Диагностика

Всё о витамине D и его роли в профилактике рахита у детей рассказывает врач-педиатр. Эффективная профилактика детского рахита

Развелась с мужем пять лет назад. От брака двое детей 9 и 11 лет. Надоело решать и тащить на себе все семейные проблемы, да ещё к тому же муж начал гулять. Ушла от него как говорится "с одним узелком"... Всё это время с нуля обустраивала дом, выплачивала три кредита, растила детей, было не легко. Слава Богу повезло и я поменяла работу, стала больше зарабатывать. Более менее жизнь начала налаживаться. Год назад познакомилась с мужчиной... И О Боже... Это тот мужчина о котором я мечтала. Полная противоположность моему бывшему мужу. И забота и внимание. Одно Но... Он отец одиночка... Его с ребёнком бросила жена, ушла к его лучшему другу. В принципе меня эта ситуация не испугнула и я думала ну где два ребёнка там и третий не помехой будет... Но оказалось всё не так то просто... Я как мудрая женщина сразу стала искать подход к ребёнку, купила ей игрушки, полностью заменили её гардероб, у бедного ребёнка не было даже приличных вещей, всё было на столько застирано.... Напокупала ей кучу красивых резиночек в сад. Пыталась всячески угодить. Девочке 5 лет... Ребёнок проблемный, ничего не понимает, в саду на неё жалуются, что не слушается, не хочет заниматься.... Дома творит что попало, не реагирует на замечания. Говорит что поняла и тут же творит опять!!!
Мама никак не участвует в воспитании ребёнка, алименты не платит, ссылаясь на то что она выплачивает совместный кредит... Ну да ладно, Бог с ней...
Прожили мы все вместе год... Я думала что она изменится и мы заживём счастливо... Но ничего не менялось...
Меня бесило её поведение и на почве этого у меня постоянно не было настроения, поэтому с Алексеем мы начали ругаться. Я не могла сказать ему что меня бесит его дочь... Я понимаю что он её любит больше жизни... Думала расстаться, но я его люблю и он меня очень любит....и с моими детьми он хорошо общается, с сыном ходит на шахматы.... Не знаю что делать.. Мне кажется что его дочь никогда не изменится и я никогда не смогу её полюбить....

318

Ольга Морозова

Здравствуйте. Я тут уже как то создавала тему про соседских псов, как их отвадить. Осенью, в сентябре, соседский пес загрыз котенка нашего, посреди дня, можно сказать, на глазах у соседа(хозяина пса) и наших(я и сын видели). Просто напросто не успели ничего сделать, много ли надо 3 месячному котенку. Я тогда на нервах соседям много чего высказала из-за их собак. Они извинялись, обещали присматривать за ними, но при этом прозвучала фраза: собаки охотничьи(обычные дворняги при этом) и на кошек будут все равно нападать, обрадовали называется(((
Честно говоря, не хотела больше кошек заводить, но в октябре на день рождения дочери принесли ей подарок-котенка..Лоток дома есть и кошка туда ходит, но только по маленькому, а по большому привыкла на улицу. Выпускали, всё время присматривали за ней. И вот на той неделе соседская псина перескочила по сугробам к нам во двор и прихватила кошку прямо у крыльца. Я под навесом в это время развешивала белье на просушку, он меня не видел, но и я его сразу не увидела/не услышала-без звука напал. Выскочила я на визг кошки. Отбила, при этом он полоснул зубами по рукаву куртки и порвал рукав мне. Когда немного успокоила и обработала кошку и сама успокоилась, пошла к соседям, сказала буду жаловаться. Выходные прошли, они никаких мер не приняли(пес как бегал по улице, так и продолжает бегать). Сегодня написала жалобу участковому, но поразили слова его, мол, никаких мер принять по отношению к хозяину пса не можем, наказания или штрафа за это нет. Только если вы дальше пойдете и в суд на них подадите, на материальный и моральный ущерб. Но с судом связываться из-за кошки и порванного рукава не хочется. Неужели действительно нет никаких законов, чтобы участковый, опираясь на них, мог как то воздействовать на хозяев собак, которые на самовыгуле и по чужим дворам душат кошек? В общем много написала, просто если уж начинать войну с соседями, то опираясь на законы...Может кто что подскажет...

282

Катерина

Тема поболтать. А вы додумываете умелки своих детей? Объясню. У подруги сын младше моего на пару месяцев, и вот она мне гордо присылает видео, где ее малыш как червяк елозит по полу. Она радостно пишет, что он начинает ползать. А по мне так это просто возня на ковре))) Или он попу назад отклячивает, а она думает, что он на четвереньки встает. Я просто либо слишком критична к сыну, либо реалист. Но пока он конкретно не пополз хотя бы сантиметров 30 - я как-то и не говорила, что он начинает ползать. И если он сидит с опорой на одну руку - это еще не сидит. А вы к какому лагерю примкнете и почему?

205

Аноним

Устроилась на работу пол года назад. Ребёнку 3,5 . Ходит в сад. Осенью нормально ходил. Я вышла на полный день. И вот уже почти весь февраль и половину марта сижу дома. Устраивалась по знакомству, никто мне ничего не говорил за пропуски, но крайний раз уже намекнули, что надо бы что то решать с больничными. Нашла няню через агенство, но моя мама подняла панику, что няню не надо (у меня мама командир тот ещё) , она сама его встречает из сада, но больничные говорит будем сидеть по очереди, 2 дня она, три я. Но часто она то улетает куда-то, то театр у неё, то вообще не хочет и ненадёжно все. И ничего хорошего с этого не вышло. Няня в итоге нашла ещё какую то работу посменную и теперь не может приезжать по щелчку, только в выходные свои. Мама ещё подкалывает,что я половину зарплаты отдам на няню. Нормально работать у меня не получается. Уходить я не хочу, так как муж сейчас зарабатывает недостаточно для всего, я себе покупаю одежду, в е женские необходимости, плюс оплачиваю отпуск, могу отложить на ипотеку, мы копим. Мама поняла, что мы просто так не может накопить на квартиру, перестала попрекать купленной квартирой, до этого мужа тюкала постоянно, что о чем он думал когда семью создавал. Муж хоть и считает себя добытчиком, но на все не хватает. И я не хочу терять работу, стаж,квалификацию. А ещё это очень тяжело морально по 2 недели сидеть с ребёнком. Мне на работе лучше, но я не могу туда попасть. Только сходит в сад 5 дней и снова на 2 недели дома. Я постоянно нервничаю. Как же и работать и ребёнка при этом смотреть. Как женщины это делают?

164

LTA LTA

Добрый день, уважаемые форумчанки. Нужен коллективный разум, у меня уже мозг не работает. Дано:есть небольшая студия по подготовке к ЕГЭ и ОГЭ: русский, англ, общество и матем. Планирую расширение-открыть вторую в другом районе, и изменить название обеих студий. Так называемый, ребрендинг произвести. Сейчас название -АбвЕГЭ. Хочется что-то интересное и по делу. Муж предлагает "студия подготовки к ЕГЭ фамилия имя". Мне не нравится, слишком пафосно. Помещение-небольшое, три класса и стойка админа, за которой я и стою, если урока нет. Курсами не назовешь. Буду благодарна за советы: как можно назвать интереснее.

Буду признательна за любую информацию)

Для лечения рахита назначают терапевтические дозы витамина D, однако следует отметить, что из-за избытка данного препарата у ребенка также могут быть серьезные осложнения (например, нарушения функции почек, аллергические приступы, нарушения работы печени ). Во избежание подобных последствий перед тем как дать ребенку витамин D следует внимательно ознакомиться с предписаниями врача и в случае необходимости напрямую проконсультироваться со специалистом.

Какие существуют степени тяжести рахита?

Существуют следующие степени тяжести рахита:

первая степень (легкая );
вторая степень (средней тяжести );
третья степень (тяжелая ).

