Классификация переломов трубчатых костей, которые представляют собой нарушение целостности нормальной структуры костной ткани, отличается своим разнообразием. Они могут быть вызваны разного рода внутренними и внешними воздействиями на организм. Именно трубчастикистки, что имеют в своем строении диафиз, эпифизы и метафиза, наиболее склонны к различным переломам.

Как классифицируют переломы?

Существует множество классификаций, в основе которых лежат совершенно разные подходы к оценке переломов трубчатых костей.

Это связано, прежде всего, с тем, что любой перелом невозможно диагностировать только по одному признаку. Для каждого специалиста необходима оценка имеющегося повреждения по нескольким параметрам, что позволяет шире взглянуть на причины и механизм перелома, а также выработать тактику оказания первой помощи и дальнейшего лечения.

Классификация переломов трубчатых костей включает в себя следующие параметры:

Происхождения. Выделяют врожденные и приобретенные переломы. В первом случае повреждение трубчатой кости происходит еще в эмбриональном периоде развития, ребенок рождается уже с данной патологией. Во втором случае переломами являются повреждения костей, полученные уже после рождения. Приобретенные повреждения делятся на травматические (вследствие действия на изначально здоровую кость излишней силы) и патологические (вследствие действия на пораженную патологическим процессом кость небольшой силы).

Повреждения кожи или слизистой оболочки над проекцией места перелома. Выделяют открытые (с повреждением) и закрытые (без повреждения) повреждения трубчатых костей.

Тип повреждения трубчатой кости. Выделяют полные и неполные переломы. Первый вид наиболее частый и заключается в повреждении всего поперечного размера кости. Второй вид характеризуется прохождением линии по другой траектории.

Направление линии. Данный параметр оценивается на рентгеновском снимке, где линия обычно хорошо видно. Выделяют косой, поперечный, винтообразный, продольный, компрессионный, убитый и отрывной типы.

Наличие смещения отломков трубчатой кости. Выделяют перелом со смещением и без него. В первом случае обломки могут сместиться в направлении по длине кости, ее ширине, под углом. Смещение костных отломков также очень хорошо видно на рентгеновском снимке.

Отдел поврежденной кости. Выделяют метафизарний, эпифизарные и диафизарные повреждения.

Количество пораженных костей. Существуют множественный и одиночный типа, когда, соответственно, происходит повреждение нескольких костей или одной.

Сложность. Выделяют простой и сложный виды. Первый из них характеризуется наличием перелома одной трубчатой костной структуры. Особенностями второго вида есть дополнительный вывих сустава, разрыв прилегающих связок, сухожилий или суставной капсулы.

Наличие осложнений. Выделяют осложненные и неосложненные виды. Перелом трубчатой кости может осложняться развитием травматического шока, отрывом жировой капли от вещества внутреннего канала кости и попаданием ее в общий кровоток, развитием закупорки сосудов, повреждением внутренних органов, остеомиелитом или сепсисом.

Вернуться к змистусимптоми переломов

На основании общего осмотра, опрос пострадавшего и анализа его жалоб специалист делает первые выводы о виде перелома и неотложной помощи. В дальнейшем диагностический этап дополняется обязательным рентгенологическим исследованием. С учетом всех полученных данных выделяются симптомы, которые принято делить на абсолютные и относительные.

Абсолютные симптомы перелома трубчатой кости:

• деформация части тела в области поражения;
• наличие патологической подвижности конечности вне области сустава, где наблюдается нормальная подвижность;
• хруст при осторожном движении в области поражения и характерные ощущения при прикосновении.

Относительные симптомы перелома трубчатой кости:

• интенсивная боль, особенно при попытках движения пораженной конечностью;
• наличие значительных размеров гематомы в области повреждения;
• вынужденное положение конечности;
• укорочение длины конечности за счет тяги обломков кости нормально сокращающимися мышцами;
• нарушение нормального функционирования конечности.

При действии тупых твердых предметов в поперечном направлении эти кости разрушаются с образованием осколков, но могут возникать и безоскольчатые переломы (рис. 19).

Рис. 19. Механизмы переломов длинных трубчатых костей.
а - распределение силовых напряжений в момент образования перелома;
б - образование безоскольчатого перелома;
в - образование оскольчатого перелома.

Сопротивляемость длинных трубчатых костей по отношению к внешнему воздействию неодинакова и зависит от многих факторов (вида кости, направления удара, пола, возраста и т. д.). Так, например, для диафиза бедренной кости разрушающая энергия при ударе составляет 140-170 Дж, при кручении-150- 180 Дж, разрушающая нагрузка при изгибе - 3000-4000 Н.

