Полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза): причины, признаки, течение, терапия, прогноз. Характеристика отдельных методов лечения. Показания для госпитализации

(истинная полицитемия, болезнь Вакеза) - прогрессивное миелопролиферативное заболевание, которое характеризуется, прежде всего, увеличением массы эритроцитов, а у 2/3 больных - одновременным увеличением количества лейкоцитов и тромбоцитов.

Распространенность эритремии колеблется в пределах 0,5-1 на 100 тыс. населения и с возрастом растет. Преимущественно болеют мужчины в возрасте 50-60 лет. Этиология заболевания неизвестна.

Эритремия развивается вследствие повреждения стволовой клетки-предшественницы миелопоэза, однако существует мнение, что пролиферативный процесс при этой патологии развивается на уровне полипотентной стволовой клетки. Это объясняет вовлечение в патологический процесс всех трех клеточных линий костного мозга.

В течении эритремии различают три стадии:

• I - начальная, безсимптомная, характеризуется умеренной плеторой, незначительным эритропитозом, селезенка не увеличена;
• II - стадия развернутых клинических проявлений
  • IА - нет миелоидной метаплазии селезенки, наблюдается гепатоспленомегалия; в крови - эритроцитемия, тромбоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение количества базофилов; в костном мозге - тотальная гиперплазия трех ростков (мегакариоцитоз);
  • IIВ - характеризуется метаплазией селезенки, выраженной плеторой, сплено- и гепатомегалией; в анализе крови - панцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы до миелоцитов;
• III - терминальная (анемичная), характеризуется развитием вторичного миелофиброза, анемии, тромбоцитопения, лейкопения; в печени и селезенке - миелоидная метаплазия.

Заболевание характеризуется длительным и относительно доброкачественным течением. Наблюдается красно-цианотический цвет кожи лица, ушей, носа, шеи, дистальных отделов конечностей (симптом плеторы). У половины больных возникает зуд кожи, особенно после водных процедур. Частыми симптомами являются головная боль, общая слабость, головокружение, быстрая усталость, изменения памяти, бессонница, онемение, пощипывание и боль в кончиках пальцев (эритромелалгия), нарушения зрения.

Как лечить эритремия?

Наиболее широко для лечения эритремии применяют кровопускание на фоне терапии антикоагулянтами: перед проведением кровопускания больному подкожно в переднюю брюшную стенку вводят 5000 ЕД гепарина. Если возникает угроза тромбообразования, в последующие после кровопускания дни можно продолжать применение антикоагулянтов прямого действия в половинных дозах.

Обязательной является гемодилюция солевыми растворами или низкомолекулярными декстринами (реополиглюкин), которые улучшают микроциркуляцию. Для профилактики тромбообразования назначают дезагреганты: трентал, дипиридамол (курантил), тиклид, аспирин и тому подобное.

Цитостатическую терапию применяют у больных с выраженной пролиферацией - тромбоцитарной или всех трех ростков гемопоэза, с прогрессивным увеличением селезенки или печени.

На сегодняшний день в лечении эритремии используются миелосан, который назначают при гипертромбоцитозе и прогрессивной спленомегалии. Короткий период применения объясняется выраженным миелосупрессивным влиянием препарата.

Гидроксимочевина - цитостатик, который влияет на пролиферирующие клоны клеток - дает кратковременный эффект, поэтому параллельно проводят кровопускание.

Больным с гиперурикемией показан аллопуринол (милурит). Пациентам, которым часто проводят кровопускание, допускается назначение препаратов железа, поскольку в них часто развивается сидеропении.

С какими заболеваниями может быть связано

При эритремии нарушение микроциркуляции крови, склонность к повышенному тромбообразованию приводят к возникновению у таких больных , преходящих нарушений мозгового кровообращения, .
У 25% больных могут наблюдаться:

• вследствие тромбозов сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки,
• ишемии,
• нарушения трофики слизистой оболочки иногда могут возникать из варикозных расширенных вен пищевода, желудка,
• тромбозы брыжеечных сосудов.

Слленомегалию обнаруживают у 90% пациентов, реже наблюдается увеличение размеров печени.

Лечение эритремии в домашних условиях

Больные с эритремией притом, что это заболевание часто сочетается с болезнями сердца, почек или пищеварительного тракта, требуют госпитализации и проведения всех последующих процедур под тщательным контролем профессиональных медиков.

Самолечение на этапе диагностированной эритремии недопустимо, больной выписывается домой лишь после нормализации показателей крови.

Какими препаратами лечить эритремия?

• - 5000 ЕД подкожно в переднюю брюшную стенку, перед кровопусканием;
• гидроксимочевина - назначают в дозе 1-1,5 г в сутки;
• - в дозе 2-6 мг в сутки продолжительностью не более 4-6 недель.

Лечение эритремии народными методами

Применение народных средств в рамках лечения эритремии не запускает процесс нормализации показателей крови. Для лечения требуется комплексный подход, с участием профессиональных методов, применением специфических процедур и фармацевтических препаратов. Экстракты лекарственных растений должного эффекта не производят, их использование выступает лишь затягиванием драгоценного времени.

Лечение эритремии во время беременности

Лечение эритримии в период беременности проводится на основании профильной диагностики и профессиональной консультации. Медик должен быть осведомлен о положении женщины, эта же информация, как и проведенные ранее с ней анализы, ложатся в основу постановки диагноза. Лечение обычно проводится по стандартной схеме.

К каким докторам обращаться, если у Вас эритремия

Диагностика эритремии базируется на цитоморфологическом исследовании крови, костного мозга, данных дополнительных методов обследования. Заподозрить эритремию можно у мужчин при увеличении уровня гемоглобина более 170 г/л, количества эритроцитов более 6*10 12 / л, у женщин - соответственно 150 г/л и 5,3*10 1 2 /л.

Наиболее информативным является определение радиологическим методом общего объема эритроцитов, который при эритремии у мужчин превышает 36 мл/кг, а у женщин - 32 мл/кг.

Кроме упомянутых показателей, у больных с настоящей полицитемией обнаруживают увеличение уровня гематокрита, с прогрессированием заболевания присоединяется тромбоцитоз, может наблюдаться лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов; в 5-8 раз возрастает вязкость крови. СОЭ резко уменьшена (0-2 мм за 1 час). Увеличение активности основной фосфатазы нейтрофилов является патогномоничным для эритремии.

Исследование пунктата костного мозга часто малоинформативное, поэтому для верификации диагноза целесообразно проводить гистологическое исследование костного мозга (трепанобиопсию), по которому определяют гиперплазию эритроцитарного или всех трех ростков миелопоеза, умеренное увеличение количества эритро- и нормобластов. Это исследование позволяет отделить эритремию от миелофиброза. В первом случае полностью замещается жировое депо гиперплазированной гемопоэмичной тканью, особенно мегакариоцитов, признаков фиброза нет или они незначительны. При второй патологии обнаруживают измененную архитектонику кости, гемопоэтическая ткань вытеснена соединительной.

В сыворотке крови у больных эритремией проявляют повышенный уровень витамина В12, увеличение вязкости крови, высокий гематокрит, высокий уровень мочевой кислоты. У больных с частыми кровопусканиями может развиваться сидеропения (синдром дефицита железа).
Для объективизации диагностики эритремии предложены стандартизированные критерии симптомов:

• категория А
  • увеличение общего объема эритроцитов выше 36 мл/кг у мужчин и 32 мл/кг у женщин;
  • нормальное насыщение артериальной крови кислородом;
  • спленомегалия;
• категория В
  • тромбоцитоз более 400 г/л;
  • лейкоцитоз выше 12 г/л;
  • показатель активности щелочной фосфатазы нейтрофилов выше 100 у.ед.; повышенный уровень витамина В 12 .

Диагноз считают вероятным, если у больного есть все три критерия категории А или две категории А и две любые категории В.

Заболевания нужно дифференцировать с вторичными и относительным эритроцитозом.
Вторичный эритроцитоз можно разделить на физиологический, то есть такой, который возникает вследствие компенсаторной гиперпродукции эритропоэтина, и эритроцитоз вследствие неадекватной продукции эритропоэтина. К первой группе относятся:

• гипоксическое состояние вследствие пребывания на высоте,
• сердечнососудистые заболевания,
• особенно врожденные пороки сердца,
• заболевания легких с альвеолярной гиповентиляцией,
• у заядлых курильщиков,
• метогемоглобинемия,
• родственные полицитемии (аномальный гемоглобин с высокой аффинностью к кислороду).

Ко второй группе относятся:

• заболевания почек
  • гидронефроз,
  • кисты,
  • гипоксия почек вследствие тромбирования почечных артерий,
• массивные фибромиомы матки,
• первичный рак печени на начальных стадиях,
• гемангиома мозжечка.

К относительным эритроцитозам относятся эритроцитоз, который возникает вследствие уменьшения объема циркулирующей крови и вторичного сгущения крови с относительным преобладанием количества эритроцитов в единице объема крови - при обезвоживании организма, перераспределении плазмы крови, при ожогах, нейрососудистых реакциях.

Эритремией называют болезнь, поражающую кроветворную систему и сопровождаемую превышением нормы концентрации эритроцитов в крови. Эритремию относят к коду C94 по МКБ-10.

Что представляет собой эритремия?

Эритремия – опухолевое заболевание крови, проявляющееся преимущественно после пересечения пациентом 40-50-летнего возрастного рубежа. Для недуга характерно продолжительное течение и появление осложнений на поздних стадиях. Усугубление симптоматики связано с переходом эритремии в злокачественную форму.

Классификация эритремии

В зависимости от характера течения заболевания диагностируются острая или хроническая эритремия.

Исходя из клинических проявлений и результатов исследований крови, выделяют следующие стадии эритремии:

• Начальную. Развивается в течение нескольких (до пяти) лет. Протекает бессимптомно или со слабо выраженной симптоматической картиной, проявляющейся незначительным повышением содержания эритроцитов в крови (не более 7×10 12 /л).
• Эритремическую (полицитемическую). Прогрессирует в течение 5-15 лет. Концентрация эритроцитов в крови достигает 8×10 12 /л (возможно превышение этого показателя), возрастает содержание свободного гемоглобина, мочевой кислоты. Обнаруживается лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышается риск закупорки сосудов тромбами. Селезёнка, печень увеличиваются в размерах. По мере развития эритремической стадии возможно снижение уровня тромбоцитов в крови, сопровождаемое учащающимися кровотечениями. Происходит рубцевание костного мозга.
• Анемическую (терминальную). Обнаруживается спустя 10-20 лет после начала развития эритремии. Объёмы продуцируемых костным мозгом клеток снижаются до опасного уровня, что объясняется замещением клеток костного мозга соединительной тканью. Функции кроветворения «перекладываются» на селезёнку и печень, испытывающие перегрузки. Хроническая эритремия сопровождается многочисленными нарушениями в жизнедеятельности органов и систем.

Анализируя факторы, влияющие на симптоматику эритремии и динамику изменения эритроцитарной массы, диагностируют:

• Истинную полицитемию. Концентрация эритроцитов в крови пропорциональна степени тяжести недуга.
• Ложную (относительную) эритремию. Неблагоприятные симптоматические явления связаны не с эритроцитарным всплеском, а со снижением объёма кровяной плазмы, объясняемым обезвоживанием, пагубным воздействием других факторов.

Причины развития заболевания

Точные причины эритремии не определены. Врачи, изучая каждый из клинических случаев, принимают во внимание потенциальные факторы риска.

Повышение вероятности развития эритремии обуславливается:

• Генетическими аномалиями (генными мутациями).
• Пагубным воздействием ионизирующего излучения (повышенные дозы получают пациенты, работающие в сфере атомной энергетики, проходящие курсы лучевой противораковой терапии, проживающие в зоне аномального радиационного фона).
• Попаданием в организм ядовитых (токсических) веществ.
• Систематическим использованием сильнодействующих цитостатиков.
• Тяжёлыми болезнями сердца, лёгких.

