Симптомы и лечение сепсиса у детей раннего возраста. Сепсис у новорожденных: симптомы и лечение

Каждая женщина с нетерпением ждет появления малыша на свет. Действительно, самое большое чудо, которое встречалось в жизни каждой из нас, это – рождение крохи. Однако, всегда стоит помнить о простых правилах ухода за новорожденным, так как простые действия могут помочь предотвратить развитие серьезных заболеваний.

Сегодня я предлагаю обсудить такую болезнь как сепсис. А именно, давайте поговорим, когда она появляется, что является причиной и какие методы диагностики и лечения могут быть назначены.

Сепсис – одно из тяжелых, инфекционных заболеваний, которое чаще всего атакует детей первого месяца жизни. Возникает данное заболевание в результате того, что кровь разносит токсины и патогенные микробы по всему организму. Сепсис считается основной причиной смерти новорожденных. Так как в случае инфицирования крови смертность достигает 30-40%. Зарубежные ученые утверждают, что примерно у 0,1-0,8% новорожденных диагностируют данное состояние. Чаще всего в группе риска оказываются дети, рожденные раньше планируемого срока, с внутриутробной гипоксией или те, которые находятся в отделениях реанимации. Кроме того, высокий риск существует для тех, которые находятся на искусственной вентиляции легких. Так как аппарат может подавать воздух вместе с бактериями напрямую в легкие.Современная медицина выделяет 3 различные формы заболевания:

1. Внутрибольничный , то есть кроха может заразиться в результате инфекции, которая находится в стенах роддома. Например, через руки матери, предметы ухода, инструмент медперсонала или при контакте с другим больным. В случае даже малейшего подозрения на сепсис роддома закрывают на карантин, а детей переводят в ближайшее детское отделение. В данном случае очень важно вовремя заметить болезнь и прервать цепочку заражений. В противном случае уберечь детей со слабым иммунитетом от инфицирования не удастся.
2. Ранняя стадия . Ее можно выявить на 2-5 день после рождения. Скорее всего ребенок мог заразиться еще в утробе матери. Например, в результате заглатывания околоплодных вод, попадания патогенных микроорганизмов через плаценту или вследствие повреждения целостности околоплодной оболочки. Также инфицирование возможно при прохождении родовых путей, если там есть очаги воспаления.
3. Поздняя стадия проявляется уже после 7-го дня жизни крохи. В таком случае инфицирование могло произойти как во время прохождения родовых путей, так и по приезду домой.

Что провоцирует, причины сепсиса у новорожденного

Наиболее частой причиной развития сепсиса у новорожденного является его заражение тем или иным путем.

Давайте разберем, каким образом кроха может быть инфицирован в стенах родильного дома:

1. Условно-патогенные или патогенные микроорганизмы, которые могут попасть в организм малыша внутриутробно, в процессе или после родов. На сегодняшний день принято выделять около 40 видов таких микроорганизмов. К наиболее часто встречаемым относят: стафилококк, кишечная палочка, стрептококк и другие анаэробы и грамотрицательные бактерии.
2. Инфекция может попадать через пуповинную ранку, поврежденную кожу или слизистые.
3. В то же время заражение возможно через кровь к ребенку от матери. Таким образом, снабжая органы зараженной кровью, возможно развитие в них гнойных заболеваний.
4. Есть еще несколько способов заражения крохи, к ним относят: при соприкосновении инфицированных половых путей матери с кожей ребенка или же восходящим путем, то есть, бактерии, которые находятся в половых путях поднимаются в матку, а затем попадают к ребенку.

В процессе рождения ребенок тратит очень много сил и энергии, соответственно, его организм подвергается сильнейшему стрессу, что приводит к тому, что кроха становится очень уязвим к любого рода инфекциям.

Патогенез: что происходит во время данного заболевания

Сепсис развивается очень быстро, иногда даже в течение нескольких часов. Чаще всего заболевание сопровождается явными признаками интоксикации и развития сердечно-сосудистой недостаточности. Часто оно может сопровождаться повышением температуры до 40-41°. В то же время у недоношенных детей, наоборот, температура тела падает до 34-35°. Появление лихорадки считается ответной реакцией организма крохи на действие микроорганизмов и токсинов, так как именно последние могут нарушать функцию мозга, где расположен центр терморегуляции. Вместе с тем, вы можете наблюдать появление озноба, потливости и учащения пульса. В период разгара заболевания малыша может мучить обезвоживание, сухость кожи, потеря веса. В то же время, может наблюдаться сильная отечность не только конечностей, но и лица. Причиной этого является повышенная проницаемость кровеносных сосудов. При гнойно-септических заболеваниях кожа ребенка приобретает желтовато-землистый цвет. Кроме того, возникает токсическое поражение почек, печени и других органов.

Симптомы

Данное заболевание может развиваться очень быстро, практически молниеносно, поэтому очень важно правильно и своевременно среагировать на появление симптомов, которые свидетельствуют о инфицировании новорожденного. К таким относят:

• Подкожные кровоизлияния, бледность и/или желтушность кожных покровов.
• Беспокойство, плаксивость.
• Лихорадка, частое или редкое сердцебиение, падение артериального давления.
• Появление —гнойных прыщей на коже новорожденного—.
• Отечность конечностей и лица.
• Заострение черт лица и медленная прибавка в весе.
• Увеличение размеров печени и селезенки.
• Частые и обильные срыгивания, —рвота у ребенка—.
• Нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, и в результате – появление проблем со стулом.

Диагностика сепсиса у новорожденного

1. Для начала врач обязан осмотреть и опросить родителей пациента. Так, например, наличие повышенной или пониженной температуры, а также неестественный окрас кожных покровов может уже о многом сказать доктору. Кроме того, при осмотре пациента врач может обнаружить первичный очаг инфекции, например, если гноится или —кровит пупок у новорожденного—.
2. Далее для подтверждения предварительного диагноза врач назначает общий анализ крови, в котором важным является показатель уровня лейкоцитов – клеток, которые отвечают за иммунитет. Резкое увеличение или снижение их количества говорит о развитие заболевания у крохи. Кроме того, анализ крови также может показать наличие воспаления в организме малыша.
3. Посев крови дает возможность диагностировать, что стало возбудителем, и к какому антибиотику он окажется чувствительным.
4. Посев мочи, спинномозговой жидкости или гноя, который можно снять с поверхности кожи, в зависимости от того, каким путем была занесена инфекция. Взятый материал необходимо посеять на питательную среду и через определенный промежуток времени проанализировать, какие бактерии-возбудители размножились.

Лечение сепсиса у новорожденного

В каждом случае лечение назначается индивидуально врачом в зависимости от состояния новорожденного вида и степени заболевания.

Однако, есть несколько общих правил, которые должны соблюдаться в любом случае:

1. Лечение больного происходит исключительно в стенах больницы – в отделении патологии или реанимации и интенсивной терапии.
2. Рекомендуется, чтобы кроха находился в кювезе – специальный аппарат для выхаживания новорожденных детей, в котором поддерживается определенная температура и влажность воздуха.
3. Что же касается кормления, то преимущество отдается грудному типу, так как с молоком матери ребенок получает необходимые антитела, если же такой вариант невозможен, то его заменяют на парентеральное, то есть введение питательных веществ через вену.
4. Антибактериальная терапия, направлена на подавление размножения бактерий. На начальных этапах может быть назначен наиболее подходящий вариант препарата согласно проведенного опроса и исследований. А после получения результатов посева крови, назначенная терапия корректируется.
5. Может быть назначено внутривенное введение иммуноглобулинов, растворов и интерферонов.
6. Переливание крови и плазмы крови. Проводят для очищения и улучшения клеточного состава крови, нормализации процесса свертываемости крови. Переливание плазмы производится для очищения жидкого элемента крови.

В период проведения терапии за ребенком постоянно ведется наблюдение со стороны медперсонала. Если препараты выбраны правильно, то уже в течение первых 48 часов после их введение кроха чувствует улучшение. Однако полный курс лечения бактериального сепсиса у новорожденного может длиться до 3-4-х недель. Восстановление функций всех органов происходит через 4-6 недель с момента начала лечения.

Профилактику сепсиса необходимо производить во время беременности. Для этого нужно:

1. Своевременно и правильно лечить инфекционные заболевания, а также тяжелые заболевания, например, сахарный диабет.
2. Избегать стрессов, переохлаждения и контакта с больными людьми.
3. Полноценно и правильно питаться. Ваш рацион должен быть наполнен витаминами, минералами, достаточным количеством белков, жиров и углеводов.

После рождения крохи необходимо производить и профилактику развития сепсиса у новорожденного. Для этого:

1. В процессе родоразрешения или ухода за крохой необходимо использовать только стерильные материалы и инструменты.
2. Проведение гигиенических процедур, включая купание крохи, обработка кожи и пупочной раны. Кроме того, необходимо регулярно проветривать и проводить дезинфекцию помещения, в котором находятся малыши и роженицы.
3. Грудное вскармливание. Материнское молоко содержит в себе иммуноглобулины, которые помогают малышу бороться с инфекцией.

К каким докторам следует обращаться если сепсис у новорожденного

В случае подозрения на сепсис, точно диагностировать заболевание и назначить правильное лечение могут:

• педиатр;
• иммунолог;
• инфекционист;
• гематолог.

Видео

Я предлагаю вам посмотреть короткий видеосюжет, в котором рассказывается, что такое сепсис новорожденных и какие существуют клинические рекомендации для стабилизации самочувствия.

Все мы знаем о таких детских заболеваниях, как , краснуха или свинка и достаточно спокойно относимся при их проявлениях. Гораздо реже мы слышим о таком заболевании, как сепсис. Действительно, невовремя диагностированное заболевание, неправильно назначенное лечение может привести к летальному исходу. Поэтому всегда стоит внимательно относиться ко всем отклонениям, которые вы замечаете в состоянии новорожденного, и в случае каких-либо сомнений обращаться за помощью к специалистам. Разумеется, не стоит себя накручивать лишний раз и переживать касательно этого вопроса, так как в первый месяц после рождения практически каждую неделю вас проведывает медсестра и ваш участковый педиатр. В случае любого отклонения от нормы они смогут своевременно это диагностировать.

До настоящего времени сепсис у детей остается основной причиной госпитальной летальности среди пациентов детского возраста.

В течение последних 10 лет у детей используют определение сепсиса, принятое у взрослых, с различными критическими пороговыми значениями ССВР. Между тем известно, что доля детей с сопутствующими заболеваниями (в том числе с нарушениями иммунитета) среди больных детей с тяжелым сепсисом превышает таковую у взрослых.

В настоящее время под сепсисом понимают системную воспалительную реакцию с подозреваемой или доказанной инфекцией (бактериального, вирусного, грибкового или риккетсиозного происхождения).

Код по МКБ-10

P36 Бактериальный сепсис новорожденного

A40 Стрептококковая септицемия

A41.0 Септицемия, вызванная Staphylococcus aureus

Тяжёлый сепсис занимает четвертое место среди всех причин смерти детей до 1 года и второе среди причин смерти детей от 1 года до 14 лет. В 1995 г в США зарегистрировано более 42 000 случаев бактериального или грибкового сепсиса у детей с летальностью 10,3% (т. е. около 4300 пациентов, что составляет 7% всей детской смертности). Затраты же на лечение сепсиса у детей в США составляют 1,97 млрд долларов в год.

Классификация сепсиса

Синдром системной воспалительной реакции - наличие как минимум двух из следующих четырех критериев, один из которых - обязательно аномальная температура или количество лейкоцитов.

