Психические расстройства при инфекционных заболеваниях

Психиатрия / Психические нарушения при инфекционных заболеваниях

Психические нарушения при инфекционных заболеваниях весьма различны. Это связано с природой инфекционного процесса, с особенностями реагирования на инфекцию центральной нервной системы.

Психозы, возникающие в результате общих острых инфекций, относятся к симптоматическим. Психические нарушения имеют место и при так называемых интракраниальных инфекциях, когда инфекция непосредственно поражает мозг. В основе инфекционных психозов лежат разнообразные психопатологические явления, относящиеся к так называемым экзогенным типам реакций (Бонгеффер, 1910): синдромы нарушенного сознания, галлюциноз, астенический и корсаковский синдромы.

Психозы как при общих, так и при интракраниальных инфекциях протекают:

1) в форме транзиторных психозов, исчерпывающих-ся синдромами помрачения сознания: делирий, аменция, ог-лушение, сумеречное помрачение сознания (эпилептиформное возбуждение), онейроид;
2) в форме затяжных (протрагированных, пролонги-рованных) психозов, протекающих без нарушения сознания (переходные, промежуточные синдромы), к ним относятся: галлюциноз, галлюцинаторно-параноидное состояние, кататоноформное, депрессивно-параноидное, маниакально-эйфорическое состояние, апатический ступор, конфабулез;
3) в форме необратимых психических расстройств с признаками органического поражения центральной нервной системы — корсаковский, психоорганический синдромы.

Так называемые Транзиторные психозы — скоропре-ходящие и не оставляют после себя никаких последствий.

Делирий — самый распространенный тип реагирования центральной нервной системы на инфекцию, особенно в дет-ском и молодом возрасте. Делирий может иметь особенно-сти, зависящие от характера инфекции, возраста больного, состояния центральной нервной системы. При инфекционном делирии сознание больного на-рушено, он не ориентируется в окружающем, на этом фоне возникают обильные зрительные иллюзорные и галлюцина-торные переживания, страхи, идеи преследования. Делирий усиливается к вечеру. Больные видят сцены пожара, гибели, разрушения, страшных катастроф. Поведение и речь обу-словлены галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. В формировании галлюцинаторно-бредовых переживаний при инфекционном делирии большую роль играют болезненные ощущения в различных органах (больному кажется, что его четвертуют, ампутируют ногу, простреливают бок и т. д.). В ходе психоза может возникнуть симптом двойника. Больно-му кажется, что рядом с ним находится его двойник. Как правило, делирий проходит через несколько дней, причем воспоминания о пережитом частично сохраняются. В неблагоприятных случаях инфекционный делирий протекает с очень глубоким помрачением сознания, с резко выражен-ным возбуждением, принимающим характер беспорядочного метания (иногда мусситирующий делирий), и заканчивается летально. Прогностически неблагоприятным является сохра-нение подобного состояния при падении температуры.

Аменция — другой довольно частый вид реагирования на инфекцию, при котором имеет место глубокое помрачение сознания с нарушением ориентировки в окружающем и соб-ственной личности. Обычно развивается в связи с тяжелым соматическим состоянием. В картину аменции входят: нару-шение сознания, резкое психомоторное возбуждение, галлю-цинаторные переживания. Аменции свойственна бессвяз-ность мышления (инкогеренция) и растерянность. Возбужде-ние довольно однообразное, ограниченное пределами посте-ли. Больной беспорядочно мечется из стороны в сторону (яктация), вздрагивает, вытягивается, иногда стремится куда-то бежать и может броситься к окну, испытывает страх, речь бессвязная. Такие больные нуждаются в строгом надзоре и уходе. Они, как правило, отказываются от еды, быстро худе-ют. Нередко в клинической картине психоза перемешаны элементы делирия и аменции.

Значительно реже к транзиторным психозам относят-ся амнестические расстройства в виде кратковременной ретроградной или антероградной амнезии — на какое-то вре-мя из памяти исчезают события, которые предшествовали заболеванию или имели место после острого периода болез-ни. Инфекционный психоз сменяется астенией, которая оп-ределяется как эмоционально гиперстетическая слабость. Этот вариант астении характеризуется раздражительностью, плаксивостью, резкой слабостью, непереносимостью звуков, света и т. д.

Затяжные (протрагированные, пролонгированные) психозы. Ряд общих инфекционных заболеваний при небла-гоприятных обстоятельствах может приобретать затяжное и даже хроническое течение. Психические расстройства у больных хроническими инфекционными заболеваниями обычно с самого начала протекают без помрачения сознания в виде так называемых переходных синдромов. Как уже ука-зывалось, эта форма психоза также является обратимой. За-канчиваются они обычно длительной астенией.

Клиническая картина протрагированных инфекцион-ных психозов довольно изменчива. Подавленность с бредо-выми идеями отношения, отравления, т. е. депрессивно-бредовое состояние, может смениться маниакально-эйфорическим с повышенным настроением, говорливостью, назойливостью, суетливостью, переоценкой собственных возможностей и даже идеями величия. В дальнейшем могут появиться идеи преследования, ипохондрический бред, гал-люцинаторные переживания, Конфабуляции при переходных психозах встречаются редко. Все психопатологические рас-стройства при протрагированных психозах сопровождаются выраженным астеническим синдромом с явлениями раздра-жительной слабости, а также нередко депрессивно-ипохондрическими расстройствами.

Под редакцией профессора М. В. Коркиной.

Причиной возникновения психических расстройств могут быть такие заболевания, как грипп, пневмония, тифы, дизентерия, туляремия, туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз, малярия, ревматизм, сифилис, менингиты и энцефалиты разной этиологии. Эти расстройства можно подразделить на три основные группы: непсихотические, психотические и дефектно-органические. Возникновение их зависит от сочетания ряда факторов: пола, возраста, преморбидного состояния организма (в первую очередь, головного мозга), вирулентности и нейротропности возбудителя, характера поражения мозговых структур, остроты и длительности течения болезни, личностной реакции, дополнительных вредностей.
Патофизиологической и иатоморфологической основой инфекционных психических расстройств являются функциональные и органические поражения гематоэнцефалического барьера,(в первую очередь, церебральной сосудистой сети, особенно микроциркуляторного русла), глнального и нейронного аппаратов, а также нарушение взаимодействия этих функциональных систем. Л. И. Смирнов (1941) отмечал, что при инфекционных поражениях мозга наблюдаются полиморфизм морфологических изменений, различные сочетания воспалительных, дегенеративных и дисциркуляционно-дегенеративных компонентов, зависящих от остроты и тяжести течения инфекционного заболевания. Морфологической основой психических расстройств, возникающих на почве общих инфекций и интоксикаций, Л. И. Смирнов считал следующие основные гистопатологические синдромы:
1) дисциркуляционный;
2) острый дисциркуляционно-дегенеративньш;
3) воспалительный в форме серозного менингоэнцефалита с превалированием альтерации и серозной экссудации;
4) воспалительный, протекающий по типу острого и хронического геморрагического или гнойного энцефалита;
5) воспалительный, развивающийся по типу продуктивного эндартериита.
Для определения характера и интенсивности морфологических изменений мозга большое значение имеют изменения рефлекторных реакций сосудов на раздражение рецепторов патогенными возбудителями, их токсинами и продуктами нарушенного обмена веществ. М. С. Маргулис (1935) показал, что причиной инфекционных психических расстройств является диффузная интоксикация или диффузное поражение коры большого мозга воспалительным процессом.
К. А. Вангенгейм (1962) и другие авторы, изучавшие патоморфологические изменения в головном мозге при инфекционных психозах, установили наличие в нем диффузных и очаговых пролиферативных, экссудативных и дистрофических компонентов, зависимость степени их выраженности от реактивности организма и особенностей инфекции. Отмечено, что в возникновении инфекционных психозов существенную роль играют сочетания хронического и острого поражения сосудов мозга, в том числе капиллярной сети, а также глиального аппарата и нейронов коры большого мозга, других отделов головного мозга (Н. Е. Бачериков, 1956; К. А. Вангенгейм, 1962).
Инфекции по тину течения подразделяют на острые и хронические, однако следует учитывать, что острые инфекции могут переходить в хронические, а хронические протекать с обострениями. При острых инфекциях и обострениях хронических инфекционных заболеваний психопатологическая симптоматика имеет ряд сходных признаков. Так, она более выражена, чаще наблюдаются синдромы нарушенного сознания.
В зависимости от характера поражения мозга выделяют:
1) симптоматические психические расстройства, возникающие в результате интоксикации, нарушения мозгового кровообращения, гипертермии;
2) менингоэнцефалитические и энцефалитические расстройства, появляющиеся вследствие воспалительного инфекционного поражения мозговых оболочек, кровеносных сосудов и паренхимы мозга;
3) энцефалопатические психические расстройства, развивающиеся из-за постинфекционных дегенеративных и дистрофических изменений. Такое подразделение имеет значение для выбора терапевтической тактики и для прогноза заболевания.
Выделение симптоматических (А. С. Тиганов, 1983) и органических (Э. Я. Штернберг, 1983) инфекционных психозов не означает, что имеется противопоставление функционального органическому.
Фактически любая, не только нейровирусная, инфекция может привести к симптоматическим и органическим психическим нарушениям непсихотического и психотического типов. В то же время отдельные инфекционные заболевания, например вирусные энцефалиты, сифилис мозга и прогрессивный паралич, чаще сопровождаются органическим поражением головного мозга. Психические расстройства инфекционного генеза не всегда ограничиваются «экзогенной» симптоматикой: астеническим синдромом, синдромами помрачения сознания, мнестическими расстройствами, снижением уровня интеллектуальных процессов, истинными зрительными галлюцинациями. В структуре инфекционных психозов, особенно затяжных, иногда обнаруживают явления психического автоматизма, псевдогаллюцинации и сложные бредовые переживания, обычно наблюдаемые при шизофрении (А. С. Чистович, 1954; П. Ф. Малкин, 1956, 1959; К. А. Вангенгейм, 1962; Ф. И. Иванов и соавт., 1974; Н. Е. Бачериков, 1980). Классификация психических нарушений, возникающих при острых и хронических инфекциях
1. Синдромы угнетения (непсихотического изменения) сознания; обнубиляция, оглушенность, сопор.
2. Непсихотические психические расстройства, преимущественно функционального типа (шифры 300.93 и 301.93 по МКБ 9-го пересмотpa): синдромы - астенический, астеноабулический, астенодепрессивный, астеноипохондрический, нсврозоподобные, астенодеперсонализационный, дистимичеекий; психопатоподобные состояния.
3. Острые преходящие психотические состояния (293.01, и 293.02 и 293.03): синдромы - «астенической спутанности», делириозный, аментивный, онейроидный; сумеречное состояние сознания.
4. Подострые преходящие психотические (293.11, 293.12, 293.13) и другие преходящие психотические (293.81-83) состояния: синдромы - галлюципаторно-параноидный, параноидный, депрессивно-параноидный, маниакально-параноидный, тревожно-депрессивный и др., неуточненное преходящее психотическое состояние (293.91-93).
5. Затяжные и хронические психотические состояния (294.81-82, 294. 91-92, 294.01): синдромы - галлюцинаторно-параноидный, сенестопато-ипохондрический, психического автоматизма, галлюциноза, депрессивно-параноидный, мегаломанического бреда, паранойяльный, парафренный, корсаковский, эпилептиформный и др.
6. Дефектно-органические состояния (310.81-82, 310.91-92, 294.11-12): синдромы - психоорганический (эйфорический, эксплозивный и апатический варианты), эпилептиформный (судорожный), деменции, псевдопаралитический, корсаковский.

