Народная медицина

Аневризма левого желудочка после инфаркта прогноз. Крайне опасная патология — аневризма сердца после инфаркта. Какие последствия инсульта и сколько после него живут

Это заболевание проявляется образованием мешковидного выпячивания сердечной стенки. Аневризма сердца часто развивается после перенесенного инфаркта миокарда, является его осложнением. Образуется преимущественно аневризма левого желудочка сердца, реже она формируется в области межжелудочковой перегородки, но никогда не бывает в правом желудочке. Опасность этого образования состоит в том, что она может привести к разрыву сердца или развитию тромбоза.

Причины развития аневризмы сердца

Основная причина – распространенный инфаркт миокарда, при котором развивается некроз большого объема сердечной мышцы. Некротизированная ткань замещается соединительной, на ее месте формируется рубец. Рубцовоизмененная сердечная стенка не может нормально сокращаться, становится тонкой, не эластичной. Давление крови вызывает появление выпячивания стенки, которое постепенно увеличивается. Таким образом развивается аневризма.

Клиническая картина

Проявляется аневризма сердца появлением и увеличением симптоматики сердечной недостаточности. По течению аневризма бывает острая, подострая и хроническая. Острая развивается на протяжении одной-двух недель после начала инфаркта, подострая – через один-полтора месяца, а хроническая – через полтора — два месяца. Развивающаяся аневризма сердца проявляется появлением и усилением одышки, слабости, боли в области сердца. Возможно повышение температуры, развитие симптомов воспаления в сердце, нарушение сердечного ритма. При аневризме сердца появляется и постепенно усиливается сердечная недостаточность.

Возможные осложнения

Аневризма сердца – очень опасное заболевание. Она нарушает работу сердца, вызывает развитие прогрессирующей сердечной недостаточности. В полости аневризмы застаивается кровь и образуются тромбы, которые после сокращения желудочка могут выбрасываться в сосудистое русло и вызывать тромбирование периферических сосудов с развитием инсульта, инфаркта почки, гангрены конечности или иного состояния. Но более опасен разрыв аневризмы, который представляет собой смертельное осложнение.

Методы диагностики

При объективном обследовании больного определяют выраженную пульсацию грудной клетки и верхней части брюшной
полости. Выявить аневризму сердца можно с помощью инструментальных методов исследования. Наиболее информативными методами диагностики аневризмы являются ЭхоКГ (ультразвуковое исследование сердца), ЭКГ, ангиография, рентгенография. С помощью этих методов можно определить ее локализацию, размеры, изменение пульсации сердечной стенки.

Если выявлена аневризма сердца, лечение консервативное назначается при отсутствии осложнений. При развитии прогрессирующей сердечной недостаточности, нарушении сердечного ритма, возрастании риска миграции тромба показано проведение оперативного вмешательства. Операция заключается в иссечении аневризмы и ушивании дефекта в стенке сердца.

Своевременная диагностика и проведение эффективного лечения предупреждает развитие осложнений и увеличивает продолжительность жизни больных, у которых развилась аневризма сердца.

Патологическое выбухание истонченной стенки миокарда в медицине определяется как аневризма сердца. При этом снижается или совсем отсутствует сократительная функция участка сердечной мышцы, происходят ее изменения. Большую часть аневризм диагностируют у больных, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда. Зачастую это мужчины возрастной категории 45 — 75 лет. По международному классификатору болезней (мкб) патология имеет код 125.3

Аневризма сердца – это локальная зона сердечной мышцы, которая утратила способность сжиматься и выступать при сокращениях во время систолы. В основном гипертрофия поражает левый желудочек сердца, а правый или межжелудочковую перемычку очень редко. Диаметр выпячивания варьирует от 1 до 20 см.

Дефект образуется под воздействием внутреннего давления, создающегося в сердечных камерах на утратившую прочность стенку. Такое состояние опасно, поскольку может вызвать разрыв аневризмы сердца и сильное кровотечение, часто приводящее к смерти пациента.

Другой опасный аспект заболевания – это сложность в лечении. Вылечить патологическое изменение стенки можно только хирургическим путем. Но не всем больным подходит этот метод, потому что есть категории пациентов, которым оперативное вмешательство противопоказано.

Причины появления

Развиваться болезнь может вследствие врожденной или приобретенной патологии. Дивертикулы в сердце чаще всего появляются после перенесенного обширного инфаркта. В результате этого заболевания происходит омертвление клеток мышечного слоя стенки сердца. Она становиться тоньше и утрачивает способность выдерживать внутрисердечное давление. Участок миокарда растягивается и образует выпячивание, имеющее вид мешочка. Это истинный или структурный фактор развития дефекта.

Такая аневризма в мышце сердца способствует застою крови в дивертикуле и образованию там тромбов. Это грозит развитием серьезных осложнений, поскольку вырвавшийся сгусток может закупорить кровеносный сосуд. Чаще всего страдает аорта или легочная артерия.

