Неингаляционный наркоз и его виды. Современные ингаляционные анестетики

В 80–90-х гг. ХХ в. были введены в клиническую анестезиологическую практику Европейских стран, США и Японии новые ингаляционные средства для наркоза: изофлюран, дезфлюран, севофлюран, которые позволили существенно повысить безопасность и качество ингаляционной анестезии за счет улучшенных фармакокинетических и фармакодинамических свойств. В Республике Беларусь проходит регистрацию изофлюран и севофлюран.

Изофлюран показан при операциях на центральной нервной системе (ЦНС), кардиохирургии, хирургии печени, где он обладает преимуществами перед фторотаном. Во время анестезии изофлюраном (и другими современными препаратами) может применяться адреналин. Вместе с тем изофлюран имеет резкий, раздражающий дыхательные пути запах, чаще вызывает дрожь и рвоту после операции.

Севофлюран отличается высокой управляемостью и может использоваться для вводной масочной анестезии, что позволяет проводить короткие вмешательства, особенно у детей с использованием ингаляционной масочной анестезии. Имеет приятный запах, не раздражает дыхательные пути, не токсичен. Изофлюран и севофлюран - дорогостоящие средства и для проведения анестезии этими средствами используется методика закрытого (реверсивного) контура.

Неингаляционные средства

Тиопентал-натрия (thiopentalum natrium) - наиболее популярный препарат для вводной анестезии и кратковременных внутривенных анестезий для болезненных манипуляций, оперативных вмешательств и процедур (используется с 1932 г.). Для амбулаторной стоматологии и проведения анестезий при манипуляциях в полости рта без интубации трахеи использовать не рекомендуется, т. к. в обычных дозировках не устраняет глоточно-гортанных рефлексов, анестезия недостаточно управляема.

Растворы 1–2–5%-ной концентрации нестойкие и разлагаются в течение часа, поэтому должны использоваться свежеприготовленными. Длительность действия - 15–30 мин используется для вводного наркоза при проведении кратковременных амбулаторных и стационарных операций. Для поддержания наркоза применяется в нейрохирургии. Используется как противосудорожное средство при оказании экстренной помощи. Выпускается во флаконах по 0,5–1 г сухого вещества, высшая разовая доза - 1 г. Вводится внутривенно, засыпание происходит при дозе 200–500 мг. В последние годы в амбулаторной практике активно вытесняется пропофолом.

Натрий оксибутират (natrii oxybutyratis) - натриевая соль гамма оксимасляной кислоты (ГОМК). Содержится в мозговой ткани человека и является одним из продуктов цикла Кребса, участвуя в синтезе жирных кислот. Усиливает действие анестетиков и анальгетиков, вызывая общую анестезию. Выпускается в ампулах по 10 мл в виде 20%-ного раствора. Вводится внутривенно 70–200 мг/кг, внутрь в дозе 100–150 мг/кг. В настоящее время используется у больных с тяжелой гиповолемией, шоком для вводного наркоза и поддержания.

Преимущества:

малая токсичность;

противосудорожное действие;

усиление действия других анестетиков;

повышение устойчивости к гипотермии;

стабильность гемодинамики.

Недостатки:

слабый анальгетический эффект;

ГОМК применяется только в условиях стационара опытными квалифицированными анестезиологами;

неуправляемость глубиной наркоза в течение операции;

длительный период пробуждения;

трудность контроля глубины наркоза.

Противопоказан к применению в амбулаторно-поликлинической практике.

Кетамин (ketaminum - кеталар, кетанест, калипсол) - анестетик, избирательно действующий на центральную нервную систему, вызывая «диссоциативную» анестезию (функция одних отделов ЦНС угнетается, других - стимулируется). Вводится внутривенно в дозе 1–3 мг на 1 кг веса и внутримышечно 6–8 мг/кг с содержанием в 1 мл от 10 до 50 мг кетамина. Наркоз при внутривенном введении наступает через 15–20 с, при внутримышечном введении - через 2–4 мин и может длиться 15–20 мин в амбулаторных условиях и до 6–7 ч поддерживается в условиях стационара. Это единственный неингаляционный анестетик, обладающий, помимо снотворного, еще и анальгетическим свойством. Кроме того, кетамин не угнетает гемодинамику, дыхание, гортанно-глоточные рефлексы. Кетаминовый наркоз применяется в различных вариантах: внутривенный мононаркоз, внутримышечный мононаркоз, внутривенный кетаминовый наркоз в сочетании с релаксантами и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), внутривенный или внутримышечный вводный наркоз и общий наркоз в комбинации с другими анестетиками. Для предотвращения галлюцинаций, возбуждения кетамин комбинируют с бензодиазепинами (диазепам, мидазолам). Есть данные, указывающие на продолжительное угнетение и длительное восстановление когнитивных функций ЦНС (память, оперативное мышление) после кетаминовой анестезии. В настоящее время сфера использования кетамина сузилась до следующих клинических ситуаций:

вводная анестезия у больных с тяжелой гиповолемией, шоком, бронхиальной астмой;

анестезия в приспособленных условиях (с осторожностью кетамин может применяться даже при отсутствии возможности использования медицинского кислорода);

при непродолжительных операциях и лечебно-диагностических процедурах у детей (применяется внутримышечно).

Преимущества:

быстрое введение в наркоз;

хорошее анальгетическое действие;

относительная безопасность наркоза;

невыраженное влияние на гемодинамику и дыхание;

является единственным анестетиком, при котором можно достичь хирургического уровня наркоза путем внутримышечного введения.

Недостатки :

вызывает тахикардию, тошноту, рвоту, длительную послеоперационную депрессию, гипертонус жевательных мышц;

часто вызывает психические расстройства (бред, галлюцинации), особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем, молодых мужчин; галлюцинации носят устрашающий характер, негативную окраску и запоминаются больными;

повышает артериальное и внутричерепное давление.

Противопоказан при артериальной гипертензии, лицам с эклампсией и в состоянии преэклампсии.

Пропофол (диприван) - наиболее современный неингаляционный анестетик, внедрен в клиническую практику в начале 90-х гг. XX в. Выпускается в ампулах по 20 мл в виде 1%-ного раствора. Вводится только внутривенно. Обладает рядом уникальных свойств, которые приближают его, к так называемому «идеальному» анестетику. Обладает высокой управляемостью (период «полужизни» 12 мин), что позволяет использовать его как для вводной анестезии, так и для поддержания ее. Угнетает гортанные и глоточные рефлексы, создает достаточные условия для интубации трахеи без миорелаксантов, является препаратом выбора для установки ларингеальной маски. Идеален для амбулаторной практики, т. к. не вызывает остаточной седации и нарушений координации. Обладает выраженным противорвотным действием. В малых дозах вызывает седацию с анксиолитическим эффектом. Рекомендуется как препарат выбора при анестезии у больных с аллергией, бронхиальной астмой. Не обладает анальгетическими свойствами, при проведении анестезии необходимо дополнительное введение анальгетиков (фентанил). У больных с гиповолемией, нарушениями ритма сердца должен применяться осторожно из-за возможной тяжелой гипотензии и брадикардии (препарат вызывает вазодилатацию и замедление проводимости). Пропофол вызывает дозозависимое угнетение дыхания, особенно при быстром введении. Должен вводиться в крупные вены, при введении в вены малого калибра больными отмечается болезненность, возможны флебиты.

Нейролептанальгезия (НЛА) . В отличие от общей анестезии при НЛА сознание больного не выключается. НЛА достигается внутривенным введением сильного анальгетика и нейролептического препарата. При использовании местной анестезии НЛА позволяет проводить хирургические вмешательства без добавления наркотических средств. В чистом виде не применяется из-за выраженных побочных эффектов и осложнений. В настоящее время применяется как компонент общей анестезии в комбинации с общим ингаляционным или неингаляционным средством, обеспечивающим выключение сознания и амнезию (чаще всего закись азота и галотан). Часто используется для потенцирования местной анестезии.

Атаралгезия. Разновидностью нейролептанальгезии является атаралгезия. Состояния «атараксии» и выраженной анальгезии достигают с помощью седативных препаратов и анальгетиков (седуксен, мидазолам, фентанил, морфин, промедол). Сочетание атаралгезии с местной анестезией широко используют у челюстно-лицевых больных при проведении оперативных вмешательств в условиях стационара и поликлиники.

Неингаляционный наркоз — это методика общей анестетики, проводимая без использования ингаляционных средств.