1. центральная температура >38,5 °С или
2. тахикардия, определяемая как средняя ЧСС, превышающая два квадратичных отклонения от возрастной нормы (при отсутствии внешних и болевых стимулов, длительного приёма лекарств) в течение более чем 30 мин, для детей младше 1 года - брадикардия, определяемая как средняя ЧСС менее 10-го возрастного перцентиля (при отсутствии внешнего вагусного стимула, назначения бета-адреноблокаторов или врожденных пороков сердца) длительностью более 30 мин,
3. средняя частота дыхательных движений, превышающая два квадратичных отклонения от возрастной нормы, или необходимость в ИВЛ при остром заболевании, не связанная с проведением общей анестезии или нервно- мышечными заболеваниями,
4. число лейкоцитов больше или меньше возрастной нормы (не вторичная лейкопения, обусловленная химиотерапией) или более 10% незрелых нейтрофилов.

Инфекция - предполагаемая или доказанная (высев возбудителя, гистологическое подтверждение инфекции или положительные данные ПЦР), вызванная любым патогенным микроорганизмом, или клинические синдромы, ассоциированные с высокой вероятностью инфекции. Доказательство инфекции включает позитивные находки или клиническое объяснение методов визуализации или лабораторных тестов (лейкоциты в стерильных жидкостях и полостях организма, петехиальная или пурпурная сыпь или острая пурпура, легочные инфильтраты на рентгенограммах, перфорация кишечника).

Сепсис - ССВР в присутствие или как результат предполагаемой или доказанной инфекции.

Тяжёлый сепсис - сепсис плюс одно из перечисленного кардиоваскулярная органная дисфункция или ОРДС, или две и более дисфункции других органов и систем (дыхательной, почечной, неврологической, гематологической, гепатобилиарной).

Септический шок - сепсис и кардиоваскулярная органная дисфункция.

В основу определения и классификации педиатрического сепсиса были взяты критерии ССВР, которые использовали в клиническом испытании рекомбинантного человеческого активированного протеина С при лечении тяжелого сепсиса у детей (ENHANCE). Экспертами было принято во внимание, что у детей тахикардия и тахипноэ - неспецифические симптомы многих патологических процессов. В связи с этим основные отличия в определении ССВР между взрослыми и детьми заключаются в том, что для постановки диагноза ССВР у детей необходимы либо изменения температуры тела, либо изменения числа лейкоцитов (ССВР у ребенка нельзя диагностировать только на основе одышки и тахикардии). Кроме того, некоторые критерии следует модифицировать с учетом детского возраста. В частности, брадикардия может быть признаком ССВР у новорожденных и грудных детей, тогда как у старших детей редкий сердечный ритм - признак предтерминального состояния. Гипотермия (температура тела ниже 36 °С) может также свидетельствовать о серьезной инфекции, особенно у младенцев.

Температура тела выше 38,5 °С увеличивает специфичность и влияет на характер интенсивной терапии. Температуру, измеренную на пальце ноги темпоральным или аксиллярным доступом, нельзя считать достаточно точной. Центральную температуру необходимо измерять ректальным, мочепузырным или центральным катетером (в лёгочной артерии).

У взрослых и детей раннего возраста существенно различаются диагностические критерии септического шока. В педиатрической практике шок определяют как тахикардию (может отсутствовать при гипотермии) с симптомами уменьшения перфузии (ослабление периферического пульса по сравнению с центральным, изменение его наполнения, увеличение времени капиллярного наполнения до 2 с и более, мраморные и холодные конечности, снижение диуреза). Нужно помнить, что у детей артериальная гипотензия - это поздний признак шока, проявление декомпенсации системы кровообращения, те шок у ребенка может наступить задолго до появления артериальной гипотензии.

Нужно отметить, что по вышеперечисленным пунктам нет доказательной базы, поэтому представленная информация основана на мнении экспертов и данных медицинской литературы.

Необходимо учитывать возрастные особенности пациентов, так как клинические различия между ССВР и органной недостаточностью во многом зависят от физиологических изменений, происходящих в организме ребенка по мере взросления. По этой причине определение сепсиса у ребенка зависит как от биологического, так и от фактического возраста и лабораторных данных. С учетом особенностей течения сепсиса предложено 6 клинически и физиологически значимых возрастных групп, а также пороговые диагностические значения признаков ССВР.

Возрастные группы детей применительно к определению тяжелого сепсиса

Данные возрастные группы были детерминированы с учетом особенностей возможного риска инвазивных инфекций, возрастной специфичности, антибиотикотерапии и возрастных кардиореспираторных физиологических изменений. Важная особенность возрастной градации - разделение новорожденных на две группы до 7 дней и от 7 дней до 1 мес.

Критерии диагностики органной дисфункции у детей с тяжёлым сепсисом

Кардиоваскулярная дисфункция - артериальная гипотензия, несмотря на внутривенное введение жидкости 40 мл/кг в течение 2 ч (систолическое АД снижено на два квадратичных отклонения от возрастной нормы), или необходимость в вазопрессорах для поддержания АД в пределах нормы (допамин или добутамин более 5 мкг/кг в минуту или любые дозы эпинефрина или норэпинефрина), или два из следующих пяти симптомов:

1. метаболический ацидоз (дефицит оснований свыше 5 ммоль/л),
2. лактацидемия свыше 4 ммоль/л,
3. олигурия (диурез
4. удлинение времени капиллярного заполнения более 5 с,
5. кожно-ректальный температурный градиент, превышающий 3 °С.

Респираторная дисфункция раО2/FiО2 60 мм. рт. ст., или на 20 мм. рт. ст. свыше обычного раСO2, или необходимость в FiO2 >0,5 для поддержания SаO2 >92%, или необходимость в ИВЛ.

Неврологическая дисфункция оценка по шкале комы Глазго

Гематологическая дисфункция - число тромбоцитов 9 /л или их снижение на 50% наибольшего количества в течение последних 3 дней (для хронических онкогематологических больных).

Почечная дисфункция - креатинин плазмы крови в 2 раза превышает возрастную норму или увеличился в 2 раза от базового значения.

Печёночная дисфункция:

• концентрация общего билирубина >68,4 мкмоль/л (кроме новорожденных),
• активность АЛТ в 2 раза выше возрастной нормы

Микробиологическая диагностика сепсиса предполагает исследование вероятного очага инфекции и периферической крови. При выделении из обоих локусов одного и того же патогенного микроорганизма его этиологическую роль считают доказанной. При выделении различных возбудителей из очага инфекции и периферической крови необходимо оценивать этиологическую значимость каждого из них При этом нужно помнить, что бактериемия (присутствие микроорганизма в системном кровотоке) - не патогномоничный признак сепсиса. Обнаружение микроорганизмов без клинико-лабораторных подтверждений ССВР нужно расценивать не как сепсис, а как транзиторную бактериемию.

При выделении типичных патогенных микроорганизмов (S. aureus, Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa, грибов) для постановки диагноза достаточно одного положительного результата. При выделении кожных сапрофитов для подтверждения истинной бактериемии необходимы две гемокультуры.

Некоторые специалисты рекомендуют тактику раннего агрессивного ведения пациентов детского возраста с тяжелым сепсисом и септическим шоком для снижения летальности на 25% в течение ближайших 5 лет. В комплексную интенсивную терапию сепсиса у детей необходимо включать контроль источника инфекции (совместно с хирургами), адекватную антибактериальную терапию, многокомпонентную сопроводительную интенсивную терапию и профилактику сопутствующих органных нарушений.

Лечение сепсиа у детей

Антибактериальная терапия

Важнейший компонент интенсивной терапии сепсиса - антибиотики, так как ранняя адекватная эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса способствует снижению летальности и частоты его осложнений. Соответственно антибиотики при сепсисе следует назначать неотложно при установлении нозологического диагноза и до получения результатов бактериологического исследования. После получения результатов бактериологического исследования режим антибиотикотерапии может быть изменен с учетом чувствительности выделенной микрофлоры.

Дозы антибиотиков (разовые) для терапии сепсиса у детей

Пенициллины

Цефазолины I-III поколения без антисинегнойной активности

Цефазалин	20 мг/кг 2-3 раза/сут	30 мг/кг 3 раза/сут
Цефотаксим	50 мг/кг 3 раза/сут	30-50 мг/кг 3 раза/сут
Цефтриаксон	50 мг/кг 1 раза/сут	50-75 мг/кг 1 раза/сут
Цефуроксим	50 мг/кг 3 раза/сут	50 мг/кг 3 раза/сут
Цефазолины I-III поколения с антисинегнойной активностью
	30 мг/кг 3 раза/сут	30 мг/кг 3 раза/сут
Цефоперазон	30 мг/кг 2 раза/сут	30 мг/кг 3 раза/сут
Цефтазидим	50 мг/кг 2-3 раза/сут	50 мг/кг 3 раза/сут
Цефоперазон/сульбактам		20 мг/кг по цефоперазону 2 раза/сут

Карбапенемы

Аминогликозиды

Фторхинолоны

Препараты с антианаэробной активностью

Препараты с антистафилококковой активностью

Препараты с противогрибковой активностью

Для проведения адекватного микробиологического исследования крови необходимо соблюдать следующие правила:

• Кровь для исследования необходимо набирать до назначения антибиотиков. Если антибактериальную терапию уже проводят, кровь следует набирать перед введением препарата. Забор крови на высоте лихорадки не повышает чувствительность метода.
• Кровь для исследования необходимо набирать из периферической вены.
• Из венозного катетера кровь необходимо набирать на микробиологическое исследование только при подозрении на катетер-ассоциированный сепсис. В этом случае следует провести одновременное количественное бактериологическое исследование крови, полученной из интактной периферической вены и из подозрительного катетера. Если из обоих образцов выделен один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсеменённости образцов из катетера и вены равно или больше 5, то катетер, скорее всего, служит источником сепсиса, и его необходимо удалить.

Тщательная обработка кожи в месте пункции периферической вены, крышки флакона со средой, а также использование коммерческих систем для забора крови с переходником позволяют снизить степень контаминации образцов до 3% и менее.

Эмпирический выбор антибактериальных препаратов уже на первом этапе лечения обусловливает применение антибиотиков с достаточно высоким спектром активности, иногда в комбинации, учитывая обширный перечень потенциальных возбудителей с различной чувствительностью. При локализации первичного очага в брюшной полости и ротоглотке следует подозревать также участие в инфекционном процессе анаэробных микроорганизмов. Другой параметр, определяющий программу стартовой эмпирической терапии сепсиса, - это тяжесть заболевания. Тяжёлый сепсис с ПОН имеет более высокий процент летальности и терминального септического шока, поэтому применение максимального режима антибактериальной терапии у ребёнка с тяжелым сепсисом необходимо осуществлять на самом раннем этапе лечения. В связи с тем, что раннее применение адекватной антибактериальной терапии снижает риск летального исхода, фактор эффективности антибиотика должен доминировать над фактором его стоимости.

