Строение

Знаете ли вы о симптомах и методах лечения гипогонадизма у мальчиков? Диагностика гипогонадизма у мужчин. Термины и определения

Иногда у мужчин отмечается серьезное заболевание – гипогонадизм, который бывает связанным с нарушением выработки половых гормонов. Данная патология порой встречается и у детей мужского пола — в таком случае она является врожденной и чаще всего сочетается с прочими пороками развития.

Гипогонадизм — что это такое?

Под гипогонадизмом (код по МКБ-10 – Е29.1) понимают функциональную неполноценность половых желез, у мужчин это – правое и левое яичко. Данная патология имеет ряд синонимов – тестикулярная недостаточность, андрогенный дефицит. Вследствие нехватки мужских гормонов у человека развивается ряд лабораторных и клинических признаков, по которым можно диагностировать гипогонадизм.

Особенности патологии следующие:

Падение количества половых гормонов.
Уменьшение качества и объема семенной жидкости.
Изменение общего гормонального фона организма.

Если гипогонадизм возникает у мальчиков, всегда имеет место недоразвитие половых органов. Как правило, точный диагноз ставится не ранее 11-13 лет, когда идет интенсивное половое развитие, но по ряду признаков определить присутствие болезни можно и раньше.

Гипогонадизм встречается у 1% мужского населения планеты. Всем больным требуется динамическое наблюдение и лечение у андролога и эндокринолога.

Классификация

По причине появления выделяют гипогонадизм первичный и вторичный. При первичной форме заболевания снижен синтез тестостерона на фоне поражения яичек, преимущественно, при дефекте тестикулярной ткани. Например, у ребенка может отмечаться наследственная гипоплазия или полное отсутствие ткани яичек.

При вторичном гипогонадизме виной всему сбой работы гипофиза – отдела головного мозга, вырабатывающего гонадотропные гормоны. В норме эти гормоны стимулируют деятельность яичек, при данном заболевании процесс нарушается, но функция собственно яичек сохранена. Также к вторичному гипогонадизму относятся случаи сбоев в работе гипоталамуса, который регулирует деятельность гипофиза.

Еще одна классификация делит гипогонадизм на следующие виды :

Гипергонадотропный. Сочетается с усилением выработки гормонов гипофиза и поражением ткани яичек.

Гипергонадотропный гипогонадизм

Гипогонадотропный. Наблюдается нехватка гонадотропинов, в результате чего выработка тестостерона яичками падает.

Гипогонадотропный гипогонадизм

Нормогонадотропный. Уровень гонадотропинов в норме, функция яичек падает, а причины патологии чаще всего заключаются в ожирении, пожилом возрасте.
Гиперпролактинемический. Развивается у детей или подростков из-за увеличения пролактина в организме.

У мальчиков гипогонадизм может возникать в разном возрасте и бывает:

Эмбриональным (имеется с рождения).
Препубертатным (возникает до 12 лет).
Постпубертатным (развивается после 12 лет).

Причины

Все виды заболевания могут быть приобретенными и врожденными.

Если установлен диагноз врожденного первичного гипогонадизма, причины могут быть такими:

Аплазия, тяжелая гипоплазия яичек.
Эктопия, яичек.
Ряд врожденных синдромов (Клайнфельтера, Шерешевского-Тернера, дель-Кастильо).
Ложный мужской гермафродитизм.
Врожденное , перекрут яичка, заворот яичек.

Такие нарушения у ребенка бывают спровоцированы хромосомными аномалиями или воздействием на организм беременной тератогенных факторов (алкоголизм, радиация, наркотики и другие). Очень часто такие формы заболевания включают ряд других пороков развития у ребенка – увеличение молочных желез, отсутствие сперматозоидов, низкорослость и т.д.

Причинами врожденного вторичного гипогонадизма являются:

Различные виды поражения гипоталамуса (травмы, опухоли, кисты).
Гипофизарная карликовость.
Краниофарингиома (опухоль гипофиза врожденного характера).
Синдромы Мэддока, Каллмена.

Приобретенные формы развиваются уже после рождения. Первичный тип заболевания бывает связанным с травмой, опухолевым поражением яичек, с кастрацией, инфекциями (орхит, везикулит, перенесенный эпидемический паротит). Вторичный приобретенный гипогонадизм имеет такие причины, как черепно-мозговая травма, опухоли гипофиза, гиперпролактинемия у детей, подростков.

Механизм развития первичного заболевания следующий: из-за проблем с яичками падает уровень андрогенов в крови, затем возрастает выработка гонадотропинов в качестве компенсаторной реакции организма. При вторичной форме, напротив, вначале снижается уровень гонадотропинов, и только затем с течением времени уменьшается секреция андрогенов в яичках.

Симптомы

У мальчиков симптоматика заболевания может отмечаться с рождения, либо она прогрессирует в течение жизни и достигает максимума к подростковому периоду. В тяжелых случаях могут формироваться двуполые половые органы (гермафродитизм). Практически у всех мальчиков с такой патологией сильно уменьшены в размерах яички.

Также у больных заболевание выражается следующими признаками:

Аномально большой или, напротив, малый рост.
Недоразвитость грудной клетки, плечевого комплекса.
Длинные руки.
Ожирение по женскому типу.
Гинекомастия – увеличение груди.
Малый размер полового члена.
Отсутствие складок на мошонке.
Недоразвитие простаты.
Нарушение оволосения половых органов.
Слишком высокий голос.

У мужчин гипогонадизм приводит к появлению схожей клинической картины. У человека меняется уровень оволосения – на теле, подмышками, на лице волосы становятся тонкими, выпадают. Постепенно снижается сила мышц и объем мышечной массы, кожа становится более сухой, тонкой.

Повышается гипергидроз, внизу живота накапливаются жировые складки. Наблюдаются нервные расстройства, приливы, депрессия, бессонница, в крови падает содержание эритроцитов и гемоглобина.

Важными признаками болезни у мужчин являются половые расстройства:

Уменьшение полового влечения;
Падение потенции;
Ухудшение ночных эрекций;
Снижение количества спермы;
Отсутствие оргазмов;
Бесплодие.

Если заболевание возникает после пубертатного периода, его симптомы всегда менее выражены, порой человек живет с патологией всю жизнь, не зная о ней.

Диагностика

Постановка диагноза базируется на оценке жалоб больного, на анамнезе его жизни и наличии объективных признаков. Если речь идет о ребенке, родители должны описать размер половых органов при рождении, наличие или отсутствие травм головы и прочие важные события. Пациенту измеряют талию, вес, рост, оценивают строение половых органов, тип молочных желез, характер оволосения.

Лабораторные анализы в диагностике очень важны, они помогают установиться тяжесть и тип заболевания. Так, при первичном гипогонадизме показатель гонадотропных гормонов высок, при вторичном — занижен.

Обязательно делают анализы крови на:

Пролактин;
Эстрадиол;
Сывороточный тестостерон;
Гонадолиберин.

В спермограмме обычно резко снижено количество сперматозоидов, либо они отсутствуют. При любой форме заболевания назначают УЗИ тазовых органов через прямую кишку, МРТ головного мозга, рентгенографию зоны турецкого седла, денситометрию. Эти методы помогут установить причину патологии и сформировать алгоритм лечения.

Лечение

Целью лечения является максимально полное устранение причин патологии, улучшение качества жизни мужчины, профилактика полового бессилия, отставания в половом развитии и бесплодия. К сожалению, врожденные формы гипогонадизма очень редко позволяют излечить бесплодие, особенно, при отсутствии сперматозоидов.