Кость прочнее на сжатие, чем на растяжение, поэтому при изгибе кость будет разрушаться в точке наибольшего растяжения, т. е. на выпуклой стороне. Образовавшаяся трещина распространяется к вогнутой стороне, которая в большинстве случаев является местом внешнего воздействия. Таким образом, перелом формируется и распространяется в направлении, обратном направлению внешнего воздействия. В зоне сжатия кости трещина нередко раздваивается, формируя своеобразный треугольный (в профиль) осколок. В начальной части линия перелома по отношению к диафизу располагается в поперечном направлении. На боковых от места удара сторонах от края перелома отходят кортикальные трещины. В зоне сжатия кости поверхность излома всегда крупнозубчатая, в зоне растяжения - мелкозернистая.

Сходные по внешнему виду переломы, но разные по локализации возникают при неодинаковых механизмах травмы (Например, сгибание диафиза длинной трубчатой кости при поперечном давлении, сгибание при одном защемленном конце, сгибание при продольном воздействии). При этом требуется различное внешнее усилие (наименьшее - при сгибании кости с защемленным эпифизом, наибольшее - при продольном воздействии).

Довольно частым видом перелома длинных трубчатых костей является их деформация вследствие ротации тела вокруг фиксированной конечности или конечности относительно фиксированного тела. При кручении формируются винтообразные переломы.

Если (мысленно) восстановить перпендикуляр к винтообразному отрезку линии перелома, то можно определить, в каком направлении происходила ротация (рис. 20).

Рис. 20. Условия возникновения диафизарных переломов длинных трубчатых костей. а - поперечный изгиб (удар тупым предметом в поперечном направлении); б - изгиб от продольного воздействия; в - удар под острым углом; г - изгиб при одном фиксированном эпифизе; д - ротация.

Переломы длинных трубчатых костей в одном и том же месте могут формироваться при разных условиях внешнего воздействия (например, переломы в области хирургической шейки плеча). Анализ особенностей поверхности излома помогает правильно ориентироваться в механизмах травмы (таблица 6).

Таблица 6. Морфологические признаки диафизарных переломов длинных трубчатых костей при деформации изгиба

Признак	Характеристика признака
	на стороне сжатия	на стороне растяжения	на боковой стороне
Контур края перелома	В виде резко ломаной линии, ориентированной косо-поперечно к продольной оси кости	В виде мелкозубчатой или ровной линии, расположенной в поперечном направлении к продольной оси кости	В виде ломаной линии, косо расположенной к продольной оси кости. Раздваивается в случаях оскольчатых переломов
Трещины	Редко продольные кортикальные	Отсутствуют	Дугообразно отходят от края перелома. Могут переходить в продольные трещины кортикального слоя
Осколки	Чаще ромбовидные (в профиль треугольные)	Отсутствуют	Иногда мелкие, полулунной формы
Поверхность излома	Крупнозубчатая	Мелкозернистая	Зубчатая
Плоскость излома	Косая по отношению к поверхности кости		Перпендикулярная по отношению к поверхности кости
Степень сопоставления отломков	Сопоставление неполное. Дефект края излома (от выкрашивания до формирования осколков)	Сопоставление полное, без дефекта массы костного вещества	Сопоставление полное. Возможно выкрашивание в виде небольших треугольных или полулунных дефектов

Воздействие значительной силы вдоль кости может вызвать вколоченные переломы (например, при падении с высоты на ноги). При большой эластичности костей (у детей) в этих условиях в метаэпифизарных отделах возникают кортикальные валикообразные вспучивания костного вещества без нарушения целости кости.

Признаками перелома являются повреждение структуры и нарушение целостности костных тканей в скелете человека. Перелом – это достаточно серьезная травма, вызванная внешним воздействием, давлением на кость, силой, превышающей пределы ее прочности.

Причины

Причинами переломов могут стать:

• транспортные аварии;
• попадание в завалы различных пород;
• падение с высоты;
• прямой удар;
• травма, связанная с занятиями спортом;
• перелом, вызванный потерей прочности кости, в результате заболеваний.

Различают механизмы получения травмы. Это может быть появление перелома непосредственно в месте воздействия силы (прямой) или разлом в близости от места давления на кость (непрямой). Травма часто способна вывести на длительное время из привычного устоя человека, лишить его трудоспособности.

Признаки

Симптомы перелома не всегда дают возможность точно установить диагноз. В некоторых случаях необходима дополнительная диагностика, помогающая его выявить. Неопределенный характер признаков иногда приводит к ошибочному диагнозу и в связи с этим различают абсолютные признаки перелома (достоверные), которые не вызывают сомнений в деформации целостности кости от давления, и относительные (косвенные) – те, что впоследствии диагностируются как ушиб.

Абсолютный признак перелома костей характеризуется:

• ярко выраженным противоестественным положением конечностей;
• подвижностью кости в нехарактерном месте, на линии повреждения;
• своеобразным хрустящим звуком (крепитацией) при движении;
• наличием открытой раны с заметно выделяющимся отломком кости;
• изменением длины конечности;
• утратой чувствительности в кожных покровах, вызванной разрывом нервных стволов.

Если обнаруживаются все достоверные признаки перелома или один из них, то можно с уверенностью диагностировать у больного перелом.

