Пулевое ранение легкого. Ранения легких - варианты, шкала тяжести по OIS. Причины формирования разрыва легкого

> > выживание в мирное время > ножевое ранение, первая помощь при ножевом ранении

В жизни может случиться все, что угодно.
Будь готов ко всему!

Не получится рассмотреть все возможные ситуации и чтобы оказать качественную помощь при ножевом ранении надо иметь медицинское образование и практику, но попытаться оказать первую помощь, которая сможет продлить жизнь человека, до приезда скорой, имея, хотя бы минимальные знания всё же стоит.

Ножевое ранение в область лёгкого

Ножевое ранение в грудную клетку

Если при ножевом ранении при дыхании слышен всасывающий звук, первым делом надо закрыть рану - даже не дожидаясь прибытия помощи.

Раненый при возможности должен вдохнуть и выдохнуть. После полного выдоха надавите на его грудь. Затем постарайтесь быстро закройте рану полиэтиленовым пакетом, клеенкой или чем-либо подобным, чтобы воздух не входил в рану. Сверху наклейте пластырь Приложите охлаждающий пакет или что-то холодное, это хоть немного поможет снять боль и замедлит кровотечение. Если раненому после этого станет хуже или будет тяжелее дышать, снимите повязку, дайте воздуху выйти из полости груди и снова закройте рану.

Следите, свободны ли дыхательные пути пострадавшего, есть ли пульс и дыхание. Если человек в сознании, его нужно усадить или приподнять голову и плечи Это помешает крови заполнить неповрежденную часть грудной полости, и здоровое легкое сможет продолжать работать.

Какие действия если нож находится в ране?
Если нож находится в ране, не вынимайте его. Если вынуть нож, начнёт сильно вытекать кровь, до приезда помощи человек может не дожить. Закрепите нож толстой повязкой или пластырем, чтобы он не двигался, и немедленно обращайтесь за медицинской помощью.

Что делать, если из раны выпирает какой-либо орган?

Если из раны выпирает какой-либо орган, накройте его стерильной повязкой или чистой тканью. Чтобы он не пересыхал, до приезда скорой, поливайте повязку чистой питьевой водой.
Не прикасайтесь к нему и не пытайтесь вложить орган обратно.

Как действуют врачи при ножевом ранении

Медики проверяют, в норме ли дыхание. Может понадобиться ввести в грудь трубку, чтобы расправить легкое, обеспечить должное давление в грудной клетке и вытекание крови при гемотораксе. В ряде случаев нужны кислород и механический вентилятор для поддержания дыхания.
Затем останавливают кровотечение. Не исключено хирургическое вмешательство. При небольшом кровотечении рана перевязывается стерильными бинтами. Могут быть прописаны обезболивающие, антибиотики и противостолбнячный укол, чтобы избежать инфекции.

Всё, что нас не убивает, делает нас сильнее. Будь готов ко всему!

Схожая тематика:

Неотложные мероприятия состоят прежде всего в декомпрессии плевральной полости или средостения при напряженном пневмотораксе или пневмомедиастинуме, герметичном закрытии раны груди при открытом пневмотораксе, коррекции гипоксии и гиповолемии, восполнении кровопотери.

Небольшие раны грудной стенки, особенно в тех областях, где имеются мощные мышечные пласты, не требуют обработки и хорошо заживают под струпом. Раны с большой зоной повреждения должны быть тщательно обработаны и послойно ушиты во избежание нагноения и возникновения вторичного пневмоторакса.

Хирургическая тактика определяется особенностями пневмо и гемоторакса. Лечение должно начинаться с пункции плевральной полости. Для аспирации воздуха целесообразно производить ее во втором межреберье по срединно-ключичной линии, а для удаления крови в седьмом-восьмом межреберье — по задней подмышечной линии во избежание прокола грудобрюшной преграды. Показателями эффективности пункции являются возможно полное удаление крови и создание вакуума в плевральной полости с расправлением легкого.

Последующее лечение проводят при тщательном рентгеновском контроле; при выявлении воздуха и жидкости в плевральной полости показано проведение повторных пункций. При нестойком вакууме, отсутствии тенденции к расправлению легкого показано введение межреберного дренажа. В зависимости от степени выраженности продувания воздуха через дренаж может возникнуть необходимость введения двух и даже трех дренажей. Сохранение напряженности пневмоторакса и эмфиземы средостения, продувание большого количества воздуха, несмотря на активно функционирующие дренажи, служат показанием к торакотомии.

Если удается устранить напряжение в плевральной полости, но стойко сохраняется продувание, то в первые сутки можно временно воздержаться от активной аспирации и ограничиться клапанным дренированием по Петрову—Бюлау. Режим аспирации — до «склеивания» краев раны легкого в первые дни разрежение должно составлять 15—20 см. вод. ст., большая степень разрежения может привести к геморрагии ex vacue и препятствовать закрытию раны легкого выпадающим фибрином. J. Richter (1969) рекомендует добиваться полного расправления легкого в течение 8 дней. По нашим данным, отсутствие эффекта от аспирации в течение 3—4 дней должно считаться показанием к торакотомии.