У мальчиков гипогонадизм лечат при помощи негормональных средств, у мужчин применяют определенные дозы андрогенов и гонадотропинов. Если резервные возможности яичек исчерпаны, то такие препараты придется принимать всю жизнь.

Когда отмечается гипогонадотропный гипогонадизм, показано введение препаратов гормона ХГЧ в мышцу. В итоге восстанавливается продукция яичками андрогенов, если их функция не была полностью утрачена.

Вторичный гипогонадизм лечат у мальчиков и мужчин при помощи терапии гонадотропинами. Обязательно назначается общеукрепляющая терапия, спортивные занятия, ЛФК. Следует соблюдать диету для нормализации веса, исключая сладкое, жирное, сдобу, обогащая рацион витаминами.

Операции при данном типе заболевания могут быть такими:

Пересадка яичка;
Низведение яичка при его слишком высоком положении;
Фаллопластика;
Имплантация синтетического яичка.

Осложнения и прогноз

Обычно систематический прием препаратов или проведенная операция помогают снизить недостаточность половых гормонов, в результате чего восстанавливается потенция, у некоторых пациентов возвращается способность к зачатию. При раннем развитии первичных форм заболевания и наличии тяжелых аномалий строения органов бесплодие обычно необратимо. Самым тяжелым, но весьма редким осложнением может стать малигнизация тканей яичка и развитие злокачественной опухоли.
На видео о причинах, симптомах и лечение гипогонадизма у мужчин:

Гипогонадизм у мальчиков возникает в связи со снижением выработки тестостерона, нарушением функции выработки сперматозоидов или ее полном отсутствии. В результате половое созревание задерживается или протекает не так, как надо. После этого у мальчиков начинают возникать проблемы и дисфункции с половой и репродуктивной системой. Диагноз этой болезни можно установить только после проведения специальных исследований, которые определяют уровень гормонов в сыворотке крови. Само лечение довольно разнообразное, и врач назначает нужный вариант в соответствии с причинами болезни.

У детей

Сегодня врачи выделяют три формы гипогонадизма у детей. Это первичный, вторичный и гипогонадизм, который связан с нарушением функционирования и активности рецепторов к андрогенам.

При наличии первичного типа у детей нарушается выработка тестостерона. Поэтому у мальчиков увеличивается уровень гонадотропинов в крови, что ухудшает структуру, качество и состав спермы. В большинстве случаев этот тип возникает у детей при синдроме Клайнфельтера. Травмы яичек или воспалительные процессы в их тканях тоже провоцируют данное заболевание. Чаще всего диагностируют данный тип гипогонадизма у мальчиков в самом начале полового созревания. Основным диагностическим признаком служит очень высокое содержание гонадотропинов. Все это происходит на фоне сниженного уровня тестостерона. Также заболевание имеет место при гермафродитизме, однако данная патология встречается крайне редко.

Еще одной причиной такого детского недуга является крипторхизм. При данной патологии нарушается гормональный фон у мальчика. Поэтому одно или два яички не опускаются в мошонку. Бывают случаи, что яички совсем отсутствуют – их ткань умирает при формировании организма ребенка.

Различного рода инфекционные заболевания тоже тянут за собой развитие первичного гипогонадизма. Данный вид заболевания является обратным. Плохой прогноз для тех детей, которые лечились от онкологических заболеваний путем химиотерапии – вследствие этого повреждается структура яичек, что ведет к относительному гипогонадизму.

Причинами вторичного типа заболевания у детей чаще всего выступают врожденные или приобретенные синдромы и нарушения функций центральной нервной системы.

Данная форма болезни характеризуется отсутствием признаков полового созревания у мальчиков в возрасте от 14 до 18 лет. Такие дети растут значительно медленнее, чем их сверстники, однако в конечном итоге догоняют их. Поэтому происходит замедление скачка роста, хотя его скорость остается нормальной.

Третий тип гипогонадизма появляется, если недостаток андрогенов прослеживалась в первом триместре . В таком случае внешние половые органы мальчика не будут до конца сформированы, иногда они бывают интеросексуальными или вообще женскими.

Основным направлением лечения данного заболевания является коррекция или устранение факторов, которые вызвали такого рода недуг. Курс лечения врач подбирает индивидуально. Главная цель терапии – корректировка темпов и процессов полового созревания.

Методика лечения зависит от ряда факторов, среди которых возраст мальчика, стадия заболевания, его клинические формы, выраженные патологии в половой и эндокринной системе. В некоторых случаях врачи применяют оперативное вмешательство. Однако в любом случае, лечение должно начинаться с устранения основной болезни. Мои пациенты пользуются проверенным средством , благодаря которому можно избавится от урологических проблем за 2 недели без особых усилий.

Гипогонадизмом называется синдром, возникающий вследствие дефицита половых гормонов в организме, связанного с функциональной недостаточностью половых желёз - гонад. Развиваться данная патология может как у мужчин, так и у женщин. В ряде случаев проявления синдрома обнаруживаются в детском и подростковом возрасте. Патология сопровождается не только недоразвитием органов половой сферы, но и крайне негативно влияет на состояние жизненно важных систем и органов, скелета, белково-жирового метаболизма и т.д.

Что представляет собой заболевание и каковы его виды

Снижение производства половых гормонов в организме в силу различных обстоятельств может происходить как у женщин, так и у мужчин, но при этом проявления заболевания будут существенно отличаться.

Эндокринологи различают первичный и вторичный гипогонадизм. Первый вариант недуга провоцируется патологиями, связанными непосредственно с состоянием ткани половых желёз - яичек у мужчин и яичников у женщин. В этом случае секрета, вырабатываемого половыми железами, недостаточно для нормального формирования и функционирования внутренних и наружных половых органов.

Что же касается вторичного гипогонадизма, то в данном случае развитие заболевания связано либо со структурными патологиями гипофиза, негативно влияющими на его функции, либо с нарушением работы гипоталамуса, управляющего работой гипофиза. Обе формы заболевания могут быть как врождёнными, так и приобретёнными.

Первичная форма заболевания, проявляющаяся в детском возрасте, обращает на себя внимание развитием у ребёнка психического инфантилизма, а вторичная может привести к расстройствам психики.

Кроме того, эндокринологи различают следующие виды гипогонадизма:

гипогонадотропный - развивается вследствие нарушений работы гипоталамо-гипофизарной системы, проявляющихся в снижении выработки гонадотропинов - гормонов гипофиза, что приводит в результате к уменьшению секреции андрогенов в тестикулах у мужчин и эстрогена в яичниках у женщин;
нормогонадотропный - является результатом тех же нарушений, что и гипогонадотропный, но уменьшение секреторной активности тестикул и яичников происходит на фоне нормального количества гонадотропинов;
гипергонадотропный, сопровождающийся поражением железистой ткани тестикул и яичников на фоне повышенной секреции гормонов гипофизом.

В зависимости от возраста, в котором развилась гормональная недостаточность, гипогонадизм подразделяют на такие виды:

эмбриональный (зародышевый период);
допубертатный (от рождения до 12 лет, когда начинается активное половое созревание);
постпубертатный (от 12 лет);
возрастной (климактерический) у мужчин и женщин, происходящий вследствие снижения выработки половых гормонов.

Причины развития патологии у детей и взрослых

Врождённый первичный гипогонадизм может быть вызван следующими причинами:

аплазия тестикул (отсутствие одного или обоих яичек в мошонке);
недоразвитие тестикул, сопровождающееся увеличением грудных желёз у мужчин, отсутствием сперматозоидов и снижением секреции тестостерона (синдром Клайнфелтера);
дефекты хромосом, вызывающие низкорослость и сбои в развитии половой системы (синдром Шершевского - Тернера);
полное отсутствие выработки сперматозоидов, вызывающее бесплодие, при прочей общей норме (синдром дель Кастильо);
отсутствие восприятия организмом андрогенов (ложный мужской гермафродитизм).

