Гастродуоденальное кровотечение неотложная помощь. Современные проблемы науки и образования. Что такое гастродуоденальное кровотечение

Острая с кровотечением (K25.0), Острая с кровотечением (K26.0)

Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская общественная организация Российское общество хирургов

Приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций, 6 июня 2014 года, г. Воронеж

Настоящие клинические рекомендации определяют современные позиции в диагностике и лечении больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Следует подчеркнуть, что представленные положения и алгоритмы носят исключительно рекомендательный характер и оставляют каждому лечащему врачу право на самостоятельное и окончательное решение в зависимости от конкретной клинической ситуации.

В Российской Федерации язвенной болезнью страдает 1,7-5% населения, причем количество пациентов с кровотечениями из хронических язв желудка и 12-перстной кишки составляет 90-160 человек на 100 000 населения и имеет отчетливую тенденцию к увеличению (Майстренко Н.А., 2003; Панцырев Ю.М., 2003; Затевахин И.И., 2003; Гостищев В.К., 2012; Щеголев А.А., 2013, Ермолов А.С., 2014; Кубышкин В.А., 2014)

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Раздел I . Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе

Все пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями должны быть госпитализированы в хирургический стационар или ОРИТ;
. Возможно введение ингибиторов протонной помпы на догоспитальном этапе;
. Рекомендуется постоянная назогастральная интубация;
. Для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать оценочные шкалы (Горбашко А.И., 1974) и определение параметров ОЦК;
. При кровопотере тяжелой кровопотери необходима госпитализация пациента в ОРИТ;
. Протоколы клинического обследования пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, необходимых лабораторных и инструментальных исследований должны быть стандартизированы каждым лечебным учреждением самостоятельно;

Раздел II . Диагностическая и лечебная эндоскопия
. Пациентами с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано выполнение ЭГДС в течение первых двух часов от госпитализации;
. Рекомендована стратификация пациентов по классификации J.F. Forrest (1974);
. При продолжающемся кровотечении из язвы (FI-A, FI-B) необходим эндоскопический гемостаз;
. При кровотечении FII-A, FII-B рекомендуется эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения;
. При наличии сгустка в дне язвы рекомендуется полностью его удалить с помощью орошения с последующей обработкой язвы;
. Инъекционный метод в качестве монотерапии неэффективен. Методом выбора является комбинированный эндоскопический гемостаз: инъекционный метод + диатермокоагуляция (либо АПК или клипирование). Для оценки эффективности метода «Гемоспрей» в остановке язвенного кровотечения и профилактике его рецидива необходимо большее количество исследований;
. Повторное эндоскопическое исследование рекомендовано при неполном первичном осмотре, неустойчивом гемостазе (высокий риск рецидива кровотечения), в ряде случаев - при рецидиве геморрагии;

Раздел III . Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей
. Основными задачами интенсивной терапии являются восполнение крови, потерь жидкости и стабилизация гемодинамики. Восполнение ОЦК следует начинать с введения кристаллоидных растворов через два-три периферических катетера или центральный катетер с максимально быстрым подключением инфузии коллоидов;
. Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90 г/л. При дефиците факторов свертывания крови показана трансфузия свежезамороженной плазмы. При гипоксии показана кислородотерапия. Для временного поддержания доставки О2 тканям можно использовать перфторан, внелегочную оксигенацию. ИВЛ может быть показана при нестабильной гемодинамике, гипоксии и нарушении сознания;
. Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности инфузионно-трансфузионной терапии. Использование их с дофамином улучшает почечный и мезентериальный кровоток. Рекомендовано применение антиоксидантов (реамберин, мексидол, орготеин, аллопуринол). Применение серотонина рекомендовано для улучшения периферического кровообращения и местного гемостаза;
. Критерием восстановления микроциркуляции следует считать восстановление гемодинамики и почасового диуреза;

Раздел IV . Медикаментозный гемостаз
. В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение H 2 -блокаторов не рекомендовано;
. В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение соматостатина и его синтетических аналогов не рекомендовано;
. Внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы с последующей непрерывной инфузией после эндоскопического гемостаза в течение 72 часов снижает количество рецидивов кровотечений и летальность и могут быть рекомендованы всем больным с высоким риском рецидива геморрагии;
. С 3 суток рекомендуется перевод на пероральные формы ингибиторов протонной помпы;
. Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями необходимо обследовать на наличие Hp-инфекции и при положительном результате обследования проводить эрадикационную терапию в стационаре;

Раздел V . Хирургическое лечение
. Основными задачами оперативного вмешательства при язвенном гастродуоденальном кровотечении являются: обеспечение надежности гемостаза, устранение источника геморрагии и профилактика рецидива кровотечения;
. Экстренная операция показана у пациентов с продолжающимся кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения;
. При кровоточащей язве желудка рекомендуется выполнять резекцию желудка;
. При кровоточащих язвах 12-перстной кишки могут быть рекомендованы следующие оперативные вмешательства:
1. Пилородуоденотомия с иссечением язвы передней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
2. Пилородуоденотомия с прошиванием язвы задней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
3. Резекция желудка;
. У пациентов находящихся в критическом состоянии, возможно выполнение гастро(-дуодено)томии с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы;

Раздел VI . Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения
. Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано стратифицировать по степени риска рецидива геморрагии;
. Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются клинические (тяжелая кровопотеря, коллапс в анамнезе, возраст больного, тяжелая сопутствующая патология) и лабораторные признаки (низкий уровень гемоглобина);
. Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива язвенного кровотечения являются кровотечения типа FIA-B, FIIA-B, а также глубина, размеры и локализация язвы;
. У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения возможно выполнение срочного оперативного вмешательства (в течение 24 часов, после короткого предоперационной подготовки), направленного на предотвращение повторной геморрагии. Рекомендуемый объем срочных операций изложен в предыдущем разделе. Выполнение гастро(-дуодено)томии с прошивание кровоточащей язвы в срочном порядке не рекомендуется;

Раздел VII . Клинические рекомендации по ведению больных с рецидивом кровотечения
. Под рецидивом язвенного кровотечения понимается его возобновление после спонтанной или эндоскопической остановки, что оценивается по известным клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным;
. Возможными лечебными мероприятиями при рецидиве кровотечения являются:
1. Повторный эндоскопический гемостаз;
2. Чрезкожная эмболизация артерий желудка и 12-перстной кишки;
3. Экстренная операция;

Раздел VIII . Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями
. Все пациенты, нуждающиеся в постоянном приеме НПВП, должны быть стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагических осложнений;
. При высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на селективные ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с постоянным приемом ингибиторов протонной помпы или мизопростола;
. При развитии кровотечения прием НПВП должен быть прекращен (замена препаратами других групп). Рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ингибиторы протонной помпы) гемостаза;

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Российского общества хирургов

Информация

Клинические рекомендации разработаны на основе материалов Пленума Правления Российского общества хирургов (Воронеж, 2014 г.), региональных клинических рекомендаций по неотложной хирургии Уральского Федерального округа (2013г.), протоколов организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (Санкт-Петербург, 2012г.), клинических протоколов диагностики и лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в Самарской области (Самара, 2013г.), а также международных клинических рекомендаций:
- Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Clinical Guidelines$ Alan Barkun, MD, PhD$ and John K. Marshall, MDm MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2003:139-843-857
- Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding, A national clinical guidelines, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Sep. 2008
- Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications, Frank L. Lanza, MD, FAGG, Francis K.L Chan, MD, FRCP, FAGG, Eamonn M.M. Quigley, MD, FAGG and the Practice parameters Committee of American College of Gastroenterology, The American Journal of Gastroenterology, V/ 104, March 2009
- International Consensus Recommendations on Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Alan N/ Barkun, MD, MSc (Clinical Epidemiology): Marc Bardou, MD, PhD: Ernst J. Kuipers, MD; Joseph Sung, MD; Richard H. Hunt, MD; Myriam Martel, BSc; and Paul Sinclair, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2010:152-101-113

Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

(Протокол №3)

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Тема: “ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ”

Методическую разработку
составил: Ю.И.ЛОМАЧЕНКО

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(для студентов)

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Тема: « Гастродуоденальные кровотечения «

Продолжительность занятия — 5 часов

I . План проведения занятия

№ п/п	Э т а п ы з а н я т и я	Место проведения	В р е м я
	Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии	Конференц-зал кафедры	20 мин.
	Организационные мероприятия	Учебная комната	10 мин.
	Проверка исходных знаний по теме	-«-	20 мин.
	Курация больных	Палаты, перевязочная	50 мин.
	Разбор курируемых больных	Палаты	30 мин.
	Обсуждение темы занятия	учебная палата	50 мин.
	Контроль усвоения материала	-«-	20 мин
	Тестовый контроль знаний	-«-	15 мин.
	Решение ситуационных задач	-«-	30 мин.
	Определение задания к следующему занятию	-«-	5 мин.

II . Мотивация.

Гастродуоденальные кровотечения — одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. На их долю приходится около 85% всех желудочно-кишечных кровотечений. Синдром желудочно-кишечного кровотечения осложняет течение многих заболеваний пищеварительного тракта и может послужить причиной летального исхода. Процент смертности от кровотечений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта колеблется от 3,5-7% (в США) до l4% (в Великобритании). В Москве, по данным А.А.Гринберга с соавт. (2000), частота кровотечений язвенной этиологии за 10 лет увеличилась в 1,5 раза. При этом смертность как в нашей стране, так и за рубежом, практически не отличается от таковой 40 лет назад: умирают от 10 до 14% больных (А.А.Гринберг с соавт.,1999; Ю.М.Панцырев, Е.Д.Федоров, 1999). В настоящее время увеличилась доля больных пожилого и старческого возраста, их число достигает 50%. Большинство составляют пожилые пациенты, принимающие нестероидные противовоспалительные средства по поводу патологии суставов (Э.В.Луцевич, И.Н.Белов, 1999). Особенно высоких цифр достигает смертность при экстренных операциях на высоте кровотечения – она в 3 раза выше таковой при операциях, выполненных после его остановки. Диагностические и тактические ошибки на госпитальном этапе допускаются у каждого четвёртого больного, а среди умерших – их можно выявить более чем у половины больных (А.И.Горбашко, 1985; Э.В.Луцевич с соавт., 1991; В.К.Протасевич, 1995). Позже 24 ч с момента появления первых признаков кровотечения госпитализируется свыше 50% больных.