То есть больной вводится в медикаментозный сон не при поступлении специальных лекарственных средств через дыхательную систему, а любым другим способом.

Основные методы введения

В зависимости от способа введения в наркозный сон неингаляционная анестезия может быть следующих видов:

• внутривенное введение;
• внутримышечное введение;
• через рот;
• через прямую кишку;
• эпидуральная.

Необходимо отметить, что из вышеперечисленных методов в оперативной практике чаще всего используется .

Достоинства и недостатки неингаляционного наркоза

Почему же неингаляционные методики введения анестезирующих медикаментозных средств получили широкое распространение? Вот некоторые причины:

1. Данные лекарственные вещества при введении достаточно быстро действуют на пациента, но при этом не вызывают у него неприятных ощущений.
2. В необходимое состояние можно ввести пациента непосредственно в палате, что уменьшит отрицательное психологическое воздействие.
3. При проведении такой анестезии не оказывается раздражающее влияние на слизистые оболочки верхних дыхательных путей.
4. Снижается риск возникновения характерных для ингаляционных наркозов побочных явлений в виде тошноты, рвотных позывов или амнезии.
5. Для проведения наркоза данными методами не нужно использовать сложное оборудование. Достаточно иметь шприц или систему для внутривенной инфузии. Именно поэтому эти методики применяются в практике медицины катастроф.

Недостатки неингаляционной методики:

1. Данный наркоз практически не поддается контролю. То есть действие препарата невозможно приостановить сразу же после того, как необходимость в нем отпала.
2. При помощи подобной анестезии не всегда удается снять некоторые рефлекторные реакции организма, например при массивных травмах.
3. Вещества, применяемые для наркоза, не рекомендуются к повторному использованию через небольшой промежуток времени у одного и того же пациента, а также при оперативных вмешательствах, выполняемых достаточно длительно. Это связано с кумулятивными способностями данных препаратов и длительным периодом циркуляции в организме продуктов их распада.
4. Чаще всего неингаляционные анестетики применяются совместно с антисудорожными медикаментами. Так как одним из неблагоприятных последствий введения этих лекарств может быть развитие судорожного синдрома.

Механизм действия

Как действуют средства для неингаляционного наркоза, до настоящего времени пока не выяснено. Специалисты считают, что основная точка приложения — это ретикулярная система центральной нервной системы. Практически все лекарственные вещества, нашедшие применения в данной области, хорошо растворяются в липидах, что помогает им проникнуть сквозь гематоэнцефалический барьер. Именно этим и объясняется скорость реакции человеческого организма на введение подобного вида наркоза. Действие барбитуратов и их аналогов зависит от следующих показателей:

1. От скорости их взаимодействия с белковыми фракциями кровеносной системы и скорости обменных процессов организма, в который вводится данное вещество.
2. Качество работы метаболической и выделительной систем, то есть насколько быстро препараты, применяемые при анестезии, разрушаются и выводятся из организма.
3. Способности быстро достигать необходимой концентрации, как в ткани мозга, так и в мышечной, жировой и костной.
4. На время начала действия анестетиков влияет и специфика работы сердечно-сосудистой системы: объем выбрасываемой в кровоток из сердца крови и объемы ее перераспределения по организму.
5. Скорость введения самих препаратов (внутривенно — струйно или капельным методом).

Внутривенная методика наркоза

Данный метод получил в современной хирургической практике наибольшее распространение. Внутривенный струйный или капельный способ введения применяется как , а так же как самостоятельные наркозы при оперативном вмешательстве в области лица или шеи. Кроме того, данный вид обезболивания применим при наличии противопоказаний для .

Противопоказаний для такой техники немного. Это, в основном, наличие у пациента тяжелейшей интоксикации организма в результате инфекционных или септических процессов, при нарушении работы жизненно важных органов, отвечающих за выведение из организма токсических веществ, печени и почек.

Чаще всего для данного наркоза применяются препараты медикаментозной группы барбитуратов. Они характеризуются практически полным отсутствием фазы возбуждения после выхода из наркоза. То есть когда действие медикаментозного средства заканчивается, пациент из стадии анальгезии плавно переходит в стадию спокойного и продолжительного сна.

В последнее время в практике амбулаторной хирургии широкое распространение получили так называемые препараты ультракороткого анальгезирующего действия.

Примером может быть средство пропанидид. Неингаляционная общая анестезия с их использованием в терапевтических дозах практически не может оказать токсического действия на организм больного человека, а кроме того, нет риска развития патологических рефлексов.

Введением медикаментозных препаратов через рот с целью погружения пациента в наркозный сон практически не используется в настоящее время. Причины:

• сложно определить точную дозу вводимого препарата;
• трудно рассчитать скорость всасывания анестетика через слизистую оболочку ротовой полости и ЖКТ;
• частые осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты и рвоты.

Однако данную методику иногда применяют в педиатрической практике при терапии детей, которые панически боятся любых медицинских манипуляций. Для этого используется лекарственный препарат натрия оксибутират в небольших дозах. Подобной анестезией достигается неглубокий сон, позволяющий оказать ребенку медицинскую помощь в необходимом объеме. Нужно отметить, что глубокого наркоза таким образом достичь невозможно. Для этого данный метод введения анальгетиков необходимо сочетать с другими методиками.

Ректальный или прямокишечный наркоз

Для ректального введения можно применять уже описанные ранее барбитураты, однако чаще всего для так называемой базисной анестезии применяют нарколан. Необходимо отметить, что данный препарат достаточно опасен. Даже небольшая его передозировка может привести к остановке дыхательной системы и смерти пациента. Поэтому такая техника и не получила широкого распространения.

Однако в качестве премедикации эта методика имеет ряд преимуществ:

• быстрое достижение необходимого эффекта за счет ускорения процесса всасывания;
• наименее травматична для пациента;
• низкий процент появления аллергических реакций на вводимый медикаментозный препарат.

Необходимо заметить, что для этих целей создано большое количество фармацевтических носителей, которые, благодаря включенным в их состав биологически активным веществам, способствуют быстрому всасыванию медикаментов, обеспечивающих анестезию. Кроме того, с их помощью можно соединить даже несовместимые лекарственные вещества, чем достигается требуемый терапевтический эффект.

Эпидуральная методика в анестетике

Перидуральная или эпидуральная анестезия достигается благодаря введению наркотических веществ в перидуральную область межпозвоночного пространства в поясничном отделе на уровне между третьим и четвертым позвонками. Этот вид наркоза чаще всего применяют при оперативном вмешательстве на органах малого таза в гинекологической или урологической практике, при операциях на гениталиях и нижних конечностях. Исключением являются операции на ногах с целью их ампутации. Анестезию производят при помощи подачи лекарственного вещества посредством катетера, медленно, струйно.

Данная методика для введения в общий наркоз применяется редко. Как правило, она с успехом используется для местного обезболивания.

Существующие разновидности неингаляционного наркоза позволяют подобрать самый оптимальный вариант в каждом индивидуальном случае.

100 р бонус за первый заказ

Выберите тип работы Дипломная работа Курсовая работа Реферат Магистерская диссертация Отчёт по практике Статья Доклад Рецензия Контрольная работа Монография Решение задач Бизнес-план Ответы на вопросы Творческая работа Эссе Чертёж Сочинения Перевод Презентации Набор текста Другое Повышение уникальности текста Кандидатская диссертация Лабораторная работа Помощь on-line

Узнать цену

Кроме вводного наркоза, неингаляционные общие анестетики используются самостоятельно в стоматологии и хирургии для выполнения небольших оперативных вмешательств, болезненных манипуляций с лечебными (перевязка ожоговых ран и т. п.) и диагностическими (катетеризация полостей сердца, бронхоскопия, цистоскопия у детей) целями. При внутривенном введении общих анестетиков возможна остановка дыхания (апноэ), поэтому надо быть готовым обеспечить искусственное дыхание. Пропанидид вводится внутривенно, быстро, через 30 с вызывает наркоз, длящийся 3-5 мин. (ультракороткое действие). Аналогично действует пропофол. Кетамин может вводиться внутривенно и нутримышечно. Наркоз длится 5-15 мин. (короткое действие), характеризуется хорошей анальгезией, но недостаточным угнетением сознания (диссоциативная анестезия), а при выходе из наркоза имеется возможность неприятных галлюцинаций. Тиопентал натрия (производное барбитуровой кислоты) разводится ex tempore и вводится в виде 2,5%-ного раствора внутривенно, действует в течение 15-30 мин. (короткое действие) и может вызвать ларингоспазм. Раствор натрия оксибутирата вводится внутривенно медленно, наркоз наступает через 40-60 мин. и длится 1,5-3 ч (длительное действие). Является антигипоксантом, может вводиться перорально и в клизме (как снотворное).