Функциональные нарушения определяются неспособностью миокарда нормально работать. Аневризма вызывает дисфункцию в работе сердечной мышцы, которая проявляется в несинхронности сокращений (поврежденная область сжимается аритмично). Причиной нарушения становится замещение мышечных клеток миокарда соединительными, не имеющими сократительной функции. Что такое аневризма мышцы сердца? Это вторичное заболевание, которое является следствием других патологий:

постинфарктный кардиосклероз;
болезни инфекционного генеза;
врожденные дефекты развития сердечной системы;
операции на сердце;
отравление токсическими веществами;
последствие радиационного облучения;
системные болезни;
травма.

Основное условие появления аневризмы после инфаркта – это несоблюдение постельного режима, усиленная физическая нагрузка, устойчивая артериальная гипертензия, наблюдающаяся в остром периоде течения заболевания.

У грудничков наблюдается врожденная аневризма сердечной мышцы, которая формируется еще в период внутриутробного развития. Проявляется она после рождения ребенка, когда новорожденный начинает самостоятельно дышать. Циркуляция крови повышается, вследствие чего увеличивается внутрисердечное давление и образуется выпуклость стенки.

Такая патология у детей редкость. Чаще детский врач диагностирует аневризму перегородки между желудочками. Диагноз устанавливают на основании проявившихся симптомов детям в возрасте до 3 лет. Если заболевание не отмечалось явными признаками, но нарушения имели место, то в подростковый период проявления болезни дадут о себе знать.

Разновидности

Классификация аневризмы сердца по времени.

Острый тип – до 14 дней после инфаркта.
Подострый – до двух месяцев.
Хронический – по истечении 2 месяцев.

Разность по форме:

диффузная (образует большие площади повреждения);
мешковидная форма имеет широкую полость и узкую «шейку»;
вызывающая расслоение – является следствием разрыва эндокарда и локализуется в глубоком слое миокарда.

Также различают аневризмы по структуре строения. Они состоят из мышечных или фиброзных клеток, могут иметь смешанный тип.

Клиника

В клинической картине аневризмы сердца не доминирует один какой-то признак. Она состоит из разнообразных проявлений, наблюдающихся у больного в период после перенесенного инфаркта.

У пациента отмечают:

боль;
одышку;
усиленное сердцебиение;
измененный сердечный ритм;
побледнение кожных покровов;
кашель;
повышенную утомляемость.

Болезненность локализуется за грудиной (немного левее), проходит в виде приступов, не острая, усиливается после нагрузки или курения. Боль не обязательно сопровождает заболевание, поскольку ткань аневризмы состоит из соединительных клеток, не имеющих нервных окончаний. Дискомфорт вызывает нарушение кровообращения коронарных сосудов любой этиологии.

По мере прогрессирования заболевания у больного нарастает симптоматика сердечной недостаточности. В дальнейшем у пациента появляются отеки, увеличивается печень, присутствуют признаки нарушения дыхательной функции (одышка, удушье). Происходят изменения сердечного ритма (тахикардия, брадикардия, аритмия). Наблюдается стенокардия напряжения, а также в состоянии покоя.

Причиной слабости и недомогания при аневризме сердца является недостаточность сокращения миокарда. Эта дисфункция сердечной мышцы приводит к снижению объема циркулирующей крови, уменьшению транспорта кислорода к тканям, вследствие чего происходит их гипоксия. По этой же причине наблюдается бледность кожи, снижение ее чувствительности. Кроме этого у пациента отмечают набухание шейных вен, повышенное выделение пота.

Диагностика

Прежде чем начать лечение постинфарктной аневризмы сердца, нужно пройти диагностическое обследование на предмет наличия патологии. Больным, имеющим риск развития заболевания, назначают инструментальное исследование. Но вначале врач проводит объективный осмотр пациента.

При пальпации можно ощутить верхушечный толчок сердца, который в норме не прослушивается. При аневризме характерен симптом «коромысла», когда врач под пальцами чувствует разницу в биении сердца (верхушка сокращается в норме, а выпячивание отстает).
Перкуссия (простукивание) определяются границы внутреннего органа и при наличии дефекта они будут смещены влево (частая локализация патологического процесса).
При помощи стетоскопа кардиолог проводит аускультацию (выслушивание) работы сердца. Наличие аневризмы создает дополнительные шумы, ослабление сердечных тонов.
В конце осмотра врач измеряет кровяное давление. У больных с подозрением на образование выпуклости АД стойко держится выше 140\90 мм. рт. ст.

ЭКГ – не выявляет дефект миокарда. Она отображает изменения, происшедшие в сердце в результате инфаркта. Но если такие признаки наблюдаются в постинфарктный период на протяжении 20 дней, то это служит подтверждением развития патологии.
ЭхоКГ — дает представление о размерах, объеме полости, конфигурации дефекта миокарда. Кроме этого, методика помогает оценить толщину деформированной стенки, наличие крови или сгустка, скорость кровотока в сердечных камерах. Определение данного показателя важно в прогнозе развития тромбоза, помогает выбрать адекватное лечение для конкретного клинического случая. По результатам эхограммы проводят классификацию образования.
Сцинтиграфия – тестирование стенки миокарда с помощью введения контрастного вещества в кровоток. В месте выступа средство не накапливается и при проведении сканирования оно заметно.
Применение рентгенографического исследования проводится крайне редко, поскольку оно выявляет только большие по объему аневризмы. К этому методу прибегают в случае, когда иные способы недоступны.
МРТ – это самый новый и информативный способ диагностики сердечного выпячивания, который дает полную картину развивающегося образования.

