Зубы

Первично хронические формы остеомиелита. Острый остеомиелит

Содержание статьи

Остеомиелит (osteomyelitis) - неспецифическое гнойное заболевание, представляющее собой воспаление костного мозга с вовлечением в гнойный процес кости. Термин "остеомиелит" (с греч. osteon - кость, myelos - мозг) неточный, поскольку воспалительный процесс распространяется на всю толщу костной ткани, надкостницу и близлежащие ткани. Правильное название заболевания - паностит - не получил распространения среди хирургов.

Классификация остеомиелита

По этиологическим признакам различают неспецифический и специфический остеомиелит. Неспецифический остеомиелит вызывают неспецифические гнойные микроорганизмы, специфический - специфическая микрофлора (возбудители туберкулеза, сифилиса, бруцеллеза, проказы). Среди путей проникновения инфекции в кость различают эндогенный (острый гематогенный) и экзогенный. Экзогенный остеомиелит бывает: а) травматическим; б) огнестрельным; в) возникающим в результате воспалительных процессов в мягких тканях, прилегающих к кости (per continuitatem). Травматический остеомиелит в свою очередь подразделяется на остеомиелит после открытых переломов, остеомиелит после остеометаллосинтеза, остеомиелит после ортопедических операций и остеомиелит после радиационного облучения и пр.
По клиническим признакам различают острую, хроническую, первично-хроническую и атипичную формы остеомиелита. В зависимости от клинических проявлений, скорости развития патологического процесса и распространения локальных гнойных очагов по классификации Краснобаева различают 3 формы острого гематогенного остеомиелита: токсическую, септикопиемическую и местную. При токсической форме наблюдаются выраженные явления септической интоксикации, развивающиеся достаточно быстро, молниеносно, приводящие к смерти в первые несколько суток с начала заболевания, очень часто без проявлений даже незначительных локальных гнойных изменений. При септикопиемической форме
очень быстро обнаруживаются местные гнойно-деструктивные изменения; течение этой формы заболевания тяжелое, оно часто усложняется несколькими остеомиелитными очагами в разных костях одновременно. Нередко заболевание усложняется появлением различных очагов не только в костях, но и в легких, печени и других органах. В результате этих осложнений часто наступает смерть больного. Течение местной формы гематогенного остеомиелита сравнительно легкое, без проявлений интоксикации. Как правило, при этой форме заболевания возникает один остеомиелитный очаг, в связи с чем местные воспалительные процессы преобладают над общими симптомами инфекционного заболевания. Летальных случаев при этой форме, как правило, не бывает.

Острый гематогенный остеомиелит

Гематогенный остеомиелит чаще всего поражает детей грудного, младшего (3-5 лет) возраста и подростков. У взрослых в качестве первичного заболевания он встречается редко. Патологический процесс при гематогенном остеомиелите локализуется в длинных трубчатых костях (бедренной, берцовой), реже-в других.

Этиология острого гематогенного остеомиелита

Приблизительно в 80-90 % случаев бактериологическим возбудителем болезни является золотистый стафилококк, в 10-20 % - почти в одинаковой мере стрептококки, кишечная палочка, палочка тифа, протей и другие микроорганизмы. Встречаются, хотя и редко, вирусные формы остеомиелита у больных натуральной оспой или после ее прививки (оспенный остеомиелит). Вначале гематогенный остеомиелит является моноинфекционным процессом, тем не менее со временем он становится смешанным после оперативных вмешательств, дренирования или возникновения свищей. Источником заражения могут выступать различные выраженные или латентные инфекционные заболевания (пиодермии, фурункул, фурункулез, тонзиллит, отит, пневмония и др.). Гематогенный остеомиелит встречается лишь у 30 % лиц, больных остеомиелитом.

Патогенез острого гематогенного остеомиелита

Возбудитель заболевания из первичного очага (фурункула, карбункула, панариция, флегмоны, кариозных зубов, воспаленных миндалин) проникает в костный мозг с кровотоком и при определенных условиях вызывает воспаление. Для возникновения остеомиелита должны быть 3 предпосылки: а) анатомо-физиологические особенности кровоснабжения длинных трубчатых костей у детей; б) биологические и иммунологические особенности детского организма; в) склонность к заболеванию. Само по себе наличие микроорганизмов в костном мозге не приводит к возникновению остеомиелита. Кровообращение длинных трубчатых костей у детей имеет свои особенности в связи с наличием зоны роста в метафизе кости.
Лексер (1894) предложил эмболическую теорию возникновения острого гематогенного остеомиелита. Кровообращение длинной трубчатой кости осуществляется в основном через a. nutritia. К кости идет большое количество мелких сосудов, особенно к метафизу, эпифизу и надкостнице. На 1-м году жизни в этой схеме присутствуют терминальные артерии. Анастомозы между ними не выражены. Все это приводит к замедлению циркуляции крови в метаепифизарной части кости. По теории Лексера, бактерии задерживаются и оседают в терминальных отделах артерий, вследствие чего возникает первичный очаг заражения. Бактерии, развивающиеся в сосудах, вызывают тромбартериит или тромбофлебит с последующим формированием гнойного очага - флегмоны костного мозга. Однако теория Лексера является сугубо механистической, и она не в состоянии объяснить все чрезвычайно сложные процессы, происходящие в костном мозге больного ребенка.
С.М. Дерижанов (1937) выдвинул на передний план теории возникновения острого гематогенного остеомиелита гиперергическую реакцию организма как результат его сенсибилизации "латентной инфекцией". По его мнению, микроорганизмам в данном процессе принадлежит второстепенная роль, скорее всего, они вызывают лишь острое асептическое аллергическое воспаление с выраженной гиперергической реакцией (подобно феномену Артюса), причем при соответствующей сенсибилизации они дополнительно размножаются, активно проявляют свою патогенность и повышают вирулентность. С.М. Дерижанов провел 3 серии опытов. Во время 1-й серии сенсибилизацию у кроликов он вызвал лошадиной сывороткой, затем вводил решающую дозу сыворотки в костномозговую полость и получал асептический аллергический остеомиелит. Во 2-й серии опытов он сенсибилизировал кроликов лошадиной сывороткой с небольшим количеством микробных тел и такую же смесь вводил в решающей дозе в костномозговую полость. У животных развивалась картина гнойного остеомиелита с септикопиемией. В 3-й серии опытов предварительное постукивание палочкой по голени исследуемых животных, сенсибилизированных сывороткой с микробной смесью, стало причиной локализации очага в кости с последующим развитием гнойного остеомиелита и септикопиемии даже при внутривенном введении решающей дозы сыворотки.
Опираясь на результаты этих опытов, С.М. Дерижанов пришел к выводу, что бактериальные эмболии не играют основной роли в патогенезе остеомиелита. Заболевание возникает только на фоне сенсибилизации организма. Сначала развивается асептическое воспаление, имеющее аллергенную природу. В остеомиелитном очаге происходят пролиферативные изменения периоста и гаверсовых каналов (канала остеона, питательного канала). Образовавшиеся пролиферации сдавливают сосуды, а набухание стенок сосудов уменьшает их диаметр. Все это затрудняет кровообращение в кости, что приводит к возникновению остеомиелита. Автор справедливо утверждал, что животных легко сенсибилизировать даже примитивно. Значительно тяжелее, а чаще всего невозможно, объяснить сенсибилизацию у человека. Ребенка в возрасте до 1 года вакцинируют от 5 заболеваний, детям в возрасте до 15 лет назначают до 23 прививок. Вакцинации сенсибилизируют организм и создают предпосылки для аллергических заболеваний.
Следует подчеркнуть, что после повторения опытов С.М. Дерижанова другими исследователями острый гематогенный остеомиелит возникал не у всех животных. К тому же аллергическая теория не может объяснить другие особенности этого тяжелого заболевания: более частое его возникновение у детей, нежели у взрослых; локализацию процесса в метафизах костей и т. п.
Н.Г. Еланский (1954) поддерживал нервно-рефлексогенную теорию возникновения острого гематогенного остеомиелита. Он полагал, что возникновение остеомиелита вызывается длительным рефлекторным спазмом кровеносных сосудов, приводящим к нарушению кровообращения в кости. Факторами, провоцирующими вазоспазм, могут быть раздражители окружающей среды.
Перечисленные теории возникновения остеомиелита объясняют патогенез этого сложного заболевания лишь односторонне, в них придается значение какому-то одному фактору - микробному, особенностям архитектоники сосудов, аллергическому, нервно-рефлекторному и пр. Безусловно, указанные причины играют важную роль в развитии различных этапов патологического процесса, имеющих место при остром гематогенном остеомиелите, но ни одна из них не может полностью объяснить патогенетический механизм возникновения этого заболевания.

