Реклама на портале

Поджелудочная болит синяк на теле. Разрыв и ушиб поджелудочной железы: симптомы, лечение. Причины и последствия разрыва поджелудочной железы

Повреждения поджелудочной железы возникают в 1-8% случаев травмы органов брюшной полости и редко встречаются изолированно. Летальность варьирует от 12 до 30%. У 70% пострадавших выявляют сопутствующие повреждения внутренних органов. Поджелудочная железа повреждается чаще при закрытой травме, у мужчин в четыре раза чаще, чем у женщин.

Таблица 53-2. Классификация повреждений поджелудочной железы

При открытой травме живота повреждение поджелудочной железы выявляют во время интраоперационной ревизии, что позволяет сразу начать адекватное лечение. При закрытой абдоминальной травме, особенно когда отсутствуют показания к экстренной операции (кровотечение или повреждение полого органа), диагностика повреждения поджелудочной железы и начало лечения запаздывают, что чревато развитием травматического панкреатита и его осложнений. Травматический панкреатит характеризуется нарастающей деструкцией, что при сочетанной травме значительно отягощает тяжесть состояния больных, а иногда и определяет её.

Следует подчеркнуть три важных обстоятельства. Прежде всего, экспериментальные исследования и клинический опыт показывают, что острый травматический панкреатит развивается при любом повреждении поджелудочной железы. Распространённость и тяжесть панкреонекроза не имеют прямой зависимости от особенностей травмирующего фактора: распространённый панкреонекроз возможен как при значительных разрушениях паренхимы поджелудочной железы, так и при незначительных повреждениях капсулы.

Второе важное обстоятельство заключено в том, что травматический панкреатит протекает как эволюционирующий во времени процесс, повторяющий в ходе своего развития все фазы и периоды, характерные для острого деструктивного панкреатита. Особенность травматического панкреатита в том, что фаза панкреатогенной токсемии часто бывает скрыта сопутствующими обстоятельствами травмы и послеоперационного периода, тогда как период гнойно-деструктивных осложнений наступает раньше и протекает тяжелее, чем при нетравматическом остром панкреатите.

Третье обстоятельство: несмотря на важную роль хирургического метода при повреждениях поджелудочной железы, общий успех лечения в большей степени зависит от своевременности и полноценности консервативной терапии, основная цель которой - прервать развитие деструктивного травматического панкреатита. С учётом указанных особенностей, всякого пациента с открытой и закрытой травмой поджелудочной железы необходимо рассматривать как потенциально опасного по риску развития травматического панкреатита.

Рассчитывать на успех лечения травмы поджелудочной железы можно лишь при определённой строгой последовательности диагностических и лечебных действий. Последовательность диагностических и лечебных мероприятий при повреждениях поджелудочной железы различна при закрытой и открытой травме.

Диагностика и лечение повреждений поджелудочной железы при открытой травме живота

Диагноз открытой травмы живота определяет лечебную тактику: данное состояние служит абсолютным показанием к лапаротомии, поэтому диагностика сводится к интраоперационной ревизии, поиску повреждений поджелудочной железы и/или признаков травматического панкреатита. Во время ревизии следует тщательно проследить весь ход раневого канала, особенно при его прохождении через забрюшинное пространство верхнего этажа брюшной полости. Во всех случаях открытой травмы брюшной полости следует вскрыть сальниковую сумку путём рассечения желудочно-ободочной связки и осмотреть все отделы поджелудочной железы (рис. 53-20).

Рис. 53-20. Доступ к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку.

Привлекать внимание должны не только прямые повреждения паренхимы поджелудочной железы, но и подкапсульные гематомы (даже самого небольшого размера), а также повреждения и гематомы парапанкреальной клетчатки. В срок до 5-6 ч с момента травмы железы макроскопических признаков острого панкреатита может не быть, позднее начинают проявляться обычные признаки острого панкреатита в классической последовательности: сначала отёк парапанкреальной клетчатки, увеличение и уплотнение поджелудочной железы, затем появление очагов жирового и геморрагического панкреонекроза различной локализации и распространённости с соответствующими изменениями окружающей клетчатки.

Хирургическая тактика зависит от локализации, распространённости и глубины повреждений и от отношения раневого канала к главному панкреатическому протоку. При колото-резаных ранениях хвоста и тела поджелудочной железы с повреждением главного панкреатического протока следует прибегнуть к удалению части поджелудочной железы на уровне повреждения (левосторонняя резекция).

При колото-резаных ранениях головки поджелудочной железы с повреждением главного панкреатического протока (рис. 53-21) удаление повреждённой части органа чаще всего невыполнимо, поскольку ранения данной локализации, как правило, сопровождаются массивной кровопотерей и сочетаются с повреждением соседних органов: печени, почки, двенадцатиперстной или тонкой кишки.

Рис. 53-21. Поперечный разрыв перешейка поджелудочной железы.

Радикальное вмешательство в данной ситуации требует панкреатодуоденальной резекции, что сопряжено с высоким риском летального исхода (до 85%) вследствие тяжести состояния пострадавшего. Именно поэтому следует ограничиться тщательным гемостазом с прошиванием кровоточащих мест и дренированием зоны повреждения по правилам, изложенным ниже. Не следует во что бы то ни стало пытаться найти пересечённые концы протока и перевязать их в ране: дополнительная травма паренхимы при этих манипуляциях может существенно увеличить риск и тяжесть травматического панкреатита, тогда как адекватное дренирование в худшем случае приведёт к формированию наружного панкреатического свища.

Практика показывает, что наружные панкреатические свищи в последующем закрываются в ходе консервативной терапии, а сброс сока железы в дренаж в послеоперационном периоде следует расценивать как благоприятный фактор, который позволяет устранить риск протоковой гипертензии и тем самым служит мерой профилактики травматического панкреатита. При ранениях в области головки поджелудочной железы целесообразно наложение разгрузочной холецистостомы.

