Современные принципы лечения переломов длинных трубчатых костей. Переломы костей
Классификация переломов трубчатых костей, которые представляют собой нарушение целостности нормальной структуры костной ткани, отличается своим разнообразием. Они могут быть вызваны разного рода внутренними и внешними воздействиями на организм. Именно трубчастикистки, что имеют в своем строении диафиз, эпифизы и метафиза, наиболее склонны к различным переломам.
Как классифицируют переломы?
Существует множество классификаций, в основе которых лежат совершенно разные подходы к оценке переломов трубчатых костей.
Это связано, прежде всего, с тем, что любой перелом невозможно диагностировать только по одному признаку. Для каждого специалиста необходима оценка имеющегося повреждения по нескольким параметрам, что позволяет шире взглянуть на причины и механизм перелома, а также выработать тактику оказания первой помощи и дальнейшего лечения.
Классификация переломов трубчатых костей включает в себя следующие параметры:
Вернуться к змистусимптоми переломов
На основании общего осмотра, опрос пострадавшего и анализа его жалоб специалист делает первые выводы о виде перелома и неотложной помощи. В дальнейшем диагностический этап дополняется обязательным рентгенологическим исследованием. С учетом всех полученных данных выделяются симптомы, которые принято делить на абсолютные и относительные.
Абсолютные симптомы перелома трубчатой кости:
- деформация части тела в области поражения;
- наличие патологической подвижности конечности вне области сустава, где наблюдается нормальная подвижность;
- хруст при осторожном движении в области поражения и характерные ощущения при прикосновении.
Относительные симптомы перелома трубчатой кости:
- интенсивная боль, особенно при попытках движения пораженной конечностью;
- наличие значительных размеров гематомы в области повреждения;
- вынужденное положение конечности;
- укорочение длины конечности за счет тяги обломков кости нормально сокращающимися мышцами;
- нарушение нормального функционирования конечности.
Симптомы. Деформация контуров конечности, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, укорочение длины конечности. Локальная болезненность, припухлость, кровоизлияния, боль при осевой нагрузке и нарушение функции конечности. При переломах метаэпифизов кости – припухлость и сглаженность контуров смежного сустава. При открытом переломе – выстояние в рану костных отломков.
При одновременном повреждении сосудов – бледность или цианоз, гипотермия дистального отдела конечности, отсутствие пульса на периферических артериях; при повреждении нервов - двигательные и чувствительные расстройства по периферическому типу.
Первая помощь. Временная остановка наружного кровотечения. Транспортная иммобилизация поврежденной конечности подручными средствами. При наличии раны – асептическая повязка с использованием пакета перевязочного индивидуального.
Доврачебная помощь. Проверка и исправление транспортной иммобилизации и повязки на ране. Подкожно 1 мл 1% раствора морфина или его аналогов в эквивалентной дозе.
Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При наложенном жгуте – контроль жгута. Инфузионная терапия по показаниям. Новокаиновая блокада места закрытого перелома раствором новокаина 1 % - 30 мл или проводниковая блокада 1% раствором новокаина 20 - 40 мл (из расчета не более 0,6 г сухого вещества). Транспортная иммобилизация табельными шинами. При открытых переломах внутримышечно вводятся антибиотики, подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина.
Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.
ОМедБ, госпиталь. При открытых переломах – первичная хирургическая обработка ран, при необходимости - фасциотомия, при обширном загрязнении кости - внутрикостное промывание по Сызганову – Ткаченко, внеочаговый остеосинтез. При закрытых переломах – репозиция и гипсовая иммобилизация, остеосинтез по отсроченным показаниям. При повреждении магистрального сосуда – временное протезирование или окончательная остановка кровотечения перевязкой сосуда или наложением сосудистого шва. Инфузионно-трансфузионная терапия для восполнения кровопотери, при множественных переломах - профилактика жировой эмболии. Повреждения периферических нервов, как правило, подлежат восстановлению по отсроченным показаниям или в плановом порядке.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК
Развивается как тяжелая форма общей реакции организма на тяжелое механическое повреждение. Его развитию способствуют острая кровопотеря, недостаточность насосной функции сердца, переохлаждение, переутомление, неполноценное питание, дополнительная травматизация при оказании помощи, эвакуации и др.
Симптомы. Бледность кожных покровов, заторможенность, снижение рефлексов, мышечная дрожь. АД ниже 100/60, пульс 90 – 100 уд./мин. В более тяжелых случаях сознание резко заторможено или утрачено. Резкая бледность покровов с серо-синим оттенком, крайне вялая реакция на окружающее, поверхностное дыхание – до 30 и более в минуту, пульс 100 – 130 уд/мин, слабого наполнения, иногда нитевидный, аритмичный. Может наблюдаться брадикардия. АД резко снижено, в тяжелых случаях диастолическое давление не определяется.
Таблица 1
Классификация травматического шока по тяжести
| Степень тяжести шока | Клинические критерии | Прогноз | |
| I степень | Повреждение тяжелое, чаще изолированное. Общее состояние средней тяжести или тяжелое. Умеренная заторможенность, бледность. ЧСС = 90-100 в 1 минуту, систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст. Кровопотеря до 1000 мл (20% ОЦК) | При своевременном оказании помощи - благоприятный | |
| II степень | Повреждение обширное, нередко множественное или сочетанное. Общее состояние тяжелое. Сознание сохранено. Выраженная заторможенность, бледность. ЧСС 100-120 в 1 минуту, систолическое АД 90-75 мм рт. ст. Кровопотеря до 1500 мл (30% ОЦК) | Сомнительный | |
| III степень | Повреждения обширные, множественные или сочетанные, нередко, с повреждением жизненно важных органов. Состояние крайне тяжелое. Оглушение или сопор. Резкая бледность, адинамия, гипорефлексия. ЧСС 120-160 в 1 минуту, слабого наполнения, систолическое АД 70 – 50 мм рт. ст. Возможна анурия. Кровопотеря 1500-2000 мл (30-40% ОЦК) | Серьезный или неблагоприятный | |
Первая помощь. При кровотечении – мероприятия по его остановке (прижатие сосуда, давящая повязка, жгут). Асептическая повязка на рану. При переломах длинных трубчатых костей – транспортная иммобилизация конечности подручными средствами.
Доврачебная помощь. Проверить и исправить неправильно наложенные жгуты и повязки. Внутримышечно ввести обезболивающие средства (1 мл 1% раствора морфина или его аналоги в эквивалентной дозе). При переломах костей – транспортная иммобилизация лестничными шинами. Внутривенное введение 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида в ходе срочной эвакуации лежа на носилках.
Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Контроль ранее наложенного жгута. На видимый кровоточащий сосуд в ране наложить кровоостанавливающий зажим или прошить сосуд в ране. Новокаиновые проводниковые блокады, а также блокада мест переломов, паравертебральная блокада при травме груди с переломом ребер. Повторное введение обезболивающих средств. При тяжелой кровопотере - введение кровезаменителей (0,9% раствор натрия хлорида, полиглюкин), преднизолона (50-100 мг). Ингаляция увлажненного кислорода.
Срочная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом в положении лежа на носилках в сопровождении врача.
ОМедБ, госпиталь. Определение точного диагноза повреждений, основных факторов развития шока. Одновременно проводятся мероприятия, направленные на протезирование функций жизненно важных органов и устранение жизнеугрожающих последствий травмы. Осуществляется окончательная остановка кровотечения, устранение асфиксии, повреждения сердца или других жизненно важных органов. При повреждении внутренних органов и продолжающемся внутреннем кровотечении оперативное вмешательство проводится параллельно с противошоковыми мероприятиями. Гемодинамические нарушения не могут быть причиной отказа от операции или ее задержки при условии интенсивного проведения других методов борьбы с шоком.