Патологическая анатомия острого гематогенного остеомиелита

Патологоанатомические изменения при остеомиелите на сегодняшний день изучены в полном объеме. В 1-е сутки в костном мозге исследуемых животных возникают признаки реактивного воспаления, гиперемия, расширение кровеносных сосудов, стаз крови с выходом сквозь измененную сосудистую стенку лейкоцитов и эритроцитов, клетчатая инфильтрация и серозное пропитывание. Сначала течение процесса острое, при нем поражается метафиз, позже процесс становится гнойно-воспалительным и быстро распространяется по всей костномозговой полости. Гной находится под давлением и образует флегмону костного мозга, предопределяя характерную клиническую картину. Одновременно возникают нарушения микроциркуляции крови, повышается проницаемость сосудов с миграцией клеточных элементов. Все это служит причиной стаза,
тромбофлебита и тромбартериита мелких сосудов, полностью лишая поврежденный участок питания, вследствие чего в нем образуется зона некроза (секвестр).
Если очаг воспаления возникает в центре метафиза, то костный мозг в результате прогрессирования его отека равномерно давит во все стороны. Самые слабые костные перегородки разрушаются, и гной распространяется, образуя сложные лабиринты. Воспалительный процесс достаточно быстро распространяется по каналам остеома (гаверсовым) под надкостницу, отслаивает ее на значительном протяжении и скапливается под ней в большом количестве, вызывая образование поднадкостничной флегмоны. Если при этом не произвести своевременный разрез,
то гной прорывается в межмышечные пространства, образует межмышечные флегмоны, распространяющиеся и образующие в свою очередь подкожные флегмоны. Последние прорываются наружу с образованием свищей.
Если первичный остеомиелитный очаг расположен ближе к эпифизу, то гной может образовываться в полости сустава. Одновременно с развитием остеомиелитной флегмоны происходит процесс секвестрации - отторжения участка костной ткани. Иногда процесс ограничен, он локализуется вблизи компактного вещества кости. В этом случае секвестрируется небольшой участок. Такие секвестры называются кортикальными (корковыми). Иногда секвестр формируется со стороны эндоста, поэтому он называется центральным, или полостным. Некроз кости распространен на всю толщу компактного вещества, но ограниченный большим или меньшим сектором, образует секвестр, охватывающий все стенки кости. Тяжелое течение остеомиелита диафиза может вызвать развитие тотального секвестра, который называется сегментарным, или трубчатым.
Сроки образования секвестров различны. На рентгенограммах одних больных они определяются до конца 4-й недели после начала заболевания, других - через 3 мес. Наличие отделенного секвестра свидетельствует о переходе воспалительного процесса в хроническую стадию. На границе со здоровыми участками кости образуется демаркационная линия.
Края отмершей кости расплавляются под действием протеолитических ферментов и становятся острыми, со стороны здоровой ткани разрастаются грануляции, которые становятся преградой для распространения патологического процесса и образуют пиогенную оболочку. После отделения секвестр находится в полости, заполненной гноем. Вокруг этой полости постепенно формируется секвестральная капсула, или коробка. В первые месяцы она крохкая, позднее утолщается и склерозируется. Однако в случае недостаточности репаративных процессов она остается тонкой и крохкой. Длительное время внутренняя стенка секвестральной коробки служит секвестральной капсулой. Через несколько лет секвестральная коробка становится чрезвычайно прочной. Однако на месте перенесенного остеомиелита продолжительное время (даже в течение нескольких лет) могут оставаться микробные очаги инфекции, которые при определенных условиях приводят к обострению или рецидиву заболевания.
Определенный интерес представляют секвестры. Они препятствуют заживлению остеомиелитного очага. Доказано, что резорбция секвестров происходит в ранней стадии заболевания, когда свежая грануляционная ткань богата кровеносными сосудами. Позднее количество сосудов уменьшается, значительно снижается жизнеспособность грануляций, процесс рассасывания секвестров заканчивается, поэтому рассасываются только мелкие секвестры, но не все. Обширные секвестры подвергаются незначительным изменениям, поэтому они остаются инородными телами в гнойной полости и могут в течение десятилетий поддерживать гнойно-воспалительный процесс и приводить к образованию свищей.
При продолжительном течении остеомиелита с частыми обострениями происходят значительные изменения и в близлежащих мягких тканях. Свищи часто имеют ветвистые ходы, соединяющиеся с полостями, расположенными в близлежащих тканях. В период ремиссии грануляции рубцуются и свищи закрываются. Чередование периодов ремиссии и обострений приводит к рубцовому перерождению и атрофии мышц и подкожной жировой клетчатки.
Острый гематогенный остеомиелит - гнойно-септическое заболевание, поэтому оно оказывает влияние на многие органы и системы организма. При этом заболевании происходят морфологические изменения в печени, почках и щитовидной железе.

Клиника и диагностика острого гематогенного остеомиелита

Симптоматика острого гематогенного остеомиелита довольно разнообразна и зависит от многих факторов: вирулентности микроорганизмов, их количества, реактивности, локализации процесса, возраста больного, наличия у него осложнений и др. Заболевание может проявляться в местных и генерализованных формах.
Чаще всего наблюдается местная форма остеомиелита, представляющая собой преимущественно локальный гнойно-воспалительный процесс. Общее состояние больного почти не изменяется. Увеличение количества местных форм, которые наблюдаются в последние годы, обусловлено ранней диагностикой и адекватным компетентным лечением. Острый гематогенный остеомиелит обычно начинается внезапно после травмы, переохлаждения или других провоцирующих событий. Продромальный период короткий. Накануне больные ощущают слабость, вялость, недомогание, у них возникает легкая лихорадка. Затем температура тела повышается до 38-39 °С и почти одновременно возникает боль в поврежденной конечности. Боль носит выраженный распирающий характер. Нередко дети, заболевшие остеомиелитом, плачут, теряют сон. Как правило, больные жалуются на разлитую боль в конечности. Однако при осторожной пальпации и очень легкой перкуссии удается локализовать наибольшую болезненность над очагом воспаления. Движения в близлежащих к первичному очагу суставах ограничены или невозможны. При наименьших движениях боль усиливается. Это заставляет больного помещать конечность в вынужденное положение с расслаблением мышц. В результате длительного пребывания конечности в таком положении развивается контрактура суставов. Продолжительность боли обусловлена развитием внутрикостной гипертензии и гнойного процесса. Чем раньше проводится оперативное вмешательство или самостоятельно прорвется гной, тем быстрее стихают болевые ощущения. Наиболее интенсивная боль возникает при интрамедуллярной фазе процесса. После прорыва гноя в мягкие ткани боль несколько слабеет, а после хирургической декомпрессии исчезает. В поврежденной зоне через 2-3 дня образуется отек мягких тканей, распространяющийся на всю конечность. Вследствие инфильтраци мягкие ткани становятся твердыми, напряженными. Кожа над участком воспаления напряженная, блестящая, местная температура значительно повышается. В конце 1-й недели пальпируется инфильтрат, кожа над ним краснеет, появляются флюктуация и другие признаки гнойного расплавления мягких тканей.

Генерализованная форма (токсическая и септикопиемическая)

Начало генерализованной формы острое; быстро развивается интоксикация. Через несколько дней основное заболевание усложняется другими гнойными очагами в костях, легких, печени, почках. Температура тела повышается до 39-40 °С, она носит постоянный характер и часто сопровождается лихорадкой. На коже могут появиться высыпания; нередко у больных возникают рвота и понос. Больные жалуются на сильную боль в поврежденной конечности. При объективном обследовании обнаруживается отек и пастозность тканей, при пальпации - острая локальная болезненность кости. Возникновение гнойных очагов в других тканях и органах, что обусловлено бактериальной диссеминацией (гнойной пневмонии, плеврита, гнойного менингита, токсического миокардита), формирует характерную клиническую картину и еще больше ухудшает состояние больного.
Сасая тяжелая форма острого гематогенного остеомиелита имеет название токсической, адинамической или "молниеносной". Это генерализованная форма остеомиелита, осложненная септическим шоком. Септический шок может развиваться не только при остром гематогенном остеомиелите, но и при других гнойно-септических заболеваниях, что значительно затрудняет их диагностику. При токсической форме гематогенного остеомиелита развивается септический шок, вызванный грамотрицательными микроорганизмами. Грамотрицательные микробы (кишечная и синегнойная палочки, протей, сальмонеллы) выделяют экзотоксин, вызывающий тяжелый токсикоз. По аналогии с эректильной и торпидной фазами травматического шока различают так называемый горячий период септического шока, переходящий в более поздний, так называемый холодный. Начальными симптомами "горячего" периода являются гипертермия, лихорадка, гиперемия, боль в мышцах. Почти всегда при этом возникает возбуждение, бред, судороги и другие симптомы тяжелой интоксикации. Этот период проходит очень быстро (иногда он длится менее 1 ч) и не диагностируется. В "холодном" периоде септического шока кожа становится холодной и приобретает сероватый оттенок, коллаптоидно снижается артериальное и центральное венозное давление, развивается олигурия, а со временем и анурия. К этим симптомам присоединяется картина тромбогеморрагического синдрома, который быстро приводит организм к терминальному состоянию. Генерализованной форме острого гематогенного остеомиелита, осложненной септическим шоком, присущи бурное начало и тяжелая интоксикация, вследствие чего у больного быстро развивается дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Температура тела повышается до 40 °С и выше, наступает затуманивание сознания и обморок, больной бредит, на его теле появляются токсические высыпания, подобные петехиальным. Лицо больного безучастное, гиперемированное, покрыто каплями пота, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, дыхание поверхностное, иногда наблюдаются менингеальные признаки (неоднократная рвота, ригидность затылочных мышц). Такие больные, если им не оказана интенсивная и полномасштабная медицинская помощь, умирают в ближайшие дни после начала заболевания. Во время вскрытия умерших больных в губчатом веществе их костей обнаруживают многочисленные мелкие полости, заполненные кровяным экссудатом.
При тяжелых формах острого гематогенного остеомиелита происходят изменения в жизненно важных органах (сердце, легких, печени, почках), в сердце появляются глухие тоны, систолический шум, на ЭКГ наблюдаются дистрофические изменения в миокарде. Частота сердечных сокращений достигает 100-120 в 1 мин, пульс очень слабого наполнения и напряжения. Дыхание частое, поверхностное, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. При пальпации обнаруживается увеличение печени и селезенки. Иногда воспалительный процесс распространяется на почки, при пальпации они болезненны, наблюдается положительный симптом Пастернацкого, появляются изменения в моче. Нередко больной возбужден, у него возникают судороги, головная боль и другие симптомы нарушения функции центральной нервной системы.

