Реклама на портале

Жесткое дыхание при аускультации. Что представляет собой бронхиальное дыхание


Применяется для определения характера дыхательных шумов и исследования феномена бронхофонии. Исследование желательно проводить в положении больного стоя или сидя. Дыхание больного должно быть ровным, средней глубины. Выслушивание проводят на симметричных участках грудной клетки. Последовательность аускультации различных отделов легких такая же, как при проведении сравнительной перкуссии. При наличии выраженного волосяного покрова грудную клетку перед проведением аускультации смачивают или смазывают жиром.

Врач встает перед больным и поочередно проводит выслушивание с обеих сторон вначале в над- и подключичных ямках, а затем в нижележащих отделах слева - до уровня III ребра, соответствующего верхней границе сердца, а справа - до границы печеночной тупости (женщина при необходимости по просьбе врача отводит кнаружи правую молочную железу).

После этого предлагает больному поднять руки за голову и проводит выслушивание на симметричных участках в боковых отделах грудной клетки по передним, средним и задним подмышечным линиям от подмышечных ямок до нижних границ легких. Далее, врач встает позади больного, просит его слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки раздвигаются и расширяется поле для выслушивания в межлопаточном пространстве. Вначале проводит аускультацию поочередно в обеих надлопаточных областях, затем - в верхнем, среднем и нижнем отделах межлопаточного пространства с обеих сторон от позвоночника и далее - в подлопаточных областях по лопаточным и околопозвоночным линиям до нижних границ легких. В нижних отделах легких аускультацию следует проводить с учетом смещения легочного края при вдохе.

Вначале легкие выслушивают при дыхании больного через нос. В каждой точке аускультацию проводят в течение не менее чем 2-3 дыхательных циклов. Определяют характер звуков, возникающих в легких в обе фазы дыхания, прежде всего особенности так называемого основного дыхательного шума (тембр, громкость, продолжительность звучания на вдохе и выдохе) и сравнивают его с основным дыхательным шумом над симметричным участком другого легкого.

В случае выявления дополнительных аускультативных дыхательных феноменов (побочных дыхательных шумов), повторно проводят аускультацию в соответствующих участках, попросив больного дышать более глубоко и через рот. При этом определяют характер шума, его тембр, однородность, громкость звучания, отношение к фазам дыхания, распространенность, а также изменчивость шума во времени, после откашливания, при максимально глубоком дыхании и использовании приема "мнимого дыхания".

При необходимости выслушивание проводят в положении больного лежа на спине или боку. В частности, звуковые явления в центральных отделах легких лучше выявляются при аускультации в подмышечных ямках в положении лежа на боку с поднятой за голову рукой. Во время аускультации врач должен следить за тем, чтобы дыхание больного было не слишком частым, поскольку, в противном случае, возможен гипервентиляционный обморок.

При обнаружении патологических аускультативных феноменов необходимо указать координаты участка грудной клетки, на котором они выслушиваются.

При отсутствии патологических изменений в системе органов дыхания над легкими выслушиваются так называемые нормальные основные дыхательные шумы. В частности, над большей частью легочной поверхности определяется везикулярное дыхание . Воспринимается оно как непрерывный, равномерный, мягкий, дующий, как бы шелестящий шум, напоминающий звук "ф". Выслушивается везикулярное дыхание в течение всего вдоха и в начальной трети выдоха, причем максимум звучания шума приходится на конец фазы вдоха. Шум везикулярного дыхания, выслушиваемый в фазе вдоха, образуется в периферических отделах легких. Он представляет собой звук расправляющегося легкого и обусловлен колебаниями стенок множества альвеол вследствие перехода их из спавшегося состояния в напряженное при заполнении воздухом. Кроме того, в образовании везикулярного дыхания имеют значение колебания, которые возникают при многократном рассечении струи воздуха в лабиринтах разветвлений (дихотомии) мельчайших бронхов. Считается, что короткий и негромкий шум, выслушиваемый при везикулярном дыхании в начале фазы выдоха, является звуком перехода альвеол в расслабленное состояние и отчасти - проводным звуком с гортани и трахеи.

У детей и подростков, вследствие возрастных анатомических особенностей строения легочной ткани и тонкой грудной стенки, везикулярное дыхание более резкое и громкое, нежели у взрослых, слегка резонирующее, с ясно слышимым выдохом - пуэрильное дыхание (от лат. рuеr - ребенок, дитя). Аналогичного характера везикулярное дыхаие бывает у лихорадящих больных.

Над гортанью и трахеей выслушивается другая разновидность нормального основного дыхательного шума, называемая ларинготрахеальным дыханием . Этот дыхательный шум возникает в результате вибрации голосовых связок при прохождении воздуха через голосовую щель. Кроме того, в образовании ларинготрахеального дыхания имеют значение трение воздушной струи о стенки трахеи и крупных бронхов и ее завихрение в местах их бифуркаций.

Ларинготрахеальное дыхание по своему звучанию напоминает звук "х" и выслушивается как во время вдоха, так и в течение всего выдоха, причем шум, выслушиваемый на выдохе, более грубый, громкий и продолжительный, по сравнению с шумом, выслушиваемым на вдохе. Это связано, главным образом, с тем, что голосовая щель при выдохе более узкая, чем при вдохе.

В норме при аускультации над грудной клеткой ларинготрахеальное дыхание определяется только на рукоятке грудины и иногда также в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка, т.е. в проекции бифуркации трахеи. Над остальными отделами легких ларинготрахеальное дыхание в норме не выслушивается, поскольку вызвавшие его колебания затухают на уровне мелких бронхов (диаметром менее 4 мм) и, кроме того, заглушаются шумом везикулярного дыхания.

При заболеваниях системы органов дыхания над всей поверхностью легких либо над отдельными участками легочной ткани вместо везикулярного дыхания определяются патологические основные дыхательные шумы, в частности, ослабленное везикулярное, жесткое или бронхиальное дыхание.