Кроме того, рациональный выбор режима стартовой антибактериальной терапии сепсиса зависит не только от локализации источника (очага) инфекции, но и от условий возникновения инфекции (внебольничная или нозокомиальная). Следует также планировать не только охват всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в инфекционном процессе полирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов (так называемые проблемные микроорганизмы) К ним относят многие грамположительные (метициллин-резистентные стафилококки, пенициллин-резистентные пневмококки, полирезистентные энтерококки) и грамотрицательные (Kl. pneumoniae, E. coli, Serratia marcesens, Ps. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) бактерии. В связи с этим оптимальный режим эмпирической терапии тяжелого нозокомиального сепсиса - это применение карбапенемов (меропенем, имипенем) как препаратов, обладающих наиболее широким спектром активности и наименьшим уровнем резистентности среди «проблемных» штаммов грамотрицательных бактерий. При назначении имипенема ребёнку нужно помнить, что приготовленный раствор необходимо использовать в течение 1 ч, в дальнейшем он приходит в негодность (т. е. недопустимо вводить пациенту препарат из одного флакона в течение суток). Кроме того, меропенем лучше проникает в ткань мозга и потому служит препаратом выбора при сепсисе на фоне менингита, имипенем же при нарушенной проницаемости ГЭБ может вызывать судороги в результате действия циластатинового компонента.

Антибактериальная терапия сепсиса с неустановленным первичным очагом

Условия возникновения	Средства 1-го ряда	Альтернативные препараты
Сепсис, развившиися во внебольничных условиях	Амоксициллин/клавуланат (сульбактам)± аминогликозид	Ципрофлоксацин+ метронидазол
	Ампициллин/сульбактам +аминогликозид
	Цефтриаксон ± метронидазол
	Цефотаксим ± метронидазол
Сепсис, развившийся в условиях стациона­ра, без СПОН	Цефепим ± метронидазол	Меропенем
	Цефоперазон/сульбактам	Имипенем
		Цефтазидим ± метронидазол
		Ципрофлоксацин + метронидазол
Сепсис развившийся в условиях стациона­ра, наличие СПОН	Меропенем	Цефепим + метронидазол
	Имипенем	Цефоперазон/сульбактам
		Ципрофлоксацин ± метронидазол

В случае неэффективности указанных режимов терапии следует оценить целесообразность дополнительного назначения ванкомицина или линезолида, а также системных антимикотиков (флуконазол, каспофунгин, вориконазол).

При обнаружении из крови или первичного очага инфекции этиологически значимого микроорганизма появляется возможность проведения этиотропной терапии с учетом чувствительности, что существенно повышает эффективность лечения.

Грамположительные организмы
	Оксациллин	Амоксициллин/клавуланат
	Цефазолин	Цефуроксим
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Ванкомицин	Рифампицин + ко-тримоксазол (ципрофлок­сацин)
	Линезолид
		Фузидин + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин)
Streptococcus viridans	Ампициллин	Ванкомицин
	Бензилпенициллин	Цефотаксим
		Цефтриаксон
Streptococcus pneumoniae	Цефотаксим	Ампициллин
	Цефтриаксон	Бензилпенициллин
		Ванкомицин
		Меропенем
		Имипенем
Enterococcus faecalis	Ампициллин + гентамицин	Ванкомицин ± гентамицин
		Линезолид
Enterococcus faecium	Линезолид	Ванкомицин + гентамицин
Грамотрицательные организмы
	Амоксициллин/клавуланат	Меропенем
	Цефотаксим	Имипенем
	Цефтриаксон
		Ципрофлоксацин
	Меропенем	Амикацин
	Имипенем
		Цефоперазон/сульбактам
		Цефотаксим
		Цефтриаксон
		Ципрофлоксацин
Enterobacter spp	Меропенем	Амикацин
	Имипенем	Цефотаксим
		Цефтриаксон
		Ципрофлоксацин
Acinetobacter spp	Меропенем	Ампициллин/сульбактам
	Имипенем	Цефтазидим + амикацин
	Цефоперазон/сульбактам	Ципрофлоксацин + амикацин
	Меропенем	Цефоперазон/сульбактам + амикацин
	Цефтазидим + амикацин	Ципрофлоксацин ± амикацин
	Цефепим + амикацин	Имипенем
Burcholdena cepacica	Меропенем	Цефтазидим
	Ципрофлоксацин	Цефоперазон
		Ко-тримоксазол
Stenotrophomonas maltophilia	Ко-тримоксазол	Тикарциллин/клавуланат
	Флуконазол	Вориконазол
	Каспофунгин	Амфотерицин В

Анаэробные микроорганизмы имеют клиническое значение не при всех формах сепсиса, а главным образом при локализации первичного очага в брюшной полости (чаще Bacteroides spp.) или мягких тканях (Clostridium spp и др.). В этих случаях целесообразно назначение режимов антибактериальной терапии с антианаэробной активностью. Защищенные ß-лактамы и карбапенемы проявляют высокую активность в отношении анаэробных микроорганизмов, и их можно применять в режиме монотерапии Цефалоспорины, аминогликозиды и фторхинолоны (кроме моксифлоксацина) клинически значимой активностью против анаэробов не обладают, поэтому их следует сочетать с метронидазолом.

Грибковый сепсис относят к наиболее тяжёлым формам заболевания с летальностью, превышающей 50%. В практике интенсивной терапии под грибковым сепсисом чаще всего подразумевают кандидемию и острый диссеминированный кандидоз. Кандидемией называют однократное выделение Candida spp. при посеве крови, забранной в период подъема температуры тела выше 38 °С или при наличии других признаков ССВР. Под острым диссеминированным кандидозом понимают сочетание кандидемии с микологическими или гистологическими признаками поражения глубоких тканей или выделение Candida spp из двух или более стерильных в норме локусов организма.

К сожалению, возможности терапии грибкового сепсиса ограничены в настоящее время четырьмя препаратами амфотерицином В, каспофунгином, флуконазолом и вориконазолом. При выборе антимикотика важно иметь представление о родовой принадлежности кандид, так как некоторые из них (С. glabrata, С. krusei, С parAPSilosis) чаще всего резистентны к азолам, однако остаются чувствительными к амфотерицину В и значительно менее токсичному для макроорганизма каспофунгину. Кроме того, нужно помнить, что неоправданно частое назначение флуконазола для профилактики грибковой суперинфекции ведет к селекции штаммов С albicans, также резистентных к азолам, но обычно чувствительных к каспофунгину.

Нужно помнить, что применение антибактериальной терапии не означает необходимости одновременного назначения антимикотических препаратов с целью профилактики грибковой суперинфекции. Применение антимикотиков для первичной профилактики инвазивного кандидоза рекомендуют только для пациентов с высоким риском развития этого осложнения (недоношенность, иммуносупрессия, повторная перфорация кишечника).

При выборе схемы антибактериальной терапии следует также учитывать функцию печени и почек. При ОПН противопоказаны аминогликозиды, ванкомицин, необходима коррекция дозы флуконазола, при острой ПН, гипербилирубинемии новорожденных не применяют цефтриаксон, метронидазол, амфотерицин В.

Критерии достаточности антибактериальной терапии сепсиса:

• Положительная динамика основных органных симптомов инфекции.
• Отсутствие признаков ССВР.
• Нормализация функции ЖКТ.
• Нормализация количества лейкоцитов крови и лейкоцитарной формулы.
• Отрицательная гемокультура.

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) не считают абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии. Изолированная субфебрильная лихорадка (максимальная дневная температура в пределах 37,9 °С) без ознобов и изменений в анализе крови обычно не служит показанием к продолжению антибиотикотерапии, как и сохранение умеренного лейкоцитоза (9-12х10 9 /л) при отсутствии сдвига влево и других признаков бактериальной инфекции.

При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную антибактериальную терапию в течение 5-7 сут необходимо проведение дополнительного исследования (УЗИ, КТ, МРТ и т д) для поиска осложнений или инфекционного очага другой локализации. Кроме того, нужно помнить, что при сепсисе на фоне остеомиелита, эндокардита, гнойного менингита необходима большая длительность проведения антибактериальной терапии в связи с трудным достижением эффективных концентраций препаратов в вышеперечисленных органах. При инфекциях, вызванных S. aureus, обычно рекомендуют более длительные курсы антибиотикотерапии (2-3 нед).

Инфузионно-трансфузнонная терапия сепсиса

Интенсивную инфузионную терапию относят к первоначальным лечебным мероприятиям при сепсисе. Её цели - восполнение дефицита ОЦК и восстановление адекватной тканевой перфузии, уменьшение плазменной концентрации токсических метаболитов и провоспалительных цитокинов, нормализация гомеостатических расстройств.

При системной гипотензии необходимо в течение 2 ч внутривенно вводить жидкость в объёме 40 мл/кг. В последующем ребенку необходимо получать максимально допустимое для его возраста суточное количество жидкости, при необходимости - на фоне диуретической терапии.

Однозначных рекомендаций по выбору вида инфузионной среды при сепсисе у детей в настоящее время нет. Можно применять как кристаллоиды (сбалансированные солевые растворы, изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы), так и коллоиды (альбумин, растворы гидроксиэтилкрахмала). Кристаллоидные растворы не влияют негативно на гемостаз, не вызывают анафилактоидные реакции, коллоиды же дольше циркулируют в сосудистом русле на фоне синдрома циркулярной утечки и в большей степени увеличивают ОЦП. В целом, опыт применения синтетических коллоидов у детей (особенно новорождённых) существенно меньше, чем у взрослых пациентов. В связи с этим у новорожденных и детей первого года жизни при наличии гиповолемии препаратами выбора считают кристаллоиды в сочетании с растворами альбумина (10-20 мл/кг). У детей старшего возраста состав программы инфузионной терапии не отличается от такового у взрослых и зависит от степени гиповолемии, наличия и фазы ДВС, наличия периферических отёков и концентрации альбумина крови. Растворы соды или трометамола (трисамина) не следует вводить при значениях pH >7,25.

Нужно помнить, что при тяжелых степенях ОРДС вводимый внутривенно альбумин проникает в легочный интерстиций и может ухудшать газообмен. По этой причине при тяжелой ОДН необходимо ввести тест-дозу 5 мл/кг альбумина и прервать инфузию для оценки газообмена если в течение 30 мин ухудшения оксигенации не возникает, можно ввести оставшееся количество альбумина. Трансфузия СЗП, криопреципитата показана только при наличии клинических признаков ДВС. Что же касается трансфузии эритроцитов, то однозначных рекомендаций по их применению при педиатрическом сепсисе нет. Большинство специалистов рекомендуют поддерживать гемоглобин при сепсисе на уровне 100 г/л. Обязательное условие трансфузии СЗП и донорских эритроцитов - использование лейкоцитарных фильтров, так как донорским лейкоцитам принадлежит ведущая роль в усугублении проявлений ССВР и ОРДС.

Инотропная и вазоактнвная терапия сепсиса

Если после внутривенного введения 40 мл/кг жидкости в течение 2 ч или достижения ЦВД в 10-12 мм. рт. ст. АД остается ниже возрастной нормы, необходимо начать инфузию катехоламинов (допамин, добутамин, эпинефрин, норэпинефрин). В связи с невозможностью использовать катетер Свана-Ганца и термодилюционный метод измерения СВ у детей при выборе катехоламина необходимо ориентироваться на данные ЭхоКГ. При наличии снижения ФВ ЛЖ до 40% и менее необходимо начать инфузию допамина или добутамина в дозе 5-10 мкг/(кг × мин). Возможно сочетание инфузии допамина и добутамина, если монотерапия одним из них в дозе 10 мкг/(кг × мин) не приводит к стабилизации гемодинамики. Если же системную гипотензию наблюдают на фоне нормальной ФВ ЛЖ (более 40%), препаратами выбора считают норэпинефрин или эпинефрин (в дозе от 0,02 мкг/кг в минуту и выше - до достижения приемлемого значения АД). Инфузия эпинефрина показана и при снижении ФВ ЛЖ, если введения комбинации допамина и добутамина [в дозе не менее 10 мкг/(кг × мин) каждый] недостаточно для поддержания стабильного кровообращения.