Эпифизарный остеомиелит

При этой форме остеомиелита очаг воспаления формируется в головке плечевой или бедренной кости. Этим заболеванием страдают преимущественно дети младшего возраста.

Клиника эпифизарного остеомиелита

Происходит нарушение функции конечности, развивается контрактура сустава, при движениях в суставе ощущается боль различной интенсивности. Состояние больного прогрессирующе ухудшается (повышается температура тела, развиваются анемия и лейкоцитоз). В ранние сроки заболевания диагностировать болезнь можно с помощью пункции сустава.
Для диагностики острого гематогенного остеомиелита в настоящее время широко применяются вспомогательные и специальные методы исследования, а также общие методы исследования крови (для крови больных с острым гематогенным остеомиелитом характерны анемия, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитной формулы влево). Большую информативность имеет лейкоцитный индекс интоксикации, предложенный В.П. Островским с соавторами (1983) и модернизированный А.Я. Фищенко и С.Д. Химичем (1989). Из биохимических исследований диагностическое значение имеют такие показатели, как содержание в крови С-реактивного протеина (одного из факторов, обусловливающих интенсивность воспалительного процесса), снижение содержания общего белка и альбуминов в крови, а также гипокалиемия и гипонатриемия. Специальные методы диагностики включают в себя реовазографию, внутрикостную реографию, артериальную осциллографию и ультразвуковую эхолокацию, с помощью которых можно подтвердить или исключить наличие остеомиелитного процесса.
При кожной термографии обнаруживается, что температура кожи над очагом воспаления всегда на 2-3 °С выше, чем на остальных участках кожных покровов конечности. Цветовая контрастная термография основывается на применении в диагностике острого гематогенного остеомиелита холестериновых жидких кристаллов, которые под действием тепла изменяют свой цвет (точность метода имеет пределы ± 0,1 °С).
Тепловизор - прибор для дистанционной термодиагностики - получил широкое распространение в диагностике острого гематогенного остеомиелита.
В последние годы в качестве одного из специальных методов исследования этого заболевания широкое применение получила пункция кости. Она имеет не только диагностическое, но и лечебное значение. В начальной стадии заболевания она является главным методом диагностики. Однако ее диагностические возможности ограничены, поскольку в очаге острого гематогенного остеомиелита отсутствует гной. Для более полной диагностики проводится комплексное исследование, включающее в себя измерение внутрикостной температуры и внутрикостного давления, а также микробиологические и цитологические анализы, благодаря которым всегда удается поставить правильный диагноз.
Лечебный эффект пункции кости обусловлен снижением внутрикостного давления после ее выполнения, что приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома, а также возможностью внутрикостного введения лекарственных препаратов. Внутрикостная температура выше 37,2 °С является достаточным основанием для постановки диагноза острого гематогенного остеомиелита. Измерение внутрикостного давления с помощью аппарата Вальдмана показывает, что при остром гематогенном остеомиелите давление в длинных трубчатых костях повышается до 200 мм вод. ст. и более при норме 90-120 мм вод. ст. Наличие в пунктате костного мозга клеток воспаления (нейтрофильных лейкоцитов и пр.) подтверждает диагноз острого гематогенного остеомиелита.

Рентгенологические методы диагностики

Обзорная рентгенография является основным методом диагностики острого гематогенного остеомиелита. У детей в возрасте до 7 лет при быстром развитии этого заболевания рентгенологические изменения в костях можно обнаружить на 3-5-й день после его начала, у взрослых - на 12-15-й день. Наиболее ранними рентгенологическими признаками заболевания являются изменения в мягких тканях, близлежащих к очагу воспаления. На рентгеновских снимках мышцы выглядят увеличенными и утолщенными, утратившими контурность отдельных мышечных пучков. Границы, отделяющие подкожную жировую клетчатку от мышц, выглядят нечеткими. Первые изменения в кости появляются на 2-й неделе после начала болезни - распадается структура губчатого и коркового веществ кости, позже в ней возникают очаги ограниченного остеопороза и деструкции, чаще всего поражается метафиз кости, который при остемиелите приобретает овальную или удлиненную форму. Одновременно могут быть обнаружены признаки репаративных процессов типа периостальной реакции, выражающихся в утолщении и отслоении надкостницы.
Линейный периостит является первым патогномоническим рентгенологическим признаком остеомиелита. Приблизительно в течение месяца с момента начала болезни завершается формирование одной или нескольких полостей, в которых содержится секвестр. Секвестр является вторым патогномоническим рентгенологическим признаком остеомиелита. Со временем рисунок кости изменяется, в ней участки уплотнения чередуются с участками разрежения. При появлении свищей фистулография позволяет визуализировать ход канала. По данным фистулографии разрезают полости свищей и определяют соотношение их объема с объемом пораженных костей.
Во время комплексного исследования одновременно проводится радионуклидное сканирование поврежденной и здоровой конечностей. На сканограммах обнаруживается накопление радионуклидов в очаге воспаления. Таким образом, ранняя диагностика острого гематогенного остеомиелита в стадии флегмоны костного мозга способствует излечению больного без осложнений. В.М. Гринев (1969), В.Г. Плежков (1977) и П.И. Сягайло (1984) проводят аналогию между острым гематогенным остеомиелитом и острым аппендицитом. Если при неосложненном аппендиците показатель смертности составляет 0,1 %, то при осложнении его перитонитом он возрастает в десятки раз. Показатель смертности при местной форме острого гематогенного остеомиелита приближается к таковому при неосложненном аппендиците. Однако при генерализации воспалительного процесса и осложнении его сепсисом он возрастает в десятки раз. Поэтому больным с острым гематогенным остеомиелитом, как и больным с острым аппендицитом и ущемленной грыжей, следует оказывать срочную хирургическую помощь.

Лечение острого гематогенного остеомиелита

В течение многих лет в хирургической практике неуклонно соблюдается принцип ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита. У больного, у которого подозревают это заболевание, дежурный врач в течение 3 ч с момента госпитализации должен подтвердить или опровергнуть данный диагноз. С этой целью проводится общее обследование больного с помощью пальпации, перкуссии и термометрии кожи, после чего определяется локализация очага воспаления в трехмерной проекции. Затем в центре четырехугольника под общим обезболиванием делается надрез кожи и под углом 70-80° к поверхности пунктируют мягкие ткани иглой с термоэлектродом, таким образом измеряя температуру мышц и надкостницы. После этого проводится пункция кости иглой Дюфо или Кассирского. Пунктат направляется на биопсию и микробиологическое исследование. Повторно измеряются температура и давление в костном мозге с помощью аппарата Вальдмана. Если температура превышает 37,2°, а давление 120 мм вод. ст., диагноз острого гематогенного остеомиелита не вызывает сомнений. Границы очага воспаления устанавливаются с помощью повторных пункций. Абсолютным подтверждением диагноза острого гематогенного остеомиелита является наличие гноя в костномозговом пространстве, на рентгенограмме - признаки остеопороза и периостита с отслоением надкостницы. На 10-14-й день с начала заболевания производится перфорация кости и установка системы для внутрикостной перфузии антибактериальных препаратов.
Успех лечения острого гематогенного остеомиелита зависит от своевременности оперативного вмешательства и адекватности инфузионной и антибактериальной терапии. Если с момента заболевания до начала оперативного вмешательства проходят часы, то срок выздоровления больного составляет недели, а если до операции проходят дни, то выздоровление затягивается на месяцы и годы.

