Шизоврения. Вы не должны. Что будем делать с полученным материалом

Шизоврения - эндогенная прогредиентным психическая болезнь, которая характеризуется «расщеплением психики», то есть утратой единства психических процессов.

Диссоциация, или расщепление психических процессов при шизофрении может происходить на трех уровнях. На первом из них в той или иной степени расщепляется единство между личностью и окружающим миром и окружающими, проявляется прогрессирующей равнодушием и бездействием, также при необходимости обеспечивать жизненные потребности, или в болезненном (неадекватном) отреагировании эмоционально-волевой сферы.

При втором уровне расщепления теряется естественный взаимосвязь между двумя или и большим количеством сфер психики. Клинически это проявляется в невозможности продуктивной деятельности при формально сохраненном интеллекте, в других случаях - в неадекватности эмоционального отреагирования на раздражитель (расщепление между восприятием и эмоционально-волевой сферой), нередко - в тотальной диссоциации функционирование всех основных сфер психики, когда больной принимает один, понимает другой, эмоционально реагирует и оказывает еще по-другому. В литературе второй уровень расщепления психических процессов образно описывается как «игра симфонического оркестра без дирижера».

В тяжелых случаях может наблюдаться третий уровень расщепление психики, когда наступает диссоциация психических процессов внутри самой сферы психики. К этому уровню относятся: расщепление восприятия своего «я»; симптом положительного или отрицательного двойника, когда больной воспринимает незнакомую личность как родственника или близкого человека, или, наоборот, родственника или близкого считает «загримированный» незнакомцем, преимущественно с дурными по больного намерениями; расщепление мышления (разорванность мышления - расщепление между фразами, фрагментами фраз или отдельными словами), Паралогическое мышления (расщепление между предпосылкой и заключением), резонерство (расщепление между содержанием и формой преподавания мнений), символизм (расщепление смысла слова, когда значение его становится символом другого понятия) амбивалентность (расщепление эмоций) и амбитендентнисть (расщепление волевых процессов). С течением заболевания расщепления единства психики усугубляется и может достигать полного распада единства и гармоничности психических процессов.

Различают следующие основные клинические формы шизофрении:

1. Простая форма. Основными клиническими проявлениями ее являются постепенное угасание эмоционально-волевой сферы, снижение энергетического потенциала. Галлюцинаторно-бредовые включения встречаются редко и носят рудиментарный кратковременный характер.

2. Параноидная форма. На первый план выступают проявления бредового синдрома. Бред может появиться быстро, иногда внезапно, чаще постепенно. В начале заболевания наблюдается так называемая бредовая настороженность (ощущение немотивированной тревоги, будто что-то должно случиться), позже возникают четкие бредовые идеи, которые носят паранойяльный характер, а через определенный период бред приобретает параноидной формы. Довольно часто на этом этапе формируется и развивается синдром психического автоматизма (Кандинского-Клерамбо). Параноидная форма заболевания чаще имеет прерывисто-прогредиентное тип течения.

3. Кататоническая форма. Проявляется в виде кататонического возбуждения и кататонического ступора (выражается недвижимостью, мутизмом, негативизмом, отказом от пищи). Она имеет злокачественное течение и быстро приводит к деградации личности. Как правило, развивается в подростковом или юношеском возрасте. На фоне глубокого расщепления единства психики (нередко на всех трех уровнях) развивается гебефренический синдром. Эта форма имеет прерывисто-прогредиентное течение и быстро приводит к инвалидности.

4. Круговая форма. Она в определенной степени напоминает маниакально-депрессивный психоз и проявляется соответствующими фазами.

5. Фебрильная (злокачественная) форма. Развивается после нескольких ремиссий шизофренического процесса с прерывистым течением, а иногда в дебюте заболевания. Сначала появляется бред спутанность, нередко с онейроидным компонентом. Через 1-3 суток психомоторное возбуждение сменяется аментивный синдромом с элементами кататонического ступора (аутизм, негативизм). Резко повышается температура тела, которая не спадает вследствие приема жаропонижающих средств. Прогрессируют явления обезвоживания, язык высыхает, губы трескаются и запекаются кровью. Без своевременного адекватного лечения эта форма шизофрении часто заканчивается смертью.

Некоторые наиболее распространенные психические нарушения: шизофрения, аффективные заболевания, невротические расстройства,
расстройства, связанные с воздействием внешних факторов
Э.Г. Рытик, Е.С. Акимкина

В данной лекции будут рассмотрены наиболее распространенные, часто встречающиеся в клинической практике психические заболевания, (классификация психических заболеваний приводится в лекции 2).
Подробно хотелось бы остановиться на группе эндогенных психических заболеваний и прежде всего на шизофрении.

Шизофрения
Шизофрения - это хроническое эндогенное прогрессирующее заболевание, основным проявлением которого является нарушение единства психических процессов. Оно может значительно нарушать поведение больного человека, изменять его мышление, эмоциональные реакции, восприятие окружающего. Как правило, шизофрения начинается в молодом возрасте.

Термин «шизофрения» (греч. schizo - расщеплять, phren - сознание) означает «расщепление сознания». Он был предложен швейцарским психиатром Ойгеном Блейлером в 1911 г.

Клинические проявления этого заболевания чрезвычайно многообразны, неоднозначны у разных больных и могут с течением времени существенно меняться у одного и того же пациента.

Распространенность . Шизофрения представляет важнейшую клиническую и социальную проблему психиатрии во всем мире: ею страдает около 1% населения земного шара, и ежегодно в мире регистрируется 2 млн. новых случаев заболевания. По распространённости шизофрения занимает одно из первых мест среди психических заболеваний и является самой частой причиной утраты трудоспособности.

Шизофренией может заболеть любой человек в любом возрасте. Однако наиболее высокий риск её развития отмечается в возрасте между 20 и 30 годами, после 40 лет прослеживается тенденция к снижению заболеваемости (таблица 1).

Таблица 1
Распределение больных шизофренией по возрасту начала заболевания

Отметим разницу в возрасте начала заболевания в зависимости от пола: мужчины чаще заболевают между 15 и 35 годами, женщины - между 27 и 37 годами.

Причины шизофрении. На протяжении последнего столетия шизофрения приковывает внимание ученых разных специальностей - клиницистов, генетиков, биохимиков, иммунологов, нейрофизиологов, психологов и многих других. Изучение причин её развития традиционно проводилось в двух основных направлениях: биологическом и психологическом.

На сегодняшний день наиболее широкое распространение получили биологические гипотезы возникновения этого заболевания, и, прежде всего теория, связанная с нарушением синтеза и обмена медиаторов - химических веществ, участвующих в процессе передачи информации в клетках головного мозга. Ученым удалось установить ключевую роль в появлении симптомов шизофрении дофамина - изменения его синтеза и чувствительности к нему нервных клеток. Меньшее распространение получили теории нарушений обмена других медиаторов, таких как серотонин, норадреналин и пр.

Учеными доказано, что деятельность медиаторов в значительной степени контролируется генами. Это подтверждает роль наследственности в развитии шизофрении. В пользу влияния фактора наследственности свидетельствуют и данные о распространенности шизофрении среди кровных родственников (таблица 2).

Не меньшее распространение получила теория нарушения развития мозга во внутриутробном периоде и в младенческом возрасте. Высказано предположение о влиянии на появление структурных изменений мозга генетических, вирусных и других факторов. Важным в этой гипотезе является то, что отклонения в развитии мозга определяют риск заболевания шизофренией, а развитие симптомов, т.е. начало болезни, связано со стрессовыми факторами, вызывающими нарушение функции соответствующих «несовершенных» структур.

Таблица 2
Распространённость шизофрении
среди кровных родственников

Среди закономерностей, играющих роль в развитии симптомов заболевания, большое внимание уделяется различным психосоциальным и связанным с внешней средой факторам.

Существенная роль отводится нарушению внутрисемейных взаимоотношений: доказано, что в семьях, где больного критикуют, относятся к нему враждебно, неодобрительно или излишне опекают, рецидивы заболевания встречаются чаще.

Таким образом, сегодня шизофрения рассматривается как многофакторное заболевание, т.е. манифестирующее в результате взаимодействия биологических и средовых факторов. Специалисты говорят о биопсихосоциальной модели шизофрении. Возможно, это и обусловливает разнообразие её клинических проявлений.

Клинические проявления шизофрении . Мы уже упоминали о чрезвычайном многообразии клинических проявлений этого заболевания. Однако специалисты выделяют нарушения, специфичные только для шизофрении - это негативные расстройства. Такое наименование определяется тем, что под влиянием болезненного процесса психика человека утрачивает некоторые свойства и личностные качества, т.е. негативные расстройства являются следствием данного процесса. Нарастание негативных расстройств приводит к серьезным социальным последствиям и служит основной причиной инвалидизации при шизофрении.

К негативным расстройствам относятся следующие проявления болезни.

Аутизм . Это замкнутость, отгороженность от окружающего, формирование особого внутреннего мира, занимающего в сознании больного человека главную роль. Швейцарский психиатр О. Блейлер, который ввел само понятие «шизофрения», так описал это явление: «Особый и очень характерный ущерб, причиняемый болезнью, выражается в том, что затрагивает отношение внутренней жизни к внешнему миру, внутренняя жизнь приобретает повышенную значимость...». Вследствие аутизма с такими людьми бывает трудно установить контакт, вести беседу, они теряют знакомых, более комфортно и спокойно чувствуют себя в одиночестве.

Снижение психической активности . Человеку, заболевшему шизофренией, становится труднее учиться и/или работать, любая деятельность требует от него все больших усилий, у него снижается способность к концентрации внимания, восприятию новой информации. Зачастую это делает невозможным продолжение учебы или выполнение работы в прежнем объеме.

У некоторых больных шизофренией со временем отмечаются волевые нарушения - пассивность, подчиняемость, безынициативность, отсутствие побуждений к деятельности. Предоставленные сами себе, они предпочитают ничем не заниматься, перестают ухаживать за собой, не соблюдают правила личной гигиены, практически не выходят из квартиры, большую часть времени лежат, не выполняя даже элементарной домашней работы. Заставить их что-либо делать бывает крайне трудно, а иногда и невозможно.

Наблюдаются и эмоциональные изменения в виде некоторого обеднения эмоциональной жизни, утраты прежних интересов. Иногда эмоциональные реакции парадоксальны, не соответствуют ситуации. Однако при всех этих изменениях, больные люди сохраняют привязанность к близким, нуждаются в их внимании, любви, одобрении.

Приведем краткий пример, иллюстрирующий так называемые негативные расстройства.

Мужчина средних лет, инвалид второй группы. Живет один. Большую часть времени проводит в квартире. Постоянно ходит небритым, непричесанным, в измятой одежде. Практически ни с кем не общается. Большую часть суток ничем не занят. Речь замедленная, малопонятная. На протяжении нескольких лет состояние практически не менялось, за исключением кратких периодов обострения состояния, которые обычно были связаны с бытовыми неурядицами, жалобами соседей.

При шизофрении изменяется и мышление . Могут отмечаться так называемые «наплывы мыслей»: одновременно в голове возникает множество мыслей, они путаются, в них трудно разобраться. Иногда мысли «останавливаются», обрываются.

Со временем при наиболее неблагоприятных вариантах течения болезни мышление становится непродуктивным, нелогичным. У больных появляется склонность к абстракции, символике. В этих случаях характерны изменения речи: высказывания малопонятны, расплывчаты, туманны.

Иллюстрацией расстройств мышления может служить описание переживаний одного из героев романа «Золотой храм» японского писателя Ю. Миссимы.

«Однажды я надолго задумался, глядя на острый стебелек травы. Нет, «задумался», пожалуй, не то слово. Странные, мимолетные мысли то обрывались, то снова, наподобие песенного припева возникали в моем сознании… Почему травинке необходимо быть такой острой? - думал я. Что если б ее кончик вдруг затупился, она изменила бы отведенному ей виду, и природа в этой ипостаси погибла бы? Возможно ли погубить природу, уничтожив микроскопический элемент одной из гигантских её шестерней?... И долго еще я лениво забавлялся, размышляя на эту тему».