Вторым показанием следует считать продолжающееся внутриплевральное кровотечение, выявляемое пункцией и пробой Рувилуа—Грегуара. Такой подход к лечению повреждений легких у большинства хирургов [Цыбуляк Г. Н., Вавилин В. А., 1977; Richardson T. D., 1978, и др.].

Тщательное взвешивание показаний к операции, умелое использование консервативных мер и рентгеновского контроля может значительно уменьшить число торакотомии при повреждениях легких.

Методом выбора доступа для торакотомии при ранении легкого следует считать стандартный боковой разрез по пятому—шестому межреберью и по седьмому межреберью — при подозрении на повреждение диафрагмы. Стандартная торакотомия в положении больного на здоровом боку малотравматична и дает возможность детально осмотреть и выполнить необходимые манипуляции на легком, его корне и во всех отделах соответствующей плевральной полости.

Еще раз подчеркнем, что попытки выполнять торакотомию путем расширения раны груди могут закончиться трагически: создаются неудобства при манипулировании в плевральной полости, просматриваются сочетанные повреждения, травмируются края раны груди и возникает нагноение. После вскрытия плевральной полости и разведения краев раны скопившуюся в полости кровь удаляют и используют для реинфузии. Затем осматривают легкое, средостение, диафрагму.

В окружности колото-резаной раны легкого, как правило, не бывает массивных кровоизлияний. Края ее чаще ровные, при вдохе расходятся и пропускают воздух. Если повреждена периферическая зона легкого, рану обычно заполняет кровянистая пена. В таких случаях достаточно наложить несколько узловых швов, используя тонкий шелк, капроновые или лавсановые нити. Их нельзя сильно затягивать, так как легочная ткань легко прорезывается. Желательно пользоваться тонкими круглыми (лучше атравматичными) иглами. Режущие иглы, тем более толстые, для этой цели не подходят. Хорошая герметичность достигается нанесением тонкого слоя цианакрилового клея поверх шва.

Поверхностные раны легкого ушивать нет необходимости. Захватив поврежденный участок зажимом и слегка подтянув его, накладывают обычную лигатуру.

Бронхи небольшого калибра прошивают и перевязывают шелковой нитью. На щелевые раны более крупных бронхов накладывают узловые швы. Сохранение проходимости при сшивании пересеченных бронхов является важным условием успеха операции. Концы их тщательно сшивают атравматичными иглами, заряженными капроном, лавсаном, хромированным кетгутом или супрамидом. Сужение просвета бронха приводит к гиповентиляции или ателектазу соответствующего участка легкого.

Хирургическая тактика при глубоких ранах легких имеет некоторые особенности. Р. П. Аскерханов и М. И.-Р. Шахшаев (1972) с полным основанием отмечают, что поверхностная герметизация таких ран не предотвращает образования внутрилегочных гематом, которые в дальнейшем могут абсцедировать. Глубокие раны легкого после предварительного лигирования поврежденных сосудов и мелких бронхов ушивают 8-образными швами, проведенными до дна раны.

При наложении швов на легкое широко пользуются аппаратами УКЛ-40, УКЛ-60, а также ушивателями УО-40 и УО-60 для наложения линейных двухстрочных шахматных швов танталовыми скобками. Благодаря этому удается значительно сократить продолжительность вмешательства.

Обрабатывая рваную рану легкого, в частности при огнестрельных ранениях груди или закрытой травме, удаляют все размозженные ткани и в зависимости от степени разрушения прибегают к клиновидной резекции, удалению сегмента, доли легкого и даже всего легкого.

Больной Д., 30 лет, доставлен в крайне тяжелом состоянии через 1 ч после того, как в алкогольном опьянении выстрелил себе в левую половину груди из дробового ружья. АД 80/40 мм рт. ст., пульс 100 в минуту, слабого наполнения. Резкая бледность кожных покровов. Слева, на передней стенке груди, на 2 см ниже соска, огнестрельная рана размером 3x3 см с обожженными краями. Из нее обильное кровотечение. Дыхание слева не выслушивается.

Инфузия жидкости в две вены. Под эндотрахеальным наркозом торакотомия. В плевральной полости обнаружено около 1 л жидкой крови, которая собрана для реинфузии; в язычковой и нижней долях легкого в области корня сквозная рана.

Из-за обширных повреждений и продолжающегося кровотечения произведена резекция их с использованием аппаратов УКЛ-40 и УКЛ-60. Из раны грудной стенки извлечены войлочный пыж, дробины. Резецированы отломки VIII ребра. В плевральную полость введен дренаж. Рана грудной стенки ушита. Послеоперационный период осложнился эмпиемой плевры. Наступило выздоровление.

Решаясь на удаление поврежденных участков легкого, хирург должен делать это по возможности экономно, чтобы обеспечить максимальное восстановление дыхательной функции. В отдельных случаях приходится сохранять и тяжело травмированные сегменты. Примером может служить успешное экономное вмешательство при ранении легочной ткани и долевого бронха у больного с тяжелой бронхоэктатической болезнью.