Терапия в отношении макроорганизма

Генерализованная форма острого гематогенного остеомиелита сопровождается обезвоживанием организма и нарушением периферического кровообращения с развитием септического шока. Цель терапии в отношении макроорганизма - это прежде всего снять интоксикацию, ликвидировать или уменьшить масштаб острых нарушений жизненно важных функций, укрепление сил больного и при необходимости подготовить его к операции. Эти задачи должны решаться совместно хирургами и анестезиологами-реаниматологами.
Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия при остром гематогенном остемиелите проводятся по трем основным направлениям:
1- е - коррекция нарушений гомеостаза (водно-электролитного и кислотно-основсостояния, гиповолемии, интоксикации, нарушение микроциркуляции и пр.);
2- е - симптоматическое лечение острых нарушений функции жизненно важных органов;
3- е - поддержание энергетического баланса и повышение защитных свойств организма.
В комплексном лечении тяжелобольных широко применяются обменная гемотрансфузия, гемосорбция, оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, анальгетики, ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал), а при септическом шоке - стероидные гормоны. Аллергизация организма является показанием к назначению десенсибилизирующих веществ (хлорида кальция, димедрола, пипольфена, тавегила и др.). Для поддержания энергетического баланса в случае недостаточности перорального питания больному назначают внутривенное парентеральное питание - растворы глюкозы и белковые препараты (плазму, растворы альбумина и аминокислот). Для стимуляции анаболических процессов назначают витаминотерапию и анаболические гормоны (неробол, ретаболил, феноболин). Проводится неспецифическая (пентоксилом, продигиозаном) и специфическая (стафилококковой вакциной, гамма-глобулином, антистафилококковой сывороткой) иммунотерапия.
Антибактериальная терапия. В начале лечения больным с острым гематогенным остеомиелитом назначаются антибиотики. Интенсивная своевременная антибиотикотерапия может остановить воспалительный процесс. Антибиотики следует применять с учетом чувствительности к ним микроорганизмов (для ее уточнения делают антибиотикограмму) и переносимости препарата макроорганизмом в достаточной дозе (для этого делается проба на чувствительность к антибиотику). Но антибиотикограмму врач получает большей частью на 3-4-й день после взятия проб, что затрудняет проведение адекватной антибиотикотерапии. В настоящее время для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам используются экспресс-методы, с помощью которых результат становится известен уже через 18- 24 ч. Доминирующим возбудителем заболевания является золотистый стафилококк, чувствительный к некоторым пенициллинам, особенно синтетическим. Препаратами резерва являются цефалоспорины и линкомицин. Комбинация двух антибиотиков дает более сильный эффект. После идентификации возбудителя и установления его чувствительности к антибиотикам больному проводится адекватная антибиотикотерапия. Большинство антибактериальных препаратов вводят парентерально. Более высокая концентрация антибиотика в зоне воспаления создается путем внутриартериального, внутрикостного и эндолимфатического его введения.
Хирургическое лечение. Трепанация кости - метод оперативного лечения, широко применявшийся ранее. В силу его травматичности в современной медицине он не применяется. В настоящее время используют остеоперфорацию - перфорацию кости, произведенную фрезой, являющейся менее травматичной. Также применяется периостотомия - разрез и дренирование поднадкостничной флегмоны. Однако этот метод не является радикальным, если воспалительный процесс локализуется внутри кости.
Пункция кости - основной метод лечения острого гематогенного остеомиелита. Игла вводится в кость под углом 60-70° для надежной ее фиксации и оптимального распределения антибиотика по всему объему кости. В настоящее время большинство хирургов полагают, что пункция кости показана лишь детям в возрасте 4-6 лет, кости которых пунктировать легко, кроме того, при введении двух игл можно достичь декомпрессии детских костей. Метод декомпрессивной остеоперфорации с помощью спиц Киршнера (множественная остеоперфорация) представляет собой щадящую методику, в процессе которой через малые отверстия, сделанные фрезой, вводимой через небольшой разрез в мягких тканях, дистальнее их вставляется игла, через которую внутрикостно вводятся антибиотики. В современных клиниках производятся также лазерная остеоперфорация, ультразвуковая обработка костномозговой полости и лечение в управляемой антибактериальной среде. В послеоперационный период широко применяется лечебная физкультура, массаж и прочие физиотерапевтические процедуры.

Вторичный хронический остеомиелит

По современным представлениям хронический остеомиелит целесообразно разделить на 3 самостоятельные формы. Первая форма - это вторичный хронический остеомиелит, возникающий после перенесенного острого гематогенного остеомиелита; 2-я - атипичные формы остеомиелита, при которых наблюдается вялое течение воспалительного процесса в кости; 3-я - хронический остеомиелит, возникающий после травматических повреждений, в том числе после огнестрельных. Вторичный хронический остеомиелит возникает у 10-30 % больных, перенесших острый гематогенный остеомиелит. Постоянная тенденция к ранней диагностике последнего в лечебных учреждениях и адекватное лечение позволяют значительно снизить процент случаев возникновения хронического остеомиелита.

До периода обострения состояние больного может быть удовлетворительным. Лишь после физической нагрузки или изменения погоды больного может беспокоить боль в пораженной конечности. Характерным признаком хронического остеомиелита являются свищи и рубцы, возникающие на конечности. Из свищей выделяются серозно-гнойные массы, состояние больного резко ухудшается, возникает боль в пораженной конечности, повышается температура тела, появляются симптомы интоксикации. Кожа в области старых рубцов краснеет, отекает, на ней выступает инфильтрат. Количество гноя, выделяющегося из свищей, увеличивается.
В диагностике вторичного хронического остеомиелита главным является рентгенологический метод исследования. С его помощью в кости обнаруживают пролиферативный оссификационный процесс, при котором прозрачность кости уменьшается и в ней развивается остеосклероз. Если данный деструктивный процесс обширен, образуются большие секвестры, окруженные склерозированными стенками - секвестральной капсулой. Всем больным со свищами показана фистулограмма с использованием водорастворимой контрастной жидкости.

Травматический и огнестрельный остеомиелит

В большинстве случаев при открытых переломах и огнестрельных ранениях костей возникает травматический и огнестрельный остеомиелит. Боль в кости, повышение температуры тела, постоянное выделение гноя из раны свидетельствуют об осложнении перелома травматическим остеомиелитом. Диагноз уточняется с помощью рентгенологического исследования.
Особенностью огнестрельного остеомиелита является то, что в раневом канале всегда имеются свободные отломки костей, большинство из которых со временем некротизируются. В результате огнестрельных ранений возникают обширные раны, выходящие далеко за пределы раневого канала и характеризующиеся масштабным разрушением тканей, раздроблением костей, отслоением надкостницы и разрывом мышц, нервов и сосудов. Эти раны загрязняются смешанной микрофлорой, в них образуется много карманов, заполненных некротизированными тканями.

Клиника вторичного хронического остеомиелита

Клиническая картина заболевания в первые недели обусловливается нагноением раны. С переходом воспаления на кость возникают такие симптомы, как гектическая лихорадка, слабость и прочие признаки общей интоксикации организма.
Местные симптомы (гнилостный характер выделений, грязный налет на ране) определяются прогрессирующим гнойно-некротическим процессом. Возникает тяжелая септическая картина, обусловленная развитием флегмоны костного мозга.
Для свободного оттока или активной аспирации раневых выделений очаг повреждения дренируется. Отломки (фрагменты) костей, обнаруженные в ране, удаляются. Для ликвидации очага воспаления эффективной является регионарная антибиотикотерапия.
Для профилактики огнестрельного остеомиелита в первую очередь следует провести первичную хирургическую обработку раны с удалением нежизнеспособных тканей и костных отломков, а также выполнить эффективное дренирование раны. Ведущим компонентам оперативного лечения является удаление секвестров и гнойных свищей.

Первично-хронический остеомиелит

К первично-хроническому остеомиелиту относится абсцесс Бродди. Его впервые описал Б.С. Бродди (1828), который осуществил ампутацию конечности больному в
связи с невыносимой болью. Заболевание начинается постепенно с незначительной боли в конечности. Патологоанатомическая картина аналогична картине абсцесса во внутримозговом канале, возникающего в условиях слабой вирулентности патогенных микроорганизмов и достаточных защитных сил макроорганизма.
На рентгенограммах можно увидеть очаг прояснения, локализующийся в метафизе или эпифизе кости. Вблизи расположены неизмененные участки кости. Периостальная реакция отсутствует. Заболевание обнаруживают в процессе диагностики травматических повреждений костей, часто случайно. При вскрытии из абсцесса выделяется гной. Секвестрация отсутствует.

Альбуминозный остеомиелит Олье

Очаг заболевания локализуется в дистальном отделе бедренной кости. Болезнь возникает вследствие того, что ослабленная микрофлора не способна превратить богатый белком экссудат, образовавшийся в начале заболевания, в гной. Очаг заболевания локализуется во внутренних отделах вертикальной пластинки, где формируется секвестр. Больные жалуются на постоянную боль в бедре, со временем на нем возникает припухлость, нарастающая в течение 1-2 мес. На рентгенограмме кости видно полостное образование правильной или неправильной формы с периостальными наслоениями. Во время пункции или операции получают светлую жидкость, в которой нередко определяется стафилококк.

Склерозирующий остеомиелит Гарре

Заболевание начинается подостро, при этом возникает боль в конечности (преимущественно ночью), температура тела повышается до субфебрильных значений. Больные часто ошибочно лечатся по поводу ушиба или миозита. Лишь после рентгенологического исследования ставится правильный диагноз болезни. Отек и инфильтрация тканей развиваются редко. Течение патологического процесса продолжительное, с обострениями и ремиссиями. Рентгенологически заболевание диагностируется по резко выраженному веретенообразному утолщению диафиза, на фоне которого могут наблюдаться очаги разрежения, в которых содержатся мелкие секвестры. Костномозговая полость равномерно сужается и даже полностью облитерируется. Во время операции в кости обнаруживают очень плотную ткань, в которой могут содержаться мелкие полости с секвестрами. Во время гистологического исследования в кости обнаруживают фиброзную ткань и дистрофические изменения костного мозга.

Антибиотический остеомиелит

Антибиотический остеомиелит возникает у ослабленного больного в результате лечения любого другого заболевания антибиотиками. Своим возникновением антибиотический остеомиелит обязан некачественной антибиотикотерапии - как местной, так и общей. Очень часто заболевание возникает у больных, которым антибиотики назначали в условиях поликлиники без проведения антибиотикограмм и в недостаточных дозах. Течение антибиотического остеомиелита вялое, без интенсивной боли, гиперемии и интоксикации. Признаки экссудации и пролиферации не выражены. Периостальная реакция нечеткая. Параллельно в кости образуются очаги деструкции и небольшие полости с секвестрами. Происходит интенсивное склерозирование костной ткани. Оперативное лечение заключается в секвестрэктомии, разрезе параоссальной флегмоны и дренировании раны. Во время операции секвестральная капсула и грануляции не обнаруживаются.

