Флюороз -системное заболевание, обусловленное интоксикацией фтором. Один из наиболее ранних признаков-поражение зубов. Флюороз зубов проявляется изменением цвета и нарушением целостности зубов. Их функция полностью сохраняется и появляется большая устойчивость к кариесу. Заболевание чаще всего носит эндемический характер и связанно с повышенным содержанием фтора в воде. Фториды наибольшей концентрации достигают в зубах и костной ткани. Рядом исследователей флюороз рассматривается как гипоплазия специфического происхождения.

Причины флюороза

Каковы же причины флюороза зубов? Главный этиологический фактор – длительное повышенное поступление фтора в период развития зубов.
Основной источник фтора – питьевая вода. Взрослый человек в сутки потребляет около 3 мг фтора: из пищи -0,5-1,1 мг и из воды – 2,2-2,5. Фториды, растворенные в воде, всасываются намного лучше, чем пищевые. Поэтому при употреблении воды с концентрацией превышающей 1,5-2 мг/л может развиться флюороз легкой степени. При концентрации фтора выше 6 мг/л твердые ткани зубов начинают разрушаться.
Также флюороз зубов может возникать из-за работы на предприятиях, где воздух содержит много фтора-профессиональный флюороз. Такая форма заболевания не всегда сопровождается появлением пятен на зубах.

Флюороз у детей

В детском возрасте происходит развитие костной системы. Избыточное поступление фтора в период формирования костей может способствовать нарушению структуры белковой матрицы костной ткани и ее минерализации. Фтор связывается с кальцием, образуя соединение СаF2, слабо связанное с эмалью. Структура эмали становится рыхлой, изменяются ее оптические свойства.
Флюороз у детей наблюдается при прорезывании постоянных зубов. Такие дети чаще всего живут или жили до 3-4 лет в районе с увеличенной концентрацией фтора в воде. Молочные зубы флюорозом поражаются довольно редко, так как зачатки временных зубов формируются в период внутриутробного развития. Плацента задерживает избыток фтора. Случаи флюороза временных зубов редки и отмечаются лишь в районах, где концентрация фтора в воде крайне высока.

Патогенез флюороза

Патогенез флюороза представляет интерес для многих исследователей.
В период формирования зубов интоксикация фтором провоцирует нарушение структуры белковой матрицы и последующую минерализацию тканей. Кристаллическая решетка теряет упорядоченность из-за образования СаF2 вместо гидроксифторапатита. Такое соединение слабо связывается с эмалью. Амелобласты чувствительны к избытку фтора. Избыток фтора приводит к разрушению клеток и остановке развития эмалевых призм. Этим обусловлено изменение оптических ее свойств – появление матовых и темных пятен, вплоть до деструкции эмали. Кроме того, фтор снижает активность фосфатазы, что приводит к нарушению минерализации.
При хроническом превышении оптимальной фторнагрузки развивается системный флюороз: фтор накапливается в костной ткани, хрящах и связках. Наступает ограничение подвижности суставов, старение кожи, прекращение роста скелета, снижается гормональная и иммунная активность. Чем больше фтора поступает в организм, тем тяжелее протекает заболевание.
Сформированная эмаль зуба не поражается флюорозом даже при длительном потреблении питьевой воды с повышенной концентрацией фтора. Но если эта величина превышает 6 мг/л в постоянных зубах могут произойти изменения.

Классификация флюороза

Классификация флюороза по ВОЗ включает пять степеней выраженности:
I — очень легкая – эмаль нормального цвета, почти без изменений.
II – легкая – поражение эмали в виде белых полос и мелких пятен, занимают менее 25% площади коронки.
III – умеренная- пигментированные полоски и пятна занимают не более 50% площади.
IV – средней тяжести – коронки зубов желтого или коричневого цвета. Эмаль становится матовой, на всей коронке есть крапинки.
V – тяжелая – эмаль частично разрушается, появляются ямки и эрозии.

Формы флюороза

Формы флюороза по В.К. Патрикееву:
Штриховая форма — появление штрихов -подповерхностно расположенных меловидных полосок эмали. Чаще встречается на вестибулярной поверхности резцов в/ч. Соответствует флюорозу легкой степени (ВОЗ).
Пятнистая форма – множественные меловидные пятна без полос. Эмаль в области пятна гладкая, блестящая. Соответствует умеренной степени флюороза.
Меловидно-крапчатая форма — эмаль всего зуба матового оттенка с четкими пигментированными пятнами-крапинками. Дно таких крапинок грязно-серое/коричневое. Соответствует флюорозу средней степени тяжести.
Эрозивная форма — выраженная пигментация + эрозии. Возможны глубокие дефекты. Эмаль быстро стирается, впоследствии обнажается дентин. Соответствует тяжелой степени флюороза.
Деструктивная форма — нарушение формы коронки из-за эрозий и истирания. Зубы более хрупкие, возможен отлом части коронки.

Клиника флюороза

Клиника флюороза сходна для всех форм заболевания. Первый признак – крапчатость эмали. Вскоре после прорезывания изменяется цвет зубов. Эмаль теряет прозрачность, становится матовой с желтоватым или коричневым оттенками. На коронках появляются пятна и полоски различных размеров. Тяжесть заболевания определяется их размером, цветом и количеством.

Характер изменений зависит от клинической формы заболевания. Для легкого и умеренного флюороза характерны полосы Гунтера-Шрегера, линии Ретциуса, на поверхности эмали заметны выпуклости и впадины. Эмалево-дентинная граница имеет зубчатую форму. Происходит увеличение межпризматических пространств из-за резорбции эмалевых призм.