1. Средства для неингаляционного наркоза:

барбитураты - гексенал, тиопентал-натрий;

небарбитуратовые препараты: кетамина гидрохлорид (калипсол, кеталар), мидазолам, пропанидин (сомбревин), предион (виадрил), этолидат (гипокомидат).

В последние годы для общего обезболивания широко пользуются внутривенным введением различных сочетаний нейротропных средств, стремясь получить так называемую сбалансированную анестезию без использования ингаляционных средств для наркоза. Одним из методов такого общего обезболивания является нейролептанальгезия (применение нейролептика дроперидола в сочетании с анальгетиками - фентанилом и промедолом).

Другой многокомпонентный метод - атаранальгезия - также предусматривает использование анальгетиков (фентанил, промедол) в сочетании с транквилизаторами (диазепам, феназепам), натрия оксибутиратом, холинолитиками (атропин, метацин) и другими препаратами, причем применяют различные комбинации этих средств.

Наркоз (общая анестезия, общее обезболивание)

- (греч. nárkosis - онемение, оцепенение) - общее
обезболивание, своеобразное состояние
искусственного сна, с полной или частичной утратой
сознания и потерей болевой чувствительности.
- состояние, характеризующееся временным
выключением сознания, болевой чувствительности,
рефлексов и расслаблением скелетных мышц,
вызванное воздействием наркотических веществ на
ЦНС.

Лекарственные препараты, вызывающие наркоз – наркотические (общие анестетики)

Ингаляционные (вводятся в организм
через лёгкие)
Неингаляционные (вводятся в организм
внутривенно, внутримышечно)

Ингаляционные анестетики

Использовались на заре анестезиологии для
индукции и поддержания общей анестезии
(закись азота, эфир, хлороформ)
Эфир и хлороформ запрещены к применению изза токсичности и огнеопасности
Сейчас в арсенале 7 ингаляционных анестетиков:
закись азота, галотан (фторотан), метоксифлюран,
энфлюран, изофлюран, севофлуран, десфлюран

Ингаляционные анестетики

Течение общей анестезии подразделяют на три фазы:
индукцию, поддержание, пробуждение
Индукцию ингаляционными анестетиками
целесообразно применять у детей (т.к. они плохо
переносят катетеризацию вены)
У больных любого возраста их применяют для
поддержания анестезии
Пробуждение зависит от элиминации анестетика из
организма
Поступление анестетика в лёгкие (в лёгочные сосуды)
обеспечивает более быстрое его попадание в
артериальную кровь по сравнению с внутривенно
введённым препаратом

«Эфир»

Эфир для наркоза
(aеther pro narcosi)

«Эфир»

16 октября 1846 года –
Уильям Мортон публично
демонстрирует эфирный наркоз.
Этот день считается
профессиональным праздником
Днём анестезиолога

«Эфир»

Бесцветная, прозрачная, очень подвижная,
летучая, легко воспламеняющаяся жидкость со
своеобразным запахом и жгучим вкусом.
Температура кипения +34 - 35°С.
Растворим в воде, смешивается во всех
соотношениях со спиртом.
1 мл эфира – переходит в 230 мл пара
Пары этилового эфира легко воспламеняются,
с кислородом, воздухом, закисью азота образуют
в определённых концентрациях взрывоопасные
смеси (электрокоагуляцию не использовать!).

«Эфир»

Применяют эфир в хирургической практике
для ингаляционного наркоза.
От действия света, воздуха и влаги в эфире
образуются вредные продукты (перекиси,
альдегиды, кетоны), вызывающие
сильное раздражение дыхательных
путей.
По истечении каждых 6 месяцев хранения
эфир для наркоза проверяют на
соответствие требованиям
государственной фармакопеи.

«Эфир»

Обладает большой
наркотической мощностью.
Обладает большой
широтой терапевтического действия
(разница между дозами, которые вызывают
хирургическую стадию наркоза и
передозировку).

«Эфир»

При полуоткрытой системе 2-4 об.% эфира во
вдыхаемой смеси поддерживают анальгезию и
выключение сознания,
5-8 об.% - поверхностный наркоз,
10-12 об.% - глубокий наркоз.
Эффект развивается медленно, стадия
хирургического наркоза наступает через 15-20
минут (у детей младшего возраста быстрее).
Не применять при кратковременных операциях и
манипуляциях.

«Эфир»

Наркоз относительно безопасен, легко управляем.
Скелетная мускулатура хорошо расслабляется.
В отличие от фторотана не повышает
чувствительности миокарда к адреналину и
норадреналину.
Пары вызывают раздражение слизистых
оболочек дыхательных путей и значительное
усиление слюноотделения и секрецию
бронхиальных желез.

«Эфир»

Раздражение дыхательных путей может
сопровождаться в начале наркоза
рефлекторными изменениями дыхания и
ларингоспазмом (не применять у больных
с заболеваниями органов дыхания).
Могут наблюдаться резкое повышение
артериального давления, тахикардия (в
связи с увеличением содержания
норадреналина и адреналина в крови),
особенно в период возбуждения.

«Эфир»

Хорошо проходит через ГЭБ, через
плацентарный барьер и создает высокие
концентрации в организме плода.
Быстро элиминируется в течение первых
нескольких минут: 85-90% выводится в
неизменённом виде лёгкими, остальное – почками.

«Эфир»

Пробуждение наступает через 20-40 минут
после прекращения подачи, в
последующий период длительно
сохраняется угнетение ЦНС, сонливость и
анальгезия (функции мозга полностью
восстанавливаются через несколько часов)

«Эфир»

Для уменьшения рефлекторных реакций и ограничения
секреции перед наркозом необходимо вводить атропин или
другие холинолитические средства (метацин).
С целью уменьшения возбуждения эфирный наркоз часто
применяют после вводного наркоза барбитуратами:
введение в наркоз не сопровождается удушьем, страхом и
другими неприятными ощущениями, потенцируется
миорелаксация.
Возможность использования в военнополевых условиях.

«Закись азота»

Закись азота (nitrogenium oxydulatum, N2O,
«веселящий газ») - при нормальной
температуре это бесцветный негорючий
газ с приятным запахом и сладковатым
привкусом, тяжелее воздуха.
Иногда называется «веселящим газом», изза опьяняющего эффекта, производимого
этим газом.

«Закись азота»

Открыта английским учёным Джозефом Престли и
впервые синтезирована Хампфри Деви в 1776
году.
Назван веселящим газом английским химиком Х.
Дэви, который, изучая на себе её действие
(1799 г.), обнаружил в начальной фазе
возбуждение, сопровождающееся смехом и
беспорядочными телодвижениями, в
последующем - потерю сознания.

«Закись азота»

Растворима в воде (1:2).
При 0°C и давлении 30 атм, а также при обычной
температуре и давлении 40 атм сгущается в
бесцветную жидкость.
Из 1 кг жидкой закиси азота образуется 500 литров
газа.
Не воспламеняется, но поддерживает горение.
В смеси с эфиром, циклопропаном, хлорэтилом в
определённых концентрациях взрывоопасна.

«Закись азота»

Используется как средство для
ингаляционного наркоза, в основном в
сочетании с другими препаратами (из-за
недостаточно сильного обезболивающего
действия).
В то же время это соединение можно назвать
самым безопасным средством для наркоза,
так как после его применения почти не
бывает осложнений.

«Закись азота»

Не вызывает раздражения дыхательных
путей.
В организме она почти не изменяется, с
гемоглобином не связывается; находится в
растворенном состоянии в плазме. После
прекращения вдыхания выделяется
(полностью через 10-15 минут) через
дыхательные пути в неизмененном виде.

«Закись азота»

Увеличивает мозговой кровоток, вызывая
некоторое повышение внутричерепного давления
Не вызывает заметной миорелаксации
Не провоцирует злокачественную гипертермию
Снижает почечный кровоток, клубочковую
фильтрацию и диурез
Вызывает тошноту и рвоту в послеоперационном
периоде

«Закись азота»

Применяют в смеси с кислородом при помощи
специальных аппаратов для газового наркоза.
Обычно начинают со смеси, содержащей 70-80%
закиси азота и 30-20% кислорода, затем количество
кислорода увеличивают до 40-50%.
Если не удается получить необходимую глубину
наркоза, при концентрации закиси азота 70-75%,
добавляют более мощные наркотические средства.