Врождённый вторичный гипогонадизм развивается в следующих случаях:

повреждения гипоталамуса;
низкий уровень гонадотропинов - синдром Каллмана, включающий в себя внешние уродства («заячья губа», лицевая асимметрия, лишние пальцы и т.п.), евнухоидизм, недоразвитие тестикул;
карликовость гипофизарной природы;
врождённые опухоли головного мозга;
недостаточность гипофизарных функций, следствием чего становится бесплодие, недоразвитие органов половой сферы, евнухоидизм (синдром Мэддока).

Приобретённый первичный гипогонадизм возникает как результат изменений тестикул и яичников под влиянием внешних и внутренних факторов, произошедших после рождения. Среди таких факторов можно упомянуть:

повреждения и новообразования тестикул и яичников;
недостаточное развитие эпителия, образующего поверхностный слой яичников и тестикул, проявляющееся высоким ростом, увеличением грудных желёз (у мужчин) и слаборазвитыми наружными половыми органами;
функциональная недостаточность тестикул и яичников, развившаяся по причине медицинских процедур, например, лучевой терапии, и хирургических операций на органах мошонки, яичниках, при грыжесечении и т.п.

Приобретённый вторичный гипогонадизм может развиться вследствие следующих факторов:

гипофизарная недостаточность, провоцирующая развитие ожирения;
гипофизарно-гипоталамусная недостаточность, т.е. снижение выработки гонадотропинов и андрогенов (синдром ЛМББ);
черепно-мозговые травмы и опухоли гипофизарно-гипоталамусной области, в частности, аденомы гипофиза;
избыток пролактина, секретируемого гипофизом (гиперпролактинемический синдром).

Кроме того, в развитии гипогонадизма роль катализатора могут играть такие факторы:

воздействие на организм токсических веществ;
длительный приём антибактериальных и стероидных препаратов;
злоупотребление алкоголем;
перенесённые инфекции.

Симптомы и признаки

Симптоматическая картина гипогонадизма у мужчин обуславливается степенью дефицита андрогенов. При развитии патологии в эмбриональный период ребёнок может родиться гермафродитом, т.е. одновременно иметь и женские, и мужские половые органы. Если заболевание начало развиваться до периода полового созревания мальчика, происходит торможение его полового развития и формируются характерные признаки евнухоидизма - несоразмерно высокий рост при слабом костяке, недоразвитая мускулатура, узкая грудная клетка, длинные руки и ноги, писклявый голос. В иных случаях, напротив, может происходить формирование тела по женскому типу, наблюдаться увеличение грудных желёз и ожирение. Половой член и предстательная железа недоразвиты, не происходит роста волос на лобке и лице, потенция и либидо отсутствуют.

В тех случаях, когда гипогонадизм развивается в постпубертатный период, его клинические проявления менее выражены. Притом при всех видах заболевания обязательно присутствуют симптомы уменьшения тестикул в размерах, снижения эрекции, снижения выработки спермы, бесплодия и отсутствия полового влечения. Кроме того, пациент жалуется на мышечную слабость и быструю утомляемость.

У женщин, страдающих гипогонадизмом, основными симптомами можно считать:

нарушение менструаций или их полное отсутствие;
недоразвитие половых органов и молочных желёз;
отсутствие волос или скудное оволосение лобка и подмышек;
узкий уплощённый таз.

Если патология развилась у девочки после наступления пубертатного периода, её половые признаки подвергаются регрессу - гениталии постепенно атрофируются, а менструации прекращаются.

Не говоря уже о явных признаках гипогонадизма, таких как гермафродитизм, у новорождённых доказательством присутствия патологии может служить факт нахождения тестикул в таком положении, из которого они не смогут впоследствии опуститься в мошонку - им, например, может препятствовать соединительнотканный барьер. В норме яичко пальпируется либо в нижней части пахового канала, либо в области пахового кольца и его легко вручную можно опустить в мошонку. Кроме того, о наличии патологии свидетельствует дефицит половых гормонов.

Основные методы диагностики

Основная диагностическая задача состоит в дифференцировании гипогонадизма с гипотиреозом, тиреотоксикозом, болезнью Кушинга и рядом других.

Диагностика гипогонадизма, в первую очередь, проводится на основании жалоб больного, анализа его антропометрических показателей, в том числе гениталий, а также соответствия уровня полового созревания возрасту пациента.

Кроме того проводится целый ряд лабораторных и аппаратных исследований:

рентгенография скелета - позволяет определить стадию окостенения зон роста костей, на основании чего делается вывод о соответствии их состояния биологическому возрасту больного;
спермограмма для мужчин - анализ качественного состава спермы, если её удаётся получить, поскольку в некоторых случаях это не представляется возможным;
денситометрия - определение минерального состава костей, позволяющая выявить отклонения от нормы и, в частности, остеопороз;
УЗИ матки для женщин - выявление недоразвития (гипоплазии) матки и яичников;
МРТ головного мозга для определения состояния гипоталамо-гипофизарной системы;
анализы крови и мочи на содержание гормонов - при наличии патологии у мужчин обнаруживается дефицит тестостерона и избыток эстрадиола (при тенденции к феминизации), а у женщин - снижение уровня эстрогенов и повышение содержания гонадотропинов.

Лечение патологии

Для лечения гипогонадизма не существует общих терапевтических приёмов - стратегия подбирается врачом сугубо индивидуально и будет зависеть от вида заболевания, характера функциональных нарушений, возраста пациента, в котором была выявлена патология и т.п.

Важно знать, что применение средств народной медицины для лечения гипогонадизма в лучшем случае бесполезно, а в худшем - вредно, поскольку будет упущено время, необходимое для эффективного лечения патологии.

Консервативная терапия

Врождённые формы заболевания, как и гипогонадизм, развившийся до наступления периода полового созревания, излечению не подлежат. Терапия в данном случае будет состоять в коррекции состояния больного с помощью пожизненного гормонозамещения, но бесплодие при этом излечить, как правило, не удаётся.

При вторичных формах гипогонадизма проводится стимулирующая лекарственная терапия гонадотропинами в сочетании с половыми гормонами - тестостероном и эстрогеном. Помимо гормонозамещения пациенту могут быть рекомендованы препараты, подавляющие синтез нежелательных гормонов. В качестве примера можно привести Анастрозол, который ингибирует (тормозит) синтез эстрогена в организме.

В медикаментозной терапии гипогонадизма у женщин помимо специальных гормональных препаратов успешно применяются оральные контрацептивы, включающие в себя комбинацию двух типов гормонов - эстрогенов и гестагенов. После 45 лет пациенткам рекомендуется приём Эстрадиола, Ципротерона и Норэтистерона.

Важно знать, что гормонозамещение противопоказано при раковых заболеваниях молочных желёз и органов половой сферы, при сердечно-сосудистых патологиях, заболеваниях почек, печёночной недостаточности и т.д.

Помимо этого, пациенту также показаны витамино- и иммунотерапия, занятия лечебной гимнастикой, плавание в бассейне и физическая активность. Особых рекомендаций относительно диеты нет, но рацион больного должен быть сбалансирован, особенно важно ограничить употребление продуктов, содержащих животные жиры и лёгкие углеводы.

