Заболевания прямой кишки: симптомы и лечение. Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках (K59.2). Причины развития атонии кишечника у взрослых

– это отсутствие тонуса гладкой мускулатуры органа вследствие органических или функциональных причин. Может развиваться при различных заболеваниях внутренних органов, неправильном питании с малым количеством пищевых волокон в рационе, как следствие приема определенных лекарственных средств. Диагностика основана на проведении подробного опроса пациента, выявлении особенностей питания и образа жизни, результатах лабораторных исследований, ирригоскопии и колоноскопии, назначаемых с целью исключения органического поражения и оценки моторики кишечника. Лечение предусматривает нормализацию образа жизни, диетотерапию, назначение прокинетических средств, при необходимости – слабительных препаратов.

МКБ-10

K59.8 Другие уточненные функциональные кишечные нарушения

Общие сведения

Атония кишечника – функциональное состояние, характеризующееся резким снижением тонуса гладкой мускулатуры кишечной стенки, нарушением процесса его опорожнения. В норме сокращения мускулатуры кишечника (перистальтика) обеспечивают продвижение пищевой массы к его конечным отделам. В течение минуты каждый участок толстой кишки совершает около пятнадцати перистальтических движений. При нарушении тонуса перистальтика ослаблена, в тяжелых случаях – отсутствует.

Патология сопровождается удлинением интервалов между актами дефекации, появлением затруднений при опорожнении кишечника. Запоры являются крайне распространенной жалобой, но в большинстве случаев пациенты в течение длительного времени не обращаются к гастроэнтерологу, самостоятельно принимают слабительные, средства народной медицины. Однако симптомы сохраняются, поскольку не выясняется и не устраняется причина состояния, а неправильное лечение лишь усугубляет нарушение тонуса. Атония кишечника может быть симптомом других заболеваний, поэтому появление запоров требует обязательного обращения к врачу для проведения адекватной диагностики и лечения.

Причины

Причинами атонии кишечника могут быть как заболевания внутренних органов, так и прием определенных лекарственных средств, особенности образа жизни. Частой этиологией снижения тонуса кишечной мускулатуры и развития запоров является малоподвижный образ жизни. Гиподинамия приводит к ухудшению иннервации кишечной стенки, в результате чего уменьшается количество и сила перистальтических движений. К таким последствиям приводит и неправильное питание – употребление большого количества углеводной высококалорийной пищи с недостаточным поступлением клетчатки. Причиной нарушения иннервации кишечника центральной нервной системой могут быть постоянные стрессы.

К развитию атонии кишечника может привести прием таких медикаментозных препаратов, как спазмолитики, морфиноподобные анальгетики, антидепрессанты, противоязвенные, противоэпилептические, антациды, некоторые сорбенты, а также определенные кишечные инфекции, нарушение микробиоценоза кишечника (дисбактериоз), наличие гельминтов , вырабатывающих тормозящие перистальтику вещества. Никотин также негативно отражается на тонусе кишечной стенки. Тонус может быть снижен ввиду наследственных факторов, при эндокринной патологии (ожирение , гипотиреоз), в период беременности, менопаузы , при наличии онкологической патологии, вследствие хирургических вмешательств в брюшную полость и развития спаечной болезни .

Очень часто атония кишечника разной степени выраженности наблюдается при беременности. Это связано как с механическим сдавлением кишечника, так и с высоким содержанием прогестерона, одним из эффектов которого является расслабление гладкомышечной ткани внутренних органов, в том числе и мускулатуры кишечника. Тонус кишечника снижен у пожилых людей, что объясняется как процессами физиологического старения, так и высокой частой атеросклеротического поражения кровоснабжающих его сосудов.

Симптомы атонии кишечника

Симптомы данной патологии характеризуются полиморфизмом и определяются степенью нарушения моторики, особенностями нервной системы пациента, возрастом. Признаки атонии кишечника связаны с задержкой стула, а также с нарушенными процессами пищеварения. Основной симптом – запоры (замедленное либо систематически недостаточное опорожнение кишечника). Нормой считается, когда дефекация происходит не реже трех раз в течение недели и не чаще трех раз в сутки. Соответственно, запорами является частота дефекации реже трех раз за неделю, при этом характерна повышенная сухость, твердость каловых масс. Также важным диагностическим критерием является урежение привычной для человека частоты стула.

Атония кишечника сопровождается такими симптомами, как схваткообразные абдоминальные боли, императивные безрезультатные позывы к дефекации, частая отрыжка, дискомфорт в животе, тошнота . Зачастую возникает чувство тяжести, вздутие живота. Характерны и общие симптомы: нейровегетативные нарушения, повышенная утомляемость.

Осложнения

Поскольку при нарушении процессов полостного пищеварения ухудшается всасывание нутриентов и витаминов, характерны признаки гиповитаминоза , возможна анемизация вследствие нарушения усвоения железа, развитие железодефицитной анемии . Полная атония кишечника приводит к возникновению кишечной непроходимости .

Диагностика

Диагностика атонии кишечника основана на обнаружении причины патологии, поскольку нарушения тонуса кишки обычно являются следствием какого-либо заболевания. Показана консультация гастроэнтеролога , включающая подробный расспрос пациента, уточнение особенностей образа жизни, привычек питания, уровеня физической активности, перенесенных заболеваний. Для эффективной коррекции вторичной атонии требуется лечение именно причинной патологии.

При объективном обследовании обращает внимание вздутие живота, ослабление перистальтических шумов. Проводятся общеклинические лабораторные исследования с целью оценки состояния гепатобилиарной системы. Обязательным методом исследования является копрограмма, а также анализ кала на дисбактериоз. Оценивается наличие простейших, гельминтов. Проводится исследование уровня тиреоидных гормонов (гормонов щитовидной железы), поскольку гипотиреоз может быть причиной существенного снижения тонуса кишечника.

Оценить моторную функцию тонкого кишечника позволяет рентгенография пассажа бария. Для исключения органических причин поражения толстого кишечника может проводится ирригоскопия . Данный метод заключается в рентгенологическом исследовании толстого кишечника после ретроградного введения в него контрастного вещества. Он дает возможность оценить растяжимость кишечной стенки, рельеф слизистой, а также функциональное состояние.

Информативным методом исследования является колоноскопия – эндоскопический метод, позволяющий визуально оценить состояние кишечника, исключить наличие болезни Крона , онкологической патологии и других состояний, которые могут быть причиной атонии. С целью исключения болезни Гиршпрунга (патологии, характеризующейся врожденным отсутствием нервных ганглиев в мышечном и подслизистом слое кишечника) проводится биопсия и гистологическое исследование биоптата с проведением специфического теста на холинэстеразу.

Если проведенные мероприятия не обнаруживают причину атонии кишечника, целесообразно проведение консультаций невролога , психолога или психотерапевта с полным психоневрологическим и психологическим обследованием , поскольку сниженный тонус может иметь психогенный характер.

Лечение атонии кишечника

Терапия данного состояния в современной гастроэнтерологии начинается с диеты. В ряде случаев только правильного питания достаточно для корригирования частоты дефекаций. При запорах назначают диетический стол №3. Рекомендуется употреблять овощи, фрукты в свежем виде. Следует в ежедневный рацион включать продукты, которые содержат антрагликозиды – курагу, инжир, чернослив. Обязательно введение в меню кисломолочных блюд, соков с мякотью (сливовый, абрикосовый), растительных жиров. Ограничить необходимо продукты, содержащие танин (чай, черника, какао). Пища должна быть химически и механически раздражающей, не следует готовить блюда в виде пюре, а также кисели.

Очень важная роль в регуляции частоты опорожнения кишечника принадлежит питьевому режиму. В сутки рекомендуется выпивать не менее двух литров жидкости (при учете отсутствия патологии почек, сердечно-сосудистой системы), оптимально в виде минеральных вод. Также важен правильный режим питания: максимальный по объему прием пищи должен быть в утреннее время, когда пропульсивная способность кишечника максимальна. Целесообразна кратность приема пищи около 5-6 раз в сутки.

Существенно улучшает транзит кишечного содержимого введение в рацион отрубей. Пшеничные отруби следует заливать кипятком и спустя двадцать минут добавлять в кефир, супы и другие блюда. Механизм действия основан на том, что волокна из отрубей не подвергаются перевариванию, обладают способностью обильно впитывать воду, увеличивая объем каловых масс. Объем стимулирует перистальтику кишечника.

Большое значение имеет достаточный уровень физической активности. Особенно важно это для пациентов, которые по причине заболеваний длительно находились на постельном режиме (например, после инфаркта миокарда , инсульта, тяжелой ЧМТ , травмы позвоночника , политравмы), а также для лиц, страдающих ожирением вследствие гиподинамии.

Регуляция образа жизни и питания во многих случаях позволяет добиться положительного эффекта без применения слабительных препаратов. Однако, к сожалению, распространенность, безрецептурная доступность и дешевизна многих средств слабительного действия, а также игнорирование врачебных рекомендаций ведет к их массовому неконтролируемому самостоятельному применению пациентами. Введение медикаментозной терапии должно осуществляться только после вышеописанных мероприятий и только врачом.

Медикаментозная терапия атонии кишечника начинается с применения прокинетиков – лекарственных средств, которые повышают тонус, улучшают моторику кишечника. Данным эффектом обладают ингибиторы холинэстеразы. В лечение обычно включаются также лекарственные средства желчегонного действия, оказывающие выраженное раздражающее действие на кишечную стенку.

Слабительные препараты не являются средством постоянной терапии атонии кишечника, как зачастую их применяют пациенты. Они используются лишь на начальных этапах лечения с целью нормализации нарушенного дефекационного рефлекса. Различают несколько групп слабительных средств, отличающихся механизмом действия.

Чаще всего используются секреторные препараты растительного происхождения или синтетические. Их действие основано на уменьшении всасывания воды в кишечнике, разжижении каловых масс, а также раздражении хеморецепторов слизистой. К этой группе относятся такие распространенные средства, как препараты листьев сены, корня ревеня, касторовое масло, бисакодил, натрия пикосульфат и другие. Эти препараты ускоряют транзит содержимого кишечника, а также стимулируют непосредственно процесс дефекации. Основным недостатком данной группы является потеря электролитов, воды при систематическом применении, развитие привыкания, требующего коррекции дозировки, а также болевые ощущения.

Вторая группа препаратов слабительного действия – осмотические средства. К этой группе относится лактулоза – невсасывающийся дисахарид, а также удерживающие воду высокомолекулярные полимеры. Находясь в просвете кишечника, такие вещества увеличивают осмотическое давление каловых масс и тем самым стимулируют секрецию в просвет кишки воды. Каловые массы становятся более жидкими, что способствует их лучшему продвижению и стимулирует моторику.