1. III. Цели изучения .

Студент должен уметь (см. Пункт VII):

Оценивать жалобы больного и диагностировать гастродуоденальные кровотечения по клиническим признакам;

Подробно собирать анамнез, обращая особое внимание на наличие и давность проявлений гастродуоденального кровотечения, возможную связь с образом питания и вредными привычками, приемом медикаментозных средств;

Выявлять в анамнезе перенесенные заболевания и хронические страдания, которые могут иметь отношение к развитию гастродуоденального кровотечения;

Дифференцировать причины гастродуоденальных кровотечений, принимая во внимание данные анамнеза;

При осмотре обращать внимание на положение больного в постели, оценивать состояние его сознания, окраску кожных покровов, выявлять дыхательные и гемодинамические нарушения, расширенные подкожные вены в области передней брюшной стенки;

При физикальном обследовании оценивать качества пульса, выявлять изменение тональности кишечной перистальтики, наличие болезненности или опухолевидных образований в брюшной полости по данным пальпации живота, исчезновение печеночной тупости или ее расширение, притупление в отлогих местах брюшной полости по данным перкуссии;

Самостоятельно проводить и оценивать результаты пальцевого исследования прямой кишки у больных с желудочно-кишечными кровотечениями;

Устанавливать степень тяжести кровотечения;

Проводить оценку результатов лабораторного обследования (общего анализа крови, гематокрита, дефицита ОЦК, коагулограммы);

Определять угрозу рецидива кровотечения и операционно-анестезиологический риск;

Проводить переливание препаратов крови и заполнять сопутствующую медицинскую документацию;

Установить назогастральный зонд и зонд Сингстекен-Блекмора, подготовить больного к экстренному фибро- или видеоэзофагогастродуоденоскопическому исследованию;

Назначать крововозмещающую и гемостатическую терапию;

Выполнять перевязки у оперированных больных.

Студент должен знать :

n кровотечения язвенного происхождения составляют основную часть гастродуоденальных кровотечений – 45-54%;

n источником язвенного кровотечения чаще являются язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, язвы малой кривизны желудка, постбульбарные язвы;

n пенетрация язв отмечается у 2/3 больных, оперирующихся по поводу язвенных кровотечений;

n острые язвы, осложненные кровотечением, чаще (до 85%) локализуются в желудке;

n кровотечение может сочетаться с перфорацией и язвенным стенозом, что затрудняет диагностику сочетанных осложнений по причине атипичного клинического течения язвенных осложнений;

n синдром Маллори-Вейсса занимает 1-е место среди неязвенных кровотечений;

n в клиническом течении гастродуоденальных кровотечений выделяют скрытый и явный периоды;

n мелена, сочетание тяжелого состояния и короткого анамнеза кровотечения свидетельствуют о массивной геморрагии;

n фибро- или видеоэзофагогастродуоденоскопия – ведущий метод диагностики;

n у больных в тяжелом состоянии фибро- или видеоэзофагогастро-дуоденоскопия должна выполняться в условиях операционной;

n эндоскопический гемостаз, как правило, обеспечивает временную остановку кровотечения и не исключает развитие рецидивного кровотечения;

n 90% рецидивов язвенных кровотечений наступает в ближайшие 2-3 дня нахождения больных в стационаре;

n кровотечение опасно развитием гиповолемии и, в меньшей степени, – анемии;

n растворы гидроксиэтилированного крахмала (рефортан, волекам, инфукол, стабизол, гекодез, хаес-стерил, волюмен) – препараты первого выбора при возмещении острой кровопотери;

n консервативное лечение чаще оказывается эффективным при кровотечениях из острых язв и эрозий, опухолей и синдроме Маллори-Вейсса;

n одним из принципов консервативного лечения является поддержание круглосуточно рН желудочного содержимого на уровне 5,0-6,0;

n хирургическая тактика у больных с остановившимися или эндоскопически остановленными язвенными кровотечениями определяется риском развития рецидива кровотечения;

n экстренному оперативному лечению подлежат больные с кровотечениями, не остановленными эндоскопически; рецидивами кровотечений в стационаре; в случае сочетания кровотечения с перфорацией язвы;

n экстренная операция на высоте кровотечения составляет наибольшую угрозу для жизни пациента.

IV-A . Базисные знания.

Лекции по нормальной анатомии.

1. Хирургическая анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лекции по топографической анатомии.

1. Функции органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Лекции по физиологии, пропедевтике внутренних болезней.

1. Нарушение функций органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

6. Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лекции по нормальной анатомии, топографической анатомии.

1. Морфологические аспекты гастродуоденальных изъязвлений.

Лекции по патологической анатомии.

1. Патология желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лекции по терапии, факультетской хирургии,
патологической анатомии.

1. Патофизиология свертывания крови.

Лекции по патологической физиологии.

10. Кровотечение и методы его остановки.

Лекции по общей хирургии.

11.Показания и проведение гемотрансфузий, переливаний кровезаменителей.

Лекции по общей хирургии.

IV -Б. Литература по новой теме.

Основная:

1. Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина (ММА). Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2000.
2. Хирургические болезни / Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2002.
3. Хирургия / Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во “ГЭОТАРМЕД”, 1997.
4. Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во “Медицина”, 2001.
5. Практикум по оперативной хирургии и топографической анатомии / О.П.Большаков. – Изд-во “Питер”, 2001.
6. Онкология / Н.Н.Трапезников, А.А.Шайн. Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 1992.
7. Лекции по курсу госпитальной хирургии.

Дополнительная:

1. Методическая разработка кафедры по теме «Гастродуоденальные кровотечения».
2. 50 лекций по хирургии / Под ред. академика В.С.Савельева. – М.: Медиа Медика, 2003. – С.250-263; С.269-280.
3. Ломаченко Ю.И. Гастродуоденальные язвенные кровотечения: актуальность
   проблемы и врачебно-тактические решения (Клиническая лекция) // Вестник Смоленской медицинской академии. – 2000. – №1. – С.60-69.
4. Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А., Иванов А.И. // Неотложная гастроэнтерология: руководство для врачей (2-е изд.). – СПб: Питер Паблишинг, 1997. – Гл. 5. – С.139-166.
5. Госпитальная хирургия: практикум / А.М.Игнашов, Н.В.Путов. – СПб.: Питер, 2003. – Гл. 8. – С. 337-394.

V. Вопросы для самоподготовки:

а) по базисным знаниям;

1. Анатомия органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
2. Функции органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта и их нарушения.
3. Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки.
4. Иннервация желудка и двенадцатиперстной кишки.
5. Физиология акта пищеварения.
6. Свертывание крови и его нарушения.
7. Мониторинг физиологических функций организма.
8. Нормальные величины лабораторных показателей крови.
9. Этиология и патогенез язвенной болезни, симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

10. Дифференциальная диагностика заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

б) по новой теме:

1. Характеристика источников язвенного кровотечения.
2. Характеристика источников неязвенного кровотечения.
3. Симптомы гастродуоденального кровотечения.
4. Алгоритм диагностических мероприятий при поступлении больного в хирургический стационар.
5. Фибро(видео)эзофагогастродуоденоскопия как ведущий метод диагностики причины гастродуоденальных кровотечений.
6. Эндоскопические способы гемостаза.
7. Классификация активности язвенных кровотечений по Форресту.
8. Определение объема кровопотери.
9. Опеределение степени тяжести кровотечения.

10. Принципы консервативного лечения.

11. Показания и требования, предъявляемые к хирургическому лечению.

12. Определение риска рецидива язвенных кровотечений.

13. Виды оперативных вмешательств по поводу язвенного кровотечения.

14. Рентгеноангиохирургический метод остановки гастродуоденаль-ных кровотечений.

1. VI. Содержание занятия .

1. Кровотечением осложняются:

• острые и хронические язвы при язвенной болезни, ассоциированной и не ассоциированной с Helicobacter pylori ;
• пептические язвы в оперированном желудке (после иссечения язв с или без ваготомии, после резекций желудка);
• острые и хронические симптоматические язвы (стрессорные, язвы при различных патологических состояниях и заболеваниях внутренних органов, эндокринные и медикаментозные).

Чаще кровоточат дуоденальные язвы задней стенки луковицы и постбульбарные язвы. В желудке чаще кровоточат каллезные язвы малой кривизны. Пенетрация язв отмечается у 2/3 больных, оперирующихся по поводу язвенных кровотечений. Среди язвенных источников кровотечения особо выделяют язвы Дьелафуа , которые располагаются в так называемых зонах “сосудистой ахиллесовой пяты” – 3-4 см от малой и большой кривизны, чаще в в/3 желудка. В этих зонах первичные ветви желудочных артерий делают дугообразный изгиб в подслизистом слое. Образующиеся язвы даже острого характера осложняются массивным (профузным) кровотечением из аррозированной артерии.

2. К неязвенным источникам кровотечения относятся:

• синдром Маллори-Вейсса (разрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя в зоне пищеводно-желудочного перехода, возникающие вследствие рвоты различного происхождения);
• эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки (симптоматические повреждения слизистой – стрессорные, эрозии при различных патологических состояниях и заболеваниях внутренних органов, эндокринные и медикаментозные);
• геморрагическая гастропатия (“плачущий кровью” желудок Дьелафуа – кровотечение путем диапедеза);
• доброкачественные опухоли и рак желудка;
• сосудистые мальформации (ангиодисплазии, или болезнь Дьелафуа);
• прорывы аневризм аорты, артерий желудка, селезеночной артерии, панкреати-ческих кист в желудок и двенадцатиперстную кишку;
• эрозивный дивертикулит;
• патология желчных путей с гемобилией;
• повреждения проглоченными инородными телами и вследствие травмы живота;
• болезни крови и кровеносных сосудов (геморрагический васкулит – болезнь Шенлейн-Геноха; тромбоцитопеническая пурпура – болезнь Верльгофа; ангиодисплазии при наследственных телеангиоэктазиях – болезнь Рандю-Вебера-Ослера; васкулиты при коллагенозах, сепсисе, аллергии; гемофилия; лейкозы).

3. В скрытый период клинического течения кровотечения отмечается симптомокомплекс острой кровопотери (общая слабость, потливость, головокружение, сердцебиение, жажда, обморочные состояния или коллапс), в явный период клинического течения имеются кардинальные (абсолютные) признаки желудочно-кишечного кровотечения (дегтеобразный или жидкий черный с угольным блеском кал – мелена, рвота кровью – гематомезис, рвота типа “кофейной гущи”). Для окраски кала в чёрный цвет достаточно наличия 50-80 мл крови в просвете желудочно-кишечного тракта (С.М.Бова, 1967; Э.Моржатка, 1967). Мелена является показателем массивности кровопотери и появляется, когда кровопотеря составляет не менее 200 мл крови (О.Н.Минушкин, 2001). После однократного кровотечения мелена сохраняется в течение 3-5 суток, положительная реакция Грегерсена – 2-3 недели (В.Д.Затолокин с соавт., 1990). Диагностическое значение также имеют: симптом Тейлора – усиление кишечных шумов, объясняемое наличием крови в просвете желудочно-кишечного тракта; симптом Бергмана – исчезновение болей, обусловленных наличием язвы или эрозий, вследствие нейтрализации агрессивного желудочного содержимого кровью, поступающей в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Обязательные исследования – общий осмотр; пальпация, перкуссия и аускультация живота; определение нижней границы желудка методом аускультаторной перкуссии; общий анализ крови; общий анализ мочи; гематокрит; анализ крови на дефицит ОЦК; определение группы крови и резус-фактора; пальцевое исследование прямой кишки; при подозрении на сочетание кровотечения с перфорацией – обзорная рентгенография органов брюшной полости.

