Ожоги определение площади ожоговой поверхности. Зачем нужно определение ожоговой площади и как это сделать. Боевая термическая травма

Другой весьма важной составляющей диагноза является определение площади поражения. Известно большое количество методов определения площади ожога , которые в настоящее время не применяются.

При лечении взрослых пациентов используются два, наиболее удобных к практическому применению и наименее трудоемких.

Первый из них - это метод, предложенный A. Wallace в 1951 г., известный как п равило девяток. При этом принимается, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9. Распределение частей тела по площади следующее: верхние конечности составляют 9% каждая; нижняя конечность - 18%, передняя и задняя поверхности туловища - по 18%; голова и шея - 9%; промежность и половые органы - 1%. У детей соотношения другие (рис. 3.2).

Другой распространенный метод - это правило ладони. Ранее считали, что площадь ладони составляет примерно 1-1,1% от общей площади тела, имеются и другие данные. В результате проведенных антропометрических исследований J. Grazer и соавт. (1997) пришли к выводу, что площадь ладони у взрослого человека составляет 0,78% от общей площади поверхности тела. В процессе постановки диагноза необходимо соотносить площадь ладони больного и врача, который проводит определение, для того, чтобы не допустить систематическую ошибку измерения.

Необходимо подчеркнуть, что абсолютно точно определить площадь ожога с использованием обоих приведенных методов довольно трудно. Связано это со следующими обстоятельствами:

В связи с особенностями анатомического строения соотношения частей тела у людей могут быть разными. Есть люди с короткими и длинными конечностями, с большими и маленькими кистями, с различным типом телосложения (астеническим, нормо- и гиперстени-ческим). После достижения совершеннолетия кости перестают расти, и размеры ладони остаются постоянными. В процессе жизни человек набирает вес, и при этом площадь его тела изменяется. У женщин в связи с ростом молочных желез и развитием беременности также изменяется соотношение площадей ладони и поверхности тела.

Вместе с тем, очень большая точность определения площади ожога не нужна, и ошибки в пределах 1-2% вполне допустимы.

У детей соотношения площади различных участков тела иные, чем у взрослых, в процессе роста они изменяются и приближаются к таковым у взрослого человека. Для определения площади ожога можно использовать табл. 3.1, предложенную С. Lund и N. Browder (1944). При построении этой таблицы учитывалось, что площадь различных частей тела изменяется с возрастом в различной степени.

Для определения площади тела у детей и у взрослых может быть использована номограмма, приведенная на рис. 3.3.

Кроме того, известен способ определения относительной площади ожогов по Н. Н. Блохину (1953). Согласно этому способу, у детей определяют абсолютную площадь в см2 и далее делят ее на коэффициент. В возрасте 1 год этот коэффициент равен 30; в 2 года - 40; в 3 года - 50; в 4 года - 60; в 5-6 лет - 70; в 7-8 лет - 80. В возрасте от 8 до 15 лет - коэффициент равен возрасту с нулем (например, 12 лет - 120), и старше - росту в сантиметрах.

Площадь и глубина поражения определяют тяжесть состояния больного и прогноз травмы. Для оценки тяжести термической травмы предложены интегральные показатели. Наиболее широкое распространение получил индекс Франка. При определении данного показателя каждый процент поверхностного ожога (I-Ша степени) оценивают как 1 балл и каждый процент глубокого поражения (Шб- IV ст.) - как 3 балла.

Индекс тяжести поражения (ИТП) позволяет более точно оценивать тяжесть термической травмы. Его рассчитывают следующим образом: каждый процент ожога I ст. принимают за 0,5 балла; II ст.- за 1 балл; Ша ст.- за 2 балла; Шб ст.- за 3 балла и IV степени - за 4 балла.

Полученная при определении указанных индексов сумма отражает степень тяжести травмы, позволяет прогнозировать вероятность возникновения и тяжесть течения ожогового шока.

Считают, что ожоговый шок I степени развивается, если сумма бал-* лов составляет от 30 до 70. Ожоговый шок II степени имеет место при величине суммы от 71 до 130 и крайне тяжелый шок (III степени) - при превышении этого значения.

У стариков, ослабленных людей и детей ожоговый шок возникает при меньших значениях суммы прогностических индексов. Необходимо отметить, что ингаляционные поражения существенно отягощают течение термической травмы. Считают, что наличие ожогов и термохимических поражений дыхательных путей вносит тяжесть, примерно равную 10-15% глубокого ожога кожи.

Численные индексы имеют большое значение при диагностике ожогового шока.

Существуют и другие индексы (правило сотни и индекс Бо), позволяющие прогнозировать исход травмы. Эти показатели весьма близки по своей сути и отражают вероятность выживания (или гибели больного). Эти индексы применимы только для взрослых пациентов. При их определении вычисляют сумму общей площади ожога и возраста пострадавшего. Чем ближе эта сумма к 100 - тем больше вероятность смерти и меньше - выживания.

Определение площади ожогов. Правило «девяток»: площадь поверхности головы взрослого человека по отношению к общей поверхности тела составляет 9%, верхней конечности - 9%, перед­ней поверхности туловища-18%, зад­ней поверхности туловища-18%, бед­ра-9%, голени и стопы -9%, шеи или промежности-1 %. У детей для определения площади ожога используют правило «пятерок» (рис. 4).

Правило «ладони»: площадь ладони взрослого человека приблизительно рав­на 1 % поверхности тела.

Распределение степеней повреждения на поверхности ожога наглядно пред­ставляют рисунком и обозначениями на стандартных изображениях контуров си­луэта тела человека.

Симптоматика. Местные и общие проявления ожогов зависят от глубины и площади поражения. Небольшие по пло­щади поверхностные ожоги (5-7 %) от­носят к категории амбулаторных, при этом могут быть боли различной интен­сивности, учащение пульса, повышение температуры тела на 1-2 °С.

Рис. 4. Вычисление ожоговой поверх­ности с помощью «правила девяток» у взрослых и «правила пятерок» у де­тей (пятилетнего возраста).

Обширные поверхностные и глубо­кие ожоги сопровождаются развитием ожоговой болезни. В течении этой болез­ни различают периоды ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и реконвалесценции. Тяжесть проявлений зависит главным об­разом от площади, степени и локализации повреждения. Пострадавшие с тяже­лыми ожогами и проявлениями ожоговой болезни подлежат стационарному лечению. Прогноз заживления ожога определяется глубиной омертвения тканей и толщиной кожи в участке повреждения.

Справочник хирурга поликлиники. Кутушев Ф. Х., Либов А. С. Мичурин Н.В., 1982г.

Еще статьи на эту тему:

Термические ожоги. Понятие и классификация ожогов

Ожоги: классификация и клинические проявления

Первая помощь при ожогах

extremed.ru

Autouristi.ru

При оказании первой помощи при внешних химических ожогах показано:

Так определяют площадь ожога у взрослых. Для того, чтобы понять обширность ожога у детей возрастом до пяти лет, обычно применяют «правило пятёрок». Оно действует точно по такому же принципу, только каждая обозначенная область тела составляет 5%.

Для того, чтобы определить площадь поражённых тканей при ожогах, используют «правило девяток». Его суть заключается в том, что участок кожи на каждой отдельной части тела, имеет своё процентное соотношение к общей площади тканей всего тела:

Независимо от того, где был получен ожог, необходимо понимать степень его опасности и уметь грамотно оказывать первую медицинскую помощь, особенно когда дело касается детей.

Ещё одним практикующим методом определения площади ожога, является «правило ладони». Ладонь обозначает 1% поверхности кожи от всего тела. При небольших ожогах правилом ладони отмечают поражённые участки. При обширных термических или химических травмах эпидермиса, к этому правилу обращаются для определения уцелевших областей кожных покровов.

1. Удалить остатки догоревшей одежды. Ткань, которая прилипла к ране, не следует отдирать.
2. Охладить поражённые участки под струей воды или пакетом, наполненным льдом или снегом.
3. На ожоги наложить стерильные марлевые повязки.
4. Дать пострадавшему обезболивающее.
5. Обеспечить обильное питье.
6. Обездвижить.

В быту и на производстве всегда остаётся риск повреждения кожных покровов, при воздействии на них высоких температур, солнечных лучей, щелочей, кислот, электрического тока и прочих источников. Такие повреждения тканей тела называют ожогом.

Методы определения площади ожога

Целесообразно разделить стадию септикотоксемии на 2 периода:

По клиническому течению выделяют 3 степени ожогового шока:

При термической травме освобождается большое количество медиаторов воспаления, что вызывает выраженную плазмопотерю, гемолиз, нарушение микроциркуляции, водно-солевого баланса и функции почек. Происходит депонирование крови во внутренних органах. Через ожоговую поверхность идет сильное испарение воды.

– возникает при глубоких ожогах с площадью 15-20% поверхности тела.

Более длителен и выражен период возбуждения (эректильная фаза).

Неспецифические токсины: гистамин, серотонин, простагландины, продукты гемолиза.

В настоящее время часто пользуются формулой обозначения ожогов по Ю.Ю.Джанелидзе: в числителе дроби указывают площадь поражения в процентах (при этом в скобках – процент глубоких ожогов), а в знаменателе – степень ожога. Кроме того, перед дробью указывают этиологический фактор, а после нее – зоны поражения.