Третья группа – средства, действие которых основано на увеличении объема каловых масс (отруби, семена подорожника, морская капуста, поликарбофил кальция и другие). Это единственные естественные слабительные, пригодные для систематического использования. Они не имеют побочных эффектов и стимулируют перистальтику естественным образом – за счет механического действия объема каловых масс. Также используются средства, облегчающие продвижение кала за счет смазывающего эффекта: оливковое, миндальное масло, жидкий парафин. По показаниям проводится очищение кишечника : гидроколонотерапия или субаквальные ванны .

Прогноз и профилактика

Атония кишечника имеет благоприятный прогноз: при проведении комплексного обследования, обнаружении и устранении причины, коррекции питания и образа жизни (при необходимости - назначении обоснованного адекватного медикаментозного лечения) патология хорошо поддается терапии. Исключение составляют случаи органического поражения, отсутствия иннервации (как при болезни Гиршпрунга) и другие тяжелые заболевания. Профилактика атонии кишечника заключается в рациональном питании, начиная с детского возраста, обязательных достаточных физических нагрузках, а также своевременном выявлении и лечении заболеваний, которые могут стать причиной снижения тонуса кишечника.

Код МКБ-10

Иннервация прямой кишки и ее сфинктеров осуществляется по типу иннервации мочевого пузыря (рис. 86). Различие состоит в том, что в прямой кишке нет мышцы-детрузора, а его роль выполняют мышцы брюшного пресса.

При двустороннем поражении грудных и шейных сегментов спинного мозга (выше вегетативных спинальных центров иннервации прямой кишки) у больных не возникает позывов на дефекацию. Вследствие повышения тонуса наружного сфинктера (как и при центральном параличе любой мышцы) возникает гипертония и наступает задержка кала (retentio alvi). Спастическое состояние сфинктера можно обнаружить при попытке ввести палец в задний проход. Иногда может появляться периодически рефлекторное опорожнение кишечника (больной этого не ощущает и не может произвольно повлиять на такой рефлекс).

При поражении спинальных центров на уровне крестцовых сегментов развивается вялый паралич мышц наружного сфинктера. При этом возникает недержание кала и газов, но могут быть и запоры (при твердых каловых массах), так как внутренний сфинктер остается закрытым (иннервируется симпатическими волокнами). Истинное недержание кала (incontinentio alvi или энкопрез) бывает при одновременном страдании как крестцовых, так и верхних поясничных сегментов и их корешков.

Рис. 86. Иннервация прямой кишки и ее сфинктеров (схема):

1 - наружныйсфинктер; 2 - внутренний сфинктер; 3 - интраорганный парасимпатический узел; 4- подчревный нерв; 5 – gangl. mesentericus inferius; 6 - tr. sympathicus; 7 -пирамидный путь; 8 - парацентральная долька (чувствительная и пирамидная клетки); 9 - клетка таламуса; 10 -клетка ядра тонкого пучка; 11 - тонкий пучок; 12 -симпатическая клетка бокового рога; 13 - клетка спинномозгового узла; 14 - парасимпатическая клетка бокового рога; 15 - половой нерв.

При частичном нарушении регуляторных механизмов у больных могут развиваться так называемые императивные (повелительные) позывы на дефекацию, иногда требующие немедленного опорожнения кишечника.

При органических заболеваниях центральной нервной системы, в частности спинного мозга, расстройства дефекации и мочеиспускания обычно развиваются одновременно, так как вегетативные центры в спинном мозге расположены вблизи друг от друга. Об одномоментном возбуждении этих центров и в норме свидетельствует сопровождение акта дефекации синхронным выделением мочи.

ДЕРМОГРАФИЗМ

После штрихового раздражения кожи появляется местная ответная вазомоторная реакция в виде покраснения или побледнения различной интенсивности и длительности. Особенности реакции определяются как состоянием сосудов и их регуляторных механизмов, так и характером наносимых раздражений. Различают дермографизм местный и рефлекторный. Первый характеризует главным образом местную возбудимость концевых нервных аппаратов сосудов. При рефлекторном дермографизме в реакцию включается сегментарный аппарат спинного мозга. Исследуют дермографизм при хорошем освещении и комнатной температуре в помещении. Каждый штрих следует наносить с одинаковым усилием.

Местный дермографизм можно вызвать тупым, твердым, но не царапающим предметом (пластмассовой палочкой, рукояткой неврологического молоточка). В норме через 5-20 с появляется белая полоса шириной в несколько миллиметров, исчезающая через 1 -10 мни (белый дермографизм). Если штриховое раздражение производить сильнее и медленнее, возникает красная полоса, которая держится дольше (от нескольких минут до 1-2 ч) - красный дермографизм. Обычно красная полоса ограничена по краям белой каймой /смешанный дермографизм). Сравнительно редко на месте красного дермографизма возникает белый валик отека высотой 1 -2 мм, обрамленный красными полосками - возвышающийся дермографизм.

Красный дермографизм наиболее выражен на коже в верхней части туловища; продолжительность его убывает по направлению к дистальным отделам. Белый дермографизм более отчетливо определяется на нижних конечностях; здесь он может держаться дольше, чем красный дермографизм. При исследовании местного дермографизма отмечают его характер (красный, белый, смешанный, возвышенный), интенсивность окраски, ширину полоски (узкая, широкая, разлитая), продолжительность реакции (стойкая, средняя, нестойкая), которую лучше определять в минутах.

Наклонность к вазоконстрикции, которая зависит от преобладания симпатического влияния, ведет к усилению белого дермографизма, к появлению его в местах обычного возникновения красного дермографизма и при усилии нанесения раздражения, которое превышает необходимое усилие для получения белого дермографизма. Усиление реакции мышц сосудов кожи (вазодилататоров), связанных с парасимпатической иннервацией, повышает интенсивность и длительность красного дермографизма, а в отдельных случаях сопровождается возвышенным дермографизмом, увеличением проницаемости сосудистой стенки и образованием отека. Основываясь на результатах изучения одного лишь дермографизма, не следует спешить с заключением о состоянии возбудимости или даже о «преобладании тонуса» симпатического или парасимпатического отдела нервной системы.

На участках кожи, где трудно вызывать дермографизм (лицо, шея, тыл кисти и стопы), можно применить другой способ - пробу бледного пятна (проба Леньель-Лавастина): давление пальцем на кожу в течение 3 с вызывает появление белого пятна, которое держится к среднем 2-3 с. В ряде случает более длительный срок до исчезновения белого пятна указывает на наклонность сосудов кожи к спазму.

Рефлекторный дермографизм получают нанесением достаточно сильного (но не нарушающего целость кожных покровов) штрихового раздражения острием булавки. Через 5-30 с по обе стороны от черты появляется иона из сливающихся красных и розовых (реже белых) пятен с неровными границами шириной до 6 см (обычно 2-3 см), которая удерживается в среднем 2-10 мин. Рефлекторный дермографизм исчезает в зоне иннервации пораженных нервов и задних корешков (где проходят сосудорасширяющие волокна) или соответствующих им спинномозговых сегментов. Зоны рефлекторного дермографизма совпадают с сегментарной иннервацией кожной чувствительности.

Нарушения проводникового аппарата спинного мозга также отражаются на рефлекторном дермографизме; ниже уровня поражения он усиливается или ослабляется. В таких случаях важно найти верхнюю границу изменения, соответствующую верхнему уровню очага поражения.

Для изучения местных кожных вазомоторных реакций, кроме механических действий, иногда применяют и химические раздражители (горчичники, скипидар и др.).

ПИЛОМОТОРНЫЕ РЕФЛЕКСЫ

Воздействие холодного воздуха на кожу вызывает сокращение волосковых мышц - феномен «гусиной кожи Тома». Эта рудиментарная для современного человека реакция имела когда-то большое значение в терморегуляции. Пилоэрекция возникает также при механических воздействиях на кожу (растирание, щипки, уколы). Реакция может быть локальной, ограниченной участком раздражения, и распространенной, выходящей за пределы зоны холодового или механического раздражения, иногда по всей половине тела на стороне раздражения.

Местная пиломоторная реакция - результат механического раздражения волосковых мышц или аксон-рефлекса. Она нередко наблюдается, например, при вызывании поверхностных брюшных рефлексов или дермографизма.

Реакция, распространяющаяся по половине тела, связана с включением спинальных пиломоторных рефлексов, которые вызываются и с отдаленных рефлексогенных зон. Таковыми являются участки кожи в области задней поверхности шеи, над трапециевидной мышцей, около заднего прохода, на подошве.

Распространенная пиломоторная реакция, охватывающая обычно обе половины тела, сопутствует некоторым отрицательным эмоциям (испуг, гнев ит. п.). Ее можно вызвать и «неприятными» слуховыми раздражениями (вроде скрипа металла по стеклу, внезапного лая собаки). В таких случаях речь идет о церебральной природе рефлекса, об участии корковых, таламических и гипоталамических механизмов.

Пиломоторный рефлекс в норме подвержен значительным индивидуальным колебаниям. Легкость возникновения и значительная выраженность его рассматриваются как показатель повышенной возбудимости симпатического отдела нервной системы.

Методика исследовании пиломоторного рефлекса следующая. На кожу задней поверхности шеи или предплечья наносятся эфир или лед - холодовые раздражители - или применяют растирание, щипки - механические раздражители, реже применяют электрический ток. Кожа и перианальной области раздражается при нанесении эфира или сильных уколов. Волосковые рефлексы целесообразно исследовать в прохладном помещении, тогда они лучше вызываются.

По механизму возникновения к пиломоторному рефлексу близки сосково-ареолярный и мошоночный рефлексы. Первый из них вызывается раздражением или охлаждением кожи соска, второй - раздражением кожи мошонки. Сокращение tunica dartos мошонки можно получить и с более отдаленных рефлексогенных зон (сосок, подошвенная поверхность стопы, внутренняя поверхность бедра).

Исследования пиломоторных рефлексов имеют топико-диагностическое значение главным образом при поражениях спинного мозга, симпатических узлов и периферических нервов. Рефлекс отсутствует в области как сегментарной, так и нервной иннервации (зоны сегментарной иннервации пилоэрекции и потоотделения совпадают). Поперечное поражение спинного мозга сопровождается усилением пиломоторного рефлекса ниже уровня поражения. В таких случаях целесообразно вызывать рефлекс с двух рефлексогенных зон; в области шеи - надплечья он возникает только в верхних сегментах до верхней границы вегетативно-трофических и чувствительных расстройств, в перианальной области или подошвенной области он будет отчетлив и даже усилен, но лишь и сегментах ниже уровня поражения.

