Онкология дыхательных путей. Плоскоклеточный рак бронхов. Лечение опухолей дыхательных путей

Окружи больного любовью и разумным утешением, но, главное, оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что угрожает.

Гиппократ

Новообразования верхних дыхательных путей и уха встречаются сравнительно часто и составляют около 6-8% новообразований человека всех локализаций. Особенности клинического течения, диагностика, эффективность лечения и прогноз зависят от локализации и распространенности новообразования. В соответствии с Международной классификацией, в основу которой положены гистологические различия и особенности клинических проявлений, среди новообразований верхних дыхательных путей и уха выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли, а также опухолеподобные образования.

Клинические проявления раскрывают особенности роста новообразования, его способность метастазировать, прорастать в окружающие ткани; однако окончательное суждение о характере образования обычно устанавливается лишь с учетом результатов гистологического исследования. Опухоли могут исходить из эпителиальной, соединительной, мышечной, нервной, а также других тканей. Среди ЛОР-органов наиболее часто они обнаруживаются в гортани; на втором месте по частоте стоят нос и околоносовые пазухи, затем глотка; сравнительно редко выявляются опухоли уха. В нижеследующих разделах представлены наиболее распространенные новообразования ЛОР-органов.

7.1. НОВООБРАЗОВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Как и в других отделах верхних дыхательных путей, в полостях носа и околоносовых пазух встречаются опухолеподобные образования, доброкачественные и злокачественные опухоли. Они отражены в Международной классификации и по частоте находятся на втором месте после новообразований гортани. Остановимся на рассмотрении тех из них, которые имеют наибольшее клиническое значение.

7.1.1. Опухолеподобные образования носа и пазух

Опухолеподобные процессы данной локализации довольно разнообразны, их необходимо разграничивать с опухолями.

Фиброзная дисплазия - своеобразный порок развития, представляющий собой самоотграничивающееся неинкапсулированное образование, состоящее из фиброзной соединительной ткани, развивающейся взамен нормальной костной. Фиброзная дисплазия встречается редко, поражает чаще костные структуры верхней челюсти. У больного появляется безболезненная плотная припухлость в области щеки, которая медленно увеличивается. Распространение образования на боковую стенку носа проявляется затруднением носового дыхания, возможно развитие хронического гайморита вследствие нарушения оттока из этой пазухи. Рентгенологически наряду со снижением пневматизации верхнечелюстной пазухи нередко выявляются дефекты костной ткани. Окончательный диагноз устанавливается на основании результатов гистологического исследования материала, полученного при вскрытии пазухи. Лечение хирургическое, совместно со стоматологом.

Ангиогранулема (кровоточащий полип перегородки носа) - медленно растущее образование, локализующееся чаще в хрящевом отделе перегородки носа; имеет широкое основание, неровную бугристую поверхность, легко кровоточит при дотрагивании. Чаще встречается у женщин, особенно в период беременности; проявляется частыми кровотечениями из носа, обычно небольшими порциями. Диагноз подтверждается результатами гистологического исследова-

ния удаленного новообразования. Во избежание рецидива новообразование должно быть удалено с подлежащим участком надхрящницы и хряща. Некоторые отоларингологи применяют электрокоагуляцию или крио-, лазеродеструкцию гранулемы.

7.1.2. Доброкачественные опухоли носа и околоносовых пазух

К доброкачественным опухолям носа и околоносовых пазух относятся папилломы, фибромы, ангиомы, хондромы и остеомы, невромы, невусы (пигментные опухоли), бородавки.

Папиллома - сравнительно редкая опухоль, одинаково часто выявляется у мужчин и женщин в возрасте старше 50 лет, однако бывает и в раннем возрасте. Различают грибовидные, инвертированные и переходно-клеточные папилломы. Грибовидная форма локализуется в преддверии носа (перегородка носа, дно, внутренняя поверхность крыльев носа) и по внешнему виду напоминает цветную капусту. Инвертированная и переходно-клеточная папилломы исходят из слизистой оболочки глубоко расположенных отделов полости носа, чаще располагаются на боковой стенке. Поверхность такой опухоли гладкая, и при осмотре новообразование может быть принято за обыкновенный полип. Два последних типа папилломы способны разрушать мягкие ткани и костные стенки, проникая в околоносовые пазухи и даже за их пределы. Инвертированная и переходно-клеточная папилломы склонны к малигнизации, которая отмечается у 4-5% больных. Существует мнение (Погосов В.С., Антонив В.Ф., 1994), что малигнизации доброкачественных опухолей, в том числе папиллом, способствует облучение.

Лечение хирургическое. После эксцизии грибовидной папилломы производится криовоздействие или электрокаустика исходного места опухоли. Инвертированная и переходно-клеточная папилломы удаляются с использованием доступа по Денкеру, а при необходмости и по Муру, при этом следует стремиться к полному удалению опухоли.

Сосудистые опухоли полости носа (гемангиомы - капиллярная и кавернозная, лимфангиомы) встречаются относительно редко, развиваются на перегородке носа, нижних носовых раковинах, в области свода полости носа. Растут они медленно, периодически кровоточат, постепенно увеличиваются и могут заполнять полость носа, прорас-

тать в решетчатый лабиринт, глазницу и верхнечелюстную пазуху, чаще имеют вид округлой бугристой синюшной опухоли. Следует иметь в виду, что гемангиомы, располагающиеся на латеральной стенке полости носа, имеют повышенную склонность к малигнизации. Лечение хирургическое - удаление опухоли вместе с подлежащей слизистой оболочкой.

Остеома - доброкачественная опухоль, исходящая из костной ткани и отличающаяся медленным ростом (рис. 7.1). Чаще располагаются в лобных пазухах и решетчатой кости, реже в верхнечелюстных пазухах.

Остеомы маленьких размеров часто остаются незамеченными и обнаруживаются случайно на рентгенограмме околоносовых пазух. При отсутствии функциональных, косметических и иных нарушений нет оснований к немедленному хирургическому лечению остеомы. В таком случае проводится длительное наблюдение; заметный рост остеомы является показанием к ее удалению. Следует отметить, что иногда маленькие остеомы, особенно на церебральной стенке лобной пазухи, являются причиной упорной головной боли. После исключения других причин головной боли показано удаление такой остеомы. Иногда остеомы достигают больших размеров, могут распространяться в полость черепа, орбиту, деформировать лицевой скелет

и являться причиной мозговых расстройств, головной боли, понижения зрения, нарушения носового дыхания и обоняния. Лечение хирургическое, производится радикальная операция на лобной пазухе с удалением новообразования. Остеомы средних и больших размеров, даже при отсутствии тяжелых симптомов, подлежат удалению.

Рис. 7.1. Рентгенограмма. Остеома лобной пазухи

7.1.3. Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух

Рак и саркома носа и околоносовых пазух встречаются сравнительно редко и составляют 1-3% злокачественных опухолей всех локализаций. Первичным злокачественным процессом чаще поражаются верхнечелюстные, затем решетчатые пазухи; на третьем месте по частоте - полость носа, затем лобные и клиновидные пазухи.

Рак - наиболее часто встречающаяся эпителиальная злокачественная опухоль носа и околоносовых пазух. В области наружного носа чаще развивается базально-клеточный рак, в полости носа - плоскоклеточный ороговевающий, реже в этой области встречается аденокарцинома.

Опухоли околоносовых пазух относительно быстро прорастают в соседние органы и ткани: в основание черепа, крылонёбную ямку, глазницу, полость рта. Метастазирование обычно наступает поздно, вначале в затылочные и подчелюстные лимфатические узлы, а затем и в шейные, определяемые пальпаторно.

По распространенности злокачественные опухоли полости носа делят на четыре стадии.

К I стадии относят новообразования, не выходящие за пределы полости носа при отсутствии метастазов. II стадия - опухоли, прорастающие стенки полости носа или имеющие единичные подвижные регионарные метастазы.

III стадия - опухоли, прорастающие к основанию черепа с метастазами в регионарные узлы.

IV стадия - опухоли, имеющие отдаленные метастазы или прорастающие в полость черепа.

Клиническая картина. Симптоматика при опухоли носа нарастает постепенно, вначале она носит неопределенный характер. Больных беспокоит постепенно усиливающееся затруднение дыхания через одну половину носа, головная боль различной интенсивности и ощущение тяжести в определенной половине лица. Выделения из носа первоначально слизистые, затем с примесью крови, позже могут быть носовые кровотечения, заложенность уха, оталгия. Опухоль в полости носа бугристая, иногда полиповидная. Удаление таких полипов сопровождается обильной кровоточивостью, что должно насторожить хирурга; гистологическое исследование помогает установить точный диагноз. Прорастание опухоли через решетчатый лабиринт в

глазницу вызывает экзофтальм и смещение глазного яблока; распространение к основанию черепа и в лобную пазуху также сопровождается соответствующей симптоматикой. Опухоли, локализующиеся в задних отделах полости носа, быстро проникают в носоглотку, нарушая носовое дыхание, при этом часто отмечаются гнойные выделения с примесью крови, возможны профузные носовые кровотечения, снижается слух на стороне поражения.

Первичная локализация опухоли в верхнечелюстной пазухе характеризуется длительным отсутствием клинических симптомов. Первыми признаками нередко являются невралгические боли, вторичный воспалительный процесс в пазухе, экзофтальм, деформация лицевого рельефа. Из верхнечелюстной пазухи опухоль может прорастать через соустье в полость носа и решетчатую кость, а затем и в основание черепа. По степени распространенности опухоли и метастазов выделяют также четыре стадии ее развития.

Первичное поражение опухолью лобных и клиновидных пазух встречается редко, возникающая при этом симптоматика соответствует локализации опухоли. На первый план обычно выступают неврологические признаки.

При распространенных распадающихся новообразованиях развиваются общие признаки воспаления: повышение температуры тела, снижение аппетита, изменение состава крови.

Диагностика. Раннее выявление злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух представляет значительные трудности. Проявляя онкологическую настороженность, следует всякий объемный процесс в области верхних дыхательных путей оценивать с точки зрения возможности развития злокачественного заболевания. Опухоли этой локализации очень часто проявляются симптомами обычных, неопухолевых заболеваний. Лишь тщательное выявление точных и полных причин появления того или иного симптома поможет заподозрить опухоль и не пропустить ранние стадии ее развития. Если опухоль заподозрена, с помощью существующих диагностических методик ее уже нетрудно распознать.

Помимо эндоскопических методов, для диагностики применяются пункция и зондирование околоносовых пазух с аспирацией содержимого и введением в них контрастного вещества, рентгенография в различных проекциях, компьютерная и магнитно-резонансная томография пазух. С целью определения границ злокачественного опухолевого процесса применяют радионуклидную диагностику,

ангиографию, термографию в сочетании с ультразвуковой биолокацией. Для окончательного уточнения диагноза производится биопсия и гистологическое исследование подозрительной на опухоль ткани. В отношении верхнечелюстных пазух при нечеткой картине для этой цели удобна микрогайморотомия.

Лечение. При злокачественных опухолях носа и околоносовых пазух используются хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы лечения, чаще в комбинации. В последнее время в практику входит новый прогрессивный метод - фотодинамическая терапия (ФДТ) злокачественных опухолей.

При ограниченных новообразованиях полости носа используется наиболее щадящий хирургический доступ при операции по Денкеру. При более распространенных опухолях этот доступ не может обеспечить необходимой широты обзора и свободы действий хирурга. В этих случаях производят вмешательства с наружным подходом, через разрезы на лице. Используются разнообразные доступы, в частности челюстно-носовой, нёбный, нёбно-альвеолярный и лицевой (рис. 7.2). Операция проводится под интубационным наркозом. Косметические дефекты лица устраняют затем с помощью пластических операций и индивидуальных протезов.

Прорастание опухоли в основание черепа, глубоко в крылонёбную ямку делает невозможным радикальное иссечение опухоли. Таким больным проводится лучевое лечение и общая или регионарная химиотерапия.

7.2. НОВООБРАЗОВАНИЯ ГЛОТКИ

Среди различных новообразований верхних дыхательных путей опухолеподобные образования, доброкачественные и злокачественные опухоли носо-, рото- и гортаноглотки по частоте находятся на третьем месте после гортани и носа.

7.2.1. Опухолеподобные заболевания глотки

Опухолеподобные заболевания глотки представлены, в частности, доброкачественной лимфоидной гиперплазией носоглотки - аденоидами, часто в сочетании с гиперплазией и нёбных миндалин. Эти образования, состоящие из гиперплазированной лимфаденоидной ткани, встречаются преимущественно в детском возрасте; рассмотрены в соответствующих разделах.

Рис. 7.2. Опухоли наружного носа и хирургические доступы: а - переходно-клеточная опухоль носа с дефектом тканей; б - хирургические доступы при опухолях полости носа и околоносовых пазух: 1 - по Муру; б - по Прайсингу; в, г - модификации разреза, по Погосову

Кисты глотки встречаются в различных ее отделах, чаще в миндалинах - фолликулярные (или ретенцонные), заполненные гноевидным отделяемым. Бывают интрамуральные (истинные) кисты, имеющие внутреннюю эпителиальную выстилку и заполненные светлым слизистым отделяемым. Истинные кисты локализуются чаще на мягком небе или нёбных миндалинах; размеры их небольшие, поэтому особых беспокойств они обычно не вызывают, однако иногда появляется ощущение инородного тела в глотке.

Диагностика кисты не вызывает особых затруднений. При осмотре определяется округлое эластичное образование с гладкой поверхностью. При пункции можно получить жидкость, как правило, янтарного цвета.

Лечение хирургическое: электрокоагулятором или скальпелем удаляют кисту с фрагментом подлежащей слизистой с последующим гистологическим исследованием.

7.2.2. Доброкачественные опухоли глотки

Наиболее распространенными являются папиллома, ювенильная (юношеская) ангиофиброма и ангиома.

Папилломы обычно мягкие, чаще располагаются на нёбе и нёб- ных дужках, иногда на задней или боковой стенках глотки и язычной поверхности надгортанника и обычно мало беспокоят больного. Имеют характерный вид: серовато-розового цвета, на широком основании или на ножке.

Диагностика по внешнему виду опухоли и данным гистологического исследования трудностей не представляет.

Лечение заключается в удалении одиночных папиллом с последующей гальванокаустикой; возможно криовоздействие на участки папилломатозного перерождения. Иногда папилломы удаляют с помощью ультразвукового дезинтегратора, хирургического лазера. При рецидивировании папиллом показано повторное удаление, после чего аппликации 30% проспидиновой мази на раневую поверхность ежедневно в течение 10-15 дней.

Юношеская (ювенильная) ангиофиброма - опухоль носоглотки, исходящая из ее купола или области крылонёбной ямки, по гистологическому строению имеющая доброкачественный характер, однако по клиническому течению (деструирующий рост, сильные кровотечения, частые рецидивы после операции, прорастание в околоносовые пазухи и даже в полость черепа) проявляющее себя как злокачественное образование (рис. 7.3).

Ангиофиброма встречается чаще всего у юношей в возрасте 10-18 лет, поэтому она называется юношеской; после 20 лет она обычно претерпевает обратное развитие. Считается, что фиброма носоглотки возникает из аномалийно отшнуровавшихся в эмбриональном периоде остатков мезенхимальной ткани в носоглотке. Строма фибромы состоит из разнообразно расположенных соединительнотканных волокон и очень большого количества кровеносных сосудов. Источником роста опухоли может быть тело клиновидной кости, гло-

Рис. 7.3. Эндоскопическая картина. Юношеская ангиофиброма

точно-основная фасция и задние клетки решетчатой кости - это сфеноэтмоидальный тип фибромы. Отсюда опухоль может прорастать в решетчатый лабиринт, клиновидную пазуху, полость

носа, глазницу и верхнечелюстную пазуху. Если опухоль растет из области свода носоглотки, то это базальный тип фибромы, она может прорастать по направлению к ротоглотке. Когда фиброма начинается из области крыловидного отростка клиновидной кости она относится к птеригомаксиллярному типу опухоли и может прорастать в ретромаксиллярное пространство, крылонёбную ямку, внутрь черепа, орбиту и полость носа. В соответствии с направлением роста фибромы возникает асимметрия лица, сдавливаются и деформируются окружающие костные и мягкие ткани, что может привести к смещению глазного яблока, нарушению кровоснабжения различных отделов мозга, сдавлению нервных образований.

Клиническая картина зависит от стадии распространения процесса. В практической работе удобна следующая классификация юношеских ангиофибром (Погосов В.С. и соавт., 1987):

I стадия - опухоль занимает носоглотку и (или) полость носа, костная деструкция отсутствует;

II стадия - опухоль соответствует I стадии, распространяется в крыловидную ямку, околоносовые пазухи, возможна костная деструкция;

III стадия - опухоль распространяется в глазницу, головной мозг;

IV стадия - опухоль соответствует III стадии, но распространяется в пещеристый синус, зрительный перекрест и гипофизарную ямку.

В начале заболевания больной отмечает небольшое затруднение носового дыхания, першение в горле, незначительные катаральные явления. В дальнейшем дыхание через одну половину носа полностью прекращается и затрудняется через другую, нарушается обоняние, появляется гнусавость, изменяется голос, лицо приобретает

вид аденоидного. Наиболее тяжелый и часто встречаемый симптом - рецидивирующие носовые кровотечения, вызывающие анемию и ослабление организма. Опухоль может сопровождаться гнойным синуситом, гнойным средним отитом, что затрудняет своевременную диагностику.

