Реклама на портале

Расстройство идентификации и транссексуализм: причины, симптомы, диагностика, лечение. Расстройство половой идентификации у детей

В каких бы форматах не работал детский и семейный психотерапевт - со всей семьей, с супружескими парами, с родительско-детскими парами, индивидуально с семейными проблемами взрослых, - психотерапия осуществляется в значительной степени благодаря инициативе, заинтересованности женщины.

Женщина гораздо более активна в поиске психотерапевтической помощи, чем мужчина, она больше доверяет психологу, согласна тратить время и деньги на работу - с точки зрения мужчины вполне бесполезную. Именно женщина обращается за помощью к психологу в случае конфликтов в семье и проблем с детьми. Женщина способна рефлексировать причины своих любовных неудач, распавшихся союзов, одиночества в пожилом возрасте.

Опыт детского и семейного психотерапевта показывает, что супружеские и семейные конфликты, проблемы родительско-детских отношений нередко порождаются нарушениями половой идентичности женщин. Женщина не предъявляет это как запрос или жалобу. Психотерапевт вскрывает этот источник в процессе работы по поводу того, в чем женщина ищет помощи.

Может показаться, что дважды-трижды усмотрев причину проблем женщины в нарушениях половой идентичности, психотерапевт в дальнейшем станет искать ее именно здесь, «под фонарем». На самом деле соблазн невелик в силу сложности предмета. Прежде чем понять, как влияют нарушения половой идентичности на судьбу женщины, на ее супружескую и семейную жизнь, надо попытаться определить, в чем состоят эти нарушения.

Представления о природе женской половой идентичности, ее нарушениях и проявлении этих нарушений отражают профессиональный опыт автора как детского и семейного психотерапевта, а также следуют из его наблюдений за жизнью множества женщин вокруг. Автор позволяет себе исходить из своего понимания пола и половой идентичности человека, хотя и опирается на зафиксированные в литературе данные и концепции. Из литературных источников он по своему усмотрению отбирал лишь те данные или суждения, которые безусловно разделяет.

Проблема психологического пола

Прежде всего, необходимо прояснить содержание понятий «пол» и «половая идентичность», с помощью которых разные науки описывают феномены, связанные с полом. Проблема пола изучается дифференциальной психологией, социальной психологией, социологией, антропологией. Каждая из этих наук выделяет аспекты проблемы пола, соответствующие ее предмету.

Дифференциальная психология рассматривает пол как комплекс телесных, репродуктивных, социальных и поведенческих признаков, определяющих индивида как мужчину или женщину, мальчика или девочку (Ильин, 2003; Каган, 1991). До 80-х годов прошлого века исследователи пола исходили из представлений о биологической детерминации половых особенностей мужчин и женщин. Затем эти особенности получили обозначение гендерных различий, которые могут вообще не иметь биологической подосновы. В этом направлении развиваются общественные науки и антропология.

Введение в научный оборот понятие «гендер» имело целью перевести анализ «мужского» и «женского» начал с биологического уровня на уровень социальный, раз и навсегда отказаться от постулата о «природном назначении полов», показать, что понятие «пол» принадлежит к числу таких же значимых категорий, как «класс», «раса» (Бердяев, 1991).

Понятие «гендер» по-разному интерпретируется в зависимости от социальной теории или исследовательской парадигмы, в рамках которой изучаются отношения мужественности-женственности. В исследованиях гендерных отношений в отечественной социологии выделяются две ветви.

Первая рассматривает отношения мужественности-женственности в современном российском контексте, вторая является аналогом западных исследований женщин, апеллирующих к категории различия, - особенностям женского опыта как связанного с неравенством, угнетением, патриархатом (Здравомыслова, Темкина, 2001).

Среди социологов существует мнение о невозможности разделения гендерных исследований и феминизма, и что гендерные исследования вообще не существуют вне феминизма. По мнению этой группы ученых, исследование нельзя считать гендерным, если исследователь не считает нужным признавать факт асимметрии мужского и женского статуса в обществе, наличие мужских и женских половых ролей (Кашина, 2004).

Если социологи, социальные психологи, культурологи настаивают на исторической и культурной детерминации различий между мужчинами и женщинами, то дифференциальные психологи, опираясь на экспериментальные данные, утверждают, что различия между мужчинами и женщинами обусловлены не только исторически и культурно, но и биологически.

Поскольку научная терминология в изучении мужчин и женщин разными науками не установилась, нередко «пол» и «гендер» употребляют как синонимы (если ученый не разделяет крайние точки зрения, приведенные выше). Базовое чувство принадлежности мужчины и женщины к своему полу называют то половой, то гендерной идентичностью. Нормативные предписания и ожидания, которые культура предъявляет «правильному» половому поведению и которые служат оценкой фемининности и маскулинности ребенка или взрослого, определяются то как гендерная, то как половая роль (Каган, 1991; Кон, 2003).

Психологи, исследующие психологические различия между мужчинами и женщинами, вряд ли будут оспаривать представления гендерных психологов о том, что гендерная идентичность вырабатывается в результате сложного взаимодействия природных задатков человека и соответствующей социализации, типизации, кодирования. Индивид выступает активным началом в этом процессе, и сам принимает или отвергает предлагаемые ему роли и модели поведения (Кон, 2003).

С понятиями «пол» и «гендер» связано понятие сексуальности. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения сексуальность - это стержневой аспект человеческого бытия на протяжении всей жизни, от рождения до смерти. Она включает в себя пол, гендерные идентичности и роли, сексуальную ориентацию, эротизм, удовольствие, интимность и репродукцию (Кон, 2003). Как видно, в определении сексуальности пол используется как биологическая категория, а гендер как социокультурная и тем самым подчеркивается вклад в природу сексуальности биологических, психологических, социальных и культурных факторов.

В психоанализе оппозиция мужественности-женственности мыслится в нерасчлененности биологического, психологического и социального. Индивид обладает биологическим полом, цивилизация (или культура) предписывают ему (ей) определенные роли. Мужское и женское имеет еще и психосексуальное значение, связанное и с биологическим, и с социальным в человеке. При оценке поведения человека с точки зрения мужественности или женственности решающее значение имеют его глубинные фантазмы (Лапланш, Понталис, 1996).

Среди отечественных психоаналитиков нет единства в отношении к понятиям «мужчина», «женщина». Здесь возможны два подхода. Первый исходит из того, что основные аналитические теории (топографическая модель личности, теория объектных отношений) не рассматривают человека как мужчину или женщину, процесс становления половой идентичности следует анализировать либо в контексте диадических отношений ребенка с матерью, либо триадических отношений ребенка с родителями. Другие психоаналитики используют понятия гендера, половой роли, маскулинности и фемининности, мужской и женской идентичности, интерпретируя глубинные процессы на языке психодинамики (Мужчина и женщина, 2005).

В антропологии и культурологии дифференциация мужских и женских половых ролей объясняется их взаимодополнительностью. Мужской стиль жизни считается по преимуществу инструментальным, а женский экспрессивным. Мужчина - кормилец, добытчик, осуществляет общее руководство семьей, несет главную ответственность за дисциплинирование детей, тогда как эмоциональная по своей природе женщина поддерживает групповую солидарность и обеспечивает необходимое семье эмоциональное тепло (Ильин, 2003; Каган, 1991; Кон, 2003).

Эти представления подкрепляются данными дифференциальной психологии, согласно которым женщины чувствительнее мужчин к человеческим отношениям и их мотивам, мужчины больше тяготеют к предметной деятельности, связанной с преодолением физических трудностей или с развитием абстрактных идей, тогда как у женщин более выражены художественные интересы и т.д. (Ильин, 2003).

Дифференциально психологические исследования обнаруживают между мужчинами и женщинами, между мальчиками и девочками морфологические, физиологические различия в темпах моторного развития, в проявлении свойств нервной системы и темперамента, в асимметрии полушарий.

В широком круге работ доказано, что существуют различия между мужчиной и женщиной в проявлении эмоций и переживаний, в распознавании эмоциональных состояний, в природе способностей, памяти, мышления, креативности. Выявлены различия в ценностях, мотивации, особенностях общения, в мужской и женской сексуальности (Ильин, 2003; Каган, 2000).

При всем разнообразии и часто несовместимости результатов исследований личности мужчин и женщин просматривается определенная последовательность в направленности и выборе сфер самореализации мужчин и женщин, отчасти совпадающей с различием мужчин и женщин по признакам инстументальности и экспрессивности: более очевидный интерес мужчин к работе, карьере, социальному успеху, познанию, творчеству, а женщин - к семье, общению, любви, поддержанию здоровья. Различия в направленности и ценностных ориентациях обнаруживаются у мальчиков и девочек уже в младшем школьном возрасте, а затем отчетливо оформляются в подростковом и юношеском возрастах (Каган, 1991).