Мероприятия интенсивной терапии проводятся в качестве предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения самой операции и продолжаются в послеоперационном периоде. Содержанием интенсивной терапии является восстановление функции дыхания, системы кровообращения и центральной нервной системы.
ОЖОГОВЫЙ ШОК
Развивается при обширных поверхностных (более 20% поверхности тела) и глубоких (более 10%) ожогах. При сочетании с термическими или термохимическими поражениями дыхательных путей может возникать даже при необширном ожоге кожи.
Симптомы. Общие признаки шока: тошнота, озноб, рвота, тахикардия, гипотония, моча темного цвета с запахом гари. При поражении дыхательных путей - одышка, осиплость голоса, кашель, отек и покраснение слизистой оболочки рта и глотки, отложение копоти на слизистой ротоглотки, в носовых ходах.
Первая помощь. Асептические повязки на ожоговые поверхности. Согревание пострадавшего, теплый чай, энтеральное дробное (порциями по 100-150 мл) введение щелочно-солевого раствора (1 чайная ложка соды и 2 ложки соли на 1 л воды) и 5% раствора глюкозы в объеме 2-3 л в сутки.
Доврачебная помощь. В дополнение к мероприятиям первой помощи - внутримышечно 1 мл 1% раствора морфина или его аналоги в эквивалентной дозе.
Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи: антигистаминные средства (2 мл 1% раствора димедрола), седативные средства (2 мл 0,5% раствора сибазона). Внутривенно 400 мл физиологического раствора, 400 мл 5% раствора глюкозы, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Ингаляция кислорода. При явлениях отека легких – ингаляция кислорода, пропущенного через спирт.
Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача.
ОМедБ, госпиталь. Максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Внутривенное введение ненаркотических анальгетиков (2-4 мл 50% раствора анальгина), антигистаминных (1-2 мл 1% раствора димедрола и т.п.) и седативных препаратов (2-4 мл 0,5% раствора сибазона, 50-100 мг/1 кг массы тела натрия оксибутирата, 0,5 мг/1 кг массы тела дроперидола), гепаринотерапия (внутривенно 20 тыс. ЕД в сутки), средств, улучшающих микроциркуляцию (5-10 мл пентоксифиллина), калийсодержащих растворов. Интенсивная инфузионная терапия в объеме: 3-4 мл х массы тела х % ожога за первые сутки после травмы. В первые 8 часов - растворами глюкозы с инсулином и электролитами в объеме 50% от рассчитанного объема. Препараты крови (плазма, протеин, альбумин) включить в терапию после 8 часов с момента травмы в необходимом количестве для поддержания уровня белка в крови не менее 50 г/л. При выраженном метаболическом ацидозе (рН<7,25) - внутривенно 100-150 мл 4-5% раствора натрия бикарбоната. При снижении АД - преднизолон (100-200 мг), коллоидные плазмозаменители в объеме 400-800 мл (реополиглюкин, реоглюман, полиглюкин и т.п.), сердечные гликозиды. При олиго- и анурии (при устраненном дефиците ОЦК) внутривенно 20-40 мг фуросемида, тиосульфат натрия (30-50 мл 30% раствора), эуфиллин (5-10 мл 2,4% раствора). При признаках левожелудочковой недостаточности см. соответствующий раздел Инструкции. Контроль за ЧСС, АД, ЦВД, диурезом, гематокритом, показателями КОС. Критерием адекватности и эффективности противошоковой терапии служат: улучшение общего состояния, стабилизация гемодинамики (ЧСС не более 120 уд в 1 мин, нормализация АД, ЦВД), восстановление диуреза не менее 50 мл/ч, уменьшение жажды, прекращение тошноты и рвоты, повышение температуры тела до субфебрильного уровня, нормализация КОС, устранение гемоконцентрации.
ЭЛЕКТРОТРАВМА
Симптомы. Клиника обусловлена преимущественным поражением сердца, головного и спинного мозга, паренхиматозных органов, ожогами. Судорожные сокращения отдельных мышечных групп, нередко переходящие в генерализованные судороги, угнетение сознания различной степени. Нарушения дыхания и кровообращения вплоть до развития терминального состояния. Поражения кожи в местах входа и выхода тока различной формы и размеров – от точечных меток тока до полного обугливания целой конечности.
Первая помощь. Немедленно освободить пострадавшего от действия электрического тока: выключить рубильник, вывинтить предохранитель, перерубить провода топором (лопатой) с деревянной ручкой, оттащить пострадавшего за сухую одежду, предварительно обезопасив себя (стать на сухую доску или резину). При остановке сердца и дыхания - непрямой массаж сердца, ИВЛ методом «изо рта в рот».
Доврачебная помощь. В дополнение к мероприятиям первой медицинской помощи – при брадикардии - 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина внутримышечно.
Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При сохраненном дыхании и кровообращении помощь оказывать как при коллапсе, острой сердечной недостаточности. В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи: антигистаминные средства (2 мл 1% раствора димедрола), седативные средства (2-4 мл 0,5% раствора сибазона). Внутривенно 400 мл физиологического раствора (ацесоль, дисоль, трисоль и т.п.), 400 мл 5% раствора глюкозы или полиглюкина. Ингаляция кислорода. При остановке дыхания (характерно для поражения постоянным током высокого напряжения) - проведение ИВЛ. При развитии клинической смерти - см. соответствующий раздел Инструкции.
Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) на санитарном транспорте, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.
ОМедБ, госпиталь. Мероприятия предыдущего этапа. При критическом состоянии - максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Интенсивная терапия в зависимости от проявлений электротравмы и выраженности функциональных нарушений.
Основными мероприятиями первой помощи при переломах костей являются: 1) создание неподвижности когтей в области перелома; 2) проведение мер, направленных на борьбу или предупреждение развития шока; 3) организация быстрейшей доставки пострадавшего в лечебное учреждение. Быстрое создание неподвижности костей в области перелома - иммобилизация - уменьшает боль и является главным моментом в предупреждении развития шока.
Правильно проведенная иммобилизация конечности предупреждает смещение отломков, уменьшает угрозу возможного ранения магистральных сосудов, нервов и мышц острыми краями кости и исключает возможность повреждения кожи отломками (перевод закрытого перелома в открытый) во время перекладывания и транспортировки больного. Иммобилизация достигается наложением транспортных шин или шинированием конечности при помощи импровизированных шин из подручного твердого материала.
Наложение шины нужно проводить непосредственно на месте происшествия, и только после этого можно транспортировать больного. Шины необходимо накладывать осторожно, чтобы не сместить отломки и не вызвать у пострадавшего боль. Какие-либо исправления, сопоставления отломков проводить не рекомендуется. Исключением являются случаи, когда имеется угроза повреждения кожи торчащим острым концом кости. Переносить больного нужно очень осторожно, конечность и туловище следует поднимать одновременно, все время, удерживая на одном уровне.
Иммобилизацию нижней конечности удобнее всего осуществлять с помощью транспортной шины Дитерихса, верхней - лестничной шины Крамера (смотри следующий вопрос).
Если транспортных шин нет, то иммобилизацию следует проводить при помощи любых подручных материалов (доски, лыжи, ружья, палки, прутья, пучки камыша, соломы, картон и т. д.) - импровизированных шин.
Для прочной иммобилизации костей применяют две шины, которые прикладывают к конечности с противоположных сторон. При отсутствии какого-либо подсобного материала иммобилизацию следует провести путем прибинтовывания поврежденной конечности к здоровой части тела: верхней конечности - к туловищу при помощи бинта или косынки, нижней - к здоровой ноге.