ЛЕКЦИЯ № 25

В настоящее время в связи с неблагоприятной ситуацией в отношении террористических мероприятий большое значение принимает необходимость способности диагностики и лечения ожоговой болезни.

Если ожоговый шок был успешно купирован, наступает следующая стадия течения ожоговой болезни – острая ожоговая токсемия. Она сопровождается поступлением в кровь значительного количества токсических веществ, образующихся в результате распада тканей. Токсико-резорбтивный синдром сопровождается появлением лихорадки, степень ее зависит от обширности поражения. Кроме того, значительное количество токсинов воздействует на все органы и системы, значительно нарушая их деятельность. Так, сердечная мышца реагирует на интоксикацию увеличением частоты сердечных сокращений, при аускультации отмечается глухость тонов. Необходимо динамическое наблюдение за лабораторными показателями для своевременной диагностики органной недостаточности. Следующий период септикотоксемии сопровождается развитием гнойных осложнений на фоне резко сниженной обшей резистентности организма.

4. Патогенетические основы поражения организма при ожоговом поражении кожных покровов

По глубине поражения различают ожоги глубокие и поверхностные. Существует классификация, согласно которой глубина повреждения тканей при ожогах делится на несколько степеней.

Ожоги – это повреждения кожных покровов в результате воздействия на нее высокой температуры, концентрированных кислот или щелочей, других химически активных веществ. Поражение кожи в виде ожогов нередко встречается у маленьких детей в результате недостаточного внимания со стороны взрослых людей, в этом случае наиболее часто отмечаются ожоги при опрокидывании на себя посуды с горячей (иногда даже кипящей) водой, пищей. Нередко ожоги подобной природы возникают у взрослых людей при невнимательном поведении в быту. Профессиональные ожоги возникают в результате несоблюдения правил техники безопасности при работе с химически активными и взрывоопасными веществами. Ожоги в результате воздействия различного вида оружия встречаются у бойцов в зоне сражений. Иногда ожоги возникают при суицидальных попытках (ожоги пищевода). Ожоги могут быть вызваны при попытке злоумышленников обезобразить внешность человека. Обширные ожоги могут отмечаться у лиц, попавших в горящее помещение при пожаре. Вот основные группы пациентов ожоговых центров.

Ожоговая болезнь представляет собой комплекс патофизиологических изменений организма, важнейшими из которых являются нарушения гемодинамики, тяжелая интоксикация организма. Ожоговая болезнь имеет несколько этапов в своем развитии. Первым из них является ожоговый шок. Ведущим патогенетическим аспектом его возникновения является тяжелая дегидратация организма. Это гиповолемический шок. В результате дегидратации возникает уменьшение объема циркулирующей крови. Возникает несоответствие объема сосудистого русла количеству циркулирующей крови. Кроме того, повышение вязкости крови, возникающее в результате выхода жидкой части крови в ткани, вызывает нарушение микроциркуляции, сладжирование крови. Компенсаторно возникает централизация кровообращения. Клинически ожоговый шок можно заподозрить у пациента, если при динамическом наблюдении отмечаются падение артериального давления (у пожилых людей, до заболевания страдавших гипертонической болезнью с постоянным уровнем давления на высоких цифрах, шок может развиваться даже при значениях артериального давления 120/80 мм рт. ст.), увеличение частоты сердечных сокращений, тахипноэ, вялость, сонливость. Необходимо производить динамическое наблюдение за функцией почек, поскольку уменьшение количества отделяемой мочи, наблюдаемое в динамике, позволяет заподозрить развитие острой почечной недостаточности. Больные отмечают жажду, при осмотре отмечается сухость кожных покровов, слизистых оболочек, языка.

Для того чтобы определить площадь ожога, используют несколько способов. Наиболее простой, не требующий дополнительных инструментов и достаточно точный способ – метод «ладони». После некоторых исследований было достоверно выявлено, что размер человеческой ладони соответствует 1% кожных покровов человеческого тела. Таким образом, сравнивая площадь ожога с размером ладони, можно определить точную площадь ожога. Другое правило определения площади ожога также достаточно несложное – это правило «девяток». Известно, что площадь различных областей тела составляет 9% от общей поверхности кожных покровов, за исключением области промежности, площадь которой составляет 1%. По 9% от общей площади соответствуют верхняя конечность, бедро, голень со стопой, а также голова и шея. По 18% от общей площади составляют передняя и задняя поверхности туловища.

Ожоги: определение степени и оказание первой помощи

Ожоги классифицируются по степени тяжести. В Российской Федерации выделяют четыре степени тяжести ожога, в зарубежных странах принята классификация, согласно которой выделяют три степени поражения.

• ребенку менее года, даже если ожог вызвал всего лишь небольшое покраснение;
• если ожог довольно обширный или глубокий;
• при второй и третьей степени ожогов;
• если ожог получен в результате пожара.

При укладывании пострадавшего человека в постель для уменьшения трения поврежденной поверхности тела о простынь можно присыпать последнюю небольшим количеством талька.

Одним из самых эффективных народных средств лечения солнечных ожогов является нанесение несколько раз в день на поврежденные участки кисломолочных продуктов (кефира, простокваши, сметаны). Однако при сильных повреждениях кожи, сопровождаемых волдырями, применение данного способа может иметь обратный эффект.

Как определить площадь ожога по «правилу девяток» и «правилу ладони»?

• Поскольку солнце обладает максимальной активностью примерно с 10 до 15 ч дня, то лучший способ защитить себя от ожога - не подвергаться воздействию солнечных лучей именно в эти часы. Если все же приходится находиться на солнце в это время, необходимо защищать кожу как можно сильнее.
• Для профилактики солнечных ожогов и эффективной защиты от солнца следует носить шляпы, солнцезащитные очки и одежду, прикрывающую руки и ноги. Темная одежда блокирует солнечные лучи лучше, чем светлая.
• Использовать солнцезащитные крема с высокой степенью защиты (SPF). Наносить средства следует на открытые участки тела (лицо, шею и уши) как минимум за 20 мин до выхода на солнце и затем каждые 2 ч, особенно после купания.
• Следует оберегать от воздействия прямых солнечных лучей новорожденных детей и детей в возрасте до 6 месяцев.

Под обожженную ногу или руку лежащего человека рекомендуется подложить небольшую подушку или сложенное одеяло, чтобы создать для поврежденных частей тела возвышенное положение.

Определение площади ожога разными методами

Ожог – это повреждение тканей, спровоцированное термическим или химическим воздействием и причиняющее жгучую мучительную боль. Диагностирование обожженной площади – один из самых важных параметров для того чтобы осуществить определение площади ожога.

Еще более простой способ в 1953 году предложил И.И.Глумов. Зона ожога соотносится с площадью ладони больного или ее бумажного шаблона. Эта величина составляет ориентировочно 1% от всей поверхности кожи тела человека. В настоящее время «правило девяток» и «правило ладони» обычно используют параллельно.

Схема Вилявина – одна из методик определения площади ожога

Метод Постникова как способ определения площади ожога

Площадь повреждения является одним из показателей тяжести и глубины травмы. Как известно, выделяют четыре стадии ожогов: покраснение кожи, волдыри, омертвение тканей и обугливание. Обширные глубокие поражения очень опасны и, во избежание тяжелых последствий, подлежат только стационарному лечению. Ожоги площадью до 7%, в принципе, могут лечиться и в домашних условиях, но под контролем лечащего врача.

Данный метод определения площади ожога, предложенный в 1951 г. А.Уоллесом, помогает быстро, хотя и довольно приблизительно, определить площадь ожога без подручных средств. Заключается он в условном делении тела на зоны. Каждая такая область в процентном соотношении равна или кратна девяти. Так, зона головы и шеи составляет 9% от общей площади кожи, поверхность каждой верхней конечности – по 9%, нижней – по 18%, передняя часть туловища – 18%, задняя - 18%. На зону гениталий отводится один оставшийся процент. У детей эти пропорции несколько отличаются и меняются с возрастом. Метод Уоллеса получил широкое распространение из-за своей доступности в любых условиях и простоты.

Наиболее устаревший и трудоемкий метод. На поверхность ожога накладывается стерильная марля или целлофан, на них наносится контур повреждения. Далее вырезанная форма накладывается на миллиметровую бумагу и высчитывается общая поверхность ожога по отношению ко всей площади кожи. На сегодняшний день метод, в силу своей сложности и длительности практически не применяется.

Термические ожоги: классификация, глубина поражения и прогноз для жизни

Так выглядит грануляционная ткань,которая потом может превратиться в рубцовую.

По сообщениям прессы, на пострадавших в Пинске была синтетическая рабочая форма, которая сгорела чуть ли не полностью, что недопустимо с точки зрения пожарной безопасности. Одежда должна быть негорючей и защищать от ожогов, а не способствовать им.

Локализация ожогов также очень важна, поскольку отличается толщина кожи и степень защиты одеждой. Например, ожоги лица и передней поверхности шеи бывают глубокими намного чаще, чем, например, ожоги стоп.

