Переломы представляют собой нарушение анатомической целостности костей. Они возникают при воздействии травмирующей силы, превышающей прочность костной ткани. Признаки перелома помогают провести диагностику заболевания и назначить своевременное лечение. В некоторых случаях симптомы травмы носят смазанный характер и требуют проведения дифференциальной диагностики с другими видами травм (растяжения, ушибы, разрыв связок). После травмы необходимо провести рентгенологическое обследование для выявления перелома или опровержения повреждения костей в участке воздействия травмирующей силы. Далее в статье мы расскажем, как определить перелом, и перечислим основные клинические признаки нарушения целостности костей.

Абсолютные и относительные симптомы перелома

Все клинические признаки переломов делят на 2 группы: абсолютные и относительные. Абсолютные или достоверные признаки свидетельствуют в пользу повреждения костей и позволяют поставить диагноз на основании симптомов. В этом случае рентгенологическое обследование назначают не для подтверждения или опровержения травмы, а для выявления характера повреждения костной ткани и возможных осложнений. Относительные или вероятные признаки позволяют заподозрить перелом, но также встречаются при повреждении мягких тканей без дефекта костей. Для подтверждения диагноза обязательно проводят рентгенографию в участке травмы.

Неестественное положение конечности при переломе

Абсолютные признаки перелома:

• укорочение или удлинение поврежденной конечности по сравнению со здоровой конечностью (возникает при значительном смещении костных отломков);
• при открытых травмах образуется дефект кожных покровов, на дне раны можно обнаружить отломки кости;
• патологическая (нехарактерная) подвижность в участке повреждения;
• при попытках движения поврежденной конечностью или ощупывании места травмы появляется крепитация, представляющая собой хруст костных отломков.

Абсолютные симптомы перелома возникают при открытых травмах и повреждении костей, которое сопровождается смещением отломков или образованием костных осколков.

Относительные признаки перелома:

• болезненность во время воздействия травмирующего фактора и после травмы, которая усиливается при движении поврежденной конечностью;
• болевой синдром нарастает при ощупывании места перелома или при воздействии осевой нагрузки (по длине кости);
• деформация в области травмы, которая образуется за счет смещения костных отломков или вследствие образования отека и гематомы;
• нефизиологическое положение конечности, невозможность самостоятельно восстановить нормальное положение руки или ноги;
• нарушение двигательной функции поврежденной конечности или части тела;
• образование отека в участке травмы, что приводит к сглаженности контуров сустава и утолщению конечности;
• формирование гематомы при закрытом переломе, которая приводит к деформации конечности и посинению кожных покровов;
• повреждение нервов в области травмы вызывает нарушение чувствительности.

Отек и кровоизлияние в участке перелома

Выявление достоверных и вероятных симптомов перелома помогает выявить характер травмы или назначить дополнительные инструментальные обследования для постановки верного диагноза.

Местные клинические признаки

Клинические проявления в участке травмы возникают в результате действия травмирующего фактора и последующего повреждения костными отломками мягких тканей (мышц, сосудов, нервов). К ним относится боль, отек, образование гематомы или гемартроз, деформация конечности, нарушение иннервации, ухудшение оттока крови и лимфы.

Болевой синдром

Боль различной степени выраженности – первый и постоянный признак перелома костей. При тяжелых повреждениях крупных трубчатых костей, позвоночника, суставов болевой синдром отличается высокой интенсивностью, что заставляет пациентов обращаться за медицинской помощью сразу после травмы. В случае неполных переломов по типу трещины боли слабые и ноющие, усиливаются при движении. Такие больные не сразу обращаются к врачу, продолжают вести обычный образ жизни. Это приводит к развитию осложнений и ухудшает заживление перелома.

На дне раны видна кость – открытый перелом

Интенсивность болей зависит от индивидуального порога болевой чувствительности. Люди с лабильной психикой плохо переносят болевые ощущения, что повышает риск развития травматического шока. Пострадавшие в алкогольном или наркотическом опьянении в момент травмы слабо ощущают болевые раздражители. В таких случаях интенсивность болей не всегда отражает тяжесть повреждения костной ткани.

Болевой синдром высокой интенсивности возникает при нарушении целостности нервов и впоследствии может привести к нарушению различных видов чувствительности. Дети обычно остро ощущают боль и реагируют на ее возникновение. У пожилых людей болевые ощущения выражены слабее даже при формировании тяжелых травм.

Отек, кровоизлияние, гемартроз

После травмы в течение нескольких часов возникает сглаженность контуров и утолщение конечности. Это происходит за счет нарушения кровообращения и оттока лимфы, что вызывает отечность в области перелома. Отек наиболее выражен в участках тела, не прикрытых мышцами, с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой.

В результате травмы костей часто возникают кровоизлияния:

• подкожные,
• поднадкостничные,
• межмышечные,
• подфасциальные,
• внутрисуставные (гемартроз).

Гемартроз при внутрисуставном переломе

Подкожные гематомы образуются в течение часа после травмы и легко определяются при осмотре области повреждения. Межмышечные и подфасциальные кровоизлияния могут формироваться на некотором расстоянии от травы вследствие перемещения излившейся крови между фасциями или мышечными волокнами. Гемартроз вызывает растяжение капсулы сустава, увеличивает его объем и нарушает двигательную функцию руки или ноги. Гематомы могут нагнаиваться с образованием флегмоны, что усложняет течение патологического процесса и ухудшает общее состояние больных.