«Закись азота»

Обладает очень небольшой наркотической
мощностью:
40-50 об.% - анальгезия
60-70 об.% - выключение сознания
75-80 об.% - поверхностный наркоз

«Закись азота»

После прекращения подачи закиси азота
следует, во избежание гипоксии, продолжать давать
кислород в течение 4 - 5 минут.
Для обезболивания родов пользуются методом
прерывистой аутоанальгезии с применением при
помощи специальных наркозных аппаратов смеси
закиси азота (40-75%) и кислорода. Роженица
начинает вдыхать смесь при появлении
предвестников схватки и заканчивает вдыхание на
высоте схватки или к её окончанию.

«Фторотан»

Летучая бесцветная жидкость с нерезким
запахом. Не горит, не взрывается. Под
действием света медленно
разлагается, но в темной посуде
препарат стоек и при хранении
токсических продуктов в нем не
образуется.
Синтезирован между 1950 - 1955 годами.

«Фторотан»

Является мощным наркотическим средством, что
позволяет его использовать самостоятельно (с
кислородом или воздухом) для достижения
хирургической стадии наркоза или использовать в
качестве компонента комбинированного наркоза в
сочетании с другими наркотическими средствами.
Маленькая широта терапевтического действия!

«Фторотан»

При применении состояние наркоза
развивается быстро, стадия возбуждения
практически отсутствует.
Наркоз быстро углубляется.
С прекращением подачи происходит
быстрый выход из наркоза.
Сознание обычно восстанавливается через
5 - 15 минут.

«Фторотан»

Фармакологически отличается легкой
всасываемостью из дыхательных путей и
быстрым выделением легкими в
неизмененном виде; лишь небольшая
часть метаболизируется в организме.

«Фторотан»

Пары не вызывают раздражения слизистых
оболочек.
Дыхание во время наркоза, как правило, бывает
ритмичным.
Тахипноэ не сопровождается повышением
сопротивления дыхательных мышц, поэтому при
необходимости легко осуществить управляемое и
вспомогательное дыхание.
При наркозе происходит расширение бронхов и
угнетение секреции слюнных и бронхиальных
желез, поэтому возможно применение у больных
бронхиальной астмой.

«Фторотан»

Во время наркоза обычно развивается
умеренная брадикардия и понижение
артериального давления.
Снижение давления усиливается при
углублении наркоза.
Повышает чувствительность миокарда к
катехоламинам, поэтому на его фоне не
следует вводить адреналин, норадреналин.

«Фторотан»

При внутричерепных объемных образованиях
повышает риск развития внутричерепной
гипертензии.
Вызывает миорелаксацию, что снижает
потребности в недеполяризующих миорелаксантах.
Является провоцирующим фактором
злокачественной гипертермии.

«Фторотан»

Снижает почечный кровоток, скорость
клубочковой фильтрации и диурез - за счет
снижения артериального давления и
сердечного выброса.
Снижает кровоток в печени. Не следует
применять у больных с дисфункцией печени.

«Фторотан»

Противопоказания:
- гиперчувствительность, острые поражения
печени, желтуха, злокачественная гипертермия,
феохромоцитома, аритмия, миастения, черепномозговая травма, повышение внутричерепного
давления.
- необходимость локального применения
адреналина в ходе операции.
-гинекологические операции, при которых
релаксация матки противопоказана.
- I триместр беременности (до 13 недели).

«Фторотан»

Побочные действия:
- аритмия, брадикардия, артериальная
гипотензия, угнетение дыхания, головная боль,
тремор после пробуждения, постнаркозный
озноб, тошнота, желтуха, гепатит (при
повторном вдыхании), злокачественный
гипертермический криз, постнаркозный
делирий.

«Фторотан»

Взаимодействие:
- усиливает эффект антидеполяризующих
миорелаксантов.
- аминогликозиды углубляют нейромышечную
блокаду (могут вызвать апноэ).
- «Кетамин» увеличивает T1/2.
- вероятность развития злокачественной гипертермии
повышает дитилин.

«Фторотан»

Передозировка:
- выраженная брадикардия, аритмия,
гипотензия, гипертермический криз, угнетение
дыхания.
Лечение:
- ИВЛ чистым кислородом.

«Фторотан»

Способ применения и дозы:
- поддержание хирургической стадии
наркоза - в концентрации 0,5 - 2 об.%;
- для введения в наркоз концентрацию
постепенно увеличивают до 4 об.%.

«Севоран»

Жидкое
невоспламеняющееся
средство для общей
анестезии, которое
применяют с помощью
специального
испарителя

«Севоран»

Не воспламеняется и не взрывается.
Не содержит добавок или химических
стабилизаторов, неедкий.
Смешивается с этанолом, эфиром,
хлороформом и очень слабо растворим в
воде.
Сохраняет стабильность, если его хранить
при нормальном комнатном освещении.

«Севоран»

Ингаляционное применение препарата для
вводного наркоза вызывает быструю потерю
сознания, которое быстро восстанавливается
после прекращения анестезии.
Вводный наркоз сопровождается
минимальным возбуждением и признаками
раздражения верхних дыхательных путей и не
вызывает избыточную секрецию в
трахеобронхиальном дереве.

«Севоран»

Не вызывает стимуляцию ЦНС.
Оказывает минимальное действие на
внутричерепное давление.
Не оказывает клинически значимого действия
на функцию печени или почек и не вызывает
нарастания почечной или печеночной
недостаточности.

«Севоран»

Показания:
– вводная и поддерживающая общая анестезия у
взрослых и детей при хирургических
операциях в стационаре и в амбулаторных
условиях.
Режим дозирования:
- при проведении общей анестезии необходимо
знать концентрацию Севорана, поступающего
из испарителя.
- для этого нужно использовать испаритель,
специально калиброванный для севофлурана.

«Севоран»

Дозу подбирают индивидуально и
титруют до достижения необходимого
эффекта с учетом возраста и состояния
больного.
Для введения в общую анестезию
можно применять с кислородом или в
смеси кислорода и закиси азота.

«Севоран»

Необходимый уровень общей анестезии
можно поддерживать путем ингаляции в
концентрации 0,5 – 3 об.%.
Больные обычно быстро выходят из общей
анестезии.
В связи с этим может раньше потребоваться
послеоперационная анальгезия.

«Севоран» (побочное действие)

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: сонливость
после выхода из общей анестезии, головокружение.
Со стороны дыхательной системы: дозозависимое угнетение
дыхания, усиление кашля, дыхательные нарушения (апноэ после
интубации, ларингоспазм).
Со стороны сердечно-сосудистой системы: дозозависимое
угнетение сердечной деятельности, снижение или повышение АД,
брадикардия, тахикардия.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота,
повышенное слюноотделение;
Аллергические реакции: в отдельных случаях - сыпь,
крапивница, зуд, бронхоспазм, анафилактические реакции.
Со стороны лабораторных показателей: возможны
преходящее повышение уровня глюкозы и числа лейкоцитов.
Прочие: озноб, лихорадка.

«Севоран»

Противопоказания:
– подтвержденная или подозреваемая генетическая
предрасположенность к развитию злокачественной
гипертермии,
– повышенная чувствительность к препарату.
Беременность и лактация:
- применение при беременности возможно только в
случаях крайней необходимости.
В клиническом исследовании продемонстрирована
безопасность для матери и новорожденного при
применении для наркоза при кесаревом сечении.

«Севоран»

Могут применять только врачи, имеющие опыт
проведения общей анестезии.
Необходимо иметь наготове оборудование для
восстановления проходимости дыхательных путей,
искусственной вентиляции легких, оксигенотерапии и
реанимации.
Препарат следует применять с осторожностью у
больных с почечной недостаточностью.
При поддерживающем наркозе повышение
концентрации вызывает дозозависимое снижение АД.

«Севоран»

Условия и сроки хранения:
Список Б.
Препарат следует хранить при
температуре не выше 25°C.
Срок годности - 3 года.