Ослабленное везикулярное дыхание отличается от нормального укороченным и менее ясно выслушиваемым вдохом и почти не слышимым выдохом. Появление его над всей поверхностью грудной клетки характерно для больных эмфиземой легких и вызвано снижением эластичности легочной ткани и незначительным расширением легких при вдохе. Кроме того, ослабление везикулярного дыхания может наблюдаться при нарушении проходимости верхних дыхательных путей, а также при уменьшении глубины дыхательных экскурсий легких, например, вследствие резкого ослабления больных, поражения участвующих в дыхании мышц или нервов, окостенения реберных хрящей, повышения внутрибрюшного давления либо болей в трудной клетке, вызванных сухим плевритом, переломами ребер и др.

Резкое ослабление везикулярного дыхания или даже полное исчезновение дыхательных шумов отмечается при оттеснении легкого от грудной стенки скоплением в плевральной полости воздуха или жидкости. При пневмотораксе везикулярное дыхание ослабевает равномерно над всей поверхностью соответствующей половины грудной клетки, а при наличии плеврального выпота - только над нижними ее отделами в местах скопления жидкости.

Локальное исчезновение везикулярного дыхания над каким-либо отделом легкого может быть вызвано полным закрытием просвета соответствующего бронха в результате обтурации его опухолью или сдавления извне увеличенными лимфатическими узлами. К локальному ослаблению везикулярного дыхания может также приводить утолщение плевры или наличие плевральных спаек, ограничивающих дыхательные экскурсии легких.

Иногда над ограниченным участком легкого выслушивается своеобразное прерывистое везикулярное дыхание, отличающееся тем, что фаза вдоха состоит из 2-3 отдельных коротких прерывистых вдохов, быстро следующих один за другим. Выдох при этом не изменен. Возникновение такого прерывистого дыхания объясняется наличием в соответствующем участке легкого препятствия прохождению воздуха из мелких бронхов и бронхиол в альвеолы, что приводит к неодновременному их расправлению. Причиной локального прерывистого дыхания чаще всего является туберкулезный инфильтрат. Жесткое дыхание возникает при воспалительном поражении бронхов (бронхит) и очаговой пневмонии. У больных бронхитом происходит уплотнение бронхиальной стенки, что создает условия для проведения на поверхность грудной клетки ослабленного шума ларинготрахеального дыхания, который наслаивается на сохраненный шум везикулярного дыхания. Кроме того, в образовании жесткого дыхания у больных бронхитом имеют значение неравномерное сужение просвета бронхов и неровность их поверхности, вследствие отека и инфильтрации слизистой оболочки и отложений на ней вязкого секрета, что вызывает увеличение скорости воздушного потока и усиление трения воздуха о стенки бронхов.

У больных очаговой пневмонией возникает неоднородная мелкоочаговая инфильтрация легочной ткани. При этом в очаге поражения чередуются участки воспалительного уплотнения и участки неизмененной легочной ткани, т.е. имеются условия как для образования везикулярного дыхания, так и проведения компонентов ларинготрахеального дыхания.В результате над пораженным участком легкого возникает жесткое дыхание .

Шум жесткого дыхания по своим акустическим свойствам как бы переходный между везикулярным и ларинготрахеальным: он более громкий и грубый, как бы шероховатый, причем выслушивается не только на вдохе, но и в течение всей фазы выдоха. При выраженном нарушении проходимости мельчайших бронхов (бронхиальная астма, острый астматический бронхит, хронический обструктивный бронхит) шум жесткого дыхания, выслушиваемый на выдохе, становится более громким и продолжительным по сравнению с шумом, выслушиваемым на вдохе.

При некоторых патологических процессах в пораженных участках легочной ткани не образуется везикулярное дыхание либо оно резко ослабевает, в то же время возникают условия, способствующие проведению ларинготрахеального дыхания в периферические отделы легких. Такое патологическое ларинготрахеальное дыхание, определяемое в несвойственных ему местах, называется бронхиальным дыханием . По своему звучанию бронхиальное дыхание, как и ларинготрахеальное, напоминает звук "х" и выслушивается как на вдохе, так и выдохе, причем шум, выслушиваемый на выдохе, более громкий, грубый и продолжительный, чем шум, выслушиваемый на вдохе. Чтобы убедиться, что выслушиваемый над участком легкого дыхательный шум действительно представляет собой бронхиальное дыхание, следует для сравнения провести аускультацию над гортанью и трахеей.

Бронхиальное дыхание характерно для больных крупозной пневмонией в стадии опеченения, т.к. при этом в легочной ткани возникает крупный очаг однородного уплотнения, расположенный непрерывно от долевого или сегментарного бронха до поверхности соответствующей доли или сегмента, альвеолы которых заполнены фибринозным экссудатом. Менее громкое (ослабленное) бронхиальное дыхание может выявляться, кроме того, при инфаркте легкого и неполном компрессионном ателектазе, поскольку происходит уплотнение значительных участков легочной ткани при полном или частичном сохранении просвета соответствующих крупных бронхов.

Особой разновидностью бронхиального дыхания является амфорическое дыхание , которое при определенных условиях выслушивается над полостными образованиями в легких и представляет собой усиленное и видоизмененное ларинготрахеальное дыхание. Оно выслушивается как на вдохе, так и в течение всего выдоха, напоминает гулкий звук, возникающий, если дуть, косо направляя струю воздуха, над горлышком пустого сосуда, например, бутылки или графина (amphora - греческий тонкостенный глиняный сосуд с удлиненным узким горлом). Образование амфорического дыхания объясняют присоединением к ларинготрахеальному дыханию дополнительных высоких обертонов, вследствие многократного отражения звуковых колебаний от стенок полости. Для появления его необходимо, чтобы полостное образование располагалось близко к поверхности легкого, имело большие размеры (не менее 5 см в диаметре), и упругие гладкие стенки, окруженные уплотненной легочной тканью. Кроме того, полость должна быть заполнена воздухом и сообщаться с достаточно крупным бронхом. Подобными полостными образованиями в легких чаще всего являются туберкулезная каверна или опорожнившийся абсцесс.

При патологических процессах в системе органов дыхания над легкими могут выслушиваться так называемые побочные дыхательные шумы, наслаивающиеся на тот или иной, обычно патологический, основной дыхательный шум. К побочным дыхательным шумам относят сухие и влажные хрипы, крепитацию и шум трения плевры.

