Леттерера — сиве болезнь. Леттерера — Сиве болезнь

Впервые клиника заболевания была описана Леттерером в 1924 год, а в 1933 год Сиве высказал мысль о принадлежности этого заболевания к ретикулоэндотелиозам с нарушением обмена веществ. Чаще болеют дети раннего возраста.

Этиология заболевания неясна. Ряд учёных является сторонниками его опухолевой природы, другие придают большое значение в развитии болезни вирусной инфекции. Описаны случаи, завершающиеся моноцитарной лейкемией, так называемый ксантолейкозом (по классификации ВОЗ 1976 год - злокачественным гистиоцитозом-ретикулезом).

Патогенез. В основе патогенеза Леттерера - Сиве болезнь лежит пролиферация гистиоцитов (смотри полный свод знаний), которые получили название «атипичные» благодаря ряду особенностей морфологии и клеточного обмена, в частности накоплению в них больших количеств сложных липидов типа холестерина. В атипичных гистиоцитах найдены ультраструктурные маркеры - паракристаллические тельца X. Эти тельца, называемые также чётковидными структурами, описанные Бассе и Незелофом (F. Basset, С. Nezelof) в 1965 год, по своему ультратонкому строению напоминают миелин нервной ткани.

Патологическая анатомия. Характерным для заболевания являются разрастания атипичных гистиоцитов, которые локализуются в коже, лимфатических, узлах, селезёнке, костном мозге, вил очковой железе, печени, лёгких.

Отмечается умеренное увеличение всех групп лимфатических, узлов. Размеры и вес селезёнки и печени в большинстве случаев увеличены в 2-3 раза, отмечаются дистрофические изменения паренхиматозных органов. Иногда наблюдаются узловатые опухолевые разрастания в плоских костях (костях черепа, таза, в рёбрах и другие), вилочковой железе, серозных и слизистых оболочках. В зонах разрастания гистиоцитов нередко встречаются участки кровоизлияний и некроза, вследствие чего ткань на разрезе может иметь пёстрый вид. Атипичные гистиоциты - клетки средних размеров, имеют овальное или неправильной формы ядро с базофильным нечётко очерченным ядрышком, слабобазофильную цитоплазму, которая часто содержит фагоцитированные включения. В местах скопления атипичных гистиоцитов (рисунок 1) могут обнаруживаться многоядерные гигантские клетки (смотри полный свод знаний), лимфоциты (смотри полный свод знаний), плазматические клетки (смотри полный свод знаний), эозинофилы. Иногда выявляются скопления ксантомных клеток, появляющихся в результате отложения в цитоплазме атипичных гистиоцитов нейтральных жиров и холестерина. В окружности очагов некроза встречаются скопления сегментоядерных лейкоцитов. Возможно развитие тяжей фиброзной ткани.

При микроскопическом исследовании в коже обнаруживают обширные гистиоцитарные пролифераты в поверхностной части дермы, иногда с проникновением клеток в эпидермис, частичную атрофию и отслойку эпидермиса. Различного объёма гнездные скопления атипичных гистиоцитов, как правило, выявляются в ткани и просветах синусов лимфатических, узлов, в селезёнке, вилочковой железе. В печени инфильтраты располагаются по ходу портальных трактов, нередко отмечается развитие фиброза, застой желчи. Скопления атипичных гистиоцитов могут наблюдаться также по ходу желудочно-кишечные тракта, в почках, серозных оболочках, плевре, межальвеолярных перегородках и вокруг бронхов. Поражение костного мозга может быть выражено в различной степени. В большинстве случаев на фоне очагов кроветворения выявляются крупные поля атипичных гистиоцитов, что сочетается с выраженным рассасыванием костной ткани; иногда атипичные гистиоциты содержатся в небольшом количестве в виде мелких скоплений или одиночно рассеянных клеток; в этих случаях установление диагноза проба прижизненного исследования костного мозга может быть затруднено.