Также пациенту с аневризмой сердца назначают общий анализ крови и мочи на выявление сопутствующих заболеваний. По результатам проведенных исследований кардиолог сообщит больному, как лечить аневризму сердца.

Проводимая терапия

Если у пациента обнаружена выпуклость миокарда сердца большого размера, имеющая все предпосылки к разрыву, то такое состояние расценивается как неотложный синдром, требующий срочной госпитализации.

Основной метод лечения дефекта миокарда – хирургический. При самостоятельном отказе больного от операции или незначительных размерах образования, не ведущего к развитию осложнений, возможен медикаментозный способ терапии. Он проводится в стационаре, а при стабилизации состояния пациента продолжается дома и может длиться всю жизнь.

Аневризму сердца проводят лечением следующими группами препаратов:

Использование бета-аденоблокаторов снижает силу мышечных сокращений, нормализует сердечный ритм («Конкор», «Анаприлин», «Нобилет»).
Антагонисты кальция не влияют на сократительную функцию сердца, поэтому имеют меньше противопоказаний. Назначаются для снятия гипертонуса с кровеносных сосудов и поддержания артериального давления в норме (« Амлодипин», «Кринфар», «Нифадипин»).
Мочегонные препараты используются для выведения излишней жидкости из организма и снижения АД («Фуросемид», «Верошпирон», «Гигротон»). Нормализация кровяного давления уменьшает риск разрыва стенки миокарда.
«Папаверин», «Валидол» назначают на начальной стадии заболевания для расширения коронарных сосудов.
Тромболитические средства используют для предупреждения образования сгустков крови («Аспирин», «Тиклопидин»).

При неэффективности консервативной терапии, а также развитии неотложного состояния, лечить дефект нужно оперативно. Суть вмешательства заключается в иссечении выпуклого участка и ушивании стенки. При большой площади повреждения, для повышения прочности миокарда используют синтетический имплант. Операция проходит при искусственном поддержании кровообращения.

Народный, или домашний способ терапии проводится только на начальной стадии развития болезни, поскольку помощь от приема настоев лекарственных трав не существенная и больше проявляется в комплексе с медикаментами.

Профилактика

Положительный прогноз заболевания зависит от того, насколько точно больной будет придерживаться пожеланий доктора. Пациентам с аневризмой сердечной мышцы строго запрещается курение и алкоголь. Рекомендуется соблюдение диеты, ограничивающей потребление жирных, соленых и острых блюд. Также нужно снизить прием свежего хлеба, свиного мяса, а от кофе и крепкого чая отказаться вовсе. В рационе таких больных преобладают овощи и фрукты, молокопродукты, супы (без навара), каши. Пища должна легко усваиваться, не создавая нагрузки на сердце и весь организм.

Кроме того, пациентам запрещается заниматься тяжелым физическим трудом, активными видами спорта. Эти ограничения нужно соблюдать до конца жизни, тогда риск разрыва аневризмы существенно снизится. Больные с данным диагнозом должны проходить плановые профилактические осмотры, на котором врач проводит контроль за изменением ритма сердца или образованием тромбов. Своевременное выявление нарушений позволит вовремя провести квалифицированное лечение и предупредить развитие осложнений.

То, сколько может жить пациент с аневризмой сердца, зависит от степени прогрессирования болезни, соблюдения больным советов доктора, наличия сопутствующих патологий, а также от индивидуальных особенностей организма. Поэтому важно при появлении недомогания сразу обращаться к специалисту, чтобы не пропустить развитие аневризмы сердца.

Вам также может быть интересно:

Все, что нужно знать о расширении аорты

Стенки миокарда с некротизированной тканью под воздействием внутреннего давления локально выбухают и формируют полость в виде мешка. В зависимости от поражения отдела сердца образуется аневризма левого желудочка или правого. В 98% случаев аномалия развивается слева, так как инфаркты чаще поражают верх передней стенки. Схожие проблемы с правой справой стороны случаются лишь в 2%. Размер образования (от 1 до19 см) и степень выпячивания определяет площадь поражения.

Выделяют истинные, сформированные из рубцовой соединительной ткани; ложные пульсирующие с высоким риском разрыва, возникшие из-за нарушения целостности оболочки; функциональные с локальными дефектами стенок.

Причины развития патологии

Главная — фрагментарное ослабление стенок, сопровождающееся структурными и функциональными нарушениями. В первом случает речь идет о повреждении слоев сердечной ткани – эндокарда, миокарда, эпикарда. В них расположены волокна проводящей системы, распространяющие импульсы и обеспечивающие одновременное сокращение предсердий и желудочков.

При частичной гибели клеток участки с отмершей тканью замещаются соединительной с неплотной структурой. При функциональной деструкции дефектный участок либо не сокращается, либо пульсирует в другом ритме. На этом фоне появляются стенокардия, вызванная поражением сосудов, одышка. Аритмия вызывает резкую пульсацию желудочков, приводит к обмороку, может вызвать внезапную остановку сердца.