Исследователи семьи и семейных взаимоотношений выявили различия в отношении отцов и матерей к детям, в стиле взаимодействия отцов и матерей с детьми. Получены достоверные данные о зависимости супружеских, родительскодетских отношений, вклада мужчины и женщины в семью от того, является семья эгалитарной или патриархальной. Какой бы ни была модель семьи, различия в содержании мужской и женской половых ролей остаются (Ильин, 2003).

И дифференциальные и социальные психологи не могут не признавать биологическую природу полового диморфизма. Концепция В.А. Геодакяна, объясняющая половой диморфизм с позиций эволюционной биологии, достаточно прочно утвердилась в науке. Не было даже попыток оспорить ее. В.А. Геодакян видит целесообразность наличия полов в их специализации по двум главным альтернативным направлениям эволюционного процесса: консервативному (сохранение свойств вида) и прогрессивному (приобретение видом новых свойств).

Мужской пол, по В.А. Геодакяну, реализует «прогрессивную» тенденцию, а женский - «консервативную», обеспечивая неизменность вида от поколения к поколению. Женский пол более филогенетически устойчив (ригиден), но зато онтогенетически более пластичен. Мужской - наоборот: филогенетически более пластичен, но онтогенетически ригиден. Мужской пол - «авангард эволюции», берущий на себя функцию столкновения человека с новыми условиями существования (Ильин, 2003; Кон, 2003).

Эти представления соответствуют данным отечественных биологов, обнаруживших более высокую генетическую обусловленность ряда морфологических и физиологических характеристик у лиц мужского пола и большую зависимость этих признаков от средовых влияний у женщин (Никитюк, 1977). Социальные психологи и социологи настаивают на том, что теория В.А. Геодакяна при всей ее стройности и неопровержимости не может объяснить процесс половой дифференциации и связанные с ним индивидуальные различия между мужчинами и женщинами.

Понимание филогенетических функций полового диморфизма не проясняет, как и почему он проявляется в различных сферах человеческой деятельности, почему множество свойств присуще и мужчине и женщине, и почему мужчина и женщина обладают свойствами, присущими противоположному полу. Отчасти ответы на эти вопросы можно получить, если внимательно вглядеться в процесс становления половой идентичности.

Уклад жизни обществ, которые изучала М. Мид, убедил ее в том, что становление половой идентичности у детей следует рассматривать в свете «реинтерпретируемого ими собственного телесного опыта», развивающегося в процессе восприятия тел окружающих мужчин и женщин. В процессе вскармливания мать своим отношением и обращением показывает дочери, что они существа одного пола, а сыну, что он иной, что он мужчина. С пяти лет девочка знает, что в будущем она станет матерью и должна оберегать свою женственность, чтобы потом выйти замуж.

Мальчик, осознавая свое отличие от матери, оборачивается лицом к внешнему миру, чтобы исследовать его и действовать в нем. Таким образом, по мнению М. Мид, идентификация женщины со своим полом происходит довольно рано, а мужчине постоянно приходится подтверждать свою маскулинность и определять ее для себя заново (Мид, 2004).

В становлении половой идентичности детей психологи выделяют несколько стадий. На втором году жизни ребенок относит себя к тому или иному полу, и эта базовая половая идентичность складывается к трем годам. К пяти-шести годам оформляется полоролевая идентичность. Серьезные изменения в половой идентичности у подростков происходят в пубертатный период (Каган, 2000). Не будет ошибкой утверждать, что становление половой идентичности завершается в юношеском возрасте, когда отношения с противоположным полом, первый любовный или сексуальный опыт определяет переживание и осознание себя юношей или девушкой как мужчиной или женщиной.

Исследователями половой идентичности у детей показано, что ее развитие зависит от наличия в семье одного или обоих родителей, образов отца и матери у детей как мужчины и женщины, взаимоотношений родителей, от их отношения к детям (Ильин, 2003; Каган, 1991). На становление половой идентичности детей оказывают влияние их сверстники, сиблинги, значимые для них взрослые из их окружения, персонажи книг, фильмов, актеры, спортсмены и другие публичные фигуры. Все это разнообразие влияний приводит к тому, что мальчики и девочки воспринимают, усваивают роли и способы поведения, соответствующие не только их, но и противоположному полу.

В различных подходах к объяснению механизмов усвоения ребенком половой роли принимается во внимание либо значение бессознательного подражания ребенка родителям, либо подкрепление правильного или неправильного полового поведения ребенка, либо самосознание ребенка, когда он сам стремится сообразовать свое поведение с усвоенными представлениями (Ильин, 2003; Каган, 2000). Повидимому, в процессе становления половой роли у детей действуют все три фактора, но на разных этапах онтогенеза выступает в качестве ведущего то один, то другой, то третий.

Согласно Р. Столлеру, человек идентифицирует себя не только с лицами своего, но и противоположного пола, и его половая идентичность представляет собой сочетание мужских и женских черт (2001). Несмотря на обилие точек зрения и подходов, одним из самых непроясненных вопросов остается вопрос о том, как мужчина и женщина осознают и переживают наличие признаков своего и другого пола.

Мысль о двойственной природе мужчин и женщин утвердилась в немецкой философии неоплатонизма и нашла свое воплощение в знаменитой книге О. Вейнингера. Он утверждал, что мужчина и женщина не представляют собой существа, которое можно было бы отнести к тому или иному полу. В жизни встречаются лишь индивидуумы, приближающиеся к этим полюсам. О. Вейнингер считал, что открыл закон «полового притяжения»: для соединения полов нужен совершенный мужчина и совершенная женщина, находящиеся в двух индивидуумах в совершенно различных частях (Вейнингер, 1991).

Принцип андрогинии лег в основу неоплатонической философии любви Н. Бердяева, В. Соловьева, З. Гиппиус, концепции христианской любви С. Булгакова. По словам С. Булгакова, каждая личность представляет собой «индивидуальное своеобразие, смешение стихий мужского и женского, и этим обусловлено напряжение эротического духа» (Булгаков, 1991). Взаимодействие мужского и женского в любви - это стремление «мужеженского существа к соединению с другим женомужским. Эрос строит двойной мост от мужественности одного человеческого существа к женственности другого и от женственности первого - к мужественности второго (Гиппиус, 1991, с.193).

Для К. Юнга человек в его целостности - двуполое существо. В мужском бессознательном воплощается женское начало (анима), в женском - мужское (анимус). В аниме сливаются представления матери, женщины, души, в анимусе - представления отца, мужчины, героя. Осознание мужчиной своей внутренней женственности, а женщиной мужественности приводит к открытию человеком своей истиной сущности и интеграции личности (Джонсон, 2005а; 2005б).

В 70-е года прошлого века андрогиния стала предметом исследования. В концепции С. Бем андрогиния рассматривается как оптимальное сочетание мужских и женских черт. С. Бем показала, что андрогиния обеспечивает мужчине и женщине большие возможности адаптации, чем крайние проявления женственности и мужественности, маскулинности и фемининности. Получены данные о связи андрогинии с ситуативной гибкостью, высоким самоуважением, мотивацией к достижению, хорошим исполнением мужчинами и женщинами родительской роли, субъективным ощущением благополучия. В парах, где оба супруга - андрогины, более высокая удовлетворенность браком, чем в парах, где один из супругов или оба полотипизированы (Берн, 2004).

Гендерная концепция С. Бем получила широкое признание, хотя и подверглась критике со стороны представителей гендерной психологии. Сама С.Бем сокрушалась, что ей пришлось построить свою концепцию на различии мужских и женских качеств вопреки намерению гендерных психологов уменьшить гендерную поляризацию (там же, 2004).

Анализируя половую идентичность, будем придерживаться психологической точки зрения на природу личности, пола, полового поведения. Половая идентичность - одна из важнейших составляющих личностной идентичности человека, тесно связанная с его Я-образом, Я-концепцией и самоотношением. Естественно предположить, что самоотношение, Я-образ и Я-концепция в значительной мере определяют половую идентичность и наоборот - половая идентичность определяет различные аспекты самосознания. Это предположение, разумеется, требует специального изучения, но в настоящее время литературных свидетельств о подобных исследованиях нет.

Женская идентичность и андрогиния

Как стало ясно из предыдущего изложения, автор понятию «гендер» предпочитает понятие «пол». Поскольку целостность пола включает в себя биологическое, социальное и культурное, «пол» может быть использован как психологическая категория. Психологический пол осознается и переживается человеком, определяет его самосознание, поведение, его сексуальную и любовную жизнь. Чтобы понять, как половая идентичность определяет личную жизнь человека, его судьбу, позволим себе более расширительно, чем это принято, рассматривать половую идентичность, расчленив ее на несколько компонентов.

Как это принято в психологии пола, или гендерной психологии, будем считать конституирующим элементом половой идентичности половую роль. Для носителя половой роли не имеет значения, детерминирована она биологически, навязана культурно или присвоена им по собственному выбору. Для мужчины и женщины половая роль - его (ее) собственный ориентир, по которому он (она) действуют как лица определенного пола.