Если имеется возможность, то следует выполнить: биохимический анализ крови (прежде всего, интересуют показатели – общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, холестерин, АЛТ, АСТ), исследование ЦВД, УЗИ брюшной полости.

5. Фибро(видео)эзофагогастродуоденоскопия – ведущий метод диагностики причины гастродуоденальных кровотечений. Информативность – 85-93,5%, в первые 24 часа – 98%. Чем больше кровопотеря и выраженнее анемизация тканей, тем сложнее локализовать источник кровотечения. Исследование невозможно выполнить у больных со стенозами и рубцовыми стриктурами пищевода. Современные возможности эндоскопии определяются наличием ширококанальных операционных панэндоскопов, видеоэндоскопов, эндоскопических видеокапсул, методик эндоскопической ультрасонографии и допплеровской ультрасонографии.

6. Способы эндоскопического гемостаза:

• нанесение плёнкообразующих (лифузоль, статизоль, гастрозоль, оксициклозоль) и клеевых композиций (фибринный клей, МК-7, МИК-Т и др.), орошение лекарственными смесями (капрофером, этиловым спиртом, раствором азотнокислого серебра, адреналином, питуитрином, андроксоном, феракрилом)
• клипирование сосудов
• лигирование эластичными кольцами (speedband; Microvasive)
• лигирование эндопетлей (при экзофитных кровоточащих опухолях на “ножке”)
• использование хладагентов (фреон, хлорэтил, хладон-12), эндоскопических криозондов, промывание желудка через биопсионный канал эндоскопа ледяной водой (+4 градуса)
• использование гидро- и диатермокоагуляции, термозондов различных конструкций
• лазерная фотокоагуляция и аргонно-плазменная коагуляция
• инъекционный гемостаз, предусматривающий обкалывание источника кровотечения лекарственными смесями и склерозирование кровоточащего сосуда (с этой целью применяются: этамзилат, раствор аминокапроновой кислоты, раствор желатины, адреналин, абсолютный спирт, майодил, тромбин, варикоцид, этоксисклерол, клеевые композиции)
• комбинированные способы (сочетание инъекционного гемостаза с нанесением плёнкообразующих веществ; использование клеевых композиций в дополнение к методам физического воздействия на источник кровотечения; сочетание инъекционного метода с методом термического воздействия или клипированием; сочетание различных инъекционных способов гемостаза)

7. Классификация активности язвенных кровотечений по Форресту (Forrest):

F-I — активное кровотечение (Форрест-1)

F-Ia – струйное кровотечение, видимый кровоточащий сосуд на дне язвы

F-Ib – капиллярное кровотечение или в виде диффузного просачивания

F-II — остановившееся кровотечение (Форрест-2)

F-IIa – видимый крупный тромбированный сосуд

F-IIb – фиксированный кровяной сгусток без просачивания крови

F-IIc – мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен (гематин на дне язвы или вокруг нее)

F-III – отсутствие стигм кровотечения в области возможного источника кровотечения и в просвете эндоскопически осмотренных органов желудочно-кишечного тракта (Форрест-3)

8. Степень тяжести кровотечения определяется по лабораторным и клиническим признакам. Кровотечение подразделяется на 4 степени тяжести по классификации В.И.Стручкова и Э.В.Луцевича, на 3 степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая) по классификации А.И.Горбашко.

Оценка степени кровопотери

Лабораторные и клинические признаки	Степень кровопотери
	Легкая	Средняя	Тяжелая
Общее состо-яние больного	Удовлетворительное	Средней тяжести	Тяжелое
Клинические проявления	Слабость, голово-кружение, однократ-но кровавая рвота, а при ее отсутствии – однократно или дважды мелена, бледность кожных покровов (сосудис-тый спазм).	Слабость, голово-кружение, обмо-рочное состояние, холодный липкий пот, обильная одно-кратно или повто-ряющаяся кровавая рвота и мелена, рез-кая бледность кож-ных покровов.	Выраженная слабость, голово-кружение в покое, повторя-ющееся обморочное состояние, профузная повторяющаяся кро-вавая рвота и мелена, резкая бледность кожных покровов и слизистых, спутанное сознание, бледность часто с цианотичным оттенком или пятнистые кож-ные покровы (спазм сосудов сменяется дилатацией).
Количество эритроцитов	Не ниже 3,5 х 10 12 /л	3,5-2,5 х 10 12 /л	Менее 2,5 х 10 12 /л
Гемоглобин	Не ниже 100 г/л	80-100 г/л	Менее 80 г/л
Пульс	До 80 в минуту	80-100 в минуту	Более 100 в минуту
Артериальное давление (систолическое)	Не ниже 110 мм рт.ст.	100-90 мм рт.ст.	Менее 90 мм рт.ст.
Гематокрит	Более 30%	25-30%	Менее 25%
Дефицит глобулярного объема	До 20% (1 л у больного с массой тела до 70 кг)	20-30% (1-1,5 л)	30% и более (1,5-2,5 л)

По классификации Ю.Е.Берёзова различают компенсированную, субкомпенси-рованную и декомпенсированную кровопотери.

9. Методы определение объема кровопотери:

1) По F.D.Moore (1959) — формула Мура
Ht 1 — Ht 2
Объем кровопотери =ОЦК 1
Ht 1

ОЦК 1 – должный ОЦК (по таблице: составляет 7% от массы тела у мужчин;

6,5% — у женщин)

Ht 1 – должный гематокрит (по таблице: 40-48%)

Ht 2 – фактический гематокрит

2) По индексу Алльговера (Алльговера-Бурри) – индекс гиповолемического шока, шоковый индекс (M.Allg?wer, C.Burri, 1967)

Индекс шока = Пульс: АД (норма — 0,5)

Индекс шока	Объем кровопотери, в % ОЦК	Объем кровопотери, в литрах
0,75		0,5-0,7
		0,8-1,0
		1,3-1,7
		1,6-2,1

3) По таблице Г.А.Барашкова (журнал “Вестник хирургии”, 1956, №3)

4) По номограмме А.Т.Старовера (журнал “Анестезиология и реаниматология”, 1979, №1)

5) По разведению крови полиглюкином или раствором Рингера

6) Методом тетраполярной реографии

7) С помощью эритроцитов, меченных 51 Cr, или радиоактивного альбумина, меченного изотопом 131 I

10. Принципы консервативного лечения:

• Постановка назогастрального зонда – индикатор рецидива кровотечения,
• Строгий постельный режим (до появления кала обычной окраски)
• Холод на эпигастральную область (первые сутки – по 2 часа 3 раза, в течение двух часов – по 20 минут с 10-минутными перерывами)
• Лечение препаратами гемостатического действия через желудочный зонд или per os, а также введение в/м (викасол, дицинон) и в/в (дицинон, аминокапроновая кислота, контрикал, гордокс, тразилол)
• Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери (преследует две главные задачи: устранение гиповолемии и улучшение кислородно-транспортной функции крови).
• Альтернатива гемотрансфузиям – энтеральное зондовое питание (зонд устанавливается эндоскопически, предпочтительно в тонкую кишку за связку Трейца, используются питательные смеси: энпиты, оволакт и др.)
• Принципиально важным считается поддержание круглосуточно рН желудочного содержимого, равного 5,0-6,0 (назначаются антацидные препараты, блокаторы Н 2 ?рецепторов гистамина, ингибиторы “протонового насоса” обкладочных клеток, препараты сандостатина)
• При остановленном кровотечении — охлажденный протертый стол 1а или диета Мейленграхта, с 4-5 суток – стол 1 по Певзнеру

11. Показания к экстренной операции (выполняется в первые 6 часов): сочетание кровотечения с перфорацией язвы, неостановленное кровотечение, рецидив кровотечения после его остановки консервативными методами.

Показания к операции в ранние сроки (выполняется после предоперационной подготовки в течение 12-48 часов): угроза рецидива кровотечения.

Сроки выполнения операции у больных с гастродуоденальными кровотечениями могут определяться следующим образом:

1) путем привлечение опытных хирургов (экспертный подход) – основан на практическом опыте, врачебной интуиции и знаниях признаков нестойкого и устойчивого гемостаза;

2) с учетом алгоритмов клинических решений или данных прогнозирования угрозы рецидива кровотечения по табличным и компьютерным решающим правилам;

3) по оценке совокупности эндоскопических критериев с учетов ретро-спективной статистики рецидивов кровотечений. Например, согласно рекомендациям Н.М.Кузина с соавт. (1994), хирургическая тактика у больных с язвенными кровотечениями заключается в следующем:

Активность кровотечения по классификации Форреста	Хирургическая тактика
F-Ia	Экстренная операция
F-Ib	Эндоскопический гемостаз, выполнение операция в первые 6 часов нахождения больного в стационаре
F-IIa	Рецидив кровотечения в первые 30 часов отмечается в 78,5% случаев, поэтому рекомендуется операция в течение 24 часов
F-IIb	Рецидив кровотечения в первые 2-3 суток наблю-дается в 42,8% случаев, поэтому рекомендуется операция в течение 48 часов
F-IIc	Рецидив кровотечения отмечается в 3,8% случаев, поэтому рекомендуется консервативное лечение и при показаниях – плановая операция
F-III	Плановая операция

Требования к оперативному лечению:

• источник кровотечения предпочтительно удалить, что обеспечивает окончательный гемостаз и надежно предупреждает рецидив кровотечения
• по возможности должно быть гарантировано излечение от заболевания
• объем операции избирается с учётом операционного риска (жизне-обеспечивающий характер операции), личного опыта хирурга в желудочной хирургии
• операция должна быть произведена в максимально короткие сроки, что достигается привлечением на операцию наиболее опытных хирургов.