Провоцирующие факторы:

инфаркт (в 95%);
врожденная патология;
недостаточное коллатеральное кровообращение, тромбоз коронарной артерии;
послеоперационные осложнения;
в редких случаях — инфекционные заболевания, вызывающие миокардит: вирусы Коасаки, Эпштейна-Барра, грипп, грибки и стрептококки;
токсический миокардит;
системные воспаления – ревматизм сердца.

В чем опасность

Здоровое сердце с каждой пульсацией перекачивает кровь. Фракция выброса колеблется в пределах 60-70%. Если значения ниже 40%, начинаются сердечные проблемы. Снижение показателей до 35% приводят к нарушению ритма, кровообращения, другим системным сбоям, угрожающим жизни. Когда истонченные стенки желудочка растягиваются и образуют полость, которая при сокращении мышцы накачивается кровью, в сосуды попадает небольшая лишь часть.

При этом:

повреждаются клапаны, обеспечивающие циркуляцию из одной камеры в другую;
страдают здоровые участки;
внутри образования появляются тромбы;
формируется благотворная среда для микробов;
развивается бактериальный тромбэдокардит.

Систематизация аневризм по расположению, формам

Места локализации образований:

верхушка левого желудочка;
реже — фронтальная и тыльная стенки;
межжелудочковая перегородка.

В случае с разделяющей мембраной ситуация неоднозначна. В ней имеется мало клеток и сбой сократительного ритма не критичен. Хотя сильное искривление перегородки по направлению к правой камере — явление редкое, неправильное переразделение крови в желудочках приводит к летальному исходу.

На ЭхоКГ образования видны невооруженным глазом. По контурам определяется скорость роста, составляется прогноз. Выделяют:

диффузные выпячивания небольших размеров без четких границ;
мешковидные с вместительной полостью, в которой застаивается кровь;
грибовидные с узким устьем и широким основанием;
расслаивающиеся с множественными выбуханиями в одном месте.

Чаще остальных встречаются диффузные. По срокам формирования патология систематизирована по формам:

Острая обнаруживается в течение 10-15 дней после сердечного приступа.
Подострая — со 2 по 6 неделю после инфаркта. Боли вызывают нетипичное образование рубцовой ткани.
Хроническая возникает спустя 1,5 месяца после критического состояния. Ее трудно дифференцировать, так как симптоматика схожа с сердечной недостаточностью.

Диагностика

При пальпации груди кардиолог чувствует сокращение мешка. Во время прослушивания слышны глухие шумы, спровоцированные его колебаниями. По расположению зубцов на кардиограмме видны признаки инфаркта. С помощью левой вентрикулографии определяют фракцию выброса, оценивают сократимость стенок.

С помощью рентгена, МРТ, КТ различают истинную аневризму от ложной. ЭхоКГ устанавливает размеры образования, местоположения, выявляет тромб.

Медикаментозное лечение аневризмы левого желудочка

Медикаментозные назначения радикально проблему не решают. Если образование небольшое, не влияет на кровообращение и протекает бессимптомно, проводится динамическое наблюдение. Консервативная терапия показана для предупреждения развития осложнений в домашних условиях. Больной вынужден ограничивать физическую активность, контролировать сердцебиение. Назначаются:

спазмолитики, препараты для активного тока крови;
антиагреганты и антикоагулянты для предупреждения образования тромбов;
лекарства для восстановления ритма;
статины для профилактики атеросклероза;
мочегонные.

Лечение народными средствами

Смертельно опасное заболевание скорректировать травами невозможно. Отвары и настои применяются как дополнение к основному методу для облегчения состояния.

Ложку сухого укропа запаривают 250 мл воды, настаивают час. Объем делят на 3 части, принимают в течение дня.
Аналогично заваривают листья бузины. Отвар употребляют по ложке 1 раз в день. Корни растения проваривают 15 минут, настаивают. Целебную жидкость пьют по 2 л. в сутки.
Ягоды калины в любом виде снимают одышку.
Боярышник (2 л.) заваривают в 200 мл воды, делят на 3 приема.

Тысячелистник, зверобой, арнику в соотношении 4:3:1перетирают и смешивают. Ложку сырья заливают кипятком, 3 часа настаивают. Затем емкость с содержимым отправляют на огонь, проваривают 5 минут, выпивают за день.

Радикальный метод: показания и противопоказания

В сложных случаях выбора не остается — пациенту предлагается открытая операция – аневризмэктомия, иначе возможен отрыв тромба, разрыв мешка, появление ряда осложнений опасных для жизни, вызванных фибрилляцией желудочков. Суть оперативного вмешательства – иссечение лишней ткани. Показания:

прогрессирующая сердечная недостаточность I или II степени;
врожденная деформация;
выраженная аритмия;
повторные тромбоэмболии;
ложная аневризма левого желудочка сердца;
разрыв.