Несмотря на то, что перечисленные причины эритремии относятся к разряду гипотетических, многочисленные медицинские исследования смогли объяснить, почему заболевание провоцирует ряд осложнений. При эритремии повреждается (искажается) регулирующий механизм продуцирования кровяных клеток (их число становится чрезмерным). Нарушается кровоток, дестабилизируется тканевое кровоснабжение, возникают функциональные сбои различной тяжести.

Основные признаки и симптомы

Преобладающая симптоматика определяется стадией эритремии.

Признаки начальной стадии

На начальных этапах патология протекает бессимптомно. По мере развития эритремия проявляется:

• Изменением оттенка (покраснением, порозовением) слизистых оболочек, кожи вследствие накопления эритроцитов в сосудах. Признаки выражены слабо, жалобы отсутствуют, поэтому диагностирование и лечение эритремии проводится далеко не в каждом клиническом случае.
• . Появление симптома объясняется дестабилизацией мозгового кровообращения.
• Болями в пальцах конечностей. Неприятные симптомы возникают вследствие нарушения процесса транспортировки кислорода к тканям, ишемии.

Проявления эритремической стадии

Эритремическая стадия сопровождается:

• Болезненными ощущениями в суставах (объясняются скоплением продуктов распада кровяных клеток в суставных тканях).
• Увеличением селезенки, печени.
• Гипертензивной симптоматикой.
• Покраснением, зудом кожных покровов, интенсифицирующимся при контактах с водой.
• Расширением сосудов.
• Некрозами пальцев.
• Повышенной кровоточивостью (после стоматологических вмешательств, нарушения целостности кожи).
• Обострениями язв органов пищеварительного тракта (связаны со снижением барьерных функций слизистых оболочек на фоне циркуляторных нарушений). Пациенты жалуются на тошноту, рвоту, изжогу, болезненные ощущения в животе.
• Увеличением печени (следствие переполнения органа кровью), болями, тяжестью в области правого подреберья, пищеварительными сбоями, дыхательными нарушениями.
• Анемической симптоматикой (искажением вкусового восприятия, пищеварительными нарушениями, расслоением ногтевых пластин, ломкостью волос, пересушенностью слизистых и кожи, появлением трещин в уголках рта, снижением сопротивляемости инфекционным агентам).
• , создающих препятствия для транспортировки крови.
• Сбоями в функционировании миокарда, растяжением сердца, аритмией, инсультом, инфарктом (сформировавшиеся тромбы закупоривают сосудистые просветы, ткани мозга и сердца испытывают острый дефицит питательных веществ и кислорода).

Симптомы терминальной стадии

Распространённое проявление наиболее тяжелой стадии эритремии – кровотечения, появляющиеся без воздействия внешних факторов или в результате травмирования мышечных, суставных тканей, кожных покровов. Ключевая причина развития кровотечений при эритремии заключается в существенном снижении концентрации тромбоцитов в крови.

На фоне прогрессирующей анемии ухудшается самочувствие, что проявляется ощущениями нехватки воздуха (даже при минимальных нагрузках), утомляемостью, слабостью, обмороками, побледнением слизистых и кожных покровов.

При отсутствии действенных терапевтических мероприятий возможен летальный исход.

Что входит в диагностику эритремии

Перечень диагностических процедур, предписываемых врачом-гематологом, определяется клинической картиной эритремии, результатами осмотра и изучения анамнеза.

Анализ крови – первостепенное обследование, проводимое при подозрении на диагноз «эритремия». Для получения наиболее достоверных результатов забор биоматериала производят натощак в утреннее время суток.

Лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина, гематокрит повышаются на средней стадии, снижаясь на анемической стадии. СОЭ снижается на эритремической стадии, характеризуясь повышенными показателями на терминальной стадии эритремии.

При проведении биохимии крови обнаруживается снижение концентрации железа, повышение содержания мочевой кислоты (чем тяжелее стадия эритремии, тем существеннее отклонение от нормы). Возможно незначительное увеличение билирубиновых показателей крови, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы.

Оценка железосвязывающей способности сыворотки крови помогает определить прогрессирующую стадию болезни. На средней стадии эритремии обнаруживается существенный рост параметра ОЖСС. Если анемическая стадия эритремии сопровождается кровотечениями, показатель снижается. Для фиброза костного мозга характерно повышение ОЖСС.

Иммуноферментный анализ крови проводится для подсчёта концентрации эритропоэтина (гормона, активизирующего выработку эритроцитов) в крови. Применяют раствор, содержащий антитела к антигену гормона (эритропоэтину). После подсчёта количества антигена оценивается содержание эритропоэтина.

Пункция костного мозга

Пункцию при эритремии проводят для получения максимальной информации о состоянии костного мозга. В кость (ребро, тазовую кость, позвонковый отросток или грудину) вводят полую иглу, производят забор материала, изучая его при помощи микроскопа.

Процедура сопровождается болезненными ощущениями, риском повреждения внутренних органов, располагающихся в зоне прокола. Во избежание искажения результатов пункции процедуру проводят без применения обезболивающих препаратов. Для предотвращения попадания инфекции проводится дезинфицирование (стерилизация) места прокола до и после забора костного биоматериала.

В ходе микроскопического анализа подсчитывают количество каждого из подтипов кровяных клеток, обнаруживают раковые клетки, идентифицируют очаги патологического роста соединительной ткани.

Показанием для проведения обследования служит увеличение размеров печени или селезёнки. Эритремия сопровождается:

• Накоплением крови в органах.
• Идентификацией очагов гиперэхогенности (признак фибротических процессов).
• Инфарктами (поражённые участки соответствуют конусовидным участкам повышенной эхогенности).

Допплерография

При помощи ультразвуковых волн определяется скорость кровотока, степень тяжести инфаркта, инсульта. Обнаруживаются участки, где кровообращение нарушено или отсутствует.

При необходимости комплекс обследований дополняется исследованием глазного дна, радиоизотопной, дифференциальной диагностикой эритремии (для исключения артериальной гипоксемии, заболеваний почек, различных форм миелозов).

Современное лечение и народная медицина

От того, насколько своевременно будет начато лечение эритремии, зависит прогноз и вероятность развития осложнений болезни.

Лекарственная терапия

В ходе лечения эритремии применяют:

• Противоопухолевые комплексы (цитостатики). Способствуют уничтожению мутировавших клеток крови. Предпосылками для прохождения лечебного курса служат тромбозы, инфаркт, инсульт, увеличение печени, селезёнки, критические (существенно превышающие допустимые значения) показатели содержания кровяных клеток. Длительность курса лечения, сопровождаемого постоянным контролем состояния пациента, составляет от нескольких недель до нескольких месяцев.
• Сосудорасширяющие, противовоспалительные препараты, медикаменты, которые угнетают факторы свертывания крови. Обеспечивают повышение текучести крови.
• (восполняют дефицит микроэлемента).
• Лекарственные средства, нарушающие процесс выработки мочевой кислоты, ускоряющие её выведение из организма с уриной. Результат – устранение обострений суставной симптоматики.
• Препараты, нормализующие артериальное давление (при гипертензии).
• Антигистаминные комплексы. Способствуют устранению зуда и других аллергических проявлений.
• Сердечные гликозиды, нормализующие жизнедеятельность сердца.
• Гастропротекторы, минимизирующие вероятность развития язвенной болезни желудка.

Коррекция кровотока

Улучшить клиническую картину эритремии помогает флеботомия (кровопускание), в ходе которой из кровотока удаляется до 300-400 мл. крови. Процедура, проводимая по методике забора венозной крови, способствует оптимизации кровообращения, снижению вязкости крови, нормализации состава крови, показателей давления, улучшению состояния кровеносных сосудов.

Эритроцитаферез, применяющийся в качестве альтернативы флеботомии, предусматривает пропускание крови через аппарат, удаляющий из нее эритроциты, с последующим возвращением крови в организм. Регулярность проведения манипуляции – еженедельно (курс – 3-5 процедур).

При необходимости производится переливание донорской крови.

В случае отсутствия эффекта от консервативных методик терапии на тяжелых стадиях эритремии проводят операцию по удалению поражённой эритремией селезёнки.

Средства народной медицины

Для улучшения состояния пациентов, страдающих от эритремии, по разрешению врача допускается употреблять:

• Сок из цветков конского каштана (снижает интенсивность тромбообразования).
• Настойку из лекарственного донника (нормализует давление, устраняет нарушения сна, проявления мигрени).
• Отвары на основе могильника, грабной травы, крапивы, барвинка (улучшают состояние сосудов, оптимизируют кровообращение).
• Спиртовую настойку на коре козьей ивы (способствует снижению содержания гемоглобина в крови).

Схемы приёма каждого из фитосредств необходимо согласовывать с медицинским специалистом.

Для получения эффекта, аналогичного флеботомии (эритроцитаферезу), проводят гирудотерапию, способствующую уменьшению объема, оптимизации состава циркулирующей крови.

Детская эритремия

Эритремия у детей встречается гораздо реже, чем во взрослом (пожилом) возрасте. К перечню потенциальных факторов риска развития эритремии относят обезвоживание (следствие ожогов, интоксикации), гипоксию, сердечные пороки, лёгочные недуги.

Родителям необходимо внимательно следить за симптоматикой, проявляющейся утомляемостью, общей слабостью, нарушениями сна, покраснением, посинением, кровоточивостью кожи и слизистых оболочек, кожным зудом, изменением формы пальцев, приобретающих вид барабанных палочек. При первых проявлениях эритремии следует проконсультироваться с педиатром.

Помимо четкого следования лечебному курсу, важно не допускать физических, психоэмоциональных перегрузок, проводить максимум времени на свежем воздухе, исключая солнечные ванны.

Возможные осложнения

Изменения состава крови, сопровождающие эритремию, провоцируют осложнения:

• Язвенную болезнь.
• Инсульт.
• Инфаркт селезёнки, сердца.
• Цирроз печени.
• Истощение организма.
• Мочекаменную, желчнокаменную болезнь.
• Подагру.
• Нефросклероз.
• Тяжёлые формы анемии, при которых требуются постоянные переливания крови.
• Злокачественное перерождение эритремии.

Особенности питания

Диетическое питание – один из важных элементов лечебных процедур. Диета при эритремии направлена на разжижение крови, минимизацию выработки эритроцитов, что положительно сказывается на состоянии больного.

• Алкоголя, разрушающего ткани и органы.
• Фруктово-овощных блюд (на основе плодов красных оттенков).
• Пищи, богатой консервантами, красителями.
• Говядины, печени.
• Рыбных блюд.
• Продуктов, богатых аскорбиновой кислотой (при высоких гемоглобиновых показателях крови).
• Простых (рафинированных) углеводов.

В рацион разрешается включать:

• Цельнозерновые продукты.
• Яйца.
• Молокопродукты (с невысоким уровнем жирности).
• Белую фасоль.
• Зелень.
• Орехи.
• Зеленый чай.
• Изюм, курагу (в ограниченных объёмах).

Профилактика и прогноз

Отсутствие специфической профилактики эритремии объясняется не полной изученностью механизмов развития заболевания. Рекомендации профильных специалистов сводятся к:

• Отказу от вредных привычек, потребления лекарств без согласования с медицинскими специалистами.
• Ограничению пребывания на открытом солнце.
• Недопущению воздействия вредоносных видов излучения.
• Укреплению иммунной системы.
• Поддержанию водного баланса.
• Повышению двигательной активности.
• Проведению диагностики (в том числе самодиагностики эритремии), направленной на своевременное выявление патологии.

Прогноз на продолжительность жизни зависит от того, на какой стадии идентифицирована эритремия, а также от своевременности и эффективности лечебных процедур. При чётком выполнении предписаний врача, касающихся терапии эритремии, диеты, образа жизни, прогноз благоприятен: продолжительность жизни составляет 20 и более лет с момента диагностирования заболевания.