Хрипы представляют собой наиболее часто встречающиеся побочные дыхательные шумы, возникающие в бронхах или патологических полостях, вследствие перемещения или колебания в их просвете патологического секрета: слизи, экссудата, гноя, транссудата или крови. Характер хрипов зависит от целого ряда факторов, в частности, от вязкости секрета, его количества, локализации в бронхиальном дереве, гладкости поверхности бронхов, бронхиальной проходимости, проводящих свойств легочной ткани и др. Хрипы подразделяют на сухие и влажные.

Сухие хрипы (ronchi sicci) возникают при патологии бронхов и представляют собой протяжные звуковые явления, нередко имеющие музыкальный характер. По тембру и высоте звучания выделяют два вида сухих хрипов: свистящие и жужжащие. Свистящие, или дискантовые, хрипы (ronchi sibilantes) представляют собой высокие по тональности звуки, напоминающие свист или писк, а жужжащие, или басовые, хрипы (romchi sonori) - более низкие, как бы гудящие или завывающие звуки.

Возникновение сухих хрипов обусловлено неравномерным сужением просвета бронхов вследствие скопления в них плотной, вязкой слизи. Считается, что свистящие хрипы образуются, главным образом, в мелких бронхах и бронхиолах, а жужжащие - преимущественно в средних и крупных бронхах. Полагают также, что определенное значение в возникновении жужжащих хрипов имеют колебания, которые создают нити и перемычки, образующиеся из вязкого, тягучего секрета в просвете бронхов и вибрирующие при прохождении воздуха. Вместе с тем, в настоящее время имеются основания полагать, что высота звучания сухих хрипов зависит не столько от калибра бронхов, сколько от скорости воздушной струи, проходящей через неравномерно суженный просвет бронха.

Сухие хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, и обычно сочетаются с жестким дыханием. Они могут быть единичными или множественными, выслушиваться над всей поверхностью обоих легких или локально, иногда настолько громкие, что заглушают основной дыхательный шум и слышны даже на расстоянии. Распространенность и громкость сухих хрипов зависят от глубины и обширности поражения бронхов. Обычно сухие хрипы нестабильны: после повторных глубоких вдохов или откашливания они могут на время исчезать или, наоборот, усиливаться и изменять свой тембр. Однако, если имеется спазм гладкой мускулатуры мелких и мельчайших бронхов либо нарушение эластических свойств бронхиальной стенки, то сухие, главным образом, свистящие хрипы становятся более стабильными, не изменяются после откашливания и выслушиваются преимущественно на выдохе. Такие хрипы характерны для больных бронхиальной астмой, острым астматическим бронхитом и хроническим обструктивным бронхитом.

Влажные хрипы (ronchi humidi) представляют собой прерывистые звуковые явления, состоящие как бы из отдельных коротких звуков, напоминающих звуки, возникающие в жидкости при пропускании через нее воздуха. Образование влажных хрипов связано со скоплением жидкого секрета в просвете бронхов или полостных образований. Считается, что при дыхании воздушная струя, проходя через такой секрет, вспенивает маловязкую жидкость и образует на ее поверхности мгновенно лопающиеся воздушные пузырьки, поэтому влажные хрипы иногда называют пузырчатыми.

Влажные хрипы, как правило, неоднородны по звучанию, выслушиваются в обе дыхательные фазы, причем на вдохе они обычно громче и обильнее. Кроме того, влажные хрипы непостоянны: после откашливания они могут временно исчезать и затем появляться вновь.

В зависимости от калибра бронхов, в которых возникли влажные хрипы, их подразделяют на мелко-, средне- и крупнопузырчатые.

Мелкопузырчатые влажные хрипы образуются в мелких бронхах и бронхиолах, они обычно множественные и воспринимаются как звуки лопающихся мелких и мельчайших пузырьков.

Средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы возникают, соответственно, в бронхах среднего и крупного калибра, а также в полостных образованиях, сообщающихся с бронхом и частично заполненных жидкостью (туберкулезная каверна, абсцесс, бронхоэктазы). Эти хрипы менее обильны и воспринимаются как звуки лопающихся пузырей более крупных размеров.

По громкости звучания различают звучные и незвучные влажные хрипы.

Звучные (консонирующие) влажные хрипы характеризуются ясностью, резкостью звучания и воспринимаются как звонко лопающиеся пузырьки. Они возникают в уплотненной легочной ткани либо в полостях, имеющих плотные стенки, поэтому звучные влажные хрипы обычно выявляются на фоне жесткого или бронхиального дыхания и, как правило, выслушиваются локально: мелко- и средне-пузырчатые - над участком пневмонической инфильтрации, а крупнопузырчатые - над полостными образованиями.

Незвучные (неконсонирующие) влажные хрипы воспринимаются как приглушенные звуки, как бы исходящие из глубины легких. Они возникают в бронхах, окруженных неизмененной легочной тканью, и могут выслушиваться над значительной поверхностью легких. Рассеянные незвучные мелкопузырчатые влажные хрипы иногда выявляются у больных бронхитом, как правило, в сочетании с сухими хрипами и жестким дыханием. При венозном застое в малом круге кровообращения непостоянные мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы выслушиваются над нижними отделами легких. У больных с нарастающим отеком легочной ткани незвучные влажные хрипы последовательно появляются над нижними, средними и верхними отделами обоих легких, при этом калибр хрипов постепенно нарастает от мелкопузырчатых до средне- и крупнопузырчатых, а в терминальной стадии отека появляются, так называемые, клокочущие хрипы, образующиеся в трахее.

Крепитация (crepitatio - треск) представляет собой побочный дыхательный шум, образующийся вследствие одновременного разлипания большого числа альвеол. Воспринимается крепитация в виде кратковременного залпа из множества коротких однородных звуков, появляющихся на высоте вдоха. По своему звучанию крепитация напоминает треск целлофана или шуршащий звук, возникающий при растирании пальцами пучка волос вблизи уха.

Крепитация лучше выслушивается при глубоком дыхании и, в отличие от влажных хрипов, является стабильным звуковым явлением, т.к. не изменяется после откашливания. В образовании крепитации основное значение имеет нарушение выработки в альвеолах сурфактанта. В нормальной легочной ткани это поверхностно активное вещество покрывает стенки альвеол и препятствует их слипанию во время выдоха. Если альвеолы лишены сурфактанта и смочены клейким экссудатом, то на выдохе они слипаются, а при вдохе звучно разлипаются.