Мужчина и женщина могут выполнять роли, соответствующие своему и противоположному полу, преимущественно роли своего или противоположного пола. Характер половой идентичности зависит от того, как человек относится к мужскому и женскому в себе. Можно предположить несколько вариантов: принятие и мужского и женского, отвержение и того, и другого, принятие части, соответствующей своему полу и отвержение противоположной, и наоборот - принятие части, соответствующей противоположному полу и отвержение своей.

Установки мужчин и женщин в любовной и сексуальной жизни, присущий им способ поведения будем называть мужским и женским эросом. Используемое здесь понятие «эрос» не описывает сексуального поведения человека. Эрос характеризует мужчину и женщину с точки зрения их готовности к любовным и сексуальным отношениям, значимость для них этих отношений, степень активности и инициативы в возникновении и развитии этих отношений.

Природа человека как мужчины и женщины не может быть понята, по словам Н. Бердяева, «по ту сторону вопроса любви», вне представлений мужчины и женщины о ценности любви. Под любовью здесь имеется в виду особый тип переживаний и взаимоотношений (в отличие от таких форм интимной жизни, как страсть, влюбленность, влечение и т.д.). Любовь как переживание адресовано уникальному и единственному «другому», он любим независимо от того, любит ли он в ответ, присутствует ли вообще в жизни любящего. Во взаимоотношениях любви каждый подтверждает бытие другого, сам реализуется во всей полноте и своим отношением создает для другого условия для самореализации.

Качество эротических, любовных и супружеских отношений зависит от того, на какого партнера настроены мужчина и женщина и какой выбор они делают. Они могут быть ориентированы на реального человека, из тех, кого они встречают в жизни, или на идеального, созданного их воображением. Для некоторых людей жизнь в мечтах заменяет реальность и позволяет избегать риска интимных и глубоких контактов.

Осознание и переживание мужчиной и женщиной своего пола включает и их восприятие своей телесности. Оценка мужчиной и женщиной своей телесности основана на их собственных представлениях об эталонах, принятых в данное время в данной культуре, и соответственно переживается ими как приемлемая или отвергаемая, гармоничная или дисгармоничная. Мужчины и женщины, неудовлетворенные своей телесностью, различными способами стараются изменить ее, в том числе, и с помощью одежды (а женщины косметики) создают определенный образ себя и транслируют его окружающим.

Есть элементы телесности, которые в минимальной степени контролируются людьми. Экспрессия, жесты, походка, голос, темп речи - полосоотнесенные свойства человека (Крейдлин, 2005). В этих элементах телесности, в невербальных средствах коммуникации, которые используют мужчина и женщина, внимательный наблюдатель способен усмотреть даже те особенности половой идентичности, которые человек не осознает или пытается скрыть. Упомянутые выше признаки телесности, а также имидж, создаваемый мужчиной и женщиной с помощью внешних средств, будем называть обликом.

На основании выделенных компонентов идентичности обратимся к ее оптимальной модели. Очевидно, что речь пойдет об андрогинных мужчинах и женщинах.

Андрогинные мужчина и женщина выполняют по преимуществу роли соответствующие их полу, но также и роли противоположного пола. Они принимают в себе и мужское и женское, с определенностью осознавая и переживая себя как мужчину или женщину. Андрогинная женщина может громко говорить, ходить твердым шагом, но в диалоге она ведет себя по-женски: точно выражает свои чувства, сконцентрирована на партнере, быстро переключается и меняет роли. Даже если андрогинный мужчина тихо говорит, с легкостью входит в тактильный контакт, в диалоге он ведет себя по-мужски: удерживает внимание к основной теме беседы, погружен в собственные мысли и мысли собеседника, придает большее значение словам собеседника, чем его чувствам (Крейдлин, 2005).

В семье андрогинные мужчина и женщина исполняют свои «естественные» половые роли: женщина - матери и жены, мужчина - мужа и отца. Они могут на равных главенствовать в семье, и если один из них доминирует, то другой признает за ним право лидерства. Если андрогинный мужчина заботлив, эмоционален, экспрессивен, это совмещается с его стремлением принимать на себя ответственность за других, решительно действовать в сложных ситуациях. Если мужские мотивации андрогинной женщины побуждают ее к профессиональному росту, карьерным достижениям, то на этом пути она не утратит женского такта, гибкости и не станет соперничать с мужчиной. Андрогинные мужчина и женщина переживают и осознают свой пол как целостный, принимая в себе черты и свойства как своего, так и противоположного пола.

Эротическая установка андрогинного мужчины и андрогинной женщины соответствует их половой роли и их представлениям о поведении мужчины и женщины в любовных и сексуальных отношениях. Они различаются по характеру поискового поведения, по степени инициативы, формам активности, способам установления контакта с противоположным полом. В поведении мужчины реализуется установка на завоевание и обладание, а в поведении женщины - на выжидание и обольщение, хотя при этом женщина может открыто демонстрировать свою заинтересованность в мужчине, а мужчина добиваться женщину неотступным ухаживанием.

В основе личности андрогинных мужчин и женщин - принятие себя, положительное отношение, способствующее становлению гармоничной половой идентичности. Принимая себя и других людей, в том числе и лиц противоположного пола, андрогинные мужчины и женщины опытом взаимоотношений в семье, дружбы, романтических юношеских влюбленностей предуготовлены к встрече с любовью.

Любовь для них высокая ценность, необходимое условие счастья как «переживания полноты бытия». «Андрогины», как правило, счастливы в личной жизни, удовлетворены браком, своим родительством и супружеством. Они умеют без больших потерь проходить критические периоды в жизни семьи и ее членов, конструктивно разрешать конфликты. В семье, созданной «андрогинами», есть все условия для развития здоровой и нормальной личности у детей и усвоения ими модели собственной семьи.

Нарушения половой идентичности женщин

Нарушения половой идентичности могут быть самого широкого диапазона. Медики относят к нарушениям половой идентичности индивидуальные вариации маскулинности и фемининности, сопровождающиеся адаптивными реакциями: полоролевой конфликт на личностном уровне как переживание реального или мнимого несоответствия полоролевым стандартам с личностными реакциями невротического типа; конфликт половой идентичности как осознаваемое противостояние, переживание себя в качестве представителя противоположного пола и существующих полоролевых стандартов вопреки паспортному полу (Каган, 1991).

От нарушений половой идентичности следует отличать расстройства половой идентичности: состояние, когда половое самосознание индивида не совпадает с его биологическим полом, вызывая желание изменить его (Кон, 2003).

Будем считать нарушениями половой идентичности вариации конфликтного - осознаваемого или неосознаваемого - соотношения маскулинности и фемининности у мужчин и женщин, которые определенным образом проявляются в их поведении и вызывают различные трудности и проблемы в личной и семейной жизни их носителей.

Конфликты маскулинности и фемининности поэтапно формируются в процессе становления личностной дезинтеграции. Чем раньше в онтогенезе складывается половая идентичность и чем теснее она связана с негативным (или низко позитивным) самоотношением, тем глубже конфликт в сфере маскулинного-фемининного и тем грубее нарушение.

Нарушения половой идентичности в значительной степени определяются конфликтностью взаимоотношений ребенка (подростка, юноши) с объектами идентификации и их ролью в его жизни.

В процессе формирования половой идентичности конфликты в сфере маскулинного и фемининного могут совпадать или сопровождаться конфликтами в структуре самосознания, специфичными для тех этапов онтогенеза, на которых формируется половая идентичность. Наличие базового (центрального для личности) конфликта в структуре самосознания повышает вероятность неблагоприятного для индивида прохождения через эти этапы.

Нельзя понять причины возникновения и развития личных и семейных проблем женщины без анализа природы ее половой идентичности: половой роли, характера маскулинности и фемининности, отношения к женскому и мужскому в себе, ее отношения к мужчине, к любви, и того, как половая идентичность проявляется в поведении женщины как матери, жены, возлюбленной.

Не всегда и не во всех случаях в работе с проблемами женщин требуется исследование всех сторон половой идентичности. Женщина может сама интуитивно набрести на то, что лежит в основе ее проблем. Остальное психотерапевт восстановит по мере самораскрытия клиентки. В процессе психотерапии женщина - и без психотерапевта - обращается в свое детство, отрочество, юность, находит события, определяющие ее становление как женщины, вместе с психотерапевтом связывает эти события с тем, что следовало за ними - немедленно или отсрочено.

Психотерапевт не стремится привести клиентку к осознанию того, как влияет половая идентичность на жизнь ее семьи, детей, на собственную судьбу. Это важно для самого психотерапевта. Ему нужно собрать воедино осколки воспоминаний, впечатлений, отголоски боли женщины в единую картину, чтобы знать, куда идти вместе с клиенткой. Он соотносит три бытийные пласта: опыт жизни клиентки в родительской семье, становление ее как женщины и опыт ее жизни в собственной семье, с мужем и детьми. В его представлении эти пласты должны обрести целостность, внутри которой он может двигаться в поисках мишеней психотерапевтической работы.