В области пятен минерализация эмали снижена. Этим объясняется пигментация: красящие вещества проникают в зоны повышенной проницаемости эмали. Зоны пигментации содержат азотистые вещества в большом количестве.

При электронной микроскопии эмали зубов с легкой степенью флюороза выявляются четкие структуры кристаллов гидроксиаппатита. При тяжелой форме четкость нарушается.

Также особенностью выраженного флюороза является поражение разных групп зубов одного больного разными формами заболевания. В то же время, та или иная форма сохраняется всю жизнь и не переходит в другую даже при увеличенном количестве фтора в воде.
В начале заболевания чаще всего флюороз проявляется на резцах верхней челюсти и премолярах, реже — на резцах нижней челюсти и молярах.

Дифференциальная диагностика флюороза

Дифференциальная диагностика флюороза легкой степени проводится с начальным кариесом. Для кариеса характерно одиночное пятно, для флюороза – множественные пятна. Также в отличие от кариеса флюороз проявляется с момента прорезывания зубов.

Средняя степень флюороза сходна с гипоплазией эмали. Различие в том, что при гипоплазии поражены одиночные зубы или группы зубов, а при флюорозе поражается весь зубной ряд.

Тяжелая степень флюороза напоминает наследственный несовершенный амелогенез. В этом случае важен анамнез: развитие амелогенеза не зависит от содержания фтора в воде.

Лечение флюороза

Способ лечения флюороза зависит от стадии патологического процесса.

Отбеливание при флюорозе

Лечение легкой и средней степени флюороза симптоматическое. Отбеливание при флюорозе зубов проводится растворами неорганических кислот. Для устранения пигментации используют кислоту с последующей ремтерапией (10% НСI+10% р-р глюконата кальция).
1.Изоляция рабочего поля от слюны.
2.Высушивание зуба и обработка 20-30% раствором соляной/фосфорной кислоты — 2-3 минуты.
3.Смывание кислоты. Зуб не должен соприкасаться со слюной.
4.Обработка зуба 10% раствором глюконата кальция — 10-15 минут.

Повторную процедуру проводят в следующее посещение через 1-2 дня. Но теперь раствором кислоты обрабатывают только измененные в цвете участки эмали.

В период отбеливания назначают глюконат кальция, глицерофосфат внутрь. Курс лечения – 10-15 процедур. Эффект наблюдается через 6-8 месяцев. Для чистки зубов рекомендуется паста, содержащая фтор.

Техника трудна в исполнении и довольно небезопасна. Эффект лечения не стойкий. Повторный курс проводят с появлением новых пятен.

Сошлифовывание эмали

Можно проводить сошлифовывание эмали с использованием пасты, содержащей соляную кислоту, карборунд, кремниевый гель. Коронку шлифуют,а после накладывают тампон, пропитанный пергидролем. Затем зуб облучают кварцевой лампой 3-4 минуты и наносят фторпрепараты.

При лечении тяжелой степени флюороза показаны эстетическая реставрация и протезирование.

Профилактика флюороза

Флюороз – хроническое заболевание и чаще всего эндемическое, поэтому профилактика флюороза должна проводится в местах с повышенным содержанием фтора в воде. Особенно, если содержание фтора превышает 2 мг/л. Интенсивная профилактика должна проводиться в период закладки и минерализации зубов.

Профилактические мероприятия при флюорозе делятся на коллективные меры и на меры индивидуальной профилактики.
Для профилактики флюороза нужно снизить содержание фтора в воде путем дефторирования воды или замены источника воды. Существуют различные методики очистки воды.

Индивидуальную профилактику начинают с момента рождения ребенка и до окончания минерализации постоянных моляров. Т.е. интенсивная профилактика должна проводиться в период закладки и минерализации зубов. Желательно избегать искусственного вскармливания и раннего прикорма.

Также сбалансированное питание способно ослабить отрицательное влияние фтора на организм. Витамины С, D, кальций снижают вероятность проявления флюороза. Следует ограничить потребление продуктов, содержащих фтор: морская рыба, масла животного происхождения, шпинат.

Флюороз Зубов обновлено: Ноябрь 10, 2017 автором: Валерия Зелинская

Флюороз - эндемическое заболевание, обусловленное интоксикацией фтором в результате потребления питьевой воды с его повышенным содержанием. Одним из наиболее ранних признаков флюороза является поражение зубов.

Еще в 1890 г. изменения зубов при флюорозе были описаны как крашеные, или черные, зубы. Впоследствии подобные зубы стали называть «испещренные», «рябая эмаль», «пятнистая эмаль». Последнее название, данное Влеком в 1916 г., наиболее широко распространено в специальной литературе. Только в 1931 г. было установлено, что в населенных пунктах, у жителей которых наблюдается пятнистость эмали, в питьевой воде повышено содержание микроэлемента фтора.

Позднее выявили, что поражение зубов при флюорозе - не единственный признак этого заболевания. При значительных концентрациях фтор способен поражать и костный скелет человека.

Многие исследователи рассматривают флюороз зубов как гипоплазию специфического происхождения.

Фтор широко распространен в природе. Земная кора содержит 1,0610"2 % фтора. Чаще всего фтор встречается в виде фторидов в соединении с металлами. Наибольшее количество его в минеральных источниках. Фтор является важным биологическим элементом, выполняющим физиологическую функцию в организме. Он входит в состав всех органов человека, но в основном содержится в костях и зубах.

