Реклама на портале

Маточное кровотечение у девочки подростка. Ювенильные маточные кровотечения: причины, дифференциальная диагностика и лечение. Симптомы ювенильных маточных кровотечений

– кровотечения пубертатного периода, не имеющие органической природы. Проявляются обычно после задержки очередного менструального цикла. Кровянистые выделения превышают средний объем кровопотери во время менструации, в случае их обильности и длительности присоединяются симптомы постгеморрагической анемии: общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов и др. Ювенильные маточные кровотечения диагностируются на основании клинических данных и анамнеза при подтвержденном отсутствии органического генеза кровопотери. Лечение комплексное. Проводится негормональный и гормональный гемостаз, терапия анемии и профилактика повторных дисфункциональных кровотечений.

Общие сведения

Прогноз и профилактика ювенильных маточных кровотечений

Прогноз во многом зависит от причины развития кровотечения и успеха терапии. К сожалению, очень часто цикл приходится регулировать гормонами, что имеет целый ряд отрицательных последствий для девушки. Кроме того, это не устраняет первичную причину возникших расстройств, то есть центральная внутренняя регуляция остается нарушенной. В дальнейшем гинекологические патологии отмечаются у большинства девушек, первичное бесплодие диагностируется более чем в половине случаев. Профилактика возможна отчасти в антенатальном периоде. Благоприятная обстановка в семье также снижает риск развития ювенильных маточных кровотечений.

Ювенильные маточные кровотечения считаются довольно распространенным нарушением работы репродуктивной системы в период полового созревания. С подобной проблемой сталкиваются многие девочки, а потому важно знать об основных причинах и симптомах расстройства. Ведь при отсутствии квалифицированной медицинской помощи недуг может привести к опасным и неприятным последствиям, включая и бесплодие.

Так почему появляются дисфункциональные кровотечения? Какие формы патологии существуют? Как выглядит процесс диагностики и всегда ли можно заметить наличие заболевания самостоятельно? На какие методы лечения могут рассчитывать молодые пациентки? Существуют ли методы профилактики и народного лечения? К какому врачу обращаться? Ответы на эти вопросы интересуют многих девушек.

Что представляют собой ювенильные кровотечения?

Маточные кровотечения в подростковом возрасте — довольно распространенная проблема. Согласно статистике, около 20-30 % девочек сталкиваются в той или иной формой данной патологии. Стоит сразу же отметить, что появление кровотечений из матки никак не связано с органическими поражениями органов репродуктивной системы. Основным факторов в данном случае является нарушение гормонального фона.

У девочек проходит по-разному. Более того, сложно даже установить точные возрастные пределы для пубертатного периода, так как у некоторых девочек он начинается в 8 лет, у других — в 11. В норме активное развитие репродуктивной системы начинается не раньше 8 лет и должно полностью закончиться к достижению шестнадцатилетнего возраста. С другой стороны, и здесь возможны вариации — например, первые менструации нередко появляются у девочки 18 лет.

Организм девочки проходит через ряд серьезных изменений. При этом в процессе развития участвуют не только матка и яичники, но также зоны головного мозга, регулирующие выработку женских половых гормонов. Именно в этот период нестабильности и наблюдаются пубертатные маточные кровотечения, которые нередко по времени совпадают с началом овуляции. Так что делать в таких случаях? К каким специалистам обращаться?

Ювенильные маточные кровотечения у подростков: причины

Естественно, в первую очередь пациентки, равно как и их родители, интересуются причинами развития патологии. Ювенильные маточные кровотечения чаще всего обусловлены не синхронным функционированием яичников и гипоталамо-гипофизарной системы. Именно эта часть головного мозга является своего рода «центром управления». Здесь вырабатываются нейрогормоны, которые контролируют работу всех желез внутренней секреции, включая и органы репродуктивной системы. На фоне десинхронизации нарушаются процессы фолликулогенеза, что ведет к изменению нормальной менструальной функции.

При нарушении взаимосвязи между головным мозгом и яичниками нередко развивается гиперэстагения (резкое повышение уровня эстрогенов в крови). Это, в свою очередь, приводит к гиперплазии эндометрия матки. Нередко на фоне подобных сбоев наблюдается образование кист в органах репродуктивной системы.