ПОТООТДЕЛЕНИЕ

Состояние потоотделения бывает различным при органических и функциональных заболеваниях нервной системы. Сравнительная простота метода и наглядность результатов привлекли заслуженное внимание клиницистов к этой вегетативной реакции. Иногда одного простого осмотра и пальпации бывает достаточно, чтобы выявить патологию потоотделения (ангидроз или гипергидроз, местный или общий). Однако значительно отчетливее распределение зон с нарушенным потоотделением выясняется с применением контрастных методов, среди которых наиболее распространен йодкрахмальный метод Минора.

Метод Минора основан на том, что йод и крахмал в присутствии влаги дают сине-фиолетовое, в некоторых местах - почти черное окрашивание в зависимости от интенсивности потоотделения. Сухие участки остаются светло-желтыми. В раствор входят Jodi puri 15; Ol. Ricini 100; Spiritus aethylicus 70. Этим раствором равномерно покрывается исследуемый участок кожи. Через 10-15 мин на кожу наносят тонкий слой хорошо растертого крахмала. Затем испытуемый принимает 1 г ацетилсалициловой кислоты, запивая несколькими стаканами горячего чая. Если это не вызовет потоотделения, обследуемого помещают под накидную световую ванну. В ряде случаев назначают гидрохлорид пилокарпина (1 мл 1% раствора подкожно). Результаты пробы (распределение интенсивности окраски по участкам кожи) заносят на специальные схемы (как при исследовании чувствительности) или фотографируют. После опыта обследуемый принимает гигиеническую ванну.

При исследовании потоотделения по методу Минора не рекомендуется одномоментно покрывать раствором слишком большую поверхность. Обычно исследуются передние и боковые поверхности груди, живота и рук. Затем можно повторить пробу наспине и пояснице, на нижних конечностях, лице, шее,

Метод Минора применяется при изучении топографии потоотделения, но дает лишь ориентировочные данные о количественной характеристике потливости. Количественные показатели потоотделения (влажность кожи) можно получить электрометрическим методом с помощью аппарата Мищука.

Таблица 6

Соотношение зон общей чувствительности и симпатической иннервации кожи

Для топической диагностики очень важно, что провоцирующие потоотделение агенты (ацетилсалициловая кислота, местное согревание, пилокарпина гидрохлорид) действуют па разные структуры нервной системы: ацетилсалициловая кислота влияет на потоотделительный центр гипоталамуса, согревание (сухо-воздушные ванны) стимулирует спинальные потовые рефлексы, а пилокарпина гидрохлорид раздражает окончания постганглионарных симпатических волокон в потовых железах. Таким образом, при поражении симпатических узлов, постганглионарных волокон и периферических нервов все эти средства не вызовут потоотделения в соответствующих зонах. В случае поражения спинальных сегментов (боковые рога, передние корешки) зоны их иннервации останутся сухими при назначении ацетилсалициловой кислоты и согревания, эффект дает лишь 10 мл 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида. При нарушении проводимости боковых канатиков спинного мозга ацетилсалициловая кислота усилит потоотделение только в зонах выше уровня поражения, в то время как согревание и прием пилокарпина гидрохлорида усиливают его на всех участках.

При распознавании очага поражения в периной системе по данным исследованиям потоотделения приходится учитывать, что симпатическая спинальная иннервация не соответствует сегментарной иннервации для кожной чувствительности, гак как симпатические клетки для иннервации всей кожной поверхности имеются лишь в боковых рогах спинного мозга от С VIII до L II (табл. 6).

Оценивая результаты исследования потоотделения, нужно также иметь в виду, что потовые железы распределены на кожной поверхности неравномерно.

Польше всего их на лице, ладонях, подошвах, в подмышечной, паховой и в коже наружных половых органов. Именно в э тих зонах нередко наблюдается гипергидроз, который может усиливаться в пубертатном и инволютивном периодах.

КОЖНАЯ ТЕМПЕРАТУРА

Данные термометрии являются показателем регионарных особенностей кровоснабжения кожи, от которого зависит уровень теплоотдачи.

Поражения периферического отдела нервной системы, спинного и головного мозга могут отразиться на кожной температуре в соответствующих невральных, сегментарных и проводниковых зонах. В норме кожная температура на различных участках тела подвержена некоторым колебаниям в зависимости от температуры и влажности воздуха, ветра и солнечной радиации, времени суток, физической активности. На симметричных участках тела показатели кожной температуры одинаковы или почти одинаковы; разница не должна превышать 1ºС.

Для измерения региональных показателей кожной температуры пользуются специальным набором термометров для одновременного измерения в разных точках. Еще удобнее электрические приборы с термопарой. Один из таких приборов (аппарат Мищука) позволяет быстро и достаточно точно определить температуру на различных участках кожи. Исследование нужно проводить в теплом помещении (20-22°С) при спокойном положении больного.

Кожная температура, зависящая главным образом от состояния просвета артериол, неодинакова на разных участках тела. Наши данные, полученные с помощью аппарата Мищука у здоровых лиц в возрасте 20-35лет, показывают, что средние температуры кожи варьируют в различных зонах у многих людей и даже у одного испытуемого. При повторных исследованиях наиболее вариабельными оказались показатели в дистальных отделах верхних и нижних конечностей. Однако и в таких случаях регионарные показатели на симметричных участках тела не отличались больше чем на 1ºС (рис. 87).

Рис. 87. Средние показатели температуры тела человека при исследовании в покое (при температуре окружающего воздуха около 22°С).

Кожные покровы в норме испускают инфракрасное излучение, которое возможно определить с помощью термографов (тепловизоры «Рубин», «Янтарь» МГ, БТВ-1 и др.). Термографическое исследование продолжается несколько минут. Больного укладывают в горизонтальном положении. Вблизи от участков кожи передвигается электронная головка аппарата, чувствительная к инфракрасным лучам, которые она преобразует в электрический ток. Электрические колебания дают изображения. На телевизионном экране или на фотографии можно наблюдать целую гамму оттенков, соответствующую различной температуре (рис. 88).

Разработана и химическая термография, основанная на свойстве жидких кристаллов чутко реагировать на изменения температуры. Методика проста по выполнению и чтению результатов исследования. Исследуемый участок кожи мягкой кистью покрывают экранирующим составом. После высыхания другой кистью на кожу наносят раствор жидких кристаллов. По изменению спектра можно на глаз установить распределение температуры с точностью до 0,025° С. Сравнение полученной термограммы с термограммой того же участка кожи здорового человека позволяет сразу же обнаружить болезненные изменения. При упрощенном варианте методики жидкие кристаллы наносят на целлулоидную пленку, которую плотно прикладывают к исследуемой зоне кожи и сразу же получают цветограмму. Такую пленку с кристаллами можно использовать многократно.

Рис. 88. Тепловизионная картограмма верхних конечностей:

а - в норме; б - при полинейропатии.

Для выявления асимметрии кожной температуры при поражениях нервной системы используют термонагрузки (согревание, охлаждение), назначение медикаментозных препаратов (ацетилсалициловая кислота, фенобарбитал и др.).

Существует большое число терморегуляционных рефлексов, дуги которых замыкаются в разных отделах нервной системы. Так, погружение одной конечности в холодную или теплую воду вызывает такую же вазомоторную реакцию на противоположной конечности. Охлаждение стоп отражается на кровообращении носоглотки; согревание рук влечет за собой изменение ректальной температуры (рефлекс Щербака); эти реакции свидетельствуют о центральных нарушениях терморегуляции. Сначала измеряют ректальную температуру (в норме она выше, чем в подмышечной ямке, на 0,5-0,8°С). Затем кисть обследуемого погружают на 20 мин в ручную ванну (температура воды 32°С), после чего в течение 10 мин вода подогревается до 42°С. Вновь измеряют ректальную температуру сразу после ванны и через 30 мин после пробы. В норме первое измерение показывает повышение на 0,5-0,3°С, а второе - возвращение к исходным цифрам. Различают нормальный тип рефлекса (описанный выше), отсутствие его (сдвиги не больше 0,1°С) и извращенный тип. Извращения могут касаться как первой, так и второй фазы после согревания.

Рис. 89. Фотография дистальных фаланг пальцев при Кирлиан-эффекте.

Для выявления ангиоспастических явлений (например, при облитерирующем эндартериите, болезни Рейно) рекомендуется следующая проба: погружение в холодную воду вызывает на пораженной стопе более резкое побледнение и похолодание, а иногда и боли.

По температуре и окраске кожных покровов можно судить о ряде особенностей их кровоснабжения: теплая бледная кожа указывает на расширение артериол и сужение капиллярной сети; холодная цианотичная кожа - на сужение артериол и расширение капилляров; теплая цианотичная кожа - на расширение, а бледная холодная - на сужение всей сосудистой сети.

Состояние кожных вегетативных реакций исследуется также с помощью ультрафиолетового облучения (определение чувствительности кожи к этим лучам).

Важные сведения даст проба Мак-Клюра-Олдрича (определение гидрофильности кожи).

Цепную информацию можно получить с помощью Кирлиан-эффекта - фотографирование участков кожи с помощью высокочастотного электрического поля, которое фиксирует на пленке изображение эманации энергии биологического поля (рис. 89). Получаемые изображения различаются по форме, спектру и динамике. На основе Кирлиан-эффекта создаются новые диагностические экспресс-методы с количественной оценкой состояния различных участков кожи с помощью луча лазера, сфокусированного на зоны Захарьина-Геда или точки иглоукалывания.

ЗОНЫ ЗАХАРЬИНА-ГЕДА

Чувствительные волокна от внутренних органов в составе вегетативных нервов и задних спинномозговых корешков входят в соответствующие сегменты спинного мозга. Тела клеток первого чувствительного нейрона расположены в спинальных ганглиях или их гомологах. Этот нейрон является афферентной частью дуги вегетативного рефлекса. Однако каждый сегмент спинного мозга имеет проводники кожной чувствительности от соответствующих дерматомов. Между этими двумя системами чувствительных волокон существуют коллатеральные связи. Поэтому патологическое возбуждение от внутренних органов (спланхнотом) обычно иррадиирует и на проводники кожной чувствительности (висцеросенсорный рефлекс). В результате в определенных участках возникают болевые ощущения и гиперестезия. Области кожи, в которых при заболевании внутренних органов появляются отраженные боли и изменения чувствительности, обозначаются как зоны Захарьина-Геда (рис. 90). Они имеют вспомогательное клинико-диагностическое значение. Известно много вариантов телалгии (греч. tēle - далеко, algos - боль) - боли вдали от источника ее возникновения. Отраженная боль по ульнарному краю левой руки наиболее часто встречается при приступах стенокардии. Также нередко боль возникает в надплечье (дерматом C IV) при воспалении придатков у женщин (яичник в период эмбрионального развития закладывается на уровне шеи и, спускаясь в малый таз, сохраняет висцеральную иннервацию от шейного сегмента). Такой болевой синдром описан М. Н. Лапинским (1915).