Хирургическое лечение

Хирургические методы лечения могут быть использованы для компенсации отсутствующих тестикул. Это происходит либо методом трансплантации (пересадки) органа, либо с помощью имплантации искусственного яичка в косметических целях. Кроме того, хирургическим способом возможно низвести в мошонку яичко, находящееся в брюшной полости. Огромный психологический ущерб больному наносит недоразвитие полового члена, которое также можно устранить при помощи пластической операции.

Подобные хирургические вмешательства выполняются с применением методов микрохирургии с последующим обязательным контролем трансплантированного органа и гормонального состояния больного. Комплексный подход в использовании хирургических методов терапии позволяет возобновить развитие органов половой сферы, восстановить потенцию и даже в некоторых случаях излечить бесплодие. Для лечения женского гипогонадизма хирургические методы не используются.

Прогноз и возможные осложнения

Своевременное адекватное гормонозамещение может существенно повлиять на состояние пациента. С помощью такой терапии возможно добиться роста полового члена у мужчин и восстановления сперматогенеза, возвращения менструального цикла у женщин, нормализации состояния костных тканей и т.д. Хирургические методы помогают устранению не только косметических дефектов, но и добиться восстановления функций органов половой системы. Что касается профилактики заболевания, то таковой, к сожалению, не существует.

Негативными последствиями заболевания можно считать серьёзные функциональные нарушения, которые становятся существенными препятствиями в процессе адаптации человека в обществе, особенно остро это проявляется в подростковой среде, где осознание своего отличия от сверсников причиняет ребёнку моральные страдания. Больной гипогонадизмом не может строить нормальные сексуальные отношения с партнёром, часто лишён возможности иметь семью.

Елена Малышева о мужском гипогонадизме - видео

Заметив у себя или своего ребёнка признаки, которые могут свидетельствовать о развитии гипогонадизма, следует немедленно поспешить к эндокринологу. Даже в тех случаях, когда заболевание невозможно вылечить, состяние больного вполне удаётся компенсировать при помощи адекватной терапии и улучшить качество его жизни.

Как правило, гипогонадотропный гипогонадизм связан с недоразвитостью половых органов и вторичных половых признаков. Жировой и белковый обмены при патологии также нарушены, что вызывает ожирение, кахексию, нарушения в костной системе и сбои в работе сердца.

К каким врачам обращаться?

Следует отметить, что различается мужской и женский гипогонадотропный гипогонадизм.

Диагностирование и лечение заболевания проводится совместно врачами-эндокринологами, гинекологами и гинекологами-эндокринолонгами, если пациентом является женщина, и андрологами, если пациент - мужчина.

Происходит пониженное продуцирование половых гормонов, что провоцирует увеличение уровня гонадотропинов, которые стимулируют яичники.

При анализе отмечается высокий показатель гормонов, стимулирующих фолликулы и лютеин, а также низкий уровень содержания эстрогенов. Пониженный показатель эстрогенов вызывает атрофию или недоразвитость женских половых органов, молочных желез, отсутствие менструаций.

Если функция яичников была нарушена до полового созревания, то отмечается отсутствие вторичных половых признаков.

Гипогонадотропный гипогонадизм у женщин в первичном виде отмечается при следующих состояниях:

врожденном нарушении на генетическом уровне;
врожденной гипоплазии яичников;
инфекционных процессах (сифилис, туберкулез, паротит, облучение, хирургическое удаление яичников);
поражении аутоиммунной природы;
поликистозе яичников.

Вторичный гипогонадотропный гипогонадизм у женщин возникает при патологии гипофиза и гипоталамуса. Ее отличает низкое содержание или же полное прекращение продуцирования гонадотропинов, регулирующих функцию яичников. Такой процесс спровоцирован воспалением в области головного мозга. Такие заболевания оказывают повреждающее воздействие и сопровождаются снижением уровня воздействия гонадотропинов на яичники.

Как связаны такое заболевание, как гипогонадотропный гипогонадизм у женщин, и беременность? Неблагоприятное внутриутробное развитие плода также может повлиять на возникновение патологии.

Симптомы заболевания у женщин

Яркие симптомы заболевания в детородном периоде - это нарушение месячных или их отсутствие.

Низкий уровень женских гормонов ведет к недоразвитию половых органов, молочных желез, нарушению отложение жировой клетчатки и скудному оволосению.

Если заболевание имеет врожденный характер, то вторичные половые признаки не появляются. У женщин отмечается наличие узкого таза и плоских ягодиц.

Если заболевание возникло до полового созревания, то половые признаки, которые появились, остаются сохраненными, но месячные прекращаются, ткани гениталий атрофируются.

Проведение диагностики

При гипогонадизме отмечается снижение уровня эстрогенов и повышение уровня гонадотропинов. Посредством ультразвука выявляется уменьшенная в размерах матка, диагностируется остепопороз и задержка формирования скелета.

Лечение патологии у женщин

Как устраняется гипогонадотропный гипогонадизм у женщин? Лечение предполагает заместительную терапию. Женщинам назначается прием медикаментов, а также половых гормонов (этинилэстрадиол).

В случае наступления менструации назначают оральные контрацептивы, содержащие эстрогены и гестагены, а также препараты "Тризистон", "Триквилар".

Средства "Климен", "Трисеквенс", "Климонорм" назначают пациенткам после 40 лет.

Лечение гормональными средствами противопоказано при следующих состояниях:

онкологические опухоли в области молочных желез и половых органов;
заболевания сердца и сосудов;
патология почек и печени;
тромбофлебит.

Профилактика

Такое заболевание, как гипогонадотропный гипогонадизм, имеет благоприятный прогноз. Профилактика заключается в населения и наблюдении за беременными женщинами, а также в мероприятиях по охране здоровья.

ГИПОФУНКЦИЯ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ У МАЛЬЧИКОВ

7.3.1. Гипогонадизм у лиц мужского пола развивается в результате стойкого, часто необратимого снижения секреции тестостерона. Общие причины гипогонадизма у детей могут быть связаны с внутриутробным или постнатальным поражением гонад - первичный или гипергонадотропный гипогонадизм; изолированным или в сочетании с другими тропными гормонами нарушением секреции гонадотропинов в результате врожденного или приобретенного поражения гипофиза (вторичный гипогонадизм ) или гипоталамуса (третичный гипогонадизм ). Две последние формы характеризуются снижением секреции гонадотропинов и их иногда объединяют под названием гипогонадотропный гипогонадизм. Гипогонадизм может быть самостоятельным заболеванием (изолированный гипогонадизм), или одним из симптомов в структуре врожденных или приобретенных, в том числе эндокринных заболеваний (симптоматический гипогонадизм). Иногда у детей и подростков выявляют гиперпролактинемический гипогонадизм (глава 9).Причины и клинические особенности наиболее распространенных форм гипогонадизма приведены в таблице 7.12.

Таблица 7.12.

Классификация и характеристика основных форм гипогонадизма у мальчиков.

