Как избежать разрыва промежности? Идем рожать со знанием дела! Причины и лечение разрывов при родах

Повреждения промежности у мужчин чаще всего наблюдаются при падении на твердый предмет. Огнестрельные ранения промежности нередко сочетаются с повреждением и мочеиспускательного канала. Ранения промежности легко инфицируются, могут возникать с переходом на тазовую клетчатку. Показана первичная хирургическая обработка , введение антибиотиков. В случаях ушиба промежности - консервативное лечение (покой, холод, затем тепловые процедуры); при закрытом разрыве уретры, при обширной гематоме промежности - хирургическое вмешательство.

Повреждения промежности у женщин наиболее часто возникают во время родов, значительно реже вследствие травмы костей таза или при падении на острый твердый предмет, крайне редко во время . Причины разрывов промежности во время родов: снижение эластичности тканей у пожилых первородящих, после предыдущих разрывов, высокая ; роды в заднем виде затылочного предлежания, разгибательные предлежания, выведение головки при родах в тазовом предлежании, роды крупным плодом; роды при общеравномерносуженном тазе (острый лонный угол); роды с наложением акушерских щипцов; неправильное ведение родов (преждевременное разгибание головки плода, разгибание головки во время потуги и пр.).

Различают 3 степени разрывов промежности. Первая степень - нарушение целости задней стенки , задней и кожи промежности; мышцы остаются неповрежденными. Вторая степень - наряду с разрывами указанных тканей повреждаются мышцы промежности (кроме наружного сфинктера прямой кишки). При разрыве промежности третьей степени нарушается и наружный сфинктер прямой кишки, иногда и ее стенка.

Разрывы промежности опасны развитием послеродовой инфекции. В дальнейшем незашитые разрывы предрасполагают к опущению и выпадению половых органов. При разрывах промежности третьей степени у женщин нередко возникает недержание газов и . В связи с этим всякий промежности должен быть тщательно зашит. Зашивание старого разрыва промежности - кольпоперинеопластика - производят при выпадении влагалища; для пластики используют слизистую оболочку задней стенки влагалища и мышцы таза.

Самостоятельно работающая акушерка имеет право накладывать швы только при разрывах промежности первой и второй степени; при разрыве третьей степени она обязана вызвать врача или транспортировать больную (после отхождения ) в ближайший .

Зашивают разрывы промежности при соблюдении правил асептики и антисептики. Для наложения швов приготавливают: влагалищное зеркало, подъемники, корнцанги, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, ножницы, иглодержатель, хирургические иглы, с иглами для анестезии, (кетгут, шелк), стерильные тампоны и салфетки. Обычно зашивают разрывы промежности первой и второй степени под местной анестезией.

При разрыве промежности первой степени вначале накладывают узловатые кетгутовые швы на стенку влагалища, а затем шелковые - на кожу. Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. При разрыве второй степени первоначально накладывают один или несколько кетгутовых швов на верхний угол раны (заднюю стенку влагалища). Затем накладывают несколько погружных кетгутовых швов на глубокие мышцы промежности, после чего зашивают кетгутовыми швами слизистую оболочку влагалища. Соединяют швами поверхностные мышцы промежности, затем на кожу промежности накладывают узловатые шелковые швы. Линию швов смазывают спиртовым раствором йода.

Профилактика разрывов промежности: правильное ведение родов и выполнение основных правил защиты промежности (см. ). При угрожающем разрыве, а также высокой ригидной промежности следует рассечь ее (), поскольку хирургическая рана имеет более ровные края и поэтому лучше заживает. Повреждения промежности у женщин при травме костей таза, при падении на острый предмет лечат по общим правилам .

Повреждения . Закрытая травма промежности у мужчин имеет важное значение, если сопровождается разрывом уретры, заднего прохода, прямой кишки, а открытая - также и при проникновении раны в полость брюшины (малый таз). В зависимости от этих особенностей повреждения проводятся и лечебные мероприятия (см. Мочеиспускательный канал, Прямая кишка). Непроникающие, без ранения полых органов, раны промежности подлежат хирургической обработке по общим правилам (см. Раны, ранения); при тяжелых ранениях с повреждением органов промежности может одновременно потребоваться наложение противоестественного заднего прохода либо надлобкового мочевого свища.

Повреждения промежности у женщин. Чаще всего повреждения промежности у женщин возникают в родах, особенно у первородящих.

Принято различать три степени разрывов промежности. При разрыве I степени разрывается задняя спайка (сухожильный шов промежности). Разрыв II степени захватывает сухожильный центр промежности (centrum tendineum) и идущие к нему m. constrictor cunni, m. transversus perinei superficialis, m. levator ani. Разрыв III степени - m. sphincter ani (со стенкой или без стенки прямой кишки).

При так называемых центральных разрывах промежности спайка входа во влагалище остается целой, разрыв же происходит в области centrum tendineum. При отсутствии акушерской помощи плод даже может родиться через этот разрыв, минуя hiatus genitalis.

Разрывы промежности в родах редко дают значительные кровотечения. В то же время незашитые разрывы промежности могут в дальнейшем повести к опущению и выпадению матки, влагалища (см.). Каждый разрыв промежности обязательно должен быть зашит, и промежность должна быть восстановлена. Поэтому при родах после отхождения последа необходимо осмотреть промежность, широко разведя вульву. Разрывы I и II степени следует зашивать под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина; разрыв I степени может зашить один врач, а в его отсутствие - акушерка.