Рис. 90. Зоны Захарьина-Геда - отражение боли при заболеваниях внутренних органов (висцеросенсорный феномен):

а – на лице и голове: 1 и 3 – органы глазницы (при гиперметропии и пресбиопии); 2 – глазное яблоко – при глаукоме, зубы верхней челюсти (при кариесе), желудок; 4 – моляры (при денталгии); 5 – дыхательная часть носа; 6 – третий моляр нижней челюсти, задняя стенка языка; 7 – органы грудной полости; 8 – органы грудной и брюшной полостей; 9 – гортань; 10 – передняя половина языка, передние зубы нижней челюсти; 11 – глазное яблоко (при глаукоме), зубы; 12 – роговица, носовые пазухи, верхние резцы; 13 – органы грудной полости, радужка, глазное яблоко (при глаукоме); 14 – задняя часть языка, органы брюшной полости; 15 – органы грудной и брюшной полостей; 16 – органы грудной полости; 17 – внутренне ухо; б – зоны Захарьина – Геда на теле.

Кожные гиперестезии в зонах Захарьина - Геда и их границы выявляются с помощью уколов и щипков. Объективизировать изменения электропроводимости кожных покровов в этих зонах можно при помощи приборов, которые позволяют выявлять биологически активные точки (БАТ). В острой стадии заболевания внутренних органов в соответствующей зоне Захарьина-Геда электропроводимость повышается ненамного, в подострой - умеренно, а в хронической стадии - еще меньше. Изменения электропотенциалов в проекционных зонах наблюдаются задолго до появления выраженных признаков болезни. В процессе болезни в кожных зонах Захарьина-Геда параллельно с изменением электрических потенциалов отмечается и целый ряд других сдвигов, имеющих информационную ценность: появляется избыточное количество отрицательных и положительных зарядов, накапливаются гормоны, медиаторы и другие активные вещества.

Зоны Захарьина-Геда могут быть использованы не только для целей диагностики, но и для рефлекторной терапии (иглоукалывание, прижигание, новокаиновые и хлорэтиловые блокады и т. п.).

При изучении электропроводности кожи были выявлены биологически активные точки, площадь которых меньше, чем зоны Захарьина-Геда: их диаметр около 1 см [Подшибякин А. К., 1967]. По общему количеству активные точки на коже человека (300 точек) занимают среднее положение между зонами Захарьина-Геда (25 зон) и древнекитайскими точками воздействия (700 точек). Активные точки являются теми участками кожи, на которых наиболее резко отражаются изменения, происходящие во внутренней среде организма и в головном мозге. Выявлены активные точки на коже лица и головы, которые отражают внутричерепную патологию (рис. 91). Диаметр таких точек колеблется (1 - 10 мм) и зависит от эмоционального состояния, степени утомления, сна или бодрствования. В состоянии эмоционального подъема и при обострении заболевания площадь БАТ увеличивается.

Рис. 91. Проекционные точки и зоны в области лица и головы:

а - невральные зоны классический неврологии; б - сегментарные зоны классической неврологии; в - точки воздействия по учению древнекитайской медицины; г - зоныЗахарьина - Геда; д - активные точки (по А. К. Подшибякину, 1967); е - точки и зоны тревоги (по L Stiefvater, 1956); ж - точки канала желчного пузыря (по Д. М. Табеевой, 1981); з - проекционные зоны при заболеваниях зубов (по В. В. Михееву, Л. Р. Рубину, 1966).

Рис. 93. Проекционные точки внутренних органов на наружной поверхности носа и в околоносовой области:

1 - первая линия; 2 - вторая линия; 3 - уши; 4 - третья линия; 5 - грудная клетка; 6 - молочные железы; 7 -затылочная область и спина; 8 - поясничный отдел позвоночника; 9 - верхние конечности; 10 - бедра; 11 - области колена и голени; 12 - стопы; 13 - голова и лицо: 14 - гортань; 15 - легкие; 16 - сердце; 17 - печень; 18 - желчный пузырь; 19 - желудок,- 20 - тонкая кишка; 21 - толстая кишка; 22 - мочевой пузырь; 23 - селезенка; 24 - внутренние половые органы; 25 - почки; 26 - наружные половые органы.

Активные точки ушной раковины, на которой, так же как и на радужке, спроектированы тело и внутренние органы (рис. 92), можно использовать для диагностики. Область мочки и противокозелка соответствует голове и головному мозгу, область ладьевидной ямки - поднятой вверх руке, полость ушной раковины - органам грудной клетки, чаша ее - органам брюшной полости и т. д. Эти точки используют и при иглорефлексотерапии (аурикулотерапия).

При различных болезненных процессах в организме наблюдается изменение электропроводности определенных точек на ушной раковине. Например, при сирингомиелии, рассеянном склерозе и других хронических заболеваниях электропроводность повышается до 70 мкА (в норме она колеблется от 15 до 45 мкА), при острых заболеваниях с выраженным болевым синдромом электропроводность повышается максимально (более 100 мкА). Клиническая значимость этих исследований заключается еще и в том, что изменение электропроводности в проекционных зонах определенных органов обнаруживается задолго до клинически выраженных проявлений болезни. Электропроводность изменяется уже при слабых импульсах от проприо- и интерорецепторов, которые поступают в кожные покровы ушных раковин и другие зоны Захарьина-Геда, но из-за субпороговой величины не достигают коры головного мозга и не воспринимаются в сознании.

Рис. 94. Трофические расстройства при нарушении вегетативной иннервации. Атрофия мышц кисти, ломкость ногтей и акроостеолизис пальцев правой кисти (укорочение дистальных фаланг).

Определенные проекционные точки внутренних органов имеются и на наружной поверхности носа и околоносовой области (рис. 93). От функционального состояния слизистой оболочки полости носа и ее рецепторов в значительной мере зависят нервно-психическая деятельность, гемодинамика и функции эндокринных органов. Рефлекторное лечебное воздействие на различные участки слизистой оболочки носа и кожные точки с успехом применяются при лечении мигрени, болезней сердца и желудка, бронхиальной астмы, ночного энуреза и др.

Таким образом, расстройства вегетативной иннервации имеют целую гамму клинических проявлений. В одних случаях это местные изменения в виде нарушения трофики тканей, в частности пролежни, ломкость ногтей, гиперкератоз, остеопороз, остеолизис (рис. 94), прогрессирующая гемиатрофия лица, липодистрофия и др. У других больных чаще встречаются генерализованные расстройства функции не только отдельных органов, но и систем, особенно сердечно-сосудистой. Последние характеризуются различного рода вегетативно-сосудистыми дистониями, ангиотрофоневрозами с отеком (отек Квинке), болезнью Рейно и т. п.

Рис. 92. Проекция внутренних органов на ушной раковине (по Д. М. Табеевой, 1981):

а - латеральная сторона; б - медиальная сторона.

Отличительной особенностью вегетативной патологии является пароксизмальность возникновения расстройств (болевые висцеральные кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения, приступы так называемых гипоталамических синдромов и др.).

При поражении периферических отделов симпатической нервной системы могут возникать своеобразные боли - симпаталгии. Эти боли обычно мучительные, иногда пульсирующие, склонные к иррадиации. Они усиливаются при охлаждении и под влиянием эмоций, а также при легкой скользящей пальпации артерий (височной, сонной, плечевой, лучевой, бедренной и др.). Симпаталгии в ряде случаев сочетаются с вегетативно-трофическими расстройствами и нарушениями чувствительности в дистальных отделах конечностей по типу «перчаток» или «носков».

«Заинтересованность» симпатической иннервации весьма ярко выступает в возникновении другого болевого синдрома - каузалгии, которая возникает как осложнение при травмах некоторых нервов конечностей (срединного, большеберцового, реже - локтевого и др.) Отличительные черты каузалгии - интенсивный и жгучий характер болей, заставляющий больного охлаждать и смачивать кожу (симптом «мокрой тряпки»), усиление боли при отрицательных эмоциях, а также при раздражении кожных рецепторов других областей (синестезиалгии) и даже органов чувств (зрения, слуха, обоняния); своеобразное изменение психики, особенно во время усиления болей (повышенная эмотивность, стремление уединиться, изолировать себя от внешних раздражений). Исследование при этом всех видов поверхностной чувствительности постоянно выявляет гиперпатию в зоне болевых ощущений, которая выходит за границы зоны иннервации пораженного нерва. Непременным компонентом клинической картины каузалгии являются вазо-моторно-секреторно-трофические расстройства. Из-за расширения прекапилляров и капилляров кожа становится ярко-красной, температура ее повышается на 3°С и выше (реже наблюдаются цианоз и бледность), усиливаются пиломоторные рефлексы, расстраивается потоотделение (отмечается сухость кожи или гипергидроз). Позже присоединяются трофические изменения кожи и ее придатков, мышц, сухожилий, суставов и костей. Наиболее выраженные изменения при каузалгии развиваются в дистальных отделах конечностей.

Общепринятой схемы исследования вегетативной иннервации нет. Изучение состояния автономного отдела нервной системы обычно проводится на всех этапах клинико-неврологического исследования больного: при анализе жалоб, во время общего осмотра и обследования, при наблюдении за поведением и эмоциональными реакциями больного, во время проверки функции черепных нервов, движения, чувствительности.

Раздел второй

Клетки интрамуральных ганглиев желудочно-кишечного тракта мигрируют из ганглиозной пластинки по ветвям блуждающего и тазовых нервов и обнаруживаются на 5-7-й неделе внутриутробной жизни в пищеводе и желудке, иа 7-8-й неделе в тонкой и прямой кишке и на 10-12-й неделе в остальных отделах кишечника. Согласно другой точке зрения, волокна не являются путем перемещения иейробластов. Последние дифференцируются на месте из клеток-предшественников, находящихся в мезенхиме и, очевидно, мигрировавших ранее из нервного зачатка. Врожденный аганглиоз кишечника (болезнь Гиршпрунга, истинный врожденный мегаколон) - агенезия ганглиев межмышечного (ауэрбахова) и подслизистого (мейссиерова) нервных сплетений на определенных участках кишечника. Выделен в самостоятельную нозологическую единицу датским педиатром Н. Hirschsprung Частота 0,2 случая иа 1000 новорожденных Зона аганглиоза простирается на различные расстояния вверх от анального канала. В связи с этим принято разделение на длинно- и короткосегментарный (ректосигмоидный) типы. А. И. Леиюшкнн выделяет ректальную форму (21,9% всех случаев аганглиоза толстой кишки), ректосигмоидальную (69,2%), субтотальную - с поражением поперечной ободочной или более проксимальных отделов толстой кишки (3,2%), тотальную - аганглиоз всей толстой кишки (0,6%) и сегментарную (5,1%). В последнем случае зона аганглиоза обнаруживается между двумя участками кишки с сохраненными нервными сплетениями, или участок здоровой кишки располагается между двумя аганглионарными. В 1 % случаев аганглиоз захватывает тонкую кишку, при этом, помимо аплазии ганглиозных клеток, могут отсутствовать и нервные волокна В 82,2% случаев болезни Гиршпрунга клеточный компонент ганглиев полностью отсутствует, в 17,8% случаев отмечается дефицит нейронов с их морфологическими изменениями. На месте нервных сплетений выявляются пучки сильно извитых, интенсивно импрегнированных безмиелиновых нервных волокон. С помощью гистохимических методов показана их холинергическая природа и расшифрован патогенез заболеваний. Пусковым моментом в развитии болезни Гиршпрунга является аплазия холипергических нейронов межмышечного сплетения, координирующих перистальтику кишечника. Это сопровождается отсутствием симпатических терминалей, оказывающих ингибирующее влияние на ганглии. В результате нарушается рефлекс расслабления внутреннего анального сфинктера в ответ на растяжение прямой кишки. Состояние усугубляется избытком холинергических нервных волокон в мышечной оболочке, вызывающих стойкий спазм кишечной мускулатуры. Важным фактором нарушения перистальтики является также недостаточность пептидергической иннервации..