Общая и клиническая характеристика

Непродуктивные нарушения сознания наблюдаются при острых инфекциях и обострениях хронических инфекций. Они свидетельствуют о выраженной интоксикации и требуют интенсивной терапии. Состояния обнубиляции и оглушенности свидетельствуют о повышенной истощаемости нервно-психических функций и сопровождаются астеническим синдромом.
Непсихотические психические расстройства, преимущественно функционального типа, могут возникать в результате органического поражения определенных структур головного мозга, которое не обнаруживают при обычных клинических методах исследования. Они могут наблюдаться как при острых, так и при хронических инфекциях. В последнем случае увеличивается вероятность усложнения клинической картины. Астенический, астеноабулический, астенодеперсонализационный, дистимичеекий синдромы и заострение характерологических черт обнаруживают в инициальный, манифестный и исходный периоды острых и хронических инфекций. Основным признаком является астения, то есть повышенная истощаемость нервно-психических функций с непереносимостью физических и психических нагрузок, повседневных требований, а также с эмоциональной ранимостью, взрывчатостью и неустойчивостью настроения.
Астенодепрессивный, астеноипохондрический, неврозоподобные (неврастеноподобный, истероформный и с навязчивыми явлениями) синдромы и психопатоподобное развитие, как правило, наблюдаются при хроническом течении инфекционных заболеваний. Для них характерно сочетание признаков астенического синдрома с кепсихотическими личностными изменениями, развивающимися по депрессивному и ипохондрическому типам, нередк© с преобладанием последних. Соматический компонент астении часто выражен незначительно, слабее, чем психический, в котором особенно отчетливо бывает представлена эмоциональная ранимость с эгоцентрической установкой. В развитии этих состояний существенное значение имеют преморбидные особенности личности, переживания в связи с болезнью, диссоциацией между желаниями и возможностями, изменением социального статуса. А. С. Бобров (1984) отмечает, что на развитие затяжных непсихотических сепестопатически- и алгически-ипохондрического синдромов, возникающих при энцефалите, менингоэнцефалите и церебральном арахноидите, влияют психотравмирующие переживания.
Особенности соматоневрологической симптоматики непсихотических инфекционных психических расстройств зависят от вида инфекционного заболевания, остроты и тяжести его течения. При острых инфекциях на первый план выступают общесоматические и вегетативные нарушения, могут возникать рассеянные или локальные симптомы поражения центральной нервной системы. При хронических инфекциях общесоматические нарушения менее выражены, что нередко затрудняет диагностику заболевания. Неврологически иногда обнаруживают признаки диффузного или локального поражения головного мозга.
Нередко наблюдаются диэнцефальные припадки.
Развитие учения об инфекционных психозах связано с именами основоположников отечественной психиатрии В. М. Балинского (1854), С. С. Корсакова (1893), В. П. Сербского (1906) и известных зарубежных психиатров К. Bonhoeffer (1917), Е. Kraepelin (1920). По их сообщениям, при острых инфекциях, сопровождающихся выраженной интоксикацией и гипертермией, могут развиться острые психотические состояния с помрачением сознания, чему способствует врожденная или приобретенная недостаточность нервной системы. Дискуссии по поводу инфекционных психозов в основном касались вопроса о наличии или отсутствии специфичности психических расстройств по отношению к инфекционным заболеваниям. В частности, Е. Kraepelin вначале признавал наличие специфичности этих расстройств, а К. Bonhoeffer, напротив, предложил концепцию экзогенных типов реакций, в соответствии с которой любые острые инфекции могут стать причиной однотипных психозов с ограниченным количеством таких синдромов, как делирий, аменция, оглушение с эпилептиформным возбуждением, сумеречное состояние, острый галлюциноз. Развитие того или иного из перечисленных синдромов К. Bonhoeffer объяснял «конституциональной предуготованностью», врожденной предрасположенностью. Он не отмечал существенных различий в структуре данных синдромов в связи с какой-либо определенной инфекцией.
Названные формы психотических реакций действительно преобладают при экзогенных воздействиях на мозг. Более того, отмечена однотипность синдромов при влиянии агентов инфекционной и неинфекционной природы. Однако синдромологическое сходство экзогенных психозов не свидетельствует об их идентичности. Так, структура делириозного синдрома алкогольного происхождения иная, чем инфекционного, и существенным образом отличается от таковой при травматическом поражении мозга. Эти различия становятся более четкими, если учесть динамику и исход заболевания, характер личностных изменений больного и наблюдаемые при этом соматоневрологические характеристики. Нельзя не учитывать также клинические внутригрупповые различия, вызванные, например, характером возбудителя при инфекциях, «точкой приложения», то есть известной избирательностью, темпом и массивностью воздействия. Выявление отличий между психозами, вызванными различными агентами, позволяет более дифференцированно подойти к пониманию их механизмов, прогнозированию результатов терапии и исхода заболевания.
Клинические различия сглаживаются в связи с использованием психотропных препаратов, патоморфозом инфекционных заболеваний, проявляющихся в настоящее время не столь выраженными и яркими симптомами. Например, количество случаев психотических состояний, возникающих у больных пневмонией, за последние 20 лет уменьшилось в 15 раз, послеродовых - в 7 раз, психотических состояний, обусловленных ревматизмом,- в 2 раза, но чаще стали выявлять непсихотические формы расстройств (Б. А. Трифонов, 1979). Многие общие инфекции, в том числе и возникающие в детском возрасте, нередко осложняются менингитом или энцефалитом, причем у детей в результате этого наблюдаются не только острые психотические эпизоды, но и задержка интеллектуального развития, формирование психопатии и эпилепсии.
Острые инфекционные психозы появляются как на высоте температурной реакции (например, лихорадочный делирий), так и после ее снижения (чаще аментивные состояния). При некоторых инфекциях чаще возникают или делириозные (корь, брюшной тиф, послеоперационная токсикоинфекция), или аментивные (грипп, ревматизм, малярия), или сумеречные (сыпной тиф) состояния, но практически при каждой инфекции может развиться любой из перечисленных психопатологических синдромов.
Тяжелой формой острого инфекционного психоза является острый делирий (delirium acutum), в клинической картине которого отмечаются признаки делириозного, онейроидного и аментивного синдромов. Он наблюдается при септических состояниях различной природы. О том, что его появление связано с неблагоприятным течением инфекции, писали С. С. Корсаков (1893), В. П. Сербский (1906), А. С. Чистович (1954), однако некоторые психиатры (В. А. Ромасенко, 1967; А. С. Титанов, 1982) ряд таких заболеваний с инфекционным началом относят к гипертоксической (фебрильной) шизофрении, спровоцированной инфекцией: Данные патогистологических исследований мозга умерших больных, страдавших острым инфекционным психозом, свидетельствуют о наличии у них воспалительных изменений различной степени выраженности, сочетания ранее возникших и свежих воспалительных и дистрофических нарушений сосудистой системы, фиброза и гивлиноза, пролиферации клеточных элементов, потери тонуса, повышении проницаемости стенок сосудов, белых тромбов в сосудах, гибели нейронов (Н. Е. Бачериков, 1957).
Считать полностью обратимыми острые инфекционные психозы не всегда представляется возможным, хотя такой взгляд довольно распространен. При своевременном и успешном лечении больных исход острых инфекционных психозов благоприятный - возникает преходящее астеническое состояние, однако в последние годы стали часто наблюдаться протрагированные формы психозов при тех же инфекциях, особенно в случаях их подострого начала (Н. Я. Дворкина, 1975; Б. Я. Первомайский, 1977; А. С. Тиганов, 1978).
Разделение инфекционных психозов на подострые преходящие, затяжные и хронические весьма условно, поскольку между ними нет четких границ. Подострые преходящие психозы наблюдаются в случаях медленного начала и вялого течения инфекционного процесса с тенденцией к выздоровлению, компенсации функций, а затяжные и хронические-при прогредиентном его течении. В клинической картине на первом месте стоят галлюцинаторные, бредовые и аффективные нарушения - тревога, страх, депрессия, эйфория. Структура психопатологического синдрома, особенно при рецидивирующем течении психоза, сложная, нередко в чем выявляют признаки синдрома Кандинского-Клерамбо: псевдогаллюцинации, сенсорный и моторный автоматизм, идеи воздействия.
Хронические психозы могут сопровождаться галлюцинозом, преимущественно вербальным, сенестопатически-ипохондрическим, паранойяльным и парафренным синдромами. По мнению А. С. Тиганова (1978), острые инфекционные психозы имеют благоприятный исход (астеническое состояние), а при протрагированных психозах могут возникать изменения личности по органическому типу. Нередко наблюдаются так называемые хронические органические психозы с эндоформной картиной, синдромами галлюциноза, галлюцинаторно-параноидным, паранойяльным, парафренным, депрессивно-параноидным, конфабуляторно-парафренным, Котара (Ю. Е. Рахальекий, 1981). Признаками экзогенности таких психотических состояний являются астенический фон, конкретность и чувственность галлюцинаций и бреда, отсутствие эмоционального уплощения, свойственного шизофрении, снижение личности по органическому типу.
Патоморфологической основой подострых преходящих, затяжных и хронических инфекционных психозов служат хронические энцефалитические состояния, в которых одним из важных компонентов является поражение церебральной сосудистой сети с гипоксическими изменениями паренхиматозных элементов мозга. Энцефалопатия инфекционного генеза без активного воспалительного процесса нередко бывает причиной так называемых периодических органических психозов, провоцируемых дополнительными вредностями.
Дефектно-органические состояния инфекционной природы сопровождаются психоорганическнм синдромом (эйфорическим, эксплозивным и апатическим вариантами) со снижением или отсутствием критики, лакунарной и тотальной деменцией, эпилептиформным, псевдопаралитическим и корсаковским синдромами. Перечисленные расстройства психической деятельности не всегда стабильны, они могут регрессировать или прогрессировать в зависимости от компенсаторных возможностей, воздействия дополнительных вредных факторов (инфекций, интоксикаций, психических травм), эффективности лечения и социально-трудовой реабилитации.
Описанные нарушения при отдельных инфекционных заболеваниях имеют некоторые особенности в клиническом проявлении, структуре и динамике психопатологических синдромов.