Название формы	Этиология

1.Врожденная анорхия (синдром анорхизма).	Внутриутробное, возможно, генетически детерминированное поражение семенников.
2.Первичная гипоплазия яичек	Этиология неизвестна. Предполагают возможность врожденной и приобретенной формы.
	Кариотип 47,XXY, 48,XXXY, 49,XXXXY (синдром Жозефа) или мозаицизм. Встречается с частотой 1:500 лиц мужского пола.
	Генетически обусловленные дефекты биосинтеза тестостерона.
5.Синдром Нунан	Частота 1:16000 лиц мужского пола. Аутосомно-доминантный тип наследования, но кариотип нормальный.
	Предполагается сцепленное с Х-хромосомой наследование.
	Развивается вследствие хирургической или травматической кастрации, вирусного орхита (эпидемический паротит, Коксаки В, ЕСНО и др.), лучевого или медикаментозного поражения гонад..
II. ГИПОГОНАДОТРОПНЫЙ (ВТОРИЧНЫЙ И ТРЕТИЧНЫЙ) ГИПОГОНАДИЗМ
	Наследуется аутосомно-рецессивно. Чаще обусловлен нарушением секреции ГРГ в результате блокирующих мутаций ГРГ-рецепторного гена, приводящих к нарушению связывания ГРГ с рецептором на гонадотропинсекретирующих клетках гипофиза. Возможно, у части больных имеется вариант синдрома Kallmann.
б) с пониженной продукцией ЛГ (синдром Paskuliany, синдром фертильных евнухов)	Обусловлен недостаточностью ЛГ гипофиза вследствие мутации в гене b -субъединицы ЛГ.
	Обусловлен недостаточностью ФСГ гипофиза вследствие мутации в гене b -субъединицы ФСГ, приводящей к неспособности связываться с a -субъединицей и образовывать активный гормон.
2. Идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм
3. Адипозо-генитальная дистрофия (синдром Бабинского-Фрелиха)	Развивается в результате инфекционного, травматического, в том числе хирургического, лучевого поражения ЦНС, но чаще причиной бывает опухоль гипоталамо-гипофизарных отделов мозга, гистиоцитоз X. Может развиваться у больных гемохроматозом и большой талассемией.
4. Синдром Kallmann I, II и III.	I тип обусловлен мутациями в гене KALIG1(Xp22.3). Тип наследования - аутосомно-рецессивный. При II типе отмечается генетическая гетерогенность, при III типе - Х-сцепленнный рецессивный и аутосомно-доминантный типы наследования. При всех вариантах нарушена миграция гонадолиберинсекретирующих нейронов в обонятельные луковицы и далее в гипоталамус. Дефекта гена ГРГ нет.
5. Синдром Prader- Willi	У большинства обнаруживают делецию 15q 11.2-q13 отцовской хромосомы или дисомию того же фрагмента 15 хромосомы материнского происхождения. Частота – 1:25000.
6. Синдром Laurence- Moon.	Заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования.
7. Синдром Bardet- Biedl.	Заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Выделяют три генетические формы: BBS1 картирован 11q; BBS2 -16q21; BBS3 -3p.
8. Гипопитуитаризм	Один из наследственных вариантов обусловлен мутациями гена PROP1, приводящими к нарушению дифференцировки клеток аденогипофиза, в том числе гонадотрофов (глава 1).
9. Синдром Rod	Сцепленный с полом рецессивный или доминантный тип наследования.
10. Синдром Meddok.	Мутации гена DAXI, контролирующего эмбриональное развитие аркуатных ядер гипоталамуса и надпочечников.
11. Другие формы гипогонадизма.	Гипогонадизм при гермафродитизме и др.
III. ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЧЕСКИЙ ГИПОГОНАДИЗМ
	У мальчиков встречается редко.

Клиника разных форм гипогонадизма достаточно однообразна и зависит от возраста больного и времени начала заболевания. Объем яичек у мальчиков уменьшен, они могут быть расположены в мошонке, но чаще первым симптомом врожденного гипогонадизма является внемошоночное расположение семенников (одно- или двусторонний крипторхизм). Иногда яички аплазированы, часто имеют плотную или дряблую консистенцию, в пубертатном возрасте не происходит их увеличения. Половой член уменьшен в размерах, мошонка без складок, подтянута, вторичные половые признаки в пубертатном возрасте отсутствуют или выражены слабо.

Недостаточность андрогенов приводит к постепенному формированию экстрагенитальных симптомов гипогонадизма: евнухоидизма, ожирения, уменьшения костной и мышечной массы, нередко высокорослости. Евнухоидные пропорции тела характеризуются удлинением конечностей при относительно коротком туловище, преобладанием ширины таза над шириной плеч. Ожирение может возникнуть еще в допубертатном возрасте, но чаще небольшой степени, поскольку увеличение жировой массы сочетается со слабым развитием мышц и уменьшением костной массы. Типично перераспределение жировой ткани по феминному типу с преимущественным отложением в области бедер, живота, груди (ложная гинекомастия), иногда бывает истинная гинекомастия. Как правило, в детстве больные растут нормально, но в связи с задержкой формирования костной ткани и отставанием дифференцировки скелета, рост продолжается дольше обычного и их окончательный рост может быть высоким. Мышцы слабые, дряблые. Экстрагенитальные признаки гипогонадизма обычно начинают формироваться в 9-12 лет и становятся очевидными у подростков старше 13-14 лет, редко в более раннем возрасте.

Симптоматический гипогонадизм чаще диагностируют в раннем возрасте, и основанием для диагностики заболевания обычно бывает сочетание ряда фенотипических признаков, пороков развития и симптомов, не обусловленных гипогонадизмом. Клинические особенности разных форм гипогонадизма приведены в таблицах 7.13., 7.14.

Таблица 7.13.

Наиболее частые симптомы гипогонадизма у мальчиков.

	Симптомы
Младенческий	· Крипторхизм · Микропенис · Гипоплазия мошонки · Некоторые стигмы дисэмбриогенеза и пороки развития, характерные для симптоматического гипогонадизма.
Допубертатный	· Ускоренный (реже замедленный или средний) рост · Ожирение · Некоторые стигмы дисэмбриогенеза, задержка психо-моторного развития и пороки развития, характерные для симптоматического гипогонадизма.
Пубертатный	· Крипторхизм, микрогенитализм · Отсутствие увеличения яичек и наружных гениталий · Отсутствие вторичных половых признаков · Диспропорциональное (чаще евнухоидное) телосложение. · Гинекомастия
Взрослые	· Уменьшение размеров яичек · Инволюция вторичных половых признаков · Ожирение с феминным типом отложения жира · Гинекомастия · Отсутствие эрекций

Таблица 7.14.

Характеристика основных форм гипогонадизма у мальчиков.

Название формы	Размеры и расположение гонад	Наружные половые органы	Вторичные половые признаки	Другие симптомы
I. ГИПЕРГОНАДОТРОПНЫЙ (ПЕРВИЧНЫЙ) ГИПОГОНАДИЗМ
1.Врожденная анорхия (синдром анорхизма)	Яички в мошонке и паховых каналах отсутствуют с рождения.	При рождении наружные половые органы сформированы правильно, обычных размеров, но иногда размеры полового члена и мошонки уменьшены.	Половое созревание в пубертатном возрасте отсутствует, но иногда появляется скудное половое оволосение	В допубертатном возрасте рост средний, телосложение маскулинное. В препубертатном и пубертатом возрасте появляется ожирение, ускорение роста, формируются евнухоидный тип телосложения. Интеллект нормальный.
2.Первичная гипоплазия яичек	При рождении яички в мошонке. Иногда в раннем возрасте бывает водянка яичек. В допубертатном возрасте типична псевдоретенция яичек при нормальных или уменьшенных их размерах. Гипоплазия семенников становится очевидной в пубертатном возрасте.	Наружные половые органы сформированы правильно. В допубертатном возрасте их размеры нормальные или уменьшенные, но отсутствует их увеличение в пубертатном возрасте.
3.Синдром Клайнфельтера и другие сходные синдромы	В пубертатном возрасте наиболее типичный признак - уменьшенные и плотные яички. Иногда при рождении имеется крипторхизм.	В большинстве случаев развитие полового члена и мошонки нормальное и имеются их пубертатные изменения. Иногда возможен микрогенитализм.	Вторичные половые признаки могут быть нормальными, слабо развитыми или отсутствовать. В пубертатном возрасте типичны высокорослость, ожирение, гинекомастия и евнухоидизм.	В допубертатном возрасте обращает внимание ускоренный рост и нарушения поведения. У взрослых мужчин почти всегда обнаруживают бесплодие.
4.Первичная недостаточность клеток Лейдига	Яички уменьшены, возможен крипторхизм.	При рождении наружные гениталии сформированы правильно, отсутствует их пубертатное увеличение.	Клиника евнухоидизма с ожирением, недоразвитием половых органов, отсутствием полового оволосения формируется в пубертатном возрасте.
5.Синдром Нунан	У части мальчиков может быть крипторхизм.	Может быть микропенис и гипоплазия мошонки.	У части больных клиника евнухоидизма формируется в пубертатном возрасте.	Крыловидные складки на шее, треугольное лицо, вальгусная деформация локтевых суставов, низкорослость, лимфатические отеки кистей и стоп, птоз, впалая грудная клетка, пороки правых отделов сердца, умственная отсталость.
6. Первичная недостаточность канальцев (Сертоли-клеточный синдром дель-Кастильо)	Заболевание в детском возрасте не диагностируют, поскольку в половом и физическом развитии отклонений нет. У подростков и взрослых отмечают уменьшение размеров яичек при нормальном развитии наружных гениталий и вторичных половых признаков. Крипторхизм бывает редко. Диагностируют у взрослых с бесплодием.
7.Приобретенные формы анорхизма или гипоплазии яичек	При возникновении в допубертатном возрасте - отсутствуют признаки полового созревания. У взрослых происходит инволюция вторичных половых признаков, формируется ожирение и евнухоидизм