Характерно относительно длительное и доброкачественное течение, не исключающее, однако, злокачественного перерождения в острый лейкоз со смертельным исходом.


Эритремия считается довольно редким заболеванием и встречается с частотой 4 – 7 случаев на 100 миллионов населения в год. Болеют, преимущественно, люди среднего и пожилого возраста (старше 50 лет ), однако были зарегистрированы случаи болезни и в более раннем возрасте. Мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой.

Интересные факты

• Эритроциты составляют около 25% всех клеток человеческого организма.
• Каждую секунду в костном мозге образуется около 2,5 миллионов новых эритроцитов. Примерно столько же разрушается во всем организме.
• Красный цвет эритроцитам придает железо, входящее в состав гемоглобина.
• Эритремия является одним из самых доброкачественных опухолевых процессов крови.
• Эритремия может протекать бессимптомно в течение многих лет.
• Пациенты с эритремией склонны к обильным кровотечениям, несмотря на то, что количество тромбоцитов (отвечающих за остановку кровотечений ) повышено.

Что такое эритроциты?

Эритроциты (красные кровяные тельца ) – наиболее многочисленные клетки крови, основной функцией которых является осуществление газообмена между тканями организма и окружающей средой.

Структура и функции эритроцитов

По форме эритроцит представляет собой двояковогнутый диск, средний диаметр которого равен 7,5 – 8,3 микрометра (мкм ). Важной особенностью данных клеток является их способность сворачиваться и уменьшаться в размерах, что позволяет им проходить через капилляры, диаметр которых равен 2 – 3 мкм.

Нормальное количество эритроцитов в крови различается в зависимости от пола.

Норма эритроцитов составляет:

• у женщин – 3,5 – 4,7 х 10 12 в 1 литре крови;
• у мужчин – 4,0 – 5,0 х 10 12 в 1 литре крови.

Цитоплазма (внутренняя среда живой клетки ) эритроцита на 96% заполнена гемоглобином – белковым комплексом красного цвета, содержащим атом железа. Именно гемоглобин отвечает за доставку кислорода ко всем органам и тканям организма, а также за удаление углекислого газа (побочного продукта тканевого дыхания ).

Процесс транспортировки газов происходит следующим образом:

• В легочных капиллярах (тончайших кровеносных сосудах ) к железу, входящему в состав гемоглобина, присоединяется молекула кислорода (образуется окисленная форма гемоглобина – оксигемоглобин ).
• Из легких с током крови эритроциты переносятся в капилляры всех органов, где происходит отделение молекулы кислорода от оксигемоглобина и переход ее в клетки тканей организма.
• Взамен к гемоглобину присоединяется углекислый газ, выделяемый тканями (образуется комплекс, называемый карбгемоглобином ).
• При прохождении эритроцитов, содержащих карбгемоглобин, через легочные капилляры происходит отсоединение углекислого газа от гемоглобина и выделение его с выдыхаемым воздухом, а взамен присоединяется очередная молекула кислорода и цикл повторяется.

Нормальное содержание гемоглобина в крови различается в зависимости от пола и возраста (у детей и у пожилых людей его количество ниже ).

Норма гемоглобина составляет:

• у женщин – 120 – 150 грамм/литр;
• у мужчин – 130 – 170 грамм/литр.

Где образуются эритроциты?

Образование эритроцитов происходит постоянно и непрерывно, начиная с 3 недели внутриутробного развития эмбриона и до конца жизни человека. Основными органами кроветворения у плода являются печень, селезенка и тимус (вилочковая железа ).

Начиная с 4 месяца эмбрионального развития появляются очаги кроветворения в красном костном мозге, который является основным кроветворным органом после рождения ребенка и на протяжении всей жизни. Общий его объем у взрослого человека составляет около 2,5 – 4 кг и распределен в различных костях организма.

У взрослого человека красный костный мозг расположен:

• в костях таза (40% );
• в позвонках (28% );
• в костях черепа (13% );
• в ребрах (8% );
• в длинных трубчатых костях рук и ног (8% );
• в грудине (2% ).

В костях, кроме красного, располагается еще и желтый костный мозг, который представлен преимущественно жировой тканью. В нормальных условиях он не выполняет никакой функции, однако при некоторых патологических состояниях способен превращаться в красный костный мозг и участвовать в процессе кроветворения.

Как образуются эритроциты?

Образование клеток крови происходит из так называемых стволовых клеток. Они образуются в процессе эмбрионального развития в количестве, достаточном для обеспечения кроветворной функции на протяжении всей жизни человека. Их отличительной особенностью является способность размножаться (делиться ) с образованием клонов, которые могут превращаться в любую клетку крови.

При делении стволовой клетки образуются:

• Клетки-родоначальники миелопоэза . В зависимости от потребностей организма они могут делиться с образованием одной из клеток крови - эритроцита, тромбоцита (отвечающего за остановку кровотечений ) или лейкоцита (обеспечивающего защиту организма от инфекций ).
• Клетки-родоначальники лимфопоэза . Из них формируются лимфоциты, обеспечивающие иммунитет (защитную функцию ).

Образование эритроцитов происходит в красном костном мозге. Данный процесс называется эритропоэзом и регулируется по принципу обратной связи - если организм испытывает недостаток в кислороде (при физической нагрузке, в результате кровопотери, либо по другой причине ), в почках образуется особое вещество – эритропоэтин. Он оказывает влияние на клетку-предшественницу миелоидного ряда, стимулируя ее превращение (дифференцировку ) в эритроциты.

Данный процесс включает в себя несколько последовательных делений, в результате которых клетка уменьшается в размерах, теряет ядро и накапливает гемоглобин.

Для образования эритроцитов необходимы:

• Витамины. Такие витамины как В2 (рибофлавин ), В6 (пиридоксин ), В12 (кобаламин ) и фолиевая кислота необходимы для образования нормальных клеток крови. При недостатке данных веществ нарушаются процессы деления и созревания клеток в костном мозге, в результате чего в кровоток выделяются функционально несостоятельные эритроциты.
• Железо. Данный микроэлемент входит в состав гемоглобина и играет основную роль в процессе транспортировки кислорода и углекислого газа эритроцитами. Поступление железа в организм ограничено скоростью его всасывания в кишечнике (1 – 2 миллиграмма в сутки ).

Длительность дифференцировки составляет около 5 дней, по истечении которых в красном костном мозге образуются молодые формы эритроцитов (ретикулоциты ). Они выделяются в кровоток и в течение 24 часов превращаются в зрелые эритроциты, способные в полном объеме участвовать в процессе транспортировки газов.

В результате увеличения количества эритроцитов в крови улучшается доставка кислорода к тканям. Это угнетает процесс выделения эритропоэтина почками и уменьшает его влияние на клетку-предшественницу миелопоэза, что тормозит образование эритроцитов в красном костном мозге.

Как разрушаются эритроциты?

В среднем эритроцит циркулирует в крови от 90 до 120 дней, после чего его поверхность деформируется, становится более жесткой. В результате этого он задерживается и разрушается в селезенке (основном органе, в котором происходит разрушение клеток крови ), так как не в состоянии пройти через ее капилляры.

В процессе разрушения эритроцита железо, входящее в состав гемоглобина, выделяется в кровоток и специальными белками транспортируется в красный костный мозг, где вновь принимает участие в формировании новых эритроцитов. Данный механизм чрезвычайно важен для поддержания процесса кроветворения, требующего в норме от 20 до 30 миллиграмма (мг ) железа в сутки (в то время как с пищей всасывается всего лишь 1 – 2 мг ).

Что такое эритремия?

Как упоминалось ранее, эритремия – опухолевый процесс, характеризующийся нарушением деления клетки-предшественницы миелопоэза. Это происходит в результате мутации различных генов, которые в норме регулируют рост и развитие клеток крови.

Возникновение и развитие эритремии

В результате мутаций происходит образование аномального клона данной клетки. Он обладает такими же способностями к дифференцировке (то есть может превращаться в эритроцит, тромбоцит либо лейкоцит ), однако неподконтролен регуляторным системам организма, поддерживающим постоянный клеточный состав крови (его деление происходит без участия эритропоэтина или других факторов роста ).

Мутантная клетка-предшественница миелопоэза начинает интенсивно размножаться, проходя при этом все описанные выше стадии роста и развития, а результатом этого процесса является появление в крови абсолютно нормальных и функционально состоятельных эритроцитов.

Таким образом, в красном костном мозге появляется два разных вида клеток-предшественниц эритроцитов - нормальные и мутантные. В результате интенсивного и неконтролируемого образования эритроцитов из мутантной клетки количество их в крови значительно увеличивается, превышая потребности организма. Это, в свою очередь, угнетает выделение эритропоэтина почками, что приводит к снижению его активирующего влияния на нормальный процесс эритропоэза, однако никак не влияет на опухолевую клетку.

Кроме того, по мере прогрессирования заболевания количество мутантных клеток в костном мозге увеличивается, что приводит к вытеснению нормальных кроветворных клеток. В результате наступает момент, когда все (или почти все ) эритроциты организма образуются из опухолевого клона клетки-предшественницы миелопоэза.

При эритремии большинство мутантных клеток превращается в эритроциты, однако определенная их часть развивается по другому пути (с образованием тромбоцитов или лейкоцитов ). Этим объясняется увеличение не только эритроцитов, но и других клеток, предшественником которых является клетка-родоначальница миелопоэза. С течением заболевания количество тромбоцитов и лейкоцитов, образующихся из опухолевой клетки, также увеличивается.

Течение эритремии

Вначале эритремия никак не проявляется и почти не влияет на систему крови и на организм в целом, однако по мере прогрессирования заболевания могут развиваться определенные осложнения и патологические состояния.

В развитии эритремии условно выделяют:

• начальную стадию;
• эритремическую стадию;
• анемическую (терминальную ) стадию.

Начальная стадия
Может длиться от нескольких месяцев до десятилетий, никак себя не проявляя. Характеризуется умеренным увеличением количества эритроцитов (5 – 7 х 10 12 в 1 литре крови ) и гемоглобина.

Эритремическая стадия
Характеризуется увеличением числа эритроцитов, образующихся из аномальной клетки-предшественницы (более 8 х 10 12 в 1 литре крови ). В результате дальнейших мутаций опухолевая клетка начинает дифференцироваться в тромбоциты и лейкоциты, обуславливая увеличение их количества в крови.

Следствием этих процессов является переполнение кровью сосудов и всех внутренних органов. Кровь становится более вязкой, скорость прохождения ее по сосудам замедляется, что способствует активации тромбоцитов прямо в сосудистом русле. Активированные тромбоциты связываются друг с другом, образуя так называемые тромбоцитарные пробки, которые закупоривают просветы мелких сосудов, нарушая ток крови по ним.

Кроме того, в результате увеличения количества клеток в крови происходит усиленное их разрушение в селезенке. Результатом данного процесса является чрезмерное поступление в кровь продуктов клеточного распада (свободного гемоглобина, пуринов ).

Анемическая стадия
При прогрессировании заболевания в костном мозге начинается процесс фиброза – замещения кроветворных клеток фиброзной тканью. Кроветворная функция костного мозга постепенно уменьшается, что приводит к снижению количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови (вплоть до критических значений ).

Результатом этого процесса является появление экстрамедуллярных очагов кроветворения (вне костного мозга ) – в селезенке и печени. Эта компенсаторная реакция направлена на поддержание нормального количества клеток крови.

Кроме того, появление экстрамедуллярных очагов кроветворения может быть обусловлено выходом опухолевых клеток из костного мозга и миграцией их с током крови в печень и селезенку, где они задерживаются в капиллярах и начинают интенсивно размножаться.

Причины эритремии

Причины эритремии, как и большинства опухолевых заболеваний крови, точно не установлены. Существуют определенные предрасполагающие факторы, которые могут повышать риск возникновения данного недуга.