Развитие психиатрии в течение последних десятилетий почти не коснулось столь важной проблемы, как психозы при инфекционных заболеваниях. В центре внимания психиатрических исследований уже давно находятся иные проблемы. Когда в 1912-1917 гг. немецкий психиатр Бонхоэффер создал свою теорию об "экзогенном типе реакции", все попытки классификации специфических психопатологических синдромов при различных инфекционных болезнях, казалось, уже утратили свой научный и практический интерес.

Однако проблемы патогенеза этих психозов возникают вновь и пока еще не находят достаточного разъяснения. Еще и теперь многочисленные гипотезы заполняют пробелы в наших знаниях об этой, безусловно очень сложной и требующей углубленного исследования, проблеме психиатрии. Сама по себе психиатрия сделала для изучения этого вопроса очень немного, кроме расшифровки некоторых специфических понятий, и весь прогресс в этой области связан со сведениями из других областей медицины. Нужно отметить два фактора, различных по содержанию, но сыгравших одинаково важную роль в развитии психиатрии инфекционных и тропических болезней. Первый фактор - это опыт второй мировой войны, второй фактор - успехи терапии.

Во время второй мировой войны и в тяжелые послевоенные годы многие инфекционные заболевания получили неожиданно широкое распространение. Сыпной тиф, который уже в годы первой мировой войны унес миллионы человеческих жизней, а в России после революции приобрел на некоторое время размеры огромной эпидемии, свирепствовал и во вторую мировую войну. Огромный практический опыт этих лет обогатил уже имеющиеся знания в области клиники и, в частности, психопатологии эпидемического сыпного тифа.

Бурное развитие терапии, особенно применение сульфаниламидов и антибиотиков, оказало существенное влияние на психиатрию инфекционных болезней. Более или менее эффективные новые методы лечения изменили характер многих инфекционных болезней. Под влиянием новой терапии многие заболевания утратили некоторые из своих опасных "драматических" симптомов, в связи с чем и психические нарушения встречаются теперь гораздо реже, а психиатрия инфекционных заболеваний стала "беднее".

Однако существует и другая сторона вопроса. Прогресс в области терапии привел к некоторому "выравниванию". Бактериальные инфекции, не вызывавшие ранее интереса психиатров, так как они протекали очень бурно, часто лишь с незначительными психическими отклонениями и имели, как правило, летальный исход, изменили свой характер и сопровождаются довольно значительными психопатологическими синдромами.

Ярким примером того может служить туберкулезный менингит . При многих инфекционных заболеваниях курс лечения антибиотиками начинается иногда до установления твердого диагноза. Поэтому во многих случаях симптоматология и течение заболевания существенно изменяются. Например, при инфекционных заболеваниях могут преобладать психопатологические нарушения, и тогда возникает подозрение на шизофрению или циклотимию, хотя в действительности речь может идти, например, о септическом эндокардите. Современный психиатр должен быть знаком с такими, часто трудно распознаваемыми, картинами заболевания, чтобы незамедлительно назначить соответствующую терапию. Подобное развитие психиатрии, не имевшей ранее специальных терапевтических задач, наложило на психиатра новую и большую ответственность.

Определение понятий . Инфекционные психозы относятся к соматически обусловленным психозам в понимании Шнайдера. От некоторых других, также принадлежащих к этой группе психозов, инфекционные психозы отличаются тем, что их этиология, несмотря на существующую в отдельных случаях неопределенность, известна. Обычно речь идет о возбудителях инфекционных заболеваний, вызывающих более или менее типичные соматические и психопатологические синдромы. Такие психозы, являющиеся симптомами основного заболевания, называются также симптоматическими психозами. Определение "соматические психозы" в понимании Шнайдера носит описательный характер и меньше связано с недоказанными еще гипотезами. Поэтому понятие "соматически обусловленные психозы" следует считать более приемлемым, чем "симптоматические" или "экзогенные" психозы.

Психиатрия инфекционных заболеваний изучает не только острые, но и хронические психические расстройства, например прогрессивный паралич. Однако, поскольку это поражающее мозг заболевание отличается от других инфекционных заболеваний своими клиническими признаками, его можно выделить в особую группу. Ввиду того что клиника и морфология эпидемического энцефалита достаточно изучены и известны, эта проблема не получает в настоящей работе детального освещения.

Психопатологические синдромы . 1. Психозы . Инфекционные психозы характеризуются такими же психопатологическими синдромами, как и прочие соматически обусловленные психозы иного происхождения. Следует различать:

А) Осевой синдром расстройства сознания является типичным для непродолжительного, иногда наблюдающегося в течение нескольких дней и даже недель, однако обратимого по своей природе психоза с определенными психопатологическими синдромами. Особо следует выделить делирий, аменцию и сумеречное состояние сознания. Однако практика учит, что "чистые" синдромы в такой форме, как их описал Бонхоэффер в 1912 г., почти не встречаются. В большинстве случаев психозы обнаруживают черты нескольких форм, а между типичными синдромами существуют переходы. Довольно частым явлением можно считать состояние спутанности, известное из симптоматики мозгового артериосклероза. Больные в таком состоянии не узнают окружающую их обстановку, близких им людей, отказываются лежать в постели, не могут вести связную беседу. Однако они не галлюцинируют. В подобной психопатологической картине можно обнаружить и черты слабо выраженного делирия, а также сумеречного состояния и аменции.

Расстройство сознания означает не определенную степень помрачения сознания, а определенный его тип. Расстройства сознания различны и по своей интенсивности и структуре. При наличии синдрома оглушения расстройство сознания может достигать степени коматозного состояния.

К реже встречающимся психопатологическим явлениям этой группы психозов относятся амнестические картины и состояния аспонтанности. Нужно также указать на существование так называемых псевдопсихопатических картин, при которых иногда трудно обнаружить расстройства сознания. Беспокойное, аффективное поведение больных, затрудняющее уход за ними, характерно для психозов при контузии, интоксикациях таллием и при инфекциях.

Совершенно различные психопатологические синдромы могут сменять друг друга, переходить один в другой. Состояние больного может меняться в течение дня: состояние оглушенности может смениться к вечеру галлюцинациями, затем типичным делирием с возрастающим возбуждением. Еще позже может возникнуть аспонтанность или депрессивное состояние.

Б) Под названием "переходного" синдрома объединяются психопатологические синдромы, развивающиеся в течение соматически обусловленных психозов, т. е. и при инфекционных заболеваниях. В таких случаях наблюдаются картины, напоминающие описанную форму. При наличии "переходных" синдромов расстройство сознания, однако, всегда отсутствует. Другим характерным признаком этого синдрома является его обратимость. Этим он резко отличается от психопатологических картин другой группы психозов, а именно от деменции и необратимых изменений личности.

Особую окраску "переходному" синдрому могут придать иногда мнестическне расстройства. Нередко наблюдаются корсаковские психозы . В других случаях синдром характеризуется слуховыми галлюцинациями. Особую роль в психиатрии инфекционных болезней играют аффективные "переходные" синдромы. Классический сыпной тиф или брюшной тиф могут стать причиной появления особых, эйфорически окрашенных экспансивных психозов типа конфабуляторных, причем это происходит после исчезновения нарушения сознания. Однако значительно чаще инфекционные болезни порождают аффективные "переходные" синдромы депрессивно-ипохондрического характера.

В) Необратимые синдромы с признаками органического изменений личности и деменции являются довольно редкими последствиями инфекционных болезней. В основе таких психопатологических резидуальных синдромов лежат тяжелые необратимые морфологические изменения. Последние могут быть обусловлены непосредственно энцефалитом, вызванным возбудителем болезни, или церебральными нарушениями вторичного характера. Если последствиями инфекционного заболевания являются мозговые органические нарушения, то неизбежно появление прогрессирующих психопатологических симптомов дефекта.