12. Определение риска рецидива язвенных кровотечений может осуществляться с учетом признаков нестойкого и устойчивого гемостаза, а также с использованием табличных и компьютерных алгоритмов прогнозирования. Например, проф. И.И.Затевахин с соавторами предложил считать абсолютными признаками угрозы рецидива язвенного кровотеченияналичие большой каллезной язвы (более 3 см в диаметре) и показатели гемоглобина при поступлении больного в стационар ниже 50 г/л. Определение относительных признаков угрозы рецидива язвенного кровотечения проводится по следующему решающему правилу:

Показатель	Критерий	Баллы
Клиническая характеристика интенсивности кровотечения	Высокая интенсивность кровопотери или коллапс в анамнезе
Эндоскопическая характеристика гемостаза	Любое кровотечение, остановленное эндоскопически или наличие тромбированных сосудов в язве, или язва, прикрытая сгустком крови (тромбом)
Эндоскопическая характеристика язвы	Диаметр более 1,3 см для язвы желудка и диаметр более 0,8 см для язвы 12-перстной кишки
Примечание. 1) Рецидив кровотечения прогнозируется при наличии 2 или 3 баллов. 2) Сроки действия прогноза – первые 10 суток от момента поступления больного в стационар.

13. Виды операций с удалением источника кровотечения:

• Клиновидная резекция желудка
• Резекция желудка по одному из способов Бильрота
• Стволовая или селективная ваготомия с пилоропластикой после иссечения язвы
• СПВ после иссечения язвы
• СПВ + пилоропластика + иссечение язвы
• Антрумэктомия, стволовая ваготомия с удалением язвы
• Радикальная дуоденопластика (способы иссечения дуоденальной язвы)

Виды операций без удаления источника кровотечения

• Перевязка основных артерий желудка
• Прошивание источника кровотечения (острой язвы, сосуда в язве) — в 50% таких случаев наступает рецидив кровотечения в результате прогрессирующего некроза в патологическом очаге и аррозии того же сосуда.

14. Рентгеноангиохирургический метод гемостаза применяется в лечебных учреждениях, оснащенных рентгеноангиохирургическим кабинетом.

Показания: у тяжелобольных с высоким риском операции.

Этапы выполнения:

1-й – целиакография;

2-й – селективная катетеризация одной из желудочных артерий;

3-й – эмболизация артерии (эндоваскулярная окклюзия) эмболами из син-
тетической губки, гидрогеля, особыми спиралями и т.п.

VII. Схема обследования больного.

При выявлении жалоб особое внимание обратить на примесь крови в рвотных массах (в виде прожилок алая кровь, темная жидкая или в виде сгустков, цвета «кофейной гущи»); характер каловых масс и наличие в них крови (черного цвета неоформленный, дегтеобразный кал или кал с прожилками свежей крови на поверхности); самочувствие больного (головокружение, слабость, обмороки, повышенная потливость, учащенное сердцебиение, жажда).

Собирая анамнез заболевания и отдаленный анамнез, особое внимание обратить на течение заболевания и предрасполагающие к его развитию факторы:

• давность последнего ухудшения самочувствия, вероятную причину его появления по мнению больного (нерегулярность питания, качественная и количественная характеристика пищи, частый прием алкоголя, нервно-психические перенапряжения, отравления и т. п.);
• сроки развития рвоты, ее кратность, количество выделившейся крови;
• сроки появления изменения консистенции и окраски кала, кратность мелены;
• наличие «язвенного анамнеза» и желудочно-кишечных кровотечений в прошлом, перенесенных заболеваний печени, кишечника, болезней крови (повышенная кровоточивость, кровоподтеки), заболеваний легких, наследственной предрасположенности;
• злоупотребление алкоголем, лечение стероидными гормонами и другими медикаментами, могущими вызвать изъязвления;
• предшествующие обследования и их результаты (исследование кислотности желудочного содержимого, рентгенологическое исследование, гастроскопия); проводившееся ранее лечение (амбулаторное, стационарное, санаторно-курортное, оперативное и их эффективность);
• бытовые условия, характер питания, курение.

При физикальном обследовании обратить внимание на общее состояние больного (степень тяжести), которое определяют по следующим данным:

1) цвет кожных покровов, слизистых (бледность восковая, с желтушным оттенком, цианоз, наличие кровоподтеков, кровоизлияний);

2) частота и полнота пульса, высота артериального давления;

3) данные исследование органов брюшной полости: наличие пигментации кожи, расширенных подкожных вен брюшной стенки («голова медузы»), «лягушачий живот», наличие пальпируемой опухоли в эпигастрии, увеличенной печени, селезенки; расширение границ желудка, притупление в отлогих местах (при наличии жидкости в брюшной полости).

Необходимо осмотреть содержимое рвоты (при необходимости произвести зондирование желудка) и каловые массы, выполнить пальцевое исследование прямой кишки (для оценки консистенции и окраски кала, выявления геморроидальных узлов или опухоли прямой кишки, определения болезненности и нависания передней стенки прямой кишки).

При выявлении признаков гастродуоденального кровотеченияследует прибегать к следующим дополнительным лабораторным и инструментальным методам диагностики:

1) общий анализ крови (наличие анемии, изменение лейкоцитарной формулы при лейкозах); повторное определение эритроцитов и гемоглобина;

2) определение гематокрита, ОЦК, ЦВД – для определения степени кровопотери;

3) исследование свертывающей и противосвертывающей систем крови (повышенная кровоточивость, уменьшение числа тромбоцитов при болезнях крови);

4) фибро(видео)эзофагогастродуоденоскопия (для выявления источника кровотече-ния и выполнения эндоскопического гемостаза);

5) обзорная рентгеноскопия брюшной полости, рентгеноскопия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и грудной клетки (при необходимости);

6) УЗИ брюшной полости (при необходимости);

7) биохимический анализ крови (прежде всего, интересуют показатели – общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, холестерин, АЛТ, АСТ);

Мониторинг газов артериальной крови (у пациентов в тяжелом состоянии).

VIII. Ситуационные задачи.

1. Больной 50 лет предъявляет жалобы на слабость, головокружение, окрашивание кала в черный цвет. Считает себя больным с 8 часов утра текущего дня. Из анамнеза установлено, что на протяжении 10 лет страдает язвенной болезнью с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке.

Состояние больного соответствует средней степени тяжести, отмечается некоторая бледность кожных покровов. Дыхание спокойное. Пульс – 96 ударов в минуту, ритмичный. АД – 100/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации – безболезненный, патологических образований не пальпируется. Перитонеальные симптомы — отрицательны. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника выслушивается. В анализе крови: эр. — 3,7х10 12 /л; Нв – 103 г/л; Цв.п.- 0,83; лейкоциты – 10,6х10 9 /л. Гематокрит 30%.

О каком заболевании следует думать и какие дополнительные исследования необходимо выполнить, чтобы уточнить диагноз и планировать лечение? Установите степень тяжести желудочно-кишечного кровотечения.

Эталон ответа. Вероятный диагноз – “Язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, осложненная гастродуоденальным кровотечением средней степени тяжести”. Для уточнения диагноза и планирования лечения необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки; выполнить экстренную фибро(видео)эзофаго-гастродуоденоскопию; опредить группу крови и резус-фактор; дефицит объема циркулирующей крови и его компонентов. Средняя степень тяжести кровотечения установлена по оценке состояния больного, значениям показателей артериального давления, пульса, гематокрита.

2. Больной 56 лет поступил в стационар с проявлениями гастродуоденального кровотечения. При экстренном фиброэзофагогастродуоденоскопическом исследовании на малой кривизне желудка обнаружено кратерообразное изъязвление, диаметром до 3 см, с плотными неровными краями, на дне которого фиксирован красный кровяной сгусток без просачивания крови из-под него. В просвете желудка – измененная кровь.

Эталон ответа. В данном случае следует проводить дифференциальный диагноз между хронической язвой желудка и раком желудка или язвой с признаками малигнизации. Активность кровотечения по классификации Форреста – F-IIb. Имеется угроза рецидивного кровотечения, поэтому больному следует предлагать оперативное вмешательство в ранние сроки. Согласно рекомендациям Н.М.Кузина с соавт. (1994) в подобных случаях язвенного кровотечения у 42,8% больных наблюдаются рецидивы кровотечения в первые 2-3 суток, поэтому операцию предпочтительно выполнить в первые 48 часов. В предоперационном периоде показана интенсивная терапия, направленная на предупреждение рецидивного кровотечения, восполнение дефицита ОЦК. На период предоперационной подготовки целесообразно установить назогастральный зонд – индикатор возможного рецидивного кровотечения. Предпочтительный объем операции при хронической язве желудка – резекция желудка по одному из способов, при малигнизированной язве и раке желудка – гастрэктомия.

3. Больной 42 лет поступил с жалобами на повторяющиеся рвоты, нарастание общей слабости, появление головокружения. Считает себя больным 6 часов. Ухудшение состояния связывает с приемом алкогольных напитков. В содержимом из желудка при повторной рвоте больной отметил наличие крови и кровяных сгустков, что вызвало тревогу и явилось поводом для обращения за медицинской помощью. При проведении экстренной фиброэзофагогастродуоденоскопии в зоне пищеводно-желудочного перехода обнаружен дефект слизистой линейной формы, размером 1,5 см х 0,5 см, выполненный красным кровяным сгустком с просачивания крови из-под него. В просвете желудка – малоизмененная кровь. Произведен эндоскопический инъекционный гемостаз.

О каком заболевании следует думать? Определите активность кровотечения по классификации Форреста. Какое лечение показано больному?

Эталон ответа. Диагноз – “Синдром Маллори-Вейсса. Активное пищеводно-желудочное кровотечение”. Активность кровотечения по классификации Форреста – F-Ib. Больному показаны ФЭГДС-контроль и консервативное лечение, направленное на предупреждение рецидивного кровотечения и восполнение дефицита ОЦК.

(Visited 5 times, 1 visits today)

Гастродуоденальное кровотечение принято считать одним из наиболее серьезных осложнений различных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем нередко оно выступает в качестве важнейшего симптома гастроэнтерологических заболеваний, что дает право рассматривать желудочно-кишечное кровотечение (в плане его диагностического значения) в ряду других клинических проявлений болезней желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом следует помнить, что гастродуоденальные кровотечения встречаются не только при поражении желудка и двенадцатиперстной кишки, но и при некоторых заболеваниях других органов пищеварительной системы (в том числе желчного пузыря, поджелудочной железы), при поражении сосудов, нарушениях свертывающей системы крови и т. д. Может быть также пищеводное (эзофагеальное) кровотечение, обусловленное патологией пищевода и нередко протекающее с клинической картиной гастродуоденального кровотечения.