Возникновению эритремии могут способствовать:

• генетическая предрасположенность;
• ионизирующая радиация;
• токсические вещества.

Генетическая предрасположенность

На сегодняшний день не удалось установить генные мутации, которые непосредственно приводят к развитию эритремии. Однако генетическую предрасположенность доказывает тот факт, что частота встречаемости данного заболевания у лиц, страдающих определенными генетическими заболеваниями, значительно выше, чем в общей популяции.

Риск развития эритремии повышен при:

• Синдроме Дауна – генетическом заболевании, проявляющемся нарушением формы лица, шеи, головы и отставанием ребенка в развитии.
• Синдроме Клайнфельтера – генетическом заболевании, проявляющемся в период полового созревания и характеризующемся непропорциональным развитием тела (высоким ростом, длинными и тонкими руками и ногами, длинной талией ), а также возможными умственными отклонениями.
• Синдроме Блума – генетическом заболевании, характеризующемся низким ростом, гиперпигментацией кожи, непропорциональным развитием лица и предрасположенностью к опухолям различных органов и тканей.
• Синдроме Марфана - генетическом заболевании, при котором нарушается развитие соединительной ткани организма, что проявляется высоким ростом, длинными конечностями и пальцами, нарушением зрения и сердечно-сосудистой системы.

Важно отметить, что перечисленные заболевания никак не относятся к системе крови и не являются злокачественными новообразованиями. Механизм развития эритремии в данном случае объясняется нестабильностью генетического аппарата клеток (в том числе клеток крови ), в результате чего они становятся более восприимчивыми к действию других факторов риска (радиации, химическим веществам ).

Ионизирующая радиация

Радиационное излучение (рентгеновские или гамма-лучи ) частично поглощаются клетками живого организма, вызывая повреждения на уровне их генетического аппарата. Это может приводить как к гибели клетки, так и к возникновению определенных мутаций ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты ), ответственной за реализацию генетически запрограммированной функции клетки.

Наиболее сильному воздействию радиации подвергаются люди, находящиеся в зонах взрыва атомных бомб, катастроф на атомных электростанциях, а также больные злокачественными опухолями, у которых в качестве лечения применялись различные методы радиотерапии .

Токсические вещества

Вещества, способные при попадании в организм вызывать мутации на уровне генетического аппарата клеток, называются химическими мутагенами. Их роль в развитии эритремии доказана многочисленными исследованиями, в результате которых было выявлено, что люди, больные эритремией, в прошлом контактировали с данными веществами.

Химическими мутагенами, приводящими к возникновению эритремии, являются:

• Бензол – входит в состав бензина, химических растворителей.
• Цитостатические медикаменты – азатиоприн, метотрексат, циклофосфан.
• Антибактериальные препараты – хлорамфеникол (левомицетин ).

Риск развития эритремии значительно увеличивается при сочетании цитостатических медикаментов с радиационной терапией (при лечении опухолей ).

Симптомы эритремии

Симптомы эритремии различаются, в зависимости от стадии болезни. В то же время, некоторые из них могут присутствовать в течение всего заболевания.

Симптомы начальной стадии

Вначале заболевание протекает без каких-либо особых проявлений. Симптомы эритремии на этой стадии неспецифичны, могут появляться при других патологиях. Их возникновение более характерно для пожилых людей.


Проявлениями начальной стадии эритремии могут быть:

• Покраснение кожи и слизистых оболочек. Происходит в результате увеличения количества эритроцитов в сосудах. Покраснение отмечается на всех участках тела, в области головы и конечностей, слизистой полости рта, оболочек глаз. На начальной стадии заболевания данный симптом может быть слабо выражен, в результате чего розоватый оттенок кожных покровов часто принимается за норму.
• Боли в пальцах рук и ног. Данный симптом обусловлен нарушением тока крови по мелким сосудам. На начальной стадии это в большей степени обусловлено повышенной вязкостью крови из-за увеличения количества клеточных элементов. Нарушение доставки кислорода к органам приводит к развитию тканевой ишемии (кислородному голоданию ), что проявляется приступами жгучей боли.
• Головные боли. Неспецифический симптом, который, однако, может быть весьма выражен в начальной стадии заболевания. Частые головные боли могут возникать в результате нарушения циркуляции крови в мелких сосудах мозга.

Симптомы эритремической стадии

Клинические проявления второй стадии заболевания обусловлены увеличением количества клеток в крови (в результате чего она становится более вязкой ), усиленным разрушением их в селезенке, а также нарушениями свертывающей системы крови.

Симптомами эритремической стадии являются:

• покраснение кожных покровов;
• некрозы пальцев рук и ног;
• увеличение артериального давления ;
• увеличение печени;
• увеличение селезенки;
• кожный зуд ;
• повышенная кровоточивость;
• симптомы дефицита железа;
• тромботические инсульты ;
• дилатационная кардиомиопатия .

Покраснение кожных покровов
Механизм развития такой же, как и в начальной стадии, однако цвет кожных покровов может приобретать багрово-синюшный оттенок, могут появиться точечные кровоизлияния в области слизистых оболочек (в результате разрыва мелких сосудов ).

Эритромелалгии
Причины данного явления точно не установлены. Считается, что оно связано с нарушением циркуляции крови в мелких периферических сосудах. Проявляется резко возникающими приступами покраснения и острой, жгучей боли в области кончиков пальцев рук и ног, мочек ушей, кончика носа.

Обычно поражение носит двусторонний характер. Приступы могут длиться от нескольких минут до нескольких часов. Некоторое облегчение наступает при погружении пораженного участка в холодную воду. По мере прогрессирования основного заболевания зоны болезненности могут увеличиваться, распространяясь на кисть, стопу.

Некрозы пальцев рук и ног
Увеличение количества образующихся тромбоцитов (характерное для этой стадии заболевания ), а также замедление тока крови из-за увеличения ее вязкости, способствует образованию тромбоцитарных пробок, закупоривающих мелкие артерии.

Описанные процессы приводят к местным нарушениям кровообращения, что клинически проявляется болезненностью, которая впоследствии сменяется нарушением чувствительности, понижением температуры и отмиранием тканей в пораженной области.

Увеличение артериального давления
Возникает из-за увеличения общего объема циркулирующей крови (ОЦК ) в сосудистом русле, а также в результате повышенной вязкости крови, что обуславливает увеличение сосудистого сопротивления кровотоку. Артериальное давление повышается постепенно, по мере прогрессирования заболевания. Клинически это может проявляться повышенной утомляемостью, головными болями, нарушением зрения и другими симптомами.

Увеличение печени (гепатомегалия )
Печень является растяжимым органом, в норме депонирующим до 450 миллилитров крови. При увеличении ОЦК кровь переполняет печеночные сосуды (в ней может задерживаться более 1 литра крови ). При миграции опухолевых клеток в печень либо при развитии в ней очагов экстрамедуллярного кроветворения орган может достигать огромных размеров (десять и более килограмм ).

Клиническими проявлениями гепатомегалии являются тяжесть и боли в правом подреберье (возникающие из-за чрезмерного растяжения капсулы печени ), нарушения пищеварения, нарушение дыхания.

Увеличение селезенки (спленомегалия )
Из-за увеличения ОЦК происходит переполнение селезенки кровью, что со временем приводит к увеличению размеров и уплотнению органа. Также этому процессу способствует развитие патологических очагов кроветворения в селезенке. В увеличенном органе более интенсивно происходят процессы разрушения клеток крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов ).

Кожный зуд
Появление данного симптома вызвано влиянием особого биологически активного вещества – гистамина. В нормальных условиях гистамин содержится в лейкоцитах и высвобождается только при определенных патологических состояниях, чаще аллергического характера.

При длительном течении заболевания происходит увеличение количества лейкоцитов, образующихся из опухолевой клетки. Это приводит к более интенсивному их разрушению в селезенке, в результате чего в кровоток попадает большое количество свободного гистамина, который, помимо прочих эффектов, вызывает сильный кожный зуд, усиливающийся при контакте с водой (при мытье рук, приеме ванны, попадании под дождь ).

Повышенная кровоточивость
Может возникать как в результате повышения давления и ОЦК, так и в результате избыточной активации тромбоцитов в сосудистом русле, что приводит к их истощению и нарушению свертывающей системы крови. Для эритремии характерны длительные и обильные кровотечения из десен после удаления зубов, после небольших порезов и травм.

Боли в суставах
В связи с усиленным разрушением клеток крови в кровоток попадает большое количество продуктов их распада, в том числе пуринов, входящих в состав нуклеиновых кислот (генетического аппарата клеток ). В нормальных условиях пурины превращаются в ураты (соли мочевой кислоты ), которые выделяются с мочой.

При эритремии количество образуемых уратов увеличено (развивается уратовый диатез ), в результате чего они оседают в различных органах и тканях. Со временем происходит их накопление в суставах (сперва в мелких, а затем и в более крупных ). Клинически это проявляется покраснением, болезненностью и ограничением подвижности в пораженных суставах.

Язвы органов желудочно-кишечной системы
Их возникновение связано с нарушением циркуляции крови в слизистой оболочки желудка и кишечника , что значительно снижает ее барьерные функции. В результате кислый желудочный сок и пища (особенно острая или грубая, плохо обработанная ) травмирует слизистую, способствую развитию язв.

Клинически данное состояние проявляется болями в животе , возникающими после еды (при язве желудка ), либо натощак (при язве двенадцатиперстной кишки ). Другими проявлениями являются изжога , тошнота и рвота после приема пищи.

Симптомы дефицита железа
Как упоминалось ранее, количество железа, поступающего в организм с пищей, ограниченно скоростью всасывания его в кишечнике и составляет 1 – 2 мг в сутки. В нормальных условиях в организме человека содержится 3 – 4 грамма железа, при этом 65 – 70% входит в состав гемоглобина.

При эритремии большая часть поступающего в организм железа (до 90 – 95% ) используется для образования эритроцитов, результатом чего является недостаток данного элемента в других органах и тканях.

Проявлениями дефицита железа являются:

• сухость кожи и слизистых оболочек;
• истончение и повышенная ломкость волос;
• трещины в углах рта;
• расслаивание ногтей;
• отсутствие аппетита;
• нарушение пищеварения;
• нарушение вкуса и обоняния;
• снижение сопротивляемости инфекциям.

Тромботический инсульт
Инсульт (острое нарушение кровообращения в определенном участке головного мозга ) также развивается в результате образования тромбов в сосудистом русле. Проявляется внезапной потерей сознания и различными неврологическими симптомами (в зависимости от области мозга, в которой нарушен кровоток ). Является одним из наиболее опасных осложнений эритремии и без срочной медицинской помощи может привести к смертельному исходу.

Инфаркт миокарда
Механизм возникновения инфаркта такой же, как при инсульте - образующиеся тромбы могут закупоривать просвет кровеносных сосудов, питающих сердце . Так как компенсаторные возможности данного органа крайне малы, в нем очень быстро истощаются запасы кислорода, что приводит к некрозу сердечной мышцы.

Инфаркт проявляется внезапным приступом сильнейшей, острой боли в области сердца, которая длится более 15 минут и может распространяться на левое плечо и в область спины слева. Данное состояние требует срочной госпитализации и оказания квалифицированной медицинской помощи.

Дилатационная кардиомиопатия
Данным термином обозначается нарушение работы сердца, связанное с увеличением объема циркулирующей крови. При переполнении камер сердца кровью постепенно происходит растяжение органа, что является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание кровообращения. Однако компенсаторные возможности данного механизма ограничены, и при их истощении сердце растягивается слишком сильно, в результате чего утрачивает способность к нормальным, полноценным сокращениям.

Клинически данное состояние проявляется общей слабостью , повышенной утомляемостью, болями в области сердца и нарушениями сердечного ритма, отеками .

Симптомы анемической стадии

Третья стадия эритремии также называется терминальной, развивается при отсутствии соответствующего лечения в первой и второй стадиях и часто заканчивается смертельным исходом. Характеризуется уменьшением образования всех клеток крови, что и обуславливает клинические проявления.