Неингаляционные (внутривенные) анестетики

1. Могут использоваться для вводного наркоза,
когда поддержание общей анестезии
обеспечивается другим видом обезболивания
(ингаляционным или неингаляционным).
2. Для выключения сознания при сочетанном
обезболивании, в том числе и на основе
местной, проводниковой или региональной
анестезии.
3. Как основной компонент анестезии.

Неингаляционные (требования)

быстрота наступления медикаментозного сна,
без психического и двигательного
возбуждения;
достаточный анальгетический эффект;
отсутствие неблагоприятных влияний на
функцию дыхания и кровообращения,
состояние внутренней среды и органы
жизнеобеспечения организма;

Неингаляционные (требования)

управляемость анестезии при использовании
простых критериев ее глубины;
быстрота выхода из анестезии с минимальным
угнетением сознания с первых часов
посленаркозного периода, без нежелательных
постнаркотических эффектов - стимуляции секреции
слюнных и бронхиальных желез, тошноты и рвоты,
озноба, угнетения на длительный срок дыхательного
и сосудодвигательного центров и др.

Тиопентал натрия

Желтоватый гигроскопический
порошок, хорошо растворимый в
воде.
Выпускается в закатанных
флаконах или ампулах,
содержащих 1 г сухого вещества
(максимальная доза на
операцию)

Тиопентал натрия (лат. Thiopentalumnatrium) - средство для неингаляционной
общей анестезии ультракороткого
действия. Производное барбитуровой
кислоты. Оказывает снотворное и
общеанестезирующее действие.

Тиопентал натрия

Сухая пористая масса или порошок
желтоватого или желтовато-зеленоватого
цвета со своеобразным запахом.
Гигроскопичен. Легко растворим в воде.
Водный раствор имеет щелочную
реакцию (рH около 10,0). Растворы
тиопентал - натрия нестойки, поэтому их
готовят непосредственно перед
употреблением в асептических условиях.

Тиопентал натрия

Оказывает угнетающее влияние на
дыхательный и сосудодвигательный центры, а
также на миокард. В результате понижается АД
и ударный объем сердца с одновременным
компенсаторным повышением ЧСС, а также
периферической вазодилатацией. Степень этих
изменений возрастает по мере углубления
наркоза.
После однократной дозы наркоз продолжается
20-25 мин.
Относится к списку сильнодействующих
веществ.

Тиопентал натрия

Обладает противосудорожной активностью, блокируя
проведение и распространение судорожного импульса
по головному мозгу.
Снижает интенсивность метаболических процессов в
головном мозге, утилизацию мозгом глюкозы и
кислорода. Оказывает снотворное действие, которое
проявляется ускорением процесса засыпания и
изменением структуры сна.
Оказывает (дозозависимо) кардиодепрессивное
действие: уменьшает УОК, МОК и АД. Увеличивает
ёмкость венозной системы, снижает печёночный
кровоток и скорость клубочковой фильтрации.
Антагонистом тиопентал-натрия является бемегрид.

Тиопентал натрия

Приготовляемые по мере надобности растворы
тиопентала, не отличаются стойкостью. Они
гидролизуются под влиянием углекислого газа
окружающего воздуха. В герметически закрытом
сосуде они сохраняют свою активность в течение
48 часов в условиях комнатной температуры и 5-7
дней в холодильнике.
Тиопентал-натрия нельзя смешивать с дитилином,
пентамином, аминазином, морфином, дипразином,
кетамином (выпадает осадок).

Тиопентал натрия

Водные растворы тиопентала характеризует
щелочная реакция, они несовместимы со
многими лекарственными препаратами,
применяемыми в анестезиологии.
Средняя доза тиопентала в соответствии с
силой наркотического действия составляет 4-5
мг/кг МТ, максимальная - 8 мг/кг МТ больного.

Тиопентал натрия

Вводят медленно.
Сначала вливают 1-2 мл раствора, а затем через 30-40
секунд все остальное количество, необходимое для
достижения наркоза. Для внутривенного болюсного
введения используют 1-2,5% раствор.
После однократного введения, действие начинает
проявляться через 10-15 секунд и продолжается
всего 15-20 минут.
Окончательное освобождение организма
больного от продуктов расщепления заканчивается
лишь к 6-7 дню после инъекции.

Тиопентал натрия

Сознание угасает быстро и почти незаметно для
больного после короткого периода
галлюцинаций.
Лишь иногда, особенно у лиц, злоупотреблявших
алкогольными напитками, можно наблюдать
возбуждение.
Так же как и ингаляционные анестетики,
барбитураты подавляют деятельность всех
отделов центральной нервной системы.

Тиопентал натрия

Относительная редкость рвоты у больных, во
время индукции в наркоз и после пробуждения,
свидетельствует о торможении рвотного
центра.
Способность снимать судороги самой
различной этиологии хорошо известна, а
потому они находят широкое применение как
симптоматические противосудорожные
средства при эпилепсии и столбняке.

Тиопентал натрия

Анальгезирующее действие выражено
слабо.
Не обладая собственным анальгезирующим
действием, они заметно потенцируют
эффекты истинно болеутоляющих средств
(опиатов, опиоидов и даже ненаркотических
анальгетиков).

Тиопентал натрия

Тиопентал натрия противопоказан при органических
заболеваниях печени, почек, диабете, сильном
истощении, шоке, коллапсе, бронхиальной астме,
воспалительных заболеваниях носоглотки,
лихорадочных состояниях, при резко выраженных
нарушениях кровообращения. Указание в анамнезе на
наличие у больного или его родственников приступов
острой порфирии служит абсолютным
противопоказанием к применению тиопентала натрия.
Легенда о сыворотке правды:
В художественных произведениях, тиопентал натрия
часто упоминается в роли «сыворотки правды» -
вещества, под воздействием которого человек будто бы не
может лгать.

В США передозировка тиопентала
натрия используется для казни через
смертельную инъекцию в тех штатах, где
применяется такая мера наказания.
Первая казнь с использованием
тиопентала натрия произведена 8
декабря 2009 года в штате Огайо
(осуждённый Kenneth Biros).

Кеннет Бирос Kenneth Biros
Дата рождения: 24 июня 1958 года
Место рождения: США
Дата смерти: 8 декабря 2009 год (51 год)
Место смерти: Огайо, США
Причина смерти: казнь смертельной инъекцией
Преступления: убийство, разбой, попытка изнасилования
Мотив: гнев
Наказание: смертная казнь
Статус: исполнена

Тиопентал натрия

Даже при глубоком тиопенталовом
наркозе остаются активными глоточные,
гортанные и трахеобронхиальные
рефлексы, что может быть немалой
помехой при интубации трахеи.

«ГОМК»

Оксибутират натрия (натриевая соль gоксимасляной кислоты, ГОМК).
Введен в клинику Н. Laborit в начале 60-х
годов.
В первозданном состоянии кристаллический гигроскопичный порошок,
легко растворимый в воде и спирте.
Выпускается в виде 20% раствора (ампулы
по 10 мл).

«ГОМК»

Не обладает первичной общей токсичностью:
даже ежедневный прием препарата в дозе 5-8 г
в течение 100 сут не вызывал каких-либо
изменений в организме испытуемых.
Около 90% всего количества окисляется в
организме до углекислоты и воды, и
значительно меньшая часть выделяется
почками.

«ГОМК»

Действие наступает достаточно медленно,
примерно через 10-15 мин после введения в
кровь всей дозы наркотика.
Близость к естественным метаболитам мозга,
малая токсичность, отсутствие выраженных
побочных угнетающих влияний на
гемодинамику и дыхание обеспечивают
перспективу его применения у самых
критических пациентов.

«ГОМК»

Глубина наркоза зависит от начальной дозы:
- при введении в дозе 50-60 мг/кг МТ больной чаще всего
засыпает в течение 30-40 минут, но его можно разбудить.
- в дозе 100-150 мг/кг МТ обычно через 15-25 минут вызывает
наркотический сон, который продолжается 1,5-2 часа.
Произвольное пробуждение здесь исключено, хотя анальгезия
недостаточна, и возникают тонические реакции напряжения
скелетных мышц в ходе травматичных манипуляций.
- для достижения стадии полноценного "хирургического сна"
необходимо от 150 до 600 мг/кг МТ больного.

«ГОМК» (недостатки наркоза)

Медленность введения в анестезию и небольшая
управляемость анестезии сдерживают симпатии
анестезиологов. На фоне быстрых внутривенных
введений наркотика (попытка ускорить индукцию в
анестезию) иногда развивается дрожь языка и
конечностей, двигательное возбуждение, тонические
судороги, рвота и даже остановка дыхания.
Определенным, но не решающим, недостатком следует
считать медленность полного пробуждения, хотя
посленаркозная седатация может оказаться полезной
при необходимом для некоторых хирургических
больных продолженном выведении из анестезии.