Нужно помнить, что у детей раннего возраста закон Франка-Старлинга не работает, и единственный способ компенсировать сниженный СВ - это высокая ЧСС. В связи с этим с тахикардией у ребенка бороться нельзя, а любые противоаритмические средства в условиях низкого СВ противопоказаны.

Нутритивная поддержка

Развитие ПОН при сепсисе обычно сопровождается гиперметаболизмом. Аутоканнибализм (покрытие энергетических потребностей за счёт материала собственных клеток) приводит к усугублению проявлений ПОН. В связи с этим проведение адекватной нутритивной поддержки играет при сепсисе такую же важную роль, как и антибиотикотерапия. Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности нутритивной недостаточности и нарушения функции ЖКТ - пероральное энтеральное питание, зондовое питание, парентеральное питание, смешанное питание.

Энтеральное питание по возможности нужно начинать как можно раньше - в первые 24-36 ч после поступления ребенка в ОРИТ. В качестве стартовой смеси для энтерального питания необходимо использовать полуэлементные детские энтеральные формулы с последующим (на фоне нормализации функции ЖКТ) переходом к стандартным адаптированным молочным смесям. Стартовый объем разового кормления - 3-4 мл/кг с последующим ступенчатым увеличением его до возрастной нормы в течение 2-3 сут.

Парентеральное питание при сепсисе показано при невозможности проводить энтеральное кормление в полном объёме, оно не отличается от такового при других состояниях. Единственное, о чем нужно помнить, - в острую фазу необходимо вводить минимальное для данного возраста количество энергии, в фазу же стабильного гиперметаболизма вводят максимальное количество энергии. Появились данные о том, что обогащение как энтерального, так и парентерального питания глутамином (дипептивен) при сепсисе способствует уменьшению госпитальной летальности и заболеваемости.

Противопоказания к любой нутритивной поддержке:

• Рефрактерный шок (гипотензия на фоне инфузии эпинефрина или норэпинефрина в дозе более 0,1 мкг/кг в минуту).
• Некупируемая артериальная гипоксемия.
• Декомпенсированный метаболический ацидоз.
• Некорригированная гиповолемия.

Активированный протеин С

Появление активированного протеина С (зигрис), судя по полученным в ходе многоцентровых исследований данным (PROWESS, ENHANCE), стало значительным прорывом в лечении тяжёлого сепсиса у взрослых. Между тем исследование по эффективности активированного протеина С у детей (RESOLVE) к моменту написания настоящего руководства закончено не было. Тем не менее полученные предварительные данные позволяют рекомендовать его введение при тяжёлом сепсисе с ПОН и у детей.

Показания к применению активированного протеина С у детей - наличие на фоне сепсиса ОСН или ОДН. Под кардиоваскулярной дисфункцией применительно к назначению активированного протеина С понимают потребность в инфузии >5 мкг/кг в минуту допамина или добутамина, или эпинефрина / норэпинефрина / фенилэфрина в любой дозе, несмотря на введение в течение 2 ч жидкости в количестве 40 мл/кг. Под респираторной дисфункцией понимают потребность на фоне сепсиса в инвазивной ИВЛ. Особенность применения активированного протеина С - его назначение в первые 24 ч с момента появления вышеперечисленных показаний. По данным исследования ENHANCE, смертность в группе больных, которым инфузия активированного протеина С была начата в первые 24 ч после появления органной дисфункции, была меньше, чем в группе с более поздним началом инфузии. Вводят препарат внутривенно капельно в течение 24 ч в дозе 24 мкг/кг в час.

При проведении диагностических и лечебных инвазивных вмешательств необходим перерыв в инфузии препарата. Мониторинг параметров коагуляции может помочь в идентификации больных с более высоким риском кровотечения, но его результаты не служат основанием для корректировки дозы препарата ОПН и ГД не считают противопоказанием к лечению активированным протеином С, при этом корректировка дозы на фоне экстракорпоральных методов детоксикации в условиях системной гепаринизации не показана.

Перерывы в инфузии активированного протеина С на период инвазивных процедур рекомендуемые действия

«Малые» процедуры
Катетеризация лучевой или бедренной артерии	Остановить инфузию за 2 ч до процедуры и возоб­новить сразу же после выполнения процедуры при отсутствии кровотечения
Катетеризация бедренной вены
Интубация или смена трахеостомической трубки (если не экстренная)
Более инвазивные процедуры
Установка центрального венозного катетера или кате­тера Сван-Ганца (в подключичную или яремную вену)	Остановить инфузию за 2 ч до процедуры и возоб­новить через 2 ч после выполнения при отсутствии кровотечения
Люмбальная пункция
Дренирование грудной полости или торакоцентез Парацентез Чрескожное дренирование Нефростомия Гастроскопия (возможна биопсия) Хирургическая обработка раны (декубитальная язва, инфицированная рана, смена повязки на открытой брюшной полости и др)
«Большие» процедуры
Операция (лапаротомия, торакотомия, расширеная хирургическая обработка раны и др.)	Остановить инфузию за 2 ч до процедуры и возобно­вить через 12 ч после ее окончания
Эпидуральный катетер	Не использовать дротрекогин альфа (активированный) при эпидуральной катетеризации или начать инфузию препарата через 12 ч после удаления катетера

Противопоказания и предосторожности при использовании аРс

Противопоказания

Предосторожности

Активное внутреннее кровотечение Недавний (в пределах 3 мес) геморрагический инсульт Недавняя (в пределах 2 мес) операция на голов­ном или спинном мозге или тяжелая травма головы потребовавшая госпитализации Травма с повышенным риском жизнеугрожаю­щих кровотечений (например, травма печени, селезенки или осложненный перелом таза) Больные с эпидуральным катетером Больные с внутричерепной опухолью или деструкцией мозга, подтвержденной мозговой грыжей

Гепарин в дозе >15 Ед/кг в час Международное нормализованное отношение (МНО) >3 Число тромбоцитов Недавнее желудочно-кишечное кровотечение (в течение 6 нед) Недавнее (в пределах 3 дней) назначение тромболитической терапии Недавнее ( Недавнее (650 мг/день или других ингибиторов тромбоцитов Недавний ( Внутричерепной артериовенозный порок развития Геморрагический диатез в анамнезе Хроническая тяжелая печеночная недостаточность Любое другое состояние, при котором кровотечение пред­ставляет значительный риск или кровотечение, которое будет особенно трудно лечить ввиду его локализации

Глюкокортикоиды

Существующие в настоящее время данные говорят о том, что использование высоких доз глюкокортикоидов (в частности, метилпреднизолона, бетаметазона) при септическом шоке не приводит к снижению летальности, но сопровождается увеличением частоты гнойно-септических осложнений. Единственный глюкокортикоид, рекомендуемый сегодня к включению в комплексную терапию сепсиса, - гидрокортизон в дозе 3 мг/кг в сутки (в 3-4 введения). Показания же к нему достаточно узкие:

• рефрактерный к катехоламинам септический шок,
• тяжёлый сепсис на фоне адреналовой недостаточности (плазменная концентрация кортизола менее 55 нмоль/л у новорожденных и менее 83 нмоль/л у старших детей).

Иммуноглобулины

Использование внутривенных иммуноглобулинов в рамках иммунозаместительной терапии тяжёлого сепсиса - единственный доказанный метод иммунокоррекции в настоящее время. При этом наилучшие результаты достигнуты при введении комбинации и (пентаглобин). Препарат вводят по 5 мл/кг в течение 3 дней. При септическом шоке допустимо введение 10 мл/кг в первый день и 5 мл/кг на следующий день.

Антикоагулянты

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с сепсисом необходимо вводить гепарин натрия (200 ЕД/кг в сутки). При наличии тромбоцитопении предпочтение следует отдавать низкомолекулярным гепаринам. Профилактика образования стрессовых язв желудочно-кишечного тракта.

Как и у взрослых пациентов, у детей старшего возраста (старше 1 года) необходимо проводить профилактику образования стрессовых язв гастродуоденальной зоны. Препарат выбора - ингибитор протонного насоса омепразол. При тяжелом сепсисе или септическом шоке его вводят внутривенно в дозе 1 мг/кг (не более 40 мг) однократно в течение суток.

Контроль гликемии

Полученные в когорте взрослых больных данные о том, что летальность от сепсиса снижается при проведении контроля гликемии с помощью инсулина (поддержание плазменной концентрации глюкозы на уровне 4,4-6,1 ммоль/л), нельзя экстраполировать на детей раннего возраста (и соответственно имеющих малую массу тела). Причина этому - технические сложности в точном дозировании и введении инсулина у детей с массой тела менее 10 кг. У этих пациентов чрезвычайно высока опасность перехода гипергликемии в гипогликемию.

Исходя из вышеизложенного, контроль гликемии (поддержание плазменной концентрации глюкозы с помощью инсулина в пределах 4,5-6,1 ммоль/л), вероятно, следует проводить у детей с массой тела от 15 кг и выше.

Сепсис у детей – это очень опасная системная воспалительная реакция, которая развивается вследствие заражения организма. В некоторых случаях может привести к состоянию угрозы для жизни. Важно рано распознать его симптомы и начать соответствующее лечение, что значительно улучшает прогноз заболевания.

Что такое сепсис у детей и почему так опасен

Инфекция, вызывающая сепсис, может быть связана с заражением бактериями, которые обычно не представляют опасности для здорового человека, но могут быть причиной развития сепсиса, когда тело ослаблено. В ситуации ослабления иммунной системы почти все бактерии могут быть опасными – те, которые живут в пищеварительном тракте, на слизистых оболочках, на коже или в носу. Это связано с уменьшением количества лейкоцитов или их аномальным поведением.

Повреждения организма в результате развивающегося сепсиса развивается очень быстро . Расстройство функции органов и увеличивающееся количество токсинов в организме приводят к септическому шоку, в ходе которого кровяное давление падает и слабеет кровообращение, вызывая гипоксию тканей. Организм, вступая в борьбу с инфекцией, начинает производить всё большее количество медиаторов воспаления , которые приводят к последующим повреждениям кровеносных сосудов.

Сепсис у детей всегда требует интенсивной терапии , которая, на самом деле, не всегда означает позитивные результаты.

Симптомы сепсиса у детей – когда идти в больницу

Первые симптомы сепсиса у детей (и у взрослых) могут показаться не столь серьёзным, как развивающаяся внутри организма инфекция, поэтому часто не вызывают немедленной реакции родителей.

Первыми признаками сепсиса, как правило, является лихорадочное состояние , но это не является правилом. В некоторых случаях при заражении может произойти небольшое понижение температуры тела . Если возникает лихорадка, как правило, не превышает 38,5°C. Первой реакцией родителей бывает попытка её снижения. Снижение температуры тела, однако, не улучшает самочувствия больного ребёнка, который по-прежнему остаётся сонным и вялым . В некоторых случаях первые симптомы сепсиса у ребенка: раздражительность, беспокойство и рвота .

Если инфекция будет развиваться, дойдёт до попадания бактерий в цнс, это приведёт к развитию менингита , который имеет очень характерные симптомы. Ребенок будет мучаться от тошнотой в сочетании с рвотой , будет слишком сонный и появится характерная жесткость шеи . Могут возникать дефекты мышления, нарушения координации движений и судороги.

