Синдром утечки воздуха у новорожденных детей. Как проявляется пневмоторакс у новорожденных и каковы его последствия для ребенка

I. Проблема. У новорожденного пневмоторакс. Это случается при скоплении в плевральной полости свободного газа. Пневмоторакс может быть спонтанным или развиваться на фоне механической вентиляции легких в результате баротравмы.

II. Неотложные вопросы

A. Есть ли у новорожденного клинические симптомы пневмоторакса? Напряженный пневмоторакс является неотложным состоянием, при котором происходит острое ухудшение состояния пациента. Он проявляется следующими симптомами: цианозом, гипоксией, тахипноэ, внезапным урежением частоты сердцебиений, приводящим к брадикардии, резким повышением артериального давления, асимметрией грудной клетки (вздута на стороне поражения), вздутием живота (вследствие смещения вниз диафрагмы), ослаблением дыхания на стороне пневмоторакса и смещением верхушечного толчка в противоположную сторону.

Б. А если у ребенка симптомы пневмоторакса не выражены? Бессимптомное течение пневмоторакса встречается у 1-2% новорожденных с этим заболеванием. В большинстве случаев он обнаруживается на рентгенограмме грудной клетки при поступлении ребенка в отделение.

B. Проводится ли новорожденному механическая вентиляция легких? Частота развития пневмоторакса у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких составляет 15-20%,

III. Дифференциальный диагноз

А. Бессимптомный пневмоторакс.

Б. Симптоматический пневмоторакс (включая напряженный пневмоторакс).

IV. Данные обследования

A. Физикальное обследование. Выполните тщательный осмотр грудной клетки. Специфические симптомы пневмоторакса названы выше в пункте II,А.

Б. Лабораторные данные. При исследовании газов крови можно обнаружить снижение РО2 и увеличение РСО2, результатом чего является респираторный ацидоз.

B. Рентгенологическое и другие исследования

1. Трансиллюминация. Трансиллюминация грудной клетки позволяет диагностировать пневмоторакс. Применяют фиброоптический трансиллюминатор. Палату, в которой проводится исследование, затемняют. Трансиллюминатор помещают на заднюю аксиллярную линию на стороне, где подозревают пневмоторакс. При наличии пневмоторакса отмечается свечение всей половины грудной клетки на стороне поражения. Трансиллюминатор можно перемещать вверх и вниз вдоль задней аксиллярной линии, а также помещать его над соском. Предпочтительнее провести трансиллюминацию обеих сторон грудной клетки и затем сравнить результаты. При выраженных отеках подкожной клетчатки трансиллюминация может дать ложноположительный результат. Поэтому желательно во всех случаях подтверждать диагноз пневмоторакса рентгенографией грудной клетки.

2. Рентгенография грудной клетки. Это самый лучший метод диагностики пневмоторакса. Установить правильный диагноз помогают следующие снимки:

а. Фронтальный снимок. На фронтальном снимке выявляют:

(1) Смещение средостения в здоровую сторону (при напряженном пневмотораксе).

(2) Смещение вниз диафрагмы на стороне поражения (при напряженном пневмотораксе).

(3) Легкое на стороне поражения будет поджато к корню и отделено от грудной стенки рентгенопрозрачной полосой воздуха.

б. Боковой снимок. На нем вокруг легкого будет определяться кольцо воздуха. Снимок в этой проекции не позволяет установить сторону поражения. Для идентификации стороны поражения необходимо дополнительно сделать фронтальный снимок.

в. Снимок в положении больного на боку. Ребенка можно положить на здоровую сторону (например, если подозревается левосторонний пневмоторакс, новорожденный должен лежать на правом боку). В этой проекции можно диагностировать даже маленький пневмоторакс, который не определяется при рутинной рентгенографии грудной клетки.

V. Тактика

А. Симптоматический пневмоторакс. Показана немедленная пункция плевральной полости и введение в нее дренажной трубки. Если состояние больного прогрессивно ухудшается, для аспирации воздуха из плевральной полости в нее можно ввести иглу или катетер «Angiocath», как это описано ниже:

1. Пункцию выполняют во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Протрите место пункции раствором антисептика.