При разрыве I степени накладывают несколько (2-3) шелковых швов; вкол делают от края разрыва, иглу проводят под дном и выкалывают на противоположном крае разрыва.

Разрывы II степени лучше зашивать с помощником. Края разрыва широко растягивают. При повреждении стенки влагалища накладывают ряд кетгутовых швов, проходящих под дном разрыва. На промежность сначала накладывают несколько глубоких погружных кетгутовых швов, захватив в них разошедшиеся ножки мышцы, поднимающей задний проход. После этого на кожу и фасцию промежности накладывают отдельные шелковые швы.

Разрывы промежности III степени зашивают под наркозом. Эта операция по силам лишь квалифицированному акушеру-гинекологу, владеющему техникой влагалищных операций. Широко растянув края раны, хирург зашивает стенки прямой кишки. Швы накладывают круглой (кишечной) небольшой иглой, кетгутом; вколы и выколы - без прокалывания слизистой оболочки кишки. После зашивания кишки меняют инструменты и моют сулемой руки. После этого накладывают два шва на разошедшиеся пучки наружного сфинктера анального отверстия и заканчивают операцию так же, как при разрывах II степени.

Родильницы с разрывами промежности требуют особого ухода. В послеродовом периоде не следует обмывать наружные половые органы, промежность нужно держать сухой. При разрыве II степени на 4-й день назначают слабительное, на 5-й снимают шелковые швы с промежности. При разрыве III степени следует назначить бесшлаковую диету (бульон, сухари, кисель, компот); на 6-й день дают слабительное, на 7-й снимают швы.

Заживление разрывов промежности происходит в значительном большинстве случаев первичным натяжением. В отдельных случаях расхождения раны при разрыве II степени следует произвести наложение вторичных швов. Когда поверхность раны освобождается полностью от гнойных налетов и покрывается розовыми грануляциями, под местной анестезией освежают края раны, удаляют избыток грануляций и накладывают шелковые швы, проходящие через все слои под дном раны. Разошедшийся разрыв промежности III степени лучше зашивать через 3-4 месяца после родов, так как при неудаче это может повести только к избыточному развитию рубцовой ткани, что затруднит условия последующей операции.

Для предупреждения грозящего разрыва промежности в родах, особенно при оперативных родах, следует произвести перинеотомию (см.).

Восстановление тазового дна является обязательной частью каждого оперативного вмешательства по поводу опущения влагалища и матки. Зашивание старого разрыва промежности (кольпоперинеопластика) производят под местной анестезией. Выкраивают треугольный лоскут слизистой оболочки из задней стенки влагалища, проводя разрезы через всю толщу слизистой оболочки, что облегчает последующую ее отсепаровку. Края слизистой оболочки над обнаженным треугольным лоскутом соединяют непрерывным кетгутовым швом. Удобнее начать это зашивание до наложения швов на мышцы тазового дна, так как после наложения швов на ножки m. levator ani верхний угол раны становится труднодоступным. Затем зашивание слизистой оболочки временно прерывают и накладывают швы на ножки m. levator ani. Предварительно вскрывать покрывающую их фасцию не обязательно; лучше обернутым в марлю пальцем левой руки подать пучок m. levator ani и захватить его круто изогнутой иглой с крепким кетгутовым швом; то же самое проделывают с противоположной стороны. После этого заканчивают зашивание слизистой оболочки непрерывным кетгутовым швом. На фасцию промежности кладут несколько кетгутовых швов, на кожу - шелковые швы или непрерывный подкожный кетгутовый шов.

Несросшийся разрыв промежности III степени ведет к недержанию газов и жидкого стула. При старых разрывах промежности III степени редко наблюдается выпадение влагалища, так как при этих разрывах меньше повреждается m. levator ani. При разрывах, захватывающих слизистую оболочку прямой кишки, возможно небольшое выпадение ее слизистой. Повреждение сфинктера легко подтверждается при ректальном исследовании; при этом видно, как anus отделен от входа во влагалище лишь поперечно идущим рубцом. По сторонам от него видны лучистые втяжения кожи, соответствующие разошедшимся пучкам наружного сфинктера прямой кишки.

Зашивание «старого» разрыва III степени, захватившего слизистую оболочку прямой кишки (проктоперинеорафия), должно производиться после тщательной подготовки больной в течение 4 дней, которая состоит в назначении бесшлаковой диеты (простокваша, масло, яйца, бульон); больная за 3 дня получает слабительное, а затем сифонные клизмы (за день и накануне операции).

Проктоперинеорафию производят под спинномозговой анестезией или под эндотрахеальным наркозом. По бокам прямокишечно-влагалищного рубца накладывают фиксирующие зажимы и производят Н-образный разрез; широко отсепаровывают слизистую оболочку влагалища от прямой кишки. После полной мобилизации кишки приступают к зашиванию ее стенки. Швы накладывают узловые, кетгутовые, не задевая слизистой оболочки прямой кишки. Зашив кишку, меняют инструменты и моют руки. Накладывают два шва на наружный сфинктер прямой кишки, отсекают избыток слизистой оболочки влагалища и зашивают промежность по методике зашивания разрыва промежности II степени. В послеоперационном периоде в течение 6 дней назначают бесшлаковую диету; на шестой день больная получает слабительное, а на седьмой снимают швы.