Относительные симптомы переломов:

• болевой синдром на месте воздействия, особенно при движении травмированной кости, а также при осевой нагрузке (при переломе голени надавить область пятки);
• возникший в течение короткого времени (от 15 минут до 2 часов) отек места перелома. Данный симптом не является точным, так как и ушиб может сопровождаться отечностью мягких тканей;
• появление гематом. Не сразу проявляется на месте травмы, при пульсации места является признаком продолжающегося подкожного кровотечения;
• отсутствие или уменьшение подвижности поврежденной конечности, полное или частичное ограничение функционирования травмированной или близко расположенной кости.

Диагностируя один из приведенных симптомов нельзя говорить о наличии перелома, т.к. они также являются и признаком ушиба.

Классификация на абсолютные и относительные признаки перелома помогает, используя знания симптомов, с полной точностью определить, какому повреждению подвержен пациент, установить степень тяжести травмы. При наличии косвенных признаков переломов необходимо дополнительное рентгеновское обследование, чтобы установить точный диагноз.

Виды повреждений

Среди травм кости можно определить закрытый или открытый тип.

• К открытому относится наличие разрыва мягких тканей отломком кости, образованным в результате травмы. При данном переломе наблюдается кровоточащая рана, через которую заметен отломок поврежденной кости.
• Закрытый перелом характеризуется отсутствием повреждений и ран, целостностью кожных покровов.

Перелом может быть осложнен смещением одного или нескольких отломков. Закрытые переломы бывают единичные, множественные и комбинированные. Открытые – огнестрельными или без использования оружия.

По местоположению травмы различают:

• перелом внутри сустава (эпифизарный), приводит к разрушению связок, сустава, капсулы;
• околосуставный (метафизарный);
• разлом кости на среднем участке (диафизарный).

По степени тяжести бывают:

• типичные;
• сложные переломы.

Ко второму типу относят повреждение внутренних органов, сильное кровотечение, заражение инфекцией и т.д.

Наружные и внутренние проявления

Признаками переломов является:

• боль, зависящая от места повреждения кости и находящегося поблизости количества нервных окончаний;
• отечность – проявляется в короткий промежуток времени после травмы и приводит к изменению, сглаженности контуров конечности в области травмы;
• кровоизлияния, гематомы – в зависимости от места локализации травмы бывают – подкожные, подногтевые, межмышечные, подфасциальные, поднадкостничные, внутрисуставные;
• изменение контура кости верхней или нижней конечности – размер ее зависит от величины поврежденного участка или угла смещения костных отломков;
• нарушение кровотока и движения лимфы – происходит при сдавливании или разрыве, находящегося поблизости крупного кровяного сосуда.

Первая помощь

От правильности, умелости и грамотности оказания первой помощи при переломах зависит последующее качество жизни травмированного пациента. Первое что необходимо сделать свидетелю происшествия – вызвать бригаду «Скорой помощи», затем провести обезболивание области травмирования с помощью препаратов местной или общей анестезии.

При открытом переломе кости необходимо остановить кровопотерю и устранить при помощи стерильной салфетки попадание инфекций в рану.

Следующим этапом является обездвиживание (иммобилизация) поврежденной конечности при помощи подручных или специальных средств. Доставка пациента в лечебное учреждение.

Лечение

Лечение переломов осуществляется двумя способами:

• с проведением хирургической операции;
• или консервативно.

Консервативное лечение включает плотное сопоставление костных отломков (репозицию). При данном методе происходит обезболивание участка травмы, и врач устанавливает на исходное естественное место смещенные поврежденные костные ткани. Затем происходит закрепление и обездвиживание конечности с помощью специальных средств, которые служат надежной фиксацией, не приводящей к различным осложнениям и дискомфорту пациента.

Больной не сразу может включиться в процесс реабилитации и приобщиться к выполнению активных действий. Для этого потребуется некоторое время.

К способам фиксации относятся:

• повязки, лангеты из гипса;
• удерживающие шины;
• скелетное вытяжение и т.д.

При показаниях к оперативному вмешательству необходимо стабилизировать общее состояние больного, нормализовать работу внутренних органов. В процессе операции врач через хирургический надрез восстанавливает целостность кости, очищает мягкие ткани от возможно образовавшихся осколков, фиксирует кость с помощью металлических конструкций – спиц, болтов, пластин.

Доктором назначаются специальные кальцийсодержащие препараты, благоприятно влияющие на образование костной мозоли и способствующие быстрому заживлению тканей. По просьбе пациента, основанной на его ощущениях, врач назначает обезболивающие препараты, а также противовоспалительные мази и кремы.

Реабилитация

Существует масса методов восстановления функций травмированной кости, к ним относятся:

• лечебная физкультура;
• массаж;
• сбалансированное питание;
• санаторно-курортное лечение.

