем кесарева сечения без попытки проведения корригирующей терапии.

У роженицы могут возникнуть жизненно опасные осложнения: разрыв матки, эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, обширные разрывы родовых путей, сочетанные гипотонические и коагулопатические кровотечения.

3. При отсутствии факторов риска или при наличии противопоказаний к кесареву сечению проводят многокомпонентную коррекцию родовой деятельности.

Родостимулирующая терапия окситоцином, простагландинами и другими препаратами, повышающими тонус и сократительную активность матки, при дискоординации родовой деятельности, противопоказана.

I степень (дистопия матки). Основными компонентами лечения дискоординации родовой деятельности при I степени тяжести являются: спазмолитики, анестетики, токолитики (?-адреномиметики), эпидуральная анестезия.

На протяжении всего первого и второго периода родов необходимо введение (внутривенно и/или внутримышечно) каждые 3 ч препараты спазмолитического (но-шпа, баралгин, дипрофен, ганглерон) и обезболивающего (промедол, морфиноподобные препараты) действия. Также применяют 5-10 % раствор глюкозы с витаминами (аскорбиновая кислота, витамин В6, Е и А в суточной дозировке).

Использование спазмолитиков начинают с латентной фазы родов и заканчивают при полном открытии маточного зева.

Из наиболее эффективных методик по устранению базального гипертонуса матки следует выделить применение?-адреномиметиков (партусистен, алупент, бриканил). Лечебную дозу одного из перечисленных препаратов растворяют в 300 мл или 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно медленно первоначально со скоростью 5-8 капель/мин, далее каждые 15 мин частоту капель увеличивают на 5-8, достигая максимальной частоты 35-40 капель/мин. Через 20-30 мин схватки почти полностью прекращаются. Наступает период покоя маточной активности. Токолиз заканчивают через 30 мин от начала нормализации тонуса матки или прекращения родовой деятельности.

Через 30-40 мин схватки самостоятельно возобновляются и носят регулярный харак-тер.

Показаниями к токолизу матки в родах являются:

Гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки и ее вариан-ты;

Быстрые и стремительные роды;

Затяжной патологический прелиминарный период.

При недлительном патологическом прелиминарном периоде (не более суток) можно применить токолитик внутрь однократно (бриканил 5 мг).

4. При дискоординации схваток необходимо устранить неполноценный плодный пу-зырь. Плодные оболочки должны быть разведены (с учетом условий и противопоказаний для искусственной амниотомии).

Амниотомию производят непосредственно после внутривенного введения спазмолитика (но-шпа 4 мл или баралгин 5 мл), чтобы уменьшение объема матки произошло на фоне действия спазмолитиков.

5. В связи с тем что аномалии родовой деятельности сопровождаются снижением маточного и маточно-плацентарного кровотока и гипоксией плода, в родах применяют средства, регулирующие кровоток.

К этим средствам относятся:

Сосудорасширяющие (эуфиллин);

Препараты, нормализующие процессы микроциркуляции (реополиглюкин, глюкозоновокаиновая смесь с агапурином или тренталом);

Средства, улучшающие усвоение глюкозы и нормализующие тканевый метаболизм (актовегин, кокарбоксилаза);

Средства для защиты плода (седуксен по 0,07 мг/кг массы тела роженицы).

Вся медикаментозная терапия должна быть регламентирована по часам.

Роды ведут под кардиомониторным и гистерографическим контролем. Постоянно капельно вводят спазмолитики. Базовым раствором для спазмолитиков является глюкозоновокаиновая смесь (10 % раствор глюкозы и 0,5 % раствор новокаина в равной пропорции) или 5 % раствор глюкозы с тренталом (5 мл), которые улучшают микроциркуляцию и уменьшают патологическую чрезмерную импульсацию матки.

При несвоевременном излитии околоплодных вод необходимо внутривенно ввести спазмолитики. При раскрытии шейки матки на 4 см - произвести эпидуральную анестезию.

6. Во втором периоде родов необходимо рассечение промежности, чтобы уменьшить механическое воздействие на головку плода.

Медикаментозную профилактику кровотечения осуществляют с помощью одномоментного внутривенного введения 1 мл метилэргометрина или синтометрина (метилэрометрин и окситоцин по 0,5 мл в одном шприце).

При начавшемся кровотечении в раннем послеродовом периоде в толщу матки (выше маточного зева) вводят 1 мл простина F2?. Внутривенно быстрыми каплями переливают 150 мл 40 % раствора глюкозы (подкожно - 15 ЕД инсулина), 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, 15 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл АТФ и 200 мг кокарбоксилазы.

Роды при дискоординации схваток должен вести опытный акушер-гинеколог (старший врач) совместно с анестезиологом-реаниматологом. При рождении ребенка должен присутствовать врач-неонатолог, умеющий оказать необходимую реанимационную помощь.