Важно отметить, что соотношение и выраженность приведенных негативных проявлений болезни индивидуальны.

В клинической картине шизофрении негативные психические расстройства обычно сочетаются с так называемыми позитивными , или продуктивными расстройствами . Четкого клинического определения этого термина в психиатрии нет, однако специалисты охотно им пользуются. К позитивным относят астенические и неврозоподобные расстройства, бред, галлюцинации, расстройства настроения, двигательные нарушения, о которых мы подробно говорили в предыдущей лекции.

Сочетание позитивных и негативных расстройств создает своеобразную и многогранную картину шизофрении.

Как и любое хроническое заболевание, шизофрения имеет этапы, закономерности развития, формы и варианты течения, различающиеся сочетанием симптомов и синдромов и прогнозом в отношении дальнейшей жизни.

Течение шизофрении. В развитии заболевания можно выделить несколько этапов:

· начало;
· дальнейшее течение, продолжающееся месяцы и даже годы, включающее период(ы) развернутых клинических проявлений, а также период(ы) ремиссии;
· конечное состояние (степень нарушений через десятки лет).

На начальном этапе симптомы болезни крайне разнообразны. Как правило, это тревога, необоснованные страхи, растерянность, сниженное настроение, астенические расстройства. Симптомы заболевания могут появиться внезапно или развиваться постепенно - в течение месяцев и лет.

В ходе дальнейшего развития болезни возможны непрерывный, периодический и приступообразно-поступательный типы её течения.

Если заболевание протекает непрерывно , у больного человека длительное время отмечаются те или иные позитивные симптомы, на фоне которых постепенно нарастают негативные изменения. Однако в ходе лечения можно добиться ослабления расстройств, уменьшения их выраженности и при таком варианте течения болезни.

В случае приступообразного течения шизофрении имеют место периоды обострения (приступы) и периоды ремиссии, когда симптоматика существенно ослабевает и даже полностью отсутствует. В этом случае в периоды ремиссий больной в той или иной степени сохраняет способность вести прежний образ жизни, выполнять семейные обязательства, работать. Прием лекарственных препаратов позволяет существенно увеличить длительность ремиссий, уменьшить число и тяжесть обострений.

Следует заметить, что довольно большое число людей, перенесших в течение жизни всего один приступ болезни, в последующем сохраняет прежний уровень работоспособности и адаптации.

Примерно у 15% больных шизофренией отмечается периодический тип течения заболевания . В этом случае оно проявляется исключительно приступами продуктивных расстройств, вне которых не обнаруживается каких-либо симптомов психического расстройства. Можно сказать, что это один из наиболее благоприятных вариантов течения шизофрении.

Важно отметить тот факт, что неблагоприятные формы течения шизофрении чаще встречаются в случаях, когда её начало пришлось на детский и ранний подростковый возраст. При начале заболевания в пожилом возрасте, напротив, преобладают более благоприятные формы.

Прогноз при шизофрении . К сожалению, сегодня не найдено средство, которое могло бы излечить шизофрению полностью. Однако примерно у 30% заболевших развивается длительная, стабильная ремиссия - период улучшения. Можно даже сказать, что они выздоравливают и не чувствуют себя больными долгие годы.

В 30% случаев болезнь принимает хронический характер. Для таких больных характерны частые её обострения, постепенное утяжеление расстройств, что приводит к утрате работоспособности и нарушению социальной адаптации.

Треть больных занимают промежуточное положение. Для них характерны умеренные расстройства и периодическое обострение заболевания - через месяцы, а иногда и годы. В периоды между приступами многие такие пациенты могут научиться справляться с заболеванием и восстановить большинство навыков.

Всем больным шизофренией необходимо проведение медикаментозного лечения. С внедрением в клиническую практику современных психотропных препаратов значительно изменились представления о прогнозе этого заболевания. Например, доказано, что частота неблагоприятных форм его течения сократилась с 15 до 5%. Среди пациентов, получающих медикаментозное лечение, рецидивы заболевания отмечаются примерно у 40%, а среди не получающих лечения - у 80%.

Важными составляющими успеха в преодолении болезни являются создание благоприятного микроклимата в окружении больного человека, а также его собственная активная позиция в процессе лечения - это прежде всего умение замечать первые симптомы обострения болезни и принимать необходимые меры. Постепенно к больному могут вернуться такие качества, как уверенность в себе, инициативность, навыки общения, способность решать финансовые и бытовые вопросы. В таблице 3 приведены признаки, позволяющие судить о прогнозе шизофрении. Из этих данных понятно, что залог благоприятного исхода шизофрении в проведении систематического комплексного лечения, включающего медикаментозную терапию, а также методы психо-социальной поддержки и реабилитации.

Таблица 3
Признаки благоприятного и неблагоприятного прогноза шизофрении

Благоприятный прогноз	Неблагоприятный прогноз
Начало в позднем возрасте	Начало в молодом возрасте
Очевидные провоцирующие факторы	Отсутствие провоцирующих факторов
Острое начало	Постепенное начало
Благополучное доболезненное функционирование в трудовой и социальной сферах	Неблагополучное доболезненное функционирование в трудовой и социальной сферах
Симптомы расстройства настроения (особенно депрессии)	Отчужденное, аутистическое поведение
Проживание в браке	Проживание в одиночестве, в разводе или вдовстве
Расстройства настроения у ближайших родственников	Случаи заболевания шизофренией среди родственников
Достаточная социальная поддержка	Недостаточная социальная поддержка
Позитивные симптомы	Негативные симптомы
	Неврологические симптомы
	Родовая травма
	Отсутствие ремиссий в течение 3 лет, многочисленные обострения

Биполярное расстройство
Еще одним заболеванием, относящимся к группе эндогенных, является биполярное расстройство. Многим читателям оно известно как маниакально-депрессивный психоз (МДП). МДП - достаточно распространенное заболевание. Им страдает около 5% больных психиатрического стационара. Женщины болеют МДП чаще мужчин.

Биполярное расстройство характеризуется периодическим течением - чередованием депрессивных и/или маниакальных состояний, возникновение которых не связано с внешними обстоятельствами. В промежутках между фазами заболевания можно говорить о полном выздоровлении, так как эти периоды характеризуются полным восстановлением психических функций.

Выделяют несколько вариантов течения МДП: у одних больных преобладают депрессии, у других - мании, у третьих отмечаются и те и другие состояния.

Клиническая картина депрессивных и маниакальных фаз заболевания в целом соответствует приведенному в предыдущей лекции описанию проявлений аффективных синдромов. Длительность эндогенных депрессивных состояний составляет в среднем 4-9 месяцев, маниакальные фазы обычно несколько короче. Однако даже у одного больного продолжительность и самих аффективных фаз, и светлых промежутков между ними может быть разной: порой светлый промежуток длится годами, а иногда обострение наступает уже через несколько месяцев.

Прогноз заболевания зависит от частоты и длительности аффективных состояний. Однако в целом он благоприятный: сколько бы приступов ни перенес больной, в промежутках между ними отсутствуют какие-либо психические нарушения, изменения личности, сохраняются социальное функционирование и трудоспособность - иными словами заболевание не прогрессирует.

Говоря об аффективных расстройствах, важно отметить циклотимию - мягкую форму МДП, при которой колебания настроения не столь выражены и зачастую не требуется помещения больного в психиатрическую больницу.

Экзогенные и экзогенно-органические психические расстройства
Эти заболевания составляют обширную группу расстройств, которые возникают вследствие изменений структуры и функций мозга под воздействием внешних причин или вредностей - травм, опухолей, инфекций, соматических заболеваний, отравлений. При всём разнообразии вызывающих эти расстройства причин они обнаруживают определенное сходство клинических проявлений. На современном уровне развития знаний специалисты объясняют это следующим образом. Человеческий мозг в процессе эволюции выработал стандартные однотипные реакции на разные внешние воздействия в виде определенной закономерности развития синдромов. Перечислим последние в порядке их утяжеления: астенический, синдромы нарушения сознания, галлюциноз, судорожные припадки, синдромы нарушения памяти.

Чем сильнее повреждающее воздействие внешнего фактора, тем более тяжелым синдромом проявится заболевание. При выздоровлении происходит обратное развитие симптоматики - от более тяжелой к более легкой.

Невротические расстройства
Невротические расстройства, или неврозы, относятся к самым распространённым формам психической патологии. Те или иные невротические нарушения отмечаются более чем у 10% населения, причем, как свидетельствует статистика, год от года эта цифра растёт.

В повседневной психиатрической практике понятие «невроз» активно применяется как удобный собирательный термин для обозначения расстройств, имеющих три общих признака:

1. функциональный характер нарушений (неврозы не приводят к каким-либо органическим изменениям головного мозга);
2. критическая оценка (т.е. понимание) пациентом болезненности своего состояния;
3. возможность четко определить момент начала заболевания.

Неврозы развиваются в результате воздействия так называемых психотравмирующих факторов (стрессоров, длительной психической травмы), на фоне переутомления, после соматического заболевания. Однако за специализированной психиатрической помощью обращаются всего 15-20% таких больных, основная же масса людей с невротическими расстройствами многие годы безуспешно лечится у других специалистов - терапевтов, эндокринологов, гастроэнтерологов, гинекологов.

В возникновении неврозов определенную роль играют личностные особенности человека: чаще они развиваются у людей тревожных, мнительных, педантичных.

В данной лекции мы рассмотрим лишь некоторые невротические расстройства.

Обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР) . В недавнем прошлом эти расстройства называлось по-другому - навязчивостями. ОКР характеризуется субъективным побуждением выполнить какое-то действие, сосредоточить внимание на какой-либо мысли, вспомнить что-то, поразмышлять на какую-то абстрактную тему. Это побуждение идет как бы изнутри человека, однако он воспринимает его как чуждое, неуместное, бессмысленное, пытается ему сопротивляться.

Навязчивости, как уже говорилось в предыдущей лекции, проявляются повторяющимися мыслями (обсессиями) и действиями (компульсиями). Обсессии - это тягостные, возникающие помимо воли идеи, образы, влечения, которые вновь и вновь приходят больному на ум, и которым он старается противостоять. Компульсиями называют повторяющиеся поступки, в тяжелых случаях приобретающие характер так называемых защитных ритуалов. Последние обычно имеют цель предотвратить события, опасные с точки зрения больного для него самого или для его близких.

Навязчивости могут иметь нейтральное содержание, но нередко они сопровождаются выраженным страхом, тревогой.

Как уже говорилось выше, достаточно часто встречаются навязчивые сомнения в правильности выполненных действий - запирания входной двери, выключения электроприборов. Мучительные сомнения вынуждают больных по много раз перепроверять сделанное. Довольно распространен навязчивый страх заразиться или заболеть неизлечимой болезнью.

Навязчивые действия редко бывают изолированы от навязчивых мыслей - как правило, они сопровождают их, составляя своеобразную систему защиты.Эти расстройства неизбежно имеют следствием замедление повседневной деятельности человека. Очень часто компонентами ОКР становятся тревога и депрессия.

Тревожные расстройства . Основными симптомами таких расстройств являются тревога и различные страхи (фобии). Одно из наиболее распространенных тревожных расстройств - это панические атаки. Они характеризуются возникающими внезапно приступами тревоги, которые сопровождаются учащенным сердцебиением, чувством стеснения в груди, ощущением нехватки воздуха, головокружением. Важным симптомом является страх смерти, катастрофического исхода ситуации. Как правило, продолжительность панических атак составляет 20-30 минут. Если такие состояния повторяются, человек может начать испытывать страх перед ситуацией, опасной возможностью развития приступа, а также опасения оказаться в этот момент без помощи.

Очень часто такой ситуацией являются поездки в метро. Со временем у людей, испытывающих панические атаки, формируется так называемое «избегающее» поведение: они начинают выстраивать свои маршруты таким образом, чтобы использовать только наземный транспорт, учитывают расположение на пути следования аптек, лечебных учреждений. Многие не выходят из дома без сопровождения знакомых или родственников.

Довольно часто встречаются ипохондрические фобии - навязчивые страхи возникновения серьезного заболевания. В периоды обострения или усиления тревоги больные обращаются к врачам, настаивают на проведении необходимых обследований, зачастую повторных. При этом, как правило, они осознают необоснованность своих страхов.