Под наблюдением врача-реабилитолога проходят занятия по реабилитации пациента согласно индивидуально разработанному плану и необходимому в конкретном случае комплексу упражнений. Рацион питания больного в этот период должен быть обогащен кальцийсодержащими продуктами – молоко, творог, яйца, сыр и т.д.

Последствия

Диагностируется перелом с помощью рентгенографии, которая помогает определить дефект кости, контур перелома, направление смещения костных отломков, увидеть очаг локализации травмы. При осложненных переломах для определения точного диагноза применяют МРТ или компьютерную диагностику. Это позволяет врачу определить сложность перелома и состояние, находящихся поблизости суставов, определить наличие внутренних разрывов в мягких тканях. Это поможет назначить наиболее эффективное лечение пациенту.

В противном случае, неправильное или неточное диагностирование может привести к осложнениям или неприятным последствиям, влекущим появление неправильного срастания отломков и ведущим к повторному восстановлению поврежденных костей, а также образованию ложных суставов и возникновению инфекций в поврежденных мягких тканях. Данные показатели впоследствии приведут к ограниченному образу жизни травмированного пациента.

Процесс выздоровления пациента с переломом кости скелета во многом зависит от его настроя и точности выполнения назначений врача. Лишь в этом случае возможна полная и скорая реабилитация, нормализация общего состояния, восстановление утраченных функций кости, возобновление трудоспособности.

Основные принципы лечения повреждений ОДА

-Репозиция

-Фиксация

-Реабилитация

Для устранения смещений отломков и восстановления анатомии поврежденного сегмента осуществляют репозицию.

Вытяжение и противовытяжение осуществляют руками или с помощью различных репонирующих устройств. В качестве последних чаще используют системы скелетного вытяжения и аппарат Г. А. Илизарова (или подобные устройства), которые одновременно выполняют и лечебную функцию.

Закрытая репозиция может оказаться неэффективной, если между отломками произошло вклинение (интерпозиция) мягких тканей (мышцы, фасции, сухожилия) или костных отломков. В этом случае производят открытую репозицию, очищают концы отломков от интерпонирующих тканей, точно их сопоставляют и прочно скрепляют металлическими конструкциями.

Методы лечения переломов разделяют на неоперативные, оперативные и комбинированные. К неоперативным относят лечение переломов гипсовыми повязками и скелетным вытяжением, к оперативным — внутренний остео-синтез металлическими конструкциями и наружный остеосинтез аппаратами с чрескостной фиксацией отломков спицами и стрежнями, к комбинированным — одновременное или последовательное сочетание различных методов (скелетное вытяжение и гипсовые повязки или внутренний остеосинтез, внут-рикостный остеосинтез и гипсовые повязки и т. д.). Комбинированные методы особенно показаны при лечении множественных переломов (например, односторонних и двусторонних переломов бедра и голени).

Скелетное вытяжение — один из функциональных методов лечения переломов костей плеча, голени, бедра, таза, шейных позвонков. Оно обеспечивается стационарным инструментарием и аппаратурой, которые находятся в аппаратной комнате (рис. 41).

Показания:

1) винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные закрытые и открытые переломы бедренной кости, костей голени, плечевой кости со смещением отломков;

2) множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением отломков;

3) односторонние переломы костей таза и бедренной кости, бедренной кости и костей голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне);

4) открытые переломы бедренной кости и костей голени со смещением (если одновременное оперативное вмешательство невозможно, а иммобилизация гипсовыми повязками неэффективна);

5) необходимость временной иммобилизации отломков до выведения пострадавших из тяжелого состояния и подготовки их к оперативному вмешательству;

6) при неудачных попытках достигнуть репозиции и фиксации отломков другими методами.

Рис. 41. Инструменты и аппараты для скелетного вытяжения (по В. В. Ключевскому, 1999): а — инструментарий Киршнера для натяжения спицы: 1 — дуга; 2 — спиценатягиватель; 3 — торцовый ключ; б — скоба ЦИТО для натяжения спицы: 1 — спица; 2 — полудуга; 3 — фиксатор спицы; 4 — устройство для разведения полудуг; 5 — спица для крепления

шнура к скобе; в — демпферирование системы скелетного вытяжения: 1 — пружина-демпфер между скобой и грузом; 2 — функциональная шина для скелетного вытяжения

Развитие метода скелетного вытяжения в нашей стране связано с именами К. Ф. Вегнера, Н. П. Новаченко, Φ. Е. Эльяшберга, Н. К. Митюнина, В. В. Ключевского и др.

Техника наложения скелетного вытяжения. Конечность укладывают на функциональную шину, суставам придают среднее физиологическое положение. Под местной анестезией проводят спицу через кость, дистальнее места перелома (рис. 42).

При переломе бедренной кости — через дистальный ее метафиз или проксимальный метафиз болынеберцовой кости, при переломе костей голени — через пяточную кость, при переломе плечевой кости — через локтевой отросток. Спицу натягивают в скобе, за которую осуществляется вытяжение посредством пружины, шнура и груза.