Степени тяжести рахита	Клинические проявления
Первая степень (легкая )	Поражается нервная система, а также наблюдаются незначительные изменения костной структуры. *Проявлениями первой степени тяжести рахита являются:* раздражительность; беспокойство; плаксивость; чрезмерная потливость (чаще всего по ночам ); вздрагивания во сне; размягчение краев большого родничка .
Вторая степень (средней тяжести )	Характеризуется более выраженным поражением костной, мышечной и нервной систем. *При второй степени тяжести рахита у ребенка наблюдаются следующие проявления:* выраженные изменения костей черепа (увеличение лобных бугров и формирование теменных бугров ); ряд утолщений в местах соединения ребер с грудиной («рахитические четки» ); горизонтальное вдавление грудной клетки («Гаррисонова борозда» ) искривление ног; мышечная гипотония, вследствие чего наблюдается выпячивание живота («лягушачий живот» ); запоздание в моторном развитии; увеличение размеров большого родничка; увеличение размеров селезенки и печени (гепатоспленомегалия ).
Третья степень (тяжелая )	Поражаются длинные трубчатые кости, а также наблюдается усугубление всех вышеперечисленных симптомов. *При третьей степени рахита образуются следующие патологические изменения:* деформация костей нижних конечностей (ножки ребенка принимают O-образную или X-образную форму ); более выраженная деформация костей черепа (голова приобретает квадратную форму ); грубая деформация грудной клетки («грудь сапожника» ); деформация позвоночника («рахитический кифоз » ); экзофтальм (выпучивание глаз ); западение переносицы; патологическое утолщение в области запястья («рахитические браслеты» ); патологическое утолщение фаланг пальцев («нити жемчуга» ); уплощение таза; искривление плечевых костей; плоскостопие; анемия.

В зависимости от степени тяжести рахита, терапевтические дозы витамина D2 назначаются в следующем порядке:

при рахите первой степени тяжести назначается по две – четыре тысячи международных единиц в день в течение четырех – шести недель; курсовая доза составляет 120 – 180 тысяч международных единиц;
при рахите второй степени тяжести назначается по четыре – шесть тысяч международных единиц в день в течение четырех – шести недель; курсовая доза составляет 180 – 270 тысяч международных единиц;
при рахите третей степени тяжести назначается по восемь – двенадцать тысяч международных единиц в день в течение шести – восьми недель; курсовая доза составляет 400 – 700 тысяч международных единиц.

Какие бывают виды рахита?

Существуют следующие виды рахита:

витамин D-дефицитный (классический ) рахит;
вторичный рахит;
витамин D-зависимый рахит;
витамин D-резистентный рахит.

Виды рахита	Описание
*Витамин* D-дефицитный (классический ) рахит	Данный тип рахита чаще всего встречается в первые годы жизни ребенка. Период развития детей с двух месяцев до двух лет считается самым динамичным, при этом увеличивается потребность растущего организма в фосфоре и кальции. Витамин D-дефицитный рахит возникает тогда, когда организм ребенка не получает необходимых ресурсов вследствие недостаточного потребления витамина D с пищей или по причине нарушения системы, обеспечивающей доставку фосфора и кальция. *Возникновению классического рахита сопутствуют такие предрасполагающие факторы как:* возраст матери (более тридцати пяти и менее семнадцати лет ); дефицит витаминов и белка во время беременности и в период лактации ; осложненные роды; масса ребенка при рождении более четырех килограмм; недоношенность; патологические процессы во время беременности (например, заболевание желудочно-кишечного тракта ); токсикозы во время беременности; недостаточное пребывание ребенка на свежем воздухе; искусственное или смешанное вскармливание в раннем периоде жизни ребенка; патологические процессы у ребенка (заболевание кожи , почек , печени ).
*Вторичный рахит*	Данный тип рахита развивается на фоне первичного заболевания или имеющегося в организме патологического процесса. *Существуют следующие факторы, способствующие развитию вторичного рахита:* синдром мальабсорбции (плохое поглощение необходимых питательных веществ ); длительное применение определенных групп лекарственных препаратов (глюкокортикоидов, противосудорожных и мочегонных средств ); наличие заболеваний, нарушающих обмен веществ (например, тирозинемия, цистинурия ); имеющиеся хронические заболевания желчевыводящих путей и почек; парентеральное питание (внутривенное введение питательных веществ ).
*Витамин D-зависимый рахит*	Данный вид рахита является генетической патологией с аутосомно-рецессивным типом наследования. При данном заболевании оба родителя являются носителями дефектного гена. *Существуют два типа витамин D-зависимого рахита:* тип I – генетический дефект, который связан с нарушением синтеза в почках; тип II – обусловлен генетической резистентностью рецепторов органов мишеней к кальцитриолу (активная форма витамина D ). В 25% случаев витамин D-зависимый рахит обнаруживается у ребенка вследствие кровного родства его родителей.
*Витамин D-резистентный рахит*	*Развитию данного вида рахита способствуют такие фоновые заболевания как:* почечный тубулярный ацидоз; фосфат-диабет; гипофосфатазия; синдром де Тони – Дебре – Фанкони. *При этом в организме ребенка могут возникать следующие патологические изменения:* нарушаются функции дистальных отделов мочевых канальцев, вследствие чего большое количество кальция вымывается с мочой; нарушается процесс всасывания фосфора и кальция в кишечнике ; образуется дефект транспорта неорганических фосфатов в почках; повышается чувствительность эпителия канальцев почек к действию паратгормона; наблюдается недостаточная активность фосфатазы, вследствие чего нарушается функция проксимального отдела почечных канальцев; в печени недостаточно образуется 25-диоксихолекальциферол (увеличивает всасывание кальция из кишечника ).

Каковы первые признаки рахита?

Чаще всего развитие рахита наблюдается у детей в возрасте трех – четырех месяцев. При нехватке витамина D, в первую очередь, страдает нервная система ребенка. Больной рахитом ребенок, как правило, беспокоен, раздражителен, плаксив, плохо спит и вздрагивает во сне. Также отмечается повышенная потливость, возникающая чаще всего во время кормления и сна ребенка. Из-за нарушения обменных процессов пот ребенка, как и моча, приобретает кислый характер и соответствующий резкий кислый запах. Вследствие потливости и трения головки о подушку у ребенка наблюдается облысение затылка. «Кислая» моча, в свою очередь, раздражает кожу малыша, вызывая опрелости.

Также в начальной стадии рахита ребенок теряет свои навыки, приобретенные к трем – четырем месяцам. Малыш перестает гулить, переворачиваться. Наблюдается задержка психомоторного развития ребенка. Впоследствии такие дети поздно начинают стоять, ходить и у них, как правило, позже прореживаются первые зубы.

Если вовремя не придать значения первым проявлениям рахита, то впоследствии развитие данного заболевания может привести к более серьезным нарушениям со стороны костной и мышечной систем.

Помимо клинических симптомов диагноз рахита подтверждается биохимическими лабораторными исследованиями. Данные анализы определяют количество фосфора и кальция в крови ребенка. При рахите вышеперечисленные показатели (фосфор и кальций ) снижены.

При появлении первых признаков рахита настоятельно рекомендуется:

срочно обратится к врачу;
воздержаться от самолечения;
следить за тем, чтобы ребенок получал строго назначенную врачом дозу витамина D;
регулярно осуществлять прогулки с ребенком на свежем воздухе;
следить за питанием ребенка, оно должно быть регулярным и рациональным (увеличить прием продуктов богатых витамином D );
регулярно делать массаж и гимнастику малышу;
соблюдать режим труда и отдыха.

Нехватка какого витамина приводит к рахиту?

Рахит принято считать «классическим» заболеванием детского возраста, при котором в молодом организме возникает нарушение обмена веществ – кальция и фосфора.
Особо опасна данная болезнь на первом году жизни малыша, когда происходит активное формирование костной ткани. Быстро развиваясь, данное заболевание обычно приводит к серьезным изменениям костной структуры ребенка, поражая также его нервную и мышечную системы. Данные патологические изменения возникают из-за недостатка витамина D, который, в свою очередь, является регулятором обмена веществ в организме человека.

Витамин D считают универсальным. Это единственный из существующих витаминов, который может поступать в организм человека двумя способами - через кожу под воздействием ультрафиолетовых лучей, а также через рот, попадая в организм с пищей, содержащей в своем составе данный витамин.

Выделяют следующие продукты питания богатые витамином D:

рыбий жир;
рыбья икра;
сливочное масло, маргарин;
растительное масло;
сметана, творог, сыр;
яичный желток;
печень (говяжья, свиная, куриная ).

Регулярный прием витамина D способствует нормализации процесса всасывания в кишечнике таких необходимых элементов как фосфор и кальций, отложению их в костной ткани и реабсорбции фосфатов и кальция в почечных канальцах.

Именно поэтому витамин D назначается в последнем триместре беременности, так как в этот период времени женщина подготавливает свой организм не только к рождению, но и к дальнейшему вскармливанию ребенка.