Взрослый человек в сутки получает в среднем 0,5-1,1 мг фтора с продуктами питания и 2,2-2,5 мг с водой. Почти во всех пищевых продуктах содержится большее или меньшее количество фтора. Особенно много его в морской рыбе (осетрина, сардины, дальневосточная навага, сельдь, килька), мясных продуктах (баранина, печень, говяжий и свиной жир, костный мозг), а также в желтке куриных яиц и некоторых растениях (рожь, пшеница, капуста, свекла, чай и др.). Концентрация фтора во фруктах сравнительно низкая. Характерно, что фтор, содержащийся в пищевых продуктах, усваивается хуже, чем фториды, растворимые в воде. Чем больше фтора в питьевой воде, тем чаще встречается флюороз и реже - кариес. Флюороз в первую очередь проявляется на резцах верхней челюсти и премолярах, реже - на резцах нижней челюсти и молярах. Установлено, что большая часть фтора, поступающего в организм, выделяется почками и потовыми железами, а меньшая часть задерживается в организме.

Точный механизм возникновения флюороза до конца не изучен. Более обоснованным следует считать представление о гематогенном токсическом действии фтора на энамелобласты в период развития зубного эпителиального органа, приводящем к неправильному формированию эмали.

Считается, что распространенность флюороза зубов среди населения эндемических очагов увеличивается в соответствии с повышением концентрации фтора в воде. Наряду с этим при наличии у большинства людей значительных изменений зубов у некоторых лиц имеются легкие поражения. Более того, в таких районах есть дети, зубы которых совершенно здоровы. Это значит, что при одинаковой концентрации фтора в воде организм может по-разному реагировать на его поступление. Таким образом, тяжесть флюороза зубов зависит также от степени чувствительности организма к фтористой интоксикации и его способности противостоять этому воздействию.

Предполагают, что фтор, являясь ферментным ядом, снижает активность фосфатазы, в результате чего нарушается минерализация эмали.

В местах с жарким климатом может наблюдаться выраженный флюороз зубов при умеренном содержании фтора в питьевой воде (0,5-0,7 мг/л). Это связано с повышенным введением воды в организм. На территории России флюороз встречается в Московской (Коломна), Тверской, Тамбовской и других областях.

На основании клинических наблюдений установлено, что оптимальным содержанием фтора в питьевой воде является 1 мг/л. При такой концентрации редко наблюдается флюороз (или проявляется в легкой форме) и имеет место выраженный кариесостатический эффект.

Клиническая картина флюороза

Флюорозом поражаются в основном постоянные зубы у детей (молочные редко), живущих с рождения в очаге флюороза или поселившихся там в возрасте до 3-4 лет. Установлено, что в очагах флюороза среди дошкольников 3-5 лет частота начальных форм флюороза молочных зубов может достигать 50 %.

При незначительном превышении содержания фтора в питьевой воде поражаются только резцы, при большом - все зубы.

Эмаль зубов на пораженных участках теряет блеск и прозрачность, становится тусклой и приобретает как бы неживой белесоватый оттенок, что объясняют особенностями светопреломления эмали, структура которой нарушена вследствие хронической фтористой интоксикации.

У больных с легкими формами флюороза одиночные мелкие пятна выявляются на ограниченных участках губной поверхности коронок зубов. Такие изменения нередко возникают при невысоких концентрациях фтора в воде (до 1 мг/л). У других детей при той же концентрации фтора пятна множественные, захватывают значительную часть эмали и видны при осмотре коронок невооруженным глазом. При концентрации фтора 1,5 мг/л могут появляться пятна светло-желтого цвета. Если содержание фтора составляет 1,5-2,0 мг/л, то поражения имеют вид волнистости или множественных точечных эрозий (крапинки).

Пятна темно-коричневого цвета, расположенные вблизи режущего края резцов, создают картину «подгорелых» коронок. При более высоких концентрациях фтора точечные эрозии сливаются между собой и вместе с пигментными и мелоподобными пятнами придают эмали изъеденный, «рябой» вид.

Та или иная форма флюороза сохраняется на всю жизнь, одна форма пятнистости не переходит в другую независимо от насыщенности фтором нового водоисточника.

Типичной особенностью выраженных стадий заболевания является поражение зубов разных групп у одного и того же больного флюорозом различных степеней (форм). Местоположение флюорозных изменений эмали зубов находится в полном соответствии со сроками нарушения ее минерализации.

Клинические проявления флюороза зубов классифицируют по восходящим степеням.Наибольшей популярностью пользуется классификация флюороза, предложенная В.К.Патрикеевым (1956). В зависимости от тяжести проявления флюороза зубов он различает следующие формы: штриховую, пятнистую, меловидно-крапчатую, эрозивную и деструктивную . Первые три формы протекают без ущерба для тканей зуба, а при эрозивной и деструктивной формах наблюдается их потеря.

Штриховая форма флюороза характеризуется появлением небольших меловидных полосок - штрихов, расположенных в подповерхностных слоях эмали. Полоски могут быть обозначены хорошо, но часто они выражены слабо и проявляются при высушивании поверхности зуба. Слияние полосок приводит к образованию пятна, в котором все же различимы полоски. Штриховая форма чаще наблюдается на вестибулярных поверхностях резцов верхней, реже - нижней челюсти.

Пятнистая форма флюороза характеризуется наличием хорошо выраженных меловидных пятен без полосок. Меловидные пятна множественные, расположены по всем поверхностям зубов. Иногда они, сливаясь, образуют пятно большого размера. Измененный участок эмали постепенно переходит в нормальную эмаль. Пятнистое поражение эмали наблюдается на многих зубах, но особенно выражено на резцах верхней и нижней челюстей. Иногда изменяется цвет участка поражения - пятно становится светло-коричневым. Особенностью этой формы флюороза зубов является то, что эмаль в области пятна гладкая, блестящая.