2. Другие типы психопатологических синдромов . Далеко не всякое психическое расстройство, развивающееся в течение инфекции, следует рассматривать как психоз. Безусловно необходимо провести резкую границу между этими явлениями, но на практике это, как правило, сделать очень трудно. Описанные здесь психопатологические синдромы, не относящиеся к группе психозов, имеют самое различное происхождение. Иногда они носят полиэтиологический характер; классификация их в этих случаях связана со многими трудностями.

А) Первопричина переживаемого, по Шнайдеру, изменяется в большинстве случаев в течение болезни или после нее. Например, немотивированное депрессивное состояние и особая сенситивность могут быть первым, но еще не распознанным признаком начинающегося туберкулезного менингита у ребенка. Такие изменения основного фона
настроения очень часто определяют психическое состояние и у взрослого человека. Нужно сказать, что депрессивные состояния наблюдаются гораздо чаще, чем состояние повышенного жизненного тонуса. В период выздоровления у больного преобладает основанное на изменении основного фона печально-плаксивое настроение с некоторой долей мраздражительности, особой восприимчивости, а иногда со склонностью к астеническим реакциям. Некоторые больные обнаруживают совершенно неожиданно несвойственные им черты, характерные для определенных типов психопатов.

Б) Непосредственно или опосредованно переживаемые проявления болезни воспринимаются в некоторых случаях больными особым образом. Наиболее типичная форма такого рода проявлений во время инфекционного заболевания - это астенические реакции. Иногда у больного наблюдаются примитивные реакции на инфекционное заболевание типа "паники".

В процессе выздоровления могут возникать астено-ипохондрические переживания. В этом повинны и различные вегетативные расстройства. Очень часто больные, даже не страдающие психопатией, высказывают в период выздоровления самые странные ипохондрические идеи. Изменения основного фона настроения влияют на интенсивность подобных реакций.

Сознание наличия тяжелой инфекционной болезни порождает у больного неправильные формы реакции. Например, заболевание тяжелой тропической инфекцией может вызвать депрессивно-ипохондрические переживания.

К инфекционным психозам Бонхоэффер относит и гиперестетически эмоциональную слабость. Это понятие довольно употребительно и в наши дни, хотя под ним понимаются теперь несколько иные явления. Бонхоэффер наблюдал у больных определенные симптомы: головную боль, чувство слабости, повышенную восприимчивость по отношению к свету и звуку, некоторую неуверенность в ориентировке, нарушения внимания и хода мыслей. При этом больные были подавлены, слабодушны. Все это заставляло предположить, что мнестические, аффективные и смешанные мнестически-аффективные "переходные" синдромы следует рассматривать как гиперестетически-эмоциональную слабость. В настоящее время под этим многозначным понятием объединяются совершенно различные явления, например некоторые "переходные" синдромы, психопатологические явления с изменением основного фона настроения и, наконец, астенические состояния другого происхождения.

Женский журнал www.

Глава 20

^ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Психозы, основной причиной возникновения и развития которых являются инфекции, а психопатологическая картина определяется типичными реакциями экзогенного типа, называются инфекционными.

К реакциям экзогенного типа относятся следующие синдромы: астенический, делириозный, корсаковский, эпилептиформное возбуждение (сумеречное состояние), кататония, галлюциноз. Такого рода психопатологическая симптоматика может сопровождать общие инфекции (тиф, малярия, туберкулез и т. д.) или быть клиническим выражением инфекции с мозговой локализацией. При менингите поражаются преимущественно оболочки мозга, при энцефалите - само вещество мозга, при ме-нингоэнцефалите наблюдается комбинированное поражение. Некоторые общие инфекции могут осложняться энцефалитом

^ 261 Глава 20. Расстройства при инфекционных заболеваниях

(например, гнойная инфекция, грипп, малярия) или менингитом (например, туберкулез).

В начале XX в. появилась концепция экзогенных типов реакции К. Бонгеффера, сущность которой сводилась к признанию реагирования сходными психическими формами расстройств на различные экзогенные вредности.

Статистические данные о частоте инфекционных психозов по отдельным областям страны, приводимые различными авторами отличаются резкими колебаниями (от 0,1 до 20% больных, поступающих в психиатрические больницы), что связано с различиями в диагностике инфекционных психозов и неодинаковой оценкой роли инфекционного фактора в возникновении психических болезней. В меньшей степени соотношение количеств инфекционных психозов и других психических заболеваний зависит от эпидемиологической характеристики конкретного района в определенный период.

^ Клинические проявления

Из непсихотических нарушений в период инфекционного заболевания и в период реконвалисценции чаще всего наблюдаются астенические. Больные быстро и легко утомляются, жалуются на головные боли, слабость, вялость. Сон становится неглубоким с кошмарными сновидениями. Отмечается неустойчивость настроения (нередко фон настроения снижен, больные склонны к тоскливости, раздражительны, вспыльчивы). Движения больных замедленные, вялые.

Наиболее характерными для острых инфекционных психозов являются состояния расстроенного сознания и, в частности, помрачения его: делириозный или аментивный синдром, реже - сумеречное помрачение сознания. Нарушения сознания чаще развиваются на высоте температурной реакции, в их структуре обнаруживается острый чувственный бред в сочетании с яркими зрительными и слуховыми галлюцинациями. Эти явления после минования лихорадочного периода проходят.

Инфекционный психоз может развиваться и после нормализации температуры тела. По миновании острого периода тяжелой инфекции может наблюдаться аментивный синдром с переходом в глубокую астению с гиперестезией и эмоциональной слабостью.

Для затяжных и хронических инфекционных психозов характерны: амнестический корсаковский синдром (с тенденцией к

^ 262 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

постепенному восстановлению расстройств памяти), галлюцинаторно-параноидный, кататоно-гебефренный синдромы на фоне формально ясного сознания. Два последних синдрома подчас трудно отличимы от симптоматики шизофрении. Большое значение в дифференциально-диагностическом плане имеет констатация изменений личности, характерных для шизофрении (аутичность, эмоциональное оскудение личности и т. д.) или для инфекционных психозов (эмоциональная лабильность, нарушение памяти и т. д.). При этом необходимо учитывать комплекс всех симптомов, а также серологические и другие лабораторные данные, важные для диагностики.

При инфекциях, связанных с непосредственным поражением ткани мозга и его оболочек (нейротропные инфекции: бешенство, эпидемический клещевой, японский комариный энцефалит, менингит), наблюдается следующая клиническая картина острого периода: на фоне сильных головных болей, нередко рвоты, ригидности мышц затылка и других неврологических симптомов (симптом Кернига, диплопия, птоз, нарушение речи, парезы, признаки диэнцефального синдрома и т. д.) развиваются оглушенность, онейроидное (грезоподобное) помрачение сознания, двигательное возбуждение с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами.

При энцефалитах выявляются симптомы психоорганического синдрома. Отмечаются снижение памяти и интеллектуальной продуктивности, инертность психических процессов, особенно интеллектуальных, трудность переключения активного внимания и его узость, а также эмоционально-волевые расстройства с их чрезмерной лабильностью, несдержанность. Психоорганический синдром в большинстве случаев имеет хроническое регредиентное течение. Психические расстройства при энцефалитах сочетаются с неврологическими нарушениями. Как правило, наблюдаются упорные и интенсивные головные боли, центральные и периферические параличи и парезы конечностей, гиперкинетические расстройства, нарушения речи и функции черепно-мозговых нервов, эпилептиформные припадки. Температура тела повышается нередко до высоких показаний (39-40°С). Отмечаются вазовегетативные расстройства (колебания артериального давления, гипергидроз).

При хроническом течении инфекционные психозы при всем разнообразии психических расстройств нередко приводят к изменениям личности по типу органического синдрома.

^ 263 Глава 20. Расстройства при инфекционных заболеваниях Этиология и патогенез

При инфекционном психозе клинические проявления обусловлены индивидуальными особенностями заболевшего реагировать на экзогенную вредность.

Патогенез психических расстройств при различных инфекционных заболеваниях неодинаков. Считается, что при острых инфекциях наблюдается картина токсической энцефалопатии с дегенеративными изменениями нейронов; при хронических инфекциях наибольшее значение имеет патология сосудов и гемо- и ликвородинамические расстройства.

Лечение

При наличии инфекционного заболевания проводится лечение основного заболевания с присоединением дезонтоксикационной терапии (полиглюкином, реополиглюкином), витаминотерапия. При наличии острого психоза с возбуждением или помрачением сознания рекомендуется применение транквилизаторов (седуксен внутримышечно по 0,01-0,015 г 3-4 раза в сутки), при нарастании возбуждения - галоперидол (0,005-0,01 г внутримышечно 2-3 раза в сутки).

При галлюцинаторно-параноидном синдроме рекомендуется назначение нейролептиков.

При амнестическом синдроме и других психоорганических расстройствах целесообразно назначать ноотропил (пирацетам) (от 0,4 до 2-4 г в сутки), аминалон (до 2-3 г в сутки), седуксен, грандаксин (до 0,02-0,025 г в сутки), витамины.

^

Психотические расстройства при инфекционном психозе в большинстве случаев влекут за собой экскульпацию.

В случае возникновения инфекционных психозов после совершения правонарушения, когда психическое состояние испытуемого временно лишает его возможности участия в следствии и судебном процессе, лицу проводится соответствующее лечение, и только после выхода его из психоза решается вопрос о его вменяемости.