Профилактическую дозу витамина D также дают ребенку сразу после его рождения. Принимается она в период с октября по май, то есть в те месяцы, когда солнечного света недостаточно. С мая по октябрь витамин D, как правило, не назначается, однако настоятельно рекомендуется регулярно гулять с ребенком на свежем воздухе.

Назначение индивидуальной дозы витамина D будет зависеть от следующих факторов:

возраст ребенка;
особенности генетики;
вид вскармливания ребенка;
степень тяжести рахита;
наличие других патологических процессов в организме;
время года (погода местности, где проживает ребенок ).

Суточной нормой приема витамина D считается 400 МЕ (международных единиц ) детям до одного года и 600 МЕ детям с одного года до тринадцати лет.

При какой-либо патологии суточную норму витамина D назначает врач.

Следует отметить, что передозировка витамином D может привести к серьезным последствиям. Поэтому, для того чтобы избежать данного осложнения, ребенку рекомендуется раз в две – три недели проводить пробу Сулковича. Данная проба заключается в определении наличия и уровня кальция в исследуемой моче.

Моча для данной пробы собирается утром, до приема пищи.

Результаты исследования определяются в зависимости от степени помутнения мочи:

минус является отрицательным результатом, при котором у ребенка может наблюдаться недостаток витамина D;
один или два плюса считаются нормальными показателями;
три или четыре плюса указывают на повышенное выделение кальция.

Если результат исследования будет максимально положительным, то прием витамина D прекращают.

Какой уход необходим ребенку при рахите?

Уход за детьми является важным аспектом лечения рахита. При этом качественный уход за ребенком должен осуществляется как в стационаре, так и на дому.

Ухаживая за ребенком при рахите, медицинский персонал должен выполнять следующие действия:

осуществлять наблюдение за поведением ребенка;
производить осмотр и пальпацию родничков (большого и малого );
осуществлять проверку заращения черепных швов;
производить тщательный осмотр грудной клетки детей четырех – шести месяцев с целью определения патологического утолщения реберно-грудинных сочленений;
осуществлять наблюдение за утолщениями эпифизов костей голени и предплечья, а также искривлением костей у детей старше шести месяцев;
определять двигательную активность ребенка, а также состояние тонуса мышц;
производить корректировку питания ребенка;
обучать правилам ухода родителей малыша.

По назначению врача осуществляются следующие манипуляции:

назначаются терапевтические дозы витамина D;
ребенку на третьем – четвертом месяце жизни, находящемся на естественном вскармливании, в рацион питания вводят соки, фруктовые отвары, овощные пюре, желток и творог (детям, находящимся на искусственном и смешанном вскармливании, первый прикорм вводят на один месяц раньше );
вместе с едой назначаются ферменты (например, панкреатин , пепсин ) и соляная кислота, которые необходимы ребенку для улучшения процессов пищеварения;
также с целью уменьшения степени ацидоза вместе с питанием назначают витамины группы B (B1, B2, B6 ), витамин C и цитратную смесь (средство, в состав которого входят лимонная кислота, цитрат натрия и дистиллированная вода );
медицинская сестра следит за содержанием кальция в моче (используя пробу Сулковича );
назначается кальций в виде пятипроцентного раствора, который дается детям перорально (в рот ) при первых признаках размягчения костей;
регулярно проводится лечебная физкультура и массаж;
назначаются хвойные и солевые лечебные ванны (курс включает проведение десяти – пятнадцати ванн );
проводится курс (состоящий из 20 – 25 сеансов ) ультрафиолетового облучения на дому, в зимний период времени.

Уход матери за ребенком, в свою очередь, должен включать в себя следующие действия:

Ежедневные прогулки с ребенком на свежем воздухе. При этом общее время, проведенное на улице, должно составлять не меньше пяти часов в летний период времени и около двух – трех часов в зимний период времени (в зависимости от температуры ). Гуляя с ребенком необходимо следить за тем, чтобы его лицо было открыто.
Регулярное проведение гимнастических упражнений. Рекомендуется производить сгибательные и разгибательные движения рук и ног ребенка, а также выполнять приведение и отведение конечностей малыша.
Регулярное закаливание ребенка. Закаливать малыша необходимо постепенно. Например, во время купания теплой водой, в конце споласкивать ребенка рекомендуется водой на один градус ниже. Затем, по мере привыкания, при последующих купаниях градус воды можно снижать ниже.
Правильная организация режима дня для ребенка.
Следить за регулярностью и рациональностью питания. Прикорм, который вводится, должен соответствовать возрасту ребенка. Также необходимо увеличить потребление продуктов, богатых витамином D (например, печень, рыба, яичный желток, сливочное масло, творог ).
Четкое выполнение действий по предписанию врача.

Можно ли вылечить рахит?

Полностью вылечить рахит можно, однако для этого необходимо будет сделать следующее:

Очень важно своевременно обнаружить первые симптомы данного заболевания, так как лечение рахита на ранней стадии способствует скорейшему выздоровлению ребенка. Первыми проявлениями рахита обычно являются чрезмерная потливость, в основном наблюдающаяся ночью и после кормления малыша, беспокойство и раздражительность, плаксивость, нарушение сна, проявляющееся частыми вздрагиваниями, кожный зуд, а также облысение затылка.
При подозрении на рахит, следует срочно обратиться к врачу-педиатру. Самолечение в данном случае категорически противопоказано. Врач, в свою очередь, может сразу поставить диагноз рахита на основании клинических проявлений данного заболевания либо назначить определенные диагностические процедуры для выявления патологии. После подтверждения рахита ребенку будет назначено соответствующее лечение.
Лечение рахита включает в себя рациональное вскармливание малыша, организацию подвижного образа жизни, витаминотерапию, регулярные прогулки на свежем воздухе, а также устранение причин, вызвавших заболевание. При этом выполнять все этапы лечения следует строго по предписанию врача.

Рациональное вскармливание
Еда ребенка должна быть полноценной. В ее составе должны находиться все необходимые питательные вещества. Особенно при рахите полезна пища, насыщенная витаминами и микроэлементами . Самой лучшей пищей в этом случае является грудное молоко матери, которое богато витаминами, аминокислотами, ферментами и иммунными телами. Состав грудного молока является оптимальным для ребенка, так как максимально соответствует его пищевым запросам. В случае вынужденного перевода малыша на смешанное и искусственное вскармливание более рациональным будет использование адаптированных молочных смесей, пищевой состав которых максимально приближен к пищевому составу грудного молока.

Среди адаптированных молочных смесей в качестве примера можно привести такие торговые марки как:

«Детолакт»;
«Малютка»;
«Виталакт».

Ребенку в возрасте от двух до четырех месяцев врач также может назначить введение прикорма в виде овощного пюре.

Организация подвижного образа жизни
Сюда входит проведение массажа, а также использование различных гимнастических упражнений (например, приведение и отведение рук, а также сгибательные упражнения верхних и нижних конечностей ). Данные процедуры благоприятно влияют на обменные процессы в коже, повышая, тем самым, производительность витамина D. Массаж обычно делают два – три раза в день в течение восьми – десяти минут.

Регулярные прогулки на свежем воздухе
Гулять с ребенком следует ежедневно не менее двух – трех часов, особенно в солнечные дни. Данная процедура способствует образованию у ребенка витамина D, который под действием ультрафиолетовых лучей синтезируется в кожных покровах.

Витаминотерапия
Основным методом лечения рахита является терапевтическое применение витамина D. При использовании данного средства необходимо четко соблюдать рекомендации врача, так как вследствие передозировки витамином D может возникнуть интоксикация организма.

Какие изменения головы наблюдаются при рахите?

В начале заболевания никаких серьезных изменений головы не происходит. У ребенка в данный период наблюдается повышенное потоотделение, особенно в области волосистой части головы (у 90% детей ). В связи с этим во время сна создается трение затылка о подушку и у малыша вследствие выпадения волос образуются участки облысения с отчетливо прослеживающейся венозной сетью.

При последующем прогрессировании заболевания наблюдается некоторое размягчение краев большого родничка, а также костей на месте прохождения стреловидного (располагается между теменными костями ) и затылочного швов.

Разгар заболевания характеризуется истончением и размягчением костей черепа (краниотабес ). Данные патологические изменения костей особенно выражены в области большого и малого родничков, а также в области прохождения швов черепа. В связи с этим большой родничок у ребенка закрывается довольно поздно, к двум – трем годам. Также у малыша прослеживается выравнивание теменной и затылочной костей.