Чаще всего крепитация выслушивается у больных крупозной пневмонией. В частности, в ранней стадии заболевания при появлении в альвеолах фибринозного экссудата нарушается сурфактантный слой, в результате чего над очагом поражения возникает крепитация (crepitatio indux). Однако по мере заполнения альвеол экссудатом и уплотнения легочной ткани крепитация вскоре сменяется звучными мелкопузырчатыми влажными хрипами. В стадии разрешения пневмонической инфильтрации при частичном рассасывании экссудата из альвеол, но недостаточной еще продукции сурфактанта крепитация появляется вновь (crepitatio redux).

При нижнедолевой крупозной пневмонии в стадии разрешения подвижность нижнего легочного края постепенно восстанавливается, поэтому область выслушивания крепитации, которая возникает на высоте вдоха, смещается вниз. Этот факт необходимо учитывать при проведении аускультации. Распространенная и стойкая крепитация нередко выявляется у больных с диффузными воспалительными и фиброзирующими процессами в соединительной ткани легких, в частности, при аллергическом альвеолите, болезни Хаммена - Рича, системной склеродермии и др. Преходящую крепитацию иногда удается выслушать также в ранних стадиях развития отека, ателектаза и инфаркта легких.

Шум трения плевры является характерным и единственным объективным симптомом сухого (фибринозного) плеврита. Кроме того, он может возникать при обсеменении ее метастазами рака, почечной недостаточности (уремии) и резком обезвоживании организма.

В норме скольжение гладких и увлажненных листков плевры при дыхании происходит бесшумно. Шум трения плевры появляется при отложении пленок фибрина на поверхности плевральных листков, их неравномерном утолщении, шероховатости или выраженной сухости. Он представляет собой прерывистый, развивающийся как бы в несколько приемов звук, выслушиваемый в обе фазы дыхания. Этот шум может быть тихим, нежным, похожим на шелест шелковой ткани, в других случаях, наоборот, бывает громким, грубым, как бы царапающим или скребущим, напоминающим скрип новой кожи, шорох двух сложенных вместе листков бумаги или хруст снежного наста под ногами. Иногда он настолько интенсивный, что ощущается даже пальпаторно. Его можно воспроизвести, если плотно прижать к уху ладонь и по тыльной ее поверхности проводить пальцем другой руки.

Шум трения плевры, как правило, выслушивается на ограниченном участке. Чаще всего его удается выявить в нижнебоковых отделах грудной клетки, т.е. в местах максимальных дыхательных экскурсий легких, и реже всего - в области верхушек ввиду их незначительной дыхательной подвижности. Шум трения плевры воспринимается при аускультации как звук, возникающий у самой поверхности грудной стенки, усиливается при надавливании на нее стетоскопом, не изменяется после кашля, однако может спонтанно исчезать и затем вновь появляться.

При накоплении в плевральной полости значительного количества экссудата он, как правило, исчезает, но после рассасывания выпота или удаления его путем плевральной пункции шум вновь появляется, а иногда стойко сохраняется в течение многих лет после выздоровления вследствие необратимых рубцовых изменений плевральных листков.

В отличие от других побочных дыхательных шумов, шум трения плевры выслушивается и при "мнимом дыхании". Этот прием состоит в том, что больной, сделав полный выдох, а затем закрыв рот и зажав пальцами нос, совершает движения диафрагмой (животом) или ребрами как при вдыхании воздуха. При этом висцеральные листки плевры скользят по париетальным, но движение воздуха по бронхам практически не происходит. Поэтому хрипы и крепитация при таком "мнимом дыхании" исчезают, а шум трения плевры продолжает выслушиваться. Следует, однако, учитывать, что при некоторых патологических состояниях он может сочетаться с другими побочными дыхательными шумами, например с влажными хрипами.

Если у больного при исследовании системы органов дыхания обнаружены локальные изменения голосового дрожания, патологические перкуторные или аускультативные симптомы, необходимо над данным участком легкого и симметричным участком другого легкого провести определение бронхофонии. Этот феномен представляет собой акустический эквивалент пальпаторно определяемого голосового дрожания и дает представление о распространении звука с голосовых связок гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки.

Больного просят повторять шепотом (без участия голоса) слова, содержащие шипящие звуки, например: "чашка чая" или "шестьдесят шесть". Врач при этом проводит выслушивание над выбранными для исследования участками легких. Произносимые больным слова в норме неразличимы, звуки сливаются и воспринимаются как неясное гудение. В этом случае говорят об отрицательной бронхофонии. Если же врач отчетливо слышит произносимые шепотом слова (положительная бронхофония), это свидетельствует о наличии в исследуемом участке уплотнения легочной ткани (крупозная пневмония, инфаркт легкого, неполный компрессионный ателектаз) или крупной полости, сообщающейся с бронхом и имеющей плотные стенки. В то же время необходимо иметь в виду, что при небольших размерах и глубоком расположении очага уплотнения или полостного образования бронхофония может быть отрицательной.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система Система органов дыхания

5.1. Какие характеристики везикулярного дыхания в норме?

В норме выслушивается продолжительный, мягкий, дующий шум, постепенно усиливающийся и занимающий всю фазу вдоха. По звучанию он напоминает звук «ф», произносимый в момент вдоха. Он слышен во время вдоха. При выдохе он не слышен, или слышен значительно слабее, чем на вдохе.

5.2. Какое диагностическое значение имеет выслушивание везикулярного дыхания?

При выслушивании везикулярного дыхания на каком-либо участке грудной клетки можно быть уверенным, что легкое в этот момент дышит, т.е. расправляется при вдохе.

5.3. Какие встречаются изменения везикулярного дыхания?

Везикулярное дыхание может изменяться количественно и качественно.

К количественным изменениям относится:

Ослабление везикулярного дыхания;

Усиление везикулярного дыхания.

Как первое, так и второе может быть как физиологическим, так и патологическим.

К качественному изменению относится жесткое дыхание и его разновидность – саккадированное дыхание.