При старых незашитых разрывах промежности II и даже III степени иногда может наступить следующая беременность. При этих обстоятельствах, учитывая трудность госпитализации и операции в лактационном периоде, можно произвести кольпоперинеорафию и даже проктоперинеорафию в первые часы после родов. Послеродовой период проводится по обычным для этих операций правилам.

При неполностью сросшихся разрывах промежности III степени могут остаться прямокишечно-промежностные фистулы. Чаще всего они небольших размеров и располагаются у верхнего конца разрыва во входе во влагалище. Характерны жалобы на недержание газов и попадание кусочков кала во влагалище. После соответствующей предоперационной подготовки (как при зашивании старых разрывов III степени) производят операцию широкого расщепления (как при фистулорафиях пузырно-влагалищных свищей). При низком расположении фистулы рассекают кожный мостик промежности и производят зашивание образовавшегося разрыва промежности III степени.

Гематомы промежности встречаются редко, чаще после спонтанных родов. Полагают, что их возникновение связано с патологическими изменениями в сосудистой системе таза.

Гематомы промежности образуются при внешне целой промежности. Через несколько часов после окончания родов у родильницы появляется чувство давления, боли в области промежности. При осмотре обнаруживают посинение кожи и плотный инфильтрат. Гематома располагается обычно сбоку от средней линии, чаще слева. Гематомы могут подниматься высоко по стенке влагалища (надфасциальные гематомы). Инфицирование гематом наблюдается редко.

Распознавание гематом промежности не представляет трудности и основывается на появлении плотного инфильтрата без ясных границ. В первые часы при более глубоком расположении гематомы кожа может оставаться неизмененной, но уже в ближайшие дни появляется типичное окрашивание синяка.

Лечение гематом промежности в большинстве случаев консервативное. К промежности прикладывают резиновый мешок со льдом, обернутый стерильной подкладкой; на третий день переходят на тепло (грелка).

В отдельных случаях при очень больших гематомах, трудно переносимых болях, при намечающемся омертвении кожи на вершине гематомы производят ее опорожнение. Обнаружить и обшить кровоточащий сосуд в имбибированной кровью ткани удается редко; к этому времени уже наступает его тромбирование. Поэтому ложе рыхло тампонируют и рану зашивают.

Заболевания промежности - различные гнойные процессы (парапрокислотит, остеомиелит крестца или копчика, нагноение дермоидной кисты), изредка - грыжи. Лечение - в зависимости от характера заболевания.

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Во время родов может происходить травматизация мягких тканей родового канала. Травмируются ткани вульвы, влагалища, промежности, шейки матки (рис. 88). В общей сложности перечисленные травмы отмечаются примерно у 20% рожениц. При определенных отягощающих роды обстоятельствах возника­ют тяжелейшие травматические повреждения - разрывы матки.

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Это наиболее частый вид материнского травматизма.

Классификация. Различают 3 степени разрывов промежности в зави­симости от масштаба повреждения (рис. 89).

Разрыв I степени - травмируются задняя спайка, часть задней стенки влага­лища и кожа промежности.

Разрыв II степени - нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности.

Разрыв III степени - кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер прямой кишки, иногда - передняя стенка прямой кишки. Разрыв промежности III степени - одно из самых неблагоприятных осложнений ро­дов и в большинстве случаев является результатом неумелого оказания аку­шерского пособия.

Очень редко имеет место так называемый центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми и роды происходят через искусственно образованный канал.

Этиология и патогенез. Возникновение разрывов промежности за­висит от анатомо-функционального состояния родовых путей и правильности ведения родов. Разрыву чаще подвергается высокая, малоподатливая, плохо рас­тяжимая промежность первородящих старшего возраста, рубцово-измененная промежность после предшествующих родов. В этиологии разрывов промежности имеют значение быстрые и стремительные роды, разгибательные вставления головки, тазовые предлежания, крупный плод, неправильное выполнение при­емов защиты промежности, затруднения при выведении плечевого пояса, опера­тивные вмешательства (наложение щипцов) и др.

Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания, при этом про­двигающаяся головка плода, осуществляя давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи. Венозный застой приводит к пропотеванию жидкой части крови из сосудов в ткани, обусловливая их отечность, кожа приобретает своеобразный блеск. Даль­нейшее давление головки приводит к сжатию артерий, при этом кожа промежно­сти становится бледной. Нарушение обменных процессов снижает прочность тка­ней, возникает клиническая картина угрожающего разрыва промежности. Если не предупредить угрожающий разрыв промежности профилактическим рассече­нием ее, происходит разрыв.

При разрыве промежности может возникать кровотечение разной степени выраженности, рана является входными воротами для восходящей инфекции. В последующие годы зажившая вторичным натяжением рана промежности спо­собствует зиянию половой щели, нарушению физиологической среды во влага­лище, расстройству половой функции. Разорванные мышцы тазового дна не мо­гут выполнять свою функцию поддержания матки, постепенно развивается опущение и выпадение матки из влагалища. При разрывах промежности III сте­пени возникает недержание газов и кала, женщина становится нетрудоспособной, а жизнь ее - мучительной для себя и окружающих.