При проведении транспортной иммобилизации необходимо выполнять следующие правила: 1) шины, используемые для иммобилизации, должны быть надежно закреплены и хорошо фиксированы в области перелома; 2) шину нельзя накладывать непосредственно на обнаженную конечность, последняя предварительно должна быть обложена ватой или какой-либо тканью; 3) создавая неподвижность в зоне перелома, необходимо произвести фиксацию двух суставов выше и ниже перелома (например, при переломе голени фиксируют голеностопный и коленный суставы) в положении, удобном для больного и для транспортировки; 4) при переломах бедра следует фиксировать все суставы нижней конечности (коленный, голеностопный, тазобедренный).
При открытом переломе перед иммобилизацией конечности рану необходимо обработать настойкой йода или другим антисептиком и наложить асептическую повязку. При отсутствии стерильного материала рана должна быть закрыта любой чистой хлопчатобумажной тканью. Не следует пытаться удалять или вправлять в рану торчащие костные отломки - это может вызвать кровотечение и дополнительное инфицирование кости и мягких тканей. При кровотечении из раны должны быть применены способы временной остановки кровотечения (давящая повязка, наложение жгута, закрутки или резинового бинта).
Основные принципы лечения повреждений ОДА
-Репозиция
-Фиксация
-Реабилитация
Для устранения смещений отломков и восстановления анатомии поврежденного сегмента осуществляют репозицию.
Вытяжение и противовытяжение осуществляют руками или с помощью различных репонирующих устройств. В качестве последних чаще используют системы скелетного вытяжения и аппарат Г. А. Илизарова (или подобные устройства), которые одновременно выполняют и лечебную функцию.
Закрытая репозиция может оказаться неэффективной, если между отломками произошло вклинение (интерпозиция) мягких тканей (мышцы, фасции, сухожилия) или костных отломков. В этом случае производят открытую репозицию, очищают концы отломков от интерпонирующих тканей, точно их сопоставляют и прочно скрепляют металлическими конструкциями.
Методы лечения переломов разделяют на неоперативные, оперативные и комбинированные. К неоперативным относят лечение переломов гипсовыми повязками и скелетным вытяжением, к оперативным — внутренний остео-синтез металлическими конструкциями и наружный остеосинтез аппаратами с чрескостной фиксацией отломков спицами и стрежнями, к комбинированным — одновременное или последовательное сочетание различных методов (скелетное вытяжение и гипсовые повязки или внутренний остеосинтез, внут-рикостный остеосинтез и гипсовые повязки и т. д.). Комбинированные методы особенно показаны при лечении множественных переломов (например, односторонних и двусторонних переломов бедра и голени).
Скелетное вытяжение — один из функциональных методов лечения переломов костей плеча, голени, бедра, таза, шейных позвонков. Оно обеспечивается стационарным инструментарием и аппаратурой, которые находятся в аппаратной комнате (рис. 41).
Показания:
1) винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные закрытые и открытые переломы бедренной кости, костей голени, плечевой кости со смещением отломков;
2) множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением отломков;
3) односторонние переломы костей таза и бедренной кости, бедренной кости и костей голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне);
4) открытые переломы бедренной кости и костей голени со смещением (если одновременное оперативное вмешательство невозможно, а иммобилизация гипсовыми повязками неэффективна);
5) необходимость временной иммобилизации отломков до выведения пострадавших из тяжелого состояния и подготовки их к оперативному вмешательству;
6) при неудачных попытках достигнуть репозиции и фиксации отломков другими методами.
Рис. 41. Инструменты и аппараты для скелетного вытяжения (по В. В. Ключевскому, 1999): а — инструментарий Киршнера для натяжения спицы: 1 — дуга; 2 — спиценатягиватель; 3 — торцовый ключ; б — скоба ЦИТО для натяжения спицы: 1 — спица; 2 — полудуга; 3 — фиксатор спицы; 4 — устройство для разведения полудуг; 5 — спица для крепления
шнура к скобе; в — демпферирование системы скелетного вытяжения: 1 — пружина-демпфер между скобой и грузом; 2 — функциональная шина для скелетного вытяжения
Развитие метода скелетного вытяжения в нашей стране связано с именами К. Ф. Вегнера, Н. П. Новаченко, Φ. Е. Эльяшберга, Н. К. Митюнина, В. В. Ключевского и др.
Техника наложения скелетного вытяжения. Конечность укладывают на функциональную шину, суставам придают среднее физиологическое положение. Под местной анестезией проводят спицу через кость, дистальнее места перелома (рис. 42).
При переломе бедренной кости — через дистальный ее метафиз или проксимальный метафиз болынеберцовой кости, при переломе костей голени — через пяточную кость, при переломе плечевой кости — через локтевой отросток. Спицу натягивают в скобе, за которую осуществляется вытяжение посредством пружины, шнура и груза.
Вытяжение можно осуществлять за спицевые вилки (рис. 43), при этом не требуется применения скобы для натяжения спицы.
Каждую из двух спиц вводят с разных сторон в кость под острым углом в направлении вытяжения, затем хвостовые части спиц сгибают в сторону вытяжения и соединяют друг с другом (скручиванием, пластиной со спицедер-жателями).
Пружина, встроенная в систему тяги, служит демпфером, который гасит резкие перепады силы тяги (при движениях больных) и обеспечивает полноценный покой поврежденному сегменту. Величина груза для вытяжения зависит от периода лечения и локализации перелома (табл. 5).
Груз увеличивают постепенно (по 0,5 кг) до момента репозиции, а затем снижают до величины, обеспечивающей покой месту перелома. Исключительно скелетным вытяжением лечение осуществляют при чрезвертельных и
Рис. 42. Места проведения спиц: а — точки проведения спиц вблизи коленного сустава: 1 — в дистальный метафиз бедренной кости; 2 — в проксимальный метафиз большеберцовой кости; 3 — неправильное проведение спицы; 4 — п. peroneus communis; 5, 6, 8 — околосуставные сумки; 7 — полость сустава; б — точки проведения спиц через стопу и большеберцовую кость: 1 — в дистальный метафиз большеберцовой кости; 2, 3 — в пяточную кость; 4 — в плюсневые кости; 5,8,9 — сухожилия и связки; 6,7 — артерии и нервы; 10 — точка неправильного проведения спицы; в — точка проведения спицы через локтевую кость: 1 — в основание локтевого отростка; 2 — точка неправильного проведения спицы; 3 — п. ulnaris; 4 — полость сустава
Рис. 43. Варианты скелетной тяги за спицевые вилки (по Э. Г. Грязнухину)
оскольчатых подвертельных переломах бедренной кости (в течение 6-10 нед.). При остальных переломах через 4-6 нед. скелетное вытяжение снимают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. При этом соотношение продолжительности функционального компонента (скелетного вытяжения) и иммо-билизационного (гипсовая повязка) не должно быть меньше 1:2.
Таблица 5. Масса груза в системе скелетного вытяжения (по В. В. Ключевскому, 1999)
При показаниях к оперативному лечению перелома продолжительность скелетного вытяжения не должна превышать 2-3 нед.
С первых дней после наложения скелетного вытяжения обязательно назначают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.