При повреждении поджелудочной железы с сохранением главного панкреатического протока оперативное вмешательство должно быть максимально щадящим, чтобы исключить дополнительную травматизацию. Грубое прошивание ткани поджелудочной железы недопустимо, так как при этом резко ухудшается кровоснабжение повреждённого участка и дополнительно травмируется неповреждённая ацинарная ткань, что значительно увеличивает зону некроза. Не следует прибегать и к тампонированию раненого участка, так как при этом нарушается отток экссудата и панкреатического сока, что быстро приведёт к раннему инфицированию очага деструкции. Гемостаз осуществляют путём прошивания только кровоточащих сосудов тонкой синтетической монофиламентной нитью на атравматической игле. Тампоны используют лишь в случаях ненадёжного гемостаза , когда прошивание кровоточащих мест при диффузном кровотечении из обширной раневой поверхности или при коагулопатии не приводит к полной остановке кровотечения.

При сочетании ранения железы с размозжением паренхимы следует резецировать лишь явно нежизнеспособные участки. Ушивание образовавшегося дефекта нецелесообразно: сопоставление краёв резекции приводит к формированию замкнутой полости, что будет способствовать развитию травматического панкреатита. В этих случаях следует ограничиться эффективным дренированием зоны операции.

Дренирование зоны операции, сальниковой сумки и брюшной полости - принципиально важный этап операции. Дренаж должен быть уложен в сальниковой сумке на всём протяжении поджелудочной железы, от головки до хвоста. Для обеспечения адекватного оттока имеет значение, каким образом дренаж выведен наружу. При повреждении правой половины поджелудочной железы дренаж следует выводить из сальниковой сумки через отверстие Винслоу; при повреждении левой половины - забрюшинно, за левым изгибом толстой кишки. Чтобы избежать перегибов дренажей, снижающих эффективность дренирования, контрапертуры для выведения следует располагать по заднеподмышечной линии.

Для дренирования используют двухпросветные силиконовые трубки диаметром не менее 12 мм, так как они позволяют применить аспирационно-промывной метод лечения и обеспечивают эвакуацию секвестров. Дополнительно должны быть подведены двухпросветные дренажи в подпечёночное, левое поддиафрагмальное пространство и в полость малого таза. Во время операции с целью декомпрессии и дальнейшего энтерального питания следует произвести назоинтестинальную интубацию двухпросветным зондом, проведённым на 40-60 см за связку Трейтца.

В диагностике и лечении открытых повреждений поджелудочной железы наибольшие трудности представляют огнестрельные ранения, что связано с обширной деструкцией паренхимы и прилежащих к поджелудочной железе крупных сосудов. Травматический панкреатит при огнестрельных ранениях может развиться и при отсутствии видимых повреждений поджелудочной железы, если раневой канал проходит в непосредственной близости от неё. В этом случае происходит контузия паренхимы, что может привести к развитию в ближайшие часы после огнестрельной травмы деструктивного процесса. Хирургическое лечение и дренирование осуществляют по тем же принципам, что и при ранении железы с обширным повреждением ткани.

Диагностика и лечение повреждений поджелудочной железы при закрытой травме живота

Диагностика и лечение данного вида повреждений значительно сложнее. При состояниях, требующих экстренного оперативного вмешательства (внутрибрюшное кровотечение, повреждение полого органа), диагностические проблемы решают с помощью интраоперационной ревизии. Хирургическая тактика и принципы оказания оперативного пособия не отличаются от таковых при открытых повреждениях поджелудочной железы.

При отсутствии показаний к экстренному оперативному лечению больных оставляют под динамическим наблюдением. В этом случае начальные проявления развивающегося панкреатита могут быть скрыты сопутствующими тяжёлыми сочетанными повреждениями, а признаки повреждения поджелудочной железы проявляются через несколько суток после травмы, иногда уже гнойными осложнениями или формированием острых псевдокист. Именно поэтому диагностику травматического панкреатита у пострадавших необходимо осуществлять комплексно, то есть с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, повторяемых многократно в динамике.

В диагностике закрытых повреждений поджелудочной железы имеет значение механизм травмы и особенности травмирующего фактора, когда точка приложения вектора силы приходится на эпигастрий, левое подреберье, поясничную область. На точку приложения силы травмирующего фактора при клиническом обследовании пострадавшего могут указывать следы ушибов, кровоподтёки и ссадины. Особое внимание должны привлекать такие ситуации, как закрытая травма живота в результате автомобильной аварии, падения с высоты, удара в область эпигастрия или в поясничную область, когда повреждение поджелудочной железы наиболее вероятно.

В первые часы после травмы наибольшую информацию о состоянии поджелудочной железы даёт определение активности её ферментов в сыворотке крови и в моче. Самый распространённый и доступный метод - исследование амилазы. Даже небольшое повышение её активности хотя бы в одной из исследуемых сред следует расценивать как возможное проявление травматического панкреатита и показание к проведению специфической терапии. Исследование необходимо повторять неоднократно в течение суток и в последующие дни, что позволит судить о развитии патологического процесса и эффективности проводимой терапии.

Нормальные показатели активности амилазы не свидетельствуют об отсутствии патологического процесса в поджелудочной железе , что может быть связано с различными причинами: нарушением функции почек, гемодилюцией, масштабами панкреонекроза и прочими факторами. Известно, что чувствительность амилазного теста в диагностике травматического панкреатита прямо пропорциональна срокам, прошедшим после травмы, и не превышает 50%. Сегодня наиболее чувствительным (98%) лабораторным экспресс-тестом в ранней диагностике травматического панкреатита является определение концентрации трипсиноген-активированного пептида в моче пострадавшего.