Диагностика. Каждый разрыв промежности должен быть диагностиро­ван и ушит сразу же после родов. Единственный и надежный способ диагности­ки разрыва промежности - осмотр родовых путей с помощью стерильных ин­струментов (влагалищных зеркал, корнцангов). В асептических условиях раздвигают малые и большие половые губы и внимательно осматривают про­межность, влагалище. С помощью зеркал осматривают шейку матки, уточняют вершины разрыва слизистой оболочки влагалища, степень повреждения промеж­ности. При подозрении на разрыв промежности III степени вводят палец в пря­мую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли повреж­дений кишки и сфинктера заднего прохода.

Лечение. Восстановление целостности промежности проводят под обез­боливанием: местной или проводниковой анестезией раствором новокаина или под общим наркозом.

Операцию зашивания разрыва промежности начинают с верхнего угла разры­ва. При разрыве промежности I степени вход во влагалище раздвигают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отступивдруг от друга на 1-1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промеж­ности накладывают шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае остают­ся щели, карманы, в которых скапливается кровь; такие гематомы мешают первичному заживлению раны. При разрывах промежности II степени вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими по­гружными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем уже накладывают швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки и на кожу. Таким образом, при разрыве промежности I степени нало­женные швы будут располагаться одним этажом, при II степени - в два. При разрыве промежности III степени вначале восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки. Затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промеж­ности II степени.

Профилактика. С целью профилактики разрывов промежности прово­дится рассечение промежности - перинеотомия или эпизиотомия. В России пери-неотомия была внедрена в акушерскую практику в конце прошлого века Д. О. От-том. Перинеотомия дает ощутимое увеличение Бульварного кольца - до 5-6 см. Хирургическое рассечение промежности имеет неоспоримые преимущества: рана линейная, отсутствуют разможжения тканей, зашивание раны (перинеорафия) дает возможность анатомично, послойно сопоставить ткани промежности, заживление происходит, как правило, первичным натяжением. Основой профилактики разры­вов промежности является правильный прием родов при выведении головки и плечевого пояса, рождении передней и задней ручек.

Разрывы промежности - наиболее частый вид акушерской травмы. Различают разрывы промежности самопроизвольные и насильственные - при оперативных родах.
Разрыв может начаться в глубине влагалища и перейти на мышцы и кожу промежности. Такой разрыв чаще бывает при оперативных родах, реже - при самопроизвольных. При последних чаще первоначально разрывается задняя спайка, а затем разрыв распространяется с одной стороны на влагалище, а с другой - на мышцы и кожу промежности.
Редкая форма - центральный разрыв промежности. Он может образоваться при высокой промежности, недостаточном наклонении таза, узкой лонной дуге и слабости мускулатуры таза. В этих случаях головка плода, растягивая книзу влагалищно-прямокишечную перегородку, разрывает заднюю стенку влагалища и проходит через центральную часть куполообразно растянутой промежности. Задняя спайка и сфинктер остаются неразорванными. Центральные разрывы промежности встречаются один раз на 2500 родов.

Рисунок: 1 – Центральный разрыв промежностей (Штеккель); 2 – Разрыв промежности 3-й степени с выпадением слизистой прямой кишки.

Одна из причин самопроизвольных разрывов промежности - необычное течение, родов, например, слишком быстрое прорезывание головки. Из других причин нужно отметить неблагоприятные вставления и предлежания (задний вид затылочного, переднетеменное, лобное предлежания). К этим разрывам также предрасполагает высокая промежность, малое наклонение таза, ригидность промежности, особенно у старых первородящих, рубцы на промежности после операции; происходят они в результате некоторых акушерских операций - наложения щипцов, извлечения плода (насильственные разрывы).
Разрывы промежности делят на три степени:
При первой степени разрывается задняя спайка и ладьевидная ямка, иногда также кожа промежности (при разрыве первой степени - не более, чем на 2 см).

Рисунок: Разрывы промежности. а – разрыв промежности первой степени: 1 – columnae rugarum; 2 – задняя спайка; 3 – края кожи; б – глубокий разрыв промежности второй степени: 1 – задняя спайка; 2 – верхний край бокового разрыва.

При разрыве второй степени повреждаются мышцы промежности - m. m. bulbocavernosus, transversus perinei superficalis et profundus, а также centrum tendineum. Разрыв продолжается на заднюю стенку влагалища справа или слева от columnae rugarum или же вилообразно с обеих сторон. Сфинктер и прямая кишка не повреждаются.
При разрыве промежности третьей степени, помимо тканей промежности и задней стенки влагалища, разрывается наружный сфинктер, а иногда даже прямая кишка. Надрыв сфинктера вызывает в дальнейшем недержание газов, а разрыв его - недержание кала.

Рисунок: Разрыв промежности третьей степени. 1 – лоскут сфинктера; 2 – место отрыва сфинктера.