1.Изолированный (идиопатический) гипогонадотропный гипогонадизм (ИГГ) а) с пониженной продукцией ЛГ и ФСГ б) с пониженной продукцией ЛГ (синдром Paskuliany, синдром фертильных евнухов) в) с пониженной продукцией ФСГ	Чаще всего выявляют одно- или двусторонний крипторхизм с паховой дистопией гипоплазированных яичек. В ряде случаев имеется только уменьшение размеров яичек, а при изолированном дефиците ЛГ размеры яичек могут быть нормальными.		В препубертатном возрасте типично ожирение, в дальнейшем - евнухоидизм, отсутствие полового созревания.	Больные чаще высокого роста, интеллект нормальный.
2.Адипозо-генитальная дистрофия (синдром Бабинского-Фрелиха)	Яички при рождении в мошонке, у подростков их размеры уменьшены, возможна псевдоретенция.	У подростков нет пубертатных изменений, у взрослых обычно отсутствуют эрекции, исчезает складчатость и пигментация мошонки.	Или исчезают	Гипогонадизм, как правило, сочетается с ожирением, снижением скорости роста, иногда гипотиреозом, несахарным диабетом, нарушением зрения, неврологической симптоматикой в различных комбинациях.
3.Синдром Kallmann I, II и III.	Чаще всего выявляют одно- или двусторонний крипторхизм с паховой дистопией гипоплазированных яичек. В ряде случаев имеется только гипоплазия яичек.	При рождении выявляют микропенис и недоразвитие мошонки. В пубертатном возрасте отсутствует их увеличение.	При всех вариантах синдрома отсутствуют вторичные половые признаки и имеется аносмия в результате агенезии обонятельных центров мозга. Кроме того , при I типе бывают билатеральная синкинезия, атаксия, агенезия почки; при II типе - умственная отсталость, атрезия хоан, нейросенсорная глухота, пороки сердца, низкий рост; при III типе - расщелины губы и неба, гипотелоризм, агенезия почки.
4.Синдром Prader- Willi	Двусторонний крипторхизм и гипоплазия яичек с рождения.		Вторичные половые признаки отсутствуют	В раннем возрасте имеется мышечная гипотония вплоть до атонии, снижение рефлексов. С 2-3 месяцев появляется полифагия, высокий болевой порог, олигофрения. С 1-1,5 лет развивается диэнцефальное ожирение, а в подростковом возрасте - сахарный диабет.
5.Синдром Laurence- Moon.		Половой член и мошонка резко гипоплазированы, отсутствуют их пубертатные изменения.	Вторичные половые признаки отсутствуют	Типичные признаки проявляются в первые годы жизни - олигофрения, спастическая параплегия, пигментная ретинопатия.
6.Синдром Bardet- Biedl.	Двусторонний крипторхизм и микроорхидизм с рождения.	Половой член и мошонка резко гипоплазированы, отсутствуют их пубертатные изменения.	Вторичные половые признаки отсутствуют	Типичны ожирение, олигофрения, полидактилия, пигментная ретинопатия.
7.Гипопитуитаризм	При врожденных формах иногда бывает крипторхизм и микроорхидизм. В пубертатном возрасте нет увеличения яичек.	При врожденных формах обычно бывает микропенис и гипоплазия мошонки. Пубертатные изменения отсутствуют.		Обязательные симптомы в детском возрасте - задержка роста с отставанием костного возраста. У подростков и взрослых клиника адипозо-генитальной дистрофии.
8. Синдром Rod	У части больных двусторонний крипторхизм и микроорхидизм с рождения.		У большинства мальчиков клиника гипогонадизма появляется только в пубертатном возрасте. Вторичные половые признаки отсутствуют или скудные.	Постоянный симптом - врожденный ихтиоз. Может быть умственная отсталость и эпилепсия.
9. Синдром Meddok.	Двусторонний крипторхизм и микроорхидизм с рождения. У части больных крипторхизма нет.	Половой член и мошонка гипоплазированы, отсутствуют их пубертатные изменения.	Вторичные половые признаки отсутствуют или скудные.	Симптомы первичной врожденной недостаточности надпочечников (см. главу 4).
10.Другие формы симптоматического гипогонадизма.	Клиническая картина определяется основным заболеванием.
III. ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЧЕСКИЙ ГИПОГОНАДИЗМ
1.Микро- или макропролактинома.	У мальчиков симптомы гиперпролактинемического гипогонадизма разнообразны. В части случаев имеется задержка роста, микрогенитализм, отсутствие признаков полового развития пубертатном возрасте. У некоторых подростков микрогенитализм сочетается с ранним половым оволосением, средним или высоким ростом, евнухоидностью, гинекомастией. Возможно сочетание гипогонадзма, ожирения с распределением жира по кушингоидному типу и розовыми стриями. Большинство больных жалуются на слабость, избыточные прибавки массы тела, сонливость. К моменту установления диагноза более 80% пациентов имеют неврологические и зрительные нарушения.

Лабораторные критерии различных форм гипогонадизма представлены в таблице 7.15.

Таблица 7.15.