В России распространена 4-степенная классификация ожогов по глубине (I степень, II, IIIа, IIIб, IV), а на Западе - 5-степенная (там российская IIIa стадия идентична III; IIIб - IV, а IV - V соответственно).

Пример: девушка 27 лет в феврале 2007 г. получила термический ожог пламенем IIIа-IIIб степени 25% поверхности тела, в т. ч. лица, шеи и передней поверхности грудной клетки. Поскольку в лечении ожога использовались исключительно консервативные методы, у пострадавшей развилась тяжелая рубцовая контрактура шеи 4-й степени, сопровождавшаяся рубцовым выворотом нижней губы. Пример взят с сайта http://www.pirogov-center.ru/infoclinic/13/139/ (Национальный Медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова).

Зоны нарушения кровообращения при ожогах разной степени.

Ожоги пламенем относятся к числу самых тяжелых, т. к. температура пламени достигает 2000 - 3000° С и дополнительно происходит отравление угарным газом и другими продуктами горения.

Ожоги третьей и четвертой степени опасны для жизни человека, необходимо незамедлительно обратиться за помощью к высоко квалифицированным специалистам.

• Способ Долинина – на специальной резиновой форме с оттиском силуэта тела, разделенной на сто равных участков (51 на фронтальной поверхности и 49 на тыловой) отмечаются обожженные места. Остается только сложить полученные цифры и определить участки ожоговой поверхности.

• Схема Вилявина – на рисунке, изображающем уменьшенную копию туловища человека закрашивается пораженное место, в зависимости от характера полученной травмы участки отмечались разными цветами. При такой методике можно легко отследить степени и глубину поражений.

• Правило девятки при ожогах - процедура быстро определяет степень поражения без использования дополнительных приборов. Минус данной тактики в том, что полученные расчеты несут не точный характер. Методика основана на визуальном разделении тела на зоны, каждый участок равен девяти процентам (шея и голова, поверхность конечностей), тыловая и фронтальная часть туловища 36%. Оставшиеся проценты приходятся на паховую область. Площади ожогов у детей по этому методу не вычисляются, так как ребенок имеет меньшие пропорции тела.

Как и писалось выше, для определения локации ожогов используются различные медицинские методы, а именно:

Если все же ожог получен, необходимо пораженное место промыть большим количеством проточной воды, обработать рану антисептическими средствами и наложить стерильную повязку. При сильных болевых синдромах, для избежание получения шока рекомендуется выпить обезболивающие препараты.

Внимательно соблюдайте технику безопасности при работе с электро-нагревающими приборами, химическими реагентами. Храните моющие средства подальше от детей в недоступном для них месте.

Правило девяток и ладони для определения площади ожогов

Первая, вторая и третья А степени называются поверхностными ожогами, а степень 3Б и четвертая, соответственно, глубокая. Поверхностным травмам всегда присущие болевые ощущения, а глубоким – нет. Отсутствие боли в таком случае объясняется полным омертвением пораженного эпидермиса.

Заключается данный способ в разделении человеческого тела на отдельные зоны. Каждый такой участок по соотношению с процентами равен девяти. Шея и голова – 9%, каждая отдельная конечность – 9%, туловище спереди и сзади в результате дает 36%, и 1% отведен зоне гениталий.

В 1951 году ученый А. Уоллес изобрел вычислительный метод под названием «правило девяток при ожогах». Такой тип вычисления раненой поверхности является достаточно быстрым и легким. Данные, полученные в результате вычисления неточные, но довольно приблизительные.

• изменение цвета кожи от красноватого до черного. Цвет зависит от характера и тяжести повреждения;
• появление пузырей (см. пузырь от ожога: что делать), которые наполнены специальной жидкостью;
• образование суховатой корочки в травмированной области;
• сильные болевые ощущения;
• отмирание кожных покровов;
• обугливание кожи.

Признаки ожога зависят от типа ожоговой поверхности и характера повреждения, но существует ряд основных симптомов, которые чаще всего проявляются при такой травме:

В 1983 году был изобретен способ Долинина. Он заключается в делении на 100 специального штампа резинового материала, который содержит на себе силуэт задней и передней части человеческого тела. Передняя сторона собирает в себе 51 участок, а задняя – 49. Каждый из участков в процентном соотношении равен 1%. На схеме закрашивается область поражения и после завершения считаются добавленные вместе закрашенные цифры.

Способ Постникова – довольно старое определение площади ожога и является непростым. Он основан на наложении на раненую поверхность марлевой повязки, а на нее сверху наносится контурный рисунок травмы. После этого получившаяся форма накладывается на миллиметровую бумагу и проводится общий расчет поверхности в соотношении к поврежденной коже. Из-за трудностей, возникающих во время проведения такого расчета, его практически не используют.

autouristi.ru

открытая библиотека учебной информации

ШТАМП В.А. ДОЛИНИНА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЛОЩАДИ ОЖОГОВ

Рисунок 9.3.

«Правило девяток» целœесооб­разно применять при определœении площади обширных ожогов. В случае если ожоги занимают, к примеру, голову, переднюю поверх­ность туловища и левое бедро, то общая площадь поражения в этом случае будет 36% (9+18+9).

Измерение ладонью (площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1 - 1,1 % общей поверхности кожного покрова) применяется либо при ограниченных ожогах, либо, наоборот, очень обширных (субтотальных) поражениях. В первом случае количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, и составляет процент поражения. Во вто­ром - определяют площадь оставшихся непораженными участ­ков тела и полученную цифру вычитают из 100, разница соста­вит процент поражения кожного покрова.

Для измерения площади ожогов у детей следует пользо­ваться специальной таблицей, в которой приведена площадь поверхности отдельных анатомических областей в зависимости от возраста ребенка (таблица 9.4.).

Основным фактором, определяющим тяжесть ожогов, является не столько общая площадь ожога, сколько площадь глубокого поражения (ожога III6 - IV степени). По этой причине при формулировке диагноза крайне важно отразить не только ряд особенностей трав­мы - вид ожога (термический, электрический, химический), его локализацию, степень, общую площадь поражения, но и обяза­тельно площадь глубокого поражения, если оно имеется.

Диагноз (в целом в истории болезни) должен записываться следующим образом.

· Площадь и глубина поражения указываются в виде дроби, в числителœе которой приводится общая площадь ожога и рядом в скобках площадь глубокого поражения (в процентах), а в знаменателœе - степень поражения (римскими цифра­ми).

туловища и правой верхней конечности. В истории болезни для большей наглядности к разделу «место болезни» прилагается схема ожога, на которой с помощью условных обозначений ука­зывается площадь, глубина (степень) и локализация пораже­ния (рис. 9.5.). Это позволяет более лаконично описать область ожога в тексте и дает возможность четко и демонстративно ото­бразить характер поражения.

Таблица 9.4.

Рисунок 9.5.

СХЕМА ОЖОГА

Важнейшим вопросом при экспертизе обожженных тру­пов людей, обнаруженных на месте происшествия, в зоне по­жара является установление прижизненности получения ожо­гов.

Ориентировочными признаками на месте происшествия может служить отсутствие или меньшее обгорание кожи в складках лица, что свидетельствует о зажмуривании живого человека в момент пламени, достигающего лица.

На поверхности трупа, которая была прижата к земле, об­горание не наступает, в этом месте сохраняется непов­режденной кожа и даже часть одежды. Это свиде­тельствует о том, что горел труп, а не живой человек, который не в состоянии ос­таваться неподвижным, от сильной боли он мечется, ползет или переворачивает­ся, прижимая пламя к зем­ле. В результате вокруг та­кого трупа видны множе­ство обрывков полуобгорев­шей одежды, волос, а также следы перемещения тела.

Надо обратить внимание на запах горючего, ибо после доставки трупа в морг он может улетучиться. Прини­маемые за следы горюче-смазочного материала, пятна на одежде чаще всœего являются пятнами расплавленного подкожного жира.

На прижизненность может указывать сильное по сравнению с другими частями тела обгорание ладонных поверхностей кистей при попытке поту­шить пламя, сбить его с опасных мест.

При осмотре таких (нередко обугленных) трупов обращают внимание на то, что конечности согнуты и, как и голова, при­ведены к туловищу (поза боксера или фехтовальщика). Несве­дущие люди при виде такой позы делают необоснованный вы­вод о борьбе, предшествовавшей смерти, о сопротивлении че­ловека. При этом такая поза характерна для любого трупа (независимо от причины смерти), который продолжи­тельное время подвергался действию пламени, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ спо­собствовало обезвоживанию и большему действию сгибательных мышц. Важный вывод о прижизненности сгорания делается с осто­рожностью и, как правило, после полного исследования трупа.

Одним из самых надежных доказательств прижизненного дей­ствия пламени является выявление копоти в дыхательных пу­тях, а также в пищеводе и желудке, а иногда и в кровеносных сосудах, в печени, мочевом пузыре. При вскрытии трахеи, брон­хов обращают внимание на набухшую ярко-красную слизистую, покрытую налетом копоти. При гистологическом исследовании кусочков легких наблюдаются черноватые включения копоти в альвеолах.