Поскольку функциональные маточные кровотечения в ювенильном возрасте связаны с нестабильностью гормонального фона, то можно выделить и несколько факторов риска. Например, постоянные стрессы, нервное перенапряжение, эмоциональное истощение влияет на выделение гормонов, а потому вполне может спровоцировать появление кровотечений.

Согласно статистическим данным, многие девочки-подростки сталкиваются с подобной проблемой после перенесенных инфекционных заболеваний, включая простуды, краснуху, ветряную оспу, грипп, паротит и т. д. К факторам риска относят и хронические воспалительные недуги, которые постепенно истощают резервы организма, например, тонзиллиты.

Патология может быть спровоцирована интенсивными физическими нагрузками, постоянными тренировками (особенно это касается девочек, профессионально занимающихся спортом). Имеет значение и правильное питание, ведь рацион должен содержать все минералы и витамины. Нередко кровотечение начинается после сильного переохлаждения организма.

К причинам появления кровотечений относят и нарушения свертываемости крови, но подобное состояние связано не только с маткой — потеря крови возможна практически в любом органе, причем ее очень трудно остановить.

Доказано, что имеет место некая генетическая предрасположенность. Замечено, что если у матери была проблемная беременность, гестозы, аномалии репродуктивной системы или те же ювенильные маточные кровотечения в подростковом возрасте, то шансы на развитии недуга у ее дочерей намного выше.

Формы патологий

В зависимости от особенностей изменения гормонального фона ювенильные маточные кровотечения могут быть двух типов:

  • Гиперэстроенные патология, которые, к слову, наблюдаются наиболее часто. Они возникают на фоне повышения уровня эстрогенов и сопровождаются обильными, длительными выделениями из половых путей. Как правило, подобные кровотечения возникают после небольшой задержки месячных (от 1 до 3 месяцев).
  • Реже у пациенток диагностируются гопоэстрогенные формы, развивающиеся на фоне недостатка эстрогена. Как правило, кровотечения начинаются после длительной задержки менструации (от 2 до 8 месяцев). Выделения не слишком обильные и нередко быстро исчезают сами по себе.

Какими симптомами сопровождается патология?

К сожалению, довольно часто девочки-подростки не могут отличить кровотечение от менструации. К слову, первые эпизоды патологии нередко припадают на первую менструацию. Тем не менее они могут продолжаться в течение нескольких лет после начала овуляций.

Кровотечения редко сопровождаются сильными болями. Тем не менее можно отметить повышенное количество выделений. Нередко кровотечения длятся в течение нескольких дней подряд (8 и более) — это причина для беспокойства. Патология может проявляться не только во время менструаций, но и между ними. Кроме того, сокращается время цикла — оно составляет менее 21 дня.

На фоне постоянных кровопотерь развивается анемия. Девушки жалуются на слабость, хроническую усталость, снижение работоспособности, трудности с обучением, быструю утомляемость, постоянные головокружения. Кожные покровы становятся бледными.

Какие осложнения возможны?

Сразу же стоит отметить, что девочки 18 лет и больше, как правило, уже не страдают от подобных патологий, поскольку гормональный фон удается выровнять с помощью правильно проведенной терапии. Но при неправильном лечении или вовсе его отсутствии последствия могут быть опасными.

Массивная потеря крови опасна сама по себе. Более того, периодически возникающие кровотечения ведут к развитию анемии. В свою очередь, данная болезнь чревата кислородным голоданием и Также возможно развитие стойких гормональных нарушений, которые провоцируют разнообразные проблемы, включая образование кист и опухолей в тканях яичника, а также бесплодие.

Современные методы диагностики

Безусловно, процесс диагностики должен включать в себя несколько этапов. Сначала подростковый гинеколог постарается собрать полный анамнез. Важно знать о том, когда появились выделения, были ли провоцирующие факторы, страдает ли от гинекологических заболеваний мать пациентки, перенесла ли девушка какие-то инфекционные заболевания и т. д.

Далее проводится стандартный гинекологический осмотр, а затем и ультразвуковое исследование органов малого таза — это дает возможность оценить состояние яичников, обнаружить наличие кист или прочих новообразований, проверить присутствует ли воспалительный процесс и т. д. Для того чтобы более внимательно осмотреть внутренние половые органы, иногда проводится гистероскопия.