Деформация конечности

Деформация поврежденной руки или ноги возникает при открытых переломах и закрытых травмах, которые сопровождаются смещением костных отломков. Нарушение анатомической целостности кости возникает при раздробленных или оскольчатых повреждениях, а также при значительном смещении отломков под действием тяги крупных мышц. Изменению формы и объема конечностей способствует формирование гематом и кровоизлияния в суставы.

Нарушение иннервации, оттока крови и лимфы

Сдавливание отломками кости или гематомой периферических нервов приводит к нарушению чувствительности и двигательной активности конечностей. По характеру неврологической симптоматики можно определить, какие нервные стволы повреждены патологическим процессом. Компрессия кровеносных сосудов и лимфатических путей вызывает застойные явления и нарушение кровотока (ишемию).

Клинические симптомы нарушения оттока крови и лимфы:

• побледнение кожных покровов, мраморный рисунок кожи;
• снижение местной температуры, похолодание конечностей;
• отечность;
• снижение болевой чувствительности;
• трофические нарушения (сухость кожи, разрушение ногтей);
• слабая пульсация или отсутствие пульса на периферических сосудах рук или ног.

Повреждение кости подтверждают при проведении рентгенографии

Нарушение со стороны кровотока и микроциркуляции вызывает ухудшение двигательной активности конечности, в тяжелых случаях приводит к формированию гангрены.

Общие клинические признаки

Общие признаки являются проявлением интоксикации организма при разрушении костей и мягких тканей. Интенсивность симптомов интоксикации зависит от тяжести травмы, возраста пациента, сопутствующего поражения внутренних органов и мягких тканей, времени оказания первой медицинской помощи и лечения. У больных повышается температура тела, появляются слабость и быстрая утомляемость, снижается аппетит, беспокоят ознобы, боли в мышцах, головная боль, тошнота.

Рентгенологические признаки

Диагностику переломов проводят при помощи рентгенологического обследования в прямой и боковой проекции костей. На рентгенограмме можно распознать дефект кости, направление линии излома, смещение костных отломков, образование костных осколков, локализацию патологического процесса. В сложных диагностических случаях назначают компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Эти методики обследования позволяют более точно визуализировать нарушение целостности костей, в том числе образующих суставы, и определить повреждение мягких тканей. Диагностика переломов на основании клинических данных и инструментальных методов обследования способствует выбору эффективной тактики лечения.

Клинические и рентгенологические признаки повреждения костей помогают своевременно выявить переломы и провести терапию, согласно тяжести патологического процесса.

Деформация сегментов конечностей, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, укорочение длины конечности. Локальная болезненность, припухлость, кровоизлияния, боль при осевой нагрузке и нарушение функции конечности. При переломах метаэпифизов кости — припухлость и сглаженность контуров смежного сустава. При одновременном повреждении сосудисто-нервного пучка - бледность или цианоз, гипотермия дистального отдела конечности, отсутствие пульса на периферических артериях, двигательные и чувствительные расстройства по периферическому типу. При открытом переломе - выстояние в рану костных отломков.

Первая медицинская помощь

Остановка кровотечения. Шинирование поврежденной конечности подручными средствами. При наличии раны - повязка с использованием индивидуального пакета.

Доврачебная помощь

Проверка шинирования и повязки на ране. Подкожно 1-2 мл 2% раствора промедола.

Врачебная неотложная помощь

Медицинский пункт

Новокаиновая блокада места перелома 0,5% раствором новокаина или проводниковая блокада 2% раствором новокаина; транспортное шинирование поврежденной конечности. При открытых переломах ввести антибиотики, экстренная профилактика столбняка. Инфузионная терапия по показаниям.

Эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.

Омедб, госпиталь

При открытых переломах - первичная хирургическая обработка ран, внеочаговый остеосинтез, при закрытых - остеосинтез или другие методы фиксации отломков. При повреждении магистрального сосуда - окончательная остановка кровотечения. При необходимости - временный обходной шунт, в дальнейшем операция на сосудах.

Физ реабилитация в хирургии

Переломы трубчатых костей, Л-3

(Слайд 1) Физ. Реабилитация при переломах трубчатых костей Лекция 3

(Слайд 2) Перелом - это нарушение анатомической целостности кости, вызванное механическим воздействием, с повреждением окружающих тканей и нарушением функции поврежденного сегмента тела.

Переломы, являющиеся следствием патологического процесса в костях (опухоли, остеомиелит, туберкулез), называют патологическими .

(Слайд 2,3) Различают переломы:

1. По наличию повреждения кожных покровов :

Открытые (сопровождающиеся повреждением кожных покровов),

Закрытые (целостность кожи сохранена).

2. По отношению к оси кости различают переломы:

Поперечные,

Продольные,

Винтообразные,

Вколоченные переломы

Оскольчатые

Раздробленные (при образовании большого количества мелких осколков) перелом называется раздробленным.

(слайд 4,5) 3.В зависимости от объема механических повреждений переломы бывают:

Изолированные (перелом одной кости),

Множественные (несколько костей),

Сочетанные переломы (перелом и повреждение другого какого-либо органа. Например, перелом костей таза часто сочетается с разрывом мочевого пузыря).

Так же различаю переломы :

А) Под влиянием внешней силы и последующей тяги мышц, большинство переломов сопровождается смещением отломков . Они могут смещаться по ширине, длине, под углом, по периферии.

Б) При незначительной силе травмирующего агента отломки могут удерживаться надкостницей и не смещаться поднакостичные переломы (чаще у детей по принципу «Зеленой ветки»).