Наличие аганглиозного. спазмированного, неперистальтируюшего сегмента приводит к развитию стойких запоров или динамической кишечной непроходимости. Вышележащие отделы кишечника расширяются, стенки их гипертрофируются, возникает мегаколон. Под воздействием постоянной каловой интоксикации развивается жировая дистрофия печени. Состояние может осложняться перфорацией расширенной толстой кишки, развитием энтероколита. При рентгенологическом исследовании находят характерную конусообразную зону перехода между суженным и расширенным супрастеиотическим сегментами. При. морфологическом исследовании наиболее целесообразным является определение в биоптате ацетилхолинэстеразы, содержание которой в нервных волокнах собственной и мышечной пластинок слизистой оболочки аганглиозной зоны резко повышено. Методика безопасна, дает 3-4% ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Импрегнация серебром требует больших сроков для фиксации и обработки материала; для диагностики этим методом следует иссекать фрагменты всей толщи стенки кишки с целью обнаружения нервных ганглиев межмышечного сплетения.

Лечение оперативное - удаление аганглиозной зоны и патологически измененных расширенных вышележащих отделов.

Развитие болезни Гиршпрунга связывают с нарушением процесса миграции иервиых элементов в закладку кишечной трубки либо с нарушением дифференцировки мигрировавших проиейробластов. Сочетание с мегауретером (2,5-4%) и другими аномалиями мочевыводящих органов свидетельствует о поражении тазовой парасимпатической системы, однако эта концепция ие может объяснить случаи тотального аганглиоза кишечника. ТТП - до 10-й недели внутриутробного развития, однако чем длиннее зона аганглиоза, тем короче ТТП.

Передача врожденного аганглиоза подчиняется законам полигенного наследования и различна при коротко- и длииносегментарном типе заболевания. При наличии короткого аганглиозного сегмента риск для сибсов мужского пола составляет 5%, женского - 1%; при втором типе риск для сибсов мужского и женского пола составляет 10%; короткосегментарный тип встречается у мальчиков почти в 5 раз чаще, чем у девочек, длинно-сегмеитарный тип - с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. В 15,2% случаев врожденный аганглиоз сочетается с другими пороками, в 2-3,2% случаев наблюдается трисомия 21. Болезнь Гиршпрунга описана также при синдромах Ваарденбурга, Аарскога, Смита - Лемли - Опитца.

Ахалазия пищевода (ахалазия кардии, мегалоэзофагус, кардиоспазм) - нарушение рефлекторного расслабления кардиального сфинктера в ответ на растяжение пищевода, приводящее к расширению и гипертрофии последнего. Врожденный характер ахалазии пищевода до настоящего времени достоверно не доказан.

Морфологическим субстратом ахалазии пищевода является уменьшение или полное отсутствие ганглиозных клеток в кардиальном отделе пищевода, в норме осуществляющих координацию перистальтических волн (при болезни Гиршпрунга имеет место аналогичный механизм).

В качестве этиологических факторов предполагались поражения трипаносомами, которые, как известно, могут вызвать ганглиоз толстой кишки (болезнь Чагаса), авитаминоз, бактериальная или вирусная инфекция, эмоциональный стресс. В то же время имеется ряд случаев ахалазии пищевода у 2, 3 и даже 4 сибсов, позволяющих предполагать наследственный характер заболевания с поздним проявлением. Сочетание ахалазии и микроцефалии описано у 3 сестер и, возможно, их брата и, по мнению авторов, наследуется аутосомно-рецессивно.

Клинически проявляется дисфагией, рвотой с последующим истощением и развитием пневмонии. При рентгеноскопии выявляется резко расширенный пищевод, сигарообразно суживающийся в кардиальной области; небольшое количество бария проникает в желудок спустя длительное время.

Лечение оперативное - продольное рассечение (миотомия) кардиоэзофагального сфинктера. Прогноз после оперативного лечения благоприятный.

Иннервация прямой кишки и ее сфинктеров осуществляется по типу ин­нервации мочевого пузыря (рис. 90). Различие состоит в том, что в прямой кишке нет мышцы-детрузора, а его роль выполняют мышцы брюшного пресса.

При двустороннем поражении груд­ных и шейных сегментов спинного мозга (выше вегетативных спинальных центров иннервации прямой кишки) у больных не возникает позывов на дефекацию. Вслед­ствие повышения тонуса наружного сфинктера (как и при центральном пара­личе любой мышцы) возникает галер то- 1вм и наступает задержка кала (гйепИо аМ). Спастическое состояние сфинктера

Рис. 90.1 Тннериация прямой кшихи и ее сфинктеров:

I - наружный сфинктер; 2 - внутренний сфинктер; 3 - ннтраорганный парасимпатический узел; 4-подчревный нерв; 5 - ^ап1. шезегЛепсш тГегш*; 6 - 1г. ^утраМиси*; 7-пирамидный путь; 8-паранентральная долька (чув­ствительная и пирамидная клетки); 9 - клетка таламуса: 10 - клетка ядра тонкого пучка; 11 -тонкий пучок; 12 - симпатическая клетка бокового рога; 13 - клетка спин­номозгового узла; 14 - парасимпатическая клетка боко­вого рога; 15-половой нерв

можно обнаружить при попытке ввести палец в задний проход. Иногда может по­являться периодически рефлекторное опо­рожни ше кишечника (больной этого не ощущает и не может произвольно повли­ять на такой рефлекс).

При поражении спинальных центров на уровне крестцовых сегментов разви­вается вялый паралич мышц наружно­го сфинктера. При этом возникает не­держание кала и газов, но могут быть и запоры (при твердых каловых массах), так как внутренний сфинктер остается закрытым (иннервируется симпатичес­

кими волокнами). Истинное недержа­ние кала (шсопИпспПо аЬл или энкоп- рез) бывает прн одновременном страда­нии как крестцовых, так и верхних по­ясничных сегментов и их корешков.

Прн частичном нарушении регуля­торных механизмов у больных могут развиваться так называемые импера­тивные (повелительные) позывы на де­фекацию, иногда требующие немедлен­ного опорожнения кишечника.

При органических заболеваниях цент­ральной нервной системы, в частности спинного мозга, расстройства дефекации и мочеиспускания обычно развиваются одновременно, так как вегетативные цент­ры в спинном мозге расположены вблизи друг от друга. Об одномоментном воз­буждении этих центров и в норме свиде­тельствует сопровождение акта дефека­ции синхронным вьщелением мочи.

Иннервация прямой кишки

Соматическая и вегетативная иннервация внутренних органов и таза/аноректальной области.

Нижний брыжеечный нерв => 2 гипогастральных нерва.

Половой нерв: S2-S4 => канал Олкока.

Симпатические нервы: тораколюмбальные ганглии.

Толстая и прямая кишка: вегетативные нервы (симпатические, парасимпатические).

Внутренний анальный сфинктер: вегетативные нервы (симпатические, парасимпатические).

Наружный анальный сфинктер: соматические нервы.

Анальный канал: соматические нервы.

Анатомия нервов таза, промежности и аноректальной области:

Тазовопрямокишечные вегетативные нервы (гипогастральное сплетение, тазовое нервное сплетение):

Симпатические: постганглионарные волокна тораколюмбальных ганглиев (проходят забрюшинно кпереди от абдоминального отдела аорты) => нижний брыжеечный нерв (на уровне дистальной аорты) => разделение на два гипогастральных нерва на уровне бифуркации аорты => ход позади прямой кишки по направлению к боковым стенкам таза => тазовые нервные сплетения.

Парасимпатические нервы: преганглионарные висцеральные волокна выходят с обеих сторон из крестцовых отверстий S2, S3, S4 => тазовое нервное сплетение (nervi erigentes) возле места отхождения средних прямокишечных артерий на медиальной поверхности внутренних подвздошных сосудов.

Слияние парасимпатических тазовых нервов и симпатических гипогастральных нервов => тазовое сплетение => продолжается в переднебоковом направлении к предстательной железе, семенным пузырькам, влагалищу, уретре.

Половые нервы: формируются с обеих сторон от крестцовых корешков S2-S4 => проходя через половой канал (канал Олкока), образованный фасцией на медиальной поверхности внутренней запирательной мышцы => инфралеваторное пространство (ишиоанальная ямка) => разветвляются на:

Нижний прямокишечный нерв (S2, S3).

Промежностный нерв (S4) => дорзальный нерв (половой член, клитор).

Моторная иннервация таза и аноректальной области:

Мышцы тазового дна:

Тазовая поверхность: волокна S2-S4.

Нижняя поверхность: промежностные ветви половых нервов.

Лобковопрямокишечная мышца: нижняя прямокишечная ветвь от полового нерва.

Наружный анальный сфинктер: нижняя прямокишечная и промежностная ветви от полового нерва.

Внутренний анальный сфинктер: симпатическая иннервация (L5), парасимпатическая (S2-S4).

Сенсорная иннервация таза и аноректальной области:

Анальный канал: линия демаркации в 0,3-1,5 см над зубчатой линией:

Проксимальные отделы прямой кишки чувствительны только к растяжению (афферентные волокна вдоль парасимпатических нервов и тазового сплетения к S2-S4).

Анальный канал: нижняя прямокишечная ветвь от полового нерва => чувствительность, обеспечивающая континенцию: тактильная, болевая, температурная.

Необходимо идентифицировать нижнебрыжеечные и гипогастральные нервы в пресакральном пространстве после рассечения тазовой брюшины или сразу дорзальнее места отхождения НБА => следует избегать повреждения нервных структур при пересечении верхнепрямокишечной или нижнебрыжеечной артерии.