Разрывы I и II степени называются неполными, а III степени - полными.
Нередко при разрывах промежности происходит подкожный надрыв или отрыв от места прикрепления отдельных пучков леватора. Эти надрывы леватора, как и разрывы основной толщи промежности, способствуют в дальнейшем опущению и выпадению влагалища и матки.

Рисунок: Разрыв леватора: 1 – небольшой; 2 – обширный.

Значительные кровотечения при свежих разрывах промежности обычно не наблюдаются; но они могут быть при разрыве сфинктера и при центральных разрывах промежности.
Оставшиеся незашитыми разрывы промежности - путь для послеродовой инфекции. В этих случаях заживление разрывов идет медленно, путем вторичного натяжения. При полных разрывах промежности сразу же после родов наблюдается, как указано выше, недержание газа и кала.
Профилактика разрывов промежности - рациональное ведение родов. При ожидаемом разрыве, в особенности при неблагоприятных вставлениях головки или при операции наложения щипцов, целесообразно искусственно рассечь промежность (перинеотомия или эпизиотомия).
Терапия разрывов промежности, даже небольших,- тщательное зашивание их послойно до полного анатомического восстановления промежности. Зашивание должно производиться под местной анестезией или наркозом.

Разрывы относятся к часто встречающимся травмам, возникающим во время родоразрешения. Они происходят на этапе изгнания плода из матки. Разрыв промежности относится к наиболее частым повреждениям данного типа. Главным образом он связан с недостаточной эластичностью тканей органа.

Причины травматизации тканей промежности в родах

Промежность – это совокупность мышц тазового дна между анальным отверстием и задней стенкой влагалища. Она состоит из передней (мочеполовой) и заднепроходной областей. Во время родов при прохождении плода по родовому каналу мягкие ткани промежности растягиваются. Если эластичность недостаточна, разрыв неминуем. Частота патологии составляет примерно 1/3 от всего количества родов.

К предрасполагающим факторам относятся:

• первые роды в возрасте после 35 лет, когда наблюдается естественное снижение эластичности мышц;
• неправильное поведение роженицы – особенно характерно для неопытных первородящих женщин, которые склонны поддаваться панике и не выполнять команд врача и акушера;
• несвоевременно или неправильно оказанная медицинская помощь;
• применение акушерских щипцов или вакуум-экстракции;
• быстрое родоразрешение – давление на мягкие ткани значительно усиливается;
• воспалительные процессы в половых органах, ведущие к истончению и снижению эластичности мышц;
• рубцы, оставшиеся после предыдущих травм или хирургических манипуляций;
• слабость родовой деятельности, длительные потуги, вызывающие отек.

Угроза разрыва промежности возрастает при или рождении крупного плода (более 4 кг), при родах позже 42 недели гестации (переношенный ребенок).

Классификация родовых травм промежности позволяет выделить следующие степени тяжести разрывов:

• 1 степени – происходит повреждение внешнего слоя влагалища или нарушение целостности кожных покровов;
• 2 степени – отмечают травмы мышечного слоя органа;
• 3 степени – травматизации подвержен наружный сфинктер вплоть до полного разрыва;
• 4 степени – происходит в редких случаях, характерны травмы стенок прямой кишки.

При поражении задней стенки влагалища, мышечного слоя тазового дна и кожи поверхности с сохранением целостности заднего прохода диагностируют центральный разрыв промежности. В этом случае появление ребенка на свет происходит через искусственно созданный канал. Данная тяжелая травма происходит крайне редко.

Лечение травм должно быть незамедлительным, поскольку они чреваты тяжелыми последствиями. Наиболее опасным среди них является сильное кровотечение. Через открытую рану в организм легко могут проникнуть болезнетворные микроорганизмы, вызывающие воспалительный процесс в половых органах.

К более отдаленным негативным последствиям родовой травмы промежности можно отнести нарушения микрофлоры влагалища, . Разрывы 3 и 4 степени могут приводить к недержанию мочи и кала, другим нарушениям в работе мочеиспускательного канала и прямой кишки.

Диагностика повреждений не вызывает трудностей. Сразу после окончания родов (выход последа) врачом производится осмотр состояния родовых путей, который позволяет определить наличие разрывов и степень их тяжести.

Лечение

После выявления травм при помощи специальных влагалищных зеркал производят их ушивание. Очень важно определить степень тяжести повреждения. Разрыв промежности первой и второй степени требует накладывания швов, которое производят под местной анестезией. Целостность промежности восстанавливают кетгутовыми швами, которые со временем рассасываются самостоятельно, или шелковыми, которые необходимо снимать. При первой степени швы накладывают в один слой, при второй – в два.

Лечение разрывов 3 степени предполагает использование общей анестезии. У роженицы производят осмотр не только мышечного слоя, но и заднего прохода и прямой кишки. В этом случае ушивание начинают с восстановления целостности стенок прямой кишки и сфинктера. Затем производят накладывание швов, чтобы устранить повреждения кожных покровов. Ушивание проводят сразу или в течение получаса после родов.

Если во время родов возникают риски разрывов, при рождении крупного ребенка и в случае стремительных родов - показана эпизиотомия (разрез промежности). Благодаря данному вмешательству, выход из влагалища становится более широким, что предотвращает повреждения прямой кишки и кровеносных сосудов.