Со стороны костей лицевого отдела наблюдаются следующие изменения:

неправильное соотношение челюстей (верхней и нижней );
нарушение прикуса;
сужение свода неба;
возможно сужение носовых ходов.

Прорезывание зубов происходит значительно позже, плюс ко всему может нарушаться порядок их выхода (крайне редко зубы могут прорезаться раньше, в возрасте четырех – пяти месяцев ). У детей, болеющих рахитом, часто наблюдаются различные дефекты зубной эмали и образование кариеса.

Также следует отметить, что при прогрессировании заболевания происходит увеличение лобных и теменных бугров, за счет чего голова увеличивается в размере и внешне принимает квадратную форму.

Развитие данных патологических изменений со стороны головы во многом зависит от:

возраста ребенка;
степени тяжести заболевания;
индивидуальных особенностей организма малыша.

Следует заметить, что своевременное выявление заболевания, а также адекватно подобранное лечение обеспечивают благоприятный прогноз для излечения рахита. Однако в случае если медицинская помощь не была оказана вовремя, у ребенка впоследствии могут развиться различные осложнения, в том числе и отставание в психическом развитии.

Необходимо ли принимать кальций при рахите?

Кальций играет незаменимую роль в росте ребенка. Благодаря кальцию костный скелет становится прочным, способным выдерживать большие нагрузки. Помимо этого участие кальция незаменимо в процессах свертывания крови, а также в функционировании нервной системы.

Необходимость в приеме препаратов кальция возникает тогда, когда у ребенка наблюдается гипокальциемия (снижение определенных показателей кальция в плазме крови ). При рахите данное состояние может возникнуть при активной минерализации костей, а также у недоношенных или маловесных детей.

Также следует заметить, что препараты кальция при рахите могут быть назначены при наличии у ребенка различных изменений костной системы.

Рахитические изменения костной системы могут происходить вследствие:

замедленного образования костей (гипогенеза );
избыточного образования остеоидной ткани (остеоидной гиперплазии );
размягчения костей (остеомаляции ).

Детям, регулярно кормящимся грудью, препараты кальция, как правило, не назначают, так как его наличие в грудном молоке является достаточным.

Среди препаратов кальция в качестве примера можно выделить Кальция глюконат и Компливит. Для полноценного всасывания препараты кальция обычно назначают в комбинации с витамином D.

Среди продуктов питания, богатых кальцием, выделяют следующие:

плавленый сыр;
творог;
сметану;
брынзу;
фасоль;
горох;
миндаль;
фисташки.

Профилактика рахита проводится комплексно. Она должна начинаться еще до родов (антенатально) и продолжаться после рождения ребенка в течение 2 лет. Предупредительные мероприятия могут быть специфическими и неспецифическими. В первом случае требуется прием определенных препаратов, а во втором – изменение образа жизни.

Дородовая профилактика

Антенатальная профилактика рахита начинается еще в период беременности. Плод удовлетворяет свои фосфорно-кальциевые потребности за счет ресурсов материнского организма. Поэтому данные запасы должны быть значительными, а также регулярно пополняться за счет кальция и фосфора, содержащимися в продуктах питания. Чтобы избежать дефицита данных микроэлементов беременной рекомендуется придерживаться следующих правил (неспецифическая профилактика рахита):

достаточный отдых и сон;
прогулки на свежем воздухе (ежедневно от 2 до 4 часов);
рациональное питание с достаточным поступлением витамина Д, кальция и фосфора. Поэтому в рационе увеличивается количество молочных продуктов.

Оптимальным вариантом является не цельное молоко, а специализированные молочные напитки для беременных и кормящих (например, Беллакт-МАМА). Они комплексно воздействуют на организм женщины и плода.

прием специализированных витаминных комплексов, обогащенных минералами;
отказ от пассивного и активного курения, а также других вредных привычек.

Специфическая профилактика рахита во время беременности должна начинаться за 2 месяца до родов. С этой целью рекомендовано применение витамина Д. Его назначают в суточной дозе 500 МЕ. Если дата родов приходится на осень или зиму, когда солнечная активность минимальна, то дозу витамина Д увеличивают в 2 раза, т.е. 1000 МЕ.

Если женщина входит в группу риска, то лечение и профилактика рахита проводится с 28-й недели длительностью 8 недель. Увеличивается не только длительность курсового приема, но и суточная доза, которая колеблется от 1000 МЕ до 1 500 МЕ. В группу риска попадают женщины, страдающие следующими заболеваниями:

сахарный диабет;
артериальная гипертензия;
преэклампсия;
ревматизм;
ожирение и др.

В более ранние сроки и у пациенток в возрасте старше 32 лет прием витамина Д может приводить к отложению кальция в плаценте и другим осложнениям:

гипоксия плода;
нарушение конфигурации головки в процессе родов;
атеросклероз у матери;
раннее закрытие родничков у ребенка и т.д.

Поэтому вопрос о назначении витамина Д беременным решается только врачом. При этом учитываются многие обстоятельства, повышающие риск негативных последствий для ребенка и матери.

Применение искусственного ультрафиолета (солярий) женщинами с целью предупреждения рахита у детей запрещено. Это повышает риск онкологических заболеваний, повреждает плаценту и приводит к избыточному отложению кальция во внутренних органах.

Послеродовая профилактика

Послеродовая профилактика рахита у детей показана всем без исключения. Экспериментальными исследованиями доказано, что уже через 6 часов после родов уровень кальция критически снижается и достигает минимума к концу первых суток жизни. Поэтому профилактический прием витамина Д проводится практически сразу после родов, не допуская критического снижения кальциево-фосфорного баланса в организме ребенка.

Для профилактики рахита применяются как неспецифические, так и специфические методы. К первым относятся (они проводятся у лактирующей женщины):

рациональное сочетание отдыха и активности, достаточный сон;
правильное питание с включением специальных молочных продуктов;
отказ от курения.

Для ребенка неспецифическими мероприятиями являются:

Обязательно сохранение грудного вскармливания в течение первого полугода.

Женское молоко имеет сбалансированный минеральный и белковый состав, а также оптимальное содержание жиров (по количественному и качественному составу). В нем также содержится паратгормон, участвующий в кальциевом обмене.

При использовании искусственных смесей стоит отдавать предпочтение только тем, которые обогащены витамином Д.

Однако применение витамин Д-обогащенных смесей не исключает необходимости профилактического использования данного витамина. Это закономерно повышает риск развития рахита.

У детей раннего возраста требуется своевременное введение в рацион ребенка прикормов из овощей и фруктов, которые богаты аскорбиновой кислотой. Она помогает усваиваться минералам, необходимым для нормального развития ребенка
Введение адаптированных кисломолочных продуктов. Они должны быть разрешенными к применению детям определенного возраста.
Ежедневное пребывание ребенка на свежем воздухе. Однако не следует злоупотреблять данным правилом, и гулять в часы максимальной солнечной активности. Это может привести к появлению ожогов.
Регулярное проветривание помещения, в котором находится малыш.

Специфическая профилактика рахита у детей до года и старше подразумевает прием витамина Д. Для этих целей может использоваться как водорастворимая, таки жирорастворимая форма холекальциферола. У новорожденных и старших детей необходимо руководствоваться следующими правилами:

Прием начинается с первого месяца у здоровых детей, рожденных в срок. Лечение продолжается 2 года, а иногда и до 3-летнего возраста. Минимальная рекомендованная доза витамина в сутки – 400 – 500МЕ. Прием необходим осенью, весной и зимой. Летом при достаточной инсоляции его можно прекратить.
Профилактика рахита у недоношенных детей должна начинаться с 2-недельного возраста и продолжаться 2 года.
Новорожденным из группы риска в течение первого месяца витамин Д назначается по 1000 МЕ с последующим переходом на суточный прием в 500 МЕ.
Учет суточной дозы витамина Д, входящей в состав искусственной смеси, если ребенок ей кормится. Однако такие смеси не исключают дополнительного назначения специфической противорахитической профилактики.
В некоторых случаях может потребоваться прием кальций-содержащих препаратов. Они могут назначаться изолированно или в сочетании с витамином Д.
При наличии патологии пищеварительной системы требуется ее лечение, т.к. препараты для профилактики не будут адекватно усваиваться.