Что провоцирует / Причины Гастродуоденального кровотечения:

Наиболее часто (по данным различных авторов, в 35-63 % случаев) гастродуоденальное кровотечение связано с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом подразумеваются явные, видимые кровотечения. Что же касается кровотечений, проявляющихся лишь в положительной реакции кала на скрытую кровь, то такие минимальные кровотечения наблюдаются при обострении язвенной болезни значительно чаще. Выраженной склонностью к кровотечениям отличаются симптоматические язвы (медикаментозные, стрессовые, язвенные поражения у больных пожилого и старческого возраста и т. д.). Примерно у 30 % больных язвенной болезнью и симптоматическими гастродуоденальными язвами желудочно-кишечное кровотечение оказывается первым признаком заболевания.

В 3-16 % случаев причиной гастродуоденальных (и эзофагеальных) кровотечений являются злокачественные опухоли желудка (особенно с локализацией в области дна и большой кривизны), реже - пищевода и совсем редко - двенадцатиперстной кишки. Массивные желудочно-кишечные и пищеводные кровотечения также могут служить первым клиническим симптомом злокачественных опухолевых поражений названных органов.

У 4-15 % больных пищеводно-желудочное кровотечение бывает обусловлено варикозным расширением вен пищевода и желудка на фоне портальной гипертензии различного генеза. Частыми (11-25% случаев) причинами пищеводно-желудочных кровотечений являются эрозивный гастрит, нередко вызванный приемом ульцерогенных лекарственных препаратов, и рефлюкс-эзофагит. До 4 % всех гастродуоденальных кровотечений бывают связаны с синдромом Маллори - Вейсса - узкими линейными надрывами слизистой оболочки желудка в области кардии, возникающими обычно на фоне упорной рвоты (например, у больных, злоупотребляющих алкоголем, иногда при токсикозе беременности).

Реже причинами эзофагеальных и гастродуоденальных кровотечений служат грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (особенно больших размеров), пептические язвы пищевода, полипы, дивертикулы и доброкачественные опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (лейомиомы, фибромы, гемангиомы и др.), инородные тела в желудке, болезнь Менетрие, сифилитические и туберкулезные язвы желудка, травмы стенки живота с повреждением желудка и двенадцатиперстной кишки. В редких случаях гастродуоденальные кровотечения возникают при заболеваниях желчного пузыря, когда вследствие травм, опухолей и других процессов наблюдается проникновение крови в желчные протоки (гемобилия), а также поджелудочной железы (рак, киста, некроз ткани).

Желудочно-кишечные кровотечения могут встречаться и при некоторых заболеваниях сосудов, например при узелковом периартериите, синдроме Ослера - Рандю, геморрагическом васкулите, эластодистрофии, разрыве аневризмы аорты, тромбозе мезентериальных сосудов, септическом эндокардите и др.

Гастродуоденальные кровотечения наблюдаются и при заболеваниях, связанных с нарушениями свертывающей системы крови: тромбоцитопенической пурпуре (болезни Верльгофа), гемофилии, лейкозах, апластическои анемии. Кроме того, они отмечаются в результате повторных гемотрансфузий.

При наличии признаков кровотечения необходимо убедиться, что источник кровопотери действительно располагается в желудке и двенадцатиперстной кишке, поскольку такие кровотечения могут иногда симулироваться заглатыванием крови при носовых и легочных кровотечениях, кровотечениях из десен и глотки.

Многообразие заболеваний, при которых встречаются гастродуоденальные кровотечения, диктует проведение тщательного анализа анамнестических данных, что способствует правильному распознаванию источника кровотечения. Так, наличие цирроза печени с синдромом портальной гипертензии может указывать на варикозное расширение вен пищевода или симптоматическую гепатогенную язву как причину кровотечения. Повторная упорная рвота на фоне злоупотребления алкоюлем, осложнившаяся массивным желудочно-кишечным кровотечением, иногда свидетельствует в пользу синдрома Маллори - Вейсса. Предшествующий возникновению гастродуоденальных кровотечений прием ульцерогенных лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина и др.) говорит о возможности острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка.

Симптомы Гастродуоденального кровотечения:

Ведущими симптомами гастродуоденального кровотечения (иногда их называют прямыми признаками) являются рвота с кровью и дегтеобразный черный стул (мелена). Возможно (хотя и не часто) возникновение профузных (порой смертельных) желудочно-кишечных кровотечений при отсутствии рвоты с кровью и мелены.

Рвота с кровью, как правило, наблюдается в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл, и обычно всегда сопровождается появлением мелены. При высоко расположенных источниках кровотечения (например, пептической язве пищевода, рефлюкс-эзофагите) рвота с кровью может быть и при относительно небольшом по объему кровотечении. Сочетание рвоты с кровью и мелены обычно указывает на больший, чем только при мелене, источник кровопотери. Считается, что рвота с кровью появляется в тех случаях, когда источник кровотечения располагается проксимальнее дуоденоеюнального перехода (связки Трейтца). Однако в указанных ситуациях (например, при язве желудка) не так уж редко может наблюдаться не рвота с кровью, а мелена (чаще это бывает при умеренной интенсивности кровотечения).

Цвет рвотных масс при гастродуоденальных кровотечениях зависит от ряда факторов. Как правило, для артериального пищеводного кровотечения (например, из пептической язвы или распадающейся опухоли) характерна рвота с примесью неизмененной крови. При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода выделяющаяся с рвотными массами кровь чаще имеет темно-вишневый цвет. При желудочном кровотечении цвет рвотных масс определяется и состоянием секреции хлористоводородной кислоты. У больных с сохраненной продукцией кислоты рвотные массы приобретают вид "кофейной гущи", что связано с образованием хлорида гематина, имеющего бурый цвет и образовавшегося при взаимодействии гемоглобина с хлористоводородной кислотой желудочного сока. У пациентов с гипо- и анацидным состоянием (например, при раке желудка) в рвотных массах возможна примесь неизмененной крови

Кроме той или иной локализации источника кровотечения, а также уровня желудочного кислотовыделения, большое значение для соответствующей окраски рвотных масс имеет скорость кровотечения. При сравнительно медленном кровотечении возможно появление рвоты типа "кофейной гущи" даже в тех случаях, когда источник кровопотери располагается в пищеводе. Наоборот, при профузном кровотечении иногда наблюдается рвота с неизмененной алой кровью даже при локализации источника кровотечения в желудке и сохраненной продукции кислоты. Следует, кроме того, иметь в виду, что окраска рвотных масс, напоминающая таковую при желудочном кровотечении, встречается при употреблении большого количества красного вина, кофе и некоторых других напитков,

Мелена, как отмечалось, часто сопутствует рвоте с кровью, но может возникать при желудочно-кишечном кровотечении и без нее. Меленой обычно сопровождается кровотечение из двенадцатиперстной кишки, но ее можно наблюдать и при высоко расположенных источниках кровотечения (например, язвах желудка), если оно происходит относительно медленно. Как правило, мелена возникает через 8-12 ч после начала кровотечения, причем кровопотеря объемом 50-80 мл оказывается обычно уже достаточной для того, чтобы вызвать появление мелены.

Массивное желудочно-кишечное кровотечение часто сопровождается жидким дегтеобразным стулом, поскольку образующиеся в большом количестве продукты переваривания крови стимулируют пассаж содержимого по кишечнику. Небольшая по объему кровопотеря приводит к появлению также черного, но уже оформленного кала. Иногда из-за задержки стула мелену можно наблюдать лишь на 2-3-й день после начала желудочно-кишечного кровотечения.

Черный цвет каловых масс обусловлен сульфидом железа, а также прото- и дейтеропорфиринами, образующимися из гемоглобина под воздействием ферментативных и бактериальных процессов в кишечнике. С практической точки зрения важно, однако, что в некоторых случаях при высоко расположенных источниках кровотечения (например, при постбульбарных язвах) может наблюдаться выделение с калом неизмененной крови. Это происходит в тех ситуациях, когда, с одной стороны, имеется обильная кровопотеря, а с другой - наблюдается значительное ускорение пассажа содержимого по кишечнику. При оценке окраски каловых масс и при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение необходимо помнить, что черная (с сероватым оттенком) окраска отмечается при приеме препаратов висмута, железа, карболена, Темная окраска появляется и при употреблении красного вина, свеклы, черники и других продуктов,

К непрямым признакам (общим симптомам) гастродуоденальных кровотечений относятся общая слабость, ощущение "шума" или "звона" в ушах, "мелькание мушек" перед глазами, одышка, сердцебиение, тошнота, жажда. Характерно, что общие жалобы пациента "усиливаются" при вертикальном положении (вставании, присаживании). У 10-15 % больных наблюдается потеря сознания (чаще кратковременная), свидетельствующая о значительной кровопотере. Важно, что непрямые признаки гастродуоденального кровотечения могут нередко предшествовать прямым (рвоте с кровью, дегтеобразному стулу) или же выступать на передний план в клинической картине заболевания.

Считается, что кровопотеря объемом менее 500 мл не вызывает существенных общих симптомов или же сопровождается очень незначительными жалобами общего порядка. Кровопотеря, по объему превышающая 1000 мл, характеризуется выраженными общими симптомами. Кровопотеря объемом более 1500 мл чревата возникновением геморрагического шока. При этом тяжесть состояния больных, помимо объема кровопотери, определяется и скоростью кровотечения.

В более позднем периоде гастродуоденальные кровотечения могут проявляться симптомами поражения других органов и систем организма. Желудочно-кишечное кровотечение сопровождается всасыванием в кишечнике большого количества белка с развитием последующей азотемии. У больных с предшествующими заболеваниями печени и почек (например, циррозами печени) это может привести к возникновению или прогрессированию печеночной или почечной недостаточности. Всасывание продуктов распада белка после гастродуоденальных кровотечений обусловливает и появление лихорадки. Вторичные нарушения метаболизма в сердечной мышце на фоне кровопотери могут привести к ухудшению течения процесса у больных ишемической болезнью сердца, вызвать нарастание явлений недостаточности кровообращения. У некоторых больных (особенно хроническим алкоголизмом, церебральным атеросклерозом) гастродуоденальные кровотечения усугубляют интеллектуально-мнестические нарушения, провоцируя возникновение острых психозов.