Принципы хирургического лечения переломов
В конце 50-х годов XX в. международной ассоциацией остеосинтеза (АО) были сформулированы четыре классических принципа лечения переломов. С течением времени происходила их эволюция, и сейчас они выглядят следующим образом:
— репозиция фрагментов костей и их фиксация, восстанавливающие анатомические взаимоотношения и позволяющие проводить функциональное восстановительное лечение (внутрисуставные переломы требуют точной анатомической репозиции, при переломах диафиза идеальная анатомическая репозиция не обязательна, но необходимо восстановление длины кости, а также устранение осевых и ротационных смещений);
— стабильная фиксация отломков с взаимной их компрессией;
— сохранение кровоснабжения кости и мягких тканей за счет атравматич-ной хирургической техники и аккуратной техники репозиции перелома (предпочтение следует отдавать способам закрытой непрямой репозиции и использованию малоинвазивных хирургических доступов без отделения надкостницы и скелетирования кости);
— раннее и безопасное восстановление подвижности в смежных суставах поврежденного сегмента и активизация пациента в целом.
Стабильная фиксация означает фиксацию с минимальным смещением под воздействием осевой нагрузки и силы мышц. Величина стабильности фрагментов костей после репозиции оказывает важное влияние на большинство биологических реакций во время процесса заживления. Точная адаптация и компрессия снижают до минимума нагрузку на имплантат и предохраняют его от усталостного разрушения. Некоторая подвижность между фрагментами кости совместима с нормальным течением процесса заживления перелома только при условии, что возникающая в результате деформация остается ниже критического уровня.
В зависимости от вида и локализации перелома используют два принципиально различных механизма фиксации: шинирование и компрессию. Различия состоят в механизме стабилизации и в степени достигаемой стабильности.
Фиксация шинированием заключается в удержании отломков кости при помощи жесткого устройства, уменьшающего, но не полностью устраняющего подвижность в зоне перелома пропорционально своей жесткости. Отдельно выделяют поддерживающее шинирование, когда жесткая шина служит для поддержания формы кости после репозиции сложного перелома или при наличии дефекта. В этом случае имплантат способствует восстановлению сегмента кости, который без шины не может нести нагрузку, и он должен взять на себя механическую функцию до тех пор, пока кость не сможет сама выполнять эту роль. Шинирование может быть реализовано с использованием внешних шин, например гипсовой повязки или аппарата наружной фиксации, и за счет внутренней фиксации при помощи пластины или интрамедуллярного стержня (штифта, гвоздя).
Компрессионная фиксация заключается во взаимном сдавлении двух поверхностей (кость к кости или имплантат к кости). В зависимости от изменения во времени выделяют два различных типа компрессии:
1) статическая компрессия, которая не меняется во времени и приложенная однажды, остается почти неизменной;
2) динамическая компрессия, когда функция мышц приводит к периодической смене нагрузки/разгрузки контактирующих поверхностей; а проволока или пластина, использованная в качестве стяжки, трансформирует функциональное растяжение в компрессию.
Эффект компрессии двойственен. Во-первых, поверхности остаются в состоянии плотного контакта в течение того времени, пока приложенная сила сжатия является большей, чем сила, действующая в противоположном направлении (например, растяжение при физиологической нагрузке). Во-вторых, компрессия вызывает трение, т. е. сжатые поверхности фрагментов противостоят смещению (скольжению) в течение того времени, пока трение, вызванное компрессией, выше приложенных сдвигающих сил. Для компрессии используют различные методы, которые отличаются как по типу имплантатов, так и по механизму и эффективности компрессии: межфрагментарная компрессия стягивающими шурупами, осевая компрессия, вызванная посредством предварительного изгибания пластины, фиксация стягивающей петлей.
В настоящее время официальным производителем конструкций, разработанных и одобренных международной ассоциацией остеосинтеза, является фирма «Synthes», которая на протяжении многих лет постоянно оказывает поддержку как научным исследованиям в области травматологии, так и обучению хирургов новым технологиям. Следует отметить, что в последние годы и другие производители начинают выпускать качественные инструменты и им-плантаты, соответствующие АО-философии. Такие фирмы, как»Оrtho Select», делают высочайшие стандарты лечения переломов, разработанные ассоциацией остеосинтеза, доступными все большему числу пациентов, нуждающихся в оперативном лечении.
Внутренний остеосинтез. Конструкции для внутреннего остеосинтеза условно делят на интрамедуллярные (стержни, штифты, гвозди для введения в костномозговую полость трубчатых костей), внутрикостные (винты, шурупы, болты, спицы) и накостные (пластины различной формы с винтами, шурупами). Наибольшее распространение получили конструкции, изготовленные из нержавеющих стальных и титановых сплавов. Применение титановых конструкций является предпочтительным, так как они биоинертны. Также используются стержни, винты и пластины из биодеградируемых синтетических материалов, не требующих удаления после консолидации перелома.
Для интрамедуллярного остеосинтеза используют монолитные или полые стержни с блокирующими устройствами в дистальной и проксимальной их частях (рис. 44). Существуют два метода остеосинтеза стержнями. При первом, открытом, методе концы костных отломков обнажают, в костномозговую полость проксимального отломка вводят индивидуально подобранный стержень, пробивают его до выхода из кости через метафиз (вне сустава). Производят точ-
Рис. 44. Стержни для интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием
ную репозицию отломков, после чего стержень забивают в костномозговую полость дистального отломка. Этот способ введения стержней называют ретроградным. Стержни можно вводить сразу через метафиз в костномозговую полость проксимального отломка, а затем, после репозиции, в дистальный отломок. Этот способ введения стержней называют антероградным, он менее травматичен, чем ретроградный.
При втором, закрытом, методе остеосинтеза место перелома не обнажают, производят закрытую репозицию отломков (под контролем рентгенографии, ЭОП) и соединяют их антероградно введенным стержнем.
Для внутрикостного остеосинтеза используют специальные шурупы (рис. 45). Их различают по методу имплантации в кость (самонарезающие и несамонаре-зающие), по функции (стягивающие, позиционные), по типу костной ткани, для которой они предназначены (кортикальные и спонгиозные). Несамонарезающие шурупы требуют после предварительного просверливания нарезания резьбы в корковом слое кости метчиком, резьба которого соответствует профилю резьбы шурупа. Стягивающий шуруп создает компрессию между фрагментами кости, обеспечивая стабильность фиксации. В настоящее время остеосинтез лишь стягивающими шурупами выполняют при переломах коротких трубчатых костей, при эпифизарных и метафизарных
Рис. 45. Шурупы для накостного остеосинтеза: а — кортикальный; б — спонгиозный с частичной нарезкой; в — спонгиозный с полной нарезкой
Рис. 46. Пластины для накостного остеосинтеза (а) и этапы компрессионного накостного остеосинтеза (б)
Рис. 47. Аппарат Илизарова
переломах. Фиксация переломов диафиза длинных трубчатых костей только стягивающими шурупами является недостаточно прочной и должна быть дополнена использованием защитной (нейтрализующей) пластины.
Для накостного остеосинтеза используют специальные пластины различной формы (рис. 46), которые перекрывают место перелома и фиксируются к отломкам шурупами. По функции выделяют нейтрализующие, опорные, компрессионные и мостовидные пластины. Функция нейтрализующей пластины заключается в предохранении фиксации, достигнутой стягивающими шурупами, от воздействия скручивающих, сгибающих и сдвигающих сил. Компрессионные пластины используют для создания межфрагментной компрессии при поперечных и коротких косых переломах. Овальные динамические компрессионные отверстия пластины позволяют создавать компрессию за счет эксцентричного введения шурупов, без использования стягивающего устройства (контрактора). Выемки на нижней поверхности пластины обеспечивают уменьшение площади контакта между пластиной и костью, снижая тем самым нарушение периосталь-
ного кровоснабжения, что оптимизирует консолидацию перелома. При стабильной фиксации отломков использования внешней иммобилизации не требуется.