Меловидно-крапчатая форма флюороза характеризуется значительным многообразием проявлений. Обычно эмаль на всех поверхностях зубов имеет матовый оттенок, а на этом фоне видны хорошо очерченные пигментированные пятна. Иногда эмаль желтоватая с наличием множественных пятен и точек. В некоторых случаях вместо точек имеются поверхностные поражения с убылью эмали (диаметром 1,0-1,5 мм и глубиной0,1-0,2 мм) - крапинки. Дно их светло-желтого или темного цвета. При меловидно-крапчатой форме наблюдается быстрое стирание эмали с обнажением пигментированного дентина темно-коричневого цвета.

Эрозивная форма флюороза характеризуется тем, что на фоне выраженной пигментации эмали имеются значительные участки, на которых она отсутствует, дефекты разной формы - эрозии. В отличие от крапинок эрозии могут иметь различную форму. При эрозивной форме выражено стирание эмали и дентина.

Деструктивная форма флюороза характеризуется изменением формы коронок зубов вследствие эрозивного разрушения и стирания твердых тканей. Эта форма наблюдается в районах, в водоисточниках которых содержание фтора более 10 мг/л. При данной форме ткани зуба хрупкие, нередко наблюдается их отлом, однако полость зуба не вскрывается благодаря отложению заместительного дентина.

Патогистологическая картина флюороза

Характер изменений во многом зависит от формы клинического поражения. При заболевании в начальной форме (штриховая и пятнистая формы) в подповерхностном слое обнаруживают измененные участки разных размеров и очертаний. Резко выражены полосы Гунтера-Шрегера, которые дугообразно изгибаются и доходят до эмали, хорошо видны линии Ретциуса. Поверхность эмали наряду с ровными очертаниями имеет отдельные выпуклости и впадины. Дентино-эмалевое соединение зубчатой формы. Поверхностный слой эмали имеет муаровый рисунок, что обусловлено увеличением межпризмен-ных пространств вследствие частичной резорбции эмалевых призм, наличием зон гипо- и гиперминерализации.

При микрорентгенографии в области пятен флюороза наружных слоев отчетливо выявляется снижение плотности, что указывает на уменьшение минерализации. Подобные данные объясняют причину пигментации эмали - проникновение красящих веществ в участки эмали с повышенной проницаемостью. Это подтверждается и тем, что на участках пигментации флюорозных зубов большое количество азотсодержащих органических веществ.

Под электронным микроскопом при легких степенях поражения отмечается четкость структур кристаллов гидроксиапатитов, при тяжелых формах она уменьшается.

Поляризационная микроскопия позволяет установить наиболее выраженные изменения в наружных слоях эмали. В области флюорозного пятна поражено преимущественно меж-призменное пространство.

Дифференциальная диагностика флюороза

Флюороз на стадии пятна дифференцируют от кариеса, для которого характерно одиночное поражение на типичных для кариеса участках (при-шеечная область, контактная поверхность). При флюорозе поражения множественные, располагаются на вестибулярной и язычной поверхностях. Кроме того, флюороз проявляется с момента прорезывания зубов. Легкие формы флюороза сходны также с пятнистой формой гипоплазии эмали. Более тяжелые формы флюо- роза, сопровождающиеся образованием эрозий и других дефектов коронки зуба, следует отличать от обширного круга образований кариозного и некариозного происхождения: поверхностного кариеса, эрозий, некроза, клиновидного дефекта и др.

Лечение флюороза зубов

Методы лечения зависят от стадии патологического процесса. При флюорозе, сопровождающемся только изменениями цвета эмали (штриховая, пятнистая, меловиднокрапчатая формы), положительный эффект дает местное лечение, суть которого состоит в отбеливании с последующей реминерализующей терапией. Е.В.Боровский (1978) рекомендует отбеливание растворами неорганических кислот. После изоляции зуба от слюны ватными тампонами поверхность зуба высушивают и обрабатывают 20-30 % раствором кислоты (хлористоводородной или фосфорной) в течение 2-3 мин до просветления эмали. После этого поверхность зуба промывают водой и высушивают. Очень важно, чтобы после обработки зуба кислотой и высушивания он не соприкасался со слюной. Затем на зубы на 15-20 мин наносят 10 % раствор глюконата кальция. В следующее посещение (не ранее чем через 1-2 сут) процедуру повторяют с той лишь разницей, что раствором кислоты тщательно обрабатывают только участки эмали с измененным цветом. Курс лечения состоит из 10-15 процедур. В период лечения рекомендуется принимать внутрь глюконат кальция, глицерофосфаты. Как показывают клинические наблюдения, стойкий эффект (восстановление естественного блеска эмали) сохраняется в течение 6-8 мес. Повторные курсы лечения необходимо проводить после появления пигментированных пятен (обычно через 6- 8 мес). Рекомендуются строгое соблюдение правил личной гигиены, применение пасты реминерализующего действия (содержащей фтор).

В наше время кислотное травление эмали при флюорозе стараются заменить сошлифовыванием ее поверхностного слоя. Для этой цели Т.П.Кролль (1990) предложил технику микроабразии флюорозных пятен с использованием пасты, содержащей хлористоводородную кислоту, карборунд и кремниевый гель.

В качестве отбеливающего препарата чаще всего используют растворы перекиси водорода в концентрациях 6 % и 30 % (пергидроль). В настоящее время для этой цели стали применять 10 % перекись карбамида. Препарат в виде геля помещают в индивидуальную силиконовую ложку, которую накладывают на зубы верхней или нижней челюсти на 30 мин. Курс лечения состоит из 3-4 процедур. При эрозивной и деструктивной формах поражения, сопровождающихся нарушением целости эмали, отбеливание менее эффективно.