Судебно-психиатрическое значение острых инфекционных заболеваний невелико, так как правонарушения этими больны-

^ 264 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

ми совершаются чрезвычайно редко. Большое судебно-психиат-рическое значение имеют случаи, когда у больных после протра-гированных инфекционных психозов с последствиями инфекционных энцефалитов и у больных с затяжным хроническим течением инфекционного заболевания формируется психоорганический синдром. Если обнаруживается неглубокое интеллектуальное снижение, критическое отношение лица к своему состоянию, к сложившейся ситуации, а также незначительность изменений в эмоционально-волевой сфере с более или менее выраженным интеллектуальным дефектом или преобладающими неврозоподобными и психопатоподобными изменениями, не мешающими подэкспертному осознавать ситуацию и руководить своими поступками, то выносится заключение о вменяемости.

Заключенные в период инфекционного психоза признаются невменяемыми.

Непсихические нарушения, наблюдаемые у больных при инфекционных заболеваниях, проявляемые чаще всего в форме астенического синдрома, не влекут, как правило, при проведении судебно-психиатрической экспертизы освобождения от ответственности за совершенные поступки и действия, и испытуемые в большинстве случаев признаются вменяемыми.

При проведении экспертизы в гражданском процессе при наличии психоза (или отдельных психотических расстройств) обычно решение вопроса о дееспособности откладывается до выхода испытуемого из психоза.

Непростым является решение вопроса о дееспособности при тяжелом астеническом состоянии, преобладающем хроническом течении, осложняющемся другими сопутствующими факторами. При этом учитывается и соответствующая структура личности с ее особенностями.

^ Психические расстройства при СПИДе

В клинической картине СПИДа психические расстройства занимают особое место и имеют наряду с другими проявлениями этого заболевания определенное значение для диагностики, тактики ведения и лечения этих больных, а также экспертной оценки.

Преморбидные черты личности больных СПИДом характеризуются нередко психопатическими особенностями, среди которых наиболее часто выявляются истерические черты (с манер-

^ 265 Глава 20. Расстройства при инфекционных заболеваниях

ностью, театральностью жестов, мимики). Нередко обнаруживаются различные сексуальные извращения, в том числе гомосексуализм. Отмечаются признаки асоциального поведения.

Нередко еще в инкубационном периоде (от заражения до первых проявлений СПИДа), длительностью от нескольких недель до нескольких лет, выявляются астенические признаки: повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение сна, аппетита, снижение фона настроения с падением активности. Информация о факте заражения СПИДом больными или недооценивается и проявляется анозогнозией - отрицанием, или воспринимается как стресс с последующей депрессией, идеями самообвинения с суицидальными мыслями и тенденциями; выраженные реактивные психопатологические состояния проявляются преимущественно в невротической и психотической симптоматике с навязчиво-тревожной картиной.

В начальном периоде заболевания СПИДом наряду с появлением соматических проявлений инфекции выявляется невротическая симптоматика, чаще наблюдается неврастеноподобный синдром с нарушением сосредоточения внимания, затруднениями запоминания и эмоциональной лабильностью, с преобладанием тоскливости, тревоги.

На более поздних этапах развития заболевания становятся более выраженными амнестические расстройства, напоминая проявления фиксационной амнезии, память на прошлое более сохранена, снижается критика, появляются сверхценные идеи с тенденцией к переоценке способностей своей личности. Мышление становится склонным к обстоятельности. Проявляется эмоциональная несдержанность.

Клиническая психопатологическая картина отличается динамизмом с периодами временного улучшения психического состояния, однако с развитием заболевания и его прогрессирова-нием - с тенденцией к утяжелению психических расстройств до выраженного психоорганического синдрома с грубым проявлением слабоумия. Психические расстройства сочетаются с тяжелыми общесоматическими проявлениями.

^ Дифференциальная диагностика. Отграничение психических нарушений, наблюдаемых у больных СПИДом, от сходных при других психических заболеваниях идет в основном по пути установления анамнестических сведений в диагностировании этих заболеваний - шизофрении, психопатий и т. п. - в прошлом и получения объективной медицинской информации о действи-

^ 266 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

тельном заболевании СПИДом, подтвержденной лабораторными данными.

Проводится лечение основного заболевания в инфекционном стационаре с соответствующим воздействием на психопатологические синдромы.

^ Судебно-психиатрическая оценка расстройств при СПИДе. Вначальном периоде СПИДа психические расстройства, проявляющиеся психопатоподобной и неврастеноподобной симптоматикой, не лишают это лицо возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Поэтому в отношении инкриминируемых ему деяний такое лицо признается вменяемым.

При развитии психотических расстройств или при дальнейшем прогрессировании заболевания с формированием грубого психоорганического синдрома и слабоумия лицо, совершившее правонарушения, в отношении содеянного признается невменяемым.

Глава 21

^ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СИФИЛИСЕ МОЗГА И ПРОГРЕССИВНОМ ПАРАЛИЧЕ

Психические расстройства в результате сифилитического поражения головного мозга проявляются в различных стадиях заболевания и имеют тенденцию к прогрессирующему течению.

При сифилитическом поражении головного мозга выделяют, исходя из локализации и периода, прошедшего после начала заболевания сифилисом, отдельные самостоятельные клинические формы сифилиса мозга (при первичном поражении оболочек и сосудов мозга) и прогрессивный паралич (при первичном поражении вещества головного мозга - его паренхимы). И сифилис мозга, и прогрессивный паралич возникают в результате заражения бледной спирохетой, однако они резко отличаются по времени начала заболевания, по характеру и локализации патологического процесса, а также по клинической картине.

Прогрессивный паралич в последнее время встречается крайне редко, хотя в соответствии с ростом заболеваемости сифилисом в настоящее время можно предположить увеличение количества больных с прогрессивным параличом через несколько лет.

^ 267 Глава 21. Расстройства при сифилисе мозга

Психические расстройства при сифилисе мозга

Психопатологическиепроявления сифилиса мозга весьма разнообразны и обусловлены главным образом стадией болезни, локализацией и распространенностью патологического процесса.

Психические расстройства при сифилисе мозга сходны с психопатологическими симптомами при других органических заболеваниях головного мозга: энцефалитах, менингитах, опухолях, сосудистых заболеваниях. С учетом этого в их диагностике и дифференцировании от других заболеваний большое значение имеют характерные неврологические симптомы, а также результаты лабораторного исследования.

Наиболее распространенным психопатологическим синдромом I-II стадии сифилиса мозга является неврозоподобный (сифилитическая неврастения), при котором наблюдаются невротические, ипохондрические и депрессивные расстройства. Преобладают такие симптомы, как выраженная раздражительность, эмоциональная лабильность, жалобы на головные боли, ухудшение памяти, падение работоспособности. Постепенно формируется лакунарное (частичное) слабоумие.

Наблюдаются характерные зрачковые расстройства (вялость реакции зрачков на свет), отмечаются патология черепно-мозговых нервов, менингеальные симптомы, эпилептиформные припадки. Выявляются положительная реакция Вассермана в крови и непостоянная. - в спинномозговой жидкости, умеренный плеоцитоз (клеточный сдвиг), положительные глобулино-вые реакции, патологические кривые при реакции Ланге (изменение цвета жидкости в первых 3-5 пробирках - «сифилитический зубец» 11232111000, в 5-7 пробирках - «менингитическая кривая» 003456631100).

Для II и III стадий сифилиса характерны психозы, которые классифицируют по ведущему синдрому. Выделяют сифилитические психозы с галлюцинаторно-бредовым, псевдопаралитическим (прогрессирующим слабоумием) синдромами и расстройствами сознания по делириозному и сумеречному типам.

Галлюцинаторно-бредовый синдром при сифилисе мозга начинается нередко с появления слуховых галлюцинаций: больной слышит оскорбления, брань в свой адрес, нередко циничные ексуальные упреки, вскоре больной становится к этим расстройствам полностью некритичен, считает, что его преследуют убийцы, воры, и т. д.

^ 268 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

На фоне галлюцинаторно-бредовых расстройств могут наблюдаться эпизоды нарушенного сознания с речевым и двигательным возбуждением.

Галлюцинаторно-бредовый синдром при сифилисе мозга необходимо дифференцировать от соответствующих синдромов шизофрении и алкогольного психоза.

При сифилисе мозга бред и галлюцинации имеют обыденное содержание, связаны с эмоциональным компонентом, развиваются на фоне органического изменения личности с типичными расстройствами памяти, мышления, тогда как при шизофрении они абстрактны, обнаруживаются признаки эмоционального оскудения личности, нарушения мышления. При алкогольном психозе имеют место алкогольные изменения личности.

При сифилитическом процессе всегда имеются характерные неврологические и соматические признаки этого заболевания, а также соответствующие данные лабораторных исследований.

При псевдопаралитическом синдроме на фоне слабоумия по органическому типу (частичному, лакунарному), которое при развитии все больше приобретает картину глобального (полное, с расстройством всех, в том числе и критики, проявлений интеллекта), преобладает благодушный фон настроения, больные эйфоричны, могут высказывать бредовые идеи величия фантастического содержания.

Иногда возникают эпилептиформные припадки, инсульты.

Кроме этих важных психотических синдромов могут наблюдаться делириозные и сумеречные расстройства сознания.

Разнообразие клинических проявлений, как уже указывалось, зависит от особенностей патологического процесса, его локализации и распространенности, длительности с момента заражения, от выраженности сифилитической инфекции, от преморбидных особенностей организма. При патоморфологическом (микроскопическом) исследовании выявляется преобладание поражения сосудов головного мозга, преимущественно малого калибра.

В сосудах и оболочках мозга на фоне хронических патоморфологических изменений наблюдаются признаки воспалительного процесса. Патохимическими методами выявляются нарушения углеводного (мукополисахариды) обмена в головном мозге. Психические расстройства выражены чаще при тех формах сифилиса мозга, при которых отсутствовали грубые очаговые расстройства.

Все разнообразие патоморфологических (при микроскопическом исследовании) изменений головного мозга можно свести к

^ 269 Глава 21. Расстройства при сифилисе мозга

сифилитическим гуммам, которые могут быть множественными разных размеров, диффузному воспалительному процессу - менингиту и поражению сосудов с картиной облитерирующего эндартериита.