Из инструментальных методов диагностики важнейшее место занимает УЗИ - неинвазивный легкодоступный метод, который можно использовать неоднократно в течение суток. УЗИ позволяет диагностировать повреждение поджелудочной железы и развитие травматического панкреатита менее чем через сутки (12-16 ч) после травмы. Характерные ультразвуковые признаки (при указании на закрытую травму органов брюшной полости) - увеличение размеров поджелудочной железы, нечёткость её контуров, неоднородность эхоструктуры паренхимы и забрюшинного пространства, наличие свободной жидкости в сальниковой сумке. Иногда удаётся визуализировать разрыв поджелудочной железы. В более поздние сроки после травмы и в послеоперационном периоде УЗИ позволяет проводить динамический контроль за течением патологического процесса и развитием деструктивных осложнений. Крайне важно УЗИ печени и почек, позволяющее оценить выраженность холестаза и токсических изменений этих органов. Ультразвуковая допплерография даёт возможность оценить состояние сосудов забрюшинной клетчатки и портальной системы. Прямые или косвенные ультразвуковые признаки повреждения поджелудочной железы требуют начать специфическую терапию.

Рентгенологическое обследование брюшной полости в ранние сроки после травмы поджелудочной железы не позволяет диагностировать её повреждение. Первые рентгенологические признаки, указывающие на развитие травматического панкреатита, появляются у больных не менее чем через 24 ч с момента травмы. В это время они неспецифические и проявляются признаками пареза кишечника. Наблюдают стойкое вздутие нескольких петель тонкой кишки без уровня жидкости, без утолщения и отёка кишечной стенки, что не позволяет уточнить локализацию зоны воспаления. Для развивающегося панкреатита локализация петель «функционального воспалительного фона» соответствует, как правило, уровню Тh XI -L II справа или слева от позвоночника (в зависимости от того, какой участок поджелудочной железы вовлечён в процесс).

Позднее, на 2-3-и сутки, могут быть выявлены рентгенологические признаки острого панкреатита, связанные с увеличением поджелудочной железы, появлением выпота в сальниковой сумке. Увеличение размеров поджелудочной железы проявляется симптомом развёрнутости петли двенадцатиперстной кишки и заострённостью угла двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Скопление выпота в сальниковой сумке и увеличение тела поджелудочной железы проявляется смещением желудка кпереди и вверх, расширением ретрогастрального пространства. Характерны различные сочетания сегментарных спазмов и вздутий толстой кишки.

В дальнейшем ценность рентгенологического обследования больных возрастает, особенно для диагностики осложнений травматического панкреатита (абсцесс, флегмона, ложная киста, панкреатический свищ и др.). Наиболее ранние рентгенологические признаки гнойно-деструктивных осложнений травматического панкреатита - появление неоднородности, крапа, зернистости в проекции забрюшинной клетчатки при обзорной рентгенографии брюшной полости. Часто при развитии гнойных осложнений рентгенологические признаки значительно опережают ультразвуковые и компьютерно-томографические, что доказывает необходимость динамического рентгенологического контроля.

КТ в ранние сроки после травмы, как правило, не производят из-за тяжести состояния больных. Метод используют преимущественно при уже известном диагнозе травматического панкреатита для оценки объёма поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Это исследование перспективно, так как даёт возможность проводить дифференциальную диагностику между некротизированными и жизнеспособными тканями поджелудочной железы.

Лапароскопия позволяет установить правильный диагноз уже в ранние сроки (около 12 ч) после повреждения поджелудочной железы. Характерные признаки развития травматического панкреатита - бляшки стеатонекроза, геморрагический выпот в брюшной полости, инфильтрация желудочно-ободочной связки. Лапароскопия при отсутствии показаний к экстренной лапаротомии (кровотечение, кишечное содержимое в брюшной полости) может быть не только диагностической, но и лечебной процедурой, так как она позволяет выполнить санацию и дренирование брюшной полости.

При отсутствии лабораторных и инструментальных данных, подтверждающих повреждение поджелудочной железы, но при наличии характерного механизма травмы, неясной клинической картины (парез кишечника, боли в животе, интоксикация) у больного может быть заподозрен травматический панкреатит и начата специфическая терапия. Ранняя и профилактическая терапия травматического панкреатита позволяет улучшить результаты лечения этой категории больных, в то время как поздно начатое лечение (по мере появления развёрнутой клинической картины) или его отсутствие приводит к более тяжёлому течению заболевания.

Хирургическое лечение травматического панкреатита у больных с закрытой травмой показано в следующих случаях:

  • Прогрессирующее ухудшение общего состояния с нарастанием интоксикации и пареза кишечника или увеличение количества свободной жидкости в брюшной полости или в сальниковой сумке.
  • Появление признаков перитонита или высокой тонкокишечной непроходимости.
  • Аррозивное кровотечение.
  • Появление признаков гнойно-деструктивных осложнений травматического панкреатита (абсцессы и флегмоны забрюшинной клетчатки).
Предпочтение следует отдавать лапароскопии или видеолапароскопии, мало- инвазивным дренирующим методам под ультразвуковым или компьютерно-томографическим наведением. К традиционной лапаротомии следует прибегать при невозможности или неэффективности малоинвазивных методов лечения. Исключением является кровотечение, появление признаков которого обусловливает необходимость срочной лапаротомии. Однако в лечебных учреждениях, оснащённых комплексом ангиохирургической аппаратуры, лечение аррозивных кровотечений целесообразно начинать с использования ангиохирургических диагностических и лечебных методик, позволяющих в случае артериального кровотечения установить зону аррозии по наличию экстравазации контрастного вещества и произвести остановку кровотечения путём селективного закрытия повреждённого участка сосуда взвесью микроэмболов, специальными спиралями, капсулами с гидрогелем или другими эмбологенными материалами и приспособлениями. Разумеется, это касается тех случаев, когда кровотечение не носит профузного характера и относительно стабильная гемодинамика позволяет в течение 1-1,5 ч заниматься ангиохирургической его остановкой.