Широкое применение находят методы восстановления формы и цвета коронки зуба. Для этого используют композиционные пломбировочные материалы, позволяющие восстановить форму коронки без препарирования тканей. Наряду с этим для восстановления коронок разрушенных зубов часто применяют ортопедические методы лечения. В некоторых случаях при отломе коронки или разрушении ее значительной части для фиксации используют штифты.

Профилактика флюороза зубов

Профилактика флюороза должна проводиться везде, где установлено повышенное содержание фтора в источниках водоснабжения, особенно в районах с концентрацией его в воде более 2 мг/л. По современным представлениям, фтор, всасываясь в желудочно-кишечном тракте, с кровью достигает амелобластов и действует на них, нарушая процесс образования и минерализации эмали. В связи с этим интенсивные профилактические мероприятия должны проводиться в период закладки и минерализации зубов.

Профилактические мероприятия делятся на коллективные, направленные на уменьшение содержания фтора в питьевой воде, и меры индивидуальной профилактики.

Уменьшение количества фтора в питьевой воде может быть достигнуто путем замены водоисточника или снижения содержания фтора за счет смешения воды из разных водоисточников, например из скважин и ледниковой воды в горной местности. Существуют методики очистки питьевой воды от избытка фтора. Следует, однако, иметь в виду, что полностью обеспечить население эндемичных районов очищенной от фтора питьевой водой невозможно, хотя для небольших контингентов детского населения это сделать можно.

Индивидуальные меры профилактики необходимо применять с момента рождения ребенка. В первую очередь следует избегать искусственного вскармливания и раннего введения прикорма. С введением прикорма основное количество воды в пище следует заменять молоком и соками. Клинические наблюдения показали, что дополнительное введение в пищу витаминов С, D, глюконата кальция в значительной степени уменьшает проявление флюороза. Важное значение имеет пищевой рацион. В частности, следует исключить или ограничить прием продуктов, содержащих фтор (морская рыба, животное масло, шпинат и др.). Особо важное значение в профилактике флюороза имеет вывоз детей на летний период из эндемичного района. Замена водоисточников в течение 3-4 мес ежегодно в первые 8-10 лет жизни ребенка способствует нормализации образования эмали и в значительной степени снижает частоту поражения зубов флюорозом.

ПАТОГИСТОЛОГИЯ

Изменения наблюдаются в эмали, особенно в её поверхностном слое. Межпризменные пространства расширены, может быть резорбция эмалевых призм, а также межпризменного пространства, в результате чего призмы лежат тесно друг к другу.

При микроскопии шлифа зуба видно даже при слабой степени флюороза на периферии меловидную узкую полоску голубоватого цвета.

При более выраженных степенях на шлифе меловидная полоска занимает до? толщины эмали.

При микроскопии дентина особых изменений не видно

Флюороз на шлифе зуба (меловидно-крапчатая форма).

Однако при люминесцентном анализе светимость флюорозного зуба снижается, что объясняют изменениями именно дентина.

При тяжёлых формах флюороза границы призм размыты, эмаль чередует участки полного распада, участки аморфного строения с единичными кристаллами гидроксиапатита. На дне мелких эрозий выявлены участки с грубой зернистостью.

КЛИНИКА ФЛЮОРОЗА. КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация форм флюороза (по В. К. Патрикееву): Различают пять степеней выраженности заболевания, которые зависят от насыщенности организма фтором.

• · Штриховая форма
• · Пятнистая форма
• · Меловидно-крапчатая форма
• · Эрозивная форма
• · Деструктивная форма

Флюорозом поражаются в основном постоянные зубы детей (молочные редко), живущих с рождения в очаге эндемического флюороза или поселившихся там в возрасте до 3 - 4 лет. Флюороз зубов чаще всего проявляется на верхних резцах и премолярах, реже на нижних резцах и молярах.

При незначительном превышении содержания фтора в питьевой воде поражаются только резцы, при большом - все зубы.

Эмаль зубов в пораженных участках теряет блеск и прозрачность, становится тусклой и приобретает как бы неживой белесоватый тон, что объясняют особенностями светопреломления эмали, структура которой нарушена вследствие хронической фтористой интоксикации. У больных с легкими формами флюороза одиночные мелкие пятна выявляются на ограниченных участках губной поверхности коронок зубов. Такие изменения нередко возникают при невысоких концентрациях фтора в воде (до 1 мг/л). При концентрации фтора 1,5 мг/л могут наблюдаться пятна светло-желтого цвета. Если содержание фтора составляет 1,5 - 2 мг/л, то поражения могут иметь вид волнистости или множественных точечных эрозий (крапинки).

По наблюдениям Г. Д. Овруцкого (1976), та или иная форма флюороза сохраняется на всю жизнь и одна форма пятнистости не переходит в другую, независимо от насыщенности фтором нового водоисточника. Типичной особенностью выраженных стадий заболевания является поражение разных групп зубов одного и того же больного флюорозом различных степеней (форм). Местоположение флюорозных изменений эмали зубов находится в полном соответствии со сроками нарушения ее минерализации (см. таблицу).

Таблица: Сроки формирования и прорезывания постоянных зубов

Процессы
Закладка зачатка		8 мес. внутриут- робного развития	8 мес. внутриут- робного развития			5 мес. внутриут- робного развития
Начало минерализации						9 мес. внутриут- робного развития
Окончание формирования эмали
Прорезывание
Формирование корней								Не ограничены

флюороз зубной эмаль патогистилогия

Как правило, внешние изменения касаются зубов верхней челюсти: резцов и премоляров, иногда зубов тех же групп нижней челюсти, реже моляров. Отличительной чертой флюороза является симметричность поражений на зубах.