При сифилисе мозга проводится специфическая терапия. Все больные, у которых выявляется сифилис головного мозга, направляются на лечение в психиатрическую больницу.

Лечение. Основным и наиболее распространенным методом лечения сифилиса мозга считается пенициллинотерапия (на курс лечения не менее 12 000 000 ЕД). Проводят несколько курсов. При повторных курсах целесообразно назначать пролонгированные формы пенициллина - экмонвоциллин по 300 000 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки.

Лечение антибиотиками комбинируют с препаратами йода и висмута. На курс до 40 г бийохинола. Эти препараты применяют в сочетании с витаминами, особенно группы В, проводят также общеукрепляющее лечение.

Для лечения больных с психическими расстройствами используют психотропные средства в зависимости от ведущего синдрома.

^ Судебно-психиатрическая экспертиза присифилисе мозга в связи с разнообразием клинических проявлений не должна определяться лишь одним диагнозом заболевания, в каждом случае экспертное заключение выносится индивидуально с учетом конкретных проявлений болезни.

При психотических формах, а также выраженном слабоумии и деградации личности больные с сифилисом мозга невменяемы.

В настоящее время при проведении судебно-психиатрической экспертизы чаще всего встречаются больные, у которых благодаря длительному и тщательному лечению сифилиса отмечаются лишь незначительные психические расстройства. Такие лица критически относятся к своему состоянию, сохраняют профессиональные знания и навыки, в связи с чем при проведении судебно-психиатрической экспертизы признаются вменяемыми в отношении инкриминируемых им деяний.

^ Прогрессивный паралич

Прогрессивный паралич проявляется у 1-5% заболевших сифилисом спустя 10-12 лет и характеризуется быстро нарастающим тотальным слабоумием, неврологическими расстрой-

^ 270 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

ствами и типичными серологическими реакциями в крови и ликворе.

Различают начальный, средний и заключительный этапы заболевания.

На начальном этапе появляется и активно нарастает церебрастеническая (неврастеноподобная) симптоматика, которая, как правило, сочетается с различными прогрессирующими изменениями личности, нарушается речь, ее артикуляция, темп, возникают расстройства влечений, критических способностей и т. п.

Средний этап характеризуется нарастанием тотального слабоумия, огрубением личности, снижением критики, осмысления окружающего, снижением памяти, благодушием. Постепенно обнаруживаются все признаки изменения личности и снижения интеллекта.

Заключительный этап прогрессивного паралича (стадия маразма) характеризуется тотальным распадом психической деятельности, полной беспомощностью, физическим маразмом. В настоящее время при современном лечении болезненные проявления не достигают обычно стадии маразма.

В зависимости от доминирующего психопатологического синдрома выделяются наиболее частые формы прогрессивного паралича: дементная - прогрессирующее слабоумие без бреда и психомоторного возбуждения; депрессивная - подавленное настроение с бредом самообвинения и преследования; экспансивная - с явлениями эйфории, конфабуляциями, бредом величия с грандиозной переоценкой больным себя.

Ранним и наиболее типичным является симптом Аргайла-Робертсона - отсутствие реакции зрачков на свет при сохранности их реакции на конвергенцию и аккомодацию. Наряду с этим отмечаются неравномерность зрачков, птоз (проявляющийся в невозможности поднять веко), бедная, малоподвижная мимика, голос с носовым оттенком, нарушаются артикуляция (не удаются скороговорки), письмо, походка.

Специфические серологические реакции: реакция Вассермана в крови и в спинно-мозговой жидкости всегда положительна (как правило, уже при разведении 2: 10). Отмечаются увеличение числа клеток в спинно-мозговой жидкости (плеоцитоз), положительные глобулиновые реакции (реакции Нонне-Аппельта, Панди, Вейхбродта), коллоидные реакции (реакция Ланге) в спинно-мозговой жидкости с изменением цвета пробирок по типу паралитической кривой.

^ 271 Глава 21. Расстройства при сифилисе мозга

Больной А., 59 лет.

Из анамнеза : наследственностьпсихическими заболеваниями не отягощена. В росте и развитии от сверстников не отставал. По характеру отличался общительностью, стремлением к лидерству, был инициативным. В школу поступил с 8 лет. Учился хорошо, отмечались способности к учебе, музыке. В 1941 году окончил 10 классов и ушел на фронт. После демобилизации в 1945 году окончил цирковое училище, затем 25 лет работал воздушным гимнастом в цирке, выезжал за рубеж. В течение 25 лет был в близких отношениях с одной женщиной, был очень привязан к ней, тяжело переживал ее смерть. Имел случайные половые связи. О времени заражения сифилисом точных сведений нет.

В 52 года характер его заметно изменился. Стал холодно относиться к матери, хотя раньше был к ней очень привязан, стал эгоистичным, раздражительным, отмечал частые головные боли, повышенную утомляемость, плохо спал ночью. За год до стациониро-вания (58 лет) выехал в командировку, где поссорился с сослуживцами, после чего был стационирован в больницу. Подробных сведений нет. Вернулся из командировки раньше срока. Был вялым, плаксивым, выглядел изменившимся, похудел. Речь была смазанной, временами производил впечатление пьяного человека, в дальнейшем речевые расстройства усилились. Не мог читать. Стал жаловаться на постоянные головные боли, сильную потливость. С трудом вспоминал события текущего дня при относительной сохранности памяти на события, имевшие место в прошлом. Заболевание прогрессировало. Стал очень благодушным и плаксивым. Задавал нелепые вопросы, не всегда понимал смысл задаваемых вопросов. Отвечал не по существу. На улице его принимали за пьяного. Брал чужие вещи, которым не находил применения. Не узнавал близких, стал неряшливым. Непосредственно перед стационированием ушел из квартиры. После драки на улице был доставлен в милицию, при задержании оказывал сопротивление милиции, производил впечатление пьяного. Не узнавал сестру, не понимал, где находится. Утверждал, что он выдающийся полководец. В таком состоянии был госпитализирован в психиатрическую больницу.

Психическое состояние : больной неряшлив, походка неуверенная, пошатывается, суетлив, что-то постоянно шепчет. Понимает, что находится в больнице. Правильно называет год, но не может назвать месяца и числа. Речь громкая, дизартричная. Не дожидаясь обращения к нему, говорит спонтанно, многословен и многоречив. Словарный запас несколько ограничен. Речь аграмматична. На

^ 272 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

вопросы отвечает в целом правильно, но не сразу и только если удается привлечь его внимание. Не может прочитать предложенный ему текст. Свою фамилию пишет с большим трудом и с ошибками. Говорит, что он выдающийся полководец. Рассказывает, что воевал в Китае, Америке и Японии. Просит врача принести его документы. Отвлекаем. Хорошо вспоминает события, имевшие место в про, шлом. Недавние события помнит плохо. Отмечается неустойчивость аффекта, который изменяется в зависимости от содержания высказываемого. То благодушно эйфоричен, то тосклив и слезлив. За время пребывания в клинике отмечались состояния двигательного возбуждения: был суетливым, кого-то искал. Во время этих эпизодов отмечалась дезориентировка в месте и времени. Критическое отношение к своему состоянию отсутствует. К судьбе своей безразличен.

Неврологическое состояние : зрачки неравномерные, реакция на свет вялая. Отмечается ослабление конвергенции, сглаженность правой носогубной складки. При закрытых глазах отмечается дрожание век. Коленные рефлексы повышены. Пошатывается в позе Ромберга.

Лабораторные данные : реакция Вассермана в крови положительная (4+). Спинно-мозговая жидкость: реакции Нонне-Аппельда, Панди, Вейхбродта положительные, Вассермана - 4+. Ци-тоз 35/3. Белок 9,9 г/л. Реакция Ланге - 777766432211.

Диагноз : прогрессивный паралич, экспансивная форма.

Заключением судебно-психиатрической экспертной комиссии признан невменяемым.

Доказательством сифилической этиологии прогрессивного паралича являются как клинические, так и лабораторные данные. Впервые бледные спирохеты обнаружены в мозге больных прогрессивным параличом X. Ногуши в 1913г. Однако, как уже указывалось, заболевают этой болезнью только 1-1,5% из заболевших сифилисом. Для возникновения прогрессивного паралича, помимо наличия бледных спирохет в организме, необходим ряд дополнительных патогенных факторов, значение которых до сих пор неясно. Принято считать, что среди внешних неблагоприятных факторов большая роль принадлежит алкоголю, черепно-мозговым травмам и другим факторам, ослабляющим устойчивость организма к инфекциям. Однако все эти доводы не подтверждены.

При прогрессивном параличе наблюдается первичное поражение как эктодермальной ткани (нервная паренхима), так и

^ 273 Глава 21. Расстройства при сифилисе мозга

мезодермы (воспалительные процессы в мягкой мозговой оболочке и сосудах). Этим прогрессивный паралич отличается от сифилиса мозга, при котором поражается лишь мезодерма.

Типичными морфологическими признаками прогрессивного паралича являются уменьшение массы мозга, резко выраженная атрофия извилин, помутнение (фиброз) и утолщение мозговой оболочки (лептоменингит), наружная и внутренняя водянка мозга, эпендимит IV желудочка мозга.

Характерно поражение коры лобных долей головного мозга.

Отмечаются выраженные дистрофические изменения нервных клеток (сморщивание, атрофия, опустошение коры с изменениями ее архитектоники).

При специальной окраске в самом веществе мозга можно увидеть спирохеты. При тяжело протекающих формах или обострении процесса встречаются колонии спирохет, резко изменившиеся миелиновые волокна. Образуются так называемые воспалительные очажки, глиозные узелки, состоящие из глиальных клеток.

Таким образом, морфологически прогрессивный паралич можно квалифицировать как хронический лептоменинго энцефалит.