Случай Елены К. демонстрирует, как нарушение половой идентичности женщины порождает ее супружеские и родительские проблемы. Елена К. обратилась за психотерапевтической помощью по поводу домашнего воровства тринадцатилетней дочери от второго брака. Холодность, с которой Елена рассказывала о своей дочери, контрастировала с теплотой и нежностью при упоминании имен сыновей от первого брака. Клиентка призналась, что не ласкала девочку даже в ее детские годы, а когда дочь вошла в подростковый возраст, Елена стала относиться к ней с некоторой враждебностью.

Ее раздражала непоследовательность мужа в воспитании дочери: он то потакает ей, то чрезмерно строг. Муж Елены делал все возможное, чтобы восполнить девочке недостаток материнского тепла, восхищался ее прелестным женским существом, мечтал, чтобы в девочке со временем воплотился его идеал женщины. Девочка, тем не менее, вела себя как подобает подростку, переживающему подростковый кризис: старалась настоять на своем, ссорилась с близкими, грубила и своими повадками походила на мальчика, огорчая этим отца.

Родители Елены развелись, когда ей было восемь лет. Мать Елены, занятая наукой, мало внимания уделяла дочери, была строга и критична к ней, и девочка чувствовала себя одинокой. Отчим почти не замечал Елену, и это ранило ее, особенно когда она видела, как он обращается со своим сыном. Ей хотелось походить на мальчика, чтобы быть ближе «к ним». В конце концов, уже взрослой, она подружилась с отчимом. Женственная, она отвергла свою женственность - как и позднее пол дочери.

Елена мечтала быть счастливой во взаимной любви. Она воображала рядом благородного человека, настоящего мужчину. Ей хотелось иметь большую семью, родить двоих или троих детей. Ее реальные мужья были очень далеки от идеала, и Елена относилась к ним снисходительно, в обоих браках она была несчастлива и от мужей этого не скрывала. В полной мере она была счастлива только тогда, когда оставалась с сыновьями.

В ее присутствии муж сказал, что она только в них видит мужчин. Елена не возражала и, видимо, это так и есть. Она образовала с ними коалицию в противовес коалиции муж-дочь. На семейную дисгармонию девочка ответила тем, что стала тайком брать деньги из дома. Как видно, домашнее воровство здесь не только симптом семейной дисфункции, но и результат нарушений половой идентичности Елены, определившей ее женскую судьбу: компромиссный выбор брачных партнеров и как следствие - разлад супружеских и семейных взаимоотношений.

Во взаимоотношениях одиноких матерей с мальчиками-подростками, в развитии личности мальчиков особенно ярко проявляются нарушения половой идентичности женщин. Обычно они либо разведены, либо вообще не состояли в браке, не имеют позитивного любовного и сексуального опыта, не понимают особенностей мужской психологии. Это довольно энергичные, деятельные женщины, склонные к директивному стилю обращения с детьми. Необходимость выполнять мужские роли, заменять мальчикам отца сводит на нет их женственность.

Конфликт в сфере маскулинности-фемининности, переживание женщиной своей родительской некомпетентности приводят к падению ее авторитета в глазах сына. Образец мужского поведения, авторитетную фигуру мальчики ищут вне семьи и, если находят такого человека, то попадают под его влияние, нередко губительное для развития их личности. Если в подростковом возрасте взаимоотношения мальчиков с матерями принимают форму либо конфронтации, либо открытых столкновений, то в юношеском возрасте с началом сепарации борьба с матерью опосредована алкоголем, наркотиками, сексом и т. д.

Проблемы детей деловых женщин, особенно девочек, ведут психотерапевта к рассмотрению женской природы их матерей. Идентифицируясь с мужской половой ролью, они ориентированы на высокие достижения, власть, большие деньги. О них можно сказать, что они используют свое женское, чтобы реализовать свое мужское. Женские ухищрения в создании имиджа, безупречность облика доведены у них до совершенства и пускаются в ход с жесткой мужской расчетливостью.

Эти женщины по-женски пользуются мужчинами для своих неженских целей. Брак несовместим с образом жизни деловых женщин, но они не хотят оставаться бездетными. Вместо занятой матери их детей растят и воспитывают няни, гувернантки и другие замещающие фигуры. Дети знают, что у них есть отцы, но они присутствуют в их жизни в основном деньгами. В младшем школьном возрасте дети деловой женщины перестают быть послушными и воспитанными, у них начинаются серьезные проблемы со сверстниками, с учителями, с учением. Они страдают от отсутствия нормальной семьи и отказываются быть хорошими, старательными и успешными, чтобы вернуть мать к ее родительским обязанностям.

Когда детский и семейный психотерапевт встречается в своей практике с фемининностью мальчиков и маскулинностью девочек, это не означает, что необходимо обращаться к анализу половой идентичности матери. Если на прием к психологу мать приводит мальчика одиннадцати лет с жалобой на то, что одноклассники задирают, дразнят его, не дружат с ним, то вероятнее всего, сверстники не принимают женственности в его облике и поведении.

Матерью мальчика может быть вполне нормальная женственная женщина, по тем или иным причинам образовавшая коалицию с сыном (в противовес, скажем, коалиции отца со старшим сыном). Когда коалиция матери с сыном приобретает характер симбиоза, у мальчика развиваются женские способы поведения, и он раздражает не только одноклассников, но и отца и брата. Симбиоз матери с сыном укрепляется, а конфликт маскулинности-фемининности у мальчика усиливается.

Маскулинные проявления девочек-подростков тоже не всегда коренятся в модели материнского поведения. Грубостью и самовольством, подчеркнутой независимостью девочки нередко утверждают свою подростковую взрослость. Однако это еще не означает, что они развиваются по маскулинному типу, идентифицируя себя с маскулинной матерью (или даже отцом).

Родители могут и не быть источником половой идентификации. Подростковое негативное самоутверждение девочек реализуется в мужском рисунке поведения и носит защитный характер. Если конфликты девочки с родителями разрешатся или семья обратится за психологической помощью, маскулинные черты девочки по мере выхода из подросткового возраста могут исчезнуть, но закрепятся в хронических конфликтах со взрослыми и прежде всего с отцом и матерью.

Типология нарушений женской идентичности

В результате изучения личных и семейных проблем женщин по описанным выше параметрам было выделено пять типов женщин с нарушениями женской половой идентичности: «маскулинная», «женственная», «псевдомаскулинная», «спутанная». Оказалось возможным внутри маскулинного типа выделить два подтипа: «высоко» и «умеренно» маскулинные. Посмотрим, какова специфика каждого из выделенных типов.

Выбранная высоко маскулинной женщиной половая роль по преимуществу мужская. Она ориентирована на мужские профессии, достижения, познание, профессиональный успех, высокий служебный или профессиональный статус. В ее облике отчетливо видны мужские признаки: в походке, жестах, позах, тембре голоса. В отношениях с мужчиной как с сексуальным и любовным партнером она довольно напориста, активна, берет на себя инициативу и в завязывании отношений и в разрыве.

«Высоко маскулинная» принимает в себе мужское начало и отвергает «женские заморочки» (слезы, проявление слабости, эмоциональность, специфические средства обольщения). Она надеется встретить «настоящего» мужчину, с которым она могла бы почувствовать себя женщиной: подчиниться, быть окруженной заботой, вниманием. Чаще всего ей не удается осуществить свой идеал, и она довольствуется тем, что посылает ей жизнь, хотя и переживает брак как компромисс с тем, кто не равен ей. Именно такой конфликт и называется «комплексом Брунгильды» (по имени великанши из германского эпоса, не имеющей себе равных среди мужчин).

Высоко маскулинная женщина не станет всю жизнь ждать любви. Мужское начало подталкивает ее к разумно организованному браку, и она предпочитает иметь в мужьях недостойного партнера, а не остаться одной. В семье высоко маскулинная женщина доминирует по властному типу: стремится утвердить свои представления о должном и установить свои правила. Она постоянно выражает свое недовольство членам семьи и делает это в резкой форме. Обычно мужья уступают таким женщинам лидерство в семье, стараются не вступать с ними в конфликты и в результате почти не участвуют в воспитании детей.

Если дети, зависимые от властной матери, подчиняются ей, то и в отношениях с другими они уступчивы, конформны, не умеют постоять за себя. Если дети зависят от матери, но это проявляется в протестно-конфликтной форме, они в любых ситуациях и в любых отношениях ведут себя конфликтно. Протестующие девочки обычно развиваются по маскулинному типу. Властная мать редко оказывает давление на сына - только если он похож на отца. С сыном, похожим на нее, она как с равным образует коалицию против других членов семьи.

Можно думать, что половая идентичность высоко маскулинной женщины складывается в эдиповой фазе через идентификацию с властной матерью, если она наследует ее психотип. В подростковом и юношеском возрасте маскулинность девочки усиливается за счет ее успехов в спорте или лидерства в группе сверстников. В семье высоко маскулинная женщина устанавливает те взаимоотношения и взаимодействия, которые она усвоила в родительской семье по модели поведения матери.