Вытяжение можно осуществлять за спицевые вилки (рис. 43), при этом не требуется применения скобы для натяжения спицы.

Каждую из двух спиц вводят с разных сторон в кость под острым углом в направлении вытяжения, затем хвостовые части спиц сгибают в сторону вытяжения и соединяют друг с другом (скручиванием, пластиной со спицедер-жателями).

Пружина, встроенная в систему тяги, служит демпфером, который гасит резкие перепады силы тяги (при движениях больных) и обеспечивает полноценный покой поврежденному сегменту. Величина груза для вытяжения зависит от периода лечения и локализации перелома (табл. 5).

Груз увеличивают постепенно (по 0,5 кг) до момента репозиции, а затем снижают до величины, обеспечивающей покой месту перелома. Исключительно скелетным вытяжением лечение осуществляют при чрезвертельных и

Рис. 42. Места проведения спиц: а — точки проведения спиц вблизи коленного сустава: 1 — в дистальный метафиз бедренной кости; 2 — в проксимальный метафиз большеберцовой кости; 3 — неправильное проведение спицы; 4 — п. peroneus communis; 5, 6, 8 — околосуставные сумки; 7 — полость сустава; б — точки проведения спиц через стопу и большеберцовую кость: 1 — в дистальный метафиз большеберцовой кости; 2, 3 — в пяточную кость; 4 — в плюсневые кости; 5,8,9 — сухожилия и связки; 6,7 — артерии и нервы; 10 — точка неправильного проведения спицы; в — точка проведения спицы через локтевую кость: 1 — в основание локтевого отростка; 2 — точка неправильного проведения спицы; 3 — п. ulnaris; 4 — полость сустава

Рис. 43. Варианты скелетной тяги за спицевые вилки (по Э. Г. Грязнухину)

оскольчатых подвертельных переломах бедренной кости (в течение 6-10 нед.). При остальных переломах через 4-6 нед. скелетное вытяжение снимают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. При этом соотношение продолжительности функционального компонента (скелетного вытяжения) и иммо-билизационного (гипсовая повязка) не должно быть меньше 1:2.

Таблица 5. Масса груза в системе скелетного вытяжения (по В. В. Ключевскому, 1999)

При показаниях к оперативному лечению перелома продолжительность скелетного вытяжения не должна превышать 2-3 нед.

С первых дней после наложения скелетного вытяжения обязательно назначают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.

Принципы хирургического лечения переломов

В конце 50-х годов XX в. международной ассоциацией остеосинтеза (АО) были сформулированы четыре классических принципа лечения переломов. С течением времени происходила их эволюция, и сейчас они выглядят следующим образом:

— репозиция фрагментов костей и их фиксация, восстанавливающие анатомические взаимоотношения и позволяющие проводить функциональное восстановительное лечение (внутрисуставные переломы требуют точной анатомической репозиции, при переломах диафиза идеальная анатомическая репозиция не обязательна, но необходимо восстановление длины кости, а также устранение осевых и ротационных смещений);

— стабильная фиксация отломков с взаимной их компрессией;

— сохранение кровоснабжения кости и мягких тканей за счет атравматич-ной хирургической техники и аккуратной техники репозиции перелома (предпочтение следует отдавать способам закрытой непрямой репозиции и использованию малоинвазивных хирургических доступов без отделения надкостницы и скелетирования кости);

— раннее и безопасное восстановление подвижности в смежных суставах поврежденного сегмента и активизация пациента в целом.

Стабильная фиксация означает фиксацию с минимальным смещением под воздействием осевой нагрузки и силы мышц. Величина стабильности фрагментов костей после репозиции оказывает важное влияние на большинство биологических реакций во время процесса заживления. Точная адаптация и компрессия снижают до минимума нагрузку на имплантат и предохраняют его от усталостного разрушения. Некоторая подвижность между фрагментами кости совместима с нормальным течением процесса заживления перелома только при условии, что возникающая в результате деформация остается ниже критического уровня.

В зависимости от вида и локализации перелома используют два принципиально различных механизма фиксации: шинирование и компрессию. Различия состоят в механизме стабилизации и в степени достигаемой стабильности.

Фиксация шинированием заключается в удержании отломков кости при помощи жесткого устройства, уменьшающего, но не полностью устраняющего подвижность в зоне перелома пропорционально своей жесткости. Отдельно выделяют поддерживающее шинирование, когда жесткая шина служит для поддержания формы кости после репозиции сложного перелома или при наличии дефекта. В этом случае имплантат способствует восстановлению сегмента кости, который без шины не может нести нагрузку, и он должен взять на себя механическую функцию до тех пор, пока кость не сможет сама выполнять эту роль. Шинирование может быть реализовано с использованием внешних шин, например гипсовой повязки или аппарата наружной фиксации, и за счет внутренней фиксации при помощи пластины или интрамедуллярного стержня (штифта, гвоздя).