Больной П., 23 лет, доставлен через 40 мин после ранения правой половины груди при падении на металлическую деталь. Обширный дефект мягких тканей грудной стенки. Этот участок флотирует вследствие перелома V и VI ребер по лопаточной и среднеподмышечной линиям справа. Одышка, бледность покровов, цианоз губ, пульс 118 в минуту, АД 80/50 мм рт. ст. Сделана вагосимпатическая блокада справа, введено 2 мл 2% раствора промедола.

Во время операции под эндотрахеальным наркозом обнаружен обширный разрыв нижней доли, идущей к корню. В рану легкого внедрен отломок ребра, повредивший нижнедоловой бронх на протяжении 1 см. Долю решили сохранить, учитывая, что левое легкое поражено бронхоэктатической болезнью (незадолго до травмы больной обследован с целью резекции этого легкого).

На рану долевого бронха наложены узловые швы, захватывающие ткань легкого. Поврежденные бронхи более мелкого калибра обколоты и перевязаны; рана закрыта дополнительными узловыми кетгутовымн швами. С помощью аппарата УКЛ-60 резецирован размозженный край доли. При повышении давления в наркозном аппарате раненая доля хорошо раздувается, удален фрагмент V ребра, обработаны края отломков V и VI ребер. Плевральная полость после введения антибиотиков и иссечения рваных краев кожной раны зашита послойно наглухо. Через восьмое межреберье введен дренаж. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Оперативное вмешательство затрудняется, если рана бронха имеет неровные края или обнаружены значительные повреждения его стенки. В таких случаях резецируют иоврежденпый участок бронха и накладывают анастомоз. Для прикрытия линии анастомоза можно использовать плевру, перикард, легкое.

Больной П., 26 лет, поступил через 2 ч после двустороннего ранения груди. Состояние крайне тяжелое, двусторонний клапанный пневмоторакс. Сильнейшее удушье и обширная, быстро нарастающая подкожная эмфизема.

Рентгенологически установлено, ч2то правое легкое полностью прижато к корню, левое — коллабировано на 2/з- Пневмоторакс сопровождается эмфиземой средостения. Пунктирована плевральная полость слева. Только постоянно отсасывая воздух, удается поддерживать легкое в расправленном состоянии. Плевральная полость дренирована, установлена активная аспирация.

Торакотомия справа под эндотрахеальным наркозом. Легкое спавшееся, вдуваемый газ свободно выходит через дефект верхнедолевого бронха размером 0,5x1 см с неровными краями. Клиновидное иссечение поврежденного участка бронха; концы его соединены узловыми шелковыми швами, к линии швов подшит край легкого. После восстановления проходимости бронха легкое удалось расправить полностью. Состояние больного стало быстро улучшаться, послеоперационный период протекал без осложнений.

Повреждения крупных магистральных сосудов при ранениях корня легкого сопровождаются массивными кровотечениями. По нашим наблюдениям, чаще встречаются повреждения боковой стенки сосудов корня, а не полное их пересечение, что позволяет иногда остановить смертельное кровотечение наложением швов. К сожалению, большинство таких раненых умирают раньше, чем их успевают доставить в стационар.

По окончании манипуляций на легком плевральную полость освобождают от остатков крови и скопившейся жидкости с помощью влажных салфеток или аспирацией; в плевральную полость вводят антибиотики. После вмешательства небольшого объема, когда нет оснований опасаться скопления воздуха или экссудата, ограничиваются введением дренажа через восьмое межреберье. Если травма была значительной, а операция сложной, то приходится устанавливать два дренажа: через восьмое и второе межреберья. Контузионные повреждения легких сами по себе обычно не представляют прямой угрозы яшзни пострадавшего. Основной задачей при их лечении является активная профилактика ателектаза, отека, пневмонии и абсцедировапия.

Первоочередным мероприятием в восстановлении нормального дыхания является обеспечение достаточных экскурсий грудной клетки. С этой целью показаны шейная вагосимпатическая блокада и при наличии переломов ребер — обезболивание мест переломов или перидуральная анестезия. Затем следует восстановить нормальную вентиляцию в поврежденном участке легкого. При затрудненном откашливании очень эффективна аспирация слизи из трахеи и бронхов назотрахеальным катетером. Большое значение мы придаем микротрахеостомии. При отсутствии эффекта проводят лечебную бронхоскопию.

При ателектазах все внимание сосредоточивают на восстановлении проходимости бронхов, активизации больного и предупреждении воспалительных осложнений.

Лечебные мероприятия при «влажном» легком дают хорошие результаты только при раннем их применении. Они сводятся к обеспечению хорошей аэрации, вдыханию кислорода, новокаиновым блокадам, в отдельных случаях — к трахеостомии и ИВЛ, дегидратационной терапии.

Для предупреждения воспалительных процессов и вторичных ателектазов применяют следующий комплекс мер:
1) повторная блокада мест переломов, шейная вагосимпатическая по А. В. Вишневскому или блокада звездчатого узла по Минкину; 2) дыхательная гимнастика, выдох с небольшим сопротивлением (надувание резиновых кругов, мешков); 3) антибактериальная терапия и введение протеолитических ферментов парентерально и эндотрахеально; 4) сердечно-сосудистая терапия по показаниям; 5) ингаляция кислорода.

Больного следует поместить на функциональную кровать в положении полусидя.