2. Соедините «иглу-бабочку» 21-го или 23-го калибра или катетер «Angiocath» 22-го или 24-го калибра со шприцем объемом 20 мл через запорный кран. Для аспирации воздуха шприцем необходим ассистент.

3. Пропальпируйте III ребро по среднеключичной линии. Введите иглу по верхнему краю III ребра и продвигайте ее до тех пор, пока шприцем не начнет отсасываться воздух. Если состояние ребенка относительно стабилизировалось, перед введением дренажной трубки иглу можно удалить или она может быть оставлена в плевральной полости для постоянной аспирации воздуха во время введения дренажной трубки. При использовании катетера «Angiocath» иглу можно удалить, оставив катетер в плевральной полости.

Б. Бессимптомный пневмоторакс

1. Если причиной бессимптомного пневмоторакса является механическая вентиляция легких, в плевральную полость обязательно должна быть введена дренажная трубка, так как положительное давление, используемое при ИBЛ, способствует накоплению воздуха в плевральной полости и развитию напряженного пневмоторакса. Если пневмоторакс развивается у больного, которого готовят к экстубации, вопрос о введении в плевральную полость дренажной трубки решают в зависимости от клинической ситуации.

2. Если новорожденному механическая вентиляция легких не проводится, можно применить один из предлагаемых ниже вариантов.

а. Тщательное наблюдение за ребенком с проведением каждые 8-12 ч рентгенографии грудной клетки. Снимки делают чаще, если у ребенка появляются симптомы пневмоторакса. Пневмоторакс может разрешиться в течение 48 ч.

б. Лечение «вымыванием азота». Для ускорения разрешения пневмоторакса новорожденному дают дышать 100% кислородом в течение 8-12 ч. Этот метод известен, как лечение «вымыванием азота». В легкие поступает меньше азота и в то же время возрастает абсорбция азота из внелегочного пространства. Кроме того, он удаляется с выдохом. Уменьшается общее напряжение газа; это также повышает поглощение азота кровью. Лечение «вымыванием азота» можно применять только у доношенных новорожденных, которым не грозит развитие ретинопатии недоношенных.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также

• Мар 12

  Саморазвитие является очень важным для каждого человека. В нем нуждаются

• Мар 12

  

  Ковры в помещении создают ощущение уюта и тепла. Издавна они

• Мар 11

  

  Принты и украшения на одежде не последним образом влияют на

• Мар 5

  

  Для начала необходимо составить финансовый план, который будет отражать, сколько

• Мар 5

  

  Россия богата красотой. Частички этой красоты можно подарить на память

• Фев 26

  

  Если вы долго ищете косметику, которая подходила бы к вашему

• Фев 18

  

  Как бы не хотелось произвести уборку квартиры идеально и тщательно,

• Фев 18

Пневмоторакс у детей может возникать вследствие врожденных уродств плевры и легких, воспалительных процессов и травмы. У новорожденных наиболее часто причиной пневмоторакса является порок развития легких в виде открытого бронха, дефекта плевры, разрыва напряженной кисты или эмфизематозных вздутий - «булл» легкого, а также разрыва легочной ткани при форсированном искусственном дыхании с целью оживления новорожденного или при механической закупорке дыхательных путей слизью или околоплодными водами.

Из воспалительных процессов наиболее часто причиной пневмоторакса у детей раннего возраста является стафилококковая пневмония, при которой происходит гнойно-некротическое разрушение кортикального слоя легкого с образованием воздушных полостей или абсцессов с последующим прорывом их в плевральную полость и возникновением пневмоторакса. Туберкулез легких редко бывает причиной пневмоторакса у детей.

У детей старшего возраста спонтанный пневмоторакс может возникнуть без воспалительных явлений в легких, при физических нагрузках, а в единичных случаях и при полном покое. Спонтанный пневмоторакс может повторяться (рецидивирующий пневмоторакс).

Травматический пневмоторакс у детей встречается редко. У маленьких детей пневмоторакс может возникнуть при трахеотомии не только при повреждении плевральных листков, но и при технически правильно выполненной операции. При этом воздух попадает в плевральную полость или из средостения при разрыве медиастинального листка плевры, или из альвеол при их разрывах через листок висцеральной плевры, причем пневмоторакс в том и другом случае может быть и двусторонним.