Компрессионная фиксация заключается во взаимном сдавлении двух поверхностей (кость к кости или имплантат к кости). В зависимости от изменения во времени выделяют два различных типа компрессии:

1) статическая компрессия, которая не меняется во времени и приложенная однажды, остается почти неизменной;

2) динамическая компрессия, когда функция мышц приводит к периодической смене нагрузки/разгрузки контактирующих поверхностей; а проволока или пластина, использованная в качестве стяжки, трансформирует функциональное растяжение в компрессию.

Эффект компрессии двойственен. Во-первых, поверхности остаются в состоянии плотного контакта в течение того времени, пока приложенная сила сжатия является большей, чем сила, действующая в противоположном направлении (например, растяжение при физиологической нагрузке). Во-вторых, компрессия вызывает трение, т. е. сжатые поверхности фрагментов противостоят смещению (скольжению) в течение того времени, пока трение, вызванное компрессией, выше приложенных сдвигающих сил. Для компрессии используют различные методы, которые отличаются как по типу имплантатов, так и по механизму и эффективности компрессии: межфрагментарная компрессия стягивающими шурупами, осевая компрессия, вызванная посредством предварительного изгибания пластины, фиксация стягивающей петлей.

В настоящее время официальным производителем конструкций, разработанных и одобренных международной ассоциацией остеосинтеза, является фирма «Synthes», которая на протяжении многих лет постоянно оказывает поддержку как научным исследованиям в области травматологии, так и обучению хирургов новым технологиям. Следует отметить, что в последние годы и другие производители начинают выпускать качественные инструменты и им-плантаты, соответствующие АО-философии. Такие фирмы, как»Оrtho Select», делают высочайшие стандарты лечения переломов, разработанные ассоциацией остеосинтеза, доступными все большему числу пациентов, нуждающихся в оперативном лечении.

Внутренний остеосинтез. Конструкции для внутреннего остеосинтеза условно делят на интрамедуллярные (стержни, штифты, гвозди для введения в костномозговую полость трубчатых костей), внутрикостные (винты, шурупы, болты, спицы) и накостные (пластины различной формы с винтами, шурупами). Наибольшее распространение получили конструкции, изготовленные из нержавеющих стальных и титановых сплавов. Применение титановых конструкций является предпочтительным, так как они биоинертны. Также используются стержни, винты и пластины из биодеградируемых синтетических материалов, не требующих удаления после консолидации перелома.

Для интрамедуллярного остеосинтеза используют монолитные или полые стержни с блокирующими устройствами в дистальной и проксимальной их частях (рис. 44). Существуют два метода остеосинтеза стержнями. При первом, открытом, методе концы костных отломков обнажают, в костномозговую полость проксимального отломка вводят индивидуально подобранный стержень, пробивают его до выхода из кости через метафиз (вне сустава). Производят точ-

Рис. 44. Стержни для интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием

ную репозицию отломков, после чего стержень забивают в костномозговую полость дистального отломка. Этот способ введения стержней называют ретроградным. Стержни можно вводить сразу через метафиз в костномозговую полость проксимального отломка, а затем, после репозиции, в дистальный отломок. Этот способ введения стержней называют антероградным, он менее травматичен, чем ретроградный.

При втором, закрытом, методе остеосинтеза место перелома не обнажают, производят закрытую репозицию отломков (под контролем рентгенографии, ЭОП) и соединяют их антероградно введенным стержнем.

Для внутрикостного остеосинтеза используют специальные шурупы (рис. 45). Их различают по методу имплантации в кость (самонарезающие и несамонаре-зающие), по функции (стягивающие, позиционные), по типу костной ткани, для которой они предназначены (кортикальные и спонгиозные). Несамонарезающие шурупы требуют после предварительного просверливания нарезания резьбы в корковом слое кости метчиком, резьба которого соответствует профилю резьбы шурупа. Стягивающий шуруп создает компрессию между фрагментами кости, обеспечивая стабильность фиксации. В настоящее время остеосинтез лишь стягивающими шурупами выполняют при переломах коротких трубчатых костей, при эпифизарных и метафизарных

Рис. 45. Шурупы для накостного остеосинтеза: а — кортикальный; б — спонгиозный с частичной нарезкой; в — спонгиозный с полной нарезкой

Рис. 46. Пластины для накостного остеосинтеза (а) и этапы компрессионного накостного остеосинтеза (б)

Рис. 47. Аппарат Илизарова

переломах. Фиксация переломов диафиза длинных трубчатых костей только стягивающими шурупами является недостаточно прочной и должна быть дополнена использованием защитной (нейтрализующей) пластины.