При передней и задней риноскопии можно видеть округлую, гладкую или бугристую опухоль ярко-красного цвета, плотную при пальцевом исследовании или при ощупывании зондом. Фиброма обычно заполняет носоглотку и может свисать в средний отдел глотки. При пальпации опухоль может обильно кровоточить, основание ее определяется в верхнем отделе носоглотки.

Диагностика. Осуществляется на основании отмеченных симптомов с учетом данных эндоскопического (в т.ч. с использованием фиброэндоскопа), рентгенологического, а в ряде случаев и ангиографического исследования. При определении распространения опухолевого процесса решающая роль принадлежит компьютерной томографии и ядерно-магнитно-резонансной томографии (рис. 7.4). Дифференцировать юношескую ангиофиброму следует с аденоидами, хоанальным полипом, папилломой, саркомой, раковой опухолью, аденомой. Окончательный диагноз устанавливается на основании биопсии, которая представляет определенные трудности и должна производиться только в условиях ЛОР-стационара, где имеются все условия для остановки кровотечения.

Рис. 7.4. Компьютерная томограмма черепа больного с юношеской ангиофибромой (указано стрелкой). Прорастание опухоли в глазницу, верхнечелюстную пазуху и решетчатые ячейки

Лечение - только хирургическое и по возможности радикальное, так как возможны рецидивы. Учитывая быстрый рост опухоли операция должна быть произведена как можно раньше. Вмешательство выполняется под наркозом; хирургические подходы - эндооральный, эндоназальный и трансмаксиллярный. Могут использоваться модификации радикальных операций по Муру, Денкеру. Во время операции обычно наблюдается сильное кровотечение, ввиду чего необходимо массивное переливание крови. Перед удалением опухоли часто производят перевязку наружной сонной артерии, что значительно уменьшает кровопотерю. В последнее время удаление ангиофибромы производят с применением эндоскопических методов, что значительно уменьшает травматичность операции.

В послеоперационном периоде назначается инфузионная, гемостатическая, антибактериальная терапия; при необходимости лучевая дистанционная гамма-терапия. Во ВТЭК по месту жительства оформляется группа инвалидности в неоперабельных случаях

Прогноз при своевременном удалении опухоли благоприятный.

7.2.3. Злокачественные опухоли глотки

В глотке чаще встречаются карциномы и саркомы, реже наблюдаются лимфоэпителиомы, цитобластомы, ретикулоцитомы, смешанные опухоли. Мужчины болеют чаще, чем женщины, обычно в среднем возрасте.

Ранняя симптоматика злокачественных опухолей глотки скудна и малохарактерна. Появляется легкое ощущение неловкости или инородного тела в горле, першение, иногда распирание. В более поздних стадиях отмечается нарушение носового дыхания и заложенность уха, если опухоль в носоглотке; ощущение инородного тела и затруднение проглатывания пищи, а затем и слюны при наличии опухоли в ротоглотке; нарушение проходимости вначале для густой, потом и для жидкой пищи, а также нарушение дыхания, если опухоль в гортаноглотке. Эти явления вначале расцениваются больным как малозначащие, а врач нередко относит к проявлениям хронического фарингита или невроза.

Среди ранних симптомов опухоли носоглотки часто отмечается гиперсекреция слизи с сукровичной примесью; выделения возможны через ротоглотку или нос. Из носоглотки опухоль часто дает регионарные метастазы, прорастает в полость черепа, что сопровождается возникновением болей в челюсти, зубах и ухе одноименной стороны,

появлением двоения в глазах и косоглазия. При распаде опухоли отмечаются сильные носовые кровотечения. Диагноз опухоли носоглотки устанавливается на основании отмеченных признаков, гистологическое исследование биоптата и данных эндоскопического, пальпаторного и рентгенологического исследований. Хирургическое лечение при злокачественных опухолях носоглотки эффективно только в ранних стадиях, быстрый рост опухоли ограничивает возможности операции; эффективность лучевого и химиотерапевтического воздействия зависит от чувствительности к ним опухоли.

При локализации опухоли в среднем отделе глотки (чаще рак или саркома) выраженность симптомов зависит от величины опухоли, ее расположения и наличия или отсутствия распада. Появление болевых ощущений, дисфагии, поперхивания пищей, гнилостный запах изо рта являются признаком поздней стадии опухоли. Метастазирование такого новообразования наступает рано, нередко бывает сразу двусторонним.

Дифференцировать злокачественную опухоль среднего отдела глотки нужно с доброкачественными новообразованиями, паратонзиллитом, ангиной при заболеваниях крови, ангиной СимановскогоВенсана. Лечение в раннем периоде комбинированное - хирургическое (диатермокоагуляция) и лучевое, в поздних стадиях - только лучевое и химиотерапия.

Гортаноглотка чаще поражается злокачественными опухолями, чем вышележащие отделы глотки. Здесь обычно бывают эпителиальные новообразования - карциномы, иногда смешанные опухоли. Первыми признаками опухоли гипофарингса могут быть различные неприятные ощущения в глотке; при осмотре можно отметить застой слюны в том или ином грушевидном синусе. Относительно быстро возникает дисфагия, и это является показанием для прямой гипофарингоскопии и рентгеноконтрастного исследования. Если опухоль сдавливает черпаловидные хрящи и закрывает часть входа в гортань, появляются грубые признаки дисфагии, нарушение голоса, а иногда и дыхания. Рак гортаноглотки рано изъязвляется, появление в мокроте примеси крови указывает на распад новообразования.

При лечении опухолей гортаноглотки предпочтение отдается комбинированной терапии, при этом на первое место выступает хирургическое удаление опухоли и в дальнейшем лучевое воздействие на пути лимфооттока. Подходы к опухоли осуществляются посредством боковой или передней фаринготомии. При значительном пора-

жении опухолью передней стенки гортаноглотки иногда приходится удалять и гортань.

7.3. НОВООБРАЗОВАНИЯ ГОРТАНИ

В гортани часто локализуются различные опухолеподобные образования - как доброкачественные, так и злокачественные. Все виды новообразований гортани имеют определенные клинические проявления, которые прежде всего зависят от места локализации: в преддверии гортани, в области голосовой щели или в подголосовом отделе. Определяющим фактором в эффективности лечения является ранняя диагностика.

7.3.1. Опухолеподобные образования гортани

Встречаются полипы голосовых складок и диффузные полипозные образования, отличающиеся значительным разнообразием по форме, размерам, локализации. Чаще они располагаются на голосовых складках и бывают двусторонними. Происхождение таких полипов объясняется особой формой воспаления субэпителиального пространства голосовых складок. Это пространство, впервые описанное Яетке в 1895 г., находится между эпителием и краем эластического конуса голосовой складки и выполнено рыхлой соединительной тканью. При отеке этой ткани эпителий не в состоянии ограничить его; отек края голосовой складки постепенно увеличивается, развивается полип. Заболевание представляет собой своеобразный полипозный ларингит; было описано Гаеком. Полипы, как правило, двусторонние, располагаются по свободному краю голосовых складок от передней комиссуры до голосового отростка черпаловидного хряща, обычно на него не распространяясь. Чаще встречаются у женщин-курильщиц среднего возраста. Нередко полипы достигают больших размеров, вызывая разной степени стеноз гортани.

Диагностика диффузных полипозных образований обычно не представляет трудностей.

Лечение - хирургическое, наиболее эффективно эндоларингеальное удаление полипов под контролем микроскопа. Иногда перед удалением полипов при стенозе гортани необходима трахеостомия.

Певческие или фиброзные узелки гортани бывают чаще у лиц голосовых профессий и представляют собой эпителиальные фиб-

розные образования типа ограниченной мозоли, локализующееся на границе между передней и средней третями голосовых складок (рис. 7.5). Образование часто двустороннее; основная и нередко единственная жалоба при этом заболевании - охриплость, которая постепенно прогрессирует. Лечение преимущественно хирургическое - эндоларингеальное удаление при непрямой или прямой ларингоскопии, лучше под контролем микроскопа. Поочередно с интервалом в 2-3 нед узелки удаляются гортанным выкусывателем или с помощью лазера. Удаленная ткань, как правило, направляется на гистологическое исследование.

Рис. 7.5. Фиброма голосовой складки (певческие узелки)

Кисты гортани встречаются не часто; обычно они локализуются на гортанной поверхности надгортанника по его краю, в области валлекул, а также вестибулярных и голосовых складок (рис. 7.6). По происхождению кисты гортани преимущественно ретенционные. Клинические проявления их зависят от локализации. Так, киста надгортанника некоторое время не причиняет больному неприятностей, часто ее выявляют случайно во время диспансерного осмотра. Лишь по достижении определенного размера она вызывает ощущение инородного тела в глотке. Первым признаком кисты голосовой складки является нарушение голоса. При осмотре киста имеет вид образования шаровидной формы, с гладкой поверхностью, чаще розового цвета с желтоватым оттенком.

Рис. 7.6. Киста гортани в области вестибулярных складок

Ларингоцеле - воздушная киста гортани, развивается в слепом отростке гортанного желудочка при наличии клапанного механизма у входа в этот отросток. Воздух при кашле, чихании или натуживании поступает в просвет гортанного желудочка, а вследствие сужения входа в него при воспалительных процессах или опухолях нарушается отток воздуха и происходит постепенное растяжение желудочка. Таким образом формируется ларингоцеле. Различают внутренние, наружные и комбинированные воздушные кисты гортани. Внутренняя киста локализуется в толще преддверной складки и видна в просвете гортани. Увеличиваясь в размерах, киста достигает щитоподъязычной мембраны, расслаивает ее и появляется на боковой поверхности шеи - это наружная воздушная киста гортани. При смешанной форме ларингоцеле определяется и в просвете гортани, и на поверхности шеи.

Клинические проявления ларингоцеле зависят от их локализации. При внутренней кисте больной отмечает слабость голоса, охриплость, а при увеличении кисты может возникнуть затруднение дыхания, опасное для жизни. При наружной локализации кисты больной отмечает припухлость на боковой поверхности шеи, которая увеличивается при натуживании, а при надавливании, как правило, исчезает. Возможно полное нарушение связи воздушной кисты с гортанным желудочком, полость кисты заполняется жидкостью, может нагнаиваться.

Диагностика ларингоцеле обычно не представляет сложностей. При непрямой ларингоскопии в области преддверной складки определяется шарообразное выпячивание на широком основании с глад-

кой поверхностью, покрытое неизмененной слизистой оболочкой. При наружной ларингоцеле никаких изменений в гортани не выявляют. На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях воздушная киста имеет вид четко очерченного просветления в проекции вестибулярной складки или на боковой поверхности шеи.

Лечение кист гортани хирургическое. Тактика хирурга зависит от величины, характера и локализации кисты. Мелкие кисты на свободном крае голосовой или вестибулярной складках удаляют эндоларингеально с помощью гортанного выкусывателя. Кисты валлекул или язычной поверхности надгортанника удаляют при непрямой ларингоскопии под местным обезболиванием. Кисту захватывают длинным изогнутым зажимом и срезают ножницами у основания.

Крупные кисты гортани, особенно воздушные, удаляют под наркозом с использованием как эндоларингеального, так и наружного хирургического подхода через ларингофиссуру или выполняют боковую, иногда поперечную фаринготомию.

7.3.2. Доброкачественные опухоли гортани

Среди доброкачественных опухолей гортани наиболее распространенными являются папилломы и сосудистые опухоли.

Папиллома - доброкачественная фиброэпителиальная опухоль верхних дыхательных путей, представляющая собой одиночные или чаще множественные сосочковые выросты, приводящая к нарушению голосообразовательной и дыхательной функций, нередко рецидивирующая.

Этиологическим фактором папилломатоза является вирус папилломы человека из семейства паповавирусов. В настоящее время определено более 70 типов этого вируса, однако при папилломатозе чаще обнаруживают типы 6, 11 или их сочетание. Заболевание встречается у детей до 10-летнего возраста, но чаще всего на 2-5 году жизни. Папиллома, как и ряд других доброкачественных опухолей, растет неравномерно: периоды интенсивного роста сменяются периодами относительного спокойствия. При половом созревании нередко наблюдается прекращение роста папиллом, однако если опухоль сохраняется у взрослого, то вероятность ее малигнизации резко возрастает и составляет 15-20%.

Гистологически папилломы состоят из соединительнотканной стромы и многослойного плоского эпителия, четко отграниченных друг от друга базальной мембраной. В зависимости от количества соединительной ткани в строме опухоли различают твердые и мягкие папилломы. Папилломы обычно имеют широкое основание и лишь изредка небольшую ножку. Наиболее часто локализуются они в области комиссуры и передней трети голосовых складок. Из среднего отдела папилломатоз может распространяться на всю гортань и за ее пределы. По форме и виду поверхность папилломы напоминает тутовую ягоду или цветную капусту, цвет имеет обычно бледно-розовый, иногда с сероватым оттенком (рис. 7.7).

Рис. 7.7. Папилломатоз гортани

Основными симптомами заболевания являются охриплость, доходящая до афонии, и постепенное затруднение дыхания, которое может перейти в удушье в результате обтурации просвета гортани опухолью.

Диагностика. Основывается на характерной эндоскопической картине и результатах гистологического исследования биопсийного материала. Осмотр и манипуляции в гортани у детей выполняются под наркозом при прямой ларингоскопии; у взрослых основным методом осмотра является непрямая ларингоскопия. В настоящее время высокоинформативным методом исследования гортани является микроларингоскопия.

Лечение. Папилломы могут быть удалены у взрослых под местной анестезией эндоларингеально при непрямойларингоскопии, у детей - обязательно под наркозом с использованием прямой эндомикроларингоскопии с последующим гистологическим исследованием. Иногда при поражении всех отделов гортани не удается за один раз удалить опухоль полностью, поэтому вмешательство производится в несколько этапов. Следует стремиться к своевременному выполнению вмешательства в гортани до появления необходимости наложения трахеостомы, так как трахеальное канюленосительство способствует распространению папиллом на трахею и даже бронхи.

Эффективной оказалась ультразвуковая дезинтеграция папиллом, а также лазерная фотодеструкция, для проведения которой применяются хирургический СО 2 - лазер, ИАГ-неодимовый и ИАГ-гольмиевый лазеры. Отмечены высокая точность воздействия луча лазера, возможность удаления папиллом из трудно доступных отделов гортани, малая кровоточивость, хороший функциональный эффект.

С целью урежения рецидивов папилломатоза используется довольно значительный арсенал лечебных средств: проспидин внутримышечно, внутривенно и местно в виде мази; препараты интерферона (реаферон, виферон, интрон-А); лейкомакс, зовиракс (ацикловир), дискретный плазмаферез и др.

Ангиома - доброкачественная сосудистая опухоль гортани, формирующаяся из расширенных кровеносных (гемангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов, локализующаяся на поверхности голосовых, вестибулярных или черпалонадгортанных складках.

Ангиома растет медленно, обычно бывает единичная, небольших размеров. Цвет гемангиомы синюшный или красный; лимфангиома имеет бледно-желтую окраску. Гемангиомы могут быть диффузными и инкапсулированными.

Клинические проявления ангиомы зависят от локализации и распространенности опухоли. При локализации в верхнем отделе гортани беспокоит ощущение инородного тела, иногда покашливание. Постепенно, в течение нескольких лет, симптоматика нарастает: появляется охриплость, болезненность, а затем и примесь крови в мокроте. Если опухоль исходит из голосовой складки, то первым

симптомом является постепенное изменение голоса от незначительной слабости до афонии. Нарушение дыхания характерно для крупных опухолей, исходящих из нижнего отдела гортани.

Лечение ангиом хирургическое, чаще выполняется эндоларингеальным доступом. Следует учитывать возможность возникновения интраоперационного кровотечения. Распространенные гемангиомы удаляют при наружном доступе с предварительной трахеостомией.

7.3.3. Злокачественные опухоли гортани

Тяжелую болезнь в начале легко вылечить, но трудно распознать. Когда же она усилилась, ее легче распознать, но уже труднее вылечить.

Н. Макиавелли

Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей и уха первое место по частоте занимает рак гортани - злокачественное новообразование эпителиального происхождения, поражающее различные отделы гортани, способное к экзофитному или инфильтративному росту, в процессе своего развития дающее регионарные и отдаленные метастазы.

Рак гортани составляет от 2 до 8% злокачественных образований всех локализаций и до 2 /з всех злокачественных образований ЛОРорганов. Чаще эта опухоль бывает в возрасте 60-70 лет, но появление ее возможно также в детском и старческом возрасте. У мужчин рак гортани встречается более чем в 10 раз чаще, чем у женщин, однако частота поражения увеличивается у курящих женщин. Городские жители болеют раком гортани несколько чаще, чем жители села.

Среди факторов, способствующих развитию рака гортани, в первую очередь следует отметить курение, некоторые производственные вредности (загазованность и запыленность воздуха и др.), определенное значение имеют голосовая нагрузка и злоупотребление алкоголем. Нередко раковая опухоль развивается на фоне разнообразных патологических процессов и состояний. Так, у 60% больных возникновению рака гортани предшествовал хронический ларингит, чаще гиперпластический.

Понятием «предрак» обозначают те патологические состояния, которые могут дать начало развитию злокачественной опухоли. Предраковые опухоли принято делить на факультативные и облигатные. К факультативной форме предрака относят редко малигнизируемые опухоли, а к облигатной - те, которые часто (не менее чем в 15% наблюдений) переходят в рак. Так, к облигатному предраку относят твердую папиллому, которая озлокачествляется у 15-20% больных. По гистологическому строению рак гортани может быть представлен ороговевающим или неороговевающим плоскоклеточным эпителием (97%). Реже встречается аденокарцинома, крайне редко - злокачественная опухоль из соединительной ткани - саркома (0,4%). Раковая опухоль может развиваться по типу зрелой, дифференцированной, что относится к ороговевающим формам, и незрелой, малодифференцированной и более злокачественной, свойственной неороговевающей форме.