Младенческий рахит широко распространен у детей первых лет жизни. Это заболевание известно на протяжении многих столетий. Впервые в научной литературе рахит упоминается в трудах Сорана Эфесского (98—138 гг. н. э.), который отметил при этом заболевании деформации нижних конечностей и позвоночника у детей.

Полное клиническое и патологоанатомическое описание рахита сделал английский ортопед Френсис Глиссон. Его книга «De rachitide» вышла в свет в 1650 г. По мнению Глиссона, основными факторами риска развития рахита у детей являются отягощенная наследственность и нерациональное питание матери. Большое значение автор придавал нервной или неустойчивой конституции одного или обоих родителей, обильному питью, ведению праздного образа жизни, отсутствию физического труда, приверженности к разнеживающим искусствам и наукам, каковыми являются музыка, поэзия, ежедневное посещение комедий, а также усердное чтение романов.

При патологоанатомическом исследовании больных, страдавших рахитом, Глиссон обратил внимание на следующие симптомы: непропорциональность отдельных частей тела (голова нормальных размеров, а лицо с отложениями жира); мускулы всего тела тонкие, истощенные; вся кожа тощая и отвисающая, подобно перчатке; около суставов, особенно у запястья и лодыжки, заметны утолщения; сочленения и суставы менее крепки и тверды и более гибки, чем обычно; грудь выдается вперед, очень узкая, особенно под руками, как бы сдавлена с боков, заострена спереди, как киль корабля или грудь курицы; концы ребер имеют те же утолщения, что и запястья и лодыжки; живот выступает несколько вперед по сравнению с другими частями тела.

В 1847 г. вышла книга «Педиятрика», в которой русский педиатр С. Ф. Хотовицкий описал помимо симптомов со стороны костной системы, изменения желудочно-кишечного тракта, вегетативные нарушения (потливость) и мышечную гипотонию у больных рахитом. В 1891 г. Н. Ф. Филатов подчеркнул, что рахит — это общее заболевание организма, проявляющееся главным образом своеобразным изменением костей. Его полностью поддержал А. А. Кисель, который также считал, что «рахит — это болезнь не только костной системы, но и всего организма в целом». В настоящее время общепринятым считается определение рахита, согласно которому рахит является заболеванием, обусловленным временным несоответствием между потребностями растущего организма в кальции и фосфоре и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка. Помимо нарушений фосфорно-кальциевого обмена для рахита характерны изменения процессов перекисного окисления липидов, обмена белков, микроэлементов (медь, железо и др.).

Рахит представляет собой медико-социальную проблему, так как имеет серьезные последствия, обусловливающие высокую заболеваемость детей в более старшем возрасте. Выявленные при рахите нарушения иммунитета (снижение синтеза интерлейкинов I, II, фагоцитоза, продукции интерферона) и мышечная гипотония предрасполагают к частым респираторным заболеваниям. Перенесенный в раннем возрасте рахит может оказать неблагоприятное воздействие на дальнейший рост и развитие детей.

Наиболее существенными звеньями патогенеза рахита являются: нарушение образования холекальциферола в коже, образования активных метаболитов витамина Д в печени, почках, а также недостаточное поступление витамина Д с пищей.

Наиболее активной формой витамина Д является 1,25-дигидроксихолекальциферол и 1,25-дигидроксивитамин Д3 (кальцитриол).

Заболеваемость рахитом выше в осеннее и зимнее время года, особенно у детей, проживающих в регионах с недостаточной инсоляцией, облачностью, частыми туманами или в районах экологического неблагополучия (задымленность атмосферного воздуха).

Чаще всего рахит развивается у детей, родившихся либо от юных матерей (моложе 17 лет), либо от женщин старше 35 лет. Огромное значение для формирования нарушений фосфорно-кальциевого обмена у ребенка имеет несбалансированное питание беременной женщины по основным пищевым нутриентам (дефицит белка, кальция, фосфора, витаминов Д, В 1 , В 2 , В 6). Рахит чаще развивается у малышей, матери которых во время беременности недостаточно бывали на солнце, мало двигались, имели экстрагенитальные заболевания.

Рахитом чаще заболевают дети, родившиеся с признаками морфофункциональной незрелости, дети из двоен, недоношенные или, наоборот, с большой массой при рождении. Значительно чаще заболевают рахитом дети, находящиеся на раннем искусственном вскармливании неадаптированными молочными смесями (кефир, коровье молоко и др.) и получающие в виде прикорма углеводистую пищу (манную кашу). Имеет значение для развития рахита недостаточный двигательный режим.

К рахиту также предрасполагают: заболевания кожи, при которых нарушается синтез холекальциферола; синдром нарушенного переваривания и всасывания, следствием которого является нарушение абсорбции кальция, фосфора, витамина Д в кишечнике; болезни печени и почек, при которых нарушается образование активных метаболитов витамина Д.

Нарушение фосфорно-кальциевого обмена может наблюдаться при рецидивирующих острых респираторных вирусных, кишечных инфекциях, приеме лекарственных препаратов (глюкокортикоидов, противосудорожных средств и т. д.).

Выявление и коррекция факторов риска развития рахита способствуют его профилактике. Профилактика рахита подразделяется на антенатальную и постнатальную, неспецифическую и специфическую. Несмотря на то что в последние годы большая часть детей в России получает при искусственном вскармливании адаптированные смеси, обогащенные профилактической дозой витамина Д, малышей с легкими и среднетяжелыми формами рахита не становится меньше. Вот почему необходимо вновь обратить внимание не только на специфическую профилактику рахита, но и на неспецифические мероприятия, проводимые как с беременными женщинами, так и с детьми.

Антенатальная профилактика рахита предусматривает ряд следующих мер.

Соблюдение режима дня беременной женщиной, сон достаточной продолжительности днем и ночью. Прогулки на свежем воздухе не менее 2—4 ч ежедневно, в любую погоду. Рациональное питание беременной (ежедневное употребление не менее 180 г мяса, 100 г рыбы (3 раза в неделю),100—150 г творога, 30—50 г сыра, 300 г хлеба, 500 г овощей, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов). Вместо молока можно применять специальные молочные напитки, предназначенные для женщин во время беременности и кормления грудью («Думил мама плюс» и др.), способные предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена у женщины во время беременности, плода и младенца при его кормлении грудью. Подобные молочные напитки для мам содержат высококачественные сывороточные белки, обладающие высокой питательной ценностью, углеводы (лактоза), стимулирующие рост нормальной микрофлоры кишечника, а также всасывание кальция и магния в кишечнике. Беременным женщинам рекомендуется прием поливитаминных препаратов на протяжении всего периода лактации. Можно использовать специальный поливитаминный препарат, содержащий также микроэлементы и созданный на основе последних достижений физиологии, элевит пронаталь. Он полностью обеспечивает потребности беременных и кормящих женщин в витаминах и микроэлементах. У женщин с нормальным уровнем гемоглобина (12,5 г/дл) в начале беременности он предупреждает железодефицитную анемию. Снижает частоту врожденных пороков, в частности дефектов позвоночника и конечностей. Уменьшает тошноту, рвоту и головокружения в первом триместре беременности. Прекрасно переносится: частота желудочно-кишечных нарушений и кожных реакций при его применении существенно не отличается от таковой при приеме плацебо. В клинических исследованиях у беременных женщин препарат не вызвал прибавки массы тела. Элевит пронаталь — поливитаминный препарат, защитные свойства которого доказаны в ходе плацебо-контролируемых двойных слепых исследований. Регулярный прием поливитаминных препаратов может восполнить недостаток витаминов в пище, предупредить нарушение фосфорно-кальциевого обмена в организме беременной и тем самым надежно обеспечить развивающийся плод кальцием, фосфором, витамином Д.

Беременным женщинам из группы риска (нефропатии, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм и др.), если они не получают специальные поливитаминные и минеральные комплексы, необходимо дополнительно назначать начиная с 28—32-й недели беременности витамин Д в дозе 500—1000 МЕ в течение 8 недель. Антенатальная профилактика рахита предусматривает применение кальция . Кальций является самым «распространенным» макроэлементом в организме человека. В организме взрослого человека его содержится около 1000 г, из которых 99% входит в состав костной ткани.

Основные функции кальция в организме: минерализация костной ткани и формирование костного скелета; участие в создании электрического потенциала клетки; регулирование активности автономных клеток, биологически активных веществ; участие в интеграции функций организма; обеспечение нормальной нервно-мышечной возбудимости и мышечной сократимости; участие в поддержании нормального функционирования системы гемостаза; кофактор активации многих ферментов и ферментных комплексов.