Если проблему не решить кардинально шансы трагического исхода повышается в 7 раз, хотя оперативное вмешательство тоже небезобидно. Хирургические манипуляции обусловлены высокими рисками, имеют противопоказания. Абсолютные:

системные сбои в печени, почках;
онкология;
легочная и сердечная недостаточности;
тяжелые инфекции;
диабет.

Относительные: пожилой возраст, недавний инфаркт, легочная гипертензия, недостаточная сократительная способность миокарда.

Операция: этапы проведения

Вид резекции зависит от формы образования. При диффузной актуальна диафрагмопластика. Пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения, вводят интубационный наркоз.

Выполняют срединную стернотомию. Рассечение грудины между VI и V ребрами открывает подход к сердцу.
В аорту и крупные вены устанавливают канюли.
Принудительно выключают сердце. Необходимые процессы осуществляются аппаратом.
Выпячивание вскрывают, удаляют кровяные сгустки, иссекают деформированные участки.

Проводят ветрикулопластику по методу Кули (линейную), Жатане (кисетную), либо по Дору (эндоветрикулярную).

Линейная пластика подразумевает удаление дефектного очага и наложение швов с тефлоновыми прокладками.
Кисетный шов накладывается на рубец при выбухании в верхушке сердца.
Эндоветрикулярная обусловлена сшиванием мешка, наложением заплатки с лоскута кожи или синтетического материала.

Щадящая пластика не затрагивает межжелудочковую артерию, что позволяет выполнить шунтирование сосудов для реанимации нормального кровотока. Это избавит от инфарктов, тахикардии, брадикардии в послеоперационный период и не допустит появления ангинозных болей.

Осложнения:

низкий сердечный выброс;
артериальная эмболия;
легочная недостаточность;
мерцательная аритмия – 10%, инфаркт -5%.

Летальный исход- 12-20%.

Прозноз

После удачной операции в ближайшей перспективе увеличиваются: скорость кровотока, дистонические и систолические объемы (КДО и КСО), толерантность к нагрузке. В течение 5-летняя выживаемость – 80%, по истечению 10 — около 60%.

Судьба больных с аневризмой зависит от состояния сердечно-сосудистой системы, скорости прогресса атеросклероза. Одни сохраняют трудоспособность и долго живут, у других появляются сердечная недостаточность и сопутствующие патологии. В целом перспектива зависит от осложнений как: повторный инфаркт, эмболия, аномальные изменения миокарда.

Острое состояние после перенесенного инфаркта часто осложняется разрывом стенки. От блокировки сердечной сорочки кровью шанса выжить не остается. В среднем при таком раскладе время ограничено — 2-9 дней.

У пациентов с хронической формой, имеющие мешковидные или грибовидные выбухания шансы зависят от глубины поражения миокарда. Срок жизни – 2-4 года. Из-за проблем с кровотоком в полости формируются тромбы, препятствующие большому кругу кровообращения, нарушаются сократительные и насосные функции. Вывод: нужно держать руку на пульсе в буквальном смысле. Плановая ЭхоКГ раз 2 раза за год позволит отследить изменения, избежать критических состояний.

ПОСТИНФАРКТНАЯ АНЕВРИЗМА СЕРДЦА

Аневризма сердца впервые описана в конце 18 века (Гунтер, Галеат 1757). В 1914 г Стернберг отметил связь между развитием аневризмы сердца, поражением коронарных артерий и и инфарктом миокарда.

Анатомически АС определяют, как участок истонченной рубцовой ткани с выпячиванием стенки желудочка в этой области.

Функциональная аневризма представляет собой зону миокарда, потерявшую сократительную способность и выбухающую при систолических сокращениях. ФА представлена фиброзно-мышечной или истончённой мышечной тканью.

Ложная аневризма желудочка образуется при разрыве инфарцированного миокарда и формировании полости, ограниченной сращениями в перикарде.

(ИА, ФА, ЛА. В период систолы и диастолы ИА совершает парадоксальные движения).

Статистика. У м АС встречается в 5-7 раз чаще, чем у женщин. Среди лиц перенесших ИМ в возрасте до 40 лет, АС встречается у 13%, а старше 60 лет- у 5,5%. Это обьясняется тем, что в молодом возрасте раазвиваются более обширные трансмуральные ИМ.

Э и П. Формирование ПАС возможно как в остром периоде ИМ, так и в отдаленном- через несколько месяцев.

Предрасполагающими факторами в формировании АС являются: артериальная гипертензия в остром периоде ИМ, несоблюдение постельного режима, применение кортикостероидов.

ПА. Выделяют 3 формы АС:

диффузную (представлена участком рубцовой ткани, постепенно переходящим в зону нормального миокарда);

мешковидная (характеризуется наличием «шейки» , которая, расширяясь, образует мешковидную полость);

расслаивающая (образуется вследствие разрыва эндокарда и формируется мешок в тоще миокарда под эпикардом, нередко образуются множественные А из стенки аневризматического мешка).

Локализация АС . В 85% случаев располагается по передней, переднебоковой стенке ЛЖ или в области его верхушки, такая локализация аневризмы соответствует частоте атеросклеротическтгт поражения и тромбоза ПМЖВетви ЛКА. Тромбоз полости аневризматического мешка наблюдается у 40% больных, но мелкие пристеночные тромбы встречаются гораздо чаще.