Лабораторная диагностика гипогонадизма

Форма гипогонадизма	Кариотип	Базальные уровни гормонов в крови				Результаты функциональных проб с ХГ
Форма гипогонадизма	Кариотип	ЛГ	ФСГ	ПРЛ		с 1-кратным введением	с 3-5-кратным введением
I. ГИПЕРГОНАДОТРОПНЫЙ (ПЕРВИЧНЫЙ) ГИПОГОНАДИЗМ
1. Синдром анорхизма*	46,XY				¯¯	отр.
2.Первичная гипоплазия яичек	46,XY			N или	¯¯		отр.
3.Синдром Клайнфельтера и другие сходные синдромы	47,XXY, 48,XXXY, 49,XXXXY или мозаицизм	N, ¯ или			Nили ¯	отр.	+ или ±
4.Первичная недостаточность клеток Лейдига	46,XY		N , или		¯¯	отр.	отр.
5.Синдром Нунан	46,XY				¯¯		отр.
6. Первичная недостаточность канальцев (Сертоли-клеточный синдром дель-Кастильо)	46,XY	N,или			N или ¯	+ или ±	+ или ±
7.Приобретенные формы анорхизма или гипоплазии яичек	46,XY				¯¯
II. ГИПОГОНАДОТРОПНЫЙ (ВТОРИЧНЫЙ И ТРЕТИЧНЫЙ) ГИПОГОНАДИЗМ
1.Изолированный гипогонадотропный гипогонадизм (ИГГ)
а) с пониженной продукцией ЛГ и ФСГ	46,XY	¯¯	¯¯	N или ¯	¯¯		+ или ±
б) с пониженной продукцией ЛГ	46,XY	¯¯		N или ¯	¯¯		+ или ±
в) с пониженной продукцией ФСГ	46,XY		¯¯	N или ¯	¯¯		отр. или ±
2.Адипозо-генитальная дистрофия	46,XY	¯¯	¯¯	N , или ¯	¯¯		+ или ±
3.Синдром Kallmann I, II и III.	46,XY	¯¯	¯¯	N или ¯	¯¯	Отр.	+ или ±
4.Симптоматический гипогонадизм.	46,XY	¯¯	¯¯	N или ¯	¯¯		отр. или ±
5.Гипопитуитаризм	46,XY	¯¯	¯¯	N , или ¯	¯¯		+ или ±
III. ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЧЕСКИЙ ГИПОГОНАДИЗМ
1.Микро- или макропролактинома.	46,XY

· У мальчиков допубертатного возраста уровни гонадотропных гормонов могут быть повышены незначительно.

Алгоритм дифференциальной диагностики гипогонадизма

7.3.2. Задержку полового развития (ЗПР) определяют как функциональное, темповое запаздывание появления признаков полового созревания более, чем на 2 года по сравнению со средними сроками, т.е. ЗПР характеризуется временной, только в периоде полового созревания, недостаточностью андрогенов. Причины ЗПР зависят от конституциональных особенностей индивидуума (семейная форма) - позднего созревания гонадостата (системы, регулирующей функцию гонад) и рецепторов тканей-мишеней, взаимодействующих с гонадотропными и половыми гормонами. У части мальчиков причиной ЗПР может быть тяжелая хроническая соматическая (заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, легких, печени, крови и т.д.) или эндокринная (ожирение, гипотиреоз, тиреотоксикоз, гипопаратиреоз, сахарный диабет и т.д.) патология, а так же заболевания ЦНС (последствия травмы, инфекции, гипоксии). Иногда имеется сочетание причин.

ЗПР, в отличие от гипогонадизма, диагностируют только у подростков от 13,5-14 до 16-17 лет, хотя предполагать возможность ретардированного пубертата (угрожаемый по ЗПР) можно у детей 9-11 лет. Нередко один или оба родителя в семье или старшие сибсы имели замедленное половое развитие. Характерно уменьшение размеров наружных гениталий и яичек, хотя их размеры и соответствуют нормальным для допубертатного возраста, позднее появление вторичных половых признаков. Основные симптомы и лабораторные данные при различных формах ЗПР у мальчиков приведены в таблице 7.16.

Таблица 7.16.

Классификация и характеристика основных форм задержки полового развития у мальчиков

Название формы	Характеристика	Лабораторные данные
1.Конституциональная.	Семейная форма ЗПР, обычно сочетающаяся с задержкой роста, но иногда рост может быть средним. Масса тела нормальная или низкая. Телосложение маскулинное, соматической патологии нет. Наружные гениталии сформированы правильно, но соответствуют допубертатным. Часто у мальчиков старше 9-11 лет сохраняется псевдоретенция яичек. Вторичные половые признаки в пубертатном возрасте отсутствуют.	Уровни гонадотропных гормонов и тестостерона в крови соответствуют допубертатным значениям. Тесты с одно- и трехкратным введением хорионического гонадотропина положительные. Половое созревание начинается в 15-17 лет или позже, темпы его обычные. "Костный" возраст отстает от паспортного на 2-3 года.
2.Соматогенная.	Развивается на фоне тяжелой соматической или эндокринной патологии. Клинику определяет основное заболевание. Всегда следует иметь в виду возможность недоедания, гиповитаминоза, дефицита минералов и микроэлементов. Типично правильное строение наружных гениталий и отсутствие признаков полового созревания в пубертатном возрасте.	То же. Степень отставания "костного возраста" от паспортного зависит от тяжести и продолжительности заболевания.
3.Ложная адипозо-генитальная дистрофия.	Развивается у мальчиков с поражением ЦНС инфекционного, гипоксического или травматического генеза, возникшего в любом возрасте, но чаще в перинатальном периоде. В отличие от адипозо-генитальной дистрофии, нарушения гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы имеют преходящий характер и обычно сочетаются с хроническими инфекциями (тонзиллит) и ожирением. Характеризуется ожирением с феминным типом отложения жира, ускоренным ростом, микрогенитализмом, псевдоретенцией яичек, отсутствием вторичных половых признаков в пубертатном возрасте.	Снижен уровень тестостерона и гонадотропных гормонов. Тесты с одно- и трехкратным введением хорионического гонадотропина положительные. Половое созревание начинается после 15-16 лет.
4. Синдром неправильного пубертата.	Характеризуется появлением раннего или своевременного полового оволосения в результате надпочечниковой гиперандрогении при инфантильных размерах семенников и наружных гениталий. Всегда сопровождается ожирением.	Уровень ЛГ повышен или нормальный, ФСГ и тестостерона - низкий. Повышен уровень АКТГ, кортизола и надпочечниковых андрогенов (ДЭА и ДЭАС). Часто определяют умеренную гиперпролактинемию. Проба с хорионическим гонадотропином слабо положительная.

ЗПР чаще бывает самостоятельным синдромом, но может быть одним из симптомов (иногда единственным) гипогонадизма. Поскольку при гипогонадизме требуется длительная, часто пожизненная заместительная терапия, дифференциальный диагноз с ЗПР в препубертатном и пубертатном возрасте приобретает важное значение. Однако клинические и лабораторные данные не всегда позволяют надежно дифференцировать некоторые формы заболевания, например, изолированный гипогонадотропный гипогонадизм и ложную адипозо-генитальную дистрофию. Поэтому важное значение приобретает наблюдение за больным и эффективностью лечения в динамике и повторное обследование.

Таблица 7.17.

Дифференциальный диагноз некоторых форм гипогонадизма и ЗПР.

Симптомы	Первичная гипоплазия яичек	ИГГ	ЗПР конституционально-соматогенного генеза	Ложная АГД
Рост	Средний или выше среднего		Задержан	Средний или выше среднего
Масса тела	Средняя. Начинает увеличиваться в пубертатном возрасте.	Ожирение с раннего возраста.	Чаще средняя или дефицит массы тела.	Ожирение с раннего возраста.
Нарушения гонад и наружных половых органов.	Уменьшение размеров яичек, часто крипторхизм, микропенис.		Крипторхизма нет (возможна псевдоретенция яичек). Размеры гонад и наружных половых органов соответствуют допубертатному возрасту.
Вторичные половые признаки	Признаки полового созревания в пубертатном возрасте отсутствуют
"Костный возраст"	Соответствует паспортному		Отстает от паспортного	Соответствует паспортному
Тест 1-кратным введением ХГ	Отрицательный	Чаще отрицательный	Чаще положительный
Тест с 3-5-кратным введением ХГ	Отрицательный	Слабо положительный или сомнительный	Положительный
Суточный ритм ЛГ, ФСГ и Т	Отсутствует	Отсутствует	Появляется за 1-2 года до начала полового созревания
Уровень ПРЛ в крови	Повышен или нормальный	Снижен	Нормальный
Проба с нафарелином	Не проводят	Отрицательная	Положительная
Проба с тиролиберином	Не проводят	Отрицательная	Положительная

Лечение. Мальчикам с гипергонадотропным гипогонадизмом в допубертатном возрасте, если необходима коррекция размеров полового члена, проводят лечение анаболическими стероидами в возрастных дозах до получения желаемого результата. Зачатки гонад удаляют или, по возможности, выводят в мошонку.