Новым шагом в развитии накостного остеосинтеза стали имплантаты с угловой стабильностью, в которых головка шурупа за счет резьбы блокируется в отверстии пластины, обеспечивая дополнительную жесткость конструкции, что имеет большое значение при лечении многофрагментных переломов, мета-физарных переломов и при остеопорозе.
Для фиксации отломков стягиванием проводят через оба отломка 8-образ-ную петлю проволокой, скручивая концы которой создают компрессию между отломками.
Наружный остеосинтез. Внедрение в практику Г. А. Илизаровым аппаратов и методов чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволило осуществлять репозицию и фиксацию отломков без непосредственного вмешательства в области перелома (рис. 47). Положительными качествами этих методов являются малая травматичность, возможность управлять отломками, обеспечивать закрытую репозицию, необходимую компрессию или дистракцию отломков; возможность наращивать костную ткань, устранять дефекты костей, удлинять кости, обеспечивать уход за кожей и ранами, сохранять опорно-двигательную функцию поврежденной конечности.
Основу аппарата Г. А. Илизарова составляют кольцевые опоры, которые фиксируют к костям с помощью двух натянутых перекрещивающихся спиц,
проведенных через кости поперечно. Опоры соединяют между собой резьбовыми стержнями. Каждый костный отломок фиксируют к двум кольцевым опорам, что обеспечивает прочную фиксацию перелома.
Кроме спицевых аппаратов, в травматологии и ортопедии применяют и стержневые аппараты наружной фиксации костей (рис. 48, см. цв. вклейку). Методы чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации требуют специальной организации работы, хорошего технического оснащения, специального обучения врачей, среднего и младшего медперсонала.
В отличие от других методов лечения переломов, наружный остеосинтез более трудоемок, так как необходимы постоянное наблюдение за больными и уход за поврежденной конечностью в течение всего периода фиксации отломков наружным аппаратом. Наличие многих околоспицевых и околостержневых ран создает постоянную угрозу гнойных осложнений. Проходящие через ткани спицы могут повреждать сосуды и нервы. Технически сложная, пространственно замкнутая конструкция аппарата при неумелом обращении и нерегулярном контроле может не способствовать сращению костей, а замедлять и даже препятствовать ему.
Тема № 9.1. Переломы костей. Транспортная иммобилизация и гипсовая техника
(теоретическое занятие)
Занятие № 1
1. Виды переломов, их характеристика и распознавание.
2. Опасности и осложнения переломов.
3. Правила оказания первой медицинской помощи при переломах.
4. Общие принципы лечения переломов и уход за пострадавшими.
5. Особенности переломов костей у детей.
1. ВИДЫ ПЕРЕЛОМОВ, ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА
И РАСПОЗНАВАНИЕ
Перелом – это полное или частичное нарушение целостности кости, возникшее под действием какой-либо внешней силы.
Почти каждый перелом сопровождается травмой мышц, нервных стволов и сплетений, кровеносных сосудов, сухожилий. Нередко повреждаются внутренние органы.
В зависимости от происхождения переломы делят на:
Врожденные;
Приобретенные.
Врожденные переломы возникают вследствие неполноценности скелета плода.
Приобретенные переломы делят на:
Травматические, при которых повреждается здоровая кость;
Патологические, когда наступает повреждение болезненно измененной кости (сифилис, туберкулез, остеомиелит).
Среди всех травм на долю переломов в мирное время приходится в среднем 6-8% пострадавших.
Во время войн с применением ядерного оружия количество пострадавших с переломами возрастет до 11% к общему количеству пораженных. В мирное время переломы встречаются чаще у мужчин, чем у женщин, и преимущественно в среднем возрасте.
У детей переломы встречаются значительно реже, т.к. кости у них отличаются большой эластичностью.
У стариков, наоборот, кости хрупкие, и переломы образуются легко, иногда даже при незначительной травме.
Более часто повреждается верхняя конечность (до 50%), особенно кости предплечья, затем нижние конечности (31%), реже кости туловища (12%) и, наконец, кости черепа (6%).
Переломы длинных трубчатых костей могут наступить в одном из трех отделов: эпифизе, метафизе и диафизе.
В связи с этим различают эпифизарные, метафизарные и диафизарные переломы.
Эпифизарные (внутрисуставные) переломы относятся к наиболее тяжелому виду переломов. При эпифизарном переломе с одновременным разрывом связок и суставной сумки смещаются концы костей, образующих сустав. Такое комбинированное повреждение носит название перелома-вывиха. Вследствие повреждения сустава образуется гемартроз.
Метафизарные (околосуставные) переломы возникают в зоне губчатого вещества кости, где кортикальный слой сравнительно тонкий. Эти переломы часто бывают вколоченными (один отломок кости внедряется в другой).
Надкостница при этом может остаться неповрежденной, смещения отломков костей почти никогда не бывает.
Механизм повреждения кости может быть различен.
Переломы от сгибания возникают при чрезмерном сгибании, превышающем пределы эластичности костей. Вначале на выпуклой стороне кости образуется разрыв поверхностных участков, от которого идут трещины в разных направлениях, затем кость ломается, причем иногда образуется характерный для этого вида переломов треугольный отломок, часто полностью отделенный от кости.
Переломы от сдавления или сжатия возникают при воздействии травмирующей силы, как в продольном, так и в поперечном направлении по отношению к оси кости. Длинные трубчатые кости чаще повреждаются при сдавлении в поперечном направлении. При воздействии силы в продольном направлении могут возникать вколоченные переломы. В этом случае диафиз кости внедряется в метафиз и эпифиз, которые обычно сплющиваются. При падении с высоты на ноги часто возникают компрессионные переломы позвонков, характеризующиеся их сдавлением. При очень большой силе, сдавливающей кость, наступает ее раздробление.
Отрывные переломы возникают при внезапных сильных мышечных сокращениях. При этом отрываются участки кости на месте прикрепления сухожилий, мышц или фасций.
Огнестрельные переломы в большинстве случаев встречаются в военное время.
Они отличаются большим разнообразием повреждений и окружающих мягких тканей.
Наиболее часто встречаются ранения конечностей.
Огнестрельные переломы черепа, позвоночника, грудной клетки нередко сопровождаются несовместимыми с жизнью повреждениями внутренних органов. Огнестрельные переломы чаще бывают многооскольчатыми, с большим смещением отломков и их внедрением в окружающие ткани.
Разрушение мягких тканей и их загрязнение (земля и т.д.) приводят к развитию раневой инфекции.
Огнестрельные переломы часто сопровождаются угрожающими жизни кровотечениями.
Переломы от скручивания наступают при повороте кости вокруг ее продольной оси и носят название винтообразных или спиральных. Перелом возникает вдали от точки приложения силы при условии фиксации одного из концов кости.
Переломы различают полные и неполные.
К неполным переломам относятся трещины, краевые переломы и надломы костей. Трещины чаще встречаются при повреждении плоских костей (череп, лопатка).
В зависимости от направления плоскости перелома по отношению к оси кости различают следующие виды полных переломов:
Поперечные переломы, при которых линия перелома располагается перпендикулярно к оси кости, встречаются преимущественно на трубчатых и коротких костях (голени, предплечье, бедре, костях плюсны и др.) и наступают в результате прямой травмы; могут быть комбинации поперечного перелома с продольно идущей трещиной, такие переломы называют Т-образными;
Продольные переломы – встречаются довольно редко и характеризуются совпадением плоскости перелома с осью кости;
Косые переломы – встречаются часто; при них плоскость перелома по отношению к оси кости располагается косо, отломки имеют острые углы и обычно смещены по длине;
Винтообразные (спиральные) переломы – характеризуются тем, что линия излома кости напоминает спираль или виток нарезки винта; встречаются чаще на бедренной, большеберцовой и плечевой костях.