Клиническая картина. Болезнь развивается остро. Наиболее ранние проявления - себорея на голове, мокнутие в складках кожи, папулезно-сквамозная сыпь, локализующаяся чаще на коже верхней половины туловища. В разгар болезни могут появиться петехии.

ЛЕТТЕРЕРА-СИВЕ БОЛЕЗНЬ (E. Letterer, нем. патолог, род. в 1895 г.; S. A. Siwe, шведский педиатр, род. в 1897 г.; син.: острый системный прогрессирующий гистиоцитоз, детская форма злокачественного гистиоцитоза ) - заболевание, характеризующееся образованием очагов разрастания атипических гистиоцитов в коже, костях, внутренних органах. Л.- С. б. является одной из форм гистиоцитоза X.

Впервые клиника заболевания была описана Леттерером в 1924 г., а в 1933 г. Сиве высказал мысль о принадлежности этого заболевания к ретикулоэндотелиозам с нарушением обмена веществ. Чаще болеют дети раннего возраста.

Этиология заболевания неясна. Ряд ученых является сторонниками его опухолевой природы, другие придают большое значение в развитии болезни вирусной инфекции. Описаны случаи, завершающиеся моноцитарной лейкемией, так наз. ксантолейкозом (по классификации ВОЗ 1976 г.- злокачественным гистиоцитозом-ретикулезом).

Патогенез

В основе патогенеза Л. -С. б. лежит пролиферация гистиоцитов (см.), к-рые получили название «атипичные» благодаря ряду особенностей морфологии и клеточного обмена, в частности накоплению в них больших количеств сложных липидов типа холестерина. В атипичных гистиоцитах найдены ультраструктурные маркеры - паракристаллические тельца X. Эти тельца, называемые также четко-видными структурами, описанные Бассе и Незелофом (F. Basset, С. Nezelof) в 1965 г., по своему ультратонкому строению напоминают миелин нервной ткани.

Патологическая анатомия

Характерным для заболевания являются разрастания атипичных гистиоцитов, к-рые локализуются в коже, лимф, узлах, селезенке, костном мозге, вилочковой железе, печени, легких.

Отмечается умеренное увеличение всех групп лимф, узлов. Размеры и вес селезенки и печени в большинстве случаев увеличены в 2-3 раза, отмечаются дистрофические изменения паренхиматозных органов. Иногда наблюдаются узловатые опухолевые разрастания в плоских костях (костях черепа, таза, в ребрах и др.), вилочковой железе, серозных и слизистых оболочках. В зонах разрастания гистиоцитов нередко встречаются участки кровоизлияний и некроза, вследствие чего ткань на разрезе может иметь пестрый вид. Атипичные гистиоциты - клетки средних размеров, имеют овальное или неправильной формы ядро с базофильным нечетко очерченным ядрышком, слабобазофильную цитоплазму, к-рая часто содержит фагоцитированные включения. В местах скопления атипичных гистиоцитов (рис. 1) могут обнаруживаться многоядерные гигантские клетки (см.), лимфоциты (см.), плазматические клетки (см.), эозинофилы. Иногда выявляются скопления ксантомных клеток, появляющихся в результате отложения в цитоплазме атипичных гистиоцитов нейтральных жиров и холестерина. В окружности очагов некроза встречаются скопления сегментоядерных лейкоцитов. Возможно развитие тяжей фиброзной ткани.

При микроскопическом исследовании в коже обнаруживают обширные гистиоцитарные пролифераты в поверхностной части дермы, иногда с проникновением клеток в эпидермис, частичную атрофию и отслойку эпидермиса. Различного объема гнездные скопления атипичных гистиоцитов, как правило, выявляются в ткани и просветах синусов лимф, узлов, в селезенке, вилочковой железе. В печени инфильтраты располагаются по ходу портальных трактов, нередко отмечается развитие фиброза, застой желчи. Скопления атипичных гистиоцитов могут наблюдаться также по ходу жел.-киш. тракта, в почках, серозных оболочках, плевре, межальвеолярных перегородках и вокруг бронхов. Поражение костного мозга может быть выражено в различной степени. В большинстве случаев на фоне очагов кроветворения выявляются крупные поля атипичных гистиоцитов, что сочетается с выраженным рассасыванием костной ткани; иногда атипичные гистиоциты содержатся в небольшом количестве в виде мелких скоплений или одиночно рассеянных клеток; в этих случаях установление диагноза путем прижизненного исследования костного мозга может быть затруднено.