5.4. Какие причины вызывают ослабление везикулярного дыхания?

Физиологическое ослабленное везикулярное дыхание наблюдается:

  1. при толстой грудной стенке вследствие избыточного отложения жира или сильного развития мускулатуры;
  2. при поверхностном дыхании;
  3. в тех местах грудной клетки, где слой легкого тонкий: область верхушек легких (над правой несколько слабее, чем над левой), края легких.

Патологическое ослабленное везикулярное дыхание наблюдается:

  1. при сужении воздухоносных путей (гортани, трахеи или бронхов) вследствие частичной их закупорки инородным телом, опухолью или сдавления снаружи увеличенными лимфоузлами, опухолью, рубцами;
  2. при ограниченном утолщении плевры или сращении обоих плевральных листков;
  3. при эмфиземе легких (вследствие малой дыхательной экскурсии легких и вследствие уменьшения эластичности альвеолярных стенок);
  4. при наличии в легких рассеянных мелких очагов уплотнения среди нормальной легочной ткани (за счет уменьшения общей суммы альвеол в аускультативной сфере);
  5. при рефлекторном уменьшении дыхательной подвижности одной половины грудной клетки (вследствие болей при переломе ребра, сухом плеврите, межреберной невралгии);
  6. в начальной и конечной стадии воспалительной легочной доли (в начале крупозной пневмонии) или части ее (при очаговой пневмонии) – в результате пропитывания стенок альвеол экссудатом напряжение их уменьшается, амплитуда их колебаний становится меньше;
  7. при накоплении в плевральной полости жидкости или газа (уменьшение дыхательной экскурсии сжатого легкого; ослабление звука в силу плохой звукопроводимости жидкости или газа).

5.5. Какие причины вызывают усиление везикулярного дыхания?

Физиологическое усиление везикулярного дыхания бывает:

  1. при глубоком и быстром дыхании (во время или сразу после физической работы);
  2. при тонкой грудной клетке; у маленьких детей – пуэрильное дыхание (большая эластичность альвеолярных стенок и тонкая грудная стенка).

Патологическое усиление везикулярного дыхания:

  1. Определяется над здоровым участком легкого, расположенным по соседству с патологически измененным, который или слабо, или вовсе не дышит (например, над здоровой половиной грудной клетки, если в другой половине значительный плевральный экссудат или пневмоторакс). Такое усиленное патологическое везикулярное дыхание называется заместительным, или викарным.
  2. Наблюдается при диабетической коме, иногда при уремической и печеночной коме – «большое дыхание Куссмауля».

5.6. Что представляет собой жесткое дыхание?

Неровное, шероховатое, как бы дребезжащее везикулярное дыхание называется жестким (жестким везикулярным).

Жесткое дыхание отмечается при неравномерном незначительном сужении просвета бронхов вследствие воспалительного набухания их слизистой (бронхит). Воздух, проходя через ряд сужений, вызывает образование слабых стенотических шумов, которые примешиваются к нормальному везикулярному дыханию и придают ему жесткий характер.

Часто при бронхите наряду с жестким везикулярным дыханием, дыхательный шум выслушивается в течение всего выдоха (это также стенотический шум). В этом случае говорят об удлиненном выдохе.

Разновидность жесткого дыхания – саккадированное (прерывистое) дыхание. При этом дыхательный шум выслушивается прерывающимися, разделенными паузами. Саккадированное дыхание возникает при:

Затруднении прохождения воздуха в альвеолы (припухлость слизистой, закупорка слизью и т.д.);

Неравномерным сокращением дыхательных мышц (миозит, заболевание их нервов);

Нервной дрожи.

5.7. Что представляет собой бронхиальное дыхание?

Бронхиальное дыхание представляет собой дыхательный шум, возникающий в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель, вследствие колебания голосовых связок и близлежащих частей стенки гортани.

Бронхиальное дыхание обладает следующими свойствами:

Напоминает звук, который получается, если открыть рот для произношения буквы «х» и выдыхать воздух;

Выслушивается во время вдоха и во время выдоха;

Имеет некоторую музыкальную высоту;

Дыхательный шум на выдохе имеет большую высоту, чем на вдохе.

5.8. Где выслушивается бронхиальное дыхание в норме?

У здорового человека бронхиальное дыхание в чистом виде можно выслушать над передней поверхностью гортани в области щитовидного хряща. Оно проводится на трахею, вплоть до ее бифуркации, сзади в область VII шейного позвонка, в межлопаточную область на уровне II – IV грудных позвонков.

5.9. О чем говорит выслушивание бронхиального дыхания над другими участками?

Выслушивание его в других местах говорит о патологическом бронхиальном дыхании.

    везикулярное (альвеолярное) дыхание;

    бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание;

    смешанное (бронховезикулярное) дыхание.

Дополнительные (добавочные, побочные):

    хрипы (сухие и влажные);

    крепитация;

    шум трения плевры;

    плевроперикардиальный шум.

6.Механизм возникновения везикулярного дыхания и его характеристика в норме.

Везикулярное дыхание возникает при расправлении легких во время вдоха. При этом стенки альвеол вследствие быстрого растяжения внезапно переходят от расслабленного состояния, в котором они находились в конце выдоха, в напряженное. Так как одновременно колеблется огромное количество альвеол, и расправление их происходит последовательно, то возникает протяжный шум, который и является везикулярным дыханием. Во время выдоха дыхательный шум слышен лишь в самом начале, так как вследствие спадения альвеол напряжение их стенок быстро уменьшается и снижается способность их к колебаниям.

В норме соотношение фаз вдоха и выдоха составляет 1:1,1 – 1:1,2. Везикулярное дыхание занимает в норме всю фазу вдоха, усиливается к концу вдоха, и продолжается до 1/3 –1/2 длительности фазы выдоха, представляет собой продолжительный, мягкий, дующий шум, напоминающий звук «ф», произносимый в момент вдоха. Выслушивание везикулярного дыхания на каком-либо участке грудной клетки указывает на то, что легкое в этот момент дышит, т.е. расправляется при вдохе.

7. Количественные и качественные изменения везикулярного дыхания, их диагностическая значимость.