Контроль за течением родов осуществляют при постоянном врачебном наблюдении, кардиомониторной записи сердцебиения плода и сокращений матки, с использованием наружной или внутренней токографии. Регистрацию схваток проводят по секундомеру по 10 мин каждого часа родов. Целесообразно вести партограмму.

II степень (сегментарная дистоция матки). Учитывая неблагоприятное влияние сегментарной дистоции на плод и новорожденного ведение родов через естественные родовые пути не является целесообразным.

Следует своевременно произвести кесарево сечение.

Наиболее эффективной является эпидуральная анестезия.

Эпидуральная анестезия блокирует сегменты спинного мозга Th8-S4, угнетает действие оксито-цина и ПГГ2?, оказывает спазмолитическое и обезболивающее действие, что значительно снижает, а иногда и ликвидирует спастическое состояние матки. Седуксен (реланиум, фентанил) воз-действует на лимбические структуры мозга плода, обеспечивая его защиту от боли и механических перегрузок, возникающих при гипертонической дисфункции матки в родах.

Целесообразно однократно ввести 30 мг фортрала, который обеспечивает повышение устойчивости плода к боли. Фортрал аналогичен по строению и защитному действию эндогенной опиатной антистрессовой системы матери и плода. Поэтому в тяжелых случаях дискоординации родовой деятельности применение морфиноподобных препаратов (фортрал, лексир и др.) может защитить мать и плод от родового шока. Препарат вводят однократно во избежание привыкания, не применяют большие дозы и не назначают его близко к предполагаемому рождению ребенка, так как он угнетает дыхательный центр плода.

Особое внимание обращают на ведение второго периода родов. До самого рождения плода продолжают внутривенное введение спазмолитиков (но-шпа или баралгин), так как может возникнуть задержка плечиков плода в спастически сокращенном маточном зеве.

Как и при других формах дискоординации родовой деятельности необходима медикаментозная профилактика гипотонического кровотечения с помощью метилэргометрина.

При дискоординации сократительной активности матки в последовом и раннем послеродовом периоде имеется опасность поступления большого количества тромбопластических субстанций в маточный и общий круг кровообращения, что может стать причиной остроразвившегося ДВС-сидрома. Поэтому роды при гипертонической дисфункции матки представляют собой риск возникновения коагулопатических кровотечений.

В том случае, если после токолиза родовая деятельность ослабла, тонус миометрия нормализовался, схватки редкие, короткие, приступают к осторожной родостимуляции препаратами ПГЕ2 (1 мг простенона на 500 мл 5 % раствора глюкозы). Правила родостимуляции такие же, как при лечении гипотонической слабости родовой деятельности, но проводить ее следует крайне осторожно, контролируя частоту и длительность схваток по секундомеру. Однако такое ведение родов может быть проведено только в тех случаях, когда невозможно произвести кесарево сечение.

Следует еще раз подчеркнуть, что при дискоординации родовой деятельности нельзя применять средства, стимулирующие сократительную активность матки (окситоцин, препараты ПГF2?). Однако в тех случаях, когда гипердинамическая родовая деятельность переходит в гиподинамическую, тонус матки понижается до значений, характерных для слабости схваток, возможна осторожная родостимуляция препаратами ПГЕ2 на фоне эпидуральной анестезии или внутривенного введения токолитиков.

III степень (спастическая тотальная дистоция матки). Основной принцип ведения родов при тотальной спастической дистоции матки заключается в попытке перевести гипердинамическую родовую деятельность в гипотоническую слабость схваток, снизить базальный тонус миометрия с помощью токолиза.

Необходимо полностью снять общую мышечную и психическую напряженность, восстановить вегетативное равновесие, ликвидировать постоянные болевые ощущения.

Благоприятного исхода родов можно добиться либо своевременно проведенным кесаревым сечением, либо придерживаясь определенной системы по устранению спастического (сегментарного или тотального) сокращения матки.

Учитывая нарушение ведущей регулирующей роли ЦНС в развитии этого вида аномалии родовой деятельности, роженице необходимо прежде всего предоставить сон-отдых на 2-3 ч. Если плодный пузырь цел, его необходимо устранить путем амниотомии с предварительным введением спазмолитиков. Задержка амниотомии усугубляет отрицательное влияние плоского плодного пузыря на дискоординированные сокращения матки.

После отдыха, если родовая деятельность не нормализовалась, осуществляют острый токолиз (методика описана ранее) или производят эпидуральную анестезию. Перед эпидуральной анестезией проводят внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной прегидратации и предупреждения риска возникновения артериальной гипотензии. Если пациентка получала препараты токолитического (?-адреномиметического) действия, нельзя применять адреналин и его соединения.

После токолиза (если родовая деятельность не возобновилась и не нормализовалась в течение 2-3 ч) приступают к осторожному введению препаратов ПГЕ2 с целью родостимуляции.

Выбор оперативного метода родоразрешения объясняется большими трудностями, которые возникают при восстановлении нормальной сократительной деятельности матки при дискоординации родовой деятельности III степени тяжести.