Социальные фобии. Эти расстройства характеризуются боязнью публичных выступлений, страхом оказаться в центре внимания, опасениями плохой оценки со стороны окружающих. Социальные фобии чаще встречаются в юношеском возрасте, нередко сочетаясь с паническими атаками, депрессией.

В плане прогноза это весьма непростая группа расстройств. Достаточно характерным исходом является их трансформация в хроническую форму: у многих пациентов симптомы сохраняются 15-20 лет и более. Важно отметить, что в большинстве случаев данные расстройства характеризуются благоприятным социальным исходом.

Конверсионные расстройства. До недавнего времени по отношению к расстройствам этой группы, как правило, употребляли термин «истерия». Проявления их многообразны и изменчивы. Данный невроз может принимать вид самых разных заболеваний, отражая представления больного о том, как его недуг должен проявляться. Человек, страдающий истерическим неврозом, может жаловаться на потерю зрения, слуха, на паралич конечностей и т.п. При этом объективно какой-либо патологии в основе жалоб не обнаруживается, а иногда и сами жалобы не соответствуют проявлениям заболеваний, анатомическим особенностям организма. Больные ведут себя демонстративно, обнаруживают преувеличенные эмоциональные реакции, делают акцент на необыкновенности, неповторимости, исключительности своих страданий.

Неврастения. Обычно этот термин используют для описания синдрома, характеризующегося быстрой умственной и физической утомляемостью, снижением работоспособности, способности к концентрации внимания, слабостью, головными болями, плохим аппетитом, раздражительностью, бессонницей, плохим общим самочувствием. Такое состояние знакомо практически каждому человеку. Однако у людей, не страдающих неврастенией, после отдыха эти явления проходят, тогда как у страдающих неврозом длятся месяцами и даже годами.

Распространенные предрассудки относительно психических расстройств

В заключение обсудим и эту важную проблему.

Современный этап развития психиатрии ознаменован большими достижениями в этой области, появлением огромного количества специальной - научной литературы. Однако люди, непосредственно столкнувшиеся в своей жизни с проблемой психического заболевания, вынуждены довольствоваться совсем небольшим объемом доступной информации о психических болезнях в целом и о шизофрении в частности. Очень многое остается для них непонятным, вызывает тревогу, настороженность. Следствием такой ситуации неизбежно становятся заблуждения, появление пугающих мифов о психически больных, психических болезнях и о психиатрах. Зачастую именно это мешает родственникам больных своевременно обратиться за помощью специалиста. Совершенно очевидно, что предрассудки, препятствующие правильному пониманию психических заболеваний, должны быть искоренены в первую очередь.

Рассмотрим наиболее распространенные из них и приведем точку зрения специалистов.

Предрассудок	Реальность
Психически больные опасны, совершают больше преступлений, чем другие люди.	Большинство психически больных не представляют опасности для себя и окружающих. Число преступлений, совершенных душевно больными, не выше, чем среди населения в целом.
Шизофрения неизлечима. Больные должны всю жизнь проводить в психиатрической больнице.	В настоящее время психиатрическое лечение может существенно улучшить состояние психически больного человека и предотвратить ухудшение состояния в дальнейшем. Более подробно об этом можно узнать из лекций по лечению психических расстройств.
Психотропные препараты вредны, «зомбируют» человека, подавляют его волю, вызывают зависимость.	«Зомбирование» психотропными препаратами» - это миф. Подавляющее большинство психотропных препаратов зависимости не вызывают; исключение составляют транквилизаторы и некоторые другие лекарства. При грамотно подобранной специалистом схеме лечения возможность формирования лекарственной зависимости сводится к нулю. В то же время у препаратов существуют побочные эффекты (скованность, неусидчивость, сонливость), которые поддаются коррекции. В современных препаратах выраженность таких эффектов минимальна.
Психическое заболевание - это зачастую результат безволия, плохого характера, достаточно просто взять себя в руки.	Психические заболевания, как и соматические (сахарный диабет, язвенная болезнь, заболевания сердца и др.), имеют биологические причины и не могут быть преодолены волевым усилием. Ведь никому не придет в голову сказать человеку со слабым зрением: «Возьми себя в руки, и станешь хорошо видеть».

Надеемся, что, прочитав эту книгу, многие читатели смогут по-новому взглянуть и на больных с психическими расстройствами, и на психиатров, и на психиатрию в целом.

Возникающих без какой-либо внешней причины, спонтанно; течение таких заболеваний тесно связано с перестройкой в работе головного мозга.
Фазой принято называть любое обострение психического заболевания, если оно не влечет за собой изменений личности человека.
Изолированные двигательные навязчивости - особая группа расстройств, которые встречаются чаще в детском возрасте. Эти проявления получили название тиков.
Специалисты Всемирной Организации Здравоохранения определяют предрассудок как негативный эмоциональный настрой, либо негативную эмоциональную установку в отношении того или иного человека, либо группы людей, основывающиеся на отдельно выбранных социальных либо культуральных характеристиках.

Шизофрения - процессуальное психическое заболевание эндогенной природы. Понятие процесса подразумевает последовательную смену болезненных состояний, закономерно следующих друг за другом стадий развития болезни.
Шизофрения относится к частым психическим заболеваниям. Ежегодно в мире шизофренией заболевают около 10 чел. на 100 000 населения. Среди больных, страдающих психозами, доля ее составляет 70 %. Среди всех больных, получающих лечение в психиатрических больницах, доля шизофрении составляет 40-50 %, а среди получающих амбулаторное лечение в психоневрологических диспансерах - около 40 %. Проблема шизофрении - это проблема коек в психиатрических больницах, высокого процента нетрудоспособных лиц, страдающих психическими заболеваниями, и лиц, которые совершают общественно опасные действия в связи с расстройством психической деятельности.
Повышенный риск заболевания шизофренией бывает в юношеском и молодом трудоспособном возрасте, примерно одинаковый у мужчин и женщин. Чаще всего заболевание начинается в возрасте 20-29 лет. Более половины всех больных повторно госпитализируются в психиатрические больницы, и средняя продолжительность госпитализации составляет от 2 до 3 мес.; по мере возрастания продолжительности болезни она увеличивается. Доля инвалидов среди больных
278
Частная психиатрия