Проведение помогает не только избежать получения травмы роженицей, но и останавливает кровотечение и минимизирует негативные последствия для ребенка.

Перед проведением разреза половые органы обрабатывают йодным раствором. Рассечение производят при помощи специальных ножниц в момент, когда потуга становится наиболее интенсивной. Этот момент более благоприятен для манипуляции, поскольку при сильном напряжении женщина меньше чувствует боль. Длина рассечения составляет 20 мм.

Уход за швами после ушивания разрывов

Сколько заживает разрыв промежности после родов и как правильно ухаживать за швами?

На заживление саморассасывающихся швов требуется две недели. Обычно процесс протекает благоприятно. Швы из других материалов буду затягиваться в течение месяца. Длительность восстановления зависит от индивидуальных особенностей организма и степени тяжести разрывов. Пациентка должна знать правила ухода и соблюдать врачебные рекомендации, которые помогут ей выздороветь в кратчайшие сроки.

Правила поведения после родов:

1. Регулярно обрабатывать швы зеленкой или раствором марганцовокислого калия (не реже 2 раз в день). Сразу после родов это делает акушерка, в дальнейшем обработка производится самостоятельно.
2. Соблюдать правила личной гигиены: как можно чаще мыть половые органы теплой водой, менять прокладки каждые 2-3 часа;
3. Надевать только хлопчатобумажное нижнее белье. Оно должно быть свободным и не оказывать лишнего давления на промежность.
4. Принимая душ, направлять струю воды сверху вниз. Нельзя тереть половые органы мочалкой или жестким полотенцем. Высушивать кожу нужно мягкими промакивающими движениями.
5. Находясь в домашних условиях, рекомендовано подсушивать пораженное место при помощи воздушных ванн, мазей (Солкосерил, Бепантен), делать специальные гимнастические упражнения.
6. Не поднимать тяжестей выше 3 кг, избегать физических нагрузок и занятий спортом.
7. Вводить в рацион продукты, которые обеспечивают нормальную дефекацию и исключают запоры.
8. Сексуальная жизнь супругов может быть возобновлена не ранее чем через 1,5-2 месяца после полного заживления повреждений.

Отдельно следует выделить необходимость регулярного посещения туалета. Процесс мочеиспускания и дефекации доставляет сильные болезненные ощущения. Страх перед болью и дискомфортом заставляет женщину до последнего откладывать процесс. Скопление каловых масс оказывает еще большую нагрузку на мышцы промежности, что только усугубляет тяжесть ситуации.

Для снятия болей могут быть назначены обезболивающие средства и глицериновые свечи для размягчения каловых масс. При выраженной отечности прикладывают пузырь со льдом. При разрывах третьей степени назначаются антибактериальные препараты, чтобы исключить инфицирование прямой кишки.

В течение первых 10-14 дней после ушивания разрывов запрещается сидеть. Мама должна побольше отдыхать, не делать резких движений. Принимать пищу следует стоя или лежа при помощи прикроватного столика. Кормить ребенка нужно лежа.

Через сколько можно сидеть?

На твердые поверхности можно садиться спустя две недели, на мягкие через три недели. При возвращении из родильного дома в автомобиле пациентке рекомендуют занять положение полулежа, чтобы исключить давление на промежность.

Осложнения

Среди частых осложнений выделяют:

• болезненные ощущения;
• расхождение швов;
• сильный зуд и отек;
• нагноение;
• кровянистые выделения.

Для снятия боли и зуда назначаются прогревание кварцевой или инфракрасной лампой, смазывание швов мазью Контрактубекс. Зуд часто свидетельствует о процессе заживления, но если он слишком беспокоит, рекомендованы обмывания половых органов прохладной водой.

Выделения гноя обычно указывают на проникновение инфекции. В этом случае назначают антибиотики, мази Левомеколь, Вишневского, Солкосерил. Для дезинфекции раневой полости используют хлоргексидин и перекись водорода. Наличие кровотечения требует дополнительного ушивания поврежденной области.

Наиболее опасное осложнение возникает, если разошлись швы. В этой ситуации категорически запрещено заниматься самолечением. Женщина должна незамедлительно вызвать скорую помощь. Обычно требуется повторное наложение швов в медицинском учреждении.

Профилактика разрывов

Существует расхожее мнение, что неизбежны. Это неверно. Предотвратить повреждения промежности можно пройдя тщательную профилактическую подготовку еще во время беременности. Профилактические меры включают выполнение специальной интимной гимнастики, массаж промежности.

Массаж

Лучшая профилактика – это регулярный массаж. Его можно делать на любом сроке, но все же лучшим периодом является третий триместр. Польза массажа заключается в следующем:

• активизирует кровообращение, улучшает обмен веществ в тканях;
• тренирует мышечные ткани промежности;
• придает мышцам необходимую мягкость, податливость и эластичность;
• способствует расслаблению, что значительно уменьшает риски повреждений.

Для максимальной эффективности массаж промежности для профилактики разрывов производят с использованием натурального масла. Можно пользоваться льняным, тыквенным, репейным, оливковым маслами. Существует и специальное масло для массажа промежности, которое можно приобрести в аптеке.