К количественным изменениям относится:

Ослабление везикулярного дыхания;

Усиление везикулярного дыхания.

Как первое, так и второе может быть как физиологическим, так и патологическим.

Физиологическое ослабленное везикулярное дыхание наблюдается:

1) при толстой грудной стенке вследствие избыточного отложения жира или сильного развития мускулатуры;

2) при поверхностном дыхании;

3) в тех местах грудной клетки, где слой легкого тонкий: область верхушек легких (над правой несколько слабее, чем над левой), нижние края легких.

Патологическое ослабленное везикулярное дыхание наблюдается:

1) при сужении воздухоносных путей (гортани, трахеи или бронхов) вследствие частичной их закупорки инородным телом, опухолью или сдавления снаружи увеличенными лимфоузлами, опухолью, рубцами;

2) при ограниченном утолщении плевры или сращении плевральных листков;

3) при эмфиземе легких вследствие малой дыхательной экскурсии легких и уменьшения эластичности альвеолярных стенок;

4) при наличии в легких рассеянных мелких очагов уплотнения среди нормальной легочной ткани за счет уменьшения общей массы альвеол в аускультативной сфере;

5) при рефлекторном уменьшении дыхательной подвижности одной половины грудной клетки вследствие болей при переломе ребра, сухом плеврите, межреберной невралгии;

6) в начальной и конечной стадии воспаления легочной доли (в начале крупозной пневмонии) или части ее (при очаговой пневмонии) в результате пропитывания стенок альвеол экссудатом напряжение их уменьшается, амплитуда их колебаний становится меньше;

7) при накоплении в плевральной полости жидкости или газа (уменьшение дыхательной экскурсии сжатого легкого; ослабление звука в силу плохой звукопроводимости жидкости или газа).

Физиологическое усиление везикулярного дыхания бывает:

1) при глубоком и быстром дыхании (во время или сразу после физической работы);

2) при тонкой грудной стенке и высокой эластичности альвеолярных стенок у детей и подростков – пуэрильное дыхание (от англ. puer – мальчик).

Патологическое усиление везикулярного дыхания.

    Викарное (заместительное) дыхание - определяется над здоровым участком легкого, расположенным по соседству с патологически измененным, который или слабо, или вовсе не участвует в дыхании (например, над здоровой половиной грудной клетки, если в другой половине имеется значительный плевральный выпот или пневмоторакс).

    Дыхание Куссмауля - глубокое, шумное, редкое; характерно для некоторых видов коматозных состояний, сопровождающихся ацидозом (уремическая кома, диабетическая кома, печеночная кома).

Качественные изменения везикулярного дыхания – это жесткое дыхание, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, саккадированное (прерывистое) дыхание.

    Жесткое дыхание - это усиленное везикулярное дыхание, которое характеризуется низкотональным звуком, отличающимся неровным, шероховатым, как бы дребезжащим звучанием, занимающим полностью фазы вдоха и выдоха. Оно наблюдается при неравномерном, незначительном набухании слизистой оболочки бронхов, незначительном скоплении в их просвете слизи, незначительном спазме мускулатуры бронхов. Проходя через эти сужения, воздух образует завихрения, возникает турбулентный поток. Эти завихрения становятся источником колебания стенок бронхов, которые и обуславливают особенности звучания жесткого дыхания.

    Жесткое дыхание с удлиненным выдохом - признак бронхообструктивного синдрома с локализацией препятствия движению воздуха в мелких бронхах. Степень набухания слизистой оболочки бронхов или спазма их мускулатуры может быть различной. На определенной стадии их выраженности возникает такая ситуация, что выход воздуха из альвеол (в силу пассивности фазы выдоха) затрудняется, выдох удлиняется, возникает звук, обусловленный турбулентностью потока воздуха во время выдоха. Слышимость дыхания в фазу выдоха усиливается и в силу того, что спадающееся легкое менее воздушно и легче проводит звук.

    Саккадированное (прерывистое) дыхание - это разновидность везикулярного дыхания, которое характеризуется прерывистостью своего звучания. Дыхательный шум выслушивается как прерывистый, разделенный паузами, особенно на вдохе. Такой вид дыхания наблюдается при:

    неравномерном сужении просвета бронхиол вследствие закупорки слизью (чаще всего это следствие туберкулеза дыхательных путей);

    неравномерном сокращении дыхательной мускулатуры (миозиты, миастения, ботулизм и др.);

    неврастении и нервном перевозбуждении;

    Ослабление везикулярного дыхания, когда кроме общего заглушения звука, вдох также становится короче, а выдох чаще совсем не выслушивается. Оно может быть физиологическим и патологическим.

    Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при толстой грудной стенке вследствие избыточного отложения жира, или сильного развития мускулатуры. При поверхностном дыхании ослабление везикулярного дыхания зависит от недостаточного распределения альвеол и более слабого, вследствие этого, напряжения их стенок. В обоих случаях ослабление везикулярного дыхания будет равномерным по всей грудной клетке.

    Патологическое ослабление везикулярного дыхания появляется вследствие следующих причин:

    1. Затруднение для прохождения воздуха в легких.

    2. Недостаточное расширение легких при вдохе.

    3. Препятствие для проведения дыхательных шумов к уху исследователя.

    Затруднение для прохождения воздуха в легкие наблюдается при сужении воздухоносных путей (стеноз гортани, трахеи или крупных бронхов) вследствие закупорки их инородным телом или растущей опухолью, рубцом. В этом случае ослабление везикулярного дыхания является результатом меньшего растяжения и меньшего, следовательно, напряжения альвеол, колебание которых поэтому совершаются с меньшей амплитудой. При сужении гортани и трахеи ослабление везикулярного дыхания будет равномерно на обеих половинах грудной клетки. При сужении бронха ослабление везикулярного дыхания будет определяться лишь на том месте грудной клетки, под которым находится участок легкого, снабжаемый воздухом через суженный бронх. При полной закупорке бронха инородным телом или опухолью — дыхание вовсе не выслушивается. Ослабление везикулярного дыхания вследствие недостаточного расправления альвеол при вдохе наблюдается при ряде заболеваний легких. Так при эмфиземе легких легочная ткань утрачивает эластичность, а грудная клетка постоянно находится в инспираторном положении и почти не расширяется при дыхании — давление в легких мало изменяется вследствие чего стенки почти не расправляются, а потому и не производят характерного для везикулярного дыхания звука. Сила звука, как говорит Мартини, зависит не только от инструмента, но и от музыканта. И поскольку в данном случае инструментом является легкое, а в роли музыканта выступает грудная клетка с ее способностью расправляться. Как видно, при эмфиземе легких и инструмент и музыкант расстроены. Ослабление везикулярного дыхания на ограниченном участке может определяться при мелкой очаговой пневмонии, когда альвеолы еще не заполнены плотным экссудатом, а напряжение их стенок понижено. То же наблюдается и в стадию разрешения, когда просвет альвеол свободен от экссудата, а стенки еще пропитаны им, а следовательно напряжение их стенок меньше нормального.