шизофренией составляет около 28 %, из них более 80 % составляют инвалиды 1-II групп; по мере увеличения продолжительности заболевания процент инвалидов также возрастает. Смертность больных шизофренией в полтора раза выше, чем среди всего населения. Число мужчин, никогда не состоявших в браке, больше также в полтора раза, разведенных мужчин - в 4,6 раза, доля незамужних женщин больше в 2,8 раза, а доля женщин, не родивших ни одного ребенка - в 3 раза, чем в населении. Все это определяет большое социальное, экономическое и медицинское значение ши-зофрении*.
Границы шизофрении определяются недостаточно четко, вследствие чего среди психиатров разных шкод и направлений нет единства в диагностике этого заболевания. Однако, как показали многонациональные исследования, проведенные с участием ВОЗ, при помощи статистического анализа можно выделить группу симптомов, сочетание которых позволяет отграничить формы заболевания, при которых шизофрения большинством психиатров диагностируется однозначно. Это позволяет считать, что единообразная диагностика шизофрении имеет конвенциональный (условный) характер.
К наиболее общим симптомам шизофрении, в совокупности позволяющим диагностировать это заболевание, относятся: а) нарушение инсайта - способности схватывать целостный образ предметов окружающего мира и своего собственного Я, критически оценивать свою социальную роль (понятие инсайта близко к понятию самосознания); б) аутизм - бессознательное отстранение от реального внешнего мира, предпочтение ему мира собственных, оторванных от реальности мыслей и фантазий; в) угасание эмоциональных реакций, эмоциональная холодность, неспособность к эмпати-ческому восприятию духовного мира другого человека; г) галлюцинации и псевдогаллюцинации - преимущественно слуховые, вербальные; д) бред - преимущественно бредовые
* Статистические данные приводятся по А. С. Киселеву и 3. Г. Сочневой.
идеи отношения, преследования, особого значения, физического и психического воздействия с чувством овладения.
Кроме этих наиболее общих симптомов в диагностике шизофрении учитываются такие ее проявления, как устанавливаемые с помощью феноменологического метода необычность, странность, причудливость психических переживаний больных, нарушение единства, связности психических процессов; манерность и вычурность поведения. Указанные феномены несомненно имеют большое значение для распознавания клинической картины шизофрении, так как они создают целостный образ больного, страдающего этим заболеванием. К сожалению, они с трудом поддаются объективному описанию и распознаванию.
Следует также учитывать некоторые критерии отграничения шизофрении, которые были указаны швейцарским психиатром Манфредом Блейлером (1857-1964): а) шизофрения - это обязательно психоз, хотя психотические симптомы бывают представлены не во всех стадиях заболевания; б) к шизофрении не относятся психозы со снижением памяти и интеллекта, с нарушениями сознания, и психозы, возникающие в прямой связи с соматическими расстройствами, че-репномозговыми травмами, которые исчезают вместе с устранением физических нарушений; в) характерно своеобразное сочетание в рамках одной личности глубоких нарушений с относительно сохранными психическими процессами, г) наличие у больного внутреннего ощущения, что его психические процессы и личность находятся под необычным контролем извне, д) для возникновения шизофрении обязательно своеобразное психологическое предрасположение, которое частично определяется генетическими факторами.
Этиопатогенез
Эндогенная природа шизофрении установлена с достаточной достоверностью. Однако конкретные патогенетические ее механизмы изучены далеко не полностью и оставляют место для различных гипотез.
280
Частная психиатрия
Эндогенные психические заболевания
Наиболее достоверной представляется наследственная теория шизофрении. В настоящее время оставлены попытки установить соответствие типа наследования шизофрении простым законам менделевского распределения признаков. Предполагается мультифакторное (полигенное) наследование этого заболевания, при котором влияние каждого гена может быть очень слабым, но их совокупное действие обусловливает значительную выраженность признака, в данном случае - психического расстройства. Это обеспечивает существование клинических форм, образующих непрерывный ряд - от скрытых субклинических до резко выраженных клинических проявлений. Подверженность болезни определяется совместным действием генетических и средовых факторов.
Многочисленными исследованиями показано, что семейные случаи заболевания шизофренией встречаются в небольшом проценте, но в семьях больных происходит накопление лиц с легкими (субклиническими) проявлениями заболевания, чаще всего аномалий характера по шизоидному типу. Повышается также риск заболевания манифестной шизофренией: если в популяциях европейских стран он составляет в среднем около 0,5 %, то для лиц, состоящих в первой степени родства с больными шизофренией (братьев и сестер, родителей и детей), он повышается до 10-15 %. Конкордантность для однояйцевых близнецов по шизофрении, по данным разных авторов, составляет примерно от 40 до 60 %. Эти данные показывают, что хотя наследственный фактор играет большую роль в происхождении шизофрении, он не исчерпывает ее этиологии. Необходимо учитывать вклад факторов внешней среды, среди которых выделяются неблагоприятные условия эмбрионального развития, родовые и постнатальные травмы, инфекционные заболевания, психогении. Установлено, что выявление (манифестация) шизофрении примерно в трети случаев происходит в непосредственной связи с указанными внешними условиями.
При морфологическом исследовании головного мозга больных шизофренией с помощью патологоанатомических и рент-геноанатомических методов нередко выявляется более или менее выраженное расширение мозговых желудочков и под-оболочечных пространств. При гистологическом исследовании обнаруживают дистрофические изменения нейронов, преимущественно в III и V слоях коры, их сморщивание, атрофию, перегруженность липофусцином; реактивность глии бывает снижена. Найдены изменения в боковых придатках отростков нервных клеток (шипиках), обеспечивающих межнейрональные связи. Однако все установленные морфологические изменения в головном мозге при шизофрении отличаются пестротой и непостоянством, в связи с чем посмертный патоморфологический диагноз этого заболевания практически невозможен. Остается неясным, возникают ли указанные изменения в связи с шизофреническим процессом или они существуют изначально в качестве наследственно обусловленного признака предрасположения к заболеванию шизофренией.
Существует множество теорий, пытающихся объяснить изменения в нервной системе больных воздействием гипотетического токсического фактора, содержащегося в сыворотке крови и в ликворе; патологических аутоиммунных процессов, дисфункцией нейроэндокринных систем. Во многих случаях удавалось показать участие этих факторов в обще-патологическом процессе в организме больных шизофренией, но их роль в качестве основной причины, приводящей к психическому заболеванию, остается неподтвержденной.
Сохраняет значение гипотеза И. П. Павлова, согласно которой шизофрения имеет в своей основе хроническое гипнотическое состояние больших полушарий головного мозга. Под влиянием каких-то повреждающих факторов нервные клетки в больших полушариях приходят в состояние защитного торможения, предохраняющего их от гибели. Торможение коры может по механизму положительной индукции приводить к патологическому возбуждению подкорковых образований мозга.
282
Частная психиатрия
Эндогенные психические заболевания
1. Шизофрения с началом заболевания в детском и подростковом возрасте
Манифестация шизофрении в возрасте до 10 лет встречается довольно редко и составляет менее 2 % случаев этого заболевания. Несколько чаще оно начинается в возрасте 10-14 лет (около 10 % всех случаев болезни). Ранние формы шизофрении у мальчиков встречаются в 3,5 раза чаще, чем у девочек.
Основные симптомы шизофрении у детей и подростков те же, что и у взрослых. Но проявляются они по-иному, в зависимости от возраста: чем меньше возраст ребенка, тем менее в клинической картине психоза представлены продуктивные симптомы (навязчивые, галлюцинаторные, бредовые, аффективные) и тем более преобладают негативные расстройства типа эмоциональной холодности, аутизма, парадоксальности и нелепости поведения. Особенностью детской шизофрении является и то, что болезнь накладывает отпечаток на все психическое развитие ребенка, приводя к его искажению и задержке. Клинические проявления психоза бывают чрезвычайно разнообразны, но сравнительно редко дают основание для четкой их классификации.
В возрасте от 2 до 5 лет болезнь проявляется в виде детского аутизма (синдром Каннера). Он состоит главным образом в отсутствии реакции на эмоции других людей и несоответствии поведения ситуации. Дети выглядят отрешенными, живущими. Они словно бы не замечают других людей - взрослых и сверстников, почти не реагируют на ласку родителей и их строгий тон, сами ни к кому не ласкаются. Спонтанное поведение больных однообразно. Они могут часами производить стереотипные действия, внешне напоминающие игру, но лишенные понятного игрового замысла. Сами они не задают вопросов окружающим, а на задаваемые им вопросы отвечают вскользь, с безразличным видом, односложно и часто невпопад. Чаще всего они разговаривают, причем речь их бывает странной, не всегда понятной, в ней используются необычные, придуманные самими больными слова (неологизмы).
При сравнительно доброкачественном течении болезни у детей сохраняются в той или иной степени познавательные интересы и любознательность, направленные на чтение книг, часто не соответствующих детскому возрасту. Усваивая сложные понятия, дети при этом могут оставаться неосведомленными в элементарных практических делах, не умеют себя обслуживать. Это становится особенно заметным, когда ребенок идет в школу. Здесь у него проявляются снижение инициативы, отсутствие заинтересованности в школьных занятиях, трудности в усвоении правил поведения школьника, патологическая замкнутость, чудаковатость и парадоксальность поведения. Другие дети его обижают, смеются над ним, отторгают его от своего коллектива. Все это приводит к отставанию от других детей в обучении и неравномерности развития интеллекта; усваивая сложные понятия из книг, пользуясь в разговоре словами и научными терминами, ребенок в то же время не может овладеть элементарными знаниями математики, не умеет писать, у него отсутствуют навыки самообслуживания, общения со сверстниками, Формируется своеобразная форма умственной отсталости, что часто диктует необходимость индивидуального обучения или перевода в специальную школу для детей с расстройствами эмоциональной сферы и поведения. В подростковом возрасте этот дефект развития интеллекта может частично компенсироваться, и нередки случаи, когда подросток осваивает полную программу средней школы. Но черты психического инфантилизма, аутизма, замкнутости, странность и экстравагантность поведения при этом сохраняются.
При злокачественном течении процесса сформировавшиеся в первые годы жизни навыки фразовой речи утрачиваются, и лишь спустя несколько лет речь вновь начинает постепенно развиваться. Но лежащее в ее основе мышление оказывается непоследовательным, бессвязным. Так, девочка, рисуя, разговаривает сама с собой: . Такие дети выглядят эмоционально опустошенными, рав-284
Частная психиатрия
Эндогенные психические заболевания
нодушными, потребность в общении со сверстниками и со взрослыми у них отсутствует. Наблюдаются кататонические симптомы в виде стереотипных движений, дети совершают прыжки на месте, прыжки на коленях, хлопки в ладоши, ходят с закрытыми глазами. Возникают также застывания в стереотипных позах, восковидная гибкость, эхопраксия. Многие больные без видимой причины бьют других детей, щиплют их. Течение болезни имеет волнообразный характер с улучшениями состояния (большей частью под влиянием лечения) и последующими ухудшениями. Спустя несколько лет формируется стойкий шизофренический дефект. Психические расстройства нередко сочетаются с эндокринными нарушениями, ожирением.
При более остром начале шизофрении, которое обычно наблюдается в дошкольном и младшем школьном возрасте, у детей возникают беспричинные страхи, которые трудно отличать от проявления рудиментарных галлюцинаторных и бредовых переживаний. Страх обычно сопровождается ощущением присутствия чужого человека. Ребенок начинает плакать, кричать, заглядывает под кровать, указывает на темный угол: . Вне этих приступов страха ребенок продолжает проявлять опасливость, боится ложиться спать, выходить из дома, задает вопросы, не может ли он отравиться, умереть. Страхи могут приобретать характер навязчивых переживаний, когда ребенок постоянно испытывает потребность совершать ритуальные действия с целью защиты: делает по несколько шагов вперед и назад, старается не дотрагиваться до предметов - . Характерны патологические фантазии, которые, усложняясь, начинают напоминать бредовые идеи: ребенок боится выходить во двор, так как, опасается, что кто-то за ним следит, хочет его убить. Детей в состоянии страха не удается ни отвлечь, ни успокоить, их внимание нельзя переключить на что-то другое. Дети утрачивают интерес к окружающему, к игрушкам, становятся раздражительными, их умственное развитие начинает отставать от возраста, но распада речи, подобного тому, который
наблюдается в более раннем возрасте, у них не происходит. Более отчетливыми становятся аффективные расстройства, в частности депрессия.
Клиническая картина шизофрении, развивающейся в подростковом возрасте, начинает приближаться к проявлениям этого заболевания у взрослых. Вырисовываются различные типы ее течения: непрерывный и приступообразный. Все же у подростков имеется ряд характерных для этого возраста особенностей заболевания. К ним, в частности, относится высокая частота дисморфофобических расстройств. Д и с- морфофобия при шизофрении проявляется ложным убеждением в наличии у себя самого каких-то грубых дефектов телосложения или нарушения телесных функций. При этом, в отличие от ипохондрии, больные не столько обеспокоены неблагоприятным исходом предполагаемого, сколько тем, что замечается всеми окружающими. Без всяких на то оснований они начинают уверять, что у них растет горб, нос отклоняется вбок, от них исходит запах кишечных газов, люди в общественных местах от них отворачиваются, . Все попытки разубедить больного не могут поколебать его бредового убеждения. С большим постоянством возникают суицидальные намерения: . У девочек-подростков дисморфофобия нередко сочетается с нервной анорексией. Возникают ложные телесные ощущения (сенестопатии); руки, тело раздувается после еды. Манипуляции с едой часто носят нелепый характер: больные составляют нелепые диеты, после еды вызывают у себя рвоту, а затем измеряют вес рвотных масс. В отдельных случаях вызывание рвоты сочетается с поеданием чрезмерного количества пищи (булимией). На этом фоне могут возникать кратковременные галлюцинаторно-бредовые и кататонические эпизоды.