Лечение Гастродуоденального кровотечения:

Тактика лечения

• врачебная
  • -решить диагностические задачи: кровотечение из желудка или других источников
  • гемостатическая терапия,восстановление гемодинамики
  • заместительная терапия,госпитализация

• хирургическая
  • срочная госпитализация
  • комплексное лечение + обследование(1-24 часа)
  • выбор метода в соответствии с диагнозом:
    • срочная операция
    • консервативное лечение
    • местное

Местный гемостаз:

• ФГДС + электрокоагуляция,клей МК-8
• Катетеризация,эмболия сосудов
• Зонд Блекмора

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гастродуоденальное кровотечение:

• Гастроэнтеролог
• Хирург

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Гастродуоденального кровотечения, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни желудочно-кишечного тракта:

Cошлифование (абразия) зубов

Абдоминальная травма

Абдоминальная хирургическая инфекция

Абсцесс полости рта

Адентия

Алкогольная болезнь печени

Алкогольный цирроз печени

Альвеолит

Ангина Женсуля - Людвига

Анестезелогическое обеспечение и интенсивная терапия

Анкилоз зубов

Аномалии зубных рядов

Аномалии положения зубов

Аномалии развития пищевода

Аномалии размера и формы зуба

Атрезии

Аутоиммунный гепатит

Ахалазия кардии

Ахалазия пищевода

Безоары желудка

Болезнь и синдром Бадда-Киари

Веноокклюзионная болезнь печени

Вирусные гепатиты у больных с ХПН, находящихся на хроническом гемодиализе

Вирусный гепатит G

Вирусный гепатит TTV

Внутриротовый подслизистый фиброз (подслизистый фиброз полости рта)

Волосатая лейкоплакия

Гемохроматоз

Географический язык

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова)

Гепатолиенальный синдром (печеночно-селезеночный синдром)

Гепаторенальный синдром (функциональная почечная недостаточность)

Гепатоцеллюлярная карцинома (гцк)

Гингивит

Гиперспленизм

Гипертрофия десны (фиброматоз дёсен)

Гиперцементоз (периодонтит оссифицирующий)

Глоточно-пищеводные дивертикулы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД)

Дивертикул пищевода приобретенный

Дивертикулы желудка

Дивертикулы нижней трети пищевода

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы средней трети пищевода

Дискинезии пищевода

Дискинезия (дисфункция) желчных путей

Дистрофии печени

Дисфункция сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром)

Доброкачественные неэпителиальные опухоли

Доброкачественные новообразования желчного пузыря

Доброкачественные опухоли печени

Доброкачественные опухоли пищевода

Доброкачественные эпителиальные опухоли

Желчнокаменная болезнь

Жировой гепатоз (стеатоз) печени

Злокачественные новообразования желчного пузыря

Злокачественные опухоли желчных протоков

Инородные тела желудка

Кандидозный стоматит (молочница)

Кариес

Карциноид

Кисты и аберрантные ткани в пищеводе

Крапчатые зубы

Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта

Ксантогранулематозный холецистит

Лейкоплакия слизистой оболочки рта

Лекарственные поражения печени

Лекарственные язвы

Муковисцидоз

Мукоцеле слюнной железы

Нарушение прикуса

Нарушение развития и прорезывания зубов

Нарушения формирования зубов

Наследственная копропорфирия

Наследственное нарушение строения эмали и дентина (синдром Стентона-Капдепона)

Неалкогольный стеатогепатит

Некроз печени

Некроз пульпы

Неотложные состояния в гастоэнтерологии

Непроходимость пищевода

Несовершенный остеогенез зубов

Обследование больных в екстренной хирургии

Острая дельта-суперинфекция у вирусоносителей гепатита В

Острая кишечная непроходимость

Острая перемежающаяся (интермиттирующая) порфирия

Острое нарушение мезентериального кровообращения

Острые гинекологические заболевания в практике хирурга

Острые кровотечения из органов пищеварительного тракта

Острые эзофагиты

Острый алкогольный гепатит

Острый апендицит

Острый апикальный периодонтит

Острый бескаменный холецистит

Острый вирусный гепатит А (ОВГА)

Острый вирусный гепатит В (ОВГВ)

Острый вирусный гепатит В с дельта-агентом

Острый вирусный гепатит Е (ОВГЕ)

Острый вирусный гепатит С

Острый гастрит

Острый гингивит

Острый живот

Острый перикоронит

Отдельные виды кишечной непроходимости

Отечно-асцитический синдром

Пародонтоз

Патологическая резорбция зубов

Пептическая язва неуточненной локализации

Пептические язвы пищевода

Пептические язвы пищевода

Пептический эзофагит

Первичный билиарный цирроз печени

Первичный склерозирующий холангит

Гастродуоденальные кровотечения

Острые гастродуоденальные кровотечения являются одной из наиболее часто встречающихся острохирургических заболеваний, требующих оказания экстренной помощи пациенту. Поступает ежегодно 40-50 больных, из 20-30% оперируется, операция выбора резекция желудка. Общая летальность 2-4%. От сроков оказания помощи, причем правильного лечения зависят исходы заболевания. Летальность в группе с тяжелыми кровотечениями 10-50%. Своевременно поставленный правильный диагноз, правильно выбранная тактика лечения больного позволяют спасти жизнь больному, поэтому от любого врача требуются знания данной патологии. Не растеряться в нужный момент, помочь больному.

Факторы, оказывающие влияние на исход:

Характер патологии, приведшей к кровотечению

объем кровопотери

1. наличие тяжелых сопутствующих заболеваний

Кровопотеря менее 500 мл может быть незаметна

Кровопотеря более 1500 мл – картина яркая – гиповолемия, шок.

Учебные вопросы:

Этиология и классификация острых гастродуоденальных кровотечений.

Классификация строится на основе учета степени кровопотери, причины и локализации источника кровотечения.

По степени кровопотери (формы):

По причинам, локализации и источнику:

пищеводное

ГД кровотечение язвенной и неязвенной этиологии

связано с заболеваниями печени, желчевыводящих путей, ПЖЖ

связано с системными заболеваниями

КЛАССИФИКАЦИЯ

Заболевания пищевода

1. Варикозные вены (портальная гипертензия)

2. язвенный эзофагит

   ожоги, травмы и др.

Заболевания желудка и 12 п кишки

1. язвенная болезнь

   рецидивные язвы после операций на желудке

3. острые язвы (стресс, лекарственные)

   синдром Меллори-Вейса

   грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

   дивертикулы

   травмы, инородные тела и др.

Заболевания печени, желчных путей и ПЖЖ.

1. опухоли, кисты, абсцессы, опухоли фатерова сосочка, ЖКБ, после операции на данных органах

Системные заболевания

1. заболевания крови (лейкозы, гемофилия)

   заболевания кровеносных сосудов (гемангиомы, болезнь Рандю-Вебера-Ослера (мноржественные телеангиоэктазии))

2. амилоидоз

Частота различных кровотечений

Вид и источник кровотечения	Частота, %
Пищеводное – варикозные вены
Язва желудка
Язва 12 п кишки
рецидивная пептическая язва
злокачественные опухоли
доброкачественные опухоли
эрозивный гастродуоденит
острые язвы
Синдром Меллори-Вейса
Другие причины
Источник неустановлен

Клиника и диагностика острых гастродуоденальных кровотечений.

ДИАГНОСТИКА:

Рвота кофейной гущей

Диагностические мероприятия должны дать ответы на вопросы:

каков объем кровопотери?

продолжается ли кровотечение?

что послужило источником кровотечения?

Ответить на эти вопросы помогут

Сбор анамнеза

объективное исследование (учащение пульса более 100 и снижение АД ниже 100 – кровопотеря 20%)

лабораторные исследования (геиоглобин, эр, гематокрит, лейкоцитоз)

Исследование ОЦК – красочный метод с краской Эванса – но в экстренной ситуации данный метод не используется

Показатель кровопотери	Степень кровопотери
эритроциты
гемоглобин
гематокрит

Кроме того, гемодинамические показатели:

ЦВД, насыщение крови кислорода (парциальное давление), мочевина, электролиты, осмолярность плазмы, КОС и др.

Определение источника кровотечения и характера заболевания

анамнез (например, похудание, предшествующая многократная рвота и т.п., лечение аспирином)

объективное исследование (осмотр – голова медузы на животе; множествнные телеангиоэктазии при патологии сосудов; обязательно зондирование желудка и ректальное пальцевое исследование)

лабораторные исследования (коагулограмма – гемофилия, болезнь Верльгофа)

специальные диагностические методы (ЭНДОСКОПИЯ – диагноз: продолжающееся кровотечение, нестабильный гемостаз, стабильный гемостаз) Рентгенография, ангиоргафия.

Дифференциальный диагноз с кровотечением из верхних дыхательных путей.

Принципы лечения острых гастродуоденальных кровотечений.

На догоспитальном этапе:

постельный режим

холод на живот

хлористый кальций в/в 10% 10 мл

викасол 5 мл в/м

запрещается прием пищи и жидкости через рот

транспортировка в стационар в горизонтальном положении

в машине скорой помощи инфузионная терапия может быть начата

Все больные госпитализируются.

Диагностика – уточнение источника, продолжается или нет, степень кровопотери.

В 75% случаев консервативное лечение успешно.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

промывание желудка ледяной водой

Эндоскопическая остановка кровотечения (электрокоагуляция, обкалывание язвы, нанесение пленкообразующих веществ, клеевых веществ; лазерное излучение)

Нативная плазма, фибриноген.

Антифибринолитические вещества (аминокапроновая кислота, контрикал)

Снижение кислотности (антациды, Н2 блокаторы, блокаторы водородной помпы)

Гемотрансфузия.

Питание – Мейленграхта.

При варикозном расширении вен пищевода – зонд Блэкмора.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к неотложной операции:

продолжающееся кровотечение

рецидив кровотечения

Выбор метода операции

Последовательность действий при операции (верхнесрединная лапаротомия, ревизия, гастротомия и т.д.)

Послеоперационный период

Питание начинается со следующего дня – жидкость через рот до 500 мл, со 2-3 дня пьет без ограничений. С 6 дня диета 1а.

послеоперационное дренирование желудка или постоянное или 2 раза в день.

Инфузиооная терапия. 1,5-2 л жидкости в 1-2 сутки

антибиотики, противоязвенная терапия и т.д.

очистительные клизмы для освобождения толстой кишки от крови

двигательная активность. Раннее вставание со 2-3 дня.

Швы снимают на 9-10 сутки

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ

перитонит

инфильтраты и абсцессы БП

кровотечения

панкреатит

кишечная непроходимость

нарушение эвакуации из желудка или его культи

Заключение:

Повторить алгоритм действия врача при гастродуоденальном кровотечении:

Характерные жалобы (мелена, рвота кофейной гущей».

Сбор анамнеза.

Исследование ректальное.

Осмотр – характерные изменения (холодный пот, снижение АД, бледность кожных покровов).

Кровотечение остановилось – консервативная терапия.

Кровотечение продолжается – хирургическое лечение или эндоскопический гемостаз.

Рецидив кровотечения в стационаре – хирургическое лечение.

Справочник «Частная хирургия» под ред. Ю.Л.Шевченко.- СПб, 1998.

Рук-во по неотложной хирургии под ред. Савельева, М.1987, с. 485-519.

Желудочно-кишечные кровотечения бывают скрытыми и явными (умеренными и массивными). Источники кровотечения артерии, вены, капилляры.