Однако при запоздалом поступлении роженицы или запоздалой диагностике этого вида аномалии родовой деятельности решиться на кесарево сечение бывает непросто.

Во-первых, быстро развиваются клинические симптомы вегетативной дисфункции (повышение температуры тела, тахикардия, гиперемия кожи, одышка).

Во-вторых, имеет место нарушение состояния плода (гипоксия, асфиксия). При кесаревом сечении можно извлечь мертвого или бесперспективного ребенка.

В-третьих, часто наблюдаются длительный безводный промежуток, наличие остроразвившейся инфекции.

Степени дискоординации родовой деятельности разнообразны. Даже истинная слабость схваток и потуг может сочетаться с элементами нарушения координации сокращения матки. Гипердинамический характер схваток переходит в гиподинамический и наоборот.

Аномалии родовой деятельности приводят к замедленному раскрытию шейки матки, гипоксии плода, затягиванию родов и в результате - к возникновению инфекционных осложнений, гибели плода и кровотечениям. Частота аномалий родовых сил составляет в среднем около 10%. Около 30% кесаревых сечений выполняется вследствие неэффективной родовой деятельности и клинического несоответствия плода и таза матери. В настоящее время существуют несколько классификаций аномалий родовой деятельности. Некоторые из них основаны только на оценке эффективности родовых сил без учета характера сокращений миометрия.

Классификация аномалий родовых сил (по Friedman E.A)

Классификация ACOG

Гипотоническая дисфункция (слабость родовой деятельности).

Гипертоническая дисфункция (дискоординация родовой деятельности и чрезмерно бурная родовая деятельность):

«коликообразные» схватки:

Сегментарная («кольцевая») дистоция;

Тетанус матки. Классификация МКБ-10

062 Нарушения родовой деятельности (родовых сил)

062.0 Первичная слабость родовой деятельности.

062.1 Вторичная слабость родовой деятельности.

062.2 Другие виды слабости родовой деятельности.

062.3 Стремительные роды.

062.4 Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки.

Исключено: дистоция (трудные роды) (плодного происхождения), (материнского происхождения) БДУ (O66.9)

062.8 Другие нарушения родовой деятельности.

062.9 Нарушение родовой деятельности неуточненное.

063 Затяжные роды

063.0 Затянувшийся первый период родов.

063.1 Затянувшийся второй период родов.

063.2 Задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т. д. O63.9 Затяжные роды неуточненные.

В РФ принята следующая классификация аномалий родовой деятельности, отражающая характер сократительной деятельности.

1. Патологический прелиминарный период.

2. Дискоординация родовой деятельности:

а) I стадия (тоническая);

б) II стадия (спастическая);

в) III стадия (тетаническая).

3. Слабость родовой деятельности:

а) первичная;

б) вторичная;

в) слабость потуг.

4. Чрезмерно сильная родовая деятельность.

Причины нарушений сократительной активности матки

1. Чрезмерное нервно-психическое напряжение, переутомление.

2. Несостоятельность механизмов регуляции родовой деятельности вследствие острых и хронических инфекций, нарушений жирового обмена.

3. Аномалии развития и опухоли матки.

4. Патологические изменения шейки матки (рубцовые деформации).

5. Наличие механических препятствий для продвижения плода.

6. Все случаи перерастяжения матки.

7. Переношенная беременность.

8. Нерациональное введение сокращающих средств.

Причины аномалий родовых сил имеют единые корни, но при слабости в большей степени страдают процессы, обеспечивающие энергетические возможности миометрия, а при дискоординации и чрезмерно бурной родовой деятельности нарушается система регуляции сократительной деятельности.

В группу риска относят беременных с гестозом, экстрагенитальной патологией, обменными нарушениями, перенашиванием, анатомически и клинически узким тазом.

Строение миометрия и его иннервация

Матка представляет собой полый орган, образованный из гладкомышечной ткани. В матке различают тело, дно, перешеек и шейку матки. Во время беременности из нижней части тела, перешейка и надвлагалищной части шейки матки формируется так называемый нижний сегмент, который вместе с телом матки составляет плодовместилище. Гладкомышечные клетки в теле и дне матки расположены преимущественно продольно и косо-продольно. В нижнем сегменте и шейке матки гладкомышечные волокна расположены в основном поперечно (циркулярно).

Матка иннервируется нервными волокнами, отходящими от тазового сплетения, нижнего подчревного и ветвей крестцового сплетения. Все отделы матки имеют двойную вегетативную иннервацию. Однако адренергическая (симпатическая) иннервация преобладает в продольно расположенных мышечных пучках серединного слоя матки, мощного в теле и дне. Холинергическая (парасимпатическая) иннервация наблюдается главным образом в циркулярных мышечных волокнах, которые находятся преимущественно в нижнем сегменте матки, прилегающем к ее полости. Попеременное возбуждение симпатической и парасимпатической нервной систем вызывает сокращение продольно расположенных мышечных пучков при одновременном расслаблении циркулярных волокон, что приводит к постепенному раскрытию шейки матки.