Для накостного остеосинтеза используют специальные пластины различной формы (рис. 46), которые перекрывают место перелома и фиксируются к отломкам шурупами. По функции выделяют нейтрализующие, опорные, компрессионные и мостовидные пластины. Функция нейтрализующей пластины заключается в предохранении фиксации, достигнутой стягивающими шурупами, от воздействия скручивающих, сгибающих и сдвигающих сил. Компрессионные пластины используют для создания межфрагментной компрессии при поперечных и коротких косых переломах. Овальные динамические компрессионные отверстия пластины позволяют создавать компрессию за счет эксцентричного введения шурупов, без использования стягивающего устройства (контрактора). Выемки на нижней поверхности пластины обеспечивают уменьшение площади контакта между пластиной и костью, снижая тем самым нарушение периосталь-

ного кровоснабжения, что оптимизирует консолидацию перелома. При стабильной фиксации отломков использования внешней иммобилизации не требуется.

Новым шагом в развитии накостного остеосинтеза стали имплантаты с угловой стабильностью, в которых головка шурупа за счет резьбы блокируется в отверстии пластины, обеспечивая дополнительную жесткость конструкции, что имеет большое значение при лечении многофрагментных переломов, мета-физарных переломов и при остеопорозе.

Для фиксации отломков стягиванием проводят через оба отломка 8-образ-ную петлю проволокой, скручивая концы которой создают компрессию между отломками.

Наружный остеосинтез. Внедрение в практику Г. А. Илизаровым аппаратов и методов чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволило осуществлять репозицию и фиксацию отломков без непосредственного вмешательства в области перелома (рис. 47). Положительными качествами этих методов являются малая травматичность, возможность управлять отломками, обеспечивать закрытую репозицию, необходимую компрессию или дистракцию отломков; возможность наращивать костную ткань, устранять дефекты костей, удлинять кости, обеспечивать уход за кожей и ранами, сохранять опорно-двигательную функцию поврежденной конечности.

Основу аппарата Г. А. Илизарова составляют кольцевые опоры, которые фиксируют к костям с помощью двух натянутых перекрещивающихся спиц,

проведенных через кости поперечно. Опоры соединяют между собой резьбовыми стержнями. Каждый костный отломок фиксируют к двум кольцевым опорам, что обеспечивает прочную фиксацию перелома.

Кроме спицевых аппаратов, в травматологии и ортопедии применяют и стержневые аппараты наружной фиксации костей (рис. 48, см. цв. вклейку). Методы чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации требуют специальной организации работы, хорошего технического оснащения, специального обучения врачей, среднего и младшего медперсонала.

В отличие от других методов лечения переломов, наружный остеосинтез более трудоемок, так как необходимы постоянное наблюдение за больными и уход за поврежденной конечностью в течение всего периода фиксации отломков наружным аппаратом. Наличие многих околоспицевых и околостержневых ран создает постоянную угрозу гнойных осложнений. Проходящие через ткани спицы могут повреждать сосуды и нервы. Технически сложная, пространственно замкнутая конструкция аппарата при неумелом обращении и нерегулярном контроле может не способствовать сращению костей, а замедлять и даже препятствовать ему.

Физ реабилитация в хирургии

Переломы трубчатых костей, Л-3

(Слайд 1) Физ. Реабилитация при переломах трубчатых костей Лекция 3

(Слайд 2) Перелом - это нарушение анатомической целостности кости, вызванное механическим воздействием, с повреждением окружающих тканей и нарушением функции поврежденного сегмента тела.

Переломы, являющиеся следствием патологического процесса в костях (опухоли, остеомиелит, туберкулез), называют патологическими .

(Слайд 2,3) Различают переломы:

1. По наличию повреждения кожных покровов :

Открытые (сопровождающиеся повреждением кожных покровов),

Закрытые (целостность кожи сохранена).

2. По отношению к оси кости различают переломы:

Поперечные,

Продольные,

Винтообразные,

Вколоченные переломы

Оскольчатые

Раздробленные (при образовании большого количества мелких осколков) перелом называется раздробленным.

(слайд 4,5) 3.В зависимости от объема механических повреждений переломы бывают:

Изолированные (перелом одной кости),

Множественные (несколько костей),

Сочетанные переломы (перелом и повреждение другого какого-либо органа. Например, перелом костей таза часто сочетается с разрывом мочевого пузыря).

Так же различаю переломы :

А) Под влиянием внешней силы и последующей тяги мышц, большинство переломов сопровождается смещением отломков . Они могут смещаться по ширине, длине, под углом, по периферии.

Б) При незначительной силе травмирующего агента отломки могут удерживаться надкостницей и не смещаться поднакостичные переломы (чаще у детей по принципу «Зеленой ветки»).

В) Трещины – неполный перелом, не захватывает всю толщину кости.

Г) В костях, имеющих губчатое строение (позвоночник, пяточная кость, эпифизы (суставные окончания) окончания длинных трубчатых костей), при травме происходит взаимное внедрение сломанных трабекул и возникает компрессионный перелом .

Диагноз перелома ставится на основе относительных (боль, припухлость, деформация, нарушение функции) и абсолютных (патологическая подвижность, крепитация) признаков. Заключение о наличии и характере перелома получают по рентгенограмме.