Таким образом, диагностика и лечение травматического панкреатита при повреждении поджелудочной железы могут быть успешными при соблюдении некоторых принципов.

При подозрении на повреждение поджелудочной железы у пострадавшего с закрытой травмой живота при поступлении или в ходе динамического наблюдения нужно использовать диагностический алгоритм как строгую последовательность диагностических действий от простого к сложному: от неинвазивных лабораторных методов определения активности ферментов (амилаза в крови и моче, трипсиногенактивированный пептид) и УЗИ до уточняющих исследований - КТ и лапароскопии.

При ограниченных повреждениях поджелудочной железы и сохранённом протоке следует стремиться к щадящему хирургическому вмешательству. Радикальное удаление повреждённой части поджелудочной железы показано при значительном разрушении паренхимы с повреждением протока.

При повреждении поджелудочной железы в области хвоста надлежит резецировать нежизнеспособные участки, по возможности сохранив селезёнку, если она не повреждена. В случае сопутствующего повреждения селезёнки производят спленэктомию.

Если радикальное удаление разрушенной части органа при ранении головки поджелудочной железы невозможно, целесообразно выполнить экономную резекцию нежизнеспособных тканей, тщательный гемостаз и адекватное дренирование зоны операции двухпросветными дренажами.

Не следует стремиться к полной обработке культи поджелудочной железы и перевязке панкреатического протока, так как полноценное дренирование этой области обеспечивает более благоприятное течение травматического панкреатита.

Необходимо закрытое дренирование двухпросветными дренажами сальниковой сумки, использование аспирационно-промывного лечения в послеоперационном периоде.

Раннее специфическое интенсивное консервативное лечение следует проводить с момента установления повреждения поджелудочной железы и при подозрении на развитие травматического панкреатита.

В медицинской практике разрыв поджелудочной железы наблюдается редко. Врачи объясняют это ее удачным анатомическим расположением. Орган находится за желудком и мышцами задней стенки живота. Спереди железу от травм защищают мышцы брюшины и желудок, сзади - поверхностные и глубокие мышцы спины и позвоночник, справа - 12-перстная кишка, слева - селезенка. Чаще всего случаи повреждения железы фиксируют после попадания в аварию, а также в результате получения проникающего ранения.

Причины и разновидности травм поджелудочной

Итак, возможные причины разрыва поджелудочной железы:

  • пулевое или ножевое ранение;
  • сильный ушиб нижней части спины или живота;
  • длительное сдавливание и сотрясение внутренних органов (по причине падения или аварии);
  • новообразования.

Травма железы бывает закрытой, открытой и операционной. Чаще всего в хирургические отделения поступают больные с закрытым повреждением и диагнозом:

  • Ушиб железы без разрыва брюшины, которая ее покрывает.
  • Частичный разрыв брюшной стенки и ушиб.
  • Надрыв головки, тела или хвоста (редко) поджелудочной.
  • Полное разрушение паренхимы.

При закрытом типе травмы орган повреждается, когда человек получает резкий удар тупым предметом в верхнюю часть живота. Подвижные внутрибрюшные органы (желудок, кишечник, печень) смещаются, а железа остается неподвижной, так как прикреплена к позвоночнику. Под воздействием силы удара и давления соседних внутренних органов она прижимается к позвоночнику и травмируется.

При закрытой травме у больных часто развивается травматический панкреатит. Причина возникновения такого патологического состояния может заключаться в неправильно организованном лечении или в позднем выявлении скрытого травмирования.

Открытая травма поджелудочной - это результат проникающего ножевого или пулевого ранения, при котором, как правило, страдают сосуды, человек теряет много крови. Нередко происходит полное или частичное отмирание тканей железы и соседних органов по причине действия на них пищеварительных ферментов панкреатического сока. Главный выводной проток может остаться незадетым, но панкреатический секрет все равно поражает паренхиму, так как присутствует в мелких протоках железы, которые в большинстве случаев повреждаются.

Операционный тип травмы возникает в результате хирургического лечения поджелудочной железы или резекции расположенных с ней по соседству органов брюшины. Примером может послужить оперирование по удалению проникающей язвы верхней части тонкой кишки. В хирургической практике много случаев, когда при попытке восстановления кишки случается прокол соединительнотканной капсулы железы. Повреждение обнаруживается, когда выявляется острый панкреатит, осложненный некрозом.

Как проявляется разрыв органа

Симптомы и лечение ушиба поджелудочной железы зависят от сложности травмирования органа. Сразу после повреждения железы появляются сильные боли в верхней части живота. При серьезном ушибе и разрыве органа боль может отдавать в нижнюю часть спины и в область лопатки. Боль носит опоясывающий характер. Такое состояние обычно сопровождается тошнотой и рвотой коричневого цвета.

Основные признаки тяжелой закрытой травмы поджелудочной железы:

  • Нарастающее внутреннее кровотечение - проявляется бледностью кожи, головокружением, обморочным состоянием, сонливостью, слабостью.
  • Нарушение сердечного ритма (тахикардия) - выражается ощущением боли в груди, частым сердцебиением, головокружением.
  • Пониженное артериальное давление - дает о себе знать распирающей тупой болью в области висков и затылка.
  • Повышение температуры - при полном разрыве поджелудочной железы или надрыве органа температура тела больного может подняться до 40°С и выше.
  • Тошнота и рвота - обусловлены нарушением работы пищеварительного тракта.
  • Нарушение перистальтики толстой кишки - происходит по причине брожения и загнивания пищи в ЖКТ.
  • Изменение биохимического состава крови - увеличивается уровень глюкозы, повышается количество пищеварительных ферментов (амилазы, эластазы, липазы).