Таким образом, при повреждениях легких хирургическое лечение предпринимают при продолжающемся массивном кровотечении, некупируемом гипертензивном пневмотораксе и эмфиземе средостения, а также при ухудшении состояния, обусловленного травмой легкого. По нашим данным, необходимость торакотомии по поводу повреждений легких при проникающих ранениях возникает у 48,5%, а при закрытой травме—у 2,4% пострадавших.

Различают закрытые и открытые повреждения легких. Первые возникают при сдавлении грудной клетки, ударе тупым предметом, ударе взрывной волны. Открытые повреждения легких могут быть с открытым пневмотораксом или без него.

Повреждения легких при закрытой травме зависят от тяжести травмы. При сильных повреждениях возможно кровоизлияние в легкое и его разрыв с появлением гемоторакса (см.) и пневмоторакса (см.). При открытых повреждениях легкого его разрывы (осколками, пулями) сочетаются с тяжелыми повреждениями грудной стенки.

Клиника повреждений легких зависит от тяжести ранения легких и его вида. Небольшие закрытые повреждения распознают с трудом.

При значительных повреждениях легочной ткани состояние больного очень тяжелое. Больные жалуются на сильные боли в грудной клетке, одышку, затруднение дыхания. Все эти признаки могут зависеть от повреждения ребер, которые встречаются у 50% больных с закрытым повреждением легких. (А. О. Берзин).

Повреждение легких характеризуется 4 признаками: кровохарканьем, подкожной эмфиземой, гемотораксом, пневмотораксом. Скопление крови в полости плевры в количестве до 200 мл не распознается ни клинически, ни рентгенологически. При большом гемотораксе возникают смещение средостения в здоровую сторону, перегиб полых вен, цианоз, одышка.

При повреждениях легких с открытым или клапанным пневмотораксом состояние больных резко ухудшается и все описанные признаки нарастают.

Диагностика ранений легких вызывает трудности, особенно при закрытых повреждениях. Большую помощь оказывает рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить наличие воздуха, крови, повреждение костей, наличие инородных тел в легких и т. д. Клинические признаки - обильное кровохарканье, нарастающая подкожная эмфизема - также позволяют заподозрить ранение легких.

Лечение ранений легких зависит от тяжести и особенностей повреждения. Задача заключается в остановке кровотечения, восстановлении нормального дыхания и сердечной деятельности. Лечение повреждений легких сочетается с лечением ранений грудной стенки.

При закрытых повреждениях легких с небольшим краевым ранением легочной ткани требуется консервативная терапия. Больные нуждаются в покое, назначении противошоковых средств, кислорода. Подкожная эмфизема небольших размеров не требует хирургического лечения. Небольшой пневмоторакс и гемоторакс ликвидируют плевральной, пункцией и введением в полость плевры антибиотиков.

Быстрое накопление крови в полости плевры после пункции - признак тяжелого ранения легких, что делает показанным оперативное вмешательство.

При повреждениях легких с закрытым пневмотораксом объем оперативного вмешательства зависит от характера повреждения. При небольшом ранении легких и отсутствии нарастающего гемоторакса показана тщательная хирургическая обработка раны грудной стенки без ревизии плевральной полости. Торакотомия показана при значительном разрушении легких, ведущем к тяжелому внутриплевральному кровотечению, при наличии инородных тел в поверхностных слоях легких. Резаные раны легких можно ушивать кетгутом. При значительном размозжении легких показана лобэктомия или сегментэктомия.

Наиболее трудную задачу представляет лечение ранений легких с открытым пневмотораксом. При оказании первой помощи нужно немедленно закрыть рану грудной клетки массивной повязкой, предупреждающей поступление воздуха в плевру, ввести больному морфин и сделать шейную вагосимпатическую блокаду, одновременно перелив кровь и введя противошоковые растворы. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов и управляемого дыхания.

После хирургической обработки раны грудной стенки следует осмотреть плевральную полость и легкие. Объем операции на легком зависит от характера его повреждения. Плевральную полость зашивают с дренажем, введенным через VIII межреберье с целью удаления воздуха, крови и экссудата из плевральной полости и введения антибиотиков.

Осложнения: эмпиема плевры, позднее легочное кровотечение, вторично открывшийся пневмоторакс.

Проникающие ранения грудной клетки наносятся холодным и огнестрельным оружием. Встречаются также производственные и бытовые открытые повреждения.

Проникающие ранения грудной клетки делят на раны без открытого пневмоторакса, с открытым пневмотораксом. Кроме того, выделяют пулевые и осколочные ранения, которые могут быть слепыми и сквозными.

Патологоанатомические данные

Проникающие ножевые ранения груди характеризуются гладкими стенками раневого канала и обычно малыми костными повреждениями. При этих ранениях часто страдают крупные кровеносные сосуды. Тяжесть и последующее течение ранения зависит от повреждения легкого. Ранения корня легкого, где проходят крупные сосуды, бронхи, обычно смертельны; такие раненые вскоре умирают от тяжелого внутриплеврального кровотечения. Ранения срединного слоя легкого тоже опасны из-за больших кровопотерь. Только при повреждениях поверхностного слоя легкого кровотечение может быть умеренным и сравнительно быстро самостоятельно останавливается.