Любая стадия люороза возникает у детей до их прорезывания.

Штриховая форма флюороза характеризуется:

• 1. Появлением небольших меловидных полосок - штрихов, коротких тонких полосок меловидного оттенка, расположенных в подповерхностных слоях эмали. Полоски могут быть обозначены хорощо, но часто они выражены слабо и проявляются при высушивании поверхности зуба.
• 2. Утолщаясь, полосы могут сливаться с образованием пятна, в котором все же различимы полосы.
• 3. Эта форма флюороза чаще наблюдается на вестибулярной (щечной) поверхности резцов верхней челюсти, реже - на нижней.

Пятнистая форма флюороза характеризуется:

• 1. Наличием хорошо выраженных меловидных пятен без полос, сплошные. Пятна не единичны, иногда, соединяясь, могут образовать меловидный участок большего размера.
• 2. Меловидные белесые пятна множественные, расположены по всей поверхности зубов. Иногда они, сливаясь, образуют пятно большого размера.
• 3. Меловидно-измененный участок эмали постепенно переходит в нормальную эмаль.
• 4. Пятнистое поражение эмали наблюдается на многих зубах, но особенно выражено на резцах верхней и нижней челюстей.
• 5. С течением времени пятно из меловидного может превратиться в пятно светло-коричневого цвета, но не обязательно
• 6. Отличительная особенность данной формы изменения -- гладкость поверхности эмали.

Меловидно-крапчатая форма флюороза:

• 1. Эмаль всех поверхностей утрачивает природный блеск, имеет матовый оттенок и на этом фоне имеются чётко очерченные пигментированные пятна.
• 2. Иногда эмаль желтоватого цвета с наличием множественных пятен, точек.
• 3. В некоторых случаях вместо точек имеются поверхностные поражения с убылью эмали - крапинки (диаметром 1,0 - 1,5 мм и глубиной 0,1 - 0,2 мм). Дно крапинок светло-желтого или темного цвета.
• 4. Наблюдается достаточно быстрая деструкция и стирание эмали в области повреждения с обнажением пигментированного дентина, который к этому моменту обладает темно-коричневой окраской.

Эрозивная форма флюороза:

• 1. Выражается в виде очаговой деформации поверхности зубов.
• 2. На фоне выраженной пигментации эмали имеются значительные участки, на которых она отсутствует - эрозии.
• 3. В отличие от крапинок эрозии могут иметь различную форму.
• 4. Выражено стирание. Наличествуют участки, на которых отсутствует не только эмалевый слой, но и часть дентина.

Деструктивная форма флюороза:

• 1. Нарушение формы коронок зубов за счет прогрессирующего эрозивного разрушения и стирания твердых тканей.
• 2. Эта форма флюороза наблюдается в районах, в водоисточниках которых содержание фтора свыше 10 мг/л.
• 3. Ткани зуба хрупкие, наблюдаются сколы и нередко отлом коронковой части, но полость зуба не вскрывается - только за счет отложения заместительного дентина как ответной реакции организма.

Классификация по распространенности флюороза

• 1. Ограниченный флюороз - поражение отдельных зубов
• 2. Распространенный флюороз (генерализованный) поражаются все зубы или большинство из них. Именно генерализованному флюорозу свойственны желто-кортчневые пятна.

Классификация по степени тяжести флюороза

При первой степени (легкая форма поражения) на поверхности эмали единичных зубов появляются небольшие молочно-белые пятна, полосы, штрихи. При ультрафиолетовом облучении - светло-голубое свечение эмали (как и в норме). Это начальная стадия заболевания.

При второй степени (поражение средней степени тяжести) наряду с меловидными пятнами и полосами появляются пигментированные пятна желтого, светло-коричневого или коричневого цвета. При ультрафиолетовом облучении - красно-коричневое свечение эмали.

При третьей (тяжелой форме поражения) степени поражается большая часть коронки зуба, зубы быстро окрашиваются пигментами ротовой жидкости. Эмаль меловидная, выраженная пигментация сочетается со структурными нарушениями твердых тканей зуба. Коронка зуба деформируется, эмаль легко стирается, скалывается, зуб может стираться до края десны. При ультрафиолетовом облучении - красно-коричневое свечение эмали и полное тушение первичной флюоресценции эмали.

При тяжелых формах флюороза отмечается поражение костей скелета. Тяжесть заболевания обусловлена не только концентрацией фтора в воде, но и зависит от ряда факторов. Дети, перенесшие флюороз в период минерализации зубов, в большей степени поражаются флюорозом. При содержании фтора в питьевой воде выше 6 мг/л выявляются изменения костной ткани по типу остеопороза или остеосклероза.

Степень тяжести заболевания может быть связана не только с концентрацией фтора в воде, но и с возрастом пациента, с количеством выпиваемой воды, с климатом. В жаркой местности флюорозом можно заболеть и при концентрации фтора менее чем 1мг/л при обильном потреблении воды.

Поэтому, для местностей с жарким климатом предлагается снизить оптимальную концентрацию фтора до 0,7-0,8 мг/л.

Дети в период минерализации зубов переносят флюороз тяжелее.

Проявление флюороза

Флюороз – это заболевание, обусловленное длительным поступлением в организм фтора в повышенных концентрациях и характеризующееся преимущественным поражением костной ткани и зубов.

Современная промышленность предлагает множество разнообразных зубных паст, многие из которых содержат элемент фтор (лат. fluorum). В химическом отношении – это самый активный неметалл, мощный окислитель.