При небольших (малых) кровопотерях (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную

окраску. При потерях крови более 50 мл жидкие черного цвета испражнения приобретают деггеобразный вид (мелена ).

Хронические потери небольших количеств крови постепенно ведут к развитию анемии, проявляющейся общими симптомами, снижением количества эритроцитов, гемоглобина.

Дифференальный диагноз проводят с другими видами анемии хронические кровотечения

при безуспешности консервативного лечения язвенной болезни делают показания к хирургическому лечению больного особенно настоятельными в связи с возможностью возникновения острого кровотечения

Острые желудочно-кишечные кровотечения. Причины : пептическая язва ДПК, желудка, послеоперационная язва тощей кишки (у 55--75%), геморрагический эрозивный гастрит (у 17%); синдром Меллори - Вейса (у 11%), варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертснзии, опухоли желудка; дивертикулы пищевода, желудка, двенадцати­перстной кишки; параэзофагеальные грыжи; болезни крови и др. Частота осложнений язвенной болезни острым кровотечением достигает 20%. Кровотечения как непосредственная причина смерти больных язвенной болезнью находятся на первом месте.

Острая кровопотеря сопровождается гиповолемией . Знание об этих ауторегуляторных закономерностей защитных и компенсаторных реакций организма на кровопотерю облегчает диагностику волемических нарушений и является основой для проведения ле­чебных мероприятий.

В нормальных условиях ОЦК и сердечный выброс имеют постоянные величины. При кровопотере активируются ауторегуляторные нейрогуморальныс механизмы адаптации и защиты. Имеют значение величина и скорость кровопотери. Потери 10--15% объема массы крови не вызывают резких нару­шений гемодинамики.

Дефицит ОЦК компенсируется за счет умень­шения емкости сосудистого русла вследствие спазма емкостных сосудов кожи, oрганов брюшной полости, открытия артериовеноз-ных шунтов. "Централизация кровообращения" обеспечивает нор­мальное кровоснабжение жизненно важных органов (миокарда, мозга). При потере более 15% ОЦК артериальное давление снижается на 15 30% (до 90 85/45 40 мм рт. ст.). Защитная реакция проявляется генерализованным спазмом кровеносных сосудов,

переходом в сосудистое русло межтканевой жидкости (спонтанная гемодилюция), а также крови из естествен­ных депо и лимфы из лимфатических сосудов, возрастанием числа сердечных сокращений.

Спазм емкостных и артериальных сосудов резко снижает тка­невою перфузию, в результате клеточный метаболизм в связи с недостатком кислорода осуществляется по анаэробному типу, и в крови увеличивается количество "нелетучих кислот", снижается буферная емкость крови (метаболический ацидоз).

Постгеморрагическая гипотония вызывает повышенное выделе­ние кортикостероидов, альдостерона, АДГ. Под действием этих гормонов увеличивается реабсорбщтя в почечных канальцах натрия и воды, снижаетсядиурез. Следствием этих адаптационных и компенсаторных реакции является увеличение ОЦК, возрастание минутного объема сердца, нормализация артериального давления, улучшение перфузии тканей. Если дефицит ОЦК не компенсируется, наступает истощение защитных механизмов, направленных на борьбу с гиповолемией. АД снижается до критического уровня -- 50 60 мм рт, ст. Наступает декомпенсация кровообращения в микроциркуляторном русле. В капиллярах образуются агрегаты эритроцитов, прекращается органный кровоток, развива­ются некрогические процессы

в органах и тканях. В печени, почках могут возникнуть необратимые изменения, в кишечнике происходит отторжение слизистой оболочки. В связи с резкой гипоксией миокарда наступает остановка сердца. Компенсаторные возможности и ответная защитная реакция на кровопотерю сугубо индивидуальны, у больных старше 60 лет они снижены. Кровь, излившаяся в кишечник, является источником токсиче ских продуктов, вызывающих интоксикацию. Из крови под действи­ем ферментов и бактерий в кишечнике образуются продукты гидролиза (аммиак ч др.), которые поступают через воротную вену в печень.

В нормально функционирующей печени из аммиака образуется мочевина, которая выводится с мочой. У больных язвенной болезнью нередко функции печени бывают нарушены, вследствие кровотечения они усугубляются и поэтому синтез мочевины из аммиака затруднен. При сниженном диурезе уровень аммиака в крови может достигать высокой концентрации. Признаки интокси­кации: психические расстройства, беспокойство, кома.

Основные расстройства, развивающиеся при кровотечении: 1) гиповолемический шок вследствие уменьшения объема циркули­рующей крови; 2) почечная недостаточность вследствие снижения фильтрации и гипоксии паренхимы почек; S) печеночная недостаточность вследствие уменьшения печеночною кровотока и гипоксии, 4) кислородное голодание миокарда - инфаркт миокарда; 5) гипоксия мозга - отек мозга; 6) интоксикация продуктами гидролиза белков крови, излившейся в кишечник.

Клиника, диагностика, лечение. Ранними признаками кровотечения являются общие признаки анемизации: слабость, головокружение, сердцебиение, обморок. Позже возникает кровавая рвота при переполнении желудка кровью, а затем мелена. Характер рвотных масс при локализации источника кровотече­ния в желудке.: кровь алого цвета и сгустки темно-вищневого цвета, жидкость цвета кофейной гущи. Кровавая рвота может от­сутствовать при небольшом кровотечении из желудка, когда кровь успевает эвакуироваться из желудка. Кровавая рвота может наблюдаться и при локализации источ­ника кровотечения в двенадцатиперстной кишке вследствие за­броса дуоденального содержимого в желудок. Многократная рвота с присоединением впоследствии обильного жидкого дегтсобразного стула наблюдается при массивном кровоте­чении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежучки времени, показатель продолжающегося кровотечения. Длительные промежут­ки между рвотой -- признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника, ускорению перистальтики кишечника и непроизвольному акту дефекации кровью- или каловыми массами с примесью малоизмененной крови.

У больных имеется язвенный анамнез различной длительности, однако кровотечение может быть первым признаком заболевания протекающего бессимптомно или остро возникшего.

Источником кровотечения у больных молодого возраста чаще является язва ДПК у больных старше 40 лет -- язва желудка. Больные язвенной болезнью перед возникновением кровотечения нередко отмечают усиление боли в эпигастральной области, а с момента начала кровотечения -- уменьшение или исчезновение боли. Кровь уменьшает или устраняет боль пептического характера в связи с тем, что, являясь буфером, связывает соляную кислоту.

Данные физикального исследования. Больной испуган, беспоко­ен. Кожные покровы бледные и цианотичные, влажные холодные. Пульс учащен. АД может быть нормальным, пониженным, низким. Шоковый индекс (отношение пульса к систо­лическому артериальному давлению) больше 0,5 -- показатель сни­жения ОЦК. При дефиците ОЦК до 30% шоковый индекс повышен до 1 (ча­стота пульса и систолическое давление около 100), шоковый индекс, равный 2,0, соответствует дефициту ОЦК до 70%. Дыхание учащено. При значительной кровопотере больной испытывает жажду (признак клеточной дегидратации), отмечает сухость слизистых оболочек полости рта. Напряжение мышц брюш­ной стенки может быть при пенетрации язвы за пределы органа. Диурез снижен.

ЛЕЧЕНИЕ. На догоспитальном этапе обследования тяжесть состояния больного определяют на основании данных расспроса и физикаль­ного обследования. Больной с гастродуоденальным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение. Больному необходимо придать горизонтальное положение. Во время транспортировки больного в реанимационной машине при наличии показаний сразу приступают к внутривенному влива­нию кровезаменителей. Рано начатая инфузионная терапия позво­ляет предотвратить или уменьшить возможность развития наруше­ний кровотока в системе микроциркуляции.

При поступлении в хирургическое отделение больного с кровоте­чением из верхнего отдела пищеварительного тракта врач должен наряду с диагностикой заболевания, осложнившегося кровоте­чением, проводить коррекцию волемических нарушений и гемостатическую терапию. Эти диагностические и лечебные меропри­ятия должны выполняться синхронно.

В приемном отделении проводят общеклиническое обследование больного. При сборе анамнеза направленно выявляют возможные причины кровотечения (ЯБЖ и ЯБДПК, лечение антикоагулянтами,

ацетилсалициловой кислотой, бутадионом, стероидными препарата­ми и др.). Определяют гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление, электрокардиограмма). Одновременно производят иссле­дование гематологических показателей (гемоглобин, гематокрит, группа крови и резус-принадлежность, коагулограмма, кислотно-щелочное состояние, электролиты, креатинин, мочевина).

При тяжелой постгеморрагической анемии и продолжающемся кровотечении исследование больного должно проводиться при одновременном переливании крови и других гемостатических средств (эпсилон-аминокапроновой кислоты, фибриногена и др.).

Немедленно провести следующие мероприятия: 1) катетеризацию подключичной вены, проведение восполнения дефицита объема циркулирующей крови, измерение центрального венозного давле­ния: 2) зондирование желудка, промывание желудка холодной водой; 3) экстренную эзофагогастро-дуоденоскопию; 4) кислородотерапию 5) аутотрансфузию (бинтование ног); 6) кардиотерапию; 7) определение степени кровопотери; 8) постоянную катетеризацию мочевого пузыря.

При выраженной артериальной гипотонии основная задача первой помощи -- восполнение ОЦК. Трансфузионную терапию начинают с внутривенного введения кровезаменителей (препаратов декстрана, крахмала, желатины, поливиниловых соединений). Переливание крови производят после определения группы крови и резус-фактора.

Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3--4 л) производят с диагностической и гемостатической целью. Введение зонда в желудок позволяет диагностировать кровоте­чение из верхнего отдела пищеварительного тракта и определить количество крови, находившейся в желудке.

Промывание желудка до получения чистой воды создает необ­ходимые условия для тщательного осмотра всех его отделов во время эндоскопического исследования.

Следующим диагностичес­ким мероприятием является экстренная эзофагогастродуоденоско-пия или рентгенологическое исследование.

Эзофагогастродуоденоскопия наиболее информативный метод диагностики (эффективность выявления на высоте кровотечения локализации источника кровотечения и причины кровотечения достигает 98%).

Полученные при эндоскопическом исследовании данные позволя­ют не только диагностировать заболевание, но и прогнозировать до некоторой степени возможности или безуспешность остановки кро­вотечения консервативными мероприятиями. Во время эндоскопии могут быть проведены местные лечебные мероприятия, направлен­ные на остановку кровотечения (диатермокоагуляция или

лазер­ная коагуляция источника кровотечения, воздействие гемостатическими и сосудосуживающими препаратами, применение пленко­образующих аэрозольных препаратов и биологического клея).