В подростковом возрасте часто наблюдаются острые приступы шизофрении продолжительностью 2-3 мес., заканчивающиеся практически полным выздоровлением. Начало их обычно провоцируется внешними патогенными факторами:
286
Частная психиатрия
Эндогенные психические заболевания
инфекцией, интоксикацией, черепномозговой травмой. В течение нескольких дней наблюдается тяжелая бессонница, нарастают тревога и суетливость, колебания настроения. Затем стремительно развивается кататоническое возбуждение. Больные совершают бессмысленные и причудливые телодвижения, хлопают в ладоши, подпрыгивают, обнажаются, пытаются пить свою мочу, мажутся калом. Речь их бывает бессвязной, представляет собой сочетание бессмысленных обрывков фраз, сопровождается хохотом. За фасадом этого возбуждения обычно развертываются фантастические сно-видные переживания (онейроид). После завершения возбуждения некоторое время сохраняются колебания настроения, преимущественно в сторону его понижения. Такой приступ может быть единственным в жизни и не оставляет серьезных последствий для психической деятельности перенесших его больных.
В противоположность остро развивающейся, но благоприятно протекающей приступообразной шизофрении, в подростковом и юношеском возрасте наблюдается также злокачественно текущая шизофрения. Она составляет малую часть всех случаев этого заболевания - не более 6-10 %. Но большое ее медицинское и социальное значение заключается в том, что болезнь, начинаясь в возрасте 13-18 лет, протекает непрерывно, без ремиссий, в течение нескольких лет, завершается тяжелым психическим дефектом, а лечение ее не дает желаемых результатов. Уже на ранних стадиях заболевания на первый план выступают выраженные негативные симптомы, утрачиваются прежние интересы, живость, любознательность, резко обедняется эмоциональная сфера, пропадает стремление к общению. Часто больные становятся грубыми, негативистичными, враждебно настроенными по отношению к близким людям. Они с трудом усваивают новое, успеваемость их в учебном заведении резко падает, они перестают посещать занятия, нарастает вялость, апатия. Наряду с этим появляются, малопродуктивные и оторванные от реальности. Больные, опираясь на поверхностные знания, почерпнутые из популярной брошюры, создают, чтобы избежать этой болезни,
придумывают для себя причудливую диету, начинают читать недоступную их пониманию философскую, психологическую литературу, делая из нее бессистемные выписки. Их разговоры приобретают характер резонерства - бесцельного рассуждательства, не приводящего к логичным и разумным выводам. Эти занятия не приводят к обогащению личности, новые знания не приобретаются, за исключением отдельных, случайно схваченных деталей. Все более нарушается социальная адаптация больных, они проводят время в случайных компаниях, где пьянствуют, употребляют наркотики, хотя тесных дружеских отношений ни с кем не устанавливают. Их поступки становятся странными, непонятными и резко контрастируют с их прежним поведением. В последующем появляются нестойкие галлюцинации, бредовые идеи величия, преследования, симптомы психического автоматизма, которые в связи с эмоциональным опустошением больных мало отражаются на их поведении. На первый план выступают замкнутость, манерность, аутизм, на фоне которых возникают отдельные кататонические и гебефрени-ческие симптомы.
2. Шизофрения с началом в зрелом возрасте
Клинические проявления шизофрении в зрелом возрасте настолько разнообразны, что в психиатрии неоднократно дискутировался вопрос, является ли она единым заболеванием или представляет собой группу болезней, имеющих разную этиологию и неодинаковые исходы. Ответ на этот вопрос могли быть дать генетические исследования, позволяющие судить о единстве или, напротив, неоднородности наследственных механизмов заболеваний с разными психопатологическими синдромами и типами течения. Эти исследования очень сложны и трудоемки, и они еще далеки от своего завершения.
Между тем попытки расчленения шизофрении в широких границах, очерченных за последние десятилетия в европейской и отечественной психиатрии, продолжаются. В международной классификации болезней за рамки диагноза шизо-288
Частная психиатрия
Эндогенные психические заболевания
френии вынесены бредовые расстройства, в которых не находят отражение описанные выше основные признаки шизофрении, и целый ряд других нарушений психической деятельности, не отвечающих четко очерченным критериям этого заболевания. Однако в клиническом отношении такому расчленению шизофрении противоречит то обстоятельство, что при всей разнородности ее проявлений между отдельными ее формами и типами течения существует непрерывная цепь переходных вариантов, образующих континуум. На одном его полюсе находятся психические расстройства, напоминающие неврозы и расстройства личности, а на другом - грубые нарушения психической деятельности, приводящие к тяжелому дефекту в эмоционально-волевой сфере и практически исключающие возможность удовлетворительной адаптации в социальной среде. Компромиссом является осуществленное еще Э. Крепелином разделение шизофрении на ряд клинических форм, среди которых чаще всего называются простая, гебефреническая, параноидная и кататоническая формы.
Простая форма шизофрении манифестирует утратой прежних побуждений к жизни и интересов, праздным и бессмысленным поведением, оторванностью от реальных событий. Она медленно прогрессирует, причем постепенно углубляются негативные проявления болезни: понижение активности, эмоциональная уплощенность, бедность речи и других средств коммуникации (мимика, контакт глаз, жестикуляция). Снижается эффективность в учебе и в работе - до полного их прекращения. Галлюцинации и бред отсутствуют или занимают небольшое место в картине заболевания.
Гебефреническая форма отличается от простой большей подвижностью больных, суетливостью с оттенком дурашливости и манерности, характерна неустойчивость аффекта. Больные бывают многоречивы, склонны к бесплодному рассуждательству (резонерству), стереотипным высказываниям, мышление их бедно и однообразно. Галлюцинаторные и бредовые переживания отрывочны и поражают
своей нелепостью. По Э. Крепелину, только у 8 % больных отмечаются более или менее благоприятные ремиссии, но в целом течение болезни отличается злокачественностью.
Параноидная форма характеризуется преобладанием в картине болезни бредовых и галлюцинаторных расстройств, образующих паранойяльный, параноидный синдромы, синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Вначале отмечается тенденция к систематизации бреда, но в дальнейшем он становится все более фрагментарным и нелепым, фантастическим. По мере развития болезни появляются и усиливаются негативные симптомы, складывающиеся в картину эмоционально-волевого дефекта.
Кататоническая форма проявляется психомоторными расстройствами в виде кататонического ступора или возбуждения. Эти два состояния могут чередоваться друг с другом. Кататонические расстройства обычно сочетаются с гал-люцинаторно-бредовыми переживаниями больных, а в случае острого приступообразного течения заболевания - также с онейроидом. Течение и исходы кататонической шизофрении бывают разнообразными.
Подразделение шизофрении по ее клиническим формам является условным. Будучи процессуальным заболеванием, шизофрения характеризуется последовательной сменой психопатологических синдромов в течение болезни. Формы шизофрении отражают особенности ее клинической картины на том или ином этапе развития и могут сменять друг друга. Так, заболевание может манифестировать параноидными расстройствами, которые затем трансформируются в катато-нические, в связи с чем меняется и форма шизофрении. В других случаях при длительном и неблагоприятном течении параноид постепенно угасает, бредовые и галлюцинаторные симптомы становятся менее выраженными, фрагментарными и не определяют более поведение больных. Но нарастают и выступают на первый план негативные симптомы заболевания: эмоциональная тупость и апатия; соответственно этому параноидная форма приобретает сходство с простой.
290
Частная психиатрия
Эндогенные психические заболевания
Трудности диагностики клинических форм шизофрении усугубляются тем обстоятельством, что на разных этапах болезни клиническая ее картина представляет собой сочетание, смесь симптомов, относящихся к разным ее формам. Так, при наблюдении больного оказывается, что гебефреничес-кие симптомы у него сочетаются с выраженными галлюцинаторными и бредовыми; при простой форме более, чем обычно, представлены бредовые идеи отношения, особого значения, симптомы психического автоматизма. Нередко картина психоза еще более осложняется за счет выраженных аффективных расстройств - депрессивных и маниакальных, что придает ей совершенно особый характер. Существующее в клинической практике понятие, позволяющее среди всего многообразия психических нарушений вычленить главные и наиболее существенные, сопряжено с субъективной оценкой картины заболевания. Кроме того, оно противоречит более продуктивному пониманию сути психопатологического синдрома как целостной картины психических расстройств на данном этапе развития болезни, что позволяет идентифицировать ее путем схватывания, узнавания.
Относительность диагностики упомянутых выше крепели-новских форм шизофрении заставила обратиться к анализу типов ее течения, как более полно отражающих свойства па-тогенеза болезни. А. В. Снежневский выделил два критерия типов течения: критерий непрерывности - прерывистости и критерий злокачественности - доброкачественности. Существует предположение, что эти свойства контролируются разными генами. Дифференциация шизофрении по типам течения позволяет представить закономерности развития патологического процесса и прогнозировать его. Она также не лишена недостатков, заключающихся прежде всего в том, что не учитывается влияние на природные свойства патологического процесса и его течение внешних факторов, таких как социально-психологические условия жизни, соматическое состояние больного и, особенно, активная терапия психического заболевания. Так, лечение больного с непрерыв-нотекущей шизофренией может повести к заметному улучшению его психического состояния, что допустимо рассматривать как возникновение несвойственной данному типу течения ремиссии. Кроме того, между отдельными типами течения, как правило, существует множество переходных вариантов, что делает их разграничение на практике сложным и не всегда достоверным.
Были выделены и описаны следующие основные типы течения шизофрении.
Малопрогреднентная шизофрения
Начало болезни очень медленное, малозаметное. В течение нескольких лет она проявляется лишь усилением шизоид-ных свойств личности, беспричинными колебаниями настроения, тревогой, чувством собственной неполноценности и неуверенности в себе. Много времени и внутренней энергии больные уделяют самокопанию (рефлексии), бесплодным попыткам усовершенствовать свой характер, закалить волю. Эти попытки не идут дальше одиноких занятий бегом, физкультурой, каким-либо психологическим тренингом. Несмотря на замкнутость и снижение энергии, больные могут продолжать работу или занятия в учебном заведении, хотя эффективность этой деятельности заметно снижается. Как сами больные, так и окружающие почти никогда не оценивают такое состояние как проявление начинающегося психоза. Установление диагноза шизофрении на этой стадии практически невозможно.
На более позднем этапе заболевания все отчетливее выступают явления субдепрессии, отсутствие жизнерадостности с тягостным чувством своей измененности: Резко снижается продуктивность в учебных занятиях и в работе. Субдепрессия часто сочетается с ипохондрическими расстройствами и сенестопатиями. Больные начинают ощущать, жжение в области половых органов, постоянно измеряют частоту пульса, боятся умереть, заразиться венерической болезнью. Отношение к этим мыслям и ощущениям бывает
292
Частная психиатрия
Эндогенные психические заболевания
двойственным: обычно на вопрос, болен ли он, больной только пожимает плечами, намерения лечиться у него не возникает или он себя сам, прибегая к причудливым способам закаливания организма, экстравагантным диетам. Внешне больные остаются вялыми, замкнутыми, угрюмыми, разговаривают неохотно, отвернувшись от собеседника и чему-то неопределенно улыбаясь.
Галлюцинаторные и бредовые переживания занимают небольшое место в картине заболевания и обычно выявляются только путем направленного опроса. Чаще всего встречаются идеи отношения, при которых больной высказывает убеждение, будто бы окружающие обращают на него особое внимание, что-то замечают в выражении его глаз, со значением переглядываются между собой. Иногда эти идеи сочетаются с дисморфофобией: больной убежден, что глаза у него стали, переносица мешает смотреть; разубеждать в этом больных бесполезно.
В период расцвета заболевания на первый план часто выступают стойкие навязчивые расстройства с нелепыми ритуальными действиями. Возникает страх перед возможным загрязнением рук каловыми массами в туалете, перед заражением каким-либо заболеванием при дотрагивании до окружающих предметов. Больные в течение всего дня моют руки, стирают белье и верхнюю одежду и, слегка отжав, надевают ее на тело, по сотне раз повторяют бессмысленную фразу - . В этом периоде заболевания они редко сохраняют работоспособность или сохраняют ее лишь частично, если на работе относятся снисходительно и опекают их. Дома больные ведут крайне однообразный образ жизни, стараясь ни на шаг не отступить от раз и навсегда заведенного порядка, донимают родственников причудливыми прихотями: перед сном ложиться к ним в постель, делать инъекции всегда одного и того же лекарства в определенное время, не включать телевизор.
Приступ болезни длится годами. Создается впечатление, что развившиеся психические нарушения стали хроническими и необратимыми. Но спустя долгое время нередко оказывается, что прежние болезненные изменения психики потускнели и отошли на задний план. Остается необратимый легкий психический дефект в виде замкнутости, чудаковатости, пристрастия к монотонному образу жизни. Но все же больные бывают способны в той или иной степени приспособиться к житейской ситуации, выполняют посильную работу, обслуживают себя в быту и даже, подчиняясь инициативе со стороны, создают свои семьи. Внутренний их духовный мир остается достаточно богатым. В одной трети случаев болезнь медленно прогрессирует и спустя много лет постепенно приобретает сходство с параноидной шизофренией.
Прогредиентная параноидная шизофрения
Этот тип шизофрении характеризуется непрерывным течением с постепенным нарастанием продуктивных и негативных симптомов, преобладанием в картине заболевания гал-люцинаторно-параноидных расстройств. Степень злокачественности бывает различной, в связи с чем неодинаков и исход заболевания.