Ввиду анатомо-физиологических особенностей строения органов дыхания у ребенка, особенно раннего возраста (малоразвитая клетчатка средостения, рыхлое соединение париетальной плевры с грудной фасцией, слабая фиксация плевры области куполов и верхнезадних отделов грудной клетки), при напряженном пневмотораксе средостение резко смещается в здоровую сторону, что ведет к ретракционному сокращению ткани здорового легкого, уменьшает дыхательную поверхность легких и может вызвать асфиксию с летальным исходом. Кроме этого, легкая смещаемость средостения и его возможное флотирование могут привести к перегибу крупных сосудов средостения, нарушению гемодинамики и плевропульмональному шоку.

Клиническая картина пневмоторакса у детей зависит в основном от вида пневмоторакса. При клапанном пневмотораксе симптомы острой легочной недостаточности очень быстро нарастают. При закрытом или частичном, осумкованном пневмотораксе все симптомы менее выражены, а иногда и совсем отсутствуют. Острый клапанный пневмоторакс характеризуется появлением одышки, цианоза, сухого кашля и беспокойства, которое может смениться сопорозным состоянием. Наблюдаются асимметрия грудной клетки, расширение межреберных промежутков и напряжение тканей на больной стороне. Перкуторно - коробочный звук. Дыхание ослаблено или совсем не проводится.

Рентгенологическое исследование показывает на стороне пневмоторакса бесструктурное просветление, внутренняя граница которого заходит за грудину. Диафрагма уплощена и неподвижна. Средостение смещено в здоровую сторону.

Принципы лечения пневмоторакса у детей те же, что и у взрослых. Некоторые особенности имеет лечение пневмоторакса у новорожденных и при острых воспалительных процессах. У новорожденных лечение пневмоторакса без признаков смещения средостения и полного коллапса легкого заключается в отсасывании воздуха при помощи пункций. Обычно одной или двух пункций бывает достаточно для полного расправления легкого. В случае развития напряженного пневмоторакса необходима постоянная активная аспирация воздуха из плевральной полости при помощи дренажа.

При пневмотораксе, возникшем в результате острых воспалительных процессов в легких, лечение должно начинаться с пробной пункции, во-первых, для эвакуации воздуха, во-вторых, для уточнения степени напряженности его в плевральной полости. При клапанном пневмотораксе даже многократные пункции не приносят успеха, и поэтому следует незамедлительно производить торакотомию с последующим постоянным дренированием плевральной полости.

В случае безуспешности подобной терапии ряд авторов (С. Л. Либов и Л. Е. Котович) рекомендует оперативное вмешательство - широкую торакотомию с санацией плевральной полости, удалением пораженных участков легкого или ушиванием бронхиальных свищей в зависимости от обширности процесса.

У каждого доктора есть особенные пациенты, которых помнишь всегда. В эту группу они попадают по личной классификации врача как наиболее «сложный», «необычный» или «редкий» по диагнозу. В отличие от докторов взрослых пациентов у нас в детстве существует еще одна градация как самый «маленький» по возрасту и даже по весу. Моим самым маленьким пациентом был мальчик М, родившийся в срок 26 недель с массой тела 815 г.

Недоношенные дети - это особая группа пациентов, ведение которых должно быть максимально бережливым и в тоже время очень гибким. Выходить ребенка с экстремально низкой массой тела (от 500 г и выше) и множеством заболеваний - настоящее искусство. В России несколько лет назад были приняты стандарты по выхаживанию недоношенных детей, рекомендованные Всемирной Организацией Здравоохранения. В родильном зале реанимации подлежат все дети с массой тела более 500 г. сроком гестации более 22 недель и длиной тела от 25 см. Однако сама система здравоохранения в нашей стране до настоящего времени все еще не готова полноценно выхаживать подобных младенцев, несмотря на то, что прошло несколько лет. Нет соответствующего оборудования, расходных материалов, обученного персонала, что приводит к развитию различных осложнений, характерных для детей данной категории, как внутрижелудочковые кровоизлияния (кровоизлияние в желудочки головного мозга), пневмоторакс (поступление воздуха в плевральную полость из-за разрыва незрелой легочной ткани), бронхолегочная дисплазия (хроническое заболевание легких, развивающееся у новорожденных детей в процессе терапии респираторных расстройств с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с высокими концентрациями кислорода). Большая часть детей погибает не только из-за дефицита массы тела и незрелости, но и вследствие осложнений, полученных в реанимационных отделениях.