В) Трещины – неполный перелом, не захватывает всю толщину кости.

Г) В костях, имеющих губчатое строение (позвоночник, пяточная кость, эпифизы (суставные окончания) окончания длинных трубчатых костей), при травме происходит взаимное внедрение сломанных трабекул и возникает компрессионный перелом .

Диагноз перелома ставится на основе относительных (боль, припухлость, деформация, нарушение функции) и абсолютных (патологическая подвижность, крепитация) признаков. Заключение о наличии и характере перелома получают по рентгенограмме.

(слайд 6) Лечение переломов состоит из восстановления анатомической целостности сломанной кости и функции поврежденного сегмента . Решение этих задач достигается: (принципы лечения переломов)

1) ранним и точным сопоставлением отломков (репозиция);

2) прочной фиксацией репонированных (сопоставленных) отломков до полного их срастания;

3) создания хорошего кровоснабжения области перелома;

4) современным функциональным лечением пострадавшего.

(слайд 6) Для лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата существуют методы:

1. консервативный: фиксационный, экстензионный

2. оперативный

3. комбинированный

(слайд 7-10) 1.Консервативное лечение перелома включает:

1.1.Наложение гипсовых повязок (фиксация, фиксационный метод);

1.2.Вытяжение (экстензионный метод);

1.1.Фиксация. Средствами фиксации могут быть гипсовые повязки, различные шины, аппараты и др. Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопоставленные отломки и обеспечивает иммобилизацию поврежденной конечности. Для достижения неподвижности и покоя поврежденной конечности гипсовая повязка фиксирует два или три близлежащих сустава.

Все многообразие гипсовых повязок разделяют на гипсовые лонгеты и циркулярные (глухие) повязки. Циркулярные повязки могут быть окончатыми и мостовидными.

(слайд 11) 1 .2. Вытяжение . Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их иммобилизация (обездвиживание). Скелетное вытяжение используют при лечении переломов со смещением, косых, винтообразных и оскольчатых длинных, трубчатых костей, некоторых переломов костей таза, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава и пяточной кости. В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе. Спицу проводят через различные сегменты конечности в зависимости от показаний. К скобе прикрепляют с помощью шнура груз, величину которого рассчитывают по определенной методике. После снятия скелетного вытяжения через 20-50 дней в зависимости от возраста больного, локализации и характера повреждения накладывают гипсовую повязку. Выделяют 2 фазы: фаза репозиции (сопоставление отломков) и фаза ретенционная (удержания отломков). На современном этапе вытяжение применяют в основном для 1-ой фазы, а затем производят оперативно МОС

(слайд 12,13) Вытяжение .

Применение: переломы со смещением крупных костей, таза, позвоночника

Методика: спицу Киршнера проводят через определенный сегмент конечности; к скобе крепят груз.

Принцип: постепенное расслабление мышц поврежденной конечности, устранение смещения и удержание отломков

2 фазы: сопоставление отломков (7-14 дней) и удержание (длительно)

В настоящее время после сопоставления обычно производят оперативно МОС

(слайд 14,)

2. Оперативное лечение переломо в.

2.1.Остеосинтез - хирургическое соединение костных отломков различными способами. Для фиксации костных отломков применяют стержни, пластинки, шурупы, болты, проволочные швы, а также различные компрессионные аппараты (Илизарова и др.).

Остеосинтез условно делят на накостный, погружной, апаратный

(слайд 15)

Хороший лечебный эффект дает металлоостеосинтез с помощью компрессионно- дистракционных аппаратов. Их использование дает возможность не только сопоставить и прочно фиксировать отломки, но и при необходимости удлинить (дистракция) укороченную кость на 20-22 см. Достоинством хирургического метода лечения является то, что после фиксации отломков можно производить движения во всех суставах поврежденною сегмента тела, что невозможно делать при гипсовой повязке , которая обычно захватывает 2-3 сустава.

2.2.Трансплантация кости

2.3. Резекция сустава

2.4. Артропластика – восстановление подвижности

2.4.Эндопротезирование

Стадии восстановления кости:

1. некроз и распад травмированных клеток катаболизм,

2. образование ткани в зоне перелома. При оптимлльных условиях формируется остеоидная ткань, при гипоксии, подвижности – хондроидная Важно! Сохранение полной неподвижности, хорошая репозиция, хорошее кровоснабжение! На это гнаправлена реабилитация.

3. формирование костного регенерата с сосудистой сетью (постранство между отломками заполняется костной тканью, трабекулами, балочками)

4. перестройка первичного регенерата: формируется костно-мозговой канал, надкостница, перестраивается структура кости, ориентировка костных структур по оси давления. Избыточная костная ткань рассасывается (лизируется).

(Слайд 16) Стадии процесса формирования костной мозоли :

травматическое воспаление (около 7 дней)

первичный соединительнотканный регнерат (около 30 дней)

перестройка и минерализация регенерата (спустя 1 мес после перелома)

Соответственно 3 периода лечения:

Иммобилизационный

2. постиммобилизационный

восстановительный.

Виды костной мозоли :

1. Периостальная (наружная) – за счет надкостницы. Функция удержания отломков, иммобилизация, потом лизируется;

2.эндостальная – то же внутри костномозгового канала.

Если эти мозоли слишком большие, то ухудшается снабжение кости кровью и кислородом, ткань замещается хрящевой тканью (ложный сустав или замедление сращения)

Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей. Захарова Г.Н., Топилина Н.П. Библиотека практического врача. Москва. Медицина. 1974 год.

Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии

Сикилинда Владимир Данилович - Профессор, Заведующий кафедрой травматологии, и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Доктор медицинских наук, профессор. Член SICOT от России. Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов- ортопедов. Травматолог-ортопед высшей категории. Председатель общества ортопедов-травматологов Ростовской области.

Голубев Георгий Шотович - Профессор, доктор медицинских наук, главный травматолог-ортопед ЮФО, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС РостГМУ, Заведующий ортопедическим отделением МЛ ПУЗ «ГБ № 1 им. Н. А. Семашко», Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI), Член Американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS), Член Российской артроскопической ассоциации.

Кролевец Игорь Владимирович-Доктор медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории, Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФПК и ППС, Действительный член Российского артроскопического общества, председатель Ростовского-на-Дону отделения.

Алабут Анна Владимировна, доцент кафедры травматологии и ортопедии, Заведующая отделением травматологии и ортопедии клиники РостГМУ, доктор медицинских наук

Ащев Александр Викторович- Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Кандидат медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории.

Забродин Михаил Алексеевич- Заведующий травматологическим пунктом, МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» города Ростова-на-Дону, Травматолог-ортопед первой квалификационной категории, Главный внештатный рабиолог МЗ Ростовской области, Медицинский юрист

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей: итоги

Лечение открытых переломов является очень важным, трудным и до конца нерешенным вопросом травмато­логии. Повышенный интерес к изучению лечения откры­тых переломов длинных трубчатых костей в последнее время объясняется все еще высокими неудовлетвори­тельными результатами (8-30%) и значительным про­центом инвалидности при этом виде травм.

Применяющиеся методы лечения открытых перело­мов большинство авторов рассматривают лишь отно­сительно местного лечения.

Между тем известно, что большая часть больных с открытыми переломами (46,2% по нашим данным) поступают в состоянии шо­ка, влияющего на течение и исходы этих повреждений. Удлинение срока хирургической обработки, как прави­ло, связано с тяжестью состояния больных, обуслов­ленного наличием у них шока. Предупреждение по­следствий шока возможно только при условии изуче­ния вопросов, касающихся общих изменений в орга­низме при открытых переломах.

При определении электролитного состава крови у больных с открытыми переломами выявлено, что у по­ступивших в состоянии шока отмечается снижение со­держания кальция плазмы крови, снижение натрия, уменьшение кальций-калиевого соотношения, снижение калиевого градиента и уменьшение до предельно низ­ких цифр экскреции 17-оксикортикостероидов в суточ­ном количестве мочи.

Полученные данные свидетельствуют об угнетении гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при шоке. Это ведет к дисгармонии в регуляции минераль­ного обмена, нарушению глюкокортикоидной функции надпочечников. Снижение содержания кальция плаз­мы свидетельствует об активном участии в адаптаци­онном синдроме паращитовидных желез. Обнаружен­ные нарушения не исчерпывают полностью всех изме­нений в организме при шоке. Однако полученные дан­ные указывают на целесообразность проведения заме­стительной гормональной и ионной терапии у больных с открытыми переломами, поступающих в состоянии шока. Используя данные биохимических исследований у ряда тяжелобольных с открытыми переломами, нам удалось более быстро вывести их из шока и предупре­дить тяжелые осложнения, а также изменить течение раневого процесса, связанного с недостаточностью функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой си­стемы при шоке.

Ведущее место в лечении открытых переломов при­надлежит местному лечению.

Наряду с обширностью и тяжестью повреждения кости важнейшее значение име­ет характер повреждения мягких тканей, степень по­вреждения мышц, сосудов, фасций и кожи.

Основное и ведущее значение в профилактике тя­желых осложнений, связанных с инфекцией ран от­крытых переломов, принадлежит хирургической обработке раны мягких тканей, от объема и пол­ноценности которой во многом зависит исход лечения открытого перелома.

При изучении клинического материала перед нами встал вопрос: все ли открытые переломы надо опери­ровать? Следует ли производить первичную хирурги­ческую обработку при вторично открытых переломах?

Оказалось, что эти переломы с точечной раной кожи не всегда можно отнести к группе «легких» или счи­тать их закрытыми, как это делают некоторые авторы (Ю. Ю. Джанелидзе, 1935, и др.).

1. По нашим данным, при небольших ранах кожи нередко наблюдается значительное повреждение под­лежащих тканей. Поэтому любой открытый перелом является потенциально опасным в отношении инфек­ции. Все это позволяет считать вторично открытые пе­реломы е точечными ранами серьезными повреждения­ми, подлежащими обязательной первичной хирургиче­ской обработке независимо от размеров кожной раны. Отказ от первичной обработки при открытых перело­мах с точечными ранами мы считаем необоснованным.
2. Наши наблюдения показали, что клиническое течение открытых переломов было более благоприят­ным при повреждениях, где обеспечивалась хорошая неподвижность отломков. Средние сроки постельного режима, а также средняя продолжительность госпита­лизации во многом зависели от примененного способа иммобилизации.

Несмотря на то что вопрос о выборе метода фикса­ции открытых переломов достаточно изучен и освещен в литературе, мы поставили задачу путем сравнитель­ной оценки отдаленных результатов консервативного и оперативного методов фиксации, применявшихся при­мерно с одинаковой частотой, попытаться выбрать на­иболее рациональный метод иммобилизации в зависи­мости от характера, типа и локализации перелома.