Другим тревожным симптомом, который может сопровождать сепсис при тяжелом течении заболевания является геморрагическая сыпь , то есть петехии, видимые под кожей и напоминающие очень маленькие синяки, которые образуются в результате заторов, вызванных бактериями, размножающимися в кровеносных сосудах.

Конечно, не каждое неспокойное состояние является симптомом сепсиса, но если оно не проходит или сопровождается дополнительными тревожными симптомами, следует обратиться с ребёнком на консультацию к врачу. В случае подозрения на сепсис, врач направляет ребенка в больницу незамедлительно.

Сепсис у детей – причины

Сепсис у детей чаще всего вызывают бактерии, которые всегда опасны для ещё не развитого иммунитета, особенно Hemophilus influezna типа B, пневмококки и менингококки.

Чем младше ребенок, тем больше повреждений в его организме могут вызвать перечисленные бактерии . Поэтому врачи призывают родителей прививать детей.

Сепсис у детей – лечение

Сепсис у детей требует лечения путём внутривенного введения антибиотика . Прогноз лучше при раннем распознавании заболевания, прежде чем возникает септический шок . Если до него дойдет, потребуется текущее наблюдение жизненно важных функций организма, чтобы в случае необходимости поддержать дыхание ребенка или ввести внутривенно необходимые жидкости. Организм не в состоянии сам справиться с прогрессирующим заражением.

Септический шок приводит к состоянию прямой угрозы жизни ребенка, при котором показано использование стероидов и иммуноглобулинов, а также требуется переливание и очищение плазмы от токсинов (плазмаферез).

Сепсисом (заражение крови) называют тяжелую общую инфекционную патологию, возникающую у детей вследствие несовершенства иммунитета. При сепсисе инфекция не может иммунными силами быть ограничена одним органом или частью тела, что приводит к распространению ее в кровь и ткани тела. В результате формируются септицемия - нахождение возбудителей в крови и септикопиемия - формирование вторичных инфекционных очагов по всем органам и тканям. Обычно развивается как осложнение разного рода инфекционных заболеваний, гнойных поражений кожи и слизистых, иногда формируется как первичное заболевание.

Причины

Чаще всего сепсис в раннем детском возрасте развивается в результате активизации микробной флоры - это стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протеи и другие возбудители. Могут быть грибковые виды сепсиса. Сепсис может возникать при проникновении микробов в организм при наличии иммунодефицитов или резкого истощения иммунитета, особой агрессивности возбудителя. Чаще всего сепсис развивается в результате гнойного омфалита (пупочный сепсис), поражения кожи детей гнойными процессами (пузырчатка, пиодермия), при отитах, ангинах, пневмониях, бронхитах, пиелонефритах и тд.

Особенно предрасположены к сепсису дети с недоношенностью, незрелые к моменту рождения и перенесшие гипоксию в родах, имеющие хронические патологии, поражения почек и печени, ослабленные частыми простудами.

При резком ослаблении иммунитета происходит снижение барьеров защиты, и инфекция проникает из тканей, где она изначально начиналась, в кровь. Это состояние называют бактериемией (микробы в крови). Это приводит к сильной интоксикации, нарушению обменных процессов, оседанию микробов во внутренних органах с развитием вторичных гнойных очагов. В результате страдает вес организм, резко нарушается его жизнедеятельность, что может приводить к отказу жизненно важных органов.

Симптомы

Сепсис может возникать на фоне гнойных процессов организма, при хирургических вмешательствах, формироваться как осложнение при ненадлежащем лечении или самолечении. Проявления патологии могут быть в двух формах - состояние септицемии (микробы в крови) и состояния септикопиемии (микробы во вторичных очагах инфекции).

При септицемии микробы проникают в кровь и активно в ней размножаются, что дает проявления сильнейшей интоксикации вплоть до шока. Это проявляется тяжелым общим состоянием, ильной вялостью вплоть до нарушения сознания, головными болями, тошнотой, высокой лихорадкой до критических цифр. На фоне интоксикации сильно снижается давление, нарушается кровоснабжение внутренних органов, кожа и слизистые становятся бледными с серым оттенком. Происходит формирование вздутия живота, неустойчивость стула, поносы и рвота. На фоне лихорадки могут возникать судороги, резко увеличивается селезенка и печень, возникают тахикардия с сильной одышкой.

При септикопиемиии на фоне всех описанных симптомов также выявляются гнойные очаги с развитием клиники поражения органов - пневмонии при очагах в легких, пиелонефита при поражении почек и тд. Температура тела при таком виде сепсиса волнообразная, дополняется симптомами других патологий. Такая форма длится дольше и неблагоприятна в плане прогноза.

Диагностика сепсиса у ребенка

Диагноз сепсис ставят на основании клинических проявлений с обязательным лабораторным подтверждением, только при обнаружении возбудителя в крови. Обязательно проведение общего анализа крови в котором будет лейкоцитоз со сдвигом, ускорение СОЭ и признаки анемии. Проводят посевы крови на стерильность с выявлением возбудителя, делают посевы всех сред организма - мочи, кала, гноя. Проводят рентген легких, УЗИ почек, брюшной полости, биохимию крови и другие показатели.

Осложнения

Основными последствиями сепсиса становятся развитие анемии и снижение веса, гипотрофия и задержки роста и развития, нарушения обмена кальция и фосфора. Самым опасным и тяжелым осложнением будет летальный исход, который возникает при тяжелом течении сепсиса. Если ребенок вышел из сепсиса, могут оставаться пораженными внутренние органы с инвалидизацией малыша.

Лечение

Что можете сделать вы

Никаких лечебных мер самостоятельно проводить нельзя, это смертельно опасно. Дети лечатся в условиях реанимации.

Что делает врач

Ребенка госпитализируют в стационар, в изолированный бокс реанимации. Все предметы ухода должны быть индивидуальными, стерильными и одноразовыми. Важен тщательный туалет всех слизистых ребенка, чтобы не увеличивать микробную нагрузку на организм. Кормят детей специальными смесями, после года адаптированным питанием по возрасту. Пища должна быть легкой и калорийной, с повышением количества белка и витаминных компонентов. Необходимо много жидкости для выведения токсинов и борьбы с инфекцией, обезвоживание при сепсисе крайне опасно.

Медикаментозное лечение это применение сразу двух антибиотиков, один из которых вводится в мышцу, другой внутривенно. До результатов посева это антибиотики широкого спектра действия, а затем с поправкой на посевы. Курс лечения не менее 2 недель. Также после курса антибиотиков применяют противогрибковые препараты.

Совместно с антибиотиками применимы препараты для восстановления микробной флоры кишечника, а также антигистаминные препараты для предупреждения негативных реакций на лекарства.

Обязательно проводят детоксикацию внутривенными вливаниями растворов, могут применяться антистафилококковая плазма, гипериммунная плазма или обычная, показаны общеукрепляющие препараты, витамины, кальций, препараты для нормализации метаболизма. При тяжелом течение применим плазмаферез, очистка крови от токсинов и микробов, а также симптоматические препараты - обезболивающие, жаропонижающие, противовоспалительные. Показана обработка очагов инфекции на коже. За ребенком длительно наблюдают после перенесенного сепсиса.

Профилактика

Основа профилактики - полноценный уход за ребенком и своевременное лечение всех микробных и грибковых инфекций. Нужно укрепление иммунитета и поддержание здоровья всего организма. При любых гнойных заболеваниях немедленно нужно обращаться к врачу.

Современная медицина развивается стремительно, но, несмотря на это, остаются проблемы, которые с помощью научных достижений и новых технологий не удается решить. Одна из них - сепсис у детей. Симптомы этого патологического процесса выявляют у 0,8% новорожденных малышей. Однако тут стоит отметить, что у доношенных младенцев сепсис развивается в 0,1% случаев, у недоношенных детей - в 1% случаев. У глубоко недоношенных малышей еще чаще встречается эта патология - в 30-33% случаев. Что представляет собой сепсис, симптомы у детей, фото этого процесса?

Об этом состоянии человечество знает с древних времен. Гиппократ в своих трудах упоминал о сепсисе. Тогда под этим словом понимали гниение крови. В настоящее время термином «сепсис» специалисты обозначают патологический процесс, в основе которого лежит системная воспалительная реакция на инфекцию вирусной, грибковой или бактериальной природы.

Ребенок может быть заражен сепсисом в антенатальном (во время внутриутробного развития), интранатальном (во время родов) и постнатальном (после родов) периоде. До рождения инфекция передается плоду от женщины. Во время родов и в постнатальном периоде источниками инфицирования выступают мать, медицинский персонал, окружающая среда.

Причины и факторы, вызывающие патологический процесс

Сепсис у детей, симптомы этого тяжелого состояния возникают из-за попадания бактерий, грибов, вирусов и простейших в организм. В большинстве случаев наблюдается бактериальный сепсис. Он диагностируется в 85-90% случаев. Иногда выявляется сочетание нескольких разных возбудителей. Статистика свидетельствует, что подобное характерно для 10-50% случаев.

Сепсис у детей, симптомы которого разнообразны, вызывают некоторые факторы. К ним относят:

• неадекватное лечение антибиотиками;
• применение препаратов, приводящих к снижению иммунного ответа;
• длительное проведение полного парентерального питания;
• применение инвазивных методов диагностики и лечения;
• иммунодефицитные состояния и тяжелый преморбидный фон.

Классификация сепсиса

В зависимости от времени появления клинических симптомов выделяют врожденный и поздний сепсис у детей раннего возраста. Для первого вида патологического процесса характерно возникновение признаков в первые 72 часа после появления на свет. Как правило, при раннем сепсисе инфицирование происходит внутриутробно. Первичный очаг инфекции отсутствует. Поздний сепсис проявляется после 3 дней жизни. Заражение при этом виде тяжелого состояния происходит во время родов или после них. Возможные причины появления инфекции - пневмония, менингит, перитонит и др., т. к. при этих заболеваниях отмечаются очаги размножения возбудителей и их развитие.

По течению сепсис бывает молниеносным, острым и подострым. Существует также классификация, в основе которой лежит разделение тяжелого состояния на виды по первичному или ведущему очагу инфекции:

• пупочный сепсис;
• церебральный;
• легочный;
• кишечный;
• кожный.

Клиническая картина

Проявления патологического процесса могут быть разнообразными. Представленный ниже список включает в себя ранние и поздние симптомы сепсиса у новорожденного ребенка:

• тяжелое общее состояние;
• нарушение терморегуляции (у доношенных детей возникает лихорадка, а у недоношенных - прогрессирующая гипотермия);
• изменение цвета кожных покровов (тело приобретает грязновато-серый или грязновато-бледный оттенок);
• нарушение функционального состояния центральной нервной системы;
• спонтанная кровоточивость;
• быстро нарастающая желтуха;
• дыхательная недостаточность (при отсутствии воспалительных изменений на рентгенографическом снимке);
• дисфункция желудочно-кишечного тракта, отклонение размеров печени и селезенки от нормы в большую сторону.

У новорожденных при сепсисе также наблюдаются такие симптомы, как рвота, понос. Младенцы отказываются от груди, стремительно теряют вес. Нередко определяется нагноение в области пупка, обнаруживаются абсцессы различной локализации.