Клиническая картина

Болезнь развивается остро. Наиболее ранние проявления - себорея на голове, мокнутие в складках кожи, папулезно-сквамозная сыпь, локализующаяся чаще на коже верхней половины туловища. В разгар болезни могут появиться петехии. Отмечается лихорадка, увеличение размеров печени, селезенки, периферических лимф, узлов, нередко образующих конгломераты.

Характерно поражение слизистых оболочек в виде упорных афтозных стоматитов (см.) и вульвовагинитов (см.), появление рецидивирующих гнойных отитов (см.) и мастоидитов (см.), не поддающихся антибактериальному лечению. Наблюдается специфическое поражение легочной ткани в виде интерстициальной пневмонии (см.). В более отдаленные сроки заболевания возможны распространенные поражения костей черепа, таза, конечностей. Может быть экзофтальм, синдром несахарного мочеизнурения. Постоянных специфических изменений в крови нет, однако в ряде случаев наблюдается ускоренная РОЭ, нейтрофилез, эозинофилия, моноцитоз, тромбоцитоз, в тяжелых случаях - панцитопения.

При Л.-С. б. наиболее часто поражаются плоские кости (череп, таз, лопатки). На обзорных рентгенограммах выявляются участки выраженного разрежения с четкими границами, отдельные очаги достигают размеров 1 - 2 см. Несколько небольших очагов могут сливаться между собой; в этом случае на рентгенограмме обнаруживаются крупные дефекты костной ткани, имеющие волнистые, иногда отчетливые фестончатые контуры (рис. 2). Деструктивные очаги, разрушая прежде всего губчатое вещество кости, могут нарушать целость и коркового вещества; характерным для Л. - С. б. является отсутствие реакции надкостницы даже в тех случаях, когда при бурном течении процесса оказывается разрушенным и корковое вещество.

Диагноз ставится на основании типичных клин, симптомов, рентгенол, изменений и цитол, картины пункционного и биопсийного материала из инфильтрированных органов и тканей. В пункционной и биопсийном материале преобладают клетки системы фагоцитирующих мононуклеаров: атипичные гистиоциты, многоядерные клетки (результат эндомитоза атипичных гистиоцитов) и ксантомные клетки, к-рые являются формой старения атипичных гистиоцитов.

Дифференциальный диагноз проводят главным образом с острым лейкозом (см. Лейкозы), нейробластомой (см.), врожденным сифилисом (см.), болезнью Гоше (см. Гоше болезнь), болезнью Ниманна-Пика (см. Ниманна-Пика болезнь), мукополисахаридозами (см.), сепсисом (см.). В случаях, когда в клин, картине доминирует один симптом, заболевание приходится дифференцировать соответственно с дерматитами, отитом, пневмонией и др.

Лечение

Лечение проводится цитостатическими и гормональными препаратами. Назначают их в остром периоде заболевания часто в виде полихимиотерапии циклофосфаном, онковином (винбластином) н преднизолоном (ЦОП). Лечение проводится 6- 8 курсами с перерывами в 2-4 нед. Поддерживающее лечение - 6-меркаптопурином, метотрексатом и лейкераном. По показаниям назначают лучевую терапию.

Прогноз

До применения цитостатических препаратов заболевание быстро приводило к летальному исходу. При лечении этими препаратами у большинства больных удается добиться стойкой ремиссии (до 5 лет и более).