Лечение. Обычные методы специфического лечения прогрессивного паралича оказываются неэффективными, если они не сочетаются с мероприятиями, направленными на активизацию защитных сил организма. Таким образом, основными принципами, которыми следует руководствоваться, являются: 1) массивность специфической терапии; 2) ее сочетание с методами, повышающими общую и иммунологическую реактивность. В 1917 г. В. Яурегг предложил способ лечения больных прогрессивным параличом малярией. Впоследствии на протяжении многих десятилетий прививки трехдневной малярии предпосылали первому курсу специфического лечения. После 5-10 приступов малярию купировали хинином. В настоящее время, когда малярия в нашей стране ликвидирована, применяют пиротерапию. Высокую температуру вызывают внутримышечным введением сульфозина (стерильный 1-2%-ный раствор очищенной серы в ерсиковом, оливковом или вазелиновом масле) или пирогенала, на курс лечения 10-12 инъекций с температурной реакцией не менее 39°С. В дальнейшем проводят специфическую терапию нициллином в сочетании с бийохинолом.

^ 274 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

Судебно-психиатрическая экспертиза. В судебно-психиатрической практике при экспертизе больных с нелеченым прогрессивным параличом затруднений при решении вопроса о вменяемости практически не возникает.

При психотических состояниях, глубоком слабоумии испытуемые, страдающие прогрессивным параличом, признаются невменяемыми, а при рассмотрении дел в гражданском процессе - недееспособными, нуждающимися в опеке; сделки, заключенные ими, признаются недействительными.

Даже диагностика в начальной стадии прогрессивного паралича обусловливает невменяемость больного, так как уже на этой стадии возникают прогрессирующие изменения личности, нарушаются критические способности, отмечаются расстройства влечений и другие существенные психические нарушения.

Определенные трудности вызывает судебно-психиатрическая оценка терапевтической ремиссии прогрессивного паралича. Лица, у которых в результате проведенного лечения достигнуто стойкое и длительное (не менее 4-5 лет) улучшение психического состояния, приравниваемого к практическому выздоровлению, могут быть признаны вменяемыми.

Осужденные с подозрением на прогрессивный паралич направляются на судебно-психиатрическую экспертизу. При выявлении прогрессивного паралича они освобождаются от дальнейшего отбывания наказания в соответствии со ст. 433 У ПК РФ. Такое лицо по решению суда может быть направлено в психиатрическую больницу на принудительное лечение.

^ Глава 22

АЛКОГОЛИЗМ

Неуклонный рост заболеваемости алкоголизмом во многих странах мира, экономический и социальный ущерб, медицинские последствия зависимости от алкоголя способствуют ухудшению состояния здоровья населения и указывают, что это заболевание относится к числу важнейших социально-биологических проблем современности (Г. В. Морозов, 1978-2000; Н. Н. Иванец, 1990-2000 и др.).

Алкоголизм и связанные с ним тяжелые социальные и медицинские последствия отражают все более усугубляющуюся ситуа-

^ 275 Глава 22. Алкоголизм

пию существующую во всем мире и в нашей стране (Н. Н. Иванец, 1995).

Одной из наиболее трагических составляющих этой ситуации является насильственная смертность в результате аутоагрессив-ных и агрессивных действий, отравлений и несчастных случаев, а также значение проявлений алкоголизма при смертности, при алкоголь-ассоциированной соматической патологии, дорожно-транспортных происшествиях, бытового и производственного алкоголизма.

Алкоголизм в социальном смысле - неуклонное потребление спиртных напитков, оказывающее вредное влияние на здоровье, быт, труд и благосостояние общества. Алкоголизм в медицинском смысле - хроническое заболевание, наступающее в результате частого, неумеренного потребления спиртных напитков и болезненного пристрастия к ним.

Алкоголизм характеризуется прогредиентным течением и совокупностью психических и соматических расстройств, таких как патологическое влечение к алкоголю, абстинентный (по-хмельный) синдром, изменение картины опьянения и толерантности к алкоголю, развитие характерных изменений личности, синдрома токсической энцефалопатии. С определенного этапа болезни психопатологические проявления сочетаются с невритами и болезнями внутренних органов (сердечно-сосудистые заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта).

Первые описания злоупотребления алкоголем относятся к глубокой древности и представлены в сохранившихся памятниках письменности. Еще в трудах Аристотеля указывалось, что пьянство - это болезнь.

При определении алкоголизма С. С. Корсаков в 1901 г. разграничивал понятия «алкоголизм» и «пьянство». Клиническая картина алкоголизма рассматривалась им в динамике.

Зарубежные авторы акцентировали внимание преимущественно на социально-этических сторонах проблемы алкоголизма и считали больных алкоголизмом личностями, которые вследствие употребления алкоголя причиняют вред самим себе, членам своей семьи и обществу в целом.

Согласно определению алкоголизма, данному ВОЗ, к страдающим алкоголизмом относятся те лица, у которых пристрастие к нему привело к выраженным психическим расстройствам ли вызвало как психические, так и соматические нарушения, зменило взаимоотношения с коллективом и причинило ущерб

^ 276 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

общественным и материальным интересам этих лиц. Это определение лишено развернутого медицинского толкования и не отражает полностью типичной для алкоголизма клинической картины.

Многие современные авторы считают неправильным употребление термина «хронический алкоголизм», на что указывали и эксперты Комитета по проблемам алкоголизма при ООН в 1955 г. По их убеждению, термин «алкоголизм» включает только то состояние, которое расценивается как хроническое. В связи с этим правильно употребление термина «алкоголизм» без добавления «хронический», так как это само собой разумеется.

Алкоголизм - это болезнь в результате злоупотребления ал­коголем в таких дозах и с такой частотой, которые приводят к потере эффективности в работе, нарушению семейных взаимоотношений и общественной жизни и к расстройствам физического и психического здоровья.

Алкоголизм отличается от бытового пьянства четко очерченными и биологически обусловленными признаками, хотя бытовое пьянство всегда предшествует алкоголизму. Бытовое пьянство, привычное злоупотребление алкоголем, - это всегда нарушение личностью социально-этических правил. Вследствие этого в профилактике пьянства решающее значение имеют меры административно-правового и воспитательного характера. В отличие от пьянства алкоголизм является заболеванием, которое всегда требует применения активных мер медицинского характера, комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПСИХОЗЫ - группа психических заболеваний, причиной которых являются инфекции.

Не все психозы, развивающиеся при инфекционных заболеваниях, являются симптоматическими; нередки случаи, когда инфекция провоцирует эндогенное психическое заболевание (шизофрению, маниакально-депрессивный психоз и др.). В зависимости от продолжительности и интенсивности действующей на организм интоксикации И. и. могут протекать различно.

Различают острые инфекционные (симптоматические) психозы, в большинстве случаев протекающие с помрачением сознания, и Протрагированные, или промежуточные, инфекционные (симптоматические) психозы с преобладанием эндоформных картин.

При длительном и интенсивном воздействии интоксикации на мозг может развиться картина органического психоза (см.).

Клиническая картина

Острые инфекционные (симптоматические) психозы протекают с клин, картинами оглушения (см.), делирия (см. Делириозный синдром), аменции (см. Аментивный синдром), эпилептиформного возбуж дения, острого галлюциноза (см. Галлюцинации) и онейроида (см. Онейроидный синдром).

Эпилептиформное возбуждение - внезапно возникающее расстройство сознания с резким возбуждением и страхом. Больной мечется, бежит от мнимых преследователей, твердит одни и те же слова, кричит, на лице - выражение страха, ужаса. Психоз заканчивается так же, как и возникает - внезапно. Его сменяет глубокий, нередко сопорозный сон; иногда психоз может перейти в картину аменции, что следует считать прогностически неблагоприятным признаком. Нередко эпилептиформное возбуждение может предшествовать развернутой картине инфекционного заболевания, возникая в течение начального периода болезни; в этот период до появления эпилептиформного возбуждения может развиваться делирий.

Острый вербальный галлюциноз развивается внезапно с появлением вербальных галлюцинаций различного содержания. Сопровождаются галлюцинации растерянностью, страхом, тревогой. Под влиянием галлюцинаций, особенно императивного содержания, могут совершаться те или иные опасные действия в отношении окружающих лиц или своей собственной личности.

Вербальный галлюциноз имеет тенденцию усиливаться в ночное время. Продолжительность описываемого состояния - от нескольких дней до месяца и более.

Для онейроидных состояний характерна полная отрешенность больных от окружающего, драматическое содержание возникающих в воображении больных нередко фантастических событий, активное участие в них. Двигательное беспокойство в большинстве случаев проявляется растерянно-суетливым возбуждением. Аффект крайне изменчив. Преобладает экстаз, страх, тревога.

В ряде случаев у больных развивается картина, напоминающая онейроид - онейроидноподобное состояние с непроизвольным фантазированием, заторможенностью, аспонтанностыо, отрешенностью. При этом больные обнаруживают правильную ориентировку в месте и времени, окружающих лицах, собственной личности. Такое состояние может быть прервано внешним воздействием: окликом, прикосновением.

Возможно развитие делириозно-онирических (сновидных) состояний, при которых на первый план выступают то сновидные расстройства со сказочной, фантастической или обыденной тематикой, причем больные являются активными участниками событий, то обильные красочные, nari о рами чес ки e сценоподобные зрительные галлюцинации, когда больные ощущают себя зрителями или жертвами. Больные обычно испытывают тревогу, страх, ужас.

После инфекционных заболеваний с картиной острых симптоматических психозов наблюдается состояние эмоционально-гиперестетической слабости с выраженной астенией, крайней лабильностью аффекта, непереносимостью незначительного эмоционального напряжения, громких звуков, яркого света и т. д. В ряде случаев такое состояние предшествует возникновению острых И. п., развитие его в продроме болезни свидетельствует о тяжелом характере развивающегося инфекционного заболевания.