Диагностика сепсиса

Сепсис, симптомы у детей (фото этой патологии не дают полной картины заболевания) - не единственные темы, требующие рассмотрения. Внимания заслуживает диагностика тяжелого состояния - проведение экстренных исследований. Они включают в себя:

• общий анализ крови с тромбоцитами;
• коагулограмму (набор показателей, по которым можно оценить свертываемость крови);
• определение группы крови и Rh-фактора;
• биохимический анализ крови;
• кислотно-основное состояние крови (КОС: pH и газы артериальной крови);
• рентгенографию внутренних органов грудной клетки;
• электрокардиографию;
• микроскопию и посев биологического материала (кала, мочи, смыва слизистой ротоглотки);
• посев крови.

Возникающие признаки сепсиса у детей могут быть присущи иным заболеваниям. Именно поэтому важна дифференциальная диагностика. Сепсис нужно отличать от генерализованных форм бактериальных инфекций. Диагноз определят профилактические и противоэпидемические мероприятия, специфическая антибактериальная терапия. Также необходима дифференциальная диагностика сепсиса и генерализованных форм вирусных инфекций. При подтверждении их наличия проводится специфическая противовирусная терапия.

Задачи и способы лечения сепсиса

Это тяжелое состояние, возникающее у детей, требует незамедлительного лечения, ведь оно очень опасно и приводит при прогрессировании к летальному исходу. Терапия при сепсисе осуществляется одновременно по 2 направлениям. Одно из них - это этиотропное лечение. Оно включает в себя санацию очагов и антибактериальную терапию.

Следующее направление в лечении сепсиса - патогенетическая терапия. Ее задачи заключаются в восстановлении изменений гомеостаза (в том числе в коррекции нарушений иммунного статуса и органных расстройств).

Этиотропная терапия

Самое главное действие в лечении сепсиса - это санация септического очага. Только благодаря этой мере терапия, проводимая при тяжелом состоянии, становится эффективной. На этом этапе специалисты выполняют хирургическое вмешательство - делают вскрытие или пункцию и дренирование гнойных полостей, некрэтомию и т. д.

Если наблюдаются симптомы сепсиса у детей, назначается антибактериальная терапия (до определения возбудителя). Выбирает лекарства врач. При подборе препаратов учитывается время возникновения состояния (при внутриутробном развитии, при родах или после рождения), условия возникновения (больничные или внебольничные), локализация септического очага. Вся эта информация позволяет предположить возбудителя, вызвавшего сепсис. После уточнения характера микрофлоры антибактериальная терапия корректируется. При необходимости применяемый препарат заменяется другим.

Некоторые схемы лечения

К сожалению, нет какого-то конкретного лекарства, которое могло бы устранить сепсис у детей, симптомы этого патологического процесса. Однако существуют рекомендуемые схемы лечения. К примеру, антибактериальная терапия врожденного неонатального сепсиса может быть следующей:

• «Ампициллин» в сочетании с аминогликозидами (или «Амикацин», или «Гентамицин», или «Нетилмицин»);
• цефалоспорины III поколения (или «Цефтриаксон», или «Цефотаксим») в сочетании с аминогликозидами.

При позднем неонатальном сепсисе одна из схем антибактериальной терапии является аналогичной последней (сочетание цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами). При легочной форме назначается «Ванкомицин» и аминогликозиды. При катетеризационном сепсисе применяется «Ванкомицин». Альтернативная схема лечения - «Линезолид».

Применение пробиотиков и противогрибковых препаратов

Антибактериальная терапия довольно длительна при этом патологическом процессе. Такое продолжительное и интенсивное лечение сепсиса у детей способно спровоцировать дисбактериоз. Для его профилактики вместе с антибиотиками назначаются пробиотики («Линекс», «Бифиформ», «Бифидумбактерин») и «Флуконазол».

Важную роль играет правильное вскармливание. Маленькие дети должны питаться материнским молоком. При его отсутствии педиатры рекомендуют использовать специальные смеси, в составе которых есть бифидобактерии или пробиотики.

Патогенетическая терапия

Названное направление в лечении сепсиса включает в себя несколько элементов:

• иммунокорригирующую терапию;
• восстановление электролитного и водного балансов и коррекцию нарушений кислотно-щелочного состояния;
• детоксикационную терапию;
• противошоковую терапию;
• восстановление функций пораженных систем и органов.

Меры, входящие в патогенетическую терапию, следующие.

Иммунокорригирующая терапия	Средства и методы иммунокоррекции разнообразны. Они включают в себя: обменное переливание крови; гемосорбцию; плазмафарез. В настоящее время при антибактериальной терапии детям вводятся препараты IgG. Они эффективны в начале сепсиса. На 3-5-й неделе патологического состояния эти препараты уже не дают ожидаемого результата
Восстановление электролитного и водного балансов, коррекция нарушений кислотно-щелочного состояния и детоксикационная терапия	Коррекция кислотно-щелочного состояния обеспечивается применением кислородотерапии. Детоксикационное лечение включает в себя инфузионную терапию с использованием глюкозо-солевых растворов и свежезамороженной плазмы, альбумина
Противошоковая терапия	Говоря о том, как проявляется сепсис у детей, стоит отметить, что тяжелым последствием этого патологического процесса является септический шок. Для снижения вероятности его возникновения проводится противошоковая терапия. Она включает в себя введение Ig, «Гидрокортизона». В противошоковую терапию входят каждодневные трансфузии свежезамороженной плазмы в сочетании с «Гепарином»
Коррекция сердечно-сосудистых нарушений	При системной артериальной гипотонии назначаются кардиотоники (или «Допамин», или «Добутамин»). При снижении сердечного выброса детям вводится сердечный гликозид («Дигоксин»)

Оценка эффективности лечения

Главную роль в лечении сепсиса играет антибактериальная терапия. Благодаря ей в организме погибают возбудители патологического процесса. Именно поэтому специалисты проводят оценку эффективности лечения. Антибиотикотерапия считается результативной, если через 72 часа от начала приема препаратов:

• улучшается общее состояние ребенка;
• нормализуется или снижается температура тела;
• уменьшается тахикардия;
• уменьшается одышка;
• нормализуются лабораторные показатели.

Антибактериальная терапия, являющаяся эффективной, длится в течение 3 недель (минимум). Затем она отменяется специалистом. Через 4-6 недель от начала лечения полностью восстанавливаются функции внутренних органов и систем, исчезает бледность кожных покровов.

В заключение стоит отметить, что сепсис (фото у детей данного патологического процесса не дают полного представления об этой болезни) - это опасное состояние, которое может возникнуть у любого новорожденного малыша. Несмотря на стремительное развитие медицины, от сепсиса продолжают умирать дети. Статистика свидетельствует, что из 1 тыс. новорожденных погибают 4-5 младенцев от этой патологии.

Народное название «заражение крови» точно передает суть процесса отравления всего организма продуктами гниения тканей, микробами, их токсинами. Если развивается сепсис у детей, то состояние маленьких пациентов внушает большие опасения врачам и родителям. Инфекция с кровотоком распространяется по всему телу. Смертность детей без сопутствующих заболеваний составляет от 2 до 10%, с сопутствующими патологиями - от 10 до 35% (медицинские источники приводят различные данные). Летальный исход чаще всего наблюдается в состоянии септического шока.

Заражение крови - системное воспалительное заболевание

Наиболее распространенные инфекции, способные вызвать сепсис:

• респираторно-синцитиальный вирус;
• листерии (палочковидные бактерии);
• вирус простого герпеса;
• грибки рода Кандида;
• кишечная палочка;
• цитомегаловирус;
• стрептококки;
• менингококк;
• сальмонелла;
• пневмококк.

Большую опасность для младенцев представляют внутрибольничные инфекции, которые часто становятся причиной пневмоний и менингита.

Увеличивают риск развития сепсиса у новорожденных осложнения беременности: лихорадка у матери во время родов, инфекции в полости матки или плаценты. Также большому риску подвергаются маленькие дети, находящиеся на излечении ы стационаре. Инфекция в организм плода проникает в период беременности; в кровь новорожденного - из половых путей матери при родах, после рождения - при контактах ребенка с больными людьми или другими объектами.

Повышают риск развития сепсиса у детей раннего возраста:

• врожденный порок сердца, эндокардит;
• преждевременные роды (до 37 недель);
• инфекции уха, дыхательных путей;
• лекарства, снижающие иммунитет;
• большая поверхность ожогов;
• возраст менее 3-х месяцев;
• слабая иммунная система;
• множественные травмы;
• мочеполовые аномалии;
• дисфункции селезенки.

Если у ребенка лихорадка, рвота, сыпь, проблемы с дыханием, изменение цвета кожи, вялость, спутанное сознание, то необходима экстренная медицинская помощь.

Сепсис нередко возникает как серьезное осложнение краснухи, гемофильной инфекции, других детских заболеваний. Микробы и токсины из очага воспаления разносятся кровью, циркулируют в организме, создавая новые инфекционные очаги. Наиболее тяжелая форма сепсиса приводит к существенным нарушениям кровообращения и постепенному отказу жизненно важных органов.

Причины и признаки сепсиса

Бесконтрольное распространение бактериальной, грибковой или вирусной инфекции в организме опасно в любом возрасте. Возможно развитие сепсиса в результате любого локального воспалительного процесса, спровоцированного микробами, вирусами и грибами. Чаще всего к такому варианту приводят бактериальные пневмонии и пиелонефриты, менингококковая инфекция. Среди факторов риска врачи называют ранний детский возраст, иммунные расстройства.

Проявления сепсиса:

• слабость;
• увеличение частоты дыхания;
• кашель при воспалении легких;
• боли в спине при пиелонефрите;
• лихорадка с температурой выше 38,3°С;
• учащение пульса до 90–100 ударов в минуту;
• нарушения моторики ЖКТ с тошнотой и рвотой;
• снижение температуры тела ниже 36°С, постепенное развитие септического шока.

В ответ на распространение инфекции возникает системная воспалительная реакция, что приводит к увеличению числа белых кровяных телец, изменению температуры тела, нарушению метаболизма.

Инфекция при сепсисе поражает основные органы, кожу и слизистые, мягкие ткани, циркулирующие биологические жидкости. Воспалительный процесс в организме распространяется очень быстро. Организм начинает приспосабливаться к негативным процессам: меняются АД, частота дыхания. Когда происходящие процессы не могут компенсировать нарушения, продукты метаболизма не удаляются. Ткани страдают от гипоксии или недостатка кислорода, образуются тромбы в мелких кровеносных сосудах. Без медицинской помощи больной в таком состоянии не выживет.

Симптомы сепсиса у ребенка

Признаки системной воспалительной реакции на инфекцию в кровотоке могут включать в себя изменение частоты сердечных сокращений, затрудненное дыхание или его остановку (апноэ). Больные груднички и дети раннего возраста отказываются от пищи. Проявления сепсиса во многом зависят от типа микроорганизмов, вызывающих инфекцию. Общим симптомом считается высокая температура, хотя в некоторых случаях отмечается гипотермия. Заражение крови часто сопровождается учащением пульса, появлением высыпаний на коже.

Симптомы сепсиса у детей раннего возраста:

• лихорадка выше 38,3 ° C;
• отсутствие аппетита, рвота;
• уменьшение количества мочи;
• раздражительность, слабость, вялость, сонливость;
• кожа становится бледной, пятнистой, желтой, синюшной;
• увеличение частоты сердечных сокращений (ранний сепсис);
• замедление сердечного ритма (поздний сепсис, септический шок);
• увеличение частоты дыхания, остановки дыхания в течение более 10 секунд (апноэ).

