Хсн клинические рекомендации. Рекомендации по диагностике и лечению сердечной недостаточности ассоциации по сердечной недостаточности европейского кардиологического общества (esc hfa2016): что нового в определении и алгоритме диагностики

У меня к вам большая просьба: расскажите, пожалуйста, как на современном уровне лечится хроническая сердечная недостаточность 2017. Несколько лет назад моей маме (ей сейчас 79 лет) поставили этот диагноз и назначили огром­ное количество препаратов: прадакса, кордарон, беталок ЗОК, престариум, индапамид, L-тироксин, верошпирон, панангин .

Это только «сердечные» средства, но иногда приходится принимать и ферменты, и против аллергии. И все равно существенного улучшения состояния они не дают. Мама постоянно испытыва­ет сильную слабость, руки, ноги — как плети, голова тяжелая, давление низкое.

Я слышала, что появился новый препарат, способный улуч­шить состояние людей с ХСН и заменить сразу несколько дру­гих, которые приходится пить буквально «горстями». Заранее благодарна».

Сердце человека можно сравнить с насосом, который без уста­ли работает в постоянном режиме. Любая мышца устает при дли­тельной нагрузке, но только не сердце. Оно совершает более 100 тысяч ударов в день, перекачивая до 760 л крови через 60 тысяч сосудов без отдыха до последнего своего удара! Согласитесь, внушительные цифры. Именно поэтому его называют совершенным «мотором», обладающим большой мощностью и неутомимостью, дающим жизнь всем органам и системам.

В этой связи мне вспомнились слова известного французского терапевта, основоположника кардиологии во Франции, профес­сора Анри Юшара

«Вызывает восхищение человеческое сердце с его удиви­тельным и совершенным механизмом, первое движение которого предшествует рождению, а последний удар извещает о смерти».

Ученые подсчитали, что в среднем за 70-летний период жизни сердце совершает около 3 миллиардов сокращений! Мы же сегодня будем говорить о хронической сердечной недо­статочности (ХСН), состоянии, при котором насосная функция падает и объем крови, выбрасываемый за каждое сокращение, снижается, приводя к кислородному голоду и изменению кис­лотно-щелочного состояния всех остальных органов и систем. И такая ситуация губительно сказывается на здоровье челове­ка.

Достаточно сказать, что недугом страдают около 8 миллио­нов россиян: каждую минуту один из них погибает, при том, что около 30% этих пациентов моложе 60 лет! Понятно, что болезнь развивается не сразу, а постепенно заявляет о себе. Наша задача - распознать недуг на начальной стадии и начать лечение.

К самым распространенным причинам возникновения ХСН от­носятся: (ИБС), инфаркт , ревматиче­ские пороки, эндокардит, (гипертония), а также , поражения сердеч­ной мышцы при , диабете, и других патологиях. Недуг характеризуется несоответствием между возможностя­ми сердца и потребностью организма в кислороде.

Это означает ухудшение сердечной деятельности в момент наполнения и опо­рожнения. Сначала человек ощущает дискомфорт при физиче­ской нагрузке, у него снижается активность, появляются отеки, одышка, учащенное сердцебиение, повышенная утомляемость. По мере развития недуга симптомы усиливаются, и все то же проявляется уже в состоянии покоя.

«Если у человека частота сердечных сокращений выше 96 ударов в минуту и у него есть одышка и слабость, мы можем говорить о возможной сердечной недоста­точности».

Опытному специалисту, врачу-кардиологу, порой бывает до­статочно визуального осмотра и жалоб пациента, чтобы заподо­зрить у него проявления недуга. Но на ранних стадиях болезнь может протекать и бессимптомно.

Современная медицина рас­полагает большим арсеналом средств для выявления малейших нарушений в работе нашего «мотора»: ЭКГ, ЭХО-кардиография, суточный мониторинг сердечной деятельности, вентрику­лография, коронарография, МРТ.

Из лабораторных исследова­ний проводятся клинические и биохимические анализы крови, определение мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его предшественника (proBNP), которые являются специфически­ми показателями сердечной недостаточности.

Основная задача лечения - продлить жизнь и улучшить ее ка­чество. А начать надо с пересмотра и перетряски своих привычек и при необходимости скорректировать их. Первым делом возь­мемся за режим питания, ведь основное проявление недуга - за­держка жидкости. Поэтому и рацион, и лечение должны быть направлены на восстановление нарушенных функций аппарата кровообращения и нормализацию обмена веществ. Пищу реко­мендуется принимать небольшими порциями, но часто - 5-6 раз в день.

«При ХСН ограничивается употребление соли до 3 г в сутки, а при сильных отеках исключается полностью. Также придется уменьшить количество выпиваемой жидкости, но не менее 1,5 л в день».

Снизить отеки можно при помощи растительных препаратов и определенных продуктов питания, содержащих соли калия: цельное молоко, картофель, капуста, петрушка, черная смородина, персики, бананы, виноград. Больше всего калия содержится в су­хофруктах: финиках, кураге, изюме, инжире, . Специ­ально для больных ХСН разработана диета, которая учитывает все потребности организма в витаминах, минералах, не позволяя жидкости задерживаться в тканях, облегчая работу сердца.

Диета №10

Хлеб серый подсушенный или несдобное печенье, сухари - 150-200 г;

супы на овощном бульоне или молочные, 1 раз в неделю — нежирный мясной суп;

мясо постное тушеное или отварное;

рыба (нежирная) - судак, навага, треска, сайда — в отварном или тушеном виде;

омлет белковый - не более двух раз в неделю;

овощи в любом виде - сырые, тушеные, отварные в качестве гарнира и закусок;

фрукты, ягоды, соки, кроме виноградного;

сыры нежирных сортов;

кисломолочные продукты с пониженным содержанием жира.