Рост и метастазирование раковой опухоли находятся в прямой зависимости от ее дифференциации. Более дифференцированная опухоль растет медленнее, метастазирует реже и в более позднем периоде. Плоскоклеточный неорогевевающий малодифференцированный рак распространяется быстро и метастазирует рано, в то время как плоскоклеточный ороговевающий дифференцированный рак растет медленно, а метастазирует в позднем периоде.

По локализации различают:

Рак верхнего;

Рак среднего;

Рак нижнего отделов гортани.

Чаще всего поражается верхний, реже средний, еще реже нижний отделы. С учетом возможностей распространения раковой опухоли в гортани и за ее пределами, а также метастазирования по регионарным лимфатическим путям наиболее неблагоприятной в прогностическом отношении считается верхняя (вестибулярная) локализация рака гортани (рис. 7.8).

Вестибулярная область наиболее богата рыхлой клетчаткой, жировой тканью, лимфатической сетью, широко связанной с яремными и надключичными лимфатическими узлами. При раковой опухоли преддверия гортани наблюдается наиболее раннее и обширное

Рис. 7.8. Рак гортани. Вестибулярная локализация

Рис. 7.9. Рак гортани. Подскладковая локализация

метастазирование. Следует учесть также, что формирование опухоли преддверия гортани сопровождается на ранних стадиях весьма скудной субъективной симптоматикой, напоминающей проявления банального катара глотки (фарингита), что приводит к тому, что заболевание нередко распознается лишь на более поздних стадиях.

Рак нижнего отдела гортани встречается реже, чем верхнего и среднего отделов (рис. 7.9). Нижний отдел гортани значительно менее богат лимфатической сетью, которая связана с предгортанными, претрахеальными и надключичными лимфатическими узлами, из которых отток осуществляется в глубокую яремную лимфати-

ческую сеть. Для опухолей нижнего отдела характерен эндофитный рост, они почти не возвышаются над слизистой оболочкой. Еще одно отличие от новообразований верхнего и среднего отделов, склонных расти впереди и кверху, состоит в том, что опухоли нижнего отдела чаще растут книзу.

Рак среднего отдела гортани уступает по частоте лишь верхнему отделу (рис. 7.10). Это наиболее «благоприятная» для излечения локализация рака гортани. Чаще опухоль возникает в передних 2 /з голосовой складки, поражая ее верхнюю поверхность и свободный край. На голосовой складке могут быть экзофитные и инфильтративные формы рака (последние встречаются несколько реже). В процессе роста опухоль вначале ограничивает подвижность голосовой складки, а затем полностью иммобилизует ее. Опухоль, как правило, плотная, бугристая, чаще бледно-розового цвета. В поздних стадиях наступает изъязвление, которое покрывается беловатым фибринозным налетом. Экзофитно растущая раковая опухоль постепенно уменьшает ширину просвета гортани, приводя к стенозу. Область голосовых складок имеет всего 1 или 2 лимфатических капиллярных сосуда, поэтому метастазирование здесь наблюдается значительно реже и позже, чем при других локализациях рака гортани.

Рис. 7.10. Рак голосовой складки

Рак гортани, в отличие от других локализаций, метастазирует в отдаленные органы и ткани сравнительно редко и, как правило, лишь в поздних стадиях (рис. 7.11). Возможно метастазирование в область

Рис. 7.11. Пути распространения раковой опухоли гортани в зависимости от первичной локализации

лимфатических узлов трахеи и корня легкого, очень редко в печень, позвоночник, почки, желудок. Метастазирование зависит не только от дифференциации злокачественной опухоли, экзофитного или эндофитного роста и локализации, но и от возраста больного, вторичного инфицирования, различных вмешательств (биопсия, манипуляции в гортани и т.д.). В молодом возрасте рост и метастазирование опухоли бывают обычно быстрее, чем в пожилом.

Существует Международная классификация рака гортани по стадиям в системе TNM, где Т (тумор) - величина, степень распространения первичного процесса, N (нодуль-узел) - регионарные метастазы, М - отдаленные метастазы (данная классификация не применима для саркомы).

Каждый орган, в том числе гортань, разделен на анатомические элементы для того, чтобы оценить рост (величину) первичной опухоли по распространенности ее в пределах этих частей. Гортань применительно к системе TNM имеет такие анатомические части:

а - гортанная поверхность лепестка надгортанника;

б - петиолюс;

в - гортанная поверхность черпаловидного хряща;

г - гортанная поверхность черпалонадгортанной складки;

д - вестибулярная складка;

ж - межчерпаловидное пространство;

Первичная опухоль характеризуется следующим образом:

Т1 - опухоль ограничивается одним анатомическим элементом гортани, не доходя его границы;

Т2 - опухоль полностью занимает один анатомический элемент и доходит до его границы;

Т3 - опухоль распространяется за пределы одного анатомического элемента;

Т4 - опухоль распространяется за пределы гортани или имеются отдаленные метастазы.

Поражение раком регионарных лимфатических узлов:

N0 - узлы не увеличены и не пальпируются;

N1 - имеются увеличенные односторонние смещаемые узлы;

N2 - пальпируются увеличенные односторонние фиксированные лимфатические узлы или односторонние крупные пакеты узлов, прорастающих в окружающие ткани.

На основании перечисленных критериев рак гортани (и вообще верхних дыхательных путей) распределяется по стадиям, например:

I стадия - T1N0M0;

II стадия - T1N1Mo или T2N0M0;

III стадия - T1N2M0, или T2N1-3M0, или T3-4N0-2M0;

IV стадия - T1-3N3M0 или T1-3N0-3M.

Клиническая картина. Рак гортани долгое время может развиваться бессимптомно или же симптомы бывают так слабо выражены, чему сам больной не придает должного значения и не обращает на них внимания. Симптоматика рака каждого из отделов гортани имеет свои особенности.

При локализации опухоли в верхнем отделе гортани клинические проявления заболевания довольно скудные. Ранняя диагностика основывается не на патогномичных и постоянных симптомах, а на сочетании ряда банальных признаков, которые позволяют заподозрить опухоль. Например, у многих больных в течение нескольких месяцев до установления диагноза отмечается сухость, першение, ощущение инородного тела в глотке. Несколько позже появляется утомляемость и глухота голоса, неловкость при глотании, а затем и болезненность. Боли вначале возникают только по утрам при глотании слюны, в последующем они усиливаются, становятся постоянными, могут иррадиировать в ухо. Схожесть указанной симптоматики с признаками хронического фарингита или ларингита нередко является причиной диагностической ошибки. Эти и другие так называемые малые признаки позволяют насторожить врача и заподозрить опухоль в самом раннем периоде.

Опухоль среднего отдела гортани уже в начальной стадии проявляется нарушением голосообразования, появляется слабость голоса, легкая утомляемость при голосовой нагрузке, а затем охриплостью и позже афония. Сравнительно часто при локализации процесса в среднем отделе развивается затруднение дыхания. Изъязвление опухолей среднего отдела отмечается реже, чем при вестибулярной локализации, поэтому появление кровянистой примеси в мокроте и гнилостного запаха изо рта при поражении голосовых складок наблюдается обычно в более поздних стадиях. Дисфагия при поражении среднего отдела гортани свидетельствует обычно о распространении опухоли на верхний отдел гортани или же о прорастании на переднюю поверхность шеи.

Рак нижнего отдела гортани на ранней стадии имеет довольно скудную симптоматику. Первым симптомом может быть приступообразный кашель с кратковременным затруднением дыхания. Такие приступы постепенно становятся более частыми, затруднение дыхания усиливается и становится постоянным. Нередко данную симптоматику первоначально принимают за проявление воспалительного заболевания, больного обследуют и в течение нескольких месяцев лечат по поводу бронхита или астмы.

При локализации опухоли в нижнем отделе вблизи нижней поверхности голосовой складки возможно появление охриплости уже в начальной стадии заболевания. Явления дисфагии при данной лока-

лизации рака развиваются лишь при распространении новообразования на все отделы гортани.

Нарушение дыхания чаще связано с разрастанием опухоли в области голосовых складок, однако большие опухоли вестибулярного отдела гортани, черпаловидных хрящей, надгортанника и др. могут также привести к стенозированию гортани. Нередко опухоль нарушает двигательную иннервацию, что вызывает паралич соответствующей половины гортани, а при наличии опухоли в ее просвете ведет к стенозу. В поздних стадиях заболевания у больного развивается апатия, ухудшается аппетит, нарастает кахексия.

Наружные изменения гортани зависят от распространенности ракового процесса. Болевые ощущения при пальпации возникают в связи с перихондритом хрящей гортани. Может исчезнуть определяемый в норме хруст хрящей гортани при смещении ее в стороны. Увеличение и подвижность регионарных лимфатических узлов (шейные, подбородочные, надключичные) выявляются пальпаторно. Известно, что острый или хронический воспалительный процесс вышерасположенных органов и тканей - полости носа, зубов, околоносовых пазух, глотки и гортани - также может быть причиной увеличения регионарных лимфатических узлов.

Основным ларингоскопическим признаком рака гортани является наличие на стенках ее опухоли (часто говорят «плюс ткань»). Величина и расположение опухоли могут быть различны. Характерна бугристая опухоль, однако при эндофитном росте слизистая оболочка может быть гладкой и неизмененной, лишь инъецированность ее сосудами иногда бывает признаком злокачественного процесса. В более поздней стадии на поверхности опухоли могут быть видны блюдцеобразные углубления, иногда покрытые белесоватым налетом, - это распад опухоли в виде изъязвлений. При фонации можно наблюдать ограничение подвижности голосовой складки либо всей половины гортани вплоть до полной их неподвижности.

Диагностика. Усилия врача должны быть направлены на раннее выявление злокачественной опухоли гортани, потому что начальные формы рака хорошо излечиваются. Очень важным является тщательное выяснение жалоб, сбор анамнеза и правильная оценка ранних признаков заболевания. Охриплость, изменение голоса, неприятные ощущения в горле, кашель - все эти признаки бывают при раке гортани, особенно в сочетании. Однако они же могут наблюдаться и при других заболеваниях верхних дыхатель-

ных путей, поэтому при обследовании больного следует определенно установить причину той или иной жалобы и при оценке эндоскопической картины необходимо исключить наличие опухоли.

Важным звеном в раннем распознавании опухоли является оценка ларингоскопической картины, поэтому необходим тщательный осмотр гортани. Иногда непрямая ларингоскопия затруднена из-за повышенного рефлекса или анатомических особенностей, чаще всего надгортанника - его лепесток отклонен кзади или свернут в трубку. В этом случае производится поверхностная анестезия слизистой оболочки корня языка, задней стенки глотки и верхнего отдела гортани. Если надгортанник закрывает поле зрения, гортанным зондом с накрученной на него ваткой или специальной гортанной ложкой надгортанник оттягивают кпереди, прижимают к корню языка и в этот момент производят ларингоскопию.

В ряде случаев, особенно при локализации опухоли в подголосовом отделе, а также если непрямая ларингоскопия не позволяет получить четкого представления о состоянии органа, возникает необходимость выполнения прямой ларингоскопии. Для этой цели используются бронхоэзофагоскоп или гибкая оптика. С помощью фиброскопа можно исследовать гортанные желудочки, нижний отдел гортани, определить распространение опухоли книзу.

Ценным вспомогательным методом ранней диагностики опухолей является микроларингоскопия, для осуществления ее используют микроскопы с фокусным расстоянием 300-400 мм. Непрямая микроларингоскопия применяется преимущественно с диагностической целью. Если предполагается необходимость какого-либо вмешательства, производится прямая микроларингоскопия.

При исследовании гортани широко применяются рентгенография и томография, в т.ч. компьютерная и магнитно-резонансная. КТ, в отличие от обычной томографии, позволяет исследовать гортань в горизонтальных срезах, что дает возможность определить состояние не только передней и боковой стенок гортани, но также гортаноглотки и шейного отдела пищевода.

Гистологическое исследование имеет решающее значение при установлении диагноза злокачественной опухоли.

Биопсию желательно производить непосредственно перед началом лечения. Для исследования берут кусочек на видимой границе

здоровой и опухолевой ткани. При несоответствии клинической картины и данных гистологического исследования биопсию повторяют. Если повторные (не более трех) биопсии не разрешили несоответствия клинических и гистологических данных, выполняется тиреоили ларинготомия, иссекается вся опухоль или основная ее часть и направляется на срочное исследование (цитодиагностика). В зависимости от результатов экстренного гистологического исследования вскрытие гортани может завершиться резекцией или полным удалением гортани.

Метастазы рака гортани в регионарные лимфатические узлы широко определяются пальпаторно - сам факт увеличения этих лимфоузлов необходимо оценивать как метастазирование. Пальпаторно стараются определить величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность узла. Метастатический лимфатический узел увеличивается медленно и неуклонно, он безболезнен, округлой формы, вначале подвижный, а по мере роста подвижность его уменьшается вплоть до полной фиксации. Для диагностики метастазов в редких случаях применяют лимфоангиографию и лимфонодулографию; используется также радионуклидная диагностика.

Папилломатоз гортани отличается по ларингоскопической картине от рака тем, что разрастается по поверхности без изъязвления и инфильтрации подлежащей ткани и имеет вид сосочковой опухоли, напоминая цветную капусту. Раку более свойственна бугристая поверхность, гладкая и ровная характерна для эндофитного роста, который встречается относительно редко.

Гиперпластический ларингит, как правило, поражает обе половины гортани симметрично, а рак локализуется обычно в одном участке. При подозрении на озлокачествление гиперплазированной ткани показана биопсия.

Пахидермия представляет собой разрастание и ороговение плоского эпителия обычно в межчерпаловидном пространстве и является по существу ограниченным гиперпластическим ларингитом. Поверхность пахидермии, как правило, плоская; при появлении здесь значительных утолщений возникает подозрение на озлокачествление, поэтому необходима биопсия. Такой больной должен находиться на диспансерном наблюдении.

Не всегда просто при осмотре дифференцировать рак с туберкулезом и сифилисом. Правильной диагностике помогут тщательно собранный анамнез и соответствующие лабораторные исследования, включая биопсию.

Лечение. Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический. Первые два метода могут применяться самостоятельно, химиотерапия - лишь в качестве вспомогательного. В последнее время разработан и внедряется в практику метод фотодинамической терапии (ФДТ), при котором специальный краситель через кровь или местно подается в опухоль. Клетки опухоли, в отличие от здоровой ткани, пропускают этот краситель через свои оболочки внутрь. Затем опухоль подвергается воздействию лучей определенной частоты. Эти лучи воспринимаются красителем, находящимся в раковых клетках, и под их воздействием происходит реакция, при которой краситель выделяет синглетный (одновалентный кислород), разрушающий раковую клетку. Этот метод пока еще осваивается практикой и находит ограниченное применение. Выбор традиционного метода зависит от стадии заболевания, гистологического строения раковой опухоли и в определенной степени от ее локализации.

В I стадии многие предпочитают лучевой метод, в то же время эндоларингеальное удаление, а затем лучевое воздействие являются более эффективными.

Во II стадии наиболее обоснованным является сочетание хирургического и лучевого методов, хотя тот и другой могут быть применены раздельно. Опухоль удаляется в пределах здоровых тканей и затем осуществляют лучевое воздействие на пути лимфооттока.

В III стадии ведущим является комбинированный метод: сначала проводится хирургическое лечение, а затем лучевое. При лучевом воздействии поражаются отдельные раковые клетки и их небольшие скопления, в то время как крупные раковые образования под влиянием актинотерапии обычно не подвергаются полной резорбции. В некоторых случаях предпочитают начинать с лучевого лечения, после которого производят операцию, хотя заживление после лучевого лечения ухудшается.

При хирургическом лечении больных раком гортани применяются три основных вида операций:

Полное удаление гортани (ларингэктомия);

Различные варианты резекции (удаление части гортани);

Реконструктивные вмешательства.

Тактика хирургического лечения вырабатывается в зависимости от стадии рака гортани, локализации опухоли, ее гистологического строения, общего состояния больного. Основные принципы, которыми руководствуется хирург, - обязательная абластичность уда-

ления опухоли и максимальное сохранение органа. Во II-III стадиях заболевания врач, ориентируясь по ларингоскопической картине, оценивает возможность абластичного удаления не всей гортани, а ее части (резекция), чтобы сохранить дыхательную и голосовую функции органа.

Хордэктомия - удаление одной голосовой складки - одна из эффективных и небольших по объему операций. Показанием к хордэктомии является опухолевое поражение одной голосовой складки без перехода процесса на комиссуру и голосовой отросток черпаловидного хряща. При опухолях средней трети голосовой складки без нарушения ее подвижности хордэктомию можно произвести эндоларингеально.

Гемиларингэктомия - половинная резекция гортани - показана при поражении опухолью одной половины гортани. Если при этом имеется небольшой переход опухоли через переднюю комиссуру, эта часть может быть удалена одним блоком с пораженной половиной гортани. Оставшаяся часть составит примерно две трети одной половины гортани. Эта операция называется переднебоковой (или диагональной) резекцией гортани.

Передняя (фронтальная) резекция гортани заключается в удалении передней комиссуры и прилежащих к ней участков обеих голосовых складок в тех случаях, когда эти отделы оказываются пораженными опухолевым процессом.

При локализации опухоли в преддверии, когда пораженная часть органа резецируется, а голосовые складки могут быть сохранены, операция обозначается как горизонтальная резекция гортани.