Ионы фтора, поступают в организм человека с пищей и водой, а также во время гигиены полости рта. Они оседают на поверхности зубной эмали и могут проникать в ткань зуба. В результате химического взаимодействия образуются соли – фтораппатиты и фторид кальция. Зубная эмаль является самой прочной структурой в организме человека, во многом благодаря именно этим соединениям. Соединения фтора с гидроксиаппатитами и кальцием существенно укрепляют кристаллическую решетку зубной эмали, делают ее непроницаемой.

В патогенезе кариеса важную роль играет образование бактериями ротовой полости молочной кислоты. Она образуется при расщеплении углеводов, поступающих с пищей. Эта кислота способна растворять эмаль, способствуя расширению кариозной полости и облегчая дальнейшее разрушение зуба. Ионы фтора угнетают рост патогенной микрофлоры в ротовой полости, препятствуют продукции молочной кислоты и адгезии микроорганизмов к поверхности зуба. Это довольно эффективная, естественная защита от кариеса .

В норме, для покрытия суточной потребности в этом микроэлементе, человек получает с пищей и водой до 3 мг фтора. Наиболее легко усваивается фтор, содержащийся в воде. Его предельно допустимая концентрация (ПДК) составляет порядка 1.5 мг\л, оптимально – около 1 мг\л. Регулярное превышение этих показателей в потребляемой жидкости приводит к накоплению фтора в организме и перенасыщению тканей этим элементом. Развивается специфическое для хронической интоксикации этим элементом состояние – флюороз. В отличие от профессионального, связанного с производственными вредностями, эндемический флюороз развивается у людей, длительно проживающих в районах с повышенным содержанием фтора в воде.

К основным признакам относят визуальные перемены зубной эмали. Наиболее чувствительны к повышенному содержанию фтора постоянные зубы в момент формирования, на этапе минерализации. Этот период приходится на возраст 6-12 лет, когда начинается смена молочных зубов у детей. У взрослых людей, заболевание флюорозом встречается крайне редко, что связано с уже завершившимся процессом формирования структуры зуба. Единичные случаи этой патологии наблюдались при существенных (более 6 мг\л) и длительных превышениях ПДК фтора в эндемичных районах. Поражение зубной ткани до 3-4 летнего возраста также практически не встречается. Предполагают, что этот факт связан с защитными свойствами гематоплацентарного барьера, позволяющего безболезненно завершить минерализацию зубов в утробе матери.

Классификация и симптомы эндемического флюороза

I. Степень тяжести флюороза по классификации И. Мюллера (рекомендована ВОЗ)

• Очень лёгкая форма (сомнительный флюороз). Цвет эмали практически не изменен. Могут выявляться едва заметные мелкие белые вкрапления.
  

• Легкая форма флюороза (очень слабый флюороз). Наблюдается появление молочно-белых полос или таких же мелких непрозрачных пятен на единичных зубах. Область поражения не более 25% поверхности эмали.

• Умеренная форма (слабый флюороз). Площадь поражения меловидными пятнами и полосками более обширная, до 50%.

• Средняя форма (умеренный флюороз) – вдобавок к меловидным появляются пятна коричневого или желтоватого цвета, истертость эмали. При этой форме зуб легко поражается кариесом.

• Тяжелая форма. Происходит поражение большей части коронки зуба, к выраженной пигментации добавляется нарушение структуры твердых тканей. Происходит деформация коронки, эмаль подвержена стиранию и скалыванию. Последним 2-м формам, как правило, сопутствуют деструктивные изменения в костях скелета.
  

В зависимости от тяжести проявления флюороза зубов различают следующие формы: штриховую, пятнистую, меловидно-крапчатую, эрозивную и деструктивную.

II. Классификация В.К. Патрикеева предусматривает следующие формы:

• Штриховая форма. Отмечается образование небольших меловидных полосок в виде штрихов, визуализирующихся в подповерхностных слоях эмали. Штриховые полоски отчетливо проявляются при высушивании поверхности зуба. Слияние полос приводит к образованию пятна, в гомогенность которого нарастает при прогрессировании заболевания. Подобные изменения наиболее характерны для вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти.
  

• Пятнистая форма. Меловидные пятна имеют однородную структуру, множественные, расположены по всей поверхности эмали, способны к слиянию и укрупнению размеров. Отмечается плавный, малозаметный переход меловидно-измененного участка в здоровую, интактную эмаль. При этой форме наблюдается множественное поражение зубов, имеющее, однако, большую выраженность в области резцов верхней и нижней челюстей. Нередко цвет затронутого участка эмали приобретает светло-коричневатый оттенок. Характерной особенностью этой формы является гладкая, блестящая поверхность пятна.
  

• Меловидно-крапчатая форма. Появляется диффузная матовость эмали белого или желтоватого цвета с хорошо заметными окрашенными пятнами и крапинками. Возможны поверхностные, точечные дефекты эмали диаметром до 1,0-1,5 мм и глубиной не более 0.1-0.2 мм. В дальнейшем, при отсутствии адекватного лечения, эмаль полностью истирается на отдельных участках с обнажением дентина. Патологический процесс при этом переходит в следующую форму.
  

• Эрозивная форма. На фоне интенсивной пигментации, пятнистости выявляются островки коронки зуба, не покрытые эмалью – эрозии. Обнаженные участки дентина лишаются защиты от повреждающих факторов.
  

• Деструктивная форма. Дальнейшее прогрессирование заболевания. Углубление и расширение эрозий, продолжающееся стирание эмали, разрушение дентина, деформация формы зубных коронок. Ткани зуба становятся хрупкими, ломкими, характерны сколы и трещины. Как правило, полость зуба не вскрывается, поскольку образующиеся дефекты замещаются новообразованным дентином.