По количеству переломов кости у одного больного их разделяют на:
Одиночные;
Множественные.
При множественных переломах повреждается одна кость в нескольких местах или несколько костей.
Если определяются три и больше отломков кости, то такие переломы называются оскольчатыми. Эти переломы, особенно при значительном смещении отломков, являются наиболее тяжелыми в смысле лечения и его функциональных результатов.
При тяжелых травмах вместе с переломами могут иметь место повреждения органов; например, перелом костей черепа сочетается с повреждением вещества мозга, перелом костей таза приводит к разрывам мочевого пузыря. Такие переломы называются осложненными.
Смещение отломков является одним из основных признаков перелома. Различают:
Первичное, обычно сравнительно небольшое, смещение;
Вторичное, значительно большее, наступающее вследствие тяги мышц, прикрепляющихся к отломкам кости.
Возможны следующие виды смещения отломков:
Смещение под углом, когда оси отломков образуют угол на месте перелома;
Боковое смещение, наблюдаемое при расхождении отломков в направлении поперечника кости;
Смещение по длине, или продольное, при котором один отломок скользит вдоль другого в направлении длинной оси кости;
Ротационное смещение, которое наступает вследствие поворота одного из отломков (чаще периферического) вокруг длинной оси.
Очень важным является деление переломов на:
Открытые;
Закрытые.
Перелом кости с нарушением целости кожи и мягких тканей называется открытым; перелом без повреждения кожи называется закрытым. Эта особенность переломов определяет тактику оказания медицинской помощи в очаге поражения.
Распознавание переломов основано на:
Данных анамнеза;
Данных объективного и рентгенологического исследований.
Каждый перелом кости при любой его локализации характеризуется наличием местных и общих признаков.
Клинические признаки перелома подразделяют на:
Абсолютные (достоверные);
Относительные (вероятные).
Под абсолютными подразумеваются такие признаки, которые позволяют безошибочно поставить правильный диагноз перелома.
К ним относятся:
Патологическая подвижность;
Деформация кости и ее укорочение, наличие раны и отломков костей в ней;
Крепитация (шум трения отломков кости друг о друга).
Патологическая подвижность в необычном месте наиболее характерна для переломов диафизов костей. При около- и внутрисуставных переломах, а также при вколоченных переломах подвижность может и не быть выражена.
Деформация обычно выражена на месте полных переломов. При неполных и вколоченных переломах деформация может отсутствовать. Деформация конечностей зависит главным образом от степени смещения отломков, но иногда она обусловлена не переломом, а повреждением только мягких тканей и обширной гематомой. При смещении отломков кости по длине наступает укорочение конечности. Поэтому всегда следует сравнивать длину здоровой и поврежденной конечности путем их измерения сантиметровой лентой.
Для определения длины плеча производят измерение от акромиального отростка до внутреннего или наружного мыщелка плечевой кости, для определения длины предплечья – от локтевого до шиловидного отростка локтевой кости или от головки лучевой кости до шиловидного отростка.
На нижней конечности обычно измеряют расстояние от большого вертела до наружного мыщелка бедра или наружной лодыжки.
Следующий абсолютный признак – наличие раны и отломков костей в ней – не нуждается в характеристике.
Крепитация обусловлена трением соприкасающихся отломков кости. Крепитация определяется лишь при полных переломах, но ее невозможно определить при наличии большого расстояния между отломками или интерпозиции мягких тканей.
Следует иметь в виду, что выявление крепитации может нанести дополнительную травму тканей в месте перелома с возможным повреждением сосудов и нервов острыми краями кости. Поэтому не следует специально вызывать движение отломков, чтобы почувствовать крепитацию.
Относительными признаками перелома считаются:
Локальная болезненность;
Припухлость в результате отека и кровоизлияния в ткани;
Нарушение функции конечности или другого поврежденного органа.
Боль возникает в момент перелома. В покое боль уменьшается, но при малейшей попытке к движению резко усиливается. В целях точной диагностики места перелома одним или несколькими пальцами производят скользящие движения в направлении оси поврежденной кости.
Когда палец достигает места перелома, больной отмечает резкую болезненность.
Такая же сильная боль появляется при давлении или легком поколачивании вдоль оси конечности.
Например, при переломе бедра отмечается боль при поколачивании по пятке. Эта так называемая боль на протяжении характерна для переломов и отличает их от других повреждений.
Отек хотя и не является достоверным признаком перелома, но помогает установить его локализацию.
Кровоизлияние в области перелома, быстро проявляющееся после травмы, свидетельствует о возможности перелома с большой зоной повреждения, а появление позднего кровоизлияния или кровоподтека на коже обычно указывает на нераспознанный ранее перелом.
Переломы также сопровождаются и общими расстройствами:
Сознания;
Дыхания;
Сердечно-сосудистой деятельности;
Повышением температуры тела;
Снижением аппетита;
Анемизацией;
Лейкоцитозом;
Увеличением СОЭ.
При затруднениях диагностики большое значение приобретает рентгенологическое исследование в разных проекциях, оперативное вмешательство в процессе первичной хирургической обработки открытого перелома.
При распознавании переломов большое значение имеет изучение обстоятельств получения повреждения. Оно часто наводит на мысль о механизме и характере перелома.
Например, сильное сдавление грудной клетки заставляет предположить возможность перелома ребер, падение с высоты в вертикальном положении тела – о переломе позвоночника, падение на вытянутую руку – о переломе лучевой кости в типичном месте и т. д.
2. ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Наиболее частыми и серьезными опасностями переломов, особенно тяжелых, являются:
Травматический шок;
Сильное кровотечение;
Повреждение жизненно важных органов (сердца, почек, легких, печени, мозга и др.);
Жировая эмболия.
Травматический шок чаще наблюдается при закрытых и открытых, преимущественно огнестрельных, раздробленных и многооскольчатых переломах, а поздно примененная и несовершенная транспортная иммобилизация нередко является способствующим фактором значительного повышения числа пострадавших с шоком.
Обильное наружное или внутреннее кровотечение может привести к острому малокровию со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Полный перерыв крупных нервных стволов сопровождается развитием глубоких трофических расстройств в тканях.
Опасность повреждений жизненно важных органов пострадавшего очевидна и в дополнительном пояснении не нуждается.
Жировая эмболия – редкая, но крайне тяжелая опасность переломов, возникает преимущественно при переломах длинных трубчатых костей в течение нескольких часов и суток с момента перелома в результате проникновения жира из костномозгового канала в поврежденные вены. Опасность жировой эмболии особенно возрастает при введении металлического стержня (гвоздя) в костномозговой канал при лечении переломов длинных трубчатых костей.
Легочная форма жировой эмболии сопровождается резким ухудшением общего состояния, сильным беспокойством, чувством страха, одышкой, цианотичностью кожных покровов и слизистых оболочек, а при закупорке сосудов мозга развивается внезапная потеря сознания, возникают судороги, дыхание приобретает характер Чейн-Стокса.
Наличие капель жира в моче и мокроте является характерным дифференциальным признаком жировой эмболии.
К осложнениям, возникающим при переломах костей, относятся:
Острый и хронический остеомиелит;
Сращение перелома с нарушением функции (сращение под углом, сращение с укорочением и деформацией кости);
Образование ложного сустава.
В основном все возникающие осложнения переломов зависят от сопутствующего перелому повреждения окружающих тканей и органов, неправильной репозиции отломков и недостаточной их фиксации, продолжительного бездействия поврежденного органа.