Поскольку ювенильное маточное кровотечение девочек сопряжено с гормональным дисбалансом, то обязательной частью диагностики является анализ крови на гормоны. В частности, проверяют уровень прогестерона, ФСГ, эстрадиола, ЛГ, тестостерона и гормонов щитовидной железы. При выявлении нарушений пациентку иногда направляют на консультацию к врачу-эндокринологу.

В зависимости от данных, полученным в процессе диагностики, дополнительно может быть проведен тест на свертываемость крови. Только после получения всех необходимых данных врач может составить эффективную схему лечения.

Медикаментозное лечение: препараты для остановки маточного кровотечения

Лечение подобной патологии во многом зависит от степени ее тяжести, а также причины развития. Если ювенильные маточные кровотечения в той или иной мере связаны с физическими или эмоциональными нагрузками, их нужно устранить — иногда даже этого достаточно для того, чтобы эпизоды заболевания не повторялись.

К сожалению, в большинстве случаев состояние пациенток более тяжелое, а кровотечение требует госпитализации. Первой задачей в данном случае является остановка потери крови. Для начала девушкам назначают в частности, «Викасол», «Дицинон», а также и аскорутин. Также необходим прием окситоцина, который вызывает сокращения матки и способствует прекращению кровотечения. Внутривенно вводится раствор глюкозы.

Если вышеописанная схема терапии не оказывает необходимого эффекта, пациентке назначают гормональные эстроген-гестаненные препараты, в часности, «Марвелое», «Ригевидон», «Мерсилон». Такие лекарства в большинстве случаев помогают остановить кровопотерю в течение суток, после чего их дозу постепенно снижают. Тем не менее курс приема таблеток длится 21 день. Такая терапия помогает не только устранить кровотечение, но и постепенно нормализовать нормальный менструальный цикл, что важно, особенно если патология связана с серьезным гормональным дисбалансом.

Помимо этого, пациентке назначают прием витаминных комплексов, железосодержащих средств, сосудоукрепляющих препаратов — это помогает устранить анемию и восстановить баланс минералов и полезных веществ в организме. При выраженной анемии необходим не только прием железа, но также фолиевой кислоты, витаминов С и В12. Массивные кровопотери являются показанием к переливанию эритроцитной массы и замороженной плазмы. Необходима и физиотерапия. Комплексное лечение также должно включать в себя посильные физические нагрузки, здоровое питание, правильный режим работы и отдыха.

Если кровотечения возникают на фоне стрессовых ситуаций или связаны с психическим фактором, то обязательным является консультация у психотерапевта. Иногда требуется прием седативных средств и прочих лекарств.

Хирургическое лечение: когда оно необходимо?

В некоторых случаях подобная патология требует хирургического вмешательства. Проводится гистероскопия с полости матки. Это процедура, как правило, проводится под общим наркозом, но возможна и при использовании местной анестезии. По возможности врач сохраняет девственную плеву. Полученные во время выскабливания ткани затем отсылают в лабораторию для дальнейших исследований.

Хирургическое вмешательство требуется при длительных массивных кровотечениях, которые не удается установить консервативными средствами. Но даже после выскабливания пациентке требуется лечение с помощью медикаментов, включая и гормональные препараты. Стоит отметить, что при нарушениях свертываемости крови операцию ни в коем случае нельзя проводить.

Существуют ли эффективные методы профилактики?

Ни для кого не секрет, что порой гораздо легче предупредить развитие того или иного заболевания, чем затем проходить лечение и бороться с осложнениями. Современная медицина рекомендует профилактическую поддерживающую терапию для предотвращения новых кровотечений.

С пятого по пятнадцатый день менструального цикла пациенткам назначают прием витамина Е, фолиевой и а также раствор витамина В внутривенно. С 16 по 26 день цикла схема терапии выглядит по-другому — девушки принимают аскорбиновую кислоту и витамины групп В. Подобное лечение проводится в течение трех месяцев после прекращения кровотечения и, согласно отзывам, дает действительно хорошие результаты.

Если остановка кровотечения проводилась с помощью гормональных препаратов, то пациентке показан прием небольших доз прогестинов, в частности «Логеста», «Новинета», «Силеста» и некоторых других лекарств. Девушкам, которым проводили выскабливание с последующей гормональной остановкой кровотечения, назначают эстроген-гестагенные лекарства.