Другое верное доказательство того, что человек горел живым, заключается в выявления в крови соединœения окиси уг­лерода (неизбежного спутника горения) с гемоглобином крови - карбоксигемоглобина.

Для этого исследования кровь берут из сердца ели сосудов и в укупоренных флаконах направляют в судебно-химическую лабораторию. Выявление карбоксигемогло­бина свидетельствует о том, что человек горел живым, а установ­ление более 60% также о том, что смерть наступила от отравле­ния окисью углерода, даже при наличии смертельных ожогов. Это исследование проводят предварительно и прямо у секцион­ного стола, пользуясь химическим или спектральным методом. Кстати, окись углерода - основной, но не единственный яд, кото­рый попадает в газообразном состоянии в организм при дыхании человека. В результате сгорания пластика, стеклотканей, ковролина, используемых в жилых помещениях и на транспорте, образуются такие химические соединœения, как цианистый водо­род, акролеин, акроникрил, формальдегид и другие, которые даже в незначительных дозах создают суммарный токсический эффект либо ори обнаружении могут ввести в заблуждение относительно причины смерти, что при некоторых обстоятельствах нужно иметь в виду.

Меньшее практическое значение имеет исследование со­держимого ожоговых пузырей на белок, фибрин и лейкоциты. При биохимическом исследовании в жидкости прижизненных пузырей в два раза больше белка, чем в посмертных.

Еще одним важным признаком подобной экспертизы трупов является установление признаков прижизненной механической травмы и ее характера. Трудность состоит в том, что, с одной стороны, пламя уничтожает повреждения, а с другой - маски­рует или изменяет их. И, напротив, пламя приводит к таким посмертно возникающим изменениям, которые симулируют при­жизненную травму с последующим неосторожным или умыш­ленным термическим обгоранием этого участка.

Учитывая зависимость отстепени ожога на их поверхности не выяв­ляются кровоподтеки, ссадины, а при ожогах IV степени - даже раны. В иных случаях раны сохраняются, но резко уменьшают­ся в размерах, искажается их форма, изменяются признаки. Такие раны с кожным лоскутом извлекаются и помещаются в уксусно-спиртовой раствор с добавлением перекиси водорода для реставрации. Через 2-3 дня кожа становится мягкой, просвет­левшей, легко расправляющейся, рана становится похожей на первоначальную.

На месте сильного обгорания всœех слоев тканей невозможно бывает даже выявить перелом кости от действия ограниченным тупым предметом или острым и огнестрельным оружием. Это должно найти отражение в правильно сформулированных вы­водах.

Вместе с тем обезвоживание и одностороннее действие пла­мени приводят к разрывам кожи, которые имеют линœейную фор­му, ровные гладкие края и острые концы, напоминая резаную рану. Такой, даже предварительный вывод, приводит к лож­ным версиям, возбуждая воображение близких и свидетелœей, и может направить следствие по ложному пути. Нужно иметь в виду, что такие посмертные трещины имеют направление элас­тических волокон кожи, очень поверхностные, из их узкого просвета видна неповрежденная буроватая подкожно-жировая клетчатка с волнистым рельефом.

Продолжительное действие пламени на голову приводит к стенанию крови из сосудов в полость между костями свода черепа и твердой мозговой оболочкой. Образованная таким об­разом посмертная гематома может быть принята за прижизнен­ную черепно-мозговую травму. По этой причине нужно обратить внима­ние па то, что посмертная гематома имеет серповидную, а не веретенообразную форму, сдавливающую мозг; что она отделœе­на от мозговой оболочки желœеобразной жидкостью, а не сраще­на с ней, как прижизненная гематома вследствие ЧМТ. Оконча­тельно решает вопрос гистологическое исследование головного мозга с оболочками, выявляющее кровоизлияние в прижизнен­но возникшем повреждении.

Еще одна особенность заключена в том, что при сгорании трупа в одежде последняя уничтожается полностью, но плотно прижатая к телу часть ее (гольфы, лифчик, пояс, застегнутый воротник) повреждается значительно позже и задерживает сго­рание кожи под ней. По этой причине на трупе можно увидеть непов­режденный или менее обожженный участок кожи и, зная объяс­нение, важно не сделать ошибочного вывода о странгуляционной борозде.

При обгорании трупов до, обугливания сгорают не только мягкие ткани, но и обнаженные кости. Οʜᴎ становятся хрупкими, чернеют, внутренние органы резко уменьшаются в размерах, плотнеют. При исследовании таких трупов нередко возникает вопрос об установлении личности человека. И без того сложная задача в таких случаях затруднена в связи с отсутствием одежды и обгоранием поверхности кожи с уничтожением особых примет и осо­бенностей липа либо иных частей тела, что имеет место при мас­совых поражениях на пожаре, при авиакатастрофе и т. п.

Иногда труп умершего человека умышленно подвергается сожжению с целью сокрытия преступления в связи с тем, что­бы было невозможно установить личность, решить вопрос о причинœе смерти, категории смерти. Нередко это нелœегкое дей­ствие требует предварительного расчленения трупа взрослого человека и при наличии достаточного топлива, в зависимости от его качества, времени не менее 8-10 часов. При этом остается 2-3 кг золы и немало твердых остатков в виде зубов и мелких костей (особенно суставных поверхностей). Следует отметить, что костные останки позволяют определить видовую принад­лежность, зубы имеют индивидуальные особенности. По костным останкам решаются также и другие вопросы. Исследованию под­вергается и сама зола, что позволяет спектрографическим пу­тем установить материал сгорания, а также тип и количество топлива.

Классификация.

I. По причине возникновения:

Ø термические: пламя, пар, горячие жидкости, расплав­ленный металл, нагретые предметы;

Ø химические: кислоты, щелочи, фосфор, бытовая химия;

Ø электрические: электроисточник, молния;

Ø лучевые: солнечная радиация, световое излучение ядер­ного взрыва, электросварка;

Ø сочетанные (сочетание разных видов ожога);

Ø комбинированные (сочетание ожогас механической травмой).

II. По локализации ожога:

Ø голова, лицо, шея, грудная клетка, живот, конечность, промежность, область сустава.

III. По площади ожога:

Ø обширные – ожог занимает не менее 10-15% (у детей, пожилых и ослабленных людей – 3-5%, у новорожденных – любую площадь);

Ø необширные (ограниченные).

IV.
По глубине повреждения:

Степень	Клинические проявления
	Поверхностные
I	Краснота, отек, боль в очаге повреждения. Поврежден поверхностный слой эпидермиса. Чувствительность сохранена.
II	Краснота, боль, отек, образование пузырей с серозным содержимым. Повреждается вся толща эпидермиса до ростковой зоны. Чувствительность резко повышена (прикосновение). При отсутствии инфи­цирования к 10-12 дню происходит самостоятельная эпители-зация. Рубцов не образуется.
IIIа	Эпидермис слущивается, дно ожоговой раны багрово-красное с белесоватыми участками некрозов и точечными кровоизлияниями. Краснота и отек вокруг обожженного участка, образование волдырей с примесью крови. Чувствительность есть. Повреждены эпидермис, ростковая зона и часть дермы.
	Глубокие
IIIб	Имеется глубокий участок омертвения всех слоев кожи. Струп белого или черного цвета, плотный, четко отделяется от окружающих тканей. Полная потеря чувствительности в области струпа. Обширный отек за пределами очага поражения.
IV	Глубокий струп, распространяющийся на всю толщу кожи, подкожную клетчатку и глубже лежащие ткани вплоть до кости(обугивание). Потеря чувствительности. При глубоких ожогах повреждены все слои кожи. Самозаживление невозможно.

Определение площади ожога.

Определение глубины поражения кожных покровов скла­дывается из:

F местного осмотра ожоговых ран; изучения анамнеза ожоговой травмы;

F изучения анамнеза ожоговой травмы;

F применения диагностических проб.

При изучении анамнеза ожоговой травмы обращают внимание на температуру травмирующего агента и длитель­ность экспозиции воздействия. Чем выше температура и дольше воздействие, тем глубже степень поражения кожи. На глубину поражения влияют и со­стояние кожных покровов до ожога, и общее состояние по­страдавшего, и возраст пострадавшего. При одних и тех же условиях у маленьких детей возникают ожоги большей степени поражения кожи.

Диагностические пробы включают:

ü пробу «волоска»: эпиляция волоска при поверхностных ожогах - болезненна, а при глубоких - безболезненна вследствие гибели нервных окончаний;

ü спиртовую пробу, основанную на том же эффекте: прико­сновение шарика, смоченного спиртом, к поверхностному ожогу болезненно, а к глубокому - безболезненно;

ü тетрациклиновая проба: после приема окситетрациклина через 1 ч при облучении ожогов кварцевой лампой в тем­ном помещении видно желтое свечение поверхностных ожогов и отсутствие свечения в области глубоких ожогов;

ü температурный метод: температура кожи в области глу­боких ожогов снижается на 1,5-2 °С.

Методы определения площади ожога.