Диагностика эндемического флюороза

Основывается на характерных для этого заболевания симптомах. Правильность диагноза подтверждается множественностью поражения зубов, наличие аналогичных случаев в эндемичных районах.

Лечение эндемического флюороза

I. Необходимо выяснить количественное содержание фтора в употребляемой воде. При положительном результате – обязательно меняют источник водопотребления.

II. Следует воздержаться от гигиенических зубных паст, содержащих фтор. Используют реминерализующие пасты.

III. Назначают препараты кальция и фосфора, а также натуральные продукты с высоким содержанием этих элементов (морская рыба, сыры, сухое молоко, брынза, маковое и кунжутное семя, халва, суп из крапивы и др.)

IV. Витаминотерапия – прием витамина D , аскорбиновой кислоты .

V. Лечение зависит от формы заболевания .

Терапия поверхностных поражений эмали складывается из двух составляющих: отбеливания (химическое, светодиодное , лазерное) и реминерализации (насыщение эмали зуба соединениями фосфора и кальция путем аппликации, ультра- или электрофореза).

Для получения и закрепления должного эффекта необходимо около 15-20 процедур по реминерализации твердых тканей зуба на курс лечения.

При выраженных изменениях в эмали зуба (меловидно-крапчатая форма), а тем более при эрозивной и деструктивной формах флюороза, отбеливание оказывается неэффективным. Дефект в этом случае устраняется посредством наложения виниров .

Как показывает практика, терапевтическое лечение разрушенных участков зуба с последующим пломбированием приводит к выпадению пломбы и прогрессированию деструктивных изменений. В подобных случаях показано ортопедическое лечение с установкой зубных коронок .

Профилактика эндемического флюороза

Наиболее важным моментом в профилактике флюороза является выявление источников водопотребления с повышенным содержанием фторидов. Меры по снижению концентрации фтора в такой воде до нормального уровня. Использование альтернативных источников питьевой воды, применение специальных фильтров.

МЕББМ ҚАЗАҚСТАН-РЕСЕЙ НУО КАЗАХСТАНСКО-

МЕДИЦИНАЛЫҚ РОССИЙСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТІ УНИВЕРСИТЕТ

СРС: Лечение некариозных поражений

Выполнил: Назарбеков Ерик, гр. 406 А, стом ф

Алматы 2015 г

Флюороз

Флюороз - поражение зубной эмали, связанное с постоянным и длительным попаданием в организм избыточного количества фтора. Флюороз может носить эндемический и профессиональный характер. Проявляется появлением на зубах вначале белесоватых, а затем желтых пятен или полос, эрозивными или деструктивными изменениями эмали. В тяжелых случаях сопровождается поражением костной ткани скелета. В случае диагностирования флюороза пациенту в первую очередь необходимо поменять употребляемую им питьевую воду. Лечение флюороза заключается в основном в эстетическом и минеральном восстановлении пораженных зубов. С этой целью проводится отбеливание, реминерализация, реставрация, установка коронок.

Флюороз

Причины возникновения флюороза

Классификация

Проявления флюороза

Случаи флюороза были описаны еще в 1890 году. Долгое время эти изменения зубов носили название «пятнистая эмаль» и причины их возникновения не были известны. Лишь в 1931 году была установлена связь заболевания со слишком большим содержанием фтора в воде, что легло в основу его названия - «флюороз» (от латинского «fluorom» – фтор). Эндемический флюороз распространен в тех регионах, где содержание фтора в 1 литре питьевой воды превышает 1,5 мг. Намного реже встречается профессиональный флюороз, развивающийся у работников алюминиевой промышленности и связанный с повышенной концентрацией фтора во вдыхаемом воздухе.

Причины возникновения флюороза

Фтор - это микроэлемент, который наряду с кальцием, калием, магнием и другими участвует в физиологических процессах, происходящих в организме человека. Наибольшее количество фтора содержится в костной ткани и в зубах. Его поступление в организм происходит с пищей и водой. Однако фтор, содержащийся в продуктах, усваивается лишь в небольшом количестве, основная доля поступающего в организм фтора приходится на растворенные в воде фториды. Оптимальной считается вода с содержанием фтора 1 мг/л. Более низкая концентрация фтора в воде приводит к поступлению в организм недостаточного количества этого микроэлемента и может стать причиной развития кариеса зубов. Повышенная концентрация фтора вызывает флюороз.

Наиболее часто флюороз отмечается при прорезывании постоянных зубов у детей, которые до 3-4 лет проживали в районах с увеличенной концентрацией фтора в воде. Это дает основание полагать, что развитие флюороза связано с негативным воздействием избытка фтора на процесс формирования зачатков постоянных зубов. Поражение молочных зубов флюорозом практически не встречается, так как их зачатки формируются в период внутриутробного развития, когда избыток фтора задерживается плацентой и не передается плоду. Флюороз уже сформированных зубов у взрослых может наблюдаться при резко увеличенной концентрации фтора в воде - от 6 мг/л и выше.

Классификация

По причине возникновения стоматология выделяет эндемический и профессиональный флюороз. По клиническим проявлениям различают 5 форм заболевания: пятнистую и штриховую, меловидно-крапчатую, эрозивную и деструктивную. Первые две формы относят к флюорозу легкой степени. Меловидно-крапчатая форма считается флюорозом средней тяжести, а эрозивная и деструктивная формы - тяжелой степенью флюороза.

Часто у пациента с выраженной степенью флюороза различные группы зубов поражаются разными формами заболевания. По наблюдению некоторых авторов, возникшая форма флюороза сохраняется у пациента на всю жизнь и не трансформируется в другую форму даже при изменении концентрации фтора в употребляемой воде.