Структура аневризматического мешка. Различают:

мышечные;

фиброзно-мышечные;

фиброзные (плотно сращены с перикардом, нередко полость перикарда заращена).

В стенке мешка выявляются воспалительные изменения: тромбэндокардит, очаги кальциноза. Дистрофические изменения в мышечных волокнах миокарда.

Гемодинамика. Вследствие замещения миокарда рубцовой тканью нарушается нормальный механизм сокращения ЛЖ. Для характеристики нарушения сокращения стенок желудочка был предложен термин «асинергия».

Для АС характерны 2 формы асинергии:

Акинезия;

Дискинезия.

Основными факторами, нарушающими гемодинамику при наличии ПИА, служат:

снижение систолической функции ЛЖ (наступает вследствие выключения из процесса сокращения большого участка миокарда, превышающего 20-22% площади левого желудочка в период диастолы. Кривая Франка-Старлинга смещается вниз и вправо, в результате снижаются напряжение и сила сокращения ЛЖ во время систолы);

нарушение диастолической функции (обусловлено нарушением взаимодействия « давление-обьем», что ведет к непропорциональному увеличению конечно-диастолического давления);

митральная регургитация (обусловлена дилатацией митрального кольца, повреждением сосочковых мышц, что ведет к дальнешему увеличению обьема ЛЖ, снижения выброса крови).

Нарушение компенсаторных механизмов заключается в нарушении доставки кислорода к гипертрофированному миокарду при множественном поражении коронарных артерий, а также в нарушении субэндокардиальной перфузии из-за увеличения напряжения стенки ЛЖ и высокого конечно-диастолического давления.

Клиника. ИМ- в анамнезе; сердечная недостаточность; синдром Дресслера; высокое АД; эпизоды артериальной ТЭ (чаще в бедренно-подколенный или подвздошный сегменты, реже в плечеголовной ствол).

Усиленная пульсация на верхушке сердца, слабый пульс на лучевой артерии. Парадоксальная пульсация в прекордиальной зоне на левом боку(в случае локализации АС в области верхушки или передней стенки ЛЖ, если АС маленькая симптом отсутствует), АС задней стенки не вызывают феномена парадоксальной пульсации.

Систолический шум- является результатом относительной недостаточности МК.

Сердечная недостаточность наблюдается у 58-76% . Причина СН:

снижение ФВ сокращающейся части ЛЖ;

повышение конечно-диастолического обьема и давления;

дилатация полости ЛЖ.

Нарушения ритма сердца в форме:

желудочковой экстрасистолии;

параксизмальная желудочковая тахикардия (в основе образования, лежит механизм риентри. Зона риентри, находится в субэндокардиальной части на границе рубца и жизнеспособного миокарда);

фибрилляция желудочков (нарушение коронарного кровотока + желудочковые экстрасистолы).

Диагностика.

ЭКГ- отражает картину перенесенного ИМ, для АС характерна стабильная картина:

отсутствует зубец R;

глубокие зубцы Qв трех отведениях или более, это выражено особенно отчетливо, когда дугообразные сегментыSTпереходят в глубокий зубецT.

Велоэргометрия- выявляет скрытые гемодинамические нарушения и определяет порог толерантности к нагрузке как критерий коронарного резерва.

Двухмерная ЭХО КГ позволяет оценить конфигурацию и обьем ЛЖ, ФВ, внутриполостной тромбоз, изучить показатели контрактильной функции.

Снижение ФВ ЛЖ менее 40% является плохим прогностическим признаком.

Вентрикулография- определяет локализацию, размеры А ЛЖ, тромбоз полости ЛЖ, оценку сократительной функции миокарда.

Коронарография- локализация АС четко коррелирует с атеросклеротическим поражением КА, А передней и верхушечной областей ЛЖ формируется при окклюзии ПМЖА и ее ДиВ.

А боковой и передней боковой стенок ЛЖ обусловлена поражением ПМЖВ и ОВ ЛКА. А задней стенки ЛЖ образуется при поражении ПКА или ОВ ЛКА.

Основными факторами, определяющими показатель выживаемости, являются:

Выраженность СН;

Размеры аневризмы;

Конечно - диастолическое давление;

Желудочковые аритмии.

Хирургическое лечение. (Впервые в 1958 г Голей выполнил резекцию аневризмы в условиях ИК)

Показана при больших аневризмах, превышающих 22% площади ЛЖ, при НК 1-2 А стадии (при НК 3 ст операция не ликвидирует гемодинамических расстройств и не улучшает контрактильной функции миокарда.

При СН и стенокарди необходима комбинированная оперциия-иссечение аневризмы и АКШ.

Септопластика- при наличии А МЖП разработан ряд методов коррекции парадоксальной подвижности МЖП: - пластика перегородки с помощью тефлоновой прокладки, которую подшивают непрерывными швами к перегородке и передней стенке ЛЖ; - укорочение перегородки за счет наложения П-образных швов на тефлоновых прокладках через края вентрикулотомического разреза с захватом в эти швы МЖП.