«Высоко маскулинная» уверена в себе, не склонна к рефлексии и самоизменению, хотя способна ставить цели и достигать их. Она примиряется со своей нереализованностью в семье и в любви, может много достичь в профессии и в карьере.

Умеренно маскулинная женщина ближе всего к андрогинной. В ее половой роли сочетаются и мужские и женские тенденции, они легко просматриваются в ее облике. Чаще всего она охотно наряжается, с удовольствием украшает себя, но ей не всегда удается найти свой стиль из-за довольно сильного мужского начала. В отношениях с мужчиной она может быть активной - как в выборе партнера, так и в установлении отношений с ним, но если она чувствует, что зашла далеко, быстро меняет тактику на более женственную.

Умеренно маскулинная женщина принимает в себе и мужское и женское начало, и с легкостью демонстрирует свои мужские черты в поведении и самопрезентации. У такой женщины умеренные требования к мужчине как к брачному и любовному партнеру, но она не согласится на любого, лишь бы быть в браке, и готова ждать того, кто ей подойдет. Любовь представляет для нее высокую ценность и ради любви она пожертвует браком, если потребуется (например, быть любимой женщиной женатого мужчины).

Семейная жизнь умеренно маскулинной женщины может сложиться благополучно в двух случаях. В первом - если она встретит адрогинного мужчину, он оценит в ней женщину, и в этом счастливом союзе она преодолеет свою излишнюю маскулинность. Хотя этот вариант возможен, в жизни он встречается редко. Более вероятно, что ее брачным партнером станет мужчина, которому не мешает ее маскулинность. Он даже извлечет из нее выгоду для себя: уступит жене лидерство в семье, первенство в воспитании детей и в принятии решений.

Такие женщины удобны для мужчин, поглощенных своим делом. Умеренно маскулинная женщина уважает профессиональную или деловую занятость мужа, берет на себя ответственность за семью и руководит ею на основе своего авторитета. Она хорошо справляется с ролью матери мальчика, поощряет в нем мужские качества, по возможности привлекая мужа к воспитанию сына. С похожей на нее дочерью «умеренно маскулинная» обычно конфликтует в подростковом и юношеском возрасте девочки. Если умеренно маскулинная женщина попытается совместить поглощенность семьей с занятостью на работе, ей придется столкнуться с проблемами в учебе и поведении детей уже в их младшем школьном возрасте.

Половая идентичность «умеренно маскулинной», как и «высоко маскулинной» складывается в эдиповой фазе. Для нее тоже мать является моделью усвоения половой роли. Отец не оказывает на развитие девочки большого влияния в силу своей занятости или невключенности в воспитание. «Умеренно маскулинная» сходна с матерью по психотипу, и у них довольно близкие отношения, хотя авторитарность и требовательность матери вызывает протест девочки на разных этапах ее развития.

Маскулинные черты девочки по мере взросления могут приводить к конфликтам со сверстниками в подростковом возрасте и любовным неудачам в юношеском. Эти конфликты и неудачи оставляют следы в личности «умеренно маскулинной» и сказываются в ее недостаточной уверенности в себе. В семье умеренно маскулинной женщины благодаря ее усилиям устанавливаются гораздо более демократичные и уважительные отношения, чем в семье «высоко маскулинной». Гибкость «умеренно маскулинной», ее готовность к развитию составляют ее потенциал в движении к андрогинии.

В практике консультирования и психотерапии встречаются женские типы с особенностями половой идентичности, которые правомерно отнести к нарушениям, хотя эти женщины являются крайне женственными. У читателя может возникнуть вопрос, почему этот тип называется женственным, а не фемининным. Женственной и мужественным следует обозначать женщину и мужчину, если они соответствуют своему полу, фемининными и маскулинными - тех, у кого сильно выражены черты противоположного пола (фемининный мужчина и маскулинная женщина).

Несмотря на то, что у женственной женщины есть мужские мотивации, она в целом идентифицирует себя с женской половой ролью. Она знает, что женское в ней доминирует, а свое мужское воспринимает как нейтральное по полу, как общечеловеческое. Эротически она классическая женщина: может быть кокетливой, вдохновляется в присутствии мужчин, ей нравится нравиться, у нее есть свой стиль, и она поддерживает его. Женственная женщина ориентирована на идеального партнера, но не в браке, а в любви. Любовь для нее высокая ценность, но она живет с убеждением, что недостойна любви. Она глубинно не принимает себя, хотя знает себе цену как женщина.

Чаще всего такие женщины реализуются в профессии, особенно если в профессии востребованы их женские качества (воспитателя, врача, психолога, педагога). «Женственная» не может не быть в браке: отдавать себя другим ее предназначение. В супружестве она чаще всего несчастлива и несет его как бремя само собой разумеющегося и нерушимого долга. Женственная женщина - самоотверженная мать, и дети отвечают ей любовью.

Если она вынуждена материально обеспечивать семью, то воспринимает это как принуждение жизнью к тому, что противоречит ее природе. Мальчики-сыновья охотно поддерживают такую женщину, ее женственность вызывает у них желание помогать и заботиться о ней. Даже если такая мать решается иметь ребенка без отца, ее женственность не только не мешает развитию мужских черт у сына, а, наоборот, способствует. Парадоксально, но сыновья женственных женщин более мужественны, чем сыновья маскулинных женщин.

В основе описанного женского типа - конфликтная структура Я, которая восходит в своем развитии к дошкольному возрасту. В детстве женственные женщины переживают развод родителей, появление в семье отчима, трудности в поддержании отношений с разведенным отцом. Их матери чаще всего красивы, эгоцентричны и вызывают всеобщее восхищение. Для девочки эта недоступная прекрасная женщина - объект неразделенной любви, потому что мать или холодна или небрежна в обращении с дочерью. Любящему отцу не удается компенсировать дочери недостаток материнской любви. Подростковый и юношеский возраст, каждый по-своему, усугубляют внутренний конфликт женственной девочки-девушки. Даже успех у молодых людей не может переубедить ее в том, что счастье в любви - не для нее.

Псевдомаскулинная женщина обнаруживает себя по преимуществу в мужских мотивациях и в мужских формах поведения, и в этом она сходна с высоко маскулинной женщиной. В ее облике есть и мужские и женские черты, но в нем нет отчетливых признаков пола. Эротически псевдомаскулинная женщина не проявляется: она ведет себя так, как будто эта сторона жизни не для нее. С мужчинами она старается дружить, в юности играет в «своего парня». И мужское и женское начало она в себе, по-видимому, вытесняет, чтобы не соотносить себя с полом. Ценности любви и брака ею бессознательно отвергаются, а мужчина как любовный и брачный партнер обесценивается. Для нее он скорее опасен, непонятен, чем привлекателен. Если такая женщина порой и мечтает о любви, то не верит, что она может быть взаимной.

У псевдомаскулинных женщин есть высокий шанс остаться старыми девами - они очень редко выходят замуж. В случае романа «псевдомаскулинная» может решиться иметь ребенка, но в воспитании она испытывает большие трудности.

Она плохо понимает женскую природу, но еще хуже - мужскую. Такая женщина хочет воспитать человека, а не ребенка определенного пола. С детьми у «псевдомаскулинной» возникают проблемы уже на третьем году их жизни. В младшем школьном возрасте детей она уже ощущает себя неэффективным родителем и постоянно прибегает к помощи детских психологов. Особенно трудно справиться псевдомаскулинной женщине с воспитанием мальчика: она бессознательно подавляет его мужскую природу, не позволяет ей раскрыться. С девочкой у нее тоже много проблем, особенно в ее подростковом и юношеском возрасте. Она тяжело переживает сепарацию детей, взрослые дети обычно дистанцируются от таких матерей.

У псевдомаскулинной женщины в детстве - холодная отвергающая ее маскулинная мать авторитарного склада, подчиняющийся матери отец, который не может (или не хочет) создать для девочки в семье атмосферу тепла и заботы. Девочка не принимает себя, свою женскую природу и обучается у матери мужским способам поведения, чтобы быть ближе к ней. Псевдомаскулинный тип идентичности складывается у девочки в подростковом возрасте, закрепляется в юношеском и окончательно оформляется в ранней молодости: в 20-22 года. Девушка развивается по невротическому типу с мужскими формами самоутверждения, и это носит у нее защитный характер.

Среди женских типов с нарушениями половой идентичности особое место занимает «запутанный» тип. Он представляет наибольшую трудность и для описания и для диагностики. Такая женщина ближе всех остальных к «псевдомаскулинной»: она так же неопределенна по полу, но более женственна. У нее есть и мужские и женские мотивации, но она не знает, какова ее половая роль. Если ее спросить, принимает ли она в себе свое мужское или женское, она была бы в затруднении, потому что не задумывалась об этом.