Функции нервов: эякуляция = симпатические; эрекция и опорожнение мочевого пузыря = парасимпатические.

Исследование латентной двигательной активности полового нерва при недержании кала.

Лигирование геморроидальных узлов или степлерная геморроидэктомия: снижение выраженности болевого синдрома, поскольку манипуляция проводится выше зубчатой линии.

Повреждение вегетативного нерва: после облучения, хирургической мобилизации прямой кишки по передней/переднебоковой поверхности (электрокоагуляция) вдоль фасции Денонвилье => задержка мочеиспускания, ретроградная эякуляция, эректильная дисфункция.

Повреждение полового нерва: растяжение во время беременности, прямое повреждение во время промежностных операций (не происходит при НПР, т.к. половой нерв располагается ниже леватора).

Учебное видео анатомии крестцового сплетения и его нервов

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Материалы для размещения и пожелания просим присылать на адрес

Присылая материал для размещения вы соглашаетесь с тем, что все права на него принадлежат вам

При цитировании любой информации обратная ссылка на MedUniver.com - обязательна

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом

Администрация сохраняет за собой право удалять любую предоставленную пользователем информацию

Иннервация прямой кишки

Во многом процессы опорожнения прямой кишки и опорожнения мочевого пузыря схожи.

Наполнение прямой кишки активизирует рецепторы растяжения в стенке прямой кишки, импульсы от которых поступают по нижнему подчревному сплетению к сегментам S2-S4 крестцового отдела спинного мозга. Афферентные импульсы в спинном мозге восходят к высшим центрам контроля дефекации, расположенным, вероятно, в ретикулярной формации моста и в коре большого мозга.

Перистальтика прямой кишки запускается парасимпатической иннервацией из крестцовых сегментов S2-S4, которая одновременно вызывает расслабление внутреннего сфинктера. Симпатическая нервная система, наоборот, подавляет перистальтику. Наружный сфинктер, будучи поперечнополосатой мышцей, находится под произвольным контролем.

Опорожнение прямой кишки происходит в основном при содействии произвольно сокращающихся мышц брюшной стенки.

Нарушения иннервации - опорожнения прямой кишки

Запор. Пересечение спинного мозга выше уровня расположения центров дефекации в пояснично-крестцовых сегментах спинного мозга вызывает запор. Перерыв афферентного звена рефлекторной дуги, обеспечивающей дефекацию, приводит к тому, что информация о наполнении прямой кишки не достигает высших нервных центров; в тоже время прерывание нисходящих двигательных волокон нарушает произвольное сокращение мышц брюшной стенки.

Часто выявляется неадекватное сокращение сфинктера по причине спастического пареза.

Недержание кала. Поражение крестцового отдела спинного мозга (S2-S4) приводит к выпадению анального рефлекса и вызывает недержание кала. Если кал водянистый, то может происходить его непроизвольное упускание.

Иннервация прямой кишки

1047 вузов, 2207 предметов.

Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток

Артериальное кровоснабжение яичка и его придатка осуществляется посредством яичковой артерии из системы брюшной аорты.

Венозный отток происходит по яичковым венам, образующим лозовидное венозное сплетение. Далее венозная кровь справа оттекает в нижнюю полую вену, а слева - в левую почечную вену.

Иннервация осуществляется посредством яичково-го сплетения и сплетения семявыносящего протока (симпатические сплетения). Кроме того, в состав сплетений входят парасимпатические и чувствительные волокна.

Лимфа от яичка с придатком оттекает в поясничные лимфатические узлы.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Иннервация прямой кишки и анального канала

Рис. 32. Источники иннервации прямой кишки:

a) рисунок (вид - спереди справа); b) фото (после удаления прямой кишки); 1. plexus aorticus abdominalis; 2. plexus mesentericus inferior; 3. plexus rectalis superior; 4. plexus hypogastricus superior; 5. plexus hypogastricus inferior; 6. plexus rectalis medius; 7. plexus vesicalis

Рис. 33. Источники иннервации органов брюшной полости и малого таза:

1. plexus aorticus abdominalis; 2. 4. n spanchnici umbales; 5. plexus hypogastricus superior; 6. plexus hypogastricus inferior dextra; 7. pars sacralis truncus sympaticus; 8. nn. splanchnici pelvfni; 9. pars lumbalis truncus sympaticus; 10. n splanchnicus sacralis 11 .plexus sacralis

Спускаясь в полость малого таза, эти сплетения отклоняются в латеральном направлении, достигая тазового сплетения. Последнее представляет густую сеть симпатических, парасимпатических и чувствительных волокон в виде ромбоидного пластинчатого образования размерами порядка 3×4 см и толщиной около 1 мм, располагающегося у боковой стенки таза.

Преганглионарные парасимпатические волокна отходят от нейронов, составляющих крестцовые парасимпатические ядра в S3-S4 сегментах спинного мозга у мужчин и S2-S4 у женщин, проходят в составе передних кореш->ков, соответствующих крестцовых спинномозговых нервах и их передних ветвей.

Относятся к истинным предраковым заболеваниям этого отдела кишечника. Среди всех проктологических больных полипы обнаруживают у 10-12%, а среди лиц, которым при профилактическом осмотре выполняют ректироманоскопию - у 2-4%. Мужчины заболевают в 2-3 раза чаще женщин. Своевременное выявление и.

Сущность этой операции сводится к внутрибрюшному удалению пораженного отдела прямой кишки, ушиванию оставшейся части ее наглухо, восстановлению над ней целостности тазовой брюшины и формированию одноствольной колостомы.

При остром геморрое прежде всего показано консервативное лечение. Оно складывается из общего и местного применения обезболивающих и противовоспалительных препаратов, очистительных клизм, мазевых повязок и физиотерапии.

Видео о спа-отеле Atlantida, Рогашка Слатина, Словения

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты - обследование и реабилитация за границей.

При использовании материалов сайта - активная ссылка обязательна.

Иннервация сигмовидной и прямой кишок - Болезнь Фавалли-Гиршспрунга у детей

Знание иннервации сигмовидной и прямой кишок при хирургических вмешательствах на этих органах играет немаловажную роль. В 1903 г. А. В. Вишневский впервые в мире подробно описал периферическую иннервацию прямой кишки. Она осуществляется за счет симпатической и парасимпатической систем. Симпатические нервные волокна прямой кишки берут начало из нижнебрыжеечного сплетения (plexus mesentericus inferior), которое образуется из нижнего мезентериального узла (g. mesentericum inferius) и 2-4 узлов поясничного пограничного симпатического ствола.

Верхний отдел прямой кишки иннервируется верхним прямокишечным сплетением, которое начинается от нижнебрыжеечного сплетения и идет книзу по ходу a.rectalis inferior, проникая в стенку прямой кишки совместно с ее веточками.

Из plexus mesentericus inferior берет свое начало подкрестцовый нерв, который на уровне мыса делится на несколько ветвей, именующихся подчревными нервами (nn. hypogastrici). Последние идут совместно с a. sacralis media.

Из передних корешков 2, 3 и 4-й пары крестцовых нервов и ветвей подчревных нервов в малом тазу образуется мощное подчревное сплетение. От него в различных направлениях к органам таза отходят нервные волокна (рис. 6) и образуют на их поверхности различные сплетения для прямой кишки, предстательной железы, мочевого пузыря, семенных пузырьков и семявыносящих протоков у мужчин; для матки, влагалища и мочевого пузыря - у женщин.

Хирург, оперируя на прямой кишке, должен знать, что симпатические нервы и их сплетения (n. hypogastricus, plexus rectalis superior) вызывают расслабление мышечной оболочки прямой кишки и сокращение внутреннего сфинктера (А. В. Вишневский, 1903). В противоположность этому парасимпатические спинальные нервы, волокна передних корешков 2, 3 и 4-й пар крестцовых нервов обеспечивают сокращение стенок прямой кишки и расслабление внутреннего сфинктера. Этим их функция не исчерпывается: они снабжают слизистую оболочку прямой кишки чувствительными волокнами, которые передают ощущение наполнения в прямой кишке и позыв к дефекации (В. Р. Брайцев, 1952). Нижний отдел прямой кишки и кожа промежности в основном иннервируются спинальными нервами.

Иннервация наружного сфинктера прямой кишки осуществляется первой ветвью срамного нерва (n. pudendus internus), который образуется из волокон передних корешков 2, 3, 4-й пар крестцовых нервов. Ветвь срамного нерва, идущая к прямой кишке, отходит от общего срамного нерва на уровне седалищной ости и проходит вместе с одноименной артерией под запирательной фасцией к наружной стенке ишиоректальной ямки, разделяясь на отдельные ветви. Нерв, идущий к наружному сфинктеру, обеспечивает его сокращение - «игру», а нервные волокна, идущие к слизистой анального канала и к коже промежности, обеспечивают иннервацию их.

Н. Г. Колосов и А. М. Мещеряков (1939) своими исследованиями показали, что общий срамной нерв участвует не только в иннервации наружного сфинктера, но и обеспечивает идущими в нем симпатическими волокнами гладкую мускулатуру конечного отдела прямой кишки.

Как полагает А. Н. Рыжих (1956), наружный сфинктер иннервируется и нервными волокнами прямокишечного сплетения, которые проходят по стенке прямой кишки. Он считает, что «среди этих волокон имеются и спинальные веточки, обусловливающие восстановление тонуса и частичной функции наружного жома».

Иннервация m. levator ani осуществляется нервными волокнами, которые начинаются, главным образом, от волокон 3-го и частично из 2-го и 4-го крестцовых корешков. Этот нерв располагается к середине от m. coccygeus и разделяется на 2-3 ветви, которые идут по верхней поверхности m. levator ani, проникая в толщу ее.

Исследованиями А. В. Старкова (1912) и В. Р. Брайцева (1952) неопровержимо доказано, что 3-я пара крестцовых корешков является основной в иннервации прямой кишки и m.levator ani. 4-я пара как бы дополняет нервные стволы, идущие от 3-й пары корешков. Boт почему нарушение целости нервов ведет к тяжелым и необратимым расстройствам функции прямой кишки.

Наряду с этим сигмовидная и прямая кишка, как и весь кишечник, имеет и автономную иннервацию, которая обеспечивается заложенными в ее стенке ауэрбаховскими (plexus entericus) и мейснеровскими (plexus submucosus) сплетениями. Ауэрбаховские сплетения располагаются широкими петлями в мышечном слое кишки. По данным С. А. Холдина (1956), количество ауэрбаховских сплетений на 1 см2 уменьшается в дистальном направлении. Так, в тонкой кишке их насчитывается 26- 30, в начальном отделе толстого кишечника - 17, в среднем отделе его - 15, а в прямой кишке - всего 7-8. Несмотря на малое количество ауэрбаховских сплетений прямой кишки, слизистая ее является одной из рефлексогенных зон, посылающих поток импульсов в спинной мозг (ректо-анальный рефлекс).