Острый парапроктит

Острый парапроктит представляет собой гнойное воспаление тканей вокруг прямой кишки, связанных с морганиевыми криптами заднего прохода. Оно часто приводит к развитию абсцесса внутреннего отверстия в прямой кишке (т. е. к ее прободению).
Воспалительный процесс начинается преимущественно с инфицирования заднепроходных желез. Инфекция по морганиевым криптам распространяется в клетчатые пространства, расположенные вокруг прямой кишки, она может также проникать через поврежденную кожу, трещины прямой кишки, из фурункула или заноситься гематогенным путем и т. п. Острым парапроктитом болеют чаще всего мужчины. Состав гноя смешанный (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, анаэробы и др.).
Различают подкожный, подслизистый, ишиоректальный и пельвиоректальный парапроктит. Заболевание имеет тяжелое течение, начинается с сильной пульсирующей боли в области прямой кишки, усиливающейся во время дефекации. Подкожный и подслизистый парапроктит сопровождается покраснением, отеком и инфильтрацией, распространяющимися на ягодицу. В дальнейшем появляется флюктуация. Развиваются симптомы общей интоксикации. Очень тяжело острый парапроктит протекает у ослабленных пациентов (например, на фоне сахарного диабета).
и даете свое согласие на обработку персональных данных. Записаться на прием со скидкой 595 руб. Нажимая на "Записаться на прием", Вы принимаете и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Под таким заболеванием, как остеомиелит подразумевается воспалительный инфекционный процесс, развивающийся в кости (большеберцовой, бедренной, голенной, пяточной, ключичной, тазобедренной, челюстной), костном мозге, а также зачастую распространяющийся на мягкие ткани. Эта патология является очень серьезной, так как в гнойно-некротический процесс вовлекаются все структурные элементы кости. Она может приводить к серьезным последствиям и даже возникновению инвалидности.

Развитие болезни и ее локализация зависят от нескольких факторов, таких как общее состояние человеческого организма, в том числе уровень иммунитета, степень подверженности инфекции, местные изменения в костной ткани морфологического и циркуляторного характера.

Воспаление костной ткани — Остеомиелит

Что вызывает патологию?

В роли возбудителей выступают различные вирусы, грибы, бактерии, в том числе и стафилококки (около 50% всех случаев), риккетсии, пневмококки, кишечная палочка, стрептококки, сальмонелла. В редких случаях патология вызывается грамотрицательной микрофлорой. Причинами появления остеомиелита может быть инфицирование мягких тканей, а также острые переломы, что способствует проникновению через рану бактерий в человеческий организм. В некоторых случаях болезнь является осложнением после сифилиса, туберкулеза, проказы.

Выделяется травматический и гематогенный остеомиелит. Форма болезни определяется путем попадания в организм бактерий, вызывающих патологию. По этому критерию различается гематогенная форма заболевания, когда бактерии попадают в кости внутренним путем, то есть, переносятся из болезнетворного очага посредством кровотока. Это, например, может происходить вследствие ангины, кариеса, кишечного свища, гайморита и других заболеваний. Второй вид остеомиелита – травматический, когда бактерии передаются наружным путем вследствие получения тех или иных травм (переломы, нестерильные оперативные вмешательства, огнестрельные ранения и так далее).

В зависимости от того, какую часть тела затрагивает заболевание, его проявления несколько отличаются. Это может быть поражение большеберцовой, бедренной, ключичной, голенной, черепной, челюстной или пяточной кости. Симптомы, а также лечение в каждом отдельном случае отличаются.

Признаки патологии бедра

Если поражение затронуло бедренную кость, то, в первую очередь, наблюдается болевой синдром в бедре и коленном суставе. Кроме того, происходит нарушение нормального функционирования конечности, может возникать гнойный свищ, общая интоксикация. При патологии тазобедренного сустава ощущается резкая и острая боль в области ягодицы (правой или левой – в зависимости от места поражения). Человек может испытывать дискомфорт и боль во время сидения. Если затронут диафиз бедра, что именуется остеомиелитом Гарре, то происходит утолщение диафиза, отек близлежащих тканей, чрезмерное образование соединительных тканей.

Операция при остеомиелите бедренной кости

Признаки патологии голени

Первоначальным симптомом при поражении голени является сильная боль при ходьбе, стоянии, попытке встать, физических нагрузках любого характера. Голень краснеет и напухает, принимает вынужденное состояние, ощущается пульсация в больной области. Иногда происходит повышение температуры, ограничение движения, наблюдается озноб, общее состояние ухудшается, усиливается венозный рисунок. После прорыва свища болевой синдром утихает и пульсация прекращается. Если лечение оказано не вовремя, то осложнением остеомиелита голени является тромбофлебит.

Признаки патологии большеберцовой кости

Симптомами в этом случае являются болевой синдром, имеющий свойство усиливаться при условии любого движения, физических нагрузок, отечность мягких окружающих тканей, утолщение коркового слоя кости, а также мягких тканей и их деформирование. Кроме того, может наблюдаться сужение костно-мозгового канала, повышение температуры, озноб и ухудшение общего самочувствия. Снижается общая активность человека по причине вышеуказанных признаков.

Признаки патологии пяточной кости

При поражении пяточной кости первоначальным признаком является невозможность стоять на той конечности, где развивается болезнь. Человек, становясь на ноги, испытывает сильный и резкий болевой синдром. Также возможно образование свища и если лечение не осуществлено вовремя, то он способствует разъеданию мягких окружающих тканей пяточной области. Как следствие, происходит образование открытой раны, которая препятствует нормальному движению человека. Общие симптомы такие же, как и в вышеописанных случаях: температура, озноб, ухудшение общего самочувствия.

Признаки патологии челюсти

В список причин, которые вызывают эту патологию в области челюстных костей, входят такие хронические инфекции, как синусит или тонзиллит, различные инфекции острого характера – скарлатина, дифтерия или ангина. Также появление болезни могут обусловить различные травмы челюсти, такие, как переломы, ранения. Больные зубы также могут вызвать появление данного заболевания. Наиболее часто поражению подвергается нижняя челюсть.

Среди общих симптомов выделяются повышенная температура тела, отсутствие аппетита, озноб, головная боль, слабость в теле. Местными признаками являются следующие: болевые ощущения в области больного зуба, проявляющиеся сильно при надавливании на него. Высока вероятность того, что пораженный зуб, а также соседние с ним будут расшатываться. Десна при этом краснеют, болят, отекают. Кроме того, может происходить увеличение лимфатических узлов шеи, а также ощущаться их болезненность. В некоторых случаях в десне может развиться свищ с постепенным отхождением из него гноя.
Челюстной остеомиелит может приводить к различным осложнениям, если не осуществлять его своевременное лечение. Это такие проблемы, как абсцесс, нарушение подвижности челюсти, патологические переломы, флегмона мягких шейных тканей и даже заражение крови (сепсис). Для того, чтобы таких серьезных осложнений не возникало, необходимо не только начинать вовремя лечение, но и всегда обращаться к врачу, если вы видите появление больных зубов, а также посещать регулярно стоматолога.

Признаки патологии ключицы

Факторами, которые обуславливают появление такой формы болезни, являются вывихи, неудачные операции, особенно с применением инородных тел (спицы, пластины), переломы, попадание в кость посредством кровотока патогенной микрофлоры. Остеомиелит ключицы гематогенной природы часто возникает вследствие инфекций хронического характера и частых инъекций, так как, например, хронический гемодиализ, сахарный диабет и других. Симптомы болезни – это боль в области поражения, покраснение кожных покровов, воспаление лимфатических узлов, расположенных над ключицей и под ней.

Нужно сказать, что черепные кости, по сравнению, например, с пяточной или же другими костями, подвергаются поражению не так часто. Но если болезнь затронула именно эти области, то последствия могут быть очень серьезными, которые заканчиваются иногда летальным исходом, если лечение начато не вовремя или не было надлежащим. Особая опасность заболевания в том, что после вскрытия абсцесса и выхода из него гноя самочувствие человека может улучшаться, боль отступать. Но это только видимость, потому что костное разрушение продолжается.

Острая форма

Поражение острой формой болезни характерно как для взрослых, так и для детей, тогда как хроническая форма этого заболевания в раннем возрасте не наблюдается. Начало острого процесса связано с распространенным воспалением, локализующимся в костном мозге. По мере развития болезни развивается флегмона, наблюдается некроз костного мозга, происходит поражение губчатых тканей, а также иногда компактной пластинки. Не третий или четвертый день от начала возникновения патологического процесса появляются гнойники. Следующий этап развития острой формы – это распространение инфекции на надкостницу, а затем и на мягкие ткани.

Лечение острой формы включает в себя остеоперфорацию, заключающуюся во вскрытии и дренировании костномозгового канала, декомпрессии, улучшении кровообращения, снятии болевого синдрома. Все эти меры предотвращают распространение патологического процесса. Лечение острой формы обязательно включает антибиотики, а также методы, направленные на повышение общего тонуса организма. Если его произвести вовремя, то это может предотвратить развитие абсцесса и появление участков омертвения.

Хроническая форма

Причин перехода острой формы болезни в хроническую несколько. Это несвоевременное лечение, неправильное проведение хирургического вмешательства, ошибки в назначении антибиотиков, возникновение остеомиелитической полости, изменения патоморфологического характера. По всем или одной из вышеперечисленных причин заболевание становится хроническим на протяжении двух-трех месяцев. Именно поэтому нужно при первых же признаках патологии обращаться за врачебной помощью, а не ждать, пока у больного нарушится двигательная функция.