1. Наш опыт лечения открытых переломов длинных трубчатых костей показал, что как для скелетного вы­тяжения, так и для глухой гипсовой повязки имеются определенные показания. Скелетное вытяжение неза­менимо как средство временной иммобилизации при множественных переломах, а при околосуставных и вну­трисуставных переломах оно является методом выбо­ра. Лечение открытых переломов глухой гипсовой по­вязкой показано в основном при легко устраняющихся смещениях и хорошо удерживающихся переломах, изо­лированных переломах малоберцовой кости и перело­мах лодыжки, а также при переломах без смещения отломков. При использовании этого метода упрощает­ся уход за больными в стационаре, легко осуществля­ется их транспортировка.
2. Консервативные методы фик­сации отломков, обладающие рядом преимуществ и од­новременно с этим имеющие свои недостатки, не мо­гут считаться совершенными методами фиксации всех открытых переломов. При некоторых видах открытых переломов скелетным вытяжением и гипсовой повяз­кой очень трудно, а подчас невозможно удержать от­ломки в правильном положении. Это привело к тому, что последние десятилетия все шире стал применять­ся оперативный метод фиксации отломков открытого перелома. Однако метод остеосинтеза также имеет свои достоинства и недостатки. На первых этапах сво­его развития метод остеосинтеза применялся чрезвы­чайно широко. Наши наблюдения и наблюдения других авторов показали, что метод остеосинтеза следует применять лишь у больных с определенным типом и локализацией перелома. Интрамедуллярный метод ос­теосинтеза показан при поперечных переломах бед­ренной кости, при поперечных переломах диафиза ко­стей голени, плеча и предплечья. При косых и спираль­ных переломах показана фиксация шурупами и бол­тами.

3. Перед нами встал вопрос о необходимости внеш­ней иммобилизации после произведенного остеосинте­за.

4. Согласно нашим наблюдениям и литературным данным, только у больных с устойчивым интрамедул­лярным остеосинтезом бедра можно не прибегать к внешней иммобилизации. При остеосинтезе плечевой кости, костей предплечья и костей голени необходима дополнительная иммобилизация полноценной гипсовой повязкой до образования первичной мозоли. Несмотря на хорошую адаптацию и фиксацию отломков, дости­гаемую при интрамедуллярном остеосинтезе, у ряда больных отмечена замедленная консолидация.
5. Для стимуляции мозолеобразования в отдельных случаях целесообразно использовать гомопластику. Ис­пользование гомотрансплантата в качестве интраме­дуллярного и пристеночного фиксатора не увеличива­ет опасности возникновения инфекции, которая в боль­шей степени зависит от объема первичной обработки. Благоприятные результаты костной гомопластики в на­ших наблюдениях можно связать и с рациональной ан­тибактериальной терапией с использованием внутри­артериального пути введения лекарственных веществ.
6. Одним из наиболее важных элементов восстано­вительных операций при первичной хирургической об­работке открытых повреждений конечностей является восстановление целости поврежденных сосудов. Наи­более целесообразным видом пластики сосудов конеч­ностей следует считать аутовенозную пластику, а луч­шим методом соединения сосудов - механический шов.

Возможность применения в комплексе мероприятий, включающих первичную обработку открытого перело­ма, сосудистой и кожной пластики может сократить число первичных ампутаций.

Современные средства предупреждения инфекции, достижения медицинской техники и трансплантации тканей открывают широкие возможности осуществле­ния принципов реконструктивной хирургии и делают возможным сохранение конечностей при обширных и тяжелых повреждениях.

1. Исход открытого перелома во многом зависит не только от объема выполненной хирургической обработ­ки, но и от правильно примененного пер­вичного шва. Первичный шов при лечении откры­тых переломов обеспечивает раннее заживление рани предотвращает развитие инфекции. Значительное вли­яние на исход открытого перелома оказывает и лока­лизация повреждения. При изучении ближайших и от­даленных результатов лечения наших больных оказа­лось, что до 50%’ осложнений связаны с некрозом ко­жи, которые особенно часто возникают при переломах голени в нижней ее трети.

Наряду с локализацией повреждения, влияющей на исход заживления кожной раны, несомненно важной причиной, ограничивающей возможности применения первичного шва, является первичное обширное по­вреждение кожи на месте перелома. Важнейшее значе­ние для ликвидации подобных обширных кожных де­фектов при открытых переломах приобретает кож­ная пластика. Нередко после хирургической обработки остается дефект кожи, который не удается за­крыть с помощью послабляющих разрезов. В этих слу­чаях, а также при возникновении натяжения дефект кожи должен быть закрыт с помощью свободной пла­стики. Восстановление целости поврежденного кожно­го покрова ускоряет сроки заживления ран и создает условия для более благоприятного течения раневого процесса. Наши наблюдения и наблюдения других ав­торов подтверждают целесообразность кожной пласти­ки при открытых переломах в ранние сроки включения ее в комплекс мероприятий, составляющих хирургиче­скую обработку. Кожная пластика при условии мест­ного и внутриартериального введения антибиотиков не увеличивает опасности инфекции, а, наоборот, предот­вращает тяжелые нагноительные процессы в ране, а в ряде случаев позволяет сохранить конечность.

При изучении отдаленных результатов неудовлетво­рительные исходы приходятся преимущественно на группу больных с первично открытыми переломами. У больных со вторично открытыми переломами неудов­летворительные исходы встречаются редко. Отдален­ные результаты лечения открытых переломов в значи­тельной степени зависят от метода иммобилизации. Успехи современной травматологии дают хирургу большой арсенал средств и методов лечения перело­мов. Подходя индивидуально к каждому больному, врач может выбрать наилучший способ фиксации пе­релома.