Необходимо обратиться за медицинской помощью при появлении вышеперечисленных признаков. Врачи назначают специфическое лечение сепсиса у детей с учетом результатов анализов, возраста и общего состояния здоровья, истории болезни. Для подтверждения диагноза выполняются бактериологические и другие исследования.

Диагностика сепсиса у ребенка

При появлении симптомов сепсиса в лаборатории делают микробиологический посев крови, анализ мочи. Проводится анализ культуры жидкости из трубок, используемых для введения лекарств или дренажа. Доктора в отдельных случаях назначают маленьким пациентам спинномозговую пункцию, рентген. Проблемы диагностики заключаются в разнообразии симптомов, нехарактерных признаках сепсиса у детей в раннем возрасте.

Лабораторные анализы играют решающую роль в подтверждении либо исключении диагноза. Анализы крови берут, чтобы определить, какие бактерии циркулируют в организме. Образец мочи получают с помощью стерильного катетера, вводимого в мочевой пузырь ребенка через уретру. Кроме того, назначают тесты, позволяющие увидеть, как функционируют почки и печень. Если у ребенка есть какие-либо медицинские трубки, катетеры или шунты, то жидкости внутри тоже содержат различные микробы. Образец спинномозговой жидкости культивируют для распознавания менингита, инфекций оболочек мозга. Рентген грудной клетки делают для проверки диагноза пневмония.

Антибиотикотерапия

Как правило, врачи начинают ребенку антибиотики, еще до подтверждения диагноза лабораторными исследованиями. Антимикробные средства подбирают в зависимости от типа наиболее вероятного патогена. В случае педиатрического сепсиса неясной этиологии для антибиотикотерапии используются медикаменты, действующие на наиболее часто встречающихся возбудителей.

Антибактериальные препараты для лечения сепсиса у новорожденного ребенка и младенца до года:

• амоксициллин + клавуланат;
• ампициллин + сульбактам;
• клиндамицин;
• цефтриаксон;
• ванкомицин;
• гентамицин;
• цефотаксим.

Препарат «Ампициллин + Сульбактам» проявляет активность по отношению к грамположительным и грамотрицательным бактериям. Назначают средство при бактериальном инфицировании ЖКТ, желчевыводящих путей, ЛОР-органов, дыхательной, мочеполовой систем, костей и суставов, мягких тканей, кожи.

Гентамицин - бактерицидный препарат, эффективный в сочетании с ампициллином для лечения сепсиса у новорожденных.

Ванкомицин - антибиотик, обладающий бактерицидным действием. Проявляет активность в отношении стафилококковых и стрептококковых бактерий, в том числе пенициллиноустойчивых микроорганизмов. Не подходит для борьбы с грибками, вирусами и простейшими. Применяется для лечения сепсиса, менингита, пневмоний, инфекций кожного покрова и мягких тканей при неэффективности либо непереносимости пенициллиновых и цефалоспориновых антибиотиков.

Комплексное лечение педиатрического сепсиса

Основные медикаменты при системной воспалительной реакции - антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые и противовирусные средства. Современный подход к терапии сепсиса крови у ребенка также предусматривает использование кортикостероидов, иммунных препаратов. Используется в основном инфузионная терапия - капельное введение лекарственных средств и физраствора. Для поддержания иммунной системы вводят иммуноглобулины внутривенно.

Противогрибковые антибиотики для лечения сепсиса:

• флуконазол (дифлюкан);
• амфотерицин;
• каспофунгин;
• позаконазол;
• вориконазол;
• итраконазол.

Противовирусные агенты, ингибирующие репликацию вируса, - ганцикловир, фоскарнет.

Кортикостероиды обладают противовоспалительными свойствами, полезными для восстановления метаболизма. Такие препараты способны модифицировать иммунный ответ организма. Используются при педиатрическом сепсисе метилпреднизолон, дексаметазон.

Лечение синдрома системного воспалительного процесса, сепсиса и септического шока обязательно проводится в отделении интенсивной терапии стационара. Кроме антибиотиков, иммуномодулирующих и других медикаментов, применяется детоксикация, общеукрепляющая терапия. Если такая необходимость есть, то выполняется антисептическая обработка ран и ожогов, дренирование, хирургическое удаление омертвевшей ткани. В некоторых случаях требуется переливание крови.

Важная роль в комплексной терапии принадлежит диете с преобладанием белков над углеводами. Больным детям рекомендуется давать с разрешения врачей вкусную, высококалорийную и разнообразную пищу через каждые 3 часа. При необходимости используется частичное или полное парентеральное кормление. Приоритет для младенцев первого года жизни - грудное вскармливание.

Любая форма сепсиса у маленьких детей требует своевременного, адекватного лечения для полного и успешного восстановления здоровья пациентов. Когда стихают основные и самые серьезные клинические проявления сепсиса разрешается осторожное применение лечебного массажа, водных упражнений.

Сепсис представляет особый вид реакции организма, фазу общего инфекционного заболевания организма, вызванного непрерывным или периодическим поступлением в ток крови болезнетворных микроорганизмов из имеющегося явного или скрытого гнойного воспалительного очага при измененной реактивности организма и сниженном общем и местном естественном иммунитете.

Возбудителями септических процессов являются: стафилококк, стрептококк, пневмококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, протеус и др. Исходными очагами сепсиса могут быть загрязненные раны, гнойные процессы в коже и подкожной клетчатке, инфицированные ветряночные пустулы, укусы насекомых, язвенные процессы в слизистой оболочке полости рта, гнойные миндалины, заглоточный нарыв, гнойные воспаления слюнных желез, гнойный отит, абсцедирующая пневмония, нагноение пупочной раны (у новорожденных). Иногда очаг не удается обнаружить. Заражение может происходить и внутриутробно. Течение сепсиса зависит от реактивности больного, вида и вирулентности микроба, локализации гнойных очагов, аллергической настроенности организма. В детском возрасте до 85% заболеваний сепсисом приходится на первое полугодие, преимущественно на первые 3 месяца жизни. Особенностью течения сепсиса в раннем детском возрасте является преобладание общих симптомов.

По клинико-анатомической картине сепсиса можно выделить две формы: септицемическую (сепсис с резким преобладанием явлений токсикоза без метастазирования) преимущественно у недоношенных и новорожденных детей первых недель жизни и септикопиемическую (сепсис со многими гематогенными метастатическими гнойными очагами с менее выраженными токсическими проявлениями).

Общие основные симптомы сепсиса:

большей частью периодические, неправильного характера повышения температуры (чередования жара с ознобом с периодами субфебрильной, редко нормальной температуры), часто пот;

явления интоксикации (снижение аппетита, недомогание или анорексия, ухудшение сна);

изменение окраски кожи (бледная, серая, землистая), часто акроцианоз или цианоз носогубного треугольника, часто кожные высыпания, нередко геморрагические, сухой язык;

учащение пульса;

увеличенная мягкая селезенка.

Пупочный сепсис . Отмечаются два варианта течения пупочного сепсиса. При первом варианте -постепенное развитие с волнообразным малосимптомным течением (чередование периодов ухудшения и улучшения).

Ранними симптомами являются:

анорексия, остановка или недостаточная прибавка веса (на 2-й неделе жизни);

с 3-й недели более выраженные явления заболевания: срыгивание, рвота, неустойчивый стул, падение веса;

повышенная (высокая, субфебрильная) температура. У 20% больных пупочным сепсисом нормальная и субнормальная температура с неправильным характером кривой;

серовато-желтая окраска кожных покровов с гнойничковыми и геморрагическими высыпаниями;

учащенное поверхностное дыхание, нередко очаговые или интерстициальные пневмонии с одышкой и цианозом;

понижение артериального давления (особенно минимального), учащение пульса;

увеличение печени и селезенки;

изменения в крови в виде умеренного лейкоцитоза с нейтрофилезом, реже лейкопения;

небольшая альбуминурия, пиурия, микрогематурия;

плохой сон, беспокойство, иногда судороги;

плохое заживление пупочной ранки с гнойными, кровянистыми выделениями, кожа вокруг пупка с выраженной венозной сетью, не гиперемирована, инфильтрирована, отечна не всегда;

иногда отечность и незначительное напряжение брюшной стенки.

Второй вариант пупочного сепсиса (реже) протекает в виде острого тяжелого процесса с высокой температурой, многими метастатическими гнойными очагами, анемией, высоким лейкоцитозом.

Наиболее важна дифференциация пупочного сепсиса с инфекционно-токсическими заболеваниями (из эпидемиологических и терапевтических соображений). Основные отличия инфекционно-токсических заболеваний:

значительно выраженные диспепсические явления;

обезвоживание и токсикоз;

нормальная или незначительно повышенная температура;

эпидемиологический анамнез.

Отогенный сепсис . Представляет собой тяжелое осложнение гнойного отита, возбудителями которого могут быть стафилококки, стрептококки, пневмококки и другие микробы, причем гнойный отит может быть первичным заболеванием или представлять метастатический очаг.

Симптомы:

повышенная температура постоянного или неправильного характера с беспокойством;

часто боль и инфильтрат в заднем отделе сосцевидного отростка;

наличие болезненного тяжа по ходу яремной вены (признак лимфангоита этой области);

незначительная ригидность затылочных мышц;

подергивания лица;

нередко небольшая иктеричность кожных покровов, пот;

учащенный пульс слабого наполнения;

увеличение печени и селезенки.

Лечение сепсиса в стационаре должно быть комплексное и включать антибиотикотерапию, борьбу с токсикозом (в начальной фазе), воздействие на макроорганизм и санацию гнойных очагов (первичных и вторичных):

антибиотикотерапия направленная. Ввиду преобладающего значения стафилококка в этиологии сепсиса показано до определения чувствительности к антибиотикам применение олеандомицина, эритромицина, олететрина (сигмамицина), полусинтетических пенициллинов - метициллина, оксациллина как антибиотиков, активных против стафилококка. При колибациллярном сепсисе вводят неомицин (мицерин, колимицин). При сочетании антибиотиков необходимо правильное применение (пенициллин со стрептомицином или мономицином. тетрациклин с левомицетином, стрептомицин с левомицетином). Суточную дозу надо вводить в 3-4 приема (неомицин в 2 приема), через 7-10 дней заменять антибиотики другими, назначать нистатин. Необходим индивидуальный подход к длительности лечения (дозы наивысшие, возрастные);

при токсикозе вводить внутривенно плазму (10-15 мл на 1 кг веса), 5% раствор глюкозы, растворы физиологический и Рингера (см. обезвоживание);

стимулирующая терапия. Гемотрансфузии из расчета 5-8 мл на 1 кг веса. Повторное введение гамма- глобулина по 3 мл через день (чередуя с введением плазмы), пентоксил, нуклеиновокислый натрий, дибазол (по 1 мг один раз в день до 10 дней), витамин В12;

лечение витаминами А, С, комплекса В;

кардиотонические средства по показаниям;

местное лечение гнойных очагов;

аэрация, оксигенотерапия, полноценное питание, гигиенический режим.

Острый гематогенный остеомиелит . Острое гнойное воспаление костного мозга с одновременным поражением компактного и губчатого вещества кости (остит) и надкостницы (периостит). Представляет собой одну из форм сепсиса (септикопиемии) с метастазом в костный мозг. Частым возбудителем является стафилококк, реже стрептококк и другие микробы. Наиболее поражаемый возраст от 5 до 15 лет. Реже заболевание наблюдается у детей первых месяцев и недель жизни. Патогенез точно не выяснен, вместо сосудисто-эмболической теории последнее время выдвинута теория аутоинфекции в сенсибилизированном организме. Клиническая картина многообразна.