Она осознает свои женские потребности (нравиться мужчинам, выйти замуж, иметь детей), но ей не вполне ясно, как этого достичь. Для нее важна и профессиональная жизнь и общение с окружающими, но у нее нет определенного знания о том, чем отличаются мужские способы реализации в профессии и во взаимоотношениях с людьми от женских. В ее облике совпадают и природная женственность и мужские черты: в походке, жестах, позах, голосе. В ее эротическом поведении сочетаются женские способы привлечения мужчины и прямолинейная неженская активность. Как и другие женщины, «запутанная» мечтает о счастье в любви - для нее любовь высокая ценность, но из-за неуверенности в себе она сомневается, может ли это случиться с ней. Она ищет партнера, равного себе, но ее романы и браки оканчиваются неудачно, поскольку ее избранники оказываются недостаточно мужественными с ее точки зрения.

«Запутанная» способна реализоваться в профессии, если она не требует определенности в половой идентичности, но ей сложно найти такую профессию и увидеть в ней возможность самореализации.

Становление половой идентичности женщины запутанного типа сходно с тем, как оно происходит у «псевдомаскулинной». У нее тоже властная мать, подчиненный отец, но чаще всего родители в разводе, и отец почти не общается с девочкой. «Запутанную» в детстве воспитывает либо бабушка, либо старшая сестра, либо тетя. Они заботятся о ней и восполняют холодность матери. В эдиповой фазе ее половая идентичность развивается вполне благополучно. В пубертате «запутанная» самоутверждается по мужскому типу, и у нее закрепляются мужские черты в поведении и облике. Любовные неудачи в юности и в ранней молодости все больше оттесняют ее женское и усиливают мужское.

«Запутанная» в своей материнской роли утверждает свою «выученную властность» - по образцу авторитарной матери. Она, не обладая авторитетом, пытается добиться послушания от детей директивными средствами, но при этом может неожиданно переходить к мягкости и дружелюбию. Дети не слушают ее и часто конфликтуют с ней. Ей вряд ли удастся сформировать у детей нормальную половую идентичность - тем более в отсутствие в семье мужчины.

Женщины с нарушением половой идентичности обращаются за помощью к психологу, но их готовность к работе различна, как различны их ожидания. «Высоко маскулинная» приходит к психологу по поводу поведения подростка, обучения младшего школьника. Она охотно воспринимает психолого-педагогические рекомендации, но уклоняется от психотерапевтической помощи, уверенная, что со всеми своими трудностями справится сама.

«Умеренно маскулинная» готова к изменению и, если потребуется, работает с психотерапевтом в любом формате: со всей семьей, в супружеской паре, в родительско-детской паре, индивидуально.

«Псевдомаскулинная» обращается к психологу, чтобы разрешить свои проблемы с детьми. Она, как и «высоко маскулинная», ждет от него советов и рекомендаций, но если видит, что проблема требует работы с ней лично, посещения психолога прекращает. Псевдомаскулинная женщина боится заглянуть в себя и встретиться со своими проблемами лицом к лицу.

«Запутанная» охотно общается с психологом, легко возвращается в прошлое, вместе с психотерапевтом исследует настоящее, хочет понять истоки проблем своей семьи и детей, способна работать во всех форматах.

«Женственная» ищет помощи в преодолении своей базовой неуверенности, с последствиями которой она постоянно сталкивается, тем более что она напоминает о себе психосоматическими заболеваниями. Проблем с детьми у нее нет, а изменить свою супружескую жизнь она считает невозможным, поскольку муж не будет участвовать в психотерапии.

Причины нарушения половой идентичности женщин

Как видно, нарушения половой идентичности женщин разнообразны по содержанию составляющих ее компонентов, по степени осознания женщинами своей роли, мужского и женского начала, по характеру представления женщин о своей женственности.

В основе почти всех типов нарушенной половой идентичности - отвержение или недостаточное принятие девочки матерью в сочетании с отсутствием надлежащей опоры и поддержки со стороны отца. Конфликтность осознания и переживания себя женщиной как носителя своего пола усиливает конфликтность ее Я-концепции, а защиты, с помощью которых она ограждает себя от этих конфликтов, усложняют структуру ранее сложившихся защит. Нарушения половой идентичности - одна из важнейших сторон личностной дезинтеграции женщины, показатель невротического развития ее личности.

Очевидно, что в описанных вариантах нарушений половой идентичности явно преобладают мужские признаки - либо как рано сложившаяся ориентация на мужскую роль, либо как защитное поведение по мужскому типу. К. Хорни полагает, что защитное поведение женщин по мужскому типу развивается в случае конфликтности женской половой роли или при восприятии ее как дезадаптивной (Хорни, 1993). Этим, по-видимому, объясняется защитная маскулинизация девочек в подростковом возрасте, а девушек - в юношеском.

Защиты по женскому типу в практике автора не встречались. Одно из объяснений - нечувствительность русских мужчин к беззащитности и эмоциональной чувствительности женщин. Мужчины приучены к тому, что женщина сама может себя защитить - и ни кем иным, как самой женщиной.

Не будет преувеличения утверждать, что в советской и в постсоветской культуре женственность не является ценностью (в отличие от культуры дореволюционного периода). Советская власть освободила женщину от всех видов угнетения, предоставив ей разнообразные возможности самореализации: в труде, в образовании, в профессиональной и общественной деятельности. Реализуя себя как гражданку и труженицу, женщина в значительной степени утратила свою женскую природу. Неся тяготы строительства социализма, войны и послевоенного восстановления, она выполняла самые разные мужские роли.

Из поколения в поколение русских девочек воспитывают маскулинные матери. Исторически, социально и культурно детерминированная маскулинизация женщин совпала с тенденциями мирового процесса. К. Хорни видела причину «ухода женщин от женственности» в их желании самоутвердиться рядом с мужчинами, которым принадлежит цивилизация, преодолеть через маскулинность чувство своей женской неполноценности (1993).

Сферы жизни и роли мужчин и женщин были строго закреплены в течение столетий, а протест женщин против ее традиционного места в семье и в обществе начался в конце девятнадцатого века - только тогда, когда и сама женщина и социальные условия созрели для этого. Все нарастающие тенденции феминизма говорят о том, что женщина хочет быть равной в правах с мужчиной, но не желает быть особым женским существом. Она борется не за свободную себя-женщину, а за человека женского пола, одноприродного с мужчиной.

Особое внимание следует обратить на «запутанный» тип нарушения половой идентичности женщин: отсутствие у таких женщин четкого полового самоопределения, вытеснение мужского и женского начала, неопределенность в полосоотнесенном поведении. У описанного здесь женского типа «запутанность» в половой идентичности связана со всем процессом развития личности и имеет невротическую природу.

Размывание границ между мужским и женским, спутанность ролей, смещение в сторону мужского эроса не только невротический, но и цивилизационный феномен. В настоящее время в различных культурах наблюдается все усиливающаяся неопределенность полового самоопределения у мужчин и женщин, все усиливающееся число лиц нетрадиционной сексуальной ориентации (Шмыгун, 2004).

Процессы маскулинизации женщин и рост неопределенности в половой идентичности мужчин и женщин каким-то образом сосуществуют в современном мире и, возможно, имеют общие корни. Можно ожидать, что в недалеком будущем психология, культурология, антропология дадут объяснение этим явлениям, удовлетворяющее всех заинтересованных лиц.

В полной мере проанализировать закономерности становления половой идентичности женщин и найти причины ее нарушений нельзя без знаний того, как формируется половая идентичность мужчин, что вызывает ее нарушения и как они проявляются. Поскольку эти процессы неотделимы друг от друга, они могут быть поняты только в единстве.

В списке медицинской помощи людям с расстройствами половой идентичности, у которых диагностирован транссексуализм, рекомендуется психотерапия. Ее целью является дать возможность таким пациентам реально оценить свои представления о поле, в котором он себя ощущает, устранить возможность конфликтов в личной жизни и на работе в биологической половой роли, увеличить сферу выбора поведения. После психотерапии транссексуал решает, адаптируется ли он в своем теле или попробует жить в ощущаемой им половой роли для получения опыта, а также решиться на радикальные методы (гормональную терапию, хирургическое вмешательство).

Специалист также помогает транссексуалу освоиться в своей новой биологической половой принадлежности после коррекции пола хирургическим путем. Измененный анатомически человек довольно часто сначала чувствует себя ущербным, хоть и стремился к новой жизни, но психотерапия позволяет ему обрести себя и стать уверенней в новой гендерной роли.

То есть, психотерапия поддерживает транссексуала на разных, важных для него этапах медицинской помощи .

Сколько сеансов понадобиться определенному пациенту-транссексуалу, не может точно сказать ни один, самый лучший специалист . Это связано с тем, что каждый человек индивидуален и одинаковые цели каждый достигает за разный срок. Если пациенту огласить минимальное количество сеансов, то он примет их за барьер и это помешает результативности процесса.