Содержание статьи

Перелом (fractura) есть полное нарушение целости кости, вызванное действием силы и сопровождающееся повреждением мягких тканей.
Неполное нарушение целости кости, когда овязь между ее частями нарушается только частично, принято называть трещиной (fissura).
В зависимости от того, связана ли костная рана с внешней средой через поврежденные мягкие ткани и кожу на уровне перелома кости или нет, все переломы делят на две группы: закрытые и открытые . К числу открытых переломов следует отнести также огнестрельные. Такое разделение всех переломов принципиально важно, так как при открытых переломах всегда имеется опасность проникновения патогенных микроорганизмов в рану и осложнение перелома гнойной инфекцией. Первая помощь и все последующие лечебно-профилактические мероприятия при открытых переломах должны строиться с учетом этой опасности.
В профилактике инфекции при открытом переломе первостепенное значение имеет своевременная, правильно проведенная первичная хирургическая обработка раны. Общий принцип лечения открытых переломов состоит в стремлении превратить открытый перелом в закрытый.
В мирное время в количественном отношении преобладают закрытые переломы, в военное - открытые.
В зависимости от локализации переломы трубчатых костей делятся на Диафизарные, метафизарные и эпифизарные.
Если перелом кости произошел на участке, ограниченном суставной капсулой, то такой перелом носит название внутрисуставного. Разъединение кости по эпифизарному хрящу - эпифизеолиз - наблюдается только в детском и юношеском возрасте. После окостенения эпифизарных хрящей (в возрасте 22-25 лет) эпифизеолизы не бывают. Характерной морфологической особенностью эпифизеолизов является то, что при них вместе с эпифизом отрывается в большинстве случаев участок метафиза у одного из краев в виде отломка треугольной формы.
Прочность костей определяется индивидуальными особенностями и изменяется также с возрастом. Под влиянием болезненного процесса (остеомиелит, опухоли, туберкулез костей дистрофический процесс и др.) прочность кости может значительно снизиться, так что она ломается под действием весьма незначительной силы. Такие переломы носят название патологических.
В зависимости от механизма происхождения (механогенеза) переломы делят на переломы от сдавления или сжатия, переломы от сгибания, переломы от скручивания, отрывные переломы и переломы в результате сдвига. Хотя, строго говоря, чистые виды разрыва, сдвига, скручивания или сдавления костей в практике почти не встречаются, тем не менее в основе всякого перелома лежит преимущественно какой-то один механизм (сдвиг, разрыв, скручивание и т. д.).
В детском возрасте эластичность костей выше, чем у взрослых, особенно у пожилых людей. В связи с этим морфологические особенности переломов у детей отличаются от особенностей переломов у людей пожилого возраста. У первых нередко возникают так называемые поднадкостничные переломы, без значительного смещения отломков, в то время каку стариков в связи с хрупкостью костей отмечается образование крупных осколков и изломанность, зигзагообразность плоскости перелома.
Все переломы принято делить на переломы со смещением и без смещения отломков.
Различают четыре основных вида смещения:
1) по ширине (dislocatio ad latus);
2) по длине dislocatio ad longitudinem);
3) по оси (dislocatio ad axin);
4) по периферии, ротационные (dislocatio ad peripheriam).

Клиника переломов костей

Клинические проявления перелома очень разнообразны и невсегда в одинаковой степени хорошо выражены.
Наиболее общими для переломов костей симптомами являются следующие.
Припухлость , обусловленная кровоизлиянием, а в последующем асептическим воспалением. Часто при этом появляются кровоподтеки.
Боль - не специфический, но постоянный признак травматических переломов. Болезненность выявляется локальной пальпацией непосредственно места повреждения, а также надавливанием на отдаленные участки тела (например, при переломах таза боль возникает в области перелома при надавливании на крылья таза).
Нарушение функции - также довольно постоянный симптом при переломах. Однако он наблюдается и при других видах повреждений, например при ушибах. В то же время при вколоченных переломах данный симптом может и отсутствовать. Егоне бывает также в тех случаях, когда имеется несколько параллельных костей (например, плюсневые, пястные) или когда, как при переломе малоберцовой кости, основную функцию выполняет большеберцовая кость.
Деформация , обусловленная смещением отломков. При переломах без смещения, при вколоченных и поднадкостничных переломах деформация может отсутствовать.
Подвижность на протяжении кости, т. е. в тех местах, где в норме ее не должно быть.
Крепитация (шум трения отломков), определяемая обычно при наличии подвижности отломков. Для ее выявления необходимо одной рукой фиксировать конечность выше, а другой - ниже перелома и осторожно делать движение в противоположном направлении. Проверять данные симптомы нужно осторожно, так как при грубом исследовании можно нанести дополнительную травму (повреждение сосудов, нервов и т. д.). Если диагноз перелома можно установить без специального определения наличия подвижности отломков и крепитации, лучше к нему не прибегать.