Выделяется два этапа хронического остеомиелита: рецидив и ремиссия. В период рецидива антибиотики и другие лечебные мероприятия способствуют приглушению симптомов болезни. Но это всего лишь видимость и не обозначает полное выздоровление. И по этой причине наступает ремиссия – период спокойствия и отсутствия каких-либо симптомов патологии.

Хронический остеомиелит состоит из двух этапов: рецидива и ремиссии. По причине ослабленного иммунитета, травмы, переохлаждения организма болезнь достигает наивысшей точки. Под воздействием ряда антибиотиков симптомы заболевания приглушаются, однако полного излечения не происходит. В результате чего наступает вторая фаза – ремиссия. Однако, если образовывается свищ, то полностью «задавить» симптомы не получится.

Диагностические мероприятия

Своевременная диагностика – это гарантия того, что лечение болезни будет успешным. Главным в диагностике является рентген того участка, который подвергся поражению. Помимо этого назначаются также анализы крови (биохимический, общий и структурный), ультразвук, магнитно-резонансная и компьютерная томография. Образец крови показывает повышенную скорость оседания эритроцитов, а также увеличение количества лейкоцитов. Для точного определения этой патологии кости назначается в ряде случаев анализ бактериальной микрофлоры. Более редко назначается костная пункция той ноги, которая подверглась поражению заболеванием.

Необходимо помнить, что примерно в 25 процентах случаев итог болезни – это смерть. Даже при нынешнем уровне медицины это заболевание костей считается опасным для человеческой жизни. Поэтому при ощущении даже незначительных болей в голове, голени, бедре, пятках необходимо сразу обратиться за врачебной консультацией.

Инфекционно-воспалительное поражение костной ткани не всегда имеет острое течение. Часто при неправильном лечении заболевание переходит в хроническую стадию. При этом симптомы стихают, но процесс разрушения кости продолжается. Хронический остеомиелит характеризуется чередованием рецидивов и ремиссий, образованием секвестров и деформацией кости. Несмотря на улучшение состояния пациента, переход в хроническую форму заболевания имеет серьезные последствия. Его сложнее вылечить, так как часто процесс разрушения костной ткани становится необратимым.

Хроническое течение заболевания сильно подрывает здоровье пациента. Оно может продолжаться от 3 месяцев до нескольких лет. Из-за постоянного гнойного процесса начинается нарушение функций печени и почек, снижение работоспособности.

Хотя хронический остеомиелит имеет много особенностей, основные симптомы и способы лечения его почти такие же, как при острой форме. Поэтому по международной классификации болезней они относятся к одной группе. Код МКБ 10 разные виды хронического остеомиелита имеет от 86.3 до 86.6.

Особенности хронического остеомиелита

О переходе острой формы заболевания в хроническую можно говорить тогда, когда в течение 1-1,5 месяцев эффект лечения отсутствует. Состояние больного может улучшиться, но рентгенологические признаки указывают на продолжающийся процесс разрушения кости. У детей чаще всего хроническая форма развивается после гематогенного остеомиелита, а также инфицирования костей челюсти. Взрослые в основном страдают от посттравматической формы на фоне тяжелых переломов, огнестрельных ранений или оперативных вмешательств.

Такое течение воспалительного процесса одинаково для разных видов заболевания. Хронический остеомиелит характеризуется наличием гнойных свищей, костных секвестров, а также чередованием фаз обострения и ремиссии. Если воспаление развилось после травмы или операции, обычно гнойные свищи и другие признаки локализуются в области повреждения. Гематогенный остеомиелит вызывает распространение гноя и поражение кости на всем ее протяжении. Часто воспаление затрагивает также мягкие ткани и суставы.

Особенностью хронического течения заболевания является чередование периодов ремиссии, когда пациент чувствует себя хорошо, и обострений. Такая смена фаз воспалительного процесса может продолжаться много раз.

Рецидивы заболевания

Часто рецидивирующее течение болезни длится многие годы. Обострение может произойти в любой момент на фоне относительного благополучия. Его провоцируют переохлаждения, вирусные заболевания, снижение иммунитета, вредные привычки, травмы и повышенные физические нагрузки на пораженные конечности. Происходит закрытие свища и накопление гноя в полости кости.

Рецидив начинается остро: поднимается температура, нарастают симптомы интоксикации, больной ощущает слабость, головную боль, озноб. Пораженное место отекает и краснеет из-за накопления гноя, появляется сильная боль. Стихает обострение только тогда, когда гнойное содержимое свищей выходит.

Из-за несвоевременного лечения может произойти серьезная деформация конечности

Осложнения

В результате постоянного присутствия инфекции происходит отравление продуктами обмена микроорганизмов. Это часто вызывает перерождение печени и почек, нарушение работы сердца и эндокринной системы. Воспалительный процесс привлекает к очагу инфекции большое количество лейкоцитов и фагоцитов. Они вырабатывают ферменты для уничтожения бактерий. Но это приводит и к разрушению кости. Образуются секвестры, состоящие из отмерших кусочков костной ткани, гнойные свищи.

Пораженная кость сильно деформируется, нарушается движение в близлежащих суставах, может образоваться ложный сустав или мышечные контрактуры. Гнойный процесс приводит к развитию инфекционного артрита, также велика вероятность появления сепсиса. Из-за разрушения кости при хроническом остеомиелите часто случаются патологические переломы. В некоторых случаях даже возникает необходимость в ампутации конечности.

Причины возникновения

Чаще всего хронический остеомиелит развивается после острой стадии. Причины этого просты: ослабленный иммунитет больного и неправильное лечение заболевания. Возникает он обычно через 3-6 недель после начала воспалительного процесса. Состояние больного улучшается, но инфекция в кости остается. Это происходит по таким причинам:

поздно начатое лечение;
неправильно выбранные антибиотики;
несоблюдение пациентом всех предписаний врача;
ошибки при проведении операции;
недостаточная очистка гнойного очага.

Чаще всего переходит в хроническую стадию у детей, пожилых пациентов, людей, ослабленных другими заболеваниями. Это примерно 20-30% больных. В остальных случаях даже при образовании секвестров и некроза кости поврежденные участки постепенно заменяются здоровой тканью.

Даже при внешнем улучшении состояния гнойный процесс в кости продолжается

Симптомы хронической формы заболевания

Обычно вторичный хронический остеомиелит характеризуется особым течением. Его можно разделить на три стадии. Сначала выделяют подострую форму, когда симптомы заболевания постепенно стихают. Температура снижается, проходит интоксикация. Где-то через 2-3 месяца после инфицирования наступает ремиссия. В это время состояние больного улучшается, боли полностью исчезают, пациент может вести обычный образ жизни. Такое состояние продолжается несколько месяцев. В кости проходят процессы секвестрации, а гноя из свищей выделяется очень мало. Внешне заметно лишь небольшое увеличение объема пораженной области.

Во время рецидива напоминают острое течение заболевания, но температура не такая высокая, боли не очень сильные, а интоксикации организма может вообще не быть. Иногда на этой стадии свищевой ход закрывается, и гной скапливается в остеомиелитической полости. Это может вызвать такие осложнения, как развитие флегмоны или абсцесса мягких тканей. В этом случае возникают сильные боли, поднимается температура и нарастают симптомы интоксикации. Такое продолжается, пока гнойный очаг не прорвется, и гной не выйдет наружу.

На начальной стадии первичного хронического остеомиелита наблюдаются незначительные боли, которые можно принять за симптомы других заболеваний

В отличие от вторичного, первично-хронический остеомиелит начинается сразу после инфицирования. Симптомы его смазаны, может быть небольшая боль неопределенной локализации, незначительное повышение температуры. Пациент обычно обращается к врачу, когда уже развивается свищевая форма и выделяется гной.

Характерным симптомом хронического течения заболевания является сильная деформация кости. Изменяется ее объем и внешний вид. Кость истончается, может искривляться. Из-за этого пораженная конечность укорачивается, на ней заметны впадины или утолщения. Если такое состояние наблюдается у детей, у них нарушается рост костей и формирование скелета.

Виды хронического остеомиелита

Классификация заболевания происходит в зависимости от тяжести течения воспалительного процесса, причин его перехода в хроническую стадию и особенностей. Чаще всего различают вторично-хронический остеомиелит и его первичную форму. По тяжести и особенностям течения бывает токсическая форма, септико-пиемическая и патологическая.

Первично-хроническая форма

Такое течение заболевания возникает довольно редко, в основном у пациентов с крепким иммунитетом – чаще всего у детей и здоровых молодых людей, а также у тех, кто часто нерационально использует антибиотики. Из-за этого инфекционно-воспалительный процесс протекает вяло, симптомы слабо выражены, гной не распространяется. Это затрудняет своевременную постановку правильного диагноза.

Первичный хронический остеомиелит чаще всего локализован в одном месте, обычно в длинной трубчатой кости ноги. При рентгенодиагностике виден одиночный очаг разрушения с четкими краями. В таких случаях развиваются атипичные формы остеомиелита.