«ГОМК» (противопоказания)

Возможность развития гипокалиемии:
осторожно у больных с дефицитом калия,
миастенией.
Необходима осторожность в использовании у
женщин с токсикозом беременности, особенно
с гипертензионным синдромом, у пациентов с
выраженными явлениями тиреотоксикоза и при
кризах.
Не рекомендуют применять у больных с
эпилепсией.

«Калипсол»

Анальгетическое средство быстрого действия
при внутривенном и внутримышечном введении.
Выпускается в водных растворах кислой
реакции в ампулах в концентрациях,
эквивалентных 50 мг в 1 мл раствора.
Имеет консервант, что обеспечивает сохранение
стерильности раствора при повторных заборах
препарата.

«Калипсол» Токсичность кетамина невелика. Доза кетамина, вызывающая апноэ, в 8 раз выше анестетической, а остановку сердца в

эксперименте - в 12 раз.

«Калипсол»

После попадания в ток крови
накапливается в высокоперфузируемых тканях,
включая головной мозг. При этом его уровень в
головном мозге в 4-5 раз превышает его
концентрацию в плазме крови.
В организме быстро окисляется, продукты
его окисления выводятся почками.

«Калипсол»

Психотические нарушения в связи с наркозом
могут быть самого широкого плана: от легкого
беспокойства и дезориентированности до резко
выраженной тревоги и ажитации, иллюзий и
галлюцинаций.
Обеспечивает надежную анальгезию при
нормальной активности защитных гортанных,
глоточных и глазных рефлексов.

«Калипсол»

Разовая доза колеблется от 1,5 до 4 мг/кг МТ,
когда его используют внутривенно и до 6-13 мг/кг
при внутримышечном применении.
После внутривенного введения одной дозы кетамина
анестезия наступает через 15-30 секунд (иногда
немного больше) и длится 15-20 минут, а после
внутримышечного введения - через 4-5 минут и
действует 20-25 минут.

«Калипсол»

Переживаемые больным галлюцинации и
сновидения, нередко устрашающего характера,
надолго запечатлеваются в его сознании и
оставляют резко отрицательное впечатление об
этом способе анестезии.
Психическое состояние таких пациентов
приближалось к исходному уровню спустя 7-8
часов после окончания наркоза.

«Калипсол»

Оказывает стимулирующее действие на
кровообращение.
Одновременно возрастает ЦВД, систолическое
и диастолическое системное АД.
Улучшает состояние атривентикулярной
проводимости (рекомендуется использовать у
больных с нарушениями внутрисердечной
проводимости и ритма сердца).
Повышает внутричерепное давление при
резком снижении мозгового кровотока.

«Калипсол» (показания)

Имеются достоинства этого анестетика в различных хирургических
ситуациях от аппендэктомии до широкой лапаротомии с ревизией органов
брюшной полости.
Использование для вводного наркоза не составляет предмета для
обсуждения, и он с успехом соперничает с барбитуратами.
Его главной сферой применения у взрослых остаются диагностические
и лечебные вмешательства, требующие анальгезии и выключения сознания
с минимальным воздействием на жизненно важные функции: различные
эндоскопии, катетеризация магистральных сосудов, кардиоверсия,
кюретаж полости матки, экстракции зубов, репозиция переломов,
ларингеальные вмешательства с использованием инжекционной ИВЛ, а
также экстренные операции у жертв различных катастроф с
повреждениями органов живота, не оставляющих времени для подготовки
больных и ингаляционного наркоза, - все эти вмешательства могут быть
выполнены под мононаркозом на спонтанном дыхании.

«Калипсол» (показания)

Один из лучших анестетиков для обеспечения
безопасности различных педиатрических хирургических
вмешательств.
Быстро наступающий наркотический сон после
внутримышечной инъекции адекватных доз препарата
позволяет усыплять маленьких детей прямо в палате,
избавляя их от излишних психомоторных реакций,
затрудняющих пункцию вены, накладывание маски
наркозного аппарата, оставляющих глубокий след в
сознании ребенка.
Мононаркоз успешно используется у детей с задержкой
умственного развития.

«Калипсол» (недостатки)

Нежелательные побочные эффекты в виде
галлюцинаций и неприятных снов, затрудняющие
полное пробуждение пациента.
Непроизвольные движения конечностей и
мышечный гипертонус в момент индукции, а после
анестезии затруднение речи и диплопию.
Стимулирующее гемодинамику влияние
кетамина у больных с артериальной гипертензией,
с падением мозгового кровотока и повышением
внутричерепного давления.
Повышение внутриглазного давления.

«Калипсол» (противопоказания)

повышение внутричерепного и внутриглазного давления любой
природы, как острое, так и длительное;
гипертоническая болезнь и симптоматические гипертензии
(тиреотоксикоз, гормоноактивные опухоли другой природы);
заболевания, сопровождающиеся легочной гипертензией;
наркомания (кетамин близок к галлюциногенам) и алкоголизм.
Многие из этих противопоказаний приобретают
относительный характер, когда кетамин используют на фоне
специфической премедикации или сочетают с препаратами,
корригирующими недостатки анестетика (диазепины,
дроперидол, клофелин и т. д).

«Диприван»

«Диприван»

Выпускается в форме изотонической жировой эмульсии
(основа-соевое масло и глицерол, эмульгатор - яичный
лецитин), очень плохо растворяется в воде.
Препарат прекрасно сохраняется при комнатной
температуре, но не подлежит замораживанию.
Форма выпуска - ампулы 20 мл и флаконы по 50 и 100
мл с содержанием 10 мг активного вещества в 1 мл
препарата.

«Диприван»

Совместим со всеми кристаллоидными
инфузионными средами.
Не должен вводиться через тот же
инфузионный тракт, через который
переливается кровь или плазма, из-за
опасности деэмульгирования препарата.

«Диприван»

Придерживаться строгой асептики при
заборе препарата из флакона, он не
должен храниться до следующей
анестезии, учитывая возможность
быстрого роста микроорганизмов,
несмотря на наличие консервирующих
добавок к препарату.

«Диприван»

Мощный гипнотик, обеспечивающий
анестетическое и седативное действие,
которое зависит от дозы и техники
назначения.
Метаболизируется главным образом в
печени в неактивные метаболиты,
которые экскретируются почками.

«Диприван»

Представить высшую суммарную дозу
невозможно, в силу особенностей его
кинетики (высокий клиренс и
неактивные метаболиты). Поэтому он
может использоваться для поддержания
анестезии любой продолжительности.

«Диприван»

- для индукции разовое введение в дозе 2 - 2,5 мг/кг МТ.
По ходу индукции следует титровать (приблизительно
40 мг - 4 мл каждые 10 секунд), наблюдая за состоянием
больного и клиническими признаками, указывающими на
начало засыпания.
У пожилых больных, ослабленных и истощенных
пациентов титрационная доза анестетика должна составлять
20 мг каждые 10 секунд.
У пациентов с хроническим алкоголизмом отмечается
устойчивость к действию стандартных индукционных доз:
засыпание может даже не наблюдаться при введении 4 мг/кг
МТ.

«Диприван» (показания)

Может использоваться как
внутривенный анестетик для введения в
наркоз и (или) для поддержания
анестезии, как компонент
сбалансированной анестезии у
госпитальных и амбулаторных
пациентов.

«Диприван» (недостатки)

Достаточно часто возникает преходящая
болезненность в месте введения препарата во
время болюсной инъекции, которая может
быть уменьшена предварительным введением
небольшой дозы лидокаина (100-200 мг
либо перед введением препарата, либо в
смеси с ним) и использованием для инъекции
крупной вены в локтевом сгибе или венозного
катетера.
Последствия такой реакции (флебиты и
тромбозы) редки (не более 1%).