Ограничить придется все жирные продукты: сметану, сливки, сливочное мороженое, сахар (не более 50 г в день), колбасы, коп­чености, консервы, майонез и прочие соусы.

Последний прием пищи должен быть легким и не позже, чем за 3 часа до сна. Это может быть стакан нежирного кефира или яблоко.

В принципе, если начать соблюдать эту диету, то самочувствие улучшится.

Немедикаментозный метод коррекции ХСН мы рассмотрели. Теперь расскажу о препаратах, которые обычно назначаются при подобной патологии.

Весь перечень лекарственных средств, применяемых для лече­ния ХСН, подразделяют на три группы: основная, дополнитель­ная, вспомогательная.

Основная группа препаратов полностью соответствует крите­риям «медицины Доказательств» и рекомендована к применению во всех странах мира: ингибиторы АПФ, мочегонные средства, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы (дополнительно к ингибито­рам АПФ).

Следующая группа, эффективность и безопасность которой доказана крупными исследованиями, тем не менее требует уточ­нения и проведения мета-анализа. Именно поэтому она и назы­вается - дополнительная. Сюда входят антагонисты рецепторов к АТ (ангиотензину) при наличии противопоказаний к приему ингибиторов АПФ, БКК (блокаторы кальциевых каналов) по­следнего поколения.

Применение вспомогательных препаратов продиктовано определенными клиническими ситуациями.

Лечебные препараты для лечения хронической сердечной недостаточности

К ним относятся периферические вазодилататоры (сосудорасширяющие), антиаритмические средства, антиагреганты (уменьшающие тромбообразование), прямые антикоагулянты (изменяющие вязкость крови), негликозидные положительные инотропные средства (повышают сократимость миокарда), кортикостероиды (отвеча­ют за адекватные реакции организма на стрессы, инфекции, вос­паления), статины (снижают уровень холестерина).

Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) - вещество, кото­рое участвует в регулировании артериального давления и водно­электролитного баланса. Этот фермент переводит ангиотензин-1 в ангиотензин-Н, который является самым мощным сосудосу­живающим средством.

Ингибиторы АПФ, к которым относятся эналаприл, фозиноприл, рамиприл, трандолаприл, лизиноприл, каптоприл, способствуют периферической вазодилатации (расширению сосудов), улучшению доставки кислорода и жизненно важных веществ ко всем органам и тканям. Но особая их роль в том, что эти препараты препятствуют ремоделированию миокарда (потере мышечного каркаса и жесткости сердечной мышцы). Назначаются ингибиторы АПФ при первых признаках ХСН от минимальных доз к максимальным.

При непереносимости препаратов данной группы (ангионев­ротическом отеке), появлении побочных действий используют­ся блокаторы рецепторов к ангиотензину (АТ). Это так называемые сартаны: лозартан, валсартан, олмесартан, кавдесартан, ирбесартан и другие.

Особое место занимает препарат нового класса АРНИ юперио , появившийся в России в 2017 году. Он состоит из «сшитых» 6 молекул валсартана и 6 молекул сакубитрила (ингибитора неприлизина). Хочу немного остановиться на нем, поскольку ни­чего подобного пока в фармакологии не было.

Известно, что при ХСН развивается задержка воды и натрия, поэтому организм, пытаясь восстановить водно-солевой баланс, активизирует си­стему натрийуретических пептидов - веществ, способствующих выведению лишней жидкости.

Открытие сакубитрила привело буквально к революции в ле­чении ХСН, поскольку это вещество способно замедлять распад натрийуретических пептидов (НУП), продлевать срок их жизни. В результате происходит уменьшение отеков, одышки и повы­шение насосной функции сердца.

Благодаря этому классу пре­паратов появилась возможность снижать дозы мочегонных пре­паратов, без которых не обойтись при лечении ХСН. Это всем известные фуросемид, торасемид (петлевые диуретики). Торасемид (бритомар, диувер, тригрим) обладает способностью со­хранять калий в организме, поэтому при его приеме необходимо следить за уровнем калия в организме, особенно при нарушен­ной функции почек.

Еще один класс препаратов, которые пациенты упорно отно­сят к мочегонным, хотя они таковыми не являются, - это АМКР (антагонисты минералокортикоидных рецепторов): альдактон (верошпирон) и эплеренон (инспра, эспиро). Они помогают нормализовать электролитный баланс, уменьшить нагрузку на предсердия и малый круг кровообращения, благодаря чему сни­жается одышка. А в долгосрочной перспективе - улучшается прогноз жизни для больных ХСН.

Бета-блокаторы (бисопролол, карведилол, небиволол, бетак- солол, метопролола сукцинат) также являются обязательными в лечении ХСН при отсутствии противопоказаний. Применение этих препаратов снижает нагрузки на миокард, замедляет ритм сердца, что способствует полноценному расслаблению сердеч­ной мышцы, в результате чего повышается сократительная спо­собность миокарда.

Еще каких-то двадцать лет назад сердечные гликозиды вкупе с мочегонными считались практически золотым стандартом ле­чения ХСН. Сегодня они используются уже не так часто благо­даря новым препаратам, о которых говорилось выше.

И все-таки у них осталась своя ниша. Да, сердечные гликозиды не изменя­ют прогноз жизни, но способны улучшить ее качество, поэтому есть смысл их использовать при очень низкой сократительной способности миокарда на фоне нарушения сердечного ритма по типу мерцательной аритмии.

«Сердечные гликозиды нельзя применять при желудочко­вых нарушениях ритма сердца (желудочковой экстрасистолии и тем более желудочковой тахикардии)».

Одно из главных правил, которое должны усвоить пациенты с ХСН,- это необходимость движения.

При ХСН невысокого функционального класса (1 -2) ограниче­ние переносимых нагрузок незначительно, поэтому больным рекомендуется ходьба в течение часа со скоростью 6 км/час.