1. Измерение по «правилу девяток» (правило Уоллеса). По Уоллесу, каждая часть тела имеет определенный процент от общей площади поверхности:

голова и шея – 9%

верхняя конечность – 18%

грудь + живот – 18% (2×9%)

спина + ягодицы – 18% (2×9%)

нижняя конечность спереди – 18%

нижняя конечность сзади – 18%

наружные половые органы и промежность – 1%

Итого 99% +1%=100%

2. Измерение с помощью ладони. Площадь поверхности ладони приблизительно равна 1% поверхности тела.

3. Способ Б.Н. Постникова. Самый точный способ. Стерильный цело-фановый лист накладывают на ожоговую поверхность, которую обрисовывают на листе красящим веществом. Пленку накладывают на сантиметровую сетку и определяют площадь в квадратных сантиметрах. Полученная площадь переводится в % по таблице Постникова.

Прогноз на выздоровление при ожогах зависит от со­вокупности факторов: глубины поражения, площади ожо­гов, возраста пострадавшего и его общего состояния до травмы, своевременности и правильности оказания по­мощи.

На прогноз влияют:

Глубина ожога;

Площадь ожога;

Своевременность и правильность оказания помощи.

Прогноз утяжеляют:

Сопутствующие заболевания;

Детский и пожилой возраст;

Расположение ожога (верхние дыхательные пути).

Первая помощь при ожогах.

1. прекратить действие термического агента на кожу. Для этого пострадавшего надо вывести из огня, потушить горящую одежду, прекратить кон­такт с раскаленными предметами, жидкостями, паром и т.д. Чем быстрее это сделано, тем меньше будет глубина ожога.

2. Охладить обожженные участки. Так как обожженные ткани нагреты до высокой температуры под действием термического агента, даже после его устранения они сами воздействуют на под­лежащие ткани как термический агент, поэтому их необходимо как можно быстрее охладить с помощью холодной воды или пу­зырей со льдом в течение 10-15 минут.

3. Наложить асептическую повязку. Для этого одежду с обо­жженных участков; аккуратно срезают. Ни в коем случае нельзя пытаться очищать обожженные области (снимать приставшие к коже обрывки одежды, смолу, битум и т.д.), а также вскрывать пузыри. Не рекомендуется смазывать обожженные участки ра­стительными и животными жирами, растворами марганцево-кислого калия или бриллиантового зеленого и т.д.

На ожоговые раны без предварительной обработки наклады­вают сухие асептические повязки (первичная повязка). Для этого можно использовать чистые платки, полотенце, простыни. Цель первичной перевязки: защитить ожоговую поверхность от вто­ричного инфицирования и внешних повреждений.

4. Обезболить и начать противошоковые мероприятия. При ожогах с большой площадью поражения следует ввести наркоти­ческий анальгетик (промедол, морфин, омнопон 2%-1 мл) и на­чать внутривенное введение противошоковых кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Пациента необхо­димо согреть, дать немного горячего чая. Полезно также обильное щелочное питье.

После оказания первой помощи необходимо быстро и береж­но доставить пациента в медицинское учреждение.

Ожоговая болезнь.

Ожоговая болезнь - это совокупность клинических симпто­мов, общих реакций организма и нарушения функции внутрен­них органов при термических повреждениях кожи и подлежа­щих тканей.

Признаки ожоговой болезни появляются при поверхностных ожогах более 15-25% площади тела и глубоких ожогах более 10%. Тяжесть и течение ожоговой болезни зависят от степени ожога и площади поражения, локализации ожога, возраста па­циента. У пожилых и ослабленных людей, а также у детей ожо­говая болезнь может наблюдаться при площади поражения бо­лее 5 % поверхности тела.

В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода:

1) ожоговый шок;

2) ожоговая токсемия,

3) ожоговая септикотоксемия;

4) период реконвалесценции.

1. Ожоговый шок характеризуется следующим:

1) отсутствие кровопотери;

2) выражен­ная плазмопотеря;

3) гемолиз эритроцитов;

4) своеобразие нару­шения функций почек.

Шок обычно развивается при ожогах II-IV степени с площадью поражения более 10-15% поверхности тела, но он может воз­никнуть и при очень обширных ожогах I степени (более 50 % поверхности тела). Обычно ожоговый шок длится от несколь­ких часов до двух, реже трех суток. По клиническому течению выделяют три степени ожогового шока.

Ожоговый шок I степени наблюдается у молодых и средне­го возраста пациентов с неотягощенным анамнезом при ожогах 15-20 % поверхности тела. При поверхностных поражениях пациенты испытывают сильную боль и жжение в местах ожога. В первые минуты и часы они несколько возбуждены. Частота сердечных сокращений до 90 уд. в минуту. Артериальное дав­ление нормальное или незначительно повышено. Дыхание не нарушено. Функция почек сохранена, но при несвоевременной инфузионной терапии, возможно развитие олигурии.

Ожоговый шок II степени развивается при повреждении 21- 60% поверхности тела и характеризуется быстрым нарастанием заторможенности и адинамии при сохраненном сознании. Час­тота сердечных сокращений 100-120 уд. в мин., артериальное давление обычно снижается, если не проводится инфузионная терапия.

Пациент зябнет, температура тела снижается, появляется жажда, диспепсические явления, может развиться парез желу­дочно-кишечного тракта. Отмечается снижение диуреза, сгуще­ние крови. Дыхание учащается.

Ожоговый шок III степени развивается, если площадь ожога более 60% поверхности тела. Состояние пациента крайне тяже­лое. Сознание спутано, заторможенность. Пульс нитевидный, артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., что приводит к резко­му ухудшению кровоснабжения внутренних органов и к гипок­сии. Дыхание поверхностное. К неблагоприятным признакам от­носятся тошнота, повторная рвота, часто цвета «кофейной гущи» (кровотечение из острых эрозий и язв желудка), икота. Со стороны почек отмечается олигурия вплоть до ану­рии. В моче вначале наблюдается микро- или макрогематурия, которая нарастает (моча цвета «мясных помоев») и быстро раз­вивается анурия. Отмечается сгущение крови (гематокрит может превышать 70> %). Плазмопотеря может достигать от 2 до 5 л в первые двое суток. В результате организм теряет много белка (гипопротеинемия), до 150-300 г в сутки. Разрушаются эритроциты (гемо­лиз), что способствует повышению - содержания калия в плазме (гиперкалиемия), а натрий устремляется внутрь клеток и вызы­вает внутриклеточный отек; Нарушается водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Развивается ацидоз. Температура тела пациента снижается до 36°С и ниже.

2. Острая ожоговая токсемия

С 3-4 дня в клинической картине ожоговой болезни начинает преобладать острая ожоговая токсемия, которая возникает в результате интоксикации организма продуктами распада белка, токсическими веществами, поступающими из ожоговых ран и бактериальными токсинами. Степень токсемии зависит от сте­пени и площади ожогового поражения. Токсемия может разви­ваться и без предшествующего шока.

У пациентов с поверхностными ожогами состояние остается обычно удовлетворительным. При глубоких распространенных ожогах первым признаком токсемии является лихорадка. Тем­пература повышается до 38-41°С. пациенты бледны, пульс уча­щен до 110-130 уд. в минуту. Аппетит резко понижен, сильная жажда, слабость, тошнота, возможна рвота. Расстройства центральной нервной системы: пациенты дезориентированы во времени и про­странстве, у них отмечаются галлюцинации (пациент в это вре­мя может нанести вред себе или окружающим), нарушен сон, могут быть подергивания отдельных мышц туловища или ко­нечностей. Другие пациенты, наоборот, заторможены, сонливы, находятся в сопорозном или даже в коматозном состоянии.

Олигурия постепенно может смениться полиурией (увеличе­нием количества мочи). При более тяжелом повреждении нару­шенную функцию почек восстановить не удается - развивается клиника острой почечной недостаточности.

Количество белков в сыворотке крови продолжает снижать­ся за счет распада белка в ране, а также снижения процессов его образования в организме. Постепенно выявляется анемия, возникающая в результате распада эритроцитов, а также резко­го нарушения процессов кроветворения. В периферической кро­ви нарастают лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы вле­во.

3. Ожоговая септикотоксемия

Ожоговая септикотоксемия наблюдается при обширных ожо­гах III степени и глубоких ожогах и является непосредствен­ным продолжением второго периода: к токсемии присоединя­ются явления, обусловленные нагноением раны. Это происхо­дит на 4-12 день после получения ожога. Температура стано­вится гектической, тахикардия, слабость, озноб, нарушение сна, раздражительность, плаксивость. Продолжает развиваться ане­мия, могут отмечаться кровотечения из гранулирующих ран и из внутренних органов.

В лейкоцитарной формуле нарастает сдвиг влево, вплоть до миелоцитов. Неблагоприятным признаком являются эозинофилы и лимфоцитопения.

Нередко развивается токсический гепатит, появляется желтушность кожных покровов и склер, увеличиваются размеры печени, выявляется гипербилирубинемия, повышение трансфераз, в моче обнаруживается уробилин.

Нарушения со стороны почек могут нарастать, развивается одно из осложнений ожоговой болезни - пиелонефрит.