Диагностика переломов костей

Рентгенологическое исследование, которое уточняет морфологию перелома (вид смещения отломков, характер плоскости излома и т. д.), должно производиться, как правило, во всех случаях подозрения на наличие повреждения кости, а также для контроля за процессом лечения (контроль за вправлением отломков, процессом мозолеобразования, перестройкой кости и т. д.).
Необходимо производить рентгеновские снимки поврежденных участков кости минимум в 2 проекциях с захватом близлежащих суставов, чтобы можно было определить степень ротационного смещения, широко применять тангенциальные и осевые проекции в особо сложных и неясных случаях. Важным дополнительным методом диагностики является стереорентгенография, с помощью которой можно установить пространственные взаимоотношения отломков.
Однако, широко применяя рентгенологический метод, необходимо помнить о возможности замедленного мозолеобразования при частых снимках и просвечиваниях.
При каждом травматическом переломе костей всегда происходит повреждение окружающих мягких тканей: мышц, фасций, сосудов, нервов, суставной сумки и др. Вследствие того, что в области перелома возникает раздражение огромного количества разнообразных рецепторных приборов, а значительное разрушение различных тканевых структур в области перелома неизбежно вызывает также определенные сдвиги в гуморальной регуляции, организм при помощи рефлекторных механизмов отвечает на травму защитными и восстановительными реакциями. Среди этих реакций особое значение для заживления переломов имеет процесс регенерации костной ткани. Следовательно, перелом кости представляет собой не стабильное состояние, а сложный патологический процесс с комплексом патофизиологических и паталогоанатомических изменений, среди которых сам момент перелома представляет лишь один, хотя и наиболее важный, компонент.

Лечение переломов костей

Задача лечебных мероприятий - создать наиболее благоприятные как внешние, так и внутренние условия для течения всех биологических процессов в нужном для восстановления поврежденного органа и его функции направлении.
В результате многовекового развития учения о переломах костей, в котором особо значительный скачок был сделан в конце прошлого и начале текущего столетия, выкристаллизовались основные требования к способам лечения переломов: применяться должны только те способы лечения, которые, гарантируя наиболее возможное анатомическое излечение, приводили бы к восстановлению функций. С этой новой фазой, в которую вступило учение о переломах костей в первой четверти настоящего столетия, неразрывно связаны имена Н. И. Пирогова, X. X. Саломона, Барденгеера, Люка-Шампиоцьера, Цуппингера, Г. И. Турнера, Н. М. Волковича, К. Ф. Вегнера, М. И. Ситенко, Н. И. Кефера, Н. Н. Приорова и др.
Бардеигеер возвел в систему лечение переломов постоянным вытяжением, доведя технику последнего до высокой степени совершенства. Люка-Шампионьер доказал благотворное влияние движений на восстановительные процессы при переломах костей. Цуппингер, развивая идеи X. X. Саломона и Потта, указал на необходимость изучения биомеханики и биологии переломов, а равно и вопросов их лечения на основе законов физиологии и биомеханики опорно-двигательного аппарата в целом и особенно мышечной динамики . Он научно обосновал значение полусогнутого, среднефизиологического положения, при котором достигается общее равномерное расслабление мышц.
В настоящее время четко определились три основных метода лечения переломов:
1) фиксационный, заключающийся в одномоментном устранении всех компонентов смещения отломков (репозиция) и удержании их повязкой, чаще гипсовой, или шиной (ретенция);
2) экстензионный, при котором как вправление, так и удержание отломков во вправленном положении осуществляется постоянным вытяжением;
3) оперативный, при котором хирургическим путем открыто достигается вправление смещенных фрагментов кости; удержание же отломков осуществляется самыми различными способами, среди которых наибольшее распространение получил металлоостеосинтез стержнями, проволокой, балками, пластинками, гомо- и гетеротрансплантатами, а также гипсовой повязкой.