Естественно, в период реабилитации огромное значение имеют и общие оздоровительные процедуры. Важным моментом является правильное питание. Нужно следить за тем, чтобы организм получал достаточное количество витаминов и минералов. Два раза в год рекомендуется профилактический прием витаминных комплексов.

Все это не только предотвратит появление кровотечений в будущем, но также поможет нормализовать менструальный цикл, наладить работу репродуктивной системы.

Положительно на состоянии здоровья скажутся регулярные физические нагрузки (интенсивность их должна возрастать постепенно), плавание, прогулки по свежему воздуху, отдых у моря, активный туризм, санаторно-курортное лечение.

Лечение народными средствами: возможно ли оно?

Многие пациентки интересуются вопросами о том, существуют ли народные средства остановки маточного кровотечения. Безусловно, народные знахари предлагают некоторые методы борьбы с патологией.

Например, эффективным средством считается настой из тысячелистника и крапивы. Для его приготовления нужно измельчить по 25 г листов крапивы и цветов тысячелистника. Столовую ложку готовой смеси заливают стаканом кипятка, после чего настаиваются в течение двух часов. Принимать средство нужно три раза в день, по 100 мл. Курс такой домашней терапии длится 10 дней. Считается, что средство помогает предотвратить появление маточных кровотечений в будущем.

Остановить кровопотерю можно с помощью апельсинового отвара. Для начала нужно очистить семь апельсинов, кожуру их залить литром кипятка. Смесь нужно варить на медленном огне до тех пор, пока в кастрюле не останется лишь треть первоначального объема воды. В отвар для вкуса можно добавить немного сахара. Принимать рекомендуют по 12 столовых ложек 3-4 раза в день. Считается, что остановить кровотечение с помощью такого лекарства можно уже спустя два дня.

Можно готовить чай из рябины. Возьмите равные части ягод рябины и листьев мяты и смешайте их. 10 г готовой смеси нужно залить стаканом кипятка и дать запариться. Пить чай рекомендуется трижды в день. Как правило, полное восстановление происходит спустя 2-4 дня после начала терапии.

Несмотря на разнообразие народных рецептов, не стоит забывать о том, что ювенильные маточные кровотечения — чрезвычайно серьезная проблема. Потеря большого объема крови грозит опасными последствиями для всего организма. Более того, домашние средства не способны нормализовать гормональный фон. Поэтому перед началом применения любых домашних лекарств обязательно проконсультируйте у врача. Маточные кровотечения требует срочной медицинской помощи — не стоит рисковать здоровьем.

Половое созревание - это период взросления. В это непростое время девочки сталкиваются с массой трудностей, связанных с физиологическим становлением организма. Одной из самых распространенных проблем в подростковом возрасте является ювенильные кровотечения, которые могут возникать еще задолго до первой полноценной менструации. Опасно ли это состояние и когда нужно обратиться к врачу?

Описание ювенильного кровотечения

Что такое ЮМК? Ювенильным кровотечением у девочек называется отклонение, которое не носит патологического характера. Если половое созревание уже наступило, и начались регулярные месячные, маточные кровотечения нельзя классифицировать как ювенильные и нужно искать, патологические причины отклонения.

Ювенильные маточные кровотечения возникают на фоне незрелости менструального цикла. У юных девочек еще не налажена связь работы эндокринных желез и яичников. В результате происходит дисбаланс прогестерона и эстрогена, который и приводит к развитию маточных кровотечений. Чаще всего кровотечение открывается при запаздывании месячных, хотя может появиться и спустя 14-20 дней после начала менструации.

По классификации подростковые маточные кровотечения можно разделить на три основных типа, которые различаются по степени потери крови и зависимости от менструального цикла:

  • Меноррагия. При данном виде кровотечений сохраняется стабильность менструального цикла, но кровопотери превышают 80 мл и кровотечение длится дольше недели.
  • Метроррагия. Такой вид кровотечений возникает на фоне скудных месячных и не имеет цикличности.
  • Полименорея. Менструальный цикл сохранен, но длится не более 21 дня.

Провоцирующие факторы

Среди провоцирующих факторов возникновения ювенильного маточного кровотечения у подростков можно выделить:

  • Инфекционные заболевания острого и хронического характера.
  • Нарушение баланса витаминов в организме.
  • Стрессы и сильные переживания.
  • Серьезные физические нагрузки не соответствующие возрасту.
  • Генетическая предрасположенность.
  • Патологии эндокринных желез.
  • Заболевания крови.
  • Патологии печени.