В типичных случаях болезнь начинается исподволь. Больные становятся замкнутыми, угрюмыми, ограничивается круг их интересов и знакомств, на смену которым приходят ипохондрия, подозрительное отношение к людям. Характерными бывают сверхценные и бредовые идеи отношения, ревности, реже - систематизированные идеи изобретательства, реформаторства, сочетающиеся с бредом преследования. Часто возникает вербальный галлюциноз с неприятным, угрожающим содержанием. С появлением галлюцинаций поведение больных еще более нарушается, они становятся напряженными, озлобленными, а иногда и агрессивными, принимают меры, носят с собой нож, ночью кладут рядом с собой топор. Такое состояние может продолжаться долго - от нескольких месяцев до нескольких лет. Постепенно развертывается синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо.
Параллельно с углублением расстройств психической деятельности и усложнением психопатологического синдрома
294
Частная психиатрия
Эндогенные психические заболевания
при прогредиентной параноидной шизофрении происходит постепенное нарастание симптомов необратимого психического дефекта. Больные становятся все более холодными, равнодушными к близким. В случаях с относительно доброкачественным течением часть из них сохраняет трудоспособность, но выполняют они работу формально, без прежней продуктивности, обращают внимание сотрудников своей от-гороженностью, подозрительностью, неряшливостью, странными, непонятными поступками и высказываниями.
При более злокачественном течении социальные связи утрачиваются больными полностью, происходит распад семьи, больные прекращают работу, ведут одинокий образ жизни, нередко злоупотребляют алкоголем. Меняется и содержание бредовых идей, они приобретают нелепый, фантастический характер. Больные стереотипно, с одними и теми же интонациями рассказывают о необыкновенных событиях, о преследовании их шпионами, инопланетянами, в речи их появляются неологизмы, которыми они обозначают участников этих фантастических событий. Поведение больных также становится однообразным, мимика и жесты манерными. В тяжелых случаях происходит распад мышления, речь становится разорванной, приобретает характер бессвязного монолога, обращенного куда-то в пространство.
Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) * шизофрения
Этот тип шизофрении в зрелом возрасте является наиболее распространенным и, по данным разных авторов, наблюдается в 54-72 % больных. Он представляет собой сочетание непрерывного прогредиентного развития болезни с постепенным нарастанием негативных симптомов и периодических ее обострений в форме приступов. Характер приступов по их остроте, клиническим проявлениям и продолжительности бывает различным. Начало болезни сходно с ранними проявлениями прогредиентной параноидной шизофрении. Но отличие заключается в том, что появлению бреда и галлю-* Schub (нем.) - толчок, сдвиг.
цинаций предшествует период с выраженными аффективными расстройствами - депрессивными или маниакальными, нередко сменяющими друг друга. Аффективные колебания находят отражение в содержании галлюцинаций и бреда. При наличии депрессивного или смешанного аффекта обвиняют больного в якобы совершенных им преступлениях, угрожают ему, приказывают покончить жизнь самоубийством. Эти же мотивы преобладают и в содержании бреда. Больные бывают тревожны, угрюмы, испытывают страх, им кажется, что все окружающие смотрят на них с ненавистью, . Нередки также и ипохондрические бредовые переживания: больные убеждены в том, что они страдают неизлечимой болезнью, их тело разлагается, на коже появляются, такой же болезнью страдают их близкие, всем им суждено погибнуть в страшных мучениях. Напротив, при наличии маниакального аффекта называют больного, предсказывают, что ему суждено великое будущее, в своем присутствии больной замечает, что люди становятся счастливыми, у них улучшается здоровье. Бредовые идеи величия и могущества странным образом сочетаются при этом с замкнутостью, и больные искренне уверяют, что не считают себя великими людьми, что они такие же, как все. При дальнейшем развитии приступа на смену вербальным галлюцинациям и бреду приходят явления психического автоматизма, реже - кататонические расстройства.
Приступ длится от 2-3 мес. до года и более. Наступающая после него ремиссия тем лучше, чем менее злокачественным является процесс. Положительными прогностическими признаками в отношении исхода приступа являются относительно острое его начало, большая выраженность аффективных расстройств, полностью развернутый, завершенный психопатологический синдром со всеми присущими ему особенностями (параноидный, психического автоматизма, ка-татонический). Напротив, при относительно мало выраженных аффективных нарушениях, при медленном и постепенном начале приступа, начало которого трудно датировать, при атипичной и незавершенной картине психопатологиче-296
Частная психиатрия
Эндогенные психические заболевания
ского синдрома приступ обычно оказывается более продолжительным, а наступающая ремиссия менее полноценной, не дающей больному возможность успешно адаптироваться в семье и на работе, что обычно влечет за собой назначение инвалидности.
Стойкость межприступных ремиссий также бывает неодинакова. По данным А. С. Киселева и 3. Г. Сочневой, при приступообразно протекающей шизофрении в среднем она составляет более трех лет, причем от 62 до 80% больных имеют ремиссии до пяти лет. Обострения наступают спонтанно или под влиянием дополнительных внешних вреднос-тей - соматических заболеваний, психических травм.
Картина психических нарушений от приступа к приступу может меняться. Но с каждым последующим приступом межприступные промежутки становятся короче и нарастают изменения личности. В периоде неполной ремиссии у больных сохраняются тревожность, подозрительность, склонность по-бредовому истолковывать любые поступки окружающих, эпизодически возникают галлюцинации. Особенно характерны стойкие субдепрессивные состояния с пониженной активностью, ипохондрической направленностью переживаний. При неблагоприятном развитии болезни после 3-4 приступов течение ее может стать непрерывным и нарастают явления дефекта в форме апатии, эмоциональной холодности, аутизма с манерностью поведения и обеднением мышления, приобретающего характер резонерства. В более благоприятных случаях шизофрении после нескольких приступов наступает относительная стабилизация процесса, эмоционально-волевой дефект оказывается умеренно выраженным, больные адаптируются при благоприятных условиях в семье, сохраняется в той или иной степени их трудоспособность.
Рекуррентная шизофрения
Рекуррентный* тип течения является наиболее доброкачественным в том смысле, что несмотря на склонность к возврату заболевания, многократному повторению приступов психоза, у больных не возникает типичных для шизофрении негативных симптомов. Отсутствие явной прогредиен-тности процесса делает понятие рекуррентной шизофрении дискуссионным и заставляет вновь и вновь обращаться к обсуждению вопроса о возможности выделения этой формы в виде самостоятельного заболевания. Так, в МКБ-10 относимые обычно к рекуррентной шизофрении формы психоза включаются в картину тяжелого депрессивного или маниакального эпизода с психотическими расстройствами, не коррелирующими с настроением, ив шизоаффективное расстройство.
Приступы рекуррентной шизофрении характеризуются острым началом, которому предшествует короткий продромаль-ный период с колебаниями настроения, ощущением общего дискомфорта и тяжелой бессонницей. Внезапно развиваются выраженные аффективные нарушения, чаще всего в форме депрессии. Спустя несколько дней возникает страх, обстановка в семье и на работе начинает восприниматься как полная скрытой опасности. Больные становятся замкнутыми, настороженными, подозрительными, каждое слово и каждый жест окружающих воспринимают как тайную угрозу. С большим постоянством обнаруживаются бредовые идеи отношения и особого значения: на работе и на улице люди переглядываются, усмехаются, обмениваются подозрительными замечаниями. Затем быстро развертывается аффектив-но-параноидный синдром с бредом инсценировки, фантастическим ипохондрическим бредом Котара, синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. На высоте приступа может возникнуть кататонический синдром с оней-роидом. В относительно редких случаях, когда психотичес-кие расстройства возникают в связи с маниакальным аффектом, больные бывают оживлены, многоречивы, высказывают фантастические бредовые идеи величия, необыкновенного могущества.
Приступ длится от нескольких недель до нескольких месяцев и заканчивается практически полным восстановлением
* Recurrens (лат.) - возвратный
298
Частная психиатрия
Эндогенные психические заболевания
нормальной психической деятельности. Повторные приступы психоза возникают с разной частотой и обычно бывают сходны по клиническим проявлениям с предыдущими (приступы по типу). Несмотря на отсутствие нарастающего психического дефекта, в случае частых приступов - до 1-2 раз в год - болезнь нарушает социальные отношения субъекта, требует частых повторных госпитализаций в психиатрический стационар и приводит к инвалидизации больного. Все же на каком-то этапе приступы психоза могут стать более редкими или полностью прекращаются.
* * *
Приведенные описания подтверждают большое разнообразие форм и типов течения шизофрении. Но можно отметить некоторые общие их особенности, отражающие свойства па-тогенеза данного заболевания.
При психозах, отвечающих основным и общепринятым критериям шизофрении, характерен преморбидный тип личности, включающий в себя черты шизоидии в сочетании с неустойчивостью настроения, которая в выраженных случаях проявляется циклотимическими колебаниями аффекта. Эти свойства личности могут быть очень отчетливыми, но в ряде случаев они бывают затушеваны влиянием воспитания в процессе социализации индивида. Трудности адаптации, социальные стрессы и фрустрации ведут к их усилению, появлению астенических, астено-депрессивных и невротических симптомов, предшествующих манифестации психоза. Поведение больных на этом этапе может быть в социальном отношении достаточно адаптированным, и оснований для диагноза шизофрении не возникает.
Манифестация шизофрении, как правило, бывает связана с возникновением эндогенно обусловленных аффективных расстройств - от гипоманиакальных и субдепрессивных до тяжелой депрессии или мании. Аффективные расстройства служат основным фактором, для дальнейшего развертывания болезни, а поскольку эндогенным аффективным нарушениям бывает свойственно приступообраз-ное течение, то и для большинства форм шизофрении наиболее характерно течение в виде повторяющихся приступов. Чем более выражены депрессивные и маниакальные расстройства, тем острее протекают приступы, тем более типичным и завершенным оказывается психопатологический синдром на высоте развития болезни. Остро протекающие аффективно-бредовые, кататоно-онейроидные приступы имеют четкие границы и в большинстве случаев завершаются хорошей ремиссией, которую иногда можно приравнять к восстановлению нормальной психической деятельности. Напротив, чем менее выражены аффективные расстройства, тем длительнее протекают приступы шизофрении и тем менее четкими оказываются их границы. Развернутый и завершенный психопатологический синдром на высоте приступа при этом не формируется, и разнообразные неврозопо-добные, галлюцинаторные, бредовые, кататонические и другие симптомы не складываются в целостную картину психических нарушений (синдром), которая может быть отчетливо различима на фоне нарастающих негативных расстройств. В крайнем варианте болезнь принимает длительное, хроническое течение без четких ремиссий.
Аффективные и сопутствующие им продуктивные симптомы шизофрении характеризуются не только степенью выраженности, но и свойством лабильности и инертности. Лабильность проявляется заметными колебаниями интенсивности маниакального или депрессивного аффекта в течение дня, а также на протяжении недель и месяцев их существования. В них находят отражение свойственные витальным нервно-психическим функциям биологические ритмы (суточные, месячные, сезонные). Чем инертнее аффективные расстройства, тем более вероятно непрерывное, безремиссион-ное течение шизофрении.
Инертность психических расстройств нарастает по мере увеличения длительности заболевания. При хроническом, многолетнем течении шизофрении формируется стойкое конечное состояние, представляющее собой исход данного заболевания. В случае неблагоприятного исхода картина конеч-300
Частная психиатрия
Эндогенные психические заболевания
ного состояния бывает представлена крайне инертными и практически неколеблющимися симптомами хронической депрессии или мании в сочетании с такими же стойкими и практически необратимыми фрагментами навязчивых, компульсивных, бредовых, кататонических и гебефренических состояний. Такую картину заболевания обозначают как полиморфную. При депрессивном ее варианте больные выглядят апатичными, бездеятельными, контакты их с окружающими сведены до минимума. Длительное, многолетнее пребывание в психиатрической больнице или в домах инвалидов не вызывает с их стороны неудовольствия или протеста, а на вопрос о желании выписаться обычно следует стереотипный ответ: . У наблюдателя складывается впечатление о полном угасании эмоциональной сферы, об эмоциональной тупости. Однако за фасадом бездеятельности и апатии кроется стертый и крайне инертный депрессивный аффект, проявляющийся выражением недовольства и угрюмости. Вид больного, его мимика и поведение свидетельствуют о переживании общего дискомфорта. В пользу этого свидетельствует и неприятный, тягостный характер сохранившихся галлюцинаций и бредовых идей.
При маниакальном варианте конечного состояния наблюдается стереотипное и непродуктивное возбуждение в виде суетливого беспокойства, ходьбы взад и вперед, со стереотипными кататоническими и гебефреническими симптомами. Часто наблюдается изолированное речевое возбуждение, когда при отсутствии явно повышенного настроения больные непрерывно говорят, не заботясь о том, слушает ли их кто-нибудь; речь принимает форму монолога, обращенного в пространство. В ней находят отражение обрывки ранее систематизированных бредовых идей величия, могущества, преследования, странные речевые обороты и неологизмы, но общий смысл речи остается непонятным. Нетрудно при этом заметить, что непонятность и разорванность речи непосредственно связаны с ускорением темпа мышления, с непрерывными перескоками с одной темы на другую, приводящими к, не несущей в себе информации, необходимой для установления продуктивных контактов с другими людьми. Соотношение факторов повышенной отвлекаемости внимания и глубокого аутизма определяет в каждом отдельном случае клинические варианты этого состояния. Некоторые больные проявляют при этом также и двигательное возбуждение стереотипного характера: вскакивают с постели и стремятся куда-то идти без определенных целей или многократно заходят в кабинет врача, обращаясь к присутствующим со странными и непонятными просьбами и предложениями. В наиболее тяжелых случаях хроническое возбуждение сводится к бессмысленному гримасни-чанию и дурашливым жестам, поступки больных достигают крайней степени нелепости. Во всех случаях бывает выражена аутистическая отрешенность от окружающего мира и реальных человеческих отношений. Возбуждение длится годами и свидетельствует о большой инертности психических процессов.