(слайд 6) Лечение переломов состоит из восстановления анатомической целостности сломанной кости и функции поврежденного сегмента . Решение этих задач достигается: (принципы лечения переломов)

1) ранним и точным сопоставлением отломков (репозиция);

2) прочной фиксацией репонированных (сопоставленных) отломков до полного их срастания;

3) создания хорошего кровоснабжения области перелома;

4) современным функциональным лечением пострадавшего.

(слайд 6) Для лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата существуют методы:

1. консервативный: фиксационный, экстензионный

2. оперативный

3. комбинированный

(слайд 7-10) 1.Консервативное лечение перелома включает:

1.1.Наложение гипсовых повязок (фиксация, фиксационный метод);

1.2.Вытяжение (экстензионный метод);

1.1.Фиксация. Средствами фиксации могут быть гипсовые повязки, различные шины, аппараты и др. Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопоставленные отломки и обеспечивает иммобилизацию поврежденной конечности. Для достижения неподвижности и покоя поврежденной конечности гипсовая повязка фиксирует два или три близлежащих сустава.

Все многообразие гипсовых повязок разделяют на гипсовые лонгеты и циркулярные (глухие) повязки. Циркулярные повязки могут быть окончатыми и мостовидными.

(слайд 11) 1 .2. Вытяжение . Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их иммобилизация (обездвиживание). Скелетное вытяжение используют при лечении переломов со смещением, косых, винтообразных и оскольчатых длинных, трубчатых костей, некоторых переломов костей таза, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава и пяточной кости. В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе. Спицу проводят через различные сегменты конечности в зависимости от показаний. К скобе прикрепляют с помощью шнура груз, величину которого рассчитывают по определенной методике. После снятия скелетного вытяжения через 20-50 дней в зависимости от возраста больного, локализации и характера повреждения накладывают гипсовую повязку. Выделяют 2 фазы: фаза репозиции (сопоставление отломков) и фаза ретенционная (удержания отломков). На современном этапе вытяжение применяют в основном для 1-ой фазы, а затем производят оперативно МОС

(слайд 12,13) Вытяжение .

Применение: переломы со смещением крупных костей, таза, позвоночника

Методика: спицу Киршнера проводят через определенный сегмент конечности; к скобе крепят груз.

Принцип: постепенное расслабление мышц поврежденной конечности, устранение смещения и удержание отломков

2 фазы: сопоставление отломков (7-14 дней) и удержание (длительно)

В настоящее время после сопоставления обычно производят оперативно МОС

(слайд 14,)

2. Оперативное лечение переломо в.

2.1.Остеосинтез - хирургическое соединение костных отломков различными способами. Для фиксации костных отломков применяют стержни, пластинки, шурупы, болты, проволочные швы, а также различные компрессионные аппараты (Илизарова и др.).

Остеосинтез условно делят на накостный, погружной, апаратный

(слайд 15)

Хороший лечебный эффект дает металлоостеосинтез с помощью компрессионно- дистракционных аппаратов. Их использование дает возможность не только сопоставить и прочно фиксировать отломки, но и при необходимости удлинить (дистракция) укороченную кость на 20-22 см. Достоинством хирургического метода лечения является то, что после фиксации отломков можно производить движения во всех суставах поврежденною сегмента тела, что невозможно делать при гипсовой повязке , которая обычно захватывает 2-3 сустава.

2.2.Трансплантация кости

2.3. Резекция сустава

2.4. Артропластика – восстановление подвижности

2.4.Эндопротезирование

Стадии восстановления кости:

1. некроз и распад травмированных клеток катаболизм,

2. образование ткани в зоне перелома. При оптимлльных условиях формируется остеоидная ткань, при гипоксии, подвижности – хондроидная Важно! Сохранение полной неподвижности, хорошая репозиция, хорошее кровоснабжение! На это гнаправлена реабилитация.

3. формирование костного регенерата с сосудистой сетью (постранство между отломками заполняется костной тканью, трабекулами, балочками)

4. перестройка первичного регенерата: формируется костно-мозговой канал, надкостница, перестраивается структура кости, ориентировка костных структур по оси давления. Избыточная костная ткань рассасывается (лизируется).

(Слайд 16) Стадии процесса формирования костной мозоли :

травматическое воспаление (около 7 дней)

первичный соединительнотканный регнерат (около 30 дней)

перестройка и минерализация регенерата (спустя 1 мес после перелома)

Соответственно 3 периода лечения:

Иммобилизационный

2. постиммобилизационный

восстановительный.

Виды костной мозоли :

1. Периостальная (наружная) – за счет надкостницы. Функция удержания отломков, иммобилизация, потом лизируется;

2.эндостальная – то же внутри костномозгового канала.

Если эти мозоли слишком большие, то ухудшается снабжение кости кровью и кислородом, ткань замещается хрящевой тканью (ложный сустав или замедление сращения)