При значительном ограничении (одышка при ходьбе по квар­тире, в положении лежа) можно надувать шары, выполнять дыхательные упражнения. Но ни в коем случае не отказывать­ся от нагрузок.

При улучшении состояния — расширение режима, ходьба на беговой дорожке в медленном темпе, выход на улицу.

И самое важное при лечении любого заболевания, а не толь­ко ХСН - не менее 10 раз в день говорите себе с уверенностью и улыбкой: «Мое состояние восстанавливается с каждым днем! Каждый день я чувствую себя лучше и лучше!».

Благодарите свое сердце и организм за подаренный день. Про­сыпайтесь с признательностью за то, что наступил следующий день, принес новые радости, события, известия и улучшение здоровья. И тогда любой недуг будет вам нипочем!

Применение лекарственных растений будет хорошим дополне­нием к основному лечению. И главный помощник при сердечных проблемах — боярышник. Известно, что в его побегах, цветках и плодах содержатся биологически активные вещества, такие как холин, фруктоза, витамины группы В и С, эфирное масло, каро­тин и многое другое, что с успехом помогает при лечении функциональных нарушений сердечной деятельности. Препараты на ос­нове боярышника способствуют восстановлению кровообращения, особенно в сосудах головного мозга и коронарных сосудах, снимают нервную возбудимость, умственную и физическую усталость.

Отвар из плодов боярышника

1 ст. ложку измельченных залейте стаканом кипятка и варите на медленном огне 10-15 минут. Остудите, процедите и принимайте по полстакана за 30 минут до еды. Курс лечения длительный.

Настой цветков и плодов боярышника

Смешайте в равных количествах плоды и цветки. 3 ст. ложки смеси залейте 3 стаканами кипятка, укутайте и настаивайте 2 часа. Пить по 1 стакану настоя 3 раза в день между приемами пищи.

Настой корней валерианы

2 ст. ложки измельченных корней растения залейте стаканом кипятка, выдержите на водяной бане 15 минут и дайте насто­яться 40-50 минут, после чего процедите. Принимайте концен­трированный настой по 3 ст. ложки через полчаса после при­ема пищи.

Настой мелиссы садовой

2 ст. ложки травы залить стаканом кипятка, подержать на во­дяной бане 15 минут, остудить, процедить. Пить по 1/3 стакана 3 раза в день через час после еды.

Настойка синюхи голубой

1 ст. ложку измельченных корней растения залить стаканом водки, настоять в холодильнике в течение 10 дней, периоди­чески взбалтывая. Пить 1 месяц по 5 капель, разводя в ложке воды, затем сделать перерыв на 1 месяц и лечение повторить.

3 ч. ложки сухой травы залить стаканом кипятка, томить на во­дяной бане 15 минут, остудить, процедить. Пить в теплом виде по 100 мл за 30-40 минут до еды.

Настой травы сушеницы при стенокардии и бессоннице 2 ст. ложки травы залить стаканом кипятка, настоять 30-40 ми­нут, процедить. Пить по 4 ст. ложки за 30 минут до еды.

Теперь мы с вами подробно узнали, как поступить, если поставили диагноз «Хроническая сердечная недостаточность». Возможно вам помогут перечисленные выше клинические рекомендации. Берегите свое здоровье.

Горшков-Кантакузен В.А, Российское Представительство Папского Колледжа св. Георгия

В мае 2016 года произошло событие, которого ждали многие: были утверждены новые клинические рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (ESC HFA). Что же ждало нас?

Диагноз «сердечная недостаточность» (СН) встречается примерно у 2% населения, а риск ее возникновения в предпенсионном возрасте составляет около 30±2%. При этом, ежегодно умирают 17% госпитализованных и 7% амбулаторных пациентов с СН. Поэтому, СН относится к той группе патологий, диагностика и лечение которой требует постоянного пересмотра и совершенствования.

Итак, изменениям подверглось даже само определение СН. Согласно новым рекомендациям СН - это клинический синдром, характеризующийся рядом типичных симптомов (одышка, отек голеней, повышенная утомляемость), которые могут сопровождаться объективными признаками (повышенное давление в яремной вене, влажные хрипы в легких, периферические отеки) вследствие структурной и/или функциональной патологии сердца, приводящей к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или при стрессе. Данное определение хотя и ограничивает себя «типичными симптомами», все же предполагает включение пациента в группу риска при наличии структурных и/или функциональных патологий сердца, что в дальнейшей перспективе может стать принципиальным при выборе терапии.

Принципиально новой стала идея выделения новой категории в классификации СН по уровню фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Выделен новый промежуточный уровень в 40-49% (так называемая «серая зона»), который расположился между сниженной фракцией выброса (<40%, HFrEF) и нормальной (≥50%, HFpEF). Клинически, такое изменение классификации ничего не дает, так как в эту «серую зону» попадает достаточно большое число пациентов и нет никаких научно обоснованных методов лечения пациентов с нарушением HFrEF. Однако предполагается, что такой подход призван стимулировать научный поиск в данной области. Что ж, поживем - увидим.

Подвергся изменениям и алгоритм диагностики СН у плановых пациентов, базой которого является оценка вероятности наличия СН. С помощью данного алгоритма стало возможным четко разграничить ситуации, когда СН исключена однозначно, а когда требуется назначение дополнительного обследования. Это особо полезно в практике врачей первого звена (в особенности, терапевта).