Волна сокращений обычно начинается в области углов матки, чаще правого (он является водителем ритма). Отсюда импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента. Нормальное сокращение матки в

родах происходит по типу «тройного нисходящего градиента», т.е. сильнее всего сокращается дно матки, меньше - тело, слабее всего - нижний сегмент. При этом распространение волны сокращений идет сверху вниз с убывающей силой и продолжительностью. При одновременном повышении тонуса миометрия схватки становятся дискоординированными. В случае преобладания тонуса парасимпатической нервной системы над тонусом симпатической появляются дискоординированные сокращения и сегментарный спазм циркулярных волокон нижнего сегмента и шейки матки.

Причины наступления родов до сих пор не вполне ясны. За 10-12 дней до родов возбудимость коры головного мозга падает. Это сопровождается возбуждением подкорки и усилением спинномозговых рефлексов, преобладанием тонуса симпатической нервной системы над тонусом парасимпатической, повышением нервно-мышечной активности матки. Важную роль в перестройке организма играют эстрогенные гормоны. Эстрогены повышают возбудимость миометрия, определяют синтез сократительных белков, усиливают маточно-плацентарный кровоток. Прогестерон оказывает противоположное действие на матку: вызывает ее растяжение по мере роста плодного яйца, снижает чувствительность миометрия к утеротоническим веществам.

Началу родов предшествует развитие (с 37 нед) ряда изменений в организме беременной, определяемых понятием «прелиминарный (подготовительный) период», который может протекать нормально и патологически, предопределяя характер предстоящих родов.

Нормальный прелиминарный период характеризуется возникновением в организме следующих изменений.

1. Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона.

2. Изменение соотношения тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы с преобладанием функции симпатической.

3. Структурные изменения шейки матки (состояние «зрелости»). «Зрелая» шейка матки имеет следующие признаки: расположена по

проводной оси таза, укорочена до 1,5-2 см, размягчена, цервикальный канал свободно пропускает палец, длина влагалищной части шейки соответствует длине цервикального канала.

4. Появление координированных схваток.

5. Фиксация предлежащей части во входе в таз.

6. Предвестники родов - невыраженные боли продолжительностью не более 6 ч.

Патологический прелиминарный период имеет следующие клинические признаки.

1. Продолжительность прелиминарного периода более 6 ч.

2. Сокращения - болезненные на фоне общего гипертонуса матки с преобладанием тонуса нижнего сегмента.

3. Сокращения матки нерегулярные и не приводят к изменениям шейки.

4. Предлежащая часть плода располагается высоко, матка плотно охватывает плод.

5. Шейка матки «незрелая»: отклонена кзади, длинная, плотная, наружный зев закрыт.

6. При прохождении цервикального канала определяются плотно натянутые на головке оболочки - плоский плодный пузырь.

7. При продолжительном прелиминарном периоде наступает утомление, нарушение психоэмоционального статуса, появляются симптомы расстройства жизнедеятельности плода.

Таким образом, патологический прелиминарный период характеризуется болезненностью сокращений матки и отсутствием структурных изменений шейки матки. Интервалы между схватками длительно остаются нерегулярными, между схватками имеет место повышенный тонус миометрия.

Дифференциальная диагностика патологического прелиминарного периода

Предвестники родов («ложные» роды).

I период родов.

Первичная слабость родовых сил.

Отслойка плаценты.

Патологический прелиминарный период часто сопровождает дискоординацию родовой деятельности и осложняется преждевременным (или дородовым) излитием вод. Главной его причиной является резкое повышение внутриматочного давления. Если при этом имеет место «зрелая» шейка матки, роды могут пройти без осложнений. Дородовое излитие вод в сочетании с «незрелой» шейкой матки и длительным прелиминарным периодом является основанием для решения вопроса об

операции кесарева сечения, особенно если роженица относится к группе риска (отягощенный акушерский анамнез, бесплодие, узкий таз, крупный плод, переношенная беременность, пожилая первородящая).

Тактика ведения беременных при патологическом прелиминарном периоде прежде всего зависит от состояния шейки матки и наличия околоплодных вод.

1. При «зрелой» шейке матки и преждевременном излитии околоплодных вод необходимо начать родовозбуждение не позднее чем через 6 ч.

2. При «зрелой» шейке матки, дородовом излитии вод и указании на инфантилизм, переношенную беременность, при безводном промежутке более 4 ч и отсутствии родовой деятельности, а также у пожилых первородящих (старше 30 лет) родовозбуждение необходимо начинать сразу после излития вод (или при поступлении беременной в стационар).

3. При «незрелой» шейке матки родовозбуждение начинают на фоне спазмолитической терапии с премедикацией наркотическими анальгетиками, антигистаминными и седативными препаратами.