При вовлечении в процесс регионарных лимфатических узлов производится полное удаление гортани единым блоком с шейной клетчаткой, глубокими яремными узлами соответствующей половины шеи или выполняется операция типа Крайля, когда вместе с узлами и клетчаткой удаляется и яремная вена. После заживления раны проводится лучевая терапия.

Если не представляется возможным абластично произвести резекцию гортани (у больных с первичной опухолью III стадии), показана ларингэктомия вместе с подъязычной костью и корнем языка. Первым этапом производится абластичное формирование постоянной трахеостомы - полное рассечение трахеи на уровне 1-2 колец и вшивание ее в кожу. Затем гортань выделяется кверху и отсекается в пределах здоровых тканей. После введения носопищеводного зонда

рану послойно зашивают кетгутом и шелком. Операции на гортани производятся, как правило, под интубационным наркозом. В послеоперационном периоде назначается активная антибактериальная терапия, местное и общее лечение.

Рекоструктивные операции на гортани представляют собой довольно сложные, часто многоэтапные различного типа пластические операции, выполняемые после объемных резекций, а в ряде случаев и после экстирпации гортани. Преследуется цель восстановления естественного дыхания, голосообразовательной функции и глотания.

Один из вариантов реконструктивной операции, выполняемой с целью восстановления боковой стенки гортани (по Пальчуну, 1968), предусматривает выкраивание кожного лоскута на боковой поверхности шеи, отступая 3-4 см латерально от края срединного разреза (рис. 7.12). Форма лоскута прямоугольная, по размеру дефекта гортани. После выкраивания кожный лоскут не отсепаровывают от подлежащей ткани, а вместе с ней проводят в просвет гортани по специально сформированному туннелю через ткани шеи к боковому краю задней стенки гортани. Затем лоскут перемещают таким образом, чтобы он полностью выполнял дефект боковой стенки гортани; края его подшивают кетгутом по всему периметру дефекта. Тканевая питающая ножка клетчатки под кожным лоскутом выполняет не только трофическую функцию, но и удерживает лоскут в крайнем боковом положении, что формирует боковую стенку гортани, защищая удаленный фрагмент гортани.

Рис. 7.12. Пластика боковой стенки гортани по Пальчуну

Следует отметить, что существует метод предоперационной лучевой терапии, который в ряде случаев позволяет в той или иной мере уменьшить опухоль. Однако при этом нужно иметь в виду, что послелучевые реакции облученных тканей могут значительно осложнять послеоперационный период, особенно после частичного удаления органа.

Прогноз жизненный и функциональный (выживаемость более 5 лет) при ранней диагностике (I и II стадии) и своевременно проведенном лечении рака гортани у подавляющего большинства больных благоприятный. В III стадии заболевания прогноз благополучен более чем у половины больных, в IV стадии у многих больных возможно продление жизни.

7.4. НОВООБРАЗОВАНИЯ УХА

Различают опухолеподобные образования, доброкачественные и злокачественные опухоли наружного, среднего и внутреннего уха. Опухолеподобные образования - это невус, келоиды, кожный рог; некоторые авторы относят к ним кисты, свищи, полипы, атеромы. Доброкачественные опухоли отличаются большим разнообразием, наиболее часто встречаются папилломы, фибромы, остеомы, гемангиомы. Из доброкачественных опухолей внутреннего уха на первом месте стоит невринома VIII черепного нерва. Из злокачественных опухолей уха чаще всего встречаются плоскоклеточный и базальноклеточный рак. Редко наблюдаются саркомы, меланомы, гемангиоэндотелиомы.

7.4.1. Опухолеподобные образования уха

Чаще всего встречаются невусы. Их происхождение связывают с пороками развития меланобластов дермы или шванновской оболочки нервов, расположенных в дерме. Клинические проявления и гистологическое строение невусов отличаются большим разнообразием. В клинике их различают на врожденные и приобретенные. Врожденные невусы малигнизируются редко, но прогноз при их озлокачествлении тяжелый. Приобретенные невусы перерождаются значительно чаще, чем врожденные. Предпочтительно не применять хирургического воздействия, поскольку возможно озлокачествление.

Келоид - соединительнотканное опухолеподобное образование, относящееся к фиброматозам, развивается после механической травмы или ожога. Келоид представляет собой избыточное разрастание рубцовой ткани в дерме и глубжележащих тканях с гиалинозом пучков коллагеновых волокон. Причины развития келоидов не выяснены. По-видимому, кроме травмы и воспаления, имеет значение индивидуальная склонность тканей к гиперплазии. Хирургическое лечение применяется с осторожностью - возможно повторное разрастание келоида.

Кожный рог - образование эпидермального происхождения, состоящее из массы ороговевших клеток (очаговый гиперкератоз). Кожный рог обычно рассматривают как облигатный предрак.

Атеромы чаще бывают на мочке уха или на задней поверхности ушной раковины (рис. 7.13). Они возникают в результате закупорки сальных желез и представляют собой круглые, мягкие, четко отграниченные образования. Кожа над атеромой обычно спаяна с ее капсулой и не смещается. Врожденные околоушные кисты и свищи чаще локализуются кпереди и выше козелка на уровне ножки завитка ушной раковины и развиваются из остатков незаращенной первой жаберной щели. Лечение хирургическое.

Рис. 7.13. Атерома в области мочки ушной раковины

7.4.2. Доброкачественные опухоли уха

Среди доброкачественных новообразований наружного уха редко встречается папиллома - опухоль эпителиального происхождения, располагающаяся обычно на коже наружного слухового прохода и на ушной раковине. Растет папиллома медленно, редко достигает больших размеров. Лечение хирургическое, диатермокоагуляция, криоили лазерная деструкция.

Остеома локализуется в костном отделе наружного слухового прохода, развивается из компактного слоя задней, реже верхней или нижней стенок. Она может быть в виде экзостоза на тонкой ножке, распознавание и удаление которого обычно не представляет сложности. В других случаях это гиперостоз, имеющий широкое плоское основание, частично или полностью закрывающий просвет наружного слухового прохода; иногда гиперостоз располагается в области annulus tympanicus и даже распространяется на стенки барабанной полости. В этих случаях его хирургическое удаление осуществляется заушным доступом. Возможен эндофитный рост остеомы в толщу сосцевидного отростка.

Гемангиома в области уха встречается нечасто. Наблюдаются преимущественно кавернозные инкапсулированные, капиллярные (поверхностные и глубокие), ветвистые (артериальные и венозные) гемангиомы. Гемангиомы могут локализоваться в любом отделе уха, однако чаще они возникают в наружном ухе. Сосудистые опухоли среднего уха растут медленно, способны разрушать окружающие ткани и выходить далеко за пределы уха. Некоторые из них могут изъязвляться и сопровождаться интенсивным кровотечением. Лечение хирургическое.

Из доброкачественных опухолей среднего уха заслуживает внимания хемодектома (рис. 7.14), развивающаяся из гломусных телец, содержащихся в слизистой оболочке барабанной полости и располагающаяся по ходу нервных волокон и сосудов. Гломусные скопления локализуются в адвентиции верхней луковицы внутренней яремной вены и толще пирамиды височной кости. Если хемодектома развивается из гломусных телец барабанной полости, то субъективно она уже на ранней стадии проявляется пульсирующим шумом в ухе и снижением слуха; эти симптомы быстро нарастают. По мере роста хемодектома постепенно заполняет среднее ухо и просвечивает через барабанную перепонку, затем может разрушить ее и в виде ярко-красного «полипа» появляется в наружном слуховом проходе.

Рис. 7.14. Хемодектома барабанной полости с проростанием в наружный слуховой проход

Следует отметить, что начальные признаки гемангиомы и хемодектомы барабанной полости во многом сходны, однако при гемангиомах отмечаются кровотечения из уха, для хемодектомы они не характерны. Опухоли способны разрушить костные стенки барабанной полости и распространиться на основание черепа или проникнуть в его полость. О распространении опухоли в полость черепа свидетельствует появление признаков раздражения мозговых оболочек и поражения IX, X и XI черепных нервов. Эти признаки появляются довольно рано, если опухоль первично возникает в области яремной ямки (из яремных гломусов).

При гемангиомах и хемодектомах описана положительная проба Брауна: повышение давления воздуха в наружном слуховом проходе сопровождается пульсацией опухоли, а больной при этом отмечает появление или усиление пульсирующего шума в ухе. При сдавлении сосудов на шее пульсирующий шум уменьшается или прекращается, при этом гемангиома иногда бледнеет, уменьшается в размерах. Дополнительным методом диагностики указанных опухолей является селективная ангиография. Она позволяет уточнить границы опухоли, состояние яремной вены, выявить сосуды, снабжающие кровью опухоль. Надежным методом диагностики является КТ и МРТ.

Лечение больных с доброкачественными опухолями среднего уха в основном хирургическое. Своевременное удаление этих новообразований следует рассматривать как эффективную меру профилактики их малигнизации. Операции по поводу хемодектом и гемангиом сопровождаются интенсивным кровотечением. Предварительная перевязка наружной сонной артерии и эмболизация мелких кровеносных сосудов для опухолей данной локализации оказались малоэффективными. Криовоздействие в ходе операции также не оправдало первоначальных надежд на возможность бескровного удаления опухоли. При опухолях, не выходящих за пределы барабанной полости, ограничиваются эндауральной тимпанотомией или аттикоантротомией. Если новообразование выходит в наружный слуховой проход, выполняется трепанация сосцевидного отростка.

7.4.3. Злокачественные опухоли уха

Среди злокачественных опухолей наружного уха чаще встречаются плоскоклеточный или базальноклеточный рак. В том

и другом случае новообразование вначале имеет вид «пятнышка» или «прыщика» и постепенно увеличивается, в течение нескольких месяцев не причиняя больному каких-либо беспокойств. Затем опухоль изъязвляется, образуется неглубокая язвочка, прикрытая сухой корочкой, после удаления которой появляется капелька крови. Опухолевому процессу сопутствует воспаление, поражение надхрящницы и хряща, что сопровождается хондроперихондритом, появляются боли, интенсивность которых постепенно усиливается. Надхрящница и хрящ препятствуют проникновению опухоли вглубь, поэтому она распространяется в основном по поверхности (рис. 7.15). Плоскоклеточный рак растет быстрее, чем базальноклеточный, и проявляет склонность к метастазированию.

Злокачественную опухоль в наружном слуховом проходе диагностировать труднее. Иногда первым ее признаком является снижение слуха вследствие обтурации наружного слухового прохода, позже появляются гнойные выделения, нередко с примесью крови. Новообразования нижней стенки слухового прохода могут через санториниевы щели распространяться на околоушную слюнную железу, а опухоли костного отдела быстро прорастают в барабанную полость. Определить первичную локализацию процесса иногда очень трудно или просто невозможно. Диагноз устанавливается на основании результатов гистологического исследования.

Рис. 7.15. Рак (базальноклеточный) наружного уха

Злокачественные опухоли среднего уха чаще развиваются у больных, длительно страдающих хроническим гнойным средним отитом с явлениями пролиферации. Наиболее распространенным видом опухоли височной кости у взрослых является рак, у детей - саркома. Ранняя диагностика таких опухолей чрезвычайно сложна. Симптоматика сходна с тем, что наблюдается при обострении хронического отита: больной отмечает усиление гноетечения из уха, постепенно нарастают болевые ощущения, в гнойных выделениях появляется примесь крови. Затем может развиться парез лицевого нерва, возможно головокружение и приступообразная головная боль. С распространением опухоли на основание черепа в процесс вовлекаются IX, X и XI черепные нервы. Все эти симптомы развиваются в течение нескольких месяцев.

При отоскопии у большинства больных злокачественную опухоль первоначально принимают за грануляции или полипы. При постановке диагноза учитывается форма хронического гнойного среднего отита, неуклонное нарастание симптоматики независимо от проводимого лечения. Рентгенография и КТ височных костей позволяют определить границы процесса в пределах костных структур черепа; подспорьем в диагностике является радионуклидное исследование и ангиография. Окончательный диагноз устанавливается на основа-

нии результатов гистологического исследования, нередко опухолевые клетки удается выявить лишь после повторных биопсий.

Сложность диагностики является причиной того, что злокачественные опухоли среднего уха выявляют в поликлинике в раннем периоде менее чем у 10% больных, и большинство поступают в стационар с распространенным (III-IV стадии) опухолевым процессом.

Лечение больных со злокачественными опухолями наружного уха - хирургическое и лучевое, а также их комбинация. Лучевой метод успешно применяется при поражении ушной раковины; опухоли наружного слухового прохода плохо поддаются лучевому воздействию - в этом случае высокой эффективностью отличается хирургический метод. Даже при опухолях I-II стадии с поражением хрящевого отдела слухового прохода этот отдел желательно удалить полностью, а при локализации процесса на нижней и передней стенках показана резекция прилежащей части околоушной слюнной железы. Если опухоль переходит на кожу костного отдела слухового прохода, следует произвести общеполостную операцию.

У больных со злокачественными опухолями среднего уха выполняется радикальное вмешательство, при котором удаляется большая часть височной кости (за исключением внутренней части пирамиды) и прилегающей к ней чешуи затылочной кости, околоушная слюнная железа, височно-нижнечелюстной сустав и клетчатка бокового отдела шеи с глубокими шейными лимфатическими узлами. Через 2 нед после операции проводят облучение. Излечение или продление жизни возможно у части больных в незапущенных случаях.

7.4.4. Невринома преддверно-улиткового (VIII) нерва

Заболевание составляет до 13% всех опухолей головного мозга, чаще бывает у женщин среднего возраста. По гистологическому строению это опухоль доброкачественная, исходящая из шванновской оболочки вестибулярной порции VIII нерва, обычно она имеет капсулу и потому сдавливает, но не инфильтрирует окружающие ткани. На поздних стадиях невринома достигает больших размеров и вызывает тяжелые церебральные осложнения.

Ранним проявлением невриномы является одностороннее постепенное снижение слуха вплоть до глухоты. Тугоухость иногда развивается незаметно для больного и ее обнаруживают случайно, когда слух уже отсутствует. Нередко у больного диагностируется односторонняя нейросенсорная тугоухость, и в течение 5-6 лет

Рис. 7.16. Магнитно-резонансная томограмма. Невринома преддверно-улиткового нерва

он продолжает сохранять трудоспособность. Во всех подозрительных на невриному случаях необходимо делать КТ и МРТ (рис. 7.16).

Выраженность симптомов при невриноме зависит от размеров опухоли. Соответственно различают три стадии заболевания.

В I стадии (начальной) заболевания, которую называют отоларингологической, размер опухоли не превышает в диаметре 1,5 см. Выявляется нейросенсорная тугоухость или глухота на одно ухо, сопровождающаяся отсутствием феномена ускоренного нарастания громкости. Характерным признаком невриномы является четкая латерализация ультразвука в здоровую сторону. Обращает на себя внимание тонально-речевая диссоциация: полностью или почти полностью утрачивается разборчивость речи, в то время как чистые тоны, в том числе на речевых частотах, еще воспринимаются. Одновременно наблюдается нарушение или выпадение вестибулярной возбудимости и вкусового восприятия на передних 2 /з языка; отмечается снижение чувствительности роговицы (в 90% случаев), слизистой оболочки носа, полости рта и глотки на стороне поражения.

Во II стадии (отоневрологичской) размер невриномы составляет 1,5-4 см. В связи с давлением на ствол мозга выявляется множественный спонтанный нистагм, ослабевает оптокинетический нистагм во всех направлениях, нарушается статика. Появляются признаки сдавления ствола лицевого нерва во внутреннем слуховом проходе. Внутричерепная гипертензия в этой стадии выражена нерезко, так как ликворные пути расположены латеральнее, но отек зрительного нерва уже может быть. В этой стадии больной еще операбелен.

В III стадии (неврологической) невринома уже больше 4 см в диаметре.

Симптоматика обусловлена резким сдавлением мозга, окклюзией сильвиева водопровода. Выявляется грубый тоничный множественный спонтанный нистагм, который возникает из-за давления невриномы на ствол мозга; гидроцефалия вызывает нарушение психики, может наступить слепота в связи со сдавлением зрительных нервов. Больные в этой стадии обычно неоперабельны.

Проявления невриномы зависят и от направления роста опухоли. Так, при преимущественно каудальном росте возникает одностороннее поражение ядра n. vagi, которое проявляется, в частности, парезом голосовой складки, соответствующей половины мягкого нёба, нарушением глотания.

Лечение в I и II стадиях хирургическое. Удаление опухоли, как правило, приводит к выздоровлению или значительному улучшению с восстановлением трудоспособности. В III стадии возможно лишь паллиативное воздействие, направленное на снижение гипертензионного синдрома.

Новообразования верхних дыхательных путей у детей являются недостаточно изученными заболеваниями, у большинства из них лечение начинается на III-IV стадиях заболевания. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей являются высокочувствительными к лекарственному, лучевому и химиолучевому методам лечения, основной причиной неудовлетворительных результатов является их поздняя диагностика. Поэтому вопросы своевременной диагностики являются главными в детской онкологии.

Показания к эндоскопическому исследованию верхних дыхательных путей:
- При подозрении на опухоль верхних дыхательных путей.
- Для дифференциальной диагностики предопухолевой и опухолевой патологии.
- При наличии метастазов в лимфатических узлах шеи из невыявленного первичного очага.
- При наличии опухоли для уточнения границ распространения процесса и взятия материала для морфологического исследования.
- При подозрении на лимфому периферических лимфатических узлов и/ или желудочно-кишечного тракта для выявления поражения лимфосаркомой глоточного кольца Вальдейера.
- Для оценки эффективности в процессе лучевого или химиолучевого лечения.
- Для оценки результатов по окончанию лечения больного.
- В процессе эндоскопического мониторинга после излечения больного.
- Противопоказаний к выполнению эндоскопического исследования верхних дыхательных путей практически не существует.