Основными проявлениями терминальной стадии эритремии являются:

• кровотечения;

Кровотечения
Появляются спонтанно либо при минимальной травматизации кожи, мышц, суставов и могут длиться от нескольких минут до нескольких часов, представляя опасность для жизни человека. Характерными признаками являются повышенная кровоточивость кожи и слизистых оболочек, кровоизлияния в мышцы, суставы, кровотечения желудочно-кишечной системы и т. д.

Возникновение кровотечений в терминальной стадии обусловлено:

• уменьшением образования тромбоцитов;
• образованием функционально несостоятельных тромбоцитов.

Анемия
Данное состояние характеризуется снижением уровня гемоглобина в крови, которому часто сопутствует уменьшение количества эритроцитов.

Причинами анемии в терминальной стадии заболевания могут быть:

• Угнетение кроветворения в костном мозге. Причиной этого является разрастание соединительной ткани (миелофиброз ), которая полностью вытесняет кроветворные клетки из костного мозга. В результате развивается так называемая апластическая анемия, проявляющаяся снижением уровня эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.
• Дефицит железа. Недостаток данного микроэлемента ведет к нарушению образования гемоглобина, в результате чего в кровь поступают большие, функционально несостоятельные эритроциты.
• Частые кровотечения. В данном случае скорость образования новых клеток крови недостаточна, чтобы восполнить потери, возникающие при кровотечениях. Эта ситуация еще более усугубляется дефицитом железа.
• Усиленное разрушение эритроцитов. В увеличенной селезенке задерживается большое количество эритроцитов и тромбоцитов, которые со временем разрушаются, обуславливая развитие анемии.

Клиническими проявлениями анемии являются:

• бледность кожи и слизистых оболочек;
• общая слабость;
• повышенная утомляемость;
• чувство нехватки воздуха ();
• частые обмороки .

Диагностика эритремии

Диагностикой и лечением данного недуга занимается врач-гематолог. Заподозрить заболевание можно, основываясь на его клинических проявлениях, однако для подтверждения диагноза и назначения соответствующего лечения необходимо провести ряд дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.

• пункция костного мозга;
• лабораторные маркеры;
• инструментальные исследования.

Общий анализ крови

Наиболее простой, и в то же время один из самых информативных лабораторных тестов, позволяющих быстро и точно определить клеточный состав периферической крови. Общий анализ крови (ОАК ) назначают всем пациентам, у которых заподозрен хотя бы один из симптомов эритремии.

Забор крови для анализа производится утром, натощак, в специально оборудованном кабинете. Как правило, кровь берут из безымянного пальца левой руки. Предварительно обработав кончик пальца ватой, смоченной спиртом, специальной иглой производят прокол кожи на глубину 2 – 4 мм. Первую образовавшуюся каплю крови стирают ватным тампоном, после чего в специальную пипетку набирают несколько миллилитров крови.

Полученная кровь переносится в пробирку и отправляется в лабораторию для дальнейшего исследования.

Основными параметрами, исследуемыми при ОАК, являются:

• Количество клеток крови. Отдельно подсчитывается количество эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. На основании количества клеток в исследуемом материале делаются выводы об их количестве в сосудистом русле.
• Количество ретикулоцитов. Их количество определяется по отношению к общему числу эритроцитов и выражается в процентах. Дает информацию о состоянии кроветворения в костном мозге.
• Общее количество гемоглобина.
• Цветовой показатель. Данный критерий позволяет определить относительное содержание гемоглобина в эритроците. В норме в одном эритроците содержится от 27 до 33,3 пикограмм (пг ) гемоглобина, что характеризуется цветовым показателем, равным 0,85 – 1,05 соответственно.
• Гематокрит. Отображает долю клеточных элементов по отношению к общему объему крови. Выражается в процентах.
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ ). Определяется время, в течение которого произойдет разделение клеток крови и плазмы. Чем больше эритроцитов в объеме крови, тем сильнее они отталкиваются друг от друга (из-за отрицательно заряженных поверхностей клеточных мембран ), и тем медленнее будет СОЭ .

Изменения общего анализа крови, в зависимости от стадии эритремии

Показатель	Норма	Начальная стадия	Эритремическая стадия	Анемическая стадия
Количество эритроцитов	Мужчины (М): 4,0 – 5,0 х 10 12 /л	5,7 – 7,5 х 10 12 /л	более 8 х 10 12 /л	менее 3 х 10 12 /л
	Женщины (Ж): 3,5 – 4,7 х 10 12 /л	5,2 – 7 х 10 12 /л	более 7,5 х 10 12 /л	менее 2,5 х 10 12 /л
Количество тромбоцитов	180 – 320 х 10 9 /л	180 – 400 х 10 9 /л	более 400 х 10 9 /л	менее 150 х 10 9 /л
Количество лейкоцитов	4,0 – 9,0 х 10 9 /л	не изменено	более 12 х 10 9 /л (при отсутствии инфекции или интоксикации )	менее 4,0 х 10 9 /л
Количество ретикулоцитов	М: 0,24 – 1,7%	не изменено	более 2%
	Ж: 0,12 – 2,05%	не изменено	более 2,5%
Общее количество гемоглобина	М: 130 – 170 г/л	130 – 185 г/л	более 185 г/л	менее 130 г/л
	Ж: 120 – 150 г/л	120 – 165 г/л	более 165 г/л	менее 120 г/л
Цветовой показатель	0,85 – 1,05	не изменен	менее 0,8	может быть нормальным, повышенным или пониженным
Гематокрит	М: 42 – 50%	42 – 52%	53 – 60% и выше	менее 40%
	Ж: 38 – 47%	38 – 50%	51 – 60% и выше	менее 35%
Скорость оседания эритроцитов	М: 3 – 10мм/час	2 – 10 мм/час	0 – 2мм/час	более 10мм/час
	Ж: 5 – 15мм/час	3 – 15 мм/час	0 – 3 мм/час	более 15мм/час

Биохимический анализ крови

Лабораторное исследование, с помощью которого можно определить количество определенных веществ в крови.

Забор крови для биохимического анализа производится из локтевой или лучевой подкожных вен руки, располагающихся на передней поверхности локтевого сгиба. Пациент садится на стул и кладет руку на его спинку. Медсестра перевязывает жгутом руку пациента на 10 – 15 см выше локтевого сгиба, и просит его «поработать кулаком» – сжимать и разжимать пальцы руки (это увеличит приток крови к венам и облегчит процедуру ).

Определив расположение вены, медсестра тщательно обрабатывает место будущего прокола ватой, смоченной в спирте, после чего вводит в вену иглу, подсоединенную к шприцу. Убедившись, что игла находится в вене, медсестра снимает жгут и производит забор нескольких миллилитров крови. Игла выводится из вены, на место прокола на 5 – 10 минут прикладывается вата, пропитанная спиртом.

Полученный материал переносится в специальную пробирку и отправляется в лабораторию для дальнейшего исследования.

При эритремии определяют:

• Количество железа в крови.
• Печеночные пробы. Из печеночных проб наиболее информативно определение уровня аланинаминотрансферазы (АлАТ ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ ). Данные вещества содержаться в клетках печени и высвобождаются в кровь в больших количествах при их разрушении.
• Билирубин (непрямая фракция ). При разрушении эритроцита из него выделяется пигмент билирубин (непрямая или несвязанная фракция ). В печени данный пигмент быстро связывается с глюкуроновой кислотой (образуется прямая, связанная фракция ) и выводится из организма. Таким образом, оценка непрямой фракции билирубина дает информацию о выраженности процесса разрушения эритроцитов в организме.
• Количество мочевой кислоты в крови.

Изменения биохимического анализа крови при эритремии

Показатель	Норма	Начальная стадия	Эритремическая стадия	Анемическая стадия
Количество железа в крови	М: 17,9 – 22,5 мкмоль/л	не изменено	в норме или снижено	снижено
	Ж: 14,3 – 17,9 мкмоль/л
Количество АлАТ и АсАТ в крови	М: до 41 Ед/л	не изменено	более 45 Ед/л (до нескольких сотен )	нормальное или слегка повышено
	Ж: до 31 Ед/л		более 35 Ед/л (до нескольких сотен )
Билирубин (непрямая фракция)	4,5 – 17,1 мкмоль/л	4,5 – 20 мкмоль/л	более 20 мкмоль/л	в норме
Количество мочевой кислоты в крови	2,5 – 8,3 ммоль/л	в норме	более 10 ммоль/л	в норме или увеличено

Пункция костного мозга

Данный метод широко применяется в диагностике эритремии, так как дает информацию о составе и функциональном состоянии всех видов кроветворных клеток в костном мозге. Суть метода заключается во введении вглубь кости специальной полой иглы с острым концом и заборе материала костного мозга с последующим изучением его под микроскопом. Чаще пунктируют грудину, реже – подвздошную кость таза, ребро или остистый отросток позвонка.

Техника выполнения довольно проста, но, в то же время, болезненна для пациента (проводится без обезболивания, так как оно может исказить полученные данные ) и сопряжена с определенными рисками (проколом грудины и травматизацией легких, сердца, крупных кровеносных сосудов ). Поэтому выполнять процедуру должен опытный врач и только в стерильных условиях операционной.

Место будущей пункции тщательно дезинфицируют раствором спирта или йодом, после чего специальной иглой, расположенной по центру и под прямым углом к грудине, прокалывают кожу и надкостницу на глубину 10 – 12 мм, попадая при этом в полость кости. К игле присоединяют шприц и оттягиванием поршня набирают от 0,5 до 1 мл вещества костного мозга, после чего, не отсоединяя шприц, выводят иглу из кости. Место прокола закрывается стерильным тампоном и заклеивается пластырем.

Вещество костного мозга сворачивается быстрее, чем периферическая кровь, поэтому полученный материал сразу же переносится на предметное стекло, на котором мазок окрашивается специальным красителем и фиксируется. В дальнейшем образцы исследуются под микроскопом, а полученные данные представляются в виде таблицы или диаграммы, которая называется миелограммой.

При микроскопическом исследовании оценивается:

• Количество клеток в костном мозге. При этом вначале определяется их общее число, а затем производится количественный и процентный подсчет клеток каждого из ростков - эритроидного, тромбоцитарного (мегакариоцитарного ) и лейкоцитарного.
• Наличие очагов раковых клеток.
• Наличие очагов разрастания соединительной ткани (признаки фиброза ).

Изменения миелограммы при эритремии

Стадия заболевания	Характеристика миелограммы
Начальная стадия	увеличение общего количества клеток (преимущественно за счет эритроидного ростка ); возможно увеличение тромбоцитарного и/или лейкоцитарного ростков (реже ).
Эритремическая стадия	значительное увеличение общего количества клеток; гиперплазия (разрастание ) всех трех кроветворных ростков; дефицит железа в костном мозге; определяются очаги кроветворения в желтом костном мозге; возможно появление очагов фиброза.
Анемическая стадия	общее количество клеток уменьшено; все три кроветворных ростка гипоплазированы (уменьшены в размерах ); увеличено число сосудов в костном мозге; определяются обширные очаги фиброза (вплоть до полного замещения кроветворных клеток фиброзной тканью ).

Лабораторные маркеры

Определенные анализы дают более подробную информацию о функциональном состоянии системы кроветворения в костном мозге.

В диагностике эритремии применяются:

• определение общей железосвязывающей способности сыворотки;
• определение уровня эритропоэтина

Определение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС )
Часть железа, циркулирующего в крови, связана со специальным белком – трансферрином, на поверхности которого имеются определенные активные центры, к которым может присоединяться железо. Данный белок образуется в печени и выполняет транспортную функцию, доставляя всасывающееся в кишечнике железо к различным органам и тканям.