Именно поэтому психотерапевт, ориентируясь на личностные и другие характеристики пациента, разрабатывает для него индивидуальную программу психотерапии, ставит преследуемые цели, определяет длительность, а также частоту сеансов.

Специалист обязательно разъясняет пациенту его право выбора сроков терапии и методик, в ней применяемых. Психотерапия проводится без учета таких этапов медицинской помощи, как жизненный опыт в другой половой принадлежности, терапия гормональная и операция по коррекции пола. Вполне возможно, что пациент не будет к ним прибегать, если психосоциальная адаптация будут достигнута. Но психотерапевт ни в коем случае не должен останавливать стремление транссексуала к противоположной половой роли.

Принципы и методы

    Признавать нормой би- и гомосексуальное поведение и фантазии, когда как обусловленные транссексуализмом желания считать нарушениями, неподдающимися исправлению.

    Объяснять приоритетность семьи, детей работы над поведенческим стремлением демонстрировать предпочитаемую гендерную роль;

    Стремится к объединению женских и мужских проявлений в обычной каждодневной жизни.

    Находить психический комфорт.

    Определить события, усиливающие стремление пациента к выполнению не своей врожденной половой роли, благодаря чему выработать приемы противодействия этому.

Психотерапия для транссексуалов может быть следующих видов:

    когнитивная;

    психодинамическая

    клиент-центрированная и др.

В период подготовки к половой переориентации используются рациональная и разъяснительная методики, проводится семейная терапия с партнерами пациента и его близкими родственниками (индивидуальная и групповая). Также терапевтическая помощь оказывается перед началом приема гормональных препаратов и коррекции пола с помощью операции.

Если у пациентов имеются нервно-психические расстройства, то им в процессе психотерапии показаны седативные средства, транквилизаторы, ноотропы, антидепрессанты.

Следует упомянуть, что психиатр, установивший пациенту диагноз «транссексуализм» не может выполнять для последнего функции психотерапевта. Но если больной отказался от психотерапии, то психотерапевт сообщает об этом ведущему пациента специалисту в письменном виде. Он также в этом случае письменно дает разрешение на прохождение ТС программы лечения, минуя психотерапию.

В МКБ-10 (F 64.2) говорится о том, что это расстройство часто проявляется в раннем детском возрасте (всегда задолго до наступления пубертатного периода). Оно характеризуется устойчивой и резко выраженной неудовлетворенностью ребенка своей половой принадлежностью и сильным желанием принадлежать (или убежденностью в принадлежности) к другому полу.

Имеется стойкое стремление к нарядам и , свойственным противоположному полу, или отвергание своего собственного пола. Не отмечается желания изменить пол, как при транссексуализме. После достижения пубертатного возраста этот диагноз не может быть установлен.

Этиология расстройства не выяснена. Обсуждается роль нескольких факторов, которые важны также и для терапии (Green). Наряду с конституциональными факторами особое значение, по-видимому, имеют специфические воспитательные установки родителей, способствующие развитию особенностей, свойственных противоположному полу. Кроме того, для мальчиков существенны тесная связь с матерью и фиксация в роли маленького ребенка, а также помехи для развития специфической полоролевой активности, такой, как агрессивные игры у мальчиков.
Отсутствие партнеров для идентификации - представителей своего пола (друзей, подруг) тоже может играть определенную роль.

Психотерапия нарушения половой идентичности в детском и преподростковом возрасте

При определении показаний для лечения следует выяснить, есть ли у подростка желание выработать половую идентичность, соответствующую его полу, так как иначе в проведении терапии нет смысла. Если в этом плане нет мотивации для лечения, терапия в собственном смысле неосуществима; тогда нужно ограничиться консультированием, которое обеспечит подростку понимание вида и природы имеющегося расстройства.

Дальнейшими мероприятиями должны быть проработка личной жизненной перспективы, выявление сексуальных желаний и фантазий, а также помощь в адаптации в группе сверстников. Часто отмечаются бедность контактов, замкнутость, депрессивные расстройства или иные невротические проявления.

В то же время другим фокусом терапии являются родители; они тоже должны получить представление о природе расстройства и научиться принимать отсутствие терапевтической мотивации у подростка. Это достигается лучше всего в совместных беседах с родителями и подростками, в которых могут обсуждаться все волнующие обе стороны вопросы. Часть подобных случаев переходит в истинный транссесксуализм, и тогда регулярно поднимается вопрос об оперативном изменении пола.

В тех случаях, когда имеется мотивация к достижению сексуальной идентичности, соответствующей анатомическому полу, прогноз существенно благоприятнее, а частота вторичных психических нарушений значительно меньше, чем при развитии истинного транссексуализма (Remschmidt).


Изучение и попытка систематизации расстройств половой идентичности (JID) отмечается со времени описания транссексуализма (Н. Веnjiamin, 1964). Имеются указания на наличие этой патологии у насильников (Б. Л. Гульдман, 1994; А. С. Кочарян, 1996 и др.), что

423 Глава 29. Расстройства влечений

доказывает социальную значимость этих расстройств и, в частности, в судебно-психиатрическом аспекте.
Расстройство половой идентификации встречается редко. По известным данным, один случай приходится на 30 000 лиц мужского пола и на 10 000 женщин. Приведенные данные могут и не соответствовать объективной картине, так как исходят от медицинских учреждений, куда обращались больные с целью изменения пола. В то же время это могло быть связано с закрытостью данной тематики в течение многих лет. В иностранной научной литературе имеются публикации на эту тему (Н. Веnjiamin, 1966; Т. А. Walker, 1976; М. М. Fisk, 1973 и др.), однако эта проблема связана тесно с проблемой парафилий (А. А. Ткаченко, 1992; Б. В. Шостакович, 1992, 1993, 1994; Б. М. Коган, 1994; О. А. Потапов, 1994 и др.).
Попытки классификации и созданий патогенеза этих расстройств единичны, остается также неясной взаимосвязь между парафилиями как расстройствами сексуального предпочтения и расстройствами половой идентичности.
3. Старович (1995), описывая «комплекс нарушений идентификации с полом», считает, что такие виды -парафильного поведения, как педофилия, эксгибиционизм и фетишизм при расстройстве половой идентификации являются всего лишь одним из симптомов и носят защитный характер.
Полагается, что половая идентичность определяется психосоциальными воздействиями. Главным фактором в формировании восприятия собственного пола являются особенности личности родителей, их отношения между собой и с ребенком. Важным становится усвоение половых ролей среди сверстников. Недостаточное подкрепление соответствующего поведения может способствовать нечеткости полового самосознания у ребенка.
3. Фрейд полагал, что в основе половой идентификации лежит чрезмерное отождествление ребенка со своим родителем противоположного пола.
Половая идентичность формируется примерно к трем годам и является чрезвычайно устойчивой.
Среди расстройств половой идентификации наиболее значимы транссексуализм и трансвестизм.
Транссексуализм. Клинические проявления транссексуализма - это дискомфорт от принадлежности к своему полу и стремление изменить пол. Больные надевают одежду и ведут себя как лица противоположного пола. Восприятие собственных генеталий производит на них раздражающее и отталкивающее отноше-

424 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

ние, приводит к желанию хирургической коррекции их, иногда лица мужского пола прибегают к кастрации. Половое поведение этих больных характеризуется асексуальностью. Больные гомосексуальной группы обычно не считают себя гомосексуала-ми, исходя из убежденности в принадлежности к противоположному полу. Асексуальное поведение обычно является защитой от неприемлемых для больных гомосексуальных побуждений. Отмечается высокая коморбидность с другими расстройствами личности и злоупотреблением психоактивными средствами.
Диагноз ставится на основании комплекса клинических симптомов: желании обрести принадлежность к противоположному полу в сочетании со стремлением соответствующего хирургического и терапевтического лечения, которое сохраняется не менее двух лет.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с бредовыми расстройствами, для которых отсутствует постоянное сохранение своей биологической половой принадлежности.
Наиболее целесообразна психотерапевтическая помощь, однако в настоящее время отсутствуют эффективные психотерапевтические методы, помогающие большинству этих больных.
Хирургическая секстрансформадия может применяться только в случаях длительного проживания в роли другого пола (несколько лет) и абсолютного исключения бредовых мотивов этого стремления.
Трансвестизм с сохранением обеих половых ролей. Эта разновидность трансвестизма является неядерной группой транссексуалов, не озабоченных вопросами анатомического изменения своего пола и не стремящихся избавиться от первичных и вторичных половых признаков. Их иногда называют вторичными транссексуалами. Разные степени выраженности расстройства отражаются в частоте ношения одежды другого пола, наличии признаков внешности и манеры поведения. Вне переодевания эти лица обычно по внешнему виду соответствуют своему биологическому полу.
Использование внешних признаков другого пола отражает внутреннюю неудовлетворенность своим биологическим полом, а не стремление добиваться сексуального возбуждения.
Диагноз ставится исходя из факта ношения одежды другого пола с целью ощущать временно свою принадлежность к нему, отсутствия мотива сексуального возбуждения для переодевания и отсутствия стремления изменить свой пол.