Новообразования полости носа .

Симптомы заболевания зависят от локализации опухоли в полости носа, формы роста, распространенности процесса и сопутствующего реактивного воспаления окружающих тканей. Новообразования, расположенные на нижней и средней носовых раковинах, обычно довольно рано вызывают нарушения носового дыхания и дренажной функции в отличие от опухоли, локализующейся в верхних отделах.

Клиническая картина злокачественных опухолей полости носа у детей отличается от таковой у взрослых более ранним появлением местных первичных признаков, что обусловлено более узкими по сравнению со взрослыми носовыми ходами. Среди ранних признаков опухоли наблюдается нарастающее затруднение носового дыхания, появление слизистого, затем слизисто-гнойного отделяемого. При изъязвлении поверхности опухоли присоединяются носовые кровотечения. При локализации опухоли в верхней части полости носа появляются нарушения обоняния.

При опухолях придаточных пазух носа и верхней челюсти течение заболевания длительное время проходит под маской синуситов, в связи с чем проводится противовоспалительная терапия с включением физиотерапевтических процедур.

Болевой синдром встречается при поражении верхней челюсти, клеток решетчатого лабиринта и, особенно, распространении опухоли на основную пазуху и орбиту. Отмечаются боли различной интенсивности, иногда наблюдаются головные боли, гипергензионный синдром и черепно-мозговые расстройства.

Рост опухоли полости носа, клеток решетчатого лабиринта в сторону орбиты у детей довольно быстро вызывает офтальмологические расстройства, к которым относятся слезотечение, светобоязнь, ограничение подвижности и смещение глазного яблока. У детей злокачественные опухоли, особенно саркомы, в полости носа, придаточных пазухах и костей лицевого скелета, довольно быстро распространяются на соседние области, вызывают деформацию лица, альвеолярного отростка верхней челюсти, что приводит к расшатыванию зубов, деструкции твердого неба, орбиты.

При распространении опухоли в носо- или ротоглотку может появиться гнусавость, снижение слуха. Осмотр полости носа начинается с передней риноскопии. Преддверие полости носа - это наиболее широкая часть. В этой области кожа переходит в слизистую оболочку. В норме слизистая оболочка полости носа гладкая, блестящая, плотная, розового цвета. Особое значение следует уделять осмотру среднего носового хода и полулунной щели при подозрении на воспалительный или опухолевый процесс придаточных пазух носа. При этих заболеваниях определяются патологическое отделяемое, опухолевые разрастания или инфильтрация слизистой оболочки. При задней риноскопии осмотр производится через хоаны. В просвете хорошо видны задние концы носовых раковин. В норме они покрыты блестящей гладкой оболочкой розового цвета.

Доброкачественные опухоли полости носа . К наиболее часто встречаемым доброкачественным новообразованиям относятся сосудистые опухоли, полипы и папилломы.

Ангиома (гемангиома) - сосудистая опухоль, чаще всего располагается на носовой перегородке или на нижних носовых раковинах, служит источником частых носовых кровотечений. Встречающийся в передней части носовой перегородки так называемый кровоточащий полип является большей частью не чистой ангиомой, а ангиофибромой. Кровоточащие полипы хрящевого отдела носовой перегородки имеют красный цвет, округлую форму, гладкую поверхность. Этот вид ангиомы подлежит внутриносовому радикальному удалению путем резекции соответствующего участка носовой перегородки или путем электрокоагуляции.

Ангиофиброма в полости носа встречается значительно реже, чем в носоглотке, локализуется в задних отделах и, достигая значительных размеров, пролабирует в просвет носоглотки. Имеет характерную эндоскопическую картину: экзофитное бугристое образование насыщенного красного цвета с участками сероватого и багрового цвета, покрытое слизистой оболочкой с выраженными расширенными сосудами. При взятии биопсии отмечается повышенная кровоточивость. Опухоль обладает деструирующим ростом и может прорастать в придаточные пазухи, глазницу и полость черепа.

Полипы полости носа - доброкачественные новообразования, которые возникают в результате отека и разрастания ограниченных участков слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух.

Однажды образовавшись, полипы начинают расти, и через определенное время грозди полипов приводят к затруднению носового дыхания и нарушению обоняния. Полипы полости носа представляют собой полупрозрачные экзофитные образования, мягкой консистенции, покрытые слизистой оболочкой розового или розово-красного цвета. Основной локализацией полипов является верхний и средний носовые ходы.

Хоанальный полип является особой клинической формой полипов полости носа и проявлением полипозно-кистозного гайморита. Папиллома чаще всего локализуется на нижних носовых раковинах или носовой перегородке. Небольшие папилломы полости носа могут быть случайной находкой при передней риноскопии. Это образования округлой формы, розового, белесо-розового или розово-серого цвета, размерами от нескольких миллиметров до 1 см, легко кровоточат при контакте. Встречаются в виде множественных разрастаний, которые заполняют просвет носового хода. Окружающая слизистая оболочка не изменена. Поверхность папилломы может быть покрыта роговым налетом белесого цвета. Папиллома растет относительно медленно, часто рецидивирует после удаления. Упорное рецидивироваиие, появление инфильтрации окружающей слизистой оболочки и/или костной деструкции свидетельствует о малигнизации папилломы. Несмотря на характерную эндоскопическую картину, окончательный диагноз устанавливается только после гистологического исследования.

Злокачественные опухоли полости носа . Среди опухолей полости носа основную группу составляют больные эстезионейробластомой.

Эстезионейробластома - злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток обонятельного нейроэпителия; локализуется в стенках полости носа, носовой части глотки и в решетчатом лабиринте.

Визуальная эндоскопическая картина характеризуется наличием округлого или вытянутого образования с гладкой поверхностью, расположенного в верхнем отделе полости носа. Цвет опухоли варьирует от бледно-розового до синевато-серого, иногда багрового. В половине случаев отмечается наличие эрозированного участка с плотным белым налетом. Консистенция опухоли при инструментальной пальпации тугоэластическая. Опухоль обладает деструирующим ростом. Окружающая слизистая оболочка гиперемирована, пастозна, инфильтрирована. Риноскопия позволяет не только распознать наличие опухоли в полости носа, по и определить границы распространения и переход на носоглотку. В связи с деструирующим ростом опухоли для оценки состояния придаточных пазух носа и костей лицевого скелета необходимо рентгенологическое исследование.

Рабдомиосарком а полости носа встречается преимущественно в детском или юношеском возрасте и является второй по частоте злокачественной опухолью данной локализации у детей. При этом наблюдается деформация носа, сужение просвета преддверия и полости носа. Со стороны преддверия полости носа определяется выбухание тугоэластической консистенции, без четких границ. Поверхность опухоли бугристая, цвет белесовато-серый, тусклый, может быть изъязвление опухоли с некротическим налетом, характерны плотная или плотноэластическая консистенция. При биопсии кровоточивость отсутствует.

По макроскопической картине рабдомиосаркома отличается от рака, который по сравнению со взрослыми у детей встречается редко. К отличительным признакам рабдомиосаркому относятся белесовато-серый цвет, плотная консистенция, отсутствие кровоточивости при биопсии, большая вероятность поражения мягкого неба. У детей встречается преимущественно эмбриональная рабдомиосаркома.

Рак слизистой оболочки полости носа встречается редко. Опухоль имеет вид бугристых опухолевых разрастаний насыщенного красного цвета с инфильтрацией окружающих тканей. На поверхности опухоли определяются серозные или гнойно-серозные корочки. Поверхность опухоли может быть изъязвлена и частично прикрыта некротическим налетом.

Новообразования носоглотки . Носоглотка занимает первое место по числу поражения злокачественными новообразованиями среди всех локализаций ЛОР-органов и составляет 25-30% солидных опухолей верхних дыхательных путей.

Носоглотка у детей занимает особое положение, как по частоте и разнообразию злокачественных опухолей, так и по труднодоступное для проведения обычной зеркальной фарингоскопии. Другой важной особенностью этого отдела верхних дыхательных путей у детей является выраженная гипертрофия глоточной миндалины - аденоиды, которую необходимо дифференцировать с опухолевой патологией, особенно с лимфомой. Основная патология, выявленная в носоглотке у детей, - лимфома. Среди солидных опухолей преобладает рак носоглотки.

Рак носоглотки чаще всего характеризуется экзофитной формой роста. Реже встречаются опухоли с эндофитной и смешанной формами роста. Поверхность экзофитной опухоли всегда бугристая, цвет розовый с различной степенью интенсивности, иногда подчеркнут сосудистый рисунок. При изъязвлении поверхности опухоли дно язвы бугристое, темно-красного цвета, местами покрыто серым некротическим не снимающимся налетом. Края язвы подрыты и окружены бугристыми разрастаниями. Консистенция раковой опухоли может быть различной, характерным признаком является кровоточивость при биопсии.

Основной локализацией опухоли в полости носоглотки является свод с распространением на одну из боковых стенок. При далеко зашедших процессах опухоль может поражать все стенки носоглотки, распространяться на полость носа и ротоглотку. Эндофитные формы роста рака носоглотки особенно трудны для диагностики. Для эндофитных форм рака носоглотки характерна локализация в области боковых стенок, в передней трети свода носоглотки и в месте соединения сошника и свода носоглотки.

Эндофитные формы обычно представлены в виде плоского несколько выбухающего инфильтрата небольших размеров без нарушения целостности слизистой оболочки. По окраске плоский инфильтрирующий рак почти не отличается от окружающей слизистой оболочки. Плоские эндофитные формы крайне трудны для диагностики даже с помощью эндоскопического осмотра, поэтому для морфологического исследования необходимо брать материал из каждого подозрительного участка.

Смешанные формы роста рака носоглотки чаще исходят из задней стенки или свода. В опухолевый процесс обычно вовлекаются несколько стенок, т. е. границы распространенности значительно больше, чем в двух предыдущих формах роста. Эти опухоли имеют более интенсивную окраску или представлены язвой с мелкобугристым дном и крупными бугристыми разрастаниями по краям.

Рабдомиосаркома носоглотки является наиболее часто встречаемой опухолью среди всех отделов верхних дыхательных путей. Пик заболеваемости приходится на 4-7 и 11-15 лет. Рабдомиосаркома имеет вид экзофитной опухоли с крупнобугристой поверхностью, белесовато-розового цвета. Консистенция опухоли плотная, при инструментальной пальпации не кровоточит. Наиболее частой локализацией рабдомиосаркомы в носоглотке является область мягкого неба с распространением на прилегающие стенки, главным образом, одну из боковых. Рабдомиосаркома может распространяться на полость носа и ротоглотку. Крайне редко отмечается изъязвление на отдельном участке. При биопсии опухоли кровоточивости практически не отмечается.

Эстезионейробл астома - опухоль, не характерная для носоглотки, в основном встречается в полости носа. При локализации в носоглотке поражает передний отдел, локализуется в прехоанальной области или передней трети свода. Визуальная картина такая же, как и при локализации в полости носа.

Доброкачественные опухоли носоглотки . Доброкачественные опухоли носоглотки у детей довольно однородны по своей патогенетической принадлежности. Юношеская ангиофиброма является самой распространенной доброкачественной опухолью этой локализации. Опухоль построена из плотной соединительной ткани, содержит большое количество эластических волокон и кровеносных сосудов. Встречается обычно у юношей в период полового созревания.

Как правило, ангиофиброма диагностируется при достижении больших размеров, когда опухоль выполняет большую часть или весь просвет носоглотки, распространяясь в полость носа или ротоглотку. Опухоль исходит из свода носоглотки, имеет вид экзофитного образования, покрытого гладкой, блестящей слизистой оболочкой розового цвета с выраженным сосудистым рисунком. При взятии биопсии отмечается значительное и продолжительное кровотечение из опухоли. Фиброма и хондрома имеют схожую между собой картину. Преимущественная локализация - задний угол и задняя стенка, имеют вид эндофитио го образования, покрытого блестящей, гладкой слизистой оболочкой. После взятия биопсии отмечается незначительная кровоточивость. Из неопухолевой патологии в основном приходится встречаться с аденоидными вегетациями, представляющими собой гипертрофию глоточное миндалины.

По визуальной эндоскопической картине выделяют четыре макроскопических типа:
I тип. Характерны утолщенные складки глоточной миндалины, расположенные симметрично в области свода носоглотки или в области свода и зад ней стенки, складки могут прикрывать хоаны на 1/3, реже на 2/3 просвета. Особенностыо этого типа аденоидов является то, что они никогда не занимаю весь объем полости носоглотки и не закрывают хоаны полностью.
II тип. Складки миндалины расположены на подушкообразном утолщении мягких тканей. Складки всегда симметричные, поверхность гладкая, цвет розовый или бледно-розовый, консистенция мягко эластическая. Такие аденоиды прикрывают хоаны на 2/3 или закрывают полностью.
III тип. Характерно диффузное утолщение мягких тканей свода и задней стенки носоглотки с бугристой поверхностью, цвет бледно-розовый, консистенция мягкая или мягко эластическая, полностью закрывают просвет хоан.
IV тип. Представлен одиночными или множественными узлами с гладкой поверхностью, прикрывающими хоаны на 1/3 или 2/3 просвета.

Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике по макроскопической картине представляют аденоиды последних трех типов. Дифференциально-диагностические критерии аденоидов и лимфомы носоглотка представлены ниже.

Новообразования ротоглотки . Область ротоглотки у детей считается наиболее доступным для визуального осмотра отделом верхних дыхательных путей. Опухолевое поражение ротоглотки встречается реже, чем новообразования носоглотки.

Крупные скопления лимфоидной ткани в ротоглотке обусловливают разнообразие гистологических структур новообразований ротоглотки и создают значительные трудности для морфологической дифференцировки гистогеиетической принадлежности недифференцированных опухолей.

Наиболее частой патологией среди злокачественных опухолей ротоглотки является лимфома небных миндалин. Рабдомиосаркома - вторая по частоте поражения злокачественная опухоль ротоглотки у детей. Пик заболеваемости приходится на 4-7 и 11-15 лет. Основной локализацией является боковая стенка ротоглотки. Экзофитная форма роста характерна для рабдомиосаркомы в детское возрасте. Поверхность опухоли крупнобугристая, тусклая. Цвет опухоли варьирует от ярко-красного до белесовато-серого. Сосудистый рисунок не выражен. При пальпации опухоль имеет плотную или тугоэластическую консистенцию. Из доброкачественных новообразований в ротоглотке встречаются: папиллома, папилломатоз, гемангиома, ангиома, лимфангиома и опухоли парафарингеальной локализации, вызывающие вторичные изменения со стороны ротоглотки. Из неопухолевой патологии наиболее часто встречается гипертрофия небных миндалин.

Для гипертрофии характерно диффузное, равномерное увеличение миндалины. Консистенция миндалин мягкая или эластическая. В трети наблюдений отмечается изолированная гипертрофия небных миндалин. В остальных случаях встречается гипертрофия нескольких миндалин глоточного кольца. Наиболее часто имеет место сочетание гипертрофии небных и глоточной миндалин.

Одиночная гипертрофия язычной миндалины в детском возрасте в отличие от взрослых не наблюдается. Сходство визуальных картин при лимфоме и гипертрофии миндалин глоточного кольца не позволяет быть абсолютно уверенным в постановке диагноза только на основании осмотра. Поэтому во всех случаях производится биопсия миндалин. Опухолевое поражение гортани в детском возрасте встречается крайне редко. Из злокачественных опухолей наблюдается рабдомиосаркома вестибулярного отдела гортани. Рабдомиосаркома встречается в возрасте 7-9 лет, локализуется в области черпалонадгортанных складок. Эндоскопическая картина характеризуется наличием бугристого подслизистого образования. Слизистая оболочка блестящая, насыщенного красноватого цвета. Движения в области пораженной черпалонадгортанной складки ограничены. Для верификации диагноза выполняется лестничная биопсия или пункция.

Папиллома - наиболее часто наблюдаемая доброкачественная эпителиальная опухоль гортани. Клинически выделяют два основных типа плоско¬клеточной папилломы: ювенильный тип, обычно в виде множественных образований (папилломатоз), и плоскоклеточные папилломы у взрослых, чаще одиночные. Папилломы у детей располагаются чаще всего в области голосовых складок. При прогрессировании заболевания папилломы распространяются за пределы голосовых складок, поражая вестибулярный, подскладочный отделы гортани и трахею. После удаления папилломы склонны к частому рецидивированию. В некоторых случаях с наступлением половой зрелости может наступить спонтанное самоизлечение. Папилломы гортани появляются в любом возрасте, но чаще всего первые признаки опухоли возникают в возрасте моложе 5 лет, обычно на 2-м году жизни. Начальным симптомом является охриплость, которая постепенно переходит в афонию. По мере сужения просвета гортани возникают явления прогрессирующего стеноза дыхательных путей. При эндоскопическом осмотре папилломы гортани имеют характерный внешний вид. Определяется неровная мелкозернистая или мелкодольчатая поверхность опухоли. Папилломатозныс разрастания внешне напоминают цветную капусту. Цвет их бледно-розовый с сероватым оттенком. Ювенильные папилломы обычно очень рыхлые и легко кровоточат при контакте. Ларингоскопия позволяет выявить функциональные нарушения гортани в детской практике.