Резекция аневризмы и АКШ.

– истончение и выбухание участка миокарда сердечной камеры. Аневризма сердца может проявляться одышкой, сердцебиением, ортопноэ, приступами сердечной астмы, тяжелыми нарушениями сердечного ритма, тромбоэмболическими осложнениями. Основными методами диагностики аневризмы сердца служат ЭКГ, ЭхоКГ, рентген грудной клетки, вентрикулография, КТ, МРТ. Лечение аневризмы сердца предусматривает иссечение аневризматического мешка с ушиванием дефекта сердечной мышцы.

МКБ-10

I25.3

Общие сведения

Аневризма сердца – ограниченное выпячивание истонченной стенки миокарда, сопровождающееся резким снижением или полным исчезновением сократительной способности патологически измененного участка миокарда. В кардиологии аневризма сердца выявляется у 10-35% пациентов, перенесших инфаркт миокарда ; 68% острых или хронических аневризм сердца диагностируется у мужчин в возрасте от 40 до 70 лет. Чаще всего аневризма сердца формируется в стенке левого желудочка, реже – в области межжелудочковой перегородки или правого желудочка. Величина аневризмы сердца колеблется от 1 до 18-20 см в диаметре. Нарушение сократительной способности миокарда в области аневризмы сердца включает акинезиею (отсутствие сократительной активности) и дискинезию (выбухание стенки аневризмы в систолу и ее западение - в диастолу).

Причины аневризмы сердца

В 95-97% случаев причиной аневризмы сердца служит обширный трансмуральный инфаркт миокарда, преимущественно левого желудочка. Подавляющее большинство аневризм локализуется в области передне-боковой стенки и верхушки левого желудочка сердца; около 1% - в области правого предсердия и желудочка, межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

Массивный инфаркт миокарда вызывает разрушение структур мышечной стенки сердца. Под действием силы внутрисердечного давления некротизированная стенка сердца растягивается и истончается. Существенная роль в формировании аневризмы принадлежит факторам, способствующим увеличению нагрузки на сердце и внутрижелудочкового давления – раннему вставанию, артериальной гипертензии , тахикардии , повторным инфарктам, прогрессирующей сердечной недостаточности . Развитие хронической аневризмы сердца этиологически и патогенетически связано с постинфарктым кардиосклерозом . В этом случае под действием давления крови происходит выпячивание стенки сердца в области соединительнотканного рубца.

Гораздо реже, чем постинфарктные аневризмы сердца, встречаются врожденные, травматические и инфекционные аневризмы. Травматические аневризмы возникают вследствие закрытых или открытых травм сердца. К этой же группе можно отнести послеоперационные аневризмы, часто возникающие после операций по коррекции врожденных пороков сердца (тетрады Фалло , стеноза легочного ствола и др.).

Аневризмы сердца, обусловленные инфекционными процессами (сифилисом , бактериальным эндокардитом , туберкулезом , ревматизмом), весьма редки.

Классификация аневризм сердца

По времени возникновения различают острую, подострую и хроническую аневризму сердца. Острая аневризма сердца формируется в период от 1 до 2-х недель от инфаркта миокарда, подострая – в течение 3-8 недель, хроническая – свыше 8 недель.

Острая аневризма

В остром периоде стенка аневризмы представлена некротизированным участком миокарда, который под действием внутрижелудочкового давления выбухает кнаружи или в полость желудочка (при локализации аневризмы в области межжелудочковой перегородки).

Подострая аневризма

Стенка подострой аневризмы сердца образована утолщенным эндокардом со скоплением фибробластов и гистиоцитов, вновь образованных ретикулярных, коллагеновых и эластических волокон; на месте разрушенных миокардиальных волокон обнаруживаются соединительные элементы различной степени зрелости.

Хроническая аневризма

Хроническая аневризма сердца представляет собой фиброзный мешок, микроскопически состоящий из трех слоев: эндокардиального, интрамурального и эпикардиального. В эндокарде стенки хронической аневризмы сердца имеются разрастания фиброзной и гиалинизированной ткани. Стенка хронической аневризмы сердца истончена, иногда ее толщина не превышает 2 мм. В полости хронической аневризмы сердца часто обнаруживается пристеночный тромб различного размера, который может выстилать только внутреннюю поверхность аневризматического мешка или занимать почти весь его объем. Рыхлые пристеночные тромбы легко подвергаются фрагментации и являются потенциальным источником риска тромбоэмболических осложнений.

Встречаются аневризмы сердца трех видов: мышечные, фиброзные и фиброзно-мышечные. Обычно аневризма сердца является одиночной, хотя может обнаруживаться 2-3 аневризмы одновременно. Аневризмы сердца могут быть истинными (представлены тремя слоями), ложными (формируются в результате разрыва стенки миокарда и ограничены перикардиальными сращениями) и функциональными (образованы участком жизнеспособного миокарда с низкой сократимостью, выбухающего в систолу желудочков).