4. При продолжительности прелиминарного периода более 6 ч следует провести премедикацию: анальгетики (промедол, димерол, фентанил), диазепам, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), спазмолитики и предоставить медикаментозный сон-отдых (20% раствор оксибутирата натрия - ГОМК, виадрил Г). ГОМК дает наркотический эффект, обладает антигипоксической активностью, является хорошим спазмолитиком. Способ введения: внутривенно, медленно, струйно, из расчета 50-65 мг/кг (до 4 мг сухого вещества). Сон наступает через 5-8 мин и продолжается до 3 ч.

При длительном прелиминарном периоде применяют также β -адреномиметики (сальгим, партусистен, бриканил, тербуталин, изадрин, гинипрал) из расчета 0,5 мг препарата внутривенно капельно на 250-500 мл 5% раствора глюкозы.

7. При отсутствии эффекта от лечения («незрелая» шейка матки, «инертная» матка) целесообразно роды закончить путем операции кесарева сечения.

Итак, при длительном (или патологическом) прелиминарном периоде, «незрелой» шейке матки родовозбуждение противопоказано. Необходимо ликвидировать спазм мышечных волокон миометрия. Отсутствие эффекта от проводимых мероприятий является основанием для операции кесарева сечения.

дискоординация родовой деятельности

Под дискоординацией родовой деятельности принято подразумевать отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой половинами, верхним и нижним сегментами.

Предлагается выделять первичную дискоординацию, возникающую при беременности и с начала родов, и вторичную дискоординацию, развивающуюся в родах.

Основные клинические симптомы первичной дискоординации родовой деятельности: патологический прелиминарный период, отсутствие биологической готовности организма к родам, «незрелая» шейка матки, тенденция к перенашиванию, дородовое излитие вод.

Вторичная дискоординация развивается в родах как следствие не устраненной первичной дискоординации или из-за нерационального ведения родов (например, попытки активации при отсутствии биологической готовности к родам) либо вследствие препятствия: плоский плодный пузырь, узкий таз, шеечная миома. Клинические признаки вторичной дискоординации: дистоция шейки матки, формирование плоского плодного пузыря, повышение базального тонуса миометрия.

Дистоция шейки матки возникает при отсутствии процесса активного расслабления циркулярных мышц в области шейки матки или ниж-

Рис. 53. КТГ при дискоординации родовой деятельности

него сегмента. Шейка толстая, ригидная, плохо растяжима, наблюдаются неравномерное утолщение и значительная плотность ткани. В схватку плотность шейки повышается в результате спастического сокращения циркулярных мышечных волокон.

На рис. 53 приведена КТГ при дискоординации родовой деятельности.

При I стадии дискоординации имеет место перевозбуждение парасимпатического отдела нервной системы, обусловливающее одновременное сокращение продольных и циркулярных мышц. Циркулярные мышцы находятся в состоянии гипертонуса. Однако медленное раскрытие шейки матки может происходить за счет значительного тонического напряжения продольных мышц в этой стадии. Базальный тонус матки повышен. Характерной особенностью является болезненность сокращений матки. Края шейки матки напрягаются во время схватки.

II стадия дискоординации (она называется спастической) наступает при отсутствии лечения таковой в I стадии или при неоправданном применении утеротонических средств. Резко повышается тонус продольных и циркулярных мышц, базальный тонус матки повышен, особенно в области нижнего сегмента. Схватки приобретают спастический, очень болезненный характер. Роженица возбуждена, беспокойна. Сокращения начинаются в области нижнего сегмента (обратный градиент). Может страдать сердцебиение плода. При влагалищном исследовании края наружного зева неравномерной плотности, плохо растяжимы. Во время схватки обнаруживаются сокращения краев шейки матки (симптом Шиккеле). Осложнения со стороны плода обусловлены нарушением маточно-плацентарного кровообращения.

III стадия дискоординации характеризуется тяжелыми нарушениями сократительной активности матки, развитием тетанических сокращений мышц матки во всех отделах, высоким тонусом миометрия, дистоцией шейки матки. Сокращения разных отделов короткие, аритмичные, частые, с малой амплитудой. Они расцениваются как фибриллярные. При дальнейшем повышении тонуса матки сокращения исчезают, развивается тетаническое состояние продольных и циркулярных мышц. Роженица ощущает постоянные тупые боли в пояснице и внизу живота. Сердцебиение плода глухое, аритмичное. При влагалищном исследовании края зева плотные, толстые, ригидные.

Лечение дискоординации родовой деятельности

2. Необходимо применять сочетание веществ аналгезирующего действия (промедол) со спазмолитиками (но-шпа, папаверин, атропин, метацин, баралгин) и антигистаминными средствами (димедрол, пипольфен, дипразин). Введение спазмолитиков следует повторять каждые 2,5-3 ч на протяжении родов.

3. При наличии «зрелой» шейки матки производят амниотомию.

4. 2-3 раза на протяжении родов дают линетол по 10 мл или арахиден по 10 капель, усиливающие образование эндогенных простагландинов. Проводят профилактику внутриутробной асфиксии плода.

II стадия

Она требует быстрой коррекции.