«Диприван» (противопоказания)

- С осторожностью использовать у пациентов с гиповолемией различного
происхождения или при неполностью компенсированном дефиците
эффективного ОЦК или плазмы (дегидратация)
- Осторожно применять у пожилых пациентов с коронарным и
церебральным атеросклерозом, у которых выявляется существенное
снижение показателей кровообращения
- Не рекомендуется использовать у пациентов с повышенным
внутричерепным давлением или нарушенным мозговым
кровообращением в связи с тем, что он может вызвать снижение
мозгового перфузионного давления
- Относительным противопоказанием к применению следует считать
ранний детский возраст (до 3-х лет).
- Не рекомендуется использовать этот анестетик в акушерстве, включая
анестезию для выполнения кесарева сечения, потому что нет достаточных
данных о действии на плод.
19. Неингаляционная общая анестезия. Виды и методы. Показания, противопоказания. Опасности, осложнения, их профилактика и лечение.

^ При неингаляционной анестезии

Эффект достигается посредством введения в организм(не через легкие) нелетучих анестетиков.

Неингаляционные анестетики можно вводить парентерально (внутривенно, внутримышечно), орально и ректально.

Основными достоинствами неингаляционной анестезии являются:

Незаметное для больного, но достаточно быстрое введение в анестезию с максимальным устранением психической травмы; некоторые средства при необходимости позволяют начинать анестезию прямо в палате внутримышечным или ректальным введением препарата;

Отсутствие раздражения слизистой дыхательных путей; как правило, минимальное влияние на паренхиматозные органы, редкость тошноты и рвоты, амнезия периода введения в анестезию;

Техническая простота оснащения (шприц, система для внутривенных вливаний, реже инфузор), что позволяет проводить такую анестезию в самых«примитивных» условиях, неприспособленных для ингаляционной анестезии помещениях и имеет существенное значение для медицины катастроф.

К недостаткам неингаляционной анестезии относят:

Нередкая низкая управляемость и невозможность ее прекратить, как только в анестезии исчезнет необходимость;

Отсутствие у многих внутривенных анестетиков способности блокировать неблагоприятные рефлекторные реакции на хирургическую травму;

Склонность многих неингаляционных анестетиков к кумуляции за счет длительно циркулирующих продуктов метаболизма, что затрудняет их использование при продолжительных операциях и ограничивает повторное применение через короткий интервал времени;

Отчетливая судорожная активность для ряда препаратов, что иногда заставляет расширять премедикацию за счет включения типичных противосудорожных средств (мидокалм).

^ 20. Методы проведения неингаляционной анестезии различными анестетиками и их

сочетаниями.

Чаще всего проводится путем введения наркотических веществ внутривенно и реже - внутримышечно.

^ Гексенал, тиопентал-натрий (барбитураты короткого действия)

После пункции вены медленно вводят вначале 2-3 мл 1-2,5 % раствора для выяснения, нет ли повышенной чувстви­тельности к анестетику, не попал ли раствор под кожу, а затем через 20-30 с-остальную дозу (всего-5-10 мг/кг массы тела). Показа­телями для прекращения введения анестетика являются: исчезновение ресничного рефлекса, выключение сознания, сужение зрачков, установ­ление глазных яблок в центре глазниц, расслабление мышц нижней челюсти.

Начало наркоза характеризуется повышением глоточных и гортанных рефлексов, усилением рефлексов блуждающего нерва, в связи с чем интубацию проводить в это время опасно. Поэтому перед интубацией трахеи целесообразно оросить слизистую оболочку гортани местным анестетиком или ввести внутривенно 0,1-0,2 мг фентанила, 10-20 мг промедола.

Оперативное вмешательство при мононаркозе можно начинать, когда исчезает реакция на боль, снижается мышечный тонус, суживаются зрач­ки, снижается их реакция на свет. Дыхание в это время становится редким, поверхностным, может возникнуть необходимость в проведе­нии ИВЛ.

^ Кетамин (кеталар, калипсол )

Во время премедикации обязательно назначают атропин, так как введение препарата сопровождается усилением слюноотделения. Целесообразно также применение сибазона или дроперидола, которые потенцируют анестезию и уменьшают галлюциногенное действие кетамина.

При кратковременных хирургических вмешательствах, которые мо­гут быть выполнены при отсутствии мышечной релаксации, препарат вво­дят внутримышечно вначале в дозе 4-6 мг/кг, затем через 20-30 мин для поддержания наркоза - в дозе 3 мг/кг массы теда. При длительных травматичных операциях кетамин вводят внутривенно в дозе 2-3 мг/кг массы тела в течение 2 мин. После выключения сознания вводят мышеч­ные релаксанты, больных переводят на ИВЛ, используя для поддержа­ния анестезии закись азота (60-75 %) или фентанил, так как анальгетическая мощность кетамина недостаточна. Через 20-30 мин кетамин вводят повторно в поддерживающих дозах - 0,5 мг/кг массы тела.

Пропофол

Для вводной анестезии пропофол вводится внутривенно в дозе 2-2,5 мг/кг, хирургическая стадия наркоза при этом наступает через 30 сек и продолжается 5-10 мин. Для поддержания адекватной анестезии устанавливается скорость постоянной инфузии пропофола в пределах 4-12 мг/кг/час.
Этомидат

Применяется внутривенно в дозе 0,3 мг/кг, продолжительность хирургической стадии наркоза при этом 8-10 мин, которая наступает через 60 сек.

^ 21. Клинико-фармакологическая характеристика барбитуратов (тиопентал-натрия,

гексенал).

Производные барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал-натрия) представляют сухую пористую массу. Оба препарата легко образуют нестойкие водные растворы с резко щелочной реакцией (pH более 10), которые должны быть использованы в течение 1 часа с момента приготовления. Применяются 1-2,5% растворы в начальной дозе 5-10 мг/кг. Барбитуровый наркоз наступает через 30-60 сек без возбуждения и продолжается 10-20 мин. В крови большая часть гексенала и тиопентал-натрия (до 2/3) связы­вается с белками, меньшая, свободная их часть, оказывает наркотиче­ское действие.

Барбитураты оказывают угнетающее воздействие на дыхание, которое проявляется снижением его частоты и глубины, вплоть до полной остановки. Однако даже при глубоком барбитуровом наркозе сохраняются глоточные и гортанные рефлексы, отмечается повышение тонуса мускулатуры бронхов. Уси­ление тонуса блуждающего нерва под влиянием барбитуратов (особенно тиопентал-натрия) может привести к бронхиолоспазму или остановке сердца во время интубации или бронхоскопии.

Барбитураты оказывают выраженное влияние на сердечно-сосуди­стую деятельность, что проявляется уменьшением минутного объема серд­ца, падением тонуса периферических сосудов (вен и артерий мышечного типа) и уменьшением мозгового кровотока на 20-30 %. Сочетание этих факторов приводит к развитию артериальной гипотензии, которая боль­ше выражена при использовании гексенала, чем тиопентал-натрия, в рав­нозначных дозах.

В обычных дозировках барбитураты не оказывают отрицательного влияния на непораженную печень. При нарушении функционального со­стояния печени под их влиянием имеющиеся расстройства могут усугу­биться. Прямого влияния на почки барбитураты не оказывают.

^ Положительные свойства: 1) простота применения; 2) быстрое и при­ятное введение в наркоз (без возбуждения, рвоты и неприятных ощуще­ний); 3) отсутствие раздражения дыхательных путей.

Недостатки: 1) относительно малая терапевтическая широта; 2) от­сутствие аналгезирующего действия; 3) трудность управления глубиной наркоза; 4) стимуляция блуждающего нерва; 5) выраженное угнетение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; 6) длительная посленаркозная депрессия; 7) недостаточная мышечная релаксация; 8) сохранение глоточных и гортанных рефлексов; 9) раздражающий эффект при попа­дании тиопентал-натрия под кожу и в артерию.

Показания: вводный наркоз; обезболивание кратковременных опера­тивных вмешательств, болезненных лечебных и диагностических манипуляций на нерефлексогенных зонах в условиях стационара, так как в амбулаторных условиях он не может быть применен из-за длительной посленаркозной депрессии; обезболивание при электрической дефибрилляции.

Противопоказания абсолютные: аллергические реакции на введение препарата; порфиринурия; относительные: скрытый бронхиолоспазм или бронхиальная астма (для тиопентал-натрия); шок, коллапс, выраженная артериальная гипотензия; поражение печеночной паренхимы; аддисонова болезнь, тяжелая гипопротеинемия и метаболический ацидоз; обширные ожоги.

^ 22. Клинико-фармакологическая характеристика бензодиазепинов (диазепам,

мидозалам).

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ:

Диазепам Мидазолам Лоразепам Оксазепам Триазолам Хлордиазепоксид Клоназепам

Флуразепам Темазепам

Диазепам (Сибазон, Седуксен, Реланиум)

Стандарт, с которым сравнивают все бензодиазепины.