Начиная с 12-13 лет, назначают постоянную заместительную терапию препаратами тестостерона. Основные препараты приведены в таблице 7.18.

Таблица 7.18.

Фармакокинетика препаратов тестостерона.

Препарат	Форма выпуска	Эффективная доза (для взрослых)		Среднее время циркуляции в крови	Примечание
Препараты для приема внутрь
Местеролон (Proviron-25) – метаболит 5 a -ДГТ	Таблетки 25 мг		75-150 мг/сут в 3 приема		Не подвергается первичному печеночному метаболизму при приеме внутрь, замещает только ДГТ-зависимые функции, т.е. нет полного спектра эффектов Т, необходимых для длительной заместительной терапии.
Тестостерона ундеканоат (Andriol) – эфир естественного тестостерона	Капсулы 40 мг		80-120 мг/сут в 3 приема		Не подвергается первичному печеночному метаболизму, однако обладает коротким периодом полувыведения, что требует частого приема препарата в заведомо высоких дозах.
Т-циклодекстрин – эфир естественного тестостерона	Капсулы 40 мг		80-120 мг/сут в 3 приема сублингвально		Из-за наличия циклодекстриновой оболочки медленнее, чем андриол метаболизируется в организме. В остальном не отличается от андриола.
Препараты для внутримышечного введения
Тетрастерон (Sustanon-250, Omnadren-250) – комбинация из 4 эфиров тестостерона	Ампулы 250 мг в 1 мл масляного раствора		250 мг в/м 1 раз в 3-4 недели		Через 24-48 часов после введения концентрация тестостерона в крови резко увеличивается, постепенно снижается к 10-14 дням и достигает исходной к 21 дню. Наиболее частое побочное действие – гинекомастия.
Тестэнат 10% (Testoviron-Depo-100) (Тестостерона энантат 0,11 и тестостерона пропионат 0,024).	Ампулы 100 мг в 1 мл масляного раствора		100 мг в/м 1 раз в 10-14 дней		Затрудняет использование препарата необходимость сравнительно частых инъекций.
Тестостерона ундеканоат	Ампулы 1000 мг в 1 мл масляного раствора		1000 мг в/м 1 раз в 6-8 недель		Имеет длительный период полужизни (до 8 недель), а начальный пик концентрации – невысокий, что позволяет избежать осложнений.
Тестостерона буциклат	Ампулы 500 и 1000 мг в 1 мл водной суспензии		500-1000мг в/м 1 раз в 3 месяца		Наиболее приемлемый препарат для постоянной заместительной терапии.
Препараты для трансдермального применения
Андродерм, андропач – пластырь для аппликации на любой участок кожи, кроме мошонки.		Содержит 10 или 15 мг естественного тестостерона, поддерживающего физиологическую концентрацию гормона в течение суток. Смена пластыря производится ежедневно утром.			У 10% больных появляется раздражение кожи.
Тестодерм (TTS) – пластырь для аппликации на мошонку
Андрактим (2% ДГТ в водно-спиртовом геле)		Наносят на грудную клетку или живот 1 раз в 2-3 дня.			Гель не обеспечивает полный спектр эффектов тестостерона.

Целесообразно начинать заместительное лечение с введения препаратов тестостерона длительного или средней продолжительности действия при внутримышечном их применении, например, тетрастерон (сустанон-250) вводят, начиная с 50 мг 1 раз в месяц. Каждые 6-12 месяцев разовую дозу повышают на 50 мг, и с 16-17-летнего возраста продолжают лечение в полной заместительной дозе для взрослых (250 мг в/м 1 раз в 3-4 недели). Контроль дозы вводимого препарата осуществляют по клиническим симптомам - необходимо, чтобы скорость роста, телосложение, степень развития вторичных и третичных половых признаков соответствовали средним возрастным показателям - и нормализации уровня тестостерона и гонадотропинов в крови на 7-10 день после введения препарата. Осложнения лечения бывают редко. При избыточной дозе возможна задержка жидкости и отечность лица и конечностей в течение 5-7 дней после введения препарата, а также развитие гинекомастии в результате усиленной конверсии тестостерона в эстрадиол. Наиболее серьезным осложнением является поражение печени, что чаще бывает при приеме больших доз препаратов внутрь. Взрослым в качестве поддерживающей терапии можно рекомендовать пероральные андрогены, при регулярном контроле функции печени или использовать трансдермальные аппликаторы. С косметической целью в пубертатном возрасте можно имплантировать протезы яичек.

При гипогонадотропном гипогонадизме, если есть крипторхизм, больным допубертатного возраста назначают хорионический гонадотропин (Profasi, гонадотропин хорионический), обладающий ЛГ-активностью, в/м в разовой дозе 1000 ЕД/м 2 поверхности тела 2-3 раза в неделю в течение 5-6 недель или препараты ГРГ (криптокур) интраназально 3-4 раза в день в течение 6 недель. При необходимости курс лечения повторяют через 2-3 месяца. Если на фоне консервативного лечения сохраняется крипторхизм, показано хирургическое низведение яичек.

В качестве заместительной терапии, начиная с 12-13-летнего возраста, обычно применяют препараты тестостерона, как при первичном гипогонадизме. Лечение хорионическим гонадотропином (в/м в разовой дозе 1000 ЕД/м 2 поверхности тела 2-3 раза в неделю), либо синтетическими гонадотропинами (Humegon, Pergonal, Neopergonal в разовой дозе 25-75 ЕД внутримышечно 2-3 раза в неделю) можно проводить курсами по 2-2,5 месяца с перерывом 1-1,5 месяца, однако ввиду быстрого снижения эффекта, применение этих препаратов с заместительной целью не оправдано. Назначение препаратов ГРГ требует специального оборудования: гонадорелин эффективен у больных с третичным гипогонадизмом при импульсном, каждые 2 часа внутривенном введении при помощи автоматических дозаторов.

Мальчикам с ЗПР проводят комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий (полноценное питание, витаминотерапия, закаливание, ЛФК, санация очагов инфекции), способствующих стимуляции физического развития. Больным с ожирением назначают гипокалорийную диету. До 14-15-летнего возраста лечение, стимулирующее половое созревание, включает курсы витаминов B 1 , В 6 , Е, препараты цинка. Если отсутствует четкий эффект от указанных мероприятий, подросткам старше 14-15 лет, не имеющим признаков полового созревания дополнительно проводят гормональную коррекцию в зависимости от формы задержки полового развития. При низком уровне гонадотропных гормонов (ложная адипозо-генитальная дистрофия) можно назначить 1-2 курса хорионического гонадотропина по 1000 ЕД/м 2 поверхности тела по 10-15 инъекций). Возможно применение препаратов депо-тестостерона (омнадрен, сустанон) по 50-100 мг внутримышечно 1 раз в 4 недели в течение 3-6 месяцев. Иногда курсы гонадотропинов чередуют с препаратами тестостерона. Обязательным условием терапии ЗПР является использование минимальных доз препаратов и непродолжительное их применение.

При соматогенной форме ЗПР лечение гормональными препаратами может быть эффективным только при компенсации основного заболевания.