При огнестрельных ранениях повреждения кожи часто небольшие. Зато разрушения глубоких тканей (подкожной клетчатки, мышц, фасций, костей) более значительны.

Осколки поврежденных ребер или лопатки увлекаются ранящим снарядом и сами становятся орудием разрушения, разрывая межреберные сосуды, легкое. Повреждения легкого бывают различными: иногда узкий раневой канал в легком заполняется кровяными сгустками, иногда наступают обширные разрывы и размозжения легкого с наличием больших кусков тканей, обреченных на омертвение.

При проникающих ранениях (чаще огнестрельных) нередко развиваются эмпиемы плевры (тотальные и отграниченные). В сравнительно отдаленные сроки после ранения возможно образование бронхо-плевральных или бронхо-кожных свищей.

Проникающие ранения грудной клетки без открытого пневмоторакса

Наличие закрытого пневмоторакса часто встречается при проникающих ранениях. При склеивании раневых краев поступление воздуха прекращается и наступает состояние закрытого пневмоторакса.

Симптомы ран без открытого пневмоторакса сильно варьирует в зависимости от тяжести повреждения, наличия шока, силы внутриплеврального кровотечения. Иногда пострадавший чувствует себя настолько хорошо, что даже не соглашается лечь в постель. В других случаях, напротив, он вскоре впадает в тяжелое состояние.

При малом гемотораксе, небольших скоплениях воздуха состояние больного обычно остается удовлетворительным. В первые дни бывает кашель и умеренное повышение температуры.

Раненые со значительным разрушением легкого и большим гемотораксом часто в тяжелом состоянии. Жалуются на боли, головокружение, сильную одышку и кашель. Кожные покровы у них бледны, лицо и губы синюшны. Пульс частый, слабого наполнения. Кровяное давление понижено. Бросается в глаза сильная одышка. При изменении положения тела и малейших физических усилиях одышка еще больше возрастает и больной тяжело страдает от болей и чувства удушья.

При кровоизлиянии в плевральную полость отмечается , которая особенно выражена при значительных внутриплевральных кровотечениях. При физикальном исследовании определяется тупость соответственно скоплению жидкости. Дыхание здесь не прослушивается. Голосовое дрожание отсутствует или ослаблено. Сердце смещено, и это смещение тем значительнее, чем больше .

Оттесненное легкое сдавлено и маловоздушно, поэтому над уровнем жидкости прослушивается лишь ослабленное с бронхиальным оттенком дыхание.

Излившаяся кровь является раздражителем плевры, поэтому уже в первые дни ранения есть сочетание гемоторакса и плеврита (гемоплеврит). При отсутствии инфекции излившаяся кровь постепенно всасывается, что благоприятно сказывается на общем состоянии раненого.

При рассасывании гемоторакса иногда образуются обширные сращения и шварты. Вследствие этого уменьшается подвижность ребер и диафрагмы, что снижает дыхательную функцию легкого. Часто сращения фиксируют перикард и медиастинальную плевру, затрудняя иногда деятельность сердца.

Проникающие ранения грудной клетки с открытым пневмотораксом

При открытом пневмотораксе устанавливается свободное сообщение полости плевры с атмосферой. Плевра и легкое являются обширной рецепторной зоной, раздражение которой при открытом пневмотораксе приводит рефлекторно к нарушениям дыхания, сердечной деятельности.

Открытый дает резкое уменьшение глубины дыхания - до 200 см3 вместо 550-600 см3, что зависит от спадения легкого, смещения органов средостения, которое не только оттесняется в здоровую сторону, но и перемещается при дыхании (баллотирование, или флотирование, средостения). При открытом пневмотораксе наступает парадоксальное дыхание.

Открытый пневмоторакс вносит существенные расстройства внешнего дыхания, изменяет гемодинамику, ведет к гипоксемии и служит источником рефлекторного раздражения важных для жизни центров головного мозга.

Проникающие ранения грудной клетки с открытым пневмотораксом являются наиболее тяжелыми повреждениями грудной клетки.

Многие ранения заканчиваются в очень короткий срок смертью. Те же раненые, которых успевают доставить в больницы, часто находятся в травматическом шоке.

При проникающих огнестрельных ранениях в 90% случаев бывает повреждено легкое и лишь в 10% ранящий снаряд проходит через запасное пространство плевры, минуя легочную ткань. Кроме того, у 79% раненых обнаруживаются повреждения ребер, реже бывают повреждения грудины, лопатки, ключицы.

Большинство раненых с открытым пневмотораксом даже при отсутствии тяжелых повреждений легкого погибает, если им не оказывается хирургическая помощь.

Такие раненые беспокойны, страдают от сильных болей, мучительного кашля и одышки. Пострадавший не находит себе места от чувства стеснения в груди и тяжелого удушья, которые усиливаются при малейших физических напряжениях.

При осмотре такого раненого обращает внимание бледность, холодный пот, синюшность. Дыхание учащено и иногда достигает 40 дыхательных движений в минуту. В большинстве случаев пульс слабого наполнения. Кровяное давление понижено.