Библиогр.: Москачева К. А., Небольсина Л. И. и Знаменская И. В. Ретикуло-гистиоцитоз у детей, М., 1967; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, т. 1 - 2, М., 1964; Соболева Н. И. и Еремеева А. С. К вопросу о болезни Letterer-Siwe, Арх. патол., т. 22, № 3, с. 64, 1960; Ш e р б а н П. и д р. Болезнь Леттерера-Зиве (Опухолевая форма с липидозом), там же, т. 27, № 5, с. 19, 1965; A b t A. F. a. DenenholzE. J. Letterer- Siwe’s disease, Amer. J. Dis. Child., v. 51, p. 499, 1936; L a h e у E. Histiocytosis Х - an analysis of prognostic factors, J. Pediat., v. 87, p. 184, 1975; Letterer E. Aleukamische Re-tikulose, Frankfurt. Z. Path., Bd 30, S. 377, 1924, Bibliogr.; Lichtenstein L. Histiocytosis X (Eosinophilic granuloma of bone Letterer-Siwe disease and Schuller-Christian disease), J. Bone Jt Surg., v. 46-A, p. 76, 1964; Siwe S. A. Die Re-tikuloendotheliose - ein neues Krank-heitsbild unter den Hepatosplenomega-lien, Z. Kinderheilk., Bd 55, S. 212, 1933, Bibliogr.

P. В. Ленская; С. А. Свиридов (рент.), М. П. Хохлова (пат. ан.).

Леттерера - Сиве болезнь (Letterer - Siwe tnorbus) - острый системный злокачественный наследственный гистиоцитоз (из группы гистиоцитозов X) у детей 1-2-го года жизни, характеризующийся разрастанием гистиоцитов, содержащих липиды, во многих органах и системах.

Болезнь Леттерера – Сиве чаще всего проявляется в детском возрасте, реже в юношеском, в основном возникает у мужчин. О неопластическом характере процесса течения болезни, возможно, свидетельствует неуклонно прогрессирующее течение болезни, есть возможность вирусной инфекции, у детей обнаруживаются сепсис, отит, коклюш и другие заболевания. Генетический мутационный фактор имеет большое значение в патогенезе заболевания.

В большинстве случаев заболевание проявляется уже в грудном возрасте, первый признак – повышение температуры до 40 градусов. Температура носит гектический характер, однако в некоторых случаях температура может быть субфебрильной. Появляются петехиальные элементы и лихеноидные папулы, преимущественно на груди, животе, на лопатках, на голове в волосах. В центре папул начинается некроз, затем образуются точечные рубчики, у некоторых больных наблюдаются инфильтративно-опухолевые образования, после который остаются красный рубцы. На слизистых вульвы и рта появляются кровоизлияния и эрозии.

Гепатоспленомегалия и полиаденопатия являются характерными признаками болезни Леттерера – Сиве. У больных встречаются резистентные к антибиотикам и хирургическому вмешательству мастоидиты и отиты. У пациентов отмечаются поражения конечностей, костей черепа, костей таза, ребер, лопаток, ключиц. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются зоны декальцификации кистозного характера, остеопороз, очаги деструкции, остеолизис, периоститы, изменения в легких эмфизематозного, мелкоочагового, инфильтративного характера.

Больной ребенок практически не набирает вес, его состояние быстро ухудшается, кожа бледнеет, снижается аппетит и появляется слабость. Анализ крови показывает лейкопению или лейкоцитоз с нейтрофилезом, гипохромная анемия с анизо- и пойкилоцитозом, иногда моноцитоз. Миелограмма показывает полиморфизм клеток костного мозга.

Миелограмма характеризуется полиморфизмом клеток костного мозга, иногда увеличено содержание элементов ретикулогистиоцитарного характера.

Леттерера-Зиве болезнь (E. Letterer, S. Siwe; синоним: алейкемический ретикулез, нелипоидный ретикулогистиоцитоз, ретикулоэндотелиоз, гистиоцитоз) - системное заболевание с образованием очагов разрастания ретикулярных клеток во внутренних органах, костях, коже, слизистых оболочках.