На фоне ЮМК у девочек могут развиться такие патологии как кисты желтого тела и фолликулярные. Маточные кровотечения у юных пациенток зависят и от физиологического развития ребенка, так в медицине выделяют три вида отклонений:

  • Гипоэстрогенный. Чаще всего этот вид встречается у девочек с развитым интелектом и слабовыраженными вторичными половыми признаками.
  • Нормоэстрогенный. Характерен для девушек с нормальным физическим развитием при слаборазвитой матке.
  • Гиперэстрогенный. Наблюдается у девушек с ускоренным физическим развитием при психологической незрелости.

В результате многолетних исследований было выяснено, что чаще всего с данным отклонением сталкиваются девочки, матери которых перенесли инфекционные заболевания во время беременности и те, что были на искусственном вскармливании. Кроме этого на развитие функционального расстройства могут оказать влияние неполноценное питание и неблагоприятные бытовые условия, в которых проживает ребенок. Частые стрессы в детском возрасте также могут быть причиной данного физиологического отклонения.

Симптоматика

Ювенильные кровотечения у девочек можно считать таковыми, если они возникли в промежуток от начала менархе и в последующие 2 года. Основными симптомами отклонения являются:

  • Обильные маточные кровотечения, объем которых превышает 80 мл.
  • Длительность обильных кровотечений более 7 дней.
  • Скудные выделения длительностью более 15 дней.
  • Слишком короткий менструальный цикл, менее 21 дня.
  • Кровянистые выделения между месячными.
  • Нарушение свертываемости крови.
  • Частые головокружения.
  • Понижение артериального давления.
  • Быстрая утомляемость.
  • Нестабильность эмоционального фона.
  • Бледность кожных покровов.
  • Жажда.

Совсем не обязательно, что у девочек имеются все вышеперечисленные симптомы. Мамы должны обратить внимание в первую очередь на цикличность, объем и продолжительность кровотечений. При любом отклонении и недомогании ребенка нужно обратиться к врачу.

Диагностика

Ювенильные маточные кровотечения требуют тщательной диагностики. Часто отличить месячные от данного расстройства бывает затруднительно, и сделать это может только опытный специалист. Для постановки верного диагноза важно исключить наличие патологических причин кровотечения, таких как болезни крови, поликистоз яичников, наследственные заболевания и др.

К диагностическим мерам выявления ювенильных кровотечений относятся:

  • Анализ истории отклонения, который может выявить наличие хронических или врожденных заболеваний.
  • Опрос пациентки, помогает установить характер кровотечений и наличие провоцирующих факторов.
  • Внешний осмотр девочки, помогает определить наличие отклонений в формировании признаков полового созревания (размер груди, наличие волосяного покрова в подмышечных впадинах и на лобке).
  • При необходимости может быть проведен гинекологический осмотр.
  • Биохимический анализ крови, помогает определить уровень гемоглобина и нарушения в свертываемости крови.
  • Гормональный анализ крови, проводится с целью определения в крови концентрации гормонов щитовидной железы, надпочечников, прогестерона, пролактина, эстрадиола, ЛГ и ФСГ.
  • Ультразвуковое исследование органов малого таза, помогает выявить аномалии и патологии.

После того как кровотечение идентифицировано и остановлено, пациентке по показаниям придется пройти еще несколько диагностических процедур, которые помогут установить истинную причину отклонения, а именно:

  • Рентген черепной коробки с видимостью турецкого седла.
  • Электроэнцефалограмму.
  • Эхоэнцефалограмму.
  • КТ головного мозга.
  • Эхографию щитовидной железы и надпочечников.
  • Повторное УЗИ органов малого таза.

Нередко для выявления причин кровотечений у пациенток юного возраста посещение гинеколога бывает недостаточным. Чтобы исключить возможные патологии, необходима консультация нескольких узких специалистов, среди которых:

  • Гематолог.
  • Эндокринолог.
  • Невропатолог.
  • Онколог (по показаниям).