Клинические проявления дефицита кальция: остеопороз, головные боли, коллаптоидные состояния, удлинение продолжительности электрической систолы сердца, снижение сократительной способности миокарда, повышение нервно-мышечной возбудимости, вплоть до развития мышечных спазмов, ларингоспазма и даже судорожного синдрома с потерей сознания, повышенная кровоточивость.

Уровень поступления кальция в организм зависит не только от его содержания в потребляемых продуктах питания. Особое значение в метаболизме кальция принадлежит активным метаболитам витамина Д, которые необходимы для лучшего усвоения макроэлемента, а низкий их уровень приводит к вторичной недостаточности кальция.

Для профилактики гипокальциемии у беременных и детей могут быть использованы поливитаминные комплексы, содержащие кальций.

Вместо препаратов витамина Д можно применять в зимний и весенний периоды года, особенно в северных районах, ультрафиолетовое облучение, способствующее эндогенному синтезу холекальциферола. Однако начинать облучение необходимо с 1/4 биодозы, постепенно увеличивая ее до 2-2,5 биодоз. Минимальное расстояние — 1 м. Курс — 20—30 сеансов, ежедневно или через день.

Постнатальная профилактика рахита

Чрезвычайно важно организовать правильное питание ребенка. Для ребенка первых 2 лет жизни наилучшим является грудное вскармливание при условии правильного питания кормящей женщины.

В докладе проф. А. А. Киселя, на IX съезде врачей в Санкт-Петербурге в 1904 г., на основании анализа 669 случаев рахита у детей, находящихся на грудном вскармливании, были сделаны следующие выводы: кормление грудью препятствует развитию рахита, рахит встречается и при грудном вскармливании, но протекает легче и не принимает таких тяжелых форм, как при искусственном вскармливании, рахитические изменения костей встречаются у детей уже первых недель жизни, вскоре после рождения ребенка.

Советы А. А. Киселя по предотвращению заболеваемости рахитом: ребенок больше всего нуждается в солнечном свете и воздухе, комната — тюрьма для ребенка, ребенка следует держать весь день на свежем воздухе.

Суточный рацион кормящей женщины должен быть разнообразным и включать необходимое количество белка, в том числе и животного происхождения; жира, содержащего полиненасыщенные жирные кислоты; углеводов, обеспечивающих организм энергией, а также витаминов и микроэлементов. Целесообразно продолжить прием поливитаминных препаратов, начатых еще во время беременности или специальных молочных напитков (до 3 стаканов в день).

В случае искусственного вскармливания необходимо подобрать адаптированную молочную смесь, максимально приближенную к женскому молоку, содержащую 100-процентную лактозу, усиливающую всасывание кальция, холекальциферол и отличающуюся сбалансированным соотношением кальция и фосфора, равным 2. В молочных смесях допускается соотношение между кальцием и фосфором, равное 1,2:2. Однако в грудном молоке оно равно 2,0, поэтому для детей с рахитом лучше назначать искусственные смеси с соотношением между кальцием и фосфором, приближенным к 2.

Необходимо систематически, регулярно, длительно проводить лечебную физкультуру, массаж, с постепенным и равномерным увеличением нагрузки.

Чрезвычайно важно ежедневное пребывание ребенка на свежем воздухе. В летнее время врач может разрешить прогулки на свежем воздухе начиная с первых дней жизни. В зимнее время гулять можно при достижении ребенком возраста 3-4 недель и температуре не ниже -5°С.

Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится витамином Д, минимальная профилактическая доза которого составляет для здоровых доношенных детей раннего возраста 400-500 ЕД в сутки (ВОЗ, 1971; Методические рекомендации МЗ СССР, 1990). Эта доза назначается начиная с 4-5 недель жизни в осенне-зимне-весенний периоды с учетом условий жизни ребенка и факторов риска развития заболевания. Следует помнить, что и в летний период, при недостаточной инсоляции (пасмурное, дождливое лето), особенно в северных регионах России, при вскармливании неадаптированными молочными смесями целесообразно назначать профилактическую дозу витамина Д. Специфическая профилактика рахита доношенным детям проводится в осенне-зимне-весенний периоды на первом и втором году жизни. Детям из группы риска по рахиту рекомендуется ежедневное назначение витамина Д в дозе 1000 МЕ в течение осенне-зимне-весеннего периода первые 2 года жизни.

Согласно рекомендациям МЗ СССР (1990 г.), недоношенным детям при I степени недоношенности витамин Д назначается с 10—14-го дня жизни, по 400—1000 МЕ ежедневно в течение 2 лет, исключая лето. При недоношенности II степени витамин Д назначается в дозе 1000 МЕ ежедневно в течение года, исключая лето.

Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина Д. Специфическая профилактика рахита им проводится начиная с 3-4 месяцев жизни под контролем размеров большого родничка и окружности головы. Для усвоения витамина Д необходимо применение витаминов группы В.

Для профилактики рахита можно использовать специальные витаминные комплексы, например биовиталь гель, специально разработанный для детей раннего возраста.

Препарат противопоказан при гиперкальциурии и гиперкальциемии. Назначается детям раннего возраста по 1/2 чайные ложки 1-2 раза в день.

Целесообразность использования комплекса биовиталь гель для профилактики рахита определяется оптимальным соотношением витаминов В1, В2, В6, содержанием лецитипа и антиоксидантов. Лецитин способствует усвоению жирорастворимых витаминов А и Д. Кроме того, лецитин необходим для нормального психофизического развития детей.

Н. А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор
И. Н. Захарова, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва

Таблица 1. Состав Биовиталь геля для детей

Состав	Содержание
Витамин А (ретинола пальмитат)	5000 МЕ
Витамин В 1 (тиамина гидрохлорид)	0,33 мг
Витамин В 2 (рибофлавин)	0,33 мг
Витамин В 6 (пиридоксина гидрохлорид)	1,5 мг
Витамин В 12 (цианкобаламин)	1 мкг
Витамин С (аскорбиновая кислота)	100 мг
Пантотенат кальция	1 мг
Никотинамид	5 мг
Витамин Д3 (холекальциферол)	600 МЕ
Витамин Е (альфа-токоферола ацетат)	1,65 мг
Кальция фосфинат	2,5 мг
Растворимый магний -гидрогенцитрат	6 мг
Натрий молибдат	0,25 мг
Лецитин	200 мг

* -в 10г - 2 чайных ложках.

Почему профилактика рахита является такой важной?

Как правильно подобрать профилактическую и лечебную дозу витамина D для ребенка?

Рахит широко распространен у детей первых двух лет жизни. Это заболевание известно очень давно, первые упоминания о рахите встречаются в трудах Сорана Эфесского (98—138 год н. э.) и Галена (131—211 год н. э.). Полное клиническое и патологоанатомическое описание рахита сделал английский ортопед Ф. Глиссон в 1650 году. Некоторое время рахит называли «английской болезнью», так как в Англии отмечалась высокая частота его распространения. Английское название rickets произошло от древнеанглийского wrickken, что означает «искривлять», а Глиссон изменил его на греческое rhachitis (позвоночник), так как при рахите он значительно деформируется. В начале ХХ века наш соотечественник И. Шабад обнаружил, что рыбий жир трески достаточно эффективен при профилактике и лечении рахита, а американский исследователь Мелланби в 1920 году установил, что активным действующим началом в рыбьем жире является жирорастворимый витамин. Открыл и получил витамин D McCollum в 1922 году, после чего появилась возможность изучения его специфического действия на кости, мышцы, кишечник и почечные канальцы.

Рахит встречается во всех странах, но особенно часто у тех северных народов, которые живут в условиях недостатка солнечного света. Дети, родившиеся осенью и зимой, болеют рахитом чаще и тяжелее. В начале ХХ века рахит встречался приблизительно у 50—80% детей в Авcтрии и Англии. В первой половине ХХ века в России рахит выявлялся у 46—68% детей первых двух лет жизни. В Болгарии, где в течение года много солнечных дней, распространенность рахита среди детей до года составляет около 20%. В России частота возникновения рахита в последние годы среди детей раннего возраста колеблется от 54 до 66 %. В настоящее время заболеваемость рахитом среди младенцев города Москвы, по данным отчетов участковых врачей-педиатров, не превышает 30%. Однако этот показатель занижен по меньшей мере в два раза, так как диагноз рахита регистрируется в случае среднетяжелых форм, а легкие его формы статистически не учитываются.