Этиология заболевания не выяснена; есть мнение, что Леттерера-Зиве болезнь следует рассматривать как новообразование; другие склонны считать, что болезнь Леттерера-Зиве имеет инфекционное, возможно вирусное происхождение. Ряд авторов относит болезнь Леттерера-Зиве, в отличие от Гоше болезни (см.) и Нимана - Пика болезни (см.), к ретикулоэндотелиозам без нарушения липоидного обмена и находит общие черты между Леттерера-Зиве болезнью, Хенда - Шюллера - Крисчена болезнью (см. Хенда - Шюллера - Крисчена болезнь) и эозинофильной гранулемой кости (см. Эозинофильная гранулема). Эти заболевания могут переходить одно в другое; чаще локальные процессы становятся диссеминированными с поражением внутренних органов. На основании этого Лихтенштейн [Лихтенстайн (L. Lichten-stein)] объединяет эти три заболевания в одну нозологическую форму - гистиоцитоз X (см. Гистиоцитоз). Болезнь Леттерера-Зиве считалась присущей исключительно детям раннего возраста, но в последние годы описана и у взрослых.

Диффузная ретикулярная пролиферация в лимфатическом узле при болезни Леттерера - Зиве у девочки 2,5 мес.

Патологическая анатомия . Сущность Леттерера-Зиве болезни заключается в патологической пролиферации ретикулярных клеток диффузного или узелкового характера (рис.), в отличие от ретикулолейкозов, без вымывания их в периферическую кровь. Отсюда название - алейкемический ретикулез. Макроскопически весьма характерна папулезно-геморрагическая сыпь на коже с некрозом элементов сыпи. Лимфатические узлы увеличены; на разрезе имеют пестрый вид. В вилочковой железе, особенно у грудных детей, наблюдаются опухолевидные синевато-красные разрастания со значительным увеличением веса органа. Селезенка увеличена, мясистая, с черноватыми участками кровоизлияний. Печень глинистого вида (жировая инфильтрация), умеренно увеличена. В легких отмечают либо диффузное уплотнение по типу интерстициальной пневмонии, либо гранулематозные узелки; на разрезе в них обнаруживают воздушные полости (вид пчелиных сот), возникающие в результате разрушения каркаса легкого пролиферирующими ретикулярными клетками. В длинных трубчатых и плоских костях (часто в костях черепа) видны очаги поражения в виде кист с розово-беловатыми опухолевидными разрастаниями по периферии. Могут поражаться также эндокринные железы, лимфатический аппарат желудочно-кишечного тракта, мягкие ткани десен. Гистологически - разрастание ретикулярных крупных светлых клеток и клеток гистиоцитарного типа, встречаются гигантские клетки типа Лангханса, иногда поля эозинофилов. В случаях перехода в болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена цитоплазма ретикулярных клеток приобретает пенистый вид. Между ретикулярными клетками при импрегнации серебром выявляется сеть аргирофильных волокон. Бурная пролиферация ретикулярных клеток в органах сопровождается расстройствами кровообращения с образованием кровоизлияний и некрозов. В лимфатических узлах довольно типичным является наличие эритрофагии.

Клиническая картина (симптомы и признаки). Начальные признаки болезни проявляются общей слабостью, бледностью, потерей аппетита, головными болями и повышением температуры, которая длительно, в течение нескольких недель, может быть субфебрильной, но иногда повышается до 38- 39°. Нередко при болезни Леттерера-Зиве отмечаются кожные поражения в виде папулезно-пятнистой сыпи и геморрагии. Характерный признак - значительное увеличение селезенки, печени и лимфатических узлов. Постепенно развивается прогрессирующая анемия, появляется лейкоцитоз, как при септических заболеваниях. Кроме того, для болезни Леттерера-Зиве характерно поражение костей, сопровождающееся умеренной болезненностью и отеком мягких тканей на месте очага; поражаются как трубчатые, так и плоские кости. При рентгенологическом исследовании можно наблюдать овальной или неправильной формы и различных размеров хорошо очерченные дефекты кости. Прогноз неблагоприятен, особенно у детей раннего возраста, у которых болезнь течет остро и через несколько недель или месяцев заканчивается летальным исходом.