С учетом глубины и обширности поражения истинная аневризма сердца может быть плоской (диффузной), мешковидной, грибовидной и в виде «аневризмы в аневризме». У диффузной аневризмы контур наружного выпячивания плоский, пологий, а со стороны полости сердца определяется углубление в форме чаши. Мешковидная аневризма сердца имеет округлую выпуклую стенку и широкое основание. Грибовидную аневризму характеризует наличие большого выпячивания со сравнительно узкой шейкой. Понятием «аневризма в аневризме» обозначается дефект, состоящий из нескольких выпячиваний, заключенных одно в другое: такие аневризмы сердца имеют резко истонченные стенки и наиболее склонны к разрыву. При обследовании чаще выявляются диффузные аневризмы сердца, реже - мешковидные и еще реже - грибовидные и «аневризмы в аневризме».

Симптомы аневризмы сердца

Клинические проявления острой аневризмы сердца характеризуются слабостью, одышкой с эпизодами сердечной астмы и отека легких, длительной лихорадкой, повышенной потливостью, тахикардией, нарушениями сердечного ритма (брадикардией и тахикардией, экстрасистолией , фибрилляцией предсердий и желудочков , блокадами). При подострой аневризме сердца быстро прогрессируют симптомы недостаточности кровообращения.

Клинике хронической аневризмы сердца соответствуют ярко выраженные признаки сердечной недостаточности: одышка, синкопальные состояния , стенокардия покоя и напряжения , ощущение перебоев в работе сердца; в поздней стадии – набухание вен шеи, отеки, гидроторакс , гепатомегалия , асцит . При хронической аневризме сердца может развиваться фиброзный перикардит , обусловливающий развитие спаечного процесса в грудной полости.

Тромбоэмболический синдром при хронической аневризме сердца представлен острой окклюзией сосудов конечностей (чаще подвздошного и бедренно-подколенного сегментов), плечеголовного ствола, артерий мозга, почек, легких, кишечника. Потенциально опасными осложнениями хронической аневризмы сердца могут стать гангрена конечности , инсульт, инфаркт почки , ТЭЛА , окклюзия мезентериальных сосудов , повторный инфаркт миокарда.

Разрыв хронической аневризмы сердца происходит сравнительно редко. Разрыв острой аневризмы сердца обычно случается на 2-9 день после инфаркта миокарда и является фатальным. Клинически разрыв аневризмы сердца проявляется внезапным началом: резкой бледностью, которая быстро сменяется цианотичностью кожных покровов, холодным потом, переполнением вен шеи кровью (свидетельство тампонады сердца), утратой сознания, похолоданием конечностей. Дыхание становится шумным, хриплым, поверхностным, редким. Обычно смерть наступает мгновенно.

Диагностика

Патогномоничным признаком аневризмы сердца является патологическая прекордиальная пульсация, обнаруживаемая на передней стенки грудной клетки и усиливающаяся при каждом сердечном сокращении.

На ЭКГ при аневризме сердца регистрируются признаки трансмурального инфаркта миокарда, которые, однако, не изменяются стадийно, а сохраняют «застывший» характер на протяжении длительного времени. ЭхоКГ позволяет визуализировать полость аневризмы, измерить ее размеры, оценить конфигурацию и диагностировать тромбоз полости желудочка. С помощью стресс-ЭхоКГ и ПЭТ сердца выявляется жизнеспособность миокарда в зоне хронической аневризмы сердца.

Рентгенография органов грудной клетки обнаруживает кардиомегалию, явления застоя в малом круге кровообращения. Рентгеноконтрастная вентрикулография , МРТ и МСКТ сердца являются высокоспецифичными методами топической диагностики аневризмы, определения ее размеров, выявления тромбоза ее полости.

По показаниям больным с аневризмой сердца выполняется зондирование полостей сердца , коронарография , ЭФИ. Аневризму сердца необходимо дифференцировать от резекция аневризмы желудочка или предсердия (при необходимости – с последующей реконструкцией стенки миокарда заплатой), септопластика по Кули (при аневризме межжелудочковой перегородки).

При ложной или посттравматической аневризме сердца производится ушивание сердечной стенки. При необходимости дополнительного реваскуляризирующего вмешательства одномоментно выполняют резекцию аневризмы в сочетании с АКШ . После резекции и пластики аневризмы сердца возможно развитие синдрома малого выброса, повторного инфаркта миокарда, аритмий (пароксизмальной тахикардии , мерцательной аритмии), несостоятельности швов и кровотечения, дыхательной недостаточности , почечной недостаточности , тромбоэмболии сосудов головного мозга.

Прогноз и профилактика

Без хирургического лечения течение аневризмы сердца неблагоприятное: большинство пациентов с постинфарктными аневризмами погибают в течение 2-3 лет после развития заболевания. Относительно доброкачественно протекают неосложненные плоские хронические аневризмы сердца; худший прогноз имеют мешковидные и грибовидные аневризмы, часто осложняющиеся внутрисердечным тромбозом. Присоединение сердечной недостаточности является неблагоприятным прогностическим признаком.

Профилактика аневризмы сердца и ее осложнений заключается в своевременной диагностике инфаркта миокарда, адекватном лечении и реабилитации больных, постепенном расширении двигательного режима, контроле за нарушением ритма и тромбообразованием.

Код МКБ-10