Мейснеровские нервные сплетения располагаются в подслизистом слое толстого кишечника. Они в функциональном отношении являются антагонистами ауэрбаховских сплетений. Благодаря взаимодействию функций этих автономных сплетений, стенка кишки находится в определенном тонусе. Угнетение функции мейснеровских сплетений приводит к патологическому расслаблению стенки кишки. В результате ослабления функции ауэрбаховского сплетения начинает превалировать функция мейснеровских сплетений, вследствие чего наступает спазм кишки. Из сказанного ясно, что нарушение этой тонкой физиологической гармонии ведет к возникновению самых разнообразных патологических состояний стенки кишечника.

МЗ: Медицина и Здоровье

Иннервация прямой кишки

Периферическая иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими и спинальными нервами. Из нижнего (брыжеечного спле­тения (Plexus mesentericus inferior), кото­рое образует ветви 2, 3, 4 поясничных симпа­тических узлов; возникают: 1) верхнее прямо­кишечное сплетение, опускающееся на ходу art. haemorrhoidalis superior и проникающее в стенку прямой кишки; 2) хорошо выраженный подчревный нерв, который опускается в таз параллельно средней крестцовой артерии, де­лясь на множество ветвей; он образует вместе с разветвлениями передних корешков 2, 3, 4 крестцовых нервов густое подчревное сплете­ние (рис. 16).

Важное практическое значение имеют ниж­ние геморроидальные нервы, которые иннервируют наружный сфинктер заднего прохода, слизистую анального канала и часть перианальной кожи. Эти нервы являются ветвями срамного нерва; в тазу они направляются па­раллельно нижней геморроидальной артерии от запирательной фасции к прямой кишке, пересекая поперек ишиоректальную впадину. Чаще всего с каждой стороны встречаются 2-4 нижних геморроидальных нерва (рис. 16), хотя нерв может быть и в единствен­ном числе.

Кожа промежности и заднепроходного от­верстия иннервируется прободными концевы­ми ветвями нескольких нервов, которые пере­числены на рис. 17.

Рис. 16. Схема иннервации прямой киш­ки. Светлую окраску имеют симпатиче­ские нервы; черную-парасимпатические:

1. Нижний брыжеечный ганглий. 2. Узлы пограничного симпатического ствола.

3. Верхнее геморроидальное сплетение.

4. N. hypgasteicus, идущий в малый таз рядом со средней крестцовой артерией.

5. Корешки крестцовых нервов. 6. Срам­ной нерв. 7. Нижний геморроидальный нерв.

Рис. 17. Чувствительные нервы промежности:

2. Nn. hemorrhoidales inferiores. 3. Nn. anococcygei. 4. Nn. perinei. 5. Nn. scrotales posteriores.

Иннервация прямой кишки

или Пневмапсихосоматология человека

Русско-англо-русская энциклопедия, 18-е изд., 2015

ИННЕРВАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ [ innervation of the rectum ]

В составе нервов, иннервирующих прямую кишку проходят афферентные и эфферентные нервные волокна. Афферентные волокна передают к регуляторам информацию о состоянии прямой кишки, о ее содержимом, о среде. По эфферентным нервным волокнам поступают управляющие сигналы, которые организуют структуру и функции прямой кишки, как части системы пищеварения. Управляющие сигналы, поступающие по нервным волокнам вегетативного отдела нервной системы организуют непроизвольные функции системы пищеварения. Произвольные функции управляются сигналами, поступающими по соматическим нервным волокнам.

Прямая кишка иннервируется предганглионарными парасимпатическими волокнами тазовых внутренностных нервов и постганглионарными симпатическими волокнами из нижнего брыжеечного сплетения. Нервные волокна образуют верхнее прямокишечное сплетение, расположенное вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии. Прямая кишка также иннервируется предганглионарными парасимпатическими волокнами и постганглионарными симпатическими волокнами из верхнего и нижнего подчревных сплетений. За счет этих волокон в стенке прямой кишки образуется среднее и нижнее прямокишечные нервные сплетения. Они расположены вдоль ветвей средней и нижней прямокишечных артерий.

Постганглионарные симпатические волокна заканчиваются либо на интерстициальных клетках Кахала, либо на пучках гладкомышечных клеток мышечных слоев стенки прямой кишки, либо в железах прямой кишки. Предганглионарные парасимпатические нервные волокна, как правило, заканчиваются на нейронах интрамуральных парасимпатических нервных узлов нервных сплетений прямой кишки. Эти сплетения относятся к энтерической нервной системе. Энтерическая нервная система - конечный простейший нейрогенный регулятор иерархии регуляторов структуры и функций прямой кишки. Регуляторы более высокого, второго уровня иерархии, расположены в латеральном промежуточном веществе S2-S4 крестцовых сегментов спинного мозга. Предганглионарные парасимпатические нервные волокна (вопреки названию, как исключение) могут также заканчиваться либо на интерстициальных клетках Кахала, либо на пучках гладкомышечных клеток мышечных слоев стенки прямой кишки.

Управляющие сигналы, поступающие по нервным волокнам вегетативного отдела нервной системы организуют непроизвольные функции системы пищеварения. Произвольные функции управляются сигналами, поступающими по соматическим нервным волокнам. Произвольно управляемыми функциями дистальных отделов системы пищеварения являются удержание газообразных, жидких или плотных отходов пищеварения, выбор содержимого для выведения отходов из организма и их выведение, то есть флатуляция и/или дефекация. Произвольные функции обеспечиваются мышцами дна таза и наружным сфинктером заднего прохода. Мышцы, поднимающие задний проход, копчиковая мышца, наружный сфинктер заднего прохода иннервируются ветвями полового нерва. Половой нерв отходит от передних ветвей крестцовых спинномозговых нервов S2-S4.

Подробное описание механизмов нейрогенного управления структурой и функциями системы пищеварения дано в книге: Brookes S., Costa M., Eds., Innervation of the Gastrointestinal Tract (Autonomic Nervous System). Informa HealthCare, 2002, 560 p. Cм.: Литература. Иллюстрации.

Схема. Части и ветви крестцового и копчикового сплетений.

Модификация

Схема. Тазовый отдел предвертебрального сплетения. Вид спереди.

Модификация : Gray H., (1821–1865), Drake R., Vogl W., Mitchell A., Eds. Gray’s Anatomy for Students. Churchill Livingstone, 2007, 1150 p., см.: Анатомия человека: Литература. Иллюстрации.

Схема. Правая часть тазового отдела предвертебрального сплетения. Вид спереди и слева.

Модификация : Gray H., (1821–1865), Drake R., Vogl W., Mitchell A., Eds. Gray’s Anatomy for Students. Churchill Livingstone, 2007, 1150 p., см.: Анатомия человека: Литература. Иллюстрации.

Схема. Вегетативные нервные сплетения, обеспечивающие иннервацию толстой кишки.

Модификация

Схема. Энтерическая нервная система.

Модификация : Gray H., (1821–1865), Standring S., Ed. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 39th ed., Churchill Livingstone, 2008, 1600 p., см.: Анатомия человека: Литература. Иллюстрации.

Энтерическая нервная система - это отдел висцеральной части нервной системы, который представляет собой нейронную сеть, расположенную в стенках желудочно-кишечного тракта. Сеть состоит из взаимодействующих афферентных нейронов, интернейронов и эфферентных нейронов. Она расположена между слоями стенок желудочно-кишечного тракта. К этой сети и от этой сети подходят и отходят нервные волокна вегетативных нервных сплетений, иннервирующих желудочно-кишечный тракт. Энтерическая нервная система является конечным исполнительным элементом в иерархии регуляторов, управляющих всеми функциями желудочно-кишечного тракта. Она исполняет функции эффектора, управляющего центра системы пищеварения. Энтерическая нервная система обладает относительной независимостью и другими свойствами местных регуляторов. Вместе с тем, энтерическая нервная система модулируется сигналами поступающими по постганглионарным симпатическим нервным волокнам и предганглионарным парасимпатическим нервным волокнам от вегетативных нервных сплетений.

Схема. Иннервация дистальных отделов желудочно-кишечного тракта.

Модификация : Inskip J.A., Ramer L.M., Ramer M.S., and Krassioukov A.V. Autonomic assessment of animals with spinal cord injury: tools, techniques and translation. Spinal Cord, 2009, 47, 2-35., см.: Физиология человека: Литература. Иллюстрации.

А-дельта, С (A d , C, mechanosensitive primary afferents) - механочувствительные первичные афферентные окончания; альфаAR (α AR, alpha-adrenergic receptors) - альфа-адренергические биохимические рецепторы; EAS (external anal sphincter) - наружный сфинктер заднего прохода; IAS (internal anal sphincter) - внутренний сфинктер заднего прохода; mAChR (muscarinic cholinergic receptors) - мускариновые холинергические рецепторы; nAChR (nicotinic cholinergic receptors) - никотиновые холинергические рецепторы; NO (nitric oxide) - оксид азота; (+) - деполяризующие (возбудительные) синапсы; (-) - гиперполяризующие (тормозные) синапсы.

Описаны сфинктеры толстой кишки .

URL: http://www.rae.ru/use/?section=contentquotation

Аксененко А.В. Сигмаректальный сфинктер человека: клинические и морфологические параллели. В кн.: Байтингер В.Ф., ред. Сфинктеры пищеварительного тракта, Сибирский государственный медицинский университет, Томск, 1994, 207 с.

.

URL: http://www.ssmu.ru/ofice/f1/operative/interview.shtmlquotation

Байтингер В.Ф. Верхний пищеводный сфинктер: структурные, функциональные и клинические аспекты. В кн.: Сфинктеры пищеварительного тракта, Сибирский государственный медицинский университет, Томск, 1994, с 46-67.

.

Уникальный сборник научных работ. Качество книги - свидетельство нищенского положения талантливых людей в России .

Фундаментальное, тщательно проведенное исследование, прекрасный отчет о работе. Качество книги - свидетельство нищенского положения талантливых людей в России .

Описаны сфинктеры системы пищеварения .

Руководство для клиницистов, учебное пособие для студентов ВУЗов. Уникальный труд! Качество книги - свидетельство нищенского положения талантливых людей в России .

Иллюстрированное учебное пособие. Сборник статей .

Иллюстрированное учебное пособие: Анатомия и эмбриология прямой кишки, заднего прохода. Физиология заднего прохода. Патофизиология. Медицина

Feldman M., LaRusso N. F., Eds. Feldman’s GastroAtlas Online. Аналог: Feldman M., LaRusso N. F., eds. Gastroenterology and Hepatology: The Gallbladder and Bile Ducts. 8-vol. Atlas. 1997.