Мареев В. Ю.1, Агеев Ф. Т. 1, Арутюнов Г. П.1, Коротеев А. В.1, Мареев Ю. В.3, Овчинников А. Г.4
Беленков Ю. Н.2, Васюк Ю. А.2, Галявич А. С.2, Гарганеева А. А.2, Гиляревский С. Р.2, Глезер М. Г.2, Козиолова Н. А.2,
Коц Я. И.2, Лопатин Ю. М.2, Мартынов А. И. (президент РНМОТ), Моисеев В. С.2, Ревишвили А. Ш.2,
Ситникова М. Ю.2, Скибицкий В. В.2, Соколов Е. И.2, Сторожаков Г. И.2, Фомин И. В.2, Чесникова А. И.2,
Шляхто Е. В. (президент РКО)
– Комитет по подготовке текста, члены Правления ОССН
– Комитет экспертов, члены Правления ОССН
3
– раздел «Электрофизиологические методы лечения ХСН»
4
– раздел «Диагностика СН»
Список экспертов–рецензентов приведен в конце текста.
1
2

Утверждены на Конгрессе ОССН 7 декабря 2012 года,
на Правлении ОССН 31 марта 2013 и Конгрессе РКО 25 сентября 2013 года
УДК 616.12–008.46–036.12 (083.13)
диагностика, лечение, рекомендации, ХСН
diagnostics, treatment, guidelines, CHF

1. Введение*

1.0.0.0.0.1
В короткой преамбуле хочется предпослать этому
документу несколько определяющих позиций. Принятие
в 2003, 2006 и 2009 годах съездами ОССН и ВНОК (РКО)

ХСН (первый, второй и третий пересмотры) позволило
реально улучшить и унифицировать диагностику и лечение декомпенсации сердечной деятельности в России.
Хотя за прошедшее десятилетие удалось приблизиться
к международным стандартам и технологиям лечения
декомпенсации сердечной деятельности, на этом пути
все еще имеется немало резервов. С 2010 года ОССН
стало ассоциированным членом РНМОТ, что вполне
естественно, так как большинство пациентов с ХСН
впервые попадают в поле зрения терапевтов. Поэтому
при создании четвертого пересмотра Рекомендаций особое внимание уделялось практической направленности,
важной для реальной клинической практики не только
кардиологов, но и терапевтов, и врачей общей практики.
1.0.0.0.0.2
Основные положения Рекомендаций базируются
на результатах крупных международных рандомизированных исследований (МРКИ), в подавляющем большинстве которых принимали участие российские клинические центры, на результатах мета-анализов, данных

Нацио­
нальных программ, исследований и регистров,
а также мнениях комитетов экспертов.
1.0.0.0.0.3
Рекомендации обобщают и анализируют имеющиеся на сегодняшний день данные в отношении диагностики, профилактики и лечения сердечной недостаточности, для того чтобы представить врачу краткое, ясное
и доступное их изложение и дать «путеводную нить»
в море современных исследований (медицине, основанной на доказательствах). Таким образом, Рекомендации
являются не догмой, а руководством к действию.
1.0.0.0.0.4
Поскольку изложенные в рекомендациях выводы
основываются на результатах исследований, полученных в определенных выборках пациентов, они не могут
заменить индивидуальный подход к лечению отдельных
больных, уникальных по своим личностным, генетическим, медицинским и другим характеристикам. В каждом клиническом случае врач вправе сделать самостоятельный выбор: целесообразно ли точно следовать
рекомендациям, или, с учетом существенных факторов,
требуется выбрать иное решение, отличное от усредненного подхода. Высшим критерием такого выбора
всегда должна оставаться ожидаемая польза для конкретного пациента.

* – Для удобства работы с текстом рекомендаций каждому абзацу присвоен уникальный номер.
Номер абзаца состоит из 6 цифр, где первые пять цифр относятся к номеру раздела, а последняя к номеру абзаца в разделе.

III
Очевидные доказательства, что предлагаемое лечение / воздействие успешно, полезно и эффективно у всех больных
Конфликтные или спорные доказательства, что предлагаемое лечение / воздействие успешно и полезно (у большинства больных)

I
II
IIA

Превалирует вес доказательств / точек зрения о пользе
(эффективности) предлагаемого лечения / воздействия

Не очевидные доказательства о пользе (эффективности)
предлагаемого лечения / воздействия

Доказательства или общее соглашение, что лечение не полезно / неэффективно, а в некоторых случаях может быть вредно

Применение
ДОЛЖНО быть
рассмотрено
Применение
МОЖЕТ быть
рассмотрено
НЕ рекомендовано

Уровни доказанности (достоверности данных)
А

Факты получены, по меньшей мере, из двух рандомизированных исследовании

Факты получены из одного рандомизированного исследования или мета-анализа нерандомизированных исследовании
Совместная точка зрения специалистов

1.0.0.0.0.5
Учитывая, что РКО, его секция по СН и ОССН
являются частью Европейского общества кардиологов
(ЕОК), данные Российские рекомендации основываются на положениях Европейских рекомендаций (2005,
2008 и 2012 гг.) . При подготовке текста учитывались и положения рекомендаций Американской коллегии
кардиологов (АКК) и Американской ассоциации сердца (ААС) (2005 и 2009 гг.) . В дополнение учтены
некоторые позиции Общества СН Америки (ОСНА)
2006 и 2010 годов, в частности, касающиеся организации процесса лечения больных ХСН . Естественно,
имеет место целый ряд уточнений, дополнений и изменений, учитывающих как национальные особенности,
так и несколько отличную трактовку некоторых отнюдь
не бесспорных положений крупных многоцентровых
исследований.
1.0.0.0.0.6
При подготовке первой версии Национальных рекомендаций они были открыты для широкого обсуждения,
что позволило существенно уточнить многие позиции,
упростить и улучшить текст. Однако, как было объявлено секцией по СН ВНОК (РКО) и ОССН, в быстро
меняющемся мире необходим своевременный пересмотр
текста рекомендаций каждые 2–3 года. В соответствии
с этим представляется проект четвертого пересмотра
Национальных рекомендаций по диагностике и лечению
ХСН 2009 года, который является эволюцией рекомендаций 2003, 2006 и 2009 годов .
1.0.0.0.0.7
Как обычно, проект четвертого пересмотра Нацио­
нальных рекомендаций также был открыт для свободного обсуждения, и те замечания и дополнения, которые
были конструктивными и способствовали реальному

Улучшению документа, мы использовали при подготовке его окончательной редакции. Кроме того, впервые
по всем спорным вопросам рекомендаций было проведено обсуждение и тайное голосование всех принципиальных и спорных положений Комитетом экспертов, членов
Президиума ОССН. Это позволило наиболее демократическим и независимым путем обосновать важнейшие
положения Рекомендаций.
1.0.0.0.0.8
При оформлении основных положений Рекомендаций
использована общепринятая шкала оценки их значимости, предусматривающая классы рекомендаций (I, IIA,
IIB, III) и уровни доказанности положений, представленная в таблице 1.

ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 14, № 7 (81), 2013 г.

2. Эпидемиология СН в Российской Федерации

2.0.0.0.0.1
По данным эпидемиологических исследований по­след­
них 10 лет, проведенных в нашей стране в рамках исследований ЭПОХА–ХСН (8 регионов РФ, 19 500 респондентов) и ЭПОХА–О–ХСН (одномоментное госпитальное исследование в 22 регионах РФ), стало известно,
что :
A) В РФ распространенность в популяции ХСН I–IV ФК
составила 7 % случаев (7,9 млн. человек). Клинически
выраженная ХСН (II–IV ФК) имеет место у 4,5 %
населения (5,1 млн. человек). Распространенность
терминальной ХСН (III–IV ФК) достигает 2,1 % случаев (2,4 млн. человек);
B) Распространенность ХСН с возрастом значительно
увеличивается: в возрастной группе от 20 до 29 лет
составляет только 0,3 % случаев, а в возрастной группе старше 90 лет ХСН имеют почти 70 % респондентов. Среди мужчин распространенность ХСН выше,

Чем среди женщин в возрастных группах до 60 лет,
что ассоциируется с более ранней заболеваемостью
АГ и ИБС у мужчин . За счет большей продолжительности жизни число женщин, имеющих ХСН,
в 2,6 раза превосходит число мужчин (72 % против
28 %). Более 65 % больных ХСН находятся в возрастной группе от 60 до 80 лет, старше 80 лет число больных ХСН резко снижается за счет фактора дожития,
и достоверных гендерных различий в этой возрастной группе не обнаружено ;
C) В результате 10-летнего наблюдения за популяцией
обнаружено, что распространенность ХСН в популяции растет в среднем на 1,2 человека на 1000 населения в год за счет более высокой заболеваемости ХСН
мужчин в возрастной группе от 40 до 59 лет и женщин в возрастной группе от 70 до 89 лет. Во многом
это связано с неадекватной терапией АГ и ИБС.
Можно предполагать, что продолжительность жизни
больных ХСН несколько возрастает за счет увеличения числа пациентов, которые принимают основные
лекарственные средства для лечения ХСН. На популяционном уровне появление более тяжелого ФК
ХСН ассоциировано с увеличением возраста на каждые 10 лет;
D) В исследовании Euro Heart Survey, проводившемся
в 14 странах Европы, включая РФ, впервые особое внимание было уделено появлению большого числа пациентов с ХСН и нормальной (ФВ >50 %) систолической функцией сердца . По данным исследования
ЭПОХА–О–ХСН, в РФ 56,8 % пациентов с очевидной
ХСН имеют практиче­ски нормальную сократимость
миокарда (ФВ ЛЖ >50 %) . Исследования, проводившиеся в США, продемонстрировали постоянное
увеличение числа таких больных, что позволило определить проблему ХСН с сохранной систолической
функцией сердца (ХСН–ССФ), как одну из неинфекционных эпидемий XXI века . К этой категории
больных ХСН в основном относятся женщины более
старшего возраста с плохо леченными АГ и / или СД.
При этом среди женщин встречаемость ХСН–ССФ
достигает 68 % ;
E) Годовая смертность от ХСН достоверно выше,
чем в популяции (отношение шансов 10,3). Среди
пациентов с ХСН I–IV ФК средняя годовая смертность
составляет 6 % . При этом однолетняя смертность
больных с клинически выраженной ХСН достигает
12 % (даже в условиях лечения в специа­лизированном
стационаре), то есть за один год в РФ умирают
до 612 тыс. больных ХСН . Был получен временной
показатель достоверного ухудшения прогноза жизни
больных ХСН по сравнению с выборкой респондентов
без ССЗ, который составил всего 90 дней ;

F) Декомпенсация ХСН является причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49 %), а ХСН
фигурировала в диагнозе у 92 % госпитализированных в такие стационары . В РФ среди всех больных, госпитализированных в стационары с ССЗ, ХСН
(по Фрамингемским критериям) явилась основной
причиной госпитализации у 16,8 % пациентов ;
G) Основными причинами развития ХСН в РФ являются АГ (88 % случаев) и ИБС (59 % случаев) .
При высокой распространенности среди пациентов
с ХСН стабильной стенокардии отмечается наличие
низкой распространенности перенесенного острого
ИМ (ОИМ) среди них (13,3 % случаев), что говорит
о низкой эффективности лечения данного осложнения ИБС. Комбинация ИБС и АГ встречается у половины больных ХСН ;
H) В РФ можно отметить еще три важных причины развития ХСН: хроническую обструктивную болезнь
легких (ХОБЛ) – 13 % случаев, СД – 11,9 % случаев
и перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – 10,3 % случаев. Наличие большого количества ФР становится базисом для формирования СН в возрастных группах до 60 лет с достоверно более плохим прогнозом жизни больных
в последующие десятилетия . Для больных
ХСН наличие ОИМ или СД определяет значительно более плохой прогноз жизни, кроме того, тяжесть
ХСН обусловлена сочетанием множества этиологических факторов;
I) Классические причины ХСН в XXI веке встречаются реже. Наличие пороков сердца, как причины декомпенсации, отмечено только у 4,3 % больных, миокардитов у 3,6 % пациентов, а ДКМП всего
лишь в 0,8 % случаев ХСН. Даже при ХСН III–IV ФК
ДКМП, как причина заболевания, регистрировалась
в 5 % (Российская выборка исследования EuroHeart
Survey) – 5,4 % (исследование ЭПОХА–ХСН) случаев . Это может быть связано с низкой эффективностью лечения и высоким риском смертельного
исхода при формировании ХСН на фоне ДКМП;
J) В популяции больных ХСН были обнаружены гендерные различия в причинах возникновения декомпенсации. Для мужчин наличие ИБС, перенесенного
ОИМ, перенесенного ОНМК в качестве причин развития ХСН более приоритетно. Наоборот, наличие
АГ, СД, пороков сердца и перенесенного миокардита
выявлено чаще среди женщин ;
K) Хроническая (постоянная) форма фибрилляции
предсердий утяжеляет течение ХСН в 10,3 % случаев
среди общей выборки больных ХСН . С увеличением тяжести ХСН встречаемость фибрилляции

ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 14, № 7 (81), 2013 г.

Предсердий (ФП) неуклонно возрастает, достигая
45 % у пациентов с III–IV ФК .

3. Терминология, используемая
при описании СН

3.0.0.0.0.1
Различают острую и хроническую СН. Под острой
СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием
легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и т. д.), которые,
как правило, являются следствием острого повреждения
миокарда, прежде всего ОИМ.
3.0.0.0.0.2
Чаще встречается хроническая форма СН, для которой характерны периодически возникающие эпизоды
обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков ХСН. Данные Рекомендации посвящены в основном диагностике и лечению ХСН, определение которой приведено ниже.
3.0.0.0.0.3
Помимо острой и хронической, различают также систолическую и диастолическую СН. Традиционно СН и ее
тяжесть ассоциируют со снижением сократительной способности сердца (систолическая СН), которую чаще оценивают по величине ФВ ЛЖ. Однако значительная часть
больных СН имеет нормальную или почти нормальную
ФВ ЛЖ (>45–50 %) . В таких случаях целесообразно
говорить о СН с сохраненной систолической функцией
(СН–ССФ) или, что более правильно – о СН с сохраненной
ФВ ЛЖ (СН–СФВ ЛЖ). Частота встречаемости больных
c СН–СФВ ЛЖ зависит от тяжести обследуемой популяции и критериев оценки ФВ ЛЖ. Так, среди тяжелых декомпенсированных стационарных больных СН доля СН–СФВ
ЛЖ, как правило, не превышает 20 % . Среди всех
больных с диагнозом СН в стационарной и поликлинической практике доля СН–СФВ ЛЖ может достигать 30–50 %
. В обсервационных популяционных исследованиях, например, в российском исследовании ЭПОХА–О–
ХСН , среди всех больных СН, верифицированной
по Фрамингемским критериям, уже 56,8 % пациентов имели
ФВ ЛЖ >50 %, а 85,6 % – ФВ ЛЖ >40 %. Близкие к этим данные (84,1 %) были получены в другом российском популяционном исследовании – IMPROVEMENT, в котором приняли участие 100 терапевтов из 10 городов РФ .
3.0.0.0.0.4
Патофизиология СН–СФВ ЛЖ, вероятно, гетерогенна. Более чем в 90 % случаев, особенно в старших возрастных группах, где высока доля пациентов с повышенной
жесткостью миокарда, с АГ и гипертрофией ЛЖ, СД,
СН–СФВ ЛЖ может быть обусловлена собственно диа382

Столической дисфункцией , но у отдельных пациентов также может быть связана с повышенной жесткостью
артериального сосудистого русла. Наличие у больного
СН–СФВ ЛЖ подтвержденных объективными методами
диастолических расстройств позволяет говорить о нем,
как о больном с диастолической СН (ДСН).
3.0.0.0.0.5
Небходимо учитывать, что если диастолическая СН
бывает изолированной, то систолическая СН, как правило, протекает не только с систолическими, но и с диастолическими расстройствами , то есть чаще носит
смешанный характер.
3.0.0.0.0.6
Среди других терминов встречаются деление ХСН
на право- и левожелудочковую в зависимости от преобладания застойных явлений в малом или большом круге
кровообращения; ХСН с низким или высоким сердечным
выбросом (СВ). Следует помнить, что высокий СВ встречается при ряде заболеваний (тиреотоксикоз, анемия
и др.), не имеющих прямого отношения к повреждению
миокарда.
3.0.0.0.0.7
В отечественной практике часто используются термины «застойная СН – ЗСН» и «хроническая недостаточность кровообращения – ХНК», которые нередко «конкурируют» с термином ХСН, что и продолжает
оставаться предметом дискуссий. По сути, ЗСН является
синонимом клинически выраженной ХСН с отчетливой
симптоматикой застоя жидкости. Термин ХНК, предложенный А. Л. Мясниковым и получивший распространение только в нашей стране, также можно рассматривать,
как синоним ХСН, поскольку оба термина фактически
призваны обозначить одно и то же заболевание. В этой
связи (исключительно для унификации терминологии) рекомендуется не применять иной термин, кроме
как ХСН, при формулировании диагноза и в других документах, используемых для отчетности, статистики и т. д.

4. Определение СН

4.0.0.0.0.1
Сердечная недостаточность может быть определена, как такое нарушение структуры или функции сердца,
в результате которого сердце не в состоянии удовлетворить потребности организма в кислороде при нормальном давлении наполнения сердца, и это возможно
лишь ценой повышения давления наполнения сердца
. С практической точки зрения СН – это синдром,
для которого характерны определенные симптомы
(одышка, отеки лодыжек, утомляемость) и клинические
признаки (набухание шейных вен, мелкопузырчатые
хрипы в легких, смещение верхушечного толчка влево),
возникшие в результате нарушения структуры или функISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 14, № 7 (81), 2013 г.