Кроме пиелонефрита частыми осложнениями являются пнев­мония, развитие острых язв желудочно-кишечного тракта. Се­рьезным осложнением ожогового сепсиса является развитие ожогового истощения. Оно возникает в сроки от 4-8 недель после травмы и может длиться от нескольких месяцев до 1- 1,5 лет. Первые признаки этого состояния обнаруживаются в ране: грануляции становятся бледными, вялыми, позднее пере­стают образовываться, наступает их растворение (лизис) или некроз, рана углубляется, а зажившие раны вновь открывают­ся. Некротические ткани подвергаются гнилостному распаду, в процесс вовлекаются суставы. Общее состояние пациента ухуд­шается: развивается общая заторможенность, вялость, аппетит отсутствует, тошнота, поносы. Температура тела чаще субфебрильная. Пациент быстро теряет массу тела, развивается кахек­сия, глубокие пролежни. При неправильном лечении и уходе, как правило, наступает смерть. При рациональном и своевре­менном лечении, квалифицированном уходе, летальность при ожоговом истощении составляет около 28 %.

4. Реконвалесценция

Этот период наступает при благополучном течении болезни, при своевременном и адекватном лечении, после заживления ожоговых ран. Но ликвидация ожоговой раны еще не означает полного выздоровления пациента. Сохраняются некоторые на­рушения со стороны внутренних органов.

Состояние пациента улучшается, повышается масса тела, сни­жается температура тела, нормализуется психика, хотя сохраня­ется быстрая утомляемость и плохой сон, даже при незначитель­ных физических нагрузках возникает тахикардия и колебания

артериального давления. Со стороны почек выявляются призна­ки пиелонефрита, мочекаменной болезни или амилоидоза.

В этот период формируются тяжелые послеожоговые контрак­туры и тугоподвижность в суставах. На месте глубоких, не зажив­ших полностью ожоговых поверхностях, остаются язвы.

В период реконвалесценции часто наблюдаются поздние ос­ложнения (пневмония, отек легкого, острый панкреатит, язвы желудочно-кишечного тракта, нарушения функции печени, ток­сический миокардит и т.д.).

Общее лечение ожоговой болезни

Пострадавшего помещают в противошоковую палату и проводят весь комплекс противошоковых мероприятий.

1) Для борьбы с болью - создают физический и психический покой, назначают анальгетики, транквилизаторы, нейролептики, антигистаминные препараты. Широко используют нар­коз и местную анестезию. Все мероприятия, включая транспортировку, перевозки, операции, должны быть атравматичными.

2) Для компенсации плазмопотери, устранения гемоконцентрации, дефицита ОЦК, гипо- и диспротеинемии, восстановле­ния и коррекции водно-электролитного баланса внутривенно вливают кровь, ее компоненты и препараты, кровезаменители гемодинамического, комплекс­ного действия, парентерального питания. Общее количество вводимой жидкости должно составлять 3000-6000 мл в сутки.

3) Для профилактики нарушения сердечно-сосудистой деятельно­сти вводят сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, диуретики.

4) Обязателен контроль за деятельностью почек, больному ставят постоянный катетер (в норме моча должна выделяться в количестве 1 мл/кг в час). Восстановления диуреза добивают­ся переливанием жидкости, употреблением больным обильного питья (особенно эффективен соляно-щелочной раствор), на­значением диуретиков, применением аппарата «искусственная почка».

5) Для ликвидации интоксикации проводят борьбу с инфекци­ей, туалет раны и ее очищение, вводят дезинтоксикационные кровезаменители, диуретики, используют экстракорпоральные дезинтоксикационные методы (плазмаферез, гемосорбция, ге­модиализ, гемофильтрация).

6) Для борьбы с инфекцией применяют антибактериальные средства с учетом их чувствительности к микрофлоре, строго со­блюдают асептику и антисептику.

7) Анемия устраняется переливанием крови, ее препаратов, эритроцитарной массы, назначением антианемических средств (препараты железа, витамин В 12 , фолиевая кислота и др.).

8) Гипербарооксигенация губительно действует на некоторые микроорганизмы и насыщает кровь кислородом, что способствует заживлению ожоговой раны.

9) Повышение иммунобиологических ресурсов больного и нормализации всех видов обмена. Этих целей добиваются пе­реливанием крови, ее компонентов и препаратов, кровезамени­телей, введением иммуномодулирующих средств, гормонов, ви­таминов, препаратов, улучшающих обмен веществ, диетой. Пища должна быть высококалорийной, богатой белками, витаминами и минеральными солями. Проводится профилактика и лечение дистрофических и гнойных осложнений со стороны тканей и внутренних органов.

Лечение ожогов.

Лечение ожоговых ран может быть консервативным и оперативным. Поверхностные ожоги лечатся консервативным путем. Глубокие ожоги требуют оперативного лечения для восста­новления кожного покрова, а консервативное лечение исполь­зуется на этапах предоперационной подготовки и после опера­ционного лечения.

Первичный туалет ожоговой раны

Эта процедура выполняется у пациента без признаков шока и имеющего ограниченную поверхность повреждения.

1. введение наркотических анальгетиков или дается наркоз закисью азота в смеси с кислородом.

2. проводится туалет кожи вокруг раны и самой ожоговой поверхности, обильно промывая их растворами антисептиков или перекисью водоро­да. Удаляют инородные тела, отслоившийся эпидермис. Круп­ные пузыри подрезают у основания и опорожняют, стенка пу­зыря становится биологической повязкой для раны под ним. Затем накладывают мазевую повязку. Глубокие ожоги обрабатывают также, как и поверхностные, только завершают пер­вичную обработку наложением повязки с антисептическими растворами. При работе с ожоговыми пациентами обязательно строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики и бе­режное и щадящее выполнение манипуляций.

Пациенту, находящемуся в шоковом состоянии, первичную обработку проводят после стабилизации общего состояния.

Мест­ное консервативное лечение проводится закрытым или откры­тым способом. Выбор метода лечения зависит от площади ожога глубины поражения, локализации, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, а также от технической оснащенности данного лечебного учреждения.

1. Открытый метод лечения ожогов чаще использу­ют при поверхностных ожогах лица и промежности. После туалета ожоговой раны ее обрабатывают дубящими средства­ми - раствор марганцевокислого калия, высушивают под каркасом с источником света и тепла. Через 2-3 дня обра­зуется корочка, под которой и происходит заживление. Ко­рочка является барьером для проникновения микробов в ра­ну. Микробы на ее поверхности под воздействием света и тепла теряют способность размножаться и гибнут.

Преимущества открытого способа:

· позволяет быстро сформировать сухой струп, уменьшить интоксикацию продуктами распада тканей:

· создаются условия для динамического наблюдения за ожоговой поверхностью;

· экономия перевязочного материала.

Недостатки открытого способа:

· большие потери жидкости и плазмы через открытую обо­жженную поверхность;

· сложность ухода;

· дороговизна метода, так как необходимо специальное техническое оснащение.

2. Закрытый метод - это лечение под повязками с ан­тисептическими или другими антибактериальными средст­вами. При поверхностных ожогах и при глубоких до ста­дии отторжения некротизированных тканей используют водные растворы антисептиков (фурациллин, хлоргекседин биглюконат) и придерживаются тактики редкой смены по­вязок, чтобы не травмировать обожженные ткани. Показа­нием для смены повязки может явиться нарастание отека или обильное промокание повязки отделяемым. При смене повязки первый, прилегающий к ране слой перевязочного материала не снимают, чтобы не травмировать рану.

В периоде нагноения и отторжения некротизированных тканей требуются частые, ежедневные перевязки, ванны. Это способствует хорошему оттоку гнойного содержимого и отторжению некротизированных масс. Используют по­вязки с гипертоническим раствором, антисептиками и протеолитическими ферментами.

В периоде формирования грануляций перевязки произ­водятся реже, чтобы не травмировать нежные ткани гра­нуляций. Вместо растворов применяют мазевые повязки и эмульсии.

Достоинства - закрытого способа лечения:

· защита раны от вторичного инфицирования, травматизации, переохлаждения; уменыпение испарения воды из раны;

· лекарственные средства, используемые местно, подавляют рост бактерий и способствуют эпителизации раны;

· повязка обязательна во время транспортировки.

Недостатки закрытого способа лечения:

· усиливается интоксикация при растворении и отторже­нии некротических масс;

· перевязки очень болезненны и требуют дополнительного обезболивания;

· большой расход перевязочного материала.

3. Смешанный метод лечения ожоговой раны заключается в чередовании или одновременном применении открытого и закрытого методов лечения.

4. Оперативное лечение направлено на восстановление кожного покрова путем свободной пересадки кожи.

1. Некротомия (рассечение струпа) производят при обширных струпах грудной клетки или конечностей, когда имеется опасность нарушения питания конечности или затруднения дыхания.

2. Некрэктомия (иссечение нежизнеспособных тканей) приме­няется в сроки от 10 до 12 дней (ранняя или первичная) при ограниченных по площади глубоких ожогах (до 10% поверхно­сти тела) и удовлетворительном общем состоянии пациента (от­сутствие явлений шока, молодой возраст и т.д.). Образовавший­ся после некрэктомии дефект тканей закрывают кожно-пластическим путем.

3. Ампутация конечности производится по жизненным показа­ниям при обширных и тяжелых ожогах.