Остеомиелит возникает при проникновении микробов в область перелома. Нагноительный процесс может протекать остро, подостро и хронически, сопровождаясь разрушением и рассасыванием омертвевшей костной ткани, образованием гнойных полостей и костных секвестров.
Ложный сустав – стойкая подвижность в месте несросшегося перелома в результате дефекта кости, нарушения регенеративных способностей кости, неправильной методики лечения, хронического остеомиелита, интерпозиции мягких тканей.
Клинически ложный сустав (псевдоартроз) характеризуется болезненной подвижностью на месте перелома, углообразным искривлением конечностей, отсутствием костной мозоли между отломками и заращением костномозгового канала. Сращение переломов с неудовлетворительной функцией обычно наступает в результате неправильного лечения без рентгеновского контроля и своевременной коррекции положения концов костных отломков.
Наиболее часто такие осложнения наблюдаются при смещении отломков по длине (вторичное смещение, недостаточная или неправильная репозиция). Лечение чаще всего оперативное.
Восстановление поврежденной кости (регенерация) зависит от ряда общих и местных условий, важнейшими из которых являются сосудистые и трофические реакции организма. Они определяют величину притока крови к месту перелома и использование находящихся в крови веществ для процесса сращения кости.
В области перелома наступает расширение сосудов, усиливается обмен веществ, изменяется физико-химический состав тканей. Все причины, ухудшающие кровообращение (анемия, холод, боли и др.), замедляют и регенерацию.
Большое значение имеют боли, зависящие чаще всего от плохой репозиции отломков, от сдавления или раздражения нерва. Боли вызывают спазм сосудов, что ухудшает питание тканей и, следовательно, замедляет регенерацию кости.
В области перелома протекают одновременно два процесса:
Рассасывание погибших тканей;
Восстановление кости.
В течение первых 5-7 дней в области перелома развивается асептическое (безмикробное) воспаление, обусловленное наличием в месте перелома продуктов распада поврежденных тканей и крови. В тканях развивается отек, иногда вплоть до образования пузырей на коже, повышается температура, усиливается болезненность.
В процессе регенерации кости принимает участие главным образом надкостница. Поэтому переломы, сопровождающиеся повреждением надкостницы на большом протяжении, срастаются плохо. Через 20 дней после перелома на рентгенограмме уже можно видеть признаки срастания костных отломков в виде так называемой первичной мозоли. Эта мозоль восстанавливает непрерывность кости, но подвижность костных отломков еще сохраняется.
Постепенно, по мере накопления солей кальция, первичная мозоль окостеневает. Параллельно с процессом окостенения мозоли уменьшается, а затем исчезает подвижность отломков.
Истинная (вторичная) костная мозоль образуется через 7-10 недель. В этом периоде избыток костной мозоли постепенно рассасывается, часто восстанавливаются костномозговой канал и структурные элементы кости.
В настоящее время принято различать первичное и вторичное заживление переломов костей. Под первичным заживлением понимают срастание хорошо вправленных костных отломков с образованием небольшой костной мозоли.
Вторичное заживление характеризуется избыточным разрастанием костной мозоли, которое обычно наблюдается при плохом сопоставлении костных отломков, недостаточной иммобилизации, открытых переломах, особенно огнестрельного происхождения, с присоединением инфекции. Срастание переломов путем вторичного заживления протекает медленно.
3. ПРАВИЛА ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
Правильно и своевременно оказанная помощь очень часто определяет дальнейшее течение переломов и может предупредить тяжелые осложнения (шок, кровотечение, развитие инфекции).
При закрытых переломах оказание первой медицинской помощи в очаге поражения сводится к наложению иммобилизующей повязки. Для удержания концов сломанной кости в определенном неподвижном положении на поврежденную конечность накладывают шину. Шины могут быть:
Стандартные, т.е. специально изготовленные;
Импровизированные, т.е. изготовленные из любого подручного материала (доска, палка, прутья и т.д.).
Если закрытый перелом осложнился травматическим шоком, то в очаге поражения одновременно с наложением шин проводятся простейшие противошоковые мероприятия.
Правила наложения шин.
1. Шина должна соответствовать поврежденному участку с обязательной фиксацией не менее 2-х суставов, выше и ниже места повреждения, а при переломе плеча и бедра – не менее 3-х суставов.
2. Шины должны обладать достаточной прочностью, по возможности быть легкими и удобными при их накладывании.
3. Подгонка шин производится по конечности оказывающего помощь или по здоровой конечности пострадавшего.
4. Шина накладывается поверх одежды и обуви, на места ее соприкосновения с костными выступами помещается ватная прокладка для предупреждения сдавления кожи.
Если шину накладывают на обнаженную конечность, то ее обязательно обертывают ватой. Если нет ваты, можно для подкладки употребить материю, паклю, мох и др. Лучше обертывать ватой не конечность, а шину.
5. Прибинтовывание шины производится мягкими бинтами, тесемками или другим материалом от периферии к центру осторожно, чтобы не причинить дополнительных болей и не вызвать шок.
6. Концы пальцев кисти или стопы оставляют открытыми для контроля над состоянием кровообращения в конечности.
7. После наложения шины и ее фиксации необходимо пострадавшего укрыть, чтобы устранить возможность переохлаждения.
8. Шины накладываются в функционально выгодном положении (для верхней конечности – отведение в плечевом суставе и сгибание в локтевом под углом в 90˚, для нижней – отведение в тазобедренном суставе, легкое сгибание в коленном, стопа перпендикулярно голени).
Следует подчеркнуть, что иммобилизацию целесообразно начинать только после инъекции наркотических средств, чтобы уменьшить боль и предупредить травматический шок.
При переломах длинных трубчатых костей, особенно со смещением отломков, всегда имеется опасность разрыва кожи, т.е. превращения закрытого перелома в открытый. В этих случаях путем осторожного потягивания за конечность следует предать ей правильное положение, затем произвести иммобилизацию.
При открытых переломах кожу вокруг раны смазывают раствором йода и накладывают асептическую повязку, а при сильном кровотечении раны накладывают жгут или останавливают другим способом в зависимости от вида кровотечения.
Если отломки поврежденной кости торчат из раны, то вправлять их при оказании первой медицинской помощи не следует. При фиксации шины не должно закрываться место наложения жгута, чтобы было возможно ослабить его или переналожить на другое место.
4. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
И УХОД ЗА ПОСТРАДАВШИМИ
Неотложная помощь в ОПМ при переломах состоит в проведении мероприятий по предупреждению и лечению травматического шока, в устранении недостатков ранее проделанной работы в очаге поражения и подготовке пострадавших к эвакуации.
Профилактика и лечение травматического шока осуществляется путем:
Согревания пострадавшего (горячий чай, алкоголь);
Обезболивания (инъекции наркотических средств, новокаиновые блокады, нервных стволов, места перелома и др.);
Переливания крови, кровезамещающих и противошоковых растворов;
Проведения оперативных вмешательств по жизненным показаниям.
Значительная часть пострадавших с переломами не будут нуждаться в проведении противошоковых мероприятий. Им производится подбинтовывание шины или замена ее, инъекции противостолбнячной сыворотки, столбнячного анатоксина с антибиотиками, подготовка к эвакуации.
Эвакуировать целесообразно в сопровождении медицинской сестры, способной оказать в пути следования необходимую помощь при возникновении осложнений.
Часть пострадавших после доставки в профилированные больницы будут нуждаться в проведении противошоковых мероприятий. На этом этапе противошоковые мероприятия проводятся в полном объеме, начиная от согревания пострадавших, внутриартериального нагнетания крови под давлением, вплоть до производства оперативных вмешательств по жизненным показаниям.