    Частой причиной ослабления везикулярного дыхания является препятствие для проведения дыхательного шума к уху исследующего: отек подкожной клетчатки грудной клетки, скопление в плевральных полостях жидкости или воздуха, оттеснение легкого от грудной клетки резко утолщенной плеврой или опухолью. Дыхание вовсе не выслушивается в области большого плеврального выпота. Усиленное везикулярное дыхание над обоими легкими выслушивается при физической нагрузке, при повышении температуры тела, а также усиление везикулярного дыхания будет над одним легким или под одним участком легкого, если другое легкое не участвует в дыхании (например, сдавлено выпотом) или если в соседних участках имеется патологический процесс, препятствующий расправлению альвеол (компенсаторное усиление дыхания).

    Жесткое дыхание — это более грубое, чем обычно, шероховатое везикулярное дыхание. Не следует смешивать жесткое везикулярное дыхание с усиленным. Жесткое дыхание — это качественное изменение везикулярного дыхания, а усиленное — количественное его усиление. Усиленное дыхание такое же мягкое и ровное как и нормальное, но только громче последнего с другой стороны, жесткое дыхание может быть и нормальной громкости, и ослабленным, а большей частью одновременно усиленным.

    Оно наблюдается при бронхитах, бронхопневмониях, когда вследствие накопления в просвете бронхов воспалительного экссудата просвет их неравномерно суживается и вследствие этого к везикулярному дыханию примешивается звук прохождения воздуха через суженные бронхи с измененной стенкой. Об удлиненном выдохе говорят в том случае, если при везикулярном дыхании выслушиваются не только вдох и начальная часть выдоха, но и вся или большая часть фазы выдоха.

    Удлинение выдоха вызывается теми же изменениями в бронхах, что и жесткое дыхание, поэтому часто выслушивается жесткое дыхание с удлиненным выдохом (при бронхитах, бронхиальной астме вследствие спазма бронхов).

    Саккадированным или прерывистым дыханием называется везикулярное дыхание, происходящее не непрерывно, а в виде отдельных вдохов, прерываемых такими же отдельными паузами. Если оно распространяется на все пространство легких, то причина его появления заключается в неравномерном сокращении дыхательных мышц (утомление, мышечная дрожь при холоде, у психопатов). Появление саккадированного дыхания на строго ограниченном участке указывает на сужение мелких бронхов в данном участке легкого в результате воспалительного процесса в них часто туберкулезной этиологии. Дыхание носит прерывистый характер, потому что воздух входит в альвеолы в несколько приемов. Патологическое бронхиальное дыхание возникает во всех тех случаях, когда в легких имеются достаточной величины участки уплотнения или полости, содержащие воздух и сообщающиеся в бронхом. Благодаря уплотнению паренхимы легких создаются условия для лучшего проведения физиологического бронхиального дыхания, при наличии полостей в легких, благодаря их резонансу также происходит усиление физиологического бронхиального дыхания.

    Причинами уплотнения легочной ткани является или инфильтрация ее вследствие воспаления, пропитывания кровью (инфаркт) или прорастания опухолью, или сдавления легкого (при плевритах, пневмотораксе).

    Образование полостей наблюдается при распаде легочной ткани (туберкулез, абсцесс, гангрена или расширение бронхов — бронхоэктазах).

    Бронхиальное дыхание отчетливо может выслушиваться при наличии двух условий:

    1. Известная величина инфильтрации или полости — причем участок уплотнения или полость должны быть тем больше, чем глубже они расположены, а при поверхностном расположении он должен быть не менее 2 см в диаметре.

    2. Крупные приводящие бронхи в пораженном участке должны быть проходимы, т.е. отсутствие сдавления и закупорки их. Инфильтрированное легкое не расправляется при дыхании, воздух не проникает в альвеолы и не растягивает их, поэтому и нет и тех собственных колебаний легочной ткани, которые в норме вызывают характерное везикулярное дыхание. Легкое немо, и мы слышим чистое бронхиальное дыхание, которое передается через инфильтрированную легочную ткань грудной клетки нашему уху.

    Бронхиальное дыхание различного происхождения можно различать по свойствам звука. Бронхиальное дыхание, образующееся вследствие уплотнения легкого, отличается своей интенсивностью (громкое) и высотой. Очень громкое, высокое по тону, возникающее по тону, возникающее как будто под самым ухом, наблюдается при крупозной пневмонии в стадии опеченения. Бронхиальное дыхание выслушивается при средней степени ателектаза, когда альвеолы спадаются полностью, но бронхи еще сохраняют свой просвет, условия будут такими же как и при уплотнении легочной ткани. (В начальной стадии ателектаза, как помнится — ослабленное везикулярное дыхание, при полном ателектазе — дыхание не проводится). При сдавливании легкого компрессионное бронхиальное дыхание характеризуется незначительной интенсивностью (тихое) и доносится как бы издали (например, при экссудативном плеврите).

    Бронхиальное дыхание , выслушиваемое над полостями, часто приобретает особый характер или тембр (амфорическое или металлическое бронхиальное дыхание).

    Подобный оттенок бронхиальное дыхание приобретает при условии :

    1. Значительной величины полости (не менее 5-6 см в диаметре — очень большие каверны, бронхоэктазы, пневмоторакс);

    2. Гладкой внутренней поверхности стенок полости;

    3. Умеренной степени наполнении полости.