425 Глава 29. Расстройства влечений

Еще по теме Расстройство половой идентификации:

  1. РАССТРОЙСТВА ПРИВЫЧЕК И ВЛЕЧЕНИЙ. РАССТРОЙСТВА ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ И СЕКСУАЛЬНОГО ПРЕДПОЧТЕНИЯ
  2. 4.3. Научные основы и структура криминалистической идентификации. Стадии идентификации
  3. 40. Преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности. Правовой анализ изнасилования.
  4. §1. Уголовно-правовая характеристика и классификация преступлений против половой неприкосновенности и половой свободы личности

Человек уверен в том, что он является жертвой биологической катастрофы и заключен в тело, несовместимое с его половой сущностью. Людей с крайней формой расстройства половой идентификации называют транссексуалами. Такое нарушение считается психическим расстройством, потому что тело не соответствует психологическому полу человека.

Основа половой принадлежности состоит в субъективном ощущении своего пола, в осознании того, что "я мужчина" или "я женщина". Половая принадлежность - это внутреннее чувство мужественности или женственности. Тендерная роль - это объективное, публичное выражение принадлежности к мужскому, женскому полу или андрогинному типу (смешанному типу). Это все, что люди говорят и делают, указывая другим или себе на то, в какой степени у них выражена мужская или женская сущность. У большинства людей анатомический пол, тендерная идентификация и тендерные роли находятся в балансе между собой. Тем не менее лица с расстройством половой идентификации испытывают некоторые сложности в сохранении равновесия между анатомическим полом и половой идентичностью. Самые тяжелые несоответствия испытывают транссексуалы. Ярлык "патология" лишь усугубляет стресс. Этот термин нельзя толковать как осуждение. Лечение должно быть направлено на адаптацию человека, а не на насильственное исправление тендерной идентичности. В любом случае последний подход явно не эффективен.

Половое поведение традиционно разделяется на мужское и женское. В последнее время общество признает, что некоторые люди не вписываются в традиционные половые взаимоотношения. Западные культуры наиболее терпимы к «пацанскому» поведению молодых девушек, нежели к "бабскому" поведению мальчиков. Многие мальчики играют в детстве в "дочки-матери". Среди прочего, в процессе игры мальчики примеряют на себя женскую одежду (сестры или матери). Такое поведение рассматривается как часть нормального развития мальчиков. В очень редких случаях такое поведение выражает скрытое ощущение другого пола.

Причины

Хотя тендерная идентичность в большей мере определяется биологическими факторами (например, генетические факторы, пренатальный гормональный фон), нельзя недооценивать роль и социальных факторов (например, характер эмоциональной связи с родителями, отношения между родителями и ребенком). В редких случаях транссексуализм обусловлен патологией развития половых органов или генетической аномалией (синдром Тернера, синдром Кляйнфельтера).

Когда фактический пол и половое воспитание не соответствуют друг другу (в случаях патологии развития гениталий или при генетических синдромах, изменяющих внешний вид половых органов, как синдром нечувствительности к андрогенам), у детей может наступить конфликт половой идентичности и своей половой роли. Хотя значимость внешних факторов остается спорным. Тем не менее при половом воспитании, соответствующем фактическому полу, даже аномалии развития половых органов не нарушают половую идентичность ребенка.

Симптомы и признаки

Проблемы с тендерной принадлежностью у детей, как правило, проявляются в возрасте 2 лет. Распознать нарушения тендерной принадлежности у детей можно по следующим признакам:

  • переодевание в одежду противоположного пола;
  • ребенок говорит о себе как о личности другого пола;
  • интенсивное, настойчивое желание играть роль другого пола в детских играх и т. д.;
  • ребенок высказывает негатив по отношению к своим половым органам.

Нередко девочки мочатся стоя (как мальчики). Мальчик может фантазировать о том, как он станет девочкой и ему не нужно будет играть в эти грубые, мальчишеские игры. Мальчик может мочиться сидя (как девочка) и высказывать желание избавиться от пениса и семенников. У мальчиков с расстройством половой идентификации продолжительный стресс и физические изменения во время периода полового созревания часто сопровождаются лечением феминизации во взрослом возрасте. Большинство детей с таким нарушением не обследуются до 6-9 лет, а к этому возрасту нарушение переходит уже в хроническую форму.

Транссексуализм от мужчины к женщине может проявляться сначала переодеванием в женскую одежду, а уже в более позднем возрасте изменением тендерной принадлежности. Брак и военная служба достаточно распространены среди транссексуалов мужчин, которые стремятся убежать от своих кроссгендерных переживаний. Как только они принимают свои кроссгендерные (транссексуальные) чувства, многие транссексуалы принимают женский тип поведения. Некоторые из них получают удовлетворение от своего женственного внешнего вида и получения нового удостоверения личности (например, водительских прав) в качестве женщины.

Диагностика

Диагностика у детей требует наличия двух следующих факторов:

  • кроссгендерная принадлежность (желание или стойкое ощущение себя противоположным полом);
  • чувство дискомфорта по поводу своего пола или чувство подмены своей половой роли.

Кроссгендерная принадлежность - это не только желание получать преимущества от пребывания в теле противоположного пола. Например, если мальчик говорит, что он хочет быть девочкой, чтобы получать такое же внимание со стороны родителей, как его сестра, это не говорит о расстройстве половой идентификации.

Оценка взрослых фокусируется на определении степени стресса или проблем в социальной, профессиональной и других сферах деятельности.

Лечение

Кроссгендерное поведение (переодевание в женскую одежду) может не требовать лечения, если оно не сопровождается психологическим стрессом, или функциональными нарушениями, или если у человека имеются физические кроссгендерные признаки.

Большинство транссексуалов, которым нужно лечение, это мужчины от рождения, которые заявляют о своей принадлежности женскому полу независимо от своих половых признаков. Однако по мере совершенствования медицинской помощи все чаще в медицинской и психиатрической практике встречаются случаи смены пола на мужской. Основная цель транссексуалов при обращении за медицинской помощью состоит не в том, чтобы получить психологическую помощь, а в том, чтобы с помощью гормонального и хирургического лечения поменять свою внешность согласно их тендерной принадлежности. Комбинация психотерапии, гормональной и хирургической смены пола эффективна в тех случаях, когда расстройство правильно диагностировано и соблюдены международные стандарты лечения расстройств половой идентификации, разработанные Всемирной профессиональной ассоциацией медицинской помощи транссексуалам, WPATH).

Транссексуализм от мужчины к женщине. Умеренные дозы женских половых гормонов (например, этинилэстрадиола) в сочетании с электроэпиляцией и другими методами феминизации может стабилизировать женскую тендерную роль.

Многим транссексуалам от мужчины к женщине требуется хирургическая смена пола. Хирургическое вмешательство заключается в удалении полового члена и семенников и создании искусственного влагалища. Часть головки полового члена сохраняется в качестве клитора, который в большинстве случаев сохраняет чувствительность и способность к оргазму. Решение о хирургической смене пола поднимает важные социальные вопросы. Многие из этих больных замужем и имеют детей. Человек, меняющий пол, радикально меняет свои отношения с окружающими, что может иметь весьма негативные последствия. В ходе катамнестических исследований было выяснено, что хирургическая смена пола помогла некоторым транссексуалам достичь счастья в жизни. Это метод оправдан в тех случаях, когда человек внутренне мотивирован на смену пола и прожил несколько лет в роли человека противоположного пола. До операции транссексуалам нужна помощь в формировании соответствующего поведения, включая изменение походки, голоса и т. п. Достаточно эффективно групповая психотерапия используется во многих крупных городах США.

Транссексуализм от женщины к мужчине. Как правило, сначала больные обращаются за мастэктомией, затем за гистерэктомией и овариоэктомией. Для изменения голоса, формирования мускулатуры и жировой ткани по мужскому типу, роста волос на лице и теле применяют андрогены (тестостерон в/м в дозах 300-400 мг каждые 3 недели или сопоставимые дозы андрогенов в трансдермальных пластырях или геле).

Пациенты могут выбрать способ формирования искусственного фаллоса (неофаллос) из кожи внутренней поверхности предплечья (фаллопластика), либо микропенис формируется из жировой ткани клитора, гипертрофированного на фоне тестостеронового лечения (метоидиопластика). Хирургия может помочь некоторым больным лучше адаптироваться к новой жизни. В любом случае транссексуалы из женщины в мужчину также должны прожить в роли мужчины как минимум 1 год перед операцией. Анатомические результаты по формированию неофаллоса менее привлекательны, с точки зрения функциональности и внешнего вида, чем операции по формированию влагалища у транссексуалов из мужчины в женщину. Осложнения встречаются достаточно часто, особенно при операциях формирования уретры в неофаллосе.