В номе около 33% активных центров трансферрина связано с железом, остальные 2/3 остаются свободными. При дефиците данного микроэлемента печенью вырабатывается большее количество трансферрина, что позволяет фиксировать больше железа. Напротив, при избытке железа в организме оно связывается с большим числом свободных активных центров трансферрина, в результате чего их количество уменьшается.

Суть метода заключается в постепенном добавлении к исследуемой крови раствора, содержащего железо, до тех пор, пока все свободные активные центры трансферрина не окажутся связанными. В зависимости от количества железа, необходимого для полного насыщения трансферрина, делаются выводы о дефиците или избытке данного микроэлемента в организме.

Для проведения исследования необходимо:

• исключить прием пищи за 8 часов до сдачи крови;
• исключить прием алкоголя и курение табака за 24 часа до сдачи крови;
• исключить физические нагрузки за 1 час до сдачи крови.

Кровь берется из локтевой или лучевой вен. Техника и правила забора материала такие же, как для биохимического анализа крови. Полученную кровь в пробирке отправляется в лабораторию для дальнейшего исследования.

Нормальное значение ОЖСС может колебаться в зависимости от времени суток, физической активности и приема пищи, однако в среднем находится в пределах от 45 до 77 мкмоль/л.

Эритремия характеризуется:

• В начальной стадии – умеренным повышением ОЖСС в результате усиленного образования эритроцитов в костном мозге.
• В эритремической стадии – выраженным повышением ОЖСС, обусловленном дефицитом железа в организме.
• В анемической стадии – может определяться как понижение ОЖСС (при выраженных кровотечениях ), так и ее повышение (при фиброзе костного мозга и нарушении образования эритроцитов ).

Определение уровня эритропоэтина в крови
Данное исследование позволяет определить состояние кроветворной системы, а также косвенно указывает на количество эритроцитов в крови.

С целью определения уровня эритропоэтина применяется метод иммуноферментного анализа (ИФА ). Суть метода заключается в выявлении искомого вещества (антигена ) в крови при помощи специфических антител, взаимодействующих только с этим веществом. Антигеном в данном случае является эритропоэтин.

Методика проведения ИФА состоит из нескольких последовательных этапов. На первом этапе исследуемую кровь помещают в так называемые «лунки», состоящими из специального вещества, к которому может фиксироваться искомый антиген (эритропоэтин ).

В лунки добавляется раствор, содержащий антитела к эритропоэтину. Происходит образование комплексов антиген-антитело, которые прочно фиксированы на поверхности лунки. К поверхности антител заранее прикрепляется особый маркер, который может изменять свой цвет при взаимодействии с определенными веществами (ферментами ).

На втором этапе производится промывание лунок специальным раствором, в результате чего удаляются антитела, не соединенные с антигенами. После этого в лунки добавляется особый фермент, который вызывает изменение цвета маркеров, фиксированных на поверхности антител.

На заключительном этапе с помощью специального аппарата производится подсчет количества окрашенных комплексов антиген-антитело, на основании чего делаются выводы о количестве эритропоэтина в исследуемой крови.

Норма эритропоэтина в плазме составляет 10 – 30 мМЕ/мл (международных миллиединиц в 1 миллилитре ). В начальной и эритремической стадиях данный показатель снижен, так как большое количество эритроцитов угнетает выработку эритропоэтина почками. В терминальной стадии при развитии анемии количество эритропоэтина в крови значительно превышает норму.

Инструментальные исследования

Помогают в диагностике различных осложнений эритремии.

С диагностической целью применяются:

• ультразвуковое исследование (УЗИ ) органов брюшной полости;
• допплерография.

Ультразвуковое исследование (УЗИ )
Данный метод отличается простотой и безопасностью и с успехом применяется для диагностики увеличения внутренних органов, в первую очередь селезенки и печени.

Метод основан на способности тканей организма по-разному отражать звуковые волны (в зависимости от их плотности и состава ). Ультразвуковые волны, отражающиеся от поверхности исследуемого органа, воспринимаются специальным датчиком, и после компьютерной обработки полученных сигналов на мониторе отображаются точные данные о расположении, размерах и консистенции органа.

УЗИ внутренних органов при эритремии характеризуется:

• переполнением кровью всех внутренних органов;
• увеличением размеров селезенки и печени;
• очагами гиперэхогенности в селезенке и печени (соответствующими фибротическим процессам );
• наличием инфарктов в селезенке и печении (зона гиперэхогенности конусовидной формы ).

Допплерография
Метод, основанный на принципе ультразвуковых волн, позволяющий определить наличие и скорость кровотока в сосудах различных органов и тканей. При эритремии применяется главным образом для диагностики тромботических осложнений – инсульта, инфаркта селезенки, печени.

Принцип метода заключается в следующем - специальный прибор излучает ультразвуковые волны, которые, отражаясь от крови в исследуемом сосуде, улавливаются приемником, расположенным вблизи источника ультразвука.

Длина и частота отраженных волн будет различной в зависимости от направления тока крови. После компьютерной обработки полученная информация отображается на мониторе. Синим цветом обозначаются участки сосудов, где кровь течет в направлении от источника ультразвука, а красным - по направлению к источнику ультразвука. Это позволяет судить о кровоснабжении исследуемого органа.

При тромбозе сосудов мозга, селезенки, печени и других органов кровоток в них может быть снижен или вовсе отсутствовать (в зависимости от степени перекрытия просвета сосуда тромбом ), что подтверждается клиническими проявлениями ишемии данных органов.

Лечение эритремии

При подтверждении диагноза эритремии важно как можно скорее начать лечение, чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания и развитие осложнений.

Основными направлениями в лечении эритремии являются :

• медикаментозная терапия основного заболевания;
• улучшение текучести крови;
• снижение уровня гемоглобина и гематокрита;
• устранение дефицита железа;
• коррекция уратового диатеза;
• симптоматическая терапия.

Медикаментозная терапия эритремии

Химиотерапия назначается в эритремической стадии заболевания. Целью лечения является уменьшение количества делений мутантной клетки и ее уничтожение, поэтому основными применяемыми препаратами являются цитостатические медикаменты, нарушающие процессы клеточного деления и развития.

Данные препараты обладают рядом побочных реакций, наиболее опасной из которых является развитие острых лейкозов. Чтобы снизить риск развития осложнений, лечение следует проводить только в стационаре, строго соблюдая дозировку и режим приема препаратов, под постоянным контролем показателей периферической крови - эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.

Показаниями к применению цитостатиков являются:

• быстропрогрессирующее увеличение количества клеток крови (эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов );
• выраженное увеличение селезенки и печени;
• частые тромботические осложнения (инсульты, инфаркты ).

Медикаментозное лечение эритремии

Название препарата	Механизм лечебного действия	Способы применения и дозы	Оценка эффективности лечения
Миелосан (Бусульфан)	Противоопухолевое средство, селективно угнетающее деление клеток-предшественниц миелопоэза. Уменьшает образование эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов (в большей степени, чем других клеток крови ).	Принимать внутрь, после еды, в зависимости от количества лейкоцитов в крови: 40 – 50 х 10 9 /л – 1 – 1,5мг три раза в день; до 200 х 10 9 /л – 1 – 2 мг три раза в день; более 200 х 10 9 /л – 2,5 – 3,5 мг три раза в день. Курс лечения 3 – 5 недель. После развития ремиссии назначается поддерживающая доза – 0,5 – 2 мг в сутки.	В период лечения необходимо проведение ОАК 1 раз в неделю. В период ремиссии – 1 раз в месяц. Критериями эффективного лечения являются: уменьшение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови; нормализация артериального давления; устранение покраснения кожи и кожного зуда; уменьшение размеров селезенки и печени.
Миелобромол	Противоопухолевый препарат, угнетающий кроветворение в красном костном мозге. Назначается при неэффективности миелосана.	Применяется внутрь, перед едой: начальная доза – 250 мг в сутки в течение 4 – 6 недель; при нормализации показателей крови дозу постепенно уменьшают до 125 мг в сутки и принимают еще в течение 4 недель; поддерживающая доза – 125 мг 1 – 3 раза в неделю, в течение 12 недель.
Гидроксимочевина	Противоопухолевый препарат, нарушающий процессы образования ДНК, что замедляет и останавливает клеточное деление. Особенно эффективен при сочетании эритремии с увеличением количества тромбоцитов.	Принимать внутрь, за час до еды. Начальная доза составляет 500 мг в сутки, разделенная на три приема. При неэффективности суточная доза может быть увеличена до 2000 мг. Принимать до развития ремиссии, после чего переходят на поддерживающую дозу – 500 мг ежедневно.	Критерии контроля кроветворения и эффективности лечения такие же, как у миелосана.

Улучшение текучести крови

Повышенная вязкость крови приводит к нарушению микроциркуляции, тромбозам мелких сосудов пальцев рук и ног, повышению артериального давления. Своевременная и адекватная коррекция данного состояния важна для предотвращения развития тромботических осложнений.

Методы уменьшения вязкости крови

Медикаментозные методы
Название	Механизм лечебного действия	Способ применения и дозы
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин)	Противовоспалительное средство. Угнетает синтез определенных ферментов в тромбоцитах, в результате чего снижается их способность к агрегации (связыванию друг с другом и образованию тромбоцитарных сгустков ).	С целью уменьшения вязкости крови применяется внутрь, в дозе 125 – 500 мг, 2 – 4 раза в сутки. Максимальная суточная доза 8 г.		снижение артериального давления; восстановление чувствительности кончиков пальцев рук и ног; исчезновение эритромелалгии.
Курантил (Дипиридамол)	Сосудорасширяющий препарат. Улучшает кровоток в периферических сосудах и сосудах сердца (преимущественно в артериях ). В комбинации с аспирином усиливает его антиагрегантную активность, уменьшая вероятность образования тромбов.	Принимать внутрь, за 1 час до еды. Начальная доза 75 мг 3 – 6 раз в сутки. При необходимости доза может быть увеличена до 100 мг 3 – 6 раз в сутки.		Критерии эффективности лечения такие же, как у аспирина .
Гепарин	Противосвертывающий препарат, угнетающий активность факторов свертывания крови (тромбина, IXa, Xa, XIa и XIIa факторов ). При эритремии применяется, в основном, перед кровопусканиями с целью уменьшения вязкости и улучшения текучести крови.	Вводится внутривенно, за 20 – 30 минут до начала процедуры кровопускания, в дозе 5000 ЕД.		Свертывание крови замедляется почти сразу, что подтверждается соответствующими тестами (увеличением времени свертывания крови, увеличением активированного частичного тромбопластинового времени и другими ).
Немедикаментозные методы
Название метода	Механизм лечебного действия	Методика выполнения	Контроль эффективности лечения
Кровопускание	Суть метода заключается в искусственном удалении определенного количества крови из сосудистого русла. Так как количество плазмы восстанавливается гораздо быстрее, чем количество клеточных элементов, данный метод приводит к временному снижению вязкости крови и улучшению микроциркуляции.	Специальной иглой, после обработки кожи ватой, смоченной в спиртовом растворе, прокалывается одна из поверхностных вен (чаще локтевой области ) и производится забор 150 – 400 мл крови. Процедура повторяется через день.		Критериями эффективности лечения являются: нормализация количества эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов; нормализация показателей гемоглобина и гематокрита; исчезновение эритромелалгии; снижение артериального давления.

Снижение уровня гемоглобина и гематокрита

Иногда течение эритремии может характеризоваться значительным увеличением количества эритроцитов при нормальных показателях других клеток крови. В таких случаях лечебная тактика сводится к удалению преимущественно красных клеток крови, что снижает показатели гематокрита и благоприятно влияет на течение заболевания.