Признаком послеоперационного повреждения поджелудочной считается появление в первые дни после хирургического вмешательства симптомов острого панкреатита. Они проявляются сильной болью вверху живота, тошнотой и рвотой.


 При разрыве поджелудочной железы боль носит постоянный характер. Как только начинает развиваться перитонит, боль немного затихает, а в некоторых случаях исчезает вовсе.

Патологические изменения характеризуются воспалением и частичным некрозом тканей органа. Такое состояние требует немедленного введения в сальниковую сумку трубки, посредством которой к воспаленному органу доставляют антибиотики.

Последствия

Последствия разрыва поджелудочной железы появляются в первые часы после получения травмы:

  • Брыжеечная, воротная и селезеночная артерии закупориваются по причине сужения их стенок, снижения микроциркуляции крови и изменения скорости ее свертываемости.
  • Паренхима поджелудочной становится отечной, развивается некроз органа, происходит истечение крови в ее ткани.
  • Кровью заполняется забрюшинное пространство, также кровь скапливается в щелевидном отверстии сальниковой сумки и в поврежденных тканях других органов.

Непрерывное кровотечение в забрюшинное пространство приводит к скоплению крови, что становится причиной возникновения у больного нейрогенного (человек ощущает сильнейшую боль) и гиповолемического (быстро уменьшается объем циркулирующей крови) шокового состояния.

При разрыве поджелудочной железы, осложненном присоединением инфекции, происходит активирование трипсина. Последний провоцирует функционирование других пищеварительных ферментов секрета. Они проникают по нарушенным панкреатическим ходам в ткани органа, что приводит к развитию панкреатита и перитонита. Если пациента не прооперировать, то он с большой долей вероятности погибнет.

Диагностирование травмы

При проникающем ранении живота предоперационная диагностика не проводится. Диагноз подтверждают прямо в процессе хирургического вмешательства. В других случаях при подозрении на повреждение поджелудочной врач выбирает тактику обследования пациента, учитывая причину травмы и то, сколько времени прошло с момента ее получения.


 При закрытой травме живота особенно сложно поставить диагноз, если повреждены сразу несколько внутренних органов. Для уточнения диагноза некоторым больным назначают пункцию брюшной полости. Процедура определяет присутствие крови в тканях ушибленного органа. На основании полученного результата врач выбирает направление лечения.

Раннее диагностирование разрыва или ушиба внутреннего органа требует от врача предельного внимания. Нередко основным симптомом повреждения железы и других органов забрюшинной области является боль в верхней части живота. Но по интенсивности она все же отличается от боли, которая появляется в результате физикального обследования пациента (прощупывание ушибленной области) при остром панкреатите.

При болях в эпигастральной области на анализ берут кровь с целью уточнения диагноза разрыва или травмирования поджелудочной железы. Но присутствие в сыворотке крови пищеварительных ферментов все равно не является точным симптомом повреждения железы. На результаты биохимического и общего анализа крови врачи полагаются, если кровь на анализ у пациента была взята в течение 3 часов после получения травмы или же уровень ферментов в крови постоянно нарастает.

Мало информации при разрыве или ушибе железы дает врачу рентгенологическая диагностика, что обусловлено особенностью расположения органа.

Способы лечения

При закрытом травмировании поджелудочной железы и увечьях открытого типа появляется необходимость в операции. Даже если точный диагноз не поставлен, то достаточным основанием для проведения хирургического вмешательства является присутствие у больного симптомов «острого живота».

Если при закрытом или открытом типе повреждения живота разрыв внутреннего органа неглубокий, то хирург предпринимает следующие меры:

  • Удаляет, образовавшуюся в месте разрыва гематому (кровяной сгусток).
  • Накладывает швы на лопнувший участок паренхимы.
  • Устанавливает дренаж в сальниковую сумку.

Проведение такой операции возможно лишь до появления признаков воспаления паренхимы железы, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Если в результате травмы произошел разрыв левой части железы (тело, хвост органа) и были нарушены функции выводных протоков, то хирург проводит иссечение поврежденных участков, чтобы некроз не распространился на соседние ткани. При разрыве головки и основного выводного канала железы врач применяет панкреатодуоденальное иссечение. Метод предполагает частичное или полное удаление органа. Операция считается очень сложной, имеет высокий показатель смертности.

После удачного оперирования разрыва поджелудочной пациенту с целью предупреждения посттравматического панкреатита назначают комплексную консервативную терапию:

  • Симптоматическое лечение. Предусматривает применение обезболивающих, противовоспалительных, успокоительных препаратов.
  • Диетотерапия. В первые 3 суток пациенту прописывают голодание, запрещается питье и еда. Поддержку организму оказывают путем внутривенного введения питательных растворов. На четвертые сутки больной начинает питаться самостоятельно через рот, но ограниченным количеством продуктов.
  • Капельницы. Вводят 10% раствор глюкозы, раствор калия, человеческий инсулин.
  • Обязательно делают внутривенные антибактериальные инъекции.

Прогноз

В большинстве случаев состояние железистого органа расценивается как удовлетворительное лишь после своевременного хирургического вмешательства. Как правило, надеяться на благоприятный послеоперационный прогноз могут пациенты, которых прооперировали в течение первых 6 часов после разрыва поджелудочной. Медленное реагирование врачей на травматическую ситуацию становится причиной посттравматического панкреатита и летального исхода.

Различают открытые и закрытые повреждения поджелудочной железы. Открытые повреждения возникают при огнестрельных и ножевых ранениях, закрытые - при тупой травме живота. Повреждения могут быть изолиро­ванными или сочетаться с повреждениями соседних органов (двенадцати­перстная кишка, желудок, тонкая кишка).