Парезы и параличи периферического происхождения могут быть вызваны разнообразными факторами. В детской онкологии они обусловлены в первую очередь раком щитовидной железы, лимфомами средостения, метастазами и солидными опухолями средостения, метастазами в лимфатические узлы шеи. Парезы и параличи возвратного нерва могут возникнуть после хирургических вмешательств на шее, органах грудной полости, трахее и пищеводе. При этом парез может наступить в результате нарушения питания нерва во время хирургического вмешательства, что нередко наблюдается при операциях на щитовидной железе. Парез гортани может быть временным, при сохранении возвратного нерва, но при его пересечении наступает стойкий паралич. В связи с этим все дети перед и после хирургического вмешательства на щитовидной железе обязательно должны быть осмотрены эндоскопически. Хорошая переносимость эндоскопического исследования служит основанием для рекомендации его применения при динамическом контроле эффективности логовосстановительной терапии, обеспечивающей восстановление дыхательной и голосовой функции в послеоперационном периоде.

Высокая разрешающая способность эндоскопического метода в детской онкологии может использоваться, так же как и у взрослых, с целью оценки эффективности проводимой терапии, а также для выявления реактивных изменений верхних дыхательных путей при использовании лучевой терапии на область головы и шеи.

Лимфаденоидиое глоточное кольцо Пирогова-Вальдейера, Кольцо Пирогова - Вальдейера образовано подслизистыми скоплениями лимфоидной ткани глотки. Крупные скопления образуют миндалины. Наиболее крупные - небные миндалины (I и II) - располагаются между небными дужками. По своей форме они похожи на миндаль, что и послужило их названию. В своде носоглотки находится глоточная (III) миндалина, на корне языка - язычная (IV) миндалина. Скопления лимфоидной ткани вблизи устьев слуховых труб называются трубными миндалинами (V и VI). В области вестибулярного отдела гортани подслизисто расположены скопления лимфоидной ткани, которые образуют гортанную (VII) миндалину.

Мелкие подслизистые скопления лимфоидной ткани, разбросанные на задней стенке ротоглотки, носят название фолликул, более крупные - гранул. На боковых стенках ротоглотки иногда выделяются валикообразные выступы лимфоидной ткани, называемые боковыми валиками. 
Все эти скопления образуют глоточное кольцо Пирогова-Вальдейера, которое является частью единой периферической лимфаденоидной системы.

Наиболее частой онкологической патологией, первично поражающей глоточное кольцо, является неходжскинская лимфома, которая рассматривается как самостоятельная клинико-морфологическая форма.

Выделяют следующие макроскопические формы неходжскинской лимфомы глоточного кольца:
I. Энфитная форма роста.
- Плоская.

Выбухающая:
а) без изъязвления;
б) с изъязвлением.

Экзофтная форма роста:
а) без изъязвления;
б) с изъязвлением.

Лимфома глоточной миндалины встречается чаще, чем в других миндалинах глоточного кольца. Макроскопически лимфомы глоточной миндалины у детей отличаются большим разнообразием.

Эндофитная форма роста лимфомы - наиболее распространенный вариант, что связано с генезом развития лимфомы из подслизистого скопления лимфоидной ткани. Во всех случаях это увеличенная носоглоточная миндалина. Из-за подслизистого роста опухоли лимфома по внешним признакам напоминает аденоиды у детей. Чаще наблюдается опухоль в виде утолщения мягких тканей свода носоглотки со складчатой, дольчатой поверхностью. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, приобретает серовато-розовый оттенок, рыхлая, блестящая. Поражение слизистой оболочки является следующим этапом развития лимфомы, и тогда появляется шероховатость и тусклость поверхности. Аденоидные складки утолщены, основание их инфильтрировано. При рассмотрении с небольшого расстояния поверхность их слегка бугристая. По консистенции опухоль мягко эластическая или эластическая. Особенностью лимфом при биопсии является незначительная кровоточивость, материал получается больше браншейно-биопсийных щипцов.

Эрозий и изъязвлений слизистой оболочки у данного вида лимфом не наблюдается. При выбухающей форме отмечается увеличение глоточной миндалины (до III-IV ст.), которая пролабирует в просвет носоглотки. Складки инфильтрированы и собраны в виде узла, что иногда бывает при аденоидах носоглотки. Поверхность опухоли гладкая или плоскобугристая, имеет бледно-розовый цвет с сероватым оттенком. Слизистая оболочка как бы растянута, имеет ячеистый вид, тусклая. При инструментальной пальпации опухоль имеет более плотную консистенцию, чем эндофитная форма лимфомы носоглотки.

Экзофитная форма роста - редко встречающийся вид лимфом носоглотки. Опухоль имеет вид округлого экзофитного единичного образования или состоящего из двух опухолевых образований. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, серо-розового цвета, выглядит гладкой, резко растянутой и истонченной.

На поверхности опухоли могут встречаться эрозированные участки слизистой оболочки, обычно без налетов или с налетом, который можно снять путем аспирации. При инструментальной пальпации опухоль тугоэластичной консистенции. Эту форму роста лимфомы, особенно при наличии изъязвленных участков слизистой оболочки, по визуальной картине сложно отличить от рака носоглотки.

Лимфома трубной миндалины у детей во всех наблюдениях сочетается с лимфомой глоточной миндалины и во всех случаях имеет эндофитную форму роста без изъязвления. При эндоскопическом исследовании боковых стенок носоглотки наряду с выявленной патологией в своде определяется подслизистый инфильтрат в розенмюллеровской ямке, который распространяется на трубный валик. Устье слуховой трубы сужено, что вызывает явления евстахеита и жалобы на понижение слуха и заложенность уха. Трубный валик плохо дифференцируется на боковой стенке носоглотки. Поверхность опухолевого инфильтрата выглядит неровной, консистенция тугоэластическая. Слизистая оболочка серовато-розового цвета, при плоской форме - блестящая, при выбухающей - тусклая, шероховатая.

Сочетанное поражение трубной миндалины может быть одно- и двусторонним и распознается только при эндоскопическом исследовании. Лимфома небной миндалины является основной опухолевой патологией ротоглотки в детской клинике. Небные миндалины могут быть увеличены незначительно, но чаще наблюдается существенное увеличение миндалин, когда опухоль достигает средней линии глотки и даже переходит за ее пределы. Миндалина диффузно увеличена, поверхность бугристая. Слизистая оболочка приобретает серовато-розовый оттенок, шероховатость, отсутствует блеск, характерный для нормальной слизистой оболочки. Консистенция тугоэластическая. Иногда миндалина достигает больших размеров и перекрывает просвет ротоглотки. В этих случаях слизистая оболочка резко истончается. Чередуются участки синего и багрового цвета, что свидетельствует о кровоизлиянии и некрозе внутри миндалины. При преимущественном поражении нижнего полюса миндалины он спускается и достигает надгортанника.

Поражение небных миндалин наблюдается как одностороннее, так и двустороннее. В последнем случае трудно дифференцировать с гипертрофией небных миндалин.Поражение лимфомой язычной и гортанной миндалин у детей не наблюдается. В большинстве наблюдений определяется поражение лимфомой одной из миндалин глоточного кольца. Среди сочетанного поражения нескольких миндалин глоточного кольца чаще всего встречается поражение глоточной и небных миндалин, затем трубной и глоточной. Знание распространенности опухолевого процесса в пределах глоточного кольца необходимо при выборе тактики лечения, оценке эффективности проводимой терапии, так как peгрессия лимфомы происходит неравномерно в различных миндалинах. Наиболее чувствительными к лечению являются небные миндалины.

Изменения, описанные выше и характерные для лимфом, устанавливаются у детей только при фиброскопическом исследовании. Зеркальным методом распознается только экзофитная форма роста опухоли преимущественно в небных миндалинах.

Дифференциально-диагностические признаки лимфом глоточного кольца. В результате анализа эндоскопических проявлений у 117 больных неходжскинской лимфомой с поражением миндалин глоточного кольца и у 85 с гипертрофией миндалин глоточного кольца разработаны дифференциально-диагностические критерии, позволяющие врачам-эндоскопистам с большей уверенностью высказываться об истинном характере патологического состояния.

Основными признаками, обнаруживаемыми при эндоскопическом исследовании и позволяющими с большей определенностью высказаться о характере патологического процесса при возникновении дифференциально-диагностических затруднений между неходжскинской лимфомой и гипертрофией лимфоидной ткани глоточного кольца, являются:
- изолированное поражение одной из парных (небной, трубной) миндалин либо сочетанное поражение одной из них с другими миндалинами глоточного кольца; характерно для неходжскинской лимфомы, нехарактерно для гипертрофии миндалин;
- вовлечение в патологический процесс соседних с миндалиной анатомических структур (передней и задней дужек, трубного валика и др.); характерно для неходжскинской лимфомы, нехарактерно для гипертрофии миндалин;
- наличие изъязвления миндалины; характерно для неходжскинской лимфомы, нехарактерно для гипертрофии миндалин;
- серая или серо-розовая окраска поверхности миндалины характерна для неходжскинской лимфомы, нехарактерна для гипертрофии миндалин; - ярко-красная окраска поверхности миндалины; характерна для одной из частных форм проявления гипертрофии миндалин - аденоидита, нехарактерна для неходжскинской лимфомы;
- тусклая поверхность миндалин нередко наблюдается при неходжскинской лимфоме, нехарактерна для гипертрофии миндалин;
- бугристая поверхность миндалины; характерна для неходжскинской лимфомы, нехарактерна для гипертрофии миндалин;
- гладкая поверхность миндалин более характерна для гипертрофии миндалин, менее - для неходжскинской лимфомы;
- кровоточивость при инструментальной пальпации нехарактерна для неходжскинской лимфомы;
- фрагментация ткани миндалины во время эндоскопической биопсии, характеризующаяся получением фрагмента ткани, превышающего по своему объему объем браншей биопсийных щипцов, характерна для неходжскинской лимфомы, нехарактерна для гипертрофии миндалин; 
- сопутствующая гиперплазия лимфоидных фолликулов слизистой оболочки задней стенки глотки характерна для гипертрофии миндалин как частное проявление гипертрофии лимфоидной ткани глоточного кольца, нехарактерна для неходжскинской лимфомы.

ТЕМА: ОПУХОЛИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ, ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА.
ЦЕЛЬ: Знать клинику, раннюю диагностику и принципы лечения основных доброкачественных и злокачественных новообразований ЛОР-органов: уметь на основании полученных знаний заподозрить новообразование (онкологическая настороженность) верхних дыхательных путей и уха, своевременно проконсультировать больного у ЛОР онколога .

ВРЕМЯ ЛЕКЦИИ: ____2___ часа.

ЛЕКЦИЯ ПОДГОТОВЛЕНА:

Проф. Гаджимирзаев Г.А.

Асс. Гаджимирзаева Р.Г.

Методическая разработка утверждена на заседании кафедры №___ от «______»

Зав. кафедрой проф. Гаджимирзаев Г.А.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. 
   Папилломы гортани.
2. 
   Гемангиомы.
3. 
   Фиброма носоглотки.
4. 
   Рак гортани.
5. 
   Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух.
6. 
   Злокачественные опухоли глотки.

Доброкачественные опухоли верхних дыхательных путей и уха отличаются многообразием по своему строению поскольку могут развиваться из всех тканей, образующих эти органы. Здесь встречаются опухоли из эпителия, мягких тканей, костной, ярящевой нервной тканей. Кроме того, могут быть опухоли смешанного гистогенеза и неклассифицируемые.

Самыми частыми доброкачественными опухолями носа, глотки, гортани и уха являются папилломы, гемангиомы и фибромы. В околоносовых пазухах, которые поражаются доброкачественными опухолями значительно реже, чем полость носа, чаще всего обнаруживается остеома (рис. 1). Ее преимущественная локализация - лобная пазуха, реже - пазухи решетчатой кости. В верхнечелюстной пазухе обычно наблюдаются доброкачественные одонтогенные опухоли - цементомы, адамантиномы и др.

Остановимся подробнее на наиболее часто встречающихся в верхних дыхательных путях и ухе доброкачественных опухолях. Прежде всего рассмотрим папиллому . Это - опухоль, развивающаяся из плоского и переходного эпителия, она может быть в зависимости от количества в строме опухоли соединительной ткани мягкой и твердой.

Наиболее часто папиллома локализуется в гортани. Папилломы гортани возникают в любом возрасте, у детей и у взрослых, но главным образом они выявляются у детей в возрасте 1,5-5 лет. У мальчиков папилломы гортани обнаруживаются вдвое чаще, чем у девочек, у мужчин - в 4 раза чаще, чем у женщин.

Папилломы гортани у взрослых и детей характеризуются различным течением. У детей папилломы множественные, располагаясь на голосовых складках, занимают большую их часть, суживают просвет гортани и вызывают затрудненное дыхание. В первые пять лет жизни ребенка папилломы быстро растут, часто рецидивируют, несмотря на лечение, однако почти никогда не малигнизируются, а к периоду полового созревания могут самопроизвольно исчезнуть. У взрослых людей папиллома гортани - единичное образование на голосовой складке, медленнорастущее. Примерно в 74 наблюдений обнаруживается твердая папиллома с пролиферативным погружным ростом, что приводит к ее малигнизации - перерождению в плоскоклеточный рак. Это отмечается в 15-20% и дает основание расценивать папиллому гортани у взрослых как облигатный предрак .

Папилломы располагаются прежде всего на голосовых складках и поэтому первым симптомом заболевания, как правило, является нарушение голоса. Охриплость носит постоянный характер и может перейти в афонию. Наряду с прогрессирующей охриплостью возникает затрудненное дыхание через гортань, оно нарастает и со временем у больного развивается стеноз гортани.

Из сказанного следует, что врачам необходимо очень внимательно относиться к изменениям голосовой функции у маленьких детей и считать длительно сохраняющуюся охриплость у них тревожным симптомом, требующим обязательного направления ребенка на консультацию к оториноларингологу.

Диагноз папилломатоза гортани устанавливают при ларингоскопии (прямой у детей и непрямой у взрослых), причем, как правило, без особого труда, поскольку папилломы имеют очень характерный внешний вид. Это - опухоль с неровной, мелко-

Рис. 12. Остеома левой лобной пазухи, левосторонний хронический гайморит. Тень костной плотности с четкими контурами занимает большую часть лобной пазухи - указано стрелками. Рентгенограмма околоносовых пазух. Прямая передняя проекция в подбородочно-носовом положении.

зернистой поверхностью, на широком основании, бледно-розового или красного цвета (твердая папиллома, имеет белесоватый цвет), напоминающая по форме цветную капусту, ягоду малины, петуший гребень. Размеры папилломы очень вариабельны: она может быть единичным узелком величиной с маленькую горошину, но может заполнять и почти всю полость гортани, располгаясь на голосовых и преддверных складках с обеих сторон.

Лечение папиллом гортани остается до сих пор делом сложным. Основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Предпочтительно удалять папилломы эндола- рингеально, у детей - при прямой ларингоскопии, у взрослых- при непрямой. При частых рецидивах папиллом, большом распространении их в гортани приходится использовать наружный д-оступ к гортани для удаления папиллом: тиреотомию или ла- рингофиссуру.

Для предотвращения рецидива заболевания участки слизистой оболочки, на которых располагались папилломы, смазывают препаратами, обладающими противоопухолевой активно* стью: подофиллином (30% спиртовый раствор), колхамином (0,5% мазь), проспидином (30-50% мазь, аэрозоль). Смазывания проводят через день, на курс лечения 15-20 процедур.

На раневую поверхность слизистой оболочки, оставшиеся маленькие папилломы можно воздействовать Холодовым агентом [жидкий азот с температурой -183°С (-195,6°)], ультразвуком (интенсивностью 2 Вт/см 2 , в непрерывном режиме при длительности облучения 5 мин), углекислым лазером (уровень мощности 15-25 Вт, экспозиция 0,1-0,5 с).

При часто рецидивирующих папилломах, кроме хирургических вмешательств и местного воздействия цитостатическими препаратами или физическими факторами, используют и общую химиотерапию в виде внутримышечного или внутривенного введения дипина, йодбензотефа, спиризидина, проспидина. Наибольший эффект отмечается от проспидина, вводимого в вену. На курс лечения взрослым рекомендуется 2500-3500 мг препарата, детям - 1000-2400 мг (из расчета 3 мг/кг).

Лечение противоопухолевыми синтетическими препаратами целесообразно сочетать с назначением элеутерококка, витамина А, препаратов кальция и брома, новокаина. Последний используют в виде внутривенных вливаний 0,5, 1, 2 % растворов по 2, 5, 10 мл (в зависимости от возраста больного), на курс 25 вливаний.

Несмотря на такое комплексное и даже комбинированное лечение при папилломатозе гортани, клиническое выздоровление или значительное улучшение удается констатировать примерно в 60% наблюдений.

Папилломы в носу и околоносовых пазухах, полости рта и глотки, ухе чаще бывают единичными в виде ограниченных образований розового или белесоватого цвета, мягкой или плотноватой консистенции. Растут они медленно. В носу, околоносовых пазухах и ухе могут рецидивировать и малигнизироваться. Лечение больных то же, что и при папилломатозе гортани.

Второе место по частоте среди доброкачественных новообразований верхних дыхательных путей и уха занимают сосудистые опухоли; обычно это - гемангиомы. Различают капиллярные (из артериальных стволов), кавернозные (из венозных сосудов) ангиомы и лимфангиомы (из лимфатических сосудов). Чаще гемангиомы локализуются в носу и глотке, реже - в гортани и ухе. Располагаются они, как правило, на широком основании, особенно в глотке.

В нашей клинике наблюдалась в течение 4 лет молодая девушка (впервые она обратилась, когда ей было 15 лет), у которой гемангиома занимала часть мягкого неба, небно-глоточную дужку, боковую стенку рото- и носоглотки справа.