Неотложная помощь при ювенильном кровотечении

Каждая мама должна знать, как помочь своей дочери, в случае если у нее открылось ювенильное кровотечение. При обильных выделениях нужно вызвать скорую помощь и предпринять следующие действия:

  • Ребенка нужно уложить на кровать.
  • Положить на низ живота пакет со льдом, завернутый в полотенце на 15 минут с интервалами в 5 минут.
  • Давать много сладкой воды или чая.
  • Можно дать таблетку витамина С.
  • Дождаться скорой помощи и госпитализировать ребенка.

Стоит отметить, что обращение к специалисту обязательно даже в том случае, когда кровотечение удалось остановить самостоятельно. Нужно понимать, что в результате регулярной потери крови ребенок лишается большого количества гемоглобина, а это в свою очередь опасно развитием серьезных патологий.

Лечение

Лечение детей с ЮМК происходит в два этапа. В первую очередь перед врачами стоит задача остановки кровотечения. При тяжелом течении отклонения традиционные кровоостанавливающие средства не всегда приносят желаемый результат. В этом случае врачи назначат гормональную терапию, которая заключается в приеме эстрогенов и гестагенов.

После остановки кровотечения пациентке назначается другая гормональная терапия, которая помогает восстановить нормальный менструальный цикл. Выбор гормональных медикаментов зависит от индивидуальных особенностей организма и причин отклонения. График приема и дозировку врач рассчитывает индивидуально.

Помимо гормональной терапии при ювенильном кровотечении девочкам назначают витаминные комплексы, корректируют график физических нагрузок и рекомендуют физиотерапию. Большое внимание на этом этапе лечения должно уделяться психологическому состоянию ребенка. Нередко при неблагоприятной эмоциональной атмосфере в семье наблюдаются рецидивы ЮМК. Для нормализации психоэмоционального состояния применяются психотерапия и седативные препараты растительного происхождения. Независимо от плана терапии ребенку в обязательном порядке должна быть проведена коррекция анемии. Восполнение железа в организме является одним из главных шагом к профилактике рецидивов.

В тяжелых случаях, когда кровотечение угрожает жизни ребенка, может быть назначено хирургическое лечение. Оно заключается в выскабливании полости матки и последующей медикаментозной терапии. Лечиться девочкам приходится в среднем около одного года. За это время формируется правильный менструальный цикл, и отклонение больше не появляется.

Профилактика маточных кровотечений в переходном возрасте

Гинекологическое здоровье девочек закладывается еще в детском возрасте. С самого рождения родители должны следить не только за гигиеной девочки, но и прививать ей здоровый образ жизни. Правильное питание, богатое витаминами и микроэлементами, умеренные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе - все это способствует правильному развитию ребенка и может уберечь от различных гинекологических проблем в будущем.

Помимо этого к мерам профилактики ювенильного кровотечения можно отнести своевременное лечение всех вирусных заболеваний, регулярные консультации гинеколога и ведение менструального календаря. Именно мама должна объяснить дочери, как важно отмечать дни месячных и контролировать этот процесс до полного полового созревания. Первый визит к гинекологу должен состояться в период начала менархе.

После этого на консультацию к женскому врачу девочка должна приходить 1 раз в 6 месяцев до совершеннолетия.

На регулирование месячных может оказывать влияние и вес ребенка. Нужно следить, чтобы у девочки не было недостатка или избытка массы тела. При необходимости надо обратиться к диетологу, который поможет скорректировать рацион питания ребенка, и устранить отклонения веса.

Также в обязанности мамы входит обсуждение с дочерью вопросов о ранней сексуальной близости. Нужно объяснять ребенку как это опасно, и какими последствиями может обернуться необдуманный поступок. Дочь должна доверять матери и рассказывать ей обо всех изменениях в своем организме и менструальном цикле, только так можно своевременно выявить отклонение и принять меры для их устранения.

Половое созревание девушек - это индивидуальный показатель развития ребенка. Не бывает одинаковых детей. По этой причине не нужно пытаться самостоятельно ставить диагнозы, а тем более назначать ребенку лечение. Только специалист может определить, что для вашей дочери норма, а где уже отклонение. Мамы просто должны следить за состоянием девочек и при любом подозрении на развитие отклонений консультироваться с врачом. Помните, что природа маточных кровотечений достаточно обширна. И главной задачей при маточных кровотечениях является исключение патологических причин отклонения.

Вконтакте