Таблица 2. Причины СН (данная классификация не является всеохватывающей;
кроме того, многие причины в значительной мере пересекаются друг с другом)
Заболевания миокарда
1. ИБС
2. АГ1
3. Кардиомиопатия2
a. Наследственная
1) Гипертрофическая
2) Дилатационная

В медицинской практике одним из часто встречающихся заболеваний считается хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Это патология, при которой частично теряется способность сердечной мышцы обеспечивать поступление крови в полном объеме, что приводит к недостаточному поступлению кислорода к органам.

Болезнь диагностируется как у взрослых, так и у детей. Если своевременно не лечить ее, начинают развиваться осложнения, что часто заканчивается летальным исходом.

Описание заболевания

Когда ткани сердца подвергаются патологическим явлениям, клетки начинают меняться, что приводит к их дисфункции. Такое состояние негативным образом сказывается на способности миокарда к сокращениям.

Неповрежденные ткани, в свою очередь, еще на протяжении длительного времени работают в привычном режиме и перекачивают кровь в человеческом теле. Однако через некоторое время и они перестают нормально функционировать.

В стадии декомпенсации сердце не в состоянии произвести нужное количество сокращений для обеспечения организма кислородом. Это провоцирует гипоксию, начинают страдать важные системы и органы.

Таким образом, ХСН - это состояние, развитию которого способствует потеря сердцем способности обеспечивать правильное кровообращение.

Стадии развития, формы и классы

Если рассматривать стадии нарушения деятельности сердца, то ХСН имеет следующие виды:

• систолическая, которая объясняется дисфункцией систолы, то есть принимается во внимание период сокращений желудочков;
• диастолическая, когда нарушается диастола - расслабление;
• смешанная.

По результатам физикального исследования болезнь классифицируется на такие классы:

• 1 - признаки отсутствуют;
• 2 - хрипы незначительные, СН выражается слабо;
• 3 - количество хрипов растет, недостаточность также выражается в большей степени;
• 4 - развивается , показатель систолического давления достигает отметки ниже 90 мм рт. ст.

По зоне застоя крови разработали следующую классификацию:

• правожелудочковая ХСН, когда кровяная жидкость застаивается в малом круге, непосредственно в легочных сосудах;
• левожелудочковая, при которой застой в большом круге, во всех органах, исключая легкие;
• бивентрикулярная, в этом случае кровь застаивается в обоих кругах.

Патология в своем развитии проходит 3 стадии:

1. 1 степень - начальная. Сердцебиение и одышка появляются при высоких физических нагрузках. В спокойном состоянии не происходит нарушения гемодинамики и функций внутренних органов. Незначительно снижается работоспособность.
2. При 2 степени (выраженной) наблюдается недостаточность кровообращения и нарушение гемодинамики в малом круге не только при незначительных нагрузках, но и в обычном состоянии. Данная стадия имеет два периода:
   • А - одышка и сердцебиение при умеренных нагрузках;
   • Б - одышка не беспокоит, однако симптомы СН усиливаются.
3. 3 степень - конечная. Помимо того что нарушается гемодинамика, начинают развиваться необратимые процессы. Нарушается обмен веществ, что провоцирует истощение пациента. Лечение не приносит положительных результатов.

Если своевременно не принять меры по устранению болезни еще на стадии декомпенсации, то прогнозы жизни неутешительные: в течение года не более 50 процентов.

Причины

В большинстве случаев развитию ХСН способствует повреждение сердечной мышцы или неспособность его обеспечить организм нормальным кровообращением.

К главным причинам патологии относятся:

• порок сердца;
• артериальная гипертония;
• ишемическая болезнь.

Среди прочих провоцирующих факторов выделяют:

• аритмию;
• сахарный диабет;
• кардиосклероз - поражение миокарда, особенность которого заключается в разрастании соединительных тканей;
• кардиомиопатия;
• чрезмерное употребление спиртных напитков и курение.

Согласно статистическим данным, причиной развития заболевания у мужчин становится ишемическая болезнь. Женщины подвергаются патологии чаще всего из-за артериальной гипертонии.

Симптоматика и признаки болезни

На развитие патологии, в первую очередь, будут указывать такие признаки патогенеза, как:

• регулярная одышка;
• утомляемость;
• сердцебиение;
• отеки в периферических областях, что указывает на нарушение выведения лишней жидкости;
• кашель.

Сердечная недостаточность хронической формы отличается своим медленным развитием. Большинство людей, страдающих заболеванием, считают подобные проявления всего лишь старением организма, поэтому очень редко обращаются за медицинской помощью на ранних этапах болезни, что делает процесс лечения более длительным и трудным.

На повышенную утомляемость жалуется большинство пациентов. Данный симптом обуславливается наличием таких факторов, как:

• гипоксия тканей;
• малый сердечный выброс;
• недостаточный кровоток в периферии;
• мышечная слабость.

Развитие одышки происходит постепенно . Сначала она появляется под воздействием физических нагрузок, далее может возникать даже в спокойном состоянии. На стадии декомпенсации диагностируется астма сердечной мышцы - синдром удушья в ночное время.

При развитии патологии в детском возрасте отмечаются:

• отсталость в развитии;
• анемия;
• недостаток в весе;
• нарушение дыхания, а также периферического и центрального кровообращения.

Характерные симптомы:

• раздражительность;
• плохой сон;
• болевые ощущения в области живота (в редких случаях);
• тошнота и рвота.

Во время осмотра врач обращает внимание на бледность кожных покровов, что происходит на фоне анемии и централизации кровотока. Именно этим признаком ХСН в раннем возрасте отличается от заболевания у взрослых.