Отдаленные метастазы рака гортани составляют 2-5% от общего количества больных с метастазами. Чаще метастазы возникают в легких, значительно реже они могут развиваться в средостении, позвоночнике, ребрах, желудке, головном мозге.

Симптоматика. Симптоматика имеет большое значение для успешной борьбы с опухолями. К сожалению, такое тяжелое заболевание, каким является рак гортани, долгое время может развиваться бессимптомно или же симптомы так слабо выражены, что сам больной порой не придает им должного значения и не обращает на них внимания. Всегда следует помнить о маскирующем действии фоновых процессов.

Клиническая картина ракового процесса, особенно в начальном периоде заболевания, во многом зависит от первичной локализации опухоли. Ранняя симптоматика рака каждого из трех отделов гортани имеет свои особенности. С ростом опухоли, переходом ее на всю гортань и за ее пределы различия сглаживаются, появляются признаки, характерные для распространенного процесса.

Симптоматика опухолей верхнего отдела гортани в ранние стадии заболевания довольно скудная. При локализации первичной опухоли в области надгортанника преобладают явления дисфагии. Многие больные в течение нескольких месяцев до установления диагноза отмечают сухость, першение, ощущение инородного тела в глотке. Несколько позже появляется неловкость при глотании, а затем и болезненность. Боли вначале возникают только по утрам при глотании слюны, но постепенно они усиливаются, становятся постоянными, иногда иррадиируют в ухо. Такое развитие симптомов напоминает клиническую картину хронического воспаления глотки или его обострение. Это сходство нередко приводит к диагностическим ошибкам.

Кроме перечисленных проявлений заболевания, иногда отмечаются кашель, поперхивание при приеме жидкой пищи, парестезии. По мере роста опухоли возникают изменения тембра голоса, охриплость, чаще в поздних стадиях. Некоторые больные жалуются на неприятный запах изо рта, примесь крови в мокроте. Последние проявления заболевания связаны с изъязвлением и распадом опухоли. Нарушение дыхания при опухолевом поражении верхнего отдела гортани отмечается редко.

Упомянутые симптомы не всегда появляются в такой последовательности, в какой они изложены. Чаще всего первыми признаками рака верхнего отдела бывают ощущение инородного тела в глотке, неловкость при глотании слюны по утрам, несколько реже боли в глотке при глотании.

Симптоматика опухолей среднего отдела гортани в ранние сроки значительно отличается от таковой при поражении верхнего отдела. В связи с анатомическими и функциональными особенностями голосовых складок начальная стадия заболевания имеет ряд характерных признаков. Даже незначительные по величине опухоли (рак на месте и субклиническая стадия) обусловливают нарушение голосообразова- ния, появляются слабость голоса, легкая утомляемость при голосовой нагрузке, а затем охриплость и афония. Кроме явлений дисфонии, сравнительно часто, но несколько позже, чем дисфония, возникает затрудненное дыхание.

Опухоли среднего отдела гортани изъязвляются значительно реже, чем новообразования верхнего отдела. По-видимому, этим объясняется тот факт, что примесь крови в мокроте отмечается довольно редко. Явления дисфагии возникают лишь при распространении процесса на верхний отдел гортани или же прорастании новообразования на переднюю поверхность шеи. Движения гортани во время глотания вызывают болевые ощущения.

Симптоматика рака подскладочного отдела гортани в ранних стадиях выражена слабо. Начальный период заболевания при данной исходной локализации протекает скрыто. Первые признаки редко сразу трактуют правильно. Их принимают за проявление чаще встречающихся заболеваний воспалительного характера. Первым симптомом может быть приступообразный кашель с кратковременным затруднением дыхания. Постепенно приступы кашля учащаются. Незначительное, периодически повторяющееся затруднение дыхания усиливается при физической нагрузке, характерна инспираторная одышка, которая становится постоянной. Такое начало заболевания нередко приводит к диагностической ошибке: больных обследуют и в течение нескольких месяцев могут лечить по поводу бронхита или бронхиальной астмы.

Несколько реже первым признаком заболевания бывает охриплость. Появление охриплости в начальной стадии процесса связано с локализацией опухоли вблизи нижней поверхности голосовой складки. Другие симптомы - неприятный запах изо рта, примесь крови в мокроте, болевые ощущения возникают значительно позже. Иногда остро развиваются явления стеноза.

Таким образом, характерным и наиболее частым симптомом поражения нижнего отдела гортани следует считать нарушение дыхания, а затем изменение голоса. Явления дисфагии при этой локализации опухоли могут возникнуть лишь при распространении новообразования на все отделы гортани.

Диагностика. При современном уровне знаний и существующих методах лечения злокачественных опухолей диагностика играет важную роль в достижении успеха в борьбе за жизнь больного.

Анамнез при распознавании рака гортани, как и других заболеваний, имеет немаловажное значение. Необходимо обращать внимание на жалобы, возраст, пол больного, вредные привычки, влияние профессиональных вредностей, наследственность, перенесенные заболевания. Для злокачественной опухоли характерно постоянное и неуклонное нарастание симптоматики. Внешний осмотр не имеет большого значения в ранней диагностике рака гортани.

Непрямая ларингоскопия позволяет получить ценные сведения о состоянии гортани. Исследование гортани нужно проводить, начиная с надгортанника, обращая внимание на валлекулы, черпалонадгортанные и преддверные складки, грушевидные карманы и желудочки гортани. Сглаженность валлекул и увеличение расстояния между надгортанником и корнем языка могут свидетельствовать о поражении преднагортанникова пространства. В норме надгортанник подвижный, при фонации звука «и» он отклоняется кпереди, открывая вход в гортань. Нарушение подвижности надгортанника - важный диагностический признак и фиксация надгортанника может быть вызвана инфильтративно растущей опухолью, локализующейся на его основании.

Микроларингоскопия (прямая и непрямая) - ценный вспомогательный метод ранней диагностики опухолей, который даст возможность судить не только о характере опухоли, но и о ее границах . Для осуществления микроларингоскопии используют микроскопы с фокусным расстоянием 300-400 мм. Непрямую микроларингоскопию применяют преимущественно с диагностической целью. Если же пред полагается возможность какого-либо вмешательства, то лучше произвести прямую микроларингоскопию.

Рентгенографию и томографию широко применяют при исследовании гортани, при которых выявляется локализация опухолевого процесса (рис. 6).

Корень языка, подъязычная кость, валлекулы, свободная часть и гортанная поверхность надгортанника, преднадгортанниковое пространство, просвет гортани и шейного отдела трахеи обычно хорошо видны на боковой рентгенограмме.

На томограммах, произведенных в момент произнесения звука «и» и при выполнении пробы Вальсальвы, можно оценить подвижность голосовых складок, определить состояние передней комиссуры, преддверных складок гортанного желудочка и голосовой складки. На томограммах с изображением тканей, находящихся на глубине 3-5 см, хорошо видны черпаловидные хрящи и грушевидные карманы.

Ценную информацию о состоянии хрящей гортани, околоскладочного, окологлоточного и преднагортанникового пространств, гортанных желудочков и нижнего отдела гортани, а также о глубине проникновения опухоли в мягкие ткани гортани можно получить с помощью компьютерной томографии. В отличие от обычной томографии она позволяет исследовать гортань в горизонтальном срезе. Исследование шеи в горизонтальном срезе дает возможность определить на любом уровне состояние не только передней и боковых стенок гортани, но также гортаноглотки и шейного отдела пищевода.

Рис. 6. Опухоль среднего этажа гортани, стрелкой указана локализация процесса в области голосовых складок. Томограмма, глубина среза - 5,5 см.
Фиброларингоскопия расширила возможности исследования гортани. С помощью фиброскопа можно исследовать гортанные желудочки, нижний отдел гортани, определить распространение опухоли книзу (нижнюю границу).

Гистологическое исследование имеет решающее значение при установлении диагноза. В тех случаях , когда даже после повторных биопсий данные, полученные при гистологическом исследовании, расходятся с клинической картиной заболевания и результатами других исследований, показана тиреотомия.

Диагностика регионарных метастазов рака гортани в ранние сроки заболевания связана с определенными трудностями. В клинической практике до настоящего времени широко используют пальпацию для определения метастазов рака в регионарных лимфатических узлах. Пальпаторно стараются определить величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность узла.

Из инструментальных методов диагностики метастазов применяются лимфоангиография и лимфонодулография или радионуклидную диагностику,которые могут дать ценную дополнительную информацию при распознавании метастазов.

Вспомогательными методами исследования являются ультразвуковая биолокация и термография, с помощью последних можно выявить узлы, не доступные пальпаторному определению.

Лечение. Основными методами лечения больных являются хирургический и лучевой, а также их комбинации.

Все чаще появляются сообщения об эффективности химико-терапевтических веществ, однако, химиотерапию пока нельзя считать самостоятельным методом лечения.

Лечение I стадии рака гортани комбинированное (хирургическое с послеоперационной лучевой терапией) или комплексное (операция+лучевая терапия, химиотерапия).

При раке II стадии производят частичную резекцию гортани: горизонтальную - при поражении подгортанника, передне-боковую - при одностороннем поражении голосовых и желудочковых складок. В результате этих операций и последующей лучевой терапии в 80- 85% случаев достигается клиническое выздоравливание с восстановлением функции гортани.

При раке гортани III стадии в большинстве случаев производят ларингэктомию, в результате чего достигается онкологическая эффективность в 70-75% с пятилетним выживанием. Однако больные остаются глубокими инвалидами.

В настоящее время в нашей стране разрабатываются методы субтотальных резекций гортани с первичной ларингопластикой при раке гортани III стадии, позволяющие добиться не только такой же, как при ларингэктомии онкологической эффективности, но и восстановить нормальное дыхание и голосообразование больных.

Применяется и лучевая терапия. В настоящее время она стала самостоятельным методом лечебного воздействия. Эволюция лучевого лечения больных раком гортани отражает прогресс совершенствования средств лучевой терапии. Лечение начинают с облучения встречных боковых полей. Разовая доза в первые 3-4 дня составляет 1 - 1,5 г. В случае отсутствия каких-либо побочных явлений ее затем увеличивают до 2 г.

Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух

Они занимают второе и третье место по частоте среди опухолей верхних дыхательных путей и составляют 0,2-1,4% всех раковых опухолей. Среди них чаще всего встречается саркома и карцинома.

Карцинома представляется в виде серо-красной опухоли, легко кровоточащая при зондировании. Саркома же может напоминать собой полип, но обычно бывает красного цвета, плотной консистенции и неподвижна.

Рак - наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль носа и околоносовых пазух. В области наружного носа, как правило, развивается базальноклеточный рак, в полости носа - плоскоклеточный ороговевающий.

По распространению злокачественные опухоли полости носа делятся на 4 стадии:

1. 
   стадия - новообразования, не выходящие за пределы носа при отсутствии метастазов;
2. 
   стадия - опухоли, прорастающие стенки полости носа или имеющие подвижные регионарные метастазы;
3. 
   стадия - опухоли, прорастающие к основанию черепа с метастазами в регионарные узлы;
4. 
   стадия - опухоли, имеющие отдаленные метастазы и прорастающие в полость черепа.

Клиника. Некоторое время опухоль развивается бессимптомно или же проявления ее не беспокоят больного, поэтому он не обращается к врачу.

Больные жалуются на головную боль, чувство тяжести в определенной половине лица. При распространенных, распадающихся новообразованиях могут возникнуть общие признаки воспаления: повышение температуры тела, изменение состава крови, снижение аппетита. При опухолях передненижнего отдела верхнечелюстной пазухи преобладает симптоматика, характерная для стоматологических заболеваний, первым признаком может быть зубная боль, затем появляется припухлость в области альвеолярного отростка, расшатываются зубы. Может наблюдаться выпячивание в области твердого неба. Такие больные сначала обращаются к стоматологу. Экстракция зуба сопровождается обильным кровотечением, лунка после экстракции не заживает. Если новообразование прорастает медиальную стенку пазухи, то оно проникает в передненижние отделы полости носа. Блокируется носовое устье слезно-носового канала, появляется слезотечение, увеличивается нижняя носовая раковина. Возникает затрудненное дыхание через соответствующую половину носа.

При локализации опухоли на медиальной стенке пазухи, первые симптомы напоминают признаки воспалительного процесса. У больных появляется головная боль, локализующаяся в надбровной области соответствующей половины лица, ощущение тяжести в этой половине головы, затрудненное дыхание через нос вследствие смещения медиальной стенки пазухи в сторону перегородки носа . Новообразования медиальной стенки пазухи могут довольно быстро проникать в переднюю группу клеток решетчатого лабиринта. Появляются признаки поражения клиновидной пазухи и решетчатого лабиринта, увеличивается головная боль, иррадиирующая в затылочную область, нарушается дыхание через соответствующую половину носа. Больных начинает беспокоить расстройство обоняния. Появляются гнойные выделения из носа, нередко с примесью крови. При вовлечении в процесс нижней стенки пазухи, ее передненижнего угла появляются симптомы, характерные для стоматологических заболеваний. В дальнейшем процесс из пазухи распространяется в крылонебную ямку, и тогда появляются признаки поражения крыло-небного узла: приступы резких болей в одной половине лица и в области глазницы. Приступы болей сопровождаются вегетативно-сосудистыми расстройствами - синдром Слюдера.

Одними из первых признаков поражения решетчатого лабиринта является головная боль, чаще локализующаяся в лобной области, нарушение носового дыхания, выделения из носа, вначале слизистогнойного характера, затем с примесью крови. Очень быстро снижается обоняние. Опухоль довольно быстро прорастает в глазницу.

Опухоль лобной пазухи встречается редко. Первым признаком поражения лобной пазухи могут быть боли в надбровной области , нередко иррадиирующие в затылок. Если опухоль растет кзади, то она раз рушает заднюю стенку пазухи и проникает в полость черепа. Вследствие этого могут появиться признаки поражения мозговых оболочек.

Рак полости носа следует дифференцировать с раком верхней челюсти, который нередко развивается на почве хронического гнойного или полипозного гаймороэтмоидита. Для рака верхней челюсти более характерны следующие симптомы:

• 
  невралгические боли в зубах верхней челюсти, особенно по ночам;
• 
  анестезия или парестезия кожи щеки;
• 
  при распаде опухоли - кровянистые выделения, по цвету и запаху, напоминающие мясные помои;
• 
  разрушение костных стенок пазухи на рентгенограммах околоносовых пазух.

Лечение. Существует три метода лечения опухолей носа и околоносовых пазух: хирургический, лучевой и химиотерапевтический.

Хирургическое лечение показано при ограниченных новообразованиях полости носа, среди которых наиболее щадящим доступом может быть операция по Денкеру. Операция допустима только при локальных процессах в передненижней части латеральной стенки носа. При более распространенных опухолях этот доступ не может обеспечить необходимой широты обозрения и свободы действий хирурга. В этих случаях производят вмешательства с наружным доступом, через разрез на лице. Методом выбора при раке верхней челюсти является ее резекция.

Лучевой и химиотерапевтический методы лечения малоэффективны и применяются в качестве паллиативных способов .

Злокачественные опухоли глотки наблюдаются в различном возрасте, однако в области носоглотки и ротоглотки, такие опухоли встречаются даже у детей. Рак гортаноглотки встречается преимущественно у лиц старше 40 лет. Причем рак этой локализации чаще регистрируется у женщин (4:1-5:1), тогда как злокачественные опухоли носоглотки - чаще у мужчин. На область верхнего отдела (носоглотки) приходится - 45-55%; ротоглотки - 30-35%; гортаноглотки - 20-25%.

При этих опухолях можно выделить несколько групп симптомов заболевания:

1. 
   группа - симптомы, обусловленные наличием новообразования в носоглотке (нарушение носового дыхания, кровянистые выделения из носа).
2. 
   группа - симптомы, развивающиеся в результате инфильтрации опухоли соседних органов и тканей носа. При поражении глазодвигательного, блоковидного и отводящего нервов появляются диплопия, конвергирующий страбизм, расширение зрачков, а прорастание опухоли в тройничный нерв вызывает снижение чувствительности кожи лба, век и нарастание невралгической боли в области верхней челюсти. Инфильтрация опухолью языка, блуждающего и добавочного нервов вызывает односторонний паралич мягкого неба, гортани и глотки.

III группа - симптомы, связанные с развитием регионарных и отдаленных метастазов. Регионарные метастазы наступают рано и наблюдаются часто (у 50-86% больных).

Из злокачественных опухолей наиболее часто встречается рак. Опухоль с локализацией в носоглотке отличается высокой злокачественностью, быстро растет, разрушает окружающие ткани, в том числе основание черепа , появляются кровянистые выделения из носа и носоглотки. Новообразование, исходящее из боковой стенки в области глоточного кармана, быстро нарушает проходимость слуховой трубы. В результате этого снижается слух, развивается катаральный отит на стороне поражения. Несколько позже больные замечают нарушение дыхания через соответствующую половину носа.

При раке боковой стенки носоглотки появляется синдром Троттера (три «Т»):

• 
  тубарная обструкция (признаки неподдающегося консервативного лечения экссудативного среднего отита);
• 
  тригеминальные боли в зубах нижней челюсти;
• 
  тризм, вследствие поражения крыловидных мышц.

Незнание этого синдрома может привести к грубой тактической

ошибке врача, а пациента - к летальному исходу.

Одним из признаков опухоли с локализацией в ротоглотке является ощущение инородного тела в глотке. Вскоре к нему присоединяются боли в глотке. В связи с тем, что эпителиальные опухоли склонны к изъязвлению и распаду, вследствие чего появляется неприятный запах изо рта, примесь крови в мокроте и слюне.