Инертность депрессивного и маниакального аффекта прослеживается и при легких состояниях психического дефекта, образующегося в случае длительного течения шизофрении с меньшей злокачественностью патологического процесса. Стойкое состояние субдепрессии проявляется постоянным недовольством собой и своими отношениями с окружающими, чувством неловкости при общении с ними, стремлением к одиночеству, снижением энергии поведения, молчаливостью и замкнутостью. Оставаясь в кругу своих аутисти-ческих интересов, больные ведут однообразную жизнь, подчиняя порядок дня раз и навсегда сложившимся стереотипам. Их пристрастие к однообразному образу жизни воспринимается окружающими как странности и чудачества. Иногда такие больные способны удерживаться на работе, если к ним предъявляются стандартные требования, но не могут обычно совершенствоваться в своих знаниях и профессиональных навыках, плохо приспосабливаются к меняющимся условиям работы. Жизнь в семье также протекает в условиях монотонного, стереотипного поведения больных и складывается в систему жизненных ритуалов. Настроение у них монотонно пониженное.
302
Частная психиатрия
Эндогенные психические заболевания
При маниакальном варианте легкий психический дефект проявляется однообразной гиперстеничностью. Для больных характерна односторонняя активность при чрезмерном педантизме и аккуратности, стереотипности привычек. Они могут много работать, не жалуясь на усталость, бывают чрезвычайно исполнительны, чем нередко пользуются сотрудники, перекладывающие на них самую утомительную и непрестижную работу. Вместе о тем, недостаток собственной инициативы, изобретательности, умения следовать заменяющейся ситуацией часто делает их труд малопродуктивным, машинообразным. Утрированный инфантилизм, романтические чудачества, полное неумение постоять за себя и отстаивать свои интересы воспринимаются окружающими как повод для насмешек, смысл которых часто не доходит до больного. Такие больные обычно много говорят и бывают навязчивы в своих контактах, не замечая того, что их разговоры утомительны и чужды живым эмоциональным интересам собеседника. Гиперстеничность при низком уровне самосознания и искажении естественных инстинктивных побуждений часто приводит к сексуальным извращениям.
При всем разнообразии клинических проявлений и типов течения шизофрении длительные катамнестические наблюдения на протяжении нескольких десятков лет от начала заболевания свидетельствуют о том, что прогноз его не всегда должен быть пессимистичен. Большая часть больных так или иначе адаптируются в домашних условиях; 17 % из них за весь период болезни госпитализируются не более одного раза. 50 % больных после 2-3 госпитализаций более не поступают на стационарное лечение, около 10 % практически могут считаться выздоровевшими. Около 35 % всех больных сохраняют трудоспособность и достигают пенсионного возраста, не пользуясь инвалидностью. Адаптация больных в обществе тем лучше, чем позднее начинается заболевание. Женщины, больные шизофренией, адаптируются лучше, чем мужчины.
3. Лечение шизофрении
Лечение шизофрении за короткий период времени проделало большую эволюцию. В 30-40-х годах нашего столетия стали широко применяться методы активной терапии шизофрении, особенно инсулинотерапия и электросудорожная терапия (ЭСТ). В основе их лежали эмпирические наблюдения, показывающие, что если у больного шизофренией возникает тяжелое соматическое состояние, кома, то это может благотворно отразиться на его психике. Изучение терапевтических механизмов коматозных методов лечения не вышло за пределы построения ряда гипотез, но практическая полезность была подтверждена многочисленными клиническими наблюдениями. Применение этих методов впервые позволило создать в психиатрии вселяющую оптимизм терапевтическую атмосферу.
С начала 50-х годов с введением в клиническую практику психофармакотерапии психиатрия стала в один ряд с активными в терапевтическом отношении медицинскими специальностями, и эффективность лечения психозов стала сравниваться о эффективностью консервативного лечения внутренних болезней. Психотропные препараты коренным образом изменили облик психиатрических больниц, так как с их помощью стало возможным устранять психомоторное возбуждение и корригировать нарушенное поведение больных. Психофармакотерапия вышла за стены психиатрических стационаров и широко применяется в практике амбулаторного лечения.
Сказанное не означает, что с появлением психофармакоте-рапии проблема шизофрении как наиболее частого хронического психического заболевания решена. Отсутствие достаточных сведений об этиопатогенезе этого заболевания не позволяет найти способы радикального его лечения и профилактики. С помощью психотропных препаратов оказалось возможным воздействовать лишь на отдельные звенья па-тогенеза. Тенденция к затяжному течению шизофрении и к повторяемости приступов при этом сохраняется. Но в результате массового лечения больных шизофренией произошел
304
Частная психиатрия
Эндогенные психические заболевания
ее терапевтический патоморфоз - сдвиг в сторону преобладания смягченных ее форм. Реже стали встречаться тяжелые конечные состояния, приводящие к полной инвалиди-зации больных. Чаще стали наблюдаться неврозоподобные, психопатоподобные картины болезни с рудиментарными галлюцинаторно-бредовыми проявлениями и без грубых нарушений поведения. Все это позволяет шире использовать методы восстановительной терапии, направленные на сохранение больными социальной активности и предотвращение инвалидности.
Среди психотропных средств, используемых при лечении шизофрении, наиболее широко применяются препараты из группы нейролептиков. Выбор нужного медикамента зависит от особенностей психопатологического синдрома. Так, при острых психотических состояниях с выраженным психомоторным возбуждением, тревогой и страхом назначаются нейролептики широкого спектра действия, обладающие сильным седативным эффектом. К ним относятся такие препараты, как аминазин, тизерцин, лепонекс (азалептин). При хронических формах шизофрении с преобладанием умеренно выраженной тревоги, подозрительности и без психомоторного возбуждения предпочтительным является длительное применение, таких как меллерил (сона-пакс), френолон, хлорпротиксен, которые не оказывают столь выраженного угнетающего действия на психику больных.
При преобладании в картине психоза продуктивных расстройств применяются нейролептики с избирательным ан-типсихотическим действием. Наиболее выраженным анти-психотическим эффектом обладает мажептил; далее в порядке его убывания следуют триседил, галоперидол, пипар-тил, стелазин (трифтазин), этаперазин. Чем более выражен антипсихотический эффект, тем более представлены побочные действия препарата и его осложнения. Поэтому выбор нейролептика должен учитывать особенности синдрома: при наибольшей глубине нарушений психической деятельности (кататонический синдром) назначается мажептил, при стойком параноидном синдроме или синдроме психического автоматизма - триседил, галоперидол; при умеренно выраженной тревоге и подозрительности, бредовой настроенности, нестойких галлюцинациях достаточно назначения этапе-разина, не вызывающего значительных побочных действий и осложнений.
При курсовом лечении шизофрении обычно начинают с назначения малых доз нейролептика, постепенно увеличивая ее до получения оптимального эффекта. При остром развитии приступа с выраженным психомоторным возбуждением вводятся сразу большие дозы препарата парэнтерально; в случае необходимости инъекции повторяются до полного купирования возбуждения, а в дальнейшем методика лечения определяется динамикой психопатологического синдрома.
При наступлении неполной и неустойчивой ремиссии доза препарата снижается до уровня, обеспечивающего поддержание ремиссии, но не вызывающего угнетения психической деятельности и значительных побочных эффектов. Такая поддерживающая терапия назначается длительное время в амбулаторных условиях.
В связи с тем, что многие больные шизофренией, нуждающиеся в длительном амбулаторном лечении нейролептика-ми, избегают посещения врача и отказываются от приема медикаментов, рекомендуется в подобных случаях назначение нейролептиков пролонгированного действия, таких как модитен-депо, ИМАП (флушпирилен), галоперидол-декано-ат; одной инъекции препарата бывает достаточно, чтобы обеспечить нейролептический эффект на протяжении 5-10 и более дней.
Поскольку в структуре приступов шизофрении большое место занимает депрессия, нейролептическая терапия при ней сочетается с применением антидепрессантов. Сильным антиде-прессивным эффектом обладают такие препараты, как амит-риптилин, мелипрамин. Лечение амитриптилином проводится при сочетании депрессивного эффекта с тревогой и двигательным беспокойством, поскольку этот препарат обладает,
306
Частная психиатрия
Эндогенные психические заболевания
наряду с антидепрессивным, также седативным эффектом. При депрессиях с заторможенностью и снижением энергии поведения применяется мелипрамин, действие которого является возбуждающим.
Выбор тактики лечения и доз психотропных препаратов определяется индивидуальными особенностями заболевания. Но существует общее правило: чем хроничнее и неблагоприятнее процесс, тем выше должны быть дозы медикаментов> больше продолжительность лечения. При затяжных приступах шизофрении, резистентных к психотропным препаратам, применяются методы интенсивной терапии, заключающейся в быстром наращивании (в течение 3-4 дней) доз до высокого уровня. Эффективным является также парентеральное, особенно капельное внутривенное введение лекарственных средств. Применяются и другие методы преодоления терапевтической резистентности, например метод повторной внезапной отмены всех медикаментозных препаратов на 2-3 нед., с последующим возобновлением лечения высокими их дозами, метод экстренного изменения времени назначения антидепрессантов (ЭИВНА), при котором в случае отсутствия терапевтического эффекта при назначении препарата 3 раза в сутки вся суточная доза начинает вводиться однократно в утренние или вечерние часы.
4. Реабилитация больных
Неблагоприятное развитие шизофрении не всегда является следствием только лишь злокачественности патологического процесса, но определяется также реакцией личности больного на болезнь и складывающимися в связи с болезнью условиями жизни. К отрицательным влияниям окружающей среды относится, в частности, вынужденное пребывание в психиатрической больнице на протяжении длительного времени (иногда нескольких лет), что приводит к так называемому госпитализму с присущим ему усилением социальной изоляции и пассивности больных. Неблагоприятные условия жизни и быта иногда создаются и после выписки больного из стационара. Больные шизофренией часто сталкиваются с предубежденным отношением со стороны родственников, соседей, сотрудников. Такое предубеждение имеет свои корни в далеком прошлом, когда психически больных считали людьми, подверженными моральным порокам, и они занимали обособленное положение в обществе. Несмотря на то, что эти предрассудки ушли в прошлое, продолжают сохраняться ложные представления о допустимости отношения к психически больному, как к человеку, лишенному способности разумно мыслить, самостоятельно решать свои проблемы, добиваться понимания и уважения в обществе. Законы государства охраняют личные и имущественные интересы психически больных, в частности обеспечивают сохранение врачебной тайны. Но закон не может оградить больного от имеющихся в обществе мнений и предрассудков. Социальные связи больного шизофренией страдают с самого начала психического заболевания.
Успехи терапии психических заболеваний, выход психиатрии за пределы психиатрических больниц постепенно меняют отношение общества к больным и привлекают все большее внимание к их реабилитации. Под последней понимается система лечебно-восстановительных мероприятий, направленных на максимальное приспособление больных к условиям жизни в обществе, их ресоциализацию. Эти психосо-циальные воздействия направлены как на самого больного, так и на окружающих его лиц. Директором Санкт-Петербургского психоневрологического института имени В. М. Бехте-рева Модестом Михайловичем Кабановым разработаны последовательные этапы реабилитации: восстановительная терапия, реадаптация и реабилитация в собственном смысле этого слова.
Первый этап реабилитации направлен на предотвращение формирования психического дефекта, явлений госпитализ-ма. Он характеризуется сочетанием биологических методов лечения (включая медикаментозные) с лечением средой, занятостью, с психотерапией, лечебной физкультурой. Большое значение имеет в психиатрической больнице, добровольное поступление больных в ста-308
Частная психиатрия
Эндогенные психические заболевания
ционар и согласие на лечение во всех случаях, кроме специально оговоренных законом, устранение всех необязательных ограничений режима в отделении больницы, создание оптимальных отношений больных с врачами, средним и младшим медицинским персоналом, с другими пациентами, с семьей.
Задачей второго этапа является стимуляция социальной активности больных. Особенно большое значение приобретает здесь трудовая терапия с обучением (или переобучением) больных новой профессии, педагогическая работа, проводимая с больным и его родственниками, обучение, . Эта работа включает групповую, семейную психотерапию. Биологическая терапия на этом этапе обычно ограничивается дозами психотропных средств.
Третий этап предусматривает более полное восстановление социальной ценности больных, их доболезненных отношений с окружающими людьми. Важна помощь в трудовом и бытовом устройстве, организация правильного отношения к больным в семье и на работе. Эти мероприятия осуществляются во внебольничных условиях, после выписки больного из стационара. Часть пациентов в целях восстановления их социальной активности направляется для работы в лечебно-трудовые мастерские, организуемые при психоневрологическом диспансере или в специальных цехах при промышленных предприятиях. На всех этапах реабилитации больных шизофренией важна психотерапия в форме индивидуальных и групповых бесед, направленных на стимуляцию больных, преодоление свойственного этому заболеванию снижения энергии и замкнутости. Применяются и другие методы психотерапии, требующие от психиатра или медицинского психолога специальной подготовки.