Первая помощь при переломах костей

Первая помощь при переломах костей заключается в остановке кровотечения, асептической повязке (если перелом открытый) и наложении временной иммобилизирующей повязки. После этого больной, если он транспортабельный, должен быть направлен в специализированное лечебное учреждение для дальнейшего лечения. Одновременно предпринимаются в случае необходимости и другие необходимые противошоковые мероприятия (введение морфина, камфары, кофеина).
В основе рационального лечения больных с переломами костей должны лежать следующие основные принципы:
Лечение больных с переломами костей должно проводиться на началах неотложной хирургии. Вследствие смещения отломков, ущемления и повреждения окружающих мягких тканей могут наступить тяжелые, подчас необратимые изменения в конечности, обусловленные нарушением кровообращения и иннервации. Если вправление отломков вскоре после перелома достигается легко и атравматично, то с течением времени ввиду нарастания отека, организации кровоизлияния, а главное, ретракции мышц, которая тем сильнее выражена и менее обратима, чем больше времени прошло после перелома, вправление отломков становится все труднее, а иногда бывает вообще невозможным без оперативного вмешательства. Своевременно не вправленный перелом медленнее срастается, ухудшает состояние больного.
Основным в этом первом периоде лечения переломов является вопрос о смещениях отломков и их репозиции.
Каждый перелом со смещением отломков необходимо вправить. Чем лучше, анатомичнее будут сопоставлены отломки, тем совершеннее и в более краткие сроки произойдет их сращение.
Репозиция отломков должна производиться с учетом ретракции и взаимодействия мышц.
Боль, неизбежная при переломе, вызывает рефлекторное сокращение мышц и усугубляет смещение отломков, делает его более стойким. В связи с этим вопросам обезболивания и борьбы с мышечной ретракцией следует придавать очень большое значение. Среди способов обезболивания широкое признание получили методы как общего (эфирный наркоз), так и местного обезболивания (местная анестезия, проводниковая блокада, внутрикостная анестезия, спинномозговое обезболивание и др.).
Обычно при наступлении обезболивания в значительной мере уменьшается мышечная ретракция. В последнее время для полного расслабления мышц при переломах со смещением отломков применяются курареподобные вещества (релаксанты).
Расслабление ретрагированных мышц достигается установлением конечности в среднефизиологическое положение (полусогнутое положение конечности), при котором уравновешиваются антагонистические группы мышц.
Вправление отломков может быть достигнуто самыми различными способами: одномоментной ручной репозицией, одномоментной репозицией с помощью экстензионных аппаратов, а также постоянного скелетного вытяжения. Репозиция отломков при свежих переломах, если мышцы достаточно расслаблены, достигается без большого труда. Значительно большие трудности представляет удержание отломков (ретенция) во вправленном положении до их костного сращения.
Ретенция отломков (удержание), как уже указывалось выше, осуществляется:
1) гипсовой повязкой,
2) постоянным вытяжением,
3) остеосинтезом.
Особое значение для регенеративных процессов имеет неподвижность отломков и тщательное соприкосновение плоскостей излома между собой. Хорошо вправленный перелом заживает, как правило, в более короткий срок (первичным натяжением), так как мозоль в подобных случаях быстрее окостеневает. Даже небольшая подвижность отломков в процессе лечения может послужить причиной замедленной консолидации и несращения, потому что движения костных фрагментов как определенный специфический функциональный раздражитель способствуют образованию в области перелома рубцовой и даже хрящевой ткани, а не костной. Правильная ось конечности в период фиксации отломков также имеет определенное положительное значение для более быстрого костного их сращения. При наличии угловых смещений обязательно будет отмечаться нарушение мышечного синергизма в связи с изменением расстояния между точками прикрепления мышц; восстановление кровообращения и лимфооттока будет происходить замедленно. Кроме того, динамические силы между отломками в этих случаях будут распределяться неравномерно, что также может отрицательно сказаться на процессах мозолеобразования. Следовательно, вправленные отломки должны быть хорошо фиксированы до костного их сращения.
Однако указанный принцип, являющийся безусловным, должен пониматься правильно: если отломки должны находиться в обездвиженном состоянии, то неподвижность конечности ухудшает крово- и лимфообращение, способствует образованию отека, приводит к атрофии мышц и контрактурам в суставах. Эти отрицательные стороны продолжительной иммобилизации резко понижают
функциональные способности всей конечности и для устранения требуют длительного долечивания, которое не всегда бывает успешным. Следовательно, лечебные мероприятия в период после вправления отломков до их сращения должны проводиться таким образом, чтобы наряду с неподвижностью отломков возможно раньше и полнее обеспечивались функциональные упражнения мышц конечности, ее суставов, а также всей конечности в целом. Это достигается путем раннего применения активных безболезненных движений в суставах, импульсной гимнастики и др. Таким образом, лечение переломов костей всегда должно быть функциональным.
Опыт показывает, что наряду с основными принципами лечения больных с переломами костей, изложенными выше, большое значение в успешном лечении имеет соблюдение и некоторых других положений принципиального характера.
Необходим высокодифференцированный подход при выборе метода лечения в зависимости от вида перелома, давности его, степени смещения отломков, возраста и нередко даже профессии пострадавшего. Например, при косых и оскольчатых переломах бедра лучшие результаты дает лечение скелетным вытяжением, в то же время при поперечнозубчатых переломах бедренной кости метод остеосинтеза облегчает как вправление, так и удержание отломков. Поперечный перелом костей голени скорее следует лечить одномоментной репозицией, а косой - постоянным вытяжением. Частая непоказанная смена методов лечения при переломах костей нередко ведет к плохим результатам, поэтому в процессе лечения она должна быть обоснованной.
Нужно учитывать, что для нижней конечности первостепенной задачей является восстановление ее опорности, для верхней - полноценной подвижности.
Осевая нагрузка при косой плоскости излома, когда силы между отломками действуют по направлению «среза», неблагоприятно сказывается на процессах сращения и может даже вызвать рассасывание образовавшейся первичной костной спайки между отломками (например, при медиальных переломах шейки бедра с вертикальной плоскостью излома). В то же время при направлении плоскости излома, приближающейся в той или иной степени к горизонтальной, осевая нагрузка является чрезвычайно интенсивным стимулятором регенерационного процесса, особенно при перемежающемся действии силы. Поэтому знание и учет этих биологических закономерностей является необходимым условием построения рационального лечения переломов костей.
Особый раздел учения о переломах костей представляют внутрисуставные переломы. Эти переломы значительно отличаются от внесуставных как по своим клиническим особенностям, так и в отношении лечебных методов.
К внутрисуставным следует отнести переломы суставных концов костей на участке, ограниченном капсулой сустава, а также повреждения костей, при которых плоскость излома проникает в сустав со стороны метаэпифиза. Проникновение плоскости излома в полость сустава, как правило, обусловливает вовлечение в патологический процесс всех составных частей сустава, т.е. всего сустава в целом. При этом возникает гемартроз, повреждаются в той или иной степени капсула сустава и другие окружающие сустав ткани, нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения.
При лечении внутрисуставных переломов более широкое применение находит метод постоянного вытяжения и оперативного лечения. Оба эти метода дают возможность рано начинать упражнения в суставе при условии неподвижности отломков. Ранняя функция при прочной фиксации отломанного фрагмента при внутрисуставных переломах является залогом успешного сращения отломков и восстановления подвижности в поврежденном сочленении.