Различают 3 основные формы: токсическую (адинамическая), самую частую септикопиемическую (с тяжелым течением) и местную форму (с легким течением). Обычно поражается одна кость, только в 20% отмечается множественное поражение костей. Преимущественно местом (первичным очагом поражения) оседания микробов являются наиболее васкуляризуемые отделы (места наиболее интенсивного роста): нижний метафиз бедра, верхний метафиз берцовой кости и плеча; нижний метафиз большой берцовой кости, реже другие трубчатые кости и плоские кости.

Особенности гематогенного остеомиелита детей периода новорожденности:

преимущественно эпифизарный остеомиелит;

частые множественные поражения;

резко выраженная общая реакция;

быстрое прогрессирование воспалительного процесса с обширными деструктивными изменениями.

Симптомы:

внезапное острое начало с высокой температурой в первые дни, в дальнейшем сменяющееся интермнттирующей температурой, нередко озноб;

общеинфекционные симптомы: беспокойство, анорексия, диспепсические явления, при токсической форме адинамия, затемненное сознание, судороги;

бледно-серые сухие кожные покровы, иногда с желтушным оттенком, сухие слизистые оболочки, иногда геморрагические высыпания;

тоны сердца приглушены, учащенный пульс, одышка;

местный отек и инфильтрация тканей (через 1-2 дня), местная сильная болезненность со 2-го дня. У детей раннего возраста общее беспокойство со щажением пораженной конечности, плачем при перекладывании, пеленании (болезненность приходится определять пальпацией), появление расширенной венозной сети и повышения местной температуры кожи в области пораженного участка кости, гиперемия кожи, глубокая флюктуация (подкожного абсцесса или межмышечной флегмоны);

болевая контрактура и выпот в сустав при эпифизарном остеомиелите; вынужденное положение конечности, резко ограниченные и болезненные движения конечности (при токсической форме смерть ребенка может наступить до выявления явных изменений в кости);

лейкоцитоз в крови с резким сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускоренная РОЭ; нередко положительный посев крови (в первые дни);

рентгенограммы показывают нечеткие изменения в кости не ранее 3-5-го дня. Только к 10-му дню бывают видны мелкопятнистые очаги просветления.

Дифференциальный диагноз:

с ревматизмом при поражении нескольких суставов. О ревматизме говорят летучесть боли и локализации ее в самом суставе (в мягких тканях сустава), а не вблизи сустава, быстрая эффективность от лечения салицилатамн и пирамидоном;

с постннфекционным артритом (гриппозным и др.). Отличием служит то, что наибольшая болезненность при артрите бывает в суставе, а не в конечности и отсутствуют тяжелые общие явления;

с цингой, с болезнью Меллера-Барлова. При этих заболеваниях также отмечаются повышенная температура, болезненное припухание конечности и поднадкостничные кровоизлияния. При цинге и болезни Барлова наблюдаются симметричное поражение конечностей, отсутствие самопроизвольных болей, кровоточивость десен, кожные высыпания в виде мелких кровоизлияний и резкое улучшенне через 1-2 дня под влиянием больших доз аскорбиновой кислоты.

Прогноз зависит от формы заболевания и срока начала специфического лечения.

Лечение

Перевозка в лежачем положении с транспортной иммобилизацией. В стационаре:

антибиотикотерапия. Ввиду преобладающего значения стафилококка показаны (до получения результата антибиотикограммы) эритромицин, олеандомицнн, олететрин (сигмамицин), полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин). Лечение длительное, не менее 3 недель. Для профилактики кандидамикоза следует назначать нистатин. При стрептококковой этиологии остеомиелита пенициллин в больших дозах - до 10 000 000 ЕД в сутки;

витамины А, В, Вг, В12, С, Р;

стимулирующая терапия: повторные гематрансфузии, инъекции гамма-глобулина;

кардиотонические средства по показаниям (все названные средства в возрастных дозах);

полноценное питание;

вскрытие межмышечной флегмоны, подкожного абсцесса, иммобилизация пораженной конечности.

Сепсис является одним из самых страшных заболеваний. У детей оно чаще всего возникает в период новорожденности и характеризуется молниеносным течением. Одной их главных причин синдрома системной воспалительной реакции является несовершенство и ослабление иммунной системы. В обиходе это заболевание принято называть «заражением крови», поскольку происходит отравления организма болезнетворными организмами и их токсинами. В материале статьи мы подробно поговорим о том, что такое сепсис симптомы у детей и причины возникновения патологического процесса в организме.

Сепсис представляет собой генерализованную воспалительную реакцию организма с ациклическим течением. В большинстве случаев причиной заболевания являются условно-патогенные микроорганизмы. При образовании септического очага в организме происходит быстрое развитие системной воспалительной реакции (СВР), которая представляет собой неспецифическую реакцию иммунитета в ответ на эндогенные или экзогенные факторы. В некоторых случаях иммунный ответ может быть недостаточным или неправильным на попадание во внутреннюю среду организма возбудителя. Так или иначе организм ребенка утрачивает способность полноценно защищаться от генерализованной инфекцией.

Классификация сепсиса

Заражение крови принято разделять по времени и условиям развития на: неонатальный (ранний, поздний), госпитальный, внегоспитальный и при иммунодефицитных состояниях. По входным воротам инфекции: легочной, риноконъюктивальный, носоглоточный, ушной, кожный, кишечный, пупочный, легочной, абдоминальный и возникающий после проведения катетеризации вен. По клиническим проявлениям это заболевание может протекать в двух формах: с септикопиемией и септицемией.

Причина возникновения сепсиса

Синдром системной воспалительной реакции чаще всего развивается у детей, которые родились раньше срока или с экстремально низкой массой тела. У новорожденного ребенка иммунная система недоразвита и не способна, в полной мере, защищать малыша. В первые несколько месяцев жизни ребенка компенсация иммуноглобулинов осуществляется за счет материнского молока. Таким образом, раннее искусственное вскармливание является предрасполагающими фактором к развития сепсиса.

Большому риску заражения сепсисом подвергаются грудные дети, которые проходят лечение в условиях стационара. Новорожденный может инфицироваться при прохождении через родовые пути матери, при контакте с зараженными людьми или вещами. Также не стоит забывать о том, что сепсис у детей может развиться в результате внутриутробного инфицирования.

В группу риска развития неонатального сепсиса входят дети:

• рожденные с длительным безводным промежутком;
• с экстремально низкой массой тела;
• с врожденные с пороками развития и травмы с нарушением целостности кожных покровов;
• с внутриутробным инфицированием;
• с синдромом дыхательных расстройств и отеком легких;
• с катетеризацией центральной и пупочной вен;
• наличие гестоза и многочисленные аборты в анамнезе матери;
• наличие у матери бактериального вагиноза в период беременности и родов, а также выявление В гемолитический стрептококк;
• учащенное сердцебиение плода и отсутствие патологических изменений в организме матери (повышение температуры, понижение давления, кровопотери);
• наличие сопутствующих бактериальных заболеваний у матери (пиелонефрит).

В более старшем возрасте причиной недуга у ребенка может стать генерализованное поражение бактериальными, вирусными или грибковыми инфекциями. Нередки случаи, когда локальные очаги инфекции приводят к сепсису.

Такой вариант развития событий возможен при пиелонефрите, менингококке и пневмонии, вызванной бактериями.

Большую опасность представляют люди являющиеся бессимптомными носители патогенных микроорганизмов. Некоторые инфекционные заболевания могут осложняться сепсисом. В этом случае микробы и выделяемые токсины из локального очага разносятся по всему организму через кровь. Циркуляция в крови патогенных микроорганизмов и продуктов их обмена приводит к образованию новых очагов инфекции. Если в таком случае не будет оказана адекватная терапия, то заболевание перейдет в следующую форму и приведет к полиорганной недостаточности и летальному исходу. Развитие гнойно-воспалительных процессов может вызывать порядка трех десятков микроорганизмов. На данный момент сепсис все чаще вызывают условно-патогенные бактерии.

Клиника сепсиса

Патогномоничных сепсис симптомов у детей нет. Как вы уже успели заметить у этого заболевания существуют разные формы и поэтому клинические проявления могут быть самые разнообразные.

Типичные симптомы сепсиса у детей:

1. Общие:

• Изменение температуры тела. Происходит повышение температуры тела до фебрильных цифр с лихорадкой и ознобом. У больных сепсисом наблюдается 2 типа лихорадки ремитирующая (колебание суточной тепературы на 20С) и волнообразная (наблюдается высокая температура и начинает спадать после выявления и дренирования очагов инфицирования). Ремитирующая лихорадка наблюдается при септицемии, а волнообразные перепады характерны для септикопиемии. Если у больного сепсис длится достаточно долго, то происходит истощение и температура тела снижается.
• Слабость и сонливость.
• Отвращение к пище, сухой и обложенный язык, тошнота, рвота, а в некоторых случаях диарея.
• Нервно-психические расстройства: апатия, психозы и спутанность сознания.
• Покраснение лица сменяется бледностью, желтизной и землистым оттенком кожи. У четвертой части больных наблюдается желтизна склер.
• Цвет кожных покровов становится мраморным. Изменение цвета кожных покровов происходит из-за нарушения циркуляции крови.
• На коже и слизистых появляются мелкие кровоизлияния и гнойные поражения.

1. Поражение желудочно-кишечного тракта:

• Гепато-лиенальный синдром.
• Отсутствие перистальтических шумов, которые свидетельствуют о паралитической кишечной непроходимости.

1. Дыхательная недостаточность:

• Увеличение количества дыхательных движений, тахикардия и увеличение артериального давления, возможна остановка дыхания.

1. Что происходит в первичном очаге сепсиса? Еще до развития осложнений на месте первичного очага наблюдаются грануляции, которые начинают кровоточить при прикосновении. Раневое отделяемое имеет гнойный или гнилостный характер. Ткани вокруг очага сепсиса у ребенка приобретают бледноватый оттенок. Если гнойно-воспалительный процесс вызван аэробной инфекцией, то локализацию процесса очень просто определить. При анаэробном сепсисе инфицирование очень быстро распространяется по жировой ткани.

Лечение сепсиса

Лечение сепсиса у детей основывается на первичной и базовой терапии. Первичные лечебные мероприятия направлены на стабилизацию состояния больного и выполнение диагностических мероприятий. Лечить ребенка необходимо с соблюдением следующих пунктов:

• поддержка гемодинамики вазопрессинами и глюкокортикоидами;
• санация очага инфекции;
• антибиотикотерапия макролидами и цефалоспоринами;
• респираторная поддержка;
• коррекция метаболических нарушений;
• выведение из организма эндотоксинов;
• коррекция гемостаза.

При первых признаках сепсиса у детей следует немедленно обратится за помощью к врачу. Лечение детского сепсиса осуществляется в условиях стационара поскольку оно несет серьезную угрозу для жизни больного. При лечении сепсиса очень часто требуется консультация врачей узких специализаций и фармаколога для выбора дальнейшей тактики лечения, а также минимизации проявлений и последствий сепсиса.

Профилактические мероприятия

При получении травм с нарушением целостности кожных покровов для того чтобы не допустить развитие генерализованной гнойно-воспалительной инфекции необходимо проводить первичную обработку раневой поверхности с последующим местным или общим лечением. Очаги локальной инфекции подлежат оперативному вмешательству.