Термин шизофрения очень широко применяется в быту. Человек устроен таким образом, что всегда и везде в возникновении болезней он склонен искать причину. Причина будет находиться. Будет говориться, что человек заболел, после того, как он перенес какое-то инфекционное заболевание - гриппы, психическую травму.

Эндогенные заболевания являются пусковым механизмом - триггером заболевания. Но не обязательно они являются этиологическим фактором.

Дело, в том, что в случаях эндогенных заболеваний, болезнь может начинаться после провоцирующего фактора, но в дальнейшем ее течение, ее клиника полностью отрываются от этиологического фактора. Развивается дальше по своим законам.

Эндогенные болезни - болезни, которые основаны на наследственной предрасположенности. Передается предрасположенность. То есть никакой фатальности нет, если в семье есть душевно больной. Это не значит, что потомство будет душевно болеть. Чаще - не заболевает. Что передается? Ген - фермент-признак. Передается недостаточность ферментных систем, которая до поры, до времени существует, ничем себя не проявляя. А потом при наличии внешних, внутренних факторов недостаточность начинает проявляться, происходит сбой в ферментных системах. А дальше - "процесс пошел" - человек заболевает.

Эндогенные болезни были и будут всегда! Эксперимент в фашисткой Германии - оздоровление нации - всех душевнобольных уничтожили (30-е годы). А к 50-60 годам количество душевнобольных вернулось к прежнему. То есть пошло компен-саторное размножение.

С давних времен поднимался вопрос - гений и безумство! Давно заметили, что гениальные и безумные люди встречаются в одной семье. Пример: у Эйнштейна был душевно больной сын.

Эксперимент: в Спарте намеренно уничтожали слабых младенцев, стариков, больных. В историю Спарта вошла как страна воинов. Не было искусства, архитектуры и т.д.

В настоящее время признают три эндогенных болезни:

" шизофрения

" маниакально-депрессивный психоз

" врожденная эпилепсия

Болезни разные по клинике, по патогенезу, по патологической анатомии. При эпилепсии всегда можно найти очаг, обладающий параксизмальной активностью. Этот очаг можно локализовать, инактивировать и даже удалить.

Маниакально-депрессивный психоз - нет очага, но известно, что затронута лимбическая система. В патогенезе участвуют нейромедиаторы: серотонин, но-радреналин. Лечение направлено на уменьшение дефицита нейромедиаторов ЦНС.

Другое дело шизофрения. Там тоже нашли некоторые звенья патогенеза. В па-тогенезе каким-то образом, задействованы дофаминергические синапсы, но вряд ли ими можно объяснить всю симптоматику шизофрении - исковерканная лич-ность, то к чему ведет длинное заболевание.

Встает вопрос о соотношении человеческой психики и человеческого мозга. Некоторое время было мнение, что психические заболевания - это заболевания человеческого мозга. Что такое психика? Сказать что психика - это продукт жизнедеятельности мозга - нельзя. Это вульгарно-материалистическое мнение. Все гораздо серьезней.

Итак, мы знаем, что шизофрения - это заболевание, которое основано на наследственной предрасположенности. Определений множество. Шизофрения - это эндогенное заболевание, то есть заболевание, которое основано на наследст-венной предрасположенности, обладающее прогредиентным течением, и ведет к специфическим шизофреническим изменениям личности, которые проявляются в области эмоциональной деятельности, волевой сферы и мышления.

По шизофрении существует множество литературы. В основном ученые рассмат-ривают шизофрению со своих собственных позиций, как они ее представляют. Поэтому часто два исследователя не могут понять друг друга. Сейчас идет ин-тенсивная работа - новая классификация шизофрении. Там все очень формализо-вано.

Откуда взялась эта болезнь?

Жил великий ученый Э. Крепеллин в конце прошлого века. Он провел колос-сальную работу. Он был человек умный, последовательный, проницательный. На основе его исследований все последующие классификации были построены. Соз-дал учение об эндогениях. Разработал психологическую синдромологию - учение о регистрах. Выделил шизофрению как болезнь, маниакально-депрессивный син-дром как болезнь. В конце своей жизни он отказался от понятия шизофрения. Выделял:

" острые инфекционные психозы

" острые травматические психозы

" гематогенные психозы

Оказалось, что помимо выделенных групп осталось большая группа больных у которых этиология не понятна, патогенез не ясен, клиника разнообразна, те-чение прогредиентное, а на патологоанатомическом исследовании ничего не об-наруживается.

Крепеллин обратил внимание на то, что течение заболевания всегда прогреди-ентно и что при длительном течении заболевания у больных появляются пример-но похожие личностные изменения - определенная патология воли, мышления и эмоций.

На основании неблагоприятных условий со специфическим изменением личности, на основании прогредиентного течения Крепеллин выделил эту группу больных в отдельную болезнь и назвал ее dementio praecox - ранее, преждевременно сла-боумие. Слабоумие из-за того, что такие компоненты как эмоция и воля идут на износ. Все есть - пользоваться невозможно (справочник с перепутанными страницами).

Крепеллин обратил внимание на то, что заболевают молодые люди. Предшест-венники и коллеги Крепеллина выделяли отдельные формы шизофрении (Кольбао - кататония, Геккель - гебефрения, Морель - эндогенная предрасположен-ность). В 1898 году Крепеллин выделил шизофрению. Эта концепция не сразу был принята в мире. Во Франции эту концепцию не принимали до середины 19 века. До начала 30-х годов концепция не была принята в нашей стране. Но по-том поняли, что это понятие несет не только клинический смысл, диагностиче-ский смысл, но и прогностическое значение. Можно строя прогноз, решать вопрос о лечении.

Сам термин шизофрения появился в 1911 году. До этого пользовались понятием - dementio praecox. Блейлер (австр) в 1911 году выпустил книгу - "группа шизофрений". Он считал, что этих болезней много. Он говорил: "Шизофрения - это расщепление ума". Обращал внимание на то, что при шизофрении происходит расщепление психических функций. Получается несоответствие психических функций больного человека друг другу. Больной шизофренией может говорить о неприятных вещах, а сам при этом улыбаться. Больной человек может любить и ненавидеть одновременно - расщепление внутри психической сферы, эмоциональ-ности. Две противоположные эмоции могут существовать одновременно.

Столько теорий шизофрений существует - колоссально! Например, эндогенная предрасположенность. Существует психосоматическая теория шизофрении - осно-вана на неправильном развитии человека, зависящего от взаимоотношений его с родителями, от взаимоотношений его с другими людьми. Есть понятие шизофре-ническая мать. Существовали вирусные и инфекционные теории шизофрении. Профессор Кистович Андрей Сергеевич (зав. Кафедрой) искал этиологический фак-тор инфекционного происхождения, который вызывает шизофрению. Он одним из первых занимался иммунологией психиатрии, иммунопатологией. Его работы до сих пор читать интересно. Он искал аутоиммунную патологию. Пришел к тому, что в основе всех психических заболеваний лежат аутоиммунный процессы.

Только сейчас мы имеем возможность лечить с упором на эти звенья патогенеза.

Шизофрению рассматривали с точки зрения антипсихиатрии. Антипсихиатрия - это наука, которая в свое время процветала. Делались опыты на больных лю-дях. Шизофрения - это не болезнь, а особый способ существования, который выбирает себе больной человек. Поэтому лекарств не надо, надо закрыть пси-хические больницы, больных выпустить в общество.

Но произошло несколько неприятных ситуаций (суициды и т.д.) и антипсихиат-рия отошла в сторону.

Также были соматогенная теория, туберкулезная теория.

В конце концов все это отошло.

Клиника шизофрения разнообразна. Исследования клиники расширялись до неимоверных пределов. Крайние варианты - существовали периоды, когда другие диагнозы кроме шизофрении не ставились, учитывая разнообразие клиники. На-пример ревматический психоз назывался шизофрения у больных ревматизмом. Это было в 60-70 годах в нашей стране.

Шизофрения - эндогенная прогредиентным психическая болезнь, которая характеризуется «расщеплением психики», то есть утратой единства психических процессов.
Диссоциация, или расщепление психических процессов при шизофрении может происходить на трех уровнях. На первом из них в той или иной степени расщепляется единство между личностью и окружающим миром и окружающими, проявляется прогрессирующей равнодушием и бездействием, также при необходимости обеспечивать жизненные потребности, или в болезненном (неадекватном) отреагировании эмоционально-волевой сферы.
При втором уровне расщепления теряется естественный взаимосвязь между двумя или и большим количеством сфер психики. Клинически это проявляется в невозможности продуктивной деятельности при формально сохраненном интеллекте, в других случаях - в неадекватности эмоционального отреагирования на раздражитель (расщепление между восприятием и эмоционально-волевой сферой), нередко - в тотальной диссоциации функционирование всех основных сфер психики, когда больной принимает один, понимает другой, эмоционально реагирует и оказывает еще по-другому. В литературе второй уровень расщепления психических процессов образно описывается как «игра симфонического оркестра без дирижера».
В тяжелых случаях может наблюдаться третий уровень расщепление психики, когда наступает диссоциация психических процессов внутри самой сферы психики. К этому уровню относятся: расщепление восприятия своего «я»; симптом положительного или отрицательного двойника, когда больной воспринимает незнакомую личность как родственника или близкого человека, или, наоборот, родственника или близкого считает «загримированный» незнакомцем, преимущественно с дурными по больного намерениями; расщепление мышления (разорванность мышления - расщепление между фразами, фрагментами фраз или отдельными словами), Паралогическое мышления (расщепление между предпосылкой и заключением), резонерство (расщепление между содержанием и формой преподавания мнений), символизм (расщепление смысла слова, когда значение его становится символом другого понятия) амбивалентность (расщепление эмоций) и амбитендентнисть (расщепление волевых процессов). С течением заболевания расщепления единства психики усугубляется и может достигать полного распада единства и гармоничности психических процессов.
Различают следующие основные клинические формы шизофрении:
1. Простая форма . Основными клиническими проявлениями ее являются постепенное угасание эмоционально-волевой сферы, снижение энергетического потенциала. Галлюцинаторно-бредовые включения встречаются редко и носят рудиментарный кратковременный характер.
2. Параноидная форма . На первый план выступают проявления бредового синдрома. Бред может появиться быстро, иногда внезапно, чаще постепенно. В начале заболевания наблюдается так называемая бредовая настороженность (ощущение немотивированной тревоги, будто что-то должно случиться), позже возникают четкие бредовые идеи, которые носят паранойяльный характер, а через определенный период бред приобретает параноидной формы. Довольно часто на этом этапе формируется и развивается синдром психического автоматизма (Кандинского-Клерамбо). Параноидная форма заболевания чаще имеет прерывисто-прогредиентное тип течения.
3. Кататоническая форма . Проявляется в виде кататонического возбуждения и кататонического ступора (выражается недвижимостью, мутизмом, негативизмом, отказом от пищи). Она имеет злокачественное течение и быстро приводит к деградации личности. Как правило, развивается в подростковом или юношеском возрасте. На фоне глубокого расщепления единства психики (нередко на всех трех уровнях) развивается гебефренический синдром. Эта форма имеет прерывисто-прогредиентное течение и быстро приводит к инвалидности.
4. Круговая форма . Она в определенной степени напоминает маниакально-депрессивный психоз и проявляется соответствующими фазами.
5. Фебрильная (злокачественная) форма. Развивается после нескольких ремиссий шизофренического процесса с прерывистым течением, а иногда в дебюте заболевания. Сначала появляется бред спутанность, нередко с онейроидным компонентом. Через 1-3 суток психомоторное возбуждение сменяется аментивный синдромом с элементами кататонического ступора (аутизм, негативизм). Резко повышается температура тела, которая не спадает вследствие приема жаропонижающих средств. Прогрессируют явления обезвоживания, язык высыхает, губы трескаются и запекаются кровью. Без своевременного адекватного лечения эта форма шизофрении часто заканчивается смертью.