Через рану в грудную полость проходит воздух. При кашле из раны иногда выталкивается кровь с пузырьками. При дефектах грудной стенки удается увидеть париетальную плевру или край легкого. Однако при узких ранах грудной клетки наличие открытого пневмоторакса нередко с трудом выявляется при наружном осмотре.

Клиническое течение проникающих ранений грудной клетки с пневмотораксом тяжелое. При отказе или даже несвоевременной хирургической обработке раны, запоздалом закрытии ее швами неизбежно развивается гнойный плеврит, омрачающий прогноз.

Диагностика ранений

При диагностике проникающих ранений грудной клетки надо выяснить характер ранения - проникающее оно или непроникающее. Наличие пневмоторакса, гемоторакса с несомненностью указывает на проникающий характер ранения.

При оценке характера сквозных огнестрельных ранений важно направление раневого канала, а при обследовании слепых ранений - присутствие инородных тел. Разумеется, что одного этого критерия недостаточно для решения вопроса в отношении степени повреждения легкого, но в сочетании с другими признаками он дает приблизительное представление о возможных разрушениях по ходу прохождения ранящего снаряда.

В диагностике повреждений легкого важное место принадлежит рентгенологическому исследованию. Обширность костных разрушений наиболее точно выявляется путем рентгенографии. Пневмоторакс и гемоторакс тоже с точностью определяются рентгенологически. Кровоизлияния в легкое и инородные тела могут быть обнаружены главным образом с помощью рентгенографии. Наконец, рентгеноскопия и рентгенография позволяют точно и объективно отметить динамику изменений в легком и плевральной полости (исчезновение пневмоторакса, рассасывание кровоизлияний в легком, уменьшение или увеличение жидкости).

Плевральная пункция может установить изменение прозрачности и окраски плевральной жидкости, а также получить материал для бактериологического посева.

При исследовании плевральных пунктатов устанавливается, что в неосложненных инфекцией случаях излившаяся кровь сначала по содержанию гемоглобина и лейкоцитарной формуле приближается к крови, циркулирующей в кровяном русле. Затем процент гемоглобина снижается и к 10-му дню после ранения достигает 15-20 и даже меньше. При неинфицированном гемотораксе лейкоцитарная формула в одних случаях показывает повышение лейкоцитов, а в других - эозинофилов. Инфицирование гемоторакса проявляется гемолизом, нарастанием в лейкоцитарной формуле процента нейтрофилов.

Решение вопроса о проникающем характере раны иногда представляет большие трудности. Речь идет о раненых, у которых в первое время не отмечается ни пневмоторакс, ни гемоторакс. Как показывает клинический опыт, в этих случаях даже при первичной хирургической обработке не удается найти дефекта в плевре и ранение считается непроникающим. Однако в ближайшие же дни при повторном рентгенологическом исследовании удается определить незначительное количество воздуха и доказать проникающий характер ранения там, где он отрицался даже при раскрытии раневого канала и иссечении его краев.

Лечение проникающих ранений грудной клетки

До последнего времени в лечении проникающих ранений преобладали консервативные тенденции.

В настоящее время неотложные задачи лечения проникающих ранений грудной клетки состоят в остановке смертельного кровотечения, восстановления нормального дыхания, сердечной деятельности. Одновременно с разрешением этих неотложных задач нужно принять меры к профилактике раневой инфекции.

Выбор лечебных методов диктуется особенностями ранения. При современных хирургических возможностях можно наметить следующие принципы лечения проникающих ранений.

При ножевых, огнестрельных ранениях крупных сосудов грудной стенки (a. intercostalis, a. mammaria int. a. subclavia), где имеется быстро нарастающее внутриплевральное кровотечение и смертельная угроза для пострадавшего, требуется немедленное хирургическое пособие. В оказании помощи этим раненым часто допускают ошибки, так как , следуя тактике консервативного лечения гемоторакса, довольствуются отсасыванием крови, назначением гемостатических средств. Однако такое лечение, вполне уместное при гемотораксе, вызванном повреждением периферических участков легкого, оказывается несостоятельным при внутриплевральных кровотечениях на почве ранения упомянутых артерий грудной стенки. Опыт хирургии мирного времени показывает, что при повреждении межреберных артерий, смертельной угрозе внутриплеврального кровотечения не следует останавливаться даже перед широкой торакотомией с тем, чтобы перевязать поврежденные сосуды, которые особенно сильно кровоточат, если они разорваны в задних отделах близ отхождения их от аорты.

При ранении внутригрудной артерии следует обеспечить достаточный оперативный доступ. С этой целью необходимо резецировать ближайшие к месту ранения реберные хрящи и при надобности скусить щипцами Люэра край грудины. При таком доступе трудно избежать вскрытия плевры. Если плевральная полость случайно или намеренно будет открыта, следует ввести в нее палец и прижать артерию изнутри к грудине или реберному хрящу, после чего все дальнейшие манипуляции по расширению оперативного доступа проходят спокойно. Далее, вскрытие плевральной полости позволяет произвести ревизию органов (легких, перикарда), что крайне важно для решения вопроса об объеме оперативной помощи.

При ранениях подключичной артерии или вены с повреждением прилегающей плевры и внутриплевральным кровотечением встречается необходимость в резекции ключицы и рассечении тканей подключичного пространства, чтобы обеспечить необходимый доступ к кровоточащим крупным сосудам.