На начальных этапах развития болезни у детей все эти симптомы возникают, только если на организм оказываются физические нагрузки. На более поздних сроках симптоматика носит уже ярко выраженный стабильный характер.

В горизонтальном положении пациента отмечается затрудненное дыхание, чему способствует венозный приток к сердечной мышце. На первой стадии патологии с целью купировать приступ необходимо, чтобы больной принял сидячее положение.

Методы диагностики

Как правило, большинство людей обращаются к специалистам в тот момент, когда симптомы болезни уже достаточно выраженные. В первую очередь осуществляется внешний осмотр пациента и сбор анамнеза. Далее больного направляют на такие обследования, как:

• общий анализ мочи и крови, в результате чего может быть выявлено заболевание почек или развитие воспаления в организме;
• биохимия кровяной жидкости;
• иммунологическое исследование, что позволяет определить, не происходит ли выработка организмом антител к своим же тканям и клеткам;
• анализ крови на гормоны.

• тест с ходьбой в течение 6 минут, благодаря которому оценивается функциональный класс ХСН;
• коагулограмма в развернутом виде;
• электрокардиограмма;
• ультразвуковое исследование;
• фонокардиограмма;
• обзорный рентген грудной клетки;
• спиральная компьютерная томография;
• стресс-эхокардиография;
• коронарокрдиография с вентрикулографией;
• эндомиокардиальная биопсия.

Кроме этого, может потребоваться посещение терапевта и кардиохирурга.

Только на основании полученных результатов полного обследования ставят окончательный диагноз.

Лечебные мероприятия

Поскольку на развитие СН хронического типа влияет множество провоцирующих факторов, к лечению болезни необходимо подходить комплексно.

Образ жизни и питание

В первую очередь больному необходимо кардинально изменить свой привычный рацион. Чаще всего в этом случае рекомендуют придерживаться диеты N10. В меню не должно быть животных жиров, быстрых углеводов и соли.

Из употребления необходимо исключить:

• кофе;
• крепкий чай;
• спиртные напитки.

Кушать нужно маленькими порциями до шести раз в день . Последний прием пищи должен быть не позднее семи часов вечера. Вне зависимости от стадии развития болезни в день можно пить до одного литра чистой воды, при этом поступление соли должно значительно снизиться. Это способствует уменьшению отеков, что является главным признаком ХСН.

Важно соблюдать правильный режим отдыха и труда, больше времени уделять прогулкам на свежем воздухе, хорошо спать.

Медикаментозная терапия

Лечение препаратами подразумевает назначение таких лекарственных средств, как:

• ингибиторы, которые замедляют дальнейшее развитие заболевания, создавая определенную защиту для сердца, почек и сосудов, способствуют контролю артериального давления;
• диуретики - мочегонные препараты, необходимые для выведения из организма излишков жидкости;
• антагонисты к ангиотензину применяют в том случае, если отмечается непереносимость ингибиторов;
• этиловые эфиры продлевают срок жизни больного, уменьшают риски развития инсульта и инфаркта миокарда;
• антагонисты к альдостерону прописываются при ярко выраженной ХСН;
• сердечные гликозиды.

В качестве дополнительных средств назначают лекарства, которые относятся к следующим группам:

• статины;
• нитраты;
• дезагреганты;
• непрямые коагулянты;
• антагонисты кальция;
• негликозидные инотропные стимуляторы.

В зависимости от текущего состояния больному могут быть прописаны и другие медикаментозные препараты.

Хирургическое вмешательство

Проведение операции показано в том случае, если наблюдается тяжелая аритмия, которая может угрожать человеческой жизни. Чаще всего применяется аортокоронарное шунтирование. Суть процедуры заключается в том, что делают дополнительный путь, по которому кровь будет поступать из аорты к сосудам.

Кроме этого, может быть проведено маммарное шунтирование, когда дополнительный путь создают от грудной артерии к кровеносным сосудам.

Также больному может быть показаны:

• корректировка пороков клапанов;
• внедрение искусственных желудочков.

Кроме этого, допустима электрофизическое лечение:

• ресинхронизирующая терапия - установка электрокардиостимулятора, от которого происходит передача импульсов к желудочкам и правому предсердию;
• кардиостимулятор для подачи электроимпульса к сердцу;
• кардиовертер-дефибриллятор.

Что именно будет применено, выбирает лечащий врач, исходя из состояния человека.

Общие принципы

1. Следить за тем, чтобы человек соблюдал постельный режим. При этом положение его должно быть полусидячим. Кровать лучше использовать функциональную с упором для ног и подголовником.
2. Регулярно проветривать помещение, в котором находится пациент. Температура в ней не должна быть ниже или выше 20-22 градусов.
3. Следить за состоянием кожи, ротовой полости, выполнять профилактические мероприятия с целью предотвращения пролежней.
4. Контролировать питание и употребление жидкости.

Кроме того, сестринский уход заключается в том, чтобы:

• своевременно уметь поставить клизму;
• сделать необходимые инъекции;
• контролировать артериальное давление, пульс, цвет кожи;
• вовремя докладывать врачу об изменениях в состоянии.

Негативные последствия и прогноз

Если вовремя не принять меры по лечению заболевания, оно может спровоцировать такие осложнения, как:

• остановка сердца, мгновенный летальный исход;
• гипертрофия;
• истощение организма;
• дисфункция почек и печени;
• тромбозы;
• нарушение проводимости и ритма сердца.

Чтобы не допустить развития таких серьезных последствий, необходимо при первых подозрениях на патологию обратиться за медицинской помощью.

Продолжительность жизни человека во многом зависит от класса патологического состояния. Например, выживаемость с 1 классом на протяжении пяти лет составляет практически 80 процентов, в при 3-м - не более 29%.

Врач-терапевт, кандидат медицинских наук, практикующий врач.