Мой маленький пациент не был исключением: в течение первой недели жизни он перенес две операции. Он родился в районном родильном доме далеко от центра. В наше реанимационное отделение он поступил в тяжелом состоянии с перфорацией (разрывом) желудка. Зонд, установленный для питания младенца был большим по размеру из-за неимения меньших по диаметру в арсенале родильного дома. К концу недели произошел пневмоторакс, по поводу которого так же было проведено дренирование плевральной полости для выведения воздуха. Пневмоторакс послужил причиной развития внутрижелудочкового кровоизлияния в головной мозг, после которого мы с ним познакомились. Придерживаюсь активной тактики ведения больных с кровоизлияниями в головной мозг дренированием и санацией кровянистого ликвора. Через 2,5 месяца ребенок был выписан с массой тела 2300 г, благодаря усилиям реаниматологов, детских хирургов, нейрохирургов, медицинских сестер.

Если анализировать данный единичный случай, всех проблем и осложнений возможно было избежать при своевременной транспортировке беременной мамы с угрозой рождения недоношенного ребенка в родильный дом с перинатальным центром, введением сурфактанта (вещество вводится в первые минуты после рождения недоношенного для ускорения созревания легочной ткани), разумной вентиляцией легких аппаратом адаптированным для недоношенных. Принимая приказы необходимо обеспечивать медицинский персонал всем необходимым и, прежде всего, создавать соответствующую базу, чтобы нам не приходилось героически бороться со своими же осложнениями. Недоношенных пациентов с внутрижелудочковыми кровоизлияниями только у меня за последние годы было 146, каждый из них это осложнение не только незрелости структур головного мозга.

В семье данного малыша принято навещать меня в канун нового года. Вчера я имела огромное удовольствие общаться с этим молодым человеком. Ему уже 5 лет и он собирается в школу на следующий год. Больше всего жалоб на него предъявлял его старший брат: он периодически ломает его игрушки, не делится своими и занимает компьютер все свободное время:)

Этиология и патогенез. Самая частая причина пневмоторакса - перерастяжение альвеол и их разрыв. Оно возникает спонтанно или в связи с пороком развития ( врожденная долевая эмфизема , врожденная киста легкого), заболеванием ( разрыв воздушной полости , образовавшейся при пневмонии или вследствие клапанной обструкции бронха при аспирации), травмой. Синдром утечки воздуха при аспирационной пневмонии возникает в первые 24-36 ч жизни, при болезни гиалиновых мембран - в том же возрасте, когда податливость легких резко снижается, или позднее, в период разрешения, если одновременно с улучшением дыхательной функции не снижается давление на вдохе и ПДКВ.

Один из предрасполагающих к пневмотораксу в первые сутки жизни факторов - гипоплазия легких , которая приводит к уменьшению поверхности альвеол и податливости легочной ткани. Гипоплазия легких нередко сопровождает маловодие различного генеза ( синдром Поттера , агенезия почек или дисплазия почек , длительное подтекание околоплодных вод), слабость внутриутробных дыхательных движений (вследствие маловодия или нервно-мышечного заболевания), сдавление легких (вследствие диафрагмальной грыжи , плеврального выпота , хилторакса), пороки развития грудной клетки (например, асфиксическую дистрофию грудной клетки).

Воздух из разорванных альвеол попадает в интерстициальную ткань легких, вызывая интерстициальную эмфизему , или, расслаивая перибронхиальную и периваскулярную соединительную ткань, доходит до корня легкого. Если количество воздуха значительно, соединительнотканные сосудистые влагалища переполняются им, развивается их эмфизема в средостении, а при разрыве этих влагалищ - пневмомедиастинум, пневмоторакс или подкожная эмфизема . Иногда накапливающийся в средостении воздух сдавливает легочные вены у корня легкого, приводя к уменьшению венозного возврата и сердечного выброса. Иногда возникают воздушные эмболы, которые, распространяясь по кровотоку, становятся причиной некрозов кожи , газовых пузырей в сосудистых катетерах и полостях сердца. Возможна смерть от воздушной эмболии .