Методы снижения уровня гемоглобина и гематокрита

Название метода	Механизм лечебного действия	Методика выполнения	Контроль эффективности лечения
Кровопускания	Механизм лечебного действия, методика выполнения и контроль эффективности такие же, как при устранении вязкости крови данным методом.
Эритроцитаферез	Метод, являющийся альтернативой кровопусканию. Суть его заключается в извлечении из кровотока исключительно эритроцитов, что уменьшает количество гемоглобина и снижает показатели гематокрита.	Процедура проводится в специально оборудованном кабинете. В вену локтевой области устанавливается катетер, который подключается к специальному аппарату. Аппарат производит забор 600 – 800 мл крови, селективно удаляет из нее эритроциты и возвращает в сосудистое русло плазму и другие клеточные элементы крови. Эритроцитаферез проводится 1 раз в неделю, курс лечения – 3 – 5 недель.	Критериями эффективности лечения являются: снижение эритроцитов менее 5 х 10 12 /л; снижение гемоглобина менее 160г/л; снижение гематокрита менее 50%.

Устранение дефицита железа

Дефицит железа может развиваться в результате повышенного образования эритроцитов либо являться следствием кровопусканий или эритроцитафереза. В любом случае, независимо от причины, недостаток железа в организме должен быть как можно скорее восполнен, так как данное состояние негативно влияет на течения заболевания. Коррекция дефицита железа проводится препаратами железа.

Медикаменты, устраняющие дефицит железа в организме

Название медикамента	Механизм действия	Способ применения и дозы	Контроль эффективности лечения
Феррум Лек	Комплекс железа, входящий в состав данного медикамента, схож с естественным соединением железа в организме (ферритином ), в результате чего быстро восстанавливается недостаток данного микроэлемента в организме.	Вводят глубоко внутримышечно. Средняя доза – 100 – 200 мг в стуки. Длительность лечения не менее 4 недель.	Критериями эффективности лечения являются: нормализация количества железа в крови; устранение симптомов дефицита железа; нормализация уровня гемоглобина (при анемии ).
Мальтофер	Препарат железа для приема внутрь. Механизм действия такой же, как у препарата Феррум Лек.	Применяется внутрь, во время или сразу после еды, в дозе 100 – 150 мг, 1 – 3 раза в сутки. Таблетку можно разжевывать или глотать целиком. Длительность лечения – 3 – 5 месяцев. Поддерживающая терапия – 100 мг препарата 1 раз в сутки, в течение 2 – 3 месяцев (для восстановления запасов железа в организме ).	Критерии эффективности такие же, как у препарата Феррум Лек.

Коррекция уратового диатеза

Повышенное количество солей мочевой кислоты характеризуется поражением суставов, что может приводить к развитию инвалидности , поэтому лечение данного состояния следует начинать сразу при его обнаружении.

Медикаменты, влияющие на обмен уратов в организме

Название медикамента	Механизм действия	Способ применения и дозы	Контроль эффективности лечения
Аллопуринол	Противоподагрическое средство, нарушающее синтез мочевой кислоты в организме, что предотвращает образование уратных отложений в органах и тканях.	Внутрь, после еды. Начальная доза 200 – 400 мг в сутки, разделенная на 2 – 3 приема. При неэффективности доза может быть увеличена до 600 мг в сутки.	Критериями эффективности лечения являются: исчезновение суставных проявлений заболевания.
Антуран (Сульфинпиразон)	Повышает выделение мочевой кислоты с мочой, что приводит к снижению ее концентрации в крови.	Внутрь, во время еды. Начальная доза 100 – 200 мг, разделенная на 3 – 4 приема. При неэффективности дозу постепенно повышают до максимальной суточной дозы – 800 мг.	Критериями эффективности лечения являются: увеличение количества мочевой кислоты в моче; уменьшение количества мочевой кислоты в крови; устранение суставных проявлений заболевания.

Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия применяется на всех стадиях эритремии. Целью лечения является коррекция проявлений увеличенного ОЦК, устранение тромботических, а в терминальной стадии – анемических осложнений заболевания.

Основными направлениями симптоматической терапии являются:

• Коррекция повышенного артериального давления – антигипертензивные средства (Лизиноприл, Амлодипин ).
• Устранение кожного зуда – антигистаминные препараты (Периактин ).
• Коррекция анемии – переливание донорской крови, отмытых эритроцитов, тромбоцитов.
• Улучшение работы сердца (при сердечной недостаточности ) – сердечные гликозиды (Строфантин, Коргликон ).
• Профилактика развития язв желудка – гастропротекторы (Омепразол , Алмагель ).
• Коррекция усиленного разрушения клеток крови в селезенке – хирургическое удаление органа (при неэффективности других методов лечения ).
• Консультации других специалистов – онколога, невролога, гастролога, ревматолога.

Прогноз при эритремии

Несмотря на то, что эритремия считается доброкачественным опухолевым заболеванием, без соответствующего лечения она всегда заканчивается смертельным исходом.

Прогноз при эритремии определяется:

• Своевременной диагностикой – чем раньше выявлено заболевание, тем скорее начнется его лечение, и прогноз будет более благоприятным.
• Адекватной и своевременной терапией – при правильном лечении симптомы заболевания могут полностью исчезать.
• Уровнем эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов в крови – чем он выше в течение заболевания, тем хуже прогноз.
• Ответом организма на проводимое лечение – в некоторых случаях эритремия прогрессирует, несмотря на проводимые лечебные мероприятия.
• Выраженностью фибротических процессов в костном мозге – чем больше кроветворной ткани останется в костном мозге, тем благоприятнее будет исход заболевания.
• Тромботическими осложнениями – при тромбозах сосудов мозга, сердца, печени, селезенки, легких и других органов прогноз неблагоприятный.
• Скоростью злокачественного перерождения опухоли – эритремия может перейти в острый лейкоз с весьма тяжелым течением и смертельным исходом.

В целом, при своевременной диагностике и правильном лечении пациенты живут 20 и более лет с момента установления диагноза эритремии.

Эритремия (синонимы: истинная полицитемия, болезнь Вакеза) является приобретенной хронической болезнью костного мозга, вызывающей избыточную продукцию эритроцитов. Такое избыточное образование эритроцитов приводит к гиперволемии (увеличенному объему крови в организме) и повышенной вязкости крови. Эти две причины нарушают нормальный ток крови в различные органы тела.

Повышенная вязкость крови приводит к возрастанию рисков образования тромбов (тромбоэмболии), что, в свою очередь, может вызвать и инсульт.

Средний возраст, при котором диагностируется эритремия, составляет 60–65 лет, причем у мужчин она отмечается чаще. В возрасте до 20 лет, а тем более у ребенка, болезнь Вакеза можно редко встретить. Среди детей отмечены лишь единичные случаи этого заболевания.

Эритремия может приводить к развитию язвы желудка и мочекаменной болезни. У некоторых пациентов отмечается развитие миелофиброза, при котором происходит вытеснение ткани костного мозга соединительной тканью. Размножение аномальных клеток костного мозга выходит из-под контроля, что, в свою очередь, может привести к острому миелобластному лейкозу, который может очень быстро прогрессировать.

Прогнозирование течения

Эритремия является серьезным заболеванием, которое может привести к ускоренной смерти, если ему не противодействовать. Медицинские методы позволяют контролировать эритремию, но вылечить болезнь Вакеза невозможно, поэтому прогноз неутешителен. Продолжительность жизни пациентов с этим заболеванием составляет в среднем 5-10 лет, но для ряда больных этот срок может достигать 20 лет.

В случае обнаружения этого заболевания требуется обращение к доктору. Некоторым больным необходим минимальный уход, а другим – более интенсивное лечение. Лечение направлено на контроль над заболеванием и на снижение рисков образования тромбов, инфаркта и инсульта.

Причины заболевания

Эритремия начинается с мутаций, то есть изменений в генетическом материале клетки – ДНК. Причины эритремии вызваны мутацией в гене под названием JAK 2. Этот ген отвечает за образование важного белка, участвующего в кроветворении. В настоящий момент неизвестно, что вызывает мутацию этого гена. Заболевание не носит наследственный характер.

Помимо эритремии (первичной полицитемии), существует и другой вид полицитемии – вторичный. Вторичная полицитемия не связана с мутацией гена JAK 2. Она вызвана долговременным пребыванием в среде с низким содержанием кислорода, которое приводит к избыточной продукции гормона эритропоэтина.

Эритропоэтин усиливает образование эритроцитов, приводя к превышению их нормального уровня и загустению крови. Вторичная полицитемия может развиваться у альпинистов, пилотов, курильщиков и лиц, страдающих серьезными заболеваниями легких или сердца. Эритремия является очень редким заболеванием крови, но по ней написана не одна диссертация.

Основные признаки и симптомы

Эритремия развивается достаточно медленно. Пациент зачастую обнаруживает симптомы эритремии спустя годы после ее возникновения. Первопричиной признаков и симптомов эритремии является повышенная вязкость крови. Замедление тока крови приводит к снижению объема кислорода, поступающего в различные части тела. Недостаток снабжения кислородом приводит к разнообразным проблемам в функционировании организма.

Наиболее обычными признаками и симптомами эритремии являются головная боль, головокружение, слабость, одышка, проблемы с дыханием в положении лежа, чувство сдавленности в левой половине живота (вызвано увеличением селезенки), нечеткость зрения, кожный зуд по всему телу (особенно, после теплой ванны), покраснение лица, ощущение жжения кожи (особенно, в ладонях и ступнях), кровотечение из десен, продолжительное кровотечение из мелких ран и необъяснимая потеря веса. В отдельных случаях наблюдаются болевые ощущения в костях.

Возможные осложнения

Повышенная плотность крови, наблюдаемая при эритремии, может создавать серьезные риски для здоровья. Наиболее опасным осложнением при этом заболевании является образование тромбов. Они могут приводить к развитию инфаркта или инсульта. Также они могут приводить к увеличению печени или селезенки.

Тромбы в печени или селезенке могут вызывать внезапные приступы сильной боли. Повышенная концентрация эритроцитов, наблюдаемая при этом заболевании, может приводить к язве желудка и двенадцатиперстной кишки, подагре или мочекаменной болезни. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки может быть осложнена болевым синдромом.

Диагностика

Диагностика эритремии осложнена тем, что заболевание может поначалу протекать бессимптомно. Зачастую болезнь диагностируется по причине обращения с другими проблемами. Если уровень гемоглобина и гематокрит повышены, но другие симптомы заболевания отсутствуют, то обычно проводятся уточняющие тесты.

Постановка диагноза осуществляется на основании симптоматики, физического осмотра, данных о возрасте, результатов тестов и общих показателей здоровья, включая хронические заболевания. Проводится детальное исследование амбулаторной карты. Во время физического осмотра оцениваются объемы селезенки, степень покраснения кожи на лице и наличие кровоточивости десен.

Если доктор подтверждает диагноз полицитемии, то следующим шагом будет определение формы заболевания (эритремия или вторичная полицитемия). В ряде случаев достаточно будет анализа анамнеза и физического освидетельствования, чтобы определить, какой тип полицитемии имеет место. В противном случае потребуется проведение анализов на уровень эритропоэтина в крови. Эритремия, в отличие от вторичной полицитемии, характеризуется чрезвычайно низким уровнем эритропоэтина.

К каким специалистам требуется обращаться

Направление к узкоспециализированным специалистам обычно дает терапевт, заподозривший наличие эритремии. Пациент обычно направляется к гематологу – специалисту по лечению заболеваний крови.

Диагностические анализы и процедуры

К тестам, проводимым при эритремии, относится клинический анализ крови, а также другие виды анализов крови. Если клинический анализ крови показывает изменение формулы крови, особенно повышение уровня эритроцитов, то есть риск присутствия эритремии. Это же относится к повышенному содержанию гемоглобина и повышенным показателям гематокрита.