Перед массажем необходимо принять теплый душ. Кишечник и мочевой пузырь должны быть опорожнены, руки следует тщательно вымыть. Промежность, половые органы и пальцы смазывают маслом. Женщине необходимо принять удобную позу и максимально расслабиться. Пальцами, введенными во влагалище, делают мягкие движения в сторону анального отверстия, надавливая на заднюю стенку влагалища. Нажимы следует чередовать с обычными массажными движениями.

Длительность массаж составляет 5-7 минут. Обычно женщине трудно провести процедуру самостоятельно, поскольку ей мешает живот, поэтому очень желательна помощь близких ей людей. Следует учитывать ряд противопоказаний, при которых массаж проводить нельзя. В частности, это воспалительные и инфекционные заболевания половых органов. Массаж в этом случае можно проводить только после полного излечения, иначе он будет способствовать дальнейшему распространению инфекции в организме.

Категорично не рекомендован массаж при угрозе прерывания беременности или , неправильном предлежании плода и при наличии у беременной кожных заболеваний. Очень важно, чтобы процедура не вызывала каких-либо отрицательных эмоций или физический дискомфорт. Перед ее выполнением нужно получить согласие врача, у которого наблюдается будущая мама.

Гимнастика

К эффективной профилактике относится выполнение специальных гимнастических упражнений, которые способствуют улучшению эластичности промежности.

Упражнение 1. Стать боком к спинке стула и упереться об нее руками. Отводить поочередно в сторону ногу 6-10 раз.

Упражнение 2. Широко поставить ноги. Медленно присесть, удерживая тело в таком положении в течение нескольких секунд, затем также медленно подняться. Сделать упражнение 5-6 раз.

Упражнение 3. Ноги поставить на ширине плеч. Глубоко дыша, поочередно втягивать живот, а затем расслаблять его мышцы. Спина при этом должна быть прямая.

Упражнение 4. Поочередно напрягать и расслаблять мышцы анального отверстия и влагалища. Упражнение можно делать как в положении лежа, так и сидя. Данное упражнение можно выполнять не только дома, но и на работе и даже в общественном транспорте.

Питание

Беременной женщине следует обратить внимание и на свой рацион. В него обязательно нужно включить витамин Е. Его можно принимать как в капсулах, так и пить растительное масло, которое богато этими витамином. В меню должна быть включена рыба, которая богата жирными кислотами или рыбий жир. С 28-30 недели рекомендовано принимать десертную ложку яблочного уксуса перед завтраком.

Исключение мяса в третьем триместре также способствует профилактике разрывов. Если женщина не готова к такому решению, следует хотя бы не включать в меню копченые изделия.

К другим профилактическим мерам следует отнести:

• регулярные визиты к гинекологу, выполнение всех его рекомендаций;
• своевременная постановка на учет по беременности (не позже 12 недели);
• посещение курсов дородовой подготовки для обучения правильному поведению во время родов;
• своевременное выявление воспалительных процессов в половых органах и их полное излечение еще на этапе беременности;
• выполнение всех инструкций врача и акушера во время родов.

– это патологическое состояние, которое характеризуется повреждением задней спайки, мышц тазового дна, стенок влагалища и прямой кишки, а также анального сфинктера в процессе родов. Клинически угроза разрыва промежности проявляется выпячиванием между анальным отверстием и влагалищем, отечностью, цианозом, который переходит в бледность, патологическим блеском кожных покровов, трещинами кожи. При возникновении разрыва промежности выявляется нарушение целостности тканей. Диагностика основывается на непосредственном осмотре промежности во время родов и ревизии родового канала после рождения последа. Лечение разрыва промежности хирургическое, включает в себя обработку раны и восстановление анатомической целостности поврежденных структур.

Общие сведения

Разрыв промежности – это травматическое повреждение в акушерстве и гинекологии , возникающее при чрезмерном давлении предлежащей части плода на влагалище и соседние анатомические структуры. Патология наблюдается у 12-16% всех рожениц, что делает ее самым распространенным осложнением при родах . У первородящих риск разрыва промежности в 1,5-3 раза выше, чем у рожающих повторно. Кроме того, в группу риска входят женщины с травматическими повреждениями промежности, рецидивирующими заболеваниями матки и влагалища в анамнезе. Актуальность данной патологии также обусловлена большим количеством потенциальных осложнений, в число которых входят септические заболевания, кровотечение, потеря тонуса анального сфинктера, опущение и выпадение влагалища и матки , формирование свища между влагалищем и прямой кишкой, нагноение и несостоятельность швов.

Причины и классификация разрывов промежности

Способность промежности к растяжению даже при благоприятном течении родов имеет свой предел. При прохождении предлежащей части плода через родовые пути создается дополнительное давление, которое при определенных обстоятельствах может вызвать разрыв промежности. Основными способствующими факторами являются стремительные роды , большой плод, использование акушерских пособий , анатомически узкий таз роженицы (чаще всего – инфантильный и плоскорахитический). К факторам риска относятся снижение тонуса тканей промежности (характерно для первородящих старше 35 лет), выраженное развитие мускулатуры данной области, частые вагиниты и кольпиты в анамнезе, наличие послеродовых рубцов. Также разрыв промежности может быть спровоцирован нерациональной, чрезмерно агрессивной тактикой врача-гинеколога.