Источники кровотечения, выявляемые во время эндоскопии при пептической язве, различны. Арозия стенки крупного сосуда в дне язвы обычно сопровождается обильным кровотечением. Об­разующиеся свежие тромбы не обеспечивают надежногогемостаза. Повторность кровотечения в этих случаях обусловлена тем, что в каллезной язве стенки арозированного сосуда воспа­лительно изменены, уплотнены, малоэластичны, окружены рубцовой тканью и поэтому не спадаются. На образующиеся

све­жие тромбы оказывает переваривающее действие желудочный сок.

Кровотечением чаще осложняются язвы, расположенные на задней стенке двенадцатиперстной кишки, пенетрирующие в го­ловку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. В этих случаях кровотечение возникает из a.gastroduodenalis, a.duodenopancreatica superior. При локализации язв в желудке кровотечение возникает из а.gastrica sinistra, a.gastrica dextra. При арозии крупного сосуда в дне каллезной язвы консервативные мероприятия не могут обеспечить стойкий гемостатический эффект.

Кровотечение из поврежденных капилляров и венозных сосудов грануляционной ткани, окружающей язву, редко бывает массив­ным. Консервативное лечение обычно дает гемостатический эффект.

Диффузное кровотечение из слизистой оболочки желудка, две­надцатиперстной кишки при геморрагическом гастродуодените, со­четающемся с кровоточащей или с хронической язвой, может быть умеренным или обильным. Оно может явиться показанием к экст­ренной операции в случае неэффективности консервативного лече­ния.

Острые язвы иногда сопровождаются обильным кровотечением. Причиной внезапного кровотечения может быть продольный раз­рыв слизистой оболочки кардиоэзофагеальной зоны (синдром Меллори -- Вейса). Появлению кровотечения предшествует обиль­ная рвота, чаще после приема алкоголя.

Объективная оценка тяжести состояния больного и величины кровопотери возможны при учете клинических данных в сочетании с показателями ОЦК и его компонентов, в частности глобуляр­ного объема.

Степени тяжести кровотечения (по В. И. Стручкову, Э. В. Луцевичу).

Степень 1 -- кровотечение, вызывающее незначительные изменения гемодинамики. Общее состояние удовлетворительное. Пульс несколько учащен, артериальное давление нормальное. Дефицит ОЦК не более 5% от должного. Гемоглобин выше 100 г/л (10г%). Капилляроскопия: розовый фон, 3--4 капиллярные петли с быстрым гомогенным кровотоком.

Степень ІІ -- выраженное кровотечение. Общее состояние средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное состояние. Бледность кожных покровов. Значительное учащение пульса. Снижение артериального давления до 90 мм рт. ст. Больной с однократной необильной рвотой или дегтеобразным стулом. Дефи­цит ОЦК 15% от должного, гемоглобина 80 г/л (8%). Капилля­роскопия: бледный фон, уменьшение количества капилляров. Кровоток быстрый, гомогенность его нарушена.

Степень III -- общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Слизистые оболочки бледные. Больной зевает, испытывает жажду. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление снижено до 60 мм рт. ст. Дефицит ОЦК 30% от должного, гемоглобина 50 г/л (5г%). Капилляроскопия: фон бледный, на нем 1-2 петли с трудно различимой артери­альной и венозной частями. Частая рвота, дегтеобразный стул. Кровотечение сопровождается обморочным состоянием.

Степень IV -- обильное кровотечение с длительной потерей сознания. Общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Исчезновение пульса и артериального давления. Дефицит ОЦК больше 30% от должного. Капилляроскопия: фон серый, открытые петли капилляров не видны.

После проведенного эндоскопического исследования при отсутст­вии показаний к экстренной операции продолжают консервативное лечение и наблюдение за больным.

Проведение мероприятий заключается в следующем: 1) интравенозное восполнение дефицита циркулирующей крови (плазма, альбумин, кровь, растворы кристаллоидов); 2) кислородотерапия; 3) постоянное зондирование желудка; 4) кардиотерапия; 5)аутотрансфузия (бинтование ног); 6) подавление желудочной секре­ции (блокаторы Н2-рецепторов гистамина), антациды; 7) низкое положение головы; 8) очистительные клизмы для удаления из­лившейся крови из кишечника; 9) предупреждение потери тепла (но не согревание грелками); 10) катетеризация мочевого пу­зыря.

Необходимо наблюдение за показателями гемодинамики (пульс, артериальное и венозное давление, шоковый индекс, ЭКГ) и за по­казателями анализов крови (гемоглобин, гематокрит, кислотно-щелочное состояние, электролиты, креатинин, мочевина, коагуло-грамма).

Показания к гемотрансфузии, ее объем и скорость введения определяют в зависимости от степени гиповолемии, сроков, про­шедших после начала кровотечения. Следует переливать одногруппную кровь. На каждые 400--500 мл введенной донорской крови надо вводить 10 мл 10% раствора хлорида кальция для нситра лизации цитрата натрия. При массивных гемотрансфузиях возможно токсическое действие нитратной крови. При вливании крови от не­скольких доноров возможны иммунные конфликты и развитие синдрома гомологичной крови с летальным исходом.

Кровопотери в пределах 10% ОЦК не требуют возмещения кровью и кровезаменителями.

При потере ОЦК (20%) и гема токрите 30% достаточно введения препаратов крови (плазма, альбумин и др.).

Кровопотери до 1500 мл (25--35% ОЦК) возмещают эрит роцитной массой (половину объема) и вводят двойной объем кровезаменителей (коллоидные и кристаллоидные растворы).

Массивные кровопотери (около 40% ОЦК) представляют боль­шую опасность для жизни больного: используют цельную кровь, после восполнения--глобулярного объема и плазменного объема крови в ближайшие 24 ч возмещают дефицит внеклеточной жид­кости изотоническим раствором глюкозы, хлорида натрия и лактасола (для уменьшения метаболического ацидоза).

Трансфузионная терапия должна проводиться с учетом изме­нений ОЦК и его компонентов в различные периоды после крово­течения. В первые 2 сут наблюдается гиповолемия в результате дефицита ОЦК и объема циркулирующей плазмы. Показано пере­ливание цельной крови и кровезаменителей. На 3 5-е сутки наб­людается олигоцитемическая нормо- или гиповолемия, поэтому целесообразно переливать эритроцитную массу. После 5-х суток показано переливание эритроцитной массы, цельной крови. Коррекция волемических нарушений должна проводиться под контролем измерения центрального венозного давления (ЦВД) Лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями осущест­вляется в условиях реанимационного отделения.

Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях включает: определение показаний к операции, срок проведения операции, выбор метода операции. Лечение всех больных с гастродуоденальными кровотечениями начинают с проведения комплекса консервативных мероприятий.Средства консервативной терапии направлены на остановку кровотечения и коррекцию волемических нарушений. Они вклю­чают: местное физическое воздействие (промывание желудка холод­ной водой, введение в желудок вазоконстрикторов, эндоскопи­ческие методы остановки кровотечения), быстрое восполнение дефицита ОЦК с сохранением коллоидно-осмотического давления, допустимого уровня кислородной емкости, восполнение реологичес­ких и коагулирующих свойств крови, препараты, снижающие секрецию соляной кислоты, прием антацидов.

При отсутствии показаний к экстренной или срочной операции дальнейшие лечебные мероприятия должны быть направлены на уменьшение вероятности рецидива кровотечения и комплексно" противоязвенное лечение. Больным с признаками гипокоагуляции показано внутривенное введение растворов хлорида кальция, эпсилон-аминокапроновой кислоты, внутримышечные инъекции викасола У больных с на­клонностью к артериальной гипертонии проводят управляемую гипотонию в течение нескольких дней. Для предотвращения лизиса тромба желудочным соком вводят питательные смеси (ох­лажденное молоко, сливки, белковые препараты, смесь Бурже) через постоянный желудочный зонд, который служит и для конт­роля за рецидивом кровотечения.

Показания к неотложному хирургическому вмешательству: бесперспективность или безуспешность консервативного лечения (кровотечение не удается остановить или после остановки имеется угроза его рецидива); массивность кровопотери; локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением; неблаго­приятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или

тромбированными сосудами) ; пожилой возраст больного.

Операция должна быть выполнена в оптимальные для больного сроки. Экстренная операция показана у больных: в состоянии геморрагического шока; с массивным кровотечением, когда консер­вативные мероприятия неэффективны; с рецидивом кровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре

Срочную операцию целесообразно произвести в течение 24-48 ч (период времени, необходимый для подготовки) при массив­ных кровотечениях, когда, несмотря на переливание 1500 мл крови, состояние больного не стабилизируется, ОЦК и гемоглобин оста­ются на прежнем уровне или снижаются, мочи выделяется 60-70 мл/ч

Особенно настоятельными должны быть показания к срочной операции у больных старше 60 лет, у которых ауторегуляторные механизмы адаптации к кровопотере снижены, а источником крово­течения чаще являются большие каллезные язвы, локализующиеся в зоне крупных сосудов.

При выборе метода операции необходимо учитывать особенно­сти клинической ситуации, определяющие степень операционного риска: объем кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания, интраоперационные технические условия (локализация язвы, пенетрация язвы), личный опыт хирурга.

Целью операции являются, во первых, остановка кровотечения и спасение жизни больного, во-вторых, излечение больного от язвенной болезни.

Методы операций При язве двенадцатиперстной кишки: прошивание кровоточащего сосуда (или иссечение язвы перед­ней стенки) в сочетании с пилоропластикой и ваготомией. При сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка – ваготомия с пилороантрумэктомией.

При язве желудка: 1) резекция желудка с удалением кровото­чащей язвы у больных с относительно небольшой степенью опера­ционного риска; 2) у пожилых больных с высокой степенью опера­ционного риска -- иссечение язвы в сочетании с пилоропластикой и ваготомией или через гастротомическое отверстие прошивание кровоточащего со­суда в высоко расположен­ной язве в сочетании с ваготомией и пилоропластикой.

В тяжелой клинической ситуации при операциях на высоте кровотечения могут быть использованы щадя­щие операции, направлен­ные на спасение жизни больного: гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда, клиновидное иссечение язвы. Тяжелобольным при чрезмерном риске операции производят эмболизацию кровоточащего сосуда во время ангиографии.

Если гемостатическая терапия эффективна, кровотечение нс возобновилось, больных при наличии показаний к хирургическому лечению язвенной болезни оперируют в плановом порядке после предоперационной подготовки в течение 10--12 дней. Больным с коротким анамнезом язвенной болезни или без него, с кровотече­нием I-II степени, после остановки кровотечения показана консер­вативная терапия.