1. Средства аналгезирующего действия (промедол), спазмолитического действия (апрофен, платифиллин, но-шпа, папаверин, атропин) и антигистаминные препараты должны вводиться только в вену (можно внутривенно капельно).

2. При «зрелой» шейке матки через 5-10 мин после введения спазмолитиков и анальгетиков проводят амниотомию.

3. Если роженица утомлена, необходимо начать лечение с предоставления ей сна-отдыха в течение 3-4 ч (виадрил Г, ГОМК) с премедикацией промедолом, седуксеном в обычных сочетаниях и дозах.

III стадия

Тяжелые нарушения сократительной активности матки требуют обязательного применения (в дополнение к вышеизложенному) препаратов токолитического действия (адреномиметики: партусистен, бриканил) внутривенно капельно.

Ввиду низкой эффективности лечения и высокой частоты осложнений при тяжелых формах дискоординации родовой деятельности в большинстве случаев показано кесарево сечение. Если есть противопоказания к операции, терапию начинают с предоставления медикаментозного сна и применения токолитиков.

Нецелесообразно консервативное ведение родов при дискоординации родовой деятельности у пожилых первородящих, переношенной беременности, крупном плоде.

слабость родовой деятельности

Слабость родовой деятельности - это такое состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, а поэтому сглаживание шейки матки, ее раскрытие и продвижение плода идет замедленными темпами, несмотря на нормальные соотношения размеров плода и таза. По Caldeyro-Barcia (1965), об инертности матки можно говорить, если интенсивность ее сокращений не превышает 25 мм рт.ст. и интервалы между ними больше 5 мин.

Клинически различают первичную и вторичную слабость родовых сил.

Первичная слабость родовых сил возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и иногда до окончания родов.

Схватки при слабости родовых сил могут быть редкими, слабыми или короткими. Они остаются регулярными, распространение возбуждения не нарушено, сохраняется тройной нисходящий градиент. Сглаживание и раскрытие шейки матки идет замедленными темпами, головка длительно остается над входом в таз или прижатой. Диагноз слабости родовых сил ставится после 6-8-часового наблюдения при целом плодном пузыре и 2-4-часового наблюдения при излитии вод. В среднем скорость раскрытия шейки матки у первородящей - 1 см в час, у повторнородящей - 2 см в час.

Причины первичной слабости родовых сил:

Раннее и избыточное применение седативных средств и анальгетиков;

Недостаточная биологическая зрелость шейки матки;

Инертность матки вследствие эндокринопатии и/или нарушения рецепторного аппарата;

Перерастяжение миометрия (многоводие, многоплодие, крупный плод);

Клинически узкий таз.

Осложнения: продолжительность родов увеличивается и приводит к утомлению роженицы, нередко имеет место несвоевременное излитие вод, что способствует удлинению безводного промежутка, внутриутробной гипоксии плода, возникновению инфекции в родах. Длительное стояние головки в одной плоскости таза может привести к образованию свищей. Начинается гипоксия плода. В последовом и раннем послеро-

довом периодах часто наблюдаются кровотечения как следствие пониженной сократительной активности матки.

Лечение первичной слабости родовых сил

1. Устраняют причину слабости родовых сил. При плоском плодном пузыре или многоводии показано проведение амниотомии.

2. При утомлении роженицы предоставляют медикаментозный сонотдых (виадрил, ГОМК). Нередко роженице достаточно отдыха, чтобы у нее после пробуждения началась хорошая родовая деятельность. Если в течение 1-1,5 ч после пробуждения родовая деятельность не восстановилась, приступают к введению утеротонических средств.

3. Применяют родостимуляцию (частота ее использования в США в среднем составляет 25%). Назовем следующие виды стимуляции.

А. Родостимуляция простагландинами (простенон - ПГЕ2, энзапрост - ПГБ2 а). 1 мл (5 ЕД) препарата в 500 мл физраствора или 5% раствора глюкозы вводят внутривенно капельно со скоростью 6-8 капель (0,5-1,0 мЕД) в минуту с увеличением скорости введения каждые 15-20 мин в зависимости от эффекта. Максимальная скорость введения - 40 капель (8-10 мЕД) в минуту. При недостаточно «зрелой» шейке матки предпочтительнее введение простенона. Применение таблетированных форм ПГЕ2 (простин, простармон) начинают с дозы 0,5-1 мг в ч.

Б. Родостимуляция окситоцином (синтоцинон, питоцин). Период полураспада окситоцина при внутривенном введении - около 3 мин. При быстром введении 5-10 ЕД могут развиться гипотензия и последующее раннее гипотоническое кровотечение. При введении в дозе 20 ЕД/мин препарат оказывает антидиуретическое действие за счет увеличения реабсорбции воды. Если необходимо назначение высоких доз окситоцина, то целесообразнее увеличить его концентрацию, чем скорость или объем введения.

Если в течение 2-3 ч родостимуляция окситоцином неэффективна, дальнейшее ее проведение нецелесообразно. Введение окситоцина может ухудшить маточно-плацентарное кровообращение и вызвать гипоксию плода.