Абсцесс Броди локализуется в губчатом веществе длинных костей, чаще всего большеберцовой или бедренной. Вызывается воспаление золотистым стафилококком, но гнойный процесс развивается очень вяло. Заболевание может длиться многие годы и характеризуется легким течением с редкими обострениями после физической нагрузки или переохлаждения.
Альбуминозный остеомиелит Олье развивается в бедренной кости. Это очень редкое заболевание, поражающее детей и подростков. При этом пораженное место утолщается, конечность увеличивается в размерах.
Антибиотический остеомиелит часто возникает у детей и ослабленных пациентов. У них развивается бактериальная флора, нечувствительная к антибиотикам. Такое случается при неправильном применении таких препаратов.
Склерозирующий остеомиелит Гарре поражает чаще всего одну кость бедра или голени. При этом наблюдается ее утолщение и деформация. Признаки этой формы остеомиелита выявляются только при проведении МРТ.

Иногда наличие гнойного процесса никак внешне не проявляется

Вторичный хронический остеомиелит

Если через 3-4 недели после начала воспалительного процесса не удалось справиться с инфекцией, острый остеомиелит переходит в хроническую стадию. Таким может стать гематогенный, посттравматический, контактный и другие формы заболевания. При этом пациенты сначала ощущают значительное улучшение состояния. Потом могут появиться неопределенные боли в конечности, небольшая температура, снижение работоспособности. Заболевание протекает с длительными периодами ремиссии, чередующимися с обострениями.

Посттравматический остеомиелит

Этот вид болезни стал в последнее время проблемой в травматологии. Обычно поражает он людей среднего возраста. Развивается хронический остеомиелит чаще всего после перелома, особенно костей стопы и голени. Это происходит из-за ослабления иммунитета, после тяжелых травм или из-за ошибок в лечении. После открытых переломов риск развития хронического остеомиелита составляет почти 25%. Возникает он и после закрытых переломов, но реже, в основном из-за некачественного проведения операции по совмещению костей.

У детей часто развивается хронический одонтогенный остеомиелит

При такой форме заболевания свищи образуются чаще всего вокруг раны. Может наблюдаться укорочение или нарушение подвижности конечности, воспалительные процессы в ближайших суставах.

Чтобы предотвратить посттравматический остеомиелит, необходимо своевременно обращаться за медицинской помощью в случае травмы. Очень важно не допустить проникновение в рану инфекции, для этого на нее накладывается стерильная повязка. При переломах также необходима своевременная хирургическая обработка с удалением костных отломков и посторонних предметов, а также правильная иммобилизация конечности.

Инфекционно-воспалительное поражение челюстных костей очень часто поражает детей во время роста зубов. В гнойный процесс вовлекаются зачатки коренных зубов, поддерживая и усиливая воспаление. У детей часто наблюдается диффузный характер воспалительного процесса, распространяющийся на разные участки челюсти. Разрушение может затронуть даже подбородок или нижний край глазницы. Такой процесс может продолжаться годами, приводя к значительной деформации лица.

Хронический одонтогенный остеомиелит развивается чаще всего при несвоевременном или неправильном лечении острой стадии. При этом поражаются большие участки кости, происходит разрушение зубов. Образуются одиночные или множественные свищи, часто в полости рта. У детей может наблюдаться нарушение формирования челюстей, сильная их деформация. В возрасте до 7 лет иногда случаются патологические переломы мыщелкового отростка. Но чаще всего при своевременном лечении течение заболевания благоприятно. У детей и молодых людей восстановление костей после уничтожения инфекции происходит быстро.

Своевременная диагностика помогает предотвратить осложнения и быстрее вылечить заболевание

Диагностика заболевания

Для правильного очень важно вовремя выявить переход воспаления в эту стадию. При улучшении состояния больного терапия не прекращается, проводится аппаратная диагностика. Наиболее информативными способами правильно поставить диагноз являются магнитно-резонансная или компьютерная томография. Они позволяют выявить нарушения не только в костях, но и в мягких тканях. Делают также сцинтографию, ультразвуковое исследование, термографию, биопсию тканей.

Но чаще всего при этом заболевании проводится рентгенография. Она помогает выявить количество и расположение секвестров, степень разрушения костной ткани. При наличии свищевых ходов проводится фистулография. При этом в его полость вводят контрастное вещество и делают рентген. На снимках можно определить протяженность свищевых ходов. Это очень важное исследование перед проведением операции. На основании собранных сведений о состоянии пациента и протекании воспалительного процесса назначается лечение остеомиелита.

Особенности лечения хронического остеомиелита

Сложность терапии такого состояния в том, что воспаление протекает почти без внешних признаков, но процесс разрушения кости приводит со временем к тяжелым осложнениям. Поэтому лечение хронического остеомиелита должно быть комплексным. Прежде всего это медикаментозная терапия, потом дренирование раны, хирургическая операция и физиотерапевтические методы.

Обязательно назначаются антибиотики. Наиболее чувствительны микроорганизмы, вызывающие остеомиелит, к Ципрофлоксацину, Гентамицину, Амикацину, Цефтриаксону, Линкомицину, Метронидазолу. Антибиотикотерапия проводится в период обострения, причем лекарства назначаются не только внутрь или в виде инъекций, но и обязательно для промывания гнойных полостей. При рецидиве нужны также нестероидные противовоспалительные и обезболивающие средства, иногда требуются кортикостероидные гормоны.

Кроме местного лечения, очень важна поддерживающая терапия для укрепления иммунитета и улучшения состояния больного

В терапии хронического остеомиелита очень важно поддержать иммунитет пациента. Для этого назначаются метаболические и иммуномодулирующие средства, витамины и биологически активные добавки. На начальных стадиях эффективно введение иммуноглобулина, аутовакцины или стафилококкового анатоксина. Помогают также стимуляторы защитных сил организма – Левамизол, Пентоксил или Метилурацил. При генерализованной форме воспалительного процесса проводится ультрафиолетовое или лазерное очищение крови, детоксикация с помощью физраствора.

Но даже при правильном назначении всех терапевтических методов в лечении хронического остеомиелита не обойтись без хирургического вмешательства, которое проводится после стихания обострения. Обязательно нужно аспирационно-промывное дренирование гнойного очага, удаление некротизированных участков кости и секвестров. Секвестрэктомия заключается в полном очищении остеомиелитических полостей. При выраженной деформации конечности с утратой ее функций проводится костная пластика с замещением утраченной костной ткани трансплантатами. Иногда может понадобиться остеотомия, резекция кости или использование аппарата Илизарова.

Хирургическое лечение особенно важно при наличии большого количества секвестров и гнойных свищей, частых обострениях с сильными болями, нарушении подвижности конечности. Регулярное промывание очагов инфекции антисептическими растворами, например, Фурацилином, Диоксидином или Хлоргексидином, значительно повышает возможность благоприятного исхода заболевания.

После оперативного лечения необходима терапия, направленная на подавление остаточной микрофлоры и восстановления подвижности конечности. Кроме антибиотиков, применяются лекарственный электрофорез, ультразвуковая или УВЧ-терапия, грязевые или парафиновые аппликации.

Хронический остеомиелит – очень тяжелое заболевание, приводящее к поражению всех органов пациента. Поэтому очень важно таким больным выполнять все предписания врача и ответственно относиться к лечению. Чтобы не допустить перехода заболевания в хроническую стадию, необходимо грамотное назначение антибиотиков и своевременное удаление гноя из полости кости.

Остеомиелит – это гнойно-некротическое поражение кости и костного мозга, окружающих мягких тканей, которое вызывается пиогенными или специфическими микроорганизмами.

Классификация остеомиелита

По этиологии различают:

неспецифический остеомиелит (вызывается гноеродными микроорганизмами);
специфический остеомиелит (вызывается специфической микрофлорой).

По способу проникновения инфекции в костную ткань, различают:

эндогенный остеомиелит (возбудитель попадает в костную ткань из других очагов воспаления в организме гематогенно, лимфогенно или контактно);
экзогенный остеомиелит (инфекция попадает в костную ткань извне – при травмах, открытых переломах, хирургических манипуляциях).

В зависимости от течения заболевания, остеомиелит может быть:

острым;
хроническим (вторичным);
первично-хроническим (склерозирующий остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Оллье, абсцесс Броди, туберкулезный, сифилитический и некоторые другие формы остеомиелита).

Острые процессы в основном возникают у детей. Причем, около 30% из них заболевают в возрасте младше 1 года. Чаще поражаются длинные трубчатые кости, реже – плоские и короткие. Возможно возникновение сразу многих очагов поражения.

Этиология и патогенез

Причиной возникновения неспецифического остеомиелита могут быть любые микроорганизмы, но чаще всего (в 90 % случаев) заболевание вызывается золотистым стафилококком. Реже причиной болезни становятся стрептококки, анаэробная и граммотрицательная флора, грибковая инфекция.

Патогенная флора может попадать при инфекционном артрите в костную ткань контактным путем. Наиболее часто остеомиелит возникает при гнойном артрите суставов кисти. Также возбудитель может проникать через кровоток (гематогенно) из других очагов инфекции в организме и из окружающей среды — при проникающих ранениях (травмы, переломы, хирургические манипуляции).

Возможна и обратная ситуация: первично возникает остеомиелит, затем инфекция распространяется на сустав и вызывает артрит. Чаще такое течение процесса встречается у детей. Возможно формирование обширных периостальных абсцессов. Характерная локализация: голень, плечевая кость, бедро, позвоночник, височно-нижнечелюстной сустав.

Специфические формы остеомиелита могут развиваться при туберкулезном, сифилитическом, бруцеллезном процессах.