Эффекты: анксиолитический, седативный, антиконвульсивный, миорелаксирующий, вызывает антероградную амнезию.

ССС: незначительно снижает АД, повышает коронарный кровоток.

Система дыхания: минимальный депрессивный эффект на вентиляцию, но при в/в введении может вызвать апноэ.

Мышечная система: понижает тонус, но не вызывает адекватной для проведения операции релаксации.

Алкоголь, опиоиды потенцируют действие.

Специфический антагонист – флумазенил.

Показания к применению и дозы:

Премедикация (внутрь 0,2-0,5 мг/кг)

Седация(в/в 0,04-0,2 мг/кг)

Индукция(в/в 0,3-0,6 мг/кг)

Мидазолам (Флормидал, Дормикум)

Короткодействующий водорастворимый препарат. Вызывает сон и седацию, антеградную амнезию. Оказывает противосудорожное, мышечно-релаксирующее действие.

Дозировка: индукция 0,15-0,2 мг/кг, седация 0,05-0,15 мг/кг, ректальное введение 0,2-0,4 мг/кг, эффект через 10-30 мин.

Показания: премедикация, индукция.

^ 23. Клинико-фармакологическая характеристика наркотических анальгетиков (морфин, промедол, фентанил).

Фентанил - опиоид короткого действия.Белый кристаллический порошок. Практически нерастворим в воде. Легко растворим в спирте. Оказывает сильное, но кратковременное (при разовом введении) аналгезирующее действие. После внутривенного введения максимальный эффект развивается через 1 - 3 мин и продолжается 15 - 30 мин. После внутримышечного введения максимальный эффект наступает через 3 - 10 мин. Вводят препарат медленно - внутривенно из расчета 1 мл 0,005 % раствора на каждые 5 кг массы тела больного. Для поддержания аналгезии вводят при необходимости через каждые 10 - 30 мин дополнительно по 1-3 мл 0,005 % раствора фентанила. При применении фентанила, особенно при быстром введении в вену, возможно угнетение дыхания, которое может быть устранено внутривенным введением налоксона. Могут наблюдаться бронхиолоспазм, гипотензия, синусовая брадикардия. Брадикардия устраняется атропином (0,5 - 1 мл 0,1 % раствора). Применение фентанила противопоказано при операции кесарева сечения (до экстракции плода) и при других акушерских операциях (в связи с повышенной чувствительностью к угнетающему действию фентанила дыхательного центра новорожденных). Фентанил может вызвать привыкание при длительном применении.
Промедол. Белый кристаллический порошок. Легко растворим в воде, растворим в спирте. Промедол обладает сильной аналгезирующей активностью. Он быстро всасывается и действует как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении. По влиянию на ЦНС промедол близок к морфину; он уменьшает восприятие ЦНС болевых импульсов, угнетает условные рефлексы. Подобно другим аналгетикам понижает суммационную способность ЦНС, усиливает анестезирующее действие новокаина и других местных анестетиков. Оказывает снотворное влияние (преимущественно в связи со снятием болевого синдрома). По сравнению с морфином меньше угнетает дыхательный центр, меньше возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр. 0казывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и вместе с тем повышает тонус и усиливает сокращения мускулатуры матки. Применяют промедол как болеутоляющее средство при травмах и различных заболеваниях, сопровождающихся болевыми ощущениями, при подготовке к операциям и в послеоперационном периоде и т.п. В акушерской практике применяют для обезболивания и ускорения родов; в обычных дозах промедол не оказывает побочного влияния на организм матери и плода. Назначают под кожу, внутримышечно и внутрь. При парентеральном применении болеутоляющий эффект более выражен. При необходимости вводят также в вену.. Высшие дозы для взрослых: разовая 0,04 г, суточная 0,16 г. Промедол обычно хорошо переносится. В редких случаях могут быть легкая тошнота, иногда головокружение, слабость, ощущение легкого опьянения. Эти явления проходят самостоятельно. Если побочные явления отмечаются при повторном применении препарата, необходимо уменьшить дозу. При длительном применении промедола возможно развитие привыкания (ослабление действия) и болезненного пристрастия.

^ 24.КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЫШЕЧНЫХ РЕЛАКСАНТОВ (МР)

МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ – это препараты, которые расслабляют поперечно-полосатую мускулатуру. Различают релаксанты центрального и периферического действия. К релаксантам центрального действия относятся транквилизаторы, но их миорелаксирующий эффект связан не с периферическим курареподобным действием, а с влиянием на ЦНС. Мышечные релаксанты периферического действия в связи с особенностями влияния на процесс синаптической передачи подразделяются на две группы.

1.Недеполяризующие миорелаксанты. К ним относятся тракриум, павулон, ардуан, норкурон, нимбекс. Они парализуют нервно-мышечную передачу вследствие того, что уменьшают чувствительность Н-холинорецепторов синаптической области к ацетилхолину и тем самым исключают возможность деполяризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна. Соединения этой группы являются истинными курареподобными веществами. Фармакологическими антагонистами этих соединений являются антихолинэстеразные вещества (прозерин, галантамин): угнетая активность холинэстеразы, они приводят к накоплению в области синапсов ацетилхолина, который с повышением концентрации ослабляет взаимодействие курареподобных веществ с Н-холинорецепторами и восстанавливает нервно-мышечную передачу.

2.Деполяризующие миорелаксанты вызывают мышечное расслабление, оказывая холиномиметическое действие, сопровождающееся стойкой деполяризацией, что также нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы быстро гидролизуются холинэстеразой; антихолинэстеразные препараты усиливают их действие. Представителем этой группы является сукцинилхолин (дитилин, листенон).

В зависимости от длительности вызываемого нервно-мышечного блока, миорелаксанты подразделяются на 3 группы:

А) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду (в течение 1 мин), но с коротким периодом действия (до 15 мин) – сукцинилхолин.

В) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду со средней продолжительностью действия (15-30 мин) – норкурон, тракриум, нимбекс.

С) вызывающие нервно-мышечную блокаду с длительным периодом действия (30-150 мин) – ардуан,павулон.

Миорелаксанты должны применяться только при выключенном сознании больного.

Дитилин. Вводят внутривенно. Для интубации и для полного расслабления скелетных и дыхательных мышц во время операции вводят препарат в дозе 1,5 - 2 мг/кг. Для длительного расслабления мускулатуры в течение всей операции можно вводить препарат фракционно через 5 - 7 мин по 0,5 - 1 мг/кг. Повторные дозы дитилина действуют более продолжительно. Осложнений при применении дитилина обычно не наблюдается. Дитилин противопоказан детям грудного возраста и при глаукоме. С осторожностью следует применять дитилин при тяжелых заболеваниях печени, анемии, кахексии, при беременности (препарат проходит через плацентарный барьер). Фармакологические свойства дитилина позволяют применять его у больных миастенией.

Ардуан. Применяют для релаксации мышц при хирургических вмешательствах разного типа, в том числе при операциях на сердце, а также при акушерско-гинекологических операциях. Вводят ардуан внутривенно. Доза для интубации составляет 0,04 - 0,08 мг/кг. При дозе 0,08 мг/кг оптимальные условия для интубации наступают через 2 -3 мин. Для мышечной релаксации при наркозе применяют препарат в дозах от 0,02 до 0,08 мг/кг (чаще 0,04 - 0,05 мг/кг). При этих дозах наступает полная релаксация длительностью около 50 мин. При необходимости удлинения эффекта применяют 1/4 часть начальной дозы. При недостаточной функции почек не следует вводить более 0,04 мг/кг. Применять ардуан можно при разных видах наркоза (фторотаном, эфиром, закисью азота и др.) обязательно при эндотрахеальной интубации больного.

Тракриум . Режим дозирования: Взрослым и детям старше 1 мес для расслабления скелетной мускулатуры Тракриум вводят в/в струйно в дозе 300-600 мкг/кг. Показания: Релаксация скелетной мускулатуры для проведения эндотрахеальной интубации при общей анестезии, хирургических операциях, ИВЛ. Противопоказания: Гиперчувствительность. Применение при беременности и кормлении грудью: возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. Может быть применен при кесаревом сечении.

Клинический выбор миорелаксанта осуществляется на основании определения необходимой продолжительности нейромышечной блокады с учетом имеющихся побочных эффектов.