4. Трансплантации кожи (дермопластика). Способы:

v пластика местными тканями;

v свободная кожная пластика; Это основной метод закрытия кожных дефектов ожоговой поверхности. Лоскут кожи иссека­ется с донорского места пациента (бедро, голень, ягодицы, жи­вот, грудь) с помощью специального инструмента - дерматома. Чтобы кожным лоскутом можно было закрыть большую поверхность делают в нем насечки, позво­ляющие растянуть лоскут (сетчатый лоскут). Существует также метод «почтовых марок». Всю раневую поверхность закрывают после подготовки мелкими трансплан­татами, которые в первые же часы получают достаточное пита­ние для хорошего их приживления. В дальнейшем островки разрастаясь, сливаются между со­бой, образуя новый эластический покров. К сожалению, косме­тический эффект не безупречен, поэтому данную методику не применяют на лице, руках.

v пластика лоскутом на питающей ножке;

v применение культивированных аллофибробластов; Из кле­ток кожи эмбрионов на специальных срезах выращиваются од­нослойные клеточные культуры и затем помещаются на ране­вую поверхность. Этот метод эффективен, когда в ране сохраня­ются придатки кожи, а также в сочетании с аутопластикой пер­форированными кожными лоскутами.

v временное биологическое закрытие дефекта. Необходимо для профилактики инфекции, прекращения раневой плазмопотери, стимуляции краевой эпителизации и подготовки к свободной пересадке кожи. Их роль может выполнять кожа трупа или донора (аллодермопластика), кожа поросят или телят (ксенотрансплантация) и, так называемая, синтетическая кожа. Она имеет два слоя, близка по своим свойствам к коже человека. Экссудат из раны собира­ется в пористом слое пленки и при перевязке удаляется. Мате­риал обеспечивает вентиляцию раны, является защитным барь­ером для микроорганизмов, препятствует потере плазмы.

При обширных глубоких ожогах восстановление кож­ного покрова оперативным путем возможно только после отторжения всех мертвых тканей, очищения раны и за­полнения ее грануляциями. Пересадка кожи, выполнен­ная в этот период, называется вторичной кожной плас­тикой.

Ожоговое отделение.

Лечение ожогов представляет из себя очень трудную задачу, особенно при глубоких и обширных ожогах. Квалифицирован­ная помощь таким пациентам может быть оказана только в спе­циализированных ожоговых центрах, где имеются специальные условия: палаты с определенным микроклиматом и абактериальной средой, возможность проведения массивной инфузионной терапии и различных методов кожной пластики. При этом возможно достижение положительных результатов даже при ожогах 50-65% площади тела.

В палатах устанавливаются кондиционеры с бактериальны­ми фильтрами или подогретый до 30-34°С воздух, очищенный от бактерий подается в палату, где находится пациент. Обработ­ку раневой поверхности коагулирующими антисептиками по­вторяют 2-3 раза в день. При таких условиях струп формирует­ся в течение 24-48 часов, у пациента уменьшаются явления интоксикаций, ускоряется эпителизация. Использование инф­ракрасного облучения и воздухоочистителей также ускоряет формирование струпа.

Пребывание пациента на кровати с воздушной подушкой устраняет сдавление тканей под тяжестью тела, дополнительно не нарушает микроциркуляцию, предупреждает образование пролежней.

Химические ожоги

Повреждения тканей, вызван­ные химическими веществами (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, смолы, фосфор и т.д.).

Причины химических ожогов:

– неосторожное обращение с химическими веществами,

– несоблюдение техники безопасности,

– аварии,

– прием прижигаю­щего вещества вовнутрь по ошибке или с целью самоубийст­ва.

Химические ожоги имеют че­тыре степени глубины поражения, однако они не велики по площади, но почти всегда глубокие.

Тяжесть химического ожога зависит от химического вещества (его свойств и концентрации), продолжительности действия, локализации ожога, площади и глубины поражения.

При действии кислот и солей тяжелых металлов наступает коагуляционный некроз . При этом образуется сухой, плотный, резко отграниченный от окружающих тканей и тесно связанный с под­лежащими тканями струп. Цвет его различен при действии разных кислот:

F при ожоге серной кислотой он вначале белый, потом серый, затем становится черным,

F при ожоге азотной кислотой - желтый, при ожоге соляной кислотой - желто-коричневый и т.д.

Струп препятствует проникновению кислоты вглубь.

При действии щелочей наступает колликвационный некроз . Образуется рыхлый, мягкий струп, который может содержать в течение нескольких дней неизмененную щелочь и отграничи­вает ожог через 1-2 дня. Такой струп не препятствует проникно­вению щелочи в более глубокие слои.

После отторжения струпа ожоговая рана заживает медленно и вяло. Особенно длительно заживают щелочные и фосфорные ожоги, после которых остаются грубые рубцы. Ожоги кислота­ми заживают быстрее и оставляют после себя менее грубые рубцы.

В клиническом течении химического ожога имеются неко­торые особенности: гиперемия и пузыри часто отсутствуют, ха­рактеристика струпа (некрозы) определяется химическим веще­ством (его свойствами и концентрацией), слабо выражены шок, токсемия и септикотоксемия (при ожоге фосфором общие явле­ния выражены значительно), химический ожог протекает дли­тельно и вяло.

Первая медицинская доврачебная помощь при химических ожогах

Алгоритм оказания доврачебной помощи при химиче­ских ожогах:

1. Устранение действия травмирующего фактора: длитель­ное, в течение 15-20 мин промывание водой. При ожоге известью или фосфором перед промыванием надо уда­лить остатки химического вещества сухим путем!

2. Обезболивание: аналгетики, холод к месту ожога, при ожогах пищевода - глотать кусочки льда или морожен­ного.

3. Наложение сухой асептической повязки.

4. Транспортировка в ЛПУ.

Повреждение оболочки кожи происходит при контакте с любым нагретым предметом, кислотой, током, другими факторами. В бытовой сфере ожог — это частое явление, получить опасные формы травмы можно даже случайно.

Каким образом можно определить степень ожога, какие особенности и проявления соответствуют каждой из форм? В статье мы разберемся в этих вопросах и дополнительно расскажем об основных методиках, помогающих расчету и определению площади ожога у детей и взрослых.

Степени ожогов

Подразделение всех ожогов по степеням имеет огромное значение. Таким образом определяются лечебные мероприятия, последствия, возможность самостоятельного восстановления кожного покрова. Например, если сохраняется микроциркуляторное русло и ростковая часть кожи, то хирургическую методику лечения не применяют. Организм самостоятельно заживит рану.

Классификация ожогов, которая будет приведена ниже, применяется по всему миру. На формирование той или иной степени оказывает влияние несколько факторов:

• насколько травма углубилась в ткани;
• насколько она распространилась на близлежащие участки;
• произошло ли нарушение кровообращения;
• были ли затронуты органы;
• дополнительные поражения.

Возможность точно определить форму и степень травмы появляется лишь спустя сутки после ее получения, так как на протяжении этого времени происходят процессы разрушения.

А теперь погорим о проявлениях, которые характерны для ожогов 1, 2, 3, 4 степеней у ребенка и взрослого.

Степени ожога на примере руки

Первая

Повреждение не считается значимым, поскольку повреждается самый верхний слой кожи. Его восстановление происходит достаточно быстро и уже спустя неделю следа от полученной травмы не остается. Активное отшелушивание отмершего слоя начинается на следующий день.

Причины, вызывающие эту форму ожога, могут быть следующими:

1. Кипяток.
2. Солнце.
3. Масло.

Основные признаки, сопровождающие легкие травмы — это краснота, жжение в момент прикосновения к поверхности, краснота. Присутствует иногда зуд и отек. Последний симптом часто сопровождает только обширные травмы. Однако первая степень обычно очень ограничена. Здесь нужно принять во внимание, что поверхностные повреждения могут сопровождать более глубокие. В таких случаях как раз и важна глубина и обширность ожога.

Лечебные мероприятия минимальные, не возникает и , что позволяет тканям восстановиться за 3-4 дня. Полностью эпидермис целостность восстанавливает к седьмому дню, при этом заметных рубцов не образовывается.

Вторая

При этой форме повреждения страдает уже более глубокий слой, поэтому лечебные меры направлены не только на ликвидацию последствий контакта с травмирующими факторами, но еще и на восстановление микроциркуляции. Даже при больших повреждениях 2 степень характеризуется очень благоприятным течением.

• Сохраняются вся важная сеть капилляров и сосудов, нервных отростков, поэтому перечень осложнений достаточно ограниченный.
• Один из главных критериев, отличающих 2 степень, является образование волдырей. Такие пузыри в момент травмы быстро наполняются плазмой через разрушенную дерму. Особенно сильные боли беспокоят в первый период после ожога. Сам поврежденный участок красный, отечный.
• Лечение сугубо консервативное, среди хирургических методов терапии применяют только практику вскрытия образовавшихся пузырей. При 2 степени длительное время может оставаться красный участок на теле, в среднем который проходит порядка 2 недели. Как и при первой форме травмы не возникает ожоговой болезни.
• Среди осложнений, риск которых остается у любого пострадавшего, выделяют только опасность присоединения инфекции и развитие обезвоживания. Практически в каждом случае все риски устраняются посредством .
• Дифференцируют вторую форму ожога от третьей при осмотре. Если поврежденный участок болезненный, а обычное прикосновение к нему приносит сильный дискомфорт, то такую травму относят ко второй форме.