Последние виды травмы из-за особенностей расположения поджелудочной железы наблюдаются чаще. При закрытых травмах чаще повреждается тело поджелудочной железы, ко­торое в момент ушиба и повышения внутрибрюшного давления оказывается более плотно прижатым к позвонкам, чем другие ее отделы.

Различают четыре степени тяжести травм поджелудочной железы: 1) ушиб и кровоизлияние в ткань железы; 2) поверхностный разрыв капсу­лы и паренхимы поджелудочной железы; 3) глубокий разрыв паренхимы без повреждения протока поджелудочной железы; 4) разрыв поджелудочной же­лезы с повреждением протока.

При повреждении головки поджелудочной железы, в которой располага­ются крупные сосуды, превалируют признаки внутрибрюшного кровотече­ния, а при повреждении тела и хвоста - симптомы острого посттравмати­ческого панкреатита и его осложнений (кисты и свищи поджелудочной же­лезы).

Клиническая картина и диагностика. При массивной травме возникают кровотечение в брюшную полость, симптомы травматического шока. В бо­лее поздние сроки появляются признаки травматического панкреатита, а в случае повреждения полых органов возникает перитонит. Больные предъяв­ляют жалобы на резкие боли в верхнем отделе живота, иррадиирующие в спину, нередко носящие характер опоясывающих, тошноту, рвоту.

Диагностика повреждений поджелудочной железы из-за отсутствия патогномоничных симптомов затруднена.

Для ранней диагностики целесооб­разно использовать УЗИ, с помощью которого обнаруживают скопление крови или экссудата, определить состояние поджелудочной железы и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Скопление кро­ви в брюшной полости можно обнаружить с помощью "шарящего" катетера, который вводят в брюшную полость через небольшой разрез. В полученной при этой процедуре жидкости необходимо определить содержание амилазы, что позволит подтвердить повреждение поджелудочной железы. В условиях хорошо оснащенной больницы можно воспользоваться лапароскопией, которая позволяет более четко выявить характер повреждения и даже произ­вести некоторые манипуляции или оперативные вмешательства, такие как остановка кровотечения из поврежденных сосудов, подведение дренажей к поврежденной железе и т. п. Наличие значительного скопления крови в брюшной полости является показанием к срочной лапаротомии.

Лечение только хирургическое. Операция должна проводиться до разви­тия воспалительных процессов в самой поджелудочной железе, в брюшной полости и в забрюшинной клетчатке.

При небольших разрывах поджелудочной железы удаляют образовав­шуюся гематому, ушивают разрывы паренхимы отдельными швами и дре­нируют сальниковую сумку через контрапертуру в поясничной области.

При повреждении левой половины поджелудочной железы с нарушени­ем целости протоков производят резекцию ее тела и хвоста.

При размозжении головки поджелудочной железы с разрывом главного панкреатического протока выполняют панкреатэктомию или панкреатодуо­денальную резекцию, хотя эти операции довольно сложны и травматичны, а послеоперационная летальность достигает 60-80 %.

Еще по теме Повреждения поджелудочной железы:

  1. Заболевания эндокринных желез. Болезни эндокринной части поджелудочной железы. Сахарный диабет. Болезни щитовидной железы. Опухоли щитовидной железы

Разрыв поджелудочной железы, причины которого кроются в травмах, приводит к опасным для жизни последствиям. Целостность органа нарушается, открывается внутрибрюшное кровотечение. Развивается инфекционный процесс, вследствие которого начинается перитонит. Причины разрыва делятся на 3 группы: хирургические, закрытые и открытые. В зависимости от вида травмы подбирается соответствующий курс лечения. Зная, какие причины приводят к повреждению органа, проблем со здоровьем можно избежать.

Разрыв из-за хирургического вмешательства

Операционные повреждения случаются редко. Это объясняется расположением и строением железистого органа. Он находится в забрюшинном пространстве и защищен позвоночником. Хирургическое лечение органов ЖКТ иногда приводит к разрывам или надрывам поджелудочной. Неосторожное движение хирурга и возникновение осложнений во время проведения операции могут стать причиной нарушения целостности поджелудочной. Положительный исход зависит от опыта и знаний врача.

Разрывы и надрывы являются следствием таких вмешательств, как:

Хирург не всегда виноват в повреждении целостности органа. Поджелудочная железа крайне чувствительна. Она остро реагирует на любые изменения в организме. Оперативное лечение патологий ЖКТ провоцирует воспалительный процесс и развитие инфекции.

Осложнения после хирургического вмешательства часто становятся причиной разрывов, надрывов или ушибов поджелудочной.

Иногда постоперационный диагноз осложняется хроническим панкреатитом. Если после операции человек не придерживается лечебной диеты, железа перегружается и воспаляется. При панкреатите, появившемся вследствие хирургического вмешательства, орган может разорваться или надорваться. Чтобы этого не произошло, необходимо придерживаться режима питания, рекомендованного врачом. В противном случае железа не справится с возложенной на нее нагрузкой и начнет увеличиваться.

Закрытые травмы как причины разрыва

Тупой удар в живот, сдавливание брюшины вследствие аварии или несчастного случая иногда являются причинами повреждения поджелудочной. Чаще всего травмируется тело железы. Внутрибрюшное давление резко повышается, из-за чего орган плотно прижимается к позвоночнику. В особо тяжелых случаях вследствие закрытых травм повреждаются крупные сосуды и развивается внутрибрюшное кровотечение.

Закрытые увечья — это следствия сильного удара тупым предметом. Повреждение железы или ее разрыв могут произойти во время драки. Радиационное излучение также провоцирует закрытые травмы органа. Если речь идет об аварии или несчастном случае, то увечья наносятся обломками ребер, костей или позвоночника. При этом затрагиваются тело или хвост поджелудочной. Последствиями закрытой травмы могут стать кисты или фистулы. Новообразования постепенно увеличиваются и провоцируют разрыв тканей органа.