Внутриплевральное применение обязательно при всяком ранении, особенно огнестрельном.

При ранении корня легкого с повреждением находящихся здесь крупных кровеносных сосудов показано неотложное хирургическое пособие. При консервативном лечении такие раненые погибают от внутриплеврального кровотечения.

Оперативная помощь состоит в широком вскрытии полости плевры, перевязке поврежденных сосудов. Так как состояние больного в таких случаях обычно тяжелое, то в порядке оказания экстренной помощи трудно бывает решиться на более радикальное лечение, чем перевязка кровоточащих сосудов. Конечно, если состояние раненого позволяет, то следует удалить нежизнеспособную часть легкого.

После остановки кровотечения нужно зашить рану, отсосать из полости плевры воздух, по возможности добившись расправления легкого.

На 1-2 суток оставляют подводный для оттока крови и плеврального экссудата, а также для введения антибиотиков в полость плевры.

Если при проникающем ранении грудной клетки без открытого пневмоторакса нет быстро нарастающего внутриплеврального кровотечения, то вопрос о лечении решается различно.

Даже при огнестрельных ранениях, которые отличаются наиболее неблагоприятным течением, больные с проникающим ранением грудной клетки без открытого пневмоторакса чаще не нуждаются в оперативном лечении. Речь идет о таких пострадавших, у которых имелись незначительные по размерам раны и минимальные костные повреждения. Действительно, при небольших ранах грудной клетки нет смысла рассекать ткани, превращать закрытый пневмоторакс в открытый, дающий более тяжелое клиническое течение. При сильных разрушениях тканей грудной стенки, напротив, необходима тщательная обработка раны с резекцией размозженных ребер. При этом возможно вскрытие плевральной полости.

У некоторых раненых может понадобиться ревизия плевральной полости. Показанием к ревизии является тяжелое внутриплевральное кровотечение, подозрение на значительное разрушение легкого и заведомое нахождение инородных тел.

Лечение проникающих ранений грудной клетки с открытым пневмотораксом представляет трудную задачу. Важное значение имеет оказание первой помощи — немедленное закрытие раны повязкой, которая предотвращает свободное поступление воздуха. В порядке первой врачебной помощи больному вводят под кожу морфин и делают вагосимпатическую блокаду.
В лечебном учреждении при наличии у раненого сильного, опасного для жизни кровотечения приступают к немедленно, проводя противошоковые мероприятия, включая (обязательно) и переливание крови.

Важнейшая цель операции при ранах с открытым пневмотораксом состоит в закрытии раны и устранении зияния плевральной полости. Чтобы достигнуть этого, производят иссечение раны, удаляя нежизнеспособные мягкие ткани и извлекая утратившие связь с надкостницей осколки костей (ребра, лопатки). Часто приходится прибегать к резекции сломанных ребер.

Когда рана грудной стенки будет обработана, нужно осмотреть плевральную полость и удалить попавшие инородные тела. Резаные раны легкого следует зашить одиночными кетгутовыми швами. При размозжении части легкого от огнестрельного ранения показано удаление разрушенных тканей (краевая резекция легкого, лобэктомия), разумеется, если позволяет общее состояние раненого.

Во многих случаях ножевых, огнестрельных ранений имеются лишь небольшие повреждения легочной ткани, причем кровотечение к моменту операции уже останавливается, поэтому показаний к вмешательству на легком не возникает. У таких раненых необходимо зашить наглухо рану после тщательной хирургической обработки.

При больших дефектах ребер и межреберных мышц сближение краев раны после ПХО не удается, поэтому целесообразно выкроить лоскут из находящихся поблизости мышц и вшить его в дефект.

Особого внимания требует хирургическая обработка чрезлопаточных ранений. Раздробление лопатки и ребер, а также повреждения расположенных здесь мышц вынуждают обеспечить достаточный доступ к задним отделам плевры. С этой целью поврежденные и нежизнеспособные мышцы приходиться иссечь, а сломанную часть лопатки удалить, обнажив прикрываемые ею разрушенные ребра. Прикрытие дефекта грудной стенки после резекции ребер осуществляют смещением и фиксацией соседних мышц или выкраиванием и перемещением мышечного лоскута.

При условии проникающих ранений грудной клетки с закрытым пневмотораксом, а также после хирургической обработки и зашивания ран, превращения открытого пневмоторакса в закрытый необходимо обратить самое серьезное внимание на раннее и возможно наиболее полное удаление крови и экссудата из плевральной полости, добиваясь расправления легкого и соприкосновения плевральных листков.

Требуется строгое клиническое наблюдение за больным и рентгенологический контроль. Накопление экссудата обычно указывает на начинающийся инфекционный процесс в плевре. При наличии мутного плеврального экссудата и тем более при положительных бактериологических посевах требуется внутриплевральное введение антибиотиков. При обнаружении микробов в плевральном экссудате желательно выбрать наиболее активный препарат, что легко устанавливается микробиологическим дисковым методом. Применение антибиотиков по шаблону, без надлежащего бактериологического контроля, приводит к введению недеятельного для данного микроорганизма (или ассоциации микробов) препарата, а иногда вызывает образование устойчивых к нему форм микробов.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Ушиб легкого обычно появляется в результате травмы грудной клетки. Это закрытое повреждение, которое можно получить из-за удара, сотрясения или же сдавливания легкого. При ушибе легкого в легочной ткани появляются кровоизлияния, также возможны различной степени повреждения бронхов и сосудов.