Лечение опухолей глотки может быть хирургическим и лучевым.

Через рот могут быть удалены только небольшие опухоли. Во всех других случаях показаны наружные доступы - боковая или под- подъязычная фаринготомия.

ВЫВОДЫ.

В процессе подачи материала темы студенты получают представление о многообразии опухолей верхних дыхательных путей и уха, сложности их диагностики, принципы профилактики и лечении.
ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ СТУДЕНТОВ.

1. 
   Назовите основные симптомы поражений полости носа и придаточных пазух злокачественными новообразованиями.
2. 
   Основные признаки фибромы основания черепа.
3. 
   Характеристика опухоли Шминке.
4. 
   Методы лечения низкодифференциальных тонзиллярных высокозлокачественных опухолей.
5. 
   Международная классификация опухолей.
6. 
   Основные симптомы рака гортани.

1. 
   Комбинированный метод лечения рака гортани.
2. 
   Рак среднего уха, способы лечения.
3. 
   Биопсия в зависимости от места расположения опухоли.

ЛИТЕРАТУРА.

1.Е.С.Козорез. Лор заболевания. Конспекты лекций для медицинских вузов. М.: «Влад-Пресс», 2005.

2.А.И.Извин. Клинические лекции по оториноларингологии. Тюмень: «Академия», 2004.

3.И.Б.Солдатов. Лекции по оториноларингологии. М.: «Медицина», 1990.
Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Дагестанская государственная медицинская академия »

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

ЛЕКЦИЯ XII

(методическая разработка)

для студентов V курса, специальность - лечебное дело

Каждый второй человек в нашем мире хоть раз задавался вопросом: есть ли у меня рак? При возросшей опасности заболевания каким-либо онкологическим заболеванием и высокой проинформированности граждан чаще всего появляется мнительность по данному аспекту.

Но как выявить раковое заболевание, если оно действительно имеет место быть? В этой статье мы расскажем вам о симптоматике рака и его диагностике.

Онкологические заболевания - еще один бич современного поколения. По статистике из-за плохой экологии и задымленности воздуха, в первую очередь, раку подвержены легкие. Следом идет рак желудка, а после молочные железы и шейки матки.

Опасность онкологических заболеваний заключается в том, что раковые клетки могут появиться абсолютно внезапно без каких-либо предпосылок. Конечно, есть способы наиболее обезопасить себя от болезни, но стопроцентной гарантии не даст вам ни один врач.

Другая опасность таится в возможности быстрого поражения организма. Так, например, раковая опухоль может находиться в пассивном состоянии около полутора лет, но, перейдя в следующую стадию, за кратчайшие сроки довести человека до летального исхода.

Начальная стадия рака

Очень важно знать первые симптомы онкологических заболеваний , чтобы при необходимости сразу обратиться к доктору и пресечь развитие болезни в начальной стадии.

Вот список самых распространенных симптомов, на которые следует обратить внимание:

Рассмотрим некоторые симптомы подробнее.

Резкая потеря в весе

Самый первый сигнал, который подает организм при онкологических заболеваниях - это критическое снижение массы тела. Причем это происходит в кратчайшие сроки, так, что изменения заметны невооруженным глазом.

Если вы не подвергались стрессам или диете, но при этом испытываете на себе подобное - срочно обратитесь ко врачу.

Трудности с пищеварением

Если вы без видимых на то причин начали испытывать проблемы с кишечным трактом, то это еще одна причина обратить внимание на свое здоровье и пройти обследование. Для больного раковым заболеванием характерны диарея или, наоборот, запор, вздутие, а также тошнота, часто сопровождающаяся рвотой. При этом пациент может испытывать жуткую непереносимость какого-либо продукта.

Кровотечения

Не всегда те или иные виды кровотечения говорят о наличии ракового заболевания. Но диагноз вам может поставить лишь специалист. В любом случае данный признак -очень весомый повод обратиться ко врачу.

Кровь может выходить из прямой кишки, вместе с мочей или мокротой, а у женщин - в период между менструацией или после сексуального контакта.

Кожные поражения

С этим симптомом разобраться труднее. Конечно, не стоит бежать в больницу, если у вас появилась еще одна родинка или меланома. Прежде всего, обратите внимание на ее внешний вид. Если это рак, то данные кожные поражения, во-первых, будут ассиметричны и иметь рваные края, во-вторых, они будут большими (родинка не должна быть больше 6 мм, а меланома 7мм), в-третьих, они не должны иметь необычный цвет, а, в-четвертых, негативными симптомами являются зуд, кровотечение и плотная корка.

Опухоль

По этому признаку легче, и, одновременно, тяжелее всего судить, есть ли у вас онкологическое заболевание или нет. У некоторых людей весьма часто могут возникать шишки или небольшие опухоли, которые очень редко оказываются злокачественными.

Но если вы обнаружили у себя нехарактерную для вашего организма припухлость, то запишитесь на прием к онкологу . При этом очень важно знать о примерных сроках ее появления, чтобы точнее выявить диагноз.

Анемия

Из-за упадка уровня гемоглобина и эритроцитов сильно ухудшается работа многих систем организма, отчего больной постоянно чувствует усталость и его постоянно тянет в сон. Анемия также сопровождается головокружением, сильной одышкой и повышением сердечного ритма. У пациента наблюдается изменение цвета кожи, проблемы с волосяным покровом, расслоение ногтей.

Проблемы с дыхательными путями

При онкологии дыхательных путей может наблюдаться ряд тревожных признаков, на которые стоит обратить внимание:

Последний признак, по большей части, относится к инфекционным заболеваниям, но если кашель мучает вас больше двух недель - запишитесь на обследование к онкологу.

Теперь давайте отдельно рассмотрим симптомы, характерные для наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний.При раке желудка трудно выявить преобладающие симптомы ввиду их разнообразия. Главной проблемой определения рака желудка становится халатность врачей. Очень часто на ранней стадии вместо рака ставится диагноз «хронический гастрит», который схож с онкологией первой стадии.

Рак груди чаще всего проявляется безболезненно, до самого момента образования мастопатии. У пациентки наблюдается ощутимое уплотнение и «всасывание» соска внутрь, а также из соска могут выткать выделения.

Начальную стадию рака легких выявить без рентгена достаточно сложно. Общая симптоматика напоминает туберкулез: сухой, надрывный и болезненный кашель, боли в горле, мокрота с кровяными примесями.

Часто онкология легких в начальной стадии сопровождается воспалением легких.Самый сложный в выявлении - рак матки, потому, что на первых порах он никак себя не показывает. Жалобы пациенток состоят обычно в появлении странных болей и систематических кровотечений, возникавших даже после месячных. К сожалению, эти симптомы проявляются в уже запущенной форме, когда опухоль начинает распадаться.

Прочие симптомы онкологии матки - это бели (водянистые или слизистые выделения, которые смешаны с кровью). Зачастую бели обладают весьма неприятным запахом, но это не обязательно. Именно их наличие может свидетельствовать о развитии серьезного заболевания.

Диагностика онкологических заболеваний

После того, как пациент пришел в поликлинику с подозрением на рак, он должен будет пройти несколько обследований и сдать анализы. В направлении будут указаны следующие обследования:

При соответствующих показаниях вам также могу назначить УЗИ, фиброгастроскопию. Помните, что лучший способ обезопасить себя от рака - это профилактика. Каждый год посещайте обязательную диспансеризацию и внимательно следите за своим здоровьем.

Рак бронхов – новообразование злокачественного вида, формирование которого начинается в железистой ткани и покровном эпителии, и бывает периферическим и центральным. Центральный рак формируется из мелкого и крупного бронха, а периферический – в тканях лёгкого. Центральный рак бывает мелкоклеточным, крупноклеточным и плоскоклеточным.

Описание

Лёгкие – органы дыхания, расположены в грудной клетке и состоят из правого и левого лёгкого. Доброкачественные опухоли бронхов очень разнообразны, хотя составляют менее 10% от общего количества новообразований дыхательных путей. Они появляются обычно у молодых людей от 30 лет и нередко перерождаются в раковые опухоли.

Опухолевый процесс начинает развиваться, когда снижаются защитные функции в верхних дыхательных путях и усиливается воздействие разных вредных факторов. Эпителиальные клетки бронхов и бронхиальных желёз хаотично размножаются и перерождаются в злокачественные. Раковые опухоли чаще всего появляются в бронхах, но могут образоваться и в любых других частях лёгкого.

В современной медицине применяется термин бронхопульмональный рак, объединяющий два заболевания: рак бронхов (бронхогенный) и (альвеолярный). По статистике около 85% больных подобными опухолями являются курильщиками с длительным стажем курения и возрастом от 35 до 55 лет. Подобный рак бывает и у некурящих людей, но такие случаи встречаются намного реже. В группе риска находятся также люди старше 60 лет, причём это заболевание диагностируется у мужчин в 8 раз чаще, чем у женщин. Бронхогенная карцинома – самая частая причина летального исхода от злокачественных опухолей. Бронхоальвеолярный рак (БАР) – особо редко встречающаяся разновидность рака лёгкого.

Ведущие клиники в Израиле

Необходимо помнить! Отказ от курения – это самое главное и необходимое, что может сделать каждый для предотвращения появления рака в органах дыхания.

Разновидности

Бронхогенный рак по гистологическому строению классифицируется на три вида:

• мелкоклеточный (овсяноклеточный) – отличается быстрым ростом и даёт метастазы в головной мозг, кости, печень. Редко обнаруживается у некурящих, встречается почти в 20% случаев онкологии лёгких;
• немелкоклеточный – подразделяется на три подвида: , сквамозно-клеточная карцинома, крупноклеточная карцинома. Встречается почти в 80% случаев;
• мелко- и крупноклеточный – новообразование имеет черты обоих предыдущих видов.

По характеру роста и развития новообразования бронхов подразделяются на следующие виды:

1. экзофитные – растут в просвет бронха и вызывают недостаточную вентиляцию лёгких (гиповентиляцию) или спадение лёгкого или его доли (ателектаз);
2. эндофитные – растут в направлении паренхимы лёгких, могут привести к прободению стенки бронха и прорастанию новообразования в прилегающие органы (плевру, перикард, пищевод);
3. смешанные – имеют признаки как экзофитных, так и эндофитных новообразований.

Симптомы

Рост злокачественной опухоли бронхов – процесс, протекающий долго, чаще всего до нескольких лет. По этой причине до появления первых характерных признаков заболевания проходит много времени. Проявления рака в дыхательных путях зависят от формы заболевания и стадии развития. Если опухоль сформировалась в бронхе, то первым симптомом болезни является продолжительный сухой кашель.

Кроме этого, на ранних этапах наблюдаются следующие признаки заболевания:

На начальной стадии определить заболевание очень трудно. Это связано с тем, что в лёгких почти нет нервных окончаний, чувствительных к боли. И поэтому явные признаки болезни возникают, когда поражается плевра и другие ткани, где имеются нервные окончания. Симптомы дыхательной недостаточности проявляются, когда функционально работоспособной остаётся всего лишь четвёртая часть всей лёгочной ткани. Степень проявления симптомов зависит от проходимости дыхательных путей. Раннее появление признаков патологии отмечается у больных с эндобронхиальным ростом опухоли, а незаметное и медленное – при перибронхиальном, когда новообразование растёт наружу

При прогрессировании заболевания и полной закупорке бронха развивается обтурационный пневмонит – воспалительный процесс, сопровождающийся такими признаками, как:

• повышение температуры тела;
• лихорадка;
• усиление кашля;
• одышка;
• общая слабость;
• боль в грудной клетке.

Чаще всего это состояние больные принимают за простой бронхит, не обращаются к врачу, чтобы сделать рентген и лечатся самостоятельно. Но самочувствие не улучшается, наоборот, становится всё хуже. Боль в груди усиливается, кашель становится сильнее, температура выше и не сбивается.

На последней стадии бронхогенного рака наблюдается синдром верхней полой вены, при котором нарушается отток крови в верхней части тела. У больных отмечается набухание вен на шее и верхних конечностях, отёк лица и шеи, может осипнуть голос и возникнуть боли в сердце (при распространении на сердечную сумку). При запущенной онкологии бронхов развиваются метастазы в регионарные лимфатические узлы, головной мозг, печень, надпочечники, кости.

Рак бронхов классифицируется на четыре стадии по уровню прогрессирования:

• I – размер новообразования не превышает 3-х сантиметров, расположено в сегментарном бронхе, метастазов не имеется;
• II – размер новообразования до 6-ти сантиметров, находится в сегментарном бронхе, имеются метастазы в регионарные лимфоузлы;
• III – размер новообразования более 6-ти сантиметров, рак распространился на соседний или главный бронх, имеются метастазы в лимфатических узлах;
• IV – самая запущенная и агрессивная стадия, распространение отдалённых метастазов в важные для жизни органы, развивается раковый плеврит.

Диагностика

Диагностировать рак бронхов зачастую непросто, так как злокачественное новообразование часто принимают за другие заболевания лёгких (бронхит плеврит, пневмония и прочее). Чтобы проверить бронхи и лёгкие на наличие опухоли, в первую очередь назначается рентгенологическое обследование органов грудной клетки. Что показывает рентген при раке бронхов? На рентгеновских снимках могут наблюдаться пятна и затемнения, указывающие на вероятность наличия опухоли. Рентгеном удаётся обнаружить новообразование не меньше 4 мм в диаметре, опухоли меньших размеров не определяются. Рентген считается самым эффективным способом определения новообразования в дыхательных путях на ранней стадии его развития. при бронхогенном раке определяет наличие новообразования, если оно растёт в полость бронха, а также помогает получить образец промывных вод и клеток опухоли для биопсии.

Кроме этого проводится комплекс диагностических исследований, включающий в себя:

• гистологическое и цитологическое исследование – наиболее информативное, так как точно определяется генез клеток новообразования;
• МРТ лёгких;
• УЗИ плевральной полости, средостении, перикарда – выявляет признаки распространения рака в ближайшие органы;
• ПЭТ-КТ – применяется для определения стадии мелкоклеточного типа новообразования;
• медиастиноскопия – используется для выявления степени поражения метастазами лимфатических узлов средостении;
• сцинтиграфия скелета – назначается для оценки степени распространения рака на кости.

Также проводятся обследования других органов с целью определения отдалённых метастазов.

Хотите получить смету на лечение?

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную смету на лечение.

Лечение

Лечение бронхогенного рака обычно проводится сочетанием хирургического метода, лучевой терапии и химиотерапии.

Методы лечения подразделяют на три типа:

• радикальное — удаление новообразования, поражённых лимфоузлов и метастазов;
• условно-радикальное – основной метод дополняется медикаментозным лечением и лучевой терапией;
• паллиативное – применяется, когда вылечить больного уже невозможно. Облегчают симптомы заболевания (боль и другие проявления) и психологически поддерживают пациента.

При немелкоклеточном раке дыхательных путей лучший эффект даёт комбинированное лечение, которое начинают с лучевой терапии на область первичного новообразования и метастазов.

Через 15-20 дней проводится одна из хирургических операций:

• пульмонэктомия (удаление всего лёгкого);
• пульмонэктомия с медиастинальной лимфаденэктомией (удаление лёгкого и регионарных лимфоузлов);
• лобэктомия — резекция одной доли лёгкого;
• билобэктомия — резекция двух долей лёгкого;
• циркулярная резекция бифуркации трахеи;
• циркулярная резекция грудной аорты или полой вены.

При раннем диагностировании онкологии бронхов в очень редких случаях обходятся окончатой или циркулярной резекцией бронха. В случаях рака бронхов, щадящая операция, то есть сохранение хотя бы какой-то доли лёгкого, чаще всего недопустима. В тканях лёгкого могут остаться злокачественные клетки, и опухоль опять начнёт развиваться. А рецидивы подобного рака имеют в основном тяжёлые последствия и лечатся лишь паллиативным методом.

При мелкоклеточном раке бронхов, который более агрессивен, хирургическая операция чаще всего невозможна или бессмысленна. В этом случае больному рекомендуется химиотерапия, сочетаемая иногда с лучевой терапией. Кроме этого назначают обезболивающие и поддерживающие препараты.

Лучевую терапию используют, когда имеются противопоказания к операции или пациент отказывается от хирургического вмешательства. Облучается как очаг злокачественной опухоли, так и средостения. Химиотерапия также используется для лечения рака органов дыхания. Но больших положительных результатов от её применения нет. Химиотерапия только уменьшает размер новообразования и приостанавливает распространение метастазов. Применяется при паллиативном лечении.

Помните! Рак бронхов – очень тяжёлое заболевание, меняющее всю последующую жизнь пациента. Даже если операция прошла успешно, и справиться с недугом удалось, жизнь больного уже не будет такой полноценной, как до болезни.

К мерам профилактики рака бронхов относятся:

• здоровый образ жизни;
• регулярное обследование с флюрографией;
• лечение болезней органов дыхания, чтобы не допустить перехода в хроническую форму;
• отказ от курения;
• работающим на вредных производствах необходимо соблюдать меры безопасности и пользоваться средствами личной защиты (масками и респираторами).

Прогноз

Прогноз бронхогенного рака прежде всего зависит от стадии заболевания и гистологических особенностей опухоли. Радикальное хирургическое вмешательство на ранних стадиях даёт высокие положительные результаты почти у 80% больных. При немелкоклеточном типе опухоли на начальной стадии пятилетняя выживаемость пациентов около 50%, во второй стадии – до 25%. В неоперабельных или запущенных случаях выживаемость менее 10%. При мелкоклеточном раке, после прохождения курсов химиотерапии и облучения, продолжительность жизни больных колеблется от 15 до 55%. На 4-ой стадии заболевания прогноз неблагоприятный.