Возможно применение дезаминоокситоцина в таблетках трансбукально. Начальная доза - 25 ЕД, вводится с интервалом 30 мин, максимальная доза - 100 ЕД.

В. Родостимуляция с помощью комбинированного введения окситоцина и простагландинов. По 2,5 ЕД. простенона (энзапроста) и окситоцина разводят в 400-500 мл физраствора или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 6-8 капель в минуту с увеличением скорости введения каждые 15-20 мин в зависимости от эффекта. Максимальная скорость введения - 40 капель в минуту.

Введение утеротоников осуществляется с оценкой характера родовой деятельности и скорости введения препаратов, при кардиомониторном наблюдении за плодом. Отсутствие эффекта от первой дозы является показанием к операции кесарева сечения.

Противопоказания к родостимуляции

Со стороны матери:

Несоответствие размеров таза и головки плода;

Неправильные положения плода;

Операции на матке в анамнезе;

Острая хирургическая патология. Со стороны плода:

Признаки дистресса плода. Осложнения родостимуляции.

Дискоординация родовой деятельности.

Гипоксия плода.

Отслойка плаценты.

Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность.

Родовой травматизм матери и плода.

Вторичная слабость родовых сил возникает после длительной нормальной родовой деятельности, обычно в конце I периода после открытия акушерского зева на 6 см и более или во II периоде родов. Продвижение плода по родовому каналу замедляется. Роды принимают затяжной характер, что приводит к утомлению роженицы, гипоксии плода, возникновению эндометрита в родах.

Крайне важно дифференцировать вторичную слабость и клиническое несоответствие размеров таза и головки плода.

Причины вторичной слабости родовых сил:

Несоответствие размеров головки плода и таза матери (15-50%);

Неправильное вставление головки плода 1 ;

Значительные дозы анальгетиков и седативных средств;

Проводниковая анестезия.

Лечение вторичной слабости родовых сил

При постановке диагноза необходимо в первую очередь установить причину развития слабости родовых сил. При отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути и при сочетании с другими неблагоприятными факторами показана операция кесарева сечения.

При длительном течении родов и утомлении роженицы до открытия акушерского зева на 8 см нужно начать с предоставления медикаментозного сна. При отсутствии родовой деятельности после пробуждения показана активация родовых сил. Если к моменту возникновения слабости роженица не чувствует себя уставшей, можно сразу перейти к родостимуляции. При отсутствии эффекта от родостимуляции в течение 2-3 ч показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Слабость потуг

Наблюдается у пожилых первородящих, при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми мышцами, при инфантилизме, ожирении, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой грыжах, при миастении, повреждениях позвоночника. Нередко слабость потуг наблюдается при первичной или вторичной слабости родовых сил.

Лечение слабости потуг

При слабости потуг целесообразно прекратить эпидуральную анестезию, введение других анестетиков и седативных средств. Основное лечение заключается в проведении родостимуляции окситоцином. При отсутствии эффекта и продолжительности II периода родов > 2 ч показано наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец.

1 Преобладает при продолжительной (более 3 ч у первородящих и 1 ч у повторнородящих) фазе замедления.

чрезмерно сильная родовая деятельность

Эта форма родовой деятельности по частоте составляет 0,8% и проявляется чрезмерно сильными или частыми схватками.

Этиология изучена недостаточно. Эта аномалия родовых сил чаще наблюдается у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы. Она может зависеть от нарушений кортико-висцеральной регуляции, при которых импульсы, поступающие из матки в подкорку, не регулируются в должной степени корой головного мозга. Частой причиной является нерациональное введение утеротоников (11%).

Клиническая картина характеризуется внезапным и бурным началом родов. При чрезмерно сильной родовой деятельности отмечается нарушение маточно-плацентарного кровообращения и связанное с этим расстройство газообмена у плода. Сильные схватки и короткие паузы приводят к быстрому раскрытию маточного зева. После излития вод немедленно начинаются бурные стремительные потуги, в одну или две потуги рождается плод и вслед за ним послед. Роды в подобных случаях определяются как быстрые (общая продолжительность для первородящих <6 ч, для повторнородящих <4 ч) и стремительные (общая продолжительность <4 и <2 ч, соответственно). Подобное течение родов угрожает матери преждевременной отслойкой плаценты, часто сопровождается глубокими разрывами шейки матки, влагалища, промежности и может вызвать кровотечение. При быстром продвижении головка не успевает конфигурироваться и подвергается быстрому и сильному сжатию, что нередко приводит к травме и внутричерепным кровоизлияниям, вследствие чего увеличиваются мертворождаемость и ранняя детская смертность.

КТГ и партограммы при бурной родовой деятельности представлены на рис. 54 и 55 соответственно.