Напряженный пневмоторакс возникает при скоплении в плевральной полости воздуха в количестве, приводящем к повышению давления относительно атмосферного. При одностороннем напряженном пневмотораксе происходит не только спадение легкого с той же стороны, но и нарушение вентиляции второго легкого из-за смещения средостения в здоровую сторону. При этом сдавливаются полые вены, из-за чего снижается венозный возврат и происходит перекрут магистральных сосудов.

Клинические проявления. Клиническая картина при асимптомном пневмотораксе ограничивается физикальными изменениями - коробочным оттенком перкуторного звука и ухудшением проведения дыхания с пораженной стороны, иногда учащением дыхания .

Клинически выраженный пневмоторакс сопровождается дыхательными нарушениями разной тяжести - от легкого тахипноэ до резкой одышки . Первыми симптомами могут быть беспокойство , раздраженный крик или апноэ . Состояние резко ухудшается внезапно или на протяжении короткого времени. Появляется

Пневмоторакс — это скопление воздуха в плевральной полости. Пневмоторакс может привести к спадению легкого, развитию дыхательной недостаточности, а также к смещению органов средостения в сторону здорового легкого (при напряженном пневмотораксе). Во многих случаях пневмоторакс клинически не проявляется.

А. Распространенность среди детей, родившихся в срок, не превышает 1—2%. Заболевания органов дыхания заметно повышают риск пневмоторакса. Так, при преходящем тахипноэ пневмоторакс наблюдается у 10%, при болезни гиалиновых мембран — у 5—20%, а при аспирации мекония — у 20—50% новорожденных.

Б. Патогенез. Неравномерная вентиляция легкого вследствие частичного нарушения проходимости дыхательных путей, особенно на фоне ИВЛ, приводит к перерастяжению и разрыву субплеврально расположенных альвеол. Через поврежденную плевру воздух поступает в плевральную полость. Если воздух поступает под давлением, он быстро заполняет плевральную полость, сдавливая легкое и смещая органы средостения, что приводит к перегибу полых вен. В результате уменьшается венозный возврат и снижается сердечный выброс, что может привести к развитию острой сердечной недостаточности.

В. Клинические проявления , как правило, внезапны. Ухудшается состояние, возникает цианоз, реже — брадикардия и артериальная гипотония. При физикальном исследовании, хотя и не всегда, обнаруживают смещение верхушечного толчка. На стороне поражения ослаблено голосовое дрожание, хуже проводится дыхание, усилен перкуторный звук. В легких случаях пневмоторакс у новорожденного протекает бессимптомно. При подозрении на пневмоторакс проводят диафаноскопию. Если сквозь пораженную половину грудной клетки на значительном протяжении виден свет, для подтверждения диагноза назначают рентгеноскопию грудной клетки.

Г. Факторы риска и осложнения

1. Пневмоторакс часто возникает при заболеваниях органов дыхания, особенно при гипоплазии легких и на фоне ИВЛ.

2. При пневмотораксе у новорожденного могут возникнуть пневмомедиастинум, пневмоперикард, подкожная эмфизема и даже пневмоперитонеум.

Д. Лечение

1. В отсутствие клинических проявлений ограничиваются наблюдением. Воздух в плевральной полости обычно рассасывается самостоятельно.

2. При нарушениях дыхания и кровообращения незамедлительно проводят плевральную пункцию — иглой или сосудистым катетером (Angiocath). Затем устанавливают дренаж, подсоединенный к системе с односторонним клапаном.

3. Дренирование плевральной полости — наилучший метод лечения пневмоторакса при развитии нарушений дыхания и кровообращения. Дренажную трубку 10—12 F из поливинилхлорида устанавливают в четвертом межреберье по передней подмышечной линии, направляя ее внутренний конец кпереди.

Е. Прогноз зависит от тяжести сопутствующих заболеваний легких. При неосложненном пневмотораксе он, как правило, благоприятный. У недоношенных пневмоторакс может осложняться кровоизлиянием в желудочки мозга.