Протрагированные инфекционные (симптоматические) психозы протекают с картиной депрессии, депрессивно-параноидного и галлюцинаторно-параноидного состояния, с картиной маниакальных расстройств, конфабулеза (см.), транзиторного корсаковского синдрома (см.).

Депрессивные состояния в одних случаях сопровождаются идеаторной и моторной заторможенностью и внешне напоминают фазу маниакально-депрессивного психоза (см.), отличаясь от него постоянной, усиливающейся к вечеру астенией. В других случаях картина депрессии сходна с картиной инволюционной меланхолии: больные возбуждены, ажитированы, тревожны, твердят одни и те же слова или фразы. Отличие заключается в постепенном ослаблении возбуждения, в астении, слезливости. В вечернее и ночное время нередки эпизоды делирия. Смена описанных состояний расстройствами депрессивно-параноидного характера является признаком нарастающей тяжести инфекционного заболевания.

Депрессивно-параноидные состояния характеризуются наличием вербальных галлюцинаций, бреда осуждения, нигилистического бреда. При этом всегда наблюдаются астенические расстройства, слезливость, делириозные эпизоды.

Возможна смена депрессивно-параноидного состояния состоянием галлюцинаторно-параноидным, что является показателем ухудшения соматического состояния больных.

Галлюцинаторно-параноидные состояния по клин, картине близки к острому параноиду с бредом преследования, вербальными галлюцинациями и иллюзиями, ложными узнаваниями. Особенностью этих галлюцинаторно-бредовых состояний является астения и нередкое исчезновение расстройств при перемене обстановки. В тяжелых случаях галлюцинаторно-параноидные состояния сменяются картиной апатического ступора.

Апатический ступор - состояние обездвиженности, аспонтанности, сопровождаемое чувством апатии, безразличия, безучастности к происходящему вокруг и к своему собственному состоянию. Картину апатического ступора необходимо отличать от состояния депрессии с заторможенностью.

Маниакальные состояния проявляются непродуктивными веселыми маниями с бездеятельностью, нередко с развитием на высоте их псевдопаралитических состояний с эйфорией.

Конфабулез - психоз, выражающийся вымышленными рассказами больных о подвигах, приключениях, невероятных событиях, но не сопровождающийся расстройствами памяти, помрачением сознания. Типично повышенное настроение, однако рассказ о якобы имевших место событиях больные ведут спокойно, тоном «хроникера».

Транзиторный Корсаковский синдром проявляется расстройствами памяти на события настоящего (фиксационная амнезия), сопровождающимися явлениями дезориентировки в окружающем (амнестическая дезориентировка), при относительной сохранности памяти на события прошлого. Особенностью его является преходящий характер расстройства памяти, к-рая затем полностью восстанавливается.

Все описанные расстройства не только сопровождаются, но и оставляют после себя длительную астению. В ряде случаев после протрагированных (инфекционных) психозов наблюдаются органические изменения личности, выраженные в той или иной степени,- психопатоподобные изменения, иногда органический психосиндром.

Психозы при различных инфекционных заболеваниях

При гриппе острые симптоматические психозы протекают в виде делирия или эпилептиформного возбуждения, Протрагированные - в виде затяжных депрессивных состояний с астенией и слезливостью. В тяжелых случаях могут наблюдаться психопатоподобные состояния и возможно развитие органического психосиндрома. При вирусных пневмониях характерно возникновение Протрагированные психозов в виде затяжных депрессий с ажитацией, тревогой и галлюцинаторно-бредовых психозов.

Нередко психические расстройства наблюдаются при сыпном тифе. В остром периоде болезни обычно возникают психозы, протекающие с помрачением сознания. В случаях с тяжелым течением наблюдаются депрессивно-параноидные состояния, галлюцинаторно-параноидные расстройства, а также картины конфабулеза. После сыпного тифа с психическими нарушениями всегда остается выраженная астения, могут наблюдаться психопатоподобные изменения личности, а в ряде случаев - органический психосиндром.

Психические расстройства при других инфекционных заболеваниях - см. Бешенство , Бруцеллез , Гепатит вирусный , Дизентерия , Корь , Малярия , Менингит , Рожа , Скарлатина , Токсоплазмоз , Туберкулез органов дыхания , Энцефалит .

К И. п. относятся психозы, связанные с послеродовыми септическими процессами. Они имеют сходную клин, картину с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, провоцированными родами. Часто наблюдаются аментивные состояния с кататоническими расстройствами и маниакальные состояния со спутанностью. Наличие делириозные эпизодов и развитие кататонических расстройств на высоте аментивного состояния говорят об инфекционном психозе, в то время как развитие аменции вслед за кататоническим возбуждением более характерно для шизофрении.

Наблюдаются случаи пуэрперальных психозов, сопровождающихся гиперазотемией, альбуминурией, повышением АД с летальным исходом.

Возникновение психоза спустя две недели и более после родов при неосложненном послеродовом периоде ставит под сомнение диагноз инфекционного психоза.

Этиология и патогенез

Одна и та же причина может вызывать острые и Протрагированные симптоматические психозы, а в ряде случаев вести к органическому психосиндрому.

Получила распространение точка зрения, что острые психозы с помрачением сознания возникают при воздействии интенсивной, но непродолжительно действующей вредности, в то время как Протрагированные психозы, приближающиеся по клин, проявлениям к эндогенным, возникают при длительном воздействии вредности более слабой интенсивности. Большое значение имеет возрастной фактор: у пожилых больных, напр., И. п. протекают абортивно. Определенное значение в развитии И. п. имеет и конституциональногенетический фактор.

В результате эволюции взаимоотношений возбудителя и организма человека и появления эффективных методов лечения изменилось течение инфекционных заболеваний и инфекционных психозов. Это проявляется уменьшением числа острых психотических состояний, протекающих с помрачением сознания, и преобладанием эндоформных психозов (в первую очередь депрессий, депрессивно-параноидных и галлюцинаторно-параноидных состояний).

Диагноз

Диагноз возможен в том случае, если у больного диагностировано инфекционное заболевание, а также если клин, картина психоза типична для экзогенных типов реакций (острых или протрагированных инфекционных психозов). Для острого течения инфекционного заболевания характерны острые И. п., проявляющиеся в большинстве случаев тем или иным видом помрачения сознания, в то время как подострое и хрон, течение инфекционных болезней, как правило, сопровождается развитием психозов протрагированного характера.

Дифференциальный диагноз И. п. вызывает определенные трудности. Их следует отличать от эндогенных психозов (чаще всего приступов шизофрении или фаз маниакально-депрессивного психоза), провоцированных инфекцией. В этих случаях начало психоза может быть сходно с картиной острого симптоматического психоза, однако по мере развития приступа психического заболевания эндогенная структура психоза выявляется все отчетливее. Нередко необходима дифференциация И. п. с фебрильными приступами шизофрении, которые начинаются во всех случаях состоянием кататонического возбуждения или ступора с онейроидным помрачением сознания, что не типично и не характерно для И. п. При инфекциях также возможно развитие субступорозных и ступорозных состояний, но они возникают, как правило, в поздних стадиях инфекционных заболеваний и свидетельствуют о крайней тяжести соматического состояния больных. Смена кататонических расстройств картиной возбуждения, напоминающего аменцию, также не типична для инфекционных заболеваний, при которых кататонические расстройства могут развиваться лишь на высоте аменции.

Лечение

Больные с острыми и протрагированными инфекционными психозами подлежат госпитализации в инфекционные отделения психиатрических б-ц или должны находиться в стационарах инфекционного профиля под наблюдением инфекциониста и психиатра. За ними необходимо обеспечить круглосуточный надзор. Лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей психотическое состояние, т. е. следует лечить основное заболевание, а также проводить активную дезинтоксикационную терапию (см.). Лечение психоза определяется психопатол. картиной болезни.

Психозы, протекающие с помрачением сознания, а также картиной галлюциноза, лечат аминазином.

Протрагированные психозы лечат в зависимости от особенностей клин, картины. При галлюцинаторно-параноидных и маниакальных состояниях, а также картинах конфабулеза назначают, помимо аминазина, и другие нейролептики с выраженным седативным действием. Следует избегать применения таких средств, как трифтазин (стелазин), мажептил, галоперидол, триперидол, тизерцин (нозинан), т. к. они вызывают у больных гипертермическую реакцию.

Если тяжелые инфекционные заболевания сопровождаются падением АД или нарушением функции печени, то назначают небольшие дозы френолона или седуксена внутримышечно.

Прогноз

Как правило, острые И. п. проходят бесследно. После инфекционных заболеваний, протекающих с картиной протрагированных психозов, могут наблюдаться изменения личности по органическому типу той или иной степени выраженности. Нередко одно и то же инфекционное заболевание может приводить к возникновению психозов острых, протрагированных и вести к органическим изменениям личности. Течение психоза и его исход зависят также от возраста заболевшего и состояния реактивности организма.

Библиография: Дворкина Н. Я. Инфекционные психозы, М., 1975, библиогр.; Жислин С. Г. Роль возрастного и соматогенного фактора в возникновении и течении некоторых форм психозов, М., 1956, библиогр.; Полищук И. А. Современные проблемы токсико-инфек-ционных и других соматогенных психозов, Врач, дело, № 9, с. 1, 1974; Порт-н о в А, А., Б о г а ч e н к о В. П. и Л ы с-ков Б. Д. Катамнез больных, лечившихся по поводу инфекционных психозов, Журн, невропат, и психиат., т. 67, № 5, с. 735, 1967; С н e ж н e в с к и й А. В. О поздних симптоматических психозах, Труды Ин-та психиат, им. П. Б. Ганнушкина, в. 5, с. 156, М., 1940; F 1 e с k U. Sympto-matische Psychosen, Fortschr. Neurol. Psychiat., Bd 28, S. 1, 1960; Schneider K. Klinische Psychopathologie, Stuttgart, 1962.

А. С. Тиганов.