Лечение бурной родовой деятельности

Чрезмерно сильные схватки эффективно снимают токолитики (сальгим, партусистен, тербуталин, бриканил, ритодрин). Вводят внутривенно капельно 0,5 мг в 400-500 мл физраствора начиная с 5-8 капель в минуту с постепенным увеличением дозы вплоть до нормализации родовой деятельности. Также можно использовать внутримышечное введение 25% раствора сульфата магния, реланиума. Рекомендуется положение роженицы на боку, противоположном

Рис. 54. Пояснения в тексте

Рис. 55. Пояснения в тексте

позиции плода. Во II периоде родов целесообразно проведение пудендальной анестезии.

После родов тщательно осматривают родовые пути с целью выявления разрывов. Если роды произошли на улице, женщине и ребенку вводят противостолбнячную сыворотку.

Наиболее часто встречающиеся ошибки при диагностике аномалий родовой деятельности: 1) если предродовые (прелиминарные) схватки принимают за родовые, то прекращение их рассматривают как проявление слабости и начинают стимуляцию еще не начавшейся родовой деятельности; 2) не всегда дифференцируют дискоординированную родовую деятельность и слабость, а очень важно, так как тактика лечения в обоих случаях различна.

Профилактика аномалий родовой деятельности

В нее входит следующее.

1. Мероприятия по гигиене детского и школьного возраста (рациональный режим питания, физкультура).

2. Физиопсихопрофилактическая подготовка (оказывает благоприятное влияние на течение родов.

3. Тщательный сбор анамнеза. Выделение групп повышенного риска развития аномалий родовой деятельности (пожилые первородящие, генитальный и общий инфантилизм, многоплодная беременность, эндокринопатии, узкий таз, пороки развития матки, многоводие), своевременная коррекция последних.

Описание:

При дискоординированной родовой деятельности различные отделы матки (правая и левая ее половины, дно, тело и нижние отделы) сокращаются хаотично, несогласованно, бессистемно, что приводит к нарушению нормальной физиологии родового акта. Опасность дискоординорованной родовой деятельности заключается в вероятности нарушения плацентарно-маточного кровообращения и развития гипоксии плода. Дискоординация родовой деятельности нередко отмечается при неготовности организма беременной к родам, в т. ч. при незрелости шейки матки. Частота развития дискоординированной родовой деятельности составляет 1-3%.

Причины дискоординированной родовой деятельности:

Акушерство и гинекология выделяют несколько групп факторов, обусловливающих развитие дискоординированной родовой деятельности.

Акушерские факторы риска могут заключаться в раннем излитии амниотических вод; перерастяжении матки, вызванном многоводием или многоплодием; несоответствии размеров родовых путей и головки плода; тазовом предлежании плода; аномальном расположении плаценты (предлежание плаценты) и ; позднем гестозе, возрасте женщины моложе 18 и старше 30 лет. Дискоординорованная родовую деятельность может возникать при внутриутробном инфицировании плода, анэнцефалии и других пороках развития у ребенка, гемолитической болезни плода (иммуноконфликтной беременности).

К числу гинекологических факторов, провоцирующих дискоординированную родовую деятельность, относятся различные виды патологии репродуктивной системы. Нарушению и дискоординации родового акта способствуют пороки матки (двурогая матка, гипоплазия матки и др.), перенесенные эндометриты и цервициты, опухолевые процессы (миома матки), ригидность шейки матки, обусловленная нарушением иннервации или рубцовыми изменениями (например, после прижигания ). Неблагоприятно на физиологии родов сказывается наличие на матке операционного рубца, расстройства менструального цикла, в анамнезе.

В ряде случаев аномальная родовая активность провоцируется внешними воздействиями - необоснованным использованием родостимулирующих средств, недостаточным обезболиванием родов, несвоевременным вскрытием плодного пузыря, грубо проводимыми манипуляциями и исследованиями.

Диагностика:

Дискоординированный характер родовой деятельности диагностируется на основании состояния и жалоб женщины, результатов акушерского исследования, кардиотокографии плода.

В ходе влагалищного исследования определяется отсутствие динамики в готовности родовых путей - утолщение и отечность краев маточного зева. Пальпация матки выявляет ее неодинаковое напряжение в разных отделах в результате дискоординированных сокращений.

Объективно оценить сократительную активность матки позволяет проведение кардиотокографии. При аппаратном исследовании регистрируются нерегулярные по силе, продолжительности и частоте сокращения; их аритмичность и асинхронность; отсутствие тройного нисходящего градиента на фоне повышения тонуса матки. Значение КТГ в родах заключается не только в возможности контролировать родовую деятельность, но отслеживать нарастание гипоксии плода.

Лечение дискоординированной родовой деятельности:

Для лечения назначают:

Роды, протекающие в условиях дискоординированной родовой деятельности, могут завершаться самостоятельно или оперативно.

При дискоординации и гипертонусе нижнего сегмента матки проводится электроаналгезия (или электроакупунктура), вводятся спазмолитики, используется акушерский . При ухудшении со стороны жизнедеятельности плода требуется оперативное родоразрешение.