Лечение . Общеукрепляющие средства - переливание крови, плазмы, глюкозы, витаминотерапия. Применяют также гормональные препараты (кортикостероиды) в сочетании с антибиотиками (широкого спектра действия), общеукрепляющими средствами и лучевой терапией. Такое комбинированное лечение вызывает ремиссии различной длительности (до 6 лет).

Болезнью Абта-Леттерера-Сиве называют острый системный прогрессирующий гистиоцитоз, который имеет наследственную причину. Чаще всего болезнь начинает развиваться в раннем детском возрасте, однако изредка ее первые симптомы проявляются только в период полового созревания. Считается, что болезнь Абта-Леттерера-Сиве свойственна чаще мальчикам, чем девочкам.

Почему возникает болезнь Абта-Леттерера-Сиве
Заболевание обусловлено, прежде всего, генетическим мутационным фактором, однако старт болезни обычно связан с наличием вирусной или бактериальной инфекции (ангина, грипп, отит и др.) Необычное протекание болезни свидетельствует о ее неопластическом характере.

Как протекает болезнь Абта-Леттерера-Сива
Чаще всего болезнь Абта-Леттерера-Сиве начинается еще на первом году жизни ребенка, иногда это происходит даже в период новорожденности. Внезапно у малыша резко повышается температура тела (до 40 градусов), после этого температура может то повышаться, то падать. Иногда на протяжении долгого времени температура остается субфебрильной.

На волосистой части головы и кожных покровах лопаток, живота и груди можно заметить геморрагические папулы. В их центре развивается некроз, переходящий в образование небольших точечных рубцов. Часто на слизистых оболочках рта и половых органов отмечаются небольшие эрозии и кровоизлияния.

У больных часто развивается выраженная полиаденопатия и гепатоспленомегалия. Довольно часто диагностируются отиты и мастоидиты, их отличительной чертой является устойчивость к лечению антибиотиками. Многие дети, страдающие болезнью Абта-Леттерера-Сиве, имеют поражение костной ткани черепа, ребер, ключиц, лопаток, таза. Часто это сопровождается болевыми ощущениями, отечностью в окружающих тканях. Исследование с помощью рентгеноскопии может выявить очаги остеопороза, остеолизиса, периоститы, декальцификацию.

У больных болезнью Абта-Леттерера-Сиве отмечаются изменения и в органах дыхания: эмфизематозные, мелкоочаговые, инфильтративные.

При развитии болезни Абта-Леттерера-Сиве общее состояние малыша резко ухудшается. Низкий набор массы тела, бледные кожные покровы, слабость особенно характерны для этого заболевания. Анализ крови также показывает патологическую картину: сочетание гипохромной , лейкопении или лейкоцитоза, моноцитоза. На миелограмме виден полиморфизм клеток костного мозга.

Как лечат болезнь Абта-Леттерера-Сива
Одним из основных методов лечения является назначение глюкокортикоидов, которые призваны угнетать функцию ретикулогистиоцитарной системы. Такое лечение стимулирует гемопоэз и нормализует обмен веществ. Обычно курсы лечения глюкокортикоидами достаточно длительные, доза препарата перед завершением лечения обязательно должна плавно снижаться, иногда на это уходит несколько месяцев, но не редко речь может идти и о годах. Важно, чтобы отмена препарата была завершена, когда организм входит в стадию ремиссии, не ранее.

Детям, страдающим от болезни Абта-Леттерера-Сиве, назначают увеличенные дозы глюкокорикоидов, а также прописывают антибиотики в случае возникновения вирусных и бактериальных заболеваний, таких, как корь, скарлатина, ветряная оспа, ОРВИ. Такая особенность лечения продиктована тем, что болезнь Абта-Леттерера-Сиве имеет свойство в такие периоды обостряться.

Иногда врач может назначить цитостатические средства, анаболические препараты, гамма-глобулин, витаминотерапию. По показаниям назначают рентгенотерапию на пораженную костную ткань.

Вы можете или написать свой.