После попадания инфекции в ткани, в них возникает воспалительный процесс. Выделяются различные вещества, разрушающие кость. Гной распространяется по кровеносным сосудам, возникает секвестрация. Если воспаление ограничивается краевой зоной – формирующиеся грануляции могут предотвращать дальнейшее распространение инфекции. В это время организм пытается создать новую костную ткань.

При нарушении процессов регенерации заболевание может приобретать хроническое течение с образованием длительно существующих свищей. Это происходит примерно у 1/3 больных, преимущество пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Хронический остеомиелит может приводить к деформациям кости и патологическим переломам.

Атипичные формы, как правило, характеризуются вялым течением и преобладанием процессов склерозирования кости.

Симптомы остеомиелита

Проявления заболевания могут различаться в зависимости от возраста пациента, особенностей инфекционного агента и сопутствующей патологии.

Учитывая преобладание тех или иных проявлений болезни, различают три формы острого остеомиелита :

Септико-пиемическая

острое начало заболевания с подъема температуры выше 39°С, слабости, озноба, головной боли, рвоты, расстройства сознания и других проявлений интоксикации;
в течение первых 2 суток появляются выраженные боли в месте воспаления;
возникает болевая контрактура (вынужденное положение и невозможность выполнения движений из-за резкой болезненности), полное ограничение активных и практически полное – пассивных движений, боль усиливается при прикосновении к месту воспаления;
резкий отек окружающих мягких тканей, нарастающий по мере прогрессирования заболевания, кожа становится красной, с выраженным сосудистым рисунком, теплая на ощупь.

Местная

При этом варианте преобладают местные проявления остеомиелита (боль, отек, ограничение движений). Симптомы интоксикации могут быть выражены незначительно или отсутствовать.

Токсическая (адинамическая)

Эта форма встречается редко и характеризуется бурным течением процесса с развитием септического состояния. Прогноз при таком варианте часто бывает неблагоприятным.

Если остеомиелит возник первично, то сопутствующий ему артрит развивается достаточно быстро. Он вначале может носить серозный характер, затем – гнойный. Часто над местом воспаления формируются флегмоны. При обширном поражении костной ткани могут возникать вывихи и патологические переломы. После выздоровления в месте перенесенного остеомиелита кость нередко деформируется.

Остеомиелит может быстро приобретать септический характер и приводить к возникновению полиорганной недостаточности.

Вариант течения заболевания зависит от возраста, состояния организма, характера инфекционного агента и других факторов. Как правило, наиболее тяжело остеомиелит проявляется у детей.

Хронический остеомиелит — характерные признаки

Хронический остеомиелит протекает с периодами обострения и ремиссии заболевания. Симптомы зависят от объема поражения кости и периода болезни. Для этого вида характерны следующие признаки:

самочувствие страдает не сильно, в фазу ремиссии больного может практически ничего не беспокоить;
болезненность в месте поражения;
образуются единичные или множественные свищи, через которые отходит гнойное отделяемое, свищевые ходы могут соединяться друг с другом, открываться на значительном расстоянии от очага остеомиелита;
могут сохраняться местные изменения тканей (отек, покраснение, уплотнение), которые в фазу ремиссии уменьшаются;
температура – в момент обострения чаще субфебрильная (до 38°);
интоксикация и воспалительные изменения в фазу ремиссии в анализах могут отсутствовать.

Обострения могут возникать от нескольких раз в месяц до одного раза в несколько лет. Рецидив по своему течению напоминает острый остеомиелит, но, как правило, в более стертой форме.

Хронический процесс постепенно приводит к деформации конечности, образованию анкилозов (неподвижность сустава), патологическим переломам.

Осложнения острого и хронического остеомиелита

местные: анкилозы и контрактуры сустава, переломы, гнойный артрит (если остеомиелит возник как первичный процесс), образование , малигнизация (формирование злокачественных новообразований) в месте свища, плеврит (при остеомиелите ребер), менингит (при остеомиелите черепных костей);
общие: амилоидоз почек, дистрофические изменения со стороны внутренних органов.

Другие формы остеомиелита

Склерозирующий остеомиелит Гарре:

подострое начало;
ночные боли в конечности;
отек мягких тканей и расширение сети венозных сосудов;
ограничение движений;
умеренное повышение температуры тела.

Альбуминозный остеомиелит Оллье. Характерны незначительные местные проявления (небольшое покраснение кожи и инфильтрация мягких тканей конечности).
Абсцесс Броди. Отличается вялым, торпидным течением, скудной симптоматикой.

Диагностика остеомиелита

Диагностика должна быть своевременной, а терапевтическая помощь – неотложной, чтобы предотвратить развитие жизнеугрожающих осложнений. Поэтому при появлении любых симптомов инфекционного артрита или остеомиелита – незамедлительно обращайтесь к специалисту!

Данные анамнеза и клинического осмотра помогают врачу заподозрить диагноз инфекционного поражения сустава или кости. Вспомогательное значение играют данные лабораторных анализов. Как правило, выявляются «воспалительные» изменения в общих (увеличение количества лейкоцитов, сдвиг формулы «влево», ускорение СОЭ) и биохимических анализах крови (повышение С-реактивного белка, кальпротектина, сдвиги в белковых фракциях и другие изменения). При тяжелом процессе с явлениями сепсиса возможно обнаружение возбудителя из крови (путем посева крови или экспресс-методами).

Методы диагностики острых и хронических остеомиелитов

Рентгенологический. Это основной метод, используемый для выявления артрита и остеомиелита. Но изменения в косной ткани появляются не ранее 14-16 дня от начала болезни, так что до этого времени в основном следует ориентироваться на характерную клиническую картину. Рентгенография выявляет утолщение и деформацию мягких тканей, наличие периостальной реакции (появление линейной тени рядом с костью) и других симптомов. Если лечение не было начато своевременно, то на снимках чередуются очаги деструкции, остеопороза и остеонекроза. При хроническом процессе кость утолщается, а в ней образуются полости, в которых могут обнаруживаться секвестры. К недостаткам рентгенологического метода относятся: позднее выявление заболевания и невозможность определения состояния мягких тканей (наличия затеков, флегмон и другой патологии).
Компьютерная томография. Используются в качестве вспомогательного метода для выявления воспалительных изменений в области крупных суставов и костей, позвоночника, таза. Ее применение может определить признаки заболевания на более ранних сроках, чем рентгенография. С помощью компьютерной томографии уточняется распространенность поражения, наличие секвестров.
Фистулография. Метод применяется при наличии свищей (для оценки протяженности свищевых каналов, их связи с костью).
Экспресс-диагностика и посев гнойного отделяемого, полученного из свищевых ходов или при хирургическом лечении остеомиелита позволяет определить конкретного возбудителя заболевания и выявить его чувствительность к антибактериальным препаратам.

Наиболее часто заболевание приходится дифференцировать с острой ревматической лихорадкой, флегмоной мягких тканей, острым глубоким лимфаденитом, переломом (если остеомиелит возник после травмы), новообразованиями.

Терапия включает следующие этапы:

Госпитализация в стационар. Так как процесс тяжелый и жизнеугрожающий, амбулаторное и, тем более, самостоятельное лечение недопустимо! Как правило, госпитализация происходит в отделение гнойной или неотложной хирургии.
Хирургическое лечение. Применяется во всех случаях. На ранних стадиях, когда процесс не обширный, производят трепанацию кости (образование искусственных отверстий, через которые будет осуществляться дренаж и промывание кости антибактериальными препаратами). Если процесс зашел далеко, и вокруг очага воспаления кости образовалась флегмона или другие гнойные осложнения, производят их хирургическое вскрытие и промывку. При радикальных операциях иногда может потребоваться последующая пластика кости (при обширных дефектах) различными трансплантантами.
Местное лечение. Пораженной конечности обеспечивают покой, иммобилизуют ее с помощью гипсовой лонгеты или шины, у детей применяют лейкопластырное вытяжение.
Антибактериальная терапия. Препараты вводятся внутримышечно или внутривенно. После стихания процесса, возможен перевод на пероральный прием препаратов. После выявления конкретного возбудителя проводится коррекция лечения (по необходимости) в соответствии с этиологией инфекционного агента. В некоторых случаях, длительность антибактериальной терапии достигает 1-2 месяцев.
Симптоматическое лечение. Включает назначение обезболивающих препаратов, дезинтоксикации (инфузионная терапия), применение иммуномодуляторов, гепарина (при наличии гиперкоагуляции), витаминных препаратов (особенно, витаминов С, Р, группы В).
Физиотерапевтические процедуры: гипербарическая оксигенация, УВЧ, УФО, электрофорез (цинка, йодистого калия, кальция), ультразвук.
Лечебная физкультура: после стихания острого болевого синдрома с целью общетонизирующего воздействия, стимуляции трофических процессов, восстановления функции опорно-двигательного аппарата и общей адаптации мышечной деятельности.

Осложнения и прогноз остеомиелита

Прогноз заболевания благоприятный при своевременной диагностике и лечении. Но чтобы не допустить возникновение жизнеугрожающих состояний, диагностика и лечение должны быть своевременными. Осложняться прогноз может у больных грудного или пожилого возраста, с наличием сопутствующей тяжелой патологии или иммунодефицитных состояний, при застарелых или хронических формах остеомиелита.

Осложнениями остеомиелита могут быть деформации кости и другие дефекты (например, появление костных полостей), патологические переломы, образование анкилозов, малигнизация (появление злокачественных новообразований в стенках свищей).