Лечение закрытых переломов начинается с репозиции (вправления и сопоставления костных отломков). Перед репозицией производится анестезия места перелома (10-20 мл 2% раствора новокаина). Осуществляется репозиция ручным, аппаратным способами или методом вытяжения.
При открытых переломах перед репозицией отломков производится первичная хирургическая обработка области перелома по общим правилам. Хирургическая обработка заканчивается фиксацией отломков общепринятыми способами и наложением на рану в большинстве случаев глухого шва.
С целью фиксации костных отломков в правильном положении наиболее часто и с большой эффективностью применяют гипсовую повязку, особенно при массовом поступлении пострадавших.
Гипсовая повязка может быть применена как при открытых переломах, если нет опасности развития анаэробной инфекции, так и при закрытых. В случаях незначительных смещений отломков вместо глухой гипсовой повязки целесообразно наложение гипсовой лонгеты.
Чаще всего применяют лонгетно-циркулярную повязку, реже – другие виды повязок.
Во время наложения повязки помощники должны удерживать конечность в неподвижном положении, производя в необходимых случаях одновременно ее вытяжение до затвердевания гипса. При наложении повязки конечности придают функционально выгодное положение.
После наложения повязки необходимо тотчас сделать контрольный рентгеновский снимок. При плохом стоянии отломков повязку снимают, снова производят вправление отломков и накладывают новую повязку.
На повязку наносят основные сведения, касающиеся данного перелома:
Схематическое изображение рентгеновского снимка;
Дату перелома;
Дату наложения повязки.
В палате, чтобы уменьшить отек, конечности придают возвышенное положение. При больших гипсовых повязках, захватывающих всю нижнюю конечность, а иногда область таза и живота (кокситная повязка), больного укладывают на кровать с подложенным под матрац деревянным щитом.
Для ускорения высушивания гипсовой повязки ее обогревают электролампами (соллюкс). В течение первых суток после наложения повязки возможны различные осложнения, поэтому больные должны неотступно находиться под наблюдением медицинского персонала.
Чаще всего возможно сдавление конечности повязкой. При этом возникает и нарастает боль. Вследствие нарушения кровообращения развивается отек, пальцы приобретают синеватую окраску, развивается потеря чувствительности.
При наличии указанных симптомов необходимо рассечь повязку на всю длину и, не снимая ее, расширить, растягивая края разреза.
С целью фиксации отломков может применяться метод постоянного вытяжения – накожное и скелетное вытяжение. Постоянное вытяжение применяют в тех случаях, когда смещенные отломки трудно удержать в правильном положении при помощи гипсовой повязки. Для некоторых переломов, например позвоночника, вытяжение является часто единственным методом лечения. Основной целью вытяжения является устранение мышечного напряжения при переломе, благодаря чему в большинстве случаев наступает правильное расположение отломков сломанной кости.
Скелетное вытяжение осуществляется тягой непосредственно за кость при помощи проведенной через нее стальной спицы или специальной скобы. Скобами иногда пользуются при переломах костей голени, производя вытяжение за пяточную кость. При переломах длинных трубчатых костей чаще пользуются спицами, проводимыми через различные отделы кости в зависимости от расположения перелома.
Кожное вытяжение характеризуется тем, что тяга производится непосредственно за кожу. Кожное натяжение выдерживает лишь небольшие грузы – до 3-5 кг. Поэтому этот вид вытяжения применяют при лечении переломов, не требующих сильной тяги. Для кожного вытяжения пользуются липким пластырем, клеоловой или цинк-желатиновой повязкой.
В условиях массового поступления пострадавших этот метод будет применяться редко.
Достижения современной хирургии привели к значительному распространению оперативного метода лечения переломов, дающему зачастую лучшие результаты.
Показанием к оперативному лечению являются:
Ущемление мягких тканей между отломками костей (интерпозиция);
Отрывные переломы с расхождением отломков (переломы надколенника, отрыв локтевого отростка и др.);
Переломы шейки бедра;
Отсутствие эффекта от других методов лечения;
Открытые переломы и др.
Хотя во многих случаях оперативный метод лечения оказался незаменимым, на основании этого не следует отрицать целесообразность применения гипсовых повязок и вытяжения. Оперативный и консервативный методы дополняют друг друга. В качестве фиксирующих средств служат:
Биологические (ауто- и гомотрансплантаты кости, кетгутовые нити, полоски фасций);
Аллопластические материалы (металлические гвозди, пластинки, шурупы и т.д.).
Большое значение в лечении переломов имеет функциональное лечение. При этом огромная роль принадлежит:
Физиотерапии (УВЧ, ванны, парафиновые и грязевые аппликации и др.);
Массажу;
Лечебной гимнастике и др.
Эти методы обычно используются в период долечивания для уменьшения болей, рассасывания отека, улучшения движений в суставах.
Полученная травма нарушает привычный образ жизни больного. Физические страдания, длительные сроки лечения, сомнение в исходе болезни – все это отрицательно сказывается на психике больных, поэтому они нуждаются в моральной поддержке, чутком и внимательном отношении со стороны персонала.
Значительная часть больных с переломами вынуждены в течение длительного времени находиться в постели. Это способствует возникновению ряда осложнений, особенно у пожилых людей, у которых часто развиваются пневмонии, нередко приводящие к смертельному исходу.
Поэтому с первых же дней для улучшения вентиляции легких необходимо производить дыхательную гимнастику.
Следует также следить за состоянием сердечно-сосудистой системы. Плохая работа сердца способствует развитию отеков, образованию тромбозов и тромбофлебитов.
При недостаточном уходе за больными развиваются пролежни, лежачие больные довольно часто страдают запором, а пожилые мужчины – задержкой мочеиспускания.
5. ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
Особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обуславливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для этого возраста.
Редкие случаи переломов у маленьких детей объясняются меньшей массой их тела, хорошо развитым покровом мягких тканей и большей эластичностью костей, чем у взрослого человека.
Эластичность и гибкость костей у ребенка зависят от меньшего количества минеральных солей в них, а также от строения надкостницы, которая у детей значительно толще, чем у взрослых, и обильно снабжается кровью.
Надкостница образует вокруг кости мощный футляр, который защищает ее при травмах и придает большую гибкость.
Сохранению целости кости при травмах способствует наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара.
Обычно у детей наблюдаются следующие типичные повреждения скелета:
Надломы;
Поднадкостничные переломы;
Эпифизеолизы;
Остеоэпифизеолизы;
Апофизеолизы.
Надломы и переломы по типу "зеленой ветки" наблюдаются чаще диафиза несколько искривленной кости (лучевая, локтевая) и сопровождаются повреждением выпуклой стороны кости, а по вогнутой ее стороне кость сохраняет нормальную структуру.
Поднадкостничные переломы (трещины) характеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей, целость которой сохраняется.
Эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы – травматические отрывы и смещения эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща – встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения.
Ведущий метод лечения переломов у детей – консервативный. Большинство переломов лечат фиксирующей повязкой. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой, которую закрепляют марлевыми бинтами.
Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, т.к. существует опасность возникновения расстройства кровообращения из-за нарастающего отека.
В зависимости от возраста, локализации и характера перелома используют метод вытяжения:
Скелетное вытяжение (у детей старше 5-7 лет);
Лейкопластырное вытяжение (у детей до 5 лет).
Оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда 2-х или 3-х кратная попытка закрытой репозиции не имела успеха.
Сроки консолидации переломов у детей значительно короче, чем у взрослых.