О лечении ожога второй степени расскажет специалист в видео ниже:

О том, что это такое и как выглядит ожог 3 степени, расскажем далее.

Третья

Эту степень подразделять принято еще на 2 подкатегории. В каждом из случаев поражение кожи настолько глубокое, что страдает иногда даже подкожная клетчатка. Но поскольку характер повреждений дермы немного разнится, третью форму разделяют таким образом:

• 3a. Травма затрагивает всю дерму и располагающийся под ней сосочковый слой, включающий важные компоненты ткани (нервные волокна, сосуды и т. д.). Уцелеть при этой подкатегории ожога способен только самый глубокий слой. Все это сильно ухудшает возможность самостоятельной регенерации даже небольших площадей травмы, но все же эпителизация хотя и медленно, но происходит. Как правило, она краевая, т. е. новая ткань нарастает с краев раны. Нарасти со здоровой кожи может не больше 2-3 см.
• 3b. Травмируются даже глубокие слои. В области раны остается только жировая подкожная клетчатка, не обладающая какой-либо способности к восстановлению. Эпителизации не происходит и в дальнейшем нужна трансплантация.

Третья степень травмы обычно обширна, поэтому пострадавший попадает сразу в несколько групп риска. Сюда относят опасность возникновения:

• ожоговой болезни,
• сепсиса,
• инфекции,
• пневмонии.

После заживления остаются и рубцы, но они, в отличие от других осложнений, не опасны для жизни и представляют собой сугубо косметический дефект.

Несмотря на то, что (по сравнению с первыми двумя формами) 3 степень ожога глубокая, она все же относится к поверхностным типам ран. Отличается она такими проявлениями, как:

1. Гиперемия.
2. Пузыри разных размеров.
3. Отек.
4. Струпы.
5. Выраженная интоксикация.
6. Кровянисто-слизистые выделения.
7. Обезвоживание.

Лечение производится только в стационаре, поскольку пострадавший будет подвергнут хирургическому вмешательству и ему требуется полноценная терапия, направленная на предотвращение осложнений. Особенно важна профилактика ожоговой болезни.

О третьей степени ожога расскажет данное видео:

Четвертая

Вне зависимости от того, какова обширность поражения, четвертую степень ожога считают самой опасной. Даже если он будет сосредоточен в одной части тела, то все равно способен повлечь даже ампутацию. При самом тяжелом прогнозе повреждение спровоцирует смерть.

Получить 4 степень травмы возможно не только в момент контакта с открытым огнем, кислотой, но и при . Глубокое повреждение затрагивает кожу, сухожилия, жировую клетчатку, волокна мышц и кости.

Дифференциация относительно других форм ожога не проводится, поскольку эта форма имеет особые симптомы:

• отсутствие чувствительности и любой боли;
• темный струп;
• мозговая кома;
• обезвоживание;
• отек.

Из-за плотного струпа отек нарастает очень быстро и оказывает дополнительное давление на пострадавшие органы, что значительно усугубляет состояние. Стремительно могут развиться осложнения. Особенно это касается проявлений ожоговой болезни. Очень опасно, если отечность развивается в области грудины, поскольку это приведет к быстрой потере шанса на спасение пострадавшего.

Четвертая степень будет обладать благоприятным прогнозом только при условии сильной ограниченности ожога. Сам период лечения в таких случаях занимает несколько месяцев. При большой площади травмы выжить удается немногим. Заживление и полное восстановление в подобных ситуациях растягивается на несколько лет из-за необходимости многократной трансплантации кожного покрова.

Степени ожога на примере ноги

Определение площади травмы

Вне зависимости от степени ожога важно быстро оказать помощь. Проводить диагностику и оценивать характер повреждений станет уже специалист. Тяжесть поражений будет исходить из того, насколько велика площадь ожога.

Вот несколько методик измерения площади ожогов:

1. Площадь ожога по «правилу девяток». Эта методика достаточно быстрая, для проведения расчетов не нужно задействовать инструментов. Тело подразделяется на зоны, каждая из которых будет кратна девяти. Так, туловище с обеих сторон — 18%, такая же цифра у целой нижней конечности (включает стопу, бедро и голень). По 9% отводится верхней конечности и голове, а еще 1% — промежности. Метод дает только приблизительные показатели, поскольку площади разных участков тел индивидуальны и обладают разными размерами.
2. Метод Постникова на данный момент не применяют ввиду высокой трудоемкости процесса. Сама процедура представляет собой нанесение на тело целлофана или тонких салфеток из марли, а по ней провести контур ожога. После по полученному контуру вычисляют, какова площадь поражения.
3. Площадь ожога по «правилу ладони» одно из самых простых. Ладонь условно принимают за размер, равный 1% от общей поверхности тела пострадавшего.
4. Схема Вилевина — это специальный штамп, на который нанесен человеческий силуэт. Пораженную область на таком штампе закрашивают и определяют распространенность травмы. Это делается на миллиметровой бумаге цветом, соответствующим степени.
5. Методика Броудера и Ленда часто применяется для маленьких пострадавших. Так, в детском возрасте площадь бедер равняется 5,5%, стоп и голени — 8,5%, шеи и головы — 21%, туловища — 16%. Как и у взрослых, промежность занимает 1% от тела.

Правило ладони

Огромное значение имеет еще и глубина ожога, область, которую он затронул, повлек ли он дополнительные травмы (переломы, отравление и т. д.). В совокупности это оказывает немалое влияние на общий прогноз.

В видео ниже девушка рассказывает о степенях ожога и доврачебной помощи при них:

Для назначения корректной противоожоговой терапии, изначально нужно определить площадь ожога у детей. Повреждение кожных покровов может произойти в результате контакта с горячим предметом, кислотой, пламенем и многими другими факторами. Важно своевременно выявить параметры повреждения для оказания адекватной помощи маленькому пациенту.

Методы определения

Сложность и тяжесть травмы зависит от объёма обожженной области. Существует несколько основных способов для самостоятельного определения процента ожога у ребенка.

Правило «девяток»

Это простой метод диагностирования, который можно применять в домашних условиях. Измеряя площадь ожога у детей и взрослых по правилу «девяток» не нужно использовать специальных инструментов.

По этой методике, все тело человека разделено на несколько основных зон, каждая из которых кратна цифре «9»:

• Туловище (с одной стороны) – 16%;
• Нижняя конечность (вместе со стопой и голенью) – 17%;
• Рука (целиком) – 9%;
• Голова и шея – 15%;
• Промежности – 1%.

Площадь ожога у детей 1 года жизни определяется с учетом непропорциональности тела малышей, голова у них больше, а ножки меньше.

• Голова и шея — 19%;
• Нижние конечности — 15%.

Правило девяток дающее достоверный результат, является довольно простым способом установления размера обожженного участка.

Метод Постникова

Это не очень популярный способ определения площади ожога у детей за счет своей трудоемкости выполнения. Метод Постникова представляет собой необходимость нанесения на тело пострадавшего целлофановой пленки или тонких марлевых салфеток, бинта. Перевести контуры на миллиметровую бумагу, а после снять и вычислить математически нужный размер, при помощи таблицы. Данный способ из-за сложности практически не используется.

Правило «ладони»

Данный метод диагностики был разработан в 1953 году ученым И. Глумовым. Метод ладони является одним из самых простых вариантов, как вычислить процент ожога у детей. Его часто используют медики при срочном определении приблизительного размера, чтобы экстренно оказать меры терапии.

Суть методики в том, что ладонь человека равна 1% площади его тела. Примерно приложив кисть к участку поражения, можно запросто вычислить габариты травмы. Метод ладони используется настолько же часто, как и правило «9», чтобы вычислить поверхностное повреждение кожи.

Важно! Площадь ожога у детей по правилу ладони определяется при помощи ручки самого ребенка, а не взрослого человека.

Схема Вилевина

Схема разработана в виде специального штампа, на котором изображен силуэт человека. Обожженную область на штампе закрашивают и на миллиметровой бумаге определяют распространенность пораженных участков.

Метод Долинина

Ученый Долинин в 1983 году разработал специальный метод определение площади ожога у детей. Принцип основан на разборном/сборном резиновом штампе, содержащего все части человеческого тела. Передняя сторона макета включает 51 часть, задняя сторона — 49 частей. Каждая деталь штампа равно 1%, выбирая приблизительную область травмы можно высчитать размер раны.

Метод Ленда и Броудера

Данный способ чаще всего используется для определения площади ожога у детей до 1 года. В юном возрасте, размер травмированного участка равняется:

• Стопы и голени – 8,5%.
• Шеи и голова – 21%.
• Бедра – 5,5%.
• Промежность – 1%.
• Туловище – 16%.

Лечение зависит от степени, места и размера раны. Очень важным является точное определение всех параметров повреждения, своевременная первая помощь и качественная противоожоговая терапия для маленького пациента.