    Амфорическое бронхиальное дыхание — негромкий, низкий и пустой звук, который получается если сильно дуть над горлом пустого стеклянного сосуда.

    Металлическое бронхиальное дыхание отличается громким и высоким звенящим как метла тоном. Оно весьма характерно для открытого пневмоторакса.

    Смешанное дыхание это такое, в котором ясно воспринимаются черты и везикулярного и бронхиального дыхания (обычно вдох везикулярный, а выдох бронхиальный) — в норме над правой верхушкой. В патологических условиях наблюдается тогда, когда уплотненные участки легкого, дающие бронхиальное дыхание, чередуются с нормальными участками легкого, дающими везикулярное дыхание. Эти условия могут быть при туберкулезе, бронхопневмонии. Оно может быть в самом начале и в самом конце крупозной пневмонии, над плевритическом экссудатом.

    Основные причины ослабления ве-

    зикулярного дыхания следующие: затруднения для прохождения воздуха в

    лёгкие, недостаточное расширение лёгких при вдохе, препятствия для

    проведения дыхательных шумов к уху исследователя.

    При этом дыхание

    становится слабее, вдох - короче, а выдох часто совсем не прослушива-

    Затруднения для прохождения воздуха в лёгкие имеют место при су-

    жении или закупорке верхних дыхательных путей: искривление носовой

    перегородки, стеноз, отёк гортани, спазм голосовых связок, сужение

    просвета крупных бронхов (опухоль, закупорка). В связи с закрытием

    просвета бронхов опухолью или при попадании инородного тела развивает-

    ся обтурационный ателектаз. При выслушивании этой области везикулярное

    дыхание становится ослабленным, а при полном закрытии просвета бронха

    отсутствует полностью.

    Недостаточное расширение лёгких при вдохе связано со многими при-

    чинами как лёгочного, так и нелёгочного происхождения: при болях в

    грудной клетке (переломы или трещины рёбер, сухой плеврит, невралгии

    ) больной рефлекторно поверхностно дышит, при окостенении рёберных

    хрящей уменьшаются экскурсии грудной клетки, при резко выраженной об-

    щей слабости, при поражении дыхательной мускулатуры, при высоком стоя-

    нии диафрагмы (асцит, метеоризм, опухоли брюшной полости).

    Везикулярное дыхание плохо выслушивается над обоими лёгкими при

    эмфиземе, когда снижается эластичность лёгочной ткани, происходит ат-

    рофия и гибель межальвеолярных перегородок, переполнение альвеол воз-

    духом, образование более крупных пузырьков, которые не способны спа-

    даться на выдохе. При набухании стенок альвеол при воспалительных про-

    цессах (начальная стадия крупозной пневмонии, бронхопневмония) также

    происходит ослабление везикулярного дыхания.

    Препятствия для проведения дыхательного шума к уху исследователя

    являются одной из частых причин ослабления везикулярного дыхания. Оно

    может быть физиологическим, например, при резком утолщении жирового

    слоя или чрезмерном развитии мускулатуры грудной клетки. В патологии

    при утолщении плевральных листков (шварты), плевральных спайках, ко-

    торые развиваются после перенесённого экссудативного плеврита, при

    сравнительной аускультации наблюдается ослабление дыхания на поражён-

    ной стороне. При скоплении жидкости в полости плевры (транссудат при

    гидротораксе, экссудат при плеврите, кровь при гемотораксе), при

    скоплении воздуха в полости плевры при пневмотораксе отмечается резкое

    ослабление, а при больших количествах и полное отсутствие везикулярно-

    го дыхания на стороне поражения, что обусловлено плохой проводимостью

    звука жидкостью и воздухом.

    То же имеет место при отёчности подкож-

    но-жировой клетчатки грудной стенки.

    Своеобразной разновидностью везикулярного дыхания является сакка-

    дированное или прерывистое дыхание. При этом вдох происходит не непре-

    рывно, как обычно, а в виде коротких отдельных вдохов, прерываемых та-

    кими же короткими паузами, выдох же, как правило, остаётся непрерыв-

    ным. Если оно выслушивается на значительном участке, то связано чаще

    всего с неравномерным сокрщением дыхательных мышц (утомление, мышеч-

    ная дрожь при холоде, заболевания мышц). Если же оно выслушивается на

    определённом и строго ограниченном месте, то указывает на сужение мел-

    ких бронхов на данном участке лёгкого, на воспалительный процесс в

    них, обычно туберкулёзного происхождения.

    Бронхиальное дыхание. Бронхиальное или ляринготрахеальное дыха-

    ние, выслушиваемое вне указанных пределов, является патологическим.

    При этом в лёгких создаются лучшие условия для проведения звуковых яв-

    лений. Указанные изменения имеют место при уплотнении лёгочной ткани,

    причём приводящий бронх должен быть свободен. Такие условия создаются

    при 2-3 стадии крупозной пневмонии, когда доля лёгкого становится без-

    воздушной вследствие заполнения альвеол свернувшимся экссудатом. Коле-

    бания альвеолярных стенок отсутствуют, безвоздушная уплотнённая лёгоч-

    ная ткань становится хорошим проводником звука, а просвет долевого

    бронха не изменён. При этом определяется бронхиальное дыхание - гром-

    кое, возникающее как бы под самым ухом, высокое по тону.

    Иногда при бронхопневмонии воспалительные очаги сливаются и имеют

    значительное распространение, в этом случае также может возникнуть

    бронхиальное дыхание. Но эти участки меньше, чем при крупозной пневмо-

    нии, они расположены глубже, поэтому бронхиальное дыхание будет тише,

    а тембр его ниже. Такой же механизм бронхиального дыхания имеет место

    и при инфаркте лёгкого. Инфаркт лёгкого - это локальное нарушение кро-

    вообращения в лёгком, возникающее вследствие эмболии и реже тромбоза

    средней или мелкой ветви лёгочной артерии, когда диагностируется учас-

    ток некроза, плотной консистенции, связанный со свободным приводящим

    Еще по теме Ослабление везикулярного дыхания.:

    1. Параграф девятнадцатый. Переход от большого дыхания к быстрому дыханию и к частому дыханию II и явления, противоположные этому