К закрытым увечьям относятся инфекции, проникающие через сосудистое русло. Железистая ткань поражается изнутри. Патологический процесс развивается долго, симптомы нарастают постепенно. Дегенеративно-дистрофические изменения нарушают функционирование органа.

Отсутствие своевременного лечения приводит к тому, что железа или ее отдельные части могут лопнуть.

Иногда причинами разрыва становятся проникающие язвы желудочкового тела или двенадцатиперстной кишки. В редких случаях повреждение железистой ткани происходит на фоне закупорки артерии. Сформировавшийся тромб отрывается и блокирует поступление крови к поджелудочной. Орган испытывает кислородное голодание. Ферменты и гормоны не могут выйти из железы. Нагрузка на ткани увеличивается, и поджелудочная разрывается.

Открытые травмы как причины разрыва

Целостность железы редко нарушается из-за увечий открытого типа. Разрыв или надрыв — это последствия огнестрельного ранения, удара в поясницу или в брюшину колющим или режущим предметом. Поджелудочную сложно повредить таким способом, так как она защищена позвоночником, ребрами и верхними мышцами живота и спины. Однако в редких случаях орган травмируется. Следствием открытых повреждений может стать полный или частичный разрыв.

Увечья открытого типа провоцируют, как правило, нарушение целостности паренхимы в глубоких слоях. Иногда из-за колотых и режущих ран повреждаются капсулы поджелудочной железы. Происходит поверхностный разрыв тканей. Огнестрельное ранение влечет за собой не только нарушение целостности органа, но и повреждение протока. Это становится причиной формирования тромба и закупорки артерии.

Открытые травмы поджелудочной железы человек получает при сотрясении и сдавливании тела. Такое случается во время автомобильных аварий, природных катастроф, падений с высоты на острые предметы, несчастных случаев на производстве и в повседневной жизни. При ударе в брюшину или поясницу колющим или режущим предметом, а также при огнестрельном ранении вероятность разрыва поджелудочной составляет всего лишь 4%. Поэтому повреждение органа с нарушением целостности тканей на фоне открытых ран происходит редко.

Частота повреждений ПЖ в мирное время составляет 1-3 % по отношению ко всем травмам органов брюшной полости [М.И. Кузин, 1987]. Повреждения ПЖ могут возникнуть в результате проникающих ранений живота или тупой травмы.

Классификация. Единой общепринятой классификации повреждений ПЖ не существует. Для определения степени тяжести повреждения, установления показаний выбора метода и объема операции учитывают следующие факторы:
1) характер травмы: а) открытая, 6) закрытая;
2) степень повреждения ПЖ: а) ушиб, б) поверхностная травма без нарушения целости ГПП, в) травма с нарушением целости ГПП, г) размозжение ПЖ;
3) локализация повреждения: а) головка ПЖ, б) тело и хвост ПЖ;
4) наличие или отсутствие сопутствующих повреждений: а)ЖКТ, б) других органов.

Открытые повреждения возникают при огнестрельных и ножевых ранениях, закрытые — в результате тупой травмы живота при ушибах и сдавлении между различными предметами. Изолированные повреждения ПЖ встречаются редко, чаше всего повреждаются несколько органов брюшной полости, в том числе и ПЖ. Сочетанные повреждения вследствие особенностей расположения ПЖ наблюдаются чаще. При закрытых повреждениях наиболее часто происходят повреждения тела ПЖ, которая в момент ушиба и повышения внутрибрюшного давления оказывается более прижатой к позвоночнику, чем другие ее отделы. Правильный диагноз чаще всего ставится во время ревизии органов брюшной полости, во время операции или при развитии осложнений.

Этиология и патогенез. Закрытая травма ПЖ сопровождается развитием ОП, аутолизом ПЖ и окружающих ее тканей. При открытой травме ПЖ ОП и процессы аутолиза с самого начала протекают в условиях инфицирования тканей.

Патологическая анатомия. При относительно легких повреждениях (ушиб) ПЖ развивается отек, возникает кровоизлияние в толщу ткани, образуются подкапсульные гематомы, поверхностные надрывы ткани с умеренным кровотечением, глубокие разрывы паренхимы, сопровождающиеся разрывом крупных протоков, полный поперечный разрыв железы с повреждением крупных кровеносных сосудов и крупных протоков, размозжение железы.

При тупой травме живота возможны надрывы или даже полный поперечный разрыв ПЖ, чаще всего по линии пересечения тела железы с позвоночником. Повреждение сосудов приводит к развитию обширной забрюшинной гематомы, некрозу забрюшинной клетчатки вследствие переваривающего действия ПС. При повреждениях ПЖ нередко возникают изменения (стекловидный отек и участки жировых некрозов), связанные с воздействием излившегося ПС.

Вследствие присоединения воспаления в железе возникают очаги расплавления и секвестрации ткани, формируются абсцессы, которые располагаются как в самой железе, так и в забрюшинной клетчатке. В дальнейшем происходит формирование ложных кист и свищей ПЖ.

Клиника и диагностика. Повреждение ПЖ характеризуется чрезвычайной тяжестью состояния пострадавшего. После повреждения в первые часы у больных отмечаются явления тяжелого шока, внутреннего кровотечения и развивающегося перитонита. К этому вскоре присоединяются и явления тяжелой интоксикации. В более позднем периоде появляются симптомы, обусловленные развитием травматического панкреатита: резкие боли в верхней половине живота и ее болезненность, а также в поясничной области, больше слева от средней линии, рвота, задержка стула и газов.