В зависимости от этиологии и механизма развития разрывы промежности разделяют на:

• Самопроизвольные. Такие разрывы промежности возникают самостоятельно на фоне несоответствия анатомо-физиологических особенностей плода и половых путей роженицы.
• Насильственные разрывы промежности. Повреждения развиваются в результате проведения родоразрешающих операций или неадекватно выбранной тактики ведения родов.

Различают 4 степени тяжести разрывов промежности:

• I степень – разрыв кожных покровов, задней спайки. При этом мышцы тазового дна остаются неповрежденными.
• II степень – повреждение кожи, мышц, стенок влагалища при сохранении целостности анального сфинктера.
• III степень – сочетание всех вышеуказанных признаков II степени с разрывом сфинктера ануса.
• IV степень – разрыв промежности III степени в сочетании с повреждением передней стенки прямой кишки.

Отдельно выделяют центральный разрыв промежности. При нем рождение ребенка проходит через дефект, сформировавшийся между интактными задней спайкой и анусом. Также возможен разрыв региональных мышц при сохранении целостности кожных покровов. Данные варианты встречаются редко.

Симптомы разрыва промежности

Разрыву промежности почти всегда предшествует патологическое состояние, называемое угрозой разрыва промежности, которое является показанием к проведению перинеотомии или эпизиотомии . Патогенетически оно обусловлено компрессией регионарных кровеносных и лимфатических сосудов, приводящей к венозному и лимфатическому застою, ишемии. Клинически угроза разрыва промежности проявляется выраженным патологическим выпячиванием, нарастающим отеком, цианозом, который переходит в побледнение. Далее на кожных покровах появляется блеск, формируются трещины, после которых происходит разрыв промежности. Непосредственно разрыв промежности характеризуется нарушением целостности мягких тканей прилежащей частью плода. В зависимости от тяжести могут повреждаться кожные покровы, мышцы, стенки влагалища и прямой кишки, анальный сфинктер.

Основное осложнение разрыва промежности – кровотечение из регионарных кровеносных сосудов. Как правило, при I и II степени патологии кровопотеря минимальна. При III и IV степени, а также на фоне сопутствующего варикозного расширения вен может возникать массивное кровотечение. При нарушении целостности родовых путей всегда отмечается риск развития бактериальных осложнений.

Диагностика и лечение разрыва промежности

Постановка диагноза разрыва промежности не представляет трудностей. Она заключается в визуальном определении дефекта мягких тканей во время родоразрешения. При возможном наличии незначительного повреждения осмотр родового канала выполняется сразу же после туалета полости матки. Накануне родов в качестве подготовки к возможным осложнениям врачом акушером-гинекологом оценивается риск возникновения разрыва промежности. Для этого проводится сбор анамнеза, визуальный осмотр, изучаются данные предварительных исследований беременной и плода – УЗИ и т. д.

Лечение разрыва промежности осуществляется согласно общим принципам хирургической обработки ран и восстановления целостности мягких тканей. Вид обезболивания отличается в зависимости от тяжести повреждений. При I и II степени используется инфильтрационная или ишиоректальная анестезия, реже – внутривенное введение анестетика. При III и IV степени хирургическое вмешательство выполняется под общим обезболиванием. Суть операции при разрыве промежности заключается в послойном зашивании всех поврежденных структур при помощи хромированного кетгута, шелка, викрила. Независимо от характера повреждений вмешательство производится после ревизии маточной полости и влагалища и (при необходимости) восстановления их целостности.

После оперативного вмешательства проводится ежедневный контроль наложенных швов. Показана антисептическая сухая обработка промежности после дефекации и мочеиспускания. При отсутствии гнойных осложнений швы снимают на 4-6 день. На протяжении 15-20 дней после операции не рекомендуется занимать сидячее положение. Оперативное лечение при разрыве промежности III и IV степени должно осуществляться только опытными акушерами-гинекологами с участием нескольких ассистентов. Данные условия продиктованы технической сложностью операции и высоким риском развития осложнений. К наиболее значимым из них относятся опущение влагалища и матки или их выпадение, гематомы , потеря тонуса анального сфинктера с непроизвольной дефекацией, нагноение и несостоятельность швов.

Прогноз и профилактика разрыва промежности

Прогноз при разрыве промежности на фоне правильно проведенного хирургического лечения благоприятный. После снятия швов и заживления поврежденных тканей полностью восстанавливаются все тазовые функции. Вопрос относительно последующих беременностей решается индивидуально, но, как правило, противопоказаний к вынашиванию ребенка не возникает.

Непосредственная профилактика разрыва промежности во время родов при возникновении угрожающих симптомов подразумевает выполнение хирургических разрезов: срединного – перионеотомии или бокового – эпизиотомии. Данный шаг обусловлен тем фактом, что заживление ровных резаных краев происходит лучше, чем рваных. Лечение эпизиотомии и перинеотомии аналогично лечению разрыва промежности. В период беременности и до появления угрозы разрыва промежности профилактика включает в себя упражнения Кегеля, массаж промежности, начиная со II триместра, раннее лечение инфекционных и бактериальных патологий родовых путей, правильное дыхание, чередование периодов расслабления и напряжения при родах, регулярное посещение женской консультации.