Иногда вследствие такой травмы в легких могут образоваться полости, заполненные кровью или воздухом. При ушибе легкого висцеральная плевра – оболочка, которая покрывает легкие и грудную клетку, остается неповрежденной.

Симптомы

Симптомы ушиба легкого могут быть различными, но чаще всего это боль в том месте, на которое пришлась травма. Во время глубокого дыхания боль обычно усиливается. Также усиление неприятных ощущений возможно при перемене положения тела, движении, наклонах. Отхаркивание кровью и легочное кровотечение – тоже признаки ушиба легкого, говорящие о повреждении легочной ткани. При ушибе легкого возможна тахикардия и цианоз, т.е. синюшный цвет кожи.

В случае серьезных повреждений у человека, получившего травму, может проявиться дыхательная недостаточность в сильной степени, тяжелый шок, а в некоторых случаях даже синдром «шокового» легкого, выражающийся обычно в тяжелой прогрессирующей одышке, учащенном дыхании, недостатке кислорода в организме. На грудной клетке в месте травмы могут быть видны подкожные кровоизлияния, а также припухлости и отеки.

Затруднить распознавание ушиба легкого могут повреждения ребер и грудной клетки, полученные в процессе травмы. Очень часто человек не может сразу понять, что у него именно ушиб легкого, поскольку первые симптомы появляются не сразу, особенно если ушиб легкого сопровождался лишь небольшими повреждениями.

В течение суток или двух вследствие травмы легкого может появиться пневмония, которая может быть очаговой, с острым воспалительным процессом на определенном участке легкого, либо крупозной, представляющей собой воспаление легочной ткани вследствие инфекции.

Диагностика

Диагностировать ушиб легкого можно несколькими способами:

• При внешнем осмотре (чаще всего ушиб определяют по наличию кровоизлияния в месте травмы грудной клетки)
• С помощью аускультации, т.е. прослушивании звуков при работе органа. Аускультация проводится как без специальных приборов (прикладыванием уха), так и с использованием стетоскопа или фонендоскопа. С помощью этого способа врач может зафиксировать ушиб легких по наличию влажных хрипов в легких – прерывистых звуков, похожих на те, что возникают при пропускании воздуха через жидкость. Влажные хрипы при ушибе легких могут быть как мелкопузырчатыми, которые образуются в мелких бронхах и по звуку напоминают пузырьки воздуха, лопающиеся мгновенно, так и среднепузырчатыми, похожими на лопанье средних пузырей, они образуются в средних бронхах.
• С помощью – на УЗИ при ушибе легкого возникает эхопозитивная тень.
• Методом – в этом случае диагностировать ушиб легкого можно по полиморфному затемнению ткани легкого в той области, на которую пришлось повреждение. Также рентген может показать мелкие и крупные гематомы, между которыми на снимке будут видны просветления. Ушибы легкого также могут также вызывать пневматоцеле – , наполненные воздухом, наличие которых покажет рентгенограмма.
• При – исследовании легких с помощью бронхоскопа, который представляет собой полую трубку с источником света на конце. Эта процедура покажет отек слизистой оболочки бронхов, гиперемию (увеличенное кровенаполнение легочной ткани) или кровяное скопление в просветах бронхиального дерева, если у человека действительно ушиб легкого.

Диагностика ушиба легкого должна обязательно проводится врачом, и ни в коем случае не самостоятельно.

Лечение

Лечение ушиба легкого производится для того, чтобы предупредить легочные кровотечения, и дать очагам кровоизлияний рассосаться, а также для того чтобы провести лечение пневмонии, если она все-таки появилась. Если ушибы легких не тяжелые, и проявляются лишь в легкой форме, пациенту рекомендуется покой в течение нескольких дней, а также прописываются средства для снятия боли и антибиотики для того, чтобы предотвратить пневмонию. В случае легкой травмы полное излечение обычно происходит достаточно быстро – в течение нескольких дней.

Чтобы удалить из легких мокроту и кровь, назначают санационную бронхоскопию – удаление из трахей и бронхов методом отсоса постороннее содержимое и новообразования. Если в легких из-за травмы нарушается газообмен, лечение производится искусственной их вентиляцией. Тяжелые повреждения проходят не ранее, чем через несколько недель.

Также для лечения ушиба легкого применяется физиотерапия.

Последствия

Если травму вовремя не диагностировать и не получить соответствующее лечение, последствия ушиба легкого могут быть очень серьёзными: ушиб может вызвать пневмонию различной степени тяжести, которая в свою очередь может даже привести к летальному исходу. Также очень опасны проколы легкого ребром вследствие травмы – человек, не получивший помощь своевременно, может потерять много крови.

В большинстве случаев, если пострадавший человек обращается к врачу в первые же часы после получения травмы, ушиб легкого проходит без каких-либо неприятных последствий.