Еще в 1891 году Н. Ф. Филатов подчеркивал, что рахит является общим заболеванием организма, проявляющимся главным образом своеобразным изменением костей. В последние десятилетия рахит рассматривается как заболевание, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в кальции и фосфоре и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка. И хотя рахит можно отнести к метаболическим заболеваниям с преимущественным нарушением фосфорно-кальциевого обмена, для него характерны нарушения обмена белка, активизация процессов перекисного окисления липидов, обмена микроэлементов (магния, меди, железа и др.), поливитаминная недостаточность.

Младенческий рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой, так как имеет серьезные последствия, обусловливающие высокую заболеваемость детей. Выявляемые при рахите дисфункции иммунитета в виде снижения синтеза интерлейкинов I, II, фагоцитоза, продукции интерферона, а также мышечная гипотония предрасполагают к частым респираторным заболеваниям. Остеопороз, остеомаляция, остеопения, наблюдаемые при рахите, способствуют формированию нарушений осанки, множественного кариеса зубов, анемии. За счет снижения абсорбции кальция, фосфора, магния последствиями рахита нередко являются вегетативные дисфункции, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта в виде простого запора, дискинезий билиарного тракта и двенадцатиперстной кишки. Перенесенный в раннем возрасте рахит может оказать неблагоприятное воздействие на дальнейший рост и развитие детей, а его последствия могут сохраняться на протяжении всей жизни ребенка.

Наиболее существенными факторами, определяющими развитие рахита, являются:

недостаточное образование холекальциферола в коже;
нарушение фосфорно-кальциевого обмена в печени, почках, кишечнике;
недостаточное поступление витамина D с пищей.

Основным звеном в патогенезе D-дефицитного рахита следует считать эндогенный или экзогенный дефицит витамина D и его метаболитов с последующим уменьшением поступления кальция из кишечника. Однако метаболиты витамина D оказывают влияние на функции не только энтероцитов, но и клеток других органов, что расширяет наши представления о биологическом значении витамина D и последствиях нарушений его метаболизма. Количество витамина D, образующегося в коже, зависит от состояния кожи ребенка и дозы УФО. Дефицит витамина D за счет недостаточной инсоляции у жителей Севера, по-видимому, не полностью компенсируется поступлением витамина с традиционной пищей, что эволюционно-генетически закрепилось в виде структурных особенностей скелета (низкорослость, искривление конечностей). С другой стороны, высокая степень инсоляции чревата образованием токсических уровней витамина D. Поэтому для осуществления оптимального воздействия витамина D на организм существуют механизмы адаптации, которые в общих чертах соответствуют каскадным устройствам других биологических систем. Однако система регуляции витамина D более подвержена дисфункциям в результате воздействия внешнесредовых факторов (атмосферных, алиментарных, социальных). Все эти особенности, включая генетический полиморфизм структуры и функции рецепторов для метаболитов витамина D, а также разные условия взаимодействия с другими системами регуляции минерального обмена создают предпосылки для подбора индивидуальных доз препаратов витамина D при лечении рахита.

Заболеваемость рахитом выше в осеннее и зимнее время года. Особенно распространен рахит среди детей, проживающих в регионах с недостаточной инсоляцией, облачностью, частыми туманами с неблагополучной экологической обстановкой (задымленность атмосферного воздуха). Чаще всего рахит развивается у детей, родившихся либо от юных матерей, либо от женщин в возрасте старше 35 лет (табл. 1). Большое значение для формирования нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего возраста имеет несбалансированное питание беременной женщины по основным пищевым нутриентам (дефицит белка, кальция, фосфора, витаминов D, В1, В2, В6). Рахитом чаще болеют дети, матери которых во время беременности недостаточно бывали на солнце, мало двигались, имели экстрагенитальные заболевания.

В последние годы возросла роль перинатальных факторов риска развития рахита. Среди обследованных нами детей с легкой и среднетяжелой формой рахита 27% родились от 3-5-й беременности. Стремительные, со стимуляцией или оперативные роды отмечены у 73% матерей. У 63% женщин наблюдалось сочетание патологического течения беременности и родов. К моменту родов 8% матерей имели возраст 17—18 лет. Рахит диагностировался у 10% детей, родившихся недоношенными, на сроке гестации 32—34 недели со средней массой 2323 г (минимальная 1880, максимальная 3110). К моменту исследования на грудном вскармливании находились лишь 7,9% детей, а 23,8% детей, находившихся на искусственном вскармливании и имеющих клинические признаки рахита, получали разведенное и неразведенное коровье молоко, кефир, неадаптированные молочные смеси. Среди доношенных больных избыток массы (в среднем на 13,4%) имели 46% детей, дефицит массы (в среднем на 12,6%) — 6,9% пациентов. Необходимо отметить, что у всех детей с рахитом и гипотрофией определялись признаки перинатальной энцефалопатии. Среди детей с рахитом 79,3 % страдали повторными бронхолегочными заболеваниями, 27% — инфекциями мочевой системы, 15,9% — атопическим дерматитом, 7,9% — железодефицитной анемией, 6,3% — гипотрофией. Судорожный синдром определялся у 6,3%.

Следует отметить, что при равных условиях питания, ухода и профилактики можно констатировать разные по степени тяжести варианты течения рахита — от минимальных до тяжелых. Установить предрасположенность детей к нарушениям фосфорно-кальциевого обмена можно только на основании анализа многочисленных индивидуальных предрасполагающих факторов (табл. 2).

Профилактика рахита подразделяется на антенатальную и постнатальную, неспецифическую и специфическую.

Антенатальная профилактика рахита

Необходимо соблюдение режима дня беременной женщины, в том числе достаточно продолжительный сон днем и ночью. Рекомендуются прогулки на свежем воздухе не менее 2—4 часов ежедневно, в любую погоду. Чрезвычайно важно организовать рациональное питание беременной (ежедневно употреблять не менее 180 г мяса, 100 г рыбы — 3 раза в неделю, 100—150 г творога, 30—50 г сыра, 300 г хлеба, 500 г овощей, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов). Вместо молока можно применять специальные молочные напитки, предназначенные для беременных и кормящих женщин («Думил мама плюс») и способные предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена у плода и матери во время беременности и в период лактации. «Думил мама плюс» содержит высококачественные сывороточные белки, обладающие высокой питательной ценностью, углеводы, стимулирующие рост нормальной микрофлоры кишечника, а также всасывание кальция и магния в кишечнике. При отсутствии этих специальных молочных напитков можно рекомендовать прием поливитаминных препаратов на протяжении всего периода лактации. Регулярный прием поливитаминных препаратов может предупредить нарушение фосфорно-кальциевого обмена в организме беременной и тем самым обеспечить развивающийся плод кальцием, фосфором, витамином D.

Беременным женщинам из группы риска (нефропатии, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм и др.) начиная с 28-32-й недели беременности необходимо дополнительно назначать витамин D в дозе 500—1000 МЕ в течение 8 недель вне зависимости от времени года. Вместо препаратов витамина D в зимний и весенний периоды года, и особенно в северных районах, можно применять ультрафиолетовое облучение, способствующее эндогенному синтезу холекальциферола. Начинать облучение необходимо с 1/4 биодозы, постепенно увеличивая ее до 2 биодоз. Минимальное расстояние - 1 метр. Курс — 20—30 сеансов ежедневно или через день.

Постнатальная профилактика рахита

Необходимо соблюдать условия правильного вскармливания ребенка. Наилучшим для младенца первого года жизни является грудное молоко при условии правильного питания кормящей женщины. Суточный рацион женщины в период лактации должен быть разнообразным и включать необходимое количество белка, в том числе и животного происхождения; жира, обогащенного полиненасыщенными жирными кислотами, углеводов, обеспечивающих организм энергией, а также витаминов и микроэлементов.

При искусственном вскармливании ребенку необходимо подобрать молочную смесь, максимально приближенную к женскому молоку, содержащую 100%-ную лактозу, усиливающую всасывание кальция, холекальциферол и имеющую соотношение кальция и фосфора, равное 2. В молочных смесях допускается соотношение между кальцием и фосфором, равное 1,2—2, однако в грудном молоке оно равно 2,0.

Лечебная физкультура, массаж должны проводиться систематически, регулярно, длительно, с постепенным и равномерным увеличением нагрузки.

Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится витамином D, минимальная профилактическая доза которого составляет для здоровых доношенных детей раннего возраста 400—500 ЕД в сутки. Эта доза назначается начиная с 4—5-й недели жизни в осенне-зимне-весенний период с учетом условий жизни ребенка и факторов риска развития заболевания. В летний период при недостаточной инсоляции (пасмурное, дождливое лето), особенно в северных регионах России, при вскармливании неадаптированными молочными смесями целесообразно назначать профилактическую дозу витамина D. Специфическая профилактика рахита у доношенных детей проводится в осенне-зимне-весенний период на первом и втором году жизни. Дети из группы риска по рахиту в осенне-зимне-весенний период первые два года жизни должны ежедневно получать витамин D в дозе 1000 МЕ.

Недоношенным детям при I степени недоношенности витамин D назначается с 10-14-го дня жизни, по 400—1000 МЕ ежедневно в течение 2 лет, исключая лето. Согласно методическим рекомендациям МЗ СССР 1990 года, при недоношенности II степени витамин D назначается в дозе 1000—2000 МЕ ежедневно в течение года, исключая летний период, на втором году жизни доза витамина D снижается до 400—1000 МЕ. Однако эта доза витамина D может быть чрезмерной. Поэтому необходимо ориентироваться на состояние здоровья ребенка после восстановления массы тела.

Эквиваленты:
1 МЕ = 0,025 мкг холекальциферола;
1 мкг холекальциферола = 40 МЕ витамина D3.

Противопоказания к назначению профилактической дозы витамина D:

идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса—Бурне);
гипофосфатазия;
органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза.

Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина D. Специфическая профилактика рахита у них проводится начиная с 3—4 месяцев под контролем размеров большого родничка и окружности головы.

Лечебные мероприятия при рахите предусматривают восстановление фосфорно-кальциевого обмена, нормализацию процессов перекисного окисления липидов, ликвидацию метаболического ацидоза, гипокалиемии, устранение дефицита витамина D.

Лечение рахита обычно включает:

организацию правильного режима дня ребенка. Дети должны бывать на свежем воздухе не менее 2—3 часов ежедневно, а помещение, где находится ребенок, должно регулярно проветриваться;
правильное питание ребенка, адаптированное в соответствии с его возрастом;
гигиенические ванны и обтирания, обливания, массаж, лечебную физкультуру (после стихания активности рахита);
медикаментозную терапию.

Лечение рахита предусматривает назначение препаратов витамина D. В зависимости от тяжести рахита рекомендуется применение от 2000 до 5000 МЕ витамина D в сутки в течение 30—45 дней. Далее доза витамина D снижается до профилактической (500 МЕ) ежедневно в течение 2 лет (кроме летних месяцев) и на третьем году жизни в зимнее время. Чаще всего мы рекомендуем начинать лечение с дозы 2000 МЕ в течение 3—5 дней, с постепенным увеличением ее при хорошей переносимости препарата до индивидуальной лечебной дозы (от 3 до 5 тыс. МЕ). Доза 5000 МЕ назначается при выраженных костных изменениях. Детям из группы риска через 3 месяца после окончания первого курса может быть проведено противорецидивное лечение витамином D3 в дозе 2000—5000 МЕ в течение 3—4 недель.

Суточная потребность в витамине D зависит от:

возраста ребенка;
генетических особенностей;
характера вскармливания ребенка;
особенностей ухода за ребенком;
времени года;
степени тяжести нарушения фосфорно-кальциевого обмена;
состояния здоровья детей;
характера сопутствующей патологии;
климатических условий местности, где проживает ребенок.

Существующие до настоящего времени масляные формы витамина D не всегда хорошо всасываются.

Причинами нарушения всасывания масляного раствора витамина D являются:

синдром нарушенного всасывания в тонкой кишке (целиакия, пищевая аллергия, экссудативная энтеропатия и др.);
хронический панкреатит;
муковисцидоз;
дизэмбриогенез энтероцитов;
хронический энтероколит;
неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

В последние годы для профилактики и лечения рахита широко используется водная форма витамина D3 — аквадетрим (Тerpol, Польша).

Преимуществами водного раствора витамина D3 являются:

быстрое всасывание из желудочно-кишечного тракта;
оптимальный подбор дозы — одна капля содержит 500 МЕ;
быстрое наступление клинического эффекта;
высокая эффективность при рахите и рахитоподобных заболеваниях, а также при патологии желудочно-кишечного тракта.

Сотрудниками НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ показана высокая терапевтическая эффективность водорастворимой формы витамина D3 у всех больных с острым и подострым течением рахита в суточной дозе около 5000 МЕ. Препарат также оказался эффективным при лечении детей с витамин-D-резистентным рахитом в суточной дозе 30 000 МЕ. Аквадетрим хорошо переносится, побочных эффектов и нежелательных явлений при его применении не выявлено.

В настоящее время спиртовой раствор витамина D2 не должен применяться ввиду высокой дозы (в 1 капле около 4000 МЕ) и возможности передозировки из-за испарения спирта и увеличения концентрации раствора.

Таким образом, подбор доз витамина D проводится в соответствии с особенностями клинической картины рахита и динамики заболевания. Дозы и длительность терапии рахита весьма различаются, их подбор зависит от многих факторов, в том числе и индивидуальных особенностей организма.

Обнаружение у ребенка, особенно с отягощенной наследственностью по мочекаменной болезни, тубулоинтерстициальному нефриту на фоне метаболических нарушений, в период лечения витамином D снижения антикристаллообразующей способности мочи, положительной пробы Сулковича, оксалатной и (или) фосфатной, кальциевой кристаллурии служит основанием для коррекции дозы витамина D.

Наряду с витамином D при рахите назначаются препараты кальция, особенно детям, находящимся на искусственном вскармливании, родившимся недоношенными, маловесными, с признаками морфофункциональной незрелости.

Как видно из табл. 6, наименьшее количество кальция содержится в глюконате кальция. Традиционным остается использование порошка из яичной скорлупы (кальцид) вместе с лимонным соком или раствором цитратной смеси, улучшающими всасывание солей кальция в кишечнике.

Потребность в кальции для здорового ребенка первых 6—12 месяцев составляет 500—600 мг.

Наш опыт показывает, что у детей с тяжелой формой рахита, гипокальциемией целесообразно проведение электрофореза кальция на грудную клетку, голени.

Препараты кальция назначаются внутрь в первом и во втором полугодии жизни в течение 3 недель в возрастных дозах.

Особое значение имеет применение антиоксидантов в острый период рахита и во время интеркуррентных заболеваний. Наиболее оправданным является применение токоферола или его сочетание с витамином С, бета-каротином и (или) глютаминовой кислотой. Для уменьшения вегетативных нарушений и мышечной гипотонии назначаются препараты карнитина, панангин, аспаркам, глицин в течение 3—4 недель.

С целью коррекции нарушений физического развития на втором году жизни детям, больным рахитом, можно назначить препарат акти-5, представляющий собой сироп, содержащий лизин, комплекс фосфорной кислоты и органических кальциевых солей, необходимых для формирования костного скелета и развития мускулатуры. У детей от 2,5 до 6 лет акти-5 назначается по 1 чайной ложке 2—3 раза в день, старше 6 лет — по 2 чайные ложки 2—3 раза в день. При приеме препарата у детей с функциональными нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта редко могут возникать боли в животе, жидкий стул.

При тяжелом течении рахита для восстановления метаболических процессов используется оротат калия, карнитина гидрохлорид (эль-кар, карнитен), АТФ.

Восстановительная терапия включает массаж и ЛФК, которые назначаются через 2 недели после начала медикаментозной терапии, бальнеолечение (хвойные, соленые ванны на курс лечения 10—15 ванн). Бальнеолечение проводится 2—3 раза в год. Объем медикаментозной терапии должен определяться не только тяжестью течения рахита, но и возрастом больных. Для исключения полипрагмазии могут быть рекомендованы лечебные средства, назначаемые в определенной последовательности (табл. 9).

Клинико-лабораторные, ультразвуковые и денситометрические исследования свидетельствуют о необходимости длительного наблюдения (не менее 3 лет) за детьми, перенесшими рахит. Они подлежат ежеквартальному осмотру. Рентгенография костей проводится только по показаниям.

Рахит не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. Через 3—4 недели от начала терапии возможно проведение вакцинации.