Возможно назначение дополнительных уточняющих анализов:

1. Мазка крови. Проводится микроскопический анализ по сбору информации о количестве и форме клеток крови.
2. Исследования газового состава артериальной крови. Берется образец артериальной крови для определения концентрации кислорода, углекислого газа и pH крови. Пониженная концентрация кислорода может свидетельствовать о наличии эритремии.
3. Анализа уровня эритропоэтина. Этот гормон стимулирует костный мозг к образованию дополнительных клеток крови. При заболевании уровень эритропоэтина понижен.
4. Анализа массы эритроцитов. Обычно это вид теста проводится в условиях отделения радиационной медицины больницы. Производится взятие образца крови, который окрашивается слабым радиоактивным красителем. Затем помеченные эритроциты вводятся обратно в кровь и разносятся по всему телу для последующего мониторинга специальными камерами, позволяющими определить общее количество эритроцитов в теле.

В некоторых случаях врач может запросить проведение биопсии или аспирации костного мозга. Биопсия костного мозга является небольшой хирургической процедурой, при которой небольшое количество костного мозга извлекается из кости при помощи иглы. Эти виды анализа позволяют определить состояние здоровья костного мозга.

Лечение

Терапия заболевания использует ряд методов. Они могут быть задействованы как по отдельности, так и в комбинации. Методы лечения могут включать флеботомию, медикаментозное лечение или иммунотерапию.

Цели терапии

Эритремию невозможно вылечить. Целями терапии являются контроль над симптоматикой и снижение риска осложнений, особенно инсульта и инфаркта, вызываемых уплотнением крови и образованием тромбов. Это делается посредством снижения количества эритроцитов и уровня гемоглобина в крови до нормальных уровней, что приводит к нормализации вязкости крови.

Нормализация плотности крови снижает риски образования тромбов и развития инфаркта или инсульта. Нормальная вязкость крови способствует адекватному снабжению всех частей тела кислородом, минимизирует симптоматику эритремии. Исследования показывают, что симптоматическая терапия эритремии значительно увеличивает продолжительность жизни больного.

Методы лечения

1. Флеботомия (кровопускание). При флеботомии через вену удаляется определенное количество крови. Процедура кровопускания во многом напоминает операцию по сдаче крови. В результате количество эритроцитов в кровеносной системе снижается, вязкость крови начинает нормализоваться. Обычно еженедельно удаляется около половины литра крови до выхода показателей гематокрита на нормальные значения. После этого флеботомия проводится раз в несколько месяцев для поддержания нормальной вязкости крови.
2. Медикаментозное лечение. Врач может назначить медикаментозное лечение для предотвращения образования избытка эритроцитов костным мозгом. Может назначаться гидроксимочевина (лекарство, используемое при химиотерапии) для понижения количества эритроцитов и тромбоцитов в крови. Также может назначаться аспирин для снижения болевых ощущений в костях и минимизации чувства жжения в ладонях и ступнях. Помимо этого, аспирин снижает риск образования тромбов.
3. Иммунотерапия. Это форма лечения направлена на использование иммунных препаратов (например, альфа-интерферона), вырабатываемых телом для борьбы с избыточным образованием эритроцитов в костном мозге.

Удалении из кровеносной системы человека некоторого количества крови

Другие методы терапии

При наличии зуда кожи, вызванного эритремией, могут быть назначены соответствующие лекарства: холестирамин, ципрогептадин, циметидин или псорален. Также может быть назначены антигистаминные препараты или лечение ультрафиолетом.

Если уровень мочевой кислоты в крови выше нормы, то может быть прописан Аллопуринол. В наиболее тяжелых случаях используется лечение эритремии радиоактивным фосфором для подавления избыточной активности клеток костного мозга.

Возможности профилактики

Невозможно предотвратить возникновение эритремии. Но при соответствующем лечении улучшается симптоматика, и минимизируются риски осложнения эритремии. Исходом эритремии может стать цирроз и миелофиброз.

Вторичная полицитемия в ряде случаев может быть предотвращена посредством корректировки образа жизни, избегания активности, приводящей к недостаточному обеспечению организма кислородом (например, альпинизма, проживания в высокогорных регионах и курения).

Для предотвращения осложнений важна своевременная диагностика заболевания и безотлагательное лечение эритремии. При эритремии могут быть полезны небольшие физические нагрузки, например, прогулки. Благодаря небольшому повышению частоты сердцебиения при умеренных упражнениях, усиливается ток крови. Это снижает риски развития тромбов. Циркуляцию крови можно также улучшить легкими растяжками ног.

Зуд кожи зачастую сопровождает больного на протяжении всей болезни. Важно не повредить кожу постоянным расчесыванием. Рекомендуется использовать воду невысокой температуры и очень мягкие моющие средства. Важно избегать растираний полотенцем после принятия душа, может помочь использование увлажняющего лосьона.

При эритремии ухудшена циркуляция крови в конечностях, и они более подвержены травмам при действии очень низких или очень высоких температур и физическом давлении. При этом заболевании важно избегать такого рода нагрузок:

• В холодную погоду следует носить теплую одежду. Особое внимание нужно уделять утеплению кистей и ступней. Для больного большое значение имеет ношение теплых перчаток, носков и обуви.
• Важно избегать перегрева, защищаться от прямого воздействия солнца, пить в достаточном количестве воду, избегать горячих ванн и бассейнов с подогревом.
• При физической активности на занятиях спортом избегайте серьезных нагрузок, при получении спортивной травмы надо немедленно обратиться к врачу.
• Следите за состоянием ступней и сообщайте доктору о появлении каких-либо повреждений на них.

Эритремия требует постоянных посещений доктора, мониторинга состояния организма и корректировки применяемой терапии. Важно неукоснительное соблюдение лечения, назначенного доктором. В питании больному эритремией часто рекомендуют придерживаться диеты с преобладанием кисломолочных и растительных продуктов. Из питания больного рекомендуется изъять продукты, усиливающие кроветворение.

Есть категория людей, для которых прием теплого душа ─ это проблема. Любой контакт кожи с горячей водой вызывает у них сильный зуд и покраснение кожных покровов. Причиной такого состояния человек связывает с аллергией на бытовую химию (мыло, гель для душа, шампунь) или на хлор, содержащийся в воде. Но в действительности это самый первый и главный признак онкологического заболевания, которое называется эритремия ─ болезнь избытка крови.

Ведущие клиники за рубежом

В чем опасность заболевания и каковы его причины?

Главный признак, который должен насторожить и побудить к дополнительному обследованию, это высокое содержание гемоглобина в крови. Большинство людей уверенны, что чем больше этого компонента, тем лучше. Однако, это ошибочное суждение.

Высокие показатели эритроцитов и гемоглобина приводят к двум парадоксальным состояниям. С одной стороны ─ кровоточивость, с другой ─ вязкость крови, которая способствует образованию тромбов. Последние, в свою очередь, провоцируют развитие опасных тромбоэмболических осложнений ─ инфарктов, инсультов, слепоты.

Научная медицина выдвигает гипотезу, что причина заболевания связана с трансформацией стволовых клеток, которые содержатся в губчатом веществе костного мозга. В этих клетках происходит мутация фермента тирозинкиназы, он является основным звеном передачи сигналов в клетке. Его одна незаменимая кислота ─ валит, которая отвечает за синтез и рост всех тканей организма, подменяется другой ─ фенилаланином. Аминокислота фенилаланин отвечает за укладку белка в свернутую структуру (ДНК и РНК). Ошибки этого процесса вызывают образование неправильно свернутого или неактивного белка. Такие аномальные конфигурации накапливаются и становятся причиной заболевания.

Происходит неконтролируемое размножение эритроцитов в ожесточенном режиме, подавляя нормальный процесс кроветворения.

Эритремия крови ─ это заболевание кроветворного аппарата, для которого характерно увеличение числа эритроцитов, гемоглобина и объема всей циркулирующей крови. Чаще болеют мужчины в возрасте от 50 лет.

Ранние признаки и зрелые симптомы заболевания

Мучительный кожный зуд ─ специфический диагностический признак, который появляется задолго до первых симптомов и связан с высвобождением гормонов серотонина и гистамина.

Симптомы, характеризующие общее состояние:

• головокружение, усиливающаяся головная боль;
• приливы крови к головному мозгу;
• отдышка, слабость;
• нарушение зрения, помутнение в глазах;
• повышенное артериальное давление ─ компенсаторный ответ сосудистой системы на увеличение вязкости;
• сердечная недостаточность, атеросклероз (поражение крупных кровеносных сосудов).

Постоянная вязкость крови приводит к замедлению кровотока и нагрузке на сердце, ему становится тяжело перекачивать густую кровь. Развивается гипоксия ─ ткани и органы не получают кислород.

Симптомы поздних стадий:

1. Покраснение кожи за счет расширения кожных вен, наиболее выражен симптом на открытых участках тела ─ шея, кисти рук. Губы и язык красного цвета с синюшным оттенком. В области шеи видны набухшие вены. Глазное яблоко налито кровью.
2. Тромбы из-за нарушения кровообращения в коронарных, мозговых, селезеночных сосудах, нарушение кровообращения в нижних и верхних конечностях.
3. Эритромелалгия ─ сильная жгучая боль кончиков пальцев рук и ног. Причина ─ нервно-сосудистое расстройство, при котором повышенные тромбоциты приводят к образованию микротромбов в капиллярах.
4. Кровотечения, чаще из десен и расширенных вен пищевода.
5. Увеличенная селезенка за счет чрезмерного ее наполнения кровью, боль в левом подреберье.
6. Боли в суставах и костях разной интенсивности. Если болевые ощущения не выражены, то их можно выявить при давлении на кость, либо поколачивании по ней. Боль может быть спонтанной.
7. Тромбозы мелких сосудов слизистой ЖКТ совместно с трофическими нарушениями снижают ее устойчивость к бактерии хеликобактер, что в 10 ─ 15% случаев приводит к язвам желудка и двенадцатиперстной кишки.

Что входит в диагностику?

Диагностика, в первую очередь, должна исключить заболевания, которые могут приводить к увеличению продукции красных кровяных телец: болезни сердца, легких, почек, при которых вырабатываются вещества, стимулирующие образование эритроцитов.

Заподозрить эритремию можно по результатам обычного клинического анализа крови:

• эритроциты ─ 6 ─ 12×10 12 л.;
• гемоглобин ─ 160 ─ 200 г/л.;
• гематокрит увеличен до 0, 60 ─ 0,80 г/л.;
• лейкоцитоз;
• тромбоцитоз;
• пониженное СОЭ из-за вязкости;
• пониженный эритропоэтин ─ гормон, регулятор процесса образования эритроцитов.

Точный диагноз ставится на основе результатов морфологического исследования клеток красного мозга, взятых путем трепанобиопсии (пункции).

Ведущие специалисты клиник за рубежом

Современное лечение и народная медицина

Лечение направлено на уменьшение массы циркулирующей крови и на подавление неконтролируемой выработки эритроцитов.

Для того, чтобы убрать избыток крови из организма, современная медицина использует древний метод кровопускания, который сейчас называется флеботомия. Вену прокалывают толстой иглой и выпускают нужное количество крови.

Чтобы уменьшить продуцирование эритроцитов и заблокировать их избыточное размножение, применяют циторедуктивную терапию (химиопрепараты, угнетающие красные клетки крови):

• “Гидроксимочевина”;
• “Миелобромол”;
• “Имифос”;
• “Миелосан”;
• Р32 ─ радиоактивный фосфор.

Чтобы снизить риск развития тромбоза успешно применяют Ацетилсалициловую кислоту (“Аспирин”). При кровотечениях препарат отменяется. Для уменьшения зуда кожи назначают антигистаминные препараты.

Важно !

Существует множество народных средств и рецептур, которые эффективно разжижают кровь и регулируют уровень гемоглобина. Тем не менее, для лечения эритремии их применять нельзя. При наличии онкологии травы и их сборы могут вызвать обратный эффект, усугубив течение заболевания и общее состояние пациента.

Прогноз

Эритремия отличается относительно доброкачественным течением. При адекватном и своевременном лечении прогноз составляет 15 ─ 20 лет, и более (раньше продолжительность жизни пациентов с данным диагнозом не превышала и двух лет).