Боли иррадиируют в спину и нередко носят опоясывающий характер. Через некоторое время начинают нарастать явления перитонита, появляются ограничение дыхательных экскурсий брюшной стенки, мышечное напряжение брюшной стенки, притупление перкуторного звука в левом боковом канале. Быстро нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Диагностика повреждений ПЖ вследствие отсутствия характерных симптомов представляет большие трудности. Определенную помощь оказывает анамнез: выяснение механизма травмы и другие обстоятельства.

В случае открытой травмы диагноз повреждения ПЖ устанавливают, как правило, во время первичной хирургической обработки раны. Выделение из раны прозрачного сока, богатого панкреатическими ферментами, дает основание заподозрить повреждение ПЖ

При тупой травме ПЖ клиническая картина зависит от тяжести повреждения. Симптомы ушиба или незначительного поверхностного повреждения ПЖ развиваются медленно, в течение нескольких дней. Больные предъявляют при этом жалобы на тупую боль в надчревной области, левом подреберье, тошноту, рвоту, повышение температуры тела. Через 4—6 дней после повреждения нередко у больного выявляется инфильтрат в области ПЖ

Отрыв, размозжение части ПЖ сопровождаются сильной болью в надчревной области с иррадиацией в спину, а также тахикардией и снижением АД. Живот при этом напряжен, при пальпации резко болезнен в надчревной области, положителен симптом Блюмберга—Щеткина. Иногда отмечается двухфазное течение болезни. Это проявляется тем, что после 10-12ч мнимого благополучия внезапно развиваются симптомы панкреатита и перитонита.

Если одновременно с повреждением ПЖ имеют место повреждения полых и паренхиматозных органов, то на первый план в клинической картине выступают симптомы перитонита и внутреннего кровотечения. Наиболее простым и информативным в диагностике травм ПЖ является определение активности амилазы в крови в динамике, а также активности амилазы в перитонеальном экссудате, полученном при лапароцентезе или пункции брюшной полости.

Через 4—6 сут и более после повреждения определенную помощь в диагностике оказывают РИ желудка с релаксационной дуоденографией и УЗИ. В последние годы в целях ранней диагностики повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства широко применяют лапароскопию, используют исследование с помощью шарящего катетера. Наличие крови в брюшной полости является показанием к срочной лапаротомии.

Лечение только хирургическое. В редких случаях ограниченное повреждение ткани ПЖ может отграничиться и при консервативном лечении закончиться «выздоровлением». Показание к хирургическому лечению травмы ПЖ необходимость первичной обработки раны, симптомы внутреннего кровотечения, симптомы перитонита, абсцесс сальниковой сумки, формирование посттравматической кисты ПЖ

Решающую роль при этом играет фактор времени. Операция должна производиться до развития воспалительных явлений в самой ПЖ, в брюшной полости и в эабрюшннной клетчатке. В целях полноценной ревизии органов брюшной полости применяют широкую срединную лапаротомию с последующим подходом к ПЖ через желудочно-ободочную связку путем широкого ее рассечения.

Чтобы обнаружить повреждение ПЖ, во время операции обращают внимание на наличие крови в сальниковой сумке, кровоизлияния в забрюшинной клетчатке, которые просвечивают через задний листок брюшины, корня брыжейки, скопление экссудата и ПС в сальниковой сумке, а также проводят прямую ревизию ПЖ после рассечения желудочно-ободочной связки, мобилизации головки железы вместе с ДПК по Кохеру. Дальнейшая тактика зависит от характера обнаруженных повреждений.

При ушибе операция ограничивается введением раствора 0,25%-го новокаина, ингибиторов ферментов ПЖ и антибиотиков в парапанкреатическую клетчатку. Значительные по размерам гематомы опорожняют. Поверхностные повреждения ПЖ ушивают отдельными узловыми швами, к ним подводят дренаж, дренируют также сальниковую сумку через контрапертуру в поясничной области.

При глубоких разрывах ПЖ в комбинации с повреждением выводных протоков в дополнение к указанному выше производят сшивание концов протока отдельными узловыми швами на дренаже, используя нитку с атравматической иглой. Если имеет место полный разрыв ПЖ, нарушение целости ГПП, размозжение тела и хвоста ПЖ и сочетанное повреждение сосудов, показана дистальная резекции железы в пределах здоровых тканей. Перевязка поврежденных протоков в подобных случаях ведет к панкреонекрозу или к развитию длительно незаживающих панкреатических свищей.

При разрыве ГПП в области головки ПЖ проксимальный конец железы ушивают и перитонизируют, а тело и хвост железы анастомозируют с изолированной петлей кишки. В тех случаях, когда из-за тяжести состояния больного, отсутствия опытного хирурга наложить панкреатокишечный анастомоз невозможно, к месту повреждения подводят трубчатый дренаж, окутанный сальником, в предвидении формирования панкреатического свища. Одновременно создают отток желчи путем холеиистостомии или наружного дренирования холедоха, а также отток дуоденального содержимого через зонд, проведенный трансназально или через гастростому.

При наложении холецистостомы обязательно проверяют проходимость ПП. Повреждения головки ПЖ протекают особенно тяжело, так как часто сочетаются с повреждением ДПК.

Повреждения с размозжением головки ПЖ, сочетанными разрывами ДПК и дистального отдела холедоха требуют панкреатодуоденальной резекции. Считается целесообразным местное и парентеральное применение ингибиторов трипсина и калликреина (тразилол, контрикал и др.), а также антибиотиков широкого спектра действия.

В послеоперационном периоде возможно развитие панкреонекроза, гнойного панкреатита, перитонита, формирование ложных кист или свищей ПЖ, для лечения которых требуется повторное оперативное вмешательство в плановом порядке.

Исход повреждений ПЖ зависит от их характера и своевременности оперативного вмешательства. Летальность при повреждениях ПЖ достигает 40% [М.В.Данилов и соавт., 1995].