Атлас, подготовленный большим коллективом авторитетных специалистов. Более 7000 прекрасных иллюстраций . Перевести на русский язык = Translate into Russian .

Иллюстрированное учебное пособие. Иллюстрированные обзоры по анатомии и физиологии .

URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0quotation

Kuntz E., Kuntz H.-D. Hepatology. Principles and Practice: History, Morphology, Biochemistry, Diagnostics, Clinic, Therapy. Springer; 2th ed, 2005, 906 p.

Тщательно разработанное и хорошо иллюстрированное руководство .

Иллюстрированное учебное пособие. В формате.chm. Иллюстрированные обзоры по анатомии и физиологии . Перевести на русский язык = Translate into Russian .

Прекрасно иллюстрированное руководство. Первая глава - Анатомия промежности и заднепроходного канала . Перевести на русский язык = Translate into Russian .

Сборник прекрасно иллюстрированных статей. Первая глава: Эмбриология, структура и функции толстой кишки.

Содержит иллюстрированные обзоры: Анатомия и эмбриология толстой кишки, прямой кишки, заднего прохода. Физиология толстой кишки. Физиология заднего прохода . Перевести на русский язык = Translate into Russian .

Иллюстрированный сборник обзоров. Первая часть - Анатомия и физиология заднепроходного канала, с. 3-153 . Перевести на русский язык = Translate into Russian .

«Я У Ч Е Н Ы Й И Л И. . . Н Е Д О У Ч К А?»

Т Е С Т В А Ш Е Г О И Н Т Е Л Л Е К Т А

Эффективное исследование вероятностных структур и функций должно основываться на вероятностной методологии (Трифонов Е.В., 1978. . 2015, …).

Критерий: Степень развития морфологии, физиологии, психологии человека и медицины, объём индивидуальных и социальных знаний в этих областях определяется степенью использования вероятностной методологии.

о ц е н и т е с а м о с т о я т е л ь н о:

С т е п е н ь р а з в и т и я с о в р е м е н н о й н а у к и,

О б ъ е м В а ш и х з н а н и й и

Любые реальности, как физические, так и психические, являются по своей сущности вероятностными. Формулирование этого фундаментального положения – одно из главных достижений науки 20-го века. Инструментом эффективного познания вероятностных сущностей и явлений служит вероятностная методология (Трифонов Е.В., 1978. . 2014, …). Использование вероятностной методологии позволило открыть и сформулировать важнейший для психофизиологии принцип: генеральной стратегией управления всеми психофизическими структурами и функциями является прогнозирование (Трифонов Е.В., 1978. . 2012, …). Непризнание этих фактов по незнанию – заблуждение и признак научной некомпетентности. Сознательное отвержение или замалчивание этих фактов – признак недобросовестности и откровенная ложь.

Санкт-Петербург, Россия,

полного указания источника заимствования: имени автора, названия и WEB-адреcа данной энциклопедии

Посетителей раздела «Соматология» = Visitors of section «Somatlogy».

Врожденная аномалия развития части толстой кишки. При этом заболевании при обследовании выявляется недостаточное количество или полное отсутствие ганглиев, то есть скоплений нервных клеток. В результате этого отмечается нарушение иннервации пораженного кишечника, следствием чего являются хронические запоры. В легких случаях болезнь Гиршпрунга начинает проявляться только у взрослых людей, в тяжелых сразу у новорожденных детей. Заболевание больше характерно для мальчиков.

Основные причины болезни

Заболевание развивается вследствие нарушения иннервации в нижних отделах толстого кишечника. Это приводит к патологическому снижению или полному отсутствию перистальтики в ангилионарном сегменте кишечника. Вследствие нарушения функционирования этого отдела в расположенных выше него частях начинают постепенно накапливаться каловые массы. А это приводит к развитию хронических запоров и к постоянной интоксикации организма, что и вызывает основные симптомы болезни. Протяженность участка с недостаточным иннервированием различна, от распространенности изменений зависит и тяжесть симптоматики.

Отмечается, что болезнь Гиршпрунга может передаваться по наследству. В семьях, где уже есть ребенок с этой патологией, велика вероятность рождения других детей с подобным заболеванием. Внутриутробное развитие заболевание объясняется нарушением формирования нервных сплетений, которые в дальнейшем должны участвовать в иннервации всех органов пищеварительной системы. Происходит это между пятой и двенадцатой неделей после зачатия. Определенная причина, влияющая негативно на закладку нервной системы в это время, до конца не выявлена.

Формы болезни

Болезнь Гиршпрунга классифицируется по месту поражения толстого кишечника.

• Прямокишечная форма болезни выставляется, когда поражается прямая кишка. При этом иннервация может отсутствовать в промежностном отделе или в ампулярном отделе, то есть в верхней части прямой кишки.
• Ректосигмоидальная форма определяется в большинстве случаев. Патология охватывает не только часть прямой кишки, но и нижние отделы сигмовидной.
• Субтотальная форма – это поражение одной из половин толстого кишечника.
• Тотальная форма – иннервация отсутствует на всем протяжении толстого кишечника.

После установления формы болезни Гиршпрунга определяют и стадию патологии, что также необходимо для определения методики лечения.

• Компенсированная стадия выставляется, когда запор у детей наблюдается с детства. При этом на протяжении нескольких лет дефекация хорошо происходит после очистительной клизмы.
• Сукбкомпенсированная проявляется постепенным отсутствием эффекта от клизм. Состояние человека ухудшается. Появляются такие симптомы, как снижение массы тела, дискомфорт в животе боли. Интоксикация приводит к нарушениям обмена веществ и к развитию анемии.
• Декомпенсированная стадия выставляется, когда клизмы не приводят к полному отхождению каловых масс. У человека после них остается чувство тяжести, метеоризм. В результате резкой физической нагрузки или изменения питания возможно развитие остро проявляющейся непроходимости.

У новорожденных детей заболевание может проявиться и в острой форме, при этом в первые дни после рождения фиксируются симптомы кишечной непроходимости.

Основные признаки заболевания

Определяющие симптомы врожденной патологии кишечника при болезни Гиршпрунга зависят от протяженности зоны поражения в кишечники и от того, сколько ганглиев участвует в иннервации. Чем больше в кишечнике сохранено ганглиев, тем позднее проявляется заболевание. Предварительный диагноз позволяют выставить следующие симптомы:

• Постоянный запор у детей практически с самого рождения. Для того чтобы добиться опорожнения кишечника родители используют клизму раз в несколько дней.
• Отсутствуют физиологические позывы к дефекации.
• На фоне запоров иногда возникает диарея.
• Дети периодически жалуются на боль, локализующуюся по ходу толстой кишки.
• Наблюдается усиленное образование газов и вздутие всего живота.
• После клизмы отходят твердые каловые массы.

В первые дни после рождения у детей с данным заболеванием отмечается затрудненное отхождение мекония. Болезнь Гиршпрунга в старшем возрасте проявляется не проходящими запорами, отмечается увеличение в размерах живота. Нарушение всасывания основных питательных веществ приводит к патологическому нарушению обмена веществ, это у детей проявляется отставанием в развитии, анемиями. На фоне болезни Гиршпрунга часто отмечается присоединение вторичной инфекции и развивается энтероколит. Это вызывает такие симптомы как повышенную температуру тела, колики в животе, рвоту и диарею. Подобное осложнение, как правило, появляется при большом поражении толстого кишечника.

Практически в 90% случаев диагноз выставляется детям в период новорожденности. При этом у 20% деток также выявляются и другие патологии нервной системы, а также врожденные аномалии развития сердечно-сосудистой системы. У малышей с хромосомными нарушениями, такими как болезнь Дауна, врожденное нарушение иннервации кишечника выявляется в 10 раз чаще.

Диагностика

Предварительный диагноз выставляют на основании жалоб. Чем раньше выявлена патология, тем больше шансов на общее и быстрое улучшение самочувствие и на отсутствие осложнений. Осмотр начинают с пальцевого исследования прямой кишки. При этом каловых масс в ней не обнаруживается, даже если стула не было несколько дней. Назначаются следующие диагностические исследования:

• УЗИ. При болезни Гиршпрунга можно увидеть дополнительную петлю в кишечнике, что свидетельствует о сниженной моторике.
• Рентгенография позволяет обнаружить расширенные петли кишечника в результате скопления каловых масс. Этот метод не дает полной диагностической картины у новорожденных.
• Биопсия, то есть исследования кусочка тканей кишечника. Данный метод позволяет определить количество ганглиев, их отсутствие полностью подтверждает заболевание.
• Колоноскопия – эндоскопическое обследование стенок кишечника.

При необходимости больному назначаются консультации и других специалистов.

Методы лечения

Болезнь Гиршпрунга успешно лечится только при помощи хирургического вмешательства. Операция заключается в удалении аганглиарной зоны, то есть того места толстой кишки, где не выявлено ганглиев. Во время хирургического вмешательства необходимо и удалить расширенную под влиянием каловых масс часть кишечника, так как она уже свою функцию выполнять не будет. В подавляющем большинстве случаев все симптомы заболевания постепенно проходят. У части больных на протяжении некоторого времени после хирургической операции отмечаются запоры или наоборот поносы, но все нормализуется с течением времени и под влиянием дополнительной консервативной терапии.

Оперативное вмешательство нужно проводить как можно раньше. Но при выявлении болезни у новорожденных сначала используют медикаментозную терапию:

• Ликвидируют кишечную непроходимость при помощи клизм с изотоническим раствором хлорида натрия.
• Назначают пробиотики, то есть препараты стимулирующие развитие нормальной микрофлоры во всем кишечнике.
• Выбирают специальное питание, способствующее лучшей перистальтике.
• Назначают курс витаминов.
• При выраженном нарушении питания необходимо внутривенное введение белковых препаратов.
• Новорожденным рекомендуется проводить специальный массаж живота.

Успешность выздоровления ребенка и взрослого человека зависит от многих факторов, чем раньше проведена операция, тем больше шансов на то, что не возникнут тяжелые осложнения патологии.

Иногда при выявлении заболевания у взрослых с наименьшей симптоматикой и небольшим участком поражения кишечника можно отказаться от хирургического вмешательства. Но в этом случае на протяжении всей жизни для опорожнения кишечника человеку придется постоянно делать сифонные клизмы.

Осложнения

Врожденная аномалия Гиршпрунга часто приводит и развитию всевозможных осложнений. К их группе относят:

• Развитие острого энтероколита. При быстром прогрессировании подобного воспаления возможен летальный исход.
• «Каловую» интоксикацию. Данное осложнение является результатом отравления организма скапливающимися токсическими веществами.
• Образование «каловых камней». При этом образуются такие твердые массы, что